Boeksamenvatting bij Medische Psychologie - Kaptein, Prins, Collette, Hulsman - 2e druk


Geneeskunde & Psychologie: Wat is de context? - Chapter 1

Medische Psychologie

Gezond blijven, ziek worden, chronisch ziek zijn etc. heeft niet alleen te maken met (bio)medische factoren. Ook leefgewoontes (gezondheidsgedrag) en ziektegedrag zijn belangrijke thema’s voor artsen. Therapeutische benadering van klachten en ziekte kunnen zijn:

  • Klinische psychologie: probeert met behulp van psychotherapie geestelijke problemen als depressie, fobieën of angststoornissen aan te pakken.

  • Psychiatrie is een geneeskundige discipline die zich met vaak ernstigere geestelijke problemen bezig houdt dan de klinisch psycholoog. Het voornaamste verschil met de klinische psycholoog is dat de psychiater als arts ook medicamenteuze therapie kan voorschrijven.

  • Medisch psychologen behandelen patiënten binnen somatische instellingen (zoals ziekenhuizen), die moeite hebben zich aan te passen aan hun medische situatie (hun diagnose of therapie, etc.).

  • Gezondheidspsychologen houden zich bezig met preventie met betrekking tot het gezondheidsgedrag.

Gedrag is op verschillende manieren van invloed op de gezondheid van een individu. Omdat psychologie de wetenschap is die gedrag bestudeert, heeft de geneeskunde deze nodig om het gedrag van mensen met betrekking tot hun ziekte, gezondheid, levensstijl etc. te begrijpen. De uitkomst van medische zorg wordt steeds meer uitgedrukt in QOL = Quality Of Life. Dit wil zeggen: de gevolgen van de behandeling en ziekte voor de patiënt zoals deze dit zelf beoordeelt. QOL omvat zowel de functionele en psychologische aspecten als sociale gevolgen van een ziekte en de behandeling.

Geneeskunde & Psychologie: Wat zijn de percepties van symptomen? - Chapter 2

Symptoomperceptie model

Lichamelijke sensatie is niet alleen een fysiologisch proces maar vooral ook een psychologisch proces. Om de invloed van psychologische factoren als aandacht, selectie en interpretatie bij waarnemingen van lichamelijke sensaties toe te lichten wordt gebruik gemaakt van het symptoomperceptiemodel.

Waarneming is het via de zintuigen kennis nemen van de omgeving. Dit is een automatisch en interpretatief proces. Het is niet mogelijk alle prikkels uit de omgeving even veel aandacht te geven, daarom ben je je alleen maar bewust van een selectie van alle prikkels uit de omgeving. Perceptie is zowel een actief als een selectief proces. Eerst moet er aandacht zijn voor de waarneming, voordat deze gezien (geïnterpreteerd) kan worden. Voor welke waarnemingen wel en geen aandacht is wordt bepaald door individuele factoren als aandacht en voorafgaande ervaringen. Dit is ook het geval bij lichamelijke verschijnselen, klachten en symptomen. De ervaren sensatie is niet alleen een registratie van fysiologische processen, maar komt ook tot stand door selectie en toekenning van betekenis. Dit zorgt ervoor dat een klacht niet simpelweg altijd de lichamelijke klacht weerspiegelt.

In 20% van de consulten wordt er geen verklaring voor de klachten gevonden. Sommige patiënten rapporteren ernstigere klachten dan op basis van de pathologie te verwachten is, waar in sommige gevallen dat juist geheel andersom is.

Het symptoomperceptiemodel bestaat uit 4 stappen:

  1. Somatische informatie: fysiologische veranderingen als spiermoeheid, emoties, pathofysiologische veranderingen.

  1. Aandacht/opmerken: Welke prikkels men bemerkt is afhankelijk van de verandering en intensiteit van de prikkel(s). Door een beperkte capaciteit om informatie te verwerken gaan intense prikkels ten koste van de aandacht voor andere prikkels. Dit is met klachten ook zo. Wanneer mensen extern geen prikkels hebben zullen zij hun aandacht richten op interne zaken en sneller klachten rapporteren en andersom. Dit heet cue competiton: aandacht voor pijn= geen aandacht voor de omgeving en andersom.

  1. Betekenisverlening en attributie: Betekenisverlening gaat automatisch en gaat pas over in het zoeken van verklaringen indien deze alarmerend is (schrik, onrust, paniek, angst, etc). Attributies zijn de verklaring, die de patiënt geeft, voor de klacht en de veronderstellingen van de patiënt over hoe de klacht toeneemt. Klachten kunnen toegeschreven worden aan een somatische oorzaak, psychische oorzaak en aan omgevingsfactoren. Een onjuiste attributie of betekenisverlening kan de patiënt het gevoel geven dat hij zeer ziek is, waardoor hij meer aandacht geeft aan zijn lichaam, hierdoor gaat de waarnemingsdrempel omlaag en zal de patiënt meer klachten rapporteren. Daarnaast bepaalt het de acties die een patiënt onderneemt om klachten te verminderen en zal het op deze wijze het ziektegedrag beïnvloeden. Indien er sprake is van onjuiste attributies kan dit gedrag leiden tot meer klachten. (Bijv. het mijden van lichamelijke inspanning om verergering van rugklachten te voorkomen).

  2. Symptomen en klachten: Het symptoomperceptiemodel laat zien hoe over of onder rapportage tot stand komen. Problemen ontstaan hier pas wanneer attributies leiden tot misinterpretaties van interne signalen. Het model gaat enkel uit van de waarneming van de patiënt.

Mensen verschillen sterk in hun symptoomperceptie. Dit is afhankelijk van verschillende factoren. Verschillen tussen personen:

  • Omgevings- en opvoedingsverschillen. Wanneer een kind zijn ouders altijd snel klachten ziet rapporteren is het heel goed mogelijk dat dit kind zelf later ook snel klachten zal rapporteren.

  • Acute en chronische stressoren (Scheiding, examen, ontslag, hoge werkdruk, etc.)

  • Persoonlijkheidskenmerken, zoals bijvoorbeeld neuroticisme, dit is de mate van gevoeligheid voor aversieve stimuli (dus negatieve of onprettige stimuli), zoals blijkt uit een verhoogde reactiviteit van het autonoom zenuwstelsel. Deze mensen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van angst- en stemmingsstoornissen.

  • Habituatie ofwel gewenning

  • Sensitisatie: toename van de reactie wanneer een prikkel met hoge intensiteit meerdere keren wordt aangeboden. Dit gebeurt zowel perifeer (bottom-up: een sterker signaal naar de hersenen vanuit perifeer) als centraal (top-down: een sterkere waarneming vanuit de hersenen).

Een samenspel van deze factoren zorgt ervoor dat iemand snel of minder snel symptomen zal waarnemen.

Vrouwen rapporteren sneller klachten dan mannen. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn, dat vrouwen door de opvoeding meer gericht zijn op interne en lichamelijke sensaties, de puberteit en dan vooral de menarche meisjes meer bewust maakt van de lichamelijke sensaties, er meer lichamelijke processen met medische zorg omgeven zijn (de pil, uitstrijkje, zwangerschap) en de media meer op vrouwen gericht is dan op mannen.

Bij chronisch zieken speelt symptoomperceptie een grote rol. De patiënt heeft zelf een actieve rol in zijn behandeling (diabetici, die insuline spuiten, astmapatiënten, die de aanvalsbehandeling innemen). Hierbij is een juiste perceptie van klachten van belang om de klachten goed te kunnen reguleren. Een chronische aandoening vergt veel tijd. Hierdoor zal de patiënt meer gefocuste zijn op zijn/haar lichaam en is het belangrijk dat de patiënt de somatische klachten op de juiste wijze herkent en interpreteert, zodat dit niet leidt tot over-rapportage. Dit is ook het geval bij patiënten met een chronische aandoening, waarbij ook stressgerelateerde klachten in het spel zijn. Indien de arts te maken heeft met een patiënt met een chronische aandoening is het van belang dat de arts ook met deze factoren rekening houdt (en het effect van deze factoren op de aandoening) en hierbij het zijn behandelingsplan rekening mee houdt.

Geneeskunde & Psychologie: Wat zijn cognities? - Chapter 3

Cognities zijn bepaalde gedachten, verwachtingen en ideeën over de wereld om ons heen. Ziektecognities zijn waarnemingen en interpretaties over gezondheid en ziekte. Deze twee begrippen verklaren de verschillen in handelen bij ziekte tussen verschillende personen. Denk aan de ene patiënt die met rugpijn doorwerkt en de andere die met rugpijn helemaal stil gaat zitten en bang is te bewegen. Als een patiënt zich door deze cognities niet aan het opgegeven leefschema van de arts houdt kan het soms helpen de patiënt te laten deelnemen aan cognitieve gedragstherapie.

Zelfregulatie model

Het zelfregulatiemodel van Leventhal verklaart hoe mensen omgaan met een aandoening, bepaalde klachten of symptomen. Het opmerken van klachten of symptomen gaat gepaard met bepaalde ziektecognities, representaties. Er worden vijf representaties onderscheiden:

  1. Identiteit (diagnose)

  2. Tijdpad (verwachte duur van de aandoening of klacht)

  3. Oorzaak

  4. Gevolgen (lichamelijke en psychosociale beperkingen in het dagelijks leven)

  5. Controleerbaarheid/beheersbaarheid (voorspelbaar beloop, geen behandeling mogelijk, etc.)

Deze cognities worden gevormd aan de hand van eerdere (traumatische) ervaringen en door informatie uit de omgeving. Afhankelijk van de ideeën en opvattingen probeert het individu zo goed mogelijk om te gaan met de klacht, coping. De effectiviteit van de toegepaste coping wordt vervolgens geëvalueerd en er wordt een inschatting gemaakt van het eigen vermogen om in de toekomst met het gezondheidsprobleem om te gaan, zelfeffectiviteit. De evaluatie leidt tot specifieke verwachtingen voor de toekomst. Naast het omgaan met de lichamelijke problemen moet de individu ook omgaan met de emoties, die gepaard gaan met het ziekteproces.

In het model van Leventhal is het pad voor de emoties zeer vergelijkbaar met dat van de lichamelijke problematiek: cognities over de emoties, emotiegeoriënteerde coping en de evaluatie van emoties met daarbij de verwachtingen. Deze parallel lopende processen (lichamelijk en emotie) beïnvloeden elkaar en worden bij een langer durende klacht steeds opnieuw doorlopen.

Cognities

Cognities hebben veel invloed op de manier waarop en de kwantiteit waarin mensen klachten rapporteren. Bij het ontbreken van een diagnose kan het gebeuren dat de arts de klacht bagatelliseert, de patiënt zal hier niet tevreden mee zijn en mogelijk meer klachten gaan rapporteren. Wanneer er echter een diagnose is van iets wat niet heel ernstig leek maar een patiënt vat de diagnose wel zo op, dan zal er een nieuwe ‘patiënt’ geschapen zijn waar eerst een gezond persoon met een klein pijntje zat. In het zelfregulatie model geeft Leventhal in dit opzicht aan dat vooral de controleerbaarheid van belang is. Wanneer men het gevoel heeft de ziekte niet te kunnen controleren zullen er eerder klachten gerapporteerd worden. Ook moet rekening gehouden worden met het feit dat cognities tijdens het behandeltraject veranderen. Na een diagnose zal de patiënt hierover een bepaalde cognities hebben, wanneer hij/zij echter meer informatie zal krijgen in het verloop van de ziekte zal hij/zij zijn/haar cognities misschien wel aanpassen. Daarom is in de begin fase van de diagnose de voorlichting zo belangrijk, en daarom moet je als arts ook altijd proberen tijdens de exploratie fase de cognities van de patiënt op te diepen. Wanneer voorlichting en begrip echter niet genoeg blijken om de (verkeerde) cognities van de patiënt bij te stellen kan eventueel gedacht worden aan cognitieve gedragstherapie, waarbij door psychologische gedragstherapie wordt geprobeerd de verkeerde cognities te veranderen.

