Mentale pijn wordt in dezelfde hersengebieden ervaren als fysieke pijn. Mentale pijn is echter vaker meer beperkend. Toch worden beide vormen van pijn niet gelijk behandeld: bijna iedereen met fysieke pijn wordt behandeld, dit geldt niet voor mentale pijn. Voor de meest voorkomende mentale gezondheidsproblemen zijn echter wel goede behandelingen beschikbaar. Het behandelen zorgt voor besparingen doordat minder mensen uitkeringen nodig hebben en minder mensen behandeld hoeven worden voor fysieke ziektes die erger gemaakt worden door mentale ziektes.
Ondanks de vooruitgang in geavanceerde maatschappijen (onder andere minder armoede, meer scholing), is er nog ongeveer evenveel lijden. Mentale gezondheid vraagt bewuste beschaving en hulp van experts als het misgaat. Als de maatschappij een betere mentale gezondheid heeft, haalt iedereen daar winst uit.
In Groot-Brittannië lijdt een op de zes volwassenen aan depressie of een angststoornis. Een derde van alle families heeft een familielid met een mentale ziekte. In Amerika plegen meer mensen zelfmoord dan dat er sterven in ongelukken op de weg. Mentale ziektes zijn niet alleen veelvoorkomend, maar ook beperkend door de impact op de zelfredzaamheid. Daarnaast is het moeilijk om aan te passen aan een mentale ziekte. Ook is mentale ziekte de veroorzaker van ten minste de helft van de ziektedagen en ten minste de helft van de mensen die een arbeidsongeschiktheidsuitkering hebben, lijden aan mentale ziektes.
Toch geeft de overheid geen prioriteit aan mentale ziektes. Vaak willen mensen er niet over praten.
De meeste gevallen van mentale ziekte blijven onbehandeld. Stigma is een van de redenen, mensen zijn beschaamd dat ze een mentale ziekte hebben. Een andere reden is een technologische achterstand. Veel mensen weten niet dat er nieuwe behandelingen zijn voor mentale ziekte die net zo effectief zijn als behandelingen voor fysieke ziekte.
Tot de jaren ’50 waren er geen wetenschappelijk ondersteunde behandelingen voor mentale ziekte. In dat decennium waren er wel belangrijke ontdekking van medicatie voor psychotische symptomen en depressie. In de jaren ’60 kwamen er belangrijke doorbraken in de psychologische therapie. De belangrijkste is cognitieve gedragstherapie (CBT), bij deze therapie wordt ervan uitgegaan dat gedachten gevoelens beïnvloeden en dat goede mentale gewoontes stap voor stap opgebouwd kunnen worden. Ongeveer de helft van de mensen die behandeld worden met CBT herstelt tijdens de behandeling en vele andere verbeteren aanzienlijk.
Een toonaangevende held van deze ‘psychologische revolutie’ is psychiater Aaron Beck. Uit zijn studie naar depressie bleek dat patiënten zichzelf als slachtoffers zien, dat mensen of omstandigheden tegen hen zijn, ze voelden zich tegengewerkt, afgewezen en verlaten. Daarom richtte Beck zich daarna op wat patiënten denken. Het bleek dat de denkstijl van depressieve mensen catastroferen (het ergste denken), zwart-wit denken en overgeneralisatie van een enkele ervaring bevat. Beck trainde zijn patiënten om hun gedachten te analyseren en te onderzoeken of deze vertekend en verstoord waren.
Een andere held was arts Joseph Wolpe. Wolpe was gefrustreerd over de langzame werking van training in psychoanalyse. Hij paste gedragstherapie toe op basis van het werk van Pavlov waarbij angsten in dieren verminderd konden worden door de dieren geleidelijk bloot te stellen aan de angsten.
Beck en Wolpe kwamen tot essentiële inzichten die uiteindelijk gecombineerd werden in de ontwikkeling van cognitieve gedragstherapieën.
Een standaard beloop van cognitieve gedragstherapie duurt 16 sessies van een uur en kost ongeveer $2000. Mentale gezondheid heeft een groot effect op de fysieke gezondheid en dus op zorgkosten. Psychologische therapie zorgt voor vermindering van dokterbezoek voor fysieke kwalen. Dit zorgt voor besparing van kosten, die de kosten voor de therapie volledig kunnen dekken. Dit geldt ook voor het socialezekerheidsstelsel, omdat veel mensen met mentale ziektes niet kunnen werken. Als resultaat van therapie kunnen deze mensen gaan werken en trekken ze niet meer van uitkeringen. De kosten van de therapie worden dus dubbel terugbetaald: door besparingen op fysieke zorgkosten, uitkeringen en verloren belastingen.
Er bestaan goede behandelingen voor kinderen, maar ze zijn niet breed beschikbaar in de meeste landen, waardoor er te weinig behandeling is. Deze kortzichtigheid is opvallend aangezien mentale ziekte vaak begint in de kindertijd en de veroorzaker is van veel sociale problemen.
In de Tweede Wereldoorlog werd het sociale beleid bekeken, hierbij werden vijf giganten bepaald die verantwoordelijk waren voor de kwalen in de maatschappij: armoede, werkeloosheid, slecht geschoold zijn, gebrekkige huisvesting en fysieke ziekte. Wat betreft deze dingen is veel progressie gemaakt, toch is de maatschappij niet tevredener geworden. Dit komt omdat de zesde gigant nog niet getackeld is, namelijk mentale ziekte. Therapieën zijn niet voor iedereen beschikbaar. Ook zou er een preventief beleid moeten zijn en belangrijke sociale veranderingen.
We weten hoe we mensen met mentale ziektes kunnen helpen en wat de resultaten zouden zijn. De topprioriteit is te zorgen dat mensen behandeling krijgen.
Veel mensen maken zich meer zorgen dan nodig is, maar er is een heel spectrum van zorgen maken en obsessie. Bij ongeveer 8% van de mensen is de mate van angst heftig genoeg om professionele hulp nodig te hebben. De angst wordt dan een angststoornis genoemd. Bij sommige mensen is de angst gegeneraliseerd, ze maken zich zorgen over vele dingen. Dit kan zorgen voor vermoeidheid en leed. Specifieke fobieën zijn echter vaak heftiger. De meest voorkomende zijn paniekaanvallen, sociale fobie, obsessief-compulsieve stoornis en posttraumatische stressstoornis.
Mensen die paniekaanvallen hebben denken bijvoorbeeld dat ze doodgaan, flauw zullen vallen of een hartaanval krijgen. Ze ervaren lichamelijke sensaties die ze interpreteren als een signaal voor gevaar, dit zet vervolgens het ‘fight or flight’ mechanisme in gang en hun hart slaat op hol. Deze mensen zijn vanwege hun angsten vaak niet in staat het huis te verlaten.
Mensen met sociale fobie denken dat anderen hen saai en onbekwaam vinden. Ze controleren continu hoe ze op anderen over komen en blozen, zweten en trillen vaak.
Mensen met een obsessief-compulsieve stoornis hebben specifieke gedachten of gedragingen die ze niet kunnen voorkomen. De meest voorkomende gedachten zijn het vermoorden van iemand en het plegen van andere gruwelijke daden. Compulsieve gedragingen zijn onder andere herhaald handen wassen en herhaaldelijk checken of de deuren op slot zijn.
Een posttraumatische stressstoornis kan iedereen overkomen die een specifieke shock heeft die steeds terugkeert in de gedachten. Mensen met deze stoornis zijn vaak erg gevoelig, zenuwachtig en prikkelbaar.
Depressie is meer episodisch en kan getriggerd worden door een gebeurtenis. Het is een gevoel van overweldigende wanhoop dat langer blijft dan een gewoon gevoel van ongelukkig zijn. Er zijn verschillende gradaties van depressie. De definitie van major depressie stelt dat er sprake moet zijn van een depressieve stemming voor het grootste deel van de tijd gedurende twee weken en/of verminderde interesse en plezier in vrijwel alle activiteiten. Daarnaast moeten ten minste drie van de volgende dingen bijna elke dag ervaren worden:
Dit moet voor significante beperking zorgen in het normale functioneren. Ongeveer 4% van de volwassenen heeft een major depressie, nog een keer 4% heeft minder ernstige depressie.
De Patient Health Questionnaire (PHQ-9) is een screening voor depressie die negen vragen bevat. De Generalized Anxiety Disorder questionnaire (GAD-7) wordt gebruikt om te screenen voor angststoornissen.
Depressie start vaak op latere leeftijd dan angststoornissen, gemiddeld op de leeftijd van 30 jaar. De meeste mensen die een depressieve episode meemaken, hebben daarna nog een episode. Hospitalisatie komt vaak voor bij mensen die afwisselend depressieve en manische episodes ervaren. Dit wordt bipolaire stoornis genoemd. Manie is excessieve opwinding, grandioosheid, agressie en gebrek aan slaap.
Schizofrenie komt voor in veel verschillende vormen. Misleidende opvattingen en hallucinaties komen het meeste voor. Sommigen geloven bijvoorbeeld dat ze God zijn, grootheidswaan. Hallucinaties zijn onder andere stemmen in het hoofd of visioenen. Dit zijn de positieve symptomen van schizofrenie. Er zijn ook negatieve symptomen, waaronder apathie, gedesorganiseerde spraak en katatonie.
Schizofrenie is de meest voorkomende vorm van psychose, waarbij de persoon niet meer in contact is met de realiteit. De prevalentie ligt tussen den 0,5% en 1%.
Personen met een persoonlijkheidsstoornis zijn te verdelen in twee hoofdgroepen. De eerste groep bevat mensen met onstabiele levens en gevoelens. Veel van hen beschadigen zichzelf en ongeveer 10% pleegt zelfmoord. Deze conditie wordt borderline persoonlijkheidsstoornis genoemd en komt voor bij 0,5% tot 1% van de volwassenen. De tweede groep heeft een antisociale persoonlijkheidsstoornis, ook deze komt voor bij 0,5% tot 1% van de volwassenen. Deze mensen schenden regelmatig de rechten van anderen, ze zijn vaak charmant, maar vaak psychopathisch in de zin dat ze geen schuld- en berouwgevoelens kennen.
Zowel een derde van de mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis als van mensen met antisociale persoonlijkheidsstoornis zijn middelenmisbruikers. Dit geeft aan dat ze vanbinnen ongelukkig of niet stabiel zijn.
Afhankelijkheid van alcohol of drugs kan veel levens kapot maken van de gebruiker zelf en de familie. Veel gebruikers lijden ook aan een van de hiervoor besproken condities. De vraag is echter welk probleem eerst komt. Deze is echter lastig te beantwoorden.
In Groot-Brittannië en de Verenigde Staten is ongeveer 6% van de volwassenen afhankelijk van alcohol. Ongeveer 18% van de ernstige alcoholisten pleegt zelfmoord. Ongeveer 1% van de volwassenen in Groot-Brittannië en de Verenigde Staten is afhankelijk van harddrugs. Een laatste vorm van verslaving is gokken. Ongeveer 0,3% van de volwassenen zijn pathologische gokkers.
Ongeveer 10% van de kinderen hebben een te diagnosticeren mentale stoornis. Circa 3% heeft een angststoornis en ongeveer 1% lijdt aan depressie. Conduct disorder is een vaker voorkomende stoornis die ongeveer bij 5% van de kinderen voorkomt. Een kind dat onbeheersbaar is voor het tiende levensjaar heeft grote kans op slecht of crimineel gedrag op latere leeftijd. 1% tot 2% van de kinderen heeft attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), waarbij er gebrek is aan aandacht, vaak sprake is van hyperactiviteit en impulsief gedrag. De meest tragische groep is kinderen met autisme, dat voorkomt bij 1 op de 150 kinderen. Deze kinderen hebben een gebrek aan de vaardigheid om de betekenis en gevoelens van anderen te begrijpen. Ze maken geen oogcontact en communiceren zwak.
Mentale pijn wordt in dezelfde hersengebieden ervaren als fysieke pijn: de anterieure cingulate cortex en de anterieure insula.
Aangezien iedereen tot op zekere hoogte problemen heeft, liggen we allemaal ergens op het spectrum van mentale gezondheid. De cut-off tussen ziek en niet ziek ligt waar de mate van leed onacceptabel hoog is of waar de conditie onacceptabel interfereert met het leven van een persoon.
Sommige mensen houden niet van de manier waarop diagnoses worden gesteld, omdat het mentale ziekte ‘medicaliseert’. Echter, om te kunnen helpen, moeten we in staat zijn om het centrale probleem te identificeren om vervolgens de behandeling toe te passen die voor anderen met hetzelfde probleem heeft geholpen. Dit is geen ‘medisch model’, maar hetzelfde wetenschappelijke model als het model dat wordt gebruikt bij het oplossen van welk probleem dan ook.
Er is geen behoefte aan enkele omvattende definitie voor mentale stoornissen. Wel is belangrijk is de definitie dat mentale ziekte ‘significant en aanhoudend leed veroorzaakt en het functioneren beperkt met oorzaken die psychologisch of psycho-fysiek zijn’.
Grofweg lijdt één op de vijf volwassenen en één op de tien kinderen aan een mentale ziekte. Meer dan een derde heeft milde condities, een derde heeft gemiddelde condities en minder dan een derde heeft ernstige condities. Hierbij is de patiënt in de ernstige gevallen langer dan twee maanden uit de normale rol en in de milde gevallen minder dan een dag.
Ten minste een derde van de populatie zal op een bepaald moment in het leven mentale ziekte ervaren.
Er is data die suggereren dat de mentale gezondheidsproblemen erger zijn geworden. Deze resultaten zijn echter vaak gebaseerd op retrospectieve vragenlijsten. Het is veiliger om vragenlijsten af te nemen waarbij mensen naar hun huidige mentale staat gevraagd wordt en die op een later moment herhaald wordt. Dit laatste soort studies laat een stijging in het aantal depressies zien tussen de jaren ’50 en de jaren ’90. Daarna is het aantal stabiel gebleven. Het lijkt zo te zijn dat depressie tegenwoordig eerder begint dan dertig jaar geleden. Aan de andere kant is het waarschijnlijk zo dat het aantal mensen die op een bepaald punt in hun leven depressie ervaren verminderd is.
De World Health Organization (WHO) heeft in een studie de mate van beperking onderzocht bij depressie in vergelijking met de mate van beperking bij veelvoorkomende chronische fysieke ziektes. Depressie bleek 50% ernstiger te zijn.
In ontwikkelde landen is mentale ziekte in 38% van de sterfgevallen de oorzaak. Mentale ziekte is echter vaak niet de directe oorzaak van dood, behalve in het geval van zelfmoord. Om de algehele last van verschillende ziektes te meten, moeten ook de vervroegde sterfgevallen door ziekte meegenomen worden. De WHO meet de last van vervroegde dood door de verloren jaren door dood te bepalen voor de leeftijd van 80 jaar. Dan voegen ze de last van de ziekte daarbij, waarbij een jaar ziek zijn gelijk wordt gesteld aan het verlies van een levensjaar. Uit dit soort analyses blijkt dat mentale ziekte een veel grotere last is dan bijvoorbeeld een cardiovasculaire ziekte of kanker.
Ongeveer 90% van de mensen die zelfmoord plegen, hebben op dat moment een mentale ziekte. Er sterven net zoveel mensen aan zelfmoord als aan moord en oorlog bij elkaar. De meest voorkomende mentale ziekte bij zelfmoord is depressie (60% van de gevallen) en komt twee keer zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen.
Émile Durkheim verdeelde oorzaken van zelfmoord in drie groepen:
Er zijn nog wel meer factoren van invloed die besproken zullen worden in hoofdstuk 7.
De beste voorspeller van zelfmoord is hopeloosheid. De tweede voorspeller is impulsiviteit, wat vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen. De lethale combinatie is een impulsieve persoonlijkheid, een laag zelfbeeld en een onhoudbare externe situatie waarbij sprake is van pesten, verwerping en falen.
In Groot-Brittannië probeert 0,7% van de mensen zelfmoord te plegen bij wie het mislukt. Bij vrouwen en jongere mensen mislukt het vaker.
Wat betreft het krijgen van hulp bij mentale ziekte is er een groot contrast met fysieke ziekte. In Groot-Brittannië, de Verenigde Staten en Europa is minder dan een derde van de mensen met mentale gezondheidsproblemen onder behandeling, terwijl voor bijvoorbeeld diabetes 90% onder behandeling is.
