Geriatrie: Wat zijn de klinische implicaties van veroudering? - Chapter 1

 

Een van de hallmarks of aging is verminderd vermogen om op stress te reageren. Hierdoor zijn de ziektesymptomen bij ouderen vaak anders,er kan bijvoorbeeld een heftige infectie zijn zonder koorts of verhoogde leukocyten en hartaandoeningen kunnen onopgemerkt zijn. Naast het bewaken heeft de geriater ook de taak om over de dood te praten, hoe patiënt en familie hiermee om moeten gaan, wat voor beslissingen er gemaakt moeten worden en wat de doelen en prioriteiten zijn. Veroudering is een tijd-gerelateerde aftakeling die vrijwel alle levende organismen meemaken en brengt zwakte, verlies aan mobiliteit en fysiologische veranderingen. Levensverwachting is hoe oud één individu wordt, levensspan is hoe oud iemand van een soort kan worden. Levensverwachting is dus een proportie van levensspan. Chronologische veroudering is je leeftijd, gerontologische veroudering is gebaseerd op de kans op overleden, dus gebaseerd op de gezondheid. Het verschil is erg belangrijk, want anders worden ziektes gezien als symptomen van normale veroudering en andersom.

Normale veroudering

We hebben geen goed beeld wat precies normale veroudering is. Dit komt omdat veel factoren meespelen, waaronder leefstijl en profylactische medicatie, die het beeld vertekenen. De verandering bij veroudering worden gelinkt aan een verlies van homeostatische mechanismes, dit begint al direct na de puberteit maar gaat het grootste deel van het leven ongemerkt. Vanaf 30ste levensjaar neemt de functie van de meeste organen met 1% per jaar af, maar volgens andere studies is dat pas na het 70ste levensjaar. Het functioneren van een orgaan wordt gemeten aan de mate van aftakeling en de benodigde functie. Vaak hebben oudere mensen nog normale waardes, maar zit er veel verschil in het handelen bij stress. Soms heffen aftakelingen elkaar op: zowel de nierfunctie als de spiermassa nemen af, waardoor er weer normale kreatinine-levels in het bloed zijn. Daarnaast kan het verouderde lichaam de intensiteit van het symptoom doen afnemen. De meeste informatie die wij hebben komt van cross-sectionele onderzoeken. Hier vergelijken ze jongere groepen met oudere groepen. Echter zijn de resultaten moeilijk te interpreterend door de invloed van verschillende omgevingsfactoren. Eigenschappen van veroudering worden vaak geassocieerd met het verlies van homeostatische mechanismes. Echter treden deze effecten vaak laat op door de grote reservecapaciteit van onze organen. De meeste organen verliezen 1% van hun capaciteit per jaar na het 30ste levensjaar. Echter zijn de effecten pas later te zien. Daarom is het beter om te denken thresholds wanneer het gaat over orgaandegeneratie. Bij het controleren van de functionele status van een orgaan bij ouderen moet aan 2 dingen gedacht worden:

  • Het capaciteitsverlies van het orgaan.
  • Hoeveel capaciteit gevraagd wordt van het orgaan.

Het is bekend dat ouderen zich vaak aanpassen aan de capaciteitsvermindering van hun organen. Hierdoor worden deze functies minder belast en zijn er weinig effecten te zien van het capaciteitsverlies. Hierdoor zijn veel bloedonderzoeken onbetrouwbaar bij oudere patiënten.

Theorieën over veroudering

Er zijn veel theorieën over veroudering, maar over het algemeen wordt het als een multifactorieel gezien. Geschat wordt dat 35% genetisch bepaald is en dat de overige 65% door omgevingsfactoren wordt bepaald. Het verschil tussen ouder worden en ziekte is dat vrijwel ieder organisme ouder wordt nadat er een reproductieve fase s geweest en dat het thermodynamisch instabiel is. Bij ouder worden speelt ‘survival of the fittest’ een rol. Het is onmogelijk om de levensspan van een soort te verbeteren zonder ook de kwaliteit van de voortplanting te verbeteren. Het is belangrijk om bekend te zijn met de meerdere theorieën over veroudering. Dit zal helpen om goede zorg te bieden aan oudere patiënten. 35% van de processen van veroudering wordt toegeschreven aan genetische eigenschappen. 65% wordt toegeschreven aan omgevingsfactoren. Er zijn 3 categorieën waarin de verouderingstheorieën vallen:

  1. De ontvangen schade van informatiecellen. De geaccumuleerde schade aan essentiële mechanismes zal uiteindelijk leiden tot veroudering. Genen die deze schade herstellen zijn belangrijke factoren in de veroudering van de mens. Het inhiberen en stimuleren van verschillende genen. Het behoud van DNA wordt verzorgd door dubbelstrengs DNA-helices en DNA herstellende enzymen. Onderzoek wijst uit dat organismes met minder DNA herstellende enzymen een korter leven lijden.

