BulletPoint samenvattingen van Utrechtse Voortgangstoets (UVT)

Ultra korte samenvatting bij de Utrechtse Voortgangstoetsen - Geneeskunde


BulletPoints bij de UVT - Deel: Dermatologie

Eczemen

  • Jeuk, roodheid, schilfering. Vaak bultjes.

Eczeem, atopisch/constitutioneel

  • Symptomen Aangeboren aanleg, voorkeurslokalisatie in de elleboogsplooien en knieholtes.

  • Vaak vanaf 3e levensjaar, jeukende schilferende huidafwijkingen in gelaat, polsen, handen en elleboogplooien, hardnekkig handeczeem. Jeukende ogen en niezen, benauwd bij allergische milieufactoren, bijv. katten.

  • Afwijkingen Excoriatie, erytheem, lichenificatie

  • Behandeling Klasse II-III corticosteroïd, maar niet te lang achtereen (iedere week 1 a 2 dagen niet smeren) en niet te veel (2-3 keer per dag een dunne laag) vanwege bijwerking; atrofie van de huid.

  • Advies: geen contact met water, planten of dierenallergieën

  • Gaat vaak samen met astma immunoglobuline klasse; IgE -> effectorcel (mestcel) -> scheidt histamine uit -> verandering vaten

  • Overdrachtsstof (mediator) voor pijn neuropeptides

  • Overdrachtsstof (mediator) voor jeuk histamine

Eczema seborrhoica
  • Symptomen Schilferige aandoening van de huid, die mogelijk mede wordt veroorzaakt door de gist (Pityrosporum ovale).

  • Met name de behaarde hoofdhuid, neus- en wangplooien en de huid rondom de wenkbrauwen zijn het meest aangedaan.

  • Roos, huid wordt actiever, nu ook jeuk op behaarde hoofdhuid en roodschilferende huidafwijkingen in gelaat en oren. Vaak ook in genitale, genitocrurale en perianale gebied.

  • Afwijkingen Erytheem en squamae, erythematosquameuze papels en plaques, nasolabiale plooien, behaarden hoofdhuid, wenkbrauwen en romp. Vettige huid, vettige schilfering in nasolabiaalplooi.

  • Onderzoek Geen aanvullend onderzoek is nodig

  • Behandeling Klasse I corticosteroid in zalf of creme, ivm chroniciteit. Niet te hoge dosis vanwege kans op glaucoom of cataract.

  • Eventueel kunnen antimycotica gegeven worden. Antimycotica beschadigen het plasmamembraan van schimmels.

Ortho-ergisch contacteczeem
  • Symptomen Eczeem als gevolg van (over)belasting van de huid, met name door water en zeep.

  • (DD: acrovesiculeus eczeem; blaasjes, andere locatie, tinea manus, allergisch contacteczeem)

  • Jeuk en huiduitslag tussen de vingers en op handrug, begint rechter ringvinger onder haar trouwring, beroep: contact met huidonvriendelijke producten: water, zeep

  • Afwijkingen Squamae, erytheem, excoriatie door chronische inwerking van

    irriterende stoffen op de huid.

  • Onderzoek Plakproef: uitsluiten contacteczeem

  • Behandeling Klasse II-III corticosteriod

  • Schoonmaakmiddelen geven geen allergisch contacteczeem, maar wel ortho-ergische contactdermatitis. Indien patient schoonmaakster is, is het een beroepsziekte aangezien de aandoening direct gerelateerd is aan het beroep.

Allergisch contacteczeem
  • Symptomen Ontstaat door contact met een stof, door irritatie (meestal) of allergie (soms). Een bekend voorbeeld van allergisch contacteczeem is nikkelallergie.

  • Na het werk een rode, jeukende uitslag op handen onderarmen maar ook in gezicht.

  • Afwijkingen Erytheem en squamae.

  • Onderzoek Plakproef

  • Type I: prick test of specifiek IgE onderzoek in het serum

  • Type IV: plakproeven . Bij type IV komen de T-cellen in actie

  • Behandeling Klasse II-III corticosteriod

Acrovesiculeus of dyshidrotisch eczeem (ook wel blaasjeseczeem genoemd)
  • Symptomen Blaasjes gevuld met helder vocht op de vingers, handen of voeten jeuken erg. Dan is mucose aan de voeten toonbaar. Mogelijk kan een schimmelinfectie (meestal aan de voeten: zwemmerseczeem) een eczeemreactie met blaasjes aan voeten en handen uitlokken.

  • Een reactie waarbij een aandoening aan de voeten elders klachten geeft wordt een ide-reactie of mycide genoemd

  • Behandeling Corticosteroiden

Luierdermatitis (dermatitis van de luierstreek)
  • Symptomen Roodheid, vesikels, papels secundaire erosies. Opertunistisch kan een Candida Albicans infectie optreden. Luierdermatitis treedt o.a. op door te lang vochtig blijven van de luierstreek, bacterien in de urine, hoge zuurgraad van de urine, en wrijving van de luier.

  • Behandeling (Vaker verschonen) zalven; opdat de uitdroging wordt hersteld. Witte vaseline, zinkoxide, vitamine A en D, dexpanthenol, talkpoeder.

Bacteriële infecties

Impetigo (krentenbaard)
  • Symptomen Honinggele crustae, vooral gelaat, m.n. rond neus en mond

  • Afwijkingen Erytheem, crustae, erosies, squamae (eilandjes voor de kust)

  • Behandeling Locale antibiotica.

  • Systemische antibiotica is ook goed bij uitbreiding van de impetigo, contact met andere kinderen, een dag later op vakantie.

  • Verwekker: staphylococcus aureus

  • Behandeling Uitgebreide impetigo: erythromycine, penicilline

S. Aureus
  • Een gram-prepraat laat zien: gram-positieve coccen, druiventrosjes
  • Kenmerkende enzym van S. Aureus: coagulase

Folliculitis
  • Ontsteking van een haarzakje.
  • Symptomen Erytheem en pustula in de baardstreek, koorts en pijn.

  • Verwekker S. Aureus.

  • Behandeling Locale antibiotica, niet scheren alleen bij pseudofolliculitis barbae (ingegroeide haar).

Furunkel (steenpuist)
  • Acute necrotiserende vorm van een folliculitis.
  • Symptomen Harde en pijnlijke plek, vaak is dit in de oksels, tussen de billen of liezen. Barst na verloop van tijd open met necrotische prop en pus.

  • Diepe folliculitis met rode hof door S. Aureus. Bij recidiverende furunkels testen op dragerschap S. Aureus. complicatie bij furunkels in het gelaat: sinus carvernosus thrombose, behandeling is lokaal

  • Behandeling Expectatief beloop. Systemische behandeling bij furunkel centraal in het gelaat, hartklepaandoening of prothese, bij lymfadenitis, systemische ziekteverschijnselen of een karbunkel (groepje furunkels waardoor dieper en uitgebreider infiltraat)

Karbonkel
  • Groepje furunkels waardoor dieper en uitgebreider infiltraat ontstaat.
Paronychia (ontsteking van de nagelwal)
  • Verwekker Bacteriën (meestal Staphylococcus aureus) of schimmels (meestal Candida albicans)

  • Behandeling Acuut: meestal t.g.v. Staph. aureus.

  • Bij oppervlakkige lesies met fistelvorming: incideren zonder verdoving. Bij diepere lesies: antibiotica na kweek.

  • Chronisch: meestal Candida Albicans. Absoluut droog houden.

  • R/ Daktarin crème.

  • R/ Trisporal 1 dd 100 mg zonodig.

Erysipelas
  • Acute ontsteking van de diepe lagen van de huid (dermis) en het onderhuidse weefsel (subcutis).

  • Symptomen Een scherp begrensde vuurrode en gezwollen huid, pijn, hoge koorts met koude rillingen, vermoeidheid, duizeligheid, flauwte, hoofdpijn en soms braken. Voorkeursplaatsen zijn de onderbenen en het gelaat (rond het oor).

  • Verwekker S. Pyogenes, groep A haemolytische streptokokken.

  • Vaak na een onbeduidend wondje (teenkloofje) en bij gestoorde veneuze afvoer.

  • DD SLE: geen symmetrie, Rosacea: geen papels of pustels te zien,

  • Herpes zoster: overschrijding van de midline, geen blaasjes

  • Behandeling penicilline oraal - AB systemisch

  • Bij recidiverende erysipelas aan de benen: porte d’entree behandelen (meestal schimmelinfectie aan de voet), elastische kous aanmeten, profylactisch penicilline.

  • De arteriën en venen die de bindweefselpapillen onder de epidermis van bloed verzien c.q. ontdoen, zijn geconcentreerd in een netwerk dat gelegen is op de grens tussen het stratum reticulare en het stratum papillare van de dermis. In dit vaatstelsel zijn vele arterio-veneuze shunts aanwezig, die een belagrijke rol spelen in de warmteregulatie van het lichaam.

  • Bij erysipelas is de epidermis niet doorbloed. En de AV-shunts zijn gesloten. In de bindweefselpapillen beginnen de lymfevaten.

Erythrasma (letterlijk: rode verkleurde huid)
  • Dit is een niet-besmettelijke huidaandoening veroorzaakt door één van de zogenaamde “commensale” bacteriën van de huid.
  • Meestal op plaatsen waar huidplooien elkaar raken (b.v. lies, oksel, onder de borsten). De huid verkleurt vrij sterk rood tot bruinrood.

Hydradenitis suppurativa
  • Steeds op dezelfde plaats terugkerende ontstekingen van haarzakjes en de talgklieren. Dit treedt vooral op in de liezen, genitaliën, bilspleet, en oksels. Uitbreiding van de ontsteking geeft abcesholtes.

  • Pustels en erythemateuze nodi, een vorm van ectopisch acne, te herkennen aan voorkeursplaatsen, comedonen, subcutane infiltraten, fistels,

  • Behandeling Chirurgische excisie

Erythema chronica migrans (ziekte van Lyme)
  • Verwekker Borrelia burgdorferi

  • Rode uitbreidende plek, door een tekenbeet, die de spirocheet van het geslacht borrelia overdraagt. Anamnese en kliniek zijn voldoende.

  • DD: Dermatomycose: er is geen randschilfering, granuloma annulare: er is geen infiltraat, cellulitis: er zijn geen systemische klachten, erythema annulare centrifugum: er is geen schilfering, meestal meerdere plekken

  • Behandeling 10 dagen doxycyline 2 dd 100mg

  • Teken geven ook Rickettsiosen (o.a. vlektyfes), Tickborne encephalitis, Ehrlichiose

Virale infecties

Herpes simplex virus infectie
  • 75% HSV I boven de gordel (koortslip), 75% HSV II onder de gordel (genitale herpes)

  • Erytheem en vesikels, recidief HS type 1 kan overal op het lichaam voorkomen.

  • Een recidief HSV infectie is vaak beperkt en minder pijnlijk dan een primo HSV infectie. De locatie van een recidief is gerelateerd aan de primo infectie; trekt zich terug in het ganglion van het desbetreffende huidgebied.

  • Vaak via huidcontact, op de leeftijd van 1-5 jaar en door besmette voorwerpen.

  • Behandeling Symptomatisch, acyclovir

Herpes zoster-varicella infectie
  • Re-activatie van Varicella zoster virus.

  • Branderigheid en pijn in een bepaald dermatoom, typisch halfzijdig gelocaliseerd

  • Behandeling anti-virale therapie ter verkorting van de klachten

Eczema herpeticum
  • Eczeem in combinatie met een herpes simplexvirus.

Verrucae (wrat)
  • Verrucae vulgaris: Behandeling: salicylzuurhoudende externa

  • Verruca seborrhoica (ouderdomswrat) vettig aanvoelende zwarte tot bruinige vlakke wrat op de huid.

  • Nodus, hyperpigmentatie, hyperkeratose, vaak op romp en gelaat

  • Behandeling Excochleatie (uitlepelen) en cryotherapie

  • DD Basaal cel carcinoom: glanzend, nodulair met teleangiectasieen, niet wratachtig

  • Naevus: niet op oude leeftijd

  • Keratoacanthoom: snel groeiend, keratotisch centrum, bolvormig

Mollusca contagiosa (waterwratten)
  • Glanzende parelmoerachtige verhevenheden

  • Papels en erytheem, komt zelden bij volwassenen voor (denken aan HIV)

  • Behandeling Afwachtend

Pityriasis rosea
  • Voorafgegaan door virusinfectie

  • Een enkele centimeters grote, helderrode, aan de rand schilferende plek, meestal op de borst of rug. In de dagen erna ontstaan vergelijkbare plekken over de rest van de romp, armen en benen. Het patroon van de iets ovale vlekken in de richting van de huidlijnen heeft op de rug vaak iets weg van de doorbuigende takken van een sparreboom. De plekken jeuken soms licht, maar geven meestal weinig klachten.

  • Behandeling De klachten verdwijnen na enkele weken (2-8) weer vanzelf.

Condylomata acuminata (genitale wratten)
  • Verwekker Humaan Papilloma Virussen (HPV)

  • Onderzoek Bloemkool bij cryo.

  • Behandeling Cryo/Wartec

Harige leukoplakie
  • Dikke witte plekken op het slijmvlies van de mond of op de tong. Harige leukoplakie is een menginfectie van Candida en het Epstein-Barr-virus; komt met name voor bij aids-patiënten (ptn met verminderde afweer).

Schimmel-en gistinfecties

Candidiasis
  • Candida albicans is een gist in het maag-darmstelsel en de tractus urogenitalis en indien immuungecomprimiteerd gaat deze gist soms 'overgroeien' en is er sprake van candidiasis. Het kan dan last veroorzaken in bijvoorbeeld de mond, maar ook ter hoogte van de genitalia.

  • Vaginale candidiasis

  • Fluor vaginalis, vaginale jeuk/branderigheid waardoor dyspareunie. Erythemateuze vaginawand, dikke witte fluor vaginalis. Niet homogene, brokkelig witte, witgele fluor. PH <4.5, reukloos, aminetest negatief. Vulvair erytheem en zwelling en minimale squamae. Uitlokkende factoren zijn diabetes en behandeling met AB.

  • Onderzoek KOH preparaat (bij verdenking candidiasis of balanitis, fluor met KOH, bij candida gramkleuring, pseudohyfen).

  • Behandeling Antimycotica lokaal – miconazol

  • systemisch - fluconazol 150mg p.o. eenmalig, partnerbehandeling alleen als partner klachten heeft.

Pityriasis versicolor (= letterlijk: meerkleurige schilfering)
  • Op de romp, met name de rug, zijn meestal vele kleine ronde of ovale plekjes te zien met aan de rand vaak een zeer lichte schilfering

  • Verwekker Pityrosporon ovale.

  • Onderzoek KOH preparaat (spaghetti en meatballs) en een woodse lamp.

  • Pityriasis versicolor kan zowel hyper- als hypopigmentatie geven.

  • Behandeling Anti-roosshampoo.

Mycide (ide-reactie)
  • Eczeem als reactie op huidcontact met schimmel aan de voeten of in de vagina. Het eczeem wordt dan mycide genoemd

Parasitaire infecties

Scabies (schurft)
  • Symptomen Sinds 4 weken jeuk over gehele lichaam: met name ’s avonds en ’s nachts, prurigo-achtig beeld met excoriaties (met name) zwembroekgebied, polsen en vingers liniaire afwijkingen. Allergische reactie op de mijt en de uitwerpselen daarvan.

  • Verwekker Mijt.

  • Onderzoek KOH-preperaat/microscopie KOH preparaat: alleen bij mycose of scabies

  • behandeling Loxazol-crème: alle huisgenoten behandelen (met wie intensief contact is)

Pediculosis pubis
  • Innesteling van phthirus pubis (schaamluis/platjes) in de huid (vooral bij schaamhaar).

  • Symptomen Jeuk. Kan zijn overgebracht bij seksueel contact, delen van kleding of handdoek.

  • Behandeling Malathion, permetrine.

Pediculosis capitis (innesteling van hoofdluis)
  • Symptomen Jeuk.

  • Behandeling Omgeving schoonmaken, kleding, stoelleuningen etc. Kammen en malathion.

Vlooiebeten
  • Symptomen Jeukende papel.

  • Behandeling Afwachtend, ontvlooien huis(dieren).

Prurigo simplex infantum parasitaria
  • Jeuk met huidafwijkingen (pruritus: jeuk),

  • Strophulus, lichen urticatus

Sexueel overdraagbare aandoeningen (SOA)

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome)
  • Veroorzaakt door het Human Immunodeficiency Virus. AIDS remt normale werking van het immuunsysteem (m.n. T-helpercellen), waardoor een ordinaire longontsteking o.i.d. dodelijk kan zijn voor een aids patient.
  • Symptomen Incubatietijd verschilt van 2 tot meer dan 10 jaar. De verschijnselen zijn moeheid, nachtzweten, gewichtsverlies, koorts, diarree en kortademigheid bij een vergevorderde hiv-infectie. De diagnose aids wordt gesteld als een oppertunistische infectie optreed.

  • Behandeling Hiv-remmers; anti-retrovirale middelen.

  • Prognose Niet iedereen met hiv krijgt aids, dit is erfelijk en door blootstelling bepaald. Ook het op tijd beginnen met hiv-remmers is gunstig voor de prognose. De middelen worden steeds beter en mensen met hiv kunnen steeds beter oud worden. Interacties tussen hiv en andere soa´s zijn bij aanwezigheid van een soa het makkelijker oplopen van hiv en als een persoon hiv en een andere soa (m.n. syfilis) heeft, hiv besmettelijker is voor een ander. Bij mensen met een soa kan hiv ernstiger verlopen, vanwege een gecomprimiteerd immuunsysteem.

Gonorroe
  • Kliniek: Mannen: incubatie 2-5 dagen, pijnlijke mictie, pus uit urethra (druiper). Vrouwen: ‘romige’ vaginale fluor, pijn bij plassen. Infectie met N. Gonorrhoeae, m.n. urethraslijmvlies van de man en het slijmvlies van de cervix. Proctitis kan voorkomen. Bij orale sex kan tonsillitis voorkomen.

  • Complicatie Salpingitis (ontsteking eileider, kan leiden tot onvruchtbaarheid), endometritis, sepsis, artritis.

  • Onderzoek Uitstrijkje direct gram preparaat (methyleenblauwkleuring, gramkleuring) en kweek: veel leuko’s + intracellulair diplococcen (rode gramkleuring)

  • Behandeling Ceftriaxon, cefotaxim i.m.

  • Aanvullend onderzoek naar syfilis en HIV geindiceerd.

Infectieuze hepatitis
  • Herpes genitalis Pijn bij het plassen, rode uitslag schaamstreek, misselijk, koorts, erytheem en erosies. Pijnlijke vesikels in geslachtsgebied.

  • Man: urethritisklachten, op contactplaats in een groepje gelegen vesikels, eerst helder, later pustuleus, op de slijmvliezen snel erosief en ulceratief. In de eerste week vaak verschijnselen van algemeen ziek zijn, koorts, lichtschuwheid, hoofdpijn, spierpijn.

  • Vrouw: pijn, jeuk, dysurie, afscheiding urethra en of vagina. Op contactplaats in een groepje gelegen vesikels, eerst helder, later pustuleus, op de slijmvliezen snel erosief en ulceratief. In de eerste week vaak verschijnselen van algemeen ziek zijn, koorts, lichtschuwheid, hoofdpijn, spierpijn.

  • Onderzoek Tzanck test: epitheelcellen nodig voor krabsel van vesikelbodem of erosie. Giemsa-gekleurd uitstrijkpreparaat met meerkernige reuzencellen. PCR (vesikelvocht voldoende).

  • Behandeling Valaciclovir 2dd500mg 5-10dgn, grote kans op recidieven

  • de antivirale middelen grijpen in op het enzym ‘DNA polymerase’. Het Herpes virus kan ook herpes encephalitis, herpes neonatorum, herpes keratitis, herpes pharyngitis en koortslip (herpes labialis) veroorzaken.

Chlamydia-infecties (chlamydia trachomatis)
  • Man: prikkelend gevoel in de urethra, dysurie en een waterig mukeus ecoulement, 25% symptoomloos. Complicaties: opstijgende UWI’s (urineweg infecties). Proctitis bij homosexuelen, door digitale overdracht conjunctivitis.

  • Vrouw: 50% symptoomloos, dysurie en pollakisurie, complicaties: endometritis, salpingitis, infertiliteit, PID (pelvic inflammatory disease)

  • Onderzoek Uitstrijkje en kweek

  • Behandeling Antibiotica. Direct behandelen ivm complicaties

  • Azitromycine 4 x 250mg eenmalig per os, doxycycline 2dd100mg 7 dagen.

  • Aanvullend onderzoek naar syfilis en HIV geindiceerd.

Niet specifieke urethritis
  • Symptomen Pijn bij mictie, frequente mictie. 10-15% heeft geen verschijnselen. Zelden breidt de infectie zich uit naar de testis, epididymis (man) of leidt tot PID (vrouw).

  • Onderzoek Vocht van plasbuis microscopisch bekijken, extra uitstrijkje i.v.m. chlamydia.

  • Behandeling Antibiotica.

Syfilis (Lues)
  • Treponema pallidum. Papel -> ulcus -> exantheem/ hoofdpijn -> neurolues = aantasting van zenuwstelsel.
  • 7 dagen, maculopapuleuze niet jeukende huidafwijkingen, handpalmen, voetzolen, perianaal.

  • Onderzoek Donkerveld microscopie perianale plaque.

  • Serologisch onderzoek op syfilis.

  • Hoge TPHA en CDRL- actieve infectie.

  • Biopsie voor histopathologisch onderzoek.

  • Behandeling Benzathinebenzylpenicilline 2,4 ME i.m. eenmalig.

Ulcus molle (zachte zweer)
  • Symptomen Pijnlijke ulcera met onregelmatige rand.

  • Verwekker H. ducreyi.

  • Onderzoek Kweek/uitstrijkje.

  • Behandeling ceftriaxon.

Lymphogranuloma venereum
  • Ontsteking van de lymfeklieren

  • Symptomen

    Een voorbijgaande pijnloze blaas op de geslachtsorganen, lymfeklieren aangedaan in lies (man) of bekken (vrouw). De klieren scheiden pus af. Littekenvorming kan optreden bij openingen waar pus door huid is uitgescheiden. Littekenweefselvorming en afsluiting van lymfevaten kan leiden tot zwelling van genitalia. Zelden breid de infectie zich uit naar ogen, gewrichten en hersenvliezen.

  • Verwekker Chlamydia trachomatis

  • Behandeling Antibiotica, vaak tetracycline en erytromycine.

Granuloma inguinale

Trichomoniasis

  • Symptomen Hevige jeuk en slechte geur.

  • DD: candida albicans, chlamydia, bacteriele vaginose

  • Vrouw: Slecht riekende fluor vaginalis, erythemateuze vaginawand met slecht riekende schuimende fluor. Subjectief irritatie jeuk en pijn

  • Mannen: Soms asymptomatisch. Homogene, dunne, geel geel-groene fluor vaginalis, vaak gasvorming, vaak erytheem, soms petechien en aardbei cervix, pH > 4.5, onwelriekend, positief fysiologisch zout preparaat.

  • Onderzoek Fysiologisch zout preparaat (bij verdenking BV of trichomonas) positief bij protozoa met flagellen.

  • Behandeling metronidazol 4x500mg p.o. eenmalig.

Bacteriële vaginose (Gardnerella vaginalis)
  • Bacteriële overgroei door verstoring van de pH in de vagina.

  • Symptomen Jeuk, irritatie, overmatige afscheiding en visachtige geur.

    Slecht riekende fluor vaginalis, verder geen klachten

    Homogene witgrijze fluor (soms gasvorming).

  • Onderzoek Fysiologisch zout preparaat (zie trichomonas, bij BV clue cells).

    Gram kleuring ( positief, clue cells). Aminetest.

  • Behandeling Antibioticum metronidazol 4x500mg p.o. eenmalig, behandeling partner alleen bij recidiverende klachten.

  • Geslachtziekte met fluorklachten bacteriele vaginose, chlamydia, gonorroe en trichomoniasis

Bulleuze dermatosen

Pemphigus vulgaris (blaarvormende autoimmuunziekte)
  • Symptomen Op de huid, het mondslijmvlies (mucosa) en het vaginaal slijmvlies bevinden zich in het begin meerdere blazen (bullae) die na verloop van tijd openbarsten, gaan bloeden en korsten vormen.

  • Geen pral gespannen bullae maar erosies met crustae, erosies in de mond, Nikolsky fenomeen;

  • I Op intakte huid ontstaat blaar met wrijven,

  • II Bestaande blaar kan richting gezonde huid toe verschoven worden.

  • Onderzoek Huidbiopt: splijting epidermis, kleuring van IgE laat IgE in de epidermis zien. Autoantilichamen in het serum, de hoogte equivalent aan ziekte activiteit.

  • Behandeling Hoge dosissen corticosteroïden, immuunsuppressiva.

Parapemphigus (letterlijk: “lijkend op pemphigus”)
  • Blaarvorming nav auto-immuunreactie.

  • Symptomen Voornamelijk optredend boven 60e levensjaar. Op de huid en mondslijmvlies.

  • Behandeling Prednison.

Dermatitis herpetiformis
  • Symptomen Een chronische ziekte met symmetrische, jeukende, barstende, gegroepeerde blaasjes en papules. Het is geassocieerd met gluten-sensitieve enteropathie en IgA immuun complexen onder de epidermis.

Toxische epidermale necrolyse
  • Necrolyse is necrosis en loslaten van weefsel

Ziekte van Stevens-Johnson
  • Erytheem, macula, erosies.

  • Symptomen Subepidermale blaar, epidermis laat los van basale membraan.

    Beide veroorzaakt door medicatie; AB, diuretica, pijnstillers als NSAID’s

  • Complicaties Vocht en warmte huishouding raakt verstoord. Infectiekans. Ook slijmvliezen van mond keel en ogen kunnen aangedaan zijn.

    Verschil Het percentage lichaamsoppervlak wat is aangedaan: S-J: 10-30%, TEN >30%

  • Behandeling Staken medicament.

    Corticosteroïden.

    Vocht-, electrolyten- en warmtehuishouding reguleren.

    Infectiepreventie door barrière verpleging.

    Oogheelkundige therapie.

(Pseudo)allergieën

Urticaria
  • Na brandnetel of insectenbeet; heftig jeukende kleine of grote bultjes. Roodheid, zwelling. Ontwikkelen binnen 30 minuten en trekken binnen een dag weg.

  • Mogelijke factoren: brandnetels, koude, warmte, zonlicht, voedsel, geneesmiddelen, insektensteken, druk.

  • Urticaria zijn vrijwel altijd allergisch van aard. Bij het ontstaan van urticaria speelt histamine een belangrijke rol.
  • Onderzoek Geen.

  • Behandeling Geruststelling, medicamenteuze behandeling (antihistaminica, prednison, locale jeukstillende middelen).

Angio-oedeem
  • Bij urticaria is sprake van lokaal verhoogde vaatdoorlaatbaarheid en vasodilatatie, waardoor oedeem in de bovenste dermis ontstaat. Dit oedeem kan zich uitbreiden naar de diepe dermis en subcutis. Ditzelfde kan gebeuren in de slijmvliezen, dan heet het angio-oedeem.
Vasculitis allergica
  • Kenmerken: ontsteking en beschadiging van de kleine bloedvaten van de huid.

  • Oorzaak: door een allergische reactie op een lichaamsvreemde stof (zoals een geneesmiddel, voedingsstof of insectenbeet).

  • De aandoening kan op elke leeftijd, bij zowel mannen als vrouwen optreden.

Genetisch bepaalde aandoeningen

Psoriasis
  • Witte huidschilfers op rode plekken huid.

  • Kalknagels en huidafwijkingen. Afwijkingen vaak symmetrisch: erytheem, squamae, papels en goed begrensde plaques, vaak op ellebogen, knieën, sacrum en behaarde hoofdhuid.
  • Nagels Putjes, gelige verkleuring. olievlekfenomeen, distale onycholysis (loslaten nagel), subunguale hyperkeratose.

  • Plaques

    1. De plaques zijn duidelijk afgebakend, de overgang naar de onaangedane huid is scherp begrensd.

    2. Het oppervlak bestaat uit niet goed met elkaar samenhangende zilver-witte schilfers.

    3. Onder de schilfers vertoont de huid een glimmende, homogene roodheid.

    4. Als men over een dergelijke plek krabt, laten de huidschilfers op een kaarsvet-achtige manier los waarbij kleine bloeddruppeltjes op de rode huid verschijnen. Dit is het zogenaamde teken van Auspitz, en is diagnostisch van belang, omdat men daarmee andere aandoeningen, zoals eczeem, kan uitsluiten.

  • Onderzoek Bij klassiek beeld, geen onderzoek nodig, zo nodig een biopsie.

  • Histologische bevindingen:
    • parakeratose
    • neutro’s in het epitheel
    • verlengde retelijsten
  • Wijde vaatjes. Rondkernig (of lymfocytair) infiltraat in de bovenste dermis (celtypen in het rondkernig infiltraat zijn plasmacel, lymfocyt en de histiocyt)
  • Behandeling Klasse III-IV corticosteriod zalf. Teerpreparaten.

Ichthyosis
  • Symptomen Droge huid met 'schubbe'.

  • Congenitale aandoening van keratine, gekarateriseerd door non-inflammatoire droge en vissenschub-achtige huid, vaak geassocieerd met andere aandoeningen met betrekking tot lipide metabolisme.

Acne

  • Jeugdpuistjes. Overmatige talgproductie → verstopte talgklier.

  • Chronische ontsteking van de talgklierfollikel, gekenmerkt door het voorkomen van comedonen (mee-eters), erythemateuze papels, infiltraten en pustels.

Pathogenese - vaak door:

  • toegenomen sebumproductie,

  • hyperkeratose en obstructie van de talgklieruitvoergang,

  • bacteriële kolonisatie van de talgklier en een ontstekingsproces rond de talgklierfollikel.

Zorgt voor psychosociale morbiditeit en verdient derhalve behandeling.

  • Behandeling - AB gedurende enkele maanden (tetracycline of erytromycine).

  • Diane pil (bij vrouwelijke patient)

Locale antibiotica en keratolytica (verwijdert opperhuid), AB of isotretinoine oraal in geval van slechte verbetering of acne conglobata.

Isotretinoine: remt de talgklierproductie, remt ontstekingen, remt comedovorming.

  • Bijwerkingen: Teratogeen en depressie, droge lippen, droge slijmvliezen en huid.

  • Een comedone is een meeëter; een afgesloten talgklieruitgang waardoor ophoping ontstaat van talg.

  • In een pustel is de haarfollikel ontstoken en zitten neutrofiele granulocyten.

Huidafwijkingen (bij interne aandoeningen)
  • Pruritus bij interne aandoeningen pruritus = jeuk

  • Dermatosen bij diabetes

  • Xanthomen Intracellulaire vetophoping in de dermis –> gele-geelbruine huidverkleuringen

  • Oorzaken 'essentiële' inborn errors of metabolism, abnormaal aanbod lipiden

  • Dermatosen als 'skin-marker' interne maligniteiten

  • Haaruitval ten gevolge van interne aandoening

Auto-immuun aandoeningen

Dermatomyositis
  • Een reumatische bindweefselaandoening, een systeemziekte, waarbij de huid en de spieren langzaam worden aangetast door ontsteking en verlittekening.

  • Papels van Gottron op de handen

  • Periunguale teleangiectasieen

  • Heliotroop oedeem rond de ogen

  • Jeuk en fotosensitiviteit

  • Moeheid en malaise

  • Proximale spierzwakte

  • Associatie met maligniteit

Sclerodermie morphaea
  • Scleroderma Verdikking en verharding van de huid, veroorzaakt door nieuwe collageen formatie, waarbij atrofie van follicles optreedt. Scleroderma kan zich progressief systemisch (systemische sclerose) of gelokaliseerd (morphea) manifesteren.

  • Morphea Huidlesies gekarateriseerd door verharde plaques met een gele-witachtige kern met een roze halo.

Systeemsclerodermie
  • Systemische sclerodermie is bindweefselziekte.

  • Kenmerken: door afzetting van collageen in de huid en (minder vaak) de nieren, het hart, de longen en de maag.

  • De aandoening komt vier keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen

  • Eerste verschijnselen: het dikker worden en zwellen van de vingertoppen.

  • Raynaud-fenomeen, waarbij de vingers plotseling zeer bleek worden en beginnen te tintelen of doof worden als reactie op koude of emotionele verwarring, komt ook vaak voor.

  • Er zijn twee vormen van systemische sclerodermie: gelimiteerd en diffuus.

Lupus erythematodes
  • Groter wordende rode huidafwijking. Auto-immuunziekte waarbij aanvallen van ontstekingen van gewrichten, pezen en andere bindweefsels en organen optreden.

  • Afwijkingen: Erythemateuze plaques, bescherpe begrenzing en centrale atrofie en folliculaire plugging, kan fotosensitief zijn.

  • DD: Eczeem: niet scherp begrensd

Epidermomycose: geen randschilfering, scherp begrensd

Granuloma anulare: geen atrofie

  • Onderzoek Huidbiopsie (dunner worden van adnexen, lymfocytair infiltraat, vasodilatatie), bloedonderzoek, bij klachten: ECG, X-thorax

  • Behandeling Corticosteroïden, bijwerking huidatrofie, in algemene zin: katabolisme, Cushing Antimalaria middelen bijwerking oogafwijkingen, maagdarmklachten bloedbeeldafwijkingen

SLE (bij 4 criteria spreekt men van SLE): cutane LE fotosensitiviteit

  1. orale ulcera arthritis
  2. serositis (ontsteking sereuze vliezen hart en longen)
  3. nefritis psychose
  4. anemie-trombopenie-leukopenie

ANA, ds-ANA

  • Behandeling Locale steroïden, bijv klasse III, antizonnebrandmiddelen adviezen voor zonbescherming, antimalariamiddelen.

Papuleuze dermatosen

Granuloma annulare
  • Langzaam progressieve afwijkingen, niet jeukend. M.n. op dorsale zijde handen, voetruggen en oren.

  • Histopathologisch: granulomen met centrale necrobiose, voorkomen van

    meerkernige reuscellen, voorkomen van eosinofiele granulocyten.

Lichen (ruber) planus (lichenificatie = vergroving van het huidrelief)

Lichen planus is een sterk jeukende ontsteking van de huid die gepaard gaat met rode bultjes.

  • Voorkeurslocatie Buigzijde van polsen en onderarmen, de nek, het gebied rond het heiligbeen en de geslachtsorganen en de enkels.

  • Afwijkingen Kleine, in groepjes voorkomende baksteenrode, afgeplatte papels (bultjes) van enkele millimeters groot.

Witte lijntjes kunnen op papels zichtbaar zijn. Dit patroon worden de striae van Wickham genoemd.

  • Behandeling Corticosteroiden Bijvoorbeeld betamethasonvaleraat (= klasse 3 = sterk werkend).

  • Kan als bijwerking atrofie, huidinfecties, couperose en sneller blauwe plekken geven.

  • Een occlusief verband versterkt de werking van het corticosteroïd ten gevolge van een verhoogde penetratie van het stratum corneum.

Enkele reactiepatronen

  • Erythema nodosum

  • Erythema exsudativum multiforme schietschijflaesies, vaak door herpes of geneesmiddelen.

  • Sarcoïdosis

Fotodermatosen

Toxicodermieën/geneesmiddelenreacties
  • Geneesmiddelen reactie/ latexallergie: Na verdoving met lidocaine urticariele huidafwijkingen en een opgezwollen tong.

  • Onderzoek Bij verdenking hierop kan specifiek IgE tegen latex en skin prick testen met latex en lidocaine gedaan worden. Mensen met latex allergie kunnen daarbij ook allergisch zijn voor kiwi, banaan, boekweit en avocado. Als adviezen krijgt patiënt om latex te vermijden, info over latexallergie bij zich te dragen, de tandarts in te lichten en om kruisreagerende voedingsstoffen te vermijden.

  • Voedselallergie bij kind : Symptomen Galbulten, heesheid, benauwdheid, braken, diarree en bewustzijnsverlies.

  • Onderzoek Bepalen specifiek IgE in serum, skin prick test, dubbelblinde placebo gecontroleerde provocatie test, open provocatietest. Provocatie testen zijn conclusief, IgE en skin prick testen niet.

  • Een voedselallergie is een reactie van Cell en Coombs type I: huidpriktest, noodset antihistaminicum
    • prednison
    • adrenaline
Allergie haarverf
  • Jeukend eczeem voorhoofd, op de oren en in de nek.
  • Diagnose Plakproeven: om vertraagde contactallergie of type IV allergie aantonen.

  • Totaal IgE: verhoogd bij atopische constitutie.

  • Skin prick testen: alleen bij type 1 allergie (pollen, huisstofmijt enz).

  • KOH preparaat: alleen bij mycose of scabies.

Locale reactie op een wespensteek
  • Kan medicamenteus behandeld worden door middel van antihistaminica of prednison

  • Medicamenteuze behandeling (antihistaminica, prednison of expectatief, afhankelijk van de ernst) en preventieadviezen.

Wespengifallergie
  • Symptomen Rode bulten, zwelling, misselijkheid, braken. Doorverwijzing is noodzakelijk, preventieadviezen moeten gegeven worden en een noodset meegegeven.

  • Onderzoek skin prick test, bepalen specifiek IgE

  • Behandeling Noodset (epipen, antihistaminica, corticosteroiden), immunotherapie met wespengif.

Benigne huidafwijkingen

Lipoom
  • Goedaardige woekering van adipocyten meestal op armen benen of romp, rest normaal.
  • Behandeling Excisie

Xanthoom
  • Intracellulaire vetophoping in de dermis → gele-geelbruine huidverkleuringen.
  • Oorzaken 'Essentiële' inborn errors of metabolism, abnormaal aanbod lipiden.

  • Xanthelasmata is een type xanthoom, gelige plaque ooglid, stapeling van lipides in de huid.

  • LDL, HDL, cholesterol bepalen. Bij 50% van de patiënten met xanthelasmata aan de oogleden is het cholesterol en/of LDL verhoogd.

  • Behandeling Chirurgie, CO2laser, etsen.

  • DD: Verruca seborrhoica: vettig aanvoelende zwarte tot bruinige vlakke wrat op de huid.

  • Vitiligo: scherp begrensde depigmentatie van de huid zonder verandering van textuur.

  • Lipoom: goedaardige woekering van adipocyten meestal op armen benen of romp, rest normaal.

Keloïd (abnormale toename van littekenweefsel in de huid)
  • Ontstaan na verbranding, groeit niet en gevoelig bij aanraking. Ontstaat met name op knie, elleboog en presternaal. Kan spontaan ontstaan als na trauma, mn op plaatsen met veel rek.

  • Behandeling Intralesionale corticosteroiden. Chirurgie gecontraindiceerd, dit maakt het erger.

  • Verschil hypertrofisch litteken: deze is zacht en soepel en geeft weinig hinder. Strikt in het gebied van het litteken en mogelijke regressie.

Neurofibroom
  • Goedaardig bindweefselgezwel dat uitgaat van bindweefsel in zenuwvezels Huidafwijkingen verspreid over gehele lichaam, macula en tumor

  • Neurofibromen (deurbelfenomeen; bij palpatie kunnen deze gemakkelijk dieper in de huid worden gedrukt), cafe au lait vlekken (6 of meer).

Café au lait vlekken letterlijk: “koffie met melk vlek “,
  • Dit duidt op de kleur. Goedaardige “moedervlek”.
Lentigo simplex
  • Egaal en licht gepigmenteerde, scherp begrensde plakken of plekjes die in de verouderende huid vaak optreden, met name in het gelaat en op de rug van hand en onderarm, die veel aan zonlicht zijn blootgesteld.

  • Scherp begrensde gehyperpigmenteerde macula van 3-5 mm, te beschouwen als epidermale melanocytaire naevi.

    Kan overgaan in kwaardige cellen -> lentigo maligna

Naevus naevocellularis (de moedervlek)
  • 3 criteria nodig: groter dan 6mm, slechte begrenzing, asymmetrie, roodheid, meerdere kleuren
  • Behandeling Expectatief (de kans dat een naevus dysplastisch ontaardt is zeer klein) sommige kunnen maligne overgaan tot melanoom.

  • De congenitale naevus is afkomstig uit de melanocyt. Deze zorgt voor pigmentproductie, waardoor bescherming van DNA tegen zonlicht kan plaatsvinden.
Pigmentstoornissen (pityriasis vitiligo)
  • Macula en erytheem door pityrosporon ovale
  • Onderzoek KOH preparaat (spaghetti en meatballs) en een woodse lamp.

  • Pityriasis versicolor kan zowel hyper- als hypopigmentatie geven.

Haemangioom (letterlijk “een goedaardig bloedvatgezwel”)
  • ook wel een aardbei -of frambozenvlek of caverneus haemangioom.
  • Tien procent van alle baby’s heeft een haemangioom.
  • Een haemangioom ontstaat door vermeerdering van de kleine onrijpe bloedvaatjes.
  • Ontstaan in de periode direct na de geboorte,waarschijnlijk omdat hormonen ontbreken, die in de baarmoeder via de placenta van moeder naar kind gaan .
Naevus flammeus (wijnvlek)
  • Capillaire malformatie in de huid, vaak in het gebied van de n. trigeminus, Teleangiectasieen, regressie zeldzaam,
  • Behandeling Lasertherapie geeft in 40-70% van de gevallen verbetering.

Verruca seborrhoica
  • Vettig aanvoelende zwarte tot bruinige vlakke wrat op de huid.

Premaligne en maligne huidafwijkingen

Ziekte van Bowen (keratosis actinica)
  • Langzaam groeiend vroeg stadium van huidkanker (type plaveiselcelcarcinoom) die gepaard gaat met chronische ontstekingskenmerken (roodheid, schilfering en soms jeuk).
  • Symptomen Plaatselijk hevige jeuk en een rode, schrijnende, soms bloedende plek in de huid.

  • Onderzoek Biopsie. Indien recidieven, excisie.

  • Behandeling Cryotherapie.

  • Bowen heeft nog geen infiltratieve ingroei in de dermis, het plaveiselcelcarcinoom wel. M. Bowen is een (premaligne) voorstadium van het plaveiselcelcarcinoom en kan zich in de rand van een plaveiselcarcinoom bevinden.

Ziekte van Paget
  • Schilferige rode huiduitslag op de tepel en soms op de donkergekleurde huid rond de tepel.
Lentigo maligna (zonnevlek)
  • Lentigo = zonnevlek. Zeer algemene, goedaardige gepigmenteerde huidafwijking die optreedt bij mensen van middelbare tot oudere leeftijd.
  • In feite is het lentigo maligna het laatste stadium vóór melanoom, de meest kwaadaardige vorm van huidkanker. Een lentigo maligna onderscheidt zich van een gewone lentigo door een wisselende en grillige pigmentatie.

Keratosis actinica
  • Zonlichtbeschadigingen, meestal kleine, veelal ruw aanvoelende verhoornde plekjes van de huid.
  • Behandeling Cryotherapie.

Leukoplakie/leukokeratose
  • Witte slijmvliesverandering in de mond die niet afschraapbaar is en die na het wegnemen van de oorzaak blijft zitten. Bij ongeveer 5% van de leukoplakieën, in een periode van 5 jaar, gaat de slijmvliesverandering over in kwaadaardige afwijking, bijvoorbeeld een plaveiselcelcarcinoom.
Lichen sclerosus et atrophicus
  • Huid wordt dunner (atrophicus) of dikker (sclerosus), wit (lichen) en glanzend wordt. Het komt het meest voor aan de vulva (lichen sclerosus et atrophicus vulvae). Deze glanzende witte plekken op de huid voelen vast en strak aan.
Carcinoma basocellulare
  • Superficieel basaal cel carcinoom (BCC): deze vorm wordt ook wel het romphuid type of erythemato-squameuze type genoemd, m.n. op jonge leeftijd bij mensen met rossig uiterlijk (blond/rood haar, sproeten) overmatige zonexpositie.
  • Symptomen ronde scherpbegrensde nodus, glanzend opgeworpen randje waarin teleangiectasieën zichtbaar zijn, het centrum van de nodus toont ulceratie en is bedekt met een bloedkorstje. Crustae, erytheem, squamae, erosie. Progressieve niet jeukende huidafwijking op de rug.

  • Onderzoek Incisie biopsie, histopathologisch onderzoek.

  • Behandeling Cryotherapie en chirurgie.

  • Histopathologische varianten: compact, sprieterig, superficieel

Carcinoma spinocellulare
  • Lokalisatie: overal, vooral op zon ge-exposeerde gebieden, m.n. op gelaat, oor, onderlip, handrug, maar ook op genitaliën.
Maligne melanoom
  • Jeukend plekje op de rug, meerdere kleuren, asymmetrische groei, wisselende begrenzing.
  • Behandeling Excisie biopt met 2mm ruimte; (re-excisie; sentinel-node-procedure).

Risico factoren Licht huidtype, dysplastische naevus, lentigo maligna, melanoom in familie

  • Superficieel melanoom
  • Nodulair
  • Lentigo maligna melanoom
  • Acrolentigineus melanoom
  • Breslow dikte De dikte van de tumor vanaf de granuleuze laag van de epidermis of vanaf de geülcereerde laag tot aan de allerdiepste tumorcel. De Breslow dikte kan gebruikt worden als indicator voor de prognose en behandeling.

  • Belangrijke prognostische factoren Breslow-dikte Ulceratie.

  • Aanwezigheid satellieten of metastasen.

  • Albino’s kunnen ook melanomen krijgen. Ze hebben namelijk ook melanocyten en die kunnen maligne ontaarden. Ze missen echter een enzym dat betrokken is bij de productie van melanine (=huidpigment). Onder invloed van de zon neemt de hoeveelheid pigment toe doordat de pigmentcellen dan meer pigment doorgeven aan andere cellen in de huid.

Maligne lymfomen van de huid
  • Huidmetastasen van interne tumoren
Kaposi-sarcoom
  • Rode of paarse vlekken op onderhuidse weefsels en/of de slijmvliezen van de mond, neus en anus. Vooral bij HIV/ immuungecompromiteerde patiënten.

Afwijkingen van haren

Alopecia areata
  • Kale plekken op hoofd, baardstreek, armen en benen (alopecia), structuur van nagels veranderd.
  • Behandeling Geen goede behandeling, locale corticosteroiden.

  • Spontaan herstel, langzame progressie, beloop en remissies en exacerbaties, slechte prognose bij aanvang op jonge leeftijd, atopische constitutie en alopecia generalisata.

Hirsutisme
  • Overbeharing

Flebologie en proctologie

Ulcus cruris, veneus en arterieel
  • Erytheem (vurige roodheid), ulcus (ulcus cruris maleolus medialis met geel/zwart beslag), atrofie (witte atrofische huid arealen)

  • Veneuze insufficiëntie is vaak als oorzaak aanwijsbaar.

  • Onderzoek Een veneuze doppler is dan geïndiceerd om insufficiënte perforerende venen op te sporen. Een enkel-arm-index om de arteriële circulatie te bepalen. Glucose bepaling om de diabetes goed in te stellen.

  • Behandeling compressie: veneuze insufficiëntie verminderen, patiënt mobiel houden. AB alleen bij systemische verschijnselen, geen bedrust, patiënt moet mobiliseren. Diuretica alleen bij hartfalen.

Decubitus (doorligplekken)
  • gelokaliseerde beschadiging aan de huid en/of weefsel die in de meeste gevallen zal optreden op een plek waar men te maken heeft met een botuitsteeksel.
  • Bij het ontstaan ervan kent men vrijwel 3 algemene oorzaken:

  1. Drukkracht op de huid
  2. Schuifkracht op de huid
  3. Wrijfkrachten op de huid
  • Symptomen: roodheid aan de huid, blauwe verkleuring van huid, gepaard met een branderig en zeurderig gevoel.
  • Verschillende gradaties waarin men het kan hebben. Deze gradaties lopen op van 1 tm. 4. De gradaties van decubitus worden omschreven als:

    • Graad 1: De huid heeft een rode of blauwe verkleuring
    • Graad 2: De huid gaat los hangen of er vormen zich blaren op de huid
    • Graad 3 en 4: Men heeft een wond
  • Het is belangrijk om de symptomen zo vroeg mogelijk te herkennen als men een vermoeden heeft van doorliggen, voordat er diepe wonden kunnen ontstaan

Veneuze insufficiëntie, varices
  • Disfunctie van de aderen wordt veneuze zwakte genoemd.

  • Gezwollen benen en dikke enkels zijn daarom ook een teken vande aandoening

  • Vooral aderen in de benen worden hierdoor getroffen.

  • Naarmate men ouder wordt, neem het risico toe, vrouwen hebben vaker last dan mannen.

  • Symptomen: pijnlijke, vermoeide, zware of gezwollen benen, bezemrijsvarices en spataderen,
Lymphangitis
  • Ontsteking van de lymfevaten
Fissura ani
  • Pijnlijk kloofje in de anus. scherpe pijn tijdens of na de stoelgang, vaak met wat bloedverlies.
  • Behandeling zalf, ontlasting zachter maken

Chirurgie sluitspier inknippen; sfincterotomie

Hemorroïden
  • Uitstulping van het slijmvlies van het rectum. Geeft rectaal bloedverlies en loze aandrang en een propgevoel
  • Behandeling hemorroïdectomie; afbinden van overtollig slijmvlies met kleine rubberen ringetjes.

Importziekten

  • Lepra

  • Leishmaniasis cutanea

Psychodermatologie

  • Pruritus psychogenicus

  • Dermatitis artefacta

  • Zoönosewaan

  • Parasitofobie

  • Trichotillomanie

  • Hyperhidrosis

Erytrofobie

Overige

  • Brandwond

  • Insektebeet

  • Fissura mamillae

  • Winterhanden/-voeten

Pellagra
  • Over grote delen van het lichaam verspreide schilfering en jeukende roodheid. Komt veel voor in ontwikkelingslanden.

  • Deficientie van vitamine B2 en B3.

  • Juist de huid wordt getroffen; snel delende cellen, energie gebrek.

Rosacea
  • Erytheem op wangen, de neus, de kin en het voorhoofd.

  • Erytheem, teleangiëctasieën, papels of papulopustels (puistjes)

  • Roodheid wordt erger na eten van gekruide spijzen en alcohol

  • Behandeling Metronidazol in crème (=antibioticum).

Géén corticosteroiden want dit verergert de verschijnselen van rosacea.

Kalknagel (schimmelnagel)
  • Bruin verkleurde teennagel door invasie van schimmel, predisponerende factoren: DM, slechte perifere circulatie, nageltrauma, stoornissen in afweer
  • Onderzoek KOH-onderzoek of kweek

  • Behandeling Orale antimycotica gedurende 3 maanden

Dermatomycose

Scherpbegrensde ronde plek. Jeuk. Randgebied verheven.

Roodheid, schilfering en papels. Centrale genezing.

  • Onderzoek KOH-preparaat

  • Behandeling antimycoticum lokaal

  • Verwekker meest waarschijnlijke eukaryoot met als kenmerkend bestanddeel van de omhulling (galacto)mannaan

Tinea pedis (zwemmerseczeem)
  • Onderzoek KOH-preparaat

  • Behandeling lokaal antimycotica (miconazol). Minimaal 4 weken.

Efflorescenties

  • Atrofie Afname van volume der huidsamenstellende elementen (verdunning v.d. huid met verdwijnen van adnexen), plooibaar als sigarettepapier, doorschemeren van vaten.

  • Bulla Als vesicula, maar > 1 cm, subcorneaal, intra-epidermaal of subepidermaal.

  • Carbunkel Conglomeraat van furunkels (negenoog).

  • Collerette Kraagvormig, ringvormig kransje van schilfers resterend van opengebarsten vesicula.

  • Comedo Afgesloten talgklieruitvoergang, ophoping talgklier-materiaal (meeëter).

  • Craquelé Gebarsten, grof netwerk van fijne barstjes.

  • Crusta Korst (b.v. serumcrusta).

  • Dyschromia Niet nader omschreven verkleuring v.d. huid, die niet berust op vaatverwijding, maar op afwijkingen in bloedvoorziening, huiddikte of pigment.

  • Dystrofie Verkeerde samenstelling v.d. huid, verminderde functie.

  • Eczema Een met vochtontwikkeling gepaard gaande ontstekingsreactie van epidermis en dermis, van geringe intensiteit; niet gekenmerkt door een enkel verschijnsel, maar door verschijnselen die naast en na elkaar kunnen voorkomen, zoals roodheid, zwelling, blaasjes, puistjes, erosies, rhagaden, crusta, schilfers, lichenificatie; onregelmatig begrensd, neiging tot perifere uitbreiding, verloop in aanvallen, wisselende jeuk.

  • Erythemato- squameus Heterogene groep aandoeningen gekenmerkt door rode schilferende vlekken, groot/klein, rond of guirlandevormig, roodheid is wegdrukbaar en berust op ontsteking. Schilfers: grof of fijn, altijd vanaf begin aanwezig.

  • Erosie Oppervlakkig defect beperkt tot epidermis, geen bloeding te zien.

  • Excoriatie Defect tot in de dermis, puntbloedingen te zien.

  • Erytheem Omschreven roodheid, al dan niet t.g.v. ontsteking, wegdrukbaar

  • Erytrodermie Iedere van top tot teen gegeneraliseerde huidafwijking die overgaat in diffuse ontstekingsroodheid met vaak overvloedige schilfering.

  • Furunkel Diepe (stafylococcen) folliculitis met centrale necrose (steenpuist).

  • Hyperkeratose Moeilijk te verwijderen schilfers, verdikt stratum corneum, cellen geheel verhoornd en kleurloos, samenhang v.d. cellen groter dan normaal.

  • Hypertrofie Toename van volume der huidsamenstellende elementen.

  • Lichenificatie Vergroving van het huidrelief.

  • Macula Omschreven kleurverandering in het niveau v.d. huid zonder verdere epidermale of dermale afwijkingen.

  • Nodulus Solide, min of meer omschreven verhevenheid, palpabele weerstand, in cutis of subcutis gelegen, < 1 cm. Geneest meestal met littekenvorming, kan schilferen en ulcereert dikwijls, berust op proliferatieve ontsteking, komt voor in groepen, geagmineerd, guirlande of trosvormig.

  • Nodus Als nodulus, > 1 cm omschreven zwelling in subcutis, berust op chronisch proliferatieve ontsteking (b.v. bij syphilis) of exsudatieve ontsteking (erythema nodosum).

  • Papel Omschreven verhevenheid, die verdwijnt zonder littekens, < 1 cm, vast van consistentie (solide), ontstaan door toename van cellen, weefsel, en/of vocht in de dermis of epidermis

  • Parakeratose Gemakkelijk loslatende schilfers, kernen behouden tot in stratum corneum, t.g.v. versneld verhoorningsproces (geen tijd voor 'afwerking').

  • Plaque Solide, vlakke of verheven lesie > 1 cm.

  • Purpura Spontaan optredende haemorrhagische vlekken, rood/blauwrood, niet wegdrukbaar

  • Pustula Zichtbare holte gevuld met purulent vocht, pus, zonder eigen wand, < 1 cm meestal in epidermis gelegen (puist).

  • Rhagade Inscheuring v.d. huid, variërend van oppervlakkig tot diep (kloofje, fissuur).

  • Schilfering Pityriasiform: parakeratose, zemelachtig, zeer klein, lijkt poeder.

  • Psoriasiform: parakeratose, plaatjesvormig, wit, zilverachtig glanzend (als kaarsvet).

  • Ichthyosiform: visschubachtig, in rijen naast elkaar, ruitvormig.

  • Keratotisch: eeltachtig, brokkelig.

  • Sclerose Gelocaliseerde of diffuse bindweefselverharding.

  • Seborrhoisch Geel, vettige schilfering.

  • Squama Schilfer, loslatend conglomeraat van hoorncellen.

  • Teleangiectasie Blijvende verwijding van kleinere bloed- of lymfevaatjes, wegdrukbaar.

  • Tuber Solide uitstekende verhevenheid > 1 cm.

  • Tumor Gezwel, nieuwvorming (benigne of maligne). Tweede betekenis is 'zwelling' (tumor, calor, dolor).

  • Ulcus Defect v.d. huid tot in de subcutis (full-thickness); met geen of geringe tendens tot genezing.

  • Urtica Vluchtige, vlakke, rode of bleke omschreven verhevenheid van de huid, meestal jeukend

  • Vegetaties Uitgroeiing huidpapillen, prominerend kegelvormig, draadvormig of bloemkoolachtig (o.a. gewone wrat, woekeringen bij tropische infectieziekten).

  • Vesicula Omschreven verhevenheid, < 1 cm, met zichtbaar met vocht gevulde holte.

  • Vulnus Beschadiging van de huid zonder onderliggend pathologisch proces.

  • Wond Verbreking van de samenhang van de huid, met neiging tot genezing

BulletPoints bij de UVT - Deel: Gynaecologie

Anatomie vrouwelijk bekken

Raadpleeg de anatomische atlas voor de volgende structuren.

  • Het benige bekken bestaat uit: os sacrum, os coccygis, os coxae. os ileum (crista, SPIAS), os ischii (spina ischiadica en tuber ischiadicum), os pubis.

    • Foramen obturatorium

  • Lig. Sacrospinale: loopt van het os coccygis naar het spina ischiadica, waardoor het foramen ischiadicum majus wordt gevormd.

  • Lig. Sacrotuberale: loopt van het os coccygis naar het tuber ischiadicum, waardoor het foramen ischiadicum minus wordt gevormd.

  • Het pelvis minor en major worden van elkaar gescheiden door de bekkeningang.

  • Verschillen tussen een vrouwelijk en mannelijk bekken:

    • Man:

      • bekkeningang hartvormig

      • kleine subpubische hoek

      • bekkenuitgang ovaal

      • alla ossis illi staan meer omhoog (diep pelvis minor en major)

    • Vrouw:

      • bekkeningang ovaal

      • grote subpubische hoek

      • bekkenuitgang rond

      • alla ossis illi staan meer horizontaal/plat (vlak pelvis major en minor)

  • Bekkenwand:

    • M. obturatorius internus (O: ramus superior os pubis en os ischii; I: trochantor major): verloopt door het foramen ischiadicum minus.

    • M. pyriformis (O: os sacrum; I: trochantor major): verloopt door het foramen ischiadicum majus. De plexus sacralis loopt over deze spier.

  • Van craniaal naar caudaal structuren vanuit de bekkenholte tot aan de huid:

    • Peritoneum

    • Fascie endopelvines

    • Bekkenbodemspieren = diafragma pelvis (elke spier heeft een eigen spierfascie)

      • m. levator ani (I: actus tendineus m. obturatorius internus)

      • m. coccygeus (O: os ischia; I:os coccygis)

    • Perineale spieren = verstevigen de hiatus urogenitalis et ani in de m. levator ani (elke spier heeft zijn eigen spierfascie)

      • m. transversus perineii profundus
      • m. transversus perineii superficialis
      • m. ischiocavernosus
      • m. bulbospongiosis
      • m. sfincter ani externus
    • Fossa ischianalis

    • Subcutis = onderhuids vetweefsel

    • Huid

  • Interne genitaliën vrouw: vagina, fornix, uterus (corpus, fundus, isthmus, cervix), tuba uterina (infundibulum, fimbriae), ovarium.

  • Ondersteuning van de uterus:

    • m. levator ani (vormt het grootste gedeelte van de bekkenbodem en ondersteunt de uterus).

    • lig. Cardinale; belangrijkste ondersteunende ligament van de uterus. Hierin verlopen de a./v. uterina. De urether kruist de a./v. uterina achterlangs.

    • Corpus perineale (overgang van de m. bulbospongiosis en m. sfincter ani externus; draagt bij aan de ondersteuning van de uterus.

    • Lig. pubocervicale

    • Lig. sacrouterina

  • Lig. Latum (dubbelblad van het peritoneum over de uterus); zorgt voor bevestiging, maar geen ondersteuning van de uterus.

  • Lig teres uteri (verloopt door het lieskanaal; van de uterus naar de labia majora). Draagt bij aan de indaling van de ovaria; vormt samen met het lig. Ovarii proprium (ligament van ovarium naar uterus) het “gubernaculum”.

  • Lig. Suspensorium ovarium (verloopt van bekkenwand naar ovaria). Hierin verloopt de a./v. ovarica.

  • Externe genitaliën vrouw: vulva, mons pubis, labia majora, labia minora, clitoris, vestibulum, bulbus vestibuli, gl. Vestibularis major (=klier van Bartholin).

  • N. pudendus innerveert de externe genitaliën. Ontstaat uit de plexus sacralis en verloopt via het foramen ischiadicum majus het bekken uit. Vervolgen verloopt de zenuw via het foramen ischiadicum minus richting het perineum.

  • plexus hypogastricus inferior bevat gemende sympathische en parasympatische vezels die de bekkenorganen innerveren. Schade aan deze vezels kan leiden tot incontinentie voor urine of faeces en impotentie.

Meiose

  • Meiose is nodig voor de productie van geslachtscellen. Hierbij ontstaat uit een oudercel; vier dochtercellen met elk de helft van het aantal chromosomen (23 i.p.v. 46); haploïd i.p.v. diploïd.

  • Meiose 1:

    • Voorafgaand aan de meiose 1 wordt het DNA in de cel verdubbeld (replicatie). Elk chromosoom wordt gekopieerd, waardoor van elk chromosoom twee chromatiden aanwezig zijn (die aan elkaar vast zitten op de centromeer).

    • De chromosoomparen worden in het midden van de cel gerangschikt zodat de homologe chromosomen (1 van moeder en 1 van vader) tegenover elkaar komen te liggen. In dit stadium kan crossing over van genetisch materiaal plaats vinden.

    • Vervolgens worden de homologe chromosomen uit elkaar getrokken en deelt de cel zich. Er ontstaan 2 haploïde cellen (23 chromosomen elk bestaande uit 2 chromatiden).

  • Meiose 2:

    • Na meiose 1 ontstaat een tweede deling. De chromosomen van de dochtercel worden weer in het midden van de cel gerangschikt. De twee chromatiden van elk chromosoom worden vervolgens uit elkaar getrokken en de cellen delen opnieuw, waardoor haploïde cellen met enkele chromatide ontstaan.

  • Bij de ontwikkeling van eicellen ontvangt de ene dochtercel bij elke deling (meiose 1 en 2) steeds vrijwel al het cytoplasma en gaan de andere dochtercel ten gronde (het poollichaampje).

    • Het eerste poollichaampje ontstaat bij meiose 1; deze is haploïd (met 23 chromosomen). Elk chromosoom bestaat uit 2 chromatiden (één van elk paar homologe chromosomen).

    • Het tweede poollichaampje ontstaat bij meiose 2; deze is ook haploïd (met 23 chromosomen), maar elk bestaat uit een enkele chromatide.

  • Als de eicellen bij IVF geen poollichaampje bevatten, zijn de cellen niet rijp.

De menstruele cyclus

  • De hoge frequentie van ovulatie bij de mens, compenseert de relatief lage fertiliteit. Per ovulatie is er slechts 20% kans op een zwangerschap.

  • De gemiddelde duur van de cyclus is 28 dagen en bestaat uit:

    • Folliculaire fase

    • Ovulatie

    • Luteale fase = duurt altijd 2 weken.

  • De menstruele cyclus wordt gereguleerd door de hypothalamus-hypofyse-ovarium as.

    • Hypothalamus: geeft pulsatiel GnRH af

    • Adenohypofyse: geeft als reactie hierop LH en FSH af

      • FSH: stimuleert granulosacellen

      • LH: stimuleert thecacellen

    • Ovaria: thecacellen produceren androgenen. Deze kunnen diffunderen naar de granulosacellen. Die produceren uit androgenen met behulp van aromatase enzymen oestrogenen.

    • Oestradiol koppelt negatief terug op de hypofyse en hypothalamus

Steroïden sekshormonen

  • Vrije fractie in het bloed = biologische actieve fractie.

  • Steroïden lossen slecht op in water (vetachtige hormonen, geproduceerd uit cholesterol) en zijn daarom gebonden aan eiwitten in het bloed (SHBG = sex hormone binding protein).

  • Steroïden werken via een kernreceptor binnen de cel, doordat steroïden lipofiel/apolair zijn kunnen ze makkelijk door de celmembraan heen.

  • Concentraties steroïden in de man: testosteron (voorlopers DHEA en androsteendion) > oestrogenen

  • Concentraties steroïden in de vrouw: testosteron (voorlopers DHEA en androsteendion) > oestrogenen. Maar het grootste gedeelte van de testosteron is gebonden, waardoor niet actief.

De folliculaire fase

  • De eerste dag van de cyclus is de eerste dag van de menstruatie.

  • In het ovarium liggen primordiale follikels (=eicel met basaalmembraan en steuncellen) opgeslagen. Deze follikels gaan permanent (onafhankelijk van hormonen) in ontwikkeling tot antrale follikels (=holte met vocht ontstaan in de granulosacellen). Per cyclus liggen een aantal antrale follikels klaar. Vanaf het stadium van antrale follikel zijn er hormonen nodig om het follikel verder te laten rijpen.

  • Dag 1-8:

    • Als reactie op de dalende concentraties van oestrogeen en progesteron tijdens de menstruatie, stijgt de afgifte van FSH en LH. FSH stimuleert de rijping van de antrale follikels.