Geneeskunde & Psychologie: Wat is het verband tussen leren en gedrag? - Chapter 4

Gedrag speelt een belangrijke rol bij ziekte en gezondheid. Gedrag kan incidenteel en door de situatie bepaald zijn, maar kan ook voortkomen uit gedragspatronen. Bij het tot stand komen van deze gedragpatronen kunnen zowel genetische factoren als leerprocessen een rol spelen. Er zijn verschillende leerprocessen relevant voor het gedrag van patiënten. Er worden hierin drie vormen onderscheiden:

Klassieke conditionering

Pavlov ontwikkelde de theorie van klassieke conditionering. Als er sprake is van een natuurlijke reactie (ongeconditioneerde respons) die altijd en onvoorwaardelijk (ongeconditioneerd) gekoppeld is aan een stimulus (ongeconditioneerde stimulus), kan deze reactie gekoppeld worden aan een nieuwe stimulus (geconditioneerde stimulus), die ongeconditioneerd niet dezelfde respons geeft. Dit gebeurt wanneer deze nieuwe stimulus enkele malen tegelijk aangeboden wordt met de oorspronkelijke stimulus.

Een voorbeeld van klassieke conditionering bij patiënten is, wanneer een patiënt anticipatoire misselijk is of anticipatoir braakt voor een chemokuur. De chemokuur(stimulus) gaat gepaard met misselijkheid en eventueel braken (ongeconditioneerde respons). Indien deze respons een aantal keer gepaard gaat met het zien van de arts (nieuwe stimulus), die het infuus aansluit dan kan de patiënt misselijk worden bij het zien van de arts (geconditioneerde respons). Dezer reactie kan vervolgens op gaan treden bij andere stimuli, die lijken op de nieuwe stimulus (witte jas, ziekenhuis, verpleging, etc.). Dit heet stimulusgeneralisatie.

Operante conditionering

Operante conditionering is een vorm van leren waarbij gedrag wordt aangeleerd op basis van de gevolgen die het gedrag heeft. Er wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen:

  • Bekrachtiging (beloning)

    1. Positieve bekrachtiging: Voor het goede gedrag wordt iets gegeven dat de persoon fijn vindt om te krijgen

    2. Negatieve bekrachtiging: De persoon wordt beloond, doordat negatieve gevolgen uitblijven.

  • Straf:

    1. Positieve straf: standje, kritiek, etc.

    2. Negatieve straf: wegnemen van positieve gevolgen (voedsel, etc.)

Bekrachtiging is vaak effectiever dan straffen. Straf moet namelijk tijdscontingent zijn, wat wil zeggen dat het niet al te lang na het foutieve gedrag moet plaatsvinden. Daarnaast wordt de straf niet altijd gekoppeld aan het gedrag, dat daaraan vooraf gegaan is, maar kan het ook gekoppeld worden aan bijvoorbeeld degene die de straf toepast.

In de medische praktijk kan operante conditionering op verschillende manieren voorkomen. Ziekte gaat gepaard met klachten. Het ziektegedrag van de patiënt is gericht op de gevolgen van het gedrag. (stil blijven liggen bij rugklachten, niet meer meedoen aan sociale activiteiten, etc.) Het is van belang dat de arts op de hoogte is van deze processen. Daarnaast kan de arts ook operante conditionering toepassen om de leefstijl van de patiënt (roken, overgewicht) aan te passen, door middel van complimentjes, etc.

Sociaal leren

Dit wordt ook wel observationeel leren of model-leren genoemd. Er wordt geleerd aan de hand van het observeren en imiteren van gedrag van anderen. Afhankelijk wat aan de hand van geobserveerde ervaringen van andere het te verwachten positieven, dan wel negatieve resultaat zal zijn, wordt het gedrag dan wel toegepast, dan wel niet toegepast. De arts moet goed in het achterhoofd houden dat gedrag van de patiënt ook gedeeltelijk bepaald wordt door diens omgeving.

Geneeskunde & Psychologie: Hoe is gezondheid beinvloed gedurende de levensloop? - Chapter 5

Ziekte heeft verschillende gevolgen, ook afhankelijk van de ontwikkelingsperiode waar de patiënt zich in bevind.

Levensloop tijdens de jeugdjaren

In de kinderleeftijd staan mentale en emotionele groei en motorische ontwikkeling centraal. Een ziekte kan verstrekkende gevolgen hebben voor de ontwikkeling van het kind. 15-20% van de kinderen tussen de 0-18 jaar heeft een chronische ziekte. Door beperkingen door de ziekte en behandeling kunnen de kinderen sociaal en cognitief (weinig naar school) in de problemen komen.

Het eerste levensjaar

In het eerste levensjaar ontwikkelt een kind zich lichamelijk erg snel. Hechting en nabijheid van ouders of vaste verzorgers is noodzakelijk voor de normale sociale en emotionele ontwikkeling van het kind. In de eerste dagen ondergaan alle kinderen in Nederland de hielprik om ernstige aandoeningen waar preventie voor mogelijk is op te sporen. Indien een kind een ernstige aandoening heeft kan dit een gevaar vormen voor de hechtingsrelatie met diens verzorgers. Een veilige hechtingsrelatie tussen kind en ouder wordt bevorderd door fysieke nabijheid van de ouder, voorspelbaarheid, sensitiviteit van de ouder voor de signalen die het kind geeft en een respectvolle houding tegenover de autonomie van het kind.

De peuter- en kleutertijd

De peutertijd loopt van 12 maanden (wanneer het kind gaat lopen) tot 3-4 jaar. In deze periode zijn taal/spraak ontwikkeling en de toename in motorische ontwikkeling centraal. Ontwikkelingstaken zijn zindelijkheidstraining en het leren begrijpen van handelingen op eenvoudig niveau, zoals oorzaak gevolg.

De kleutertijd loopt ongeveer van 3,5 tot 6 jaar. Voor kleuters is het woord ‘waarom’ erg kenmerkend. In deze periode vindt de eerste schoolervaring plaats en staan vooral cognitieve en sociale ontwikkeling centraal. Leren delen en het eigen maken van cognitieve begrippen.

Indien een kind van deze leeftijd erg ziek wordt, kan plotselinge scheiding van de ouders voor grote problemen zorgen. Kenmerkend bij peuters en kleuters zijn bijvoorbeeld seperatie-angst, regressie en gedragsproblemen. De kinderen zijn ook erg vatbaar voor de reactie van de ouders. Daarnaast wordt de het kind voorbereid op de ingreep door middel van een gesprek, aangepast op diens ontwikkelingsniveau, met een pedagogische medewerker.

Basisschoolleeftijd

Het opdoen van nieuwe cognitieve vaardigheden en sociale vaardigheden is erg belangrijk in deze fase. Het schoolsleren staat centraal, maar ook het krijgen van vriendschappen en participeren in sport- en spelactiviteiten. Indien het kind een ziekte heeft kan dit het opdoen van cognitieve vaardigheden in de weg zitten, wegens fysieke problemen (hersentumor, herseninfarct door sikkelcelanemie) en omdat het kind minder vaak op school kan zijn. Het kind wordt zoveel mogelijk gestimuleerd om naar school te gaan. Contact met leeftijdgenoten is van belang voor de sociale ontwikkeling.

Pubers en adolescenten

In deze periode doen zich biologische en psychologisch meest complexe veranderingen voor. De ontwikkeling van de eigen identiteit staat centraal, zelfstandigheid neem sterk toe en jongeren beginnen zich los te maken van hun ouders. Daarnaast worden de eerste stappen gezet in de seksuele ontwikkeling. Het hebben van een ziekte zorgt voor problemen in de onafhankelijkheidsstrijd van de adolescent. Boosheid en verzet, soms depressie en eenzaamheid, zijn veelvoorkomende gevoelens. Bij sommige adolescenten is ook de therapietrouw zeer slecht. Adolescenten met een chronische aandoeningen hebben later risico op een verminderde maatschappelijke positie en het minder aangaan van langdurige relaties. Onderzoek laat zien dat zelfstandigheids ontwikkeling, sociale ontwikkeling en psychoseksuele ontwikkeling achterblijven.

Als ouders een kind opvoeden met een chronische ziekte is lastiger. Grenzen stellen aan het gedrag van het kind is lastiger. Het is soms onduidelijk welk gedrag wegens de aandoening is ontstaan en wat niet. Wanneer het kind een bepaalde positie in het gezin heeft wegens de ziekte, dan zal deze dit ook niet graag op willen geven. Daarnaast is loslaten van een kind met een aandoening lastiger, terwijl dit voor de verder ontwikkeling van het kind zeer belangrijk is.

Levensloop tijdens de volwassenheid

Vanaf het 18e levensjaar gaat de volwassenheid in.

Jongvolwassenheid (18-30 jaar)

Deze levensperiode kenmerkt zich door het bezig zijn met een opleiding, vinden van een partner, vinden van werk en het loskomen van het gezin. Veel jongvolwassenen gaan in deze periode op zichzelf wonen. Arbeidsparticipatie blijkt in deze periode van de ontwikkeling achter te blijven in geval van een chronische aandoening. Wegens minder werkervaring met betaalde (bij)baantjes komen deze mensen minder goed aan een baan, wegens een te kort aan werkervaring. Een deel van deze jongeren zal aanspraak moeten maken op een Wajonguitkering.

Begin middelbare leeftijd (30-40 jaar)

Dit is de levensfase waarbij alles wat vaster wordt. Er wordt gezocht naar een vaste partner, wat betekent dat deze relatie ook aandachtiger opgebouwd moet worden, er wordt eventueel besloten voor kinderen, mensen settelen in een baan, etc. Wanneer mensen in deze fase van het leven een aandoening hebben, dan is het niet meer mogelijk al deze aspecten naar eigen wensen te vervullen. Het is dan nodig om te kiezen. Thuis blijven en voor de kinderen te zorgen in plaats van het carrière plan, vrijgezel leven om werk vast te houden, etc. Daarnaast zijn er ook complicaties, die gepaard gaan met de ziekte waardoor deze keus voor de patiënt wordt gemaakt door de omstandigheden. Medicatie, die een kinderwens onmogelijk maakt of (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid.

Middelbare leeftijd (40-60 jaar)

Op deze leeftijd beginnen de eerste tekenen van fysieke veroudering. Deze achteruitgang kan door de mensen vaak goed opgevangen worden door oude ervaringen en routine. In de carrière kan geteerd worden op prestaties van eerder en omdat de kinderen uit huis gaan is er weer meer tijd voor de partnerrelatie. Mensen van deze leeftijd hebben vaak een nieuwe geestelijke onafhankelijkheid: zij weten waar hun prioriteiten liggen en trekken zich minder aan van anderen. Niet meer dan 5% beleeft in deze levensfase een crisis.

Deelname in het maatschappelijke leven is een zeer belangrijk aspect in deze periode. 1/3 van de zieken in deze leeftijdsgroep is arbeidsongeschikt. Het niet kunnen bijspringen bij anderen, maar juist zelf veel hulp nodig hebben kan het gevoel geven van tekort schieten. Ook is ziekte in deze levensfase belastend voor de partnerrelatie. Participatie in activiteiten kan beperkt zijn en ook seksuele problemen kunnen voorkomen. Daarnaast komt er een grote verantwoordelijkheid op de schouders van de partner te liggen, die zorgt voor extra druk op de partnerrelatie.

Jonge ouderen (60-75 jaar)

De taak voor mensen in deze levensfase is om persoonlijke betekenisvolle rollen te vinden en de tijd plezierig en actief door te komen. Vaak worden dromen en wensen nog gerealiseerd. Veel mensen in deze groep worden grootouder. Een grote groep in deze leeftijdcategorie is nog zeer vitaal, maar de kans op chronische aandoeningen is aanzienlijk groter. De mogelijkheid om te compenseren met ervaringen en routine wordt moeilijker.

Ernstige ziekte in deze levensfase zorgt ervoor dat het voor de patiënt niet of minder goed mogelijk is zijn dromen en wensen nog te verwezenlijken. Wel is bewezen dat voor deze groep patiënten het beter mogelijk is zich bij de situatie neer te leggen. Ook zijn er minder praktische bezwaren, omdat er geen tijdsstructuren meer zijn, waar de patiënt rekening mee moet houden. Omdat deze leeftijdsfase sowieso gepaard gaat met vele klachten als vermoeidheid, ochtendstijfheid, etc, worden ernstige kwalen sneller gemist.