De belangrijkste vorm van behandeling is het voorschrijven van medicatie. Echter, de Britse nationale richtlijnen geven aan dat iedereen een bepaalde vorm van psychologische therapie zou moeten krijgen.
Velen met mentale problemen worden nooit behandeld. De gemiddelde tijd dat mensen wachten om behandeling te krijgen is voor mensen met een sociale fobie 16 jaar, voor mensen met gegeneraliseerde angst 9 jaar, voor mensen met depressie 8 jaar, en voor mensen met een bipolaire stoornis 6 jaar. Daarbij komt dat mensen die zich wél aanmelden vaak te maken krijgen met onaanvaardbaar lange wachtlijsten.
De directe reden dat weinig mensen behandeling krijgen, is dat er te weinig voorziening is in psychologische therapie. Mensen hebben vaak behoefte aan hulp in het omgaan met hun mentale gesteldheid, ze willen een verklaring of een diagnose. Medicatie is gemakkelijk verkrijgbaar, maar helpt hier niet bij.
Ook psychologen zelf hebben moeite met patiënten door te verwijzen naar de juiste hulp en behandelingen. Uiteindelijk ligt de schuld op korte termijn bij degenen die de therapie financieren. Vaak wordt slechts een aantal sessies vergoed, alsof een halve hartoperatie zou werken.
In contrast hiermee is medicatie makkelijk verkrijgbaar. Medicatie is vergelijkbaar met de behandeling van andere ziekten en is dus iets wat te ‘begrijpen’ is voor artsen. Ten tweede wordt medicatie geproduceerd door farmaceutische bedrijven die effectief zijn in lobbyen. Dit lobbyen is niet zo makkelijk mogelijk voor psychologische therapie. Hieraan ligt vaak stigma ten grondslag.
Mensen die depressief zijn over hyperangstig, schamen zich daar vaak voor, terwijl een gebroken been geen probleem is. Mentale ziekte voelt als een fundamenteel gebrek die je moet proberen te verbergen. Dit zorgt voor veel pijn. De tweede reden is dat veel mensen denken dat mentale ziekte onbehandelbaar is. Als meer bekend wordt dat er goede behandelingen zijn, worden mensen opener en eerlijker over hun beperkingen.
Een probleem met mentale ziekte is dat het moeilijk voor anderen te zien is hoe ziek iemand is. De maatschappij gaat ervan uit dat mensen verantwoordelijk zijn voor hun gedrag. Het is echter makkelijk om te zien dat iemand met fysieke problemen lastiger op kan staan, maar voor iemand met mentale problemen is dat minder logisch.
Een logische gedachte is dat iedereen meer zou moeten weten over mentale ziekte en hoe het herkend kan worden. De volgende dingen kunnen gesteld worden:
Vaak is het zo dat, als bekende figuren publiekelijk bekend maken dat ze een bepaalde mentale ziekte hebben of bijvoorbeeld homo zijn, de houding van de samenleving verandert ten opzichte van de betreffende ziekte. Een effectieve campagne vereist dus een persoonlijke getuigenis, maar ook systematische informatie over hoe een mentale ziekte alle aspecten van het leven beïnvloedt.
Mentale ziekte veroorzaakt intense ellende. In dit hoofdstuk zullen de volgende feiten verkend worden:
De laatste tijd zijn er veel mogelijkheden om te onderzoeken welke factoren belangrijk zijn voor gelukkig zijn en voor ongelukkig zijn. Studies met vragenlijsten laten de grote impact zien van mentale gezondheid, maar ook van fysieke gezondheid, inkomen, werk, familiesituatie, leeftijd en geslacht.
In alle leeftijdscategorieën blijkt mentale ziekte meer bij te dragen aan leed dan bijvoorbeeld fysieke ziekte, armoede en werkeloosheid. Mentale ziekte heeft ook de grootste impact op de levenstevredenheid. Een reden hiervoor is dat het lastiger is om aan te passen aan mentale pijn dan aan fysieke pijn.
Voor mensen die nooit mentale ziekte hebben meegemaakt, is het lastig voor te stellen hoe ernstig het is. Als gezonde mensen wordt gevraagd wat erger is, wordt mentale pijn niet als heftiger beoordeeld dan fysieke pijn, terwijl mensen die zelf mentale pijn ervaren hebben dit wel als heftiger beoordelen.
Mentale ziekte heeft een sterk effect op de fysieke gezondheid en vice versa. Zo is uit een studie gebleken dat depressie hetzelfde effect heeft op de levensverwachting als roken en niet vanwege de zelfmoorden die gepleegd worden bij depressie. Daarnaast hadden depressieve mensen 50% meer kans op hartziektes, hersenbloedingen, longziektes, astma en artritis.
Mentale ziekte beïnvloedt ook de voortgang van een fysieke ziekte. De sterftekans bij een fysieke ziekte vergroot als er ook mentale ziekte bij komt. Hiervoor zijn verschillende redenen. Ten eerste is het zo dat een fysieke ziekte minder snel gezien wordt als er ook sprake is van mentale ziekte. Ten tweede hebben sommige psychiatrische medicijnen negatieve fysieke effecten. Ten derde leiden mentaal zieke personen vaker ongezonde levens, onder andere roken en drinken ze vaak meer. De hoofdreden is waarschijnlijk het directe effect van stress op het lichaam, het beschadigt het lichaam op verschillende manieren:
Soms is er sprake van een ander mechanisme waarbij mensen lichamelijke symptomen ervaren, maar artsen geen corresponderende stoornis kunnen vinden. Dit komt vaak voor. In deze gevallen is psychologische behandeling nuttig.
Alhoewel het onvermogen om te werken deels komt door problemen in de fysieke gezondheid ten gevolge van mentale ziekte, komt ruimt een derde van alle beperkingen direct door mentale ziekte. Ongeveer de helft van de arbeidsongeschiktheidsuitkeringen zijn toe te schrijven aan mentale ziekte. Daarnaast is het zo dat veel mensen die eenmaal zo’n uitkering krijgen, vaak lange tijd hiervan blijven leven.
Het is lastiger om goed te presteren en productief te zijn op het werk als er sprake is van een mentale ziekte. Deze mensen hebben meer ziektedagen, mentale ziekte is verantwoordelijk voor een derde tot de helft van de ziektedagen.
Als mensen met een mentale ziekte werk hebben, verdienen ze vaak minder dan gemiddeld. Uit een Zweedse studie blijkt dat cognitieve en niet-cognitieve vaardigheden een even grote rol spelen bij het inkomen.
Een andere studie testte leerlingen aan het begin van het schooljaar op IQ en zelfdiscipline. Aan het eind van het jaar ontvingen zij hun schoolcijfers. Zelfdiscipline verklaarde twee keer zoveel van de variantie in cijfers als IQ.
Kinderen met mentale gezondheidsproblemen leiden andere levens dan andere kinderen. Onder andere spijbelen ze meer, worden ze vaker geschorst, roken ze meer, gebruiken ze meer drugs en is er bij hen vaker sprake van zelfbeschadiging. Als deze problemen in de kindertijd aanwezig zijn, zijn dezelfde problemen vaak terug te zien in de volwassenheid. Kinderen met conduct disorder hebben bijvoorbeeld tien keer zoveel kans op gewelddadig crimineel gedrag op latere leeftijd. Mentale ziekte maakt het ook waarschijnlijker dat je in de gevangenis komt.
Ten minste een derde van de mensen die gewelddadig zijn tegenover hun partner, zijn mentaal ziek. Tegelijkertijd hebben mentaal zieke mensen meer kans om slachtoffer te worden van huiselijk geweld en andere vormen van geweld.
Er zijn verschillende factoren die de levenstevredenheid beïnvloeden. Er zijn directe oorzaken en indirecte oorzaken. De directe oorzaken die een positieve invloed hebben, zijn:
De mentale gezondheid is hierbij de belangrijkste voorspeller.
De indirecte oorzaken zijn de familieachtergrond en de ontwikkeling als kind. Er zijn drie aspecten van de ontwikkeling die verder belicht zullen worden: de denkkracht (testprestatie), het gedrag en de emotionele gezondheid. De testprestatie van een kind is de beste voorspeller van inkomen en opleidingskwalificaties. Gedrag is de belangrijkste voorspeller van criminaliteit en het vinden van een partner. Emotionele gezondheid is de belangrijkste voorspeller van gezondheid later.
De emotionele gezondheid in de kindertijd is de beste voorspeller van tevredenheid in de volwassenheid. Daarna komt gedrag en daarna de denkkracht. Dit staat haaks op de benadering van onderwijskundigen. Vaak ligt de meeste nadruk op inkomen en daarna op denkkracht. Er zou meer aandacht moeten zijn voor de emotionele gezondheid van kinderen.
Mentale ziekte is niet alleen een probleem voor de mensen die er zelf aan lijden, maar ook voor de rest van de maatschappij waarin zij leven.
Als de mentaal zieke mensen zouden werken, zou de totale arbeidsparticipatie met 4% stijgen. Dat zou miljarden opleveren. Dit verlies wordt gedragen door zowel de individuen zelf als belastingbetalers. Mensen die niet werken, betalen minder belasting en krijgen daarbovenop vaak een arbeidsongeschiktheidsuitkering.
Ruim 40% van de absentiedagen op het werk is te wijten aan mentale problemen. Er zijn ook een hoop mensen die wel een baan hebben, maar waar sprake is van ‘presenteïsme’: het minder effectieve werk dat wordt verzet als een persoon mentale problemen heeft. Ook dit kost werkgevers geld.
Mentale gezondheidsproblemen beïnvloeden dus de opbrengst van de economie door werkeloosheid, absenteïsme en presenteïsme. Het gecombineerde effect zorgt voor een vermindering van het bruto nationaal product van 4%.
Veel criminaliteit wordt gepleegd door mensen met een eerdere diagnose van conduct disorder. In Groot-Brittannië zijn de kosten van criminaliteit ongeveer 5% van het nationale inkomen. Een longitudinaal onderzoek laat zien dat een kind met conduct disorder de staat bij het bereiken van de leeftijd van 28 jaar 100.000 pond meer heeft gekost dan een kind zonder. De bijkomende kosten voor de economie zijn nog groter, in een studie waren de kosten per kind zelfs 225.000 pond.
Mentale gezondheidsproblemen maken fysieke gezondheidsproblemen vaak erger. Ze verhogen de sterfte met 50% bij aanvankelijk dezelfde gezondheidscondities. Mentale problemen vergroten dus aanzienlijk de kosten van de fysieke gezondheidszorg.
Mensen met mentale gezondheidsproblemen gebruiken 60% meer van de fysieke gezondheidszorg dan even zieke mensen zonder mentale gezondheidsproblemen. Dit komt door verschillende dingen. Ten eerste zorgen mentaal zieke mensen minder goed voor zichzelf, ze bewegen bijvoorbeeld minder. Daarnaast heeft hun gestreste mentale staat directe fysiologische effecten. Tot slot maken mentaal zieke mensen zich sneller zorgen en bezoeken daarom sneller een arts. Hieraan gerelateerd is het probleem van mensen die medisch onverklaarbare symptomen hebben, maar wel ernstige pijn ervaren. Deze mensen gaan vaker naar een arts en krijgen meer medische tests dan de rest van de populatie. Deze groep zorgt in Groot-Brittannië voor drie miljoen pond extra kosten.
In totaal zijn de economische kosten van mentale ziekte door werkeloosheid, absenteïsme, presenteïsme, criminaliteit en fysieke gezondheidszorg ongeveer 7% van het nationale inkomen.
De meeste ontwikkelde landen spenderen gemiddeld minder dan 0,5% aan het behandelen van mentale ziektes. Voor een conditie die 7% van het nationale inkomen kost lijkt het buiten proportie dat zo’n klein deel wordt behandeld. Echter, het is belangrijk om te bedenken dat het geld dat hierin gestoken wordt wel effectief is.
Geen een land spendeert meer dan 13% van het gezondheidsbudget aan mentale gezondheid, de meeste landen zelfs veel minder. Aangezien er kosteneffectieve behandelingen zijn voor mentale ziekte en miljoenen mensen onbehandeld blijven, is er een duidelijk geval van discriminatie op systeemniveau. In rijke landen is de belangrijkste vorm van deze discriminatie tegenover mensen met de meest voorkomende problemen, zoals depressie en chronische angst. De discriminatie is er ook in het toewijzen van financiering voor onderzoek. In Engeland gaat slechts 5% van de financiering voor medisch onderzoek naar mentale gezondheidsonderzoek.
Er wordt veel geld besteed aan het verlengen van het leven, maar heel weinig aan het verbeteren van de kwaliteit ervan.
Zoals alles aan ons, wordt onze mentale gezondheid bepaald door een mix van genen en omgeving. Het enige waar iets aan te doen is, is de omgeving. Het is echter wel belangrijk om eerst de rol van de genen te kennen. Freud stelde dat mentale ziekte voornamelijk kwam door hoe onze ouders zich gedroegen en niet door de genen die ze ons gaven. Dit was tot in de jaren ’60 de heersende opvatting. Tot Leonard Heston zijn paper over schizofrenie publiceerde. Hij vond dat, als de biologische moeder schizofreen was, 10% van de kinderen ook schizofreen werden, hierbij bleek het uit latere studies zelfs niet uit te maken of de moeder het kind zelf grootbracht of een andere moeder. Terwijl vrijwel geen van de kinderen van niet-schizofrene moeders schizofreen werden. Als kinderen dus zoals hun ouders zijn, is dit niet per se door het gedrag van de ouders.
Sinds de jaren ’60 is het steeds duidelijker geworden dat genen een belangrijke rol spelen bij mentale ziektes. Ze veroorzaken nooit automatisch ziektes, maar kunnen het risico erop substantieel beïnvloeden.
Nog steeds geloven sommigen in het onbeschreven blad: het idee dat alleen de omgeving ertoe doet. John Locke geloofde dat de identiteit alleen bepaald werd door de omgeving. We weten nu dat dit niet waar is. Dit blijkt onder andere uit tweelingstudies, waarbij eeneiige tweelingen vergeleken worden met twee-eiige tweelingen. Twee-eiige tweelingen hebben de helft van de genen gemeen en eeneiige tweelingen hebben identieke genen. Als genen een rol spelen bij mentale gezondheid, zouden identieke tweelingen gelijker moeten zijn in hun mentale gezondheid dan twee-eiige tweelingen. Dit is precies het geval.
Als de een van een eeneiige tweeling een bipolaire stoornis heeft, heeft de ander 55% kans om het ook te krijgen, bij twee-eiige tweelingen is dit slechts 7%. Voor depressie zijn de kansen voor eeneiige en twee-eiige tweelingen 43% en 28%, respectievelijk.
Genetisch bewijs is ook interessant bij het identificeren van genetische kenmerken die gedeeld worden in verschillende condities. Zo kunnen er bijvoorbeeld verschillende genen bepaald worden voor internaliserende en externaliserende problemen.
Genen vergroten het risico op een mentaal gezondheidsprobleem. Genen en omgeving interacteren en bepalen wie je wordt. De omgeving is cruciaal in de ontwikkeling. Ze beïnvloedt ons direct, maar kan ook genen aan en uit zetten. Dit kan getraceerd worden op het fysieke, moleculaire niveau door epigenetica. Het kan ook getraceerd worden op psychologisch niveau door te kijken naar hoe de impact van slechte genen interacteert met een slechte omgeving.
Een adoptiestudie heeft gekeken naar het antisociale gedrag van adolescenten. Er was vaker sprake van antisociaal gedrag als de adoptieouders ook antisociaal waren, maar het effect was nog steeds groter als de biologische ouders ook antisociaal waren. Er is dan dus gen-omgeving interactie.
Er zijn ook studies waarbij DNA-materiaal vergeleken wordt tussen individuen. Hierbij worden individuele genen geïdentificeerd worden die bepaalde problemen kunnen voorspellen. Een voorbeeld hiervan is het serotonine transporter gen. De allelen van dit gen kunnen zowel kort als lang zijn. Korte allelen geven meer kans op depressie dan de lange varianten. Het gen oefent echter alleen zijn effect uit als de persoon blootgesteld wordt aan genoeg negatieve levensgebeurtenissen. Degenen met een of twee korte allelen hadden ook meer activiteit in de amygdala (emotionele deel van de hersenen) wanneer ze blootgesteld werden aan stress.
Een andere studie onderzocht het gen voor monoamine oxidase A (MAOA), wat betrokken is bij het metabolisme van de chemische neurotransmitters die signalen doorgeven in de hersenen. Mensen met de lage variant van dit gen, hebben meer kans om antisociale volwassenen te worden, maar alleen als ze mishandeld zijn als kind.