    • De granulosacellen van de follikels zullen oestrogenen gaan produceren, welke negatief terugkoppelen op de hypofyse. FSH zal dalen. Dit zorgt voor selectie van het dominante follikel (= het follikel met de meeste FSH-receptoren, de beste vascularisatie en de meeste granulosacellen).

    • Doordat het dominante follikel verder groeit, stijgt ook de oestrogeen productie.

  • Dag 9-14:

    • Wanner het oestrogeenconcentratie een bepaalde waarde bereikt, slaat de negatieve terugkoppeling om in een positieve terugkoppeling op de hypofyse. Er ontstaat een LH en FSH piek.

    • De LH piek is klinisch relevant:

      • Het zorgt ervoor dat de meiose is afgerond; eicel komt in metafase 2 (eicellen kunnen alleen in metafase twee bevrucht worden).

      • Het veroorzaakt een lytische reactie op follikel; waardoor blaasje knapt en eicel vrij komt = de ovulatie

      • Luteïnisatie van het follikel, waardoor het corpus luteum wordt gevormd. Er treedt een enzymshift op, waardoor de granulosacellen i.p.v. oestrogeen progestagenen gaan produceren.

    • De ovulatie treedt op 18 uur na de LH-piek

Luteale fase

  • Dag 14-15:

    • Het corpus luteum is gevormd en produceert progesteron (en oestrogenen). Hierdoor ontstaat een piek concentratie progesteron (1 week na de ovulatie).

    • In geval van geen zwangerschap:

      • LH houdt het corpus luteum in eerste instantie in stand en daarmee de progesteron productie.

      • Progesteron koppelt negatief terug; op hypofyse, waardoor LH daalt; het corpus luteum vergaat (dag 26-28).

      • Door de lage progesteron en oestrogeen spiegels wordt het baarmoederslijmvlies afgestoten.

      • Daarnaast stijgt LH en FSH weer (waardoor de cyclus weer opnieuw kan beginnen).

    • In geval van zwangerschap:

      • HCG productie door de trofoblast; houdt corpus luteum in stand.

      • Progesteron productie blijft en het baarmoederslijmvlies blijft intact.

Veranderingen tijdens de menstruele cyclus:

Het endometrium

  • In de folliculaire fase van de cyclus bouwt het endometrium op onder invloed van oestrogenen; de proliferatieve fase.

  • Na ovulatie gedurende de luteale fase worden de klieren in het endometriumweefsel meer actief onder invloed van progesteron; de secretie fase. Hierdoor wordt het endometriumweefsel gereed voor innesteling.

  • Wanneer het corpus luteum in regressie gaat, dalen de progesteron en oestradiol spiegels. Dit leidt tot contracties (vasospasme) van de arteriolen in het opgebouwde endometrium, waardoor er ischemische necrose ontstaat. De superficiële laag van het endometrium wordt afgestoten. De vasospasme worden waarschijnlijk veroorzaakt door lokale productie van prostaglandines. Het menstruele bloed stolt niet ten gevolge van een fibrinolytisch systeem dat actief is in het endometrium.

Cervix slijm

  • Laat in de folliculaire fase, onder invloed van oestrogenen wordt de cervix toegankelijker voor zaadcellen. Het cervixslijm wordt helder en dunner, waardoor zaadcellen er gemakkelijk doorheen kunnen “zwemmen”. Daarnaast vormt het slijm draden, welke het transport naar de uterus faciliteren. De baarmoedermond gaat een beetje open staan.

  • In de luteale fase gaat de cervix weer dicht zitten. Het slijm wordt dikker/taaier waardoor het de cervix afsluit voor zaadcellen en bacteriën.

Andere klinische veranderingen

  • Basale lichaamstemperatuur: de lichaamstemperatuur is gemiddeld 0,5 graad hoger vlak na ovulatie tot het begin van de menstruatie. Dit is het effect van progesteron op het temperatuurcentrum in de hypothalamus. De stijging van de lichaamstemperatuur blijft tijdens zwangerschap.

  • Borstweefsel: het borstweefsel is erg gevoelig voor oestrogeen en progesteron. De borsten zwellen gedurende de luteale fase (ten gevolge van de hoge progesteron spiegels).

  • Psychologische veranderingen: tijdens de cyclus worden verschillen in stemming opgemerkt; met name een verhoogde emotionele labiliteit tijdens de late luteale fase.

Anticonceptie

  • Mogelijke aangrijpingspunten van anticonceptie:

    • Endometrium: ontwikkeling van baarmoederslijmvlies remmen en daarmee implantatie van de bevruchte eicel verhinderen.

    • Cervix: doorgankelijkheid van het cervixslijmvlies verminderen.

    • Ovarium: remming van de productie van gameten door de follikelgroei te remmen en de ovulatie tegen te gaan

    • Tubae: doorgankelijkheid tubae tegengaan

    • Vagina slijmvlies: verhinderen van het beschikbaar komen van de spermatozoa

Methoden van anticonceptie

  • Coïtus interruptus: ejaculatie buiten de vagina

  • Methode van Billings: onthouding rondom de ovulatie

  • Condoom

  • Koperspiraal: de werking is als volgt:

    • Mechanisch: het vreemde lichaam in de baarmoeder veroorzaakt een steriele reactie in het baarmoederslijmvlies, waardoor dit niet goed wordt opgebouwd.

    • Toxisch: beïnvloedt motiliteit en capacitatie spermatozoa

    • Belangrijke bijwerking: menstruatie kan heviger verlopen

  • Hormonale anticonceptie

    • Combinatie oestrogeen en progestageen

      • Beschikbaar in de vorm van pil, pleister of ring.

      • Werking:

        • Oestrogenen: Het exogeen toegediende oestrogeen geeft een negatieve terugkoppeling op de hypofyse. Hierdoor wordt er minder FSH geproduceerd. FSH speelt normaal gesproken een rol bij de follikelrijping. Daarnaast heeft het ook effect op de ontwikkeling van het endometrium. Door oestrogenen is er daarnaast een verhoging van het Sex Hormone Binding Globuline (SHBG). Hierdoor zijn er minder vrije androgenen. Dit heeft effect op de huid, de haargroei en het libido.

        • Progesteron: De exogeen toegediende progesteron geeft negatieve terugkoppeling op de hypofyse. Hierdoor komt er geen LH piek en dus geen ovulatie. Daarnaast veroorzaakt het atrofie van het endometrium en wordt het cervixslijm minder doorgankelijk.

      • De pil wordt dagelijkse ingenomen op vaste tijdstippen. Door het first pass effect van de lever is de hormoonconcentratie in het bloed piekvormig. De pleister en ring geven meer constant hormonen af, waardoor de concentratie in het bloed constanter is.

      • De hormoonpleister is verminderd werkzaam bij overgewicht.

    • Progestageen alleen

      • Beschikbaar in de vorm van een pil, prikpil, implantaat of spiraal (IUD = intra uterine device)

      • Het implantaat en de spiraal zijn in staat tot gereguleerde afgifte. Bij de spiraal is deze afgifte met name lokaal.

  • Sterilisatie

    • Mannelijk geslacht

      • Vasectomie: doornemen van het vas deferens beiderzijds. Procedure vindt plaats onder lokale verdoving.

    • Vrouwelijk geslacht

      • Laparoscopische sterilisatie: onderbreken van de doorgankelijkheid van de tubae door knippen, dichtbranden of afbinden. Procedure vindt plaats onder algehele narcose.

      • Hysteroscopische sterilisatie: induceren van een obstructie van de toegang tot de tubae. Procedure vindt plaats onder lokale verdoving

Keuze voor anticonceptie

  • De keuze van anticonceptie is afhankelijk van verschillende factoren.

  • Een belangrijke factor is betrouwbaarheid. De betrouwbaarheid van anticonceptie kan worden aangegeven met de Pearl index. De Pearl index weergeeft het aantal onbedoelde zwangerschappen per 100 vrouwjaren (1200 expositiecycli). Ofwel: het aantal vrouwen dat zwanger wordt ondanks deze methode ervan uitgaande dat deze vrouwen het anticonceptiemiddel een jaar lang goed gebruiken.

  • Andere factoren waar rekening mee kan worden gehouden zijn: Veiligheid, Bijwerkinge, Seksualiteit, Gebruiksgemak, Bloedverlies, Gebruiksfouten, Verkrijgbaarheid, Leefstijl, SOA preventie, Vergoeding en kosten, Reversibiliteit, Voorgeschiedenis, Andere medicatie, etc.

Nood anticonceptie

  • Er zijn verschillende redenen voor nood anticonceptie. Denk hierbij aan een condoomongeval, het niet gebruiken van anticonceptie tijdens de vruchtbare dagen of het vergeten van meer dan 1 pil in de eerste stripweek indien voorafgegaan aan een stopweek.

  • Er zijn twee mogelijkheden:

    • Morning after pil (MAP): zonder recept verkrijgbaar bij de apotheek. Het bevat een hoge dosering progesteron. Het vertraagd de ovulatie en het werkt waarschijnlijk ook op het endometrium waardoor de implantatiekans kleiner is. Belangrijkste bijwerking is misselijkheid. Het is het meest effectief binnen 48 uur naar de coïtus. Het vermindert de zwangerschapskans met 85%.

    • Morning after spiraal (koper): door het plaatsen van een koperspiraal ontstaat toxiciteit voor de spermacellen en wordt een reactie in het endometrium tot stand gebracht, waardoor innesteling wordt voorkomen. Deze methode is nog effectief tot 5x24 uur na de coïtus. Dit omdat pas na 5 dagen innesteling plaatsvindt. Deze methode vermindert de zwangerschapskans met meer dan 99%.

Opties bij gefaalde anticonceptie

  • Er zijn verschillende opties bij gefaalde anticonceptie. De gekozen optie is afhankelijk van de termijn waarbij de zwangerschap wordt ontdekt.

  • <12 weken:

    • Medicamenteus

      • Mifepriston: antiprogestageen

      • Misoprostol: prostaglandine analoog

    • Overtijdbehandeling (tot AD 6 weken)

    • Zuigcurettage (abortus provocatus (APLA))

  • >12 weken

    • Curettage: dit wordt gedaan in de abortus klinieken. Het is in principe risicovoller dan de bevalling opwekken d.m.v. medicatie. Zo treden er vaker perforaties op. Toch wordt de medicamenteuze bevalling in de abortus klinieken niet aangeboden vanwege de tijd.

Zwangerschap

Preconceptioneel advies

  • Preconceptioneel advies is het geheel van maatregelen ter bevordering van de gezondheidstoestand van de zwangere en haar kind, dat om effectief te kunnen zijn bij voorkeur al start voor de conceptie. Het wordt gegeven door de huisarts en verloskundigen. Het is voor iedereen bedoeld, maar voor bepaalde risicogroepen is dit nog belangrijker.

  • Elementen van de preconceptiezorg zijn:

    • Risicoanalyse

    • Gezondheidsvoorlichting en advies

    • Gerichte counseling

    • Interventie

  • Aspecten die bij het preconceptioneel advies worden besproken zijn:

  • Leeftijd (oudere leeftijd vanwege het risico op chromosomale afwijkingen)

  • Lengte en gewicht (vanaf BMI boven de 30 verhoogde risico op complicaties, zwangerschapsdiabetes en zwangerschapshypertensie)

  • Etnische achtergrond (geografische gerichte afwijkingen, bijvoorbeeld thalassemie in het mediterrane gebied)

  • Voorgeschiedenis (erfelijke aandoeningen, comorbiditeiten als hart en vaatziekten, hypertensie, DM, schildklierlijden)

  • Eerder zwanger geweest en verloop tijdens de vorige zwangerschap

  • Familieanamnese vader en moeder(neurale buisdefecten, chromosomale afwijkingen, erfelijke stofwisselingsziekten)

  • Intoxicaties (zelf roken en meeroken, alcohol, drugs)

    • Effecten van roken: lager geboortegewicht, vroeggeboorte, verminderde vruchtbaarheid voor mannen en vrouwen.

    • Effecten van alcohol: foetaal alcohol syndroom

    • Softdrugs: verslaving bij het kind en waarschijnlijk dezelfde effecten als roken. Ook ontwikkelingsstoornissen, gedragsproblemen en verwaarlozing komen vaker voor.

    • Harddrugs: verslaving bij het kind, ontwikkelingsstoornissen en gedragsproblemen, verwaarlozing.

      • Medicijngebruik (psychofarmaca, anti-epileptica)

      • Zelfzorgmiddelen en voedingssupplementen (te veel aan vitamine A is niet goed voor het ongeboren kind)

      • Infecties

        • Kinderziekten

          • Rubella

          • Cytomegalie

          • 5e ziekte - Parvo B19

          • Waterpokken - varicella

        • Toxoplasmose: parasiet die kan zitten in de feces van katten. Bij besmetting vroeg in de zwangerschap kan het leiden tot een miskraam. Later in de zwangerschap kan het leiden tot aangeboren afwijkingen met name aan de ogen.

        • SOA

          • Hep B (besmetting kind)

          • HIV (besmetting kind)

          • Chlamydia (conjunctivitis en tuba pathologie)

          • Bacteriële vaginose (kans op vroeggeboorte)

        • Listeria: listeriose kan in de tweede helft van de zwangerschap leiden tot overlijden van het kind of vroeggeboorte. Listeria kun je oplopen door het drinken van rauwe melk of het eten van producten die gemaakt zijn met rauwe melk (kazen). Maar ook via bijvoorbeeld rauwe groenten en voorverpakte vis.

        • Q-koorts

        • MRSA (effect op eigen opname in het ziekenhuis)

      • Omgeving

        • Werkomgeving van man en vrouw (chemische stoffen, straling, (kinder)ziektes)

        • Dieet

        • Sport

        • Huiselijk geweld

        • Vaccinaties

      • Foliumzuur (om neurale buisdefecten te voorkomen moet de vrouw 4 weken voor de conceptie tot 10 weken AD, 0,5 miligram foliumzuur per dag slikken)

Bevruchting

  • Bij ovulatie is de eicel aan de buitenkant omgeven door een slijmlaagje; de cumulus.

  • Daarnaast is de eicel omgeven door een corona radiata; die de eicel van voedingsstoffen voorziet.

  • Beide lagen moeten doordrongen worden door zaadcellen, als zij de eicel willen binnendringen.

  • Onder de corona radiata ligt de zona pellucida; enzymen in de zaadcelkop kunnen deze zona afbreken. Wanneer dat is gebeurd (door één zaadcel), veranderd de zona pellucida direct van structuur; waardoor andere zaadcellen de eicel niet meer kunnen binnendringen.

Zwangerschap

  • Zwangerschap:

    • Embryonale periode = duurt 8 weken (tot zwangerschapsduur 10 weken)

    • Foetale periode = hierin vind alleen groei plaats

  • De zwangerschapsduur wordt berekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Als er twijfel bestaat wordt een echoscopische CRL (crown Rump Length) gemeten; de afstand tussen kruin en stuit. Dit correspondeert met de zwangerschapsduur gebaseerd op een theoretische ovulatiedatum vermeerderd met 14 dagen.

  • De zwangerschapsduur is gemiddeld 2 weken meer; dan de leeftijd van het embryo. Omdat er voor de zwangerschapsduur een (fictieve)periode van laatste menstruatie tot conceptie gehanteerd wordt van 14 dagen.

  • Bij IVF wordt de zwangerschapsduur berekend vanaf de dag van eicelpunctie vermeerderd met 14 dagen.

  • Biochemische zwangerschap = aantoonbaar met zwangerschapstest (al voordat het embryo echoscopisch te zien is).

  • Klinische zwangerschap = zodra er echoscopisch een zwangerschap te zien is.

    • Een normale zwangerschap gevolgd met transvaginale echoscopie:

      • 5 weken AD = vruchtzak te zien

      • 5 ½ weken AD = dooierzak te zien

      • 5 ½ weken AD = hartactie

      • 6 weken AD = embryo te zien

  • GPA notatie:

    • G = gravida = wanneer een vrouw zwanger is van een tweeling, wordt dit ook genoteerd als G1.

    • P = para = het aantal bevallingen die een vrouw heeft gehad. Wanneer de vrouw bevallen is van een tweeling, wordt dit geteld als één.

    • A = abortus = miskraam voor 20 weken

  • Overige gebruikte afkortingen

    • M = mater (aantal kinderen)

    • EUG = extra uterine graviditeit

    • APLA = abortus provocatus lege artis

Pre-natale zorg

  • Het doel van prenatale zorg is het verkrijgen van optimale gezondheid voor moeder en haar kind(eren). Het wordt verleend door huisartsen, verloskundigen en gynaecologen.

  • De prenatale zorg begint meestal bij 5-6 weken amenorroe duur.

De verloskundige indicatielijst

  • Om een optimale verloskundige zorg te kunnen leveren wordt voor iedere zwangere de verloskundige indicatie bepaald.

  • Er zijn vier mogelijke indicaties:

  1. Begeleiding in eerste lijn – low risk zwangerschappen

    • Gezonde vrouwen

    • Vrouwen met aandoeningen die geen of nauwelijks invloed op de zwangerschap hebben en waarvan ook de therapie geen risico vormt voor het kind (bijvoorbeeld een milde vorm astma, vrouwen met dragerschap van hepatitis B (HBsAg positief), zwangerschapsdiabetes (als met het dieet de bloedsuikerwaarden 7,5 mmol/L blijven)

    • Vrouwen met een lisexcisie portio in de voorgeschiedenis

  2. Overlegsituatie eerste lijn met tweede lijn. Dit is een tijdelijke indicatie.

    • Vrouwen met een verhoogde kans op afwijkende groei of ontwikkeling van het kind: Vrouw met een eerder kind met aangeboren hartafwijking, perinatale sterfte in de voorgeschiedenis,

    • Vrouwen met een verhoogde kans op afwijkend beloop van de zwangerschap: Vrouw met vroeggeboorte bij vorige zwangerschap (<33 weken C indicatie, >33 weken A indicatie), Pre-eclampsie/HELLP in vorige zwangerschap, Vrouwen met een Hb <5,6 mmol/L, Recidiverende urineweginfecties tijdens de zwangerschap

    • Verdenking foetale groeivertraging

    • Vrouw met psychiatrische stoornissen

  3. Begeleiding in tweede lijn of derde lijn – medium-risk en high-risk zwangerschappen

    • Vrouwen met in de voorgeschiedenis: sectio caesarea, conisatie, cervix insufficiëntie, kind met dysmaturiteit (geboortegewicht < p5),

    • Vrouwen met een bestaande aandoening die een risico vormt tijdens de zwangerschap of waarvan de behandeling invloed heeft op het kind. Voorbeelden zijn: diabetes mellitus, epilepsie, zwangerschapshypertensie (diastolische druk > 100 mmHg), TSH-receptor antistoffen, bloedgroepantagonisme (rhesus, Kell, Duffy)

    • Vrouwen met een bestaande infectie die mogelijk kan worden overgedragen aan het kind of effect kan hebben op de ontwikkeling van het kind: actieve hepatitis B infectie (HbsAg en HBeAg positief), HIV, herpes genitalis, toxoplasmose, cytomegalie, rubella, etc.

    • Vrouwen met een verhoogde kans op een gecompliceerd beloop van de zwangerschap of partus: meerlingszwangerschappen, vastgestelde macrosomie, liggingsafwijking à therme

    • Vrouwen die zwanger zijn van een kind met een opname indicatie. Dit kan het geval zijn bij een al vastgestelde aandoening, vastgestelde foetale nood (meconiumhouden vruchtwater), mogelijke ontwenningsverschijnselen (gebruik van harddrugs of alcoholmisbruik).

  4. Plaatsindicatie: Begeleiding in eerste lijn, maar mogen niet thuis bevallen

    • Vrouw met in de voorgeschiedenis haemorrhagia post partum (HHP)

    • Manuele placentaverwijdering in de voorgeschiedenis

Het eerste consult

  • Uitgebreide anamnese met als doel risicoselectie.

    • Algemeen:

      • Lengte en gewicht voor de zwangerschap

      • Voorgeschiedenis (OK’s+specialistische zorg in heden en verleden)

      • DRAMA (drugs, roken, alcohol, medicatie, allergie)

    • Familieanamnese: Genetische afwijkingen en miskramen bij eerstegraadsfamilieleden van vrouw en man

    • Obstetrisch:

      • Eerdere zwangerschappen en hoe deze zijn verlopen

      • Eerdere bevallingen en hoe deze zijn verlopen

      • Huidige zwangerschap:

        • Klachten van de zwangerschap

        • Wensen en verwachtingen

        • Is de zwangerschap gepland en/of gewenst

  • Laboratorium

    • HB en MCV

    • Bloedgroep, Rh, IEA

    • Hbsag, lues, HIV

  • Voorlichting

    • Voedingsadviezen (toxoplasmose, foliumzuur, vitamine A)

    • DRAMA (roken van zowel vrouw als man)

    • Zwangerschapsverwachtingen

    • Werk (staand beroep, chemische stoffen, nachtdiensten, etc.)

    • Kraamzorg (voor 14 weken zwangerschap aanvragen, normale duur kraamzorg 7-8 dagen)

    • Prenatale diagnostiek en screening

  • Eerste trimester echo: er wordt gekeken naar:

    • Eenling/tweeling

    • Termijnbepaling: Dit wordt bij voorkeur gedaan voor 14 weken. Hiervoor kijk je naar de kop-stuit lengte.

  • Instructies: wanneer moet iemand contact opnemen?

    • Bloedervlies

      • Eerste 16 weken i.v.m. kans miskraam: vaak wordt een echo gemaakt en afgewacht. Aan een dreigende abortus is niks te doen.

      • Na 16 weken i.v.m. abruptio placentae of dreigende vroeggeboorte

    • Ongerustheid

    • Hoofdpijn, sterretjes zien, etc. i.v.m. met verdenking pre-eclampsie

    • Vermindering van het voelden van de kinds bewegingen: je voelt voor het eerst leven tussen 18-20 weken. Vanaf 24 weken moet je elke dag leven voelen. Verminderde kinds bewegingen kan wijzen op intra-uteriene vruchtdood en placenta-insufficiëntie. Het kan echter ook bij stress voorkomen, waardoor de vrouw minder aandacht heeft voor het gevoel. Onder de 24 weken worden alleen de cortonen geluisterd om de vrouw gerust te stellen. Boven de 24 weken wordt daarbij in de tweede lijn een CTG (kan pas vanaf 26-27 weken) en een echo gemaakt.

    • Weeën <37 weken/harde buiken: bepalen of er aanwijzingen zijn voor een partus immaturus en of er veranderingen aan de cervix zijn. Eventueel wordt onderzoek gedaan naar een urineweginfectie.

    • Vruchtwaterverlies

Vervolg consulten

  • Na het eerste consult wordt de zwangere vrouw tussen 15-27 weken AD nog regelmatig gecontroleerd. Dit gebeurt ongeveer om de 4 weken. De basis van deze consulten is de risicobepaling. Daarnaast doe je altijd het uitwendig onderzoek van de zwangere. Hierbij wordt met doptonen geluisterd naar de hartactie, wordt de groei van het kind bepaald met de eerste handgreep van Leopold, en wordt de ligging van het kind bepaald met de tweede handgreep van Leopold. Daarnaast wordt de bloeddruk gecontroleerd. Ook worden er verdere adviezen en voorlichting geven en worden eventuele vragen beantwoord.

  • Bij 27 weken wordt nog een extra bepaling gedaan bij rhesus D-negatieve vrouwen of vrouwen met irregulaire antistoffen.

    • Bij rhesus-c negatieve zwangeren wordt nogmaals een IEA en IEA-c bepaling gedaan.

    • Bij een rhesus negatieve moeder een foetale RhD-typering gedaan.

  • Tussen 27-36 weken nemen de frequentie van de controles toe. De inhoud is hetzelfde als bij de controles bij 15-27 weken.

  • Vanaf 36 weken wordt ook de aard en indaling van het voorliggende deel bepaald. Daarnaast worden belinstructies gegeven. De patiënt moet bellen wanneer de weeën om de 4-5 minuten komen en 1 minuut aanhouden. Naast de beladviezen worden er instructies over bevalling en kraamzorg gegeven.

Prenatale diagnostiek en screening

  • Combinatietest: screeningstest bij 11-14 weken waarmee de kans op een kind met een numerieke chromosoomafwijking kan worden berekend (trisomie 21 (syndroom van Down), 18 (syndroom van Edwards) en 13 (syndroom van Patau)). Er wordt voorlichting gegeven over deze test, maar de test mag niet worden aangeraden. Vrouwen van alle leeftijden mogen deze test laten uitvoeren op eigen kosten. Het wordt alleen vergoed als er een medische indicatie is. De risicoscore wordt gebaseerd op 3 onderdelen.

    • Leeftijd van de moeder

    • Vroege bloedtest op:

      • HCG (= humaan chorion gonadotrofine: is bij een aangeboren afwijking zoals het syndroom van Down vaak hoger dan bij een gezond kind)

      • PAPP-a (= pregnancy associated placental protein A: dit is een placenta eiwit waarvan de concentraties bij een zwangerschap van een kind met een aangeboren afwijking verlaagd kunnen zijn)

    • Nekplooimeting (nuchal translucency) d.m.v. echografie

  • NIPT: niet invasieve prenatale test bij 9-13 weken. Er wordt gekeken naar foetaal DNA in het bloed van de moeder. Dit wordt onderzocht op trisomie 13, 18 en 21. Het wordt vergoed bij vrouwen vanaf 36 jaar of bij vrouwen die een verhoogd risico (>1/200) hebben op basis van anamnese of op basis van de combinatietest. Een positieve test moet worden bevestigd met een vruchtwaterpunctie en vlokkentest.

  • Vruchtwaterpunctie en vlokkentest: Deze testen kunnen worden gedaan bij vrouwen die een verhoogd risico hebben op basis van de combinatietest, eerder kind met chromosoomafwijking, etc. Er kan een karyotypering worden uitgevoerd, waarbij wordt gekeken naar chromosoomafwijkingen. In plaats van een karyotypering kan ook een sneltest (RAD) worden gedaan naar trisomie 13, 18 en 21 met PCR of door middel van FISH. Daarnaast kan op het materiaal ook specifiek DNA onderzoek worden gedaan naar genetische afwijkingen die voorkomen bij ziekten als de ziekte van Duchenne, hemofilie of CF.

    • De vlokkentest: test waarbij via de vagina met een katheter of via de buikwand met een naald 20-30 mg chorionvilli uit de toekomstige placenta wordt afgenomen. Het vindt plaats tussen 11 en 14 weken. Het risico op miskraam is 0,5-1%. Nadeel van de vlokkentest is dat er in 1-2% kans is op een onjuiste uitslag en dat het onderzoek wordt gedaan in de periode waarin nog een spontane miskraam kan optreden.

    • Vruchtwaterpunctie: via de buikwand wordt 20 ml vruchtwater afgenomen tussen de 16de en 18de zwangerschapsweek. Het risico op miskraam is 0,5-1%.

  • Echo

    • SEO: structureel echografisch onderzoek. Screenend onderzoek. Krijgt elke vrouw standaard aangeboden bij 20 weken. Als hier geen afwijkingen worden gezien, is dit geen garantie dat het kind gezond is.

    • GUO: geavanceerd ultrageluidsonderzoek. Wordt uitgevoerd bij een strikte indicatie. Er wordt langer en uitgebreider gezocht naar een bepaalde afwijking.

Laboratoriumonderzoek op vruchtwater

  • Op vruchtwater worden de volgende testen uitgevoerd:

    • Varentest: wordt uitgevoerd bij een zwangere vrouw met vaginaal vochtverlies om te controleren of dit gaat om vruchtwater. Het vocht wordt hierbij bekeken onder de microscoop.

    • Alfafoetoproteïne (AFP): een verhoogde concentratie (AFP) in het vruchtwater heeft een correlatie met de aanwezigheid van neurale buisdefecten. Tegenwoordig wordt deze bepaling nog maar zelden aangevraagd. AFP kan ook worden bepaalde in het bloed van de moeder, omdat het de placenta kan passeren.

    • Liley index: meting naar de concentratie bilirubine in het vruchtwater. Bilirubine is het afbraakproduct van hemoglobine. Wanneer dit verhoogd is, is dit een aanwijzing voor een verhoogde afbraak van rode cellen bij de foetus (hemolyse).

    • L/S ratio: bepaling om een indruk te krijgen over de longrijpheid van het kind. De rijpheid van de longen wordt met name bepaald door de hoeveelheid surfactant. Surfactant zorgt ervoor dat de longblaasjes na de geboorte mooi open blijven staan. Een onderdeel van surfactant is lecithine. Hoe hoger de concentratie lecithine in het vruchtwater, hoe rijper de longen. De concentratie lecticine wordt gemeten in verhouding tot de concentratie sphyngomyeline. Sphyngomyeline is een stof die standaard in het vruchtwater aanwezig is. Door de verhouding tussen deze stoffen te bepalen wordt gecorrigeerd voor de hoeveelheid vruchtwater. De test zelf is erg bewerkelijk. De concentratie wordt bepaald met behulp van dunne laag chromatografie. De longen zijn voldoende rijp bij een L/S ratio > 2,0

    • Lamellar body count (LBC): bepaling om een indruk te krijgen over de longrijpheid van het kind. Lamellar bodies zijn organellen van de epitheliale cellen van de longen. Hoe hoger het aantal lamellar bodies, hoe hoger het aantal epitheliale cellen en hoe beter de longrijpheid. De hoeveelheid lamellar bodies kunnen worden bepaald door op het vruchtwater een bloedbeeld bepaling te doen. Het apparaat denkt trombocyten te tellen, maar dit zijn in werkelijkheid de lamellar bodies. Nadeel van deze methode is dat er geen rekening wordt gehouden met de totale hoeveelheid vruchtwater. Bij een kleine hoeveelheid vruchtwater kan leiden tot een overschatting van de longrijpheid. Bij een waarde > 50.000 /mcL zijn de longen voldoende rijp.

 

  •  

Zwangerschapskwalen

Misselijkheid

  • Misselijkheid en overgeven tijdens de zwangerschap komt bij ongeveer de helft van de zwangerschappen voor in de eerste 12 weken van de zwangerschap. Bij 90% van de vrouwen zijn de klachten na 12 weken verdwenen.

  • Oorzaak van de misselijkheid zijn circulatoire, metabole en hormonale veranderingen.

  • In eerste instantie worden niet medicamenteuze adviezen gegeven, zoals het vermijden van triggers, het verdelen van kleinere maaltijden over de dag, veel drinken, etc.

  • Bij ernstige misselijkheid kan medicamenteuze behandeling wenselijk zijn. Eerste keus is meclozine 2dd 12,5mg. Tweede keus is metoclopramide maximaal 3dd15 mg.

Anemie tijdens de zwangerschap

  • Het Hb van een niet zwangere vrouw is gewoonlijk >7,5.

  • Tijdens de zwangerschap treden fysiologische veranderingen op in het lichaam van de vrouw. Een van de veranderingen is hemodilutie: er is een toename van de hoeveelheid plasma. Hierdoor daalt het Hb. Anemie treedt met name op in de tweede helft van de zwangerschap.

  • Als normaalwaarden tijdens de zwangerschap wordt aangehouden>

    • 1e trimester: 6,8 mmol/L

    • 2e trimester: 6,5 mmol/L

    • 3e trimester: 6,3 mmol/L

  • De oorzaak is meestal ijzergebrek. Er kunnen adviezen worden gegeven voor een ijzerrijk dieet en vitamine C. Daarnaast kan er ferrofumaraat worden voorgeschreven.

Reflux

  • Refluxklachten komen vaak voor tijdens de tweede helft van de zwangerschap. Dit komt doordat er tijdens de zwangerschap sprake is van een verhoogde druk in de buik en verslapping van de slokdarmsfincter door progesteron.

  • Niet medicamenteuze therapie bestaat uit het verhogen van het hoofdeinde van het bed en het vermijden van voedingsmiddelen die klachten opwekken.

  • Medicamenteuze behandeling bestaat in eerste instantie uit een antacidum. Er wordt een suspensie van algeldraat en magnesium(hydr)oxide voorgeschreven (merknaam: antagel). Het wordt gedoseerd op geleide van de klachten met een maximum van 4dd 15 ml. Het moet een uur na de maaltijden en/of voor de nacht worden ingenomen.

  • Indien het bovenstaande onvoldoende helpt kan een H2-receptorantagonist worden voorgeschreven. Er is de meeste ervaring bij zwangeren met ranitidine 150 mg 2dd. Bij persisterende refluxklachten die niet reageren op antacida of H2-receptorantagonist kan de huisarts omeprazol 20 mg 1dd voorschrijven.

Vaginale fluor en schimmelinfectie

  • Door hyperemie van het kleine bekken is er tijdens de zwangerschap een toename van de vaginale fluor.

  • Daarnaast heb je meer kans op het krijgen van een vaginale schimmelinfectie, doordat de weerstand lager is en de zuurgraad van de vagina verandert. In principe kan de schimmelinfectie geen kwaad voor het ongeboren kind.

  • Wanneer men in de uitgerekende periode zit is het wel handig om de schimmelinfectie te behandelen. Indien de baby het geboortekanaal passeert kan de baby geïnfecteerd raken wat zich meestal uit in de mond: spruw.

  • Een vaginale schimmelinfectie veroorzaakt door candida wordt behandeld met eenmalig één vaginaal tablet clotrimazol 500 mg of één vaginale capsule miconazol 1200 mg. Dit is ook de behandeling bij zwangere vrouwen.

  • De schimmeldodende medicijnen kunnen geen kwaad voor het ongeboren kind. Tijdens zwangerschap kan het gebruik van de applicator (crème) bij voorkeur worden vermeden en daarom wordt gekozen voor de vaginale tablet.

  • Bij falen van de behandeling schrijft de huisarts een langere kuur voor. Hiervoor worden dezelfde middelen gebruikt in een lagere dosis. Clotrimazol is voor dit doel beschikbaar in vaginale tabletten van 100 mg (voor een kuur van zes dagen) of 200 mg (voor een driedaagse kuur).

Obstipatie en hemorroïden

  • Gedurende de gehele zwangerschap kan de vrouw last hebben van obstipatie. Het ontstaat doordat progesteron een vertraagde darmperistaltiek geeft en tevens de resorptie van water en elektrolyten verhoogd.

  • Adviezen die kunnen worden gegeven: veel drinken en vezelrijk eten en voldoende bewegen. Eventueel kunnen laxerende middelen worden voorgeschreven.

  • Progesteron heeft een relaxerende werking op spierweefsel en daarmee ook op de wand van bloedvaten. Daarnaast is er door de verhoogde abdominale een bemoeilijkte veneuze terugvloed uit het bekken. In combinatie met obstipatie is er hierdoor een verhoogde kans op stuwing en daarmee op het ontstaan van hemorroïden.

  • Adviezen zijn grotendeels hetzelfde als bij obstipatie. Daarnaast wordt geadviseerd om zo min mogelijk te persen bij defecatie. Bij pijn/jeuk kan lidocaïnezalf worden voorgeschreven.

Bandenpijn, bekkenklachten en rugklachten

  • Bandenpijn kan met name optreden in het eerste en derde trimster van de zwangerschap. Vrouwen hebben met name last van de avonduren. In het eerste trimester treden er groei en standsveranderingen van de uterus op, waardoor veel rek op de ligamenten (lig. teres uteri en lig. latum) ontstaat. In het derde trimester ontstaat door indaling van het caput verhoogde rek op het lig. teres uteri.

  • Bekkenklachten en rugklachten treden met name op in het derde trimester. De klachten worden veroorzaakt door relaxatie van ligamenten door progesteron. Daarnaast neemt de druk op het bekken en het gewicht van de vrouw toe bij de vorderende zwangerschap.

  • Adviezen zijn: het geven van uitwendige steun aan de buik, houdingsadviezen en rust. Voor bekkenklachten en rugklachten kunnen nog tiladviezen en fysiotherapie worden gegeven.

Orthostatische oedeem

  • Orthostatische hypotensie treedt met name op in het derde trimester. Het wordt veroorzaakt door een afname van de colloïd osmotische druk en een toename van de veneuze druk in de benen.

  • Adviezen zijn veel drinken en benen omhoog in rust.

Afwijkend beloop zwangerschap

Spontane miskraam

  • Er wordt gesproken van een spontane miskraam bij een spontaan verlies van een intra-uteriene zwangerschap voor de 16 weken (internationaal wordt ook wel 20 weken of 24 weken aangehouden, before fetal viability).

    • Vroege miskraam = voor 12 weken

    • Late miskraam = na 12 weken

  • Na succesvolle bevruchting:

    • Geen implantatie 30%

    • Doorgaande zwangerschap 30%

    • Klinische miskraam 10% = ≥1 week overtijd, waarna miskraam

    • Biochemische miskraam 30% = positieve zwangerschapstest, maar al heel snel daarna menstruatie

  • Dreigende miskraam symptomen:

    • Bij een nog vitale zwangerschap treedt bloedverlies uit de baarmoederholte op met of zonder krampen. De baarmoedermond is dicht.

    • Bij 50% van de vrouwen met persisterend bloedverlies in het eerste trimester zal een miskraam optreden.

    • Wanneer de miskraam in gang is, wordt (een deel van) de zwangerschap uitgedreven. Er is sprake van weefselverlies. De baarmoedermond is open.

  • Bij een incomplete miskraam is slechts een deel van het weefsel uitgedreven. Een ander deel, meestal het chorion, blijft in de baarmoeder.

  • Bij missed abortion is er geen hartactie meer, maar nog geen bloedverlies of krampen. Andere termen zijn: gestopte hartactie of miskraam met retentie tijd.

  • Herhaalde miskraam = situatie waarin er twee of meer bewezen miskramen in de voorgeschiedenis zijn. (het maakt niet uit of er tussendoor een voldragen zwangerschap is geweest). Dit komt voor bij 1% van de zwangere vrouwen. Bij een deel van deze vrouwen is er sprake van een onderliggende oorzaak.

  • Risicofactoren miskraam:

    • De kans op miskraam verdubbelt van 12% bij vrouwen <20 jaar naar 26% bij vrouwen >40 jaar. Op ouder leeftijd is er grotere kans op numerieke chromosoomafwijkingen t.g.v. nondysjunctie in de meiose of mitose, waardoor homologe chromosomen niet goed uit elkaar worden getrokken. Tegenwoordig denkt men ook dat het lichaam op oudere leeftijd minder goed in staat is om afwijkende embryo’s te herkennen en vroegtijdig af te stoten.

    • Kans op een volgende miskraam neemt toe na een vorige miskraam.

Oorzaken miskraam

  • Genetische oorzaken: 50%

    • Chromosoomafwijkingen

      • trisomie; vaak trisomie 16

      • Turnersyndroom

      • Polyploïdie

      • Ongebalanceerde structurele chromosoomafwijkingen: uitwisseling tussen twee stukjes verschillende chromosomen waarbij materiaal verloren is gegaan of extra aanwezig is. Als de ouder drager is, bestaat er een verhoogde kans op herhaling.

    • Aanlegstoornissen

      • Cyclopie

      • Neurale buis defecten

      • Aangeboren hartafwijkingen

    • Geslachtsgebonden lethale aandoeningen
      ratio miskramen mannelijk/vrouwelijk foetus = 1,5/1

      • Incontinentia pigmenti (genodermatose, haar-, tand- en nagelafwijkingen)

  • Maternale ziekte

    • Slecht gereguleerde insulineafhankelijke diabetes

    • Obesitas (40% kans bij BMI>30 versus 13% bij BMI<30)

    • Ziekte van Wilson (zeldzaam autosomaal recessief overervende stofwisselingsziekte, waarbij de uitscheiding van koper door de gal verminderd is. Dit leidt tot stapeling in lever, hersenen en placenta. Klassieke teken is de Kayser-Fleischer rond de cornea. Er treden cognitieve, psychiatrische en neurologische stoornissen op. Er is een verlaagd ceruloplasmine in het serum en verhoogde koperexcretie in de urine. Behandeling met koper chelaterende middelen, zoals zink.

  • Aangeboren afwijkingen van de baarmoeder

    • Agenesie van de vagina/uterus

    • Uterus unicornis

    • Uterus bicornis unicollis of bicollis

    • Uterus septus

    • Uterus duplex = dubbele uterus corpora en cervices.

(alleen met laparoscopisch onderzoek is er onderscheid te maken tussen uterus septus en uterus bicornis)

  • Immunologische oorzaken

    • Lupus anticoagulans

    • Antifosfolipidenantistoffen

  • Deze antistoffen zijn ook geassocieerd met een verhoogd risico op arteriële en veneuze trombose, foetale groeivertraging, pre-eclampsie en trombocytopenie.

  • Leefgewoonte en omgevingsfactoren

    • Roken

    • Alcohol

    • Cafeïne

    • BMI

    • Beroepsrisico’s: lachgas, chemotherapeutica, lasdampen van roestvrij staal.

  • Iatrogene oorzaken (0,3-1% kans op miskraam bij de volgende ingrepen)

    • Vlokkentest

    • Vruchtwaterpunctie

    • Cerclage

  • Geen specifieke oorzaak = 50% van de gevallen

Beleid miskraam

  • Er is geen zinvolle behandeling voor een dreigende miskraam

  • Het is van groot belang dat de diagnose miskraam met 100% zekerheid (positief voorspellende waarde) gesteld kan worden, om het afbreken van een vitale zwangerschap te voorkomen.

  • Criteria voor een niet vitale zwangerschap zijn:

    • Geen hartactie bij een embryo met CRL ≥7mm

    • Geen embryo bij een vruchtzakdiameter ≥25mm

    • Geen embryo meer dan 2 weken nadat de vruchtzak zonder dooierzak is gezien

    • Geen embryo meer dan 11 dagen nadat een vruchtzak met dooierzak is gezien

  • Verdacht maar niet bewijzend voor een niet vitale zwangerschap zijn:

    • Geen hartacte bij een embryo met een CRL kleiner dan 7mm

    • Geen embryo bij vruchtzakdiameter van 16-24mm

    • Geen embryo met hartactie 7-13 dagen na een echo met vruchtzak zonder dooierzak.

    • Geen embryo met hartactie 7-10 dagen na een echo met vruchtzak met dooierzak.

    • Geen embryo meer dan 6 weken na de eerste dag van de laatste menstruatie (lege vruchtzak).

    • Dooierzak groter dan 7 mm

    • Kleine vruchtzak in relatie tot de afmetingen van het embryo (<5mm verschil tussen diameter van de vruchtzak en de CRL).

  • Om foutieve diagnose miskraam te voorkomen, moet de echo na minstens 1 week herhaald worden.

  • Het beleid bij een echografisch lege vruchtzak; een grote zwangerschapsring met een dubbele echogene zone eromheen, zonder embryo.

    • Zwangerschapstest >3 weken geleden positief  embryo niet of niet goed aangelegd. Normaal is er een embryo te zien. Miskraam onvermijdelijk.

    • Zwangerschapstest <3 weken geleden positief  jonge zwangerschap. Hierbij afwachten en herhalen van de echo.

    • Een lege vruchtzak (met dubbele echogene zone), moet worden onderscheiden van een pseudo vruchtzak (zonder dubbele echogene zone), die kan worden gezien bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

  • Beleid bij diagnose niet vitale zwangerschap of miskraam:

    • Expectatief

      • 40-50% spontane complete expulsie binnen 2 weken. Dit moment en de duur ervan is echter niet te voorspellen.

    • (zuig)curettage na priming van de cervix

      • Planbaar, maar curettage kan nadelen geven voor toekomstige zwangerschappen (meer cervixinsufficiëntie en placenta implantatiestoornissen).

    • Medicamenteus (misoprostol)

      • Planbaar, bij 84% van de vrouwen expulsie 8 dagen na de eerste gift. Echter minder effectief en vaker spoed curettage vanwege veel bloedverlies.

  • Direct chirurgisch/medicamenteus ingrijpen bij: tekenen van infectie, verhoogd risico op veel bloedverlies (AD>12 weken met foetus conform <12 weken), voorgeschiedenis van gecompliceerde miskraam of zwangerschapsverlies (medisch en/of emotioneel), verhoogd risico op nadelige effecten van veel bloedverlies (Jehova’s getuigen).

  • Mogelijk aanvullend onderzoek is:

    • PA onderzoek: het miskraamproduct wordt verder onderzocht indien het er macroscopisch abnormaal uit ziet.

    • Genetische onderzoek: als er op grond van bevindingen en de (familie)anamnese mogelijk sprake kan zijn van een verhoogd herhalingsrisico.

      • Karyotypering (geïndiceerd bij ≥2 miskramen)

      • Array

      • Gericht mutatie onderzoek

Preventie

  • Beleid >2 miskramen is afhankelijk van de leeftijd van de zwangere en het voorkomen van miskramen bij eerstegraads verwanten. De kans op dragerschap van een structurele afwijking wordt ingeschat; grotere kans bij miskraam op jonge leeftijd, positieve familieanamnese en meerdere miskramen.

  • Bij herhaalde miskramen door een gebalanceerde translocatie kan IVF met preïmplantatie diagnostiek worden aangeboden.

  • Bij uterus anomalieën is niet bewezen dat het chirurgisch herstellen van de afwijking de kans op miskraam verminderd.

  • Bij immunologische redenen kan acetylsalicylzuur en laag moleculaire heparine worden gegeven. Hiermee wordt de kans op miskraam gehalveerd. Zonder behandeling is de kans op herhaalde miskraam 7-80%.

  • Algemeen preventieve adviezen:

    • Beperken cafeïne houdende dranken

    • Stoppen met roken, cannabis en alcohol

    • Periconceptioneel foliumzuur (neurale buis defecten en hartafwijkingen)

    • Nagaan van expositie aan schadelijke stoffen op het werk

    • Na miskraam niet meteen weer zwanger worden, maar interval van enkele cycli (opbouwen van foliumzuurvoorraad). Na een jonge zwangerschapsmiskraam kan een ovulatie na 2-3 weken optreden. Daarom is het belangrijk om anticonceptie te regelen.

Meerlingen

  • Het ontstaan van een tweelingzwangerschap:

    • Eeneiig (monozygoot): beide kinderen ontstaan uit één bevruchte eicel zich splitst. De embryo’s zijn genetisch identiek. Afhankelijk van het moment van splitsing ontstaat:

      • dichoriale diamniotische gemelli (splitsing 1-3 dagen)
        = 2x placenta, 2x amnionholte = 66%

      • monochoriale diamniotische gemelli (splitsing 4-8 dagen)
        = 1x placenta, 2x amnionholte = 33%

      • monochoriale monoamniotische gemelli (splitsing 8-13 dagen)
        = 1x placenta, 1x amnionholte = 1%

    • Twee-eiig (dizygote): bij ovulatie komen er twee eicellen vrij (poly-ovulatie) en beide eicellen worden bevrucht door verschillende spermatozoa. Het genetisch materiaal van de embryo’s is verschillend.

  • Incidentie:

    • Kans op een spontane tweelingzwangerschap is 1% (12 per 1000)
      (waarvan 1/3 monozygoot en 2/3 dizygoot).

    • Eeneiig: 4 per 1000 geboorten

    • Twee-eiig: wisselend over de jaren. Toename incidentie in jaren ’70 door ovariële hyperstimulatie en IVF. Door strengere monitoring nu weer gedaald. Piekincidentie tweelingen bij leeftijd 27 jaar van moeder, door hoogste FSH waarden.

  • Echoscopische diagnostiek:

    • Chorioniciteit: dit kan in de eerste 14 weken worden vastgesteld.

      • dichoriale tweelingen: lambda sign = tussenschot hecht in de vorm van een omgekeerde wig aan de uterus wand. Het tussenshot bestaat uit twee chorion en twee amnion lagen.

      • Monochoriale tweeling: T sign = tussenschot aanhechting is T-vormig. Het tussenschot bestaat alleen uit amnion.

    • Amnioniciteit: Indien er geen tussenschot is dan betreft het een monoamniotische tweeling

    • Zygoticiteit = is niet te bepalen tijdens de zwangerschap.

    • Vanashing twin: in aanleg een tweelingzwangerschap, maar in een zeer vroeg stadium geen hartactie van één foetus. De zwangerschap vervolgt als een eenlingzwangerschap.

Obstetrische complicaties bij een tweelingzwangerschap

  • Hyperemesis gravidarum: zwangerschapsmisselijkheid door een snelle stijging van serum beta hCG spiegels in het eerste trimester.

  • Anemie: het maternale bloedvolume neemt i.p.v. 1500 ml 2000ml toe. Meer toename van plasma dan van rode bloedcellen leidt tot verdunning. Bij tekort aan ijzer en foliumzuur, door verbruik door de foetussen, kan de moeder niet voldoende bloedcellen bijmaken. Dit treedt eerder op bij meerlingzwangerschappen. Daarom extra suppletie!

  • Zwangerschapshypertensie en/of pre-eclampsie: komt vaker voor bij tweelingzwangerschappen (14% bij tweeling versus 1-3% bij eenling).

  • Vroeggeboorte: 53% van de dichoriale tweelingen wordt geboren voor 37 weken. Cerclage, progesteron, pessarium, bedrust en weeënremmers zijn niet effectief ter preventie van vroeggeboorte bij tweelingzwangerschappen.

    • De mediane zwangerschapsduur

      • eenling = 40 weken

      • dichoriale tweeling = 36 weken (nullipara) en 37 weken (multipara)

      • monochoriale tweeling = 34 weken ( nullipara) en 36 weken (multipara)

  • Trombo-embolie: risico is verhoogd

  • Abruptio placenta: risico is verhoogd.

  • Placenta praevia: risico is verhoogd. De placenta is hierbij laag in de uterus geïmplanteerd en ligt voor het cervicale kanaal, waardoor natuurlijke bevalling niet mogelijk is.

  • Dichoriale en monochoriale tweelingen hebben een verhoogd risico op discordante groei = groeiachterstand van één van beide kinderen. De perinatale mortaliteit en ernstige neonatale morbiditeit neemt toe bij het kleinste kind met toenemende discordantie.

  • Monochoriale tweelingen hebben een hogere kans op foetale en neonatale complicaties. Dit uit zich in een hogere kans op perinatale sterfte (monochoriale tweelingen 11,6% versus dichoriale tweelingen 5%).

Complicaties bij monochoriale tweelingen

  • Monochoriale tweelingen delen de placenta, hierbij zijn bijna altijd vaatanastomose (tussen veneus-arterie, arterie-veneus of arterie-arterie). Problemen die hieruit voort kunnen komen zijn:

    • Discordante groei (oorzaak in placenta; kinderen zijn immers genetisch gelijk)

    • Twin oligo polyhydramnion sequentie (TOPS)
      = Door arterioveneuze vaatverbindingen ontvangt één van de kinderen (recipient) bloed bedoeld voor het andere kind (donor); er is sprake van onevenwichtige interfoetale transfusie(>2% per 24 uur). Komt meestal voor 24 weken AD voor.

      • Er wordt een 2 wekelijks echo aanbevolen om dit te voorkomen/monitoren.

      • Het eerste verschijnselen is een verschil in vruchtwater: polyhydramnion van recipient en oligohydramnion van donor.

      • Ernst indeling volgens Quintero (stadium 1-5).

        • Stadium 1: aanwezige blaasvulling donor, diepste vruchtwaterpocket <2cm donor en >8cm bij recipient

        • Stadium 2: afwezige blaasvulling donor

        • Stadium 3: abnormale doppler metingen a. umbilicalis donor en veneuze flow recipient

        • Stadium 4: hydrops

        • Stadium 5: intra uteriene vruchtdood (IUVD) van één of beide kinderen

      • TOPS treedt in 10-15% van de monochoriale zwangerschappen

      • Er kan behandeling plaatsvinden door intra-uteriene lasercoagulatie van de verbindende vaten. De Solom techniek houdt in dat er met de laser over de hele placenta een streep wordt getrokken tussen de gelaserde verbindingsvaten. Dit verlaagt de recidief kans van 7% tot 1%.

    • Twin anemie polycythemie sequentie (TAPS)
      = door kleine vasculaire anastomosen op het placenta oppervlak vind er een langzame transfusie (nettotransfusie 1% per 24 uur) van de donor naar recipient plaats.

      • Dit leidt tot chronische anemie van de donor en polycythemie van de recipient zonder tekenen van poly/oligohydramnion.

      • De diagnose TAPS kan worden gesteld d.m.v. echografie; het meten van de piekstroomsnelheid van de a. cerebri media. Diagnose bij Vmax donor boven het gemiddelde en Vmax recipient onder het gemiddelde.

      • Postpartum diagnose bij Hb verschil >5 mmol/L.

      • TAPS kan leiden tot ernstige foetale en neonatale complicaties, hydrops, hersenschade en perinatale sterfte.

      • TAPS treedt in 1—5% van de monochordiale zwangerschappen op en bij 3-16% van de gevallen na laserbehandeling van TAPS.

      • Behandelingsmogelijkheden van TAPS: observeren en afwachten, intra-uteriene transfusies, fetoscopie met lasercoagulatie en geïnduceerde vroeggeboorte.

  • Intra-uteriene sterfte van één foetus bij monochoriale tweelingen kan ernstige complicaties hebben voor de andere foetus: o.a. overlijden (12% risico), hersenschade en vroeggeboorte. Dit wordt veroorzaakt door hemodynamische onbalans in de uren na overlijden van de ene foetus. Via placentaire anastomose stroomt het bloed van de levende foetus, naar de stervende foetus. Er ontstaan periode van hypotensie voor de “overlevende” foetus.

Beleid bij tweelingzwangerschap

  • Tweelingszwangerschappen worden altijd in de 2e lijn door een gynaecoloog vervolgd:

    • Echografisch vervolgen van de groei

      • Hoofdomtrek = HC

      • Buikomtrek = AC

      • Lengte femur = FL

  • Routinematig onderzoek is elke 4 weken geïndiceerd bij een ongecompliceerde dichoriale tweelingzwangerschap. Elke 2 weken bij een discordante groei >20%. De echografische schatting van de groei wordt uitgezet in een groeireferentie curve.

  • Echo doppler a. umbilicalis bij verdenking van placenta insufficiëntie kleinste kind.
    Bij een afnemende placentafunctie neemt de weerstand in de a. umbilicalis toe. De bloedstroomsnelheid neemt hierdoor af (met name in de diastolische fase van de foetale hartslag). Dit kan worden uitgedrukt in de pulsatiliteitsindex (PI). Door de pulsatility index te bereken ((Vsyst-Vdiast)/Vgemiddeld) kan een idee worden verkregen over de perifere impedantie (vaatweerstand en elasticiteit) en de orgaanperfusie. Afwijkingen in de a. umbilicalis treedt pas op als 60% van de placenta is aangedaan (placenta reserve capaciteit). Dit wordt gekenmerkt door toename van PI en afname van de diastolische flow. Bij diastolische nul flow of reversed flow treedt vaak foetale hypoxie op en is bevalling geïndiceerd.
    Gratacos criteria op basis van dopplerbevindingen:

    • Gratacos type 1: normale a. umbilicalis doppler. Goede prognose.

    • Gratacos type 2: toenemende verslechtering van de a. umbilicalis doppler. De kleinste foetus heeft een kleiner deel van de placenta, die steeds slechter functioneert. Er zijn geen beschermende vasculaire anastomose. Dit wordt unequal sharing genoemd.

    • Gratacos type 3: sterk wisselende bloedstroomprofielen, passend bij een slechte placentafunctie met grote arteriële-arteriële anastomose waarbij bidirectioneel bloed stroomt tussen beide kinderen. Dit geeft een slechte prognose.

Bij een discordantie groei van >25% moet worden overwogen beide kinderen geboren te laten worden.

  • Vrouwen met een tweelingzwangerschap kunnen veilig vaginaal bevallen in het ziekenhuis onder begeleiding van een gynaecoloog. Liggingsafwijkingen en foetale nood komen vaker voor bij tweelingzwangerschappen.

    • Hoofdligging-hoofdligging

    • Hoofdligging-stuitligging

    • Stuitligging-stuitligging

    • Stuitligging-hoofdligging: hierbij kan verhaking optreden.

  • Bij een bichoriale tweeling wordt ingeleid bij 40 weken en een monochoriale tweeling bij 37 weken, omdat het risico op complicaties ten gevolge van de inleiding niet meer opweegt tegen het risico op intra-uteriene sterfte.

Baring (Partus)

  • Indaling Hodge gradering: indaling van het voorliggende deel (bijvoorbeeld caput)

    • Caput H1 = indaling tot het vlak van de bekkeningang

    • Caput H2 = indaling tot de onderrand van de symfyse

    • Caput H3 = indaling tot de spina ischiadica

    • Caput H4 = indaling tot het os coccygis

  • Het hoofd daalt meestal in bij een 36-38 weken bij een primipara, bij een multipara vaak pas durante partus.

  • in partu: weeën regelmatig krachtig om 5 minuten + portio veranderingen of weeën regelmatig krachtig om 5 minuten + gebroken vliezen. Vaak niet zo zwart-wit; langere observatie nodig in de praktijk.

  • Beoordelen portio:

    • Portioveranderingen

    • Ontsluiting: gemiddelde ontsluiting is 1cm per uur.

    • Indaling

    • Aard van het voorliggende deel

    • Stand van het voorliggende deel t.o.v. het bekken

  • Meestal ligt het kind in achterhoofdligging. De inwendige spildraai vind plaats tussen H2-H4 waarna het hoofd geboren wordt onder persen en zuchten. De uitwendige spildraai vind plaats. Het hoofd wordt sacraal bewogen en de voorste schouder wordt geboren onder persen. De achterste schouder en de rest van het lichaam wordt geboren onder zuchten.

Vroegtijdige weeën: weeën voor de 37e week.

  • Voortijdige partus

    • 1e trimester van 0 tot 16 weken

    • 2e trimester van 16 tot 28 weken

      • Voortijdige bevalling (partus prematurus)

      • Oorzaak: te vroeg breken van de vliezen of door een bloeding achter de placenta of door ongemerkt open gaan van de baarmoedermond. Na 26 weken is het kind levensvatbaar. (24-26 weken = kritiek)

    • 3e trimester van 28 weken tot het moment van de bevalling.

      • 28e tot de 37e week is vroegtijdige bevalling (partus prematurus)

      • Oorzaak: vroegtijdige weëen, meerling, polyhydramnion - onder de 34 weken wordt surfactant gegeven voor longrijping.

Uterusruptuur

  • Na een sectio bestaat de kans bij een volgende zwangerschap op uterusruptuur.

  • Oorzaak: door een litteken of door een te nauwe heup.

  • Symptomen: vaginaal bloedverlies, buikpijn, tussen weeën drukpijnlijke OUS (onderste uterussegment), haematurie, shock, soms symptoomloos. Pijn ook gedurende de weeënpauze.

  • Na ruptuur bloed in de buik, scherpe buikpijn, geen voorliggend deel palpabel, soms kindsdelen palpabel onder de huid, acute buik, snel daarop volgend shock en dood. Vrouwen met verhoogde kans moeten in ziekenhuis baren.

Serotiniteit

  • Overdragenheid: bevalling is 2 weken na uitgerekende datum nog niet op gang gekomen. Gaat gepaard met hogere morbiditeit en mortaliteit. Komt voor bij 4-14% van de zwangeren.

  • Een te lange zwangerschap geeft foetale nood door placenta insufficiëntie. Dit geeft onvoldoende glycogeen voorraad en anaerobe glycolyse bij asfyxie.

  • Diagnostiek: extra onderzoek dat moet worden gedaan is cardiotocografie en echo.

  • Verhoogde kans op het moeten inleiden van de baring, meconium houdend vruchtwater, kunstverlossing en keizersnede.

  • Behandeling: afwachten of inleiden van de baring. Baring moet plaats vinden bij een 2de lijns zorgverlener.

Vroegtijdig gebroken vliezen

  • Breken van de vliezen voor de 37e week

  • Complicaties

    • een infectie; en

    • weeën en als gevolg daarvan een vroegtijdige bevalling.

  • Diagnostiek: monitor temperatuur, hartslag, urine (infectie?), CTG.

  • Behandeling: bedrust en expectatief. Corticosteroïden voor longrijping.

    • Antibiotica indien infectie optreedt.

    • Om weeën te bevorderen kan men oxytocine of prostaglandinen geven, om ze tegen te gaan kan men oxytocine-antagonisten, prostaglandinesyntheseremmers of 2-mimetica (2-adrenoceptor agonisten) geven.

Instabiele ligging/liggingsafwijkingen na 36e week

  • Van gunstig naar niet gunstig: achterhoofdsligging (normaal), kruinligging, aangezichtsligging, voorhoofdsligging. Achterhoofdsligging, kruinligging en aangezichtsligging kunnen vaginaal worden geboren.

  • Voorhoofdsligging - voorhoofd komt als eerste in baringskanaal. Dit geeft een te grote diameter. Onmogelijke baring. Keizersnede.

  • Hoge rechtstand - pijlnaad in de rechte (voor- achterwaarts) ecapud ter hoogte van de bekkeningang. In positio occipito-pubica of occipito-sacralis. Bij moulage en geen progressie keizersnede.

  • Diepe dwarsstand - dwarse stand op bekkenbodem.

Wanverhouding bekken-schedel

  • Bij een voorhoofdsligging of stuitligging.

Stuitligging

  • In plaats van het hoofd de billen komen als eerste eruit bij de bevalling.

  • Oorzaak: Schedel afwijkingen, polyhydramnion, meerlingen, oligohydration, opklappen van de benen, congenitale afwijkingen, placenta praevia, bekken vernauwing, uterus anomalie, tumoren, uterus myomatosus.

  • Soorten: volkomen (voetligging) en onvolkomen (opgeslagen benen).

  • Komt bij 25% vd prematuren en bij 3% vd a terme kinderen voor.

  • Diagnose: handgrepen volgens Leopold, echo, vaginaal toucher.

  • Stuitextractie

  • Trekken aan de benen, neerhalen armen (Loveset manouvre), Mauriceau manouvre.

Kind in afwijkende ligging

Langdurige partus

  • Als de inleiding begonnen wordt terwijl de baarmoedermond nog niet goed rijp is, bestaat er een grotere kans op een zeer langdurige bevalling. Soms wordt geen volledige ontsluiting bereikt en moet een keizersnede verricht worden.

  • Complicaties: bekkenbodemdenervatie, moulage (oedeemhoofd)

Weeënzwakte

  • Het tijdelijk verminderen of helemaal uitblijven van weeën tijdens de bevalling.

  • Primaire weeënzwakte Wanneer de weeën vanaf het begin van de bevalling onvoldoende sterk zijn.

  • Secundaire weeënzwakte Wanneer de weeën eerst goed waren, maar na verloop van tijd afzakken. Kan wijzen op wanverhouding tussen hoofd en bekken.

  • Behandeling: oxytocine, een weeënstimulerend middel bij primaire weeënzwakte, keizersnede bij secundaire weeënzwakte.

  • Diagnostiek: CTG, om baby te monitoren

Uitgezakte navelstreng

  • Bij het breken van de vliezen kan de navelstreng uitzakken langs het hoofd van het kind als dit niet goed is ingedaald, of bij een stuitligging langs het stuitje. Een keizersnede is dan noodzakelijk. Anders wordt de navelstreng en bloedtoevoer samengedrukt tijdens bevalling.

Hypoxemie ongeboren kind, foetale nood

  • Zodanige verandering van de foetale fysiologie dat de dood of permanente beschadigingen spoedig kunnen optreden. Eerst hypoxemie (heeft gevolgen voor het arteriële bloed), dan hypoxie (geeft schade aan de perifere weefsels) en dan asfyxie (aantasting centrale organen) met zuurstof tekort, koolzuur ophoping, acidose, schadelijke aminozuren, vrije radicalen, vaatbeschadiging, trombose, elektrolyten verstoring etc.

  • Oorzaken: uteroplacentaire insufficientie, afklemming vd navelstreng, bloedverlies en sepsis.

  • Diagnose:

    • Meconium lozing, bradycardie (gemeten door microbloedonderzoek MBO).

    • Tachycardie, bradycardie, gedurende 40 min geen acceleraties, decelleraties, stijgende of dalende basisfrequentie (stijging kan duiden op infectie. Daling kan wijzen op een abruptio placentae).

  • Behandeling: weeënremming door bijv beta-sympatico mimetica, bij oligohydration amnio-transfusie, bij meconium direct na geboorte neus en mond leegzuigen.

Spildraai

  • Inwendige: het achterhoofd van het kind tijdens passage van het baringskanaal naar voren draait. Komt tot stand door weeën, weerstand weke baringskanaal, vorm benige baringskanaal, verschil in buigbaarheid onderdelen kind. Voor de inwendige spildraai is een excentrische aanhechting van de foetale schedel aan de wervelkolom nodig.

  • Uitwendige: na geboorte van het hoofd, draait het hoofd terug naar de rug van het kind.

Uitblijven/ verkeerde spildraai

  • De meest voorkomende abnormale liggingen zijn de stuitligging en de achterhoofdsligging met het achterhoofd achter (verkeerde spildraai).

Cervixruptuur

  • Een scheur in de baarmoedermond.

  • Oorzaak: het kan voorkomen bij het gebruik van de forceps (verlostang) en de ventouse (de zuignap), maar ook bij het meepersen bij onvolledige ontsluiting.

  • Complicatie: het grote gevaar is een scheur in grote bloedvaten.

  • Behandeling: hechting gebeurt middels gebruik van een speculum.

Perineumruptuur

  • 1e graad Enkel de perineumhuid is gescheurd. De onderliggende weefsels zijn intact. Het bloedt weinig en de vrouw heeft niet veel pijn. Wanneer het wel bloedt, is hechting noodzakelijk ter bevordering van het genezingsproces en om het bloeden te stoppen.

