Boeksamenvatting bij Current Geriatric Diagnosis and Treatment - Williams, Chang, Landefeld, Ahalt, Conant, Chen - 1e druk


Hedendaagse ouderengeneeskunde: een inleiding - Chapter 1

Oudere patiënten zijn complexer dan jongere patiënten. Er een afzonderlijke tak in de geneeskunde ontstaan omdat de meeste artsen hier niet in onderwezen zijn. Oudere mensen zijn kwetsbaarder om ziekten te krijgen, wat kan zorgen voor een verminderde mogelijkheid om dingen te doen en uiteindelijk ook tot de dood kan leiden. Ouder worden gaat meestal gepaard met een verminderde vitaliteit en een verlaagde weerstand. De mate waarin achteruitgang plaatsvindt, verschilt per persoon, maar meestal begint de afname van de fysiologische capaciteit na het 30ste levensjaar. Uiteindelijk kunnen hele gewone dingen zoals boodschappen doen en een brief schrijven moeilijker worden.

Een veel voorkomende manifestatie van deze achteruitgang zijn de zogenaamde geriatrische syndromen. Wanneer je ouder wordt, kan een kleine factor al grote gevolgen hebben.

Er zijn een aantal klinisch belangrijke consequenties van deze verlaagde fysiologische reserves:

  1. Ouderen hebben vaak een atypische presentatie.

  2. Er is meestal sprake van meerdere aandoeningen tegelijkertijd. De behandeling moet dus meestal gericht worden op meerdere factoren.

  3. Er is meestal sprake van verzwakte compensatoire capaciteit.

  4. Het herstel verloopt trager.

  5. Een aantal preventieve maatregelen (bijv. vaccinaties voor influenza) zijn nuttig omdat ze focale gebieden van een verlaagde reserve aanpakken.

  6. Ouderen hebben een groter risico op iatrogene schade.

Ouder worden wordt geassocieerd met een hogere prevalentie van hersenziekte (bijv. dementie en beroertes). Ook treden er vaker veranderingen op in de cognitie, persoonlijkheid en stemming. Onder ouderen bestaat dus een breed spectrum aan intellect en vitaliteit. Neuropsychiatrische problemen worden over het algemeen geassocieerd met fysieke kwetsbaarheid en sociale isolatie. Neuropsychiatrische aandoeningen en somatische co-morbiditeit hebben ook een interactie. Een pneumonie bij iemand met dementie heeft een slechtere prognose dan bij iemand zonder dementie.

Het feit dat ouderen dichter bij het einde van het leven zijn dan jongeren speelt een rol bij het maken van medische beslissingen. De doelen van de gezondheidszorg veranderen wanneer iemand ouder wordt. Bij jongere patiënten is het doel meestal genezen (‘cure’) terwijl bij ouderen de nadruk ligt op comfort, functie en onafhankelijkheid (‘care’).

Doordat ouderen heel erg variëren in de behoefte voor zorg wordt deze zorg geleverd in veel meer verschillende instellingen dan bij jongere patiënten. Instellingen als ziekenhuizen, verpleeghuizen, thuiszorg, hospices etc. spelen allemaal een rol in de ouderengeneeskunde. Onderhandelen over de transitie tussen de verschillende instellingen is ook een belangrijk onderdeel van de geriatrie.

Vooral voor ouderen is het belangrijk dat ze een stabiele financiële en sociale situatie hebben. De kosten van de zorg stijgen met de leeftijd voor de meeste patiënten, terwijl het inkomen niet stijgt. Hierdoor ontstaat een disbalans tussen inkomsten en uitgaven. Ouderen moeten hierbij dus ondersteund worden. Meestal ligt de sleutel tot de diagnose en de behandeling in een moeilijke situatie in de sociale geschiedenis.

Hedendaagse ouderengeneeskunde: continuïteit van de zorg - Chapter 2

De zorg wordt ingewikkelder naarmate de populatie ouder wordt en in verschillende soorten woonsituaties gaat leven. Per definitie wordt iemand een ‘’oudere’’ genoemd wanneer hij/zij boven de 65 jaar is. Echter, hierbij wordt geen rekening gehouden met de heterogeniteit van de groep boven de 65 jaar. De artsen die de ouderen behandelen moeten rekening houden met verschillende doeleinden van de zorg bij verschillende patiënten.

De hoofdbehandelaar houdt de verantwoordelijkheid over de oudere patiënt ook al wordt deze door meerdere behandelaren behandeld. De hoofdbehandelaar moet de patiëntzorg coördineren. Hij moet belangrijkste kwesties eruit sorteren, helpen bij het maken van belangrijke beslissingen en geeft steun aan de patiënt en familie tijdens het gehele proces.

Het zorgproces begint bij de eerste ontmoeting tussen patiënt en hoofdbehandelaar. In deze eerste ontmoeting moet vertrouwen gecreëerd tussen die twee.

Wanneer patiënten ouder worden, is er een transitie van primaire preventie en curatieve interventies naar secundaire preventie en management van chronische ziekte. Er is ook steeds meer samenwerking nodig tussen zorgverleners en familie. Om zorgdoelen te bereiken van oudere patiënten moet de hoofdbehandelaar bekend zijn met de persoonlijke waarden, verwachtingen en prioriteiten van de patiënt. Om deze factoren te verhelderen kunnen gesprekken van familie een uitkomst bieden.