Ondanks dat genen en omgeving onafhankelijke effecten hebben, interacteren ze wel in de zin dat slechte genen het effect van een slechte omgeving versterken en vice versa. Heel belangrijk hierbij is dat het omgekeerde vaak ook waar is: als je slechte genen hebt, reageer je beter op een goede omgeving. Kinderen die de korte versies hebben van het serotonine gen, reageren beter op CBT dan andere kinderen.
Mensen met slechte genen worden vaker slechter behandeld dan gemiddeld, daarnaast kiezen ze zelf soms ook slechtere omgevingen. Ook zijn ze opgegroeid in een thuissituaties met ouders met deels dezelfde genen die een omgeving hebben gecreëerd die beïnvloed werd door deze genen. Een belangrijke les is dat onze kindertijd en familie ertoe doen, maar niet alles bepalen. Het welzijn is ook afhankelijk van ervaringen in de volwassenheid, de fysieke gesteldheid, werk en de maatschappij.
De beste bescherming tegen mentale ziekte is een positieve opvoeding, een harmonieuze relatie met ten minste een ouder die betrokken, betrouwbaar en waarderend is. Een belangrijke risicofactor is bijvoorbeeld fysieke mishandeling. Een kind dat mishandeld is, heeft zes keer zoveel kans om zelf ook een ruwe ouder te worden.
Een tweede factor voor kinderen is de relatie tussen beide ouders. Onenigheid en scheiding is slecht voor de mentale gezondheid van een kind. Mentale gezondheidsproblemen kunnen ook ontstaan als een ouder ziek wordt of verslaafd raakt aan alcohol of drugs.
Kinderen kunnen ook een mentale ziekte ontwikkelen ten gevolge van fysieke ziekte bij henzelf en ten gevolge van pesten.
De meeste stoornissen zijn al zichtbaar in de adolescentie, maar depressie begint meestal in de volwassenheid. Depressie is vaak het gevolg van negatieve gebeurtenissen, zoals het verliezen van een dierbare of huiselijk geweld. Daarentegen maken positieve gebeurtenissen depressie minder waarschijnlijk. Het hebben van een dichtbij staande vertrouwenspersoon verkleint de kans op depressie.
Een fysieke ziekte kan acuut depressie of angst veroorzaken. Een chronische lichamelijke ziekte kan ook zorgen voor aanhoudende mentale problemen. Een derde van de mensen met een chronische ziekte heeft mentale problemen die aandacht nodig zouden hebben.
Werk kan zorgen voor het gevoel dat je nodig bent. Werkeloosheid en baanonzekerheid kunnen zorgen voor mentale problemen. Niet alleen werk, maar ook de werkomgeving is belangrijk. Een vijandige werkomgeving kan zorgen voor een mentale ineenstorting. Op een gezonde werkplek worden duidelijke doelen verstrekt en is er ondersteuning en waardering. Het is ook belangrijk om te voelen dat collega’s aan jouw kant staan.
Er zou een associatie zijn tussen mentale ziekte en sociale klasse, toch is dit effect niet zo groot als vaak gedacht wordt. In de lagere sociale klassen is er een groter deel depressief dan in de hogere sociale klassen. Het probleem is echter aanwezig in alle klassen. Hier komt bij dat mentale problemen je naar beneden duwen op de beroepsladder, dit maakt causaliteit lastig te bepalen. Ook wat betreft IQ is het slechts een zwak effect dat mensen met een lager IQ meer mentale problemen hebben.
Wat betreft inkomen is het duidelijk dat het inkomen de fysieke gezondheid beïnvloedt, maar een stuk minder duidelijk hoe het de mentale gezondheid beïnvloedt. Ook hier is het probleem van causaliteit.
Voor kinderen is het inkomen van de ouders van invloed op de schoolprestaties van het kind, maar niet direct op de mentale gesteldheid.
Mentale ziekte moet zoveel mogelijk voorkomen worden (volksgezondheidbenadering) en behandeld worden wanneer het zich voordoet (behandelbenadering). Maar hoe succesvol zijn deze twee benaderingen?
De volksgezondheidsbenadering gebruiken vaak een bepaald statistisch instrument. Stel, er zijn 100 mensen van wie 20 een hoog risico hebben op een mentale ziekte. Slechts 10 van hen krijgen daadwerkelijk een ziekte, 10 niet. Daarnaast worden 10 van de 80 met een laag risico ook mentaal ziek. Het risico op mentale ziekte is 50% voor de groep met een hoog risico en 12,5% voor de groep met een laag risico. Het is dus niet alleen juist om te werken aan de groep met een hoog risico. Er zou dan ook een hoop geld besteed worden aan mensen die uiteindelijk niet eens ziek worden. Of dit de moeite waard is, is afhankelijk van de kosten, vergeleken met de kosten van andere wenselijke doelen. In veel gevallen zijn preventieve interventies wel de moeite waard. In het voorbeeld is te zien dat er uiteindelijk niet meer mensen ziek worden dan het aantal dat een hoog risico heeft. Blijkbaar is de morele verplichting het sterkste tegenover degenen die echt ziek worden, daarom zou dit de hoogste prioriteit moeten hebben en niet de preventieve interventie.
De manier waarop iemand reageert is een belangrijke voorspeller voor de reactie op trauma. Degenen met negatieve gedachten en gedragingen hebben meer kans om te blijven lijden en degenen met positieve gedachten en gedragingen hebben meer kans om te herstellen. Dit is belangrijk in de behandeling voor mentale problemen. Het is niet altijd belangrijk om de oorzaak te weten van problemen om iemand te kunnen helpen. Vooral is belangrijk wat het probleem in stand houdt.
Mentale ziekte wordt ook beïnvloed door de mentaliteit en cultuur van een maatschappij. Er is een relatie tussen het niveau van mentaal lijden en de antwoorden op vragen over sociale support, vrijheid en corruptie. Andere studies hebben relaties gevonden tussen de nationale tevredenheid en vertrouwen. Het lijkt erop dat Maslow geen gelijk heeft gehad, er is geen ‘hiërarchie van behoeften’ waarbij het vervullen van hogere behoeften geen verschil maakt totdat de lagere zijn vervuld. De mentaliteit van een land doet ertoe wat betreft mentale gezondheid op elk niveau van inkomen.
Een mentaliteit van wederzijds respect en gelijkwaardigheid is belangrijker dan de verdeling van inkomen.
De meeste fysiek zieke mensen worden behandeld, terwijl de meeste mentaal zieke mensen niet worden behandeld. Dit is een specifiek probleem dat opgelost zou kunnen worden in minder dan tien jaar. De meeste mensen die hiermee te maken krijgen hebben depressie, angststoornissen of conduct disorder in de kindertijd. Dit zal dan ook de focus zijn in de rest van de hoofdstukken.
Tot de jaren ’50 waren er geen wetenschappelijk gevalideerde behandelingen voor de meeste mentale problemen. Er kwamen echter steeds meer ontdekkingen rondom medicijnen en psychologische therapieën. Dit heeft tot resultaat gehad dat er nu een scala aan behandelingen mogelijk is met succespercentages die net zo hoog zijn als behandelingen voor fysieke problemen.
Om te kunnen zeggen of een behandeling werkt, moet er een vergelijking plaatsvinden met onbehandelde mensen. Zo is gebleken dat debriefing na een traumatische gebeurtenis niet helpt, ook al zou dat op het eerste gezicht logisch zijn. De reden hiervoor is dat er focus op de gebeurtenis wordt gelegd.
Sommigen herstellen automatisch. Daarom is een vergelijking met onbehandelde mensen belangrijk. De gouden standaard voor zo’n vergelijking is gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (RCT). Hierbij wordt een groep patiënten willekeurig in tweeën gedeeld. De ene groep krijgt de behandeling en de andere groep, de controlegroep, krijgt te horen dat ze op de wachtlijst staan, krijgt een placebo of krijgt behandeling ‘zoals altijd’. Idealiter is dit dubbelblind: zowel de onderzoekers als de patiënten weten hierbij niet wie wel en niet de onderzochte behandeling krijgen.
Groepen verschillen vrijwel altijd en dat is geen probleem zo lang dit gemeten kan worden en de onderzoekers deze verschillen kunnen zien. Verschillen die niet te meten zijn, kunnen de uitkomsten beïnvloeden.
Voor verschillende condities zijn specifieke medicijnen beschikbaar. Het gebruik van antidepressiva bij depressie wordt toegepast bij gemiddelde tot ernstige depressie. Slechts 50% reageert hier goed op na vier maanden, tegenover 30% die een placebo kreeg. Vanwege de grote kans op terugval, moeten patiënten ook na de depressieve episode de medicijnen blijven slikken. Voor milde tot gemiddelde depressie wordt eigenlijk altijd psychologische therapie aanbevolen.
Ook voor angststoornissen worden tegenwoordig vaak antidepressiva gegeven. Deze zijn het meest effectief in combinatie met psychologische therapie, voornamelijk met het oog op het voorkomen van terugval.
De belangrijkste aanname bij CBT is dat gedachten de gevoelens beïnvloeden. Gedachten zijn vaak vertekend doordat ze een negatieve richting opgaan, deze gedachten zijn vaak terug te leiden tot de kernopvattingen die een persoon heeft over zichzelf en de wereld. Uiteraard beïnvloeden gevoelens ook de gedachten, maar volgens Beck was de beste manier om deze vicieuze cirkel te doorbreken het veranderen van de gedachten.
CBT heeft twee belangrijke karakteristieken:
Hersenonderzoek laat zien dat depressieve mensen een overactieve amygdala hebben en dat een groot deel van de prefrontale cortex verminderd actief is. Na CBT bleek de amygdala minder overactief te zijn en de prefrontale cortex actiever. Antidepressiva hebben dit effect ook, maar dan vooral op de amygdala. Dit verklaart waarom deze medicijnen wel werken op het moment dat ze genomen worden, maar niet meer als de medicatie stopt. Bij CBT blijft het effect.
Voor de behandeling van angststoornissen worden meer gedragsmatige technieken gebruikt. Fobieën kunnen vaak verdwijnen met behulp van graduele blootstelling aan de angst.
Therapieën voor depressie kunnen ook wat meer gedragsmatige elementen bevatten, zoals elke dag drie dingen doen (bijvoorbeeld tegen iemand praten), ‘gedragsmatige activatie’ genoemd. Daarnaast kunnen therapieën voor angststoornissen ook wat meer cognitieve elementen bevatten, zoals het bewust worden van ‘veiligheidsgedrag’ en vragen beantwoorden over wat er zou gebeuren als dit gedrag niet uitgevoerd zou worden.
Er zijn twee algemene issues die op alle therapieën van toepassing zijn. De eerste is of behandelingen die ontwikkeld zijn in een klinische onderzoeksomgeving echt getransplanteerd kan worden naar het veld en succesvol geïmplementeerd kan worden. Er zijn een heleboel studies naar de klinische praktijk gedaan die uitwijzen dat daar dezelfde uitkomsten gevonden worden als in de onderzoeksomgeving. Daarnaast is er het issue van exclusiecriteria. Veel onderzoeken maken hier gebruik van, zodat gefocust kan worden op het probleem. Dit issue wordt vaak overdreven. Het is belangrijk dat hier goede training in gegeven wordt.
Er zijn onderzoeken gedaan waarbij er een zwakke relatie is tussen het soort therapie en de uitkomsten voor de cliënt. Dit soort bewijs is echter gebrekkig om verschillende redenen. Ten eerste is deze data vaak niet representatief, vaak is er een positieve vertekening omdat er geen gebruik wordt gemaakt van sessie-voor-sessie observatie. Ten tweede zien verschillende therapeuten verschillende types patiënten, omdat er geen randomisatie plaatsvindt. Ten derde is er geen garantie dat therapeuten getraind zijn in het geven van de behandeling. Als therapeuten getraind zijn, zijn er weinig verschillen in hun resultaten.
Het karakter van de therapeut blijkt dus niet zo belangrijk als dat op het eerste gezicht logisch zou lijken. De soort therapie doet er wel toe. Uit een goed uitgevoerd onderzoek blijk dat CBT het beter doet dan interpersoonlijke therapie.
Freud was de grondlegger van de praat- en luistertherapieën. Echter, psychoanalyse, Freuds therapie, bleek niet effectief. Freud stelde dat onderdrukte herinneringen van traumatische ervaringen in de kindertijd de hoofdoorzaak waren van mentale problemen. Om te genezen zouden mensen inzicht moeten krijgen in deze onderdrukte herinneringen en hun huidige gevoelens.
Wolpe ontwikkelde de therapie systematische desensitisatie. Hij stelde ook dat mentale problemen hun oorsprong vinden in traumatische gebeurtenissen, echter hij geloofde dat mensen zouden genezen door het behandelen van gedragspatronen die de problemen in stand hielden. Hij werd beïnvloed door Pavlovs conditionering, waarbij een neutrale stimulus wordt omgezet in een stimulus die een emotionele reactie teweegbrengt. Wolpe redeneerde dat mensen met angsten deze geleerd zouden hebben door conditionering en dat ze daarom aan de angstverwekkende objecten blootgesteld zouden moeten worden zonder het trauma. Hierbij leerde hij de patiënten ook te ontspannen, omdat hij dacht dat deze therapie veel stress zou opleveren.
Wolpe’s systematische desensitisatie blijkt een effectieve therapie te zijn, daarbij blijken de ontspanningsoefeningen onnodig.
Aaron Beck vond dat de inhoud van dromen van depressieve mensen veel overeenkomsten vertoonde met hun gedachten overdag. Hij merkte op dat het denken van depressieve mensen gekarakteriseerd kan worden als een triade die bestaat uit een negatief beeld van zichzelf, de wereld en de toekomst. Hij stelde dat deze symptomen de depressie in stand houden.
Dit bracht Beck tot het ontwikkelen van de cognitieve therapie, waarbij de therapeut de patiënt helpt om de negatieve gedachten uit te dagen en te vervangen door meer realistische gedachten. Beck benadrukte hierbij ook het belang van het veranderen van gedrag om zo de opvattingen van mensen te veranderen. Deze vorm van therapie is significant meer effectief dan antidepressiva.
Het succes van Becks combinatie van cognitieve therapie en gedragstherapie had grote impact. Er zijn veel theoretische modellen ontwikkeld die onderstrepen hoe verstoord denken en gedragsveranderingen samen een probleem in stand kunnen houden. De therapie focust op het veranderen van denken en gedrag en wordt daarom meestal cognitieve gedragstherapie genoemd.
Een paniekaanval is een plotselinge golf van angst die meestal een aantal minuten aanhoudt en gepaard gaat met ademnood, hartslagversnelling, duizeligheid en andere sensaties. Mensen denken onder andere vaak dat ze doodgaan, een hartaanval krijgen of flauw gaan vallen.
Het cognitieve model van paniekstoornissen beschrijft paniekaanvallen als misinterpretatie van normale lichamelijke sensaties, waardoor een persoon denkt dat er iets ergs gebeurt. Deze misinterpretatie maakt hen nóg banger, waardoor er alleen maar meer sensaties ontstaan. Uiteindelijk gebeurt er niets, toch hebben mensen met een paniekstoornis herhaaldelijk paniekaanvallen. Het cognitieve model stelt dat dit komt door ‘veiligheidsgedrag’ dat mensen vertonen om te voorkomen dat gebeurt waar ze bang voor zijn. Dit gedrag houdt de angsten in stand. Het cognitieve model redeneert dat mensen gefocust zijn op kleine veranderingen in de lichamelijke sensaties door hun angsten.
Uit het cognitieve model is een behandeling voortgevloeid die een vorm van cognitieve gedragstherapie is en nu de leidende, meest effectieve behandeling voor een paniekstoornis is. Therapie start met het reviewen van een recente paniekaanval en het maken van een persoonlijke versie van het cognitieve model met de eigen gedachten, sensaties en veiligheidsgedragingen.
Cognitieve gedragstherapie wordt vaak gezien als één soort therapie. Niets is minder waar. Er zijn veel verschillende cognitieve gedragstherapieën, elk gespecialiseerd in een bepaald probleem. Ze hebben allemaal een focus op het verlichten van mentaal lijden door de gedachten en gedragingen van een persoon te heronderzoeken. De processen die betrokken zijn bij het in standhouden van de problemen zijn echter verschillend. Hierom zijn de verschillende cognitieve gedragstherapieën het meest effectief.