  • 2e graad De perineumhuid en de bekkenbodemspieren (vaginawand, bindweefsel en spierweefsel) zijn gescheurd. In- en uitwendige hechting is nodig.

  • 3e graad De perineumhuid, de bekkenbodemspieren zijn gescheurd tot in de anale sfincter. Dit noemt men ook een subtotaalruptuur. Hechting is nodig.

  • 4e graad De perineumhuid, de bekkenbodemspieren en anale sfincter zijn gescheurd tot in het rectumslijmvlies. Mogelijk met incontinentie tot gevolg. Dit noemt men een totaalruptuur. Hechting is noodzakelijk.

Schouderdistorsie kind

  • De voorste schouder blijft bij de geboorte achter de symfyse hangen. Geeft groot gevaar voor asfyxie en plexus brachialis laesie.

  • Predisponerend macrosomie, langdurige ontsluiting/uitdrijving, bekkenanomalie, kunstverlossing.

  • Behandeling: dwarsbed, episiotomie, McRoberts manouvre, suprapubische impressie, schouder verplaatsen, achterste arm ontwikkelen.

Vastzittende placenta

  • Normaal komt de placenta 5-20 minuten na bevalling. Indien er veel bloedverlies is of als er twee uur gewacht is, moet de placenta onder narcose uit de baarmoeder worden gehaald.

APGARscore

  • Na de geboorte van het kind wordt door middel van de APGAR score de algemene toestand van de pasgeborene bepaald. Deze score wordt afgenomen 1 minuut, 5 minuten en 10 minuten na de geboorte van het kind.

  • Er wordt gescoord op 5 criteria:

Criterium:

0 punten:

1 punt:

2 punten:

Ademhaling

Geen

zwak

Goed doorhuilen

Pols

Geen

<100/min

>100/min

Spierspanning

Slap

Enige flexie van de ledematen

Actieve beweging van de ledematen

Aspect

Blauw/bleek

Perifere cyanose

Hele lichaam roze

Reactie op prikkels

Geen

Enige beweging

Krachtig huilen

Pijnstilling bij de baring

  • Regionale anesthesie: epiduraal. Heef beste effect. In principe continu toepasbaar (ontsluiting en uitdrijving). Soms tijdens het persen dosis verminderd/stopgezet om het actief mee persen te bevorderen. Er is uitgebreide bewaking van de zwangere en het kind nodig (i.v.m. mogelijk bloeddrukdaling). Daarom voorafgaand vocht toe dienen. Daarnaast katheter inbrengen.

  • Pethidine/phenergan intramusculair: morfine-achtig medicijn. Wordt gegeven bij pijn gedurende de ontsluitingsfase. Werkt 2-4 uur. Bijwerking is slaperigheid en afwezigheid van moeder en kind (middel gaat over placenta). Het kind wordt minder bewegelijk en het CTG zal ook minder variabel worden. Er is een antidotum: naloxon.

  • Remifentanyl intraveneus: morfine-achtig medicijn. De pijnbestrijding kan zelf worden gereguleerd. Krachtige pijnstiller en snel uitgewerkt wanneer de toevoer wordt stopgezet. Bijwerking: sufheid moeder en kind.

Vroeggeboorte

  • Vroeggeboorte = geboorte voor 37 weken AD (bovengrens) en na 22 wkn AD (ondergrens).

  • 7,5% vroeggeboorte in NL.

    • 70% spontane vroeggeboorte = contractie of breken van vliezen (PPROM)

    • 30% Iatrogene vroeggeboorte = op indicatie van gynaecoloog omwille van maternale of foetale ziekte.

  • Vroeggeboorte presenteert zich met:

    • PPROM = premature prelabour ruptering of membranes; prematuur gebroken vliezen zonder contracties.

    • Contracties en breken vliezen

    • Contracties met staande vliezen (regelmatige contracties met significante veranderingen cervix); koliekachtige pijnen in de onderbuik.

  • De differentiaal diagnose bestaat uit: urineweginfectie, nierstenen, galstenen en obstipatie.

  • Indien je een vrouw verdenkt van een partus prematurus moet de vrouw direct langskomen.

  • Indien er ontsluiting is, is de kans op een partus <7 dagen verhoogd. Hoe korter de cervixlengte hoe groter de kans op geboorte < 7 dagen.

    • <10 mm = 40% kans 10-30 mm = 10% kans. Dan testen op fibronectine.

  • Diagnostiek vroeggeboorte:

    • Uitwendig onderzoek uterus voor kracht en frequentie contracties

    • CTG (frequenties contracties)

    • Vaginaal toucher (positie, consistentie en ontsluiting)

    • Transvaginale echoscopie (cervixlengte)

  • Bij een dreigende vroeggeboorte kan fibronectine aangetoond worden in de vagina (glycoproteïne wat zich normaal tussen de decidua van uterus en vliezen bevindt.) normaal niet aanwezig buiten de uterus. Bij positieve test kan een weeën remmende behandeling worden gegeven.

Risicofactoren en oorzaken vroeggeboorte

  • Risicofactoren vroeggeboorte:

    • Maternale

      • Etniciteit negroïde

      • Roken

      • BMI <19

      • Lage sociaal economische factoren

      • Familie voorgeschiedenis (hogere kans indien moeder zelf ook prematuur geboren)

    • Obstetrische

      • Meerlingen (>50% kans)

      • vroeggeboorte in VG

      • verkorte cervix (meting 20 w. transvaginale echo

      • bloedverlies tijdens zwangerschap

      • uterusafwijkingen (door verminderde capaciteit en veranderde perfusie)

      • cervixafwijkingen

        • (insufficiëntie; diagnose bij immature partus zonder duidelijke contracties)

        • (conisatie; kegelvormige excisie van een deel van de cervix; behandeling van premaligne of maligne afwijkingen)

      • congenitale afwijkingen

  • Oorzaken vroeggeboorte:

    • Infectie/inflammatie (Chorioamnionitis = ontsteking van de vliezen)

      • Retrograde infectie vanuit buikholte = Intrauterine infectie = bacteriën van de buikholte via de tuba de uterus binnen komen.

      • Opstijgende infectie vanuit de vagina/cervix (bacteriële vaginose, SOA)

      • Hematogene verspreiding naar placenta (sepsis transplacentair, parodontitis)

      • Iatrogeen (amniocentese, chorium villus biopsie)

      • Pathogeen - inflammatie - prostaglandines - krachtige weeën opwekker.

    • Placentabed en placenta afwijkingen

      • Placenta bed afwijkingen: vasculaire laesies, ischemische laesies, versnelede maturatie van vlokken. Hierbij is onvoldoende transformatie van het myometrium segment van de spiraalarteriën.

      • Zeldzame placenta afwijkingen (placenta circumvallata = insertie vliezen in het midden i.p.v. aan de rand)

    • Capaciteitsprobleem/overrekking van vliezen en uterus
      (prostaglandine es CAP’s contraction associated protien komen vrij)

      • Polyhydramnion

      • Meerling

      • uterusanomaliën

    • Cervixafwijkingen
      tijdens normale bevalling verweking en verstrijking van de cervix door inflammatie en metalloproteinasen (breekt bindweefsel af). Bij cervix insufficiëntie verloopt dit proces prematuur.

    • Zeldzame afwijkingen

  • In stand houden van normale zwangerschap door: myometrial quiescence (incontractiliteit van het myometrium door progesteron gereguleerd), sufficiëntie van de cervix, goede maternale conditie.

Behandeling

  • De kans op overleving na spontane vroeggeboorte <24 wkn is gering. Hierbij wordt afgezien van behandeling door neonatoloog. Vanaf 24 wkn wordt behandeling gestart.

  • Korte termijn complicaties vroeggeboorte:

    • Infant respiratory distress syndrome (IRDS)

    • Necrotising enterocolitis (NEC)

    • Intraventriculaire hemorrhage (IVH)

    • Sepsis

    • Sterfte

  • Lange termijn complicaties vroeggeboorte:

    • BPD = bronchopulmonary dysplasia or chronic lung disease of infancy. Bij mechanische ventilatie bij IRDS.

    • Cerebral palsy, hersenbeschadiging op jonge leeftijd

    • Mentale ontwikkelingsproblemen

    • ROP = retinopathy of prematurity. door gedesoriënteerde groei van retinale vaten waardoor littekenvorming en retina loslating.

    • Doofheid

  • Vroeggeboorte is verantwoordelijk voor 70-75% van de perinatale sterfte en 50% van de lange termijn morbiditeit van kinderen. De gevolgen van vroeggeboorte zijn direct gecorreleerd aan zwangerschapsduur.

  • Behandeling:

    • Ter voorbereiding op vroeggeboorte 2 corticosteroïden injecties 24 uur na elkaar
      voor de longrijping. Verminderen de kans op IRDS, daling sterfte, IVH en NEC. Optimale effect bij geboorte 1-7 dagen na toediening. Indicatie bij AD <34 weken.

    • Foetale bewaking (CTG) vanaf 24 wkn

    • Tocolyse = weeën remmers
      om tijd te creëren om patiënt over te plaatsen naar perinatologisch centrum of corticosteroïden in te laten werken. Niet geboorte zo lang mogelijk uitstellen. Slechts korte termijn.

      • Oxytocine receptor antagonisten (blokkeren receptoren in myometrium, blokkeer stijging intracellulair Ca waardoor relaxatie)

      • Ca kanaal blokkers: niet specifieke gladde spiercel relaxantia. Influx van Ca remmen.

    • Accepteren van vroeggeboorte: in geval van intra-uteriene infectie

    • Magnesiumsulfaat i.v. ter neuroprotectie. Reductie cerbral palsy

    • Uitkomst van meisjes beter dan van jongens

    • Preventie vroeggeboorte:

      • Beperken risicofactoren

      • Preventie functionele progesteronafname (toedienen progesteron i.m. of vaginaal)

      • Preventie cervixinsufficiëntie (diagnose op moment van vroeggeboorte; preventie aanleggen cerclage = hechting ter versteviging van cervix bij lengte <25mm)

      • Reduceren infectie: screening asymptomatische bacteriurie + behandeling en screening bacteriële vaginose.

Intra-uteriene groeirestrictie

  • Tijdens de zwangerschap wordt het gewicht van de moeder vervolgd. Wanneer de moeder onvoldoende aankomt, kan dit een aanwijzing zijn voor achterblijvende groei van de foetus. De vrouw komt tijdens de zwangerschap gemiddeld 11 kilo aan (3500 gram foetus, 650 gram placenta, 800 gram vruchtwater, 1650 gram vetopslag, 1200 gram weefselvloeistof, 450 gram borsten, 900 gram uterus en 1800 gram bloed)

  • Er zijn twee methoden om de grootte van de uterus en daarmee indirect de grootte van de foetus te bepalen en te vervolgen:

    • Bepaling van de fundushoogte

      • Ter hoogte van de symfyse = 12 weken

      • Op 1/3 tussen symfyse en navel = 16 weken

      • Op 2/3 tussen symfyse en navel = 20 weken

      • Ter hoogte van de navel = 24 weken

      • Op ¼ tussen navel en xyphoid = 28 weken

      • Op ½ tussen navel en xyphoid = 32 weken

      • Op ¾ tussen navel en xyphoid = 36 weken

      • Ter hoogte van het xyphoid = à terme

    • Meten van de symfyse-fundus hoogte in cm vanaf 20 weken (het aantal cm+4 komt overeen met het aantal zwangerschapsweken)

  • Bij 20 weken wordt een structureel echografisch onderzoek aangeboden waarbij ook een biometrie wordt verricht. De volgende metingen worden uitgevoerd:

    • Hoofdomtrek = head circumference (HC)

    • Buikomtrek = fetal abdominal circumference (FAC)

    • Femurlengte (FL)

Met een formule kan op basis van deze 3 metingen het gewicht van de foetus worden geschat.

  • Voor het vervolgen van het foetale groeipatroon zijn seriële metingen nodig. Op deze manier kan ook de groeisnelheid worden bepaald. De piek van de groeisnelheid ligt halverwege de zwangerschap. De piek van de gewichtstoename ligt in het derde trimester.

  • Oorzaken van een negatieve discongruentie (foetus is kleiner dan verwacht): te kleine foetus (SGA), oligohydramnion en foutieve berekening van de zwangerschapsduur. Small for gestational age (SGA) wil zeggen dat het gewicht/lengte van de baby lager is dan voor de zwangerschapsduur normaal is (onder P10). De oorzaak is:

    • Constitutioneel (genetisch bepaald) in 80-85% van de gevallen

    • Gevolg van intra-uteriene groei restrictie (IUGR) wegens pathologie

IUGR

  • Een foetus met IUGR heeft een verhoogd risico op mortaliteit voor, tijdens en na de geboorte. Net na de geboorte kunnen er problemen ontstaan met de thermoregulatie en de bloedsuiker regulatie.

  • Daarnaast is er een verhoogde kans op problemen bij de psychomotore ontwikkeling. Deze kans wordt groter als de hoofdomtrek bij de geboorte onder de normale range ligt en er asfyxie is opgetreden.

  • Ook zijn er aanwijzingen voor een verhoogde kans op lichamelijke problemen op latere leeftijd als diabetes type 2, hypertensie en coronair hartlijden.

  • Oorzaken voor IUGR zijn:

    • Dieet en laag BMI: In het eerste trimester voldoet een standaard dieet van 2000 kcal/dag. In het tweede trimster is ongeveer 250 kcal/dag extra nodig en in het derde trimester ongeveer 350 kcal/dag extra.

    • Roken/Alcohol/drugs misbruik

    • Chronische ziekte

    • Zwangerschap geïnduceerde hypertensie

    • Uterus anomalie of myoom

    • Placenta praevia

    • Placenta insufficiëntie: tijdens de normale zwangerschap neemt de utero-placentaire perfusie sterk toe tot 500/600 ml/min. Wanneer de placentatie niet goed heeft plaatsgevonden, is er onvoldoende bloedtoevoer leidend tot: verminderde groeisnelheid van het skelet, reductie van de groei van abdominale organen, asymmetrisch groeipatroon, verminderde nierperfusie en urineproductie, verminderde hoeveelheid vruchtwater en vorming van schadelijke metabolieten en radicalen.

    • Afwijking aan de navelstreng: een normale navelstreng bevat 2 arteriën die het zuurstofarme bloed vanuit de foetus naar de placenta vervoeren. Daarnaast bevat het 1 vene die het zuurstofrijke bloed vanaf de placenta naar de foetus vervoert.

    • Structurele afwijking van het kind

    • Infecties; Rubella, CMV, Herpes Simplex, EBV, Syfilis.

  • Aanvullend onderzoek naar de oorzaak bestaat uit:

    • Vruchtwateronderzoek en SNP array (genetische afwijking kind)

    • Geavanceerd echo-onderzoek (structurele afwijking kind)

    • Serologisch onderzoek en PCR (infectie bijvoorbeeld CMV, toxoplasmose, etc.)

    • Doppler metingen: er kunnen metingen worden verricht naar de stroomsnelheid van het bloed in de art. uterina (utero-placentaire circulatie), de art. umbilicalis (foeto-placentaire circulatie) en de art. cererbri media van de foetus.

    • Met echo kan ook de hoeveelheid vruchtwater bepaald. De belangrijkste bron van vruchtwater na 16 weken is de foetale urine. De hoeveelheid vruchtwater zal gedurende de zwangerschap toenemen van 500 ml naar 1500 ml. Het is het resultaat van een evenwicht tussen foetale urine en foetaal drinken

  • Beleid:

    • bewaking van de foetale conditie d.m.v. CTG en doppleronderzoek. Het ontstaan van foetale nood moet worden voorspeld, zodat vroegtijdig kan worden ingegrepen. Het kind moet tijdig geboren laten worden d.m.v. chemische inleiding of een sectio caesarea.

    • Vermijding van toxische stoffen en stoppen met roken zijn belangrijke maatregelen.

Placenta insufficiëntie

  • Gestoorde trofoblastinvasie leidt tot toename van de placentaweerstand. De diastolische flow is minder groot, waardoor de PI waarde van de art. umbilicalis zal stijgen.

  • Als reactie op een toegenomen weerstand in de placenta zal de art. cerebralis media wijder open gaan staan om de bloedtoevoer naar de hersenen te behouden. De PI van de art. cerebralis media zal dus dalen.

  • Wanneer de PI waarde van de art. umbilicalis en art. cerebralis buiten de normale range vallen wordt de zwangere vrouw opgenomen. Er worden regelmatig dopplermetingen gedaan en er wordt dagelijks een CTG gemaakt om de foetale hartslag de registreren.

  • Bij een toename van de weerstand in de placenta kan in de art. umbilicalis een diastolisch nulflow optreden of zelfs een terugstroom richting het foetale hart (= reversed end-diastolic flow).

  • Er moet nu tweemaal per dag een CTG worden gemaakt. Daarnaast moeten er bètamethason injecties worden gegeven om de rijping van de foetale longen te versnellen. De doppler meting moet na enkele dagen worden herhaald. Wanneer de nulflow nog steeds aanwezig is wordt een sectio caesarea verricht.

Acute verloskunde en zwangerschapscomplicaties

  • Perinatale sterfte = sterfte van de foetus 24 wkn AD tot 28 dagen a terme.

    • 9 per 1000 geborenen (daarnaast ook 10/1000 geborenen gehandicapt)

    • belangrijkste oorzaken:

      • Prematuriteit

      • Dysmaturiteit

      • Aanlegstoornis

      • Placenta afwijkingen (waardoor asfyxie)

  • Moedersterfte = sterfte direct of indirect ten gevolge van de zwangerschap (complicaties van zwangerschap/bevalling/kraambed of verergering bestaande ziekte door zwangerschap/bevalling/kraambed) tot 42 dagen postpartum.

    • 10-20 per 100.000 levend geborenen

    • belangrijkste oorzaken:

      • (pre)-eclampsie en HELLP

      • Trombo-embolische processen

      • Hemorraghia postpartum (fluxus)

      • Infectie (hemolytische streptokok A = kraamvrouwenkoorts)

Abruptio placentae

  • Bij een abruptio placenta is er sprake van een retroplacentaire bloeding, die er voor zorgt dat de placenta in meer of mindere mate van de uteruswand wordt gescheiden.

  • Risicofactoren voor een abruptio placentae zijn onder andere: roken, trauma, abruptio placentae in de voorgeschiedenis, chronische hypertensie en uterus anomalieën.

  • Men moet denken aan een abruptio placentae bij een vrouw met heftige pijnklachten in de rug en buik in combinatie met het niet meer voelen van kindsbewegingen. Het kan daarnaast gepaard gaan met bloedverlies, maar dit hoeft niet. In dit laatste geval heeft de vrouw een interne bloeding. De vrouw krijgt een plankharde pijnlijke uterus (uterus en bois).

  • Door het bloedverlies dat met de abruptio placenta gepaard gaat kan de patiënte in shock raken. Door het verbruik van trombocyten en stollingsfactoren kan een stollingsstoornis optreden.

  • Een abruptio placentae is een klinische diagnose, die vermoed wordt op basis van de bovenstaande symptomen in combinatie met foetale nood. Aanvullend wordt de maternale conditie (hemodynamiek en lab) en de foetale conditie (harttonen en CTG) bepaald. Ook wordt een echo gemaakt om de ligging van de placenta vast te stellen.

  • Een abruptio placentae kan partieel of totaal zijn. Bij een totale abruptio placenta zal het kind binnen korte tijd overlijden. Bij een partiële abruptio placentae is de uitkomt afhankelijk van de grootte van de loslating. In principe heeft de placenta 30-40% reserve.

  • Het beleid is afhankelijk van de hoeveelheid bloedverlies, de rijpheid van het kind en de conditie van het kind. Bij een beperkte abruptio moet de vrouw rust houden en wordt de foetus intensief vervolgd tot aan de geboorte. Bij een uitgebreidere abruptio bij een voldoende gerijpt kind (>32 weken) is een spoed bevalling noodzakelijk. Of de bevalling vaginaal of via een keizersnede zal plaatsvinden is afhankelijk van de hoeveelheid bloedverlies en de status van het kind. Wanneer er geen hartslag meer hoorbaar is van het kind, moet de vrouw gewoon vaginaal bevallen.

Uterus ruptuur

  • Bij een uterusruptuur ontstaat een open verbinding tussen de uterusholte en de buikholte. Er wordt dan gesproken over een complete uterus ruptuur. De ruptuur kan ook incompleet zijn, wanneer het viscerale peritoneum van de uterus nog intact is.

  • Risicofactoren: sectiolitteken, wanverhouding, macrosomie, meerling en bijstimulatie.

  • Een uterus ruptuur kan plotseling optreden, maar ook meer geleidelijk. Wanneer de ruptuur is opgetreden zal de foetale conditie plotseling verslechteren. De vrouw heeft vaak buikpijn en daarnaast kan er sprake zijn van vaginaal bloedverlies.

  • Als gevolg van de ruptuur kan een bloeding ontstaan, waardoor de moeder in shock kan raken.

  • Het beleid bestaat uit directe resuscitatie van de moeder en een directe laparotomie om de baby geboren te laten worden. Afhankelijk van de situatie van de baarmoeder wordt het defect hersteld of wordt de baarmoeder in zijn geheel verwijderd.

Retentieblaas

  • Bij blaasretentie hoopt de urine zich op de blaas. Dit leidt tot klachten van buikpijn en zwelling in de buik. Het is een resultaat van ophoping van oedeem rond de urethra en de blaashals.

  • Er is een verhoogd risico op urineretentie na een langdurige vaginale bevalling en na een kunstverlossing.

  • De blaas kan geleegd worden met behulp van een katheter. Deze katheter wordt boor minimaal 24 uur laten zitten om zo de blaas en het omliggende weefsel rust te geven om te herstellen.

Endometritis/kraamvrouwenkoorts

  • Wanneer een vrouw zich presenteert met koorts post partum is er sprake van kraamvrouwenkoorts tot het tegendeel bewezen.

  • Bij kraamvrouwenkoorts is er een infectie met de haemolytische streptokok groep A. Dit is een potentieel gevaarlijke infectie, omdat de endotoxinen die door deze bacterie worden geproduceerd een sepsis kunnen veroorzaken. Zonder behandeling zal orgaanhypoxie ontstaan, wat uiteindelijk leidt tot shock en overlijden.

  • Differentiaal diagnose van koorts post partum: endometritis, urineweginfectie, mastitis, placentarest, appendicitis, pneumonie, trombo-embolie, tromboflebitis, wondinfectie, geïnfecteerd hematoom.

  • Bij verdenking op endometritis wordt de vrouw direct opgenomen en behandeling met een breed spectrum antibiotica intraveneus. Ondertussen wordt een bloedkweek ingezet om de verwekker aan te tonen. Eventueel wordt het antibiotica beleid hierop aangepast.

  • Door de behandeling kunnen veel toxines vrij komen (als er een hoge bacteriemie is) en kan de vrouw daaraan overlijden. Daarom zo vroeg mogelijk behandelen, als bacteriemie nog niet zo hoog is!

Pre-eclampsie en HELLP

  • Normale placentatie tussen 6-18 AD. Trofoblast invasie in de decidua en het myometrium van de baarmoederwand leidt tot verwijding van de spiraalarteriën. De spiraalarteriën worden veranderd in trechtervormige zakken, waarin het bloed langzaam zal gaan stromen. Hierdoor ontstaat een lage-weerstand van het placentabed.

  • Pathofysiologie: door immunologische, genetische en vasculaire factoren is er abnormale placentatie. Dit wil zeggen dat de trofoblastcellen onvoldoende migreren in de spiraalarteriën in de decidua en het myometrium. De vascularisatie van de placenta wordt niet goed aangelegd, waardoor er geen goede placenta perfusie is. De spiraalarteriën zijn smal en stijf. Er is meer weerstand in de placenta, waardoor tijdens de zwangerschap ischemie kan ontstaan. Dit leidt tot oxidatieve stress. Door de stofjes die hierbij vrijkomen, raakt het endotheel beschadigd. De orgaanschade die optreedt, kan leiden tot pre-eclampsie, eclampsie en HELLP syndroom. Dit leidt tot arteriospasmen, waardoor hypertensie ontstaat. Daarnaast neemt de permeabiliteit van het capillaire vaatbed toe, waardoor oedeem ontstaat. Ook wordt de stolling geactiveerd door het vrijkomen van vWF. Hierdoor worden veel rode bloedcellen afgebroken en worden veel trombocyten verbruikt. Er kunnen trombo-embolische complicaties maar ook bloedingen ontstaan.
    Daarnaast treedt er geen maternale circulatoire adaptie aan de graviditeit op.

  • Zwangerschapshypertensie = SBP > 140 of DBP > 90 mm Hg na 20 weken zwangerschapsduur

  • Pre-eclampsie = (zwangerschaps)hypertensie + proteïnurie (> 300 mg/24 u)

    • matig: DBP < 110 mmHg zonder symptomen

    • ernstig: DBP > 110 mmHg +nier/lever/neurologische/hematologische afwijkingen

  • HELPP = acronym voor Haemolysis, Elevated Liverenzymes and Low Platelets. Het is een variant van pre-eclampsie.

    • Wanneer een zwangere vrouw zich presenteert met pijn in de bovenbuik met het gevoel dat er een strakke band/riem omheen zit, moet altijd worden gedacht aan het HELLP syndroom. Vaak heeft de vrouw ook last van misselijkheid en braken, oedemen en hoofdpijn.

    • Bij een verdenking op HELLP syndroom moet de vrouw direct langskomen.

    • Het risico op herhaling van HELLP bij een volgende zwangerschap is 20%.

    • DD: pre-eclampsie, gastritis, galstenen, partus prematurus.

  • Eclampsie = (zwangerschaps)hypertensie + convulsies/coma

    • Het treedt op in 1 op de 2000 zwangerschappen.

    • In de meeste gevallen wordt eclampsie voorafgegaan door een periode van klachten door pre-eclampsie: hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid en visusklachten. In 30% van de gevallen treedt een insult op voordat er klinische symptomen van pre-eclampsie zijn aangetoond.

    • Het insult treedt in 38% van de gevallen antepartum op, in 18% intrapartum en in 44% post partum. De insulten kunnen tot 2 weken post partum optreden.

    • De meest gevreesde complicatie van een insult is het opreden van een hersenbloeding.

  • Diagnostiek:

    • Bloeddruk meting 2x manueel (>140/90)

    • Urine eiwit meting

      • 24 uur verzamelen (>0,3 gram eiwit per 24 uur)

      • Eiwit/creatinine ratio (>30)

    • Bloedonderzoek:

      • Leverwaarden (ASAT, ALAT)

      • Trombocytopenie

      • Nierfunctie: creatinine

      • Hemoglobine

      • LDH (verhoogd bij hemolyse)

      • Stollingsonderzoek (APTT en PTT)

    • Echografisch en uitwendig onderzoek:

      • Is het kind normaal gegroeid i.v.m. placenta insufficiëntie

      • Eventueel CTG voor evaluatie foetale conditie

  • Pre-eclampsie/HELLP/eclampsie is gevaarlijk voor moeder en kind. Er is een verhoogd risico op perinatale en maternale sterfte.

  • De enige causale behandeling is beëindigen van de zwangerschap.

  • Behandeling volgens protocol:

    • Matig ernstige zwangerschapshypertensie (>140/90 mmHg)

      • Klinisch controle, frequent poliklinische controle of thuiszorg

      • Medicamenteuze behandeling: methyldopa

    • Matig ernstige pre-eclampsie (>140/90 mmHg met proteïnurie)

      • Opname

      • Medicamenteuze bloeddrukverlaging

    • Ernstige pre-eclampsie/HELLP syndroom

      • Opname

      • Magnesiumsulfaat ter preventie van eclampsie

      • Medicamenteuze verlaging bloeddruk ter preventie van hersenbloedingen (streefwaarden 140-160/90-105 mmHg).

      • Corrigeren van stollingsstoornissen

      • Controle foetale conditie (CTG en echo doppler)

      • Verbetering wordt verwacht na 2-4 dagen opname. Indien geen verbetering wordt de zwangerschap afgebroken.

      • Patiënt moet gestabiliseerd zijn voordat er verder wordt ingegrepen! Er is grote kans op bloedingen door stollingsafwijkingen.

      • Behandeling afhankelijk van zwangerschapsduur

        • <34 weken of gewicht <1200 gram: beëindig zwangerschap alleen vanwege maternale redenen. In principe terughoudend; er is een vergrote kans op neonatale complicaties. Daarom overplaatsing naar NICU. Er moeten corticosteroïden worden toegediend.

        • > 34 weken: afwegen maternale conditie en conditie foetus. Inleiden wordt overwogen.

    • Eclampsie:

      • Bij het optreden van een insult kan magnesiumsulfaat worden gegeven om een volgend insult te voorkomen. Daarnaast moet bloeddrukbehandeling worden gestart. Eventueel moet worden besloten de zwangerschap te termineren.

Zwangerschapscholestase

  • Er wordt gesproken van zwangerschapscholestase bij intrahepatische stase van gal optredend tijdens de zwangerschap en verdwijnend na de bevalling.

  • symptomen: jeuk, specifiek in handpalmen en voetzolen, met name ’s nachts.

  • Pathofysiologie: oestrogenen hebben cholestatische effecten op de lever. De permeabiliteit van de levercelmembraan vermindert waardoor de opname van galzuren bemoeilijkt wordt. De galzuren stappelen zich op in het bloed.

  • De galzuren worden over de placenta getransporteerd naar de foetus. Dit is gevaarlijk voor de foetus. Er bestaat een verband tussen de hoogte van de serumgalzuren en het optreden van foetale complicaties. Complicaties:

    • Schade aan cardiomyocyten, hartritmestoornissen en foetale sterfte.

    • Vasoconstrictie in de placenta, waardoor verminderde foetale perfusie en asfyxie.

    • Foetale nood (meconium houdend vruchtwater en intrapartum CTG afwijkingen)

    • Vroeggeboorte:

      • Iatrogeen

      • Galzuren zorgen waarschijnlijk voor een verhoogde contractiliteit van het myometrium

    • IUVD

    • Perinatale mortaliteit

  • Als de galzuren op enig moment in de zwangerschap ≥ 40 μmol/l geweest zijn moet de zwangerschap beschouwd worden als hoog risico voor obstetrische complicaties.

  • In het 3e trimester bereiken de oestrogeenspiegels piekwaarden. Daarnaast zijn oestrogeenspiegels hoger bij tweelingzwangerschappen. Hierbij komt zwangerschapscholestase vaker voor.

  • Diagnostiek: op basis van jeuk in de 2e helft van de zwangerschap, zonder huidafwijkingen en in aanwezigheid van verhoogde serumgalzuren. Daarnaast lab: transaminases, gamma-GT, bilirubine (vaak mild verhoogt).

  • DD jeuk en/of leverfunctiestoornissen preëclampsie, virale infecties, acute leververvetting, galstenen, zwangerschapsdermatosen en allergische reacties.

  • Behandeling: verwijzing naar de 2e lijn

    • Monitoren foetus (echo, CTG, amniocentesis/scopie voor meconium houdend vruchtwater). Patiënte moet melden wanneer zij minder leven voelt. Bevalling in tweede lijn met continue foetale bewaking d.m.v. CTG.

    • Ursodeoxycholzuur (ursogol) zorgt voor daling van maternale en foetale galzuren. Het is niet bewezen dat dit de foetale uitkomsten verbetert. Met name jeukreductie.

    • Lokale zalven tegen de jeuk

    • Antihistaminicum (sederend effect)

    • Beëindigen zwangerschap:

      • <37 weken wordt de moeder ingeleid bij stijging van galzuren onder behandeling >100 mcmol/L

      • >37 weken wordt de moeder ingeleid vanwege de kans op IUVD

Afwijkend beloop baring

Gebroken vliezen zonder contracties

  • Verwijzen naar het ziekenhuis

  • Beleid: temperatuur controles, inleiden na 24-72 uur (bij prematuur <37 weken wacht men vaak zolang er geen tekenen van infectie zijn). Postpartum neonaat observeren op tekenen van infectie.

Niet vorderende bevalling

  • Oorzaken:

    • Mechanische probleem:

      • Hoofd te groot

      • Bekken te klein

      • Liggingsafwijking

    • Dynamisch probleem: weeën zwakte

  • Liggingsafwijkingen:

    • Flexieligging: achterhoofdsligging (A) en kruinligging (K), aanwijspunt achterhoofd (a)

    • Deflexieligging: voorhoofdsligging (V) en aangezichtsligging (Aa), aanwijspunt kin (k)

    • Stuitligging (St): aanwijspunt sacrum (s)

Vervolgens beschrijving van aanwijspunt: achter (a), links-achter (la), links-dwars (ldw), links-voor (lv), voor (v), rechts-voor (rv), rechts-dwars (rdw), rechts-achter (ra)

  • Caput succedaneum en moulage (vormverandering schedel) zijn tekenen van goede weeën.

    • Caput succedaneum = vochtophoping op de schedel van het kind door nauwe baringskanaal.

    • Moulage = schedel fontanellen schuiven over elkaar door nauwe baringskanaal.

Inleiden baring

  • Risico’s inleiden:

    • Uitzakken navelstreng/arm

    • Overstimulatie (kan leiden tot foetale nood)

    • Langdurige baring

    • Meer vraag naar pijnstilling

    • Verhoogd risico vaginale kunstverlossing

    • Verhoogd risico sectio

  • Methode van inleiden

    • Mechanisch (als cervix nog niet rijp is)

      • Dilapan staafjes = dunne staafjes, die opzwellen, inbrengen in de baarmoedermond.

      • Ballon catheter = verwijden baarmoedermond

    • Prostaglandines: inbrengen in de vagina of baarmoedermond, waardoor de rijping wordt bevorderd en de bevalling op gang brengt.

      • PGE2 gel (prepidil, prostin, propess)/tabletten

    • Amniotomie = kunstmatig breken van de vliezen. Hierbij komen prostaglandines vrij, die de bevalling kunnen stimuleren.

    • Oxytocine = opwekken van de weeën

Vaginale kunstverlossing

  • Mogelijkheden:

    • Vacuüm extractie

    • Forcipale extractie

  • Indicaties:

    • verdenking op foetale zuurstofnood

    • niet-vorderende uitdrijving = niet-vorderende indaling van de benige schedel gedurende

      • 2 uur bij nulliparae zonder regionale anesthesie of 3 uur met regionale anesthesie

      • 1 uur bij multiparae zonder regionale anesthesie of 2 uur met regionale anesthesie

    • moederlijk onvermogen tot krachtig persen

  • Voordat tot een vaginale kunstverlossing wordt overgegaan, moet aan de volgende voorwaarden worden voldaan:

    • De indicatie is gesteld door bekwame arts.

    • Uitvoering door bekwame arts.

    • Cervix volkomen ontsloten, vliezen gebroken, geïnformeerd over de indaling en de stand van het hoofd.

  • In vergelijking met de forceps is een vacuümcup gemakkelijker aan te brengen. De forceps is voor de moeder traumatischer (bekkenbodem problematiek). Bij de foetus kan een n. facialis laesie optreden. Bij ongewenst hoge trekkracht of onjuiste trekrichting zal de vacuümcup loslaten van de schedel; bij de foroceps kan je blijven doortrekken.

  • Complicaties: subdurale of intraventriculaire hersenbloeding, n. facialis laesie, plexus brachialislaesie, convulsies, CNS-depressie, voedingsproblemen, mechanische ventilatie.

  • H3 is het smalste gedeelte van het bekken. Als het kind is ingedaald tot H3, is het hoogst waarschijnlijk dat het kindje door het bekkenkanaal past. Om deze reden wordt dan vaak gekozen voor vaginale kunstverlossing i.p.v. sectio caesarea.

  • Keizersnee percentage in NL is 14%

  • Consequenties keizersnee voor volgende zwangerschap: hoger risico op uterus ruptuur, placenta accreate (tegen litteken)/increta (in litteken)/percreta (doorgroei door litteken) waardoor placenta niet goed geboren kan worden.

Monitoren foetale conditie

  • Cor-tonen luisteren

  • CTG (met eventueel foetaal ECG)

    • Meet foetale hartfrequentie (boven) en weeën activiteit (onder)

    • Deceleraties aan het begin van de wee is normaal; Deceleraties na de wee (diepste punt na contractie) is afwijkend; mogelijk asfyxie (placenta insufficiëntie).

    • Een CTG is eigenlijk een niet erg betrouwbare registraties. Tijdens de uitdrijving zijn de CTG’s heel moeilijk te beoordelen (maar een klein deel van de vrouwen heeft dan een normaal CTG).

    • Een normaal CTG wordt gekenmerkt door variabiliteit: een basislijn met van tijd tot tijd acceleraties. Bij verslechterde oxygenatie neemt de variabiliteit af.

    • Ook een ECG voegt in de praktijk weinig toe (ST-elevaties).

  • Microbloedonderzoek (pH)

    • pH ≥ 7.25 : herhalen als arts/vv het nodig vindt

    • pH ≥ 7.20 en < 7.25 : na 30 minuten herhalen

    • pH < 7.20 : interventie : tocolyse (weeënremmen) en sectio caeserae.

Stuitligging

  • Prevalentie: 3-4%

  • Versie = uitwendig draaien van het kind van stuit- naar hoofdligging. Bij nullipara versie bij 36 weken, bij multipara bij 38 weken.
    Slagingskans: circa 50 %

    • nullipara: circa 25 %

    • multipara: circa 75 %

  • Wanneer versie mislukt, bespreken voor- en nadelen vaginale baring versus electieve sectio. Een vaginale bevalling bij een stuitligging geeft lagere APGAR score na 1-5 minuten (kind moet even bijkomen); de overleving en 1ste jaar ontwikkeling is gelijk met sectio. Echter, bij sectio meer problematiek aan maternale zijde (risico’s operatie en consequenties vervolg zwangerschappen).

  • Vaginale bevalling bij stuitligging:

    • Bij een hoofdligging, rekt het hoofdje het baringskanaal op. Bij een stuitligging wordt eerst de billen/voeten geboren, waarna pas de rest van het lichaam en het hoofd. De ontsluitingsfase verloopt vaak anders; billen, benen of voeten drukken op de baarmoedermond en zakken hier sneller doorheen, omdat zij kleiner zijn. Er ontstaat persdrang voordat er volledige ontsluiting is (echter wachten met persen tot volledige ontsluiting!).

Schouderdystocie

  • De schouder blijft hangen achter het symphysis pubis; na de geboorte van het hoofd en het naar sacraal bewegen hiervan, zijn additionele obstetrische handelingen nodig om de schouders geboren te laten worden. Schouderdystocie kan ernstig letsel (vooral van de plexus brachialis) en asfyxie van de pasgeborene veroorzaken.

  • Een schouderdystocie treedt meestal onverwachts op en is niet goed te voorspellen. Bekende risicofactoren zijn:

    • Eerdere schouderdystocie

    • Diabetes mellitus en diabetes gravidarum

    • Obesitas

    • Inleiden van de baring

    • Langdurige uitdrijving

    • Vaginale kunstverlossing

    • Hoger geboortegewicht

  • Manouvres: Mc. Roberts, suprapubische impressie, rotatie, Woods, All fours (lukt eigenlijk altijd), symphysotomie.

Ruptuur perineum

  • Gradering:

    • 1e = huid en vaginawand

    • 2e = perineale spieren, niet de anale sfincter

    • 3e = totaal ruptuur = anale sfincter betrokken (onderscheidt a <50% externe sfincter; b >50% externe sfincter; c interne sfincter betrokken)

    • 4e = Totaal ruptuur = mucosa van rectum betrokken

  • Episiotomie wordt tegenwoordig meestal alleen gezet bij foetale nood.

  • Rupturen worden gehecht op de verloskamer of op OK (bij totaal rupturen). Daarnaast worden laxantia gegeven om de ontlasting te vergemakkelijken.

  • Wanneer postpartum hevige pijn en zwelling optreedt, kan er als complicaties een vulvair hematoom zijn ontstaan na ruptuur/episiotomie.

    • DD: Vulvair hematoom uit takken art. pudendus of in paracolpium uit takken art. uterina. De hematomen kunnen retroperitoneaal uitbreiden.

    • Beleid: Ontlasten op OK.

Vastzittende placenta / placentarest

  • Soms lukt het niet om de placenta geboren te laten worden (vastzittende placenta); of wordt de placenta niet geheel geboren. Wanneer er postpartum sprake blijft van veel helderrood bloedverlies, moet aan een placentarest wordt gedacht.

  • De diagnose wordt gesteld met behulp van echografie en een vagina toucher. Meestal staat het ostium nog open.

    • LO: onvoldoende involutie uterus en uitblijven sluiting cervix bij VT

    • Echoscopie: Geen streepvormig endometrium

  • De behandeling bestaat uit verwijdering van de placenta(rest). Als er nog voldoende cervixdilatatie bestaat heeft een manuele verwijdering de voorkeur. Indien dit niet mogelijk is wordt curettage gedaan. Er wordt altijd antibiotica profylaxe gegeven.

  • Algemene maatregelen bij bloedverlies: aanleggen infuus, laboratorium evaluatie en toedienen van bloedproducten (shock bestrijding).

  • Andere oorzaken van bloedverlies na de baring:

    • Uterus atonie: uterus contraheert niet goed, waardoor de vaten niet worden dichtgedrukt. Behandeld met uterus massage en toedienen van uterotonica (Oxytocine, methylergometrine of prostaglandine-analogen) en eventueel tamponneren van de bloeding door een intra uteriene ballonkatheter.

    • Obstetrisch trauma: chirurgisch herstel van het trauma

    • stollingsstoornissen

  • fluxus post partum/hemorragie post partum = indien er na de baring bloedverlies van meer dan 1000 ml optreedt in de eerste 24 uur na geboorte van het kind. Dit treedt op in 5% van alle partus. 10-15% herhalingskans.

  • Risicofactoren: overrekking uterus bij meerlingzwangerschap of polyhydramnion, macrosomie, placenta afwijking, voorgeschiedenis met fluxus post partum of placentarest, kunstverlossing.

Kraambed (post partum)

  • Puerperium = na geboorte van de placenta. Periode van 6-8 weken. Ontzwangeringsperiode.

  • Pathologie kraambed:

    • Bloedingen

    • Pre-eclampsie /eclampsie

    • Infecties

    • Urineretentie

    • Trombo-embolie

    • Postpartum pijn

  • Fysiologische veranderingen uterus en cervix in de eerste weken postpartum:

    • Cervix contraheert en aan einde eerste week, waardoor het kanaal (vrijwel) wordt gesloten.

    • Na eenling partus zakt de uterus direct postpartum naar navel hoogte of lager. Na 2 dagen involutie uterus, na 1 week van 1000 naar 500 gram. Na 2 weken uterus niet meer palpabel boven symfyse.

Placentarest

Indien er nog rest-placenta achter blijft trekt de baarmoeder niet goed samen en kan bloedverlies blijven bestaan.

Inversio uteri

  • Instulping van een deel (de fundus) of van de gehele uterus door het ostium internum in de vagina. De ingestulpte uterus kan in de vagina liggen of uitwendig zichtbaar zijn.

  • Oorzaak: vaak te wijten aan tractie aan de navelstreng of druk op een niet-gecontraheerde fundus uteri na de bevalling. Soms spontaan door onbekende oorzaak.

  • Symptomen: abdominaal is de fundus uteri niet te voelen. Er is abnormaal bloedverlies, soms hevige pijn in de onderbuik en shock (ten dele neurogeen). Bij inwendig onderzoek wordt in de vagina een ronde weerstand gevoeld.

  • Behandeling: indien men de inversio ziet ontstaan: onmiddellijk met de hand de uterus reponeren. Indien de inversio langer bestaat: shock en pijn bestrijden en onder algehele narcose repositie bewerkstelligen.

Fluxus

  • Een fluxus is bloedverlies na de bevalling van meer dan 1000 ml in 24 uur.

  • Oorzaak: placenta die niet goed los komt, dan kan de baarmoeder niet goed samentrekken en zo blijven bloedvaten open staan. (placentarest)

Trombo- embolie

  • Het stollingsysteem raakt geactiveerd en fibrinolytische activiteit vermindert. Het risico van trombo-embolie neemt toe.

  • De periode meteen na de bevalling is niet zonder gevaar omdat de bovengenoemde hemodynamische veranderingen pas na een maand normaliseren.

Mastitis puerperalis

  • Een melkklier in een van de twee borsten raakt ontstoken wanneer een vrouw borstvoeding geeft.

  • Symptomen: de ontsteking kan heftig pijnlijk zijn met hoge koorts, een pijnlijke harde rode plek in een borst en abcesvorming.

  • Behandeling: antibiotica.

Tepelkloven

  • Een aandoening van de tepel waarbij de tepelhuid langwerpige wonden gaat vertonen. Dit is soms te wijten aan het bijten van de zogende baby.

Endometritis

  • Ontsteking van het endometrium, geen op zichzelf staande aandoening, maar bijna steeds onderdeel van een infectie van de baarmoederhals, die zich uitbreidt naar andere weefsels van de inwendige vrouwelijke geslachtsorganen.

  • Symptomen: pijn in de onderbuik, koorts en abnormale vaginale bloedingen of afscheiding.

  • Behandeling: breed spectrum antibioticum.

Ontsteking in kleine bekken (salpingitis, pelveoperitonitis, perimetritis etc.)

  • PID, pelvic inflammatory disease. Een PID is een ontsteking in het kleine bekken ten gevolge van verspreiding van micro-organismen vanuit de vagina en de cervix naar het endometrium, de tubae en aangrenzende structuren. De termen ‘salpingitis’ en ‘adnexitis’ worden vaak als synoniemen van PID gebruikt.

Incontinentia urinae

  • Tijdens de zwangerschap verslapt de bekkenbodemspier door het hormoon relaxine wat in de zwangerschap in verhoogde mate aanwezig is, maar er staat meer druk op. De bekkenbodemspier is door de bevalling overrekt en de zenuwen kunnen beschadigd zijn.

  • Stress incontinentie: veroorzaakt door intrinsieke stoornissen vd urethra, hypermobiliteit vd midurethra, onvoldoende contractie vd m. levator ani en de dwarsgestreepte urethramusculatuur of door beschadiging van het ophangsysteem van de urethra.

    • Behandeling: fysiotherapiecolpususpensie volgens Burch, Tension-free Vaginal tape en bij een intrinsiek sfyncterdefect een slingoperatie. Bij lichte vormen pessarium of tampon.

  • Urge incontinentie: door onwillekeurige contracties van de m. detrusor. Oorzaken hiervoor zijn neurologisch, blaasontsteking, radiotherapie, blaastumoren, blaasstenen of medicijnen.

    • Behandeling: parasympaticolytica, gedragsbeinvloeding, biofeedback, elektrostimulatie. Bij menopauzale vrouwen estriol per vaginam. Bij ernstige vormen blaasvergroting of een artificiele blaas.

  • Welke belangrijke bekkenbodemspier kan beschadigd raken tijdens partus: m. levator ani. Dit kan urine-incontinentie geven.

Incontinentia alvi

  • Fecale incontinentie. De anus sfyncter die beschadigd is kan tot incontinentia alvi en flatulentie leiden.

Tromboflebitis

  • Tromboflebitis is een ontsteking van een ader (flebitis), terwijl er een bloedstolsel (trombose) aanwezig is.

  • Er wordt onderscheid gemaakt tussen: oppervlakkige tromboflebitis, die de aderen direct onder de huid treft, en diep-veneuze trombose, die dieper gelegen, grotere aderen treft.

  • Het risico van tromboflebitis neemt toe in omstandigheden waarbij makkelijk bloedstolsels worden gevormd. Bijvoorbeeld bij zwangerschap, spataderen, lang zitten of staan, of als iemand langdurig bedrust moet houden.

  • Behandeling: pijnstillers, steunkousen en hoger leggen van het getroffen lichaamsdeel.

Diepe veneuze trombose

  • Zwangerschap en kraamperiode vormen risicoverhogende momenten voor veneuze trombo-embolie door zwangerschapsgeassocieerde veranderingen in stolling. Longembolie is in westerse landen verantwoordelijk voor een belangrijk deel van de maternale sterfte.

  • Behandeling: antistolling.

Embolie

  • Als een trombus losschiet kan het naar de longen gaan (longembolie).

Post- partum psychose

  • Ontstaat meestal in de 1-2 week post partum. Bij 0,1-0,2%.

  • Symptomen Rusteloosheid, angst, paranoidie. Gevaarlijk voor moeder en kind.

Post- partum depressie

  • Vooral 8-20 weken post partum, bij 6%.

  • Symptomen: somber, geïrriteerd, verwaarlozing, slapeloosheid, geen eetlust, concentratieverlies.

  • Behandeling: een strak leefpatroon en vermindering vd stress zijn nodig.

Sub- involutio uteri

  • Onvolledige verkleining van de baarmoeder na de bevalling.

Lactatie

  • De verhoogde spiegels oestrogenen en progesteron gedurende de zwangerschap stimuleren de ontwikkeling van het ductale systeem en de lobuli in de borsten. De prolactine concentratie zal gedurende de zwangerschap stijgen (stimuleert ook ontwikkeling borsten). Door de remmende werking van progesteron kan het prolactine nog niet stimuleren tot lactatie. Na de bevalling zullen de oestrogeen en progesteronspiegels dalen (placenta productie valt weg). Hierdoor valt de remmende werking op de lactatie weg en zal prolactine de lactatie initiëren. Het prolactine zal na de bevalling hoog blijven door regelmatige tepelstimulatie van het kind aan de borst. Na 6 weken zal de concentratie prolactine geleidelijk afnemen.

  • Gedurende de zwangerschap is de GnRH secretie onderdrukt. Als gevolg hiervan zijn de spiegels LH en FSH gedurende de zwangerschap laag. Dit zal gedurende de eerste twee weken post partum zo blijven. Na twee weken zullen de hormoonconcentraties geleidelijk aan weer stijgen omdat de GnRH secretie weer op gang komt. FSH zal weer gaan stijgen, waardoor de follikels weer worden gestimuleerd tot oestrogeen productie. De normale cyclus komt dus weer op gang.

  • Borstvoeding gevende vrouwen houden echter gedurende en langere tijd een verhoogde prolactine spiegel. Prolactine heeft een remmend werking op de GnRH afgifte, waardoor het langer duurt voordat de cyclus weer op gang zal komen. Bij vrouwen die geen borstvoeding geven zal het prolactine in het bloed in 7-14 dagen dalen en zal de cyclus weer op gang komen.

Afwijkend kraambed

Mastitis

  • DD pijnlijke/gezwollen borsten:

    • Mastitis

    • stuwing

    • Borst abces

    • Cellulitis

  • Mastitis: niet in eerste week postpartum. Veroorzaakt door Stafylococcen/streptococcen. Unilateraal rode pijnlijke plek in borst, meestal hoge koorts. Behandeling: Antibiotica (CAVE abcedering).

Postnatale psychose

  • Een postnatale psychose treedt op na 0.1-0.4% van de geboortes.

  • De vrouwen zijn angstig, onrustig, manisch en hebben vaak paranoïde wanen en hallucinaties. De klachten beginnen vaak al na 3-7 dagen. Vaak is er sprake van onderliggend psychiatrisch lijden.

  • Er is een risico op sterfte van zowel moeder of kind. Vaak is opname in een inrichting noodzakelijk.

  • Wanneer een vrouw bij een eerdere zwangerschap een postpartum psychose heeft doorgemaakt, is het risico op herhaling 25-50%.

Geneesmiddelen gebruik tijdens de zwangerschap

  • 70% van de vrouwen gebruiken een geneesmiddel tijdens de zwangerschap. Het geneesmiddel gebruik kan gerelateerd zijn aan een bestaande chronische ziekte, een zwangerschap gerelateerde ziekte of een verworven ziekte gedurende de zwangerschap.

  • Wanneer een moeder een geneesmiddel gebruikt voor de zwangerschap moet een afweging worden gemaakt tussen de voordelen voor moeder en de nadelen voor het kind. Is het middel erger dan de kwaal?

  • Bij 3,8-8% van de geboren kinderen is er sprake van een aangeboren afwijking. Slechts een deel hiervan kan worden toegeschreven aan geneesmiddelen.

  • Onder teratogeniteit bestaan alle effecten die een exogeen agentia heeft op de zich ontwikkelende embryo of foetus.

  • Er zijn verschillende teratogene stoffen bekend: straling, zware metalen (lood, kwik), maternale ziekten, infecties, alcohol en geneesmiddelen.

  • Naast teratogeniteit van geneesmiddelen moet men ook rekening houden met de fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap. Door deze veranderingen verandert de kinetiek van een middel, waardoor de geneesmiddelspiegel verandert.

    • In het tweede en derde trimester is er vaak een verlaagde spiegel, waardoor de dosering verhoogd moet worden.

    • Vlak na de bevalling hersteld de kinetiek zich waardoor de dosering weer moet worden verlaagd.

  • Belangrijke fysiologische veranderingen zijn:

    • Afname van de maag darm motiliteit

    • Stijging van het totale plasma en lichaamswater met 50% (hemodilutie)

    • Daling van de concentratie eiwit in het plasma

    • Toename van de renale plasmaflow en de glomerulaire filtratie met 50%

    • Verandering van de leverenzymactiviteit (toename CYP2D6 en CYP3A4 en afname CYP1A2)

Teratogeniteit van geneesmiddelen

  • Mogelijke effecten van een geneesmiddel op een foetus zijn:

    • Effecten op de lichamelijke ontwikkeling waardoor structurele afwijkingen ontstaan (Bijvoorbeeld malformatie van organen of van ledematen) = met name in week 2½-12

    • Effecten op de groei = met name in week 12-38

    • Effecten op de mentale ontwikkeling waardoor functionele afwijkingen ontstaan (gedragsstoornis, laag IQ, etc.) = met name in week 12-38

    • Effect op het verloop van de zwangerschap (bijvoorbeeld vroeggeboorte)

    • Effect tijdens of na de bevalling (effect op de weeën, onthoudingsverschijnselen, bloedingsprobleem, etc.)

      • Neonatale onttrekkingsverschijnselen ontstaan door de plotseling stop aan aanvoer van de stof na de geboorte. Dit terwijl de fysiologische processen van het kind zijn geheel aangepast aan de continue blootstelling.

  • Het effect op de foetus is afhankelijk van het gebruikte middel, het tijdstip in de zwangerschap en de concentratie van het geneesmiddel in het foetale weefsel.

  • Het mechanisme achter het ontstaan van de afwijking is vaak niet bekend. Mogelijke mechanismen zijn:

    • Foliumzuur antagonisme

    • Endocriene disruptie

    • Vasculaire disruptie

Placenta passage

  • In de eerste twee weken na de conceptie (4 AD) is er nog nauwelijks weefselcontact. Er is nog geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen door geneesmiddel gebruik.

  • Na deze periode gaan zich de bloedvaten vormen en kan uitwisseling optreden met het bloed van de moeder. Vanaf dit moment kan het kind in aanraking komen met het geneesmiddel d.m.v. diffusie. Later speelt ook passief en actief transport een rol.

  • De meeste geneesmiddelen passeren de placenta voor 40-90% door middel van diffusie. De mate van diffusie is onder andere afhankelijk van molecuul grootte en lipofiliteit.

  • Het metabolisme door de placenta en foetus is gering. De nierfunctie van de foetus is wel goed, waardoor het middel wordt uitgescheiden in onder andere het vruchtwater. Dit kan het kind weer opnieuw opnemen.

  • Het ligt er maar net aan wanneer een bepaald orgaan wordt aangelegd, wanneer een gevoelige periode bestaat voor het ontstaan van afwijkingen. De kwetsbare periode per orgaan verschilt:

    • Centraal zenuwstelsel: week 3-16

    • Hart: week 3-6

  • In grote lijnen kan worden gezegd:

    • Blootstelling in het eerste trimester leidt met name tot structurele ontwikkelingsstoornissen doordat de aanleg van weefsel en organen verstoord raakt.

    • Blootstelling in het tweede en derde trimester leidt met name tot functionele stoornissen doordat de groei en uitrijping van de weefsels verstoord raakt.

    • Blootstelling in het derde trimester leidt daarnaast tot problemen tijdens en na de bevalling zoals ontrekkingsverschijnselen en beïnvloeding van de weeën.

Onderzoeksgegevens over geneesmiddelgebruik tijdens de zwangerschap

  • Op het moment dat een middel op de markt komt weet men nog niet wat voor effect het middel op de zwangerschap en op het kind heeft.

  • Voor het bepalen en beoordelen van mogelijke teratogene effecten van geneesmiddelen gaat men vaak in eerste instantie uit van de gegevens uit dierproeven. Echter een mens is geen dier. De resultaten kun je dus niet extrapoleren.

    • Corticosteroïden bleken in dierproeven teratogeen, maar bij de mens zijn nog geen teratogene effecten gevonden

    • Thalidomide was bij dieren slechts teratogeen in hoge doseringen, maar bij de mens al in lage doseringen.

  • Later worden gegevens verzameld met prospectieve follow-up studies van vrouwen die het middel intentioneel of accidenteel tijdens de zwangerschap gebruikten.

  • Klinische trials worden alleen gedaan naar middelen die ontwikkeld worden voor zwangerschap gerelateerde aandoeningen

  • Categorisering voor geneesmiddelengebruik tijdens de zwangerschap

    • Categorie A: middelen die door zwangere vrouwen zijn gebruikt zonder dat een toename van enige vorm van stoornis of schadelijk effect is waargenomen
    • Categorie B: middelen die slechts door een beperkt aantal zwangere vrouwen zijn gebruikt zonder dat een toename van enige vorm van stoornis of schadelijk effect is waargenomen
      • B1: dierproeven hebben geen aanwijzingen voor teratogeniteit opgeleverd.

      • B2: er is ontoereikende informatie uit dierproeven, maar de beschikbare gegeven wijzen niet op een verhoogde kans op teratogeniteit.

      • B3: dierproeven wijzen op een verhoogde kans op foetale schade, maar de betekenis hiervan voor de mens wordt in twijfel getrokken.

        • Categorie C: middelen waarvan bekend is of wordt vermoed dat hun farmacologische effecten stoornissen kunnen veroorzaken, die een risico kunnen vormen voor de foetus.

        • Categorie D: middelen waarvan bekend is dat zij een verhoogde incidentie van foetale misvormingen veroorzaken (primaire teratogene effecten).

        • Categorie X: middelen die absoluut gecontra-indiceerd zijn bij zwangerschap vanwege een kans grenzend aan zekerheid op teratogene schade.

  • Een belangrijke bron voor informatie over teratogeniteit is het teratologie informatie service (TIS), onderdeel van LAREB.

Gebruik van antistolling medicatie tijdens zwangerschap

  • Vrouwen met een strikte indicatie voor antistolling, zoals bijvoorbeeld bij een mechanische hartklep, gebruiken vaan coumarine derivaten. Er is een harde indicatie voor het gebruik van deze middelen, ook gedurende de zwangerschap. Probleem is echter dat er een risico van 5% is op afwijkingen bij het kind, met name van het centrale zenuwstelsel.

  • Om de risico´s voor het kind te verkleinen wordt de moeder in het eerste trimester van de zwangerschap (t/m week 13) wordt de moeder overgezet op laag moleculair heparine.

  • Ook rond de bevalling is het gebruik van coumarine derivaten af te raden vanwege de kans op ongecontroleerde bloedingen. Om deze reden wordt de moeder ook na de 36e week overgezet op laagmoleculair heparine.

Medicatie bij psychiatrische aandoeningen

  • Lithium gebruik gedurende de zwangerschap geeft een verhoogde kans op:

    • Ebstein anomalie: de tricuspidalisklep is lager gelegen dan normaal en is deels vergroeid met het tussenkamerschot. Hierdoor is het rechter ventrikel kleiner en kan er minder bloed naar de longcirculatie worden gepompt.

    • Floppy infant syndrome: combinatie van hypotonie, lethargie, hypothermie en cyanose.

    • Schildklierproblematiek

  • Bij het gebruik van lithium moet ook goed worden gelet op de concentratie in het bloed. De klaring stijgt in het tweede en derde trimester, waardoor de dosering hoger moet worden. Tijdens de partus zit de klaring weer op een normale waarde, waardoor intoxicatie kan optreden.

  • Voor psychiatrische aandoeningen geldt: waar mogelijk medicatie stoppen. Wanneer dit niet kan wordt bij voorkeur monotherapie gegeven. Wanneer men niet kan stoppen wordt geadviseerd de spiegels zo laag en constant mogelijk te houden, door een tablet met gereguleerde afgifte te gebruiken. De spiegel moet regelmatig worden gecontroleerd.

  • Altijd rekening houden met het optreden van ontwenningsverschijnselen bij het kind na de geboorte!

Borstvoeding

  • Ook na de bevalling moet rekening worden gehouden met het gebruik van geneesmiddelen i.v.m. de borstvoeding:

    • Sommige geneesmiddelen komen in relevante concentraties in de moedermelk en kunnen op deze manier effect hebben op het kind.

    • Sommige geneesmiddelen hebben effect op de melkproductie (remmen of stimuleren).

  • De concentratie geneesmiddel in het bloed komt niet overeen met de concentratie geneesmiddel in de moedermelk, omdat de samenstelling anders is.

Zwangerschap en comorbiditeit

HIV

  • Indien de moeder nog geen cART gebruikt wordt in Nederland aangehouden hiermee te starten rond de 20ste week. Wanneer er tijdens de zwangerschap al een hoge viral load wordt gemeten (>50.000 c/mL) of wanneer de HIV-infectie symptomatisch is, moet al eerder worden begonnen met behandeling.

  • Wanneer er 1 maand voor de geboorte nog HIV-RNA detecteerbaar is (viral load > 400 c/ml) wordt een sectio caesarea aanbevolen. Dit geldt ook voor vrouwen bij wie er een stijgende trend in de viral load te zien is. Wanneer er sprake is van een maximale virologische suppressie (viral load <400 c/ml) kan de vrouw gewoon vaginaal bevallen. Dit wel mits de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken zijn.

  • Ieder pasgeboren kind van een moeder met HIV moet starten met PEP (post-expositie profylaxe) zo spoedig mogelijk postpartum (4-8 uur). De keuze van de medicatie is afhankelijk van de gevoeligheid van de maternale HIV. De medicatie wordt gedurende 4 weken gegeven.

  • Verder wordt het advies gegeven om de kinderen te voeden met flesvoeding in de plaats van borstvoeding. Op deze manier kan HIV transmissie via de moedermelk worden voorkomen.

  • Besmetting met HIV wordt definitief uitgesloten door op de leeftijd van 1 maand en 4 maanden een virologische test af te nemen. Bij twee negatieve testen bij een kind dat geen borstvoeding ontvangt is er geen sprake van HIV besmetting.

Chlamydia

  • Chlamydia tijdens de zwangerschap geeft een verhoogde kans op vroeggeboorte. Daarnaast kan het kind tijdens de baring worden geïnfecteerd wat zich met name uit in oogontstekingen.

  • Tijdens de zwangerschap kan een chlamydia infectie behandeld worden met een eenmalige gift azitromycine. Hier is veel ervaring mee, waarbij geen nadelige effecten werden gezien. Alternatief is behandeling met amoxicilline vanwege de ruime ervaring met dit middel bij zwangeren zonder nadelige effecten.

  • Bij het geven van borstvoeding is behandeling met een eenmalige gift azitromycine ook een goede keuze. Het middel kan in de borstvoeding terecht komen. Er is steeds meer ervaring en er zijn geen nadelige effecten gezien. Een tweede keuze is amoxicilline. Het komt in kleine hoeveelheden in de moedermelk terecht. Het wordt al jarenlang gebruikt door vrouwen die borstvoeding geven, zonder nadelige gevolgen voor het kind. Nadeel is dat dit in een langere kuur moet worden gegeven, waardoor sensibilisatie van het kind kan optreden en het kind last kan krijgen van gastro-intestinale bijwerkingen.

Hepatitis B

  • Diagnostiek serologie:

    • HBsAg = actieve infectie (acuut of chronisch).

    • anti-HBs = immuniteit tegen HBV infectie (wordt positief als HBsAg negatief wordt).

    • anti-HBc = recente of verleden HBV-infectie

    • HbeAg = marker voor actieve replicatie van het virus. Geassocieerd met hoge levels HBV DNA en hoge besmettelijkheid. Vaak tijdens vroege infectie aanwezig.

  • Hepatitis infectie verloopt asymptomatisch of veroorzaakt een leverontsteking. 5-10% klaart het virus niet en wordt chronisch drager (HbsAg). Dit kan chronische leverontsteking, levercirrose en hepatocellulair carcinoom veroorzaken. Je bent infectieus voor je omgeving.

  • Bij actieve infectie en dragerschap is er grote kans op besmetting van het kind bij baring (>90%). Maar er kan ook eerder foetomaternale transfusie optreden. Het kind heeft 50% kans om de infectie te klaren. Er is een grote kans om op korte termijn dood te gaan of chronisch drager te worden.

  • Beleid:

    • Bij een actieve hepatitis B bij de moeder (HbeAg positief) wordt geprobeerd de viral load zo veel mogelijk te verlagen. De patiënt wordt vervolgd in de 2e lijn.

    • Bij chronisch dragerschap mag de moeder thuis bevallen.

    • Het kind wordt na de geboorte gelijk actief en passief geïmmuniseerd. Post expositie profylaxe. 98% van de gevallen effectief.