Ook al is de angst om dood te gaat groot, soms zijn patiënten meer bang om hun autonomie te verliezen door fysieke invaliditeit en doordat ze het gevoel hebben een financiële, emotionele en fysieke last worden voor de familie. Sommige patiënten vinden langer leven belangrijker dan hun kwaliteit van leven in deze periode. Voor andere patiënten is dit weer anders. Het is dus belangrijk om de waarden van de patiënt goed te weten. Deze waarden veranderen ook over de tijd. Het is dus nuttig om dit regelmatig met de patiënt te bespreken. Het stellen van open vragen helpen bij het verhelderen van de waarden van de patiënt.

De hoofdbehandelaar moet de medische informatie over de patiënt updaten. Dit is nodig om de juiste diagnose te stellen en om de juiste adviezen te kunnen geven. Er moet een geriatrische beoordeling gedaan worden om de patiënt objectief te kunnen beoordelen. Deze beoordeling helpt bij het in kaart brengen van de medische, psychosociale en omgevingsfactoren die de gezondheid en het niveau van functioneren beïnvloeden.

Het is ook nuttig om de functionele status van de patiënt bij te houden. Hierbij kan gegeven worden naar de volgende zaken: veranderingen in de domeinen van de zorg, stand van zaken omtrent ADL en IADL, cognitie, looppatroon en mobiliteit, valincidenten, voedingstoestand, sociale steun en woonsituatie. Een verandering in de functionele status geeft een daling van het functioneren aan en kan leiden tot nog verdere daling.

De keuzes die de patiënt maakt betreffende de zorg zijn vaak beïnvloed door de mening van de familie. Verschillen tussen meningen van patiënt, familie en behandelaar kunnen worden opgelost door middel van onderhandelen. Het proces van onderhandelen duurt lang.

Het doel van patiëntzorg is ziekte en invaliditeit voorkomen en het ondersteunen van de patiënt bij het ouder worden met een zo goed mogelijke kwaliteit van leven.

Voor de ‘’jonge-ouderen’’ is het zorgdoel hetzelfde als die van de patiënten van middelbare leeftijd. De jonge-ouderen hebben weinig invaliditeit waardoor het doel sterk gericht is op het behouden van de onafhankelijkheid. Ook kunnen ingrijpende behandelingen of onderzoeken aangeboden worden net als bij patiënten van middelbare leeftijd.

Voor ‘’oude-ouderen’’ geldt dat de tijd dat zij nog te leven hebben korter is. Dit beïnvloedt de mate waarin belastende onderzoeksmethoden en behandelingen worden toegepast evenals het zorgdoel. Er wordt vooral aandacht besteed aan de kwaliteit van leven.

Voor ‘’zeer-oude-ouderen’’ moet er meer voorzichtigheid worden geboden bij het toepassen van onderzoeksmethoden en interventies. Bij het maken van een beslissing moeten de voordelen afgewogen worden tegen de ongemakken of schade die aangericht kan worden.

De hoofdbehandelaar speelt een centrale rol in het plannen van de toekomstige zorg. Er moet gedacht worden aan end-of-life care en voedingsondersteuning gedurende de eindstadia van het leven. De doelen van deze vormen van zorg moeten besproken worden.

Wilsverklaringen en volmachten maken het mogelijk voor de patiënt om keuzes te maken over de zorg voor een periode in de toekomst wanneer de patiënt onbekwaam wordt.

Hedendaagse ouderengeneeskunde: geriatrische beoordeling - Chapter 4

‘Geriatric assessment’ is een onderzoek van ouderen dat meer inhoudt dan de medische geschiedenis en het lichamelijk onderzoek. Er wordt gebruik gemaakt van het biopsychosociaal model. Het doel is om veelvoorkomende ziektebeelden eerder te herkennen en de quality of life (QOL) te verbeteren. De assesment kan interdisciplinair uitgevoerd worden, waarbij verschillende specialisten bijeenkomen en samen een behandeling bedenken, of multidisciplinair, waarbij specialisten de patiënt apart onderzoeken en apart behandelen.

Functionele problemen zijn veel voorkomend: veel ouderen hebben hulp nodig bij de ADL. Observatie van de functies is nuttig maar niet altijd praktisch, vandaar dat zelfbeoordelingslijsten over de ADL worden ingevuld door de patiënt. Afname van de instrumentele ADL en ADL duiden op een beginnende of verergerende ziekte of comorbiditeit. Sommige patiënten moeten worden opgenomen in een verzorgingstehuis.

Bij goed functionerende ouderen zijn kleine afnames in functioneren moeilijk op te merken. Je kunt dan vragen of hij zijn hobby’s (advanced ADL) nog kan uitvoeren of uitvoert. Er is een gecombineerd screeningsinstrument, dat bestaat uit een aantal algemene vragen en bij abnormale antwoorden wordt er dan extra onderzoek verricht. Ze zijn snel en makkelijk.

Geriatric assessment neemt veel tijd in beslag, en bijvoorbeeld niet-artsenhulp inschakelen of instrumenten gebruiken, verbetert dit.

Specifieke diagnoses

Vallen is de grootste oorzaak voor verwondingen en de dood bij ouderen; daarom moet je er altijd naar vragen. Een gait (looppatroon) assessment is handig om de oorzaak te achterhalen en zelfs nuttiger dan neurologisch onderzoek. Bij de ‘get up and go’-test moet een patiënt opstaan en drie meter lopen en weer terug. Hierbij kan balans, gait, kracht, etc. geobserveerd worden. Bij de ‘time up and go’-test wordt de tijd gemeten. Bij 15 seconden of langer is de ADL afgenomen. Bij een slechte ‘Tinetti Gait and Balance Evaluation’ heb je een hoog risico op vallen. Hij wordt gebruikt om verandering te monitoren, patronen te herkennen voor de diagnose en voor objectieve Gait evaluatie.