Ouderdom (>75 jaar): De vierde levensfase

Fysieke en cognitieve achteruitgang worden in deze levensfase duidelijker en hebben meer consequenties voor het dagelijks leven. Ondanks dat leeft 70% van de 85-plussers zelfstandig thuis. Sociale netwerken worden kleiner. De terugblik op het eigen leven met als doel te accepteren hoe het leven gelopen is, vormt een belangrijke taak in deze levensfase. De uitdaging van deze levensfase ligt in het omgaan met onaangename veranderingen en verliezen en het accepteren dat een deel van de zelfstandigheid opgegeven moet worden.

In deze levensfase is er vaak sprake van meerdere ziektes door elkaar heen. Het goed managen van de ziekte wordt steeds lastiger, vooral bij patiënten met een cognitieve achteruitgang.

Geneeskunde & Psychologie: Hoe om te gaan met lichamelijk onverklaarde klachten? - Chapter 6

In een huisartsenpraktijk komen vaak lichamelijk onverklaarbare klachten voor. In de huisartsenpraktijk is naar schatting 20-50% van de klachten onverklaard. In de populatie komen ook onverklaarde klachten voor, ongeveer in 10% van de gevallen. Het gaat hierbij om 30 % klachten aan het bewegingsapparaat, 18% buikpijn en gastrolintestinale klachten, 8% KNO-klachten en 8% moeheid of duizeligheid.

Somatische klachten

Ter verklaring van de onbegrepen klachten werd er tijden lang uit gegaan van een relatie tussen klachten en psychisch functioneren. Dit proces wordt somatiseren genoemd. De recente definities van somatiseren zijn louter beschrijvend. Somatiseren is wanneer iemand klachten aangeeft, die niet te objectiveren zijn door middel van (geneeskundige) onderzoeken of wanneer de presentatie van de klachten veel heftiger is dan op basis van de pathologie te verwachten is. Somatiseren wordt niet gezien als een psychisch defect, maar kan hier wel toe leiden. Dan wordt er gesproken van een somatoforme stoornis. Deze is opgenomen in de DSM IV.

Er bestaan vele theorieën over somatiseren. Op dit moment is het cognitief-gedragsmatige visie het belangrijkst. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat ideeën van de patiënt (cognities) gedrag veroorzaken dat eventueel negatief effect heeft op de klachten. Dit zou ook verklaren waarom bij de een de klachten self-limiting zijn en bij de ander niet.

Het diagnosticeren van somatisatie klachten is lastig. Het is lastig om te besluiten wanneer dit nog binnen de gezonde grenzen valt en wanneer het pathologisch is. Toch wordt echter wel verwacht dat de arts dit kan. Dit is gemakkelijk wanneer somatisatie opgevat wordt als de neiging lichamelijk klachten te ervaren, deze toe te schrijven aan een ziekte en hier medische hulp voor in te roepen. Belangrijke dingen om op te letten bij het vermoeden van somatisatie bij een patiënt zijn:

  1. Frequent doktersbezoek

  2. Ongerustheid over kleine kwalen

  3. Patiënt wil graag lichamelijk onderzoek

  4. Patiënt wil somatische aanpak

  5. Gevoel van onbehagen bij arts

  6. Aanwijzingen voor psychosociale problematiek

  7. Minimaal 4 (mannen) of 6 (vrouwen) onverklaarbare klachten in voorgeschiedenis

Cognitieve gedragstherapie

De meest gebruikte interventie bij somatisatie klachten is de cognitieve gedragstherapie. Hierbij wordt veel aandacht geschonken aan de interpretatie van de klachten, ook wordt gekeken of de patiënt niet catastrofeert, dus of hij/zij geen ernstige attributies heeft bij kleine klachten. De gevolgen van catastroferen zijn onder te verdelen in 4 categorieën:

  1. Cognitief en emotioneel – Dit zorgt voor preoccupatie en selectieve aandacht. Hierdoor lijken kleine sensaties tekenen van ernstig ziek zijn.

  2. Gedragsmatig – Dit zorgt voor vermijding, geruststelling zoeken en controleren. Vermijding kan zorgen voor complicaties (sport, bepaalde voedingsstoffen, etc.). Geruststelling kan gezocht worden bij vrienden en familie, maar ook bij de arts.

  3. Lichamelijk – Hyperventilatie, overmatige spierspanning en conditieverlies. Hyperventilatie en overmatige spierspanning zorgen voor onaangename sensaties (duizeligheid, trillen, pijn, tintelingen, etc.), waardoor de patiënt minder gaat doen.

  4. Sociaal – De partnerrelatie, de kinderen die er last van hebben, de omgeving en het werk die er onder lijden.

Reattributiemodel

Als huisarts kan je natuurlijk in contact komen met patiënten met somatisatie-klachten, hierbij kan je als arts gebruik maken van het reattributiemodel om te kijken of er verandering kan optreden in het eenzijdig toeschrijven van klachten aan een lichamelijke oorzaak. Daar patiënten niet graag naar een psycholoog gaan om verschillende reden zal de arts de volgende stappen kunnen ondernemen:

  1. Zorgen dat de patiënt zich begrepen voelt. Er hoort een zorgvuldige anamnese afgenomen te worden en zorgvuldig lichamelijk onderzoek. De bevindingen in het onderzoek horen positief gebracht te worden. Bijvoorbeeld niet: ik heb vind niets, maar: uw hartslag is normaal.

  2. Verbreden van de agenda – vragen naar beïnvloedende factoren en het introduceren van een klachtendagboek. Het is de bedoeling dat de patiënt ook zelf ontdekt en ondervindt waarmee de klachten verband houden.

  3. Het leggen van het verband. Dit moet door de patiënt zelf gebeuren. Alleen als de patiënt niet zelf met het verband komt, mag de huisarts suggesties doen.

Geneeskunde & Psychologie: Hoe om te gaan met emoties? - Chapter 7

Emoties maken dat het leven de moeite waard is om te leven. Emoties zijn waarschijnlijk ontstaan om op een snelle en adequate manier te reageren op allerlei bedreigingen en uitdagingen. Dezelfde emotie is functioneel in verschillende situaties. Het is vaak voorspelbaar welke emotie getriggerd zal worden in een bepaalde situatie. De aard en intensiteit van de emotie is afhankelijk van het karakter van de stimulus en hoe deze geïnterpreteerd wordt door de persoon in kwestie. Emotionele reacties bestaan uit verschillende componenten. Te onderscheiden zijn:

  • Cognitie

  • Fysiologie

  • (Gelaats)expressie

  • Subjectief ervaren van de emotie

  • Gedrag

Deze componenten dienen allen hun eigen nut binnen de emotionele reactie.

Emoties en gezondheid

In relatie tot gezondheid is emotie op verschillende wijzen van belang:

  • Het is mogelijk dat emotie de oorzaak is van de klacht of deze draagt daar misschien aan bij. Uit velerlei onderzoeken komt naar voren dat een negatief affect het ontstaan van allerlei somatische aandoeningen, als hart- en vaatziekten, artritis, diabetes en verkoudheid, kan bevorderen. Daarnaast is opvallend dat enerzijds de opvatting is dat intense en heftige emoties in dit opzicht gevaarlijk zijn, anderzijds bestaat ook de opvatting dat het opkroppen van emoties (binnenvetters) schadelijk is voor de gezondheid. Emoties oefenen in dit geval hun invloed uit op de gezondheid door activering van het sympathisch zenuwstelsel. Deze intense reactie kan voor complicaties zorgen.

  • Emoties kunnen van invloed zijn op de leefstijl van de patiënt. Er is bewezen dat mensen met negatieve emoties geneigd zijn meer te roken, meer te drinken, calorierijker voedsel te nuttigen en minder te sporten. Positieve emoties lijken ervoor te zorgen dat mensen gezonder blijven en minder vaak nieuw opgenomen hoeven te worden na een ziekenhuis bezoek, maar kunnen in de vorm van ‘dat overkomt mij toch niet’ juist tot meer risicogedrag leiden.

  • Emoties kunnen invloed uitoefenen op het wel of niet opzoeken van de gezondheidszorg. Emoties kunnen er voor zorgen dat mensen zich vaker bij de arts melden. Dit kan zijn in geval van angst voor een aandoening, zoals ook voorkomt bij massahysterie (geruchten over radioactieve stoffen in de omgeving, die zorgen voor gezondheidsklachten) of hypochondrie. Maar dit kan ook zijn in geval van verdriet, waarbij de patiënt zich meer bewust is van lichamelijke sensaties. Het kan ook juist zijn dat de patiënt het bezoek aan de arts mijdt. Dit is meestal ten gevolge van schaamte. Dit is vooral het geval bij intieme klachten (van seksuele aard, etc.) en in geval van stigmatisering rond de klacht, denk aan AIDS en SOA’s. Dezelfde principes zijn trouwens van toepassing op het wel of niet meedoen met screening.

  • Emoties zijn van invloed op de medische beslissing en op de therapietrouw. Bij chemokuren kan bijvoorbeeld het haar uitvallen of nagels losraken. Negatieve emoties die ten gevolge hiervan ontstaan kunnen van invloed zijn op de keuze van dit soort therapieën. Depressieve emoties kunnen de therapietrouw verlagen, terwijl schaamte juist de therapietrouw bevordert.

  • Verstoorde emoties kunnen een teken zijn van een psychiatrische aandoening. Voor de psychiatrische aandoening kan er globaal het volgende onderscheid gemaakt worden:

    • Bepaalde emoties domineren het gevoelsleven zonder dat daar een aanleiding voor is.

    • Emoties treden op als reactie op een prikkel, maar zijn buitenproportioneel

    • In bepaalde situaties vertonen met reacties die niet gepast zijn in die bepaalde situatie.

    • Incidenteel blijken mensen niet in staat om bepaalde emoties te ervaren. Dit kan ten gevolge van een karaktertrek of een traumatische gebeurtenis.

  • Verstoorde emoties kunnen het teken zijn van een somatische aandoening:

    • Oncontroleerbaar en op ongepaste momenten lachen of huilen wordt gezien bij patiënten met een neurologische aandoening.

    • Endocriene problemen, vooral van schildklier, bijnierschors of de hypofyse

    • De behandeling van somatische aandoeningen, omdat deze zeer heftig zijn of de emotiedrempel verlagen (in geval van prostaatkanker en transseksualiteit).

Geneeskunde & Psychologie: Wat omvat het psychoneuro-immunologisch vakgebied? - Chapter 8

De psychoneuro-immunologie houdt zich bezig met de wisselwerking tussen gedrag, neurohormonale en immunologische processen. Vraagstukken die hierbij horen zijn bijvoorbeeld of psychotherapie het leven van een vrouw met borstkanker kan verlengen en of stress wondheling na een operatie kan verstoren. Psychoneuro-immunologie is eigenlijk tweeledig: psychologische processen die invloed hebben op het afweersysteem en gedragsveranderingen die het gevolg zijn van immunologische processen. Voor de kliniek is dit belangrijk omdat er gekeken kan worden naar de toepassing van psychologische interventies bij ziekte.

Wanneer de biologische of psychologische balans verstoord raakt (bijv bij ontsteking of ingrijpende gebeurtenissen) worden twee neurohormonale stresssystemen geactiveerd: de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as) en het sympathische zenuwstelsel. De activering van deze systemen moet de balans herstellen.

Het afweersysteem beschermt het lichaam geven micro-organismen van buitenaf. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen het natuurlijke (granulocyten, natural-killercellen, etc.) en het specifieke (B- en T-cellen) afweersysteem. Het natuurlijke systeem zorgt ervoor dat micro-organismen niet het lichaam binnenkomen en zich verspreiden en mocht dit wel gebeuren activeert het het specifieke afweersysteem. Deze reacties worden gereguleerd door cytokinen, hormonen en neurotransmitters.

Cytokinen komen vaak vrij bij ziekten. Dit heeft o.a. het effect dat iemand rust neemt waardoor alle energie gebruikt kan worden voor het bestrijden van de ziekte. Een immuunreactie heeft dus ook effect op het gedrag, het gevoel en het denken van een persoon.

Ziekte heeft dus invloed op het gedrag. Echter, gedrag heeft ook invloed op ziekte. Voorbeelden van gedrag die invloed kunnen hebben op de vatbaarheid voor ziekten zijn: roken, (niet) slapen, etc.