Parvo B-19 infectie

  • Diagnostiek serologie:

    • IgM positief past bij een acute parvo B-19 infectie, 4-12 weken na viraemie

    • IgG positief vanaf 2 weken na viraemie tot levenslang

  • Alleen een acute primo-infectie geeft problemen. Het kan leiden tot hydrops foetalis en vroeggeboorte. Er ontstaat een suppressie van het beenmerg, waardoor een aanmaakprobleem van bloedcellen ontstaat, hierdoor ontstaat anemie.

  • Diagnostiek foetale anemie: piekstroomsnelheid in de a. cerebri media meten.

  • Beleid: vervolgen en bij ernstige anemie intra-uteriene infusie. Tot 6 weken na de infectie heeft de foetus kans op anemie. Deze periode moet worden overbrugd. Daarna zijn er geen problemen meer.

  • Er is geen vaccinatie mogelijk tegen parvo B19.

Rubella

  • Bij infectie met rubella tijdens de zwangerschap is er risico op het congenitale rubella syndroom wat gepaard gaat met onder andere hartafwijkingen, oogafwijkingen en groeiachterstand.

  • Er dient altijd geïnformeerd te worden of de patiënt rubella heeft gehad of een BMR vaccinatie heeft gekregen. Indien dit niet het geval is en de vrouw is nog niet zwanger wordt zij gevaccineerd. Na de vaccinatie moet 4 weken gewacht worden met zwanger worden. Indien de vrouw al zwanger is, wordt passief gevaccineerd bij een ziektegeval in de omgeving.

Bloedgroepantagonisme

  • Bloedgroep ABO (IgM antistoffen A/B gaan niet over de placenta)

  • Rhesus D:

    • Pathofysiologie: een Rhesus D negatieve moeder kan antistoffen maken tegen Rhesus D als zij in aanraking komt met Rhesus D positief bloed (via transfusie of bevalling van een Rhesus positief kind). Rhesus D antistoffen zijn IgG en gaan over de placenta. Wanneer de moeder Rhesus antistoffen heeft aangemaakt, kan dit voor problemen zorgen bij het ongeboren kind. Er treedt foetale hemolyse op.

    • Om Rhesus sensibilisatie bij Rhesus negatieve vruchtbare vrouwen te voorkomen, wordt donorbloed bij transfusies gescreend op Rhesus.

    • Diagnostiek: vanuit het maternale bloed kan de bloedgroep van het kind worden bepaald (foetaal DNA).

    • Behandeling:

      • Om sensitisatie te voorkomen: anti-D (IgG) bij 30 weken bij moeder die drager zijn van een Rhesus D positief kind. Er is namelijk kans op accidentiele foetale-maternale transfusie (slechts 1 cellaag tussen moeder en kind) te voorkomen.

      • Bij versie, val moeder, curettage, spontane miskraam na 10 weken, curettage, vlokkentest, vruchtwaterpunctie, etc. is er een verhoogd risico op foetale-maternale transfusie en wordt nogmaals anti-D gegeven.

      • Na de bevalling opnieuw anti-D

  • Hydrops foetalis: hemolyse bij de foetus. Compensatoir meer bloedcel aanmaken in lever en beenmerg. Er ontstaan oedemen mede t.g.v. anemie en onvoldoende eiwit aanmaak door de lever. Er is sprake van een subcutaan oedeem, hydrothorax en ascites. T.g.v. anemie krijgt het kind tachycardie. Daarnaast treedt redistributie van de bloedflow op naar hart en hersenen.

  • Diagnostiek anemie foetus: stroomsnelheid a. cerebri media

  • Als kind erg anemisch is kan er een intra-uteriene transfusie worden gegeven om de zwangerschapsduur te verlengen en het kind te ondersteunen

  • Irregulaire antistoffen zijn normaal niet in het bloed aanwezig. Het zijn afweerstoffen tegen andere bloedgroepen dan A en B. Ze kunnen ontstaan na een bloedtransfusie of na een zwangerschap. Andere irreguliere antistoffen die ernstige effecten kunnen hebben op de foetus zijn Rhesus c en Kell.

Kleihauer test

  • Bij volwassenen is er ongeveer 98% HbA en 2% HbA2. Bij pasgeborenen is het HbF-gehalte ongeveer 60-85%. De affiniteit voor zuurstof van HbF is hoger dan die van HbA, zodat de foetus gemakkelijk zuurstof kan gebruiken van de moeder.

  • De Kleihauer test is gericht op de detectie van HbF bevattende erythrocyten (foetale cellen) in het bloed van de moeder. HbF bevattende ery's in het bloed van de moeder wijst erop dat bloed van het kind in de circulatie van de moeder is gekomen (foetomaternale transfusie). Dit kan zowel voor de moeder als het kind riskant zijn (bijvoorbeeld bij Rhesus D negatieve moeder en Rhesus D positief kind).

  • Door het vaststellen van de omvang van de FMT kan in het geval van een grote trans placentaire bloeding de dosis anti-D immuunglobuline overeenkomstig worden verhoogd. Wanneer de FMT >20 ml is, wordt extra antirhesus(D) immuunglobuline toegediend.

  • De test wordt hiernaast ook gebruikt bij:

    • Anemie bij de neonaat om een verklaring te vinden

    • Trauma’s tijdens de zwangerschap, om na te gaan of foetale maternale transfusie heeft plaatsgevonden

    • Soms voor en na een vruchtwaterpunctie

    • Doodgeboren kinderen om te zien of een foetale maternale transfusie de doodsoorzaak geweest kan zijn.

    • Vaginaal bloedverlies om na te gaan of het bloed afkomstig is van de moeder of van de foetus

Diabetes mellitus

  • Er is sprake van diabetes wanneer het nuchtere glucose op 2 verschillende dagen een waarde >6 (capillair bloed)/>7(veneus bloed).

  • Diabetes mellitus vormt een risico voor moeder en kind omdat:

    • Bij hoge glucose waarde in het eerste trimester is er een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen (cardiale afwijkingen, neurale buisdefecten en renale afwijkingen).

    • Vanaf 10 weken gaat het ongeboren kind zelf insuline produceren. Het glucose van de moeder passeert de placenta door diffusie. Bij hoge glucosewaarden in het bloed van de moeder, zijn de glucose waarden in het bloed van het kind ook hoog. Als reactie gaat het kind veel insuline produceren. Insuline speelt een rol bij de stimulatie van de groei van het ongeboren kind. Hierdoor kan macrosomie en organomegalie ontstaan. Dit brengt meer risico met zich mee voor de bevalling, o.a. op schouderdystocie.

    • Anderzijds is er door vaatafwijkingen op placentair niveau een verhoogd risico op intra-uteriene groeivertraging.

    • Er is een verhoogd risico op spontane miskraam, intra-uteriene vruchtdood, vroeggeboorte.

    • De moeder heeft een verhoogde kans op pre-eclampsie.

    • Door de gewenning aan de hoge concentratie glucose en de aanpassing van insuline productie hierop is er een risico op hypoglykemie na de geboorte.

  • Bij zwangerschapswens en tijdens de zwangerschap luidt het advies om over te schakelen op insuline om de bloedglucosespiegels zo normaal mogelijk te houden en daarmee de kans op schadelijke effecten bij de foetus te verkleinen. Insuline passeert de placenta niet en dus niet gevaarlijk voor het ongeboren kind.

    • Er is toenemend bewijs dat ook metformine kan worden gebruikt.

  • Tijdens de zwangerschap kan de insulinebehoefte veranderen; nauwgezette controle is noodzakelijk. Het bloedglucose moet thuis op verschillende tijdstippen op de dag (7x per dag) gecontroleerd worden. Daarnaast wordt ook het HbA1c regelmatig bepaald.

  • De behandeling met insuline moet individueel worden ingesteld. Dit wordt gedaan op geleide van de nuchtere glucose spiegel. Bij volwassenen is dit gewoonlijk tussen 0,5–1,0 E/kg lichaamsgewicht/dag. Er wordt gestreefd naar bloedglucosewaarden tussen de 4 en 7 mmol/L en een HbA1c kleiner dan 7%.

  • Naast deze risico’s voor het ongeboren kind is er voor de moeder een verhoogd risico op pre-eclampsie. Het risico van de moeder is groter naarmate er al meer diabetische complicaties aanwezig zijn. De bloeddruk moet dus regelmatig worden gecontroleerd en eventueel worden behandeld. Bij voorkeur wordt bij een vrouw met diabetes tijdens de zwangerschap gekozen voor methyldopa.

  • Vanaf 24 weken wordt de groei van het kind iedere twee weken vervolgd d.m.v. echo.

  • Zwangere vrouwen met diabetes worden na 37-38 weken vaak ingeleid. Dit vanwege de verhoogde kans op plotse vruchtdood. Het risico van een inleiding (verhoogd risico op sectio en kunstmatige verlossing) wordt dan voor lief genomen.

  • Tijdens de baring moet het glucose elk uur bepaald worden.

Obesitas

  • Obesitas wordt geclassificeerd op basis van het BMI:

    • Klasse I: 30-34.9

    • Klasse II: 35-39.9

    • Klasse II: >40

  • Obesitas heeft verschillende effecten op vruchtbaarheid, zwangerschap en bevalling:

    • Lagere fertiliteit: vaak minder vaak menstruaties en ovulaties door een verhoogde concentratie testosteron.

    • Risico’s voor het kind: verhoogd risico op spontane miskraam, serotiniteit, macrosomie, neurale buisdefect en hartafwijking.

    • Risico´s voor de moeder: zwangerschapsdiabetes, pre-eclampsie

    • Complicaties tijdens de baring: schouderdystocie, sectio caesarea

    • Complicaties na de bevalling: bloeding, trombose, endometritis en neonatale hypoglykemie.

  • Beleid:

    • Preconceptioneel: BMI bepalen en adviseren tot afvallen

    • Zwangerschap: bloeddruk vervolgen, onderzoek naar zwangerschapsdiabetes, consult bij anesthesioloog, groei van kind vervolgen (fundushoogte en echografie)

    • Partus: niet thuis bevallen, inleiding vermijden

    • Kraambed: vroegtijdige mobilisatie en steunkousen en medicamenteuze tromboseprofylaxe overwegen

  • Wanneer zich zwangerschapsdiabetes heeft ontwikkeld moet de bloedglucose ook na de partus verder worden vervolgd. 50% van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes ontwikkelt type 2 diabetes binnen 5 – 7 jaar.

Astma

  • Naar de risico’s van het gebruik van astmamedicatie tijdens de zwangerschap is slechts weinig onderzoek gedaan.

  • Bekende gegevens van verschillende astma medicamenten:

    • Salbutamol (ventolin):B2-sympaticomimeticum. Ruime ervaring bij zwangere vrouwen, zonder aanwijzingen voor schadelijkheid. Met salmeterol is iets minder ervaring, maar kan naar verwachting ook worden doorgebruikt tijdens de zwangerschap.

    • Fluticason: inhalatiecorticosteroïd. Bij dieren zijn hoge doseringen schadelijk gebleken, maar bij de mens zijn er onvoldoende gegevens. Het middel wordt alleen op stikte indicatie gebruikt.

    • Seretide is een combinatie van salmeterol en fluticason en wordt dus liever vermeden tijdens de zwangerschap.

Stolling en stollingsstoornissen

  • Stollingsstoornissen en bloedingen hebben een belangrijk aandeel in de morbiditeit en mortaliteit bij de obstetrische patiënt. Voor een overzicht van de normale stolling zie bulletpoint gezonde en zieke cellen 3.

  • Het bloedverlies tijdens een normale vaginale bevalling bedraagt gemiddeld circa 500ml, tijdens een sectio caesarea kan het bloedverlies variëren tussen400 en 1800ml.

  • Tijdens een normale zwangerschap is er een Hypercoaguabele toestand, met name tijdens de laatste maanden van de zwangerschap, ter bescherming tegen bloeding bij partus.

    • toegenomen fibrinegeneratie

    • verhoogde concentraties stollingsfactoren II, VII, VIII en X

    • verlaagde fibrinolyse

    • verlaagd proteïne S

    • verworven resistentie tegen proteïne C

    • toegenomen concentratie vWF

Stollingsstoornissen tijdens de zwangerschap

  • Het hemostatisch systeem heeft een behoorlijke reservecapaciteit. Symptomen/complicaties ontstaan pas wanneer de stollingswaarden ver onder de normaalwaarden vallen.

  • Bij de ziekte von Willebrand is er een tekort aan vWF. Het is de meest voorkomende erfelijke bloedingsziekte. Er zijn verschillende subtype:

    • Type 1 = lagere concentratie vWF = komt het meest voor

    • Type 2 = defect vWF

    • Type 3 = totaal geen vWF

  • Von Willebrand ziekte tijdens de zwangerschap geeft mogelijk problemen (verhoogd bloedingsrisico kind en moeder). Alleen prenatale diagnostiek van type 2 en 3 is mogelijk. In andere gevallen moet er vanuit worden gegaan dat kind ziekte heeft.

    • Tangverlossing/vacuumverlossing zijn dan gecontra-indiceerd vanwege bloedingsrisico kind.

    • DDAVP/Desmopressine is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, maar kan na de partus veilig worden gegeven. Overweeg eventueel een f VIII / vWF concentraat als er stollingsproblemen zijn bij de moeder.

  • Hemofilie is een tekort aan stollingsfactor VIII (hemofilie A) of IX (hemofilie B) door genetische defecten. Dit kan erfelijk voorkomen, maar is in 15-20% ontstaan vanuit een spontante mutatie. Erfelijke hemofilie is een X-gebonden overervende aandoening: mannen zijn aangedaan en vrouwen zijn draagster. Hemofilie klachten/symptomen zijn afhankelijk van de hoeveelheid aanwezig stollingsfactor.

  • Draagsters hebben in principe géén spontane bloedingsneiging, bij een deel van de vrouwen is er wel een verhoogd risico op bloedingen bij ingrepen en trauma. Diagnostiek naar dragerschap is mogelijk door middel van plasmaspiegels factor VIII of IX en DNA diagnostiek.

  • Tijdens zwangerschap heeft een hemofilie draagsters een verhoogd bloedingsrisico rond de partus. Er moet worden bepaald of de vrouw zwanger is van een jongen of meisje. Een jongen heeft 50% kans op hemofilie. Bij een jongen wordt prenatale diagnostiek gedaan (vlokkentest/vruchtwaterpunctie). Daarnaast moet de vrouw in een 3e lijn centrum bevallen. Beleid rondom de geboorte:

    • Moeder:

      • Indien spiegel >50%, expectatief, echter géén epidurale pijnstilling (vanwege bloedingsrisico)

      • indien spiegels < 50% eventueel suppletie, zeker bij rupturen, sectio etc.

    • Kind (jongen): bij voorkeur spontane vaginale partus. Vacuümverlossing en schedelelektroden gecontra-indiceerd. Direct na geboorte factorspiegel bepalen.

Trombose

  • Risicofactoren trombose aan de hand van de trias virchow:

    • Stase van bloed

    • Beschadiging van vaatwand

    • Veranderingen in de bloedsamenstelling

  • Veneuze trombo-embolie (Longembolie en Diep Veneuze Trombose) komt vaker voor bij zwangere vrouwen (met name in de kraamperiode). VTE in de voorgeschiedenis geeft een herhalingsrisico van 10%.

  • Andere factoren die en verhoogd risico op trombose geven naast de zwangerschap zijn:

    • Factor V Leiden en APC resistentie

      • Factor V Leiden komt erg veel voor; 5% van NL. Er is een defect op plaats van factor V waar APC het inactiveert. APC kan factor V niet inactiveren, waardoor verhoogde stollingsneiging.

      • APC resistentie komt voor bij zwangerschap en ontsteking.

    • Lupus Anticoagulans (LAC) = anti fosfolipiden syndroom: hierbij zijn er auto-antistoffen gericht tegen eiwitten gebonden aan fosfolipiden.

      • Anticardiolipine antistoffen

      • Anti β2 Glycoproteine 1 antistoffen

    • Verhoging van plasma spiegels van stollingsfactoren

    • Homocysteïne (verhoging)

    • Daarnaast: immobilisatie, beschadigingen bloedvaten, hogere leeftijd, obesitas, chronische ziekte, atherosclerose, mannelijk geslacht, pilgebruik etc.

  • Risico’s voor trombose van verschillende factoren vermenigvuldigen met elkaar.

Trombofilie onderzoek bij een herhaalde miskraam:

  • Diagnostisch onderzoek naar erfelijke trombofiliefactoren dient plaats te vinden bij:

    • Vrouwen met een herhaalde miskraam én een veneuze trombo-embolie in de voorgeschiedenis.

    • Vrouwen met een eerstegraads familielid met een veneuze trombo-embolie én een bekend trombofiliedefect.

  • Het routinematig bepalen van erfelijke trombofiliefactoren heeft géén bewezen klinisch nut.

Subfertiliteit en infertiliteit

  • Subfertiliteit = als een zwangerschap uitblijft na één jaar regelmatige en op conceptie gerichte geslachtsgemeenschap. In principe is er elke maand wel een kans op zwangerschap.

    • Secundair subfertiel: al eerder een zwangerschap verwekt (man) of zwanger geweest (vrouw) bij een andere partner.

  • Infertiliteit is gedefinieerd als het totale onvermogen tot voortplanting

    • Primaire infertiliteit = nog nooit een zwangerschap verwekt (man) of zwanger geweest (vrouw).

  • Epidemiologische en geografische factoren met een negatieve invloed op vruchtbaarheid:

    • Leeftijd: Hoe ouder, hoe minder vruchtbaar. Aantal eicellen en kwaliteit eicellen neemt met de leeftijd af. Meer chromosomale afwijkingen, miskramen, etc. Hoe eerder de menopauze, hoe eerder de vruchtbaarheid afneemt.

    • overgewicht/ondergewicht

    • chlamydia (SOA)

    • roken

    • alcoholgebruik van de vrouw

    • drugs

    • chemische stoffen

    • vrouwen met salpingitis in de voorgeschiedenis

Anamnese sub/infertiliteit

  • Anamnese vrouw:

    • Sinds wanneer gestopt met anticonceptie? (hoe langer zwangerschap uitblijft, hoe slechter de prognose van het stel)

    • Leeftijd

    • Is er sprake van primaire of secundaire sub/infertiliteit

      • Eerdere zwangerschap? Met wie? Beloop? Tijd tot zwangerschap (TTP)?

    • Cyclus van de vrouw

      • Menstrueert u? Indien niet, wanneer was laatste menstruatie?
        (kans op zwangerschap of menopauze)

      • Regelmatige cyclus?

      • Duur cyclus? = tijd 1e dag van menstruatie tot 1e dag van de volgende menstruatie.

      • Hevigheid menstruaties? (verwisselen maandverband/tampon in nacht? Bloedstolsels? pijn bij menstruaties? altijd al zo geweest?)

      • Tussentijds bloedverlies

      • Contactbloedingen (chlamydia infectie?)

    • Seksuele anamnese: Frequentie (>3x per week leidt tot onbeperkt aanbod van sperma), dyspareunie, etc.

    • Familieanamnese: aandoeningen in de familie, leeftijd menopauze moeder, etc.

    • Voorgeschiedenis: tubapathologie, operaties buik, chemo/radiotherapie, algemene gezondheid.

    • DRAMA (drugs, roken, alcohol, medicatie, allergie)

  • Anamnese man:

    • Primaire of secundaire sub/infertiliteit

    • Seksuele anamnese: erectie problemen, ejaculatie problemen

    • Voorgeschiedenis: cryptorchisme, chemo/radiotherapie, SOA, bof orchitis, etc.

    • DRAMA

    • Familieanamnese: Infertiliteit bij familieleden

  • Wanneer de zwangerschap na 1 jaar proberen uitblijft wordt een fertiliteitsbehandeling aangeboden. Patiënten dienen direct doorgestuurd te worden wanneer uit de anamnese blijkt dat er een aanwijsbaar probleem is (bijvoorbeeld sterilisatie, tubapathologie, endometriose, etc.)

Differentiaal diagnose sub/infertiliteit

  • Cyclusafwijkingen

    • >42 dagen (6 weken) is afwijkend. Hoe langer de cyclus; hoe minder ovulaties op jaarbasis (<8 ovulaties per jaar); verminderde kans op vruchtbaarheid.

    • <21 dagen (3 weken) is afwijkend. Voor normale eicelrijping heb je minimaal 9 dagen nodig, voor de luteale fase minimaal 12 dagen. Een kortere periode leidt tot anovulatoire bloedingen (geen ovulatie).

    • Een oligo- of amenorroe kan het gevolg zijn van een stoornis in het regelsysteem van de cyclus (hypothalamus-hypofyse-ovarium as):

      • WHO I (10%)

        • Hypothalamus/hypofyse niveau; vanaf centraal wordt het ovaria niet goed aangestuurd.

        • Verlaagd FSH/LH en verlaagd oestradiol = hypogonadotroop hypogonadisme

        • Oorzaken hypothalamus: Extreem sporten, extreem afvallen, mogelijk ook stress

        • Oorzaken hypofyse: prolactinoom

      • WHO II (75%)

        • Disbalans hypothalamus-hypofyse-ovaria as.

        • FSH/LH en oestradiol normaal (normogonadotroof normogonadisme)

        • 50-80% hiervan heeft PCOS

      • WHO III (10%)

        • verhoogd FSH/LH, verlaagd oestradiol (hypergonadotroof hypogonadisme)

        • In de eierstokken zijn nog maar weinig follikels aanwezig, waardoor er een hoog gonadotroop signaal ontstaat en een laag oestrogeen signaal.

        • Komt vaak voor bij vroege overgang of vrouwen die chemotherapie hebben ondergaan.

    • Anovulatie differentiaal diagnose: genetisch defect, auto-immuun, chemotherapie, radiotherapie, ovariële chirurgie, ondergewicht, extreme sport/inspanning, obesitas, polycysteus ovarium carcinoom, LUF-syndroom, hyperprolactinemie, etc.

  • Tubapathologie

    • (doorgemaakte) chlamydia-infectie

    • Phimosis = kleine opening van de fimbrae

    • Hydrosalpinx = complete afsluiting tuba

    • Adhesies na buik/bekken operaties

    • Sterilisatie

  • Cervixafwijkingen

  • Endometriumafwijkingen

    • Endometriose

    • Myomen

  • Zaadafwijkingen

    • Spermaproductie / spermafunctie

      • Azoöspermie = volledig afwezige sperma productie

      • Oligospermie = verminderd aantal spermacellen

      • Asthenospermie = verminderde bewegelijkheid van het sperma

      • Teratospermie = morfologisch afwijkende zaadcellen

    • Sperma levering

      • Sterilisatie

      • Aanlegstoornis ductus deferentis of epididymis

      • Impotentie of problemen met ejaculatie

  • Onverklaard

Oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO)

  • OFO doel = het vaststellen van de kans op zwangerschap (spontaan en onder behandeling) en het opsporen van de oorzaak van sub/infertiliteit.

  • Onderzoek vrouw:

    • Gynaecologisch onderzoek (onderzoek naar anatomische afwijkingen)

    • Echoscopie (onderzoek naar anatomische afwijkingen)

    • Chlamydia antistoftiter (CAT) (onderzoek naar afwijkingen van de eileiders) = screeningstest voor doorgemaakte chlamydia infectie en kans op tuba pathologie. Bij positieve test; invasieve diagnostiek naar tuba pathologie.

  • Overige onderzoeken vrouw:

    • Hysterosalpingografie (HSG): hierbij worden uterus en tubae onderzocht (onderzoek naar afwijkingen van de eileiders)

    • Bepaling van vroeg-folliculair FSH op cyclus dag 1-4 (kwaliteit van de eicellen). Wordt tegenwoordig niet meer gedaan in het UMC. Maat voor aantal eicellen die nog beschikbaar zijn. FSH hoog; minder eicellen.

    • Onderzoek naar de ovulatie:

      • Basale temperatuur curve

      • Echografisch de ontwikkeling van de follikels vervolgen

      • Progesteron metingen: een midluteaal progesteron piek kan wijzen op luteïnisatie van het dominante follikel; en dus op ovulatie.

      • LH meting: de mid-cyclische LH-piek leidt uiteindelijk tot ovulatie.

    • (laparoscopie)

  • Onderzoek man:

    • Semenanalyse (normaalwaarden zijn weergegeven)

      • Aantal zaadcellen = >20.000.000 /cc

      • Hoeveel cc ejaculaat = >2.0 cc

      • Bewegelijkheid (minimaal 40% goed/matig bewegelijke zaadcellen)

      • Morfologie (klinisch betekenis niet bekend; normaal 4-8% normale kopvormen)

      • totale Volume x Concentratie zaad x % goede Motiliteit = aantal geschikte/motiele zaadcellen = VCM (normaalwaarde is 10)

  • Onderzoek paar:

    • Postcoïtumtest (PCT): Na de gemeenschap wordt een beetje slijm van de cervix weggehaald en onder de microscoop beoordeeld. Dit wordt uitgevoerd in de vruchtbare periode. Hierbij wordt de kwaliteit van het cervixslijm beoordeeld (helder?) en wordt gekeken naar de voorwaarts bewegende zaadcellen.

Behandeling

  • Doel van behandeling bij sub/infertiliteit is de kans op zwangerschap per cyclus te verhogen.

  • Predictiemodel volgens Hunault, factoren:

    • Leeftijd vrouw

    • Duur subfertiliteit

    • Wel of niet eerder zwanger geweest

    • Beweeglijkheid zaadcellen

    • Verwijzing secundair of tertiair

  • Aan de hand van deze criteria kunnen er punten worden toegekend; waarna een prognostische score kan worden gegeven. Als de kans op zwangerschap >30% is, kan er worden afgewacht voor jaar.

  • Adviezen ten aanzien van het gewicht (afvallen/aankomen bij hoog/laag BMI). In veel gevallen herstelt de cyclus dan vanzelf. Daarnaast verhoogt een “normaal” gewicht ook de kans op zwangerschap bij andere behandelmethodes.

  • Adviezen ten aanzien van de coïtus in de vruchtbare periode.

    • De vruchtbare periode van de vrouw is tijdens de eisprong; de eicel is 12-24 uur vruchtbaar na de ovulatie.

    • De zaadcellen zijn 48-72 uur vruchtbaar

    • De ovulatie kan worden bepaald/herkend door:

      • Ovulatie pijn: plotselinge pijn in de fossa iliaca kort voor follikel ruptuur (mittelschmerz).

      • Bijhouden van temperatuur curve.

      • Berekenen van eisprong: ongeveer 14 dagen voor de eerste dag van de volgende menstruatie. Indien de cyclus regelmatig is.

      • Ovulatie test (bij drogist te verkrijgen). Meet LH in de urine (LH piek vlak voor ovulatie). De twee meest vruchtbare dagen zijn dan aangebroken.

      • Veranderingen van het slijm uit de baarmoederhals.

Ovulatie inductie

  • indicatie bij WHO I en II. Bij WHO III heeft ovulatie-inducties geen zin, doordat het probleem in de ovaria ligt. Een mogelijke optie zou eiceldonatie zijn.

  • GnRH-pompje met subcutaan naaldje

    • Bij WHO I

    • Neemt functie van hypothalamus over

    • Hoog slagingspercentage (90% krijgt ovulatoire cyclus, 80% wordt zwanger)

    • Complicaties: infectie toedieningssysteem, verstopping toedieningssysteem

  • Anti-oestrogenen, bijvoorbeeld clomifeencitraat

    • Bij WHO II (PCOS)

    • = anti-oestrogenen; verminderd de negatieve terugkoppeling op hypofyse/hypothalamus; waardoor de ovaria gestimuleerd raken

      • Op cyclus dag 3 tot 7 wordt Clomid gegeven

      • Leidt tot verhoogde FSH afgifte

      • Dit stimuleert een cyclus met ovulatie

      • Het is belangrijk om rond de eisprong gemeenschap te hebben.

    • 80% gaat ovuleren, kans op zwangerschap is 10-15% per cyclus.

    • Complicaties: visusklachten, duizeligheid, hoofdpijn (zelden), meerlingpercentage 8% (relatief hoog)

    • Na 6 maanden nauwelijks meer effectief. Soms combineren met metformine, waardoor vrouwen weer responsief worden. Vrouwen met insulineongevoeligheid maken meer insuline aan; de hoge insulinewaarden stimuleren de aanmaak van testosteron. Hierdoor wordt de ovulatie verstoord.

  • Gonadotrofinen injecties:

    • FSH injecties om follikels te laten rijpen. De follikelrijping wordt echografisch gevolgd.

    • Indien er een goed gerijpte follikel zichtbaar is op de echo wordt HCG toegediend om de eisprong op gang te brengen. Binnen 38-40 uur vindt de eisprong plaats, dit eitje is 8-12 uur vruchtbaar (zaadcellen zijn 48-72 uur vruchtbaar). Vervolgens moet het paar daarom in 12-36 uur geslachtsgemeenschap hebben.

    • Low dose step up schema

    • Zeer effectief (ovulatie percentage 90%, cumulatieve zwangerschapskans 50% na een jaar), maar wel gevaarlijk i.v.m. hoge kans op meerlingenzwangerschap

    • Daarom intensieve monitoring: echo en eventueel serum oestradiolspiegels. Als er teveel gerijpte follikels worden gezien bij de echo; kan de behandeling worden afgebroken. Het stel wordt dan geadviseerd geen gemeenschap te hebben.

    • Iets hogere kans op spontane miskraam; doordat selectie van follikels minder goed is.

    • Risico op ovarieel hyperstimulatiesyndroom

  • Coagulatie van de ovaria (LEO: laparoscopische elektrocoagulatie ovaria)

    • Indicatie: PCOS

    • Onder narcose worden kleine beschadigingen in de ovaria gebrand. Deze schade, leidt tot veranderde hormoonproductie, waardoor de negatieve terugkoppeling afneemt. En de balans hersteld kan worden.

    • Risico’s: narcose, mechanisch letsel, kans op adhesies, sneller in de overgang.

    • Langetermijn gevolgen zijn onbekend

    • Terughoudend met deze therapie

Intra-uteriene inseminatie (=IUI)

  • Indicatie: matige zaadafwijkingen, antistoffen in het zaad (invloed op bewegelijkheid), cervical hostility (cervixslijmvlies en sperma werken niet samen), onverklaarde subfertiliteit.

  • De concentratie van het verworven zaad wordt verhoogd. De meest bewegelijk spermacellen worden geselecteerd en prostaatvocht wordt weg gefilterd (hierin kunnen prostaglandines aanwezig zijn die zorgen voor uterus contracties). Met een slangetje wordt het sperma met een klein beetje vocht in de uterus gebracht (cervix ontweken). Inseminatie tijdens de vruchtbare periode.

  • Kans op een zwangerschap bij eigen cyclus is 8%.

  • Wanneer het bij eigen natuurlijke cyclus niet lukt; wordt de cyclus gestimuleerd. Om meerdere follikels te laten groeien, zodat er hogere kans is op zwangerschap. De kans op zwangerschap per cyclus is dan 12% per cyclus.

  • Er is een verhoogde kans op meerlingen.

  • Operatief verkrijgen van zaad (MESA/PESA/TESE)

    • Indicatie: azoöspermie (bijvoorbeeld bij afwezige zaadleiders of sterilisatie)

  • Donorinseminatie (o.a. bij azoöspermie):

    • Spermadonoren worden als volgt geselecteerd:

      • Mannen tussen 18-45 jaar

      • Geestelijk en lichamelijk gezond

Geen risico op overdraagbare aandoeningen

  • SOA screening (HIV, hepB, hepC, lues, CMV, chlamydia en gonorroe)

  • Testen van kwaliteit sperma (voldoende “goede” spermacellen en bewegelijkheid)

  • Eventueel aanvullend onderzoek op basis van anamnese en voorgeschiedenis.

  • Invriesbaarheid: bij 50% lukt het niet om het sperma goed in te vriezen

Operatie (tubachirurgie)

  • Indicatie: tubapathologie

  • Tubapathologie kan ontstaan door adhesies in de buik na operaties, afgesloten eileiders (hydrosalpinx) t.g.v. chlamydia-infectie of na sterilisatie van de vrouw

  • Laparoscopie: adhesiolysis, salpingostomie, cyste extirpatie

  • Laparotomie: refertilisatie, adhesiolysis, salpingostomie

  • Chirurgie heeft ook risico’s! Afweging tussen tubachirurgie en IVF.

In vitro fertilisatie (IVF)

  • Indicaties: tubapathologie, na mislukte IUI of na mislukte ovulatie-inductie

  • Fase I: stimulatiefase. Eierstokken worden gestimuleerd (FSH) en de eisprong wordt tegengehouden (GnRH-antagonist), zodat er meerdere follikels kunnen rijpen (>2). 36 uur voor de eicelpunctie wordt HCG gegeven om de eicelrijping te stimuleren (zodat de eicel kan worden opgezogen bij de punctie).

  • Fase II: Eicelpunctie, Het betreft een vaginale ingreep onder plaatselijke verdoving, waarbij gebruik gemaakt wordt van echoscopische geleiding.

  • Fase III: laboratorium, eicellen worden bevrucht door zaadcellen (50-60%). Een bevrucht eicel is te herkennen aan 2 pronucleï (een maternale en een paternale). Dit wordt 18 uur na bevruchting bekeken. Liefst 6-8 cellige embryo’s op dag 3; dan wordt er één (soms twee) embryo teruggeplaatst om meerlingzwangerschappen te voorkomen.

  • Fase IV: terugplaatsing. Ondersteunen van innesteling door geven van extra progesteron. Terugplaatsing is een pijnloze ingreep, transvaginaal. Bij vrouwen jonger dan 38 jaar wordt er bij voorkeur 1 embryo teruggeplaatst (bij de eerste en tweede IVF behandeling), bij vrouwen ouder dan 38 jaar kunnen 1 of 2 embryo’s teruggeplaatst worden. Andere embryo’s kunnen worden ingevroren.

  • Kans op zwangerschap 25% na terugplaatsing.

  • wordt gedaan tot 43 jaar; terugplaatsing tot 45 jaar.

  • Er worden 3 IVF behandelingen vergoed (een behandeling = een eicelpunctie)

  • Complicaties: meerlingen, ovarieel hyperstimulatiesyndroom, infectie t.g.v. punctie, bloeding t.g.v. punctie.

ICSI (= intra cytoplastmatische sperma injectie);

  • Indicatie: ernstige zaadafwijkingen

  • Gewoonlijk wordt 2,0 gebruikt als afkappunt om te starten met ICSI.

  • De zaadcel wordt in de eicel gebracht met een naald

  • Bij ICSI moet het membraan van de zaadcel worden gebroken, zodat de inhoudt van de zaadcel in de eicel kan vrijkomen (bij normaal bevruchting versmelten de membranen van de zaadcel en eicel).

Eiceldonatie

  • Indicaties: bij niet goed werkende of afwezige ovaria, genetische indicatie

  • Vaak zelf opzoek naar donor

  • Fase I en II bij donor

  • Fase IV bij moeder

Ovarieel hyperstimulatiesyndroom

  • Het OHSS is een iatrogene complicaties die kan ontstaan bij ovulatie-inductie en gecontroleerde ovariële hyperstimulatie; met name bij stimulatie met gonadotrofines.

  • Ernstige OHSS treedt op in 0,1-2% van de gevallen.

  • Bij het ovarieel hyperstimulatie syndroom ontstaan er teveel follikels in ovaria (>20). De ontwikkeling van deze follikels, die vervolgens zullen overgaan in multipele corpora lutea, gaat gepaard met veel angioneogenese in de ovaria. Deze nieuwgevormde zijn erg permeabel, waardoor water, kleine eiwitten (albumine) en elektrolyten uit het bloed naar de derde ruimte weglekken.

  • Het wordt gekenmerkt door klachten van een opgezette buik, dyspneu, malaise. De klachten zijn het gevolg van vergrote ovaria, ascites en verminderde orgaanperfusie.

  • Complicaties die kunnen optreden zijn trombo-embolische processen. Het syndroom is mogelijk levensbedreigend.

  • Er is geen causale therapie; daarom moet OHSS voorkomen worden.

Jeugdgynaecologie

Geslachtsontwikkeling

Mannelijke geslachtsontwikkeling

  • Mannen hebben genotype 46-XY. Het Y-chromosoom bevat een SRY-regio met het TDF-gen (testis determing factor). Bij een functionerend TDF-gen worden uit de indifferente gonaden testis gevormd.

  • De testis bevatten Sertoli en Leydig cellen. In de Leydig cellen wordt testosteron geproduceerd. In de Sertoli cellen wordt AMH (anti-muller hormoon) gemaakt.

  • Onder invloed van AMH verdwijnen de buizen van Müller.

  • Onder invloed van testosteron ontwikkelen de buizen van Wolff zich tot de inwendige organen: vas deferens, epididymis en vesiculae semilunaris.

  • Het testosteron wordt in de bijnieren omgezet in het vele malen actievere di-hydrotestosteron. Het enzym dat hiervoor nodig is, is 5-alfareducatase. Onder invloed van di-hydrotestosteron kunnen de uitwendige genitaliën ontstaan: prostaat, scrotum en penis.

Vrouwelijke geslachtsontwikkeling

  • Vrouwen hebben als genotype 46-XX. Bij de vrouw is geen TDF-gen aanwezig. Hierdoor worden er geen testis gevormd, maar ovaria. Het ovarium bevat premordiale follikels die oestrogenen produceren.

  • Omdat er geen testosteron is blijven de buizen van Müller bestaan. Hieruit worden de inwendige genitaliën gevormd: tuba, uterus en bovenste gedeelte van de vagina. De uterus en het bovenste gedeelte van de vagina ontstaan door versmelting van de buizen van Müller. Het onderste gedeelte ontstaat uit de sinus urogenitalis.

  • Ook ontstaat de uitwendige genitaliën: labia en clitoris.

Vrouwelijke puberteitsontwikkeling

  • Telarche = begin van de borstontwikkeling: begint bij 10 +/- 2 jaar. Borstontwikkeling staat onder invloed van oestrogeen die worden geproduceerd in de ovaria.

  • Pubarche/adrenarge = begin van de schaamhaarontwikkeling: begint bij 11 +/- 2 jaar. Pubarche ontstaat onder invloed van de androgenen die worden gemaakt in de bijnier. Een kwart van de meisjes heeft pubarche als eerste symptoom van de puberteit.

  • Groeispurt: de piek van de groeispurt vindt meestal 2 jaar na de telarche en 1 jaar voor de menarche plaats.

  • Menarche = ongesteldheid: gemiddelde leeftijd is 13 jaar.

Primaire en secundaire amenorroe

  • Primaire amenorroe = afwezigheid van menarche op een leeftijd van 16 jaar wanneer de overige secundaire geslachtskenmerken wel normaal ontwikkelt zijn of afwezigheid van menarche op een leeftijd van 14 jaar, wanneer er geen ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken is.

  • Secundaire amenorroe: gedurende minimaal 6 maand uitblijven van de menstruatie na aanvankelijk wél aanwezig te zijn geweest.

  • De differentiaal diagnose van primaire en secundaire amenorroe kan worden opgedeeld in verschillende hoofdgroepen:

    • Fysiologisch: constitutioneel trage puberteit, zwangerschap, menopauze

    • Anatomische afwijkingen van de uterus, vagina en/of hymen: hymen imperforatus, transversaal vaginaal septum, MRK-syndroom, cervix agenesie

    • Genetisch: syndroom van Turner, syndroom van Swyer, syndroom van Kallmann

    • Hormonaal: PCOS, adrenogenitaal syndroom, compleet androgeen ongevoeligheidssyndroom, primaire overariële insufficiëntie (vervroegde menopauze)

    • Aandoeningen die interfereren met het normaal functioneren van de hypothalamus: anorexia, langdurige zware lichamelijke inspanning, hypothyreoïdie, lichamelijke ziekten, stress, craniofaryngeoom, FSH producerende tumor, hyperprolactinemie (prolactinoom)

    • Iatrogeen: ovarieel falen als gevolg van chemo- of radiotherapie, medicatie (mirena spiraal, TCA), syndroom van Asherman, bilaterale ovariëctomie, intrasellulaire chirurgie, trauma hypofyse, hysterectomie.

    • Infectieus: bof oophoritis, hypofysitis

  • Over het algemeen geldt:

    • Bij een probleem in de ovaria: oestrogeen laag; FSH en LH hoog.

    • Bij een probleem in de hypofyse/hypothalamus: oestrogeen, FSH en LH laag.

MRK-syndroom

  • MRK-syndroom = Mayer Rokitansky Küster syndroom

  • Bij het MRK-syndroom is er een aanlegstoornis van de vagina (vaginale agenesie). Er is een aplasia van de vagina, waardoor deze ondiep is. Daarnaast is er geen uterus.

  • De ovaria zijn wel functioneel en dus wordt er gewoon oestrogeen geproduceerd. Secundaire geslachtskenmerken zullen zich dus gewoon ontwikkelen.

  • De behandeling bestaat uit het creëren van een neovagina met de methode van Frank. Hierbij wordt er gebruik gemaakt van het inbrengen van steeds grotere pelotten.

Syndroom van Turner

  • Genotype 45X0.

  • Bij dit ziektebeeld zijn er dysgenetische gonaden. Er zijn namelijk twee X-chromosomen nodig voor het ontwikkelen van een normaal werkend ovarium.

  • De inwendige en uitwendige geslachtskenmerken ontwikkelen zich wel. De Ovaria worden wel aangelegd, maar zijn al onwerkzaam voor de geboorte.

  • Vorm van hypergonadotroop hypogonadisme (FSH en LH verhoogd en oestrogeen verlaagd).

  • Er is een uitblijvende puberteitsontwikkeling. De vrouwen zijn onvruchtbaar.

  • Meisjes met het Turner syndroom hebben een typisch klein gestalte. Dit komt doordat het X-chromosoom ook de lengtegroei bepaalt.

  • De meerderheid van de patiënten heeft een mozaïek vorm. Je hebt dan zowel cellen met 45X0 als cellen met 46XX. Afhankelijk van de verdeling ontstaan dan de symptomen.

Syndroom van Swyer

  • Genotype 46XY met een defect TDF gen.

  • Door het defect in het TDF gen ontwikkelen de gonaden zich niet tot testis. Er zijn echter maar één X-chromosoom, waardoor dysgenetische ovaria ontstaan. De buizen van Müller blijven intact, want er is geen AMH productie. Er worden dus inwendige en uitwendige vrouwelijke genitaliën gevormd.

  • Vorm van hypergonadotroop hypogonadisme (FSH en LH verhoogd en oestrogeen verlaagd).

  • Er is een uitblijvende puberteitsontwikkeling door het ontbreken van functionele ovaria.

  • Wanneer deze aandoening wordt ontdekt moeten de gonaden worden verwijderd vanwege de verhoogde kans op maligne ontaarding.

Syndroom van Kallmann

  • Familiaire GnRH-deficiëntie door een fout in de migratie van de neurale cellen voor hypothalamus en hypofyse aanleg tijdens de embryonale ontwikkeling.

  • Vaak is er ook een aanlegstoornis van de ductus olfactorius, waardoor er een reukstoornis aanwezig is.

  • Door het ontbreken van GnRH pulsen wordt er geen LH en FSH geproduceerd. De ovaria worden niet gestimuleerd tot oestrogeen productie.

  • Vorm van hypogonadotroop hypogonadisme (FSH en LH verlaagd en oestrogeen verlaagd)

PCOS

  • Bij vrouwen met polyceuteus ovarium syndroom zijn er multipele cysten in de ovaria aanwezig. Er is een verhoogde androgeen activiteit en de hypothalamus-hypofyse-ovarium as is verstoord.

  • De precieze etiologie is onbekend. Gedacht wordt dat er een verband is met insuline resistentie. De insuline resistentie resulteert in hyperinsulinemie, wat de androgeen productie door de ovaria stimuleert.

  • De diagnostische criteria zijn:

    • Oligo- of amenorroe

    • Klinische (acne, hirsuitisme) of biochemisch hyperandrogenisme

    • Vergrote ovaria te zien (>10cm3) en/of multipele kleine follikels op echo

  • Vrouwen kunnen behandeld worden met orale anticonceptie. Hierdoor wordt de concentratie SHBG verhoogd, waardoor het verhoogde vrije testosteron zal worden weggevangen.

Adrenogenitaal syndroom (congenitale bijnier hyperplasie)

  • Deficiëntie van het enzym 21-hydroxylase in de bijnieren. Door de deficiëntie kunnen glucocorticoïden(cortisol) en mineralecorticoïden(aldosteron) niet worden geproduceerd. De negatieve terugkoppeling naar de hypofyse ontbreekt, waardoor meer ACTH wordt afgegeven. Hierdoor wordt de androgeenproductie overgestimuleerd, leidend tot hoge androgeenspiegels (17- dihydrotestosteron).

  • Wanneer er sprake is van een meisje (46XX) ontstaan ovaria en inwendige genitaliën. Echter de hoge testosteronspiegel leidt tot virilisatie van het meisje: er ontstaat een grote clitoris en de labia fuseren (ambigu genitaal).

  • Deze aandoening wordt vaak vroeg in het leven ontdekt. Er ontstaat een levensbedreigende situatie door het verlies van zout en water door een tekort aan aldosteron. Echter af en toe is er ook sprake van een late onset. Door het hoge testosteron wordt de FSH en LH productie onderdrukt. Deze patiënten presenteren zich met primaire amenorroe of secundaire amenorroe. Er is dan vaak ook vergroting van de clitoris en baardgroei.

  • Tegenwoordig zit deze aandoening in de hielprik. Het komt voor bij 1 op 10.000 pasgeborenen.

Compleet androgeen ongevoeligheidssyndroom

  • Genotype 46 XY met ongevoelige testosteronreceptoren. Het syndroom komt bij 1 op de 40.000-90.000 geboren kinderen.

  • Er worden dus testis gevormd, die testosteron zulle produceren, maar de receptoren zijn ongevoelig. Er is dus geen verdere ontwikkeling van de mannelijke inwendige en uitwendige geslachtskenmerken. Er wordt wel AMH geproduceerd. De buis van Müller verdwijnt. Er worden dus geen inwendige vrouwelijke geslachtskenmerken gevormd. Door het ontbreken van testosteron ontstaan wel uitwendige vrouwelijke geslachtskenmerken. Er zijn dus labia, clitoris, ondiepe vagina en niet (volledig) ingedaalde testis.

  • Vorm van hypergonadotroop hypogonadisme (FSH en LH verhoogd en oestrogeen verlaagd).

  • Tijdens de puberteitsontwikkeling ontstaat geen tot weinig beharing op de pubis en in de oksels (hairless women).

  • Wanneer de diagnose wordt gesteld, worden de testis weggehaald vanwege de verhoogde kans op oncologische aandoeningen met name gonodoblastomen.

Primaire ovariële insufficiëntie (climacterium preacox)

  • Vroegtijdige menopauze is gedefinieerd als depletie van follikels voor het 40stelevensjaar.

  • Dit wordt ondersteund door klachten passend bij de overgang.

  • In het lab worden lage oestrogeen spiegels en hoge FSH waarden gemeten.

Syndroom van Asherman

  • Secundaire amenorroe die het gevolg is van verklevingen in de uterus zonder normale aanleg van endometrium. Dit is een gevolg van een (te) grondige curettage post partum of abortus.

Hyperprolactinemie

  • Prolactine remt de gonadotrope hormonen. Daardoor wordt de afgifte van LH en FSH minder gestimuleerd, waardoor de spiegels van deze hormonen dalen. Als direct gevolg daalt ook de oestrogeen spiegel.

  • Oorzaken: geneesmiddelengebruik (haloperidol, antihistaminica), lactatie, prolactinoom, primaire hypothyreoïdie, chronisch nierfalen, hypofyse steel compressie (door wegvallen remmende werking dopamine)

  • Symptomen van hyperprolactinemie zijn galactorroe en infertiliteit. Daarnaast kunnen specifieke symptomen passend bij de oorzaak aanwezig zijn, zoals hoofdpijn en visusklachten bij een prolactinoom.

Gynaecologische buikpijn

Acute Buikpijn

  • Differentiaal diagnose bij acute buikpijn:

    • Gynaecologisch:

      • EUG

      • Torsie tubae/adnex

      • Ovarium cyste of tumor met complicaties

      • Salpingitis (PID)

      • Torsio gesteeld myoom

    • Niet-gynaecologisch: m.n. appendicitis, maar ook diverticulitis, nefrolithiasis, etc.

  • Diagnostiek: Lichamelijk onderzoek (algemene indruk, buikonderzoek en speculum onderzoek), zwangerschapstest in urine, lab en echo.

  • Het kan lastig zijn te differentiëren tussen een salpingitis en appendicitis. Daarom worden patiënten met acute buikpijn vaak gezamenlijk met de chirurg beoordeeld.

EUG

  • Een extra-uteriene graviditeit of EUG is een zwangerschap waarbij de vrucht zich buiten de uterus geïmplanteerd heeft, in de eileider (98%), het ovarium, het ligamentum latum of in het peritoneum van de buikholte.

  • 1% van alle zwangerschappen is een EUG

  • Risicofactoren zijn: salpingitis in de voorgeschiedenis, infertiliteit, eerder doorgemaakt EUG, tubachirurgie of laparoscopische sterilisatie in VG of vrouwen die zwanger raken met IUD.

  • Complicaties van een EUG zijn tubaire abortus en tubaruptuur (intra peritoneale bloeding).

  • Bij een mogelijke EUG moet bij lichamelijk onderzoek het vaginaal toucher achterwegen worden gelaten vanwege de kans dat een bloeding ontstaat.

  • Bij een EUG zal de zwangerschapstest positief zijn. De volgende stap in de diagnostiek is echografie. Er wordt gekeken naar:

    • de opbouw van het endometrium

    • de aanwezigheid van een intra-uteriene graviditeit (intra uteriene vruchtzak)

    • de aanwezigheid van een ectopische massa of extra uteriene vruchtzak

  • Wanneer er geen ectopische massa wordt gezien, wordt het serum HCG bepaald. Bij een HCG boven de 1500 moeten er kenmerken zijn van een intra-uteriene zwangerschap. Een EUG is waarschijnlijk bij:

    • Ectopic mass en/of vrij vocht + hCG > 1500 IU/l

    • Geen ectopic mass + hCG > 2000 IU/l

  • De aanwezigheid van een intra uteriene graviditeit sluit een EUG niet uit. Er kan namelijk sprake zijn van een heterotopische zwangerschap. In dat geval is er sprake van een tweeling. Een van de embryo’s bevindt zich in de uterus, terwijl het andere zich extra-uterien bevindt. Dit komt voor in 1-15.000 zwangerschappen.

  • De behandeling bestaat uit:

    • Laparoscopische tubectomie (methode van voorkeur): verwijderen van de hele tuba. Bij het verwijderen van één eierstok wordt de kans op spontane zwangerschap maar met een paar procent verminderd, doordat de contralaterale tuba het follikel ook kan oppikken.

    • Laparoscopische tubotomie: tuba openen en zwangerschapsweefsel verwijderen. Nadeel is dat er door verlittekening een verhoogde kans is op een nieuw EUG. Daarnaast moet je het HCG na de behandeling vervolgen omdat je niet zeker weet of je alles hebt verwijderd. Om deze reden wordt deze ingreep alleen uitgevoerd wanneer de contralaterale tuba al verwijderd is of ernstig beschadigd is.

    • Methotrexaat: chemothereuticum. Wordt gedaan wanneer niet geopereerd kan worden of wanneer er sprake is van PUL (pregnancy of unknown location).

PID

  • Symptomen: pijn in de onderbuik, veranderde fluor vaginalis, dysurie, dyspareunie, bovenbuikspijn (perihepatitis).

  • Lichamelijk onderzoek: peritoneale prikkeling onderbuik en koorts

  • Aanvullend onderzoek: BSE, CRP en leukocyten zijn verhoogd

  • bij een PID door chlamydia trachomatis worden er bij laparoscopie typische verklevingen tussen de buikwand en de lever gezien. Dit wordt het Fitz-Hugh-Curtis syndroom genoemd.

  • Een vrouw met een PID wordt direct opgenomen en intraveneus behandeling met een breedspectrum antibiotica. De vrouw moet daarnaast bedrust houden. Na 48 uur wordt de patiënt herbeoordeeld. Als het niet beter gaat wordt er een echo gemaakt. Het is dan namelijk waarschijnlijk dat er een abces is ontstaan. Als deze wordt gevisualiseerd moet deze gedraineerd worden.

Torsio adnex

  • Presentatie met verhaal van plotselinge ernstige buikpijn na bepaalde beweging. Zij hebben een geprikkelde buik en zijn vaak misselijk.

  • De torsio wordt vaak veroorzaakt door aanwezigheid van een cyste

  • Bij een torsie moet men zo snel mogelijke opereren. De bloedtoevoer is namelijk afgesloten. In principe verwijder je adnex niet, maar verwijder je de cyste om torsie in de toekomst te voorkomen. Alleen bij een postmenopauzale vrouw haal je de adnex eruit.

  • Voor de OK moet men altijd vragen naar zwangerschap. De cyste kan namelijk ook gevormd worden door het corpus luteum die de zwangerschap in stand houdt.

Torsie myoom

  • Myomen kunnen op verschillende plaatsen voorkomen: intramuraal, subsereus, submuceus, intracavitair, uit de cervix (myoma nassens) en buiten de uterus.

  • Een gesteeld myoom kan torderen. Op dat moment raakt de bloedtoevoer naar het myoom afgesloten en ontstaat acute heftige buikpijn. Het myoom kan dan laparoscopisch worden verwijderd.

Cyclische buikpijn

De gynaecologische differentiaal diagnose bij cyclische buikpijn:

  • Dysmenorroe

  • Endometriose

  • Congenitale afwijkingen

    • Uterus anomalie

    • Hymen imperforatus

  • Premenstrueel syndroom

Chronische buikpijn

  • Differentiaal diagnose is uitgebreid:

    • Gynaecologisch: endometriose, uterus myomatosus, adhesies, ovarium cysten, desencensus uteri, retroflexio utero, buikwand neuralgie, varicoses, hyperalgesie parametrium, urogynaecologisch (overactieve blaas)

    • Niet gynaecologisch: diverticulitis, obstipatie, spastisch colon, inflammatoire darmaandoeningen, urologische oorzaken, psychogene oorzaken (SOLK)

  • Bij 40% van de vrouwen met chronische buikpijnklachten kan geen duidelijke oorzaak worden geïdentificeerd.

  • Bij chronische buikpijn wordt een twee sporen beleid gevolgd. Aan de ene kant bestaat dit uit een medisch spoor waarbij een uitgebreide anamnese wordt gehouden en aanvullende onderzoeken worden gedaan. Aan de andere kant bestaat het uit een psychosociaal spoor met begeleiding hoe deze klacht in het leven kan worden ingepast.

  • Belangrijk is goed luisteren, duidelijkheid creëren en de eigen rol van de patiënt duidelijk maken.

  • Adhesies die waarschijnlijk de pijn veroorzaken kunnen worden verwijderd, Dit wordt laparoscopische adhesiolysis genoemd. Echter uit de literatuur blijkt dat er geen significante verbetering van de klachten na adhesiolysis wordt gezien ten opzicht van niet ingrijpen.

Endometriose

  • Endometriose = endometriumweefsel (baarmoederslijmvlies) buiten de baarmoeder.

  • Meestal aanwezig in het kleine bekken; ovarium, uterosacrale ligament, cavum Douglasi, septum rectovaginale, blaas, darm, uteruswand.

  • De incidentie bedraagt 2-45% van de fertiele vrouwen. Het komt voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

Etiologie

  • Hypothesen over het ontstaan van endometriose.

    • Implantatie theorie: endometriumcellen, die tijdens de menstruatie worden afgestoten, komen via de eileiders in het kleine bekken terecht (retrograde menstruatie).

    • Immuundeficiëntie cellulaire immuniteit: iedere vrouw menstrueert retrograad, alleen normaal is de vrouw in staat om endometriumweefsel buiten de baarmoeder op te ruimen.

    • De coeloom metaplasie theorie: de coeloomholte (toekomstige peritoneaal holte) bevat ongedifferentieerde cellen. Deze coeloomepitheelcellen zijn zowel voorloper van endometriale als peritoneale cellen. Door metaplasie t.g.v. hormonale stimulatie of inflammatie zou het mogelijk zijn dat het ene cel type in het andere celtype verandert.

    • De directe transplantatie theorie: De endometriumcellen worden door gynaecologische chirurgie naar een andere plaats getransplanteerd.

    • Erfelijkheidstheorie: in bepaalde families komt endometriosis meer voor. Mogelijk spelen bepaalde genen een rol.

    • Omgevingsfactoren: omgevingsfactoren kunnen leiden tot het aan/uit zetten van en endometriose gen.

    • Endometriosis buiten het kleine bekken wordt verklaard door verplaatsing van de cellen via lymfevaten en bloedvaten.

Presentatie

  • Symptomen

    • Dysmenorroe: pijnlijke menstruatie

    • Pijn in de onderbuik (niet altijd gebonden aan de cyclus)

    • Dyspareunie (pijn bij/na coïtus); het betreft primair diepe dyspareunie (door endometriosis in het septum rectovaginale of de fornices). Secundair kan er oppervlakkige dyspareunie optreden; doordat de vrouw vanwege de pijn een verhoogde bekkenbodem tonus heeft.

    • Pijn bij defecatie of dysurie (pijn bij het plassen), bij endometriosis van de blaas en het rectum.

    • Pijn in het bekken of de onderrug

    • Bloedverlies: rectaal, hematurie en soms zelfs haemoptoe (samenhangend met de menstruatie)

    • Infertiliteit

  • Ongeveer 21-48% van de vrouwen met infertiliteitsstoornissen heeft endometriose. Mogelijke mechanismen van verminderde fertiliteit zijn:

    • Ernstige endometriosis kan door inflammatie adhesies van het periovarium en perituba veroorzaken. Hierdoor is er sprake van een anatomische verstoring. Er is gestoorde oöcyt release / pick-up.

    • Bij lichte endometriose is het verband minder duidelijk:

      • Stoornissen endocrien/ folliculogenese

      • Immunologisch / inflammatoir

      • Verhoogde kans op miskraam.

  • Andere oorzaken van dysmenorroe:

    • Primaire dysmenorroe (fysiologisch)

    • PID (pelvic inflammatory disease) of rest toestanden hiervan

    • Ovariumafwijkingen (bijv. cysten)

    • Cervixstenose (meestal iatrogeen)

    • Liggingsafwijkingen van de uterus, vooral bij extreme retroflexie

    • Intra-uteriene afwijkingen zoals adhesies

    • Intra-uteriene malformaties

    • Adenomyosis

    • Uterus myomatosus (geeft vooral hevig bloeden)

    • Intra-uteriene synechiae (Asherman syndroom)

    • Hymen imperforatus

Diagnostiek

  • Lichamelijk onderzoek: Op basis van kliniek en lichamelijk onderzoek kan vaak al de diagnose gesteld worden.

    • Abdomen: palpabele weerstanden?

    • Speculumonderzoek: afwijkend weefsel in fornix posterior; typisch blauw doorschemerende laesies, die mogelijk bloeden. In de praktijk is dit vaak niet zo typisch; vaginawand of de fornices posterior onregelmatiger (bobbeltjes/noduli).

    • Vaginaal toucher: er kan worden gelet op gevoeligheid, onregelmatigheden van de vaginawanden en fornices, weerstanden in het septum rectovaginale en cavum Douglasi.

  • Transvaginale echografie: endometrioom (= bloedophopingscyste) van de ovaria en uteruswand. Dit is een echoarme laesie met soms echodense vlekjes in de cystewand; dit zijn ijzersteentjes (ijzer uit Hb stapelt zich op). DD: dermoïdcyste of carcinoom.

  • MRI kan actieve endometriosis >1 cm aantonen. Allen op vermoeden van endometriosis infiltrerend in darm of blaas.

  • Laparoscopie is de gouden standaard. Indicatie als de vrouw wordt beperkt in haar functioneren door haar klachten. De actieve laesies worden gezien als rode inflammatie en de inactieve laesies als littekens. Typisch is de chocolade cyste.

  • Indeling endometriosis; hoe meer endometriose laesies, hoe hoger de gradering. De gradering zegt echter niets over de symptomen die iemand heeft.

    • Graad I: oppervlakkige laesies met hooguit lichte adhesies

    • Graad II: gelijk aan graad I alleen met tevens diepere laesies in de ruimte van Douglas

    • Graad III: gelijk aan graad II, samengaand met endometriomen van de ovaria en meerdere adhesies

    • Graad IV: gelijk aan graad III, met grote endometriomen en uitgebreide adhesies

Behandeling

  • Medicamenteuze behandeling

    • Pijnstilling:

      • NSAID’s (bijv. ibuprofen of naproxen). Pijnstilling met NSAID’s is alleen symptomatisch. Paracetamol kan de NSAID’s ondersteunen. Indicatie: vrouwen die een kinderwens hebben of bij contra-indicaties voor hormoontherapie.

    • Cyclus suppressie:

      • Anticonceptie (combinatiepil met oestrogeen en progesteron): continu slikken om een zogenaamde ‘pseudozwangerschap’ te laten ontstaan. Het nadeel hiervan is de kans op doorbraak bloedingen. Eventueel kunnen stopweken worden ingelast.

      • Progesteron: atrofie van het endometrium, hierdoor wordt de menstruatie minder of zelfs geheel uitgeschakeld. Nadeel: meer bijwerkingen dan de pil, bijv. vocht vasthouden, gewichtstoename.

      • Gonadotropine releasing hormone-agonisten (bijv. nafareline): door continue toediening van GnRH i.p.v. pulsatiel, wordt de hypothalamus-hypofyse-gonaden as stil gelegd. Er ontstaat een postmenopauzaal beeld; de ovaria produceren geen oestrogenen meer. Bijwerkingen zijn flushing, droogheid van de vagina (atrofie) en stemmingswisselingen. Maximaal 6 maanden gegeven, vanwege gevaar op osteoporose.

  • Chirurgische behandeling

    • Een operatie moet altijd gecombineerd worden met een medicamenteuze behandeling, aangezien de endometriose anders in 90% van de gevallen binnen een jaar na een operatie terugkomt.

    • Laparoscopie of laparotomie: adhesiolysis, cystectomie, punctie, coagulatie of hysterectomie.

  • Een cystectomie van de ovaria kan leiden tot beschadigingen, waardoor eicellen verloren gaan. Er moet een balans worden gezocht tussen het sparen van de ovaria en de kans op recidieven.

  • Hysterectomie: indien de symptomen dusdanig ernstig zijn en patiënte geen kinderen (meer) wil in de toekomst. Meestal wordt ook één ovarium of beide ovaria verwijderd, omdat anders de symptomen terug kunnen komen.

  • Het is niet mogelijk om curatie te garanderen. Alleen hysterectomie met beiderzijdse oöforectomie is vaak curatief.

  • Endometriose kent een chronisch progressief beloop, met regressie na de menopauze. Soms zijn er blijvende klachten door adhesies.

Veranderde fluor vaginalis

  • Normale fluor vaginalis is de niet bloederige afscheiding uit de vagina die de patiënt herkent als normaal. Er is veel variatie in fluor vaginalis. Het is daarom belangrijk om te letten op verandering van kleur, geur en hoeveelheid.

  • Diagnostiek:

    • Speculumonderzoek waarbij de kleur en consistentie van de fluor kan worden beoordeeld:

      • Witte brokkelige niet riekende afscheiding: candida

      • Geelgroene afscheiding: trichomonas

    • Microscopische beoordeling fluor

      • Clue cellen zijn kenmerkend voor bacteriële vaginose

      • Trichomonaden zijn aantoonbaar bij een infectie met trichomonas vaginalis

      • Wanneer er bij het toevoegen van de KOH-10% oplossing onder de microscoop schimmeldraden zichtbaar zijn, is er sprake van een candida infectie.

    • PH-bepaling van de fluor: Een pH tussen 4,0 en 4,5 is normaal. Een pH >4,5 is kenmerkend voor een bacteriële vaginose en een trichomonasinfectie.

    • Aminetest: voeg aan de fluor een druppel KOH-10% oplossing toe. Wanneer een rotte vis geur ontstaat, is de test positief. Een bacteriële vaginose is nu waarschijnlijk.

    • PCR diagnostiek naar chlamydia of gonorroe en kweek voor trichomonas

  • Behandeling:

    • Candida infectie: eenmalig één vaginale tablet clotrimazol 500 mg of één vaginale capsule miconazol 1200 mg.

    • Bacteriële vaginose: De klachten kunnen vanzelf overgaan. Alleen bij hinderlijke klachten wordt behandeld met 4 tabletten metronidazol 500 mg oraal.

    • Chlamydia: azitromycine eenmalig 1 g oraal

    • Gonorroe: Ceftriaxon 500 mg intramusculair

    • Trichomonas: Metronidazol eenmalig 2 g oraal.