Oogproblemen komen bij ouderen veel voor, maar eerstelijns artsen kunnen moeilijk onderzoek vaak niet uit voeren. Daarom is controle door een optometrist of oogarts geïndiceerd, vooral voor risicopatiënten voor glaucoom of met diabetes. De Snellen oogkaart en Jaeger oogkaart zijn nuttig voor screening, het nut van vragenlijsten over de ogen is nog niet bekend.

Gehoorproblemen komen veel voor en hangen samen met depressie en sociale problemen. De optimale screening is niet bekend, maar de fluistertest en audiometrie worden veel gebruikt, al is de kwaliteit ervan afhankelijk van de arts en omgeving. Vragenlijsten zoals de ‘Hearing Handicap for Elderly-Screening’ zijn nuttig om de impact van het gehoorprobleem op de ADL in kaart te brengen.

Dementie komt veel voor maar wordt in de eerstelijn vaak gemist, al is vroege diagnose belangrijk. De Mini-Mental State Exam (MMSE) brengt het cognitief vermogen in kaart, maar dit duurt lang. Vaak volstaat het laten tekenen van een klok en het onthouden van 3 woorden. Lukt dit niet, dan is verder onderzoek geïndiceerd, vanwege de eventuele kans op dementie. Ook incontinentie wordt veel gemist. Het komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen en ook ernstiger. Er simpelweg naar vragen wordt gezien als een goede screeningmethode.

Depressie komt bij 25% van de zieke ouderen voor en wordt vaak gemist. Een positief antwoord bij vragen naar anhedonie en somberheid is een indicatie voor het verder uitvragen van mogelijke depressie.

Gewichtsverlies of ondervoeding kan komen door functionele achteruitgang, dementie of somatische ziekte. Qua screening kunnen in de eerstelijn het gewicht, BMI en tekenen van ondervoeding bepaald worden. Onbedoeld meer dan 5%, 5% van het totale gewicht in een maand of 10% in zes maanden afvallen is een indicatie voor verder onderzoek.

Het is belangrijk bij de zorg van ouderen om aandacht te hebben voor de patiënt, maar ook voor de mantelzorger. Let hierbij op burn-out, boosheid, schuldgevoeld en mishandeling, want mantelzorg is stressvol werk. Bij problemen kan maatschappelijk werk ingeschakeld worden.

Bij de mogelijkheid van mishandeling moet de patiënt individueel geïnterviewd worden en er direct naar gevraagd worden. Denk aan mishandeling bij hoge druk die ligt op de mantelzorger, veranderd gedrag van de patiënt bij aanwezigheid van de mantelzorger, vertraging tussen wonden krijgen en hulp zoeken en slechte hygiëne.

Veel ouderen hebben last van sociaal isolement en financiële problemen. Screening hierop kan een betere behandeling en het inschakelen van maatschappelijk werk versnellen.

Hedendaagse ouderengeneeskunde: delier (acute verwardheid) - Chapter 10

Voor het stellen van een diagnose zijn de volgende elementen essentieel:

  • Klinische diagnose: anamnese, fysiek en neurologisch lichamelijk onderzoek, cognitieve beoordeling

  • Veranderingen in mentale status

  • Fluctueren van de symptomen over 24 uur: aandachtsproblemen, incoherent denken, verandering van bewustzijn

  • Stoornissen in de waarneming

  • De oorzaak is organisch of fysiologisch

  • Differentieel diagnose: dementie, depressie en psychose

  • Gebruik maken van de DSM-VI en Confusion Assessment Method (CAM)

Een delier kan het enige symptoom zijn van een ernstige ziekte. Er zijn drie vormen: hyperactief-hyperalert (geagiteerd, hallucinerend, tegendraads), hypoactief-lethargisch (snel gemist en heeft een slechtere prognose), en een combinatie van deze twee.

De oorzaak voor een delier is multifactorieel: predispositie (kwetsbaarheid) en precipiterende factoren (uitlokkend). Er is interactie tussen deze factoren, dus alle factoren moeten worden aangepakt.

Risicofactoren

De grootste risicofactor is pre-existente cognitieve beperking (met name dementie). Daarnaast: hogere leeftijd, ernstige ziekte, comorbiditeit (aantal en ernst), functionele beperking, chronische nierinsufficiëntie, slechte visus of gehoord, alcoholabusus (ook in de voorgeschiedenis), malnutritie, dehydratie en slaapdeprivatie.

Geassocieerde ziekten

  • Centraal zenuwstelsel aandoeningen: Parkinson, cerebrovasculair, trauma, infectie

  • Infectie, metabole veranderingen, cardiale, pulmonale, endocriene en renale ziekten

Precipiterende factoren

Medicatie is in 40% de oorzaak van een delier, met name psychoactieve en anticholinerge medicatie. Hoe meer medicatie, hoe groter het risico. Andere precipiterende oorzaken zijn immobilisatie, orgaanfalen, metabole veranderingen, infectie, omgevingsfactoren (lawaai). Preventief moeten kwetsbare patiënten en risicofactoren worden opgespoord en ‘behandeld’.

