Boeksamenvatting bij Essentials of Clinical Geriatrics - Kane, Ouslander, Abrass, Resnick - 7e druk


Geriatrie: Wat zijn de klinische implicaties van veroudering? - Chapter 1

Een van de hallmarks of aging is verminderd vermogen om op stress te reageren. Hierdoor zijn de ziektesymptomen bij ouderen vaak anders,er kan bijvoorbeeld een heftige infectie zijn zonder koorts of verhoogde leukocyten en hartaandoeningen kunnen onopgemerkt zijn. Naast het bewaken heeft de geriater ook de taak om over de dood te praten, hoe patiënt en familie hiermee om moeten gaan, wat voor beslissingen er gemaakt moeten worden en wat de doelen en prioriteiten zijn. Veroudering is een tijd-gerelateerde aftakeling die vrijwel alle levende organismen meemaken en brengt zwakte, verlies aan mobiliteit en fysiologische veranderingen. Levensverwachting is hoe oud één individu wordt, levensspan is hoe oud iemand van een soort kan worden. Levensverwachting is dus een proportie van levensspan. Chronologische veroudering is je leeftijd, gerontologische veroudering is gebaseerd op de kans op overleden, dus gebaseerd op de gezondheid. Het verschil is erg belangrijk, want anders worden ziektes gezien als symptomen van normale veroudering en andersom.

Normale veroudering

We hebben geen goed beeld wat precies normale veroudering is. Dit komt omdat veel factoren meespelen, waaronder leefstijl en profylactische medicatie, die het beeld vertekenen. De verandering bij veroudering worden gelinkt aan een verlies van homeostatische mechanismes, dit begint al direct na de puberteit maar gaat het grootste deel van het leven ongemerkt. Vanaf 30ste levensjaar neemt de functie van de meeste organen met 1% per jaar af, maar volgens andere studies is dat pas na het 70ste levensjaar. Het functioneren van een orgaan wordt gemeten aan de mate van aftakeling en de benodigde functie. Vaak hebben oudere mensen nog normale waardes, maar zit er veel verschil in het handelen bij stress. Soms heffen aftakelingen elkaar op: zowel de nierfunctie als de spiermassa nemen af, waardoor er weer normale kreatinine-levels in het bloed zijn. Daarnaast kan het verouderde lichaam de intensiteit van het symptoom doen afnemen. De meeste informatie die wij hebben komt van cross-sectionele onderzoeken. Hier vergelijken ze jongere groepen met oudere groepen. Echter zijn de resultaten moeilijk te interpreterend door de invloed van verschillende omgevingsfactoren. Eigenschappen van veroudering worden vaak geassocieerd met het verlies van homeostatische mechanismes. Echter treden deze effecten vaak laat op door de grote reservecapaciteit van onze organen. De meeste organen verliezen 1% van hun capaciteit per jaar na het 30ste levensjaar. Echter zijn de effecten pas later te zien. Daarom is het beter om te denken thresholds wanneer het gaat over orgaandegeneratie. Bij het controleren van de functionele status van een orgaan bij ouderen moet aan 2 dingen gedacht worden:

  • Het capaciteitsverlies van het orgaan.
  • Hoeveel capaciteit gevraagd wordt van het orgaan.

Het is bekend dat ouderen zich vaak aanpassen aan de capaciteitsvermindering van hun organen. Hierdoor worden deze functies minder belast en zijn er weinig effecten te zien van het capaciteitsverlies. Hierdoor zijn veel bloedonderzoeken onbetrouwbaar bij oudere patiënten.

Theorieën over veroudering

Er zijn veel theorieën over veroudering, maar over het algemeen wordt het als een multifactorieel gezien. Geschat wordt dat 35% genetisch bepaald is en dat de overige 65% door omgevingsfactoren wordt bepaald. Het verschil tussen ouder worden en ziekte is dat vrijwel ieder organisme ouder wordt nadat er een reproductieve fase s geweest en dat het thermodynamisch instabiel is. Bij ouder worden speelt ‘survival of the fittest’ een rol. Het is onmogelijk om de levensspan van een soort te verbeteren zonder ook de kwaliteit van de voortplanting te verbeteren. Het is belangrijk om bekend te zijn met de meerdere theorieën over veroudering. Dit zal helpen om goede zorg te bieden aan oudere patiënten. 35% van de processen van veroudering wordt toegeschreven aan genetische eigenschappen. 65% wordt toegeschreven aan omgevingsfactoren. Er zijn 3 categorieën waarin de verouderingstheorieën vallen:

  1. De ontvangen schade van informatiecellen. De geaccumuleerde schade aan essentiële mechanismes zal uiteindelijk leiden tot veroudering. Genen die deze schade herstellen zijn belangrijke factoren in de veroudering van de mens. Het inhiberen en stimuleren van verschillende genen. Het behoud van DNA wordt verzorgd door dubbelstrengs DNA-helices en DNA herstellende enzymen. Onderzoek wijst uit dat organismes met minder DNA herstellende enzymen een korter leven lijden.

  2. Er is ook een theorie die beschrijft dat er gedurende het leven schade wordt toegebracht aan elke vorm van genetische informatie. Uiteindelijk zal deze schade leiden tot progressieve aftakeling van lichaamscellen. Echter is nog niet uit onderzoek gebleken dat mutaties kunnen leiden tot veroudering. Daarom wordt er ook gekeken naar de epigenetische code, die de werking van de genen beïnvloed.

  3. De depletie van stamcellen. Cellen kunnen ingedeeld worden in drie groepen: continu delende cellen, cellen die delen wanneer zij hiervoor een signaal krijgen en niet delende cellen. Wanneer cellen delen verliezen zij een stukje van de chromosomen, de telomeren. Het enzym telomerase hersteld die verlies van genetische informatie. Uit onderzoek blijkt dat langere telomeren niet gepaard gaan met een langere levensduur. Wel wordt gevonden dat gezondere oudere mensen langere telomeren hebben dan zieke oudere mensen. Stamceltransplantatie zou veel mensen kunnen helpen. Echter is het grootste probleem dat deze cellen tumoren kunnen vormen wanneer zij getransplanteerd worden naar een ander persoon.

De evolutietheorie van Darwin beschrijft dat veroudering een essentiële eigenschap is voor de overleving van de mens. De eigenschap van mensen om invloed te hebben op de leeftijd die een persoon haalt kan compenseren voor externe factoren. De interventie die het meeste effect schijnt te hebben op de overleving is de restrictie van voedselinname. Echter is het effect op mensen minder aangetoond dan het effect op insecten en schimmels.

Klinische implicaties

Leefstijladviezen kunnen de overleving bevorderen. Echter moet bij deze adviezen goed gekeken worden naar de individu en bepaald worden welk advies het grootste effect zal hebben op deze persoon. Hierbij is het belangrijk om naar de wensen van de patiënt te luisteren. Bepalen welke functies de patiënt wil behouden op oudere leeftijd en wat daarbij kan helpen.

Geriatrische syndroom

Bij ouderen zijn er een aantal problemen die vaak voorkomen. Iatrogenese is een veel voorkomend probleem bij ouderen. Het risico op iatrogenese neemt toe naarmate een persoon meer zorg nodig heeft. Bij elke behandeling moeten de voor- en nadelen goed overwogen worden. Vooral bij medicatie moet opgepast worden voor interacties.

Atypische presentatie

Ouderen presenteren ziektes vaak met een atypische klacht. Vaak zal een infectie niet beginnen met koorts, maar zijn ouderen wat verward. Hierdoor is het belangrijk dat bij veranderingen in het dagelijks functioneren gedacht wordt aan een acuut probleem. Er moet meteen uitvoerig onderzocht worden of de verandering ten gronde ligt aan een onderliggende ziekte. DNA wordt voortdurend door interne en externe factoren beschadigd. Verschillende speciale herstel enzymen zorgen voor stabiliteit, samen met het feit dat DNA een dubbele helix is. Er is een positieve correlatie gevonden tussen de DNAherstelenzymen en de mogelijkheid om ouder te worden. Volgens de error catastrophe theory stapelen fouten in het DNA, RNA and eiwitsynthese. Gezien translatie bij alle drie belangrijk is wordt dat als grootste oorzaak van de fouten gezien. Oxidatieve schade speelt ook een grote rol, vandaar dat het eten van veel anti-oxidanten zoals fruit zorgt voor een langer leven. Er is echter niet bewezen dat DNA mutaties de oorzaak zijn van veroudering of dat bij minder mutaties iemand ouder wordt.

Bij volwassenen zijn cellen in drie groepen op te delen: constant delend (huid-, darm en bloedcellen), delend als reactie op stress (levercellen) en niet-delend (neuronen, hart- en spiercellen). Cellen hebben een maximum aantal delingen, dit is in vitro ongeveer 50. Dit komt doordat het einde van het chromosoom, het telomeer, niet geheel gekopieerd wordt en daardoor korter wordt. Telomerase is een enzym dat in stamcellen zorgt dat het telomeer weer aangelengd wordt, anti-telomerase zou bij sommige tumoren een goede therapie kunnen zijn. Telomeerlengte wordt niet zozeer geassocieerd met oudheid, maar vooral met gezondheid, want bij gezonde ouderen zijn de telomeren langer dan bij ongezond ouderen. Weefsels die niet delen kunnen veel schade ondervinden bij celschade, dit zie je bij Parkinson en bij het immuunsysteem dat bij oudere mensen minder goed werkt.

Ouder worden

Manieren om oud te worden zorgen er vooral voor dat veel ziektes worden uitgesteld, zoals kanker, diabetes, cardiovasculaire ziektes en neurodegeneratieve ziektes. Bij dieren blijkt dat dieet restricties erg goed werken, maar bij mensen zijn er waarschijnlijk betere methodes, die zich direct richten op de effecten van dieet restrictie zonder dat men daadwerkelijk minder hoeft te eten. Uithongering zorgt dan wel voor een hogere leeftijd, maar is niet goed om gezond ouder mee te worden. Een dieetadvies dat wel haalbaar is, is het eten van weinig gesatureerde vetten en veel fruit en groente. Bij ziektes waarbij de hoeveelheid cellen te weinig is (Parkinson, Alzheimer, Huntington, diabetes etc) zou stamcel therapie een oplossing kunnen bieden. Maar, het gebruik van embryonale of pluripotente stamcellen gaat de veroudering niet tegen. Epigenetica, de manier waarop DNA is gevouwen en wordt afgelezen, speelt ook een rol bij ouder worden. Dit is ook de reden dat dieetrestrictie invloed op de leeftijd heeft, want het heeft invloed op allerlei pathway’s, waaronder de TOR pathway. TOR is een pathway bij zoogdieren die de voedingslevels in een cel meet en op basis daarvan de eiwitsynthese en het energiegebruik bijstelt. Rapamycine blokkeert de TORpathway en zorgt daarmee voor een langer leven in heterozygote muizen, mits het op latere leeftijd gegeven wordt. Hetzelfde effect werd bij vliegen gevonden bij resveratol, een molecuul dat in rode wijn voorkomt. Overgangen van levensfases, zogenoemde transities, spelen een grote rol in het verouderingsproces. Denk hierbij aan pensioen, verlies van partner, huis, huisdier of rijbewijs, maar ook verlies van zintuigen of motoriek. Bij oudere mensen blijkt dat zij nog veel plasticiteit hebben zelfs neurogeneses, beide zorgen voor fysieke en cognitieve voordelen.

Diagnose bij ouderen

Het is belangrijk om aan ouderen te vragen hoe zij ‘ouder worden’ ervaren en waarvan zij vinden dat het normaal is. Veel mensen met een ziekte denken namelijk dat het ‘erbij hoort’, waardoor veel diagnoses worden gemist, zoals kortademigheid, vergeetachtigheid en moeheid. Ouderen met sterke sociale kwaliteiten kunnen tijdens een telefoongesprek of kort intake gesprek heel gezond overkomen maar eigenlijk kortetermijngeheugenproblemen hebben. Het is daarom belangrijk om alle fysieke en cognitieve functies te testen tijdens een klinisch gesprek. Aan de andere kant is het belangrijk om goed in te zien wat de oudere nog wel kan, om te voorkomen dat hij onnodige hulp krijgt en zo afhankelijk wordt, waaardoor hij daadwerkelijke functionele beperkingen kan krijgen. Wees bij een oudere altijd beducht op een onderliggende oorzaak voordat er op behandeling wordt overgegaan. Bij het ouder worden is er een lijst met I’s waar meer risico op is, waaronder immobiliteit, instabiliteit, incontinentie en iatrogenese (zie voor de gehele lijst pagina 18 in het boek). Dit laatste is schade door medisch handelen, bijvoorbeeld door testen, operaties, medicaties en andere behandelingen. Overbehandelen kan dus erg gevaarlijk zijn, net als het onjuist labelen van mensen. Door mensen als ‘dement’ of ‘incontinent’ te benoemen zet je ze op weg naar het verzorgingstehuis, waar ze uiteindelijk inderdaad dement of incontinent worden.

Zoals gezegd zijn symptomen bij ouderen vaak atypisch, ze voelen zich ‘niet lekker’ of ‘anders’. Elk verandering is gedrag of functie moet apart worden bekeken als acuut medisch probleem. Een geriater heeft dus eigenlijk drie taken: acute medische problemen bekijken, chronische ziektes managen en de I’s van de geriatische syndromen onderzoeken.

Geriatrie: Hoe zit de demografie, epidemiologie & gezondheidszorg van de bejaarde patiënt in elkaar? - Chapter 2

Het aantal 85+ in de populatie is op dit moment de sterkst groeiende groep in de wereld. Verder wordt voorspeld dat de groep van 90+ het meest zal toenemen tot 2050. Doordat deze groepen relatief sterk toenemen zal de zorg grote veranderingen moeten ondergaan in de toekomst. Het goede nieuws is dat de ouderen ook steeds gezonder worden. Echter nemen het aantal welvaartsziektes progressief toe doordat de relatieve toename van het aantal ouderen hoger is dan de toename in gezondheid. Dit brengt grote kosten met zich mee. Ook de vorderingen in de medische technologie zorgen voor een extreme toename aan kosten in de zorg. The patiënt protection and affordable care act (PPACA) zorgt ervoor dat de kosten voor medische zorg omlaag gaan met 390 miljard euro in 10 jaar.