Ongeveer 12% van de mensen krijgt op een zeker moment in het leven een sociale angststoornis. Een sociale angststoornis wordt gekenmerkt door moeite met ontmoeten van vreemden, praten in vergaderingen of groepen, spreken voor publiek en werken, eten of drinken als men geobserveerd wordt. Ze maken zich constant zorgen dat ze iets zeggen of doen wat vernederend of schaamtevol is. Dit kan interfereren met verschillende levensgebieden.
Er zijn drie factoren die betrokken zijn bij het in standhouden van de angst:
Therapie voor een sociale angststoornis start met het helpen van patiënten om te ontdekken dat hun huidige strategieën niet helpend zijn en dat het focussen van de aandacht op zichzelf en veiligheidsgedrag de angst erger maken. Video-feedback helpt in het ontdekken dat het zelfbeeld erg negatief is. Ook is er training in het extern focussen van de aandacht. Voor sommigen wordt dit aangevuld met het behandelen van traumatische ervaringen.
Therapieën verschillen. Echter, er zijn ook veel overeenkomsten, zoals het geven van hoop, voorzien in een veilige, vertrouwde omgeving waarbinnen problemen besproken kunnen worden en het ontwikkelen van een praktisch plan. De belangrijkste verschillen zitten in de mechanismen waar de therapieën van uitgaan. Zo verondersteld CBT dat negatieve gedachten en veiligheidsgedrag ten grondslag liggen aan een paniekstoornis. Of CBT deze mechanismen ook werkelijk kan veranderen is de vraag, maar tot nu toe blijkt uit onderzoeken dat CBT effectief is.
Het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) kan als gids worden gebruikt om te kijken naar welke therapieën werken.
Het doel bij het behandelen van depressie is het versnellen van het herstel en het verminderen van de kans op een nieuwe depressieve episode.
Het NICE beveelt voor depressie CBT of interpersoonlijke psychotherapie aan. Bij ernstige depressie wordt aangeraden om deze behandelingen te combineren met antidepressiva. Bij milde tot gemiddelde depressie wordt aangeraden alleen de therapie te geven, zonder medicatie.
CBT focust op negatief denken en gedrag en hoe dit depressie in stand houdt. Deze gedachten en gedragingen worden in de behandeling geïdentificeerd, uitgedaagd en veranderd. Depressieve mensen worden gestimuleerd om meer actief te worden en ze krijgen hulp bij het breken van problemen in kleinere stukjes. De therapie is praktisch, werkt naar duidelijk gespecificeerde doelen en bevat huiswerkopdrachten. Bij milde tot gemiddelde depressie kan CBT ook in groepsverband gegeven worden.
Interpersoonlijke psychotherapie is gebaseerd op het idee dat depressie ontstaat door moeilijkheden in relaties met anderen. De behandeling start met informatie over depressie en kijkt daarna naar de range van relaties waar mensen bij betrokken zijn om te helpen begrijpen hoe de stemming gelinkt is aan contact met anderen. Verschillende types relatiemoeilijkheden worden geïdentificeerd en er worden nieuwe manieren om hiermee om te gaan besproken en uitgevoerd.
Voor milde tot gemiddelde depressie worden door het NICE naast CBT en interpersoonlijke psychotherapie nog gedragsactivatie, koppeltherapie, begeleiding en korte termijn psychodynamische therapie aanbevolen.
Gedragsactivatie lijkt op CBT, maar focust meer op het helpen van mensen om niet-helpend gedrag te veranderen en meer actief te worden.
Koppeltherapie wordt gegeven als het idee leeft dat de relatie met de partner bijdraagt aan de depressie. De focust ligt op het helpen begrijpen van het effect dat het koppel op elkaar heeft. Het koppel wordt gestimuleerd om te veranderen qua communicatie en gedrag, zodat de relatie meer ondersteunend wordt en van beide kanten meer bevredigend is.
De meest effectieve begeleiding heeft een niet-directieve benadering waarbij de therapeut focust op huidige problemen en een warme en ondersteunende relatie heeft met de patiënt, zodat deze kan ontdekken hoe hij of zij zich voelt en denkt.
Korte termijn psychodynamische therapie lijkt op andere vormen van therapie in de zin dat het doel is om mensen leren om te gaan met hun gevoelens en gedachten. Deze therapie legt echter meer nadruk op hoe huidige moeilijkheden gerelateerd zijn aan eerdere relaties of andere moeilijkheden. Het is minder directief dan CBT. Patiënten worden aangemoedigd om hun gevoelens te ontdekken en erachter te komen wat ten grondslag ligt aan moeilijkheden. Zo kunnen terugkerende thema’s en zelfverdedigend gedrag ontdekt worden en kunnen mensen gemotiveerd worden om te veranderen.
Het NICE beveelt CBT en mindfulnessgebaseerde cognitieve therapie aan om terugval te voorkomen. CBT is effectief in het verminderen van de neiging om tegenslagen te zien als eigen fout en een reflectie van de persoonlijkheid. Mindfulnessgebaseerde cognitieve therapie is effectief bij mensen wier depressie behandeld is met medicatie en die drie of meer episodes hebben gehad. In deze therapie leren mensen om meer bewust te worden van lichamelijke sensaties, gedachten en gevoelens die geassocieerd zijn met neerwaartse veranderingen in de stemming.
Bij alle angststoornissen beveelt het NICE CBT aan. CBT helpt mensen om te identificeren waar ze bang voor zijn en om hun negatieve opvattingen te testen. Naast deze algemene elementen worden bepaalde CBT technieken in de ene angststoornis wel gebruikt en in de andere niet.
Onderzoek laat zien dat 60% tot 80% van de mensen met een paniekstoornis paniekvrij worden na CBT. Psychologische therapie neemt de neiging weg om lichamelijke sensaties te interpreteren als fysieke ziekte.
Sociale angststoornissen werden tot voor kort behandeld met CBT in groepsverband, het is echter gebleken dat individuele therapie effectiever is. Ongeveer 60% tot 80% van de mensen herstelt. Korte termijn psychodynamische therapie kan ook effectief zijn, hetzij minder effectief dan CBT.
Specifieke fobieën worden behandeld met CBT met als hoofdelement exposure. De patiënt identificeert en test de angst.
Bij een obsessieve compulsieve stoornis is een van de kerncomponenten van CBT om patiënten te stimuleren om in contact te komen met de dingen die hun beangstigende intrusies triggeren als ze niets doen om dit tegen te gaan (zoals herhaaldelijk controleren of het gas niet aan staat). Met oefening zorgt dit voor een vermindering van onrust, vooral wanneer het gecombineerd wordt met andere manieren van het onderzoeken van de gedachten.
Bij een gegeneraliseerde angststoornis helpt CBT om de zorgen onder controle te krijgen en het voorkomen dat de zorgen inbreuk maken op het leven.
Voor de meeste mensen met een posttraumatische stressstoornis verminderen de symptomen automatisch in de eerste paar maanden na het trauma. Bij sommigen is dit echter niet het geval. Trauma-gefocuste CBT is hierbij effectief. Deze therapie heeft als doel mensen te helpen om de herinneringen aan het trauma te verwerken, zodat ze minder emotie opwekken en minder opdringerig zijn. De therapie focust ook op niet-helpende opvattingen die mensen hebben over zichzelf of hun symptomen.
Eetstoornissen zijn een ernstige verstoring in eetpatronen die gezondheid en kwaliteit van leven ondermijnen. Boulimia wordt gekenmerkt door afwisselende periodes van excessieve hoeveelheden eten en pogingen tot het kwijtraken van het voedsel. Mensen met anorexia beperken hun eten ernstig en hebben een veel te laag gewicht.
Boulimia kan volgens het NICE het beste behandeld worden met een gespecialiseerde vorm van CBT. Ongeveer 50% herstelt hierdoor. De behandeling focust op het tot stand brengen van een regelmatiger eetpatroon en op het veranderen van disfunctionele opvattingen over voedsel, gewicht, zelfbeeld en zelfwaarde. Voor patiënten die niet reageren op CBT wordt interpersoonlijke psychotherapie aanbevolen.
Voor anorexia is er weinig duidelijkheid over de optimale behandeling. Als het gewicht gevaarlijk laag wordt, moeten patiënten opgenomen worden in het ziekenhuis. Het NICE geeft een aantal opties voor behandeling, maar geen behandeling werkt zo goed als bij boulimia.
Voor depressie, verschillende angststoornissen en boulimia is bewezen dat medicatie kan helpen. Hoe medicatie werkt in combinatie met psychologische therapie is echter complex.
Bij gemiddelde tot ernstige depressie zorgt het combineren van CBT en medicatie voor meer herstel en het effect van CBT op terugval wordt niet verzwakt door de medicatie. Echter, bij bepaalde angststoornissen kan medicatie zorgen voor een verzwakking van de effecten van de psychologische therapie. Ook bij boulimia blijkt een combinatie van CBT en medicatie niet beter te werken dan CBT alleen.
De gebruikelijke manier van therapie vraagt veel tijd, omdat er meestal wekelijks een sessie plaatsvindt. Een interessante ontwikkeling is een zevendaagse cognitieve gedragsmatige behandeling voor posttraumatische stressstoornis. Een behandeling van een week blijkt net zo effectief als een aantal behandelingen verspreid over verschillende weken. Een andere belangrijke ontwikkeling is die van zelfhulp. Mensen krijgen hierbij tussen de sessies zelfstudiemateriaal mee. Hierdoor zijn minder bezoeken bij de therapeut nodig en het kan de vooruitgang verdubbelen.
Het is gebleken dat zelfhulpversies van CBT significante voordelen oplevert voor mensen met milde tot gemiddelde depressie, boulimia en verschillende angststoornissen. Voornamelijk begeleide zelfhulp blijkt effectief. Het NICE beveelt stapsgewijze zorg aan voor mensen met milde tot gemiddelde depressie, boulimia en verschillende angststoornissen, waarbij ze eerst lage-intensiteit behandeling krijgen en omhoog stappen naar hoge-intensiteit behandeling als ze niet op de behandeling reageren.
Veel mensen met schizofrenie krijgen antipsychotica. Echter, velen vinden de bijwerkingen onverdraagbaar en nemen niet consistent hun medicatie. Testen hebben laten zien dat CBT gespecialiseerd voor schizofrenie kan zorgen voor voordelige effecten op zowel de positieve als negatieve symptomen. De familie is een belangrijke factor bij het wel of niet last hebben van terugval. Mensen in omgevingen die zeer kritisch zijn of sterk emotioneel hebben een grotere kans op terugval. De omgeving kan geleerd worden om minder emotioneel te worden, wat zorgt voor minder terugval. Ook kan psychologische behandeling gegeven worden.
Voor borderline heeft het NICE momenteel geen aanbeveling qua behandeling. Het is wel duidelijk dat effectieve behandelingen lang duren en een sterke, ondersteunende relatie vraagt tussen de therapeut en de patiënt. Er zijn drie behandelingen mogelijk: (1) schema-gefocuste cognitieve therapie: deze gebruikt veel CBT technieken met een focus op heropvoeden en omgaan met vroeger trauma, (2) mentalisatie: hierbij is het doel om de capaciteit te verbeteren om de eigen mentale staat en die van anderen te begrijpen, (3) dialectische gedragstherapie: dit is een type CBT dat focust op het ontwikkelen van interpersoonlijke vaardigheden en emotieregulatie.
Er is weinig onderzoek gedaan naar antisociale persoonlijkheidsstoornis, momenteel wordt CBT in groepsverband aangeraden door het NICE.
Voor mensen die verslaafd zijn aan alcohol is de eerste stap om hen te helpen een periode niet te drinken. Daarna zullen ze echter snel psychologische behandeling nodig hebben om hen te helpen bij onthouding en geassocieerde problemen. Hierbij wordt ook gebruik gemaakt van medicatie.
Het NICE beveelt drie benaderingen aan voor de behandeling van alcoholisme: (1) motivationele gespreksvoering: het vergroten van de motivatie om te veranderen, (2) koppeltherapie, en (3) CBT gefocust op drinken en onderliggende psychologische problemen.
Een heel andere benadering is die van de Anonieme Alcoholisten, waarbij de methode bouwt op ondersteuning van andere leden van de groep.
De eerste stap bij drugsverslaving is om orde te brengen in iemands leven. De therapie die het NICE aanbeveelt is methadon of buprenorfine. Als de situatie onder controle is, is psychologische therapie belangrijk. Er zijn drie vormen: (1) contingentie management: wordt gebruikt om het nemen van drugs te verminderen, (2) koppeltherapie, en (3) als er onderliggende mentale problemen zijn, kan een relevante behandeling passend bij de conditie gegeven worden.
Helaas krijgen drugsverslaafden vaak te laat behandeling, deels omdat het nemen van drugs illegaal is en ze bang zijn een strafblad te krijgen. Het zou dus een goede zaak zijn om het gebruik van drugs te decriminaliseren.
Er is momenteel geen een mentale gezondheidsconditie waarbij eenzelfde therapie voor iedereen werkt. Onderzoek laat zien dat een behandeling vaker effectief is als de patiënt het geloofwaardig vindt en verwacht te verbeteren. Dit betekent dat therapeuten hun best moeten doen om te zorgen dat ze hun patiënten een duidelijke onderbouwing geven voor de gekozen behandeling en dat het wellicht beter is om de patiënt te laten kiezen tussen verschillende behandelingen die gelijk zijn in bewezen effectiviteit.
Omdat psychologische therapieën complex zijn, is het belangrijk dat deze goed toegepast worden. Een onderzoek laat zien dat de verbetering van de patiënten afhing van de competentie van de therapeuten.
Kunnen alle mensen behandeld worden die hulp nodig hebben? Ja. Ten eerste wordt die vraag niet eens gesteld als het om fysieke ziekte gaat. Ditzelfde zou moeten gelden voor mentale ziekte. Ten tweede is er het economische feit dat het niets zou kosten (netto) om al deze mensen te behandelen, omdat de behandelingen genoeg besparingen zullen opleveren om te betalen voor de behandelingen.
Mentale ziekte zorgt ervoor dat mensen niet kunnen werken, waardoor het de samenleving miljoenen kost wat betreft uitkeringen en verloren belastingen. Het behandelen van deze ziektes kan leiden tot grote financiële besparingen die de kosten van behandelingen volledig kunnen dekken en waarbij zelfs nog geld overgehouden wordt. Dit is allemaal berekend in onderzoeken. Het mechanisme is simpel, het beschikbaar maken van behandelingen kan mensen aan het werk houden of helpen aan werk te komen.
Er is ook een andere manier van kijken naar hoe behandeling de arbeidsparticipatie beïnvloedt. Dit gaat in twee stappen: eerst wordt het effect van behandeling op herstel bekeken en daarna het effect van herstel op de werkgelegenheid.
Vanuit het standpunt van de burgers is er ook een bredere vraag, namelijk wat het nut is voor de maatschappij in zijn geheel. Dit is de standaardvraag in sociale kosteneffectiviteit analyses.
Het tweede economische nut van therapie is wat betreft fysieke gezondheid. Als therapie wordt gegeven aan mensen met chronische lichamelijke ziektes wordt het grootste effect gevonden. Het richten op mentale problemen die hierbij komen kan veel geld besparen.
Patiënten met ernstige ademhalingsproblemen zijn gevoelig voor paniek. Een groep patiënten werd voor deze paniek behandeld en de andere groep werd op een wachtlijst gezet. Degenen die behandeld werden, gingen 50% minder naar spoedhulpafdelingen in het ziekenhuis en waren een derde korter in het ziekenhuis. Dit bespaarde 1.300 pond per persoon, terwijl de behandeling maar 300 pond kostte per persoon.
Een meta-analyse laat zien dat de jaarlijkse fysieke gezondheidskosten met ongeveer 20% verminderen door psychologische behandelingen, waarbij de besparingen in vrijwel alle studies de kosten van de behandelingen overschrijden.
Een manier om de kwaliteit van leven te meten is met behulp van Quality Adjusted Life Years (QALYs). Een behandeling is goed als deze de kwaliteit van leven verbetert, de duur van het leven verlengt of allebei. Kwaliteit van leven wordt gemeten met vijf dimensies:
Om deze dimensies samen te voegen wordt er met behulp van onderzoek bij het algemeen publiek een waarde gegeven aan elke dimensie. Problemen hierbij zijn dat gezonde mensen gevraagd worden en dat zij andere opvattingen hebben over de waarde van bijvoorbeeld mentale pijn. Mentale pijn is belangrijker voor tevredenheid dan dat gezonde mensen denken en fysieke pijn is minder belangrijk. Een tweede probleem is dat QALYs alleen het nut voor de patiënt meten en niet voor de hele maatschappij. Het is echter beter dan niets en het is interessant om te zien hoe verschillende behandelingen scoren in termen van kosten per QALY.