Gynaecologische oncologie

  • Prevalentie maligniteiten van de vrouwelijke voortplantingsorganen:

    • Endometriumcarcinoom: 2000 vrouwen/ jaar

    • Ovariumcarcinoom: 12500 vrouwen/ jaar

    • Cervixcarcinoom: 700 vrouwen/ jaar

    • Vulvacarcinoom: 350 vrouwen/ jaar

  • Voor de stadiëring van gynaecologische tumoren wordt gebruik gemaakt van de FIGO classificatie. In grote lijnen is deze als volgt:

    • I = tumor begrensd tot aanvankelijk orgaan

    • II = tumor in aangrenzend weefsel gegroeid

    • III = uitzaaiing naar naastgelegen orgaan

    • IV = uitgroei naar aangrenzende organen en verder gelegen metastasen

  • Bij gynaecologische tumoren wordt gebruik gemaakt van tumormarkers. De sensitiviteit en specificiteit van tumormarkers is vaak laag. Hierdoor worden er maar weinig tumormarkers gebruikt voor diagnostiek. Wel worden tumormarkers breed toegepast bij de vervolging van tumoren en vervolgen van het effect van de behandeling.

Endometriumcarcinoom

  • De meeste vrouwen (75%) met endometriumcarcinoom zijn postmenopauzaal. Zij presenteren zich met postmenopauzaal en irregulair bloedverlies.

  • Differentiaal diagnose van postmenopauzaal bloedverlies:

    • Atrofie van vagina/vulva/endometrium (51%)

    • Poliep endometrium (21%)

    • Poliep cervix (8%)

    • Endometrium hyperplasie (8%)

    • Endometrium carcinoom (7%)

    • Submuceus myoom (4,5%)

    • Cervix carcinoom (0,5%)

  • De diagnostiek bij postmenopauzaal bloedverlies begint met vaginale echografie waarbij wordt gekeken naar de dikte van het endometrium:

    • Endometrium > 4 mm: er wordt histologisch onderzoek gedaan. Het weefsel wordt verkregen door middel van curettage of pipelle:

      • Er worden (pre)maligne afwijkingen gevonden: therapie wordt gestart

      • Er worden geen (pre)maligne afwijkingen gevonden: geen therapie.

    • Endometrium < 4 mm: er wordt afgewacht, de meest waarschijnlijke oorzaak is atrofie

      • Wanneer het bloedverlies persisteert of recidiveert wordt alsnog histologisch onderzoek gedaan.

      • Wanneer het bloedverlies stopt, is geen aanvullend actie nodig

  • Het endometriumcarcinoom ontstaat door overmatige stimulatie van het endometrium door oestrogenen. Risicofactoren zijn:

    • Exogeen oestrogeen

      • Obesitas

      • Tamoxifen: hormoontherapie bij mammacarcinoom

      • HRT (hormonale restitutie therapie) met alleen oestrogeen

      • Tumoren die oestrogeen produceren (granulosacel tumoren)

    • Endogeen Oestrogeen

      • Vroege menarche

      • Late menopauze

      • PCOS

      • Nullipariëteit (lage concentraties oestrogeen in het tweede trimester en beschermend progestageen)

    • Erfelijke aanleg (HNPCC tegenwoordig Linch syndroom)

    • Diabetes

  • Factoren die het risico op endometriumcarcinoom verminderen zijn:

    • Multipele zwangerschap

    • Langdurig gebruik van orale anticonceptiva

  • Therapie bestaat in ieder geval uit chirurgie. Hierbij worden de uterus en adenexa verwijderd. Bij high risk tumoren worden ook de para-aortale lymfeklieren verwijderd. Eventueel wordt adjuvante radiotherapie gegeven. Dit wordt gedaan bij tumoren met meer dan de helft ingroei in het myometrium, bij vrouwen ouder dan 60 jaar en bij graad 3 tumoren. Bij stadium IV tumoren wordt soms hormoontherapie met progestageen gegeven om de groei van de tumor te remmen.

  • De prognose is afhankelijk van het stadium waarin de tumor wordt ontdekt.

Ovariumcarcinoom

  • Het grootste deel (80%) van de ovariumtumoren is benigne. Echter in 20% van de gevallen gaat het om een maligne tumor.

  • Risicofactoren voor het ovariumcarcinoom zijn:

    • Oudere leeftijd

    • Overgewicht

    • Nullipara

    • Familiair voorkomen. Er is een verhoogd risico bij ovariumcarcinoom bij meer dan 1 eerstegraads familieleden onafhankelijk van leeftijd of bij 1 eerstegraads familielid voor het 50 levensjaar.

    • Mammacarcinoom in de voorgeschiedenis

    • BRCA-mutatie drager (geassocieerd met ontstaan mamma- en ovariumcarcinoom)

      • BRCA 1: lifetime risk van 40-55% op ovariumcarcinoom

      • BRCA 2: lifetime risk van 10-20% op ovariumcarcinoom

    • Lynch syndroom (HNPCC): geassocieerd met het ontstaan colon-, endometrium- en ovariumcarcinoom(lifetime risk 3-10%).

  • Hoe minder ovulaties, hoe kleiner de kans op ovariumcarcinoom. Beschermende factoren zijn dus:

    • Langdurig gebruik van orale anticonceptiva

    • Multipara

    • Het geven van borstvoeding

    • Vroege menopauze

  • Het ovariumcarcinoom blijft vaak lang asymptomatisch. Bij klachten is er vaak al sprake van een stadium III of IV ovariumcarcinoom. Dit is dan ook de reden waarom het sterftecijfer aan ovariumcarcinoom zo hoog is (silent killer).

  • Klachten die kunnen voorkomen zijn vaak vaag en bestaan uit: vol gevoel, toename van de buikomvang, malaise en gewichtsverlies, aspecifieke mictie- en/of defecatieklachten en prolapsklachten.

  • Bij lichamelijk onderzoek kan een ruimte innemend proces in het kleine bekken worden gevoeld. Daarnaast kan er sprake zijn van ascites.

  • Het ovariumcarcinoom wordt ingedeeld op basis van het weefsel waaruit het ontstaat:

    • Epitheliale tumoren (80-90% van de maligne tumoren): ontstaan uit epitheliale cellen

      • Sereus (60-70%): tumormarker CA125.

      • Mucineus (15%)

      • Endometrioid (10-20%): geassocieerd met endometriose

      • Clear-cell (5%)

    • Kiemceltumoren: ontstaan uit kiemcellen

      • Dysgerminoom: solide tumor, vrouwen 10-30 jaar, tumormarker LDH.

      • Teratoom: bestaat uit gedifferentieerd materiaal uit de 3 kiemlagen, grootste deel is benigne.

      • Endodermale sinustumor: zeldzaam, ook wel ‘dooierzak tumor’, groeit snel en invasief, tumormarker alfa foetoproteïne.

      • Choriocarcinoom: zeer maligne, groeit uit extra-embryonaal weefsel van een zwangerschapsrest, hCG producerend, reageert goed op chemotherapie.

      • Embryonaalcarcinoom: zeldzaam, jonge meisjes.

    • Sex-cord stromatumoren: ontstaan uit de stromacellen die het steunweefsel van het ovarium vormen. In dit steunweefsel liggen de eicellen.

      • Granulosacel tumor: 5% van de ovariumcarcinomen, solide tumoren, vaak oestrogeen producerend, tumormarker inhibine A/B of AMH.

      • Sertoli-Leydigceltumor: zeer zeldzaam

  • Eptheliale tumoren kunnen voorkomen in een benigne, maligne en borderline variant:

    • Benigne: uniloculair, één cellaag dikke wand, geen invasieve groei, heldere inhoud.

    • Borderline: de wand bestaat op sommige plaatsen uit meer dan één cellaag door epitheelproliferatie, vaak met een papillaire groei. Geen invasieve groei.

    • Maligne: multiloculair, wand met meerdere cellagen, invasieve groei, deels solide inhoud.

  • Een ovariumtumor kan natuurlijk ook het gevolg zijn van een metastase. Meestal bevindt de primaire tumor zich in de tractus digestivus of de mamma.

  • Het ovariumcarcinoom metastaseert laat intraperitoneaal. Dit gebeurt continu naar de tuba en uterus, hematogeen naar het andere ovarium en lymfogeen naar de para-aortale klieren.

  • Behandeling is afhankelijk van het stadium:

    • Stadium 1 tot stadium 2a (alleen uitbreiding naar tuba of uterus): chirurgie waarbij uterus, adnexa, omentum en pelviene en para-aortale lymfeklieren worden verwijderd.

    • Stadium IIB tot IV (verdere uitbreiding in het kleine bekken): chirurgie middels een debulking operatie waarbij alle macroscopische tumoren worden verwijderd. Daarna wordt chemotherapie gegeven bestaande uit 6 kuren met 3 weken interval met een combinatie van carboplatin en paclitaxel (intraveneus of intraperitoneaal).

  • Prognostische factoren: FIGO stadium, histologische type en differentiatie tumor, WHO score (niveau van dagelijks functioneren), het resultaat van de debulkingsoperatie en de respons van het CA-125.

Cervixcarcinoom

  • Cervixcarcinomen worden veroorzaakt door een persisterende infectie met HPV. HPV wordt overgedragen via seksueel contact, maar er hoeft geen penetratie te zijn. Huid op huid contact is voldoende. De lifetimekans op besmetting met HPV is 85-95%. De belangrijkste risicofactor is het aantal seksuele partners. De gemiddelde duur van infectie is 6-8 maanden. 80% van de infecties verdwijnt daarna zonder cervixafwijkingen. In 20% persisteert de infectie en kan een cervixcarcinoom ontstaan. HPV type 16 en 18 zijn de oncogene typen die zorgen voor 70% van de cervixcarcinomen.

    • Niet alle HPV typen zijn oncogeen. Zo veroorzaken HPV type 6 en 11 condylomata acuminata (anogenitale wratten). Deze zijn niet geassocieerd met neoplasie.

  • In Nederland is er een bevolkingsonderzoek om premaligne afwijkingen aan de cervix op te sporen: alle vrouwen tussen 30 en 60 jaar krijgen elke 5 jaar een uitstrijkje. Mogelijk wordt het bevolkingsonderzoek in de toekomst aangepast door een HPV-typering toe te voegen.

  • Het uitstrijkje wordt geclassificeerd volgens de PAP classificatie. Het beleid is hiervan afhankelijk:

    • PAP 0 = niet te beoordelen - herhalen

    • PAP 1 = normaal - na 5 jaar herhalen

    • PAP 2 = atypische cellen, twijfelgeval - na 6 maanden herhalen.

      • Wanneer er bij herhaling sprake is van PAP 1 hoeft de patiënt niet naar de gynaecoloog. Het onderzoek wordt dan na 12 maanden herhaald en daarna weer volgens het schema van het bevolkingsonderzoek.

      • Wanneer er bij herhaling geen PAP 1 wordt gevonden, wordt de vrouw doorverwezen naar de gynaecoloog.

    • PAP 3a: lichte tot matige dysplasie - herhalen of colposcopie. Dit is afhankelijk van de KOPAC classificatie:

      • Bij P2-4, A3-4 en C3-5 wordt het uitstrijkje na 6 maanden herhaald. Wordt er dan PAP 1 gevonden, dan hoeft de patiënt niet naar de gynaecoloog. Het onderzoek wordt dan na 12 maanden herhaald, waarna het normale bevolkingsonderzoek zich weer hervat. Wanneer er geen PAP 1 wordt gevonden, wordt de vrouw wel doorverwezen naar de gynaecoloog.

      • Bij P5 of A5 wordt direct doorverwezen naar de gynaecoloog voor colposcopie.

    • PAP 3b: ernstige dysplasie - verwijzing gynaecoloog voor colposcopie

    • PAP IV = carcinoma in situ - verwijzing gynaecoloog voor spoed colposcopie

    • PAP V = carcinoom - verwijzing gynaecoloog voor spoed colposcopie

  • KOPAC-classificatie: uitgebreidere classificatie methode waarbij wordt gekeken naar kompositie, ontstekingsverschijnselen, plaveisel epitheel, andere afwijkingen endocervix/endometrium en cilinder epitheel. Het is belangrijk om ook deze classificatie uit te voeren wanneer er bij PAP dysplasie wordt gezien, omdat het anders mogelijk is een endometriumcarcinoom (bestaan uit alleen cilindercellen) aan te zien voor een cervixcarcinoom.

  • Premaligne afwijkingen van de cervix geven vaak geen klachten. Soms geeft de patiënt aan last te hebben van contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies en/of fluorklachten. Dit zijn echter heel aspecifieke klachten.

  • Colposcopie: microscopisch kijkonderzoek van de baarmoeder. Het doel van dit onderzoek is het verkrijgen van een biopt op de juiste plaats. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van twee hulpmiddelen:

    • Lugol (jodium) applicatie: normaal weefsel kleurt bruin, afwijkend weefsel niet.

    • Azijnzuur applicatie: afwijkende cellen kleuren wit.

  • Van het biopt wordt een CIN classificatie gedaan. Het beleid is hiervan afhankelijk:

    • CIN I: lichte dysplasie - expectatief, follow up

    • CIN II: matige dysplasie - Lisexcisie van de transformatiezone of afwachten (bij jonge vrouwen i.v.m. mogelijke verstoring door primo infectie HPV)

    • CIN III: ernstige dysplasie - lisexcisie van de transformatiezone of conisatie

    • CIS: carcinoma in situ

    • Carcinoom - bij tumoren beperkt tot de cervix wordt gekozen voor radicale chirurgie. Bij uitbreiding buiten de cervix voor radiotherapie.

  • Tegenwoordig worden meisjes op 12-jarige leeftijd ingeënt tegen HPV 16 en 18. Naar verwachting zal het aantal cervixcarcinomen hierdoor nog verder afnemen.

Vulvacarcinoom

  • De differentiaal diagnose van vulvaire jeuk bestaat uit:

    • Infectieus (condylomata, herpes, candida, vaginose)

    • Allergie

    • Huidaandoeningen (atrofie, exceem)

    • Pre-maligne vulva afwijkingen

      • Atrofische dystrofie (Lichen sclerosus)

      • Atypie zonder dystrofie (Vulvaire intra-epitheliale neoplasie)

    • Vulva carcinoom

    • Puritis vulvae e.c.i.

  • Lichen sclerosus is een premaligne afwijking van de vulva. Er is sprake van atrofische dystrofie. Patiënten presenteren zich met puritis, krabeffecten en dyspareunie. Bij inspectie wordt een bleke dunne huid gezien met vergroeiing van de labia minora. De kans op maligne ontaarding is 5%. Behandeling bestaat uit corticosteroïd crème en/of lidocaïne crème en soms chirurgie.

  • Vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) is een premaligne afwijking van de vulva. Er is sprake van atypie zonder dystrofie. Patiënten zijn vaak asymptomatisch of presenteren zich met puritis. Je twee typen VIN:

    • Undifferentiated VIN: komt vaker voor bij jonge vrouwen. De laesies zijn vaak multifocaal en zijn geassocieerd met HPV.

    • Differentiated VIN: komt vaker voor bij oudere vrouwen. De laesies zijn vaan unifocaal en hebben een grote kans op maligne ontaarding (tot 12%). Het is vaker geassocieerd met plaveiselcelcarcinoom.

  • De therapie is afhankelijk van het type VIN en het stadium:

    • VIN I: follow up, regressie is mogelijk

    • VIN II: follow up/behandeling

    • VIN III: behandeling

      • Undifferentiated: immunotherapie crème (imiquimod)

      • Differentiated: chirurgische excisie

  • Wanneer er sprake blijkt te zijn van een vulvacarcinoom wordt de laesie met een marge van 2 cm verwijderd en wordt een sentinal node procedure uitgevoerd. Wanneer er lymfekliermetastasen zijn of de tumor groter dan 4 cm is, wordt aanvullend radiotherapie gegeven.

Choriocarcinoom

  • Agressieve tumor van de trofoblast (voornamelijk placenta). Geeft metastasering naar met name longen en hersenen.

  • Symptomen: veelal geen specifieke symptomen, soms zwangerschapsverschijnselen; terugkerend vaginaal bloedverlies.

  • Diagnostiek: verhoogd hCG in het serum.

  • Behandeling: chemotherapie.

Molazwangerschap

  • Een mola zwangerschap, of wel trofoblast tumor, is een niet goed aangelegde zwangerschap, waarbij alleen de placenta doorgroeit. De placenta gedraagt zich als een tumor. Het groeit snel en er ontstaan vochtophopingen en talloze blaasjes ontstaan. . De uterus voelt hierbij heel week aan. Als er bij uitzondering wel een embryo aanwezig is, is deze bijna nooit levensvatbaar.

  • Het treedt op bij 1 per 2000 zwangerschappen (150-200 nieuwe patiënten per jaar).

  • Een molazwangerschap presenteert zich met positieve discongruentie: dit wil zeggen dat je op basis van wat je ziet en voelt een langere zwangerschapsduur verwacht. In de differentiaal diagnose staat:

    • Meerlingzwangerschap

    • Verkeerd vastgestelde amenorroeduur

    • Myoom of andere afwijkingen aan de uterus

    • Large for gestational age

    • Polyhydramnion

  • Bij een molazwangerschap kan compleet of partieel zijn:

    • Partiële mola

      • 1 op 20.000 zwangerschappen

      • Één eicel en twee spermacellen

      • 69 XXY of 69 XXX (triploïd)

      • Focale trofoblastproliferatie

      • Er zijn wel embryonale delen aanwezig

    • Complete mola

      • 1 op 2000 zwangerschappen

      • Één eicel en één zaadcel (diploïd)

      • 46 XX met uitsluitend paternaal genetisch materiaal, dit kan op twee manieren ontstaan:

        • Na bevruchting gaan de chromosomen van de moeder verloren en de chromosomen van de vader verdubbelen zich.

        • De eicel raakt bevrucht met 2 spermacellen, waarna de chromosomen van de moeder verloren gaan.

      • Geen embryo

      • Sterk verhoogd hCG

  • Diagnostiek bestaat uit echografie, serum hCG en PA.

  • Behandeling bestaat uit zuigcurettage onder echoscopisch zicht. Mogelijke complicaties zijn uterus perforatie en incomplete verwijdering. Om dit laatste te controleren wordt het HCG wekelijks gecontroleerd tot normalisatie optreedt. Daarna wordt het HCG nog 6 maanden maandelijks gecontroleerd. Tijdens deze periode moet anticonceptie worden gebruikt!

  • Gevaren van een complete Mola zwangerschap zijn:

    • Persisterend trofoblast (15%): er is een stijging of onvoldoende daling van het hCG gehalte in het serum. In 50% van de gevallen treedt metastasering op, onder andere naar de longen.

    • Choriocarcinoom (2-3%)

  • De behandeling van een persisterende trofoblast en chorioncarcinoom is afhankelijk van de risico inschatting.

    • Laag risico (alleen metastasen in vagina en longen, geen eerdere chemotherapie en zwangerschap <12 maanden geleden): behandeling met methotrexaat

    • Hoog risico (metastasen elders, chemotherapie resistentie en/of zwangerschap > 12 maanden geleden): polychemotherapie in oncologisch centrum

Bekkenbodemproblematiek

Incontinentie

  • De prevalentie van urine incontinentie varieert sterk afhankelijk van de definitie. 40-50% van de vrouwen heeft wel eens urineverlies, 25% van de vrouwen ervaart dit als hinderlijk en 6-8% van de vrouwen heeft speciaal verband nodig i.v.m. het urineverlies.

  • Er zijn verschillende soorten incontinentie:

    • Stressincontinentie

    • Urge-incontinentie

    • Gemengde incontinentie: combinatie van stress- en urge-incontinentie

    • Overloop incontinentie: wordt veroorzaakt door een disfunctionele blaas

    • Reflex incontinentie: neurologische oorzaak

    • Giggle incontinentie: bij het lachen de volledige inhoud van de blaas verliezen

    • Extra-urethrale incontinentie: bijvoorbeeld via een fistel

  • Diagnostiek bij incontinentie bestaat uit:

    • Anamnese gericht op de voorgeschiedenis, familieanamnese, obstetrische voorgeschiedenis, seksuele anamnese en uitvragen problemen mictie en ontlasting.

    • Mictiedagboek (bijhouden van drink, plas en incontinentie momenten)

    • Lichamelijk onderzoek van het abdomen

    • Gynaecologisch onderzoek met stresstest (blazen of hoesten)

    • Vaginale echografie

    • Sediment

    • Flowmetrie

      • Normale flow: snelle toename flow tot maximum - geleidelijke afname.

      • Obstructieve flow: toename flow - plateau fase – geleidelijke afname

      • Disfunctionele flow (hypertonie): afwisselend toename en afname flow

    • Urodynamisch onderzoek (onderzoek waarbij de blaas via een katheter wordt gevuld en de druk in de blaas, bekkenbodemspieren en het abdomen wordt gemeten onder vulling en onder mictie)

Stress incontinentie

  • Stressincontinentie wordt ook wel inspanningsincontinentie genoemd. De definitie is: ongewild beetjes urineverlies indien de druk van de blaas boven de maximale urethrale afsluitdruk komt in afwezigheid van detrusor activiteit.

  • Oorzaak: Er zijn twee theorieën over het ontstaan van stressincontinentie:

    • Insufficiëntie van de urethrale sfincter (bv door beschadiging na operatie/bevalling)

    • Hypermobiele urethra (meest waarschijnlijk): door zwakte van de bekkenbodemspieren kan de urethra niet worden dichtgedrukt bij druk verhogende momenten. Dit kan het gevolg zijn aantasting van de bekkenbodemspieren na zwangerschap en bevalling, bij chronische obstipatie of overgewicht en atrofie van het steunweefsel bij postmenopauzale vrouwen.

  • Behandeling bestaat in eerste instantie uit bekkenbodem fysiotherapie, gericht op kracht en relaxatie. Als dit onvoldoende werkt kan operatief worden ingegrepen door een TVT (tension free vaginal tape) aan te leggen. Hierbij wordt er via een snede in de vagina een klein matje onder de urethra geplaatst. Dit matje groeit vast in het omliggende weefsel en dient als verstevigende ondergrond waarop de urethra kan worden dichtgedrukt. Risico is dat het matje zich verplaatst ingroeit in andere structuren zoals de blaas. Een afleiding van deze procedure is de TOT (trans obturator tape), waarbij de losse uiteinden van het tape richting de lies worden geleid in plaats van richting het os pubis.

Urge-incontinentie

  • Urge incontinentie wordt ook wel aandrang incontinentie genoemd. Het wordt veroorzaakt door onwillekeurige, ongecontroleerde contracties van de m. detrusor. Hierdoor verliest de patiënt in één keer de gehele blaasinhoud. Het kan passen bij het overactieve/geprikkelde blaas syndroom. Patiënten hebben last van:

    • Frequency: patiënten plassen meer dan 6x op een dag

    • Nycturie: 2 of meer keer nachtelijk plassen

    • Urgency: zeer hevige aandrang krijgen en dan de urine niet op kunnen houden

    • Met of zonder aanwezigheid van incontinentie

  • Oorzaken van urge-incontinentie:

    • Prikkelingen in de blaas: bijvoorbeeld bij cystitis, tumoren of stenen

    • Neurologisch: bij een neurologische aandoening (MS) of bij ouderdom

    • Histologische/functionele verandering bij veroudering en bekkenbodem hypertonie

  • Behandeling bestaat waar mogelijk uit de behandeling van het onderliggende probleem (antibiotica bij een urineweginfectie, steen verwijderen, etc.). Is dit niet mogelijk, dan bestaat de eerste keuze uit bekkenbodem fysiotherapie bestaande uit blaastraining. Vaak wordt gelijktijdig gestart met een medicamenteuze behandeling met anticholinergica (vesicare/betmiga). Helpt dit onvoldoende dan kan gebruik worden gemaakt van botoxinjecties of wekelijkse neuromodulatie (PTNS = percutane tibial nerve stimulatie).

Prolaps

  • 40% van de vrouwen heeft een verzakking.

  • Symptomen: balgevoel tussen de benen, zwaar en trekkend gevoel in buik of rug, moeizame mictie, residugevoel, urge-incontinentie, incomplete lediging bij defecatie, digitale ondersteuning.

  • Oorzaken: zwangerschap en bevalling, verhoogde abdominale druk, menopauze, aangeboren afwijkingen.

  • Verschillende soorten verzakkingen:

    • Voorwand prolaps = cystocèle: verzakking van de voorwand waardoor de blaas mee zakt. Typische mictieklachten en zichtbare afwijking.

    • Verzakking middelste compartiment:

      • Descensus uteri: verzakking van de uterus.

      • Vaginatop prolaps; verzakking van de vaginatop, wanneer baarmoeder verwijderd is.

      • Enterocele: dunne darm zakt in het cavum van douglasi naar beneden. Dit zie je meestal bij patiënten met een uterus extirpatie. Typische klachten van loze aandrang.

    • Achterwand prolaps = rectocèle: de achterwand van de vagina verzakt, waardoor het rectum meezakt. Typische ontlastingsklachten.

  • Diagnostiek: de soort en de mate van verzakking wordt bepaald met behulp van de POP-Q stadiering. Er worden 3 standaard metingen gedaan:

    • Tvl: totale vaginale lengte, normaal 10 cm

    • Gh: genitale hiatus, van comissura posterior tot urethra, normaal 2 cm

    • Pb: perineale body, van comissura posterior tot anus, normaal 3 cm

Daarna worden onder de vasalva manoeuvre metingen aan de voorwand (Aa en Ba, beide normaal -3) en achterwand (Ap en Bp, normaal beide -3) verricht. Ook worden er vanaf de hymenaalring metingen gedaan aan het middelste compartiment, waarbij de cervix (normaal op -8 cm) en de fornix superior (normaal op -10 cm) worden opgemeten.

  • Aan de hand van de metingen wordt een indeling gemaakt naar de volgende stadia:

    • Stadium 0: geen verzakking

    • Stadium I: het meest verzakte punt bevindt zich op -2 van de hymenaal ring

    • Stadium II: het meest verzakte punt bevindt zich tussen -1 en +1 van de hymenaal ring

    • Stadium III: Het meest verzakte punt is minimaal 1 cm voorbij de hymenaal ring, maar er is geen totaal prolaps

    • Stadium IV: totaal prolaps (het meest verzakte punt is ≥ (TVL-2) cm)

  • Behandeling wordt alleen gedaan bij klachten en bestaat uit:

    • Pessarium/ring

    • Chirurgie:

      • Klassieke voorwand of achterwand plastiek waarbij de fascie wordt opgezocht en gereefd. Bij een prolaps van het middencompartiment kan een vaginale uterus extirpatie worden overwogen of een sacrospinale fixatie.

      • Mesh-behandeling: inhechten van een mat ter versteviging van de vaginawand. Wordt alleen gedaan bij falen klassieke chirurgie.

Seksuologie

Seksuele veranderingen tijdens de zwangerschap

  • Lichamelijke veranderingen: veranderingen aan het lichaam van de vrouw tijdens de zwangerschap gaat gepaard met een ander uiterlijk, beperkingen in houdingen en veranderde behoefte aan seksueel contact. Vrouwen kunnen zich minder aantrekkelijk of onzeker gaan voelen. Ook de partner moet wennen aan de lichamelijke veranderingen van de vrouw; het verschilt of de man dit nog opwindend vind.

  • Tijdens de zwangerschap is er een vergrote doorbloeding van alle organen; ook de borsten en geslachtsorganen (o.a. clitoris). Dit kan leiden tot makkelijker erotische geprikkeldheid en meer behoeften aan seks/masturbatie.

  • Tijdens een orgasme trekken de baarmoeder en bekkenspieren samen. Tijdens de zwangerschap kan het langer duren voor de baarmoeder weer ontspant. Dit kan leiden tot een pijnlijke buik.

  • Tijdens de zwangerschap wordt de vagina korter, waardoor diepe penetratie pijnlijker is.

  • Na de bevalling kan een litteken ontstaan door uitscheuring/inknipping. Dit kan lange tijd pijnlijk blijven. Als gevolg hiervan kan vaginisme ontstaan als gevolg van pijn. Ook gevoelens van onaantrekkelijkheid kunnen een rol spelen.

Seksuele veranderingen postmenopauzaal

  • De postmenopauzale vrouw heeft minder oestrogenen; hierdoor treedt er atrofie van de vaginawand en vaginale droogheid op. Dit kan leiden tot pijn en bloedverlies tijdens de seks.

  • De androgeen productie, een belangrijk hormoon voor het vrouwelijke libido, neemt ook af naarmate de vrouw ouder wordt.

  • Vrouwen na de overgang rapporteren minder plezier/verlangen te hebben in/naar seks.

  • Factoren die een rol spelen naast de hormonale veranderingen:

    • onzekerheid van de vrouw vanwege het ouder worden.

    • beperkingen in functioneren door het ouder worden, meer comorbiditeit, kwetsbaarder.

Diabetes mellitus

  • Diabetes kan leiden tot seksuele problemen door complicaties van hyperglykemie; o.a. neuropathie en vaatschade.

  • invloed van diabetes op het seksueel functioneren van de man:

    • impotentie: verminderde, kort durende of wegblijvende erectie

    • ejaculatie stoornissen: ‘droog klaarkomen’; (het sperma komt in de blaas terecht)

Invloed van een depressie

  • Depressie kan leiden tot seksuele problemen door emotionele en psychische factoren.

  • Verminderd libido: verminderde belangstelling en/of wegblijven orgasme.

  • Effect SSRI: problemen met zaadlozing, verminderde zin in seks, impotentie, onvermogen tot orgasme.

Seksuele disfunctie

Differentiaal diagnose man

  • Stoornis seksueel verlangen

  • Erectiestoornissen

    • Psychogene factoren: stress, depressie, relatieproblemen

    • Seksuele factoren: faalangst, inadequate seksuele stimulatie

    • Somatogene factoren: diabetes mellitus, hypertensie, neurologische aandoeningen (MS, dwarslaesie), medicatie (antihypertensiva, SSRI), testosterondeficiëntie.

    • Leefstijlfactoren: roken, obesitas, weinig lichaamsbeweging.

  • Orgasmestoornissen

    • Ejacutolatio praecox: Mediaan is 5.4 minuten. Te snel is tot 1,9 minuut.

    • Anorgasmie: bij mannen moeilijker te behandelen. Vaak laat seksueel actief.

  • Pijnproblemen

Differentiaal diagnose vrouw

  • Stoornis in het seksueel verlangen 4-33%
    Mogelijke oorzaken: moeheid, seksuele trauma, pijn, ziekte, onzekerheid, relatieproblemen, geen intimiteit, hormonen (30-35% van de pilgebruikers heeft minder zin), medicatie (met name SSRIs, OAC, cyproteronacetaat, anti-oestrogenen), sub/infertiliteit (het “moeten”).

  • Opwindingsstoornis 5-19%
    Bij het krijgen van zin in seks spelen interne factoren als gedachten, gevoelens en fantasieën en extern factoren zoals zien, voelen en ruiken een rol.

  • Orgasmestoornis 4-24%
    Oorzaken: hoge spierspanning, afwijkende verwachtingen (80% van de vrouwen krijgt geen orgasme tijdens gemeenschap), medicijnen, gebrek aan opwinding, etc.

  • Seksuele pijnstoornis 2-18% = Dyspareunie

    • Diep dyspareunie: endometriose, PID, adhesies, etc.

    • Oppervlakkige dyspareunie: bekkenbodemspanning, infectie (schimmelinfectie vagina of ontsteking vulva of kliertjes van Bartholin), pijn bij de eerste keer (scheuren hymen), vagina atrofie, onvoldoende vochtig worden van de vagina (door bijvoorbeeld te kort voorspel), etc.

Seksueel verlangen

  • Lineair model van Masters en Johnson is een grafische weergave over de seksuele opwinding die mensen doormaken tijdens de verschillende fasen van de seksuele activiteit (zin/verlangen-opwinding-plateau fase-orgasme-herstel). Dit is bij iedereen anders. Ook vrouw en man verschillen. Zo duurt de opwindingsfase bij vrouwen gemiddeld langer dan bij mannen.

  • Verlangen hangt samen met de testosteron en dopamine (stimulerende werking). Prolactine en serotonine hebben juist een remmend effect op het verlangen.

    • Testosteron:

      • Er is slechts een kleine hoeveelheid vrij beschikbaar in het bloed. De rest is gebonden. Biologisch beschikbaar testosteron is de hoeveelheid vrij testosteron en de hoeveelheid testosteron die is gebonden aan albumine (albumine bindt testosteron zwak).

      • Bij pilgebruik stijgt het SHBG, waardoor de vrije fractie daalt. Bij vrouwen is er weinig vrij testosteron. Dit is moeilijk te meten.

      • De correlatie tussen vrij testosteron en zin in seks bij vrouwen is moeilijk te vinden. Bij mannen wel. Met de leeftijd wordt de vrije fractie testosteron minder.

      • Lage testosteron concentraties bij vrouwen: bilaterale ovariectomie, panhypopituïtarisme, anorexia nervosa, bijnierinsufficiëntie, corticosteroïd behandeling.

      • Testosteron toedienen bij vrouwen heeft in principe geen effect, behalve bij vervroegde overgang door bilaterale ovariectomie.

      • Lage testosteron bij mannen: M. klinefelter (XXY), castratie, late onset hypogonadisme, chronische ziektes. In tegen stelling tot bij vrouwen heeft het bij mannen wel zin om testosteron te meten, omdat er bij mannen een drempelwaarde van testosteron voor seksuele prikkeling is. Behandeling kan plaats vinden met transdermale (zalf of pleister) suppletie, dit heeft maar weinig bijwerkingen.

    • Dopamine: Parkinson-patiënten die L-dopa gebruiken kunnen last krijgen van hyperseksualiteit, om dit te behandelen wordt een SSRI gegeven. Er is dan meer serotonine wat het seksueel verlangen remt.

  • Erectie man:
    Erectie is verslapping van het gladde spierweefsel in het zwellichaam, waardoor de zwellichaam zich kan vullen met bloed. Dit ontstaat via twee routes:

    • Vanuit centraal gaan prikkels naar Th11-L2, vanuit hier ontstaat psychogene erectie

    • Door fysieke stimulatie ontstaat er op niveau S2-S4 een reflectoire erectie. “quick en dirty route”

    • Beide vormen zijn nodig voor voldoende rigiditeit voor coïtus

  • Genitale respons vrouw:

    • Uterus kantelt naar dorsaal en het diepste tweederde deel van de vagina wordt langer en wijder, het kantelen van de uterus wordt ook wel het ‘Tenting effect’ genoemd.

    • Zwellen labia, lubricatie, langer worden van de clitoris

Behandelingsmogelijkheden erectiestoornis

  • Bij erectiestoornissen altijd vragen naar ochtenderecties en masturbatie. Als dan de erecties wel optreden, is er in principe niets mis met de penis zelf.

  • Psychoseksuele counseling: is geïndiceerd wanneer een psychogene component een belangrijke rol lijkt te spelen in het ontstaan van de erectiele disfunctie.

  • Penisring. Deze kan tijdens de erectie om de penis worden geschoven, zodat het bloed niet de penis uit kan stromen. Op deze manier wordt de erectie langer in stand gehouden. De man krijgt meer zelfvertrouwen.

  • Orale medicatie met bijvoorbeeld sildenafil (viagra). Dit is een fosfodiesterase (PDE-5) remmer. Door inname van dit medicijn wordt de afbraak van cGMP geremd. Door een stijging van het cGMP zal het gladde spierweefsel rond het vasculaire gebieden van het corpus cavernosus ontspannen, waardoor het corpus carverosus zich kan vullen met bloed. Als gevolg hiervan wordt de erectie in stand gehouden. Er is dus wel seksuele stimulatie nodig om een erectie te bereiken!

  • Intracaverneuze injectie therapie met bijvoorbeeld alprostadil. Het middel moet direct in het corpus cavernosus ginjecteerd worden.

  • Intra-urethrale therapie met bijvoorbeeld alprostadil. Het middel wordt in de urethra gebracht waarna een erectie tot stand komt.

  • Vacuum therapie: er wordt een kunststof buis over de penis geplaatst. In deze buis wordt een onderdruk aangebracht. Hierdoor wordt het bloed in de penis gezogen. Om dit te behouden wordt een elastisch constrictiebandje om de basis van de penis geschoven. Dit bandje mag maximaal 30 minuten blijven zitten.

  • Penile implantaten: chirurgische behandeling waarbij een erectie prothese in de zwellichamen wordt geïmplanteerd.

Behandelingsmogelijkheden oppervlakkige dyspareunie

  • Infectie: Wanneer de oppervlakkige dyspareunie wordt veroorzaakt door een infectie, dient deze te worden behandeld. Zo kan een candida infectie wordt behandeld met eenmalig een vaginaal tablet cortrimazol.

  • Atrofie: gebruik van glijmiddel tijdens de geslachtsgemeenschap. Bij ernstige gevallen kan de arts hormoonpreparaten voorschrijven met oestrogenen. Dit kan in de vorm van zalven, tabletten, pleisters, etc.

  • Vaginisme: training in relaxatie van de bekkenbodemspieren en het gebruik van vagina dilatators.

    • Verhoogde bekkenbodemspanning wordt veel gezien bij ballet/turnen/paardrijden. Hierbij is de bekkenbodem altijd gespannen. Soms is er sprake van vaginisme (niet in staat om penetratie/vaginaal onderzoek/tampon inbrengen toe staan, vaak ook plasproblemen en obstipatie. Er zijn namelijk 3 openingen in de bekkenbodem (vagina, anus en urethra). Door de verhoogde spierspanning is er ook minder doorbloeding van bloedvaten, waardoor de vagina minder vochtig wordt.

    • De behandeling is onder andere met fysiotherapie en verschillende maten penetratie-materiaal, zodat deze vrouwen langzaam op kunnen bouwen in grootte. De bekkenbodem spier is in principe een willekeurige spier; vrouwen moeten leren deze zelf te bedienen.

Vulva

  • Onderdelen die bij inspectie zijn waar te nemen:

  • Mons pubis, labium majus, labium minus, clitoris, vestibulum

  • Onderdelen die niet bij inspectie zijn waar te nemen:

  • Klier van Bartholin

Vulvitis

  • Ontsteking van de vulva.

  • Symptomen: de vulva is rood, gezwollen, meestal pijnlijk of jeukend en soms is er sprake van meer vaginale afscheiding dan normaal. Soms bestaan er huidkloofjes (ragaden) in de kleine schaamlippen.

Candida albicans

  • Door te weinig of juist overmatige hygiëne wordt het natuurlijk evenwicht in de vagina/vulva vaak verstoord waardoor andere dan normale micro-organismen de overhand krijgen, zoals:

    • candida albicans of gardnerella vaginalis.

    • herpes-simplex

    • pediculosis pubis obv schaamluis (phtirus pubis)

Vulva dystrofie

  • Symptomen: pijn bij de geslachtsgemeenschap; dunner wordende schaamlippen; jeuk en een branderig of schraal gevoel; leukoplakie; harde, witte, jeukende plekken op de schaamlippen infecties.

  • Behandeling: hydrocortisoncrème, dystrofie kan maligne ontaarden.

Cyste van Bartholin, casus quo abces t.p.v. klier van Bartholin

  • Klier van Bartholin is een slijmklier bij de opening van de vagina.

  • Wanneer de afvoerbuisjes verstoppen (door trauma/bevalling of infectie): onstaat cyste aan de binnenkant van de schaamlippen

  • Diagnose: echo

  • Behandeling: marsupialisatie Cyste openmaken, schoonmaken d.m.v. drain en verwijderen.

Abces van haarfollikel of talgklier

  • in de plooien van de schaamlippen

Condylomata acuminata

  • Ook bekend als: Genitale wratten, Humaan Papilloma Virussen (HPV)

  • Onderzoek: bloemkool bij cryo.

  • Behandeling: cryo/Wartec

Vulvacarcinoom

  • Piekincidentie bij oudere vrouwen. 70% is plaveiselcelcarcinoom.

  • Symptomen: langdurige jeuk of branderig gevoel, veranderde pigmentatie, dikker worden van de huid, bloederige afscheiding

  • Behandeling: chirurgie.

  • Uitbreiding naar lymfeklieren in de lies? (30%)

Vagina

  • Congenitale afwijking

Vaginitis

  • candida albicans

  • trichomonas

  • gardnerella

  • banale bacteriële

  • atrofische

Atrofische vaginitis

  • Door afname oestrogeen wordt de vagina droog en stug (atrofisch).

  • Bloedverlies bij oudere dame zonder andere oorzaak.

  • Verschijnselen: dyspareunie, kan samengaan met leukoplakie of een candida-infectie (waarbij harde, witte, jeukende plekken op de schaamlippen ontstaan). In dat geval een KOH-preparaat maken voor diagnostiek.

  • Atrofie van het vagina-epitheel kan bloedverlies geven.

  • Behandeling: lokale oestrogeen toediening als therapie. Oestrogeenpreparaten.

Vaginale candidiasis

  • Fluor vaginalis, vaginale jeuk/branderigheid waardoor dyspareunie. Erythemateuze vaginawand, dikke witte fluor vaginalis. Niet homogene, brokkelig witte, witgele fluor. PH <4.5, reukloos, aminetest negatief. Vulvair erytheem en zwelling en minimale squamae. Uitlokkende factoren zijn diabetes en behandeling met AB.

Trichomoniasis

  • Hevige jeuk en slechte geur.

  • (DD: candida albicans, chlamydia, bacteriele vaginose)

    • Vrouw: Slecht riekende fluor vaginalis, erythemateuze vaginawand met slecht riekende schuimende fluor. Subjectief irritatie jeuk en pijn

    • Mannen: kan asymptomatisch

  • Homogene, dunne, geel geel-groene fluor vaginalis, vaak gasvorming, vaak erytheem, soms petechien en aardbei cervix, pH > 4.5, onwelriekend, positief fysiologisch zout preparaat.

  • Onderzoek: fysiologisch zout preparaat (bij verdenking BV of trichomonas) positief bij protozoa met flagellen.

  • Behandeling: metronidazol 4x500mg p.o. eenmalig.

Gardnerella vaginitis

  • (Bacteriële vaginose) bacteriële overgroei door verstoring van de pH in de vagina.

  • Symptomen

  • Jeuk, irritatie, overmatige afscheiding en visachtige geur.

  • Slecht riekende fluor vaginalis, verder geen klachten

  • Homogene witgrijze fluor (soms gasvorming)

  • Onderzoek:

    • Fysiologisch zout preparaat (zie trichomonas, bij BV clue cells)

    • Gram kleuring ( positief, clue cells)

    • Aminetest

  • Behandeling:

    • Antibioticum

    • Metronidazol 4x500mg p.o. eenmalig, behandeling partner

    • Alleen bij recidiverende klachten.

Cyste van Gartner

  • Restant van de buis van Wolff die in de zijwand van de vagina tot hoog in de laterale fornix voorkomt.

  • Behandeling: alleen bij klachten is therapie (marsupialisatie, excisie) gewenst.

Urethra divertikel

  • Bol- of zakvormige uitstulping van de wand van de urinebuis (urethra). De aandoening kan aangeboren zijn of voorkomen na een langdurige verblijfscatheter.

  • Symptomen:

    • nadruppelen van urine;

    • bloed in de urine;

    • ontstekingsverschijnselen.

  • Behandeling: operatieve verwijdering van de divertikel.

Urethrokèle

  • Verzakking/prolaps van urethra in de vagina, vaak i.c.m. met cystocele.

  • Oorzaak: na bevalling of anders congenitaal

  • Symptomen: vaak symptoomloos. Anders stress-incontinentie, polydipsie en niet volledig uit kunnen plassen.

  • Behandeling: operatief

Cystokèle

  • Verzakking van de blaas.

  • Oorzaak: fibrueze laag tussen blaas en vagina kapot door bevalling

  • Vaak in de menopauze, aangezien oestrogeen de vaginawand elastisch houdt en in de menopauze afneemt. Door het verzakken van de blaas verandert de hoek tussen de blaas en urethra waardoor deze min of meer afknikt.

  • Risicofactoren: baren van kinderen, roken en chronische obstipatie.

  • Symptomen: stress-incontinentie en problemen om de blaas volledig te ledigen (urineverlies na hoesten, persen, lachen).

  • Diagnostiek: cystourethrogram: onder doorlichting plassen om retentie te bekijken.

  • Behandeling:

    • Geen tot pessarium tot operatief aan de hand van de ernst van de klachten.

    • Eventueel afvallen en fysiotherapie.

    • Het belangrijkste ligament bij het fixeren van de uterus: ligamentum cardinalia

    • Ligamenten die de cervix uteri fixeren: ligamentum cardinalia en het ligamentum sacrouterinum.

Rectokèle

  • Uitstulping rectum (dikke darm) in vagina door scheur in fibreuze laag hiertussen.

  • Vaak in de menopauze, aangezien oestrogeen de vaginawand elastisch houdt en in de menopauze afneemt.

  • Oorzaak: bevalling en hysterectomie (verwijdering baarmoeder).

  • Symptomen:

    • Mild - gevoel van druk in de vagina. Gevoel van een niet volledig leeg rectum.

    • Matig - moeilijke stoelgang, dyspareunie, obstipatie.

    • Ernstig -vaginaal bloedverlies, fecale incontinentie, prolaps in vagina of anaal.

  • Behandeling: dieetverandering (vezels), bekkenbodemtraining, pessarium of chirurgie naarmate de ernst.

Enterokèle

  • Uitstulping van de dunne darm in de vagina. Gaat vaak samen met rectocele.

  • Symptomen: abdominale pijn, diarree, obstipatie

  • Behandeling: operatie

Vesico-vaginale fistel

  • Fistel tussen urineblaas en vagina

  • Oorzaak: gynaecologische operatie, bestraling of cytostatica, (bevalling in 3e wereld land door inklemming van hoofd kind en schaambeen).

  • Klachten: ruiken naar urine, verlies van urine uit vagina.

Ureterovaginale fistel

  • Verbinding tussen urineleider (ureter) en de vagina. Urine gaat van de nieren niet naar de blaas, maar naar de vagina

  • Symptomen:

    • Koorts en pijn in de lendenen (= infectie vanuit de vagina naar de nieren).

    • Lage rugpijn, urineverlies vanuit de vagina.

  • Diagnostiek: intraveneus pyolegram.

  • Behandeling: uretercatheter en na herstel de fistel operatief verwijderen.

Rectovaginale fistel

  • Verbinding tussen rectum en vagina.

  • Oorzaak: verkeerd gehechte inscheuring, bestraling, chronische darmontsteking kanker

  • Symptomen: gas of ontlasting komt via de vagina vrij; recidiverende urineweginfecties.

  • Diagnostiek: bariumklysma, colonoscopie.

  • Behandeling: operatief herstellen.

Carcinoom van de vagina

  • Zeldzame maligniteit (2% van gynaecologische carcinoma); bij vrouwen 45-65jr. 90% is plaveiselcelca, veroorzaakt door HPV (humaan papilloom virus).

  • Symptomen: abnormaal vaginaal bloedverlies. Eventueel urine- en defaecatieproblemen

  • Behandeling: bestraling, operatie

Cervix

Cervicitis, gonorroe

  • Kliniek:

    • Mannen: incubatie 2-5 dagen, pijnlijke mictie, pus uit urethra (druiper)

    • Vrouwen: ‘romige’ vaginale fluor, pijn bij plassen.

  • Infectie met N. Gonorrhoeae, mn urethraslijmvlies van de man en het slijmvlies van de cervix. Proctitis kan voorkomen. Bij orale sex kan tonsillitis voorkomen

  • Complicatie: salpingitis (ontsteking eileider), endometritis, sepsis, artritis

  • Onderzoek: uitstrijkje direct gram preparaat (methyleenblauwkleuring, gramkleuring) en kweek: veel leuko’s + intracellulair diplococcen (rode gramkleuring)

  • Behandeling: ceftriaxon, cefotaxim i.m.

  • Aanvullend onderzoek naar syfilis en HIV geindiceerd.

Cervicitis, chlamydia

  • Chlamydia trachomatis

    • Mannen: prikkelend gevoel in de urethra, dysurie en een waterig mukeus ecoulement, 25% symptoomloos. Complicaties: opstijgende UWI’s. Proctitis bij homosexuelen, door digitale overdracht conjunctivitis.

    • Vrouwen: 50% symptoomloos, dysurie en pollakisurie,

  • Complicaties: endometritis, salpingitis, infertiliteit, PID (pelvic inflammatory disease). Een PID is een ontsteking in het kleine bekken ten gevolge van verspreiding van micro-organismen vanuit de vagina en de cervix naar het endometrium, de tubae en aangrenzende structuren. De termen ‘salpingitis’ en ‘adnexitis’ (ontsteking van de adnex) worden vaak als synoniemen van PID gebruikt.

  • Onderzoek: uitstrijkje en kweek.

  • Behandeling: antibiotica (direct behandelen i.v.m. complicaties). Azitromycine 4 x 250mg eenmalig per os, doxycycline 2dd100mg 7 dagen.

  • Aanvullend onderzoek naar syfilis en HIV geïndiceerd.

Poliepen

  • Gesteeld gezwel, meest voorkomend gezwel van de baarmoeder.

  • Ontaard zelden kwaadaardig.

  • Oorzaak: gevolg van ontsteking of verband met zwangerschap.

  • Symptomen: geen tot vaginale bloeding, vaginale afscheiding.

  • Behandeling: excisie.

Ovula Nabothi

  • Kleine gele verhevenheden op de portio, doordat klierbuisjes van het cilinderepitheel zijn afgesloten, ten gevolge van squameuze metaplasie. Retentiecysten, vanuit vochtkliertjes rondom de baarmoedermond die zorgen dat de schede vochtig wordt/blijft.

Condylomata

  • Genitale wratten.

  • Humaan Papilloma Virussen (HPV)

  • Onderzoek: bloemkool bij cryo.

  • Behandeling: cryo/Wartec.

Pre- maligne afwijkingen

  • Premaligne afwijkingen worden in zogenaamde CIN-klassen ingedeeld op basis van microscopisch zichtbare afwijkingen in de weefselopbouw. CIN staat voor Cervicale Intra-epitheliale Neoplasie; CIN I staat voor minimaal afwijkend, CIN II voor matig afwijkend en CIN III voor ernstig afwijkend.

  • Behandeling: CIN I wordt niet behandeld omdat de kans op regressie zeer groot is: ongeveer 70%. Voor kleine CIN II-afwijkingen geldt hetzelfde. Behandeld worden dus de grotere CIN II/III-afwijkingen. De behandeling dient te bestaan uit het verwijderen of vernietigen van het gehele gebied dat gelegen is tussen de baarmoedermond en de baarmoederhals (transformatiezone tussen cilinderepitheel (binnenkant van het cervixkanaal) en plaveiselcelepitheel (buitenkant van de cervix en de vaginawand). De effectiviteit van de behandeling is groot. Bij 80 tot 90% van patiënten treedt genezing op.

Syndroom van Asherman

  • Na een (te) grondige curettage, of het optreden van een endometritis na curettage geeft verklevingen in de baarmoeder en het geheel of gedeeltelijk ontbreken van functionerend baarmoederslijmvlies (endometrium)

  • Symptomen: menstruatie blijft uit; cyclische pijn bij de menstruatie aan de zijkant van de buik en de rug.

  • Diagnostiek: hysteroscopie (bekijken van de baarmoeder -> verklevingen zichtbaar)

  • Behandeling: indien verklevingen zichtbaar, dan bij hysteroscopie de verklevingen doornemen.

Adenomyosis

  • Endometriose in het myometrium (glad spierweefsel van de baarmoeder)

  • Symptomen

    • Menorragie: abnormaal lange en hevige menstruatie.

    • Dysmenorroe: hevig pijnlijke uterus bij menstruatie.

  • Diagnostiek: transvaginale echo of MRI

  • Behandeling: NSAID en hormoonsuppressie (oestrogeen) voor verlichting of anders Hysterectomie.

Uterus myomatosus

  • Vleesboom/leiomyoom. Goedaardig gezwel van glad spierweefsel dat groeit onder invloed van oestrogeen. Zelden maligne ontaarding.

  • Typen: subsereus (aan de buitenkant van de baarmoeder), intramuraal (in de wand), submuceus (aan de binnenkant)

  • Symptomen: vaak echter symptoomloos, soms;

    • menstruatieproblemen; hevig bloedverlies, tussentijdse bloedingen

    • dof en zwaar gevoel in de onderbuik met het gevoel van steeds te moeten plassen

    • pijnklachten

    • fluor vaginalis (abnormale vaginale afscheiding)

  • Diagnostiek: Echo, CT, MRI.

  • Behandeling: alleen bij symptomen.

    • medicamenteu pil met prostagenen (Microgynon)

    • operatief

    • hysterectomie

    • myoomenucleatie (verwijderen van enkel myomen aan de buitenkant en in de spierlaag)

    • hysteroscopische excisie (binnenkant baarmoeder)

  • Wanneer er veel mitosen in de histologie worden aangetroffen moet men een (leiomyo)sarcoom overwegen

  • Drie lagen waaruit de uterus is opgebouwd: endometrium, myometrium, perimetrium

Torsie myoom

  • Dan is bovenstaande pijn ontstaan na beweging

Descensus uteri

  • Verplaatsing van de uterus zodat deze op de bekkenbodem komt te liggen, waarbij een partiële of complete prolaps van de uterus kan optreden.

  • Ontstaat door verzwakking van de ligamentae sacro-uterina en cardinalia.

Adnexen

  • Lichaamsdelen die bij de baarmoeder horen, zoals de eierstokken, eileiders en de banden waarmee ze vastgemaakt zijn.

  • De ophangband die de uterus en de tuba uterina gezamenlijk aan de bekkenwand bevestigt heet het ligamentum latum. Deze ophangband bestaat uit twee lagen peritoneum met bindweefsel en vet er tussen.

Salpingitis (eileiderontsteking)

  • Oorzaak: opstijgende micro-organismen via vagina en baarmoederhals (vb Chlamydia).

  • Symptomen: kan zowel sluipend als heftig verlopen, met zeer hevige pijn en hoge koorts.

  • Behandeling: antibiotica.

  • Door verlittekening kunnen de eileiders na een dergelijke episode vaak minder goed functioneren en salpingitis is daarom een vrij belangrijke oorzaak van infertiliteit

  • De ontsteking van het hele kleine bekken omvatten.

Adhesies

  • Zie verlittekening door salpingitis.

Adnexcyste

  • Cyste in de adnexen.

Polycysteus ovariumsyndroom

  • Hormonale afwijkingen in de androgenen (verhoogd testosteron) geven meerdere (kleine) cystes in de ovaria. De eicellen groeien niet/onregelmatig, waardoor de eisprong niet/onregelmatig komt. Deze vrouwen zijn verminderd vruchtbaar.

  • Symptomen:

    • oligo- of anovulatie (oligomenorrhoe)

    • hyperandrogenisme; teveel lichaamsbeharing/acne/verhoogd testosteron

    • meedere cysten op echo

  • Diagnostiek: lab (FSH, LH, androgenen)

  • Complicatie: endometriumcarcinoom: door voortdurende stimulatie van het endometrium kan dit leiden tot hypertrofie, hyperplasie en metaplasie en uiteindelijk tot maligne transformatie.

  • Behandeling:

    • Hormoonbehandeling (anticonceptiepil met oestrogeen en progestageen)

    • Oestrogenen hebben een positieve invloed op de frequentie van de menstruele cyclus, progesteron en testosteron een negatieve.

Ovariumcarcinoom

  • Komt niet vaak voor.

  • Symptomen: lang symptoomloos; dan postmenopauzaal bloedverlies of buikklachten. Bij presentatie vaak al uitzaaiing (benauwdheid door uitzaaiing long)

  • Behandeling: chirurgie en chemotherapie

Extra- uteriene zwangerschap (EUG)

  • Als de innesteling plaats vindt in de tuba ontstaat een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

  • Symptomen: krampende buikpijn en/of bloedverlies gelijk een miskraam.

  • Diagnostiek: lagere waarden van hCG (humaan chorion gonadotrofine) dan bij een gewone zwangerschap; zwangerschapstest en echo om zwangerschap bepalen/uit te sluiten.

  • Oorzaken: beschadiging van de eileiders door ontsteking (Chlamydia of gonorroe) of eerdere EUG of operatie.

  • Behandeling: operatief verwijderen (tubectomie, tubotomie (eileidersparend), methotrexaat).

Torsie tumor/cyste van adnex

  • Torsie van eierstok, steel en eileider kan optreden door cysten en/of tumoren die ontstaan in de eierstok. Het kan echter ook optreden in normale eierstokken. Bij een torsie wordt eerst de veneuze vascularisatie onderbroken, met als gevolg een arteriële stuwing met oedeem en hemorragische imbibitie. Pas later treedt necrose op.

  • Bij een ovariumtumor is de tuba niet bij de torsie betrokken.

  • Symptomen: er ontstaat plotselinge, hevige pijn vanuit de onderbuik of de bekkenstreek die meestal uitstraalt naar de flanken of dijen. De plotselinge pijn gaat gepaard met krampen afgewisseld door korte tussenpozen van verlichting. De vrouw is misselijk, braakt soms en heeft problemen met plassen en de stoelgang. Ook treden soms bloedingen vanuit de baarmoeder op. Bij onderzoek blijkt soms dat de cervix pijnlijk is bij aanraking.

  • Diagnostiek: echo.

  • Behandeling:

    • In het geval dat cysten of tumoren de steeldraai veroorzaken, bestaat de behandeling meestal uit operatieve verwijdering van de aangedane eierstok met de cyste of tumor (adnexextirpatie).

    • Wanneer er geen eerdere afwijking van de eierstok bestaat, wordt een detorsie (‘terugdraaien’) overwogen. Soms wordt bij een kind de diagnose niet gesteld, er treedt dan resorbtie op van het ovarium of van het geheel afgestorven adnex.

Ruptuur adnexcyste/tubo-ovarieel abces

  • Een abces van de eileider of eierstokken kan optreden als complicatie van PID (adnexitis, salpingitis) of van Chlamydia (na opstijgen).

  • Behandeling: chirurgische drainage en antibiotica.

Ovulatiebloeding

  • Een ovulatiebloeding is het gevolg van hormoonschommelingen rondom de ovulatie en dan met name de plotselinge daling van het oestrogeengehalte. Een ovulatiebloeding wordt niet als afwijking beschouwd.

  • Symptomen: rood bloedverlies of een bruinkleurige afscheiding ten tijde van ovulatie.

Mammae

Mastitis

  • Ontsteking van de borstklier en komt niet vaak voor.

  • Oorzaak: lactatie, chronische irritatie of een trauma. Borstvoeding -> scheurtjes tepel-> porte d’entree.

  • Symptomen: pijnlijke vergroting van de borst.

  • Behandeling: antibiotica. Indien onbehandeld kan abces ontstaan.

Ductectasie

  • Chronische mastitis

  • Symptomen: tepeluitvloed en intrekking van de tepel door verlittekening van borstklierweefsel (de melkgangen/ducten).

Mastopathie

  • Mastopathie is bij geslachtsrijpe vrouwen de belangrijkste oorzaak van knobbelvorming in de mamma.

  • Niet-proliferatief.

  • Er is sprake van vorming van meervoudige cysten en fibrose en hyalinisatie (verandering van weefsel in een vaste, doorschijnende massa) van borstklierweefsel; geeft een knobbelachtige verdichting van de borst.

  • Proliferatief: proliferatieve vormen zijn epitheliose en de adenose, beiden een soort hyperplasie van het ductolobulaire borstklierepitheel. De epitheliose betreft vooral de proliferatie in de melkgangen, adenose de proliferatie in acini.

Mammatumor, benigne

  • Onder andere het papilloom, het tepeladenoom en het fibroadenoomtepeladenoom blijft vaak betrekkelijk klein (< 1 cm) en kenmerkt zich door tepeluitvloed en roodheid van de tepel.

  • Fibroadenoom: een goed afgegrensde, pijnloze knobbel van circa 2 centimeter (leeftijd 20-30jr).

  • Papilloom: papillomen uitgaande van het melkgangepitheel kunnen zowel solitair als multipel voorkomen. Ze geven vaak een bloederige tepeluitvloed en de laesies zijn meestal 1-2 centimeter groot.

Mammatumor, maligne

  • Bij het carcinoom in situ is er sprake van een sterk atypische epitheelwoekering, zonder aantoonbare infiltratieve groei in het omringende weefsel. Het ductaal carcinoom in situ (DCIS) en het lobulaire carcinoom in situ.

Ductaal carcinoom in situ (DCIS)

  • Hiervan ontwikkelt 50% een invasief mammacarcinoom en 10% krijgt contralateraal een mammacarcinoom. Klachten zijn vast aanvoelend gebied, strengvormige verdichtingen in de borstklier en tepeluitvloed.

Lobulaire carcinoom in situ

  • Vooral multicentrisch ( aantasting van meerdere segmenten). 30% krijgt contralateraal een mammacarcinoom. De kans op een infiltratief carcinoom is tienmaal verhoogd.

Mammacarcinoom

  • Wanneer de tumor infiltreert in omliggende weefsels. Het ductale carcinoom omvat circa 90% van alle gevallen, het lobulaire type daarentegen 5-10%.

  • Genetisch: BRCA1 en BRCA2 zijn twee borst- en eierstokkanker genen. Zij veroorzaken (slechts) 5 procent van de borstkankers. Een vrouw met een mutatie in het gen heeft een risico van 40-85 procent op het krijgen van de aandoening.

  • Verschijnselen: vast aanvoelende, pijnloze knobbel, waarnaast intrekking van de tepel of overliggende huid kan optreden. Sinaasappelhuid. (Eventueel bloederige) tepeluitvloed.

  • Diagnostiek: mammografie, echografie, biopsie.

  • Behandeling: operatie; borstsparende operatie; mastectomie = totale verwijdering van de borst; schildwachtprocedure tijdens OK de drainerende lymfeklier verwijderen en onderzoeken (indien aangetast / okselkliertoilet; radiotherapie na een borstsparende operatie altijd bestraling)

Endocrinologie

Hyper/hypofunctie bijnierschors

  • Productie van;

    • zowel androgenen (mannelijke geslachtshormonen) als oestrogenen (vrouwelijke geslachtshormonen).

    • glucocorticoiden; glucocorticoiden bestaan voor 95% uit cortisol; cortisol bevordert o.a. de gluconeogenese (opnieuw vormen van glucose).

    • mineralocorticosteroïden; mineralocorticosteroïden bestaan voor 95% uit aldosteron; aldosteron bevordert op indirecte wijze de bloeddruk door de nieren aan te zetten tot het vasthouden van water.

Adrenogenitaal syndroom

  • Overmatige productie van androgenen door het bijnierschors leidt tot adrenogenitaal syndroom. Hyperandrogenisme ontstaat met hypocortisolemie en hypo-aldosteronisme.

  • Bij de pasgeboren meisjes zien we daardoor pseudohermafroditisme (iemand die zowel mannelijke als vrouwelijke geslachtskenmerken lijkt te hebben), bij jongens macrogenitalia praecox.

  • Bij meisjes of volwassen vrouwen zien we virilisme (vermannelijking) en amenorroe en bij de man pubertas praecox (voortijdige puberteit).

  • Onbehandeld heeft een adrenogenitaal syndroom een virilisatie (vermannelijking) tot gevolg omwille van het hyperandrogenisme en veroorzaakt het een (gedeeltelijk) syndroom van Addison door het hypo-aldosteronisme.

  • Bij pasgeborenen wordt met de hielprik op het adrenogenitaal syndroom getest.

  • Ziekte van Addison: uitval van bijnierschors waardoor de bijnierschors onvoldoende corticosteroïden aanmaakt. Dit kan het gevolg zijn van een auto-immuun reactie tegen de bijnierschors of problemen met de aansturing van de hypofyse.

  • Syndroom van Conn: overmatige productie van mineralocorticosteroïden, wat leidt tot

  • Syndroom van Cushing: overmatige productie van glucocorticosteroïden, wat leidt tot. Dit kan zowel het gevolg zijn van een tumor op de hypofyse als in de bijnierschors.

  • Feochromocytoom: door occasionele afgifte van grote hoeveelheden catecholamines (adrenaline) door de tumor ontstaan er aanvallen van hoge bloeddruk met hoofdpijn, bleekheid, palpitaties (hartkloppingen) en zweten. Al deze symptomen worden veroorzaakt door de adrenaline-afgifte aan het bloed.

    • RAAS: Renine Angiotensine Aldosteron Systeem regelt de bloeddruk.

    • Systeem: detectie bloeddruk -> nieren maken renine -> renine zet angiotensinogeen om in angiotensine I -> angiotensine I wordt door het ACE (Angiotensin Converting Enzyme) omgezet tot angiotensine II. Dit gebeurt voornamelijk in de longcappilairen. Angiotensine II geeft vernauwing van de bloedvaten, en zet het de bijnier aan tot het maken van aldosteron. Aldosteron zorgt voor meer terugresorptie van water en natrium door activatie van natriumkanalen aan de apicale celmembraan in de distale tubuli. Deze antidiuretische werking doet het bloedvolume vergroten en de bloeddruk stijgen.

    • Renine ACE: angiotensinogeen  angiotensine I  angiotensine II  aldosteron  terugresorptie (nieren) (longcappilairen) (bijnier) (distale tubuli)

    • Aldosteron en angiotensine II inhiberen reninesecretie.

  • Bij jonge vrouwen is het stoppen of uitblijven van de menstruatie afhankelijk van het gewicht. Bijvoorbeeld bij anorexia of topsport. Bij topsport is de oorzaak een gereduceerde vetmassa, het hormoon leptine speelt hierin een rol. Bij obesitas kan amenorroe optreden. Vetcellen hebben aromatase dat testosteron omzet in oestradiol. Daardoor wordt de oestrogeen spiegel verhoogd, waardoor er remming van FSH optreedt, wat leidt tot geen stimulatie van de eierstokken.

Schildklieraandoeningen

  • Productie van T4 en T3. Dit schildklierhormoon stimuleert de stofwisseling, verbranding in cellen en groei.