Populatiegroei

Dat de populatie van ouderen groeit heeft 2 oorzaken: de verbetering van de mediche technologie en het geboortecijfer. 70 jaar geleden was er een babyboom die ervoor zorgt dat er op dit moment veel 70 jarigen zijn. Verder worden er op dit moment weinig kinderen geboren, waardoor er minder jongeren zijn die kunnen zorgen voor de ouderen. Door deze demografische verandering is het nodig om; de pensioenleeftijd te herzien, jongeren stimuleren om meer te sparen voor de oude dag zodat ze minder afhankelijk zijn van sociale programma's, stimuleer ouderen om door te gaan met werken, sociale programma's aan te passen aan de huidige populatie. Vroeger ging geld voor de zorg vooral naar de behandeling van acute ziektes. Tegenwoordig wordt 2/3de uitgegeven aan chronische ziektes.

Disfunctie

Een handicap is het niet uit kunnen voeren van een functie die van je gevraagd wordt. Orgaanfalen kan leiden tot functieverlies, wat op zijn beurt weer kan zorgen voor een handicap. Een handicap wordt dus bepaald door de eisen van de omgeving. Ondanks dat ouderen leiden aan meerdere chronische ziektes en handicaps, scoren zij hun gezondheid vaak als zeer goed. Dit komt doordat ouderen minder verwachtingen hebben van hun gezondheid.

Sociale hulp

Een belangrijke factor in het bepalen of oudere in de maatschappij kunnen functioneren is de mogelijkheid tot sociale hulp. Ondanks dat vrouwen steeds meer deelnemen aan de werkende populatie, bieden zij nog steeds de meeste zorg aan ouderen. Mensen met vrouwen of dochters hebben veel meer mogelijkheid tot sociale hulp dan andere. Deze mensen blijven vaak langer thuis wonen. Artsen moeten de sociale hulp zoveel mogelijk stimuleren en hulp bieden om zorg voor ouderen te optimaliseren en zo lang mogelijk door te zetten om hoge kosten van verpleeghuizen te vermijden.

Gebruik van service

Het is belangrijk om het aantal opnames in ziekenhuizen te verminderen. Deze zorgen voor hoge kosten in de zorg. Vooral heropnames zijn te vermijden kosten. Gespecialiseerde verpleeghuizen in sub-acute zorg voorkomen veel kosten.

Verzorgingstehuizen

Door de groeiende populatie ouderen is er steeds meer behoefte aan meer verzorgingstehuizen. Door de groeiende druk worden veel ouderen wanneer mogelijk naar huis gestuurd. De regels voor een permanent verblijf in een verzorgingstehuis worden steeds strenger en er wordt steeds meer hulp gevraagd aan familie en vrienden van de ouderen.

Geriatrie: Wat houdt de evaluatie van de geriatrische patient in? - Chapter 3

De evaluatie van een oudere patiënt verschilt met de evaluatie van een jongere patiënt. Prioriteiten en behandelingen kunnen namelijk verschillend zijn tussen deze groepen. Een structurele geriatrische evaluatie kan morbiditeit en mortaliteit voorkomen. Bij een geriatrische evaluatie zijn 3 aspecten belangrijk:

  1. Fysieke, psychosociale en socio-economische factoren beïnvloeden op verschillende niveaus de gezondheid van de geriatrische patiënt.
  2. Alle orgaansystemen moeten geëvalueerd worden in een geriatrische evaluatie. Een multidisciplinair team is hierbij soms noodzakelijk.
  3. Bij een geriatrische patiënt staan zijn vaardigheden centraal. Er moet meer gekeken op de functies die de patiënt nog uit kan voeren en minder op onderzoeken die de pathofysiologie verklaren.

Tegenwoordig is er nog veel discussie over de geriatrische evaluatie. Door de multidisciplinaire aanpak is de evaluatie tijdrovend en kostbaar. Het is hedendaags niet mogelijk om iedereen te evalueren. Daarom moet er gekozen worden welke patiënten preventief geëvalueerd worden en wanneer. Ook zijn er nog veel vragen over het effect van de evaluatie. Door de weinige kennis over ouderen worden afwijkingen vaak niet correct behandeld.

Er zijn verschillende strategieën bedacht om geriatrische evaluaties efficiënter te laten verlopen:

  1. Het maken van een interdisciplinair team met minimale overbodige personen.
  2. Het ontwikkelen van speciale vragenlijsten voor de evaluatie.
  3. Duidelijkere richtlijnen voor screening voor oudere patiënten.
  4. Het ontwikkelen van formulieren die direct in het elektronische dossier geplaatst kunnen worden.
  5. Controle van evaluaties en analyses over de effectiviteit om zo de evaluatie te verbeteren.

Anamnese bij ouderen

Veel factoren maken het moeilijk om informatie te verkrijgen van oudere patiënten. De communicatie kan moeizaam verlopen door verminderd zicht of gehoor. De gedachtegang kan langzamer gaan. De symptomen worden niet correct beschreven door cognitieve problemen, of helemaal niet vermeld doordat 'het bij de leeftijd hoort'. Ook blijven veel symptomen vaak uit door de veranderde reactie van het oudere lichaam, of het is onduidelijk welke van de verschillende onderliggende ziekten het symptoom veroorzaakt. Doordat ouderen vaak langzaam reageren en onsamenhangende verhalen vertellen, kan de arts zijn geduld verliezen. Echter is het belangrijk om alle informatie zorgvuldig uit te vragen. Soms kan het beter zijn om meerdere afspraken te maken. Doordat bij deze patiënten vaak gebruik wordt gemaakt van een heteroanamnese, worden bepaalde tractus niet uitgevraagd wegens schaamte, zoals de urogenitale tractus. Het is noodzakelijk dat ook deze tractus uitgevraagd worden. De geschiedenis van de patiënt kan vaak ook richtingen geven aan de diagnose of de gedachtes van de patiënt over de ziekte in kaart brengen. De medicatie behoeft de meeste aandacht en dient altijd zorgvuldig en compleet uitgevraagd te worden.

Lichamelijk onderzoek bij ouderen

Door de vele afwijkingen die de oudere patiënt kan hebben is het belangrijk om compleet lichamelijk onderzoek te verrichten. Vaak geven kleine afwijkingen veel informatie over de onderliggende systemen. Een droge huid kan voortkomen uit dehydratie. Een looppatroonafwijking kan aanleiding geven tot preventieve behandelingen.

Aanvullend onderzoek bij ouderen

  • Lab uitslagen

Lab uitslagen worden vaak onterecht aan de leeftijd toegewezen. Hierdoor worden veel ziektes niet gediagnosticeerd en behandeld. Het is belangrijk om de uitslagen zorgvuldig te bekijken en te controleren of er geen onderliggend probleem de oorzaak is.

  • Functionele evaluatie

Bij de geriatrische patiënt staat de functiecapaciteit centraal. Hierbij dient niet alleen gelet te worden op de patiënt, maar ook op de omgeving. De patiënt dient zo goed mogelijk ondersteund te worden in het uitvoeren van zijn functies. Dit houd in dat de patiënt gemotiveerd dient te worden en voldoende hulpmiddelen en medicatie krijgt om alle functies uit te voeren. Er zijn verschillende vragenlijsten ontwikkeld om de fysieke en cognitieve functies van een patiënt in kaart te brengen. Vaak is het handig om meerdere soorten vragenlijsten te gebruiken om zo een compleet beeld van de patiënt te krijgen. Ook is het nuttig om hierbij de omgeving in acht te nemen.

  • Pijn

Doordat veel oudere patiënten lijden aan constante pijn is het handig om dit goed te documenteren. Door patiënten bij elk bezoek de pijn te laten scoren zal er een chronologisch beeld zijn van de pijn. Dit kan helpen bij toekomstige diagnoses en evaluaties.

  • Voeding

Ondervoeding is een onderschat probleem bij ouderen. Vaak eten zij minder door slikproblemen of cognitieve problemen. Ook functieverlies speelt een grote rol bij eten. Door de BMI te combineren met testen van de dikte van de huid op verschillende plekken kan een beeld verkregen worden van de voedingsstatus van de patiënt. Ook is het belangrijk om bij een depressie of drugsgebruik de voedingsstatus uit te vragen.

Geriatrisch consult

In een geriatrisch consult moeten de volgende aspecten aan bod komen:

  • Medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek
  • Medicatie overzicht
  • Evaluatie van de functiecapaciteit
  • (sociale) omgeving
  • Lijst van alle problemen

Vaak worden geriaters ingeroepen om patiënten te beoordelen voor een operatie. Ouderen hebben een verhoogde kans op morbiditeit en mortaliteit na een operatie. Echter wordt dit meer bepaald door de aanwezigheid van een ziekte dan de leeftijd. Ook stijgt de mortaliteit wanneer een patiënt meer medicatie gebruikt. Verder is het aantal postoperatieve problemen bij ouderen hoger dan bij jongeren door de verminderde reserves.

Geriatrie: Hoe zijn chronische ziekten het best te controleren? - Chapter 4

De uitkomstmaten van de zorg

Er moet goed nagedacht worden over de zorg van chronisch zieken. Er kunnen verbeteringen in de zorg voor chronisch zieken plaatsvinden door middel van creativiteit, innovatie en verantwoordelijkheid. De uitkomsten van de zorg moeten gemonitord worden, zodat effectieve innovatie van de zorg voor chronisch zieken plaats kan vinden. De zorg wordt ingekocht. Er bestaat een relatie tussen wat wordt bereikt en wat wordt verwacht in de zorg. De gegeneraliseerde uitkomstmaten van de effectiviteit van de zorg kunnen per individuele casus verschillen. De gegeneraliseerde uitkomstmaten van de effectiviteit van de zorg zijn altijd gemiddelde waardes en worden gebaseerd op grote groepen mensen.

De meeste clinici houden er niet van om de uitkomsten te beoordelen op basis van grote groepen mensen. De clinici worden opgeleid om per individu het beste te doen voor dat individu op dat moment. Wanneer zij dit hebben gedaan met een positief resultaat, zien zij niet in dat de uitkomstmaten bij grote groepen mensen nuttig zouden kunnen zijn. Er kunnen veel factoren van invloed zijn op de uitkomsten van de zorg die buiten de controle van de clinicus liggen, waardoor ze het moeilijk vinden om de uitkomsten in kansen te zien en ze geven dan ook de voorkeur aan of wél verantwoordelijk zijn voor de uitkomst, of niet. De uitkomstmaten van de zorg afkomstig van grote groepen geven een probleem weer, maar geen oplossing voor dit probleem. Het is belangrijk dat clinici training krijgen of een opleiding krijgen waarin zij leren om de uitkomstmaten voor verschillende individuen met elkaar te vergelijken en zo uitkomstmaten voor grotere groepen te genereren.

Wanneer de uitkomstmaten van individuele clinici in de gaten worden gehouden, kunnen de clinici die positieve uitkomstmaten hebben van hun zorg positief bekrachtigd worden en wanneer clinici minder positieve uitkomstmaten hebben van hun zorg zullen zij extra in de gaten gehouden worden. De positieve uitkomsten van de zorg zouden bekrachtigd kunnen worden aan de hand van het uitkeren van een bonus aan iemand die de zorg goed uitvoert. Tegenwoordig kunnen veel data via de computer geregistreerd worden, vervolgens kwalitatief geanalyseerd worden en hierdoor kan de functie van de zorg ook verbeteren. Uitkomstmaten van de ouderenzorg zijn bijvoorbeeld fysiologische functie, functionele status, cognitie, affectie, pijn en discomfort, sociale participatie, sociale relaties en tevredenheid met de zorg en de leefomgeving.

Geriatrie: Hoe zijn preventieve maatregelen te managen? - Chapter 5

Screening van ouderen

Er bestaan verschillende screenings die standaard uitgevoerd moeten worden bij ouderen. Bij mannen tussen de 65 en 75 jaar die ooit gerookt hebben moet gescreend worden op een abdominaal aorta aneurysma met ultrasonografie. Borstkankerscreening moet plaatsvinden bij vrouwen tussen de 50 en 74 jaar. In de gehele volwassenpopulatie zou gescreend moeten worden op coronaire aortastenose. Er moet om de drie jaar gescreend worden op cervixkanker bij vrouwen tussen de 21 en 65 jaar oud. Er moet gescreend worden op colorectaalkanker bij mensen van 50 tot 75 jaar oud. Er moet op osteoporose gescreend worden bij vrouwen die vaak fracturen hebben gehad jonger dan 65 jaar en bij andere vrouwen vanaf 65 jaar. Er zou ook screening en counseling plaats moeten vinden om het alcoholmisbruik onder volwassenen te verminderen. Aspirine wordt geadviseerd bij mannen tussen de 45 en 79 jaar die een verhoogd risico hebben op een myocardinfarct en waarbij dit risico opweegt tegen gastro-intestinale schade. Dit geldt ook voor vrouwen tussen 55 en 79 jaar met een verhoogd risico op beroertes. Er zou een screening op lipide stoornissen moeten plaatsvinden bij mannen ouder dan 35 jaar en vrouwen tussen ouder dan 45 jaar. Een hoge bloeddruk zou gescreend moeten worden bij iedereen ouder dan 18 jaar. Er zou gescreend moeten worden op een chlamydia infectie bij seksueel actieve vrouwen jonger dan 24 jaar en die niet zwanger zijn. Er zou ook gescreend moeten worden op depressie onder ouderen. Wanneer iemand een bloeddruk heeft van 135 over 80 millimeter kwikdruk of hoger zou gescreend moeten worden op diabetes mellitus. Alle vrouwen die seksueel actief zijn zouden getest moeten worden op gonorroe. Wanneer volwassenen een verhoogd risico lopen op HIV moeten zij ook getest worden. Wanneer iemand bekend is met obesitas is het belangrijk dat counseling plaatsvindt. Er zou seksuele voorlichting over seksueel overdraagbare aandoeningen gegeven moeten worden aan alle jongeren die een verhoogd risico lopen op het oplopen van een SOA. Alle patiënten die een arts ziet zou gevraagd moeten worden of ze roken. Wanneer iemand een verhoogd risico loopt op syfilis, moet ook hierop getest worden.