De algemene regel is dat het NICE voorkeur heeft voor behandelingen die onder de 30.000 pond per QALY kosten. Het blijkt dat psychologische behandelingen heel kosteneffectief zijn en ver onder de cut-off van het NICE zitten. Een van de redenen hiervoor is de hoge succespercentages voor de meeste psychologische behandelingen.
Ondanks al het bewijs voor psychologische therapie, krijgen velen het niet. Hoe kan dit wel worden verstrekt? Een antwoord komt van een nieuwe ontwikkeling: Improving Access to Psychological Therapies (IAPT). Dit is het systematische organiseren van het geven van evidence-based therapie. Het doel is om te voorzien in teams van goed getrainde therapeuten die werken onder deskundige supervisie. De voortgang van de patiënt wordt elke sessie gemeten. Verder is alles over het systeem transparant.
In 2005 waren er verkiezingen en schreven de auteurs een paper ‘Mental Health: Britian’s biggest social problem?’. Hierin werd gesteld dat, om de NICE richtlijnen toe te passen, minstens 15% van de diagnosticeerbare populatie in Engeland behandeld zou moeten worden, wat ongeveer 8.000 meer therapeuten zou vereisen. Het paper zorgde voor impact door drie punten:
Deze punten werden ook duidelijk gemaakt op een seminar. Labour won de verkiezing en een programma werd opgericht voor IAPT. Aanvankelijk waren er geldproblemen en werd gezegd dat er geen wetenschappelijke onderbouwing was voor het plan. Echter, toen Gordon Brown minister-president werd, werd al het geld beschikbaar gemaakt dat nodig was.
Het plan werd om een nationale service uit te rollen dat de therapieën aanbevolen door het NICE beschikbaar zou maken voor iedereen die het nodig had. Het doel was een gestage uitbreiding, zodat na zes jaar het hele land gedekt zou zijn met genoeg therapeuten en therapieën. In 2008 was een kwart van het land gedekt met 1.000 trainees en in 2013 twee derde. In de eerste vijf jaar werden 5.000 therapeuten getraind. In 2012 waren er moeilijkheden vanwege de reorganisatie binnen de National Health Service. Op dit moment is deze reorganisatie compleet en zijn alle politieke partijen toegewijd aan blijvende uitbreiding van IAPT.
Ongeveer 46% van de mensen die een behandeltraject hebben gevolgd herstelden en ongeveer twee derde liet systematische verbetering zien. Deze percentages nemen toe. De IAPT-benadering zorgt dus voor goede resultaten.
De meest logische tekortkoming van IAPT is de variatie in prestatie in verschillende delen van het land. Het is dus belangrijk om uit te zoeken wat succespercentages beïnvloedt. Over het algemeen is het zo dat hoe meer het beschreven IAPT-model wordt gevolgd, hoe hoger de succespercentages. Ook zorgen goede training, meer ervaring van de therapeut, meer sessies, goede stapsgewijze zorg en grotere services voor meer herstel.
IAPT heeft laten zien dat het mogelijk is om in korte tijd grote verbetering te brengen in de levens van duizenden mensen. Daarom wordt ook in andere landen gekeken naar hoe het IAPT-model inzicht kan brengen in het grote probleem van tekort aan behandeling.
Er zijn zes criteria waaraan een service moet voldoen om een IAPT-service te zijn:
IAPT is dus een systeem waarbij een team mensen betrokken is met verschillende vaardigheden die de range problemen kunnen aanpakken waarmee mensen komen.
De reden dat huisartsenpraktijken niet hun eigen therapeuten hebben is vanwege kwaliteitscontrole. Therapeuten hebben supervisie nodig. De reden dat therapeuten geen deel zijn van de bestaande ‘secundaire’ gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg, is de schaarsheid van fondsen om voornamelijk te focussen op psychotische en ex-psychotische patiënten.
IAPT ligt tussen de primaire en secundaire zorg in. Patiënten kunnen uit zichzelf komen of via de huisarts (primaire zorg). Vanuit IAPT of via de huisarts kunnen patiënten doorverwezen worden naar secundaire zorg.
De IAPT-services worden in gebruik genomen door lokale commissarissen door wie de financiering plaatsvindt. Algemene inbedrijfstelling wordt gedaan met openbare inschrijving ongeveer elke drie jaar. De aanbieders die bieden moeten voldoen aan de hierboven beschreven criteria. Belangrijk hierbij is het meten van de uitkomsten. Zo kunnen mensen die services bezitten niet proberen geld te besparen door de kwaliteit omlaag te brengen.
Sommige klachten omtrent IAPT zijn gerechtvaardigd, omdat datgene wat lokaal gebeurt nooit exact hetzelfde gaat als hoe de initiatiefnemers het bedoeld hebben. Zo zijn er lokale commissarissen die het aantal sessies gelimiteerd hebben tot zes of minder. Dit is schandalig, en ook al is het niet de fout van IAPT zelf, IAPT wijkt soms gedwongen van de koers af.
Veel kritiek is misleidend. Sommigen zeggen dat IAPT alleen CBT geeft, maar feitelijk geeft IAPT een range aan therapieën die aanbevolen worden door het NICE. Het klopt wel dat IAPT beperkt is tot therapieën die aanbevolen worden door het NICE. Echter, zonder het NICE zou de uitbreiding van psychologische therapie nooit plaatsgevonden hebben. Een ander kritiekpunt betreft de motivatie voor IAPT. Is het een programma dat mensen pusht om te gaan werken? Nee, het is een humanitair project, net zoals andere gezondheidsprogramma’s. Het programma is voor iedereen die problemen heeft, of werk nou een issue voor hen is of niet.
Tot slot hebben sommige critici gezegd dat IAPT de herstelpercentages overdrijft. Deze worden berekend door de scores van patiënten aan het begin van een traject te vergelijken met die aan het einde. Ten eerste zeggen de critici dat degenen die herstellen geformuleerd moeten worden als een proportie van iedereen die verwezen wordt naar IAPT, zelfs als ze nooit of eenmaal gezien worden. Dit is een gekke benadering, maar helaas worden deze misleidende analyses wel vermeld. Een meer redelijk punt is dat patiënten niet gevolgd zijn door de services om te zien of ze het zo goed doen als patiënten in gerandomiseerde trials. Commissarissen zijn er niet echt op gebrand om de kosten hiervoor op te vangen, hopelijk verandert dit in de toekomst.
IAPT is nog niet op de helft van waar het zou moeten zijn. Ondanks dat het aantal behandelden gestegen is, zijn wachtlijsten nog steeds onacceptabel lang. Een tweede punt is het grote aantal mensen met chronische lichamelijke ziektes die ook mentaal ziek zijn. Deze groep heeft meer nodig dan een simpele vorm van CBT. In de volgende fase van IAPT zullen nieuwe vormen van therapie en training ontwikkeld worden om deze groep te kunnen helpen. Een derde punt is de behandeling van mensen met schizofrenie en andere bijna-psychotische problemen. Voor de behandeling van deze mensen is geen extra geld gegeven door de overheid. Als de eerste fase van IAPT eindigt in 2015, moet er dus een grote volgende fase van uitbreiding plaatsvinden. Daarnaast moet de wachtlijst verkort worden.
Werk is voor veel mensen therapeutisch, het geeft een doel in het leven. Therapeuten weten echter vaak niet hoe patiënten werk kunnen vinden of hoe ze aan het werk kunnen blijven. De IAPT-richtlijnen zeggen dat elk team een werkspecialist zou moeten hebben, dit is er echter nooit van gekomen vanwege problemen met gedeelde verantwoordelijkheid. Dit issue moet dus ook meegenomen worden in de volgende fase.
Tot slot is er meer onderzoek nodig om ruimte te maken voor verbetering en andere landen meer bekend te maken met IAPT.
Ongeveer 7% van de Britse tieners heeft geprobeerd zelfmoord te plegen of zichzelf iets aan te doen. Nergens is het gat groter tussen retoriek en uitvoering dan in hoe mentale gezondheid bij kinderen wordt behandeld. Aan de ene kant zou het grote prioriteit moeten hebben, aan de andere kant wordt er niet naar gehandeld.
Eén op de tien kinderen tussen de 5 en 16 jaar zou gediagnosticeerd worden met mentale problemen, maar slechts een kwart wordt geholpen in mentale gezondheidsservices. De problemen worden meestal meegenomen in de volwassenheid. Hoe eerder er ingegrepen wordt, hoe beperkter de schade.
Voor depressie en angststoornissen kunnen kinderen vanaf acht jaar behandeld worden met CBT, individueel of in groepsverband. Bij depressie kunnen ook interpersoonlijke therapie of medicatie gebruikt worden.
Voor conduct disorder is de standaardbehandeling een training voor ouders. Ouders leren hoe ze af kunnen stemmen op hun kind en hoe ze met hen kunnen spelen. In de tweede fase leren ze hun kind te prijzen als het zich juist gedraagt, waarna het vaststellen van regels komt. Tot slot leren ze hoe ze hun kind moeten straffen. Deze aanpak blijkt het gedrag van het kind te verbeteren.
Echter, de meest moeilijke kinderen hebben meer nodig dan training door een ouder. De kinderen krijgen dan zelf een behandeling, vaak (deels) samen met de ouder.
Kinderen die ernstig verstoord gedrag laten zien is er multi-systematische therapie, waarbij er ten minste twaalf huisbezoeken zijn, samenwerking met de familie in zijn geheel, wat lijkt op een mix van CBT, training van de ouders, koppeltherapie en andere benaderingen.
Kinderen met ADHD reageren goed op medicatie, vanwege het genetische component in deze stoornis. Ritalin verhoogt de dopamineniveaus, waardoor de symptomen in 75% van de gevallen verdwijnen. In combinatie met psychologische therapie worden vaak nog betere resultaten geboekt.
Er zijn vier belangrijke punten te maken bij psychologische behandelingen:
In 2010 besloot de Britse overheid te garanderen dat kinderen behandeling kregen waarvoor bewijs van effectiviteit was. Voor kinderen was toegang tot services lastig, tenzij het kind ernstige problematiek had. Er werd een programma gelanceerd, Children and Young People’s IAPT, om de services te verbeteren. Dit programma heeft dezelfde twee elementen als die voor volwassenen: een training programma en een programma voor het ontwikkelen van betere services. De uitkomsten moeten elke sessie bijgehouden worden.
Er is nog een lange weg te gaan, zeker als er verminderde financiering vanuit de overheid is. Aan het eind van dit decennium is het de bedoeling dat Brittannië eerste klas behandelingen door het NICE aanbevolen levert. Ook de toegang tot de services moet verbeterd worden en ook op scholen moet de aandacht verbeterd worden voor kinderen met problemen.
Het is oneerlijk dat kinderen hulp wordt onthouden, ze kunnen namelijk niet voor zichzelf opkomen en ouders worden vaak belemmerd door een schaamtegevoel.
De levens van mensen kunnen veranderd worden door de juiste soort hulp. Er zijn twee manieren waarop mentale ziekte voorkomen kan worden. De eerste is door een betere, meer beschaafde en meer mentale gezondheidsbewuste samenleving (hoofdstuk 15). Maar kan het ook eerder, als mensen nog kinderen zijn, door hen te inoculeren met de capaciteit om weerstand te bieden tegen mentale ziekte?
Er zijn verschillende interventies getest die grote, blijvende effecten hebben op het gedrag. Het is echter belangrijk om te blijven bedenken dat er soms effecten gevonden worden, terwijl die eigenlijk toevallig zijn. Er is daarom een meta-analyse nodig die de resultaten van verschillende experimenten samenvat. Voor schoolgaande kinderen zijn er momenteel genoeg experimenten gedaan om dit mogelijk te maken.
Het hoofddoel moet zijn dat kinderen hun eigen emoties kunnen begrijpen en reguleren en de gevoelens van anderen kunnen begrijpen en zich daarin kunnen invoelen. Om dit te leren is sociaal en emotioneel leren (SEL) nodig.
Het Collaborative for Academic, Social and Emotional Learning (CASEL) heeft een meta-analyse uitgevoerd naar een schoolprogramma voor SEL. Het programma had een positief effect op het emotionele welbevinden, gedrag en schoolprestaties. Het CASEL trok verschillende lessen:
De conclusie was uiteindelijk dat de programma’s die onderzocht werden te klein zijn. Er is continue herhaling nodig.
De ontwikkeling van sociale en emotionele vaardigheden zou een belangrijke doelstelling moeten worden voor scholen. De benadering hiervoor zou gebaseerd moeten zijn op bewijs. Ten eerste moet er een radicale verandering plaatsvinden wat betreft de mentaliteit van de school. Daarnaast zouden kinderen baat hebben bij een compleet SEL curriculum voor ten minste een uur per week gedurende hun hele schoolleven. Dit curriculum moet niet alleen sociaal en emotioneel leren bevatten, maar ook seks en relaties, opvoeding, gezond leven, mentale gezondheid en mindfulness.
Er zijn twee belangrijke kenmerken in het voorgestelde curriculum: weerbaarheid en mindfulness. Het eerste is een weerbaarheidsprogramma. Dit beslaat 18 uur. De effectiviteit van dit programma is ongeveer gelijk aan die in de CASTEL analyse.
Het tweede is mindfulness. Tijdens een mindfulness training wordt geleerd om de aandacht te focussen op wat er op het huidige moment gebeurt, in een geest van niet veroordelende acceptatie. Je merkt op dat er twee fases zijn bij een negatief gevoel, eerst is er een externe trigger en dan is er de manier waarop de geest dingen erger maakt door de manier waarop deze reageert. Je leert om niet op een aversieve manier te reageren, maar op een vriendelijke, benaderende manier. Je observeert jezelf vanaf een afstand.
Mindfulness traint je zo in zelfcompassie en compassie voor anderen en het vergroot de grijze stof in de hersengebieden die belangrijk zijn voor leren en emotieregulatie. Daarnaast is het goed voor de lichamelijke gezondheid, omdat mindfulness stress vermindert en normaal door stress (cortisol) het immuunsysteem verzwakt wordt.
In de Verenigde Staten geeft slechts 29% van de 12-18-jarigen aan dat er een veilige omgeving is in de school. Leraren ervaren ditzelfde probleem. Britse leraren rapporteerden op dagelijkse basis in 43% van de gevallen verstoring in hun lessen, 19% ervaarde aanhoudend en kwaadaardig verstorend gedrag.
Deze problemen zouden grotendeels verdwijnen als er betere orde zou zijn in de klas. Leraren kunnen dit leren, er is een cursus waarbij leraren basisvaardigheden aangeleerd krijgen. Dit zijn: (1) kalm blijven, (2) zoveel waardering geven als mogelijk, en (3) kleine, directe straffen geven. Uit gerandomiseerde trials blijkt dit effectief te zijn.
Er is dus een hoop dat professionals kunnen doen om de mentale gezondheid van onze kinderen te verbeteren. Op peuterleeftijd kunnen achtergestelde ouders ondersteund worden. Op schoolleeftijd moet de hele omgeving van het kind toegewijd zijn aan hun welbevinden en niet alleen de schoolprestaties. Hierbij zou het helpen dat leraren getraind worden in mentale gezondheid en levensvaardigheden. Scholen zouden ook het welbevinden van kinderen kunnen meten als ze van school gaan. Dit kan helpen om mentale ziekte te detecteren.
Mentale ziekte komt vaker voor in landen waar er weinig ondersteuning, vertrouwen en samenwerking is en waar er in excessieve mate sprake is van competitie voor positie. Hoe hard mensen ook proberen, er kan geen algehele verbetering zijn, er is altijd iemand die naar beneden gaat als een ander naar boven gaat. Dit wil echter niet zeggen dat er niet naar gestreefd moet worden. Vanuit het oogpunt van de maatschappij wordt iedereen beïnvloed door de doelen die anderen najagen.
Welk soort doelen zouden gestimuleerd moeten worden door onze cultuur? Dat is afhankelijk van de gewenste uitkomst, wat vanuit ons oogpunt geluk en zo weinig mogelijk ellende zou moeten zijn.