In de kliniek

Om de patiënt te kunnen volgen moet aan het begin van de opname een baseline cognitieve functie (mental status) worden bepaald, en gedurende de opname worden herhaald. De symptomen ontstaan acuut en zijn fluctuerend gedurende 24 uur, veroorzaakt door een medische oorzaak. Symptomen zijn als volgt:

  • Cognitieve veranderingen: testen afnemen en het gedrag tijdens de test volgen

  • Aandachtsproblemen: gesprek niet kunnen volgen, afgeleid, opdrachten niet begrijpen/uitvoeren

  • Ongeorganiseerd denken: spraak, geheugen, disoriëntatie

  • Veranderd bewustzijn: geagiteerd of lethargisch

  • Overig: psychomotorische agitatie of remming, stoornissen in perceptie, wanen, verstoorde slaap-waak cyclus

Lichamelijk onderzoek: de onderliggende oorzaak opsporen door middel van de vitale functies, infecties en neurologisch onderzoek. Laboratoriumonderzoek kan je overwegen als je de oorzaak van het delier niet kunt vinden: o.a. bloedbeeld en -kweek, elektrolyten, nier- en leverfunctie, urineanalyse en kweek. Ook kan er eventueel beeldvormend onderzoek worden gedaan: X-thorax voor pneumonie, CT of MRI.

Differentiaal diagnose

In de differentiaal diagnose staan dementie, depressie, manier en schizofrenie, maar deze ziekten ontstaan vaak niet bij een ziekte. Het is belangrijk dat er een baseline mental status is vastgelegd, omdat er moeilijker kan worden bepaald of er sprake is van een verergering van reeds bestaande cognitieve beperkingen of toch een delier. Voor een delier pleiten inattentie, veranderd bewustzijn, verergering van verwardheid boven het normale niveau bij dementie. Bij twijfel aan de diagnose kan er beter over- dan onderbehandeld worden.

Complicaties

Delier is geassocieerd met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit, afname van het functioneren en immobiliteit. Er zijn ook andere complicaties als aspiratiepneumonie, decubitus, diep veneuze trombose, embolie, urineweginfectie.

Behandeling

Er zijn twee onderdelen in de behandeling van een delier: ten eerste de onderliggende oorzaak behandelen en ten tweede de symptomen van het delier behandelen. De non-farmacologische behandeling heeft de voorkeur. Hieronder vallen reoriëntatie (kalender, klok), verbale reoriëntatie en simpele instructies door het personeel, sensorische gebreken verbeteren (gehoorapparaat), mobiliteit, zelfverzorging en slaappatroon verbeteren, en zo min mogelijk fysieke vrijheidsbeperkingen.

De farmacologische behandeling moet worden toegepast bij ernstig geagiteerde patiënten en als het delier de behandeling ernstig in de weg zit. Alle medicatie die je geeft om te behandelen kan het delier ook erger maken, dus je moet zo laag mogelijk doseren en zo kort mogelijk behandelen. In principe geef je neuroleptica: haloperidol, zo veel mogelijk oraal. Adverse effecten zijn sedatie, hypotensie, acute dystonie, extrapyramidale en anticholinerge bijwerkingen. Bij alcohol- of sedativa-onttrekkingsdelier kunnen bezodiazepinen gegeven worden: lorazepam vanwege de korte halfwaardetijd, geen actieve metabolieten en parenterale toediening.

Prognose

Vaak zijn de uitkomsten slecht in het functioneren, mortaliteit en vaker wordt op een later tijdstip dementie gediagnosticeerd.

Hedendaagse ouderengeneeskunde: cognitieve stoornissen en dementie - Chapter 11

De prevalentie van dementie bij mensen van 85 jaar en ouder is 25-45%. 60-70% van alle dementieën wordt veroorzaakt door de ziekte van Alzheimer (AD). Wat is het verschil tussen normale verouderingsvergeetachtigheid en dementie? Bij normale vergeetachtigheid herinnert de persoon de informatie later wel, heeft geen problemen met leren en de problemen zijn subtiel, stabiel over de tijd en veroorzaken geen functionele problemen. Mild cognitive impairment (MCI) is een stoornis in de cognitieve functies die ernstiger is dan normale ouderdom, maar nog niet zo erg dat het onder dementie valt. De klachten zijn subjectief en objectief meetbaar, maar er zijn geen beperkingen in het functioneren. MCI geeft een hogere kans op ontwikkeling van AD (10-15% per jaar), en andere vormen van dementie.

Voor de diagnose dementie moeten er meerdere problemen zijn met de cognitie (geheugen en één andere cognitieve functie), er moet een significante verandering zijn ten opzichte van de baseline en het dagelijks functioneren moet beperkt zijn.

Risicofactoren voor AD zijn leeftijd, vrouw zijn, positieve familieanamnese en een trauma aan het hoofd. Risicofactoren voor vasculaire dementie zijn cardiovasculaire risicofactoren: hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken, hogere leeftijd en man zijn.

De DSM-IV-criteria voor Alzheimer zijn als volgt:

  1. Het ontstaan van cognitieve beperkingen gekenmerkt door zowel verstoring van:
    1. Geheugen: slechter nieuwe informatie kunnen leren of zich net geleerde informatie kunnen herinneren
    2. Als één of meer van de volgende:

  2. Afasie: stoornis in taal

  3. Apraxie: verslechterde motoriek ondanks goede motorfunctie

  4. Agnosie: voorwerpen niet kunnen herkennen

  5. Stoornissen in executieve functies (o.a. plannen, organiseren)

  6. Significante beperking in het sociale functioneren met een significante daling ten opzichte van een eerder niveau van functioneren

  7. Geleidelijk ontstane en continue afname van de cognitieve functies

  8. De cognitieve beperkingen ontstaan niet door:

  9. Andere aandoeningen van het centraal zenuwstelsel die dezelfde klachten kunnen geven: cerebrovasculair, Parkinson, Huntington, subduraal hematoom, tumor, etc.