Een heel erg belangrijke vraag binnen dit vakgebied is of stress invloed heeft op het afweersysteem. Dit verband is uitvoerig onderzocht. De volgende bevindingen zijn uit onderzoek gekomen:

  1. Een kortdurende stressor zorgt voor een toename van diverse afweercellen in het bloed. Ook verandert de cardiovasculaire reactiviteit en deze twee zaken zijn onderdeel van een normale fight and flight reactie.
  2. Het effect op het afweersysteem van kortdurende alledaagse stress is een vermindering in cellulaire immuniteit. De hoeveelheid antilichamen blijft op hetzelfde niveau.
  3. Ingrijpende stressvolle gebeurtenissen hebben weinig samenhang met een immunologische verandering. Cortisol heeft een onderdrukkende werking op het immuunsysteem.
  4. Chronische stressoren met veel impact hebben een negatief verband met veel functies van het afweersysteem. Deze mensen zouden dus vatbaarder zijn voor ziekten.
  5. Stressoren uit het verleden (seksueel misbruik) zijn niet voldoende onderzocht om naar een conclusie over te trekken.

Hieruit kan geconcludeerd worden dat de mate van veranderingen in het immuunsysteem afhangen van de aard en duur van de stressor.

Verschillende onderzoek hebben in de afgelopen jaren vastgesteld dat stress de kans op infectie verhoogd. Mensen die veel stress ondervinden zijn ook vatbaarder voor verkoudheid. Vooral langdurige stressoren zijn een grote voorspeller voor dit verband. Chronische stress lijkt dus de functie van het afweersysteem negatief te beïnvloeden.

Ook is er een verband aangetoond tussen stress en een verlaagde snelheid van de wondheling. Dit is zowel bij dieren als bij mensen onderzocht. Zowel langdurige als kortdurende stress heeft invloed op de wondheling. Het mechanisme waarop dit werkt is hiermee nog niet aangetoond. Echter, stress gaat gepaard met een verhoogde cortisol spiegel. Dit onderdrukt het afweersysteem waardoor het tot een vertraagde wondheling zou kunnen leiden.

Stressoren hebben dus wel degelijk invloed op het afweersysteem en daarmee op bijvoorbeeld infectieziekten (verkoudheid). Echter, het is ook interessant om te weten welke invloed psychische factoren op chronische ziekten zoals kanker en hart- en vaatziekten heeft.

Psychosociale factoren, zoals een depressie, zou via een verhoogd cortisol negatieve invloed kunnen hebben op het verloop van kanker. Het zou dus kunnen om het psychotherapie het beloop van kanker positief te beïnvloeden. Echter, psychologische therapie kan nooit de medicamenteuze therapie voor kanker vervangen. Ook bij hart- en vaatziekten is er een vermoeden dat psychische factoren invloed hebben op het beloop. Er is namelijk een verband tussen het stresshormoon adrenaline en een verhoogde bloeddruk. Ook kunnen persoonlijkheidskenmerken (zoals vijandelijkheid en een type-D persoonlijkheid) als risicofactoren voor hart- en vaatziekten gezien kunnen worden. Ook een lage sociaal economische status is een risicofactor.

Er is dus veel onderzoek gedaan naar de samenhang tussen psychologische factoren en fysiologische immuunsystemen. Het is duidelijk geworden dat deze invloed op elkaar hebben.

Geneeskunde & Psychologie: Wat zijn adviezen over erfelijkheid? - Chapter 9

Adviesvragers zijn mensen met een mogelijke erfelijke aandoening, die naar een klinisch genetisch centrum gaan voor erfelijkheidsadvisering. De adviesvrager krijgt allerlei informatie over de aandoening en er wordt met de adviesvrager besproken wat zij/hij wil doen aan preventie voor zichzelf en eventuele toekomstige kinderen.

Twee soorten

Er zijn twee typen erfelijkheidsadvisering. Voorspellende erfelijkheidsadvisering gaat vooraf aan het ontstaan van de ziekte, want de adviesvrager is nog gezond. Een veel voorkomende drijfveer is onzekerheid over het wel of niet hebben van een erfelijke aanleg. Soms kunnen er ook preventieve maatregelen worden genomen. Ook kan de adviesvrager zich voorbereiden op de toekomst.

Reproductieve erfelijkheidsadvisering is voor mensen met een kinderwens. Zij willen weten of ze een erfelijke aanleg hebben en hoe groot de kans is om de aandoening door te geven. Het kan zijn voor een eerste kindje die ze de aandoening niet aan willen doen, of voor een broertje of zusje voor een kindje dat al een aandoening heeft.

Mensen kunnen ook geen erfelijkheidsonderzoek willen doen, omdat ze denken dat ze weinig risico lopen, omdat er geen behandeling is, of omdat ze een slechte uitslag gewoon niet willen weten.

Werkwijze van erfelijkheidsadvisering

In het eerste gesprek worden een aantal dingen gedaan. De familiestamboom wordt opgesteld, de reden van komst wordt uitgevraagd en er wordt informatie gegeven over erfelijkheidsonderzoek. Ook wordt er met de adviesvrager besproken wat de gevolgen zullen zijn van de uitslag, voor zowel de adviesvrager als familieleden en naasten. Wil de adviesvrager bijvoorbeeld preventie verrichten? Willen de familieleden de uitslag wel weten? Hoe zit het met een eventuele kinderwens?

De gevolgen voor familieleden kunnen verstrekkend zijn. Meestal krijgt de adviesvrager enige bedenktijd voor het DNA-onderzoek. Iemand kan van het DNA-onderzoek af zien vanwege gevolgen voor de verzekering, slechte timing en/of familieproblemen.

De uitslag van een DNA onderzoek kan maanden duren. Vaak krijgt men ook geen informatieve uitslag (dus je bent drager of niet), maar een non-informatieve uitslag: je hebt gezien je familiegeschiedenis een verhoogd risico maar dat is niet genetisch aantoonbaar.

Voor mensen met een kinderwens is het bij sommige aandoeningen mogelijk om PGD (pre-implantatie genetische diagnostiek) te verrichten. Met behulp van een IVF-procedure worden een aantal 8-cellige vruchtjes gemaakt, die getest worden op de aandoening. De gezonde vruchtjes kunnen vervolgens worden geplaatst in de baarmoeder.

Na een gesprek krijgt de adviesvrager vaak een samenvatting van het gesprek opgestuurd, met alle relevante informatie. Soms kan een adviesvrager nog psychologische hulp krijgen.

De psychosociale gevolgen van erfelijkheidsadvisering

Het kan voorkomen dat de adviesvrager niet goed kan omgaan met een ongunstige uitslag van het DNA-onderzoek. De adviseur moet hierop bedacht en voorbereid zijn. De adviesvrager kampt vaak met negatieve emoties als verdriet en angst. Ook schuldgevoel tegenover de kinderen of partner kan voorkomen.

Andersom kan het ook voorkomen dat de adviesvrager de mutatie helemaal niet blijkt te hebben. Zo iemand wordt dan waarschijnlijk erg opgelucht, maar er kunnen ook schuldgevoelens ontstaan tegenover familieleden die wel drager zijn.

Hoe erger de adviesvrager de aandoening beschouwt, hoe meer aanpassingsproblemen er zullen zijn. Ook een passieve copingsstijl, niet praten binnen de familie, betrokkenheid bij het ziekteproces van een naaste en onverwerkte rouw werken niet bevorderend voor de aanpassing.

Multifactoriële aandoeningen en erfelijkheidsadvisering

Monogene aandoeningen zijn het makkelijkste te onderzoeken. Multifactoriële aandoeningen zijn zeer complex en daarom moeilijk om in erfelijkheidsadvisering te bespreken. Er geldt wel, hoe meer familieleden zijn aangedaan, hoe jonger ze waren en hoe nauwer het bloedverwantschap is, hoe groter de kans op de aandoening. Er bestaat zoiets als genetisch fatalisme, waarbij men, wanneer ze horen dat de aandoening deels genetisch is, zijn/haar leefstijl niet verandert. Dit komt echter niet in het merendeel van de gevallen voor.

Risicocommunicatie in erfelijkheidsadvisering

Mensen geven een subjectieve interpretatie aan een risico. Het is belangrijk de risico informatie goed te formuleren. Daarnaast is het zeer belangrijk om te onderzoeken hoe de adviesvrager het risico heeft geïnterpreteerd. Men kan het risico namelijk overschatten of onderschatten met alle negatieve gevolgen van dien.

De risico’s kunnen op verschillende manieren overgebracht worden. Ze kunnen in getallen gezet worden of in woorden, of met een plaatje. De risico’s worden het beste begrepen wanneer er een referentiewaarde wordt geboden (bijvoorbeeld u heeft x maal zoveel kans op kanker dan een andere vrouw van uw leeftijd).

Het risico kan “geframed” worden op een positieve of negatieve manier, dus u heeft x procent kans op een gezond kind of u heeft x procent kans op een ziek kind. De manier van framing bepaalt ook deels de interpretatie.

Besluitvorming in de erfelijkheidsadvisering

Erg belangrijk in de besluitvorming bij erfelijkheidsadvisering is dat het compleet non-directief moet zijn van de kant van de adviseur. Ook als er een beste optie zou zijn, dan mag deze niet medegedeeld worden. Zo neemt de adviesvrager een besluit compleet op basis van de eigen normen en waarden. Dit is echter erg lastig voor een adviesvrager, vanwege alles wat over hem/haar heen komt op dat moment. Hoe moet hij/zij nou een goede keuze maken? Dit kan met behulp van keuzehulpen. Het keuzeproces wordt gestandaardiseerd en de adviesvrager wordt stap voor stap naar zijn keuze geleid.

Het informeren van familieleden bij erfelijke aanleg

De gevolgen van het ontdekken van een erfelijke aanleg bij de adviesvrager kunnen ook groot zijn voor de familie. De adviesvrager moet dan zelf de familieleden adviseren, voor zover zij dat willen. De adviseur geeft waar dat nodig is steun en informatie, ook aan de familieleden.

Het kan heel goed voorkomen dat de adviesvrager niks wil vertellen aan de familieleden of de familieleden niks willen weten van de uitslag. De meest voorkomende redenen vanuit de adviesvrager zijn geen contact met de familie en niet onnodig willen belasten van familie. Er kunnen conflicten binnen de familie ontstaan.

Het testen van kinderen met mogelijk erfelijke aanleg

Bij dit onderwerp is er veel discussie. Tegenstanders vinden dat kinderen zo geen autonome beslissing kunnen nemen, ze kunnen niet beslissen of ze de informatie willen weten. Een zorgeloze jeugd kan van ze worden afgepakt. Voorstanders zeggen echter dat vroege opsporing van de aanleg ook kan leiden tot preventieve maatregelen, waardoor het kind de aandoening nooit zal krijgen. Ook kan vroeg testen een aanleg uitsluiten, wat goed is. Het testen van een kind is momenteel alleen toegestaan wanneer er een preventieve behandeling mogelijk is.

Genetische screening

Een genetische screening is het onderzoeken van iemands genen op allerlei verschillende aandoeningen om ze aan te tonen of uit te sluiten. De zorgverleners bieden het uit zichzelf aan aan mensen met een verhoogd risico. De reden voor genetische screening is dat preventieve maatregelen vaak veel winst kunnen opleveren. Nadelen zijn echter dat mensen niet genoeg nadenken voor ze het laten doen en het kan ook onrust veroorzaken.

Belangrijke maatschappelijke gevolgen bij erfelijkheidsadvisering en genetische screening zijn bijvoorbeeld het afsluiten van een verzekering. De verzekering kan dan heel duur worden.

Geneeskunde & Psychologie: Hoe om te gaan met stress? - Chapter 11

Over stress bestaan verschillende percepties:

  1. Een situatie of gebeurtenis die een reactie teweeg brengt

  2. De mate waarin de situatie als belastend wordt ervaren

  3. De emotionele, fysiologische en gedragsmatige reacties

Componenten van stress

Stress bestaat uit twee componenten: stressor en stressreactie. Stressoren zijn onder ter verdelen in drie categorieën:

  1. Ingrijpende gebeurtenissen. Dit zijn gebeurtenissen die zich op een bepaald moment voordoen en een ingrijpende verandering met zich meebrengen

  2. Chronische stressoren. Hier is sprake van indien er een voortdurende situatie, die in ernstige mate interfereert met het dagelijks leven van de patiënt.

  3. Daily hassles/dagelijkse moeilijkheden zijn op zichzelf niet stressvolle gebeurtenissen of handelingen, die door hun herhaaldelijke karakter stressvol worden (medicatie, die dagelijks ingenomen moet worden)

Stressoren kunnen primair of secundair zijn. Secundaire stressoren zijn stressoren die voortkomen uit een primaire stressor.