Preventie bij ouderen

De preventie van een ziekte bij ouderen is bijna onmogelijk. Het is echter wel mogelijk om een oudere zo actief mogelijk te houden en zo goed mogelijk te laten functioneren met de beperkingen die al aanwezig zijn. De verbetering van de functie is belangrijk bij ouderen. De functie kan bepaald worden door de fysieke gezondheid, het milieu en de motivatie van de patiënt. Behandelingen van de patiënt kunnen gericht zijn op het individu zelf, of op zijn omgeving en de verandering hiervan. Het huis van de patiënt kan bijvoorbeeld zodanig aangepast worden dat er beter in te leven valt en bijvoorbeeld het risico om te vallen afneemt. Hulpverleners zijn vaak geneigd om patiënten afhankelijk van hen te maken en dingen over te nemen die ze eigenlijk ook nog zelfstandig kunnen, maar dan langer duren. Omwille van de tijd worden de handelingen overgenomen door de hulpverleners, waardoor een bepaalde afhankelijkheid eigenlijk gecreëerd wordt. Ouderen zien hulpverleners vaak als autoritair, waardoor ze ook geneigd zijn om op hen terug te vallen, terwijl ze eigenlijk nog veel zelfstandig kunnen. Wanneer er een ongeluk is gebeurd met de oudere, zijn familieleden vaak overbezorgd.

De iatrogenese

Ouderen worden tegenwoordig steeds ouder, omdat de zorg beter wordt. Tegelijkertijd komen er steeds meer mensen met een chronische ziekte bij, waarvan men vaak nog niet weet hoe deze behandeld moet worden bij oudere mensen. Wanneer ouderen ouder worden, worden zij vaak behandeld met agressieve therapieën die dus ook meer bijwerkingen met zich meebrengen. Wanneer de respons op de behandeling afneemt, nemen vaak de bijwerkingen toe als gevolg van veranderingen in receptorgedrag, veranderingen in het metabolisme van de behandeling en een verandering in de chemische omgeving die door andere medicijnen worden geproduceerd. Het gevaar bestaat bij ouderen dat zij gedurende hun leven steeds meer medicatie zijn gaan slikken. De reactie van de hulpverlener daarop is om te overwegen met bepaalde medicijnen te stoppen. Meestal pakt dit goed uit, maar soms ook niet.

Ziekenhuisrisico’s

Wanneer een oudere, in dit geval 65-plusser in het ziekenhuis belandt, is de kans op complicaties groter dan bij jongere mensen. De risico’s van een bepaalde ingreep moeten goed worden afgewogen ten opzichte van de complicaties die toenemend op kunnen treden indien men ouder wordt. Risicofactoren voor ouderen in een ziekenhuis zijn bijvoorbeeld bijwerkingen van medicatie, de medicatie zelf en vallen. Er kan ook een interactie gaan bestaan tussen verschillende medicijnen die ze slikken, infectie kan sneller optreden, evenals een verstoring in het metabolisme, malnutritie, hypovolemie, urine incontinentie en fecale impactie, tromboembolisme en een verstoord calciummetabolisme. Andere risicofactoren zijn het aantal medicijnen dat ze slikken, de duur van de opname, de leeftijd, afkomstig zijn van een ander ziekenhuis of verpleeghuis en de algehele fysieke conditie van de oudere. Het is voor oudere mensen moeilijk te verwerken wanneer zij in het ziekenhuis komen dat hun bekende omgeving, zoals de familie, dan wegvallen. Bovendien zullen de gewoontes en routines in het ziekenhuis anders zijn dan thuis, waardoor ze sneller geïrriteerd of verward kunnen raken.

Gevaren die op kunnen treden tijdens het verblijf in bed van de oudere zijn drukplekken, resorptie van bot, hypercalciëmie, hypotensie, atelectase en pneumonie, trombofebitis en troboembolisme, urine en feces incontinentie, obstipatie en fecale impactie, afname van de spiersterkte en cardiac output, maar ook depressie en angst. Het zou goed helpen wanneer de architectuur in ziekenhuizen iets aangepast worden, zodat het comfortabeler kan worden voor de ouderen om er te verblijven. Wanneer er een bias optreedt in de informatieoverdracht tussen het ziekenhuis en bijvoorbeeld het verpleeg- of verzorgingshuis kan dit ook zorgen voor onnodig veel heropnames in het ziekenhuis of het verpleeg- of verzorgingshuis.

De ontslagregeling van het ziekenhuis

Wanneer ouderen in een verpleeghuis worden overgebracht moet zeker zijn dat de oudere niet meer in staat is om voor zichzelf te zorgen in een zelfstandig huis, het moet ook zeker zijn dat het verpleegtehuis waar de oudere in terecht komt in staat moet zijn om de benodigde zorg uit te kunnen voeren en bovendien moet de oudere er goed op voorbereid worden dat deze naar het verpleegtehuis wordt overgebracht. Verpleegtehuizen zijn vaak vol en druk bezet, waardoor er snel gehandeld moet worden wanneer er een plekje vrijkomt. Hierdoor komt het vaak voor dat iemand in een tehuis terecht komt waar niet de juiste zorg geleverd kan worden. De risico’s en voordelen moeten tegenover elkaar worden afgewogen. Er zijn een aantal factoren die meespelen in de overweging of iemand in een verpleegtehuis terecht komt of niet. Er moet een adequate identificatie gedaan worden van degene die een speciale behandeling behoeven, de problemen en sterke punten van de oudere moeten in kaart worden gebracht, de doelen moeten samen met de oudere en de betrokkenen in kaart worden gebracht, de voor- en nadelen van een bepaald tehuis ten opzichte van een ander tehuis moeten in kaart worden gebracht en de transmissie van adequate informatie is belangrijk om de overdracht succesvol te laten verlopen. De familie moet betrokken worden bij het beslissingsproces, maar vaak is het moeilijk om het met elkaar eens te worden. Vaak is het zo dat de tijd het niet toelaat om de juiste beslissing te nemen, waardoor iemand eigenlijk in het verkeerde tehuis terecht komt met de verkeerde doelen.

Geriatrie: Wat zijn de klinische implicaties van delier en dementie bij ouderen? - Chapter 6

Bij ouderen is de meest voorkomende oorzaak van cognitieve achteruitgang delier en dementie. De kans hierop stijgt met de leeftijd. Boven de 85 jaar heeft bijna de helft dementie. Ook de helft kan dit ontwikkelen bij acute zorg. 80% van de mensen boven de 65 heeft last van enige cognitieve achteruitgang. Een delier komt bovenop dementie en kan zelfs weken duren na ontslag uit het ziekenhuis. Het is een risicofactor voor verminderd functioneren en mortaliteit. Er zitten hoge kosten aan beide verbonden.

Met CAM (Confusion Assessment Method) kun je screenen voor een delier. De Mini-Cog is handig voor cognitieve achteruitgang en dementie. De status mentalis moet worden onderzocht. Je moet je niet laten beïnvloeden door bijvoorbeeld opleidingsniveau, taal, slechthorendheid of basale intellectuele functie. Kijk ook naar de indruk, bijvoorbeeld: is de patiënt alert? Hoe is hij gekleed? Begrijpt hij de vragen? Bij het geheugen moet je het directe geheugen (dus cijfers herhalen, bijv.), het korte termijngeheugen (dus na een paar minuten iets herhalen) en het lange termijngeheugen (dingen uit het leven). Een sensitieve test voor het testen van de cognitie is o.a. het opnoemen van 12 dieren in 1 minuut. Soms is input van familieleden nodig. Abnormale gedachten moeten opgemerkt worden, deze kunnen van belang zijn voor de diagnose. Voor de Instrumentale Activiteiten van het Dagelijks Leven (IADL) zijn planning, rijtjes en het uitvoeren van doelgerichte handelingen belangrijk. Je kunt ze daarvoor een klok laten tekenen. Ook de stemming en het affect moeten worden getest. Depressie, apathie, emotionele zwakte, agitatie en agressie zijn niet zeldzaam bij cognitieve achteruitgang.

De differentiaal diagnose (DD)

De differentiaal diagnose bestaat uit:

  • Aandoeningen van de hersenen (stroke, dementie)

  • Systemische aandoeningen met atypische presentatie (infectie, metabool, myocardinfarct, hartfalen)

  • Sensorische achteruitgang (gehoorsverlies)

  • Intoxicaties

Als het kan, moet je de onderliggende oorzaak behandelen.
Vaak is het een multifactorieel proces. Er zijn 3 categorieën:

  1. Acuut (acute ziekte, drugs, omgeving  delier)

  2. Langzaam progressief (dit zie je meestal bij dementie)

  3. Cognitieve achteruitgang met affecttieve ziektes en psychoses

Bij ouder worden ga je langzamer denken en reageren, heb je mild geheugenverlies en minder executieve functie (dus dingen uitvoeren). Dit kun je beschrijven met de termen Mild Cognitive Impairment (MCI) en Cognitive Impairment, Not Dementia (CIND). In Amerika heeft 20% boven de 70 dit. Waarschijnlijk zal ook 20% uitmonden in dementie.

Voor de diagnose moet je deze 3 vragen stellen:

  • Is het acuut begonnen?

  • Zijn er fysieke factoren, zoals ziekte of intoxicaties?

  • Zijn er psychologische factoren, zoals depressie?

Delier

Waarschijnlijk heeft ongeveer 1/3 van de opgenomen ouderen een delier. Het is vrij normaal in post-acute situaties, en kan uren tot weken aanhouden. Het kan uitgelokt worden door allerlei factoren, zoals slechthorendheid of overplaatsing.

Volgens de DSM-IV-TR zijn de belangrijkste criteria voor een delier:

  • Een verstoring in het bewustzijn

  • Verandering in cognitie dat geen andere reden heeft

  • De symptomen zijn ontstaan over een korte periode

  • De symptomen worden soms erger, soms minder erg

  • Bewijs dat het is ontstaan door fysiologische consequenties van een medische oorzaak

Vaak is er een verminderde reactie op stimuli, zijn er illusies en vreemde gedachten. Ook psychomotorische en emotionele onrust komen vaak voor.

Risicofactoren zijn:

  • Ouder dan 80 jaar

  • Mannelijk geslacht

  • Dementie

  • Fractuur

  • Symptomatische infectie

  • Slecht eten

  • 3 of meer medicamenten

  • Neuroleptica en narcotica

  • Als de patiënt vastgemaakt moet worden

  • Blaaskatheters

Een delier moet snel herkend worden, omdat het is geassocieerd met opname en dood. Je kunt het goed opsporen met CAM. De diagnose wordt gesteld door CAM bij…

  • Een acuut begin en een wisselend beloop en

  • Verminderde aandacht en

  • Chaotisch denken of verminderd bewustzijn

Je moet het goed onderscheiden van dementie, omdat dit niet levensbedreigend is en een delier wel. Dementie is moeilijk te onderzoeken als de patiënt een delier heeft. In tabel 6-3 staat hoe je dementie en delier van elkaar kunt onderscheiden.

Sundowning beschrijft een stijgende verwardheid ’s nachts, vooral als de patiënt al dementie had.Soms is de oorzaak een corticale embolie. Bij een delier moet je altijd naar embolieën en geassocieerde condities zoeken, zoals hypertensie. Bij ouderen kunnen zelfs fecal impaction en urineretentie effect hebben op cognitieve functie. Als medicatie voor cognitieve achteruitgang zorgt, moet je kijken of je de dosis kunt verminderen of het zelfs stoppen. Dit is altijd even afwegen.

De dementie

Dementie wordt gekenmerkt door achteruitgang van de cognitieve functie en als gevolg daarvan kunnen functionele taken niet meer uitgevoerd worden. Het bewustzijn zelf is niet gestoord en het ontstaat geleidelijk.. Dementie kan onderverdeeld worden in een reversibele vorm, of partieel reversibele vorm en een irreversibele vorm.

De reversibele dementie

Er zijn maar weinig mensen met reversibele dementie. De reversibele dementie wordt veroorzaakt door metabole ziektes, traumata, toxines, virale infecties, neoplasma’s, auto-immuunziekten, psychiatrische stoornissen, ondervoeding, depressie, medicatie en andere ziektes. Wanneer een reversibele dementie wordt veroorzaakt door medicatie moet hier mee gestopt worden. Een reversibele dementie kan ook veroorzaakt worden door overmatig alcoholgebruik en ook hiervan moet geminderd worden. Een depressieve pseudodementie wordt gekenmerkt door een stoornis in cognitieve functie als gevolg van een onderliggende depressie. Het is erg moeilijk om het onderscheid te maken tussen een depressie of dementie bij ouderen. Wanneer antidepressiva toegediend worden en de patiënt knapt op, wordt er gesproken van een depressie. Wanneer dit niet het geval is, wordt er gesproken van een dementie. Mensen met een depressie op oudere leeftijd hebben een vergrote kans op het ontwikkelen van dementie.

De irreversibele dementie

De meeste mensen ontwikkelen irreversibele dementie. De irreversibele dementie wordt ingedeeld in vasculaire stoornissen, degeneratieve ziekte van het centraal zenuwstelsel, infecties of traumata.

De ziekte van Alzheimer

De ziekte van Alzheimer wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van verschillende cognitieve verstoringen, zoals een verstoring in het geheugen en afasie, apraxie, agnosie en verstoring in executieve functies. Afasie is een taalstoornis, apraxie een motorische stoornis en agnosie een herkenningsstoornis. De cognitieve achteruitgang zorgt voor zichtbaar sociaal en maatschappelijk functioneren. De ziekte van Alzheimer begint geleidelijk en de cognitieve stoornis wordt niet veroorzaakt door andere stoornissen van het centrale zenuwstelsel, of systemische ziektes. De ziekte is niet toe te schrijven aan een andere stoornis, zoals een delier. Het is nog onduidelijk door welke genetische factoren de ziekte veroorzaakt wordt, maar het zou kunnen dat apolipoproteïne E-E4 op chromosoom twaalf een rol speelt bij de ontwikkeling van de ziekte. Risicofactoren voor het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer zijn trauma’s van het hoofd in het verleden, vrouw zijn en een laag opleidingsniveau. Het zou kunnen dat antihypertensiva, omega-3-vetzuren en fysieke activiteit bijdragen aan de preventie van Alzheimer, maar dit is nog onduidelijk.