  • TRH (TSH-releasing-hormone) wordt afgescheiden door de hypothalamus. De hypofyse voorkwab geeft vervolgens TSH (thyroid-stimulerend-hormoon) af. Via het bloed komt TSH bij de schildklier terecht. TSH is een eiwit/peptide.

Hypothyreoïdie

  • Primaire hypothyreoïdie probleem in schildklier, maakt zelf niet genoeg T4 en T3

  • Secundaire hypothyreoïdie aandoening aan de hypofyse

  • Tertiaire hypothyreoïdie aandoening aan de hypothalamus

  • Voornamelijk primaire hypothyreoïdie, de andere vormen zijn zeldzaam.

  • Oorzaak: auto-immuunziekte

Ziekte van Hashimoto

  • Symptomen:

    • heel vaak weinig verschijnselen.

    • menstruatiecyclus kan verstoord raken; hevigere menstruatie, tepeluitvloed, libidoverlies, vruchtbaarheidsstoornissen, pubertas praecox

    • kouwelijk, worden wat traag en gauwer vermoeid, er bestaat misschien een zekere mate van obstipatie

  • Diagnostiek: labT4, T3, TSH, schildklierautoantistoffen

  • Behandeling: synthetische schildklierhormoon levothyroxine

Hyperthyreoïdie

  • Overproductie doordat antistoffen tegen de eigen schildklier aangrijpen op de receptoren, die de schildklier stimuleren tot een hogere hormoonproductie, waardoor een ontsteking ontstaat van de schildklier met een te hoge hormoonafscheiding.

    • Kan pijnloze post-partum thyreoiditis zijn of ziekte van Graves ziekte van Graves (ziekte van Basedow)

    • Hyperthyreoïdie door struma (=schildkliervergroting)

    • Exophtalmus (uitpuilende ogen)

    • Lachycardie

  • Symptomen: verhoogd metabolisme; gejaagde indruk, trillende vingers, tachycardie, een ontregelde menstruele cyclus

  • Diagnostiek: lab T4, T3, TSH. TSH-receptor antistoffen

  • Behandeling: medicamenteus

    • Carbimazol (remmen de aanmaak van schildklierhormoon in de schildklier).

    • Dosis radio-actief jodium waardoor deel schildklier vernietigd wordt. Aanvullend moet dan wel schildklierhormoon worden gebruikt (levothyroxine).

    • Bètablokker (Bèta-blokkers vertragen de hartslag en heffen stoornissen in het hartritme op. Hierdoor verminderen de symptomen van een te hoge schildklierwerking, maar de schildklierwerking zelf verandert niet. Voorbeelden zijn metoprolol en propranolol.).

Hyper/ hypofunctie hypofyse

  • De hypofysevoorkwab produceert:

    • Groeihormoon (GH) → regelt de groei van lange pijpbeenderen (zolang de epifysairschijven nog niet verbeend zijn) en de groei van spierweefsel.

  • Thyrotroof hormoon of thyroïdstimulerend hormoon (TSH) → dit zet de schildklier aan tot productie van schildklierhormoon thyroxine (=T4) en tri-joodthyronine (=T3).

  • Adrenocorticotroof hormoon of corticotropine (ACTH) → zet bijnierschors aan tot de productie van bijnierhormonen (cortisol).

  • Gonadotrofe hormonen (hebben invloed op de ovaria en testes). Te weten: follikelstimulerend hormoon (FSH) → bevordert de groei en rijping van follikels in de ovaria bij de vrouw en de spermatogenese bij de man in de testes.

  • Luteïniserend hormoon (LH) of interstitiële-cellenstimulerend hormoon (ICSH) → de gonadotrofe hormonen stimuleren daarnaast de hormoonproductie van de gonaden (geslachtsklieren).

  • Prolactine → dit komt vooral vrij tijdens de zwangerschap en de lactatieperiode en zorgt voor melkproductie.

  • Melanocyt-stimulerend hormoon of melanotropine (MSH) → stimuleert de productie (melanogenesis) en afgifte van melanine door melanocyten in de huid.

  • Endorfinen: de hypofyseachterkwab is belangrijk voor de water- en vochtregulatie in het lichaam. Het is een opslagplaats voor twee door de hypothalamus geproduceerde hormonen:

  • Antidiuretisch hormoon (ADH), ofwel vasopressine.

  • Oxytocine (geeft toeschietreflex  schiet moedermelk naar buiten).

Hypofysetumor

  • De meeste zijn benigne en geven klachten aan de hand van het hormoon wat ze produceren. Eventueel kan door ruimte-inneming een druk ontstaan op het chiasma opticum en gezichtsvelduitval en hoofdpijn geven.

Prolactinoom

  • Meest voorkomende hypofysetumor.

  • Symptomen: amenorroe; melkafscheiding (zonder dat patient zwanger of net bevallen is).

  • Diagnostiek: prolactine bepalen.

  • Behandeling: medicamenteus; prolactine remmers.

Acromegalie

  • Acra "lichaamsuiteinden", megalie "vergroting"; te veel aan groeihormonen.

  • Symptomen: een buitenproportionele groei van lichaamsdelen zoals handen, voeten, neus, kaak en jukbeenderen.

  • Behandeling: medicamenteus.

Syndroom van Cushing

  • Door te hoog cortisol (ACTH  door tumor) of door de bijnier zelf.

  • Symptomen

    • menstruatie kan onregelmatig worden of uitblijven

    • libidoverlies

    • typische vetverdeling: veel vetopstapeling ter hoogte van de buik (centrale adipositas)

    • moonface (letterlijk maanvormig gezicht)

    • op buik en billen ontstaan striae (zwangerschapsstrepen) doordat deze dikker worden en doordat de huid zwakker is

  • Behandeling: medicatie.

Hypofunctie gonaden

  • De gonaden zijn bij de mannen de testes en de vrouwen de ovaria. De ovaria produceren de geslachtshormonen oestrogeen, progesteron en androgenen (=endocrien).

  • Symptomen: enkele kenmerken bij aandoeningen aan de geslachtsklieren:

    • verandering van uiterlijke geslachtskenmerken (vervrouwelijking, vermannelijking of androgyne kenmerken)

    • groeistoornissen

    • vruchtbaarheidsstoornissen

    • veranderd seksueel gedrag

  • Diagnostiek:

    • FSH bepalen om onderscheid te maken tussen hypo- en hypergonadotrope stoornis

    • Het follikelstimulerend hormoon (FSH) stimuleert bij de vrouw de ontwikkeling van follikels in de eierstokken.

    • Het luteïniserend hormoon (LH) is een geslachtshormoon dat bij de vrouw de eirijping en de eisprong (ovulatie) stimuleert. Na de eisprong stimuleert het de verdere ontwikkeling van het Graafse follikel tot het gele lichaam (corpus luteum). Het gele lichaam ontwikkelt zich tot een hormoonklier, dat hormonen gaat produceren. Deze hormonen zijn progesteron en de oestrogenen (oestradiol en oestron).

    • Oestrogeen zorgt vooral voor de opbouw van het baarmoederslijmvlies.

    • Progesteron is een geslachtshormoon dat door het corpus luteum (gele lichaam in de eierstok) in de tweede fase (luteale fase) van de menstruatiecyclus en in grotere hoeveelheden tijdens de zwangerschap door de placenta wordt geproduceerd. Progesteron zorgt er ook voor dat het slijm in de baarmoedermond zo wordt veranderd dat zaadcellen erdoor worden gehinderd de baarmoeder te betreden. Dit gebeurt zowel met als zonder bevruchting van de eicel. Het remt ook via de hypothalamus en via de hypofyse de ovulatie door blokkering van de afgifte van luteïniserend hormoon (LH) en voorkomt daardoor de mogelijkheid van een late bevruchting van een eventueel tweede ei.

  • Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) is een hormoon dat wordt gemaakt in de nucleus praeopticus. Het is verantwoordelijk voor het vrijmaken van de gonadotrope hormonen Follikelstimulerend hormoon (FSH) en Luteïniserend hormoon (LH). Door de toename van de oestrogenen-concentratie wordt de hypofysevoorkwab geremd in de afgifte van FSH en LH.

Hypertensie

Er wordt gesproken van matige hypertensie (stadium I) bij een bloeddruk vanaf 140/90. Indien er geen orgaanschade wordt opgemerkt wordt niet medicamenteus behandeld. Met leefstijlverbetering wordt geprobeerd de bloeddruk te verlagen.

Er wordt gesproken van ernstige hypertensie (stadium II) bij een bloeddruk vanaf 160/100. Er moet gelijk behandeld worden.

Een vrouw met hypertensie heeft een verhoogd risico op: pre-eclampsie, abruptio placentae en groeirestrictie van het kind. Indien zich pre-eclampsie ontwikkelt, is er een verhoogd risico op vroeggeboorte, neonatale morbiditeit en perinatale sterfte.

Het beleid bij vrouwen met hypertensie is als volgt:

De belangrijkste groepen anti-hypertensieve medicatie die tijdens de zwangerschap kunnen worden gebruikt zijn:

Het gebruik van ACE remmers wordt ontraden vanwege het bewezen teratogene effect. Er is geen informatie over teratogene effecten van calciumantagonisten. Diuretica worden ontraden vanwege de reductie van maternaal plasmavolume.

  • Preconceptioneel: voorlichting, leefstijlverbetering en instellen op medicatie waarbij gestreefd wordt naar een bloeddruk van 120/80.

    Zwangerschap: regelmatige controle bloeddruk en urine op eiwit en foetale echobiometrie.

    Partus: indien geen ontwikkeling pre-eclampsie geen bijzonderheden.

      Methyldopa: centraal aangrijpend middel dat zorgt voor verlaging van de sympathische tonus. Het heeft geen teratogeen effect op het kind.

      Labetolol: heeft geen teratogeen effect op het kind. Is een niet selectieve bètablokker, dus wordt liever niet aan een vrouw met astma/COPD gegeven. Daarnaast wordt het liever niet in combinatie met insuline gegeven omdat het de gevoeligheid voor hypoglykemie verminderd.

      Nifedepine: calciumantagonist

      Epilepsie

      Tijdens de zwangerschap krijgt 20-50% van de vrouwen met epilepsie meer last van epileptische aanvallen. Dit is vooral het geval bij vrouwen die voor de zwangerschap al 1 of meer aanvallen per maand hebben. De toename van het aantal aanvallen tijdens de zwangerschap kunnen verklaard worden door:

      Het is van groot belang dat de epilepsie goed gereguleerd wordt. Indien zich tijdens de zwangerschap een status epilepticus voordoet (zeer zeldzaam), het kind in 30-50% van de gevallen overlijdt ten gevolge van anoxie.

      Een nadeel is echter dat anti-epileptica vaak teratogene effecten hebben:

      Preconceptioneel beleid:

      Beleid tijdens de zwangerschap:

      Beleid rond de bevalling

      Beleid na de partus

      • Toename steroïdhormoon synthese

        Slaapdeprivatie

        Therapie ontrouw vanwege angst voor aangeboren afwijking van het kind

        (Hyper)emesis

        Verandering in de farmacokinetiek van de anti-epileptica

          Foetale anti-epileptica syndroom: combinatie van brede lage neusbrug, epicanthusplooi, hypertelorisme, brede mond en dunne bovenlip, lage oor-implant, microcefalie en handafwijkingen.

          Foetale groei en ontwikkelingsachterstand

          Structurele aangeboren afwijkingen

          Transiënte perinatale hypocoagulabiliteit

          Onthoudingsverschijnselen in de neonatale periode (sedatie, ademdepressie, hypotensie, hypothermie en voedingsproblemen)

          • Fenytoïne: hartafwijkingen, urogenitale afwijkingen, schisis

            Fenobarbital: hartafwijkingen, urogenitale afwijkingen, schisis

            Valproïnezuur: sterk verhoogd risico neurale buisdefecten

            Carbamazepine: neurale buisdefecten

            Wanneer mevrouw meer dan 2 jaar aanvalsvrij is, kan in overleg met de neuroloog worden overwogen de medicatie af te bouwen en te staken.

            Als dit niet mogelijk is wordt de patiënt bij voorkeur ingesteld op monotherapie om het risico voor het kind te verminderen. De middelen van eerste keuze zijn lamotrigine en carbamazepine. Bij voorkeur worden meerdere giften op een dag gegeven of een retardtablet om zo de concentratie constanter te houden.

            Bij voorkeur wordt de medicatie al ruim voor de zwangerschap afgebouwd of omgezet om zodoende het effect te kunnen bestuderen. Vaak wordt het liefst 1 jaar aanvalsvrij als controle ingebouwd.

            Om het risico op neurale buisdefecten te verlagen wordt aangeraden om net als alle andere zwangere vrouwen foliumzuur 0,5 gram per dag te slikken, van 4 weken voor de conceptie tot 10 weken AD.

              Monitoring concentraties anti-epilepticum en zonodig verhoging van de dosering.

              Geavanceerd ultrageluidsonderzoek rond 20 weken

                Veel anti-epileptica zijn vitamine K-antagonisten. Zij remmen de synthese van stollingsfactoren II, VII, IX en X. Dit effect is vooral bekend bij fenytoïne, fenobarbital en primidon. Er is daardoor een verhoogde kans op bloedingen gedurende de bevalling en daarna. Ter preventie moet de moeder gedurende de laatste 4 weken van de zwangerschap 20 mg vitamine K per os slikken. Tijdens de bevalling kan 10 mg vitamine K intraveneus worden toegediend.

                Tijdens de bevalling is er een verhoogde kans op het krijgen van een epileptisch insult (1-2%). Bij een epileptisch insult wordt 2 mg lorazepam i.v. toegediend.

                  Na de bevalling moet niet worden vergeten de dosering naar beneden bij te stellen. Als dit niet wordt gedaan is er een risico op toxiciteit.

                  Ook het kind krijgt een injectie vitamine K i.m.

                  Er is geen bezwaar tegen het geven van borstvoeding bij het gebruik van anti-epileptica. De baby is gedurende de hele zwangerschap blootgesteld aan het middel. De periode van borstvoeding mag gezien worden als een “natuurlijke” wijze van ontwennen van medicatie bij de overgang van de intra-uteriene naar de zelfstandige situatie.

                  Wanneer de vrouw weer anticonceptie wil gaan gebruiken moet rekening worden gehouden met het feit dat onder andere carbamazepine en fenytoïne een enzym inducerende werking (P450) hebben. Hierdoor is het metabolisme van de orale anticonceptiepil versneld. Er dienen orale anticonceptiva met een hoger oestrogeengehalte te worden gegeven (tenminste 50 mg/dag).

                  Aanlegstoornissen

                  Syndroom van Turner

                  • Het syndroom van Turner houdt in dat een van de twee X chromosomen deels of geheel ontbreekt. Omdat cellen met enkel een Y-chromosoom niet levensvatbaar zijn, komt het syndroom van Turner niet voor bij mannen. (45,X)

                  • Symptomen:

                    • Korte, gedrongen lichaamsbouw (korter dan 1.50 meter).

                    • Een korte brede nek met huidplooien, naar buiten buigende ellebogen

                    • Onvolledige ontwikkeling van de eierstokken waardoor geen menstruaties plaatsvinden.

                    • Soms is de vagina onvolledig ontwikkeld of geheel afwezig. De eierstokken zijn onvolledig ontwikkeld, waardoor oestrogeen niet wordt geproduceerd hetgeen leidt tot een onvolledige ontwikkeling van de uitwendige geslachtskenmerken als borsten en schaam- en okselhaar. Deze meisjes krijgen geen menstruatie en zijn bijna altijd onvruchtbaar. Wel is er een baarmoeder.

                    • Hart- en nierproblemen

                  • Diagnostiek: vaak al tijdens vlokkentest of vruchtwaterpunctie ontdekt plus aanvullend echoscopisch onderzoek.

                  • Behandeling: vanaf het 6e jaar groeihormonen.

                  • Vanaf het 12-13e jaar oestrogenen en progestagenen om puberteit op gang te brengen en ter preventie van osteoporose.

                  Syndroom van Klinefelter

                  • XXY syndroom, komt voor bij mannen. (47,XXY)

                  • Symptomen:

                    • Langer dan gemiddeld en hebben disproportioneel lange armen en benen.

                    • Testikels (10 ml). Meestal zijn ze steriel. Vaak hebben ze een laag testosterongehalte.

                    • Ongeveer een derde van de patiënten heeft gynaecomastie (borstvorming) en een hoger risico op borstkanker.

                    • Verminderde haargroei en spiermassa.

                    • Predispositie voor leermoeilijkheden en verminderde verbale ontwikkeling.

                  • Diagnostiek: karyotypering = afbeelding van de chromosomen (en daarmee de afwijkingen).

                  • Behandeling: tijdens puberteit het geven van testosteron, voor mannelijke geslachtskenmerken en het tegengaan van osteoporose.

                  Gonadale XY-dysgenesie

                  • De geslachtsontwikkeling al vroeg tijdens de zwangerschap in vrouwelijke richting verlopen. Daarbij is de aanleg van de gonaden gestopt voordat zich een werkende testikel kon ontwikkelen. Een persoon met het syndroom van Swyer heeft dus ondanks de aanwezigheid van een Y-chromosoom een baarmoeder en zal na hormoonsubstitutie gaan menstrueren. Hoewel de eileiders en de baarmoeder wel aanwezig zijn, ontbreken de eierstokken (niet goed aangemaakt = dysgenesie).Wordt vaak pas ontdekt wanneer de puberteit uitblijft.

                  Testiculaire feminisatie

                  • Ontwikkeling van vrouwelijke eigenschappen bij een man, Veroorzaakt door ongevoeligheid voor het mannelijke geslachtshormoon.

                  • Oorzaak: een onderdeel van het X-chromosoom, namelijk het androgeen receptor gen (AR) is niet goed gevormd.

                  • Symptomen: AOS kan soms worden vermoed als bij de geboorte de geslachtskenmerken niet duidelijk zijn of wanneer inwendig teelballen worden aangetroffen. Meestal wordt echter de diagnose gesteld in de puberteit, als de menstruatie uitblijft.

                  • Diagnostiek: genetisch onderzoek.

                  • Ongeveer 10-15% van de bewuste zwangerschappen eindigt in een miskraam onbewust 75%. De meest voorkomende oorzaak zijn chromosoomafwijkingen. Als een miskraam vaak recidiveert kunnen de ouders dragers zijn van een gebalanceerde chromosomale translocatie.

                  • Syndroom van Potter: Potter-sequentie is een zeldzame aangeboren aandoening waarbij een ongeboren kind geen of zwaar misvormde nieren heeft. Hierdoor is er geen urineproductie en maakt de ongeboren vrucht geen vruchtwater aan, waardoor er geen voeding is voor de longen en die zich niet kunnen ontwikkelen. Door longinsufficiëntie overlijdt een kind met het Syndroom van Potter voor of kort na de geboorte.

                  • De diagnose/oorzaak van het hydramnion onderzoeken om de herhalingskans te bepalen middels obductie.

                  Prenataal onderzoek

                  • Indien vrouw ouder is dan 36, ze eerder een kind heeft gekregen met een chromosoomafwijking of er een familiaire belasting bestaat.

                  Combinatietest

                  • bloedonderzoek (hCG)

                  • nekplooimeting

                  • leeftijd en zwangerschapsduur

                  Vruchtwaterpunctie

                  • Vruchtwater wordt gepuncteerd om uit cellen van de foetus chromosoomafwijkingen te halen.

                  Vlokkentest

                  • Bij een vlokkentest neemt men wat chorionvilli af (=uitstulpingen van de placenta). Onder geleide van een echo kan men via de buikwand of de baarmoederhals een biopt nemen.

                  Vroege of late triple test

                  • Alfa-fp, hCG en nekplooimeting

                  • Oudere vrouwen hebben een hoger risico op het krijgen van een kind met een numerieke chromosoomafwijking door de toename van meiotische delingsfouten door ovariële veroudering. Met toenemende leeftijd neemt het aantal en kwaliteit van de eicellen af, afname aantal crossing-overs, worden spoellichamen diffuser en verandert de follikelvascularisatie.

                  Overige aandoeningen

                  Endometriosis

                  • Endometrium hecht zich buiten baarmoeder aan organen (eierstokken en buikvlies van het kleine bekken).

                  • Symptomen: dysmenorroe, vaginaal bloedverlies, dyspareunie, pijn bij ontlasten/plassen.

                  • Diagnostiek: echografie. Definitieve vaststelling via laparoscopie (kijken in de buikholte).

                  • Behandeling: medicamenteus: NSAID, prostageen-alleen anticonceptie

                    • Operatief: middels laparoscopie; endometriumhaarden coaguleren

                  • Corpus alienum: traumatische gynaecologische afwijking

                  • Pap bij cervix onderzoek:

                    • 0 (onbetrouwbaar), I (niets), II-IIIb (atypie), IV (ca in situ), V (micro-invasief ca)

                  • Choreon - buitenste vlies

                  • Amnion - vlies om foetus.

                  • Cardiotocogram (CTG) - onderzoek waarbij de hartslag van het kind samen met de uterus activiteit wordt gemeten. Dit geeft continue informatie.

                  • Obstetrie: Zwangerschap

                  Dreigende abortus

                  • Abortus imminens (=dreigende abortus). Weinig bloedverlies door de vagina en licht krampende pijn in de onderbuik in het eerste trimester bij aangetoonde zwangerschap. Soepele buik, geen drukpijn. Intacte vrucht bij echo. Ostium internum gesloten. Baarmoeder iets vergroot of normaal. Kan leiden tot een Abortus incipiens (=abortus in gang). Hierbij is er een normale uterus grootteopen ostium, bloedverlies en pijn -> geen intacte vrucht, gesloten ostium, geen bloedverlies.

                  Miskraam, spontane abortus

                  • Eindiging van de zwangerschap voor de 16de week.

                  • Oorzaak: meestal aanleg stoornissen van conceptus, chromosoomafwijkingen, immunologische compatibiliteit, meerlingenzwangerschap, infectie (toxoplasmose, rubella, cytomegalie, herpes, listeria, syphilis) of uteriene afwijkingen. Ook hogere leeftijd van de moeder, hyperhomocysteinemie, ziekte van Wilson.

                  Hyperemesis gravidarum

                  • Misselijkheid is een normaal verschijnsel in de eerste 16 weken van de zwangerschap. Wanneer er sprake is van ernstig braken leidend tot uitdroging (dehydratie), ketonurie, gewichtsverlies en soms zelfs leverfunctiestoornissen dan lijdt de zwangere aan hyperemesis gravidarum of wel zwangerschapsmisselijkheid.

                  • Symptomen: gewichtsverlies, ketonurie, uitdroging.

                  • Diagnostiek: ketonurie, hypokaliemie en hypochloremie kan optreden.

                  • Behandeling: Rehydratie met infuus en eventueel anti-emetica.

                  • Gluconeogenese: vorming van glucose uit aminozuren in de lever en de nieren. De benodigde energie voor de synthese wordt gehaald uit vetzuren. De gluconeogenese staat onder invloed van cortisol.

                  • Glycolyse: omzetting van glucose in pyrodruivenzuur, waarbij 2 ATP vrijkomt. Pyrodruivenzuur kan in de citroenzuurcyclus verder gebruikt worden. De hersencellen en erythrocyten zijn voor hun energie aangewezen op glucose. In de lever (hepatocyten) zit de reserveopslag.

                  Bloedgroep antagonisme

                  • Bij de geboorte van een rhesus-positief kind van een rhesus-negatieve moeder kan de moeder in contact komen met de rhesus-antigenen van haar kind. Na de bevalling kan het immuunsysteem van de moeder antistoffen (Anti-Rh) gaan aanmaken tegen deze antigenen. Bij een volgende zwangerschap van een rhesus-positief kind kunnen deze antistoffen door de placenta de bloedbaan van het kind binnendringen en daar de rode bloedcellen vernietigen.

                  Molahydatidosa (druiventroszwangerschap)

                  • Complete mola-zwangerschap: hierbij wordt een eicel zonder erfelijk materiaal bevrucht door een spermacel. Het hieruit ontstane embryo is niet levensvatbaar.

                  • Incomplete mola-zwangerschap: hierbij wordt één eicel bevrucht door twee spermacellen, ook dit embryo is doorgaans niet levensvatbaar.

                  • De placenta groeit in beide gevallen echter wel gewoon door en blijft zwangerschapshormoon (hCG) produceren. De vrouw voelt zich dan ook gewoon zwanger. Ook de buik kan gewoon groeien doordat de placenta blijft groeien. Het belangrijkste gezondheidsrisico voor de vrouw bestaat uit het verspreiden van de cellen uit de placenta naar andere organen alwaar zij verder kunnen groeien.

                  • Symptomen: hyperemesis gravidarum, vaginaal bloedverlies, spotting (slechts wat druppels).

                  • Behandeling: curretage.

                  Meerlingzwangerschap

                  • Er wordt onderscheid gemaakt tussen eeneiige (monozygote, DNA identiek) en meereiige tweelingen (polyzygote, niet-identiek).

                  • Complicaties: de meeste complicaties treden op doordat er meer zwangerschapshormonen zijn of simpelweg omdat de tweeling ruimte en voedsel moet delen, maar sommige (TTS; twin-to-twin transfusion syndrom) treden uitsluitend op bij eeneiige (monozygote) meerlingen die een placenta delen (monochoriaal), en andere (navelstrengverknoping) alleen bij tweelingen die ook nog samen een vruchtzak delen (monoamniotisch).

                  Intra- uterine infectie

                  • De diagnose intra-uteriene infectie wordt gesteld op basis van temperatuurmeting ( 37.8) en maternale/foetale tachycardie. Hierbij worden vaak meconium en foetor (stank) van het vruchtwater waargenomen.

                  • Diagnostiek: bepalen van cytokinen in foetaal bloed.

                  Diabetes ontstaan in zwangerschap

                  • Het lichaam wordt relatief ongevoelig voor insuline, waardoor het glucosegehalte kan stijgen. Indien deze stijging te ver doorschiet, spreekt men van zwangerschapsdiabetes. Ontstaat meestal na 20e week.

                  • Risicofactoren:

                    • groot kind (macrosomie)

                    • minder rijping van de longen

                    • veel vruchtwater

                    • vroeggeboorte

                  • Te lage bloedglucose bij de baby na de geboorte. De kans om bij een volgende zwangerschap of op latere leeftijd diabetes te krijgen is verhoogd (30-50%).

                  • Behandeling: dieet en eventueel insuline.

                  • Problemen: asfyxie post partum door placenta insufficientiel; geboortetrauma , macrosomie, hypoglycaemie, hyperinsulinisme

                  Dysmaturitas

                  • Onrijpheid van de pasgeboren baby, waarbij het geboortegewicht lager is dan te verwachten aan de hand van de zwangerschapsduur.

                  Placenta insufficiëntie

                  • Een slecht functionerende placenta wordt placenta-insufficiëntie genoemd. Een groot risico op een dysmatuur kind (wanneer de baby geboren wordt volgens de datum maar een groeiachterstand heeft opgelopen) bestaat er wanneer de groeiachterstand niet tijdig gedetecteerd wordt. Er is dan een verminderde bloeddoorstroming naar de foetus toe met als gevolg minder voeding en zuurstof voor de foetus, in ernstige gevallen kan dit fataal aflopen.

                  • Een te lange zwangerschap geeft foetale nood door placenta insufficiëntie. Dit geeft onvoldoende glycogeen voorraad en anaerobe glycolyse bij asfyxie.

                  • Diagnostiek: CTG, afgenomen variabiliteit van het hartritmepatroon; late ‘hypoxische’ deceleraties; toename basale hartfrequentie; spontane deceleraties

                  • Het hartritme van de moeder is bij een zwangerschap verhoogt. Het hartritme wordt gereguleerd door para- en sympatische zenuwstelsel door de neurotransmitters adrenaline en acetylcholine.

                  • De bloeddruk van de moeder is in de eerste fase van de zwangerschap gelijk of iets minder door vermindering van de perifere weerstand.

                  Placenta praevia

                  • Een aandoening waarbij de placenta geheel of gedeeltelijk voor de uitgang van de baarmoeder (de baarmoederhals) ligt.

                  • Symptomen: bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap en een afwijkende ligging van het kind, caput niet ingedaald

                  • Diagnostiek: echo.

                  • Behandeling: (in begin zwangerschap vaak) self-limiting. Later in de zwangerschap bedrust tot een sectio bij niet te stoppen bloedverlies.

                  Vasa praevia

                  • Een aandoening waarbij één of meerdere foetale bloedvaten van de placenta of navelstreng voor de geboorte-uitgang liggen, onder de baby.

                  • Hoge mortaliteit (50-90%) door het scheuren van de bloedvaten nadat de baarmoedermond ontsluit of de vliezen breken. Ook kan het kindje in de problemen komen wanneer de bloedvaten afgekneld worden tussen de baby en de wanden van het geboortekanaal.

                    • randvene bloeding geeft bloedverlies en harde buiken.

                    • placenta anomalieën

                    • solutio placentae

                  • Placentaloslating: placenta laat los van de baarmoeder.

                  • Oorzaak: solutio is een gevolg van een bloeding achter de placenta, ontstaan door een afscheuring van een slagadertje in de uterus naar de placenta toe.

                  • Symptomen: acuut hevige buikpijn met eventueel vaginaal bloedverlies met een harde pijnlijke baarmoeder die niet meer relaxeert.

                    • vaginaal bloedverlies

                    • pijnlijke baarmoeder

                    • foetale nood met uiteindelijk sterfte

                    • frequente contracties van de baarmoeder

                    • hypertonie van de baarmoeder. (plankharde uterus)

                  • Onderzoek:

                    • CTG: conditie foetus bepalen.

                    • Echoscopie: een haematoom achter de placenta opsporen.

                    • Bloedonderzoek: stollingsonderzoek

                  • Complicaties:

                    • Ernstig bloedverlies door intravasale stolling,

                    • Nierinsufficientie (tubulusnecrose),

                    • Overlijden foetus.

                  • Behandeling:

                    • Stabiliseren van de conditie van de moeder d.m,v. vocht en bloed(producten).

                    • Eventueel, afhankelijk van de klinische toestand van de zwangere en kind, een keizersnede.

                    • De shunts die de foetus in staat stelt de normale (postnatale) circulatoire routes te ontwijken placenta

                      • ductus venosus

                      • ductus arteriosus (ductus Botalli, tussen a pulmonalis en aorta)

                      • foramen ovale (open verbinding tussen de linker- en rechteratrium)

                      • bij de geboorte sluit deze zich doordat de druk in het linkeratrium hoger wordt dan in het rechteratrium. Hierdoor is er geen bloedstroom mogelijk.

                  Cervixinsufficiëntie

                  • Aandoening waarbij de baarmoederhals (cervix) tijdens een zwangerschap open gaat staan (insufficiënt), waardoor een vroeggeboorte kan optreden.

                  • De afwijking is asymptomatisch. Opeens wordt echter het kind prematuur geboren en zal overlijden

                  • Behandeling: via de vagina wordt de baarmoederhals door middel van een bandje versterkt. Dit wordt cerclage genoemd.

                  Polyhydramnion (veel vruchtwater)

                  • Oorzaak:

                    • zwangerschapsdiabetes (Door de hoge osmotische waarde van het foetale bloed zal de foetus zeer veel gaan plassen).

                    • foetus kan niet slikken (anencefalie en syndroom van Down)

                    • darm- of slokdarmatresie (dan kan het vruchtwater niet worden opgenomen)

                  • Diagnostiek: echografie; behandeling; vruchtwaterpunctie om vocht af te voeren

                  Icterus in de late zwangerschap

                  • Mechanisch te verklaren, door druk op en stuwing van de gal.

                  Pyelitis gravidarum

                  • Nierbekkenontsteking door een verminderde blaascapaciteit door compressie door de uterus.

                  • Symptomen: braken, hoge koorts, pijn in de flank (rechts), mictie klachten, slagpijn in de nierloge, verhoogde kans op sepsis en vroeggeboorte.

                  • Behandeling: infuus en antibiotica.

                  Megaloblastaire anemie

                  • Megaloblastaire anemie is de vorm van macrocytaire anemie die veroorzaakt is door deficiëntie van vit B12 en/of foliumzuur. In de zwangerschap is er een verhoogde behoefte aan foliumzuur.

                  • Symptomen:

                    • vermoeidheid en een gevoel van slapte;

                    • bleke huid;

                    • kortademigheid bij lichte inspanning.

                  • Symfysiolyse = bekkeninstabiliteit

                  • Intra-uteriene vruchtdood: Wanneer een baby voor de geboorte in de baarmoeder sterft.

                  BulletPoints bij de UVT - Deel: Keel- Neus- en Oorheelkunde (KNO)

                  Oren, gehoor en evenwichtsorgaan

                  Ontstekingen van de oorschelp

                  • Erysipelas van de oorschelp is een ontsteking van de huid en weefsels van de oorschelp.

                  • Oorzaak: Infectie met streptokokkenbacteriën.

                  • Symptomen: Koorts, algehele malaise.

                  • Onderzoek: Het betrokken gebied zal opzwellen, warm, rood en pijnlijk zijn.

                  • Behandeling: Orale antibiotica

                  Herpes zoster oticus

                  • Infectie van de gehoorzenuw. Speciaal type van gordelroos (herpes zoster) waarbij het ganglion geniculatum is aangedaan. Men spreekt van het Ramsay Hunt syndroom indien er een herpes zoster oticus in combinatie met een parese van de n. facialis optreedt.

                  • Oorzaak: Infectie van het oor (ganglion geniculatum) met het Herpes Zoster virus.

                  • Symptomen: Pijn in het oor. Blaasjes op de oorschelp. Verlamming van de n. facialis. Duizeligheid.

                  • Onderzoek: Er vormen zich kleine, met vocht gevulde blaasjes in de oorschelp en in de gehoorgang. Er kunnen zich ook blaasjes vormen op de huid van het gezicht of nek.

                  • Behandeling: o.a. anti-virale middelen, pijnstillers, medicatie tegen duizeligheid.

                  Pre-auriculaire fistels

                  • Een aangeboren afwijking die niet heel zeldzaam is (een paar per duizend geboorten), waarbij er op de wang voor het oor aan een of aan beide zijden nog een heel klein gaatje te bespeuren is, het restant van een embryonale kieuwboog die niet helemaal gesloten is in een vroege embryonale fase, zoals normaal wel gebeurt. De aandoening kan los voorkomen, maar ook in het kader van een syndroom voorkomen, bijvoorbeeld brancio-oto-renaal syndroom.

                  • Symptomen: Meestal heeft de afwijking geen ernstige consequenties maar het kan wel eens gaan ontsteken en dan leiden tot een hardnekkig iets pus producerend gaatje (de fistel)

                  • Behandeling: Chirurgisch verwijderen indien er sprake is van ontsteking. De diepte van de fistel is van tevoren niet helemaal te voorspellen.

                  Corpus alienum in oor

                  • Hierbij gaat het meestal om gevolgen van experimenteren (kleuters, bv besjes), peuteren (volwassenen, plukjes watten van wattenstaafjes, dopjes van pennen en brillepoten) of insecten (vliegjes of kevertjes, oorwurmen zijn veel zeldzamer). Verwijdering dient altijd plaats te vinden met een haakje en nooit met een pincet, aangezien met een pincet de kans groot is dat het corpus alienum verder in de gehoorgang schiet.

                  Cerumenprop

                  • Verharde prop oorsmeer, die in de gehoorgang blijft zitten en deze mogelijk kan verstoppen.

                  • Kan gehoorverlies geven in combinatie met ritmisch dof suizen. Druppelen met slaolie en uitspuiten.

                  Otitis externa

                  • Een ontsteking van de huid van de gehoorgang. Ontsteking van het epitheel van het oorkanaal vormt de essentie van de aandoening. Hierdoor kan een afscheiding van ontstekingsvloeistof ontstaan, men spreekt dan van een loopoor.

                  • Oorzaak is vrijwel altijd het regelmatig nat worden van de gehoorgang door douchen of zwemmen. Samen met de aanwezige oorsmeer en/of huidschilfers ontstaat dan een ideale voedingsbodem voor bacteriën.

                  • Symptomen: Hevige oorpijn, jeuk, vocht uit het oor

                  • Verwekker: Pseudomonas aeruginosa, Predisponerend,

                  • Diabetes mellitus is een predisponerende factor, hierbij kan er ook een maligne otitis externa ontstaan, waarbij de aandoening veel ernstiger verloopt en er permanente schade kan optreden.

                  • Onderzoek: Sterk gezwollen gehoorgang met debris en pus.

                  • Behandeling: P. aeruginosa ciprofloxacin, ceftazidim, S. Aureus flucloxacilline, clindamycine, het oor droog houden.

                  Otitis media acuta

                  • Acute middenoor-ontsteking is de meest voorkomende vorm -vooral bij kinderen- die plotseling begint en korter dan 3 weken duurt.

                  • Oorzaak: Infecties met bacteriën, virussen en zelden met schimmels. Deze micro-organismen kunnen ook via de open verbinding tussen mondholte en middenoor (= buis van Eustachius) vanuit de mond het middenoor bereiken.

                  • Symptomen:

                    • zeurende tot hevige, stekende oorpijn
                    • effusie van etterig oorvocht (=otorrhoe),
                    • doofheid, gehoorverlies
                    • ziek gevoel, trommelvliesperforatie
                  • De oorpijn vermindert als de druk in het middenoor afneemt, bijv. doordat er een trommelvliesperforatie optreedt. Wanneer dit vaak gebeurt kan echter, door beschadiging van het trommelvlies, blijvend gehoorverlies ontstaan.

                  • Middenoorontsteking gaat bij kinderen vaak samen met verschijnselen van rhinitis en sinusitis.

                  • Onderzoek:

                    • rood, bomberend of niet-doorschijnend trommelvlies;
                    • trommelvlies met duidelijk links-rechtsverschil in roodheid;
                  • Behandeling (NB. middenoor-ontsteking geneest meestal spontaan binnen 3-4 weken)

                    • oorpijn: paracetamol
                    • afvloeien van oorvocht: xylomethazoline-neusdruppels
                    • infectie (bacteriële): antibiotica, zoals amoxicilline, erytromycine of co-trimoxazol

                  Otitis media serosa (glue ear)

                  • Ook wel Otitis Media met Effusie (OME). Vochtophoping achter een gesloten trommelvlies zonder dat er tekenen zijn van een acute middenoorontsteking.

                  • Oorzaak: Er is een vochtophoping achter de trommelvliezen en deze vloeit niet af door de viscositeit/taaiheid of t.g.v. tubadysfunctie of vergrote neusamandelen.

                  • Symptomen: Gehoorverlies, vaak verkouden

                  • Onderzoek: Intacte doch immobiele trommelvliezen; dit duidt op vocht achter trommelvlies.

                  • Behandeling: Buisjes plaatsen. Eventueel neusamandelen (adenoïden) verwijderen.

                  • Otitis media serosa geeft zo’n 30 db geleidingsverlies.

                  Otitis media chronica

                  • Chronische middenoorontsteking.

                  • Symptomen: Het beeld is geheel anders dan bij de acute ontsteking. Pijn ontbreekt, evenals koorts. De patiënt ontdekt soms op zekere dag dat zijn oor vocht afscheidt en dat blijkt niet over te gaan.

                  • Onderzoek: Het trommelvlies vertoont veelal een randstandige perforatie ( bij een acute ontsteking zien we meestal een centrale perforatie). Het optreden van cholesteatoom is hierbij regel. Cholesteatoom is in wezen niets anders dan huid ( epitheel) op een plaats waar het niet thuishoort. Huid heeft de voortdurende neiging naar buiten te groeien en zijn oppervlakkige lagen af te stoten.

                  • Complicatie: In het middenoor blijven de afgestoten hoornlagen als bollen aanwezig en door de druk ontstaan uitgebreide verwoestingen , onder andere van de gehoorbeentjesketen. Op den duur kunnen zelfs het binnenoor en de hersenen aangetast worden. De infectie met bacteriën is secundair.

                  • Behandeling: Meestal is een operatie noodzakelijk.

                  Myringitis bullosa

                  • Ontsteking van het trommelvlies verOorzaakt door een virus, waarbij zich vocht- en/of bloedblaasjes vormen op het trommelvlies en vaak ook in de gehoorgang.

                  • Een myringitis is een trommelvliesontsteking, meestal i.c.m. middenoorontsteking maar kan ook opzichzelfstaand optreden.

                  • Oorzaak is veelal onbekend, maar omdat het vaak gepaard gaat met griepachtige klachten wordt verondersteld dat een virusinfectie de veroorzaker is.

                  • Behandeling: Symptoombestrijding (pijnbestrijding). Alleen als er pussige afscheiding uit het oor komt (een teken van een middenoorontsteking) zou eventueel voor antibiotica gekozen kunnen worden.

                  Otosclerose

                  • Een botafwijking aan de ingang van het binnenoor, waardoor de onderkant van de stijgbeugel vastgroeit aan het ovale venster.

                  • Symptomen: Toenemende doofheid, soms met oorsuizen en perioden met duizeligheid.

                  • Bij ongeveer 80% van alle mensen met deze ziekte zijn beide oren, tegelijk of na elkaar, aangetast.

                  • Incidentie: Ongeveer 1 op de 250 mensen lijdt aan otosclerose, van wie tweemaal zoveel vrouwen als mannen. In 50% van de gevallen komt de ziekte, die meestal optreedt tussen het twintigste en veertigste levensjaar, ook in de familie voor.

                  • Behandeling: Een gehoorapparaat als hulpmiddel of een operatie waarbij de verbeende stijgbeugel wordt vervangen door een prothese (=stapedotomie).

                  Tympanosclerose

                  • Een afwijking van het trommelvlies, gekenmerkt door het ontstaan van bindweefsel c.q. littekenweefsel en kalkafzettingen in het trommelvlies.

                  • Oorzaak: Vrijwel altijd is de aandoening het gevolg van herhaalde ontstekingen van middenoor en trommelvlies, vaak met herhaalde perforaties van het trommelvlies, spontaan of door het plaatsen van trommelvliesbuisjes. Vaak wordt dit bij otoscopie ook als toevalsbevinding gezien en hebben mensen er eigenlijk geen klachten van.

                  • Symptomen: Het trommelvlies wordt daardoor minder beweeglijk hetgeen leidt tot gehoorverlies.

                  • Onderzoek: witte vlekjes bij otoscopie.

                  • Bij tympanometrie (compliantie/beweeglijkheid van het trommelvlies meten) verminderde beweeglijkheid.

                  • Behandeling: gehoorapparaat, in sommige gevallen chirurgisch kalkafzettingen verwijderen

                  Cholesteatoom

                  • Een aandoening waarbij zich in het middenoor huidcellen en smeer ophopen die afkomstig zijn van een invaginatie van het trommelvlies en die niet meer, zoals gebruikelijk, via de uitwendige gehoorgang worden afgevoerd.

                  • Oorzaak:

                  1. Een slecht werkende buis van Eustachius, waardoor het middenoor niet goed belucht kan worden en een chronisch "vacuüm" ontstaat met een ingetrokken trommelvlies dat op de zwakste plaats (meestal achterboven, de zogenaamde membraan van Shrapnell) een soort zakje gaat vormen waaruit de afgestoten huidcellen niet kunnen verdwijnen naar de buitenwereld, maar zich ophopen en zo het zakje vullen en dus vergroten.

                  2. Door een gaatje in het trommelvlies groeit huid van de uitwendige gehoorgang in het middenoor. Dit is meestal het gevolg van een verwaarloosde middenoorontsteking.

                  • Gevolg: Op zichzelf is het cholesteatoom goedaardig, maar omdat er in het middenoor niet veel ruimte is en de gehoorbeentjes in het middenoor snel in de verdrukking raken, zal een onbehandeld cholesteatoom, als het niet op tijd wordt ontdekt, toch veelal tot schade aan het middenoor en uiteindelijk tot doofheid leiden. In ernstige gevallen breidt het cholesteatoom zich zo uit dat de hersenvliezen worden bereikt en er een meningitis kan ontstaan. Ook kan de n. facialis worden kapotgedrukt met een perifere facialisparese als gevolg.

                  • Symptomen:

                    • een vies ruikende, pusachtige afscheiding uit het oor
                    • gehoorverlies
                    • oorpijn
                    • duizeligheid
                    • hoofdpijn
                    • koorts
                  • Behandeling: Operatieve volledige verwijdering van de cholesteatoommassa en het huidzakje. Geregelde controle op recidief blijft levenslang noodzakelijk. Soms moeten ook gehoorbeentjes worden verwijderd. Wat dan overblijft, wordt een radicaalholte genoemd.

                  Presbyacusis

                  • Ouderdomsslechthorendheid is het perceptief gehoorverlies dat optreedt als gevolg van toenemende leeftijd aan beide oren tegelijk.

                  • Symptomen: Problemen met het verstaan van andere mensen in een groep, hoge tonen verlies, patiënten klagen erover dat ze de deurbel of telefoon niet horen, oorsuizen (bij 30%)

                  • Onderzoek: tweezijdig perceptief met geleidelijk aflopende curve

                  • Behandeling: gehoortoestel

                  Mastoiditis

                  • Een bacteriële infectie van de processus mastoïdeus.

                  • OorzaakL Door een zich uitbreidende bacteriële infectie vanuit het middenoor (otitis media).

                  • Symptomen: Oorpijn, hoofdpijn, een afstaand oor en koorts. Vaak ook geleidingsverlies.

                  • Het bot zelf is pijnlijk en soms is de huid gezwollen en rood.

                  • Acute mastoïditis verOorzaakt geleidingsdoofheid. De processus mastoïdeus bestaat uit luchtcellen. Het herstelproces dat plaatsvindt na de ontsteking van het bot, zorgt voor een abnormale afzetting van nieuw botweefsel in de luchtcellen, waardoor de luchtruimten in het bot volledig kunnen worden opgevuld en dus verdwijnen. Gebrekkige geleiding van geluid is daar het gevolg van, met slechthorendheid als resultaat.

                  • Therapie: Antibiotica en myringotomie.

                  • Myringotomie is het afvoeren van het vocht dat zich in het middenoor heeft verzameld via een operatief aangebrachte opening in het trommelvlies. In enkele gevallen is het operatief openen van het mastoïd noodzakelijk om het vocht af te voeren.

                  Labyrintitis

                  • Ontsteking van het evenwichtsorgaan.

                  • Oorzaak: Mogelijk viraal

                  • Symptomen

                    • draaiduizeligheid (vertigo)
                    • evenwichtsproblemen
                    • gehoorsproblemen
                    • nystagmus
                    • misselijkheid
                    • braken
                  • Behandeling: Self-limiting (7-10 dgn)

                  Benigne paroxysmale positie duizeligheid

                  • Symptomen: Acute kortdurende heftige draaiduizeligheid na hoofdbewegingen zoals gaan liggen en weer overeind komen. De duizeligheid gaat soms gepaard met misselijkheid.

                  • Oorzaak: BPPD onderscheidt zich daarin van andere vormen van duizeligheid. BBPD lijkt een gevolg te zijn van neerslag van anorganisch materiaal in het evenwichtsorgaan waarmee zintuigcellen geprikkeld worden en zo een draaisensatie teweeg brengen. De Oorzaak lijkt in veel gevallen van BPPD een trauma aan het hoofd. Ook degeneratie van evenwichtssysteem in het binnenoor speelt boven de 50 jaar een rol. De Oorzaak van BPPD blijft in de helft van de gevallen onduidelijk.

                  • Er zijn drie nystagmusbewegingen: horizontaal, verticaal, rotatoir.

                  Ziekte van Ménière

                  • Symptomen: Duizelingen, tinnitus (oorsuizen) en gehoorverlies.

                  • De duizeligheid gaat gepaard met hevige misselijkheid en braken, de patiënt voelt zich doodziek en is nauwelijks in staat om iets anders te doen dan stil in bed te liggen en te wachten tot de aanval overgaat. De aanval kan urenlang duren. Het gehoorverlies neemt met elke aanval af.

                  • Diagnose: anamnese

                  • Behandeling: geen

                  Neuronitis vestibularis

                  • Plotseling verlies van de vestibulaire functie, zonder dat daarbij gehoorstoornissen of stoornissen aan het centrale zenuwstelsel optreden.
                  • Symptomen:

                    • Draaiduizeligheid, die plotseling kan optreden of met tussenpozen.
                    • Draaiduizelig, grieperig, nystagmus, geen gehoorsklachten.

                  Neurofibromatose

                  • Een erfelijke aandoening, in 50% betreft het een nieuwe mutatie. Hierbij ontwikkelen zich goedaardige gezwellen die groeien vanuit of op een zenuw, die vooral huid- en zenuwweefsels aantast.

                  • Genetica: dominant autosomaal (niet-geslachtschromosoomgebonden)

                  • Bij neurofibromatose type 1, (de ziekte van Von Recklinghausen) ontwikkelen zich vlezige gezwellen en lichtbruine verkleuringen op de huid.

                  • Bij neurofibromatose type 2 ontstaan er met name langzaam groeiende goedaardige tumoren op de gehoorzenuw. Deze heten akoestische neuromen of brughoektumoren.

                  • Symptomen: type I cafe-au-lait vlekken, gezwelletjes in of net onder de huid, type II gehoorverlies, evenwichtsproblemen, oorsuizen.

                  • Onderzoek: type II gehoorOnderzoek en MRI.

                  • Behandeling: type II expectatief of operatief verwijderen, cave gehoorverlies en facialisletsel

                  Acusticus neurinoom

                  • Vestibulair schwannoom of acusticusneurinoom genoemd is een zeldzame, dit is goedaardige tumor in de schedel.

                  • Pathologie: Deze tumor gaat in 80% van de gevallen uit van de evenwichtszenuw (nervus vestibularis), maar ook andere zenuwen kunnen aangedaan zijn zoals de n. facialis of de n. cochlearis, omdat zij in de verdrukking komen in het benige kanaal waardoor deze zenuwen lopen.

                  • Symptomen: gehoorverlies, evenwichtsproblemen, stoornissen in de gezichtsmimiek, oorsuizen, pijnlijke prikkelingen, trekken in de wangstreek.

                  • Behandeling: expectatief beleid met om de twee jaar een controle-MRI

                  • Zolang de tumor niet of niet te snel groeit en er geen zenuwen in de verdrukking dreigen te raken is chirurgisch ingrijpen niet nodig.

                  Lawaaitrauma

                  • Een beschadiging van een deel van het binnenoor. Er ontstaat gehoorverlies van vooral de hoge tonen en er kan zelfs doofheid optreden.

                  • Oorzaak: Langdurige blootstelling aan hard geluid (machines, discobezoek, walkman).

                  Perceptieslechthorendheid

                  • Zintuigcellen in het slakkenhuis of de gehoorzenuw, die de informatie van het binnenoor naar de hersenen geleidt, is beschadigd.

                  • Oorzaak: Een binnenoorontsteking, een tumor van de gehoorzenuw of een schedeltrauma (slag of stoot tegen hoofd). Een veel voorkomende Oorzaak van perceptiehardhorendheid is langdurige blootstelling aan hard geluid (machines, discobezoek, walkman). Dit wordt lawaaidoofheid genoemd. Ten slotte is perceptieslechthorendheid een veelvoorkomend verschijnsel bij het ouder worden. We spreken dan van ouderdomsslechthorendheid of presbyacusis.

                  Geleidingsslechthorendheid

                  • Oorzaak: Een verstopping van het uitwendige oor (gehoorgang) door oorsmeer of een voorwerp, door perforatie van het trommelvlies, door schade aan de beentjes in het middenoor of door verklevingen in het middenoor. Middenoorontstekingen kunnen ook leiden tot geleidingsslechthorendheid.

                  • Carhart notch: Een gehoorverlies dat niet het gevolg is van verminderde functie van het slakkenhuis, maar van gestoorde overbrenging van het geluid. Dit fenomeen treedt op bij otosclerose.

                  Facialis parese

                  • Unilaterale, verlamming van de mimische musculatuur,ook wel verlamming van Bell genoemd. Oogsluiting is hierbij ook onmogelijk. Is dit wel mogelijk, dan gaat het om een centrale parese.

                  • Symptomen:

                    • Uitval mimische musculatuur.
                    • Begeleidend; veranderde smaak, hyperacusis
                  • Diagnostiek: Onderzoek naar aanwezigheid van herpes simplex en B. Burgdorferi (ziekte van Lyme). Deze kunnen veroorzaker zijn en zijn tevens goed te behandelen.

                  • Behandeling: Prednisolon. Vaak treedt spontane verbetering op, 70% geneest in 3-6 weken, 20% houdt restverschijnselen.

                  • Atresie van de uitwendige gehoorgang: Een atresie van de uitwendige gehoorgang is het ontbreken van een luchthoudende toegang tot het middenoor. Voor het betreffende oor is dan sprake van een maximaal geleidingsverlies van 60 dB.

                  Stemvork-onderzoek: Rinne & Weber

                  • Een aangeslagen stemvork wordt op het rotsbeen achter het oor geplaatst. Hierdoor wordt via beengeleiding de gehoorgang en het middenoor omzeild. Wanneer de patiënt zegt de toon niet meer te kunnen horen, dan wordt de stemvork onmiddellijk naast het oor gehouden. Indien de patiënt het beste hoort met de vork naast het oor is de Rinne test positief. Dit duidt op een perceptief gehoorverlies. Als de patiënt de stemvork beter hoort via de beengeleiding op het mastoid is de “Rinne” negatief. Dit duidt op een geleidingsverlies.

                  • Stemvorkproef van Weber: deze proef, uit te voeren na de proef van Rinne, geeft een vergelijking van beide oren. De trillende stemvork wordt met de basis midden op het voorhoofd geplaatst. De patiënt wordt gevraagd in welk oor de stemvork wordt gehoord. Bij een perceptief verlies wordt het geluid in het beste oor gehoord, bij een geleidingsverlies in het aangedane oor.

                  • Door de meatus acusticus internus lopen: n. vestibulocochlearis & n. facialis

                  Chondrodermatitis nodularis helicis

                  • Dit is een goedaardig veel voorkomend, meestal pijnlijk knobbeltje op de buitenste rand van de oorschelp. Letterlijk betekent het “ontsteking van het kraakbenige deel van de oorrand in de vorm van een knobbeltje”.

                  Neus en neusbijholten

                  Neusfurunkel

                  • Furunkel (steenpuist) in de uitwendige neusopening of neuspunt, bijna altijd uitgaand van een haarfollikel. De Oorzaak is meestal staphylococcus aureus.

                  • Symptomen:

                    • plaatselijke roodheid
                    • zwelling
                    • pijn
                  • Behandeling: Uitdrukken van steenpuisten in de neus kan levensgevaarlijk zijn door uitbreiding via het bloed. De Behandeling bestaat uit een lokale zalf of een incisie. Indien de furunkel zich heeft uitgebreid zijn antibiotica noodzakelijk.

                  • Complicatie: Bij verkeerde Behandeling kunnen deze een levensbedreigende sinus-cavernosus-trombose veroorzaken.

                  Vestibulitis

                  • Ontsteking van de voorhof van de neus is een ontsteking van de neusgaten en/of het net daarbinnen liggende deel van de neus. De neusvoorhof valt makkelijk ten prooi aan een infectie, zoals een folliculitis waarbij een haarzakje ontstoken raakt. Hardnekkige infecties kunnen met een antibioticum behandeld worden.

                  Acute rhinitis (common cold)

                  • Neusverkoudheid (acute of ook wel infectieuze rhinitis).

                  • Oorzaak: vaak rhinovirussen

                  • Symptomen: waterige afscheiding uit de neus (loopneus) en niesbuien.

                  • Daarnaast kan er sprake zijn van kriebel in de oren en keel, een verstopte neus en een verminderde reuk. Ook kunnen klachten als hoesten, keelpijn en hoofdpijn optreden.

                  • Behandeling: self-limiting in 1-2 weken

                  Hyperreactieve neus

                  • Oorzaak: Is niet bekend, waardoor die ook niet kan worden weggenomen. Er bestaat dus geen echte Behandeling voor.

                  • Symptomen: Zeer vaak en langdurig last van een verstopte neus, een loopneus, jeuk in de neus en niesbuien.

                  Rhinitis allergica

                  • Predisponerend eczeem

                  • Oorzaak:

                    • gras/pollen, stuifmeel
                    • welk celtype
                    • mestcellen veroorzaken Symptomen
                    • mestcellen raken geactiveerd door crosslinking van IgE op het oppervlak
                  • Symptomen: Niesbuien, langdurig verstopte neus. Tranende en jeukende ogen.

                  • Behandeling:

                    • corticosteroïd neusspray
                    • antihistaminica
                    • neus werkt als filter door de onderdelen
                    • conchae, neusharen, mucus

                  Chronische rhinitis

                  • Neusslijmvlies langdurig (chronisch) ontstoken
                  • Oorzaak: Langdurige blootstelling aan sigarettenrook door meeroken, koude en droge lucht of huisstofmijt.

                  • Symptomen: Het hele jaar door een loopneus met niesbuien of een verstopte neus. De patiënt kan niet goed meer proeven of ruiken en heeft een zeurend gevoel in het gezicht of in de neus. Wanneer de openingen van de neusbijholten geblokkeerd raken, kunnen de bijholten bij een chronische neusslijmvliesontsteking gaan ontsteken.

                  • Behandeling: symptoombestrijding, antihistaminica en een neusspray met corticosteroïden

                  • Sinusitis of bijholteontsteking is een aandoening die verOorzaakt wordt door bacteriën, virussen of soms een allergie in de slijmvliezen van de neusholten. Dikwijls als gevolg van een verkoudheid zijn de bijholten, die door kanaaltjes in verbinding staan met de neus, gevuld met dik slijm. Het gevolg hiervan is een pijnlijk en drukkend gevoel aan de bovenkant van het gelaat, en rond de ogen. Ook is er soms sprake van hoofdpijn. De aandoening komt vooral veel voor bij volwassenen.

                  • De ontstekingen kunnen een chronisch karakter krijgen. Leegzuigen van de holten kan dan noodzakelijk zijn. Een KNO-arts kan met een CT-scan van het hoofd goed zien waar de problemen zich voordoen.

                  Neusseptumdeviatie

                  • Aangeboren of verworven misvorming van het neusseptum in het kraakbenige of benige deel, vaak met uitspringende kammen en/of (sub)luxatie, meestal gecombineerd met een hyperplasie van de onderste neusschelpen.

                  • Behandeling

                    • Conservatief: geen
                    • bij contra-indicatie voor heelkunde en als begeleiding bij heelkunde: ontzwellende neusdruppels, ev. allergieBehandeling (bij neusschelphyperplasie)

                  • Indicaties (en principes) van heelkunde

                    • constante of intermitterende neusobstructie met bv. open mondademhaling, snurken, aandoening van de sinussen, otitis media, beluchtingsproblemen van het middenoor

                    • migraineachtige unilaterale hoofdpijn, vb. bij schelpseptumcontact

                    • door deviatie veroorzaakte vormverandering van de uitwendige neus

                    • bemoeilijkte controle van bloeding bij epistaxis

                    • bemoeilijkte toegang bij endonasale microscopische/endoscopische ingrepen van de sinussen

                  Choanenatresie

                  • Dit is een aangeboren aandoening waarbij de openingen achter in de neus gesloten zijn. Voor de geboorte zit over deze openingen een vlies. Normaal verdwijnt dit vlies en ontstaat een open verbinding tussen de neusholte en keelholte.

                  • Bijkomende verschijnselen: Bij 50% van de kinderen zijn er andere aangeboren afwijkingen en dan vaak in het kader van de CHARGE-associatie (combinatie van colobomen (sluitingsdefect van de oogbol, waardoor spleet in iris, vaatvlies en/of oogzenuw), hartafwijking, achterstand in groei en/of ontwikkeling, onderontwikkeling van geslachtsorganen en oorafwijkingen/slechthorendheid).

                  • Behandeling: endoscopisch een opening maken

                  Corpus alienum in neus

                  • Hierbij betreft het vrijwel uitsluitend kraaltjes e.d. bij kleuters. Soms is het voorwerp goed te zien, als het niet wordt opgemerkt gaat het na enige tijd (weken) erg stinken.

                  Neustrauma, o.a. fractuur en septumhaematoom

                  • Neusverstoppingsklachten na een trauma moeten doen denken aan een septumhematoom. Dit vereist snelle Behandeling ter voorkoming van een septumabces.

                  • Locatie: Het septumhematoom vormt zich tussen perichondrium en kraakbeen.

                  • Gevolg: septumabces met necrose van kraakbeen en inzakken vd neusring.

                  • Behandeling: incisie, drainage en tamponade.

                  • Bij kinderen leidt het door beschadiging vd groeicentra tot achterblijvende groei vd neus.

                  • Septumhematoom is een belangrijke complicatie bij neustrauma. Dit kan kraakbeen destructie en een zadelneus geven. Drainage is de aangewezen therapie.

                  Septumabces

                  • Risico van een septumhematoom

                  • Hematoom tussen perichondrium en kraakbeen; Kan leiden tot septumabces met necrose van kraakbeen en inzakken van neusrug (= zadelneus)

                  Acute neusbloeding (epistaxis)

                  • Oorzaak: trauma, neuspeuteren, hoog drukverschil (op grote hoogten), vragen naar hypertensie en bloedverdunners/gebruik antistolling

                  • Behandeling: Deze kan bestaan uit het inbrengen van een neustampon of ballon. Eventueel kan een ijsblokje in de mond of ijs in de nek helpen.

                  Neuspoliepen

                  • Polyposis nasi is een aandoening van de neus waarbij slijmvlieszakken gevormd worden in de neus.

                  • Oorzaak:

                    • opstopping van bloed in het neusslijmvlies. Een probleem in de afvoer van bloed zou het slijmvlies aanzetten tot groei.

                    • de tweede gaat uit van een scheur in het slijmvlies. Het genezingsproces zorgt voor granulatieweefsel, dat bedekt wordt door epitheel en zo woekering verOorzaakt.

                  • Symptomen:

                    • neusverstopping
                    • reukverlies (anosmie)
                    • hoofdpijn
                    • drukgevoel
                    • rhinorrhoea
                    • sinusitis
                  • Onderzoek: concha nasalis inferior zichtbaar

                  • Behandeling: corticosteroïden, indien hardnekkig endoscopisch uitruimen vd bijholten

                  Neus(bijholten) overige tumoren, maligne en benigne

                  • De a. sphenopalatina is een van de arterien die de neusholte vasculariseert naar de neusholte vanuit de fossa pterygopalatina vanuit de sinus maxillaris kan de arterie bereikt worden

                  Mond, keel, oesofagus, hals

                  Schisis

                  • een spleet of groef in bovenlip (hazenlip), kaak of gehemelte.

                  • Typen:

                    • Cheiloschisis lipspleet (compleet of incompleet)
                    • Cheilopalatoschisis lip + gehemeltespleet (harde en/of zachte gehemelte)
                    • Cheilognathoschisis lip + kaakspleet
                    • Cheilognathopalatoschisis lip + kaakspleet + gehemeltespleet
                    • Palatoschisis Gehemeltespleet (harde en/of zachte gehemelte)
                  • Behandeling: hersteloperatie, herpes labialis, een branderig, tintelend gevoel op of rond de lippen, gevolgd door pijnlijke blaasjes

                  • Oorzaak: met name HSV I, soms HSV II, na besmetting blijft het virus levenslang achter in het ganglion van Gasser van de nervus trigeminus, de zenuw die onder ander de innervatie van de tong en het hele aangezicht regelt.

                  • Behandeling: anti-virale middelen: aciclovir.

                  Stomatitis aftosa

                  • Een pijnlijk grijswit zweertje in de mond van ca. 5 tot 10 mm in doorsnede op het wangslijmvlies, het tandvlees en het verhemelte.

                  • Symptomen: pijnlijk plekje in de mond met een rode hof en een wittig of grijzig beslag.

                  • Behandeling: optimale mondhygiëne

                  Leukoplakie

                  • Een witte slijmvliesverandering in de mond die niet afschraapbaar is en die na het wegnemen van de Oorzaak blijft zitten.

                  • Oorzaak: Roken en alcoholgebruik

                  • Symptomen: Witte slijmvliesverandering op bij voorkeur de wang, tongranden of de mondbodem.

                  • Complicatie: 5% gaat over in plaveiselcelcarcinoom

                  Stomatitis

                  • Een algemene ontsteking van de mondslijmvliezen.

                  • Oorzaak kan van zeer uiteenlopende aard zijn, en zelfs onbekend wanneer het gaat om een stomatitis aphtosa. Meestal gaat het om een ontsteking van virale (bijvoorbeeld stomatitis herpetica), bacteriële of mycotische oorsprong.

                  Glossitis

                  • Ontsteking van de tong. De tong zwelt gewoonlijk op, waardoor het spreken en slikken moeilijk gaat. Tong-ontsteking gaat vaak samen met ontsteking van het mondslijmvlies ( = stomatitis).

                  • Behandeling:

                    • Medicijnen: o.a. Hexetidine mondspoeling
                    • Candidiasis in mond/keel
                    • Een schimmelinfectie (mycose) die verOorzaakt wordt door gistachtige schimmels, voornamelijk Candida albicans. Ook wel spruw genoemd.
                  • Oorzaak: Candida albicans is bij vrijwel iedereen aanwezig als een normale commensaal. Men spreekt echter van candidiasis wanneer de schimmels een overwicht krijgen op de bacteriën en het biologisch evenwicht verstoord wordt, waardoor een opportunistische infectie ontstaat.