Beheersbaarheid van een stressor

De beheersbaarheid van een stressor wordt door verschillende factoren/karakteristieken bepaald:

  • Hoe de verandering ervaren wordt:

    • Positief

    • Negatief

    • Neutraal

    • Mix van bovenstaande

  • Beheersbaarheid. Dit wordt opgedeeld in:

    • Objectieve beheersbaarheid: wat zijn de realistische mogelijkheden

    • Subjectieve beheersbaarheid: wat denkt de patiënt dat zijn/haar mogelijkheden zijn.

Een positieve subjectieve beheersbaarheid kan de prognose positief beïnvloeden, maar moet wel in verhouding zijn tot de objectieve beheersbaarheid, anders leidt dit alleen tot frustraties en teleurstellingen.

  • Voorspelbaarheid. Dit hangt ook nauw samen met de beheersbaarheid

  • Ambiguïteit. Dit wil zeggen het dubbelzinnige karakter van de stressor. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een experimentele behandeling.

Stressreacties

Er worden twee soorten stressreacties onderscheiden worden:

  1. Psychologische stressreacties. Deze reactie bestaat uit:

    • Cognitieve reacties: concentratieproblemen, piekeren, herbeleven, etc.

    • Gedragsmatige reacties: toegenomen of excessief alcohol- of drugsgebruik, ongezonde voeding en roken

    • Emotionele reacties: angst, depressieve gevoelens en gevoelens van onwel bevinden.

  2. Fysiologische stressreacties: Hier wordt gesproken van de vecht-vluchtreactie. Bij het voordoen van een stressor wordt het autonome zenuwstelsel geactiveerd. Het sympathisch zenuwstelsel zorgt voor een staat van gereedheid, omdat adrenaline en noradrenaline vrijkomen. Na enkele minuten worden stresshormonen afgegeven. De belangrijkste hiervan is cortisol. Cortisol zorgt voor:

    • Het voortduren van de stressreactie door energie vrij te maken

    • Demping van de initiële stressreactie en het herstel van fysiologische homeostase

    • Besparing van energie door minder of geen zin in seks en eten.

Er is niets mis met deze cascade, totdat de stressrespons te lang in stand wordt gehouden en voor een verstoring van de homeostase zorgt en eventueel blijvende schade zal geven.

Stress-copingmodel

Hoeveel stress een stressor oplevert is afhankelijk van verschillende factoren. In het stress-copingmodel wordt de situatie ingeschat en afhankelijk van deze inschatting probeert de persoon de situatie te hanteren. Er worden twee vormen van inschatting onderscheiden:

  1. primaire inschatting: dit is de inschatting van de situatie, die positief, neutraal of negatief kan zijn.

  2. secundaire inschatting: dit is of de persoon beschikt over de juiste hulpbronnen om met het probleem om te gaan.

Afhankelijk van deze inschattingen wordt de stressor als meer of minder stressvol ervaren. Deze inschattingen worden vaak meerdere keren doorlopen, waardoor de mate van stress die ervaren wordt, verandert, ofwel doordat de situatie veranderd is ofwel omdat de persoon het nu anders ziet.

Er worden drie verschillende hulpbronnen onderscheiden:

  1. Psychologische hulpbronnen. Dit zijn de persoonlijke karakteristieken. Twee persoonlijke karakteristieken die even uitgelicht worden zijn:

    1. Optimisme: dit wordt meestal als positief gezien. De persoon probeert naar de mogelijkheden te kijken. Onrealistisch optimisme leidt echter tot misperceptie, ontgoocheling en frustraties.

    2. Neuroticisme: hier is sprake van indien iemand kleine klachten snel waarneemt en als bedreigend ziet. Dit zorgt voor veel artsbezoek. Indien er echt iets aan de hand is kan dit ook positief zijn, omdat hiermee de aandoening snel wordt ontdekt.

  2. Sociale hulpbronnen: sociale vangnet

  3. Praktische hulpbronnen: financiën, leefomstandigheden, etc.

De zelfrapportagemethode

Stressoren worden gemeten door middel van de zelfrapportagemethode. In geval van ingrijpende levensgebeurtenissen is dit een checklist waarin veelvoorkomende gebeurtenissen worden opgesomd. Vervolgens wordt dit opgeteld en wordt een index verkregen van de mate van stress. Deze methode legt de nadruk op de verandering als specifiek stresserend aspect.

In geval van chronische stressoren en terugkerende dagelijkse moeilijkheden wordt ook de zelfrapportagemethode gebruikt, maar hier ligt de nadruk meer op het chronische karakter van de stressor.

Stressmanagementinterventies

Er bestaan verschillende stressmanagementinterventies. Deze kunnen op verschillende punten in het stressproces aangrijpen:

  • Stresspercepties: het gaat vooral om cognitieve interventies, die ertoe moeten leiden dat de waarneming van de stressor verandert.

  • Omgaan met stress: het gaat vooral om cognitieve interventies, waarbij geleerd wordt anders naar de situaties te kijken. Dit is vooral van belang, wanneer de situatie niet veranderd kan worden.

  • Minder negatieve gevolgen van stress: gespannen gevoel, depressieve symptomen, onwel bevinden en burn-out. Dit kan door middel een enkelvoudige techniek (relaxatie) of interventies op meerdere niveau’s. Interventies die een combinatie van technieken hanteren lijken effectiever.

Geneeskunde & Psychologie: Wat zijn copingmechanismen bji ziekte of medische behandeling? - Chapter 12

Coping oftewel adaptatie omvat de verschillende manieren waarop mensen omgaan met ziekte of medische behandeling. Ziekte kan dus gezien worden als een adaptieve opgave. Coping kan op verschillende manieren worden toegepast. Hierbij onderscheiden we cognitief en gedragsmatig. Een voorbeeld van een cognitieve coping is positive reappraisal. Hierbij geeft de patiënt een positieve betekenis of benadering aan de ziekte. (Meer aandacht voor het gezin, zien wat echt belangrijk is, etc.) Voorbeeld van gedragsmatige coping is pijnvermijding.

Coping-strategieën

Er zijn ruwweg genomen twee coping-strategieën: probleemgerichte coping en emotiegerichte coping. Onder probleemgerichte coping vallen gedragsmatige coping-strategieën zoals het inwinnen van informatie (vrienden, internet) wat het hanteren van de ziekte kan vergemakkelijken. Onder emotiegerichte strategieën valt bijvoorbeeld het reguleren van de eigen emoties door afleiding te zoeken (bidden, wensdenken). Welke coping-strategie op de voorgrond staat, is van de situatie afhankelijk. Er is ook steeds meer aandacht voor proactieve coping, ook omdat preventie steeds meer de nadruk krijgt. Wanneer iemand chronisch ziek is, kan coping gezien worden als een reactie op een adaptieve opgave met als doel een psychologisch evenwicht te bereiken. Proactieve coping houdt in dat bij een goed voornemen, als gezond eten, van te voren wordt bepaald in welke gevallen dat moeilijk zal zijn en vooraf wordt bepaald hoe er met dat soort situaties zal worden omgegaan.

Omdat mensen een medisch probleem verschillend kunnen interpreteren, kunnen individuen verschillend omgaan met situaties. Aan deze taxatie bestaat uit twee stappen. 'Hoe erg of bedreigend is de situatie (voor mij)?' en 'In welke mate kan ik deze situatie het hoofd bieden?' (self-efficacy). De inschatting van eigen kunnen van de patiënt heeft een zodanige invloed op de behandeling dat begeleiding en educatie in dit kader erg belangrijk kan zijn. Wanneer iemand een situatie als zeer bedreigend ervaart en daarnaast het gevoel heeft er niets aan te kunnen doen, zal dit waarschijnlijk tot emotiegerichte coping leiden. Van probleemgerichte coping-respons zal eerder sprake zijn wanneer een situatie zowel als bedreigend als beheersbaar wordt ervaren. Verschillen in coping hangen onder andere af van persoonlijkheid (bv karaktereigenschappen) en van omgevingsfactoren (bv. sociale steun). Hulp van de omgeving kan echter ook als negatief worden ervaren, hiervan is sprake bij 'miscarried helping', hierbij voelt de patiënt zich gecontroleerd, en bij 'victimiserende reacties', hierbij wordt de patiënt door de reacties van de omgeving tot ‘slachtoffer’ gemaakt.

Coping meten

Het meten van coping kan door middel van een vraaggesprek in combinatie met gedragsobservaties. Daarnaast bestaan er gestandaardiseerde coping-vragenlijsten. Wanneer er een bepaalde coping-strategie wordt geconstateerd bij een persoon kan dit als 'trait' worden gezien, een min of meer stabiele trek. Is iemand van nature een probleemgerichte 'coper' of juist emotiegericht? Of als derde mogelijkheid vermijdend qua karakter. Iemand kan echter van trait veranderen afhankelijk van de situatie. Routinematige evaluatie van onder andere coping zou de kwaliteit van de zorg kunnen verbeteren.

Coping-interventies

Onder coping-interventies verstaan we psycho-educatieve begeleiding van patiënten. Verschillende interventies hebben eenzelfde basis die bestaat uit ontspanningstechnieken en het omgaan met de ziekte in de sociale omgeving. Patiënten helpen beter met hun ziekte om te gaan kan een positief effect hebben op de kwaliteit van leven en het ziektebeloop.

Goede of slechte coping

Geconcludeerd kan worden dat er geen goede of slechte coping bestaat, maar dat het altijd een poging tot het herstellen van het emotioneel evenwicht is. Begeleiders horen coping-gedrag dan ook nooit af te keuren. Verder is er toenemend bewijs dat begeleiding in groepsverband om verschillende redenen effectief is(goedkoper dan individueel, contact met lotgenoten). Een combinatie van beiden helpt patiënten coping-vaardigheden te ontwikkelen, wat weer betere medische uitkomsten als gevolg heeft.

Geneeskunde & Psychologie: Wat betekent "therapietrouw"? - Chapter 13

Therapietrouw wordt meestal omschreven als de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met het medische of gezondheidsadvies dat is gegeven. Dit kan opzettelijk zijn (stoppen met medicatie) of per ongeluk (vergeten). Gemiddeld lijkt ongeveer 30% van de patiënten een medisch advies niet of niet op de juiste manier uit te voeren. Bij complexe medicatie loopt dit gemiddelde op tot wel 50%.

De oorzaak van lage therapietrouw wordt niet uitsluitend gezocht bij de patiënt. Het kan zijn dat het advies van de arts niet aansluit bij het leven en de principes van de patiënt. Therapietrouw wordt nu in toenemende maten gezien als self-management. De patiënt besluit en de arts ondersteunt de patiënt hierin. Er dient een dusdanige relatie opgebouwd te worden dat art en patiënt het met elkaar eens kunnen worden over de behandeling, dit wordt collaborate care genoemd. In hoeverre de patiënt het eenzijdige advies van de arts opvolgt, wordt nu compliantie genoemd. Adherence is in hoeverre de patiënt het advies opvolgt waarmee hij zelf heeft ingestemd. Concordantie verwijst naar het proces waarmee de zorgverlener en patiënt overeenstemming bereiken over het gewenste gezondheidsgedrag.

Invloeden op therapietrouw

Therapietrouw wordt beïnvloed door:

  • Aard van ziekte en behandeling:

    • Hoe minder de patiënt van de ziekte merkt, hoe minder therapietrouw deze zal zijn.

    • Wanneer er meer geneesmiddelen tegelijkertijd geslikt moeten worden, de dosering complexer is of de medicatie veel vervelende bijwerkingen heeft zal de therapietrouw minder zijn.

    • De duur van de behandeling. Hoe langer de behandeling duurt, hoe minder goed therapietrouw vol te houden is.

  • Kenmerken van de patiënt:

    • Motivatie is een belangrijke voorspeller van therapietrouw. Motivatie is afhankelijk van coginities, mate van ervaren beheersbaarheid en de copingstijl van de patiënt.