  10. Systemische oorzaken die dementie kunnen veroorzaken: hypothyreoïdie, vitamine B12 of foliumzuur deficiëntie, hypercalciëmie, neurosyfillis, HIV infectie, etc.

  11. De cognitieve beperkingen zijn niet alleen aanwezig tijdens een delier

  12. De stoornis kan niet beter onder een andere As I-stoornis worden geplaatst, zoals ernstige depressie of schizofrenie

Pre-seniele familiaire AD is een zeldzame vorm die autosomaal dominant overerft in 10% van de gevallen. Er ontstaat dementie tussen het 40ste en 50ste levensjaar. Er zijn mutaties gevonden in het PSEN1-gen, het PSEN2-gen en het APP-gen. Dit kan belangrijk zijn voor de familieleden van de patiënten. Bij seniele AD zijn er geassocieerde genetische afwijkingen, maar geen autosomaal dominant overervende mutaties.

Kliniek

Anamnese

In de anamnese en heteroanamnese vraag je naar hoelang de symptomen bestaan, of ze plotseling of geleidelijk zijn ontstaan en hoe het beloop is geweest (continu of stapsgewijs). Om het geheugen te testen, vraag je naar de geschiedenis van de patiënt, zoals hun kindertijd, hun eigen kinderen en hun medische geschiedenis. Daarnaast focus je op het leren van nieuwe dingen, problemen met taal en complexe taken, verdwalen, veranderingen in de persoonlijkheid, gedragsproblemen en psychiatrische symptomen (wanen, hallucinaties en paranoia). Ook wil je het functioneren bepalen: ADL en IADL (instrumentele ADL, waaronder koken en boodschappen doen), en de sociale situatie in verband met het opstellen van een behandelplan. Een belangrijk deel van de anamnese bestaat uit het onderzoeken of er behandelbare oorzaken van de dementie zijn, waaronder alcohol- en/of drugsgebruik.

Symptomen

Vroege symptomen van dementie zijn: vaak dezelfde vragen stellen of verhalen vertellen, verminderde interesse en activiteiten, meer ongelukjes en het missen van afspraken. De klassieke trias van Alzheimer is: verminderd geheugen met name in het leren en herinneren van nieuwe informatie, visuospatiële problemen (verdwalen), en taalproblemen. Hierdoor kunnen patiënten slecht sociaal functioneren. Vaak is er geen ziekte inzicht. Vaak komt de ziekte pas aan het licht als het al gevorderd is, omdat de geheugenklachten worden toegeschreven aan ouderdom. De desoriëntatie begint in tijd, dan plaats en als laatste in persoon. Vaak raken de patiënten verdwaald. De taalproblemen beginnen met afasie en veroorzaken uiteindelijk mutisme. De ziekte is langzaam progressief. Vaak ontstaan er ook gedragsveranderingen, zoals apathie, irriteerbaarheid, depressie. Verder in de ziekte ontstaan agitatie en psychotische symptomen als wanen, hallucinaties en paranoia.

Bij vasculaire dementie (VaD) wordt de diagnose gesteld op basis van de aanwezigheid van cerebrovasculaire ziekten bij patiënten met dementie. Vaak ontstaat het plotseling na een beroerte of nemen de problemen stapsgewijs, niet continu, toe. Ook focale neurologische bevindingen kunnen bijdragen aan de diagnose. Soms komen VaD en AD tegelijk voor. De geheugenproblemen zijn minder erg dan bij AD. Ze kunnen beter herkennen en bij herinneren duurt het lang maar met een beetje hulp komen ze er toch. De executieve functies zijn ook verminderd. Ook bij VaD ontstaan gedragsproblemen en psychiatrische symptomen en depressies.

De symptomen bij Lewy Body dementie (DLB) zijn parkinsonisme, fluctuatie in de cognitieve beperkingen en visuele hallucinaties (30-60% van de patiënten). De parkinsonistische symptomen ontstaan tegelijk met of na het ontstaan van de dementie. Bij dementie geassocieerd met Parkinson ontstaat de dementie pas later in de ziekte. De parkinsonistische symptomen manifesteren zich met rigiditeit en bradykinesie. De aandoening is progressief, maar de klachten verschillen van dag tot dag: alertheid, cognitief functioneren en functionele status. De visuele hallucinaties zijn erg levendig en niet bizar. De patiënt kan de hallucinaties onderscheiden van de realiteit en stoort zich er niet aan. Bij het gebruik van antipsychotica kunnen de patiënten erg snel (levensbedreigende) extrapiramidale symptomen krijgen.

Frontotemporale dementie is een heterogeen syndroom binnen het Pick complex. Onder het Pick complex vallen ook primaire progressieve afasie en corticobasaal degeneratie syndroom. Het ontstaat meestal voor het 50ste levensjaar. Bij deze vorm van dementie ontstaan vroeg veranderingen in persoonlijkheid en gedrag, en blijft het geheugen redelijk intact. Specifiek voor frontotemporale dementie zijn: hyperoraliteit (veel eten), vroege veranderingen in persoonlijkheid en gedrag, disinhibitie (verlies van sociale ‘awareness’), compulsief of repetitief gedrag, vroeg progressieve reductie in spraak en sparen van visuospatiële inzicht. In de vroege fase zijn de MMSE scores normaal. Er zijn wel deficits in frontale taken: vloeiend praten, abstractie en executieve functies.