Om geluk en zo weinig mogelijk ellende te realiseren moet dit het doel zijn van ieder individu. Een kanttekening hierbij is dat ons eigen geluk er wel toe doet: hoe gelukkiger je bent, hoe meer geneigd je bent om bij te dragen aan iets wat groter is dan jij. Iedereen heeft een egoïstische kant, maar iedereen heeft ook een altruïstische kant.
Ouders zijn cruciaal, hun liefde voor een kind is essentieel voor het kinds zelfliefde en de relatie tussen de ouders is het kinds eerste rolmodel voor hoe mensen zich tot elkaar verhouden. Er zijn manieren waarop de kwaliteit van de opvoeding verbeterd kan worden.
Ten eerste kan de school betrokken worden bij het aanleren van levensvaardigheden. Adolescenten kunnen de verantwoordelijkheid geleerd worden van het ouderschap. Ten tweede kunnen de ouders lessen gegeven worden waarin ze leren over zorg, maar ook over emotionele issues die betrokken zijn. Daarnaast is de relatie tussen de ouders zeer belangrijk. Het is belangrijk om de band tussen ouders herstellen als deze gebroken is.
Helaas zijn scholen in het Westen examenfabrieken geworden, ze moeten ook richten op het bouwen van karakter. Een element voor verbetering is het geven van training omtrent levensvaardigheden, zoals eerder besproken. Een ander element is de mentaliteit die doordringt in het gehele leven van de school. Er zou respect moeten zijn, in hoe leraren met elkaar en de kinderen omgaan en de manier waarop de kinderen en de ouders zich gedragen. Respect is één ding, maar bekommernis is een tweede, moraliteit gaat verder dan wat je niet zou moeten doen. Kinderen moeten nobele rolmodellen hebben.
Welke principes van arbeidsorganisatie leiden tot tevreden werknemers en zijn deze principes goed voor de winst? Onderzoek laat drie basisprincipes zien:
Het is een feit dat in blije werkplekken de productiviteit hoger is.
Hoe kunnen bedrijven omgaan met mentale problemen onder de werknemers? Hiervoor is een praktijkcode:
Daarnaast hebben bedrijven de verantwoordelijkheid naar klanten toe om geen dingen te verkopen die niet goed geacht worden voor mensen.
De media geven vaak een vertekend beeld. Dit is omdat goed nieuws niet zo goed verkoopt als slecht nieuws, wat de negatieve kant van de menselijke natuur laat zien. Persvrijheid is waardevol, maar journalistiek moet correct uitgeoefend worden met een gedragscode en gedisciplineerde procedures voor degene die deze breken.
Ook advertenties geven problemen. Advertenties zorgen ervoor dat we meer willen dan we anders zouden willen, wat ons minder tevreden maakt. We zouden baat hebben bij minder advertenties.
De overheid bestaat om geluk te promoten en ellende te verminderen. Dit betekent dat het succes van de overheid niet af zou moeten hangen van het nationaal inkomen, maar bij het verwijderen van ellende en het vergroten van geluk.
Veel landen meten het geluk van hun inwoners. De volgende stap is om het te vermeerderen. Dit vraagt een verandering van de prioriteiten van landen en begrip van wat geluk brengt. De belangrijkste externe factor die geluk beïnvloedt, is de kwaliteit van relaties en de belangrijkste interne factor is mentale gezondheid, gevolgd door fysieke gezondheid. Aan deze aspecten zouden dus meer middelen gewijd moeten zijn.
Er zouden meer overheidsuitgaven moeten gaan naar het ondersteunen van familierelaties en sociale activiteiten en minder focus op pure geldinkomsten.
Economische stabiliteit is belangrijk. Er is veel ongelijkheid. Extra geld voor een arm persoon maakt meer verschil dan extra geld voor een rijk persoon. Dit is altijd het argument geweest voor het herverdelen van inkomsten. Inkomstenongelijkheid is gerelateerd aan lager welbevinden van kinderen voor zowel armen als rijken. Aan ongelijkheid moet gewerkt worden door de algehele mentaliteit van de maatschappij.
De mentaliteit van een maatschappij hangt af van wat individuen geloven. De kracht van mensen die achter ideeën zitten, moet niet onderschat worden.
De filosofie van de welbevindenbeweging die nu een wereldwijd fenomeen is, kan een nieuw doel voor de samenleving voorleggen samen met de middelen om het te bereiken. Het sterkste bewijs komt van CBT en de positieve psychologie en dit wordt aangevuld met praktijken uit het boeddhisme, zoals mindfulness. Deze beweging is opgebouwd over vele jaren.
Geloofsorganisaties zijn de grootste spirituele organisaties die veel goede dingen doen voor anderen en comfort en ondersteuning geven aan hun leden.
Mentale ziekte is niet alleen de grootste bron van ellende in onze landen, het is ook de bron van ellende die het makkelijkst aan te pakken is. Enkele belangrijke feiten:
Tijd voor een nieuwe benadering. Er moet een simpel principe geïmplementeerd worden, namelijk dat evidence-based behandelingen net zo makkelijk beschikbaar zouden moeten zijn voor mentale problemen als voor fysieke problemen. Dit zou zorgen voor een wereldwijde revolutie.
Er zou gelijke waardering moeten zijn van mentale en lichamelijke gezondheid. Dit zou er in de praktijk als volgt uitzien:
De kansen op succes van het voorkomen van mentale ziekte zijn groot. Onze samenlevingen worden al meer psychologisch onderlegd. Over 25 jaar zouden onze landen er heel anders uit kunnen zien:
Mentale gezondheid beïnvloedt alle aspecten van ons leven. We hebben een nieuw concept nodig van deprivatie, waarbij je ‘gedepriveerd’ bent als je niet kunt genieten van je leven, om welke reden dan ook.
Komende generaties zullen verbaasd zijn hoe blind en wreed wij waren tegenover mensen met mentale gezondheidsproblemen. Er was maar één excuus: dat er tot voor kort niet veel gedaan kon worden voor deze mensen. Echter zijn er nu grote ontdekkingen gedaan wat betreft behandelingen.
De enige manier waarop we kunnen zorgen dat deze behandelingen komen bij de mensen die ze nodig hebben, is door meer actief te zijn in het eisen dat dit gebeurt. We kunnen dit niet verwachten van degenen die mentaal ziek zijn zelf of van hun familie, we moeten allemaal verandering eisen.
In Groot-Brittannië lijdt een op de zes volwassenen aan depressie of een angststoornis. Een derde van alle families heeft een lid met een mentale ziekte. In Amerika plegen meer mensen zelfmoord dan dat er sterven in ongelukken op de weg. Mentale ziektes zijn niet alleen veelvoorkomend, maar ook beperkend door de impact op de zelfredzaamheid. Daarnaast is het moeilijk om aan te passen aan een mentale ziekte. Ook is mentale ziekte de veroorzaker van ten minste de helft van de ziektedagen en ten minste de helft van de mensen die een arbeidsongeschiktheidsuitkering hebben, lijden aan mentale ziektes.
De meeste gevallen van mentale ziekte blijven onbehandeld. Stigma is een van de redenen, mensen zijn beschaamd dat ze een mentale ziekte hebben. Een andere reden is een technologische achterstand. Veel mensen weten niet dat er nieuwe behandelingen zijn voor mentale ziekte die net zo effectief zijn als behandelingen voor fysieke ziekte.
Tot de jaren ’50 waren er geen wetenschappelijk ondersteunde behandelingen voor mentale ziekte. In dat decennium waren er wel belangrijke ontdekking van medicatie voor psychotische symptomen en depressie. In de jaren ’60 kwamen er belangrijke doorbraken in de psychologische therapie. De belangrijkste is cognitieve gedragstherapie (CBT), bij deze therapie wordt ervan uitgegaan dat gedachten gevoelens beïnvloeden en dat goede mentale gewoontes stap voor stap opgebouwd kunnen worden. Ongeveer de helft van de mensen die behandeld worden met CBT herstelt tijdens de behandeling en vele andere verbeteren aanzienlijk.
In de Tweede Wereldoorlog werd het sociale beleid bekeken, hierbij werden vijf giganten bepaald die verantwoordelijk waren voor de kwalen in de maatschappij: armoede, werkeloosheid, slecht geschoold zijn, gebrekkige huisvesting en fysieke ziekte. Wat betreft deze dingen is veel progressie gemaakt, toch is de maatschappij niet meer tevreden geworden. Dit komt omdat de zesde gigant nog niet getackeld is, namelijk mentale ziekte. Therapieën zijn niet voor iedereen beschikbaar. Ook zou er een preventief beleid moeten zijn en belangrijke sociale veranderingen.
Veel mensen maken zich meer zorgen dan nodig is, maar er is een heel spectrum van zorgen maken en obsessie. Bij ongeveer 8% van de mensen is de mate van angst heftig genoeg om professionele hulp nodig te hebben. De angst wordt dan een angststoornis genoemd. Bij sommige mensen is de angst gegeneraliseerd, ze maken zich zorgen over vele dingen. Dit kan zorgen voor vermoeidheid en leed. Specifieke fobieën zijn echter vaak heftiger. De meest voorkomende zijn paniekaanvallen, sociale fobie, obsessief-compulsieve stoornis en posttraumatische stressstoornis.
Depressie is meer episodisch en kan getriggerd worden door een gebeurtenis. Het is een gevoel van overweldigende wanhoop dat langer blijft dan een gewoon gevoel van ongelukkig zijn. Er zijn verschillende gradaties van depressie. De definitie van major depressie stelt dat er sprake moet zijn van een depressieve stemming voor het grootste deel van de tijd gedurende twee weken en/of verminderde interesse en plezier in vrijwel alle activiteiten. Daarnaast moeten ten minste drie van de volgende dingen bijna elke dag ervaren worden: (1) verminderde of toenemende slaap, (2) verminderd of toenemend gewicht, (3) fysieke agitatie of verdoving, (4) moeheid, (5) verlies van concentratie, (6) gevoel van waardeloosheid, en (7) suïcidale gedachten. Dit moet voor significante beperking zorgen in het normale functioneren. Ongeveer 4% van de volwassenen heeft een major depressie, nog een keer 4% heeft minder ernstige depressie.
Schizofrenie komt voor in veel verschillende vormen. Misleidende opvattingen en hallucinaties komen het meeste voor. Sommigen geloven bijvoorbeeld dat ze God zijn, grootheidswaan. Hallucinaties zijn onder andere stemmen in het hoofd of visioenen. Dit zijn de positieve symptomen van schizofrenie. Er zijn ook negatieve symptomen, waaronder apathie, gedesorganiseerde spraak en katatonie.
Personen met een persoonlijkheidsstoornis zijn te verdelen in twee hoofdgroepen. De eerste groep bevat mensen met onstabiele levens en gevoelens. Veel van hen beschadigen zichzelf en ongeveer 10% pleegt zelfmoord. Deze conditie wordt borderline persoonlijkheidsstoornis genoemd en komt voor bij 0,5% tot 1% van de volwassenen. De tweede groep heeft een antisociale persoonlijkheidsstoornis, deze komt voor bij 0,5% tot 1% van de volwassenen. Deze mensen schenden regelmatig de rechten van anderen, ze zijn vaak charmant, maar vaak psychopathisch in de zin dat ze geen schuld- en berouwgevoelens kennen.
In Groot-Brittannië en de Verenigde Staten is ongeveer 6% van de volwassenen afhankelijk van alcohol. Ongeveer 18% van de ernstige alcoholisten pleegt zelfmoord. Ongeveer 1% van de volwassenen in Groot-Brittannië en de Verenigde Staten is afhankelijk van harddrugs. Een laatste vorm van verslaving is gokken. Ongeveer 0,3% van de volwassenen zijn pathologische gokkers.
Grofweg lijdt één op de vijf volwassenen en één op de tien kinderen aan een mentale ziekte. Meer dan een derde heeft milde condities, een derde heeft gemiddelde condities en minder dan een derde heeft ernstige condities. Hierbij is de patiënt in de ernstige gevallen langer dan twee maanden uit de normale rol en in de milde gevallen minder dan een dag.
In ontwikkelde landen is mentale ziekte in 38% van de sterfgevallen de oorzaak. Mentale ziekte is echter vaak niet de directe oorzaak van dood, behalve in het geval van zelfmoord. Om de algehele last van verschillende ziektes te meten, moeten ook de vervroegde sterfgevallen door ziekte meegenomen worden. De WHO meet de last van vervroegde dood door de verloren jaren door dood te bepalen voor de leeftijd van 80 jaar. Dan voegen ze de last van de ziekte daarbij, waarbij een jaar ziek zijn gelijk wordt gesteld aan het verlies van een levensjaar. Uit dit soort analyses blijkt dat mentale ziekte een veel grotere last is dan bijvoorbeeld een cardiovasculaire ziekte of kanker.
Émile Durkheim verdeelde oorzaken van zelfmoord in drie groepen: (1) anomisch: hierbij biedt de maatschappij geen duidelijke oorzaak; (2) altruïstisch: hierbij is de sociale druk extreem; en (3) egoïstisch: hierbij is er sprake van een persoonlijke geschiedenis van sociale isolatie, mentale of fysieke ziekte of rouw.
Wat betreft het krijgen van hulp bij mentale ziekte is er een groot contrast met fysieke ziekte. In Groot-Brittannië, de Verenigde Staten en Europa is minder dan een derde van de mensen met mentale gezondheidsproblemen onder behandeling, terwijl voor bijvoorbeeld diabetes 90% onder behandeling is.
De directe reden dat weinig mensen behandeling krijgen, is dat er te weinig voorziening is in psychologische therapie. Mensen hebben vaak behoefte aan hulp in het omgaan met hun mentale gesteldheid, ze willen een verklaring of een diagnose. Medicatie is gemakkelijk verkrijgbaar, maar helpt hier niet bij.
Ook psychologen zelf hebben moeite met patiënten door te verwijzen naar de juiste hulp en behandelingen. Uiteindelijk ligt de schuld op korte termijn bij degenen die de therapie financieren. Vaak wordt slechts een aantal sessies vergoed, alsof een halve hartoperatie zou werken.
Een logische gedachte is dat iedereen meer zou moeten weten over mentale ziekte en hoe het herkend kan worden. De volgende dingen kunnen gesteld worden: (1) iedereen heeft training nodig in mentale gezondheid en in de mogelijkheden van herstel, zowel ouders, docenten, werkgevers als gezondheidswerkers, (2) mensen die geven om dit issue moeten meer aandacht vragen voor betere behandelingen, zoals mensen met fysieke beperkingen en ziektes vaak hebben gedaan. Anti-stigma campagnes zijn hiervoor nuttig, (3) iedereen die mentale gezondheidsproblemen heeft, zou zo open mogelijk hierover moeten zijn.
In alle leeftijdscategorieën blijkt mentale ziekte meer bij te dragen aan leed dan bijvoorbeeld fysieke ziekte, armoede en werkeloosheid. Mentale ziekte heeft ook de grootste impact op de levenstevredenheid. Een reden hiervoor is dat het lastiger is om aan te passen aan mentale pijn dan aan fysieke pijn.
Mentale ziekte beïnvloedt ook de voortgang van een fysieke ziekte. De sterftekans bij een fysieke ziekte vergroot als er ook mentale ziekte bij komt. Hiervoor zijn verschillende redenen. Ten eerste is het zo dat een fysieke ziekte minder snel gezien wordt als er ook sprake is van mentale ziekte. Ten tweede hebben sommige psychiatrische medicijnen negatieve fysieke effecten. Ten derde leiden mentaal zieke personen vaker ongezonde levens, onder andere roken en drinken ze vaak meer. De hoofdreden is waarschijnlijk het directe effect van stress op het lichaam, het beschadigt het lichaam op verschillende manieren.
Het is lastiger om goed te presteren en productief te zijn op het werk als er sprake is van een mentale ziekte. Deze mensen hebben meer ziektedagen, mentale ziekte is verantwoordelijk voor een derde tot de helft van de ziektedagen.
Kinderen met mentale gezondheidsproblemen leiden andere levens dan andere kinderen. Onder andere spijbelen ze meer, worden ze vaker geschorst, roken ze meer, gebruiken ze meer drugs en is er bij hen vaker sprake van zelfbeschadiging. Als deze problemen in de kindertijd aanwezig zijn, zijn dezelfde problemen vaak terug te zien in de volwassenheid. Kinderen met conduct disorder hebben bijvoorbeeld tien keer zoveel kans op gewelddadig crimineel gedrag op latere leeftijd. Mentale ziekte maakt het ook waarschijnlijker dat je in de gevangenis komt.