    • Cognities: patiënten hebben opvattingen over de aandoening die zij hebben. Deze opvattingen zijn van invloed op de manier waarop zij met de ziekte omgaan. Patiënten hebben ook opvattingen over hun medicatie. Deze zijn op te delen in drie thema’s:

      • Noodzaak, dit hangt nauw samen met de uitkomstverwachting. Indien de patiënt denkt dat de medicatie belangrijk is zal de therapietrouw substantieel stijgen.
      • Zorgen over de mogelijk nadelige effecten van de medicatie.
      • Opvattingen over hoe artsen met medicatie omgaan.
  • Sociale invloeden: deze kunnen een negatief effect hebben op de therapietrouw, zoals wanneer er een stigma heerst rond een bepaalde aandoening, wanneer de behoefte ontstaat om niet als patiënt gezien te worden of wanneer de partner of omgeving blijft roken, etc. De omgeving kan echter ook een positief effect hebben, zoals samen sporten of allebei medicatie slikken, etc.

  • Eigen effectiviteit: de therapietrouw zal stijgen indien de patiënt het gevoel heeft dat hij zelf invloed uit kan oefenen op de ziekte.

  • Reactie op stress: stress kan een negatieve invloed hebben op de therapietrouw. Indien stress voor minder nauwkeurigheid met de medicatie zorgt, etc.

  • Kenmerken van de arts: patiënten die hun arts als betrokken en begripvol zien en die zichzelf als actieve deelnemers in de planning van hun behandeling zien, houden zich meer aan de voorschriften.

Therapietrouw meten

Therapietrouw is lastig te meten. Dit kan door te vragen naar de therapietrouw van de patiënt, zelfrapportage. Dit geeft echter een overschatting. Er zijn ook andere mogelijkheden, zoals pillen tellen, medicijn spiegels meten in het bloed en een chip in de deksel van het potje van de medicatie. Iedere manier van meten heeft echter zijn eigen nadelen. Een combinatie van manieren is waarschijnlijk het meest effectief. Om de therapietrouw te bevorderen is het belangrijk dat de arts niet direct en alleen de negatieve consequenties van dit gedrag gaat benadrukken. Dit werkt vaak averechts. Het kan zijn dat de patiënt delen van het advies niet goed snapt. De patiënt een duidelijke uitleg geven werkt dan motivatieverhogend.

Het kan ook zijn dat de patiënt foutieve ideeën heeft over de medicatie, eventueel door slechte ervaringen in het verleden. Het is dan belangrijk dat de arts deze foutieve ideeën recht zet om de motivatie van de patiënt te verhogen.

Een belangrijke manier, waarmee de arts de patiënt kan motiveren is het motivationeel interviewen. Het motivationele interview gaat uit van het principe dat wanneer mensen expliciet hun eigen afwegingen maken en op grond daarvan een besluit nemen ten aanzien van hun gedrag, beter in staat zijn om dat gedrag uit te voeren, dan wanneer iemand hun dat adviseert. Het best is wanneer de hulpverlener door middel van open vragen de patiënt stimuleert tot nadenken. Samen gaan de patiënt en hulpverlener op zoek naar motivatie. Het is van belang dat vooral gekeken wordt naar wat de patiënt wil veranderen (intrinsieke motivatie) en niet naar wat de patiënt denk dat hij zou moeten veranderen (extrinsieke motivatie). Door vragen te stellen naar de negatieve gevolgen van het niet volgen van de adviezen kan de patiënt zelf de nadelen onder ogen zien. Wanneer er door de arts en de patiënt een keuze is gemaakt voor een advies moeten concrete afspraken worden gemaakt, die voor de patiënt uitvoerbaar zijn. Door concrete afspraken neemt de therapietrouw toe. De patiënt weet wat van hem/haar verwacht wordt, zal de afspraken sneller zich op het juiste moment herinneren en er kan gecheckt worden of de patiënt alles goed heeft begrepen. Er moet een vervolgconsult afgesproken worden, waarin direct naar de therapietrouw gevraagd wordt. Het is van belang positief gedrag te belonen en mislukkingen niet al te veel aandacht te geven.

Geneeskunde & Psychologie: Wat zjin kenmerken van chronische ziekten? - Chapter 14

De top drie chronische lichamelijke ziekten bestaat uit: hart- en vaatziekten (inclusief cerebrovasculaire aandoeningen), kanker en chronische luchtwegobstructie. Nog geen eeuw geleden waren tuberculose, dysenterie en pneumonie de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit. Door het bijna geheel verdwijnen van deze aandoeningen heeft er een transitie plaatsgevonden. Een transitie wil zeggen, dat het minder voorkomen van de ene aandoening ervoor zorgt dat de incidentie en prevalentie van andere aandoeningen stijgt. (infectieziekten worden voorkomen, waardoor chronische ziekten meer voorkomen). Patiënten met een chronische aandoening zien de arts gemiddeld vier keer per jaar. De totale tijd, die zij de arts zien bedraagt ongeveer een uur. Alle overige tijd van het jaar zal de patiënt zelf met de aandoening bezig zijn.

Er wordt gesproken van een chronische ziekte indien voldaan wordt aan drie kenmerken:

  1. Een irreversibel karakter

  2. (Relatief) lange duur

  3. Groot beslag dat op de zorg wordt gelegd

Zelfmanagement bij chronische ziekten

Patiënten met een chronische aandoening hebben veel baat bij zelfmanagement. Bij zelfmanagement ligt niet alleen een taak voor de patiënt, maar ook bij de arts. De componenten van zelfmanagement zijn:

  • Informatie vergaren over de aandoening en behandeling

  • Medicatie gebruiken: het afstemmen van de medicatie op beloop van de klachten

  • Symptomen managen: monitoren met bijv. dagboeken

  • Zelfregulatie toepassen: inadequate ziektepercepties en behandelpercepties opsporen en bijstellen

  • Managen psychologische gevolgen: omgaan met emoties en verhogen gevoel van zelfwerkzaamheid (self-efficacy)

  • Leefstijl afstemmen

  • Sociale steun gebruiken

  • Effectief communiceren: assertief zijn richting werkers in het zorgsysteem en communiceren met naasten over de ziekte en behandeling

Een goed zelfmanagement verbetert de kwaliteit van leven en zorgt ervoor dat patiënten langer leven.

Medische zorg

De medische zorg schuift in de richting van de collaborate care, waarbij zowel arts als patiënt samen naar de beste behandeling werken. Patiënten zijn vaak redelijk weerbaar. Ze weten vaak ook positieve dingen aan de ziekte te vinden, dit wordt ‘benefit finding’ genoemd. De patiënt vragen om een tekening te maken of iets op te schrijven, ‘expresive writing’, kan ook goed helpen. Chronisch ziek zijn doet een zwaar beroep op de patiënt en diens partner/naasten. De patiënt heeft baat bij zelfmanagement, maar zelfmanagement kan niet alles voorkomen of alles oplossen. Ernstige complicaties van de aandoening (uitzaaiing etc) kunnen niet door zelfmanagement worden aangepakt of voorkomen.

Geneeskunde & Psychologie: Wat is de functie van pijn voelen? - Chapter 15

Pijn heeft een duidelijke functie. Ze brengt ons ertoe lichamelijke schade te voorkomen en maatregelen te nemen om beschadigd weefsel te herstellen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het klassieke en moderne pijnmodel. Eerst was er het model van Decartes. Bij schade aan weefsel wordt een pijnprikkel doorgegeven aan de grote hersenen, waardoor pijn gevoeld wordt. Decartes ging ervan uit dat de afgegeven pijnprikkel gelijk stond aan de schade die was berokkend. Wanneer er geen sprake was van een wond, kon er dus geen sprake zijn van pijnklachten. Het model dat de scheiding tussen somatisch verklaarde en onverklaarde klachten overbrugt is het bio-psychosociaal model. Hierin worden verschillende dimensies onderscheiden:

  1. Biologische dimensie: lichamelijke oorzaken die een rol spelen

  2. Psychische dimensie: hoe de patiënt de pijn beleeft en interpreteert

  3. Sociale dimensie: opvoeding, culturele achtergrond, etc.

Soorten pijn

Er bestaan drie soorten pijn:

  1. Acute pijn: dit is pijn, die hooguit enkele dagen duurt en acuut ontstaat.

  2. Chronisch persisterende pijn: pijn die non stop aanwezig is. Er wordt van chronische pijn gesproken indien er langer dan 6 maanden pijnklachten bestaan. Bij kinderen wordt langer dan 3 maanden aangehouden.

  3. Chronisch terugkerende pijn: pijnepisodes die worden afgewisseld door pijnloze episodes.

Pijncomponenten

Pijn kan ook ingedeeld worden naar pijncomponenten. Bekend is het model van Loeser, ook wel de ui van Loeser genoemd:

De ‘a’ staat voor nociceptie, oftewel het waarnemen van de pijn door middel van de zintuigen. De pijn wordt vervoerd via de sensorische zenuwen naar de hersenen. Daar vindt pijngewaarwording plaats (b). Vervolgens wordt de intensiteit van de pijn ons duidelijk, dit noemen we pijnlijden (c). ‘d’ is het pijngedrag dat na gewaarwording en interpretatie van de pijn.

Er wordt ook wel eens een schijnindeling gemaakt op basis van organische en non-organische pijn. Dit is echter een schijnindeling, omdat deze twee componenten nooit los van elkaar staan. Er bestaan verschillende theorieën over hoe de psyche pijn waarneming kan beïnvloeden. Zo bestaat er de ‘gate control theorie’. Er is bewijs gevonden dat er efferente zenuwbanen zijn vanuit de hersenen, die de pijnperceptie kunnen tegengaan of juist faciliteren. Daarnaast bestaat er nu ook de neuromatrix-theorie. Volgens deze theorie is pijn het resultaat van de output van een wijdverbreid neuraal netwerk in de hersenen waarbinnen cognitief-evaluatieve, sensorisch-discriminatieve en motivationele componenten een bijdrage leveren.

Chronische pijn

Onderzoek laat zien dat ongeveer 20% van de bevolking last heeft van chronische pijn, hiervan heeft 1/3 deel last van intense pijnklachten. Meest voorkomende locaties van de pijn zijn pijn in de rug, de buik en het hoofd. Van chronische hoofdpijn, in het bijzonder migraine, is de prevalentie in kinderen sterk toegenomen.

Chronische pijn zorgt voor een verminderde levenskwaliteit voor de patiënt. Patiënten kunnen er depressief van worden,meer werkverzuim vertonen, vaker moe zijn, slechter slapen en minder sociale contacten overhouden. Vooral indien de somatische oorzaak nog niet vastgesteld is zorgt dit voor problemen met de omgeving. De gevolgen voor de omgeving zelf zijn ook groot. De patiënt kan niet meedoen met alle activiteiten, gesprekken gaan vaak over de pijn van de patiënt en seksuele problemen. Kosten voor de gezondheidszorg zijn hoog (70 miljard dollar per jaar).

Pijnperceptie

Psychische factoren zijn van grote invloed op de pijnperceptie. Psychische factoren zijn op te delen in:

  1. Predisponerende factoren

    1. Psychologische kwetsbaarheid:
      Psychologische kwetsbaarheid is een persoonlijke eigenschap, namelijk de geneigdheid om met angst of depressieve klachten op stressvolle situaties te reageren. Dit wordt door 50% genetisch bepaald. Psychisch kwetsbare mensen hebben meer kans om pijnklachten te ontwikkelen.

    2. Traumatische ervaring:
      Een deel van de chronische pijn kan toegeschreven worden aan een trauma in de jeugd. 20-50% van de patiënten met chronische buikpijn is seksueel of fysiek mishandeld in de jeugd.

  2. Uitlokkende factoren:

    1. Stress: Dit is de belangrijkste uitlokkende factor. Dit zou kunnen komen door een verhoogde activiteit van het sympathisch zenuwstelsel, waardoor bloedvaten en spieren samentrekken. Daarnaast bestaan hierbij ook de eerder genoemde theorieën: gate control theorie en de neuromatrix theorie.

  3. Onderhoudende factoren:

    1. Aandacht en interpretatie:
      De mate van pijn die wordt ervaren hangt niet alleen af van de intensiteit van de pijn, maar ook van de hoeveelheid aandacht, die hieraan gegeven wordt. Dit hangt af van de sterkte van de pijnprikkel en van de concurrerende externe prikkels. Indien iemand op de pijn let en weinig externe prikkels ervaart, zal deze ergere pijn ervaren. Daarnaast is de interpretatie van de pijn van belang. Indien de pijn als gevaarlijk gezien wordt zal deze meer aandacht krijgen en heftiger aanvoelen.