                  • Behandeling: anti-mycotica miconazol

                  Kaposi-sarcoom

                  • Zeldzame kanker die uitgaat van de binnenbekleding van bloedvaten van de huid en van de slijmvliezen van de mond, neus en anus.
                  • Oorzaak

                    • humaan herpes virus 8 (HHV-8) icm verlaagde afweer
                    • bij 30% het eerste symptoom van AIDS
                  • Verloop: Als eerste verschijnen op de benen paarsrode vlekken, die knobbels kunnen worden maar ook weer kunnen verdwijnen. In een agressievere vorm ontstaan grote zweren en worden ook inwendige organen aangetast.

                  Tonsillitis acuta

                  • Een ontsteking van de keelamandel (tonsillen).
                  • Oorzaak: Meestal viraal, maar streptococcen kunnen ook.

                  • Symptomen: De keelamandelen zijn opgezwollen en rood, waarbij soms witte stippen en pus zichtbaar worden. Ook de lymfeklieren in de hals kunnen pijnlijk en opgezwollen zijn. Wanneer de tonsillen zo groot zijn dat ze bijna tegen elkaar aankomen, wordt dit ook wel ‘kissing tonsils’ genoemd.

                  • Behandeling: Voornamelijk expectatief. Bij een bacteriële infectie is de behandeling het oraal toedienen van penicilline gedurende een week. In geval van zich telkens herhalende tonsillitis kunnen de amandelen operatief verwijderd worden (tonsillectomie).

                  Peritonsillair abces

                  • Een abces dat zich rond, naast of achter een keelamandel kan ontwikkelen, meestal in aansluiting op een tonsillitis.

                  • Symptomen: De patiënt is over het algemeen flink ziek, met een zwelling achterin de keel die zo pijnlijk is dat de patiënt de mond moeilijk ver kan openen, slikken soms onmogelijk is, en het speeksel de patiënt uit de mond loopt.

                  • Behandeling: Chirurgisch - het abces moet geïncideerd en gedraineerd worden.

                  Laryngitis en tracheitis acuta

                  • Laryngitis kan acuut of chronisch zijn en een virale, bacteriële of exogene Oorzaak hebben. Soms is de ontsteking beperkt tot de epiglottis (epiglottitis) of het subglottisgebied (laryngitis subglottica).
                  • Oorzaak: Acute ontstekingen vh bovenste larynxslijmvlies komen soms voor als onderdeel van een bovenste-luchtwegeninfectie verOorzaakt door influenza-, RS- of adenovirus. Bacteriële infecties zijn meestal secundair (K pneumoniae, H influenzae, Streptococcus). Ontstekingsreacties kunnen ook ontstaan door chemische irritatie of door traumata (stemmisbruik).

                  • Symptomen: Heesheid staat altijd op de voorgrond; soms is er zelfs complete afonie. Bij heftige ontsteking kan vooral bij kinderen stridor ontstaan door het nauwe lumen vd kinderlarynx.

                  • Onderzoek: De stembanden zijn rood en sterk gezwollen. Het trillingspatroon is veranderd of opgeheven. Er kan temperatuursverhoging zijn. Andere verschijnselen van een infectie van de bovenste of onderste luchtwegen zijn soms ook aanwezig.

                  • Behandeling: Stemrust is de primaire therapie, en bij rokers geldt tevens een rookverbod. Afhankelijk vd Oorzaak vd laryngitis kunnen AB en antiflogistische middelen zinvol zijn. Inhalaties met stoom en mentholderivaten hebben geen duidelijke invloed.

                  Laryngitis en tracheitis chronica

                  • Oorzaak: Chronische laryngitis is zelden van virale of bacteriële oorsprong. Meestal is het het gevolg van langdurige inwerking van één of meer exogene factoren die schadelijk zijn voor het slijmvlies vd stembanden. Dit zijn vooral

                    • sigarettenrook

                    • hoesten bij COPD

                    • afdalende secreties uit neus of bijholten (post nasal drip)

                    • uitdroging vh slijmvlies

                    • stemmisbruik (hyperkinetisme)

                    • gastro-oesofagale reflux (GERD)

                  • Symptomen: De langdurge heesheid varieert in ernst. ’s Ochtends is de stem soms slechter dan later op de dag. De stemomvang is afgenomen en soms bestaat prikkelhoest of irritatiegevoel in de keel (zie ook chronische faryngitis).

                  • Onderzoek: Histologisch in het stembandslijmvlies

                    • hypervascularisatie

                    • oedeem vd lamina propria

                    • ontsteking en hyperplasie vh epitheel gezien met soms keratose (epitheelhyperplasie graad I).

                  • Macroscopisch vindt men roze tot rode, verdikte, oneffen stembanden en plaatselijke verhoorning.

                  • Behandeling bestaat uit het vermijden van de oorzakelijke (exogene) factoren.

                    • Roken moet worden ontraden

                    • Infecties moeten worden bestreden

                  • Behandeling van eventuele gastro-oesofagale reflux

                    • Luchtvochtigheid in de omgeving hersteld

                    • Verbeteren vochtinname

                    • Verbeteren stemhygiëne

                  • Stemtherapie is nodig in het geval van hyperkinetisme. De therapie is niet altijd succesvol door het chronische karakter vd GERD, die vaak tot irreversibele veranderingen vd stembanden heeft geleid. Het doel is met laser of micro-instrumenten lokale laesies te verwijderen, de rand vd stembanden effen te maken of subepitheliaal vocht te aspireren. Het verwijderde weefsel dient altijd histologisch te worden nagekeken omdat op den duur dysplasie kan ontstaan. Als er sprake is van dysplasie wordt regelmatige controle aanbevolen.

                  Laryngitis subglottica (pseudokroep)

                  • Een virale ontsteking van de bovenste luchtwegen, in de buurt van de stembanden. Meestal wordt deze infectie door een verkoudheid voorafgegaan.
                  • Symptomen: Door de ontsteking zwellen de slijmvliezen rondom de stembanden op. Daardoor wordt het inademen moeilijker en kan benauwdheid optreden. Het ademen gaat vaak gepaard met een gierend geluid (= inspiratoire stridor). Het stemgeluid is meestal hees. Ook kan een stevige, blafhoest voorkomen. De lichaamstemperatuur is normaal, of hooguit 38 graden.

                  • Behandeling

                    • Expectatief
                    • Epiglottitis
                    • Acute epiglottitis is tamelijk zeldzaam. Het komt op alle leeftijden voor met een piekincidentie tussen 3 en 6 jaar. Het is een acute infectie vd epiglottis, verOorzaakt door H influenzae type B.
                  • Symptomen: De ziekte ontstaat acuut en gaat altijd gepaard met een hoge temperatuur (>38°). Heftige keelpijn, vooral bij slikken, en toenemende stridor staan op de voorgrond. De kinderen kwijlen, kunnen niet slikken en blijven het liefst in zittende houding. Binnen enkele uren kan obstructie vd bovenste luchtwegen optreden, die acuut ingrijpen noodzakelijk maakt.

                  • Onderzoek: De Diagnose volgt uit het klinisch beeld. Bij Onderzoek vd mondholte is voorzichtigheid geboden. Prikkelen vh slijmvlies door druk van een tongspatel op de tongbasis kan tot acute afsluiting vd luchtweg leiden. Daarom moet bij ernstige stridor Onderzoek vd keel pas worden verricht als een intubatie snel kan worden uitgevoerd. Bij inspectie vd keel is de verdikte epiglottis meestal zichtbaar als een kersrode bol.

                  • Behandeling bestaat uit het parenteraal toedienen vh antibioticum amoxicilline met clavulaanzuur (augmentin). Bij allergie voor dit middel zijn cefalosporinen een goed alternatief. Bij duidelijk waarneembare stridor is ziekenhuidopname nodig, bij ernstige stridor endotracheale intubatie en bewaking op een intensive care unit. Tracheotomie is zelden nodig.

                  Glottis oedeem

                  • Oedeem in de stemspleet

                  Reinkes oedeem

                  • Dit is vochtophoping in het losmazige bindweefsel vd laag van Reinke onder het epitheel vd ware stembanden. Het wordt vooral gezien bij rokers en/of bij stemmisbruik.

                  • Symptomen: chronische heesheid, vaak gekenmerkt door een rauwe, lage stem ten gevolge van de grotere massa vd stemband.

                  • Onderzoek: het glazig-oedemateuze aspect vh stembandslijmvlies valt direct op. Het oedeem kan soms zo uitgebreid zijn dat stridor optreedt en het laryngoscopisch beeld imponeert als een breedgesteelde stembandpoliep.

                  • Behandeling: in de eerste plaats moet het roken worden ontraden omdat therapie anders geen zin heeft. Voor lichtere vormen wordt een kuur met corticosteroïden voorgeschreven. Bij blijvend oedeem kan het slijmvlies vd stembanden microchirurgisch aan de bovenzijde worden ingesneden, het oedeemvocht afgezogen en een reepje slijmvlies verwijderd.

                  Larynx-en tracheastenose

                  • Subglottisstenose. De doorsnee vh larynxlumen is het kleinst op het niveau vh cricoïd. Congenitale vernauwingen aldaar kunnen ernstige aangeboren stridor veroorzaken. Meestal is een cricoïdstenose het gevolg ve intubatietrauma.

                  Acute faryngitis

                  • In de helft vd gevallen kan een virale of bacteriële infectie worden aangetoond; anders is chronische irritatie de Oorzaak zoals bijvoorbeeld door een gastro-oesofagale reflux.

                  • Onderzoek: In de acute fase lijkt het klinische beeld op dat ve acute tonsillitis. Er is echter geen beslag op de tonsillen en het farynxslijmvlies is diffuus rood. Vaak hebben de ptn eerder een tonsillectomie ondergaan.

                  • Symptomen: De patiënt heeft soms koorts en voelt zich ziek. De keel is pijnlijk.

                  • Behandeling: De klachten verdwijnen meestal spontaan. De aandoening recidiveert vaak.

                  Chronische faryngitis

                  • Ook chronische faryngitis verOorzaakt keelpijn en droge kuchhoest. Er is een diffuse roodheid met soms kleine rode verhevenheden in de keel. Zelden is er een bacteriële of virale verwekker aantoonbaar. Omdat de patiënten klagen over een droge en rauwe keel, wordt wel gesproken ve pharyngitis sicca. Alleen de Symptomen worden behandeld en dat vaak met weinig effect.

                  Angina van Plaut-Vincent

                  • Een bijzondere vorm van keelontsteking is de angina van Plaut-Vincent, verOorzaakt door een menginfectie v spirocheten en fusiforme bacillen. Het is een lichte infectie, vaak optredend in gesloten gemeenschappen zoals in kazernes.

                  • Karakteristiek voor deze aandoening is het uitgeponste en pijnlijke ulcus in één vd tonsillen en de foetor ex ore. De temperatuursverhoging is gering. Specifieke ontstekingen vd tonsillen kunnen worden veroorzaakt door difterie, syfilis en tbc.

                  • Herpangina Acute, goedaardige virusinfectie met het Coxsackievirus met blaasjes en zweertjes in mond en keel

                  Mononucleosis infectiosa (ziekte van Pfeiffer)

                  • Verwekker: Epstein-Barrvirus (EBV), een herpesvirus (Humaan Herpesvirus 4, HHV-4)

                  • Symptomen

                    • gezwollen lymfeklieren

                    • keelontsteking

                    • vermoeidheid

                  • Onderzoek: bloedonderzoek waarbij onder andere aantonen van acute antistoffen (immunoglobuline-M), dan wel seroconversie tegen het Epstein-Barr-virus, in het acute stadium typische veranderingen (lymfocytose en veel atypische lymfocyten)

                  • Behandeling: meestal niet nodig, alleen bij eventuele complicaties, behandeling met specifieke antivirale middelen (aciclovir) remt wel de virusproductie maar heeft geen invloed op het beloop van de ziekte

                  Ziekte van Sjögren

                  • Een chronische ontsteking waarbij onder meer de slijmvliezen van de mond en ogen te weinig vocht produceren.
                  • Symptomen: vaak last van droge ogen en mond maar vaak ook slokdarm, luchtpijp en vagina. Door uitdroging kan het hoornvlies beschadigd worden door de tot een derde teruglopende traanvochtproductie. Smaak en reuk vervlakken meestal en er treedt pijn bij het slikken op.

                  • Diagnose: op grond van het optreden van droge ogen, mond en gewrichtsontstekingen. Met bloedonderzoek op het voorkomen van specifieke antistoffen (anti-SS-B) kan de Diagnose bevestigd worden.

                  • Behandeling

                    • kunsttranen, kunstspeeksel, ontstekingsremmers en stimulatie van exocriene klieren met M3 receptoragonisten (Pilocarpine).
                    • Adenoidhypertrofie
                    • Weefselvergroting van het lymfoïde weefsel van de neus-keelholte; een bij kinderen veel voorkomende aandoening. Er is bijna altijd sprake van een langer durende infectie.
                  • Symptomen

                    • belemmerde neusademhaling;
                    • open mond;
                    • slappe aangezichtsspieren;
                    • onrustig slapen;
                    • vaak slechte eetlust;
                    • chronische neusverstopping;
                    • ontsteking van het neusslijmvlies.
                  • Behandeling: verwijdering van het lymfoïde weefsel.

                  Parotitis epidemica

                  • Bof. Klinisch is de parotitis met de zwelling van de grote speekselklier het meest in het oog springend. De wang kan hierdoor flink dik worden. Het is pijnlijk om te eten en om te slikken. In 30% subklinisch; geen Symptomen.

                  • Verwekker: Myxovirus parotiditis, ook wel gewoon het bofvirus genoemd.

                  • Behandeling: verlichting van de verschijnselen

                  Speekselsteen/Sialolithiasis

                  • Ophoping van zoutkristallen (kalkzouten) rond een centrale kern. Deze kern kan gewoon resten van cellen of bacteriën zijn.

                  • Oorzaak: De speekselstenen beletten de afvoer van het speeksel met zwelling van de speekselklier als gevolg, en eventuele ontsteking van de klier.

                  • Symptomen: De patiënten zullen vooral over pijn klagen bij het eten, namelijk op het moment dat de speekselproductie het hoogst is.

                  • Onderzoek: Wanneer de speekselsteen in de afvoergang van de klier zit kan ze gepalpeerd worden. Ze kunnen ook meestal aangetoond worden met gewone radiologische foto’s. In enkele gevallen kunnen ze slechts aangetoond worden na het inspuiten van een röntgencontrastvloeistof via de afvoergang van de speekselklier (= sialografie).

                  • Behandeling: Vaak moet de speekselsteen onder lokale verdoving verwijderd worden, zelden kan ze uitgemasseerd worden.

                  Hypopharynx divertikel van Zenker

                  • Een lokale uitstulping vh slijmvlies vd hypofarynx door een zwakke plek tussen de dwarse en schuine spiervezels vd m. cricopharyngeus

                  • Symptomen: slikproblemen

                  • Onderzoek: contrastvloeistof

                  • Behandeling: chirurgisch ingrijpen, achalasie, zeldzame chronische ziekte waarbij de innervatie (zenuwvoorziening) van de slokdarm beschadigd is, waardoor de peristaltiek en de lower esophageal sphincter niet goed functioneren.

                  • Symptomen: voedsel blijft hangen achter het borstbeen, opgeven van onverteerd voedsel (wat 's nachts kan leiden tot hoestaanvallen), pijnkrampen achter het borstbeen en gewichtsverlies.

                  • Oorzaak: onbekend

                  • Diagnose: een drukmeting van de slokdarm (slokdarmmanometrie). Deze drukmeting toont afwezige peristaltiek en gestoorde functie van de onderste slokdarmsluitspier aan. Een röntgenvideo van de slokdarm tijdens het drinken van contrastvloeistof laat de gestoorde passage zien.

                  • Behandeling: deze is gericht op het verminderen van de klachten. Door het oprekken van de onderste slokdarmsluitspier met een ballonetje kan het voedsel makkelijker zakken. Een andere behandeling is het chirurgisch doorsnijden van de slokdarmspieren via een operatie (Heller myotomie).

                  Oesofagusatresie

                  • Slokdarmafsluiting: vaak aangeboren. Niet kunnen eten en dus operatief ingrijpen noodzakelijk.

                  Slaapapneusyndroom

                  • Het tijdens de slaap voorkomen van perioden van ademstilstand. Er wordt van een apneu gesproken bij een ademstilstand van meer dan 10 seconden. Er is sprake van een syndroom indien er meer dan 30/nacht een apneu is.

                  • Oorzaak

                    • een afsluiting (obstructie) van de luchtwegen (OSAS)
                    • het falen van de hersenen in het geven van impulsen naar de ademhalingsspieren (CSAS)
                    • obesitas
                    • een combinatie hiervan
                  • Symptomen

                    • hevig snurken
                    • geregeld plotseling wakker worden met een schok
                    • abnormale slaperigheid gedurende de dag
                    • altijd moe zijn
                    • snel geïrriteerd zijn
                    • extreem zweten 's nachts
                    • spierpijn door spierverzuring
                  • Behandeling

                    • gewichtsreductie, geen alcohol voor het slapen
                    • operatief de luchtweg verbeteren
                    • beugel zodat de tong niet naar achteren kan vallen
                    • Oesofagustrauma, o.a. slokdarmverbrandingen
                    • kan afsluiting geven van de slokdarm.
                  • Contrastvloeistof en doot middel van ballonnetje verwijden.

                  • De stemplooien of stembanden zijn twee gepaarde structuren in het strottenhoofd. Ze vormen een belangrijk deel van het stemvormend apparaat in het strottenhoofd. De stembanden bestaan uit de met epitheel bedekte stemplooien (plica vocalis), de eigenlijke stembanden (ligamentum vocale), de stemspier (musculus vocalis) en de bekerkraakbeentjes (cartilagines arytenoideae), allemaal aan beide kanten.

                  Stembandknobbeltjes

                  • Oorzaak: langdurig onjuist gebruik van de stem. Door de symmetrische verdikkingen op beide stembanden, tegenover elkaar gelegen, sluit de stemspleet niet meer zuiver en wordt de stem hees.

                  • Behandeling: de knobbeltjes verdwijnen in het algemeen vanzelf bij beter stemgebruik.

                  • Oorzaak ligt in te lang, te hard en/of met teveel spanning praten of zingen. Om deze reden is het een aandoening die vaker bij specifieke beroepen voorkomt zoals bij bijvoorbeeld onderwijzers en beginnende zangers.

                  Stembandpoliepen

                  • Stembandpoliepen zijn lokaal optredende, meestal eenzijdige slijmvliesuitstulpsels op de ware stembanden.

                  • Oorzaak: Er zijn geen duidelijk oorzakelijke factoren. Roken, stemmisbruik en chronisch hoesten kunnen mogelijk een rol spelen. Heesheid is het enige symptoom. Het aspect vd poliep varieert van bleekglazig tot donkerrood, soms zelfs hermorragisch.

                  • Behandeling: Microchirugische excisie is noodzakelijk. Er dient nagegaan te worden of de stemtechniek voldoende is en of aanvullende logopedische therapie noodzakelijk is. Maligne ontaarding komt niet voor.

                  Nervus recurrens paralyse

                  • geeft paralyse van de stembanden, deze sluiten zich hierdoor niet goed waardoor heesheid optreedt.

                  Benigne en maligne tumoren larynx, farynx, stembanden

                  • Het plaveiselcelcarcinoom is veruit de meest voorkomende maligne tumor vd larynx (90%). Metastasering vindt primair plaats via de lymfebanen naar de jugulaire lymfeklieren.

                  • Oorzaak: De belangrijkste etiologische factor bij het ontstaan van larynxcarcinoom is het roken van sigaretten. Symptoom heesheid of stemverandering

                  • Onderzoek

                    • directe laryngoscopie en biopsie
                    • radiologisch onderzoek, met name CT-scan of MRI,
                    • echo-onderzoek van de hals met eventueel een echogeleide halsklierpunctie en een thoraxfoto ter uitsluiting van longtumoren of metastasen.
                  • Behandeling: radiotherapie of chirurgie

                  Larynxcarcinoom

                  • Symptoom: heesheid

                  • Predisponerend: roken

                  • Onderzoek: bij spiegelen een kleine, onregelmatige, poliepachtige structuur op een stemband

                  • Behandeling: radiotherapie

                  Histologisch plaveiselcelcarcinoom

                  • Benigne en maligne tumoren schildklier
                  1. Papillaire en papillair-follicaire adenocarcinomen: Papillaire en papillair-follicaire adenocarcinomen maken circa 65% uit vd schildkliermaligniteiten. Ze komen vooral voor bij jongvolwassenen, ongeveer driemaal zo vaak bij vrouwen als bij mannen. Meestal doen zij zich voor als een asymptomatische koude nodus. Bij de helft van de patiënten worden bovendien halskliermetastasen gevonden. De Behandeling is een thyroïdectomie, gevolgd door postoperatieve toediening v radioactief jodium en substitutietherapie v schildklierhormonen. De prognose is goed.

                  2. Folliculaire carcinomen: Folliculaire carcinomen vormen ongeveer een kwart vd schildkliertumoren. De Behandeling is analoog aan de papillaire vorm. Ze hebben een redelijke prognose (60% 10jaarsoverleving), maar ze neigen te metastaseren naar longen en skelet. Een variant is het Hürthle-celcarcinoom, dat een slechte prognose heeft doordat het nauwelijks gevoelig is voor I131. Deze carcinomen metastaseren hematogeen en lymfogeen.

                  Laterale halsfistels en -cysten

                  Halscyste, mediane
                  • Mediane halscysten en fistels zijn delen van de onvolledig geoblitereerde ductus thyroglossus. Ze kunnen op elke leeftijd klinisch manifest worden, maar mn. bij kinderen en adolescenten.

                  • Kliniek: een fistelopening of zwelling infrahyoidaal in de mediaanlijn.

                  • Diagnose: Kliniek, CT-scan (zelden nodig)

                  • Behandeling: In principe komt elke laterale halscyste of -fistel in aanmerking voor chirurgische interventie.

                  • De glandula thyroidea (schildklier) ontwikkelt zich in de mediaanlijn en descendeert naar zijn uiteindelijke plaats. Gedurende de descensus blijft de klier verbonden met de tong door de ductus thyroglossus (een restant van de uitmonding is het foramen caecum). Na descensus verdwijnt de ductus thyroglossus.

                  • Lymfeklieren worden vergroot door: massale proliferatie van B-lymfocyten in de drainerende lymfeklieren

                  • Oorzaak hiervan is een verhoogd antigentransport vanuit het ontstekingsgebied via de lymfevaten komt de informatie tot vergroting bij de lymfeklieren terecht

                  Heesheid

                  • Oorzaak in histologische veranderingen:

                  Oedeem

                  • Plaveiselcelcarcinoom
                  • Papilloom
                  • n. laryngeus recurrens
                  • functie
                  • motorische innervatie van de larynx
                  • openen van de stemspleet
                  • larynxsensibiliteit onder het niveau van de stemspleet
                  • oorsprong
                  • ontspringt uit de nervus vagus (n X).

                  Complicaties van otogene en rhinogene aandoeningen

                  • meningitis
                  • abces o.a. hersen-, orbitae-, retro-auraal en halsabces
                  • orbitaflegmone
                  • een diffuse ontsteking in het orbitale vet- en bindweefsel. Ook wel cellulitis orbitae genoemd.

                  BulletPoints bij de UVT - Deel: Kindergeneeskunde

                  Stamplijst met belangrijke begrippen en toelichting bij Kindergeneeskunde.

                  Tekenen van dehydratie

                  • Droge slijmvliezen

                  • Ingezonken ogen en ingezonken fontanel

                  • Daling van het gewicht

                  • Hypotensie (in laat stadium)

                  • Tachycardie

                  • Verlengde capillary refill

                  • Afgenomen perifere pulsaties

                  • Verminderde turgor

                  • Snelle en diepe ademhaling

                  ORS

                  • Oral rehydration salts, bevat natrium, kalium en glucose. Door de actieve absorptie van glucose samen met natrium en vocht kan de absorptie van water, suiker en zouten gelijk worden aan het verlies of zelfs groter worden.

                  Toddlers diarrhoea (peuterdiarree)

                  • Pathofysiologie: vertraagde ontwikkeling van de darmmotiliteit + het eten van veel suikers spelen een rol

                  • Behandeling: geen

                  Coeliakie

                  • Pathofysiologie: gliadine in gluten veroorzaken een immunologische respons in de mucosa van het jejenum. Cellen migreren in toenemende maten van de crypten naar de villi, de compensatie is echter niet groot genoeg en er ontstaat door verlies van cellen een platte mucosa.

                  • Diagnostiek: Serologie. Jejunumbiopt. Eventueel kijken of glutenvrij dieet klachten vermindert.

                  • Behandeling: glutenvrij dieet

                  Post gastro-enteritis syndroom

                  • Tijdelijke lactose-intolerantie t.g.v. een doorgemaakt gastro-enteritis

                  Oorzaken voor huilen

                  • E.c.i.: tanden krijgen (kinderen krijgen rond de 8 maanden tanden), psychisch (relatie-problemen moeder en kind), krampen

                  • Gastro-intestinale problematiek: reflux, darmkrampen, voedselallergie, obstipatie

                  • Infectie: UWI, OMA, luchtweginfectie of meningitis

                  • Neurologische oorzaken: zeldzame stoornissen

                  Normaal huilgedrag

                  • 6 weken is piekleeftijd, 2 tot 2,5 uur per dag

                  • Excessief huilen: 3 uur per dag, 3 dagen in de week gedurende 3 weken

                  Koemelkallergie

                  • Symptomen: Dunne ontlasting, failure to thrive, diarree, overgeven, huilen, urticaria, jeuk en oedeem in het gezicht. Door aantasting van villi kan er lactose-intolerantie ontstaan.

                  • Diagnostiek: eliminatie provocatietest en dubbelblinde provocatietest.

                  Pathofysiologie functionele obstipatie

                  • Door ophouden van faeces zet het rectum uit, hierdoor vermindert het gevoel van aandrang

                  • Continue druk op de sfincter kan leiden tot incontinentie

                  • Druk van het uitgezette colon/rectum op de blaas kan leiden tot enuresis

                  • Stase van urine kan leiden tot UWI’s

                  Soorten diarree

                  • Osmotische diarree: hypertone darminhoud zorgt ervoor dat water zich naar het lumen verplaatst

                  • Secretoire diarree: secretie van water en elektrolyten in de darm, door bijv. virale of bacteriële infecties

                  • Exsudatieve diarree: door ontsteking van de darmwand vindt er meer vochtsecretie plaats, bijv. bij colitis ulcerosa en M. Crohn

                  • Gestoorde motiliteit van de darm: bijv. bij IBS(= irritable bowl syndrome)

                  Pylorus stenose

                  • Pathofysiologie: is geassocieerd met hypochloremische alkalose en komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes.

                  • Symptomen: projectiel braken, palpabele massa en mogelijk dehydratie.

                  • Diagnostiek: echo

                  • Behandeling: pyloromyotomie, hierbij wordt de spier van de pylorus gekliefd, maar niet de mucosa

                  Gastro-oesophageale reflux

                  • Pathofysiologie: ontstaat bij jonge kinderen doordat de onderste oesophageale sfincter niet goed ontwikkeld is. Hierdoor treedt relaxatie van de sfincter op, bijv. na het eten. Meestal verdwijnen de symptomen als kinderen ouder dan 12 maanden zijn, waarschijnlijk door de ontwikkeling van de sfincter.

                  • Behandeling: toevoegen verdikkende agentia in de voeding. In ernstige gevallen domperidom (versnelling van maagontlediging) en omeprazol (protonpompremmer).

                  Cystische fibrose

                  • Aanvulling pancreasenzymen (orale capsules)

                  • Profylactische antibiotica

                  • Longtransplantatie (bij terminale ziekte)

                  Ziekte van Hirschprung

                  • Pathofysiologie: aangeboren neurologischeaandoening van het colon, waarbij de zenuwen die voor de peristaltiek zorgen niet goed functioneren of niet aanwezig zijn.

                  • Symptomen: vertraagde meconiumlozing, obstipatie, braken, bolle buik

                  • Diagnostiek: rectumzuigbiopt

                  • Behandeling: hemicolectomie

                  Fragiele X syndroom

                  • Uiterlijke kenmerken: langgerekt gezicht, grote afstaande oren, platte voeren, lage spiertonus, vergrote testes.

                  • Differentiaal diagnose: Coffin-Lowry, Lujan Fryns en Atkin syndroom.

                  • Diagnostiek: moleculaire analyse van CGG trinucleotide repeat op het FMR-1 gen. Bij Fragiele X syndroom zijn er meer dan 200 repeats, terwijl er gewoonlijk maar 6 tot 55 horen te zijn. Dit wordt aangetoond met behulp van Southern Blot techniek.

                  • Overerving: X-gebonden aandoening. Indien een jongen het heeft is de moeder dus altijd de draagster van het aangedane X-chromosoom.

                  Sequentie

                  • Bij een sequentie zijn de afwijkingen allemaal het gevolg van 1 defect. Voorbeelden zijn Potter sequentie en Pierre Robin sequentie.

                  • Potter: de nieren functioneren niet, waardoor de foetus geen vruchtwater kan produceren, hierdoor ontstaat onder andere pulmonaire hypoplasie.

                  • Pierre Robin: er is een micrognathie (ontwikkelingsstoornis van de kaak, waarbij de kin niet goed ontwikkelt), waardoor de tong naar achter verplaatst (glossoptosis), hierdoor kan het palatum niet sluiten en ontstaat er een palatoschisis.

                    • Oorzaken Pierre Robin sequentie: De micrognathie die de Pierre Robin sequentie veroorzaakt kan het gevolg zijn van een aandoening van de spieren/zenuwen, een skeletafwijking, een chomosoomafwijking of een tekort aan vruchtwater. Vaak komt het voor samen met een syndroom, bijv. Stickler syndroom (heriditaire talmyopathie), faryngeale spierzwakte, velo-cardio-faciaal (VCF) syndroom, Digeorge syndroom (thymus aplasie), foetaal alcohol syndroom of het Treacher Collins syndroom.

                  Tetralogie van Fallot

                  • Pulmonalisklepstenose

                  • Ventrikel septum defect

                  • Overriding aorta: deze bevindt zich over het ventrikel septum defect

                  • Hypertrofie rechter ventrikel

                  Velo-cardio-faciaal-syndroom (VCFS)

                  • Deletie van chromosoom 22q11. Patiënten met dit syndroom hebben een retrognathie, een lang verticaal gezicht, zijn vaak microcefaal, hebben last van schisis en vaak ook chronische oorproblemen. 85% van de patiënten heeft hartdefecten, meestal betreft dit een ventrikel septumdefect, bij 21% komt Tetralogie van Fallot voor.

                  • Overerving: autosomaal dominant, betreft echter meestal een spontane mutatie.

                  SOA – Top 10

                  1. Chlamydia

                  2. Genitale wratten

                  3. Herpes genitalis

                  4. Gonorroe

                  5. Hepatitis B

                  6. Trichomonas

                  7. Syfilis

                  8. HIV

                  9. Gardnerella

                  10. Schaamluis

                  Hernia inguinalis

                  • Oorzakelijke factoren: prematuriteit, obstipatie, hydro-ventriculairdrain, leeftijd 0-4 jaar of >45 jaar

                  • Differentiaal diagnose: hydrocele, varicocele, opgezette lymfeklier, weke-delentumor (zeldzaam)

                  • Diagnostiek: meestal op geleide van anamnese en lichamelijk onderzoek, eventueel echografie

                  • Behandeling: herniotomie

                  • Complicatie: incarceratie, door oedeemvorming kan de hernia niet meer teruggebracht worden

                  • Onderscheid met hernia femoralis: deze loopt via de canalis femoralis en is wat ronder dan een hernia inguinalis, daarnaast ligt de uitstulping bij een hernia femoralis onder het inguinale ligament (tussen SPIAS en os pubis), een hernia inguinalis begint hieronder.

                  • Indirecte hernia inguinalis: lateraal van epigastrische vaten, via annulus inguinalis internus

                  • Directe hernia inguinalis: mediaal van epigastrische vaten (komt meestal voor bij oudere mannen, door zwakte van het peritoneum)

                  Hydrocele

                  • Ontstaat doordat de tunica vaginalis ontstaat uit het peritoneum en nog vocht blijf produceren, hierbij ontstaat een hydrocele non-communicans. Indien de verbinding naar het abdomen via de processus vaginalis open blijft kan er een hernia inguinalis of hydrocele communicans ontstaan. Een hydrocele funiculi bevindt zich in de lies, bij meisjes heet dit een cyste van Nuck.

                  Hypospadie

                  • Uitgang van de urethra bevindt zich meer naar ventraal.

                  Epispadie

                  • Uitgang van de urethra bevindt zich meer naar dorsaal.

                  Astma

                  • Pathofysiologie: omgevingsfactoren en genetische predispositie zorgen voor chronische bronchiale ontsteking met eosinofielen, lymfocyten, mest cellen en neutrofielen. Hierdoor ontstaat bronchiale hyperreactiviteit, die wordt uitgelokt door “triggers” (roken, allergenen, infecties etc.). Door de hyperreactiviteit ontstaat oedeem, bronchoconstrictie en een toegenomen slijmproductie, dit leidt tot symptomen zoals hoesten, “wheezing” en kortademigheid.

                  • Diagnostiek: meestal geen aanvullend onderzoek nodig. Spirometrie is vanaf 6-jarige leeftijd mogelijk. Meestal wordt gekeken of patiënten baat hebben bij het gebruik van bronchodilatoren.

                  • Therapie: β2-agonisten, ipratropium bromide (= parasympathicolyticum), corticosteroïden

                  Acute exacerbatie astma

                  • Lichamelijk onderzoek: met name letten op polsfrequentie en gebruik van hulpademhalingsspieren. Of iemand nog volzinnen uit kan spreken is een goede parameter voor de mate van dyspnoe.

                  • Therapie: zuurstof, kortwerkende β2-agonist, oraal prednisolon of hydrocortison intraveneus, als er geen verbetering optreedt ook ipratropium bromide geven.

                  Laryngitis subglottica

                  • Oorzaak: para-influenza

                  • Symptomen: ontstaat meestal ’s nachts, blafhoest, geen koorts, weinig benauwd, inspiratoire stridor, heesheid

                  • Therapie: meestal afwachtend, dexamethason en prednisolon oraal kunnen de ernst van het oedeem, waardoor de benauwdheid en stridor ontstaan verminderen

                  Epiglottitis

                  • Oorzaak: H. Influenzae

                  • Symptomen: hoge koorts, keelpijn, slikproblemen (het kind kwijlt meestal), driepootfenomeen (rechtop zitten met steun van beide handen om de ademweg vrij te houden)

                  • Therapie: opnemen in het ziekenhuis en intuberen, antibiotica (meestal augmentin)

                  Bronchiolitis

                  • Oorzaak: meestal RS-virus of humaan metapneumovirus

                  • Symptomen: scherpe, droge hoest, tachypnoe, subcostale en intercostale intrekkingen, hyperinflatie van de borstkas (sternum is prominent aanwezig en verplaatsing van de lever naar beneden), eind inspiratoire rhonchi, wheezing, tachycardie en cyanose

                  • Diagnostiek: RS-virus kan aangetoond worden in een nasopharynx spoelsel. Op de X-thorax kan hyperinflatie, air-trapping en/of atelectase gezien worden.

                  • Therapie: ondersteunende maatregelen, zoals zuurstof

                  Caput Succedaneum

                  • Hematoom met oedeem, meestal op het achterhoofd, deze kan over de schedelnaden lopen. Het hematoom bevindt zich subcutaan.

                  Cephaal hematoom

                  • Bloeding die zich bevindt tussen de schedel en het periost. Deze verdwijnt meestal na een paar weken en gaat soms gepaard met een schedelfractuur. Deze strekt niet over de schedelnaden.

                  Chignon

                  • Tijdelijk hematoom met oedeem door gebruik van vacuümextractor, meestal links op het hoofd.

                  Subgaleaal hematoom

                  • Bevindt zich tussen aponeurosis epicranialis en het periost.

                  Risicofactoren geboortetrauma

                  • Stuitbevallingen

                  • Groot kind (>4500 gram)

                  • Kunstverlossingen met gebruik van tang of vacuümextractor (ook bij een keizersnede kan een geboortetrauma optreden)

                  • Bekkenmisvormingen bij de moeder of hoofd-bekken-dysproportie

                  • Oligohydramnion

                  • Ernstig premature kinderen

                  • Skeletaanlegstoornissen

                  Vergiftiging met etsende vloeistof

                  • Bijvoorbeeld: chloor

                  • Therapie: niet laten braken, geen actieve kool, opnemen en monitoren, na 12-24 uur een scopie uitvoeren. Water en melk kunnen neutraliserend werken. Bij schade aan de oesofagus moet er een oesofageale tube ingebracht worden, deze moet 4-6 weken blijven zitten.

                  • Complicaties: oesofagus- of maagperforatie en/of beschadiging. Ulcus. Oesofagusstrictuur.

                  Vergiftiging met koolwaterstof

                  • Bijvoorbeeld: petroleum

                  • Therapie: geen maagspoeling en niet laten braken i.v.m. kans op chemische pneumonie. Laxeren.

                  • Complicatie: chemische pneumonie

                  Geneesmiddelenintoxicatie

                  • Therapie: geactiveerde kool, laten braken, maagspoelen

                  Ductusafhankelijke hartafwijking

                  • Ontstaat meestal 2-3 dagen na de geboorte, wanneer de ductus arteriosus sluit.

                  • Therapie: prostaglandinen: deze houden de ductus arteriosus. In de chronische fase kan er een diureticum worden gegeven.

                  • Diagnostiek: X-thorax, ECG, echocardiografie en angiografie (alleen bij ingewikkelde hartafwijkingen)

                  Verandering van foetale circulatie naar neonatale circulatie

                  • Bij de eerste ademhaling neemt de weerstand in de pulmonaire vaten af en stroomt er 6x zoveel bloed naar de longen. Hierdoor neemt de druk in het linkeratrium toe. Daarnaast komt er minder bloed terug in het rechter atrium, omdat de placenta niet meer tot de circulatie behoort. Door het verschil in druk sluit het foramen ovale. De ductus arteriosus (deze verbindt de truncus pulmonalis met de aorta bij de foetus), sluit meestal binnen 2-3 dagen ongeveer.

                  Meningitis

                  • Diagnostiek:

                    • Lab: bloedbeel en infectiparameters, glucose, stollingsfactoren, lever- en nierfunctie

                    • Bloedkweek, bloedgas en urinesediment

                    • Lumbaal punctie en X-thorax

                  • Bij lumbaal punctie moet gekeken worden naar cellen, eiwitten en glucose. Daarnaast moet er een deel ingezet worden voor kweek en een deel voor virale PCR.

                  • Differentiatie bacteriële meningitis en virale meningitis o.b.v. cellen bij lumbaalpunctie:

                    • Bacterieel: veel neutrofielen, laag glucose en veel eiwitten

                    • Viraal: veel lymfocyten, normaal glucose en normale hoeveelheid eiwitten

                  • Therapie bacteriële meningitis: Derde generatie cefalasporine (ceftriaxon) bij jonge kinderen (<2/3 maanden). Tweede generatie cefalosporine (cefotetan). Dexamethason kan de lange termijn complicaties zoals doofheid verminderen.

                  Neonatale hypoglycaemie

                  • Symptomen: prikkelbaarheid, tremoren, apnoe, lethargie, sufheid, niet drinken en convulsies

                  • Risicofactoren: pasgeborenen met intra-uteriene groei restrictie, prematuren, als de moeder diabetes mellitus heeft, als het kind groot is voor zijn leeftijd, hypothermie heeft, polycythemie, androgenitaal syndroom, metabole ziekten of gewoon ziek is.

                  • Therapie: regelmatig voeden, bloedglucose regelmatig controleren. Als het glucose onder een bepaalde waarde komt (deze verschilt per ziekenhuis) of wanneer er symptomen zijn, dan wordt er glucose intraveneus gegeven. Indien hierbij geen goede respons bij optreedt kan er glucagon of hydrocortison gegeven worden.

                  BulletPoints bij de UVT - Deel: Neurologie

                  Laesies

                  Laesies van het centraal motorisch neuron

                  Kenmerken:

                  • Spierzwakte

                  • Hypertonie (spasticiteit)

                  • Hyperreflexie

                  • Pathologische reflexen

                  Laesies van het perifeer motorisch neuron

                  Kenmerken:

                  • Spieratrofie

                  • Hypotonie

                  • Hyporeflexie

                  Perifere laesies

                  Voorhoorncel

                  • Er is spieratrofie en er zijn fasciculaties. Pas bij ernstige paresen is er sprake van hyporeflexie. De sensibiliteit is ongestoord. Aandoeningen die hieronder vallen zijn spinale spieratrofie en amyotrofische lateraalsclerose.

                  Zenuwwortel/plexus

                  • Symptomen zijn pijn, krachtsverlies en soms ook spieratrofie. Vaak zijn er sensibele stoornissen in de bijbehorende dermatomen. Wanneer een aangedane wortel deel uitmaakt van de reflexboog dan kan deze verzwakt of afwezig zijn. Een aandoening van de wortel is een hernia nuclei pulposi. Aandoeningen van de zenuwplexus kunnen o.a. veroorzaakt worden door diabetes mellitus of een trauma.

                  Perifere zenuw

                  • Er is sprake van motorische en sensorische uitval van de aangedane zenuw, ook zijn de aangedane reflexen verlaagd of afwezig. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen axonale en demyeliniserende neuropathiën, dit verschil kan worden aangetoond met een EMG. Neuropathiën kunnen worden veroorzaakt door o.a. diabetes mellitus, trauma of compressie.

                  Neuromusculaire overgang

                  • Hierbij neemt de spierkracht tijdens inspanning en in de loop van de dag af. Meestal is er geen sprake van atrofie en de reflexen zijn niet afwijkend. Een voorbeeld hiervan is myasthenia gravis.

                  Spieren

                  • Hierbij uit de spierzwakte zich met name in de proximale spieren. Soms ontstaat er bij spierziekten atrofie, maar meestal blijft de spiermassa normaal of neemt deze toe, doordat de spieren bij spierziekten vervetten. De reflexen blijven voor lange tijd normaal opwekbaar. De ziekte van Duchenne is een voorbeeld van een spierziekte.

                  Aandoeningen

                  Aandoeningen van het cerebellum

                  • Aandoeningen van het cerebellum leiden er toe dat de verschillende elementen van een beweging niet goed op elkaar worden afgestemd, dit leidt tot schokkerige en ongecoördineerde bewegingen. Aandoeningen van het cerebellum uiten zich tevens in de spraak, waarbij het volume en de stemhoogte sterk wisselt en er een slechte articulatie (dysartrie) ontstaan. Andere symptomen die kunnen optreden zijn een dronkemansgang, ataxie, dysdiadochokinese en een intentietremor. Het cerebellum kan beschadigd raken door chronisch alcoholgebruik, maar ook door infarcten.

                  Hypokinesie

                  • Dit is een vermindering van de spontane beweging, patiënten doen er langer over om op een externe of interne stimulus te reageren, zoals bij de ziekte van Parkinson.

                  Rigiditeit

                  • Bij rigiditeit is er sprake van een verhoogde tonus. Er is vaak sprake van een tandradfenomeen, terwijl er bij spasticiteit sprake is van een knipmesfenomeen. Wanneer de onderzoeker de patiënt met afhangende benen op de onderzoeksbank laat zitten en hier vervolgens een duw tegen geeft zullen de benen vervroegd stoppen met heen en weer pendelen.

                  Chorea

                  • Dit zijn onregelmatig voorkomende, snelle en niet-doelgerichte bewegingen van romp, armen, benen of het gelaat. Deze bewegingen verstoren het normale bewegingspatroon. Vaak worden de onwillekeurige bewegingen afgemaakt door een willekeurige beweging, zoals het strijken door de haren of iets van de kleding afvegen. Choreatische bewegingen nemen toe bij emoties en spanning, ze zijn kenmerkend voor de ziekte van Huntington.

                  Sensibiliteit

                  Gnostische sensibiliteit

                  • Deze bestaat uit bewegings-, positie-, vibratie- en discriminatiezin. De impulsen komen binnen via de achterstrengen en kruisen pas in de medulla oblongata, waarna ze verder gaan naar de thalamus. Deze wordt vooral voortgeleid via dikke gemyeliniseerde vezels.

                  Vitale sensibiliteit

                  • Deze bestaat uit pijn-, temperatuur- en aanrakingszin. De vitale sensibiliteit kruist gelijk bij binnenkomst in het ruggenmerg en loopt verder via de tractus spinothalamicus naar de thalamus. Vitale sensibiliteit loopt vooral via dunne gemyeliniseerde en ongemyeliniseerde vezels.

                  Sensibiliteitsstoornissen

                  Perifere zenuw

                  • Afhankelijk van de mate waarin de zenuw beschadigd is kunnen de gnostische en/of de vitale sensibiliteit zijn aangedaan. Wanneer vooral de vitale sensibiliteit is aangedaan, dan is er sprake van dysesthesie (= een veranderd gevoel), hyperpathie, afgenomen temperatuur- en pijnperceptie en/of een toegenomen pijngevoel, zoals bij een diabetische neuropathie. Bij een stoornis van een voornamelijk gnostische zenuw is er meestal sprake van een gestoorde pijnzin, zoals bij een drukneuropathie.

                  Polyneuropathie

                  • Voornamelijk lange vezels zijn aangedaan, wat vooral leidt tot een stoornis in de gnostische sensibiliteit. De klachten zijn distaal meer uitgesproken dan proximaal.

                  Plexus brachialis

                  • Bij een bovenste plexus laesie valt de sensibilitiet van de bovenarm en de radiale onderarm uit, motorisch gezien zijn de abductoren en exorotatoren van het schoudergewricht, de m. biceps, m. brachioradialis en de extensoren van de onderarm aangedaan.

                  • Bij een onderste plexuslaesie zijn er op sensibel vlak stoornissen aan de ulnaire kant van onderarm en hand. Motorisch zijn er stoornissen van de lange flexoren in de hand en de kleine handspieren. Ook kan bij een onderste plexus laesie een syndroom van Horner (miosis, ptosis en anhydrosis) voorkomen.

                  Zenuwwortel

                  • Er zijn sensibiliteitsstoornissen in het bijbehorende dermatoom en er is met name een stoornis van de vitale sensibiliteit. Wanneer er een reflexboog op de wortel ligt, dan kan deze uitvallen.

                  Ruggenmerg

                  • Bij een dwarslaesie vallen alle sensibele functies onder dit niveau uit, dit gebied ligt 1 tot 2 dermatomen onder het niveau van de laesie. Aan de bovenzijde van het gebied is hyperpathie aanwezig. Wanneer een complete dwarslaesie acuut optreedt dan zijn de spierrekkingsreflexen de eerste weken afwezig, dit wordt de spinale shockfase genoemd. Wanneer er een laesie in één helft van het myelum zit, dan kan dit homolateraal een piramidebaansyndroom en een stoornis van de gnostische sensibiliteit veroorzaken. Contralateraal is er dan een stoornis van de vitale sensibiliteit.

                  Thalamus

                  • Er is contralateraal van de laesie een stoornis van de sensibiliteit. De gnostische sensibiliteit is meer aangedaan dan de vitale sensibiliteit.

                  Capsula interna

                  • Laesies in het achterste been van de capsula interna berusten meestal op lacunaire infarcten, die leiden tot een zogenaamde ‘pure sensory stroke’, dit is een contralaterale stoornis van alle sensibele functies.

                  Hersenzenuwen

                  N. Olfactorius (N. I)

                  • Verzorgt de reuk, die tot stand komt in de reukreceptoren die gelegen zijn in het dak van de neusholte.

                  N. Opticus (N. II)

                  • Belangrijke aandoeningen van de n. opticus zijn neuritis optica (bijvoorbeeld door multipele sclerose), ischemische opticusneuropathie (bijvoorbeeld door arteriitis temporalis) en een drukneuropathie (bijvoorbeeld door een tumor of aneurysma). Bij het onderzoek van de n. opticus wordt eerst de visus bepaald, waarbij de patiënt gebruikmaakt van eventuele bril of lenzen. Ook worden de gezichtsvelden getest en er kan gebruik gemaakt worden van fundoscopie.

                  N. Oculomotorius (N. III)

                  • Spieren die geïnnerveerd worden door deze zenuw zijn de m. rectus superior, m. rectus inferior, m. rectus medialis en m. obliquus inferior. Indien de n. ocolumotorius volledig is uitgevallen dan treedt er een parese van de bijbehorende oogspieren op, maar ook een ptosis door een parese van de m. levator palpebrae. Bij een oculomotoriusletsel staat het oog naar buiten en enigszins naar beneden. Oorzaken van oculomotorisusuitval zijn onder andere vasculair (door diabetes of arteriitis) of compressie door inklemming of een aneurysma.

                  N. Trochlearis (N. IV)

                  • De n. trochlearis innerveert de m. obliquus superior. Bij uitval van de n. trochlearis ontstaan de dubbelbeelden vooral bij het naar beneden en nasaal kijken. Bijvoorbeeld bij lezen of traplopen. Oorzaken van trochlearisuitval zijn onder andere trauma, vasculaire oorzaken en diabetes.

                  N. Trigeminus (N. V)

                  • Sensibel gedeelte:

                  1. Ramus opthalmicus: sensibiliteit van het voorhoofd, oog, bovenste del van de neus, bijholten en de hersenvliezen.

                  2. Ramus maxillaris: sensibiliteit van de bovenkaak, bovenlip en –tanden.

                  3. Ramus mandibularis: sensibiliteit onderkaak, onderlip en –tanden.

                  • Het motorische gedeelte van n. trigeminus innerveert de kauwspieren. De motorische vezels worden geïnnerveerd vanuit beide hersenhelften, bij een laesie in één hemisfeer zal dus geen uitval van de kauwspieren optreden. Een belangrijke aandoening van de n. trigeminus is de trigeminusneuralgie, hierbij ontstaan hevige pijnscheuten in het verzorgingsgebied van de n. trigeminus. Een trigeminusneuralgie is meestal idiopathisch.

                  • De sensibiliteit wordt onderzocht door de drie gebieden van de n. trigeminus in het gelaat te testen. Ook wordt de corneareflex getest. Afferent wordt deze reflex aangestuurd door de n. trigeminus en efferent door de n. facialis. Gezien de gevoeligheid per persoon erg verschilt is het belangrijk de corneareflex beiderzijds te testen.

                  N. Abducens (N. VI)

                  • Deze innerveert de m. rectus lateralis. Bij uitval van de n. abducens kan de patiënt het oog niet naar buiten bewegen, hij of zij heeft dan met name last van dubbelbeelden bij in de verte kijken. Belangrijke oorzaken van abducensuitval zijn onder andere vasculaire oorzaken, trauma, verhoogde intracraniële druk of een tumor..

                  N. Facialis (N. VII)

                  • De n. facialis innerveert ondermeer de m. stapedius, de aangezichtsmusculatuur en zorgt voor de traansecretie en de slijm- en speekselvoorziening van de mond- en neusholte. Indien het een centrale laesie betreft, dan is er ook nog aansturing van het oog en voorhoofd vanuit de gelijkzijdige hersenhelft. Bij een centrale laesie is dus vooral de onderste gezichtshelft aangedaan, bij een perifere laesie zijn zowel de bovenste als onderste gezichtshelft aangedaan. Denk bij een perifere laesie altijd aan het voorkomen van keratitis.

                  • Bij het neurologisch onderzoek wordt er eerst naar het gelaat in rust gekeken. Vervolgens vraagt de onderzoeker de patiënt de wenkbrauwen op te trekken, te fronsen, de ogen stevig sluiten en de tanden te laten zien.

                  N. Vestibulochochlearis (N. VIII)

                  • Bij het onderzoek van deze hersenzenuw worden de functies van de cochlea en het labyrint getest. Ook worden de proef van Rinne en de proef van Weber uitgevoerd.

                  N. Glossopharygneus (N. IV) en N. Vagus (N. X)

                  • De belangrijkste functies van deze zenuwen zijn de smaak van het achterste deel van de tong, het gevoel van het achterste deel van de tong, palatum molle en de nasopharynx en de motoriek van de mond- en keelholte. Ook is er nog een autonome innervatie van diverse inwendige organen. Klinische verschijnselen bij uitval van de n. glosspharyngeus en n. vagus zijn spraak- en slikstoornissen. Door een parese van het palatum molle kan de spraak nasaal worden. Heesheid kan duiden op een laesie van de n. recurrens, die deel uitmaakt van de n. vagus.

                  • Bij het neurologisch onderzoek wordt in de mond gekeken terwijl de patiënt ‘aaa’ en ‘eee’ zegt. Wanneer er sprake is van een eenzijdige pharynxparese en de patiënt zegt ‘eee’, dan zal de gehemelteboog naar de gezonde kant getrokken worden.

                  N. Accesorius (N. XI)

                  • Deze zenuw heeft vooral motorische vezels die op cervicaal niveau (C1-C5) liggen. Deze vezels innerveren de m. sternocleidomastoïdeus en m. trapezius.

                  N. Hypoglossus (N. XII)

                  • Deze hersenzenuw zorgt voor de aansturing van de tongspieren. Klinische verschijnselen bij uitval zijn problemen met spreken en slikken. Bij een eenzijdige uitval wordt de tong naar de aangedane kant uitgestoken. Dubbelzijdige perifere uitval komt met name voor bij amyotrofische lateraal sclerose, hierbij zijn ook fasciculaties te zien.

                  Reflexen

                  Bicepspeesreflex

                  • Wortel: C5 en C6

                  • Zenuw: n. musculocutaneus

                  • Spier: m. biceps

                  Tricepspeesreflex

                  • Wortel: vooral C7, ook C6 en C8

                  • Zenuw: n. radialis

                  • Spier: m. triceps

                  Vingerflexiereflex

                  • Wortel: vooral C8, ook C7 en T1

                  • Zenuw: n. medianus

                  • Spieren: m. flexor digitorum profundus en m. flexor digitorum superficialis

                  Kniepeesreflex

                  • Wortel: vooral L3 en L4, ook L2

                  • Zenuw: n. femoralis

                  • Spier: m. quadriceps femoris

                  Achillespeesreflex

                  • Wortel: vooral S1, ook S2

                  • Zenuw: n. tibialis

                  • Spier: m. gastrocnemius en m. soleus

                  Masseterreflex

                  • Zenuw: n. trigeminus

                  • Spier: m. masseter

                  Corneomandibulaire reflex

                  • Door de cornea aan te raken met een watje trekken de kinspieren samen. Hierdoor ontstaat er een deviatie van de kaak naar contralateraal.

                  Snoutreflex

                  • Door op de bovenlip te tikken worden de lippen tijdelijk getuit.

                  Palmomentale reflex

                  • Door met een voorwerp over de handpalm te krassen ontstaat er een contractie van de spieren in de kin.

                  Bitemporale hemianopsie

                  • Bij een bitemporale hemianopsie is er een halfzijdige, complete dan wel incomplete, uitval van het temporale gezichtsveld van beide ogen. Dit ontstaat door een laesie ter hoogte van het chiasma opticum, dit wordt bijna altijd veroorzaakt door een hypofysetumor en in zeldzame gevallen door een craniofaryngeoom.

                  Homonieme hemianopsie

                  • Dit is een hemianopsie die aan beide ogen links voorkomt of aan beide ogen rechts voorkomt. Een homonieme hemianopsie wijst op een laesie achter het chiasma opticum. De laesie bevindt zich dan contralateraal van het defecte gezichtsveld. Bij een temporale laesie is het bovenkwadrant aangedaan en bij pariëtale laesies is het onderkwadrant aangedaan.

                  Syndroom van Horner

                  • Bij het syndroom van Horner is er een geringe ptosis en miosis, al dan niet in combinatie met opgeheven zweetsecretie (= anhydrosis) van de ipsilaterale gelaatshelft. Hierbij zijn de sympathische vezels van de m. tarsalis en de m. dilatator pupillae aangedaan. Het syndroom van Horner kan ontstaan door infarcten in de laterale medulla oblongata, dissectie van de a. carotis, onderste plexus-brachialislaesies of een longtoptumor.

                  Pupilreacties

                  • Wanneer er met een lampje in één oog geschenen worden beiden pupillen kleiner. Dit komt doordat afferente impulsen die ontstaan in de retina via de n. opticus, het chiasma opticum en de tractus opticus naar de linker en rechter nucleus pretectalis lopen. Vanuit de beide nuclei pretectalis ontstaat er prikkeling van de linker en rechter kern van Edinger-Westphal. Vanuit hier loopt het efferente gedeelte van de reflexbaan, via de n. oculomotorius naar de m. sphincter pupillae van de iris.

                  Positieduizeligheid (BPPD)

                  • De patiënt heeft dagelijks last van aanvallen van hevige draaiduizeligheid. Deze klachten ontstaan meestal na een abrupte positieverandering en duren ongeveer 10-30 seconden. BPPD ontstaat door klontvorming in de halfcirkelvormige kanalen van het labyrint, hierdoor raakt de stroom van endolymfe verstoord. Om BPPD vast te stellen kan de kiepprof van Dix-Hallpike uitgevoerd worden.

                  Ziekte van Ménière

                  • Er zijn aanvallen van draaiduizeligheid die enkele uren tot dagen duren. Daarnaast is er ook sprake van oorsuizen aan één kant en een verminderd gehoor. Waarschijnlijk ontstaat de ziekte van Ménière door tijdelijke hydrops van de endolymfe in het labyrint, doordat er niet voldoende resorptie plaatsvindt.

                  Proef van Rinne

                  • Hierbij wordt een trillende stemvork op het os mastoideum van de patiënt gezet en daarna voor het oor gehouden. De patiënt hoort deze voor het oor gewoonlijk beter. Indien de proef van Rinne gestoord is wijst dit op een geleidingshardhorendheid.

                  Proef van Weber

                  • Bij de proef van Weber wordt de trillende stemvork midden op het voorhoofd van de patiënt gezet. Wanneer het geluid in één oor beter hoorbaar is (lateralisatie), dan duidt dit op een geleidingsstoornis aan de kant waar het geluid beter hoorbaar is, of op een perceptiestoornis aan het andere oor.

                  Epilepsie

                  Eenvoudige partiële aanval

                  • Hierbij is het bewustzijn helder en reageert de patiënt op zijn of haar omgeving. De verschijnselen uiten zich lokaal met trekking, verstijving of een aura.

                  Complexe partiële aanval

                  • Hierbij is er wel sprake van een vermindert bewustzijn. De patiënt reageert slecht op zijn of har omgeving, ook kan er sprake zijn van automatismen, waarbij de patiënt voor zich uitstaart en handelingen verricht zoals smakken of kauwen.

                  Secundair gegeneraliseerde aanval

                  • Hiervan is sprake wanneer een eenvoudige partiële aanval of een complexe partiële aanval overgaat in een gegeneraliseerd tonisch-klonisch insult.

                  Tonisch-klonisch insult

                  • Er is een plotselinge verkramping van armen en benen, gevolgd door heftige, vaak symmetrische, regelmatige spierschokken. De patiënt voelt dit aankomen. Ook kan het voorkomen dat de patiënt op zijn tong of wang bijt en urine laat lopen. Een aanval duurt ongeveer 2-3 minuten. Vaak zijn patiënten naderhand verward en klagen ze over spierpijn en hoofdpijn.

                  Absences

                  • Deze komen vooral voor op de kinderleeftijd. Dit zijn seconden durende aanvallen waarbij de patiënt voor zich uit staart, de patiënt kan zich dit niet herinneren. Soms is het moeilijk om dit te onderscheiden van een complexe partiële aanval. Absences beginnen meestal bij kinderen tussen de vier en twaalf jaar en gaan voor het twintigste levensjaar weer over. Vaak komen ze voor in combinatie met gegeneraliseerde tonisch-klonische insulten. Absences kunnen worden opgewekt door hyperventilatie.

                  Atone aanvallen

                  • Deze komen met name voor op de kinderleeftijd. Er is een plotseling tonusverlies waardoor de patiënt op de grond valt.

                  Myoklonieën

                  • Hierbij is het bewustzijn intact. Er treden kortdurende, symmetrische spierschokken van de ledematen op.

                  Syndroom van West

                  • Dit syndroom ontstaat meestal rond de leeftijd van 6 maanden, met aanvallen waarbij het kind in elkaar krimpt met flexie van de armen en benen (zogenaamde salaamkrampen). Er is een stagnatie van de ontwikkeling van het kind. Het EEG laat voor dit syndroom kenmerkende activiteit zien, zognaamde hypsaritmie. De prognose is meestal somber, de aanvallen zijn vaak niet goed te onderdrukken en kinderen houden vaak een blijvende ontwikkelingsachterstand. Meestal wordt behandeld met vigabatrine.

                  Syndroom van Lennox-Gastaut

                  • Ontstaat op de kinderleeftijd en gaat gepaard met myoklonieën, atone aanvallen, tonische aanvallen en atypische absences. Ook hier is de prognose ongunstig wat betreft de ontwikkeling en het onderdrukken van de aanvallen.

                  Ziekte van Bechterew/spondylitis ankyopoetica

                  • De ziekte van Bechterew is een niet-bacteriële vorm van spondylitis. Meestal ontstaan de eerste verschijnselen rond het 20e levensjaar, maar zelden na het 45e levensjaar. In het begin is er vooral sprake van ochtendstijfheid en uitstralende pijn in de bovenbenen.

                  • Een voorgeschiedenis met de ziekte van Reiter, M. Crohn, psoriasis, uveïtis of reactieve artritis maakt de diagnose waarschijnlijker. Er zijn röntgenologisch al vroeg veranderingen in de sacro-iliacale gewrichten aantoonbaar. Daarnaast is de BSE vaak verhoogd en heeft 90% van de patiënten HLA-type B27.

                  Hernia nuclei pulposi

                  • Hieraan moet gedacht worden bij rugpijn met uitstralende pijn in één of beide benen. Wanneer er geen uitstralende pijn is, dan is het zeer onwaarschijnlijk dat het een HNP betreft. Meestal komen lumbale hernia’s voor tussen de wervels L4-L5 of L5-S1. Bij patiënten ouder dan 50 jaar komen vaker hoger gelegen hernia’s voor. Bij een HNP moet men altijd rekening houden met een mogelijk caudasyndroom.

                  Neuroborreliose (ziekte van Lyme)

                  • Hierbij is er een hevige uitstralende pijn in één of beide benen. Ook is er vaak sprake van een perifere facialisparese of uitstralende pijn in het verloop van de wortels van arm of romp. Daarnaast kan er sprake zijn van spierzwakte, gevoelsstoornissen en areflexie. Verder moet men vragen naar een eventueel erythema migrans. Met een liquorpunctie kan een toegenomen aantal (mononucleaire) cellen aangetoond worden.

                  Meralgia paresthetica

                  • Meralgia paraesthetica is een drukneuropathie van de n. cutaneus femoris lateralis. Het komt vooral bij mannen voor. Patiënten klagen over een branden of tintelend gevoel aan de buitenzijde van het bovenbeen, vooral na het staan of lopen.

                  Multipele sclerose

                  • De meest frequent optredende eerste verschijnselen zijn sensibele verschijnselen: doof, vreemd, tintelend of branderig gevoel in de ledematen en visusstoornissen. Deze beginverschijnselen zijn vaak vaag, weinig specifiek en kortdurend. Verschijnselen die later van de ziekte optreden: motorische verschijnselen, dubbelzien, coördinatiestoornissen, blaasfunctiestoornissen en erectiestoornissen.

                  • Diagnostische criteria:

                    • De klachten en klinische verschijnselen dienen overeen te komen met afwijkingen in de witte stof van oogzenuw, hersenen of ruggenmerg.

                    • De klachten en afwijkingen dienen te wijzen op meerdere lokalisaties in het CZS, bijvoorbeeld doordat ze niet op een plaats kunnen worden teruggebracht (dissociatie in plaats).

                    • De klachten en afwijkingen dienen zich minstens twee episoden te hebben voorgedaan (‘relapsing-remitting’) of moeten gedurende minstens een half jaar progressief (primair progressief) zijn geweest (dissociatie in tijd).

                    • De klachten en afwijkingen mogen niet door een andere oorzaak kunnen worden verklaard.

                  • Behandeling is mogelijk op de volgende manieren:

                    • Beïnvloeding van het ziektebeloop: hiervoor worden immuunmodulerende middelen als interferon-bèta en glatiramer gebruikt. Deze hebben een gunstige invloed op het ziektebloop. Het ontstaan van nieuwe laesies op de MRI en klinische exacerbaties wordt hiermee onderdrukt. Dit middel is vooral van nut bij patiënten met een korte ziekteduur en een hoge frequentie van exacerbaties. Op de lange termijn is er echter geen bewezen effect.

                    • Behandeling van exacerbaties: er is aangetoond dat hooggedoseerde, iv toegediende methylprednisolon hierbij een gunstig effect heeft.

                    • Behandeling van diverse verschijnselen t.g.v. de ziekte: zoals spasticiteit en mictieproblemen.

                  Neuro-oncologie

                  Laaggradige gliomen

                  • Groeien diffuus infiltrerend en langzaam, groeien door de gezonde cellen heen

                  • Presentatie meestal op de leeftijd van 20-40 jaar

                  • 1e presentatie: meestal een epileptische aanval

                  • Geen neurologische uitval, gevoelsstoornissen of krachtverlies.