De emotionele gezondheid in de kindertijd is de beste voorspeller van tevredenheid in de volwassenheid. Daarna komt gedrag en daarna de denkkracht. Dit staat haaks op de benadering van onderwijskundigen. Vaak ligt de meeste nadruk op inkomen en daarna op denkkracht. Er zou meer aandacht moeten zijn voor de emotionele gezondheid van kinderen.
Als de mentaal zieke mensen zouden werken, zou de totale arbeidsparticipatie met 4% stijgen. Dat zou miljarden opleveren. Dit verlies wordt gedragen door zowel de individuen zelf als belastingbetalers. Mensen die niet werken, betalen minder belasting en krijgen daarbovenop vaak een arbeidsongeschiktheidsuitkering.
Veel criminaliteit wordt gepleegd door mensen met een eerdere diagnose van conduct disorder. In Groot-Brittannië zijn de kosten van criminaliteit ongeveer 5% van het nationale inkomen. Een longitudinaal onderzoek laat zien dat een kind met conduct disorder de staat 100.000 pond meer heeft gekost bij het bereiken van de leeftijd van 28 jaar dan een kind zonder. De bijkomende kosten voor de economie zijn nog groter, in een studie waren de kosten per kind zelfs 225.000 pond.
Mentale gezondheidsproblemen maken fysieke gezondheidsproblemen vaak erger. Ze verhogen de sterfte met 50% bij aanvankelijk dezelfde gezondheidscondities. Mentale problemen vergroten dus aanzienlijk de kosten van de fysieke gezondheidszorg.
De meeste ontwikkelde landen spenderen gemiddeld minder dan 0,5% aan het behandelen van mentale ziektes. Voor een conditie die 7% van het nationale inkomen kost lijkt het buiten proportie dat zo’n klein deel wordt behandeld. Echter, het is belangrijk om te bedenken dat het geld dat hierin gestoken wordt wel effectief is.
Sinds de jaren ’60 is het steeds duidelijker geworden dat genen een belangrijke rol spelen bij mentale ziektes. Ze veroorzaken nooit automatisch ziektes, maar kunnen het risico erop substantieel beïnvloeden.
Nog steeds geloven sommigen in het onbeschreven blad: het idee dat alleen de omgeving ertoe doet. John Locke geloofde dat de identiteit alleen bepaald werd door de omgeving. We weten nu dat dit niet waar is. Dit blijkt onder andere uit tweelingstudies, waarbij eeneiige tweelingen vergeleken worden met twee-eiige tweelingen. Twee-eiige tweelingen hebben de helft van de genen gemeen en eeneiige tweelingen hebben identieke genen. Als genen een rol spelen bij mentale gezondheid, zouden identieke tweelingen gelijker moeten zijn in hun mentale gezondheid dan twee-eiige tweelingen. Dit is precies het geval.
Genen vergroten het risico op een mentaal gezondheidsprobleem. Genen en omgeving interacteren en bepalen wie je wordt. De omgeving is cruciaal in de ontwikkeling. Ze beïnvloedt ons direct, maar kan ook genen aan en uit zetten. Dit kan getraceerd worden op het fysieke, moleculaire niveau door epigenetica. Het kan ook getraceerd worden op psychologisch niveau door te kijken naar hoe de impact van slechte genen interacteert met een slechte omgeving.
Ondanks dat genen en omgeving onafhankelijke effecten hebben, interacteren ze wel in de zin dat slechte genen het effect van een slechte omgeving versterken en vice versa. Heel belangrijk hierbij is dat het omgekeerde vaak ook waar is: als je slechte genen hebt, reageer je beter op een goede omgeving. Kinderen die de korte versies hebben van het serotonine gen, reageren beter op CBT dan andere kinderen.
Mensen met slechte genen worden vaker slechter behandeld dan gemiddeld, daarnaast kiezen ze zelf soms ook slechtere omgevingen. Ook zijn ze opgegroeid in een thuissituaties met ouders met deels dezelfde genen die een omgeving hebben gecreëerd die beïnvloed werd door deze genen. Een belangrijke les is dat onze kindertijd en familie ertoe doen, maar niet alles bepalen. Het welzijn is ook afhankelijk van ervaringen in de volwassenheid, de fysieke gesteldheid, werk en de maatschappij.
Mensen met slechte genen worden vaker slechter behandeld dan gemiddeld, daarnaast kiezen ze zelf soms ook slechtere omgevingen. Ook zijn ze opgegroeid in een thuissituaties met ouders met deels dezelfde genen die een omgeving hebben gecreëerd die beïnvloed werd door deze genen. Een belangrijke les is dat onze kindertijd en familie ertoe doen, maar niet alles bepalen. Het welzijn is ook afhankelijk van ervaringen in de volwassenheid, de fysieke gesteldheid, werk en de maatschappij.
Sommigen herstellen automatisch. Daarom is een vergelijking met onbehandelde mensen belangrijk. De gouden standaard voor zo’n vergelijking is gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (RCT). Hierbij wordt een groep patiënten willekeurig in tweeën gedeeld. De ene groep krijgt de behandeling en de andere groep, de controlegroep, krijgt te horen dat ze op de wachtlijst staan, krijgt een placebo of krijgt behandeling ‘zoals altijd’. Idealiter is dit dubbelblind: zowel de onderzoekers als de patiënten weten hierbij niet wie wel en niet de onderzochte behandeling krijgen.
De belangrijkste aanname bij CBT is dat gedachten de gevoelens beïnvloeden. Gedachten zijn vaak vertekend doordat ze een negatieve richting opgaan, deze gedachten zijn vaak terug te leiden tot de kernopvattingen die een persoon heeft over zichzelf en de wereld. Uiteraard beïnvloeden gevoelens ook de gedachten, maar volgens Beck was de beste manier om deze vicieuze cirkel te doorbreken het veranderen van de gedachten.
CBT heeft twee belangrijke karakteristieken: (1) systematische structuur: de behandeling is een gestructureerde training die gefocust is op het kernprobleem van de persoon. Eerst komt de relatie tussen de therapeut en de patiënt, zonder deze therapeutische alliantie kan niets gebeuren. Daarna komen er verschillende issues aan bod in een aantal sessies, waar ook huiswerk bij hoort, (2) gebruik van meten en de experimentele methode: hiermee wordt bepaald welke benadering het beste werkt.
Het karakter van de therapeut blijkt niet zo belangrijk als dat op het eerste gezicht logisch zou lijken. De soort therapie doet er wel toe. Uit een goed uitgevoerd onderzoek blijk dat CBT het beter doet dan interpersoonlijke therapie.
Wolpe ontwikkelde de therapie systematische desensitisatie. Hij stelde ook dat mentale problemen hun oorsprong vinden in traumatische gebeurtenissen, echter hij geloofde dat mensen zouden genezen door het behandelen van gedragspatronen die de problemen in stand hielden. Hij werd beïnvloed door Pavlovs conditionering, waarbij een neutrale stimulus wordt omgezet in een stimulus die een emotionele reactie teweegbrengt. Wolpe redeneerde dat mensen met angsten deze geleerd zouden hebben door conditionering en dat ze daarom aan de angstverwekkende objecten blootgesteld zouden moeten worden zonder het trauma. Hierbij leerde hij de patiënten ook te ontspannen, omdat hij dacht dat deze therapie veel stress zou opleveren.
Aaron Beck vond dat de inhoud van dromen van depressieve mensen veel overeenkomsten vertoonde met hun gedachten overdag. Hij merkte op dat het denken van depressieve mensen gekarakteriseerd kan worden als een triade die bestaat uit een negatief beeld van zichzelf, de wereld en de toekomst. Hij stelde dat deze symptomen de depressie in stand houden.
Dit bracht Beck tot het ontwikkelen van de cognitieve therapie, waarbij de therapeut de patiënt helpt om de negatieve gedachten uit te dagen en te vervangen door realistischere gedachten. Beck benadrukte hierbij ook het belang van het veranderen van gedrag om zo de opvattingen van mensen te veranderen. Deze vorm van therapie is significant meer effectief dan antidepressiva.
Uit het cognitieve model is een behandeling voortgevloeid die een vorm van cognitieve gedragstherapie is en nu de leidende, meest effectieve behandeling voor een paniekstoornis is. Therapie start met het reviewen van een recente paniekaanval en het maken van een persoonlijke versie van het cognitieve model met de eigen gedachten, sensaties en veiligheidsgedragingen.
Er zijn drie factoren die betrokken zijn bij het in standhouden van de angst: (1) In contact met anderen leg je normaal gesproken de aandacht op de ander. Mensen met een sociale angststoornis leggen de aandacht juist op zichzelf en hoe ze overkomen, waardoor ze zelfs als het een positieve ervaring is, hier niet van profiteren, (2) Mensen met een sociale angststoornis worden bewust van innerlijke informatie (angstige gevoelens) doordat ze focussen op zichzelf. Ze geloven dat hun gevoelens een goede indicatie zijn voor hoe ze eruitzien en over komen, (3) Er is vaak sprake van veiligheidsgedrag, waarvan mensen met een sociale angststoornis denken dat het gevreesde uitkomsten voorkomt. Als een situatie vervolgens goed afloopt, bevestigt dit de gedachte dat dit komt door het veiligheidsgedrag.
Het NICE beveelt voor depressie CBT of interpersoonlijke psychotherapie aan. Bij ernstige depressie wordt aangeraden om deze behandelingen te combineren met antidepressiva. Bij milde tot gemiddelde depressie wordt aangeraden alleen de therapie te geven, zonder medicatie.
Bij alle angststoornissen beveelt het NICE CBT aan. CBT helpt mensen om te identificeren waar ze bang voor zijn en om hun negatieve opvattingen te testen. Naast deze algemene elementen worden bepaalde CBT technieken in de ene angststoornis wel gebruikt en in de andere niet.
Boulimia kan volgens het NICE het beste behandeld worden met een gespecialiseerde vorm van CBT. Ongeveer 50% herstelt hierdoor. De behandeling focust op het tot stand brengen van een regelmatiger eetpatroon en op het veranderen van disfunctionele opvattingen over voedsel, gewicht, zelfbeeld en zelfwaarde. Voor patiënten die niet reageren op CBT wordt interpersoonlijke psychotherapie aanbevolen.
Bij gemiddelde tot ernstige depressie zorgt het combineren van CBT en medicatie voor meer herstel en het effect van CBT op terugval wordt niet verzwakt door de medicatie. Echter, bij bepaalde angststoornissen kan medicatie zorgen voor een verzwakking van de effecten van de psychologische therapie. Ook bij boulimia blijkt een combinatie van CBT en medicatie niet beter te werken dan CBT alleen.
Veel mensen met schizofrenie krijgen antipsychotica. Echter, velen vinden de bijwerkingen onverdraagbaar en nemen niet consistent hun medicatie. Testen hebben laten zien dat CBT gespecialiseerd voor schizofrenie kan zorgen voor voordelige effecten op zowel de positieve als negatieve symptomen. De familie is een belangrijke factor bij het wel of niet last hebben van terugval. Mensen in omgevingen die zeer kritisch zijn of sterk emotioneel hebben een grotere kans op terugval. De omgeving kan geleerd worden om minder emotioneel te worden, wat zorgt voor minder terugval. Ook kan psychologische behandeling gegeven worden.
Voor borderline heeft het NICE momenteel geen aanbeveling qua behandeling. Het is wel duidelijk dat effectieve behandelingen lang duren en een sterke, ondersteunende relatie vraagt tussen de therapeut en de patiënt. Er zijn drie behandelingen mogelijk: (1) schema-gefocuste cognitieve therapie: deze gebruikt veel CBT technieken met een focus op heropvoeden en omgaan met vroeger trauma, (2) mentalisatie: hierbij is het doel om de capaciteit te verbeteren om de eigen mentale staat en die van anderen te begrijpen, (3) dialectische gedragstherapie: dit is een type CBT dat focust op het ontwikkelen van interpersoonlijke vaardigheden en emotieregulatie.
Het NICE beveelt drie benaderingen aan voor de behandeling van alcoholisme: (1) motivationele gespreksvoering: het vergroten van de motivatie om te veranderen, (2) koppeltherapie, en (3) CBT gefocust op drinken en onderliggende psychologische problemen.
De eerste stap bij drugsverslaving is om orde te brengen in iemands leven. De therapie die het NICE aanbeveelt is methadon of buprenorfine. Als de situatie onder controle is, is psychologische therapie belangrijk. Er zijn drie vormen: (1) contingentie management: wordt gebruikt om het nemen van drugs te verminderen, (2) koppeltherapie, en (3) als er onderliggende mentale problemen zijn, kan een relevante behandeling passend bij de conditie gegeven worden.
Kunnen alle mensen behandeld worden die hulp nodig hebben? Ja. Ten eerste wordt die vraag niet eens gesteld als het om fysieke ziekte gaat. Ditzelfde zou moeten gelden voor mentale ziekte. Ten tweede is er het economische feit dat het niets zou kosten (netto) om al deze mensen te behandelen, omdat de behandelingen genoeg besparingen zullen opleveren om te betalen voor de behandelingen.
Mentale ziekte zorgt ervoor dat mensen niet kunnen werken, waardoor het de samenleving miljoenen kost wat betreft uitkeringen en verloren belastingen. Het behandelen van deze ziektes kan leiden tot grote financiële besparingen die de kosten van behandelingen volledig kunnen dekken en waarbij zelfs nog geld overgehouden wordt. Dit is allemaal berekend in onderzoeken. Het mechanisme is simpel, het beschikbaar maken van behandelingen kan mensen aan het werk houden of helpen aan werk te komen.
Het tweede economische nut van therapie is wat betreft fysieke gezondheid. Als therapie wordt gegeven aan mensen met chronische lichamelijke ziektes wordt het grootste effect gevonden. Het richten op mentale problemen die hierbij komen kan veel geld besparen.
Een meta-analyse laat zien dat de jaarlijkse fysieke gezondheidskosten met ongeveer 20% verminderen door psychologische behandelingen, waarbij de besparingen in vrijwel alle studies de kosten van de behandelingen overschrijden.
De algemene regel is dat het NICE voorkeur heeft voor behandelingen die onder de 30.000 pond per QALY kosten. Het blijkt dat psychologische behandelingen heel kosteneffectief zijn en ver onder de cut-off van het NICE zitten. Een van de redenen hiervoor is de hoge succespercentages voor de meeste psychologische behandelingen.
Ondanks al het bewijs voor psychologische therapie, krijgen velen het niet. Hoe kan dit wel worden verstrekt? Een antwoord komt van een nieuwe ontwikkeling: Improving Access to Psychological Therapies (IAPT). Dit is het systematische organiseren van het geven van evidence-based therapie. Het doel is om te voorzien in teams van goed getrainde therapeuten die werken onder deskundige supervisie. De voortgang van de patiënt wordt elke sessie gemeten. Verder is alles over het systeem transparant.
Ongeveer 46% van de mensen die een behandeltraject hebben gevolgd herstelden en ongeveer twee derde liet systematische verbetering zien. Deze percentages nemen toe. De IAPT-benadering zorgt dus voor goede resultaten.
Er zijn zes criteria waaraan een service moet voldoen om een IAPT-service te zijn: (1) de service moet alleen evidence-based, door het NICE aangeraden therapieën geven, (2) de service moet therapeuten hebben die volledig getraind zijn in het geven van de therapie, (3) de service moet elke sessie de uitkomsten meten met ten minste 90% compleetheid aan data, (4) elke patiënt moet een professioneel assessment krijgen en wordt dan verwezen naar hoge- of lage-intensiteit behandeling, (5) elke therapeut moet wekelijks supervisie krijgen en elke trainee moet een goed gekwalificeerde supervisor hebben, en (6) de service moet open staan voor patiënten die uit zichzelf komen en niet doorverwezen zijn door een huisarts.
Veel kritiek is misleidend. Sommigen zeggen dat IAPT alleen CBT geeft, maar feitelijk geeft IAPT een range aan therapieën die aanbevolen worden door het NICE. Het klopt wel dat IAPT beperkt is tot therapieën die aanbevolen worden door het NICE. Echter, zonder het NICE zou de uitbreiding van psychologische therapie nooit plaatsgevonden hebben. Een ander kritiekpunt betreft de motivatie voor IAPT. Is het een programma dat mensen pusht om te gaan werken? Nee, het is een humanitair project, net zoals andere gezondheidsprogramma’s. Het programma is voor iedereen die problemen heeft, of werk nou een issue voor hen is of niet.