    2. Leerprocessen:
      Hiervoor zijn klassieke conditionering en modelling het meest belangrijk. Indien ziektegedrag beloond wordt met aandacht of minder pijn zal de patiënt dit gedrag aanhouden. Indien de patiënt dit gedrag aanhoudt nadat de klacht genezen is neemt dit ongezonde proporties aan. Modelling is het gedrag nabootsen van anderen. Dit is vooral belangrijk bij kinderen, die het gedrag zullen gaan vertonen, dat hun ouders vertoont.

    3. Omgaan met pijn of pijncoping:
      Pijncoping is eigenlijk hetzelfde als stress-coping. Er is probleemgerichte coping, dit werkt het best indien er iets aan de pijnklachten te doen valt en er is emotioneel gerichte coping. Catastroferen is wanneer de patiënt de gevolgen van de pijnklachten veel ernstiger maakt dan nodig is. Dit zorgt ervoor dat de pijn veel ernstiger wordt ervaren. Acceptatie van de pijn is belangrijk voor de pijncoping.

Pijnbehandeling

Pijnbehandeling kan op verschillende manieren:

  1. Educatie:

    • Informatie geven:
      Er moet informatiegegeven worden over de pijn, de mogelijke oorzaken en de behandeling. Indien er geen oorzaak gevonden is voor de pijn moet ook vooral uitgelegd worden dat dit de pijn nog steeds echt maakt en welke theorieën daarover bestaan.

  • Monitoring:
    Dit is belangrijk om de hoeveelheid pijn vast te stellen, de uitlokkende factoren en de resultaten van behandeling.

  1. Cognitieve en gedragsbehandeling:

    • Distractie:
      De arts probeert de aandacht van de patiënt weg te leiden van de pijn. Dit werkt vooral goed bij kinderen in geval van acute pijn.

  • Relaxatie:
    Hier wordt de patiënt geleerd te ontspannen in situaties van stress. Er zijn twee vormen

    • Progressieve relaxatie training (PRT), waarbij het gaat om de relaxatie van de spieren

    • Autogene training (AT), waarbij het gaat om het geestelijk ontspannen

  • Biofeedback:

De patiënt krijgt met behulp van apparatuur informatie, zoals de activiteit van de spieren (EMG), bloedvaten (temperatuur), of hersenen (EEG). De patiënt krijgt deze informatie te zien of te horen en kan proberen dit aan te passen.

  • Stressmanagement:

Patiënten wordt geleerd signalen van stress te herkennen en hier tijdig op te reageren.

  • Cognitieve training:

Patiënten met catastroferende gedachten worden geholpen deze gedachtes te toetsen en zo aan te passen. Dit wordt ook wel rationeel emotieve therapie genoemd (RET)

  • Afleren van pijngedrag:

Soms vertonen patiënten gedrag dat de pijn alleen maar erger maakt. Dit kan zijn dat de patiënt niet meer wil bewegen. Dan wordt hier voorzichtig weer mee begonnen en zal de patiënt zien dat dit juist niet schadelijk is en de klachten juist beter maakt. Daarnaast kan het ziektegedrag van de patiënt te veel beloond worden, waardoor dit in stand gehouden wordt. Dan worden hier afspraken over gemaakt met patiënt en omgeving om dit gedrag tegen te gaan.

  • De patiënt met pijn in controle:

Er komen nu ook mogelijkheden op bijvoorbeeld het internet om de patiënt zelf controle te geven over de pijn.

Geneeskunde & Psychologie: Wat is het verband tussen seksualiteit en ziekte? - Chapter 16

De seksuele responscyclus in gezondheid

De seksuele responscyclus bestaat uit vier fases:

  1. Verlangen

  2. Opwinding

  3. Orgasme

  4. Herstel

Gedurende dit proces vinden belangrijke fysiologische en psychologische veranderingen plaats.

De seksuele respons kan op twee manieren worden geactiveerd:

  1. Cognitieve processen, zoals beelden, geluiden, fantasieën, etc.

  2. Perifere tactiele prikkels, aanraking van de geslachtorganen

Indien dit adequaat gebeurd dat neemt de psychofysiologische opwinding toe totdat er een orgasme is geweest. Gedurende dit proces kunnen er meerdere zaken misgaan. Er kan een probleem zijn met de subjectieve beleving (inadequate stimulatie), er kan een probleem zijn met de psychofysiologische opwindingsrespons of met het orgasme. Dit kan zowel psychologisch als somatisch van aard zijn.

Psychosociale factoren die de seksuele responsiviteit negatief beïnvloeden zijn de duur van de relatie, spanningen binnen de relatie of werk, depressie en slechte leefgewoontes.

Ziekte en seksualiteit

Ziekte kan op verschillende wijzen gevolgen hebben voor de seksuele responsiviteit:

  1. Lichamelijke dimensie

    • Gevoeligheid voor seksuele prikkels:

      • Androgenen zijn nodig voor de gevoeligheid voor seksuele prikkels. Deze kunnen afnemen in bepaalde aandoeningen of door behandeling (chemo, verwijdering van eierstokken, corticosteroïden).

      • Dopamine is van belang. Dopamineantagonisten bij parkinson kunnen hierbij voor problemen zorgen.

      • Tastzin kan versoord zijn, zoals bijvoorbeeld het geval kan zijn na een CVA of door MS.

    • Verstoorde prikkeloverdracht:

Voor een adequate respons is een goede prikkeloverdracht van het centrale zenuwstelsel naar het perifere zenuwstelsel noodzakelijk. Dit kan verstoord zijn door CVA of MS, maar ook door noradrenerge werking van medicatie.

  • Verstoorde respons en anatomie van de genitaliën:

De anatomie van de genitaliën dienen intact te zijn. Door ingrepen kan er vernauwing ontstaan of een verkleining. Bij mannen kunnen de erectie en lubricatie verstoord zijn bij een verstoorde bloedtoevoer, zoals bij diabetus of hart- en vaatziekten.

  • Verstoring van het orgasme en de ejaculatie:

Bij een verstoorde zenuwwerking kan de blaassluitspier niet of onvoldoende samenknijpen waardoor het zaad direct de blaas in gaat. Dit heet retrograde ejaculatie. 15% van de mannen met DM hebben last van retrograde ejaculatie.

  • Functionele lichamelijke beperkingen en fysieke moeheid en pijn:

Door spieraandoeningen of verlammingen kosten seksuele handelingen meer kracht of zijn zelfs onmogelijk. Dit kan ook door een verminderde conditie, zoals bij cardiale problemen of COPD.

  1. Psychologische dimensie

Emoties als angst en boosheid, emotionele stress of een negatief zelfbeeld verminderen de seksuele respons zowel genitaal als subjectief. Dit kan allemaal veroorzaakt worden door een ziekte (angst voor een hartaanval gedurende gemeenschap, verminking door behandeling of ziekte, etc.) Seksueel contact wordt dan vaak vermeden.

  1. Sociale dimensie

Een goede relatie is belangrijk voor het seksueel contact. Goede communicatieve en sociale vaardigheden zijn hierbij van belang. Door de ziekte kan er ook een rolverandering plaatsvinden. Zo kan de man bijvoorbeeld niet meer het voortouw nemen, maar moet de vrouw dat doen. In traditionele relaties kan dit voor een ontregeling zorgen.

Niet iedereen ervaart seksuele probleem bij het ontstaan van een ziekte. Belangrijke voorspellers van seksuele problemen bij mannen en vrouwen zijn seksuele problemen voorafgaande aan de ziekte, relatieproblemen, ervaren stress, depressie en een negatief zelfbeeld. Dit zijn echter ook de risicofactoren voor seksuele problemen bij mannen en vrouwen zonder ziekte.

Seksuele problemen worden weinig bespreekbaar gemaakt door behandelend artsen. Om seksuele problemen goed uit te vragen moet de arts kennis hebben, concrete vragen stellen en geen gêne voelen om het onderwerp bespreekbaar te maken. Voor seksuele problematiek is een model samengesteld, namelijk het PLISSIT-model. Dit model bestaat uit vier niveau’s:

Niveau 1: toestemming / permissie

Seksualiteit wordt proactief bespreekbaar gemaakt door de arts. Hierbij kan ook ‘toestemming’ gegeven worden. Dit wil zeggen dat de arts bepaald gedrag erkent als normaal voor de situatie (erkennen of normaliseren).

Niveau 2: beperkte informatie

Het geven van informatie over gevolgen van ziekte en behandeling ervan op de seksualiteit. Dit kan aangevuld worden met schriftelijk materiaal, zoals folders.

Niveau 3: bepaalde suggesties

De arts doet suggesties ter oplossing van de seksuele problemen (glijmiddel, fysiotherapie, etc.). Hiervoor moet de arts wel weten waar de basis ligt van het probleem en daarvoor is exploratie nodig. Dit kan aan de hand van het LOOPS-model: Libido, Opwinding, Orgasme, Pijnklachten en de Subjectieve beleving.

Niveau 4: intensieve therapie

Uitgebreidere diagnostiek, vaak gevolgd door gespecialiseerde behandeling van de seksuele problemen of andere problematiek. Dit wordt vaak gedaan door seksuoloogarts/psycholoog en de medisch psycholoog.

Geneeskunde & Psychologie: Wat zijn medische interpretatie van gedrag? - Chapter 17

Introductie

Lichamelijk zieke mensen kunnen in een behavioural medicine-kader worden geholpen. Behavioural medicine houdt zich bezig met de interactie tussen gedrag en geneeskunde. Het is het interdisciplinaire veld van de geneeskunde dat zich bezig houdt met de ontwikkeling en integratie van psychosociale, biomedische en gedragskennis die relevant zijn voor ziekte en gezondheid en de toepassing van deze kennis voor preventie, etiologie, diagnose, behandeling en revalidatie. Er zijn vier wetenschapsgebieden die aan elkaar gerelateerd zijn, maar verschillen in hun affiniteit met de geneeskunde of psychologie. Als eerste houdt de klinische psychologie zich bezig met psychische problematiek vanuit een psychologische optiek. Ten tweede houdt de psychiatrie zich ook bezig met psychische problematiek, maar vanuit een biomedisch perspectief. Ten derde houdt de gezondheidspsychologie zich bezig houdt met primaire en secundaire preventie met behulp van theorieën en modellen uit de psychologie. Tot slot houdt behavioural medicine zich bezig met lichamelijke klachten en ziekten vanuit het biopsychosociaal model. Liaisonpsychiatrie en medische psychologie vallen ook in dit laatste kader. Liaisonpsychiatrie of ziekenhuispsychiatrie houdt zich bezig met lichamelijke klachten en ziekten waarbij ernstige psychiatrische problematiek zorgt voor belemmering van de aanpassing aan de klacht of ziekte. Medische psychologie houdt zich bezig met de medische situatie, waarbij het accent ligt op de ziekte en er geen sprake is van ernstige psychopathologie. Medische psychologie en behavioural medicine komen samen in de somatische gezondheidszorg.

Behavioral medicine

Behavioral medicine is een term voor het interdisciplinaire gebied dat zich bezighoudt met de ontwikkeling en integratie van socioculturele, psychosociale, gedragsmatige en biomedische kennis, die relevant is voor de gezondheid en ziekte, en de toepassing van deze kennis op het gebied van preventie, diagnose, behandeling en revalidatie. De kernwoorden in deze definitie zijn ‘interdisciplinair’ en ‘integratie’.

Door het grote aantal chronisch zieken en de bijdrage van ongezond gedrag aan vele aandoeningen wordt preventie en begeleiding van chronische aandoeningen steeds belangrijker.

Er zijn vijf basiscompetenties opgesteld voor het geven van effectieve gezondheidszorg:

  1. Patiëntgerichte zorg: de arts weet de zorg die zij bieden af te stemmen op de individu.

  2. Partnerschap: de arts is in staat goed samen te werken met de patiënt en alle andere betrokken partijen.

  3. Kwaliteitsverbetering: zorgverleners zijn in staat duidelijk te maken welke doelen zij nastreven, weten welke veranderingen tot verbeteringen leiden en zij kunnen handelen evalueren.

  4. Informatie en communicatietechniek: het is van belang dat de arts goed een patiëntendossier bij kan houden en dat communicatie (digitaal) met collegae en patiënt goed verlopen. Extra websites voor informatievoorziening vallen hier ook onder.