                  • Beeldvormende diagnostiek:

                    • MRI is hierbij gevoeliger dan een CT-scan

                    • Onscherp begrensde tumor

                    • Geen aankleuring na contrast

                  • De mediane overleving is variabel, meestal ongeveer 5-15 jaar

                  • De behandeling is afhankelijk van leeftijd, uitval en bepaalde tumorfactoren

                    • Een “wait and scan” beleid bij patiënten jonger dan 40 jaar met alleen epilepsie, dit betreft echter een oude richtlijn en tegenwoordig wordt er steeds vaker geprobeerd vroeg in te grijpen bij jonge patiënten

                    • Bij focale uitval en/of aankleuring op de MRI-scan en/of patiënten ouder dan 40 jaar wordt er chirurgisch ingegrepen

                    • Indien pathologisch onderzoek laaggradigheid toont wordt de patiënt (nog) niet nabehandeld

                  • Curatie is niet mogelijk

                  Hooggradige gliomen

                  • Groeien diffuus infiltrerend, maar groeien snel in tegenstelling tot de laaggradige gliomen

                  • Presentatie meestal op de leeftijd van 30-60 jaar

                  • 1e presentatie: meestal met subacute focale uitvalsverschijnselen, epileptische aanvallen en/of verschijnselen ten gevolge van intracraniële drukverhoging (hoofdpijn, bewustzijnsdaling, braken)

                  • Beeldvormende diagnostiek

                    • MRI heeft de voorkeur, maar is ook niet te missen op een CT-scan

                      • Grillige begrenzing

                      • Aankleuring na contrast

                      • Hersenoedeem

                      • Massawerking

                  • Mediane overleving

                    • WHO graad III of anaplastische gliomen: 2-4 jaar

                    • WHO graad IV of glioblastoma multiforme: 12-14 maanden

                  • Er wordt zo agressief mogelijk behandeld, indien de klinische toestand ‘goed’ is

                    • Chirurgisch ingrijpen (=debulking): indien mogelijk een zo groot mogelijke resectie

                    • Lokale radiotherapie, met ruime marge rondom chirurgisch gebied

                    • Eventueel temozolomide chemotherapie: wordt gedaan bij WHO graad IV, alleen zinvol als de patiënt in goede conditie is.

                  Meningeomen

                  • Gaan uit van de meningen

                  • “Goedaardige” tumoren: groeien langzaam en kunnen wel curatief behandeld worden, maar kan wel ernstige invalidatie geven. Er bestaan echter ook atypische, meer kwaadaardige meningeomen, deze bevatten meer mitosen en groeien dus ook sneller.

                  • Incidentie wordt geschat op 5-6/100.000, maar er wordt verwacht dat deze incidentie eigenlijk hoger ligt

                  • Beeldvormende diagnostiek

                    • CT en MRI

                    • Goed omschreven tumor

                    • Zit altijd vast aan de hersenvliezen

                    • Kleurt homogeen aan

                    • Er is geen sprake van massawerking

                  • Typische meningeomen 5-jaarsoverleving 98%

                  • Behandeling:

                    • Bij asymptomatische meningeomen wordt er afgewacht en met enige regelmaat een scan gemaakt

                    • Bij symptomatische meningeomen vindt er resectie plaats

                    • Bij atypische meningeomen vindt er resectie plaats en nabestraling

                  Hersenmetastasen

                  • Pounds en kilos ofwel LBS en KG: lung, breast, skin (melanoma), kidney and gastro-intestinal tumors

                  • Zelden hersenmetastasen bij prostaatcarcinoom, andere huidkankers en oesophaguscarcinoom.

                  • Incidentie ongeveer >11/100.000, waarschijnlijk is de incidentie echter hoger

                  • 1e presentatie:

                    • Focale uitvalsverschijnselen

                    • Verschijnselen ten gevolge van drukverhoging

                    • Epilepsie

                  • Beeldvormende diagnostiek

                    • Meer dan 50% heeft meerdere hersenmetastasen

                    • Kleuren meestal ringvormig aan

                    • Door snelle groei is er vaak hersenoedeem

                    • In 15% van de gevallen ontstaat er een bloeding in de metastase, met hierbij passende acute verschijnselen

                    • Differentiaal diagnostisch: hersenabces, echter hierbij past een andere anamnese zonder oncologische voorgeschiedenis

                  • De overleving/prognose is sterk afhankelijk van de primaire tumor

                  • Eventuele behandeling is afhankelijk van:

                    • Metastasen elders in het lichaam

                    • Aantal en locatie van de hersenmetastasen

                    • Primaire tumor

                    • Wens van de patiënt

                    • Chirurgie of excisie wordt overwogen bij:

                      • Één hersenmetastase

                      • Dreigende inklemming

                      • Invaliderende focale uitval

                    • Radiotherapie

                      • Bestraling van de gehele schedelinhoud

                      • Stereotactische radiotherapie: zeer lokale hoge dosis radiotherapie

                  Wervelmetastasen

                  • Primaire tumoren: long, prostaat, mamma en niertumoren

                  • Epidurale metastasering: groei van de tumor buiten het wervelbot en buiten de dura

                  • Behandeling:

                    • Wervelmetastasen zonder epidurale compressie

                      • Medicamenteuze pijnbestrijding

                      • Lokale radiotherapie

                    • Wervelmetastasen met epidurale compressie

                      • Dexamethason: om in de acute fase zwelling tegen te gaan

                      • Radiotherapie

                      • Soms chirurgie

                      • Bij dreigende dwarslaesie met spoed behandelen: binnen 24 uur

                  BulletPoints bij de UVT - Deel: Oogheelkunde

                  Afaak of afakie

                  • Oog zonder lens. Doorgaans is dit het gevolg van het weghalen van de lens bij een cataract (staar). Bij pseudo-afaak is de eigen lens vervangen door een kunstlens.

                  Refractie en accommodatie

                  Verziendheid (hypermetropie, hypermetropia)

                  • Verziendheid (hypermetropie, hypermetropia) is een oogafwijking waarbij een persoon zonder accommodatie van het oog niet scherp kan zien. Verziendheid wordt veroorzaakt door een te korte oogas of een te geringe brekingskracht van het brekend stelsel van het oog (hoornvlies, ooglens), waardoor het beeld van voorwerpen 'achter het netvlies' gevormd wordt. Om voorwerpen scherp op het netvlies te krijgen, zal de ooglens voortdurend moeten accommoderen, wat vermoeiend is en hoofdpijn kan geven alsmede branderige ogen en concentratieproblemen; met name in de avond. Een bril met positieve (convexe) lenzen kan verziendheid compenseren.

                  Myopie (bijziendheid, myopia)

                  • Myopie (bijziendheid, myopia) is een ametropie (oogafwijking) waarbij de persoon (dan een myoop genaamd) voorwerpen ver weg niet scherp kan zien maar echter wel voorwerpen nabij scherp kan zien. Vandaar ook de naam bijziendheid (dichtbij kunnen zien). Een bril of contactlenzen met een negatieve sterkte (concave lens) kan deze oogafwijking compenseren. Vaak een te lange oogas.

                  Astigmatisme

                  • Astigmatisme is een oogaandoening waar bij het menselijk oog een optische afwijking (aberratie) vertoont. Het woord is afkomstig van het Griekse "a-" (niet) en "stigma" (punt of stip). Bij een normaal oog is het hoornvlies vlak en vertoont in elke richting dezelfde kromming. Soms treedt er echter een afwijking van het optisch mechanisme van het oog op waarbij deze vorm niet perfect is. Hierdoor verschilt de scherpstelling in een bepaalde asrichting van een andere. De meest voorkomende vorm is corneaal astigmatisme. In dit geval zal het buitenste hoornvlies niet mooi rond maar eerder ovaal zijn. Vanzelfsprekend produceert een ovale lens geen zuiver beeld en dus zal het beeld in een asrichting mooi op het netvlies vallen maar in de andere asrichting er net voor of achter. Om te testen of je astigmatisme hebt, moet je door een bril kijken, en de bril 90° draaien. Als je dan wazig ziet, heb je astigmatisme.

                  • Er zijn diverse oplossingen die dit kunnen verhelpen. Contactlenzen of cilindrische brilleglazen zijn hier enkele voorbeelden van.

                  Oudziendheid (presbyopie)

                  • Oudziendheid (presbyopie) is een oogafwijking die tot gevolg heeft dat men dichtbij slechter kan zien. Oudziendheid wordt veroorzaakt door het afnemen van de elasticiteit van de ooglens. Bijzienden hoeven minder snel een leesbril dan verzienden of mensen zonder aanvankelijke oogafwijking, doordat hun vertepunt dichterbij ligt.

                  Strabisme

                  • strabismus convergens (esotropie)

                  • strabismus divergens (exotropie)

                  • strabismus sursumvergens (hypertropie)

                  • strabismus deorsumvergens (hypotropie)

                  • strabisme, latent (heterophorie)

                  • strabisme, intermitterend

                  • strabisme, paralytisch

                  • nystagmus

                  Scheelzien

                  Manifest scheelzien

                  • Wanneer de oogassen niet op hetzelfde punt gericht zijn spreken we van manifest scheelzien. Als een oog naar buiten afwijkt is er sprake van divergent scheelzien of exotropie en wanneer het oog naar binnen afwijkt is er sprake van convergent scheelzien of esotropie. Ook kan een oog te laag hypotropie of te hoog hypertropie staan.

                  • Na afdekken van het goede oog stelt het aangedane oog zich niet in. Bij afdekken van het goede oog wordt amblyopie of centraal zien onderdrukt.

                  Latent scheelzien

                  • Bij latent scheelzien zijn de ogen op hetzelfde punt gericht wanneer beide ogen open zijn. Wanneer 1 oog afgedekt wordt dan neemt het oog achter de hand de rust positie in. Dit kan naar buiten zijn (exoforie), naar binnen (esoforie) of naar boven(hyperforie). De meeste mensen hebben een geringe mate van exoforie. Dit is normaal, geeft geen klachten en hoeft niet behandeld te worden. Bij sommige mensen is de mate van latent scheelzien zo groot dat dat wel tot klachten leidt zoals hoofdpijn en leesproblemen.

                  • Scheelzien kan leiden tot amblyopie, met als behandeling occlusietherapie (= afplakken van het goede oog).

                  • Anisometropie is een verschil van refractie tussen beide ogen, danwel door een verschil in breking, ofwel een verschil in lengte van de oogas.

                  • De ziekte van Graves, ook wel de ziekte van Basedow is een auto-immuunziekte, waarbij hyperthyroïdie optreedt.

                  • Traditioneel wordt deze geassocieerd met zwelling van de schildklier (struma), uitpuilende ogen (exoftalmus) en een te snelle hartslag (tachycardie). De combinatie heet de Merseburger trias, (naar de woonplaats van von Basedow). Het gelijktijdig voorkomen van alle drie deze symptomen is echter betrekkelijk zeldzaam. Doorgaans staat één van de symptomen op de voorgrond. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de T4 en TSH-waarden in het bloedplasma. Andere verschijnselen kunnen zijn: verdikking van de huid op de scheenbenen (pretibiaal myxoedeem), slecht verdragen van temperatuur schommelingen, opgejaagd gevoel, tremoren. Niet alle verschijnselen hoeven (gelijktijdig) op te treden.

                  • Het lichaam maakt schildklierautoantistoffen aan, meestal immunoglobulinen tegen de TSH-receptoren op de schildklier, zogenaamde TSH receptor antistoffen. Dit zijn Thyreoid Stimulerende Immunoglobulines, TSI, die de schildklier blijven stimuleren tot het maken van de schildklierhormonen T4 en T3, waardoor een hyperthyreoïdie ontstaat. Noch met de schildklier, noch de hypothalamus / hypofyse is op zich iets mis.

                  • Behandeling: radioactief jodium-131 (dat sterk selectief in de schildklier wordt opgenomen) of door operatief verwijderen van (een deel van) de schildklier. Levenslange suppletie van schildklierhormoon is dan meestal nodig. De benodigde hoeveelheid suppletie met (kunstmatig of dierlijk) schildklierhormoon wordt bepaald a.d.h.v. de bloedspiegels van T4 en TSH.

                  • Oorzaken witte pupil:

                    • Cataract

                    • Premature retinopathie

                    • Retinoblastoom (= een maligne tumor van het netvlies)

                  Glaucoom

                  • Hoge oogdruk (>22 mmHg)

                  • Afwijking op gezichtsveld

                  • Papilexcavatie

                  • Excavatie (uitholling) > uitval zenuw > boogscotoom. Het kamerwater wordt geproduceerd door het corpus ciliare. Vervolgens gaat het langs de lens naar het trabekelsysteem.

                  • Behandeling glaucoom is medicamenteus om kamerhoek open te houden. Laser kan gebruikt worden om :

                    • bij een open kamerhoekglaucoom het trabekelsysteem beter te laten doorstromen

                    • bij een gesloten kamerhoekglaucoom om een doorgang door de iris te creëren.

                  • Vervolgens kan er eventueel worden overgaan op iridectomie; Operatie van het oog waarbij een gedeelte van de iris wordt weggesneden om de oogdruk te verlagen.

                  • Groepen congenitaal glaucoom: open kamerhoek glaucoom, gesloten kamerhoek glaucoom

                  • Bij nastaar vertroebelt het achterste lenskapsel > laseren. Kinderen hebben altijd nastaar, volwassenen niet altijd.

                  Cataract

                  • Diagnose stenopeische opening: verbetering visus

                  • Fundoscopie: troebelingen zichtbaar tegen rood oplichtende pupil

                  Sclera

                  Episcleritis

                  • Ontsteking van diepe (sub)conjunctivale weefsel en v/d oppervlakkige laag v/d sclera. Dieper gelegen vaten lijken ook uitgezet.

                  • Gevolg: reumatische aandoening of allergische reactie op endogeen toxine. Scherp omschreven, pijnlijk bij aanraking.

                  • Behandeling: geneest vanzelf, eventueel Corticoid, evt systemisch, antiphlogistica. Vaak recidieven.

                  Conjunctiva

                  Pterygium

                  • Driehoekig gevormd plooitje van de conjunctiva groeit onder het epitheel van de cornea. Meestal aan de nasale zijde.

                  Hyposphagma

                  • Conjunctivale bloeding. Door trauma of (bij bejaarden) na persen/niesen.

                  Oogbol

                  Endopthalmitis

                  • Inwendige oogontsteking. Als complicatie van oogoperaties (mn cataract) en door bacteriën.

                  • Heftige pijn, visusdaling roodheid van conjunctiva en episclera.

                  Buphthalmus

                  • Congenitaal open-hoek glaucoom (bij kinderen voorkomend).

                  Voorste oogkamer

                  Hyphaema

                  • Bloeding in voorste oogkamer. Vormt zich een sikkel met horizontale boven begrenzing.

                  Hypopyon

                  • Uitgezakt pus (iridocyclitis en ulcera v/d cornea) in voorste oogkamer

                   

                  Iridocyclitis/ Iritis

                  • Vorm van anterior uveitis.

                  • Ontsteking van corpus ciliare geeft roodheid: spasme van de m. sphincter pupillae, pupilvernauwing.

                  • Symptomen fotofobie, roodheid, wazig zien, waterige ogen, miosis.

                  • Behandeling steroïden

                  Retina

                  Ablatio retinae

                  • Acuut slecht zien; verlies gezichtsveld en gezichtsscherpte.

                  • Symptomen

                    • Eerst mouches volantes, lichtflitsen. Gordijn komt naar beneden.

                    • Lichtflitsen worden veroorzaakt door trekken van de glasvochtmembraan aan het netvlies

                    • Mouches volantes zijn kleine bloedinkjes in het glasvocht

                  • Behandeling: lasercoagulatie, cryocoagulatie

                  Retina, vaatocclusie of bloeding

                  • Symptomen: partiële gezichtsuitval

                  • Laserbehandeling bij:

                    • type 1 DM

                    • uitgebreide neovascularisaties van de retina of in het voorsegment (rubeosis: bloedvatnieuwvorming op de iris)

                    • bij glasvochtbloedingen

                  Maculadegeneratie

                  • Retina-afwijking beperkt tot de kegeltjes in de macula, meestal dubbelzijdig, geleidelijk progressief. (centraal scotoom, het perifere gezichtsveld blijft bestaan)

                  • Seniele maculadegeneratie is het meest voorkomend: oude leeftijd

                  • Symptomen: geleidelijke visusdaling, nabeelden en metamorfopsie (vervormd zien).

                  • Typen: met fundoscopie kan je verschil maken in droog (fijnkorrelige verandering) vs exsudatief (nat = bloeding, exsudaat).

                  • Seniele maculadegeneratie is het meest voorkomend: oude leeftijd

                  • Behandeling: lasercoagulatie tegen neovascularisatie bij exsudatieve vorm

                   

                  Retinoblastoom

                  • Zeldzame maligne tumor. Vanaf geboorte tot 7 jaar.

                  • Symptomen: witte pupil, scheelzien, convergente oogstand. Prikkeling, roodheid, pijn en bloeding in de voorste oogkamer.

                  • Diagnose: fundoscopie

                  • Behandeling: verwijderen oogbol, cryocoagulatie, bestraling.

                  Retinopathie

                  • Aantasting van het netvlies als gevolg van schade aan de haarvaten.

                  • Oorzaak: DM, hypertensie, sikkelcelanemie en blootstelling aan direct zonlicht.

                  Witte pupil bij kinderen

                  • Oorzaak: verschillende corneadiameter links-rechts

                  • Lens: glasvocht, netvlies

                  • Congenitaal cataract: toxoplamose, retinoblastoom, prematurenretinopathie

                  Papil

                  Papilexcavatie

                  • Door direct oogspiegelen aan te tonen. Verhouding van 0.5 in de cup/disc-ratio is verdacht.

                  • Treedt op bij glaucoom

                  Papiloedeem

                  • Veroorzaakt door: papillitis, hersendrukverhoging of anterieure ischemische opticusneuropathie.

                  • Maligne hypertensie, venethrombose geven vaatafwijkingen/ bloedingen

                  Papilatrofie

                  • Veroorzaakt door: ontstekingen, druk op de oogzenuw, vaatstoornissen en lang bestaand papiloedeem (zwelling van de gezichtszenuw).

                  • Diagnostiek: nauwkeurige lokalisatie van een aandoening is vaak mogelijk met behulp van gezichtsveldonderzoek.

                  • Symptomen: Mogelijke verschijnselen zijn: kleurzienstoornissen; met name rood wordt minder helder waargenomen. Het beeld kan wazig worden, oogbollen pijnlijk bij bewegen

                  Oogleden

                  Blepharitis

                  • Ontsteking van de ooglidranden (rood en gezwollen). Reinigen van de randen en vervolgens antibioticum bevattende zalf.

                  Hordeolum

                  • (Strontje) pijnlijke ontsteking van een talg- of zweetklier, aan de basis van de wimper. Het hordeolum abcedeert en perforeert spontaan.

                  Chalazion

                  • (Gerstekorrel) Ontstekingsgranuloom door retentie in talgklier van Meibom in de tarsus (= bindweefselplaat ter versteviging van de oogleden).

                  • Pijnloos (! = verschil met hordeolum).

                  • Behandeling: Soms spontane resorbatie, maar vaak extirpatie. Klierweefsel verwijderen om recidiven te voorkomen.

                  Ooglidlaceratie

                  • Letterlijk ooglidverscheuring. Als gevolg van trauma.

                  Entropion

                  • Naar binnen gerold ooglid. Er betstaat trichiasis = ingegroeide wimper.

                  • Oorzaak: spasme van m. orbicularis

                  • Klachten: pijnlijk, tranend, soms rood oog

                  • Behandeling: in beginstadium; pleister onderooglid. Anders operatie.

                  Ectropion

                  • Naar buiten gerold ooglid.

                  • Oorzaak: verslapping van m. orbicularis oculi. Of littekenvorming in de huid.

                  • Klachten: tranen, roodheid van conjunctiva.

                  • Behandeling: operatie

                  Trichiasis

                  • Ingegroeide wimper. Door infectie, inflammatie, auto-immuun aandoeningen of trauma. Behandeling is laser of operatie.

                  Lagophthalmus

                  • Niet de oogleden volledig kunnen sluiten. Geeft droog oog en infectie.

                  • Mogelijke oorzaak is n. facialis parese.

                  Epicanthus

                  • Sikkelvormige huidplooi van het bovenste ooglid die vaak de binnenooghoek bedekt

                  Ptosis

                  • Afhangen van een of beide oogleden.

                  • Oorzaak:

                    • Congenitaal - dysplasie van m. levator palpebrae

                    • Verworven: myasthenia gravis, syndroom van Horner

                    • Pseudoptosis atrofie van de huid, bij ouderen

                  • Behandeling: operatie

                  Ooglidretractie

                  • Hoogstand van het bovenooglid. Symptoom passend bij schildklieraandoening; Graves orbitopathie. Soms ook bij Myasthenia Gravis.

                  Xanthelasma

                  • Gelig-oranje, iets verheven plakken, bilateraal in de binnenste ooghoek. Ophoping van cholesterol

                  Ooglidtumor

                  o.a. Basalioom

                  • Basale celcarcinoom op ooglid. Op oudere leeftijd; klein glanzend licht verheven knobbeltje. In het centrum een onregelmatige intrekking met een korstje dat makkelijk bloedt. Eventueel lokale uitbreiding.

                  • Klachten: geen.

                  • Behandeling: laesie geheel verwijderen.

                  Traanwegen

                  Dacryoadenitis

                  • Ontsteking van de glandula lacrimalis. (glandula zit in bovenste ooglid)

                  • Oorzaak: viraal. Soms sarciodose of maligniteit van traanklier

                  • Symptomen: zwelling, soms roodheid en pijnlijk bij palpatie (bovenste ooglid).

                  Traankliertumor

                  • Zwelling van de traanklier kan wijzen op een tumor

                  • Menggezwel (pleiomorf adenoom)

                  • Adenocystisch traankliercarcinoom

                  • Uitzaaiing van mamma- en longcarcinomen

                  Dacryocystitis

                  • Infectie van de traanzak (bovenste deel ductus nasolacrimalis)

                  • Symptomen: pijn, roodheid en zwelling rond onderste ooglid

                   

                  Dacryostenose

                  • Verstopping/vernauwing van de traanbuis.

                  • Behandeling: Met een kleine sonde doorprikken.

                  Orbita

                  Cellulitis orbitae

                  • Orbita ontsteking, diffuse ontsteking in orbitale vet- en bindweefsel, retroseptaal en preseptaal

                  • Symptomen: Een rode pijnlijke zwelling van oogleden met soms proptosis, oogbewegingsstoornissen en koorts.

                  • Behandeling: iv antibiotica + drainen van de sinussen

                  • Complicatie: sinus cavernosus thrombose

                  • Staphylococ, streptococ komen vanuit andere sinussen (intra-orbitale uitbreiding van een sinusitis) - geven purulente thrombophlebitis van de orbita venen.

                  Orbitafractuur

                  • Oogperforatie uitsluiten, een heffingsbeperking kan op een orbitabodemfractuur duiden

                  • Behandeling: conservatief als er geen gevaar is voor het oog.

                  Orbitatumor

                  • Diabetische retinopathie geeft verschillende problemen waarvan netvliesafwijkingen het meest bedreigend zijn voor de visus.

                    • Niet-proliferatieve / exsudatieve diabetische retinopathie

                    • Fundoscopische netvlieswaarnemingen - veneuze dilatatie

                      • micro-aneurysmata

                      • intraretinale bloedingen

                      • harde exsudaten

                      • oedeem

                  • Klachten zijn gering omdat de afwijkingen vaak buiten de groet vaatboog ontstaan. Geleidelijke visusdaling ontstaat bij oedeem, exsudaat of bloedingen in de macula.

                  • Proliferatieve diabetische retinopathie: Ernstigste vorm die het meest acuut tot blindheid en slechtziendheid kan leiden.

                    • Ontstaan: capillaire occlusie - vaatvernieuwing op retina, papil en iris.

                    • Klachten: Visusdaling is de meest voorkomende klacht, geleidelijk bij exsudaten, diabetisch cataract en proliferaties in de achterpool.

                    • Behandeling: diabetesregulatie, medicamenteus vasoactieve stoffen, laser - bij niet-proliferatieve vorm kunnen de lekpunten gesloten worden

                        • diffuse laserbehandeling geeft in 50% van de gevallen stabilisatie

                        • proliferatieve vorm; metabolisme in het gebied van ischemie uischakelen: geen prikkel voor vaatnieuwvormingen

                      • Het doel van lasercoagulatie is regressie van vaatnieuwvormingen en daarmee de kans op glasvochtbloedingen en tractie op de retina te verminderen.

                  Graves-Basedow

                  • Graves-Basedow is een auto-immuunstoornis die zich kan uiten in:

                    • de schildklier (diffuus struma en hyperthyreoïdie)

                    • de oogkas (Graves-orbitopathie)

                    • de benen (pretibiaal mxoedeem)

                  • Graves orbitopathie is meest voorkomende oogaandoening en belangrijkste oorzaak van dubbel- en eenzijdige proptosis.

                  • Oorzaak: zwelling oogspieren en/of toename orbitale vet als gevolg van auto-immunologisch ontstekingsreactie.

                  • Symptomen: branderige ogen, lichtschuwheid, tranende ogen, moeite met kijken, dubbel zien en pijnlijke oogbewegingen, schrikogen, bolle ogen en wallen rondom de ogen.

                  • Deze klachten ontstaan door ooglidretractie, ooglidzwelling, proptosis, gestoorde motilileit en druk op de oogzenuw.

                  • Oogspieren liggen rondom oogzenuw: verdikking oogspier geeft verhoogde druk op zenuw – visusdaling

                  • Diagnose, klinisch beeld: Bij eenzijdige proptosis een CT-scan maken.

                  • Behandeling: ziekteduur verkorten immunosuppressieve behandeling met laaggedoseerde radiotherapie of hooggedoseerde prednison

                  • Afwijkingen: minimaliseren kunsttranen

                  • Oogzalven: Proptosis, retractie en dubbelzien operatief corrigeren

                  Amaurosis fugax

                  • Letterlijk vluchtige blindheid. (seconden tot minuten met volledig herstel)

                  • Oorzaak: vascularisatiestoornis arteriosclerose, spasmen of micro-embolieën.

                  • Diagnose: ECG om hartritmestoornissen en cardiale emboliebron uit te sluiten

                  Enophthalmus

                  • Oog naar binnen staand

                  Exophthalmus

                  • Oog naar buiten staand (synoniem; proptosis of protrusie)

                  Miosis

                  • De vernauwing van de pupil in het oog door samentrekking van de musculus sphincter pupillae.

                  Mydriasis

                  • Verwijding van de pupil. Door ziekten, traumata en geneesmiddelen

                  Myasthenia Gravis

                  • Zeldzame auto-immuun ziekte gekenmerkt door spierzwakte.

                  • Oorzaak: Auto-antilichamen binden de acetylcholinereceptoren op de motorische eindplaat waardoor deze worden afgebroken. Het gevolg hiervan is dat de signaaloverdracht van de zenuw naar de spier verhinderd wordt, waardoor de spier verzwakt.

                  • Symptomen:

                    • ptosis, ooglidretractie, dubbelzien

                    • onstabiele loop (waggelend), zwakte in handen, vingers, benen en armen, een verandering in gezichtsuitdrukking, problemen met slikken en kortademigheid

                  • Diagnose: (langdurig) inspanningstest

                  • Bloedbepaling antistoffen tegen acetylcholinereceptoren

                  • Behandeling: Cholinesteraseremmer remmen het enzym acetylcholinesterase (dat de afbraak van acetylcholine katalyseert), waardoor meer acetylcholine beschikbaar komt voor het verminderde aantal receptoren.

                  Retinitis pigmentosa

                  • Retinitis pigmentosa delen van de retina sterven af en in de retina wordt pigment afgezet.

                  • Aanvankelijk afzettingen aan de rand.Staafjes zitten voornamelijk in de rand. Kegeltjes met name bij de macula.

                  • De staafjes zijn van belang voor het waarnemen van verschil tussen licht en donker, de kegeltjes zijn van belang voor het zien van kleur. De staafjes sterven eerder, en in grotere mate af, dan de kegeltjes. Dit verklaart dat de patiënten in eerste instantie nachtblind worden, en pas (veel) later ook overdag problemen met hun gezichtsvermogen krijgen.

                  • Kenmerkende afwijking aan het oog: beenbalkjespigmentatie van het netvlies.

                  • Wanneer het oog in adductie staat zorgen de obliquus superior en inferior voor elevatie en depressie.

                  • Wanneer het oog in abductie staat, zorgen de rectus superior en inferior voor elevatie en depressie.

                  Inwendige oogspieren

                  • M. ciliaris: laat de ooglens ontspannen (n III)

                  • M. dilatator pupillae: zorgt voor mydriasis (verwijding) van de oogpupil

                  • M. sphincter pupillae: zorgt voor miosis (vernauwing) van de oogpupil (n III)

                  Innervatie

                  • Nervus trochlearis: innerveert de m. obliquus superior

                  • Nervus abducens: innerveert de m. rectus lateralis

                  • Nervus oculomotorius: innerveert alle overige oogspieren

                    • M. levator palpebrae superioris, M. rectus superior, M. rectus inferior, M. rectus medialis, M. obliquus inferior, M. ciliaris, M. sphincter pupillae

                  Nervus Facialis

                  • Eerste groep: in het rotsbeen geeft de nervus facialis drie takken af: achtereenvolgens de nervus petrosus major, de nervus stapedius en de chorda tympani. De nervus petrosus major innerveert de glandula lacrimalis en de neusklieren. De nervus stapedius innerveert de m. stapedius (stijgbeugelspier in het oor) en de chorda tympani zorgt voor de glandula submandibularis en sublingualis (behalve de glandula parotis) en de smaak in het voorste 2/3 deel van de tong.

                  • Tweede groep: via het foramen stylomastoideum loopt een tak door de glandula parotis naar de mimische spieren. Deze laatste tak splitst zich achtereenvolgens in de volgende zijtakken (lat.: rami): de rami temporales (naar de slaap), rami zygomati (naar mondhoeken en oog), rami buccales (naar de mond), ramus marginalis mandibulae (naar de kin) en de ramus colli (naar de hals).

                  Facialis

                  • In het rotsbeen = pars petrosa van os temporale

                    • n. petrosus major glandula lacrimalis, neusklieren

                    • n. stapedius m. stapedius

                    • n. chorda tympani glandula submandibularis en sublingualis, smaak voorste 2/3 tong

                  • Door glandula parotis naar mimische spieren)

                    • rami temporales naar de slaap

                    • rami zygomati naar mondhoeken en oog

                    • rami buccales naar de mond

                    • ramus marginalis mandibulae naar de kin

                    • ramus colli naar de hals

                  • Innervatie van de cornea n. ophthalmicus van de n. trigeminus

                    • a. carotis interna > a. ophtalmica > a ophtalmica bovenste gedeelte van neus

                    • a centralis retinae retina

                    • aa ciliares scle

                  • Choroidea = vaatvlies

                    • m. ciliaris: deze spier fungeert als een kringspier om de lens die bij contractie het corpus ciliare a.h.w. áchter de lens samenknijpt. Hierdoor verslapt het lig. suspensorium Zinni en wordt de lens door zijn eigen elasticiteit boller. Het resultaat is accomodatie van het oog.

                  • In de iris zijn er twee spieren die voor vernauwing en verwijding van de pupil zorgen; de spincter en dilatator pupillae. De iris geeft de kleur aan de ogen.

                  • Nervus opticus; tractus opticus; vadintio opticus; visuele cortex

                  • Uvea = corpus ciliare, iris, choroidea

                  • Conjunctiva bulbi bedekt sclera

                  • Palpebrarum bedekt binnenzijde oogleden

                  • Oogkneuzing contusio bulbi

                  • Corpus ciliare functies produceert oogkamervocht

                    • lensophanging

                    • accommodatie

                  • De traanfilm heeft 3 lagen: mucinelaag, waterige laag, lipidenlaag. De waterige laag is de dikste en wordt geproduceerd door de traanklier

                  • Sterkte van de intra-oculaire lens (bij lensvervanging cataract) wordt bepaald door echografie.

                  Het rode oog

                  • Anamnese: alarmsymptomen zijn pijn, daling gezichtsvermogen, lichtschuwheid.

                  • Oogtrauma + toedracht (corpus alienum, UV-straling, etsing, fysisch geweld)

                  • Onderzoek:

                    • visusbepaling, i

                    • nspectie vorm en grootte pupillen (links-rechtsverschil);

                    • pupilreacties; consensuele lichtreactie;

                    • onderzoek cornea en voorste oogkamer;

                    • onderzoek cornea-epitheel na kleuring met fluoresceïne

                  • Diagnostisch algoritme voor een rood oog dat niet veroorzaakt is door keratoconjunctivitis fotoelectrica, een corpus alienum of een ander trauma.

                  Keratoconjunctivitis fotoelectrica

                  • Aanwezigheid van pijn en lichtschuwheid in directe relatie tot onbeschermd lassen of gebruik van de zonnebank

                  • Lokale roodheid

                    • Subconjunctivale bloeding bij een unilaterale, acuut ontstane, pijnloze, scherp begrensde lakrode verkleuring van (een deel van) het oogwit.

                  • Episcleritis bij een acuut rood oog, met een intense, lokale (vaak segmentaal), niet verschuifbare roodheid of juist een meer diffuse roodheid (in 30% van de gevallen), milde (druk)pijn (in tegenstelling tot de doffe, diepe pijn bij scleritis) en (vaak ook) lichtschuwheid.

                  • Corpus alienum (eventueel met roestring).

                  • Alarmsympomen, zoals visusvermindering, kunnen wijzen op keratitis, iridocyclitis, acuut glaucoom of op een traumatische beschadiging van diepere structuren van het oog.

                  Keratitis of keratoconjunctivitis

                  • Wazig zien, fotofobie bij troebelingen in de cornea (het stroma heeft door ontsteking, oedeemvorming of infiltratie zijn doorzichtigheid verloren.

                  Iridocyclitis

                  • Een combinatie van ciliaire roodheid, een nauwe pupil (al of niet met verklevingen), cellen en het Tyndall-effect in de voorste oogkamer, Descemet-stippen en hypopyon. Een gestoorde directe en indirecte reactie van de pupil op licht, toename van pijn bij de consensuele lichtreactie, pijn die niet verdwijnt na toediening van een oppervlakteanestheticum, visusvermindering en lichtschuwheid zijn bijpassende symptomen.

                  Acuut glaucoom

                  • Hevige hoofdpijn, misselijkheid, braken, visusdaling, het zien van halo’s rond lichtbronnen, roodheid van het oog, corneatroebeling en een middelwijde lichtstijve pupil.

                  • Wijde pupil in het donker kan aanval uitlokken.

                  • Oorzaak: Trabekelsysteem is intact, maar toegang wordt geblokkeerd door irisweefsel door pupilverwijding.

                  Ernstig oogletsel door contusie of perforatie

                  • Posttraumatische visusdaling die gepaard gaat met pupilverschillen, hyphaema, troebelingen in de brekende media en afwijkingen in de oogstand of oogbewegingen

                  • Aankleuring van de cornea met fluoresceïne wijst op een erosie of een ulcus in het kader van een keratoconjunctivitis of een oppervlakkige traumatische beschadiging. Vertakte of discoïde epitheeldefecten zijn een aanwijzing voor een infectie van de cornea met het herpes-simplex-virus.

                  Infectieuze conjunctivitis

                  • Indien bij aanvullend onderzoek bij een patiënt zonder voorafgaand trauma iedere aanwijzing voor de aanwezigheid van keratitis, iridocyclitis, acuut glaucoom of ernstig oogletsel ontbreekt, is er vermoedelijk toch sprake van een conjunctivitis.

                   

                  Diagnosen bij afsluiten contact bij contactreden 'rood oog'

                  Frequentie

                  Diagnose bij afsluiten contact

                  49,2%

                  infectieuze conjunctivitis

                  19,5%

                  allergische conjunctivitis

                  7,3%

                  andere ziekten oog

                  4,2%

                  rood oog

                  3.4%

                  blefaritis/hordeolum/chalazion

                  3,2%

                  andere ontsteking oog

                  2,2%

                  ander trauma oog

                  1,8%

                  corpus alienum oog

                  1,6%

                  kneuzing/blauw oog/cornealaesie

                  1,4%

                  hooikoorts/allergische rhinitis

                  0,9%

                  geen ziekte

                   

                  Diagnose

                  Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling

                  Medicamenteuze behandeling

                  Controle, consultatie, verwijzing

                  Bacteriële conjunctivitis

                  geneest doorgaans vanzelf; besmettelijke aandoening, hygiënische maatregelen

                  bij veel hinder, klachten >3 dagen, preëxistente cornea-afwijking:chlooramfenicol-oogzalf 1% 2-4 dd tot 48 uur na herstel

                  controleer na 2-3 dagen bij onvoldoende verbetering en bij alarmsymptomen;verwijs bij duur >2 weken

                  Virale conjunctivitis

                  idem

                  n.v.t.

                  idem

                  Herpes-simplex-

                  conjunctivitis

                  recidiverend karakter

                  aciclovir-oogzalf 5 dd tot 3 dagen na herstel

                  controleer om de 3 dagen: corneabeoordeling met fluoresceïne;verwijs bij keratitis

                  Allergische (atopische)

                  conjunctivitis

                  overgevoeligheid; dooft na verloop van jaren uit; z.n. koud kompres

                   

                   

                   

                  IgE, mestcellen, histamine

                  antihistaminicum-oogdruppels:- azelastine 2-4 dd 1dr - levocabastine 2-4 dd 1 dr- olopatadine 2 dd 1dr z.n. maximaal 3 dagen toevoegen: prednisolon 0,5% 3-4 dd 1 dr*

                  bij frequente recidieven: onderhoudsbehandeling antihistaminicum-oogdruppels, z.n. combineren met oraal antihistaminicum; verwijs bij therapieresistente klachten

                  Conjunctivitis door contactallergie

                  proberen waarvoor overgevoeligheid bestaat + vermijden

                  nafazoline- of fenylefrine-oogdruppels 0,125-0,25% 3-4 dd 1 dr; indien hevig: maximaal 3 dagen prednisolon 0,5% 3-4 dd 1 dr*; z.n. op oogleden kort hydrocortisoncrème

                  verwijs bij onduidelijkheid waarvoor patiënt overgevoelig is

                  Keratoconjunctivitis sicca

                  traanklierdisfunctie, doorgaans door veroudering; chronisch

                  Carbomeer-ooggel 3-4 dd of hypromellose-oogdruppels 0,3% 3-4 dd 1 dr, z.n.conserveermiddelvrij

                  verwijs bij therapieresistente klachten

                  Blefaritis/blefaroconjunctivitis

                  vaak bacterie betrokken die groeit op vet/talg; 2 dd oogleden ontvetten met babyshampoo

                  bij onvoldoende effect: fusidinezuur-ooggel 2 dd 1 dr inmasseren (ooglidrand)

                  verwijs bij therapieresistente klachten

                  Subconjunctivale bloeding

                  onschadelijk; verdwijnt spontaan in 2-3 weken

                  n.v.t.

                   

                  Episcleritis

                  geneest spontaan in enkele weken; eventueel koud kompres ter verlichting klachten

                  z.n. maximaal 3 dagen: prednisolon 0,5% 3-4 dd 1 dr*

                  verwijs bij recidieven naar internist voor onderzoek op systemische aandoening

                  Cornea-erosie

                  geneest in 1-3 dagen; niet wrijven; oogverband alleen op indicatie

                  Chlooramfenicol-oogzalf 1% 2-4 dd tot sluiting defect

                  na 3 dagen, z.n. eerder; verwijs indien na drie dagen niet genezen

                  Corpus alienum

                  verwijderen, eventuele roestring m.b.v. frees

                  Chlooramfenicol-oogzalf 1% éénmalig na verwijdering corpus alienum

                  verwijs bij: mislukte verwijdering en centraal gelegen roestring

                  Oogcontusie

                  z.n. koud kompres

                  n.v.t.

                  controleer na 1 dag bij aanhoudende klachten; verwijs bij alarmsymptomen

                  Keratoconjunctivitis fotoelectrica

                  geneest in enkele dagen; niet wrijven

                  z.n. oxybuprocaïne-oogdruppels 0,4% éénmalig (eventueel restant minim meegeven) + z.n. orale pijnstilling

                   

                  Etsing

                  direct spoelen met kraanwater 10-20 minuten

                  milde etsing: chlooramfenicol-oogzalf 1% 2-4 dd

                  controleer na 1 dag bij milde etsing; verwijs bij etsing door zuur/kalk/loog

                  Hierbij volstaat het voorschrijven of meegeven van 1 minim.

                  BulletPoints bij de UVT - Deel: Psychiatrie

                  Psychiatrisch onderzoek

                  Uiterlijk

                  • Je kijkt of iemand er verzorgd uitziet of juist niet. Voedingstoestand. Ook kijk je of de kalenderleeftijd en de geschatte leeftijd overeen komen. Eventueel kan hier ook gekeken worden naar mogelijke tekenen van automutilatie.

                  Houding

                  • Hierbij gaat het er om hoe de persoon reageert, is hij of zij coöperatief en is deze persoon vriendelijk, agressief of juist ongeïnteresseerd.

                  Gevoelens en reacties opgewekt bij de onderzoeker

                  • Hierin moet de onderzoeker aangeven wat voor gevoel deze precies bij de patiënt krijgt. Dit kan bijvoorbeeld irritatie, ongeduld of irritatie zijn, maar ook bezorgdheid of sympathie.

                  Bewustzijn

                  • Is er sprake van een normaal bewustzijn of van een verlaagd bewustzijn. Kun je als onderzoeker de aandacht trekken en deze ook behouden, of is de patiënt abnormaal snel afgeleid.

                  Oriëntatie

                  • Oriëntatie in plaats, persoon en tijd.

                  Contact

                  • Maakt de patiënt normaal oogcontact, vermindert oogcontact of helemaal geen oogcontact? Is het contact zowel kwalitatief als kwantitatief normaal, zoals men kan opmaken bij het voorstellen/begroeten en het maken van oogcontact. Hier kan men ook invullen of er reden is om visuele hallucinaties te vermoeden. Ook moet men noteren of er wel of geen contactgroei lijkt te zijn.

                  Interactie

                  • Hoe neemt de patiënt deel in het gesprek? Neem te patiënt heel passief deel aan het gesprek of juist heel actief? Daarnaast kijkt men of de spraak ondersteund wordt met gebaren of dat er juist helemaal geen beeldende spraak aanwezig is.

                  Geheugen

                  • Hierbij wordt er genoteerd of er mogelijk stoornissen in het kortetermijngeheugen of langetermijngeheugen zijn. Ook kan er sprake zijn van confabulaties (verzonnen ideeën om lacunes in het geheugen op te vullen), deze kunnen het best uitgevraagd worden met behulp van de hetero-anamnese.

                  Intelligentie

                  • Hierbij noteert men de geschatte intelligentie, let er hierbij dus altijd op dat je daadwerkelijk noteert dat dit een geschatte intelligentie betreft! Je mag hierbij bijvoorbeeld nooit opschrijven dat een patiënt mentaal geretardeerd is, dit mag alleen als er een IQ bepaald is.

                  Taal en spraak

                  • Gekeken wordt naar de woordenschat van de patiënt, de articulatie en het moduleren van de spraak. Het moduleren van de spraak houdt in dat de patiënt bijvoorbeeld enthousiaster praat wanneer het een onderwerp betreft wat hem of haar aanspreekt en zachter spreekt wanneer er over een somber onderwerp gesproken wordt.

                  Stemming

                  • De stemming is hoe iemand zich voelt over een langere tijd. Deze kan aangegeven worden als normofoor, eufoor of dysfoor. Normofoor betekent dat de stemming normaal is gezien de omstandigheden. Eufoor betekent dat de patiënt overdreven vrolijk en opgewekt is. Dysfoor wil zeggen dat de patiënt wantrouwig, prikkelbaar en agressief is. De stemming kan uiteraard ook anders aangegeven worden zoals somber of angstig.

                  Affect

                  • Het affect lijkt op de stemming maar verandert sneller, deze kan dus bepaald worden aan de hand van het gesprek. Een voorbeeld hiervan is dat de stemming op een begrafenis somber is, maar er wordt af en toe wel gelachen (affect). Het affect kan genoteerd worden als normaal modulerend, vlak of overdreven modulerend.

                  Waarneming

                  • Hier noteert men of er mogelijk sprake is van wanen of hallucinaties.

                  Denken

                  • Hierbij wordt gelet op het tempo van het denken en of dit vertraagd, versneld of normaal is. Ook wordt er genoteerd of het denkpatroon coherent is of verhoogd associatief. Verder wordt er genoteerd of er sprake is van waanachtige denkbeelden of overwaardige denkbeelden. Daarnaast kan er genoteerd worden of er sprake is van preoccupaties zoals suïcidale gedachten, uiterlijk, voedsel, gewicht of drugs.

                  Motoriek

                  • Er kan toename van de activiteit of een afwezigheid van activiteit zijn (katatonie). Ook wordt er gekeken naar de mimiek in het gelaat.

                  Impulscontrole

                  • Een stoornis in de impulscontrole kan gezien worden als de patiënt de hele spreekkamer doorgaat en niet rustig blijft zitten, zoals gezien wordt bij kinderen met ADHD. Ook kan het zijn dat de patiënt vaak onbeleefde of tactloze dingen zegt.

                  Ziekte besef en ziekte-inzicht

                  • Onder het ziekte besef valt of de patiënt begrijpt waarom hij of zij is opgenomen. Het ziekte inzicht heeft te maken met het begrip wat de patiënt heeft van de ziekte die hij of zij heeft.

                  Suïcidaliteit

                  • Hier wordt genoteerd of er sprake is van suïcidale gedachten. Indien er sprake is van suïcidale gedachten wordt er ook gevraagd in hoeverre mate er over nagedacht is, zijn er concrete plannen gemaakt of pogingen gedaan?

                  Classificatie volgens het assensysteem

                  • I: aandoeningen die soms wel aanwezig zijn/problemen geven en soms niet, bijv. depressie

                  • II: persoonlijkheidsstoornissen of laag IQ, deze zijn altijd aanwezig

                  • III: somatische ziektes

                  • IV: stress, bijvoorbeeld echtscheiding, verhuizen (bij kinderen) etc.

                  • V: GAF(= global assesment of function), hiermee wordt het algemene functioneren beoordeeld, schaal van 0-100

                  Beschrijvende diagnose

                  • Het betreft een (leeftijd) (geslacht) (functie) (ras). Presenteert zich met (belangrijkste klachten) (sinds) (ernst) (effect op functioneren). Patiënt heeft (voorgeschiedenis). Familie-anamnese. Luxerende factoren.

                  • Bij psychiatrisch onderzoek (meest opvallende dingen, bijv. actief hallucineren).

                  • Anamnese en observatie wijst op (diagnose: bijv. psychotische episode mogelijk in het kader van schizofrenie of cannabismisbruik) ook (differentiaal diagnose) kunnen worden overwogen.

                  Psychiatrische stoornissen

                   

                  Cognitieve Stoornissen

                  Delirium
                  • Er is sprake van een bewustzijnstoornis, met een verminderd vermogen om de aandacht vast te houden of te verplaatsen

                  • Veranderingen in cognitieve functie, niet toe te schrijven aan een vastgestelde of zich ontwikkelende dementie

                  • Deze stoornis ontwikkelt zich in een korte tijd, meestal uren tot dagen, en neigt ertoe om in de loop van de dag te fluctueren

                  • Soorten delier

                    • Hyperactief-hyperalert delier: deze vorm wordt gekenmerkt door motorische onrust, agitatie en een verhoogde afleidbaarheid en komt vaak voor bij alcoholontrekking en ontrekking van benzodiazepinen.

                    • Hypoactief-hypoalert (“stil”) delier: deze vorm kenmerkt zich door apathisch en teruggetrokken gedrag met een verminderde alertheid. Deze vorm komt vooral voor bij ouderen en bij patiënten met een hepatische encefalopathie.

                  • Pathogenese: deze berust mogelijk op een verstoring van de neurotransmitterbalans in de hersenen, door een vermindert oxidatief metabolisme. Ook bestaat er een hypothese dat ontsteking een rol speelt, waarbij cytokines de hormoonregulatie en ook de neurotranmissie in de hersenen verstoren.

                  • Behandeling:

                    • Medicamenteus: haloperidol, bij Parkinsonpatiënten wordt clozapine voorgeschreven

                    • Niet-medicamenteus: zorgen voor een rustige en vertrouwde omgeving, met oriëntatiepunten die de patiënt kent van thuis en een klok, ook moet de kamer goed verlicht zijn.

                  Dementie
                  • Corticale dementie: kenmerkt zich door geheugenstoornissen die gepaard gaan met taalstoornissen, apraxie en agnosie (het niet herkennen van objecten en/of personen). Vormen van corticale dementie zijn de ziekte van Alzheimer en de ziekte van Creutzfeldt-Jakob.

                  • Frontotemporale dementie: deze vorm van dementie wordt gekenmerkt door stoornissen in de executieve functies, zoals het plannen en uitvoeren van gestructureerde handelingen. Meestal is er vroeg in het ziektebeloop al sprake van gedragssymptomen en treden geheugenstoornissen pas later in het ziektebeloop op. Hieronder valt de ziekte van Pick en beschadigingen van de frontaalkwabben door hersentraumata, infarcten of tumoren.

                  • Subcorticale dementie: hierbij is er sprake van een traagheid van de cognitieve functies en stoornissen van de aandacht. Vaak zijn er ook stoornissen van de spraak en de motoriek. De herkenning is intact. Hieronder vallen de ziekte van Huntington, subcorticale vasculaire encefalpathie, aids-dementie, normal pressure hydrocephalus en leuko-encefalopathieën.

                  • Behandeling: de behandeling van dementie is sterk afhankelijk van de oorzaak.

                  Anamnestische stoornis

                  Bij de anamnestische stoornis is er sprake van een stoornis van het kortetermijngeheugen, deze kenmerkt zich door:

                  • Geheugenstoornissen met een onvermogen om nieuwe informatie op te slaan of bepaalde geleerde informatie te herinneren.

                  • Beperking van het sociaal/beroepsmatig functioneren.

                  • Deze geheugenstoornissen komen niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een delirium of dementie.

                  Psychotische stoornissen

                  Schizofrenie
                  • Er zijn gedurende een maand minstens twee van de volgende symptomen aanwezig:

                    • Wanen

                    • Hallucinaties

                    • Ernstig chaotisch of katatoon gedrag

                    • Negatieve symptomen: verschijnselen die bij gezonde mensen wel aanwezig zijn, maar bij patiënten met schizofrenie ontbreken. Zoals apathie, spraakarmoede, affectieve vervlakking en sociaal terugtrekgedrag.

                    • Onsamenhangende spraak

                  • Sinds het begin van de symptomen zijn er belangrijke beperkingen in het functioneren van de patiënt geweest, bijvoorbeeld op het gebied van werk of relaties met andere personen. Daarbij is het niveau van het functioneren duidelijk lager dan voor het begin van de symptomen.

                  • Duur van ten minste zes maanden

                  • Behandeling:

                    • Medicamenteus: antipsychotica. Onrust en gespannenheid verdwijnen hiermee snel, hallucinaties ongeveer binnen een week en wanen duren iets langer.

                    • Niet-medicamenteuze behandeling: voorlichting over de aandoening, gezinsgesprekken, cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining, rehabilitatie programma’s en woonbegeleiding behoren tot de opties.

                  Schizofreniforme stoornis
                  • Zie criterium 1 van schizofrenie

                  • Een episode bij een schizofreniforme stoornis duurt minimaal één maand maar minder dan 6 maanden. Ook keert het functioneren na het verdwijnen van de verschijnselen terug tot het premorbide niveau.

                  Schizoaffectieve stoornis
                  • Er bestaat een periode waar er zowel symptomen van een stemmingsepisode zijn als symptomen die overeenkomen met criterium 1 van schizofrenie.

                  • Bovengenoemde periode wordt onmiddellijk voorafgegaan of gevolgd door minimaal twee weken met wanen of hallucinaties, zonder dat er sprake is van stemmingssymptomen.

                  • De stemmingsstoornis maakt een groot deel uit van de gehele stoornis.

                  Waanstoornis (zeldzaam)
                  • Een periode van minimaal één maand met niet bizarre wanen. Niet bizarre wanen zijn wanen die ook in het echte leven voor zouden kunnen komen, zoals achtervolgd worden.

                  • Patiënten voldoen nooit aan criterium 1 voor schizofrenie.

                  • Het functioneren is niet duidelijk beperkt.

                  Stemmingsstoornissen

                  Depressieve stoornis
                  • Criteria depressieve episode:

                    • Somberheid

                    • Anhedonie

                    • Gewicht: meestal gewichtsverlies (zonder te lijnen) maar soms ook juist aankomen

                    • Stoornis van de slaap: problemen met kunnen inslapen, problemen met doorslapen of vervroegd wakker worden.

                    • Psychomotorische agitatie of vertraging

                    • Vermoeidheid of verlies van energie

                    • Gevoelens van waardeloosheid en schuldgevoelens

                    • Verminderde concentratie, stoornissen van het geheugen

                    • Denken over de dood of suïcidale gedachten

                  Dit gedurende 2 weken, over het grootste deel van de tijd, waarbij 5 van de 9 criteria aanwezig zijn en sowieso 1 van de 2 eerste criteria.

                  • De klachten passen niet bij een gemengde episode

                  • De symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen

                  • De symptomen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drugs, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld hypothyreoïdie)

                  • De symptomen zijn niet eerder toe te schrijven aan een rouwproces, dat wil zeggen na het verlies van een dierbaar persoon zijn de symptomen langer dan twee maanden aanwezig geweest of zijn zij gekarakteriseerd door duidelijke functionele beperkingen, ziekelijke preoccupatie met gevoelens van waardeloosheid, suïcidale gedachten, psychotische symptomen of psychomotorische remming.

                  • Behandeling:

                    • Medicamenteus: SSRI’s, TCA’s of MAO-remmers. TCA’s lijken effectiever te zijn bij ernstige depressies.

                    • Niet-medicamenteus: cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie.

                  Bipolaire stemmingsstoornis
                  • Er is sprake van een bipolaire stoornis wanneer er zowel sprake is van depressieve episoden (zie criterium 1 bij depressieve stoornis) als manische of hypomane episoden.

                  • Manische episode:

                    • Er is een periode met abnormale en voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming, die minimaal één week duurt.

                    • Tijdens de stemmingsstoornis zijn er minimaal 3 van de volgende symptomen aanwezig:

                      • Grootheidsideeën

                      • Verminderde slaapbehoefte

                      • Verhoogde spraakzaamheid

                      • Verhoogde afleidbaarheid

                      • Toename van doelgerichte activiteit

                      • Overmatig bezig zijn met aangename activiteiten, waarbij er een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen.

                    • De stemmingsstoornis veroorzaakt beperking het werk, sociale activiteiten, in relaties met anderen of maakt opneming in het ziekenhuis noodzakelijk.

                  • Hypomane episode:

                    • Er is een duidelijke periode waarbij er een abnormale en voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming is, die minimaal 4 dagen duurt.

                    • Zie criterium 2 voor een manische episode

                    • De episode is niet dusdanig ernstig om beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren te veroorzaken of een ziekenhuisopname noodzakelijk te maken.

                  • Behandeling:

                    • Medicamenteus: stemmingsstabilisatoren zoals lithium of valproïnezuur. Deze worden zowel in de acute fase als profylactisch gebruikt. Bij ernstige psychotische kenmerken kan er een antipsychoticum voorgeschreven worden. Indien een depressieve episode dusdanig erg is kan er ook een antidepressivum voorgeschreven worden, hierbij hebben TCA’s de voorkeur.

                    • Niet-medicamenteus: cognitieve en interpersoonlijke therapie kan helpen, maar heeft een minder belangrijke plaats dan bij een depressieve stoornis.

                  Ontwikkelingsstoornissen

                  ADHD
                  • ADHD is een stoornis die zich uit in hyperactiviteit/impulsiviteit en aandachtstekort. Om ADHD te diagnosticeren moeten er langer dan zes maanden symptomen aanwezig zijn en een deel van de symptomen moet zich presenteren voor het zevende levensjaar. Aandachtstekort uit zich hierbij met vergeetachtigheid, het vaak kwijtraken van dingen, het niet afmaken van dingen, versneld afgeleid zijn en het gebrek aan organisatievermogen. Hyperactiviteit/impulsiviteit uit zich in bewegingsonrust van handen of voeten, het niet op de beurt kunnen wachten, het verstoren of onderbreken van anderen en aan één stuk door praten. ADHD levert klinische beperkingen op in het functioneren.

                  • Behandeling:

                    • Medicamenteus: psychostimulantia zoals methylfenidaat dextroamfetamine of atomoxetine.

                    • Niet-medicamenteus: psycho-educatie, coaching (training met betrekking tot organisatie, tijdsplanning en omgaan met geld) en cognitieve gedragstherapie.

                  Autisme-spectrumstoornissen
                  • Autisme-spectrumstoornissen uiten zich in drie verschillende velden, namelijk door problemen met de sociale interactie, problemen met de communicatie en obsessief, rigide en repetitief gedrag.

                  • Behandeling: er bestaat geen specifieke behandeling voor autisme-spectrumstoornissen. De behandeling is er op gericht om de omgeving zodanig aan te passen aan mensen met een ASS, dat deze begrijpelijk en voorspelbaar voor ze is.

                  Angststoornissen

                  Paniekaanval
                  • Een paniekaanval is een kortdurende periode van intense angst of een gevoel van onbehagen, waarbij er minimaal 4 symptomen aanwezig zijn die vallen onder de cardiopulmonale symptomen, autonome symptomen (zweten), gastro-intestinale symptomen, neurologische symptomen en/of psychiatrische symptomen.

                  Paniekstoornis zonder agorafobie
                  • Hierbij bestaan er recidiverende onverwachte paniekaanvallen. Naast de paniekaanvallen is er ook een voortdurende ongerustheid over het krijgen van een aanval, bezorgdheid over de mogelijke consequenties van een aanval of een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de paniekaanvallen. Ook is het belangrijk dat er geen sprake is van agorafobie.

                  Agorafobie
                  • Hierbij is er angst om op een plaats te zijn of in een situatie te verkeren waaruit ontsnappen moeilijk of beschamend kan zijn in het geval dat de persoon een paniekaanval zou krijgen. Hierdoor worden dergelijke situaties vermeden of doorstaan met intense angst.

                  Sociale fobie
                  • Er is een aanhoudende angst voor situaties waarin de persoon sociaal moet functioneren en te maken krijgt met onbekenden of waarin de persoon moet presteren en een mogelijk kritische beoordeling krijgt van anderen. Bij blootstelling aan een dergelijke situatie treedt er vrijwel altijd een angstreactie op, de situatie wordt daarom meestal vermeden.

                  Gegeneraliseerde angststoornis
                  • Mensen met een gegeneraliseerde angststoornis hebben een abnormale angst en bezorgdheid die niet in verhouding staat tot de kans op of de gevolgen van een bepaalde gevreesde gebeurtenis. Dit gaat gepaard met symptomen van motorische spanning, verhoogde autonome prikkelbaarheid (droge mond of hartkloppingen) of rusteloosheid.

                  Behandeling van angststoornissen
                  • Medicamenteus: eerste keuze is een SSRI, bij gebrek aan respons wordt meestal overgestapt op een TCA. Ook kunnen er benzodiazepinen voorgeschreven worden.

                  • Niet-medicamenteus: cognitieve gedragsthearpie, sociale vaardigheidstraining, applied relaxation.

                  Persoonlijkheidsstoornissen

                  • Dysfunctioneren uit zich in een gestoord zelfbeeld, gestoorde coping en gestoorde relaties en/of interactie. Persoonlijkheidsstoornissen worden ingedeeld in clusters.

                  A. vreemd, geïsoleerd

                  B. lastig; contact wordt wel opgezocht, maar dit verloopt niet goed

                  C. bang, angstig; ongemakkelijk in sociaal verband

                  Cluster A

                  • Paranoïde persoonlijkheidsstoornis; geen basic trust, in tegenstelling tot bij paranoïde schizofrenie is het verwijt niet volledig onrealistisch, bij paranoïde schizofrenie zijn de verwijten totaal onrealistisch

                  • Schizoïde persoonlijkheidsstoornis; teruggetrokken, willen geen sociaal contact

                  • Schizotypische persoonlijkheidsstoornis; teruggetrokken en eigenaardig, geloven vaak in bizarre theorieën

                  Cluster B

                  • Theatrale persoonlijkheidsstoornis;

                    • onbevredigbare behoefte aan aandacht

                    • worden vaak depressief

                    • angst voor weinig aandacht

                    • co-morbidestoornissen (alcoholisme, verslaving)

                  • Narcistische persoonlijkheidsstoornis; pathologische ijdelheid deze is onbevredigbaar, geloven niet dat anderen ze respecteren

                    • chronisch minderwaardigheidsgevoel

                    • kleineren van anderen

                  • Antisociale persoonlijkheidsstoornis; er is sprake van psychopathie dit houdt in dat er geen vermogen tot empathie is, ook kunnen ze niet leren van beloning of straf

                    • houden zich niet aan regels

                    • misbruiken anderen

                    • chanteren

                  • Borderline persoonlijkheidsstoornis

                    • instabiliteit in;

                    • emoties

                    • gedrag

                    • relaties

                    • kunnen niet tegen stress, hierdoor kunnen ze (micro-)psychotisch worden

                    • kan niet alleen zijn en kan niet samen zijn

                    • wordt minder met de leeftijd

                  Cluster C

                  • Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis; vragen voor alles om hulp, onbevredigende wens

                  • Vermijdende/ontwijkende persoonlijkheidsstoornis; durft alleen contact aan te gaan indien er geen mogelijkheid is tot afwijzing, hunkeren wel naar contact, maar durven het niet aan te gaan

                  • Obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornis; bij een obsessieve compulsieve stoornis is er sprake van bepaalde handelingen die uitgevoerd moeten worden, bij de persoonlijkheidsstoornis moet alles heel erg geordend zijn, vaak zijn deze mensen zuinig

                    • ordelijk

                    • zuinig; bang controle te verliezen

                  Behandeling

                  • Cognitieve gedragstherapie; mensen confronteren met het gene waar ze bang voor zijn.

                  • Psychodynamische therapie; zoeken naar het motief wat achter de persoonlijkheidsstoornis zit.

                  Medicatie

                  Antidepressiva

                  • SSRI’s: citalopram, escitalopram, fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, sertraline en venlafaxine

                  • Tricyclische antidepressiva: clomipramine, imipramine en amitriptyline

                  • MAO-remmers: moclobemide

                  Antipsychotica

                  • Typische/klassieke antipsychotica: bijvoorbeeld haloperidol, deze antipsychotica zijn antagonisten van de D2-receptor

                  • Atypische antipsychotica: zoals aripiprazol, risperidon en olanzapine, deze antipsychotica zouden als voordelen hebben dat ze minder extrapiramidale bijwerkingen geven en beter werken tegen de negatieve symptomen bij schizofrenie

                  • Clozapine: dit antipsychoticum heeft een atypisch receptorprofiel, maar is wel uitgevonden in de tijd van de klassieke antipsychotica en heeft dus kenmerken van beide categorieën. Een ernstige bijwerking die op kan treden is agranulocytose.

                  Stemmingsstabilisatoren

                  Deze worden voorgeschreven bij bipolaire stoornissen.

                  • Lithium: heeft een complexe werking en werkt in op zowel het dopaminerge als het serotonerge systeem. Hierdoor vermindert het de duur en frequentie van zowel manische als depressieve episoden.

                  • Anti-epileptica: zoals valproïnezuur en carbamazepine. De dosering is hierbij anders dan bij anti-epileptica.

                  Benzodiazepinen

                  • Hebben anxiolytische, spierrelaxerende, anticonvulsieve en hypnotische eigenschappen. Benzodiazepinen versterken selectief de remmende werking van GABA via de benzodiazepinereceptor. Benzodiazepinen worden voorgeschreven bij slaapstoornissen, angststoornissen en epilepsie. Voorbeelden van benzodiazepinen zijn diazepam, lorazepam en oxazepam.

                   

                  Join World Supporter
                  Join World Supporter
                  Log in or create your free account

                  Why create an account?

                  • Your WorldSupporter account gives you access to all functionalities of the platform
                  • Once you are logged in, you can:
                    • Save pages to your favorites
                    • Give feedback or share contributions
                    • participate in discussions
                    • share your own contributions through the 7 WorldSupporter tools
                  Follow the author: Medicine Supporter
                  Promotions
                  special isis de wereld in

                  Waag jij binnenkort de sprong naar het buitenland? Verzeker jezelf van een goede ervaring met de JoHo Special ISIS verzekering

                  verzekering studeren in het buitenland

                  Ga jij binnenkort studeren in het buitenland?
                  Regel je zorg- en reisverzekering via JoHo!

                  Access level of this page
                  • Public
                  • WorldSupporters only
                  • JoHo members
                  • Private
                  Statistics
                  [totalcount]
                  Content categories
                  Comments, Compliments & Kudos

                  Add new contribution

                  CAPTCHA
                  This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
                  Image CAPTCHA
                  Enter the characters shown in the image.