IAPT is nog niet op de helft van waar het zou moeten zijn. Ondanks dat het aantal behandelden gestegen is, zijn wachtlijsten nog steeds onacceptabel lang. Een tweede punt is het grote aantal mensen met chronische lichamelijke ziektes die ook mentaal ziek zijn. Deze groep heeft meer nodig dan een simpele vorm van CBT. In de volgende fase van IAPT zullen nieuwe vormen van therapie en training ontwikkeld worden om deze groep te kunnen helpen. Een derde punt is de behandeling van mensen met schizofrenie en andere bijna-psychotische problemen. Voor de behandeling van deze mensen is geen extra geld gegeven door de overheid. Als de eerste fase van IAPT eindigt in 2015, moet er dus een grote volgende fase van uitbreiding plaatsvinden. Daarnaast moet de wachtlijst verkort worden.
Eén op de tien kinderen tussen de 5 en 16 jaar zou gediagnosticeerd worden met mentale problemen, maar slechts een kwart wordt geholpen in mentale gezondheidsservices. De problemen worden meestal meegenomen in de volwassenheid. Hoe eerder er ingegrepen wordt, hoe beperkter de schade.
Voor depressie en angststoornissen kunnen kinderen vanaf acht jaar behandeld worden met CBT, individueel of in groepsverband. Bij depressie kunnen ook interpersoonlijke therapie of medicatie gebruikt worden.
Voor conduct disorder is de standaardbehandeling een training voor ouders. Ouders leren hoe ze af kunnen stemmen op hun kind en hoe ze met hen kunnen spelen. In de tweede fase leren ze hun kind te prijzen als het zich juist gedraagt, waarna het vaststellen van regels komt. Tot slot leren ze hoe ze hun kind moeten straffen. Deze aanpak blijkt het gedrag van het kind te verbeteren.
Er zijn vier belangrijke punten te maken bij psychologische behandelingen: (1) het is belangrijk dat de therapeut goed getraind is. Hoe beter de training van de therapeut, hoe meer de kinderen verbeteren door de therapie, (2) hoe groter het probleem, hoe groter het effect van de therapie. Dit benadrukt het belang van diagnose en een goed assessment, (3) effecten van therapie vervagen tot op zekere hoogte na verloop van tijd, er zouden daarom met intervallen ‘boost’ sessies moeten plaatsvinden en (4) sommige behandelingen die plausibel klinken, maken geen verschil.
Het hoofddoel moet zijn dat kinderen hun eigen emoties kunnen begrijpen en reguleren en de gevoelens van anderen kunnen begrijpen en zich daarin kunnen invoelen. Om dit te leren is sociaal en emotioneel leren (SEL) nodig.
De ontwikkeling van sociale en emotionele vaardigheden zou een belangrijke doelstelling moeten worden voor scholen. De benadering hiervoor zou gebaseerd moeten zijn op bewijs. Ten eerste moet er een radicale verandering plaatsvinden wat betreft de mentaliteit van de school. Daarnaast zouden kinderen baat hebben bij een compleet SEL curriculum voor ten minste een uur per week gedurende hun hele schoolleven. Dit curriculum moet niet alleen sociaal en emotioneel leren bevatten, maar ook seks en relaties, opvoeding, gezond leven, mentale gezondheid en mindfulness.
Er is dus een hoop dat professionals kunnen doen om de mentale gezondheid van onze kinderen te verbeteren. Op peuterleeftijd kunnen achtergestelde ouders ondersteund worden. Op schoolleeftijd moet de hele omgeving van het kind toegewijd zijn aan hun welbevinden en niet alleen de schoolprestaties. Hierbij zou het helpen dat leraren getraind worden in mentale gezondheid en levensvaardigheden. Scholen zouden ook het welbevinden van kinderen kunnen meten als ze van school gaan. Dit kan helpen om mentale ziekte te detecteren.
Om geluk en zo weinig mogelijk ellende te realiseren moet dit het doel zijn van ieder individu. Een kanttekening hierbij is dat ons eigen geluk er wel toe doet: hoe gelukkiger je bent, hoe meer geneigd je bent om bij te dragen aan iets wat groter is dan jij. Iedereen heeft een egoïstische kant, maar iedereen heeft ook een altruïstische kant.
Ouders zijn cruciaal, hun liefde voor een kind is essentieel voor het kinds zelfliefde en de relatie tussen de ouders is het kinds eerste rolmodel voor hoe mensen zich tot elkaar verhouden. Er zijn manieren waarop de kwaliteit van de opvoeding verbeterd kan worden.
Ten eerste kan de school betrokken worden bij het aanleren van levensvaardigheden. Adolescenten kunnen de verantwoordelijkheid geleerd worden van het ouderschap. Ten tweede kunnen de ouders lessen gegeven worden waarin ze leren over zorg, maar ook over emotionele issues die betrokken zijn. Daarnaast is de relatie tussen de ouders zeer belangrijk. Het is belangrijk om de band tussen ouders herstellen als deze gebroken is.
Helaas zijn scholen in het Westen examenfabrieken geworden, ze moeten ook richten op het bouwen van karakter. Een element voor verbetering is het geven van training omtrent levensvaardigheden, zoals eerder besproken. Een ander element is de mentaliteit die doordringt in het gehele leven van de school. Er zou respect moeten zijn, in hoe leraren met elkaar en de kinderen omgaan en de manier waarop de kinderen en de ouders zich gedragen. Respect is één ding, maar bekommernis is een tweede, moraliteit gaat verder dan wat je niet zou moeten doen. Kinderen moeten nobele rolmodellen hebben.
Welke principes van arbeidsorganisatie leiden tot tevreden werknemers en zijn deze principes goed voor de winst? Onderzoek laat drie basisprincipes zien: (1) het helpt dat de werknemers duidelijke, haalbare doelen gegeven worden en duidelijkheid over hoe ze in het grotere plaatje passen, (2) het helpt als ze de grootst mogelijke vrijheid krijgen in hoe ze hun doelen bereiken, en (3) het helpt dat ze regelmatige ondersteuning en feedback op hoe ze het doen krijgen.
De overheid bestaat om geluk te promoten en ellende te verminderen. Dit betekent dat het succes van de overheid niet af zou moeten hangen van het nationaal inkomen, maar bij het verwijderen van ellende en het vergroten van geluk.
Tijd voor een nieuwe benadering. Er moet een simpel principe geïmplementeerd worden, namelijk dat evidence-based behandelingen net zo makkelijk beschikbaar zouden moeten zijn voor mentale problemen als voor fysieke problemen. Dit zou zorgen voor een wereldwijde revolutie.
Er zou gelijke waardering moeten zijn van mentale en lichamelijke gezondheid. Dit zou er in de praktijk als volgt uitzien: (1) kosteneffectieve psychologische therapie voor degenen die dit willen, moet net zo beschikbaar worden als medicatie. Een adequate therapieservice zou elk jaar 4% van de volwassenenpopulatie moeten kunnen behandelen, dat is een kwart van degenen met een diagnosticeerbare depressie of angststoornis, (2) toegang tot therapie moet snel zijn, met wachtlijsten die gelijk zijn aan die voor fysieke spoedhulp. De meesten patiënten zouden na een maand een therapeut moeten hebben en een evidence-based therapie, (3) alle therapieën moeten op een gestructureerde manier gegeven worden, waarbij de therapeuten uitkomsten per sessie meten en regelmatig supervisie krijgen, (4) elke service moet ‘boost’ sessies geven aan mensen bij wie de behandeling heeft gewerkt en een alternatieve behandeling bij degenen bij wie de behandeling niet heeft gewerkt, (5) de rest van de gezondheidsservices zouden meer psychologisch bewust worden, (6) er moet een verandering komen in het geld dat beschikbaar is voor onderzoek. Onderzoek is duur, maar nodig om betere therapieën te ontwikkelen. Er is ook meer onderzoek nodig naar het biologische element bij mentale ziektes, en (7) gezondheidsserviceplanning zou moeten starten met een analyse van de last van ziekte en de kosteneffectiviteit van beschikbare behandelingen. Het meeste geld zou dan naar deze gebieden kunnen gaan waar het het meeste nodig is en waar de behandelingen het meest kosteneffectief zijn. Bij beide criteria zou mentale gezondheid topprioriteit moeten zijn.
De enige manier waarop we kunnen zorgen dat deze behandelingen komen bij de mensen die ze nodig hebben, is door meer actief te zijn in het eisen dat dit gebeurt. We kunnen dit niet verwachten van degenen die mentaal ziek zijn zelf of van hun familie, we moeten allemaal verandering eisen.
De redenen dat mentale ziekte onbehandeld blijft zijn stigma (mensen zijn beschaamd dat ze een mentale ziekte hebben) en technologische achterstand (veel mensen weten niet dat er nieuwe behandelingen zijn voor mentale ziekte die net zo effectief zijn als behandelingen voor fysieke ziekte). Stigma is te onthouden als ‘sttt’ in de zin van stil zijn, omdat mensen het vaak niet willen zeggen omdat ze beschaamd zijn, de s en t vormen de eerste twee letters van stigma. Vervolgens is technologische achterstand daarbij te onthouden omdat het begint met een t (in zowel sttt en stigma de tweede letter).
De vijf giganten die verantwoordelijk waren voor de kwalen in de maatschappij zijn te onthouden met dit ‘rijmende’ (als je de letters spelt) ezelsbruggetje: WA-FGH: werkeloosheid, armoede, fysieke ziekte, slecht geschoold zijn en gebrekkige huisvesting.
De meest voorkomende specifieke fobieën zijn te onthouden aan de letters PSOP: paniekaanvallen, sociale fobie, obsessief-compulsieve stoornis en posttraumatische stressstoornis.
De prevalentie van beide groepen persoonlijkheidsstoornissen (antisociale persoonlijkheidsstoornis en borderline persoonlijkheidsstoornis) zijn beide 0,5% tot 1%.
Het verschil tussen positieve en negatieve symptomen van schizofrenie zijn te onthouden aan dat de positieve symptomen dingen zijn die bij een normaal mens niet voor komen, het komt er dus bij (positief), terwijl negatieve symptomen staan voor de dingen die bij een normaal mens juist wel voor komen en dus ontbreken bij iemand met schizofrenie (negatief).
Er lijden twee keer zoveel volwassenen aan een mentale ziekte als kinderen, 1:5 versus 1:10, respectievelijk.
Ezelsbruggetje om de drie groepen van oorzaken van zelfmoord te onthouden: AEA: (1) anomisch: hierbij biedt de maatschappij geen duidelijke oorzaak; (2) egoïstisch: hierbij is er sprake van een persoonlijke geschiedenis van sociale isolatie, mentale of fysieke ziekte of rouw; en (3) altruïstisch: hierbij is de sociale druk extreem.
De titels van de paragrafen van dit hoofdstuk vormen samen eigenlijk een opsomming van waar de economische kosten voor mentale ziekten in zitten: werkgerelateerde kosten (werkeloosheid, absenteïsme en presenteïsme), criminaliteit en fysieke gezondheidszorg.
Onder werkgerelateerde economische kosten vallen werkeloosheid, absenteïsme en presenteïsme, te onthouden met W-A-P.
Ook bij dit hoofdstuk de tip dat de paragraaftitels eigenlijk een heel kort antwoord geven op de titelvraag. Oorzaken van mentale ziekte: genen, gen-omgeving interactie, persoonlijke ervaringen (in de kindertijd en volwassenheid, fysieke ziekte, werk, sociale klasse en inkomen), instandhouders (negatief versus positieve instelling) en de maatschappij.
Er zijn twee benaderingen wat betreft mentale ziekte die te onthouden zijn door alliteraties. VV: de volksgezondheidsbenadering: gericht op het voorkomen van mentale ziekte. BB: de behandelbenadering: gericht op behandeling wanneer mentale ziekte zich voordoet.
Depressieve mensen zien eigenlijk alles negatief, Beck omschreef dit als een negatief beeld over zichzelf, de omgeving (de wereld) en de toekomst (Z-O-T).
De drie factoren die betrokken zijn bij het in standhouden van de angst bij een sociale angststoornis, zijn te onthouden met drie kernwoorden: A-V-I: (1) aandacht: in contact met anderen leg je normaal gesproken de aandacht op de ander. Mensen met een sociale angststoornis leggen de aandacht juist op zichzelf en hoe ze overkomen, waardoor ze zelfs als het een positieve ervaring is, hier niet van profiteren, (2) veiligheidsgedrag: er is vaak sprake van veiligheidsgedrag, waarvan mensen met een sociale angststoornis denken dat het gevreesde uitkomsten voorkomt. Als een situatie vervolgens goed afloopt, bevestigt dit de gedachte dat dit komt door het veiligheidsgedrag, (3) innerlijke gevoelens: mensen met een sociale angststoornis worden bewust van innerlijke informatie (angstige gevoelens) doordat ze focussen op zichzelf. Ze geloven dat hun gevoelens een goede indicatie zijn voor hoe ze eruitzien en over komen.
In het algemeen bij dit hoofdstuk is het belangrijk om te onthouden dat CBT eigenlijk altijd gebruikt kan worden als (aanvullende) behandeling en ook vaak aangeraden wordt door het NICE. Dus als je er even niet meer uit komt bij je tentamen kun je deze vorm van therapie het beste opschrijven.
De behandelingen van alcohol- en drugsverslaving lijken op elkaar. Bij beide is het belangrijk om in te gaan op hoe te veranderen en ook daadwerkelijk te veranderen en kunnen onderliggende problemen aangepakt worden. Bij beide kan daarnaast koppeltherapie gebruikt worden.
Ook bij dit hoofdstuk vatten de paragraaftitels weer het antwoord op de hoofdvraag samen. Er valt winst te behalen bij ouders, scholen, arbeidsorganisaties, de overheid, de media en spirituele bewegingen wat betreft het verbeteren en voorkomen van mentale gezondheidsproblemen.
De drie principes die leiden tot tevreden werknemers zijn te onthouden met drie kernwoorden (V-O-D): (1) vrijheid: het helpt als ze de grootst mogelijke vrijheid krijgen in hoe ze hun doelen bereiken, (2) ondersteuning: het helpt dat ze regelmatige ondersteuning en feedback op hoe ze het doen krijgen, en (3) duidelijkheid: het helpt dat de werknemers duidelijke, haalbare doelen gegeven worden en duidelijkheid over hoe ze in het grotere plaatje passen.
Hoe gelijke waardering van mentale en lichamelijke gezondheid er in de praktijk uit ziet, kan onthouden worden met zeven kernwoorden: (1) beschikbaar: kosteneffectieve psychologische therapie voor degenen die dit willen, moet net zo beschikbaar worden als medicatie. Een adequate therapieservice zou elk jaar 4% van de volwassenenpopulatie moeten kunnen behandelen, dat is een kwart van degenen met een diagnosticeerbare depressie of angststoornis, (2) toegankelijk: toegang tot therapie moet snel zijn, met wachtlijsten die gelijk zijn aan die voor fysieke spoedhulp. De meesten patiënten zouden na een maand een therapeut moeten hebben en een evidence-based therapie, (3) deskundig: alle therapieën moeten op een gestructureerde manier gegeven worden, waarbij de therapeuten uitkomsten per sessie meten en regelmatig supervisie krijgen, (4) zekerheid: elke service moet ‘boost’ sessies geven aan mensen bij wie de behandeling heeft gewerkt en een alternatieve behandeling bij degenen bij wie de behandeling niet heeft gewerkt, (5) bewustwording: de rest van de gezondheidsservices zouden meer psychologisch bewust worden, (6) onderzoek: er moet een verandering komen in het geld dat beschikbaar is voor onderzoek. Onderzoek is duur, maar nodig om betere therapieën te ontwikkelen. Er is ook meer onderzoek nodig naar het biologische element bij mentale ziektes, en (7) prioriteiten: gezondheidsserviceplanning zou moeten starten met een analyse van de last van ziekte en de kosteneffectiviteit van beschikbare behandelingen. Het meeste geld zou dan naar deze gebieden kunnen gaan waar het het meeste nodig is en waar de behandelingen het meest kosteneffectief zijn. Bij beide criteria zou mentale gezondheid topprioriteit moeten zijn.
Op zoek naar een uitdagende job die past bij je studie? Word studentmanager bij JoHo !
Werkzaamheden: o.a.
Interesse? Reageer of informeer
Je vertrek voorbereiden of je verzekering afsluiten bij studie, stage of onderzoek in het buitenland
Study or work abroad? check your insurance options with The JoHo Foundation
Add new contribution