  5. Volksgezondheid: de arts kijkt ook naar het ontwikkelen van een zorgcontinuüm voor groepen van patiënten. De arts heeft dus ook een taak in preventie.

Behavioural medicine op de werkvloer

Preventie

Primaire preventie is de toepassing van psychosociale, gedragswetenschappelijke en biomedische kennis met als doel de lichamelijke ziekte voorkomen. Hierbij is het gedragsmodel belangrijker dan het ziektemodel. De maatregelen in de vorm van wettelijke voorschriften, zoals belastingverhoging op tabak, zijn waarschijnlijk effectief en efficiënt en zorgen voor gezondheidswinst. Secundaire preventie, zoals screenen en vroege diagnostiek, past in het ‘find it, fix it’-model en zorgt niet voor gezondheidswinst. Diagnostiek. Het gebruik van theorieën en modellen uit behavioural medicine bij diagnostiek zorgt voor winst voor zowel patiënt als de uitvoerders.

Behavioral medicine houdt zich met verschillende zaken bezig:

  • Roken:

In 2008 rookte 28% van de Nederlanders van 12 of ouder. 2-3% stopt zonder hulp. Een simpel advies verhoogt het aantal stoppende rokers met 1-3%. Een follow-up gesprek verhoogt dit aantal. Farmacotherapie is vooralsnog het meest effectieve hulpmiddel bij stoppen. Bij een gemotiveerde stopper zorgt nicotine replacement therapy (NRT) voor een 50-70% verhoogde kans van slagen. Motivatie is zeer belangrijk voor het stoppen. Indien de patiënt niet gemotiveerd is wordt door de arts een vervolgconsult georganiseerd, waarin gehandeld wordt volgens het 5R-model:

  1. Relevance (Relevantie): vertel de patiënt waarom het relevant is om te stoppen.

  2. Risk (risico’s): vraag de roker naar de risico’s.

  3. Rewards (beloningen): vraag naar de voordelen van stoppen met roken en benadruk de voordelen, die van toepassing zijn op de patiënt.

  4. Roadblocks (belemmeringen): vraag naar eventuele belemmeringen en geef oplossingen voor de belemmeringen.

  5. Repetition (herhaling): herhaal de strategie zolang de patiënt niet gemotiveerd is.

  • Overmatig alcohol gebruik:

10% van de Nederlanders 12 jaar of ouder wordt gezien als zware drinker: minimaal één keer in de week 6 glazen alcohol. Kortdurende gedragsmatige interventies boeken hierbij resultaat.

  • Gebrek aan beweging:

44% van de Nederlanders van 12 jaar of ouder beweegt te weinig. Een mix van professioneel advies en begeleiding, een door de persoon zelf gekozen bewegingsplan en regelmatige steun door een professionele begeleider laat redelijke resultaten zien op de korte termijn.

  • Ongezonde eetgewoonten:

Hierbij helpen voedingslijsten, de familieleden betrekken, sociale steun geven, groepsbijeenkomsten organiseren om te koken, het stellen van doelen en het verstrekken van gerichte individuele adviezen.

Behandeling

Er worden empirisch onderbouwde uitspraken gedaan over de effecten van interventiemethoden op uitkomstenmaten bij bepaalde aandoeningen, zoals astma, diabetes, hartfalen, kanker en reuma. Zelfmanagement laat bijvoorbeeld bij mensen met reuma positieve effecten zien, afgemeten aan klinische, psychologische en sociale uitkomstmaten. Contextuele factoren zijn van belang bij pijn. Verder is comorbiditeit van belang door de toenemende prevalentie van chronische ziekten, ook in het kader van zelfmanagement. In psychologische zin is comorbiditeit vooral de invloed van depressie op het verloop van chronische lichamelijke ziekten. Ook distress is een belangrijke determinant.

Zelfmanagement is zeer van belang. Om de zelfmanagement te verbeteren moet gewerkt worden aan drie gebieden:

  1. Beheersing van de ziekte, symptomen en leefstijlfactoren.

  2. Aanpassen of behouden van normale dagelijkse activiteiten en sociale contacten.

  3. Kunnen hanteren van de emoties die met de ziekte gepaard gaan.

Om zelfmanagement van de patiënt te trainen bestaan zelfmanagementprogramma’s.

Bij verschillende chronische ziektes zijn vijf elementen gevonden, die van belang zijn in de zelfmanagementprogramma’s:

  1. Afstemmen van interventies op de behoefte van de patiënt

  2. Trainen van vaardigheden

  3. Gedragsgerichte interventies

  4. Multidisciplinaire behandelteams

  5. Meerdere follow-up contacten

Aan de hand van deze punten is het 5A-model samengesteld. Dit bestaat uit 5 stappen:

  1. Assess: inventariseren stand van zaken en motivatie.

  2. Advise: geef duidelijke en specifieke adviezen. Vraag de ‘beliefs’ van de patiënt uit over de behandeling, de resultaten en de ziekte.

  3. Agree: kom met de patiënt tot een overeenstemming over de gekozen interventies.

  4. Assist: stel met de patiënt een plan samen om aan de veranderingen te werken. Houdt hierbij rekening met eventuele problemen/barrières.

  5. Arrange: maak gericht follow-up afspraken.

Revalidatie

Multidisciplinaire revalidatieprogramma’s, zoals longrevalidatieprogramma’s. Hierbij wordt multidisciplinair gewerkt. De programma’s worden aangeboden in speciale zorgcentra en poliklinieken voor een beperkte tijd (meestal 12 weken), waarna de patiënt weer terugkeert naar de huisarts of longarts. De revalidatiecentra streven uiteindelijk naar een goede zelfmanagement, zodat de patiënt ook op de lange termijn een beter kwaliteit van leven zal ervaren en minder de gezondheidszorg zal raadplegen. Ook hier is winst behaald met het toepassen van behavioural medicine-interventies.

Nieuwe ontwikkelingen

De patiënt is een steeds actievere partner in de zorg. Nieuwe ontwikkelingen in de behavioural medicine zijn eHealth, patient-empowerment (patiënt stimuleren verantwoordelijkheid en macht te nemen over zijn aandoening), collaborative care, disease-management en evidenced-based medicine (de beste wetenschappelijke evidentie wordt vertaald in de beste klinische beslissingen).

Geneeskunde & Psychologie: Wat is het effect van ziekte op de levenskwaliteit? - Chapter 18

Het hebben van een ziekte en het ondergaan van een behandeling heeft vaak grote gevolgen voor een patiënt. Volgende de WHO (World Health Organisation) wordt het geheel van lichamelijke, psychische en sociale gevolgen van een ziekte en/of behandeling zoals die door de patiënt wordt ervaren, aangeduid met de term ‘kwaliteit van leven’ . Tot de lichamelijke gevolgen behoren de hinder die de patiënt heeft van lichamelijke klachten en de mate waarin deze de patiënt beperken. Tot de psychische gevolgen behoren emotionele klachten zoals boosheid, angst en depressie. De sociale gevolgen kunnen bijvoorbeeld veranderingen zijn in de omgeving, zoals persoonlijke relaties en maatschappelijke participatie.

Hoe wordt de kwaliteit van leven gemeten?

Kwaliteit van leven wordt meestal gemeten in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Onderzoek naar kwaliteit van leven kan verschillende doelen dienen.
In de eerste plaats kunnen dit soort studies de gevolgen van een ziekte, en vooral hoe deze ervaren worden door de patiënt, in kaart brengen.
In de tweede plaats kan het effect van verschillende behandelmethodes en het effect op de kwaliteit van leven van die behandelmethodes in kaart brengen. Dit kan dan bijvoorbeeld worden gebruikt bij het kiezen tussen twee behandelmethodes. In de derde plaats kan de ‘kwaliteitsgecorrigeerde overleving’ van verschillende behandelmethodes worden bepaald. Het is namelijk een groot verschil of een patiënt 10 jaar zonder pijn leeft, of 10 jaar met heftige pijn. Door de kwaliteitsgecorrigeerde overleving te berekenen, kan bepaald worden hoe groot de overlevingswinst is van bepaalde behandeling. Dit is vooral relevant voor kosteneffectiviteitsstudies. In de vierde plaats kan onderzocht worden welke factoren mortaliteit voorspellen. In de vijfde plaats wordt de kwaliteit van leven gebruikt als uitkomstmaat in onderzoek verricht ter evaluatie van psychologische interventies die als doel hebben het psychologisch welbevinden van patiënten met aandoeningen zoals kanker en diabetes te bevorderen.

Hoe wordt de kwaliteit van leven gemeten? Vroeger werd de toestand van patiënten vrijwel altijd door artsen beoordeeld aan de hand van de Karnofsky-Index (KI). Hierop wordt de functionele toestand van de patiënt aangegeven op een schaal van 0 tot 100. Kwaliteit van leven is een subjectief gegeven. Uit onderzoek blijkt dat factoren als persoonlijkheid, sociaaleconomische factoren, het hebben van comorbiditeiten en de coping strategie invloed hebben op de kwaliteit van leven.

Tegenwoordig zijn betrouwbare en valide vragenlijsten nodig. Een betrouwbare vragenlijst is in staat om op een reproduceerbare manier kwaliteit van leven te meten. De validiteit van de vragenlijst geeft aan in hoeverre het instrument daadwerkelijk meet wat het behoort te meten. Er is een groot aantal vragenlijsten beschikbaar om kwaliteit van leven te meten. Deze vragenlijsten kunnen worden onderscheiden in generieke en ziekte-specifieke vragenlijsten.

Bij het bepalen van kwaliteitsgecorrigeerde overleving wordt rekening gehouden met e verwachte overlevingsduur na een interventie en de waardering die aan deze resterende tijd wordt gegeven.

Een relatief simpele methode is VAS, visuele analoge schaal. Dit bestaat uit een lijn van 10 centimeter van dood aan de ene kant en perfecte gezondheid aan de andere kant. De patiënt moet dan een streepje zetten, afhankelijk van de waardering die hij of zij heeft van zijn of haar gezondheidstoestand.

Nadat waarderingen voor de relevante gezondheidstoestanden zijn bepaald, kan de kwaliteitsgecorrigeerde van een behandeling berekend worden. Een voorbeeld hiervan zijn behandeling A en B. Stel, met behandeling A leef je nog 6 jaar maar zonder pijn, en met behandeling B nog 10 jaar maar met pijn. Hieruit wordt dan berekend wat de kwaliteitsgecorrigeerde behandeling is en uiteindelijk zal dan voor behandeling A worden gekozen.

Artsen zijn vaak ten dele op de hoogte van de effecten van ziekten of behandeling. Vermoeidheid en emotionele problemen worden toch niet altijd besproken door artsen. Dit zou kunnen komen door tijdgebrek, doordat de arts opziet tegen mogelijke emoties van de patiënt of bepaalde veronderstellingen van de arts. Kwaliteit-van-leven vragenlijsten kunnen in de medische praktijk dus gebruikt worden om de communicatie tussen arts en patiënt te bevorderen.

Bij meten van kwaliteit van leven worden behandelaars en onderzoekers voor een aantal uitdagingen gesteld. In de eerste plaats zijn niet alle patiënten in staat om de kwaliteit-van-leven vragenlijsten in te vullen. Sommige patiënten zijn daarvoor niet gemachtigd en dit betekent dus dat niet alle gegevens meegenomen worden. In de tweede plaats is het vaak niet direct duidelijk of een statistisch significante verandering in kwaliteit-van-leven-scores in de loop van tijd ook klinisch relevant zijn.

Join World Supporter
Join World Supporter
Log in or create your free account

Why create an account?

  • Your WorldSupporter account gives you access to all functionalities of the platform
  • Once you are logged in, you can:
    • Save pages to your favorites
    • Give feedback or share contributions
    • participate in discussions
    • share your own contributions through the 7 WorldSupporter tools
Follow the author: Vintage Supporter
Promotions
verzekering studeren in het buitenland

Ga jij binnenkort studeren in het buitenland?
Regel je zorg- en reisverzekering via JoHo!

verzekering studeren in het buitenland

Ga jij binnenkort studeren in het buitenland?
Regel je zorg- en reisverzekering via JoHo!

Access level of this page
  • Public
  • WorldSupporters only
  • JoHo members
  • Private
Statistics
[totalcount]
Content categories
Comments, Compliments & Kudos

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.