Lewy Body dementie

Een Lewy Body dementie wordt gekenmerkt door visuele hallucinaties, tekenen van Parkinson en wisselingen in het bewustzijn en de aandacht.

De vasculaire dementie

De vasculaire dementie wordt veroorzaakt door meerdere bloedingen in het brein. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een vasculaire dementie zijn ouder dan 60 jaar zijn, man zijn, cerebrovasculaire problemen in de voorgeschiedenis, hypertensie, bloedingen en TIA’s in het verleden. Focale neurologische tekenen zijn vaak aanwezig en emotionele afhankelijkheid ook.

Diagnostiek van dementie

Het is belangrijk wanneer een vermoeden op dementie bestaat, dat de fysieke conditie van de patiënt in kaart gebracht wordt, maar ook de voorgeschiedenis, de mentale status en de functionele status. Symptomen die aanwezig kunnen zijn bij dementie zijn stoornissen in het korte termijn geheugen, complexe taken kunnen niet uitgevoerd worden, beredeneren lukt niet, de oriëntatie in plaats is gestoord, de taal is gestoord en het gedrag verandert. De medische problemen moeten in kaart gebracht worden, de medicatie moet bekend zijn, de cardiovasculaire en neurologische geschiedenis moet in kaart gebracht worden, de symptomen moeten bepaald worden, er moet gevraagd worden naar specifieke problemen en de sociale situatie moet in kaart gebracht worden. Tijdens het lichamelijk onderzoek moet ook gelet worden op cardiovasculaire afwijkingen, de bloeddruk en neurologische tekenen. Wanneer sprake is van de ziekte van Parkinson kunnen tremoren, bradykinesie en spierrigiditeit op de voorgrond staan. Bij frontaalkwabdementie zijn het looppatroon gestoord en de functies van het cerebellum kunnen ook gestoord zijn. Er kan bloedonderzoek plaatsvinden bij de verdenking op dementie. Dit bloedonderzoek bestaat uit de glucose, ureum, elektrolyten, calcium en fosfaat, leverfunctietesten, vitamine B12, TSH en op indicatie ook syfilis en antilichamen van immunodeficiënte virussen.

Behandeling van dementie

De behandeling van dementie bestaat uit een farmacologische behandeling en een niet-farmacologische behandeling. Bij de farmacologische behandeling is het van belang dat medicatie gestaakt wordt die cognitief functieverlies kunnen veroorzaken of verergeren, wanneer dementie gepaard gaat met depressie ook hiervoor medicatie wordt gegeven, de cognitie en functie moeten versterkt worden door medicatie en complicaties van de dementie moeten behandeld worden. De niet-farmacologische behandeling van dementie betreft met name de familieleden en de zorgverleners. Deze moeten goed geïnformeerd worden over het ziektebeeld en de bijbehorende behandeling.

Alzheimer & andere degeneratieve aandoeningen

Alzheimer en multi-infarcten komen vaak voor in dezelfde patiënt.

DLB betekent dementie met Lewy lichaampjes. Het is 25% van alle dementie gevallen, en de symptomen overlappen met Alzheimer en Parkinson dementie. De belangrijkste kenmerken van DLB zijn:

  • Visuele hallucinaties

  • Parkinson kenmerken

  • Verandering van alertheid en aandacht

De grootste risicofactoren zijn positieve familieanamnese en ouderdom. 6-8% van de mensen boven de 65 jaar hebben Alzheimer. Boven de 85 jaar is dat 30%. De prevalentie verdubbelt elke 5 jaar. Familiaire early-onset AD zit op chromosoom 1, 14 en 21, sommige late-onset op chromosoom 12, maar vooral op chromosoom 19 (apo E-E4 allel). Andere risicofactoren voor Alzheimer zijn hoofdletsel, vrouw, laag opleidingsniveau en andere genen. Bloeddrukverlaging, omega-3 en bewegen zouden kunnen helpen ter preventie, maar dit moet eerst worden onderzocht.

Vasculaire dementie

Dit komt voornamelijk door multipele infarcten. Mannen zijn vaker aangedaan en een typisch kenmerk hiervan is dat er stapsgewijze achteruitgang is, dus niet langzaam progressief, maar echt bij elk infarct slechter.

Evaluatie

Dementie is goed te screenen met de Mini-Cog. Het screent op geheugen (3 geheugens, al eerder genoemd) en uitvoerende functie, dus de klok tekenen.

Symptomen die dementie waarschijnlijk maken:

  • Leren en nieuwe informatie is lastig

  • Complexe taken zijn moeilijk

  • Niet meer goed kunnen redeneren

  • Ruimtelijk inzicht en oriëntatie is verminderd

  • Taal, de goede woorden kunnen vinden

  • Het gedrag wordt meer passief en minder reactief

Bij 1 of meer van deze symptomen moet je evalueren:

  • Medische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek, delier en depressie onderzoeken

  • Functionele status

  • Mentale status

  • Laboratoriumonderzoek om reversibele dementie en/of delier uit te sluiten

Alcohol of drugs kan ook een oorzaak zijn, dus dit moet altijd goed worden gecheckt. Kijk goed naar wat de veranderingen van de patiënt precies zijn en wat de patiënt en de familie zelf vinden dat veranderd is. Vraag ook altijd goed naar de geschiedenis: ronddwalen, gevaarlijk autorijden, hallucinaties, insomnia, slechte hygiëne, voeding en incontinentie. De sociale geschiedenis is ook belangrijk. Het is belangrijk voor de prognose of opname bijvoorbeeld.

Bij sudden onset dementie is het goed om een CT of MRI te doen om structurele laesies uit te sluiten. Ook bij focale neurologische verschijnselen moet je dit doen. Een kleiner brein vertelt niks; dit komt vaak voor bij ouderdom of andere ziektebeelden. MRI laat meer laesies zien dan CT bij een multi-infarct dementie, maar laat ook veel zien dat niet van belang is. Een PET-scan is niet echt van klinisch belang. Met bloed prikken kun je soms onderliggende oorzaken opsporen.

Behandeling

De behandeling bestaat uit

  • Optimaliseren van comorbiditeit

  • De patiënt en de familie inlichten over de stadia van dementie

  • Geen drugs en alcohol

  • Bespreken wat je moet doen als de symptomen erger worden

  • Toekomstplannen maken

Genezen is niet mogelijk. Bij reversibele oorzaken moet je deze natuurlijk behandelen. Bij multipele infarct dementie kun je de bloeddruk optimaliseren. Diabetes en Parkinson moeten zo goed mogelijk onder controle zijn.

Farmacologische opties

  • Medicatie die het kunnen verergeren ontwijken, vooral de sterk anticholinergische

  • Medicatie die cognitie en functie verbeteren

  • De depressie behandelen

  • Paranoia, delusies, psychose en gedragsproblemen behandelen

Over neuropsychotica bestaat nogal wat consensus.
Het medicijn van 1e keus voor de behandeling van Alzheimer is een cholinesterase inhibitor. Soms helpen ze ook bij multi-infarct dementie en DLB. Je hebt tacrine, donepezil, rivastigmine en galantamine. Ze hebben een positief effect op de cognitieve functie en verlengen de tijd tot opname in een verzorgingshuis. Soms zijn de medicijnen wel hepatotoxisch en zijn er gastro-intestinale bijwerkingen, zoals misselijkheid, braken en diarree.

Andere medicijnen zijn oestrogenen (voor vrouwen), vitamine E, ginkgo biloba, en non-steroïde anti-inflammatoire drugs. Helaas is de werking tegen dementie hiervoor niet wetenschappelijk aangetoond.

Non-farmacologische opties

Dit is een breed begrip. Je hebt bijvoorbeeld tips van de verzorgers, maar ook verandering in het milieu, geheugensteuntjes, lastige dingen ontwijken etc. Vaak zijn er speciale afdelingen voor deze patiënten. Verder is het belangrijk dat de verzorgers niet worden vergeten, want deze kunnen het ook zwaar hebben met de patiënten. Het is belangrijk dat ze goed met de patiënten om kunnen gaan en deze goed kennen. Humor, aanmoediging, duidelijke communicatie en herhaalde simpele activiteiten kunnen helpen met de patiënten om te gaan. De familie moet goed op de hoogte worden gehouden en ze moeten weten hoe ze met hun demente familielid moeten omgaan. Incontinentie of slaapwandelen is lastig, ze moeten weten hoe ze dit aanpakken. Verder heb je nog instellingen als Alzheimer Association, waar je informatie en steun kunt vinden. Alzheimer is tegenwoorden erkend als terminale ziekte. Het optimaliseren van de omstandigheden en goed plannen van de zorg is cruciaal.

Geriatrie: Hoe werkt diagnostiek en behandeling van depressie bij ouderen? - Chapter 7

Bij volwassenen is een depressie een blijvende of voorbijgaande ziekte die komt door psychosociale stress of fysiologisch effecten van een ziekte. Het kan leiden tot achteruitgang op allerlei vlakken, zoals cognitie. Depressie is een beetje een onderschatte ziekte. Ouderen laten vaak niet de typische symptomen zien, zoals neerslachtigheid. Daarom moet je recht door zee vragen of hij/zij zich depressief voelt. Andere ziekten kunnen dit veroorzaken, maar kunnen ook erger of minder erg worden hierdoor. Vaak wordt een depressie bij ouderen niet behandeld vanwege de bijwerkingen van medicatie. Het is goed om te weten dat depressie bij ouderen wel behandelbaar is. Verder moet goed worden uitgezocht waardoor de depressie wordt veroorzaakt, lichamelijke of psychische oorzaken. Dit onderliggende moet worden behandeld, waardoor de kwaliteit van leven verbetert en de morbiditeit en zelfs mortaliteit vermindert. Grote risico’s voor suïcide onder ouderen zijn man zijn, protestants, wit zijn, gescheiden of weduwe/weduwnaar, laag opgeleid, werkloos of met pensioen, een slechte fysieke gezondheid, een terminale ziekte en pijn, maar ook overmatig alcoholgebruik, eenzaamheid, een slechte kwaliteit van leven hebben, geen goede relaties met mensen aan kunnen gaan en een slecht huwelijk. Predisponerende factoren voor de ontwikkeling van een depressie op oudere leeftijd zijn depressieve episodes in de voorgeschiedenis, depressie in de familie, veranderingen in de neurotransmissie als gevolg van veroudering, specifieke ziektes, chronische medicatie, blootstelling aan drugs, verlies van sensorische functies, verlies van fysieke functie, onopgeloste conflicten, geheugenverlies, dementie, persoonlijkheidsstoornissen, verlies van familie en vrienden, isolatie, verlies van werk en verlies van inkomen.

Ouder worden

Hoe ouder je wordt, hoe minder een depressie voorkomt, ongeveer 5-10%. In verpleeghuizen is dit een stuk hoger, namelijk 16-50%. Dit komt waarschijnlijk door selectieve mortaliteit, institutionering, gemiste diagnoses en cohort effecten. Ook subsyndromale depressies komen veel meer voor in verpleeghuizen. Depressies gaan gepaard met een hogere mortaliteit en morbiditeit en maakt het lastiger om andere ziekten te genezen, door bijvoorbeeld minder motivatie om te vechten.

Onder de stemmingsstoornissen bij ouderen is 10-25% een bipolaire stoornis. Er zijn echter verschillen met jongere mensen: hun psychosociale functie lijkt beter (normaler) en neurologische oorzaken spelen meer een rol. Ze lijken vaak geïrriteerd en manische episoden lijken ‘vlakker’ dan bij jonge personen. Vaak zijn ze iets meer verward. Door veroudering verandert ook het centrale zenuwstelsel, zoals neurotransmitteroverdracht. Depressie kan ook veroorzaakt worden door beroertes of hersenbloedingen, inflammatie, vitamine D deficiëntie, slecht zien of horen, chronische pijn en verminderde cognitie. Er zijn verder nog heel veel ziekten die het risico op depressie verhogen. Psychosociale factoren spelen ook een rol. Hierbij moet je denken aan het alleen zijn of verliezen van dierbaren.

Symptomen van depressie bij ouderen

De symptomen van depressie bij ouderen zijn de aanwezigheid van andere ziektes, zoals hartfalen of Parkinson, maar ook niet-specifieke fysieke symptomen, zoals vermoeidheid, anorexie, diffuse pijn en zwakte. Andere symptomen zijn specifieke fysieke factoren, zoals orgaanfalen, maar ook overmatig alcohol of drugs gebruiken kunnen leiden tot depressie op oudere leeftijd. Ouderen zijn kwetsbaarder voor het ontwikkelen van een depressie wanneer ze metabole verstoringen hebben, zoals dehydratie, maar ook wanneer ze endocriene stoornissen hebben, zoals hyperthyreoïdie, diabetes mellitus en de ziekte van Cushing. Andere stoornissen kunnen nog cardiovasculair zijn, zoals hartfalen of een myocardinfarct, maar ook pulmonaal, zoals COPD of een maligniteit. Incontinentie kan ook zorgen voor het ontwikkelen van een depressie bij ouderen. Musculoskeletale afwijkingen, zoals artritis, osteoporose, de ziekte van Paget en polymyalgica rheumatica kunnen zorgen voor de ontwikkeling van depressie. Tenslotte kunnen neurologische stoornissen, zoals tumoren, beroertes, dementie en de ziekte van Parkinson nog zorgen voor de ontwikkeling van een depressie bij ouderen. Medicatie die depressie kan veroorzaken bij ouderen zijn antihypertensiva, analgetica, anti-parkinson medicatie, cardiovasculaire preparaten, hypoglycemische medicijnen, psychotrope medicijnen, antipsychotica, hypnotica, anticonvulsiva, antibiotica, statines en antivirale middelen.

Diagnostiek van depressie bij ouderen

De GDS (Geriatric Depression Scale) kan afgenomen worden bij ouderen met een verdenking op depressie. Wanneer somatische klachten aanwezig zijn die niet toe te schrijven zijn aan een onderliggende oorzaak kunnen ook duiden op een depressie. Medicatie kan ook zorgen voor het ontwikkelen van een depressie bij ouderen. Het is belangrijk dat de diagnose gesteld wordt in samenspraak met psychiaters. Er bestaan een aantal verschillen in de presentatie van depressie bij ouderen ten opzichte van jongeren:

  • Somatische klachten zijn vaker aanwezig bij ouderen dan bij jongeren met een depressie.