Andere vormen van dementie zijn: dementie door de ziekte van Huntington, dementie door de ziekte van Parkinson, dementie door HIV, dementie door chronisch alcohol misbruik. De dementie bij de ziekte van Parkinson ontstaat laat in het beloop, er is verminderde herinnering maar een goede herkenning, executieve dysfunctie en visuospatiële beperkingen.

In de eindstadia van dementie (MMSE

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek richt zich op het zoeken naar mogelijke oorzaken van dementie, comorbide aandoeningen, condities die de dementie erger kunnen maken (alcoholisme) en tekenen van misbruik of verwaarlozing. In het neurologisch onderzoek wordt gekeken naar focale neurologische symptomen, parkinsonistische symptomen, balans en looppatroon. Er moet een cardiovasculair risicoprofiel worden opgesteld en sensorische gebreken moeten worden onderzocht en gecorrigeerd.

Screening

Het wordt aangeraden om bij patiënten boven de 80 te screenen voor dementie. Een belangrijke screeningmethode is de MMSE (minimal-mental state examination). Dit is 82% sensitief, 99% specifiek. Er wordt gescoord op een schaal van 30 punten: oriëntatie, herinnering, uitgestelde herinnering, concentratie, taal en visuospatiële domeinen. Als de test elke 6-12 maanden herhaald wordt, kan een afname van de cognitieve functies worden opgespoord. Bij AD neemt de MMSE score af met 3 punten per jaar, bij gezonde ouderen neemt de score nauwelijks af. Een score van meer dan 26 is normaal, tussen 24 en 26 kan wijzen op mild cognitive impairment en een score lager dan 24 wijst op dementie.

Een andere kortere screeningsmethode is de clock draw test (een klok tekenen met een bepaalde tijd) in combinatie met de 3-item recall. Als de patiënt deze testen goed uitvoert is er geen sprake van dementie; als de testen niet goed worden uitgevoerd, moet verder onderzoek worden gedaan.

Cognitief onderzoek

Behalve de MMSE kan er tijdens het lichamelijk onderzoek gekeken worden naar de cognitieve functies: taal (afasie), motoriek (apraxie), herkenning (agnosie) en executieve functies. Er kunnen nog verder diepgaande onderzoeken worden gedaan met neuropsychologische testen om een compleet beeld te krijgen, maar dit is niet altijd nodig. De Kohlman Evaluation of Living Skills (KELS) is een test om na te gaan of de patiënt veilig zelfstandig kan wonen.

Lab- en beeldvormend onderzoek

Labonderzoek wordt gedaan om te kijken of er speciale oorzaken zijn voor de dementie (vitamine B12 deficiëntie, hypercalciëmie, hypothyreoïdie, zware metalen, neurosyfillis, HIV). Beeldvormend onderzoek wordt alleen in speciale situaties toegepast en is niet erg nuttig als de patiënt duidelijk klinisch is gediagnosticeerd. Wat je ziet op CT of MRI bij AD is diffuse cerebrale atrofie en ventriculomegalie. Soms zijn de hippocampus en de mediale temporale kwabben extra aangedaan. Voor VaD geldt dat bij het grootste deel van de ouderen afwijkingen te zien zijn die wijzen op vasculaire ziekte. Voor VaD moeten er daarom, naast grote CT/MRI afwijkingen, klinische aanwijzingen voor dementie zijn. Bij frontotemporale dementie is er een asymmetrisch volumeverlies in de frontale of temporale kwabben.

Differentiaal diagnose bij dementie

  1. Dementie door: vitamine B12 deficiëntie, hypothyreoïdie, hypercalciëmie, subduraal hematoom, normal pressure hydrocephalus, hersentumor, drugs, zware metalen

  2. Depressie: met name als de klachten subjectief en objectief sterk verschillen. Een depressieve patiënt heeft veel subjectieve klachten, een demente patiënt niet. Vaak komen dementie en depressie tegelijk voor.

  3. Delier: delier is abrupt, een veranderd niveau van bewustzijn en fluctuerend. Dementie is een grote risicofactor voor delier.

  4. Medicatie en sensorische deficits: opiaten, benzo’s, neuroleptica. Op patiënten met ernstige sensorische deficits kan soms onterecht het label dementie geplakt worden.

  5. Alcoholabusus: alcohol kan op korte termijn symptomen geven die lijken op dementie en op lange termijn kan het cognitieve beperkingen (dementie) veroorzaken.

  6. Psychiatrische aandoeningen als schizofrenie en bipolaire stoornis. Patiënten met chronische schizofrenie hebben ook een grotere kans op dementie.

Andersom hebben demente patiënten een grote kans op delier als ze worden opgenomen. Andere veelvoorkomende complicaties vallen onder gedrags- en psychologische problemen: agitatie en agressie, vocalisatie, psychotische symptomen, depressieve symptomen, apathie, slaapproblemen, dwalen, tegenwerken bij ADL en incontinentie.

Behandeling

Cognitieve achteruitgang: acetylcholinesteraseremmers (tacrine, donepezil, rivastigmine en galantamine) werken bij milde tot matige AD (MMSE 10-24) en vertragen de achteruitgang enigszins. De werking kan gecontroleerd worden met een MMSE score. Als deze stabiel is over 6-12 maanden is het effectief. NMDA-antagonist memantine kan ook gebruikt worden. Bij vasculaire dementie moeten risicofactoren voor hart- en vaatziekten worden aangepakt: roken en hyperlipidemie.