  2. Er is ook een theorie die beschrijft dat er gedurende het leven schade wordt toegebracht aan elke vorm van genetische informatie. Uiteindelijk zal deze schade leiden tot progressieve aftakeling van lichaamscellen. Echter is nog niet uit onderzoek gebleken dat mutaties kunnen leiden tot veroudering. Daarom wordt er ook gekeken naar de epigenetische code, die de werking van de genen beïnvloed.

  3. De depletie van stamcellen. Cellen kunnen ingedeeld worden in drie groepen: continu delende cellen, cellen die delen wanneer zij hiervoor een signaal krijgen en niet delende cellen. Wanneer cellen delen verliezen zij een stukje van de chromosomen, de telomeren. Het enzym telomerase hersteld die verlies van genetische informatie. Uit onderzoek blijkt dat langere telomeren niet gepaard gaan met een langere levensduur. Wel wordt gevonden dat gezondere oudere mensen langere telomeren hebben dan zieke oudere mensen. Stamceltransplantatie zou veel mensen kunnen helpen. Echter is het grootste probleem dat deze cellen tumoren kunnen vormen wanneer zij getransplanteerd worden naar een ander persoon.

De evolutietheorie van Darwin beschrijft dat veroudering een essentiële eigenschap is voor de overleving van de mens. De eigenschap van mensen om invloed te hebben op de leeftijd die een persoon haalt kan compenseren voor externe factoren. De interventie die het meeste effect schijnt te hebben op de overleving is de restrictie van voedselinname. Echter is het effect op mensen minder aangetoond dan het effect op insecten en schimmels.

Klinische implicaties

Leefstijladviezen kunnen de overleving bevorderen. Echter moet bij deze adviezen goed gekeken worden naar de individu en bepaald worden welk advies het grootste effect zal hebben op deze persoon. Hierbij is het belangrijk om naar de wensen van de patiënt te luisteren. Bepalen welke functies de patiënt wil behouden op oudere leeftijd en wat daarbij kan helpen.

Geriatrische syndroom

Bij ouderen zijn er een aantal problemen die vaak voorkomen. Iatrogenese is een veel voorkomend probleem bij ouderen. Het risico op iatrogenese neemt toe naarmate een persoon meer zorg nodig heeft. Bij elke behandeling moeten de voor- en nadelen goed overwogen worden. Vooral bij medicatie moet opgepast worden voor interacties.

Atypische presentatie

Ouderen presenteren ziektes vaak met een atypische klacht. Vaak zal een infectie niet beginnen met koorts, maar zijn ouderen wat verward. Hierdoor is het belangrijk dat bij veranderingen in het dagelijks functioneren gedacht wordt aan een acuut probleem. Er moet meteen uitvoerig onderzocht worden of de verandering ten gronde ligt aan een onderliggende ziekte. DNA wordt voortdurend door interne en externe factoren beschadigd. Verschillende speciale herstel enzymen zorgen voor stabiliteit, samen met het feit dat DNA een dubbele helix is. Er is een positieve correlatie gevonden tussen de DNAherstelenzymen en de mogelijkheid om ouder te worden. Volgens de error catastrophe theory stapelen fouten in het DNA, RNA and eiwitsynthese. Gezien translatie bij alle drie belangrijk is wordt dat als grootste oorzaak van de fouten gezien. Oxidatieve schade speelt ook een grote rol, vandaar dat het eten van veel anti-oxidanten zoals fruit zorgt voor een langer leven. Er is echter niet bewezen dat DNA mutaties de oorzaak zijn van veroudering of dat bij minder mutaties iemand ouder wordt.