  • Ouderen ontkennen vaak hun dysfore stemming tijdens een depressie.

  • Apathie en terugtrekgedrag is meer aanwezig bij ouderen met een depressie dan jongeren met een depressie.

  • Schuldgevoelens zijn minder aanwezig bij ouderen dan bij jongeren met een depressie.

  • Het is moeilijk om je te concentreren als oudere met een depressie.

De symptomen van een depressieve stoornis volgens de DSM zijn:

  • Depressieve stemming of verlies van interesse/plezier

  • Gewichtsverlies of toename zonder dieet

  • Insomnia of hypersomnia

  • Psychomotorische retardatie of agitatie

  • Vermoeidheid

  • Schuldgevoelens, waardeloos voelen

  • Vermogen om te denken of concentreren is laag

  • Terugkerende gedachten aan de dood

De symptomen moeten tenminste twee weken volgend op elkaar aanwezig zijn gedurende twee maanden om te spreken van een depressie. Bovendien moeten bovenstaande symptomen zorgen voor zichtbaar lijden op sociaal, maatschappelijk, of functioneel niveau. Tenslotte moet er uitgesloten worden dat de symptomen door medicatie of een somatische oorzaak worden veroorzaakt. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen een bipolaire stoornis, cyclothyme stoornis, dysthyme stoornis, aanpassingsstoornis met depressieve stemming en een ongecompliceerde rouwreactie. Aanvullend onderzoek voor een depressie bij ouderen kan zijn het bloedbeeld, inclusief elektrolyten, glucose en calcium. Ook kan de leverfunctie getest worden, net als de nierfunctie en de schildklierfunctie. De snelheid van het erytrocytsediment en calcium en vitamine D kunnen meegenomen worden in het onderzoek. Ook kan de urine geanalyseerd worden en B12 in het serum. Een CT, MRI, of ECG kan aantonen of er neurologische afwijkingen aanwezig zijn en een ECG kan uitsluitsel geven over onderliggend cardiovasculair lijden. Wanneer iemand kortademig is, kunnen de bloedgassen getest worden en kan er een thoraxfoto gemaakt worden.

Behandeling van depressie bij ouderen

Evidence-based behandeling voor depressie bij ouderen zijn cognitieve gedragstherapie, tricyclische antidepressiva (TCA), selectieve serotonine heropname remmers (SSRI) en monoaminen-oxidase remmers (MAO), maar ook hormoontherapie, beweging, electroconvulsieve therapie en St. John’s kruid. Tricyclische antidepressiva kunnen beter niet bij ouderen gebruikt worden, omdat ze veel bijwerkingen met zich meebrengen. Amoxapine kan zorgen voor extrapyramidale bijwerkingen. Wanneer eten of drinken tyramine bevat, moet dit vermeden worden door ouderen. Tyramine kan namelijk zorgen voor hypertensie, een myocardinfarct en een beroerte. Selectieve serotonine heropname remmers kunnen zorgen voor een toename van de suïcidale gedachten, ze mogen niet in combinatie met MAO-remmers gebruikt worden en ze kunnen zorgen voor een verhoogd risico op vallen, fracturen en botverlies. Wanneer de patiënt bekend is met hypertensie mag geen venlafaxine gebruikt worden en nefazodon kan zorgen voor hepatotoxiciteit. Venlafaxine en nefazodon zijn atypische antidepressiva. De bewegingsinterventie moet toegepast worden in combinatie met farmacologische therapie, omdat beiden afzonderlijk van elkaar niet effectief zijn gebleken in de behandeling van depressie bij ouderen. Het is bij ouderen ook belangrijk om aandacht te schenken aan een eventuele rouwreactie.

Geriatrie: Waarom is incontinentie een veel voorkomend probleem bij ouderen? - Chapter 8

Incontinentie is een veel voorkomend probleem bij ouderen. Incontinentie wordt het meest gedefinieerd als het onvrijwillig verlies van urine. De incidentie en prevalentie is afhankelijk van de verschillende definities van incontinentie. Ongeveer 25% van de 65+ populatie ervaart enige mate van incontinentie. Gelukkig is incontinentie vaak behandelbaar tot een niveau dat de patiënt er (bijna) geen last van heeft. Vaak schamen mensen zich ervoor wanneer zij incontinent zijn. Het is daarom belangrijk om als arts hier specifiek naar te vragen.

  • Normale urinatie

De blaas wordt aangestuurd door het sympatische en parasympatische systeem. Als de blaas zich vult, dan geven de sensorische zenuwen deze signalen door. Hierop zorgt het sympatische systeem dat de blaas zich relaxeerd en kan vullen. Tegelijk inhibeerd het sympatische systeem, het parasympatische systeem en hij spant de nek van de blaas aan zodat er geen urine verloren gaat. Zodra de blaas genoeg gevuld is verminderd de sympatische activiteit. De parasympaticus stimuleert alle spieren om zich aan te spannen waardoor de blaas zich leegt. De cerebrale cortex inhibeerd vooral de urinatie en de hersenstam stimuleert de lediging. Wanneer er zwakte van de sfincter van de blaas optreed, of de intra-abdominale druk neemt toe, kan het voorkomen dat iemand urine verliest tijdens het niezen of hoesten. Dit wordt stress incontinentie genoemd.

  • Acute incontinentie

Er zijn 4 type acute incontintentie: Neurologisch, functioneel, iatrogenisch of urologisch. Ouderdom kan meehelpen bij het ontstaan van incontinentie. Door lagere oestrogeenwaardes zullen de spieren minder krachtig worden. Ook kunnen de spieren verzwakt worden door geboortes of chirurgische ingrepen. Dit kan leiden tot stress incontinentie. Ook kunnen de lagere oestrogeenwaardes leiden tot infecties, welke urge incontinentie veroorzaken. Acute incontinentie wordt veroorzaakt door een acute ziekte of een iatrogeen probleem en zal verdwijnen zodra het probleem verholpen is. Reversibele vormen van incontinentie zijn degene die veroorzaakt worden door: dementie, infecties, medicatie of verminderde mobiliteit. Ook moet er bij elke geriatrische patiënt die acuut incontinent wordt, gedacht worden aan overflow incontinentie. Dit kan veroorzaakt worden door een progressieve ruggenmerg ziekte. Hyperglycemie en hypercalciemie kunnen polyurie veroorzaken. Patiënten met hartfalen die te veel drinken kunnen oedeem krijgen. Deze personen krijgen vooral s nachts last van plassen (nocturie).

  • Persisterende incontinentie

Er zijn 4 type persisterende incontinentie: Urge, stress, functioneel, overflow.

  1. Urge. Direct nadat de patiënt voelt dat de blaas vol is, moet deze geleegd worden. De persoon heeft vaak geen tijd om naar de wc te gaan voordat de blaas zich ledigt.

  2. Stress. Onvrijwillig verlies van urine. Deze mensen hebben vaak een verlaagde tonus van de blaassfincter en verliezen urine bij een plotselinge toename van de intra-abdominale druk.

  3. Overflow. Heeft een heel wisselend beeld. Vaak verliest de persoon kleine hoeveelheden gedurende de dag.

  4. Functioneel. Doordat de persoon niet naar de wc wil of kan gaan. Gaat vaak gepaard met cognitieve afwijkingen.

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen een persisterende en acute incontinentie. De acute vorm van incontinentie is vaak reversibel, waar een persisterende incontinentie vaak irreversibel is. De anamnese en lichamelijk onderzoek zijn leidend bij het vinden van de oorzaak van de incontinentie. Bij mannen kan de urine flow rate een goede voorspeller zijn voor de oorzaak van de incontinentie. Bij een onzeker beeld dient er een urineanalyse plaats te vinden. Wanneer in de urine erythrocyten gevonden worden dient er altijd aanvullend onderzoek plaats te vinden op de verdenking van een tumor. Ook kan er bij dit onderzoek gemakkelijk een infectie gevonden worden. Wanneer er meerdere mogelijke oorzaken gevonden worden voor de incontinentie, dan dienen eerst de acute oorzaken behandeld te worden. Wanneer deze opgelost zijn en de incontinentie blijft aanwezig, dan kunnen maatregelen genomen worden voor de chronische incontinentie. De belangrijkste determinant voor het instellen van verder onderzoek is het complete plaatje van de patiënt. Hier zijn geen duidelijke richtlijnen voor.

Management bij incontinentie bij ouderen

Acute incontinentie kan reversibel zijn bij adequate behandeling. In veel ziekenhuizen wordt door tijdgebrek in de acute fase een katheter ingebracht, met alle (infectie)risico's van dien. Echter is het vaak beter om een goed bereikbaar toilet te maken met een geregeld tijdschema voor de patiënt. Ook sterk absorberend ondergoed kan leiden tot een lagere morbiditeit. Ook het diagnosticeren van de oorzaak van de incontinentie en informatie over de gevolgen hiervan verbeteren de kwaliteit van leven voor de patiënt.

Gedragsinterventies bij incontinentie bij ouderen

Veel gedragsinterventies zijn behulpzaam bij urine-incontinentie. Het is raadzaam om de patiënt oefeningen te geven voor de spieren die van belang zijn bij het plassen. De patiënt moet zich ook bewust worden welke spieren helpen bij het urineren, zodat hij deze effectief kan besturen. Deze oefeningen kunnen de mate van incontinentie drastisch verbeteren. De spieren kunnen dan bijvoorbeeld aangespannen worden wanneer de intra-abdominale druk toeneemt tijdens het opstaan of hoesten. Dit voorkomt incontinentie. Ook kan je de blaas zelf trainen. Dit kan gedaan worden door plasschema's op te stellen. Ook houd het in dat de blaaskatheter weggehaald dient te worden bij mensen die deze gebruiken.

Medicatie bij incontinentie bij ouderen

Medicijnen in combinatie met gedragsinterventies geven een goed resultaat bij mensen die lijden aan chronische incontinentie. Anti-cholinergische medicijnen kunnen gebruikt worden bij urge-incontinentie. Echter zijn er wel veel bijwerkingen, zoals een droge mond en constipatie. Reflux klachten of glaucoom zijn relatieve contra-indicaties voor het gebruik van deze medicatie. Anti-muscarine medicatie kan ook gegeven worden aan deze patiënten. Echter duurt het lang voordat deze medicatie zijn optimale effect bereikt. Het is verstandig om patiënten te informeren over de langzame werking, om therapietrouwheid te bevorderen. Voor stress incontinentie zijn er geen medicijnen beschikbaar. Oestrogenen zou deze patiënten kunnen helpen. Echter zou het alleen werken bij patiënten met milde klachten van incontinentie.

Chirurgische ingreep bij incontinentie bij ouderen

Chirurgie kan een uitkomst zijn voor mensen met een anatomische afwijking. Het is hierbij belangrijk om alle risico's te overwegen met de verwachte voordelen. Bij mannen kan bijvoorbeeld een resectie van de prostaat plaatsvinden, wanneer deze voor de obstructie zorgt. Bij mannen met blaasinfecties is er vaak sprake van een anatomische afwijking.

Katheters

Katheters moeten zoveel mogelijk vermeden worden bij de behandeling van incontinentie. Er zijn 3 type katheters die onder specifieke omstandigheden gebruikt kunnen worden:

  • Externe katheters: Bij deze katheters moet goed gelet worden op het infectiegevaar. Deze patiënten hebben te allen tijde een groter risico op een systemische infectie. Deze katheters dienen alleen gebruikt te worden bij mannen die een onbehandelbare incontinentie hebben en zwaar fysiek beperkt zijn.

  • Tussentijdse katheterisatie: Deze dienen gebruikt te worden bij patiënten die last hebben van urineretentie. De blaas dient via deze katheter 2 tot 4maal per dag geledigd te worden. De volume van de blaas dient onder de 400ml gehouden te worden.

  • Permanente katheter: Deze katheter dient alleen gebruikt te worden bij zeer specifieke patiënten. De infectierisico's voor deze katheter zijn zeer groot.

Fecale incontinentie

Fecale incontinentie komt minder vaak voor dan urine incontinentie. Neurologische en colorectale problemen zijn de grootste oorzaken van fecale incontinentie. Ook een onherkende lactose intolerantie of verkeerd gebruik van medicatie zijn belangrijke oorzaken. Goede voedingsadviezen kunnen fecale incontinentie vaak verhelpen. Het verbeteren van de mobiliteit zijn ook belangrijke factoren die meespelen in de behandeling van fecale incontinentie.

Geriatrie: immobiliteit als gevolg van ouder worden? - Chapter 10

Immobiliteit wordt gekenmerkt door een beperking in zelfstandigheid, doelgerichte fysieke bewegingen van het lichaam, of van één of meer ledematen. Immobiliteit kan zorgen voor pijn, verdere beperkingen en een verminderde kwaliteit van leven.

Oorzaken van immobiliteit bij ouderen zijn:

  • Artritis

  • Osteoporose

  • Fracturen (heup en femur)

  • Podotherapeutische problemen

  • Ziekte van Paget

  • CVA

  • Ziekte van Parkinson

  • Neuropathie

  • Hydrocefalus

  • Dementie

  • Hartfalen

  • Coronaire ziekten

  • Perifere vasculaire ziekten

  • COPD

  • Gezichtsbeperking

  • Afname van perifere sensatie

  • Geforceerde immobiliteit (in het ziekenhuis)

  • Inadequate hulpmiddelen om de mobiliteit te bevorderen

  • Acute en chronische pijn

  • Afname van fysieke conditie (na bedrust)

  • Ondervoeding

  • Systeemziekte

  • Depressie

  • Bijwerkingen van medicatie

  • Angst om te vallen

  • Apathie en gebrek aan motivatie om mobiel te zijn.