Bij probleemgedrag moet men begrijpen wat het gedrag representeert, omdat de patiënt vaak niet verbaal kan uitleggen wat hij of zij nodig heeft. Dit kan gedaan worden door een dagboek bij te houden om patronen te herkennen. Wat mogelijk helpt, is muziek, huisdieren en wandelingen in de buitenlucht. Pas zo min mogelijk vrijheid beperkende maatregelen toe.

Als er toch medicatie nodig is omdat de patiënt onhandelbaar is, kunnen antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren en acetylcholinesterase-inhibitors worden gegeven. Deze geven echter maar een kleine verbetering. Geen medicijn is bewezen beter dan een andere. Geef wel liever atypische antipsychotica dan klassieke antipsychotica, vanwege de grotere kans op extrapiramidale symptomen bij klassieke antipsychotica. Het is belangrijk om van tevoren, als de patiënt nog redelijk helder is, vast te stellen wat de patiënt wil als hij of zij niet meer helder genoeg is om zelf te beslissen.

Prognose

De mediane overleving bij AD is 3-15 jaar. De doodsoorzaak is vaak pneumonie bij de degeneratieve dementieën, en cardiovasculaire events bij vasculaire dementie. 90% van de patiënten komt uiteindelijk in een verpleeghuis terecht.

Hedendaagse ouderengeneeskunde: vallen bij ouderen - Chapter 12

Per jaar valt ongeveer 30% van de ouderen van 65 jaar of ouder. Dit geeft een verhoogd risico op opname in het ziekenhuis of verpleeghuis. Er zijn vele risicofactoren voor vallen, die per soort populatie verschillend zijn. In de algemene (thuiswonende) populatie zijn risicofactoren: visusstoornissen, spierzwakte, perifere neuropathie, stoornissen in balans en lopen, gebruik van antidepressiva, benzodiazepines, antipsychotica en andere sedatieve hypnotica (psychotrope medicatie), bijwerkingen van anti-epileptica, antihypertensiva of anticholinerge middelen, cognitieve stoornissen, afwijkingen aan de voeten, artritis van onderste extremiteiten, neurologische aandoeningen (beroerte, ziekte van Parkinson), orthostatische hypotensie en een recente ziekenhuisopname.

Risicofactoren voor vallen bij ouderen die zijn opgenomen in een verpleeghuis zijn: gebruik van psychotrope medicatie (zie boven), gevallen in de afgelopen 180 dagen, recente vermindering in functie, mannelijk geslacht, voorgeschiedenis met ronddwalen, gebruik van een hulpmiddel bij het lopen, onafhankelijk de transfer naar de rolstoel maken en cognitieve stoornissen.

Voor patiënten in het ziekenhuis zijn risicofactoren: cognitieve stoornissen, zwakte, urine incontinentie, stoornissen in de mobiliteit, comorbiditeit en gebruik van psychotrope medicatie.

Voor alle drie de situaties geldt dat psychotrope medicatie een risicofactor is. Dit komt omdat deze medicatie de aandacht en alertheid mogelijk verlaagt, waardoor men sneller struikelt en het risico om te vallen verhoogt. Neuroleptica kan door extrapiramidale bijwerkingen, een sederend effect of een anticholinerge werking het valrisico verhogen. Ook andere medicatie, zoals antihypertensiva of medicatie die op het hart aangrijpt, kan het risico om te vallen verlagen. Dit komt omdat ze vaak de bloeddruk verlagen, waarbij bijvoorbeeld orthostatische hypotensie of postprandiale hypotensie kan ontstaan.

Veel voorkomende oorzaken kunnen worden verdeeld in extrinsieke factoren, intrinsieke factoren en situationele factoren. Extrinsieke factoren zijn omgevingsfactoren, zoals de staat van de weg, de hoeveelheid licht en de obstakels. Intrinsieke factoren zijn afwijkingen in één van de drie systemen die betrokken zijn bij het houden van balans en beweging. Hiervoor zijn sensorische input, centrale verwerking van de input en de effector output belangrijk. De sensorische input bestaat uit prikkels vanuit de ogen, het vestibulum en de propriosepsis (somatosensorische input). Bij de centrale verwerking zijn on andere de sensorische, frontale en motorische cortex betrokken, net als de hersenstam, basale ganglia en het cerebellum. De effector output bestaat uit een beweging, waarvoor neuronen, spieren en gewrichten nodig zijn.

Situationele factoren zijn bijvoorbeeld of de patiënt op dat moment zijn bril op had, of op dat moment zijn wandelstok bij zich had, of moest haasten voor de telefoon.

Preventie

In de preventie wordt onderscheid gemaakt tussen de behandeling voor hoog-risico patiënten en voor laag-risico patiënten. Hoog-risico patiënten krijgen individuele therapie, die speciaal voor hen is samengesteld en zich concentreert op risicofactoren die bij de individuele patiënt aanwezig zijn. De behandeling voor laag-risico patiënten bestaat uit groepstherapie en kan bijvoorbeeld bestaan uit het volgen van Tai-Chi lessen. Dit verhoogt de balans en mobiliteit, waardoor het risico om te vallen daalt.

Naast de preventieve therapie, kunnen nog enkele andere maatregelen worden genomen:

  1. Correctie van visusstoornissen. Soms kan het nodig zijn om een bifocale bril te vervangen door een bril die alleen voor veraf is. Omdat ouderen soms moeite hebben met het buigen van de nek om naar beneden te kijken, kijken ze door het leesgedeelte van de bril, waardoor het risico om te vallen toeneemt.