Bij volwassenen zijn cellen in drie groepen op te delen: constant delend (huid-, darm en bloedcellen), delend als reactie op stress (levercellen) en niet-delend (neuronen, hart- en spiercellen). Cellen hebben een maximum aantal delingen, dit is in vitro ongeveer 50. Dit komt doordat het einde van het chromosoom, het telomeer, niet geheel gekopieerd wordt en daardoor korter wordt. Telomerase is een enzym dat in stamcellen zorgt dat het telomeer weer aangelengd wordt, anti-telomerase zou bij sommige tumoren een goede therapie kunnen zijn. Telomeerlengte wordt niet zozeer geassocieerd met oudheid, maar vooral met gezondheid, want bij gezonde ouderen zijn de telomeren langer dan bij ongezond ouderen. Weefsels die niet delen kunnen veel schade ondervinden bij celschade, dit zie je bij Parkinson en bij het immuunsysteem dat bij oudere mensen minder goed werkt.

Ouder worden

Manieren om oud te worden zorgen er vooral voor dat veel ziektes worden uitgesteld, zoals kanker, diabetes, cardiovasculaire ziektes en neurodegeneratieve ziektes. Bij dieren blijkt dat dieet restricties erg goed werken, maar bij mensen zijn er waarschijnlijk betere methodes, die zich direct richten op de effecten van dieet restrictie zonder dat men daadwerkelijk minder hoeft te eten. Uithongering zorgt dan wel voor een hogere leeftijd, maar is niet goed om gezond ouder mee te worden. Een dieetadvies dat wel haalbaar is, is het eten van weinig gesatureerde vetten en veel fruit en groente. Bij ziektes waarbij de hoeveelheid cellen te weinig is (Parkinson, Alzheimer, Huntington, diabetes etc) zou stamcel therapie een oplossing kunnen bieden. Maar, het gebruik van embryonale of pluripotente stamcellen gaat de veroudering niet tegen. Epigenetica, de manier waarop DNA is gevouwen en wordt afgelezen, speelt ook een rol bij ouder worden. Dit is ook de reden dat dieetrestrictie invloed op de leeftijd heeft, want het heeft invloed op allerlei pathway’s, waaronder de TOR pathway. TOR is een pathway bij zoogdieren die de voedingslevels in een cel meet en op basis daarvan de eiwitsynthese en het energiegebruik bijstelt. Rapamycine blokkeert de TORpathway en zorgt daarmee voor een langer leven in heterozygote muizen, mits het op latere leeftijd gegeven wordt. Hetzelfde effect werd bij vliegen gevonden bij resveratol, een molecuul dat in rode wijn voorkomt. Overgangen van levensfases, zogenoemde transities, spelen een grote rol in het verouderingsproces. Denk hierbij aan pensioen, verlies van partner, huis, huisdier of rijbewijs, maar ook verlies van zintuigen of motoriek. Bij oudere mensen blijkt dat zij nog veel plasticiteit hebben zelfs neurogeneses, beide zorgen voor fysieke en cognitieve voordelen.

Diagnose bij ouderen

Het is belangrijk om aan ouderen te vragen hoe zij ‘ouder worden’ ervaren en waarvan zij vinden dat het normaal is. Veel mensen met een ziekte denken namelijk dat het ‘erbij hoort’, waardoor veel diagnoses worden gemist, zoals kortademigheid, vergeetachtigheid en moeheid. Ouderen met sterke sociale kwaliteiten kunnen tijdens een telefoongesprek of kort intake gesprek heel gezond overkomen maar eigenlijk kortetermijngeheugenproblemen hebben. Het is daarom belangrijk om alle fysieke en cognitieve functies te testen tijdens een klinisch gesprek. Aan de andere kant is het belangrijk om goed in te zien wat de oudere nog wel kan, om te voorkomen dat hij onnodige hulp krijgt en zo afhankelijk wordt, waaardoor hij daadwerkelijke functionele beperkingen kan krijgen. Wees bij een oudere altijd beducht op een onderliggende oorzaak voordat er op behandeling wordt overgegaan. Bij het ouder worden is er een lijst met I’s waar meer risico op is, waaronder immobiliteit, instabiliteit, incontinentie en iatrogenese (zie voor de gehele lijst pagina 18 in het boek). Dit laatste is schade door medisch handelen, bijvoorbeeld door testen, operaties, medicaties en andere behandelingen. Overbehandelen kan dus erg gevaarlijk zijn, net als het onjuist labelen van mensen. Door mensen als ‘dement’ of ‘incontinent’ te benoemen zet je ze op weg naar het verzorgingstehuis, waar ze uiteindelijk inderdaad dement of incontinent worden.

Zoals gezegd zijn symptomen bij ouderen vaak atypisch, ze voelen zich ‘niet lekker’ of ‘anders’. Elk verandering is gedrag of functie moet apart worden bekeken als acuut medisch probleem. Een geriater heeft dus eigenlijk drie taken: acute medische problemen bekijken, chronische ziektes managen en de I’s van de geriatische syndromen onderzoeken.