Immobiliteit kan zorgen voor diverse complicaties. De complicaties zijn:

  • Ulcers

  • Spieratrofie

  • Fracturen

  • Orthostatische hypotensie

  • Trombose, embolie

  • Pulmonair: afname van de ventilatie, atelectase, aspiratiepneumonie

  • Gastro-intestinaal: anorexie, obstipatie, incontinentie, fecale impactie

  • Uro-genitaal: urineweginfectie, urineretentie, galblaasverkalking, incontinentie

  • Metabool: negatieve stikstofbalans, verstoorde glucose tolerantie, verandering van farmacokinetiek

  • Psychologisch: delier, depressie, sensorische deprivatie

Het beoordelen van hoe mobiel een oudere nog is kan aan de hand van verschillende testen, namelijk:

  • Oorzaak en duur van de beperking in mobiliteit

  • Medische conditie van de patiënt

  • Pijn

  • Medicatie die bij kan dragen aan een verminderde mobiliteit

  • Motivatie

  • Omgevingsfactoren

  • Lichamelijk onderzoek: inspectie van de huid en cardiopulmonaire status, spierspanning en sterkte, deformiteiten en laesies

  • Neurologisch onderzoek

Het niveau van immobiliteit kan worden onderverdeeld in bedlegerig zijn, de mogelijkheid hebben om zichzelf te verplaatsen, kunnen gebruiken van een rolstoel, in balans blijven tijdens staan, kunnen lopen, of pijn tijdens het bewegen.

  • Behandeling van immobiliteit bij ouderen

Het is belangrijk om mensen zo lang mogelijk zo zelfstandig mogelijk te laten functioneren. Er zijn diverse veelvoorkomende ziektebeelden bij ouderen die gepaard gaan met immobiliteit. Dit zijn artritis, een heupfractuur, de ziekte van Parkinson, CVA, ulcera en pijn in het algemeen.

  1. Artritis

Wanneer iemand artritis heeft, kan dit zorgen voor een vermindering in mobiliteit. Artritis is een afbraak van het kraakbeen met versmalling van de gewrichtsspleet, osteofytvorming en subchondrale sclerose. Osteoartritis zorgt vaak voor klachten van de heup en rug, maar hoeft niet altijd een ontsteking als onderliggende oorzaak te hebben. De behandeling van osteoartritis bestaat uit gewichtsverlies, fysiotherapie om de spieren te versterken, ijs- en warmtecompressen gebruiken, acupunctuur en bewegingsprogramma’s volgen. Farmacologische behandeling bestaat uit pijnbestrijding, NSAIDs, intra-oculaire injecties en viscosupplementen. Wanneer voorgaande behandelmogelijkheden geen uitkomst bieden, kan een totale prothese geplaatst worden.

  1. Heupfractuur

Wanneer iemand op oudere leeftijd een heupfractuur oploopt, vindt er meestal drie maanden na de breuk geen verdere verbetering van functie op. De immobiliteit die gepaard gaat met een heupfractuur hangt af van comorbiditeit, de motivatie van de patiënt zelf en de oorzaak van de fractuur. Subcapitale fracturen verstoren de bloedvoorziening va de proximale femurkop, waardoor necrose van de femurkop plaats kan vinden.

  1. De ziekte van Parkinson

Parkinson gaat gepaard met een progressief verlies van dopamineproducerende cellen, vooral in de substantia nigra. Het plannen en controleren van geautomatiseerde bewegingen, zoals lopen, schrijven en opstaan uit een stoel zijn verstoord. Symptomen die gepaard gaan met Parkinson zijn bradykinesie, of akinesie, rusttremor, rigiditeit van spieren. Parkinson kan ook veroorzaakt worden door antipsychotica. Depressie, psychose, angst, slaapstoornissen, dysautonomie en dementie zijn andere symptomen die kunnen passen bij de ziekte van Parkinson. Mensen met de ziekte van Parkinson kunnen immobiel worden als gevolg van flexiecontracturen, ulcera, ondervoeding, aspiratiepneumonie. De behandeling bestaat uit farmacotherapie met amantadine, anticholinergica, levodopa, MAO-inhibitoren, COMT en dopamine agonisten.

  1. CVA

Mensen die een beroerte hebben gehad moeten zo snel mogelijk en zo veel mogelijk weer gaan bewegen nadat ze de beroerte hebben gehad. Mensen die klaar zijn met revalideren wordt sterk aangeraden om fysiek actief te blijven om een nieuwe beroerte te voorkomen.

  1. Ulcera

Drukplekken worden veroorzaakt door druk, kracht en frictie. De beste behandeling van ulcera is preventie. Wanneer de plekken al aanwezig zijn, moet gezorgd worden dat de druk verlicht wordt. Ook moet de wond goed schoon gemaakt worden en moet er voor gezorgd worden dat de patiënt goed eet en drinkt. Wanneer necrose heeft plaatsgevonden van de huid, moet dit verwijderd en gereinigd worden.

  1. Pijn in het algemeen

De ernst van de pijn kan ingeschat worden door patiënten een pijnschaal in te laten vullen. Nociceptieve pijn wordt veroorzaakt door somatische pijn van de huid, botten, gewrichten, spieren en bindweefsel en is viscerale pijn. Neuropathische pijn wordt veroorzaakt door abnormale verwerking van sensorische input door het zenuwstelsel. Het is een brandende, tintelende, schokkende pijn. Koude therapie, ademhalingsoefeningen, blootstelling, afleiding, warmte, massage, muziek, acupunctuur, relaxatie en fysieke activiteit kunnen pijn verlichten. Pijnstillers kunnen ook gebruikt worden.

  • Fysieke activiteit bij immobiliteit

De mobiliteit kan behouden worden als gevolg van specifieke kracht- of duurtraining. Ouderen zouden 30 minuten per dag matig intensief moeten bewegen. Mensen met comorbiditeit moeten begeleid worden tijdens het sporten, maar iedereen moet zelf lage intensiteitsinspanning kunnen initiëren.

  • Revalidatie na immobiliteit

Het doel van revalidatie is om de functie te herstellen en verdere immobiliteit te voorkomen. Iemand kan baat hebben bij revalidatie, fysiotherapie, ergotherapie en logopedie. De motivatie en doelen die een patiënt wil bereiken zijn van belang bij het opstellen van een revalidatieprogramma.

Geriatrie: Welke cardiovasculaire ziektes komen voor bij ouderen? - Chapter 11

Hypertensie bij ouderen

Wanneer iemand hypertensie heeft, is de kans op hartfalen, hartinfarcten en coronaire ziekten vergroot. Hypertensie vindt plaats wanneer de systolische bloeddruk hoger is dan 140 millimeter kwikdruk en de diastolische bloeddruk hoger is dan 90 millimeter kwikdruk. Wanneer sprake is van geïsoleerde systolische hypertensie, is alleen de systolische bloeddruk hoger dan 140 millimeter kwikdruk. De hypertensie moet behandeld worden bij ouderen, zo lang de voordelen van de behandeling opwegen tegen de nadelen. Het behandeldoel is om de bloeddruk op 140 over 90 millimeter kwikdruk of lager te krijgen. Bij ouderen van 85 jaar en ouder is het belangrijk dat wanneer de bloeddruk 130 over 85 is, er niet behandeld wordt voor hypertensie vanwege het risico op mortaliteit. De verdere behandeling van de hypertensie bestaat uit het aanpassen van de leefstijl en het dieet. De medicamenteuze behandeling van hypertensie bij ouderen bestaat uit lage doses thiazide diuretica. ACE-remmers kunnen ook gebruikt worden voor de behandeling van hypertensie bij ouderen. Ouderen zijn er gevoeliger voor om hypotensie te ontwikkelen als gevolg van medicatie, dus hier moet extra op gelet worden. ARBs worden ook gegeven en hebben de voorkeur boven β-blokkers. Orthostatische hypotensie kan ontstaan als gevolg van α-blokkers. Hydralazine kan ook gebruikt worden voor de behandeling van hypertensie. Tenslotte kan eplerenon gebruikt worden die optreedt als aldosteron receptorantagonist.

Hartinfarcten bij ouderen

Er bestaan verschillende soorten infarcten, zoals een cerebraal infarct, een intracerebraal infarct en een subarachnoïd infarct. Risicofactoren voor het krijgen van een infarct op oudere leeftijd zijn overmatig alcoholgebruik (meer dan vijf glazen per dag), atriumfibrilleren, asymptomatische carotide stenose, hypertensie, obesitas, roken, fysieke inactiviteit en een verhoogd cholesterol. Ook mensen die een TIA in het verleden hebben gehad lopen een groter risico op een infarct in de toekomst. Wanneer een infarct heeft plaatsgevonden, kan via MRI of CT gezien worden of er sprake is van een cerebrale bloeding of een intracerebrale bloeding. In het lab moet getest worden op glucose, prothrombinetijd, partiele thromboplastine tijd en de consistentie van het bloed zelf. Wanneer iemand een TIA heeft gehad in de voorgeschiedenis kan een ECG geïndiceerd zijn. Er kan behandeld worden met weefsel plasminogeen activator (tPA) binnen 4,5 uur na de ischemie. Ook kan aspirine toegediend worden. Om een hartinfarct te voorkomen moet gestopt worden met roken, de bloeddruk moet niet te hoog zijn en eventuele hyperlipidemie moet behandeld worden. Bovendien kan er chirurgisch ingegrepen worden aan de hand van het plaatsen van een stand of dotteren. Wanneer mensen eenmaal een hartinfarct hebben gehad is de duur van de revalidatie afhankelijk van een aantal factoren.

Deze factoren zijn motivatie, de geestelijke toestand van iemand, de toegankelijkheid van een revalidatieprogramma en prognose voor neurologische terugslag. De neurologische terugslag vindt meestal plaats in de eerste maand na het infarct tot drie maanden na het infarct. In het eerste stadium van de revalidatie wordt vooral gelet op het voorkomen van complicaties van het infarct. In het tweede stadium van de revalidatie wordt vooral gelet op het terugkrijgen van de spierkracht en mobiliteit. Wanneer op een gegeven moment een grens wordt bereikt in het revalidatieproces moeten manieren gezocht worden om met de nog aanwezige beperkingen om te kunnen gaan.

Coronair vaatlijden bij ouderen

De grootste risicofactor voor coronair vaatlijden is hypertensie bij ouderen. Wanneer sprake is van acute angina pectoris kan dit behandeld worden met nitroglycerine dat zittend ingenomen moet worden ter voorkoming van orthostatische hypotensie. Wanneer sprake is van chronische angina pectoris kan dit behandeld worden met aspirine en β-blokkers. Wanneer coronair vaatlijden heeft plaatsgevonden, bestaat de behandeling uit langwerkende calciumkanaalblokkers en nitraten. Er kan ook behandeld worden door middel van een chirurgische ingreep, maar hierbij moet rekening gehouden worden met de kwaliteit van leven en de levensverwachting van de patiënt. Het verlagen van het cholesterolgehalte in het bloed is een goede methode om coronair vaatlijden te kunnen voorkomen.

Aortastenose bij ouderen

Zowel aortastenose als aortaklepsclerose wordt veroorzaakt door de afzetting van calcium tegen de wanden van de vaten en de kleppen. De symptomen die gepaard gaan met aortastenose bij ouderen zijn vermoeidheid, angina pectoris, syncope en hartfalen. Katheterisatie van de linke ventrikel moet plaatsvinden bij mensen met aortastenose. Op den duur kan een aortaklepprothese aangebracht worden.

Mitralisstenose bij ouderen

Mitralisklepinsufficiëntie kan veroorzaakt worden door afzetting van calcium op de mitralisklep. Het vergroot de kans op endocarditis. Alleen wanneer endocarditis aanwezig is, moet het behandeld worden. ECG kan zorgen voor de diagnostiek van dit beeld. Bij ouderen neemt de mucosalaag van de mitralisklep af, waardoor mitralisklepinsufficiëntie plaats kan vinden.

Hartritmestoornissen bij ouderen

Wanneer ouderen bekend zijn met hartritmestoornissen moet er behandeld worden met intraveneuze diltiazem, β-blokkers, of digoxine. Wanneer het atriumfibrilleren minder dan 48 uur aanwezig is, moet gestart worden met hypertensie. Wanneer het atriumfibrilleren meer dan 48 uur aanwezig is, moet gestart worden met antistolling gedurende drie weken. Wanneer sprake is van het SSS-syndroom, oftewel het sick sinus syndrome, kan iemand last hebben van duizeligheid, insomnia, geheugenverlies, palpitaties, syncope, hartfalen en angina pectoris. Dit kan behandeld worden door middel van het aanbrengen van een pacemaker.

Hartfalen bij ouderen

Hartfalen kan aangetoond worden door middel van een ECG. Diastolische dysfunctie gaat vaak samen met hartfalen bij ouderen. Hypertensie en coronair vaatlijden zijn vaak onderliggende oorzaken van hartfalen. Diuretica kunnen gebruikt worden voor het perifere oedeem en β-blokkers kunnen de hartslag controleren. Digoxine kan langdurig gebruikt worden, maar er moet goed gelet worden op nierinsufficiëntie en toxiciteit.

Perifere vasculaire ziekten bij ouderen

De grootste risicofactoren voor perifere vasculaire ziekten bij ouderen zijn roken en diabetes mellitus. Er kan vermoeidheid van de benen plaatsvinden, moeilijkheden tijdens het lopen en atypische pijn in de benen bij claudicatio intermittens. Er moet gelet worden op huidveranderingen van de onderbenen en voeten, haarverlies, kleur van de huid en pulsaties. De behandeling van perifeer vaatlijden bestaat uit modificatie van de aanwezige risicofactoren, een bewegingsprogramma en antistollingstherapie met behulp van een lage dosis aspirine.

Geriatrie: Hoe zit het met de vitaliteit van ouderen? - Chapter 12

Het metabolisme van ouderen verandert en als gevolg daarvan kunnen ze minder energie hebben, endocriene ziektes ontwikkelen, anemie hebben, een slechte voeding of een infectie oplopen. Het is belangrijk dat patiënten regelmatig worden gescreend voor diabetes wanneer zij bekend zijn met hypertensie of hyperlipidemie. Wanneer patiënten obesitas hebben in combinatie met diabetes mellitus moet metformine gebruikt worden. Metformine moet niet gebruikt worden bij hartfalen of nierinsufficiëntie.

Hypothyreoïdie bij ouderen

Oudere mannen hebben vaak een verlaagde TSH respons op TRH, de productiesnelheid van thyroïdhormoon is verlaagd waardoor het vrije T4 ook verlaagd is. Bij ouderen is het tevens moeilijker om het thyroïdhormoon te klaren. Ouderen met een chronische ziekte moeten regelmatig gescreend worden op hypothyreoïdie .

Myxoedeem coma bij ouderen

De meeste patiënten met myxoedeem coma zijn ouder dan 60 jaar, hebben littekens in de nek, hypothermie, een vertraagde relaxatie van de peesreflexen, apnoe en respiratoir falen en 50 procent wordt veroorzaakt door hypnotica.

Metabole botziekten bij ouderen

Wanneer ouderen bekend zijn met een lage bot mineraal dichtheid (BMD) en vaak fracturen hebben, moeten zij gescreend worden op hyperparathyreoïdie. Metabole botziekten bij ouderen kunnen veroorzaakt worden door verschillende onderliggende ziekten. Bij hyperparathyreoïdie is er sprake van een hoog calciumgehalte, een laag of normaal fosfaatgehalte, een hoog of normaal alkaline fosfatase gehalte en een hoog gehalte aan parathyroïd hormoon (PTH). Bij osteomalacie is er sprake van een laag of normaal calciumgehalte, een laag fosfaatgehalte, een hoog of normaal alkaline fosfatase gehalte en een hoog PTH gehalte. Hyperthyreoïdie wordt gekenmerkt door een hoog calciumgehalte, een hoog fosfaatgehalte, een hoog of normaal alkaline fosfatasegehalte en een laag PTH gehalte. Osteoporose wordt gekenmerkt door een normaal calcium, fosfaat en alkaline fosfatase gehalte, maar een normaal of hoog PTH gehalte.

Anemie bij ouderen

Tekenen en symptomen die aanwezig zijn bij ouderen met anemie zijn gegeneraliseerde zwakte, orthostatische hypotensie, syncope, vallen, verwarring, dementie die verergerd, ischemische pijn op de borst, hartfalen, dyspneu en tachycardie. Het kan een gevolg zijn van een tekort aan ijzer. Ook een deficiëntie van vitamine B12 en foliumzuur kunnen ten grondslag liggen aan anemie bij oudere patiënten. De hoeveelheid EPO neemt toe in ouderen en wanneer dit gepaard gaat met een verslechterde nierfunctie kan het zorgen voor anemie.

Voeding bij ouderen

Het aantal vitaminen dat ouderen binnen moeten krijgen is gelijk aan dat van jongeren. Ze moeten veel eiwitten binnenkrijgen, net als calcium. Het aantal aminozuren is gelijk of iets hoger bij ouderen dan bij jongeren. De calorie inname van ouderen is minder dan bij jongeren als gevolg van senescentie. Wanneer ouderen ziek zijn moeten zij regelmatig gescreend worden op de aanwezigheid van een vitamine D deficiëntie.

Infecties bij ouderen

Ouderen kunnen kwetsbaarder zijn voor het krijgen van infecties. Dit komt doordat er fysiologische veranderingen in het lichaam plaatsvinden, ze kunnen een chronische ziekte hebben en daardoor vatbaarder zijn voor infecties, diabetes mellitus zorgt ook voor een verhoogd infectierisico, hypertrofie van de prostaat kan zorgen voor een urineweginfectie en de fagocytose is veranderd en de cellulaire en humorale immuniteit neemt af met de leeftijd waardoor het risico op het krijgen van een infectie ook verhoogd is. Veelvoorkomende pathogenen bij ouderen zijn de streptococcus pneumonia en Haemophilus influenzae gram-negatieve bacili bij een pneumonie, E. Coli, proteus sp, Klebsiella sp, enterobacter sp enenterococcus bij een urineweginfectie, streptococcus pneumonia en Listeria monocytogenes gram-negatieve bacili bij meningitis en staphylococcus aureus gram-negatieve bacili bij septische artritis.

Hypothermie bij ouderen

Symptomen die in de vroege fase van hypothermie ontstaan zijn vermoeidheid, zwakte, vertraagd lopen, apathie, verwarring, rillen, koude huid, kou ervaren en een langzame spraak. Symptomen die in de late fase van hypothermie ontstaan zijn een koude huid, hypopneu, cyanose, bradycardie, atriale en ventriculaire aritmie, hypotensie, coma, spierrigiditeit, oedeem, vertraagde reflexen, slechte pupilreflex en poly-urie of oligurie. Wanneer de fase nog verder gevorderd is, is er sprake van een hele koude huid, rigiditeit, apneu, geen pols, geen reflexen en gefixeerde pupillen met een afwezige pupilreflex.

Hyperthermie bij ouderen

Symptomen die aanwezig zijn bij hyperthermie bij ouderen in de eerste fase zijn duizeligheid, zwakte, het warm hebben, anorexie, misselijkheid en braken, hoofdpijn en dyspneu. Symptomen die aanwezig zijn bij hyperthermie bij ouderen in de tweede fase zijn psychose, delirium, coma, anhidrose, warme en droge huid en disfunctie van het centraal zenuwstelsel. Complicaties die kunnen optreden als gevolg van een infarct als gevolg van hyperthermie zijn schade aan het hart, nierfalen, cerebraal oedeem, hepatocellulaire necrose, Rhabdomyolyse, bloedingen, verstoringen van de elektrolytenbalans, zuur-base verstoringen, infecties en dehydratie en shock.

Geriatrie: Wat zijn sensorische beperkingen tijdens verouderen? - Chapter 13

Visuele beperkingen bij ouder worden

Wanneer men ouder wordt neemt de functie van het epitheel, de retina, staafjes en kegeltjes af, waardoor het zicht verminderd. Ook neemt de intra-oculaire druk af, evenals de mogelijkheid om de ogen naar boven te draaien. Ouderen hebben ook meer moeite met accomoderen door een afname van de ciliaire spieren, waardoor ze hypermetroop worden. De nucleus van de lens wordt harder en stijver. Ook worden de ogen droger, doordat minder traanvocht wordt geproduceerd. Veel ouderen gebruiken dan ook kunsttranen. Blind- en slechtziendheid bij ouderen wordt meestal veroorzaakt door cataract, glaucoom, maculadegeneratie en diabetische retinopathie. Veelvoorkomende visuele beperkingen bij ouderen zijn cataract, glaucoom, maculadegeneratie en diabetische retinopathie.

  1. Cataract

Cataract is een pijnloze, progressieve ziekte. Het vormt zich bilateraal en asymmetrisch en mensen krijgen vooral ’s nachts moeite met bijvoorbeeld verkeersborden lezen. Er vindt afbraak van g-kristaleiwitten plaats en Uv-licht kan hieraan bijdragen. Cataract kan plaatsvinden in de cortex en zorgt voor een geleidelijke afname van het perifere zicht, of in de nucleus van de lens en zorgt voor een afname van het centrale zicht. Cataract kan in een vroeg stadium behandeld worden met een corrigerende bril, maar later middels een operatieve ingreep. Intracapsulaire cataract extracties zorgen voor een verwijdering van de cataract en omgevende capsule. Extracapsulaire cataract extracties zorgen voor een verwijdering van de cataract, maar niet de omgevende capsule.

  1. Glaucoom

Glaucoom wordt gekenmerkt door een verhoogde intra-oculaire druk, progressieve excavatie van de nervus opticus en schade aan de zenuwvezels en een verlies van zicht. Het kan worden vastgesteld door een gezichtsveldtest. Er vindt nervus opticus cupping plaats bij chronisch openhoek glaucoom. Het wordt eerst behandeld met medicatie, maar indien dit onvoldoende aanslaat, moet er geopereerd worden.

  1. Maculadegeneratie

Maculadegeneratie zorgt voor een verstoring van de choroïdale capillairen, waardoor voedingsstoffen en zuurstof niet goed aangevoerd kunnen worden naar de macula. Risicofactoren zijn roken, grote blootstelling aan zonlicht, obesitas, tekort aan antioxidanten, vitamines en zink. Genen die een verhoogd risico geven op maculadegeneratie zijn LOC387715 en CFH. Het overtollige bloed in de macula kan zorgen voor een plaque. Neurovasculaire maculadegeneratie kan voor een plots verlies van zicht zorgen, terwijl geografische atrofie meer geleidelijk gezichtsverlies veroorzaakt. Natte maculadegeneratie kan behandeld worden met verteporfine fotodynamische therapie (PTD), of met VEGF (vasculair endothelial growth factor) in de vorm van maandelijkse injecties met ranibizumab. Bij mensen met maculadegeneratie blijft het perifere zichtveld intact, dus dit zorgt niet voor gehele blindheid.

  1. Diabetische retinopathie

Er vinden vasculaire veranderingen plaats in en rond de macula als gevolg van diabetes, waardoor centraal gezichtsverlies optreedt. Lekkage van sereuze vloeistof zorgt voor oedeemvorming en een afname van het gezichtsveld. Bloedingen in de macula zorgen voor permanent verlies van zicht. Diabetische retinopathie kan in het ernstige stadium behandeld worden met panretinale en focale retinale laser fotocoagulatie.

Auditieve beperkingen bij ouder worden

Verlies van gehoor bij ouderen wordt vaak veroorzaakt door accumulatie van cerumen als gevolg van sensorisch neurologische schade aan het gehoor orgaan, perifeer zenuwstelsel en/of het centraal zenuwstelsel. Het gehoorsysteem kan onderverdeeld worden in het perifere gedeelte, het corticale gedeelte en de hersenstam. In het perifere gedeelte wordt het geluid dat binnenkomt omgezet in elektrische impulsen. In de hersenstam vindt interactie plaats tussen de elektrische impulsen. De cortex zorgt ervoor dat geluid geïnterpreteerd wordt als spraak, of als teken om op te reageren. Er bestaan drie soorten testen om het gehoor te testen:

  1. Standaard testen: gevoeligheid voor tonen en spraak, begrijpen van spraak, beweging van het tympanisch membraan

  2. Binaurale testen: vergelijken van hardheid van het geluid en lateralisatie

  3. Moeilijke spraaktesten: dichotische taken en monotone taken

Ouder worden zorgt voor atrofie van cellen, angiosclerose, calcificatie van membranen, bio-elektrische en biomechanische disbalans van het binnenoor, degeneratie van ganglioncellen en vezels in de craniale zenuw, sluiting van het zenuwkanaal, atrofie en cel verlies van cellen van de hersenstam en een afname van cellen in de auditore gebieden van de cortex. Er zijn drie factoren die bijdragen aan gehoorverlies bij ouderen, namelijk vasculaire ziekten, blootstelling aan harde geluiden en middenoorziekte en worden samen presbycusis genoemd. In eerste instantie vindt verlies van gehoor van hoge tonen plaats en het kan moeilijker worden om in grote, drukke ruimtes goed te kunnen horen. Tinnitus is een interne ruis die door het gehoorsysteem wordt veroorzaakt. Oorziekten die horen bij gehoorverlies zijn tympanosclerose, cerumenprop, otosclerose, ziekte van Paget, ototoxische medicatie, trauma, centraal zenuwstelsel beschadigingen, pseudo-doofheid. Wanneer mensen gebruik willen gaan maken van een hulpmiddel om beter te horen, moeten de volgende dingen getest worden:

  • Medicatie voor contra-indicatie moet uitgesloten worden

  • Het gehoorverlies kan het beste tussen de 55-80 decibel zitten, anders heeft het weinig zin

  • De gehoorapparaten zijn ontwikkeld om gesprekken beter te kunnen volgen

  • Het gehoorapparaat moet gecombineerd worden met liplezen

  • Wanneer een ernstig gehoorverlies heeft plaatsgevonden, moet het gehoorapparaat op het lichaam gedragen worden in plaats van achter het oor

  • De motivatie van de patiënt moet aanwezig zijn om het gehoorapparaat te gaan dragen

Wanneer mensen zoveel gehoorverlies hebben opgelopen dat een gehoorapparaat onvoldoende helpt, kan een operatieve ingreep toegepast worden.

  • Smaakverlies bij ouder worden

Er vindt een afname plaats van de speekselsecretie en linguale papillae.

Polyneuropathie

Wanneer iemand polyneuropathie heeft, kan diegene last hebben van balansverstoringen en een vergroot risico op vallen. Risicofactoren voor het ontwikkelen van polyneuropathie zijn diabetes, alcoholmisbruik en maligniteiten. Wanneer iemand een tekort heeft aan vitamine B12 kan dit ook zorgen voor een slechtere sensorische en motorische functie van de perifere zenuwen. Wanneer iemand een chronische polyneuropathie als gevolg van diabetes ontwikkelt, start deze meestal bij sensorische verstoringen van de onderste extremiteiten, gevolg door motorische verstoringen van de onderste extremiteiten. Wanneer iemand een demyeliniserende polyneuropathie ontwikkelt, wordt dit meestal gekenmerkt door zwakte. De behandeling van neuropathie bestaat in eerste instantie uit het goed reguleren van de diabetes, minderen van alcohol, maar ook gebruik van tricyclische antidepressiva bij veel pijn. Wanneer patiënten zwakte hebben als gevolg van de demyeliniserende polyneuropathie kan een enkelorthose uitkomst bieden.

Geriatrie: Welke medicatie is geschikt bij ouderen? - Chapter 14

Veel ouderen gebruiken meerdere soorten medicatie, terwijl niet alles meer het effect heeft dat het zou hebben. Ook kan vaak de dosis van de medicatie aangepast worden en verlaagd worden. Bovendien moeten de voordelen van de medicijnen en bijbehorende bijwerkingen goed afgewogen worden tegen de nadelen die het met zich meebrengt.

Niet-farmacologische beïnvloedende factoren bij ouderen

Ouderen hebben vaak vage klachten, waardoor de diagnose van de ziekte moeilijk gesteld kan worden. Dit kan een gevolg zijn van een gebrek aan inzicht van de oudere door culturele, fysieke, economische, of psychologische beperkingen die zorgen voor een beperkt inzicht in de zorg die zij behoeven. Een oudere is vaak bekend met meerdere ziektes tegelijkertijd. Ook de therapietrouw kan door bovenstaande factoren beïnvloed worden. Bijwerkingen komen vaker tot uiting bij ouderen dan bij jongeren.