De hele tekst lezen? Alle JoHo tools gebruiken? Sluit je dan aan bij JoHo en log in!
 

Aansluiten bij JoHo als abonnee of donateur

The world of JoHo footer met landenkaart

    Aansluiten bij JoHo met een JoHo abonnement

    JoHo abonnement (€20,- p/j)

    • Voor wie online volledig gebruik wil maken van alle JoHo's en boeksamenvattingen voor alle fases van een studie, met toegang tot alle online HBO & WO boeksamenvattingen en andere studiehulp
    • Voor wie gebruik wil maken van de gesponsorde boeksamenvattingen (en er met zijn pinpoints 10 gratis kan afhalen in een JoHo support center of bij een JoHo partner)
    • Voor wie gebruik wil maken van de vacatureservice en bijbehorende keuzehulp & advieswijzers
    • Voor wie gebruik wil maken van keuzehulp en advies bij werk in het buitenland, lange reizen, vrijwilligerswerk, stages en studie in het buitenland
    • Voor wie extra kortingen wil op (reis)artikelen en services (online + in de JoHo support centers)
    • Voor wie extra kortingen wil op de geprinte studiehulp (zoals tentamen tests en study notes) in de JoHo support centers

     of met een JoHo donateurschap

    JoHo donateurschap (€5,- per jaar)

    • Voor wie €10,- korting wil op zijn JoHo abonnement
    • Voor wie JoHo WorldSupporter en Smokey projecten wil steunen
    • Voor wie gebruik wil maken van alle gedeelde materialen op WorldSupporter
    • Voor wie op zoek is naar de organisatie bij een vacature

     

    Aanmelden & Aansluiten bij JoHo 

    JoHo & Partnernieuws

    DSW: sluit voordelig je zorgverzekering af
    JoHo: zoekt medewerkers voor tijdelijk en vast

    Werken, jezelf ontwikkelen en een ander helpen?

    JoHo zoekt medewerkers, op verschillend niveau, die willen meebouwen aan een betere wereld en aan een zichzelf vernieuwende organisatie

    Vacatures en mogelijkheden voor vast werk en open sollicitaties

    Vacatures en mogelijkheden voor tijdelijk werk en bijbanen

    Vacatures en mogelijkheden voor stages en ervaringsplaatsen

    Med: notities over te zetten

    https://www.amazon.com/Essentials-Clinical-Geriatrics-LANGE/dp/007179218X

    (7e editie) Hoofdstuk 1

      Chapters 

    Teksten & Informatie

    JoHo: paginawijzer

    Hoe werkt een JoHo Chapter?

     

    Wat vind je op een JoHo Chapter pagina

    •   JoHo Chapters zijn tekstblokken en hoofdstukken rond een specifieke vraag of een deelonderwerp

    Crossroad: volgen

    • Via een beperkt aantal geselecteerde webpagina's kan je verder reizen op de JoHo website

    Crossroad: kiezen

    • Via alle aan het chapter verbonden webpagina's kan je verder lezen in een volgend hoofdstuk of tekstonderdeel.

    Footprints: bewaren

    • Je kunt deze pagina bewaren in je persoonlijke lijsten zoals: je eigen paginabundel, je to-do-list, je checklist of bijvoorbeeld je meeneem(pack)lijst. Je vindt jouw persoonlijke  lijsten onderaan vrijwel elke webpagina of op je userpage
    • Dit is een service voor JoHo donateurs en abonnees.

    Abonnement: nemen

    • Hier kun je naar de pagina om je aan te sluiten bij JoHo, JoHo te steunen en zelf en volledig gebruik te kunnen maken van alle teksten en tools.

    Abonnement: checken

    • Hier vind je wat jouw status is als JoHo donateur of abonnee

    Aantekeningen: maken

    • Dit is een service voor wie bij JoHo is aangesloten. Je kunt zelf online aantekeningen maken en bewaren, je eigen antwoorden geven op tests, of bijvoorbeeld checklists samenstellen.
    • De aantekeningen verschijnen direct op de pagina en zijn alleen voor jou zichtbaar
    • De aantekeningen zijn zichtbaar op de betrokken webpagine en op je eigen userpage.

    Prints: maken

    • Dit is een service voor wie bij JoHo is aangesloten.  Wil je een tekst overzichtelijk printen, gebruik dan deze knop.
    JoHo: footprint achterlaten