Verbeteren van de therapietrouw bij ouderen

Het is belangrijk dat de therapietrouw bij ouderen verbeterd wordt. Dit wordt gedaan aan de hand van het opstellen van een schema waarin de medicatie wordt gezet, de manier waarop het ingenomen moet worden en de hoeveelheid ervan. De uitleg moet zo simpel mogelijk gehouden worden. Ook is het belangrijk dat familieleden en zorgverleners weten hoe het medicatieschema in elkaar steekt. Wanneer het nodig is, moet een oudere naar de apotheek kunnen komen, of moet de apotheker in de gelegenheid zijn om bij de oudere op visite te komen, waardoor de instructies verbeterd kunnen worden. Er bestaan ook hulpmiddelen, zoals medicijnendoosjes per dag die gebruikt kunnen worden. Wanneer de oudere in het ziekenhuis komt en er veranderingen optreden, moeten deze goed geregistreerd worden. De medicatie moet regelmatig gecontroleerd en bijgesteld worden.

Bijwerkingen van medicatie bij ouderen

Er zijn een aantal medicijnen die vooral bij ouderen voor meer bijwerkingen kunnen zorgen dan bij jongeren. Een aantal daarvan worden hieronder opgesomd:

  • Anti-inflammatoire medicijnen (aspirine): bloedverlies, ulcers en irritaties in GI-tract

  • Narcotica: obstipatie

  • Aminoglycosides: nierfalen, gehoorverlies

  • Antimicrobialen: diarree

  • Dopaminerge medicijnen: misselijkheid, delirium, hallucinaties, orthostatische hypotensie

  • Anticholinergica: droge mond, obstipatie, delirium, urineretentie

  • ACE-remmers: hoesten, nierfunctie verslechterd

  • Anti-arytmatica: pulmonaire toxiciteit, bradycardie, hypotensie, diarree, urineretentie

  • Antistollingsmiddelen: bloedingen

  • Antihypertensiva: hypotensie

  • Calciumkanaalblokkers: oedeem, obstipatie, afname van myocardcontractie

  • Diuretica: dehydratie, hyponatriëmie, hypokaliëmie, incontinentie

  • Digoxine: ritmestoornissen, anorexie, misselijkheid

  • Nitraten: hypotensie

  • Statines: myopathie, hepathotoxiciteit

  • Insuline: hypoglycemie

  • Orale hypoglycemische medicijnen: diarree, oedeem

  • Anti-muscarine: droge ogen en droge mond

  • Orale urinewegen medicijnen: obstipatie, oesofagale reflux

  • α-blokkers: orthostatische hypotensie

  • Antipsychotica: sedatie, hypotensie, extrapyramidale bewegingsstoornissen, gewichtstoename, dood

  • Cholinesterase inhibitoren: syncope, vallen, duizeligheid, diarree, zwakte

  • Lithium: zwakte, tremor, duizeligheid, delirium

  • Sedatieve en hypnotische medicijnen: delirium, loopstoornissen, vallen, excessieve sedatie

  • Alendronaat/risedronaat: oesofagale ulceratie

  • Aminofylline/theofylline: tachyaritmie, irritatie van de maag

  • Carbamazepine: anemie, hyponatriëmie, neutropenie

Interacties van medicatie bij ouderen

Er kunnen interacties plaatsvinden tussen verschillende medicijnen. Deze kans is bij ouderen vergroot aanwezig, omdat zij vaak meerdere medicijnen tegelijkertijd innemen. Voorbeelden van interacties zijn verplaatsingen van bindingseiwitten, een veranderde distributie, een veranderd metabolisme, een veranderde absorptie, een veranderde excretie, farmacologisch antagonisme en farmacologisch synergisme. Gevolgen hiervan kunnen zijn dat de effecten van de medicatie minder zijn, of juist beter zijn met een verhoogde kans op toxiciteit.

Absorptie, distributie, metabolisme en excretie bij ouderen

De absorptie bij ouderen neemt af als gevolg van een afname van de circulatie en de hoeveelheid weefsel dat in staat is tot absorptie. Bovendien is de pH toegenomen in de maag en de gastro-intestinale motiliteit veranderd ook. De distributie bij ouderen neemt af van water oplosbare stoffen en toe van vet oplosbare stoffen. De eiwitbinding van stoffen neemt af. Het metabolisme bij ouderen neemt af als gevolg van een afname in de circulatie van de lever en enzymactiviteit van de lever. De excretie bij ouderen neemt af als gevolg van een afname in de renale circulatie, glomerulaire filtratiesnelheid en tubulaire secretie. Er treedt ook verandering op van de sensitiviteit van weefsels als gevolg van het aantal receptoren, de affiniteit van receptoren, de second-messenger functies en de cellulaire en nucleaire responsen. In de creatinineklaring wordt gecorrigeerd voor leeftijd.

Beleid bij ouderen met polyfarmacie

Het is bij ouderen die veel medicatie gebruiken van belang dat er regelmatig gecheckt wordt welke medicatie ingenomen wordt, in wat voor hoeveelheden en of dat de inname ervan nog steeds vereist is. Ook de bijwerkingen die optreden moeten geregistreerd worden. Er wordt gestreefd naar niet-farmacologische behandelingen om de hoeveelheid medicijnen zo laag mogelijk te houden. Interacties tussen medicijnen moeten zoveel mogelijk voorkomen zien te worden. De dosis zou verlaagd kunnen worden. De therapietrouw van de patiënt moet ook regelmatig gecheckt worden. Er moet goed uitgelegd worden aan de oudere waarom het van belang is dat de medicatie op de juiste wijze wordt ingenomen. Het voorschrijven van antipsychotica op oudere leeftijd moet zoveel mogelijk voorkomen worden vanwege de grote risico’s en bijwerkingen die het met zich meebrengt op oudere leeftijd.

Geriatrie: Wat houdt management van verpleeghuizen in? - Chapter 16

Het is erg belangrijk dat de functionele onafhankelijkheid, autonomie, kwaliteit van leven, comfort en waardigheid worden nageleefd wanneer mensen in een verpleeghuis terecht komen. Er moet een veilige en ondersteunende omgeving gecreëerd worden, de individuele autonomie moet zoveel mogelijk behouden worden, de functionele onafhankelijkheid moet zoveel mogelijk behouden worden, de kwaliteit van leven moet zo maximaal mogelijk, wanneer de cliënten net uit het ziekenhuis komen en zij nog zorg behoeven, moet deze zorg door het verpleeghuis overgenomen en uitgevoerd worden, comfort en waardigheid moet gecreëerd worden, progressie moet zoveel mogelijk uitgesteld worden en wanneer een acute ziekte optreedt, moet deze zo snel mogelijk behandeld worden. Er bestaan zes verschillende types verpleegtehuizen. Er bestaan verpleegtehuizen waar mensen maar kort verblijven, namelijk één tot zes maanden. Dit kan komen doordat ze terminaal ziek zijn, bij een korte revalidatie gebaat zijn, of wanneer ze subacuut ziek zijn geworden of medisch onstabiel zijn. Er bestaan ook verpleegtehuizen waar mensen voor langere tijd verblijven, namelijk zes maanden tot jaren. Dit kan komen doordat ze cognitief beperkt zijn in hun functioneren, zowel cognitief als fysiek beperkt zijn in hun functioneren, of doordat ze alleen fysiek beperkt zijn.

Het belangrijkste van een verpleegtehuis is dat de zorg geboden wordt die de bewoners behoeven en dat het zoveel mogelijk als een huis aanvoelt voor hen. In een verpleeghuis moet data verzameld worden van de individuele bewoner aan de hand van de medicatie, behandeling en de functionele, mentale en gedragsmatige status om de juiste zorg te kunnen bieden. Het is erg belangrijk dat wanneer een medicijn wordt voorgeschreven aan een oudere dat de voordelen goed tegen de nadelen opgewogen worden. Er zou bijvoorbeeld een medicijn kunnen zijn dat de hypertensie tegengaat, maar tegelijkertijd het risico op vallen vergroot. Verder is het moeilijk om een beslissing te maken wat de bewoners zelf het liefst zouden willen qua behandeling en omgang. Vaak is het zo dat de verpleging al weet wat er speelt, maar dat dit telefonisch met de arts overlegd wordt. Bovendien is het lastig om de medische voorgeschiedenis volledig te verkrijgen van deze mensen, omdat ze al in veel ziekenhuizen opgenomen zijn geweest.

De meest voorkomende ziektes in het verpleegtehuis zijn hartfalen, gewrichtsklachten, diabetes mellitus, gastro-intestinale ziektes, nierziektes, longziekten en maligniteiten. Bovendien komen ook dementie en gedragsstoornissen als gevolg van dementie voor. De ziekte van Parkinson, multiple sclerosis, een beroerte en ook delirium komen vaak voor. Wanneer mensen gevallen zijn, kunnen ze ook revalidatie nodig hebben waardoor ze in het verpleegtehuis terecht komen. Wanneer iemand in een verpleegtehuis komt, moet deze in de eerste week van opname gezien worden door de arts. Bovendien moet er gedurende 90 dagen maandelijks een visite plaatsvinden. Er wordt een interdisciplinair zorgplan opgesteld voor de oudere waarin doelen worden gesteld en manieren en deadlines om deze te behalen. Het is erg belangrijk dat de informatie goed gedocumenteerd wordt, zodat iedere zorgverlener beschikking heeft tot deze informatie. Bovendien is er vaak niet genoeg tijd om alles te bespreken met elkaar, vanwege een gebrek aan personeel en tijd.

Doelen van verplegingstehuizen

Tegenwoordig heeft een verzorgingstehuis 8 kerndoelen:

  1. Zorgen voor een veilige en ondersteunende omgeving voor chronische zieken en afhankelijke patiënten.

  2. Herstel en behoud van het hoogste niveau van onafhankelijkheid.

  3. Behouden van autonomie

  4. Maximaliseren van kwaliteit van leven

  5. Revalidatietherapie voor patiënten om terug te kunnen keren naar hun eigen huis

  6. Verzorgen van comfort voor patiënten en hun familieleden

  7. Verergering van chronische ziektes tegengaan

  8. Het voorkomen of behandelen van iatrogenische schade.

Bewoners van verplegingshuizen worden geclassificeerd in 2 grote groepen: korte verblijvers en lange verblijvers. Dit geeft een richtlijn aan de zorg die geboden moet worden. Korte verblijvers hoeven geen uitgedachte omgeving aangezien ze zo snel mogelijk naar huis willen, terwijl lange verblijvers behoefte hebben aan een geïndividualiseerde omgeving in een verplegingstehuis.

Klinische aspecten van verplegingstehuizen

Het grote verschil tussen zorg in een verplegingstehuis en zorg in andere inrichtingen is dat alle zorg in een verplegingstehuis multidisciplinair bepaald wordt. De samenwerking van verschillende soorten artsen met verplegers bied de patiënten optimale zorg. Zorg in een verplegingstehuis is vaak niet optimaal. Dit kan komen doordat de geschiedenis niet bekend is bij de behandelende artsen, of omdat weinig personeel opgeleid is om de optimale zorg te bieden. Vooral in acute situaties zijn dit belangrijke componenten van optimale zorg.

Processen van zorg in verplegingstehuizen

Vaak zijn er geen artsen permanent aanwezig in verplegingstehuizen. Artsen komen vaak 1 tot 2 keer per maand langs om patiënten te controleren. Hierdoor zijn ze vaak niet aanwezig in acute situaties. Patiënten worden in dit geval naar een ziekenhuis gestuurd, waar vaak geen medische geschiedenis van de patiënt aanwezig is. De arts kan vaak ook niet aanwezig zijn bij alle interdisciplinaire gesprekken en belangrijke gesprekken met de patiënt en zijn familie. Hierdoor verliest de zorg voor ouderen in een verplegingstehuis kwaliteit. Om dit tegen te gaan worden verplegers opgeleid om de statussen van patiënten te controleren en wekelijks bij te houden. Hierdoor kan de arts in acute situaties een beter beeld krijgen van het beloop van de ziekte.

Plannen voor betere zorg in verplegingstehuizen

Er zijn vier plannen om de zorg in verplegingstehuizen te verbeteren:

  1. Betere documentatie. Tegenwoordig is er een steeds groter elektronisch dossier van patiënten. Het probleem is dat deze systemen vaak niet gelinkt zijn aan elkaar, waardoor veel informatie niet (op tijd) kan worden ingezien. Ook is de documentatie vaak onvolledig. Door een systematisch systeem in te voeren kan snel complete en duidelijke informatie gedocumenteerd worden.

  2. Betere screening, gezondheidsbevordering en preventieve zorg. Veel van deze zorg is nog weinig onderzocht in verplegingstehuizen. Hierdoor is er veel onzekerheid over de effectiviteit van deze zorg.

  3. Beter gebruik maken van verplegers en arts-assistenten. Deze zijn goedkoper en meer beschikbaar. Ze kunnen vooral regelmatig patiënten controleren en de zorg evalueren. Vooral in de acute situatie kunnen ze een groot verschil maken.

  4. Gebruik maken van richtlijnen. Richtlijnen kunnen een goede basis vormen voor de zorg voor patiënten. Op dit moment zijn er nog onvoldoende richtlijnen. Ook zijn er veel richtlijnen met onvoldoende bewijs.

Post-acute zorg in een verplegingstehuis

Doordat ziekenhuizen tegenwoordig te weinig plekken hebben, worden patiënten sneller naar een verplegingstehuis gestuurd. Verplegingstehuizen leveren dus steeds meer gespecialiseerde zorg aan patiënten. Doordat patiënten steeds sneller naar een verzorgingstehuis worden gestuurd, groeit het aantal heropnames ook. Opname in een ziekenhuis brengt grote risico's mee voor ouderen. Hierdoor wordt er steeds meer druk gelegd op verplegingstehuizen om meer zorg te leveren zodat ouderen niet naar een ziekenhuis hoeven.

Join World Supporter
Join World Supporter
Log in or create your free account

Why create an account?

  • Your WorldSupporter account gives you access to all functionalities of the platform
  • Once you are logged in, you can:
    • Save pages to your favorites
    • Give feedback or share contributions
    • participate in discussions
    • share your own contributions through the 7 WorldSupporter tools
Follow the author: Vintage Supporter
Promotions
oneworld magazine
verzekering studeren in het buitenland

Ga jij binnenkort studeren in het buitenland?
Regel je zorg- en reisverzekering via JoHo!

Access level of this page
  • Public
  • WorldSupporters only
  • JoHo members
  • Private
Statistics
[totalcount]
Content categories
Comments, Compliments & Kudos

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.