  2. Behandelen van cardiovasculaire afwijkingen. Orthostatische hypotensie moet behandeld worden. Soms ligt de oorzaak in een sinus carotis syndroom. De behandeling hiervan bestaat uit een pacemaker.

  3. Reduceren van psychotrope medicatie. Het is belangrijk slaapmedicatie zoveel mogelijk af te bouwen, en waar mogelijk medicijnen te gebruiken met een korte halfwaardetijd.

  4. Vitamine D suppletie bij ouderen met een deficiëntie verlaagt het risico op vallen.

  5. Gebruik van hulpmiddelen bij het lopen, zoals een stok of een rollator.

  6. Veiligheid in huis. De grond moet schoon zijn, zodat men niet kan struikelen over rommel. Bij spierzwakte moeten stoelen en toilet verhoogd worden etc. Er kan een alarm geïnstalleerd worden in huis voor het geval de oudere valt.

  7. Goede schoenen. De schoenen moeten vast zitten aan de voeten, dus geen slippers. De zool moet stevig, maar niet te dik zijn en de hak niet te hoog.

  8. Gebruik van heupbeschermers bij hoog-risico patiënten, waardoor de kans op heupfracturen lager wordt.

  9. Monitoren van de botdichtheid. Osteoporose moet behandeld worden bij een dichtheid van -1,5 of minder.

Hedendaagse ouderengeneeskunde: depressie en andere geestesziekten - Chapter 14

Depressie

Veel ouderen hebben last van depressie, 1-2% in het algemeen, 12-43% in opgenomen setting. Sommigen hebben niet alle criteria, maar wel belastende symptomen. Vrouwen hebben een 2 keer zo hoge kans, en andere risicofactoren zijn positieve familieanamnese, geen sociale steun, middelen misbruik en sommige somatische aandoeningen. Het leidt tot slechte zelfverzorging, cognitieve achteruitgang en langzame genezing. Depressie heb je als je 2 weken lang 5 DSM-IV criteria hebt waarvan minstens 1 hoofdcriterium. Therapie helpt soms ook in patiënten die niet 5 criteria hebben maar wel last ondervinden.

Het diagnosticeren van depressie bij ouderen is moeilijk vanwege de comorbiditeit: Dementie, delier, rouw, angststoornis, persoonlijkheidsstoornis en andere psychiatrische comorbiditeit kan allemaal depressieve symptomen geven, dit moet dus uitgevraagd worden. Gewichtsverlies en slaapstoornissen kunnen ook vele lichamelijke oorzaken hebben.

Qua onderzoek is er daarom ook een complete anamnese en lichamelijk onderzoek nodig en moeten alle medicatie die depressie kunnen veroorzaken en middelenmisbruik uitgevraagd worden. Labtests zijn alleen nodig wanneer een lichamelijke ziekte als oorzaak voor de symptomen wordt vermoed.

Qua behandeling is voorlichting aan de patiënt en zijn omgeving belangrijk, en leefstijlaanpassingen, zoals meer bewegen. Het betrekken van familie in het proces is belangrijk voor de diagnose en voor de prognose, maar ook omdat zorg voor een (depressieve) oudere vaak voor stress en depressie bij de mantelzorgen zorgt.

Bij de farmacotherapeutische behandeling zijn bijna alle antidepressiva even effectief, maar worden MAO-remmers, tertiaire amino TCA’s en fluoxetine vanwege het bijwerkingsprofiel in ouderen niet gebruikt. Uit de overige middelen wordt gekozen door te kijken naar de comorbiditeit en de nier- en leverfunctie. Eerste keuze is vaak een SSRI, omdat overdosis ongevaarlijk is en er geen hartafwijkingen door ontstaan. Verder is mirtazipine goed voor de slaap en de eetlust, en bupropion voor stoppen met roken. Secundaire amine TCA’s zijn goed tegen neuropathische pijn en slapeloosheid. Venlafaxine behandelt pijn en angst. De doses moeten laag beginnen en afhankelijk van de bijwerkingen en werking per week worden opgehoogd. Er moet na 6 weken effect te zien, anders moet er worden geswitched. Het volledige effect wordt na 8-12 weken bereikt. Serumspiegels moeten bij TCA’s bijgehouden worden.

Bijwerkingen verschillen per soort middel, maar nemen meestal na 4 weken af. Bij SSRI’s heb je vooral misselijkheid en sexuele dysfunctie (waartegen viagra helpt), bij TCA’s meer anticholinerge bijwerkingen (droge mond, orthostase). TCA’s kunnen orthostatische hypotensie en ritmestoornissen geven, waarvoor eerst een ECG nodig is.Venlafaxine geeft een hypertensie. De meeste antidepressiva, vooral nefadozon, worden via de lever geklaard en dus moet de leverfunctie gemeten worden. TCA’s en SSRI’s kunnen verwardheid geven, buproprion insulten. Overdoses van TCA’s zijn dodelijk.

Soms worden psychostimulantia (zoals methylfenidaat) gegeven bij ouderen die depressie met vooral vegetatieve klachten hebben en geen 4-6 weken kunnen wachten tot er effect is. Bijwerkingen zijn agitatie, slapeloosheid en tachycardie. Kruidenmiddelen, zoals Sint Janskruid en valeriaan hebben nog te weinig evidence over of het werkzaam is tegen depressie. Sint Janskruid is gevaarlijk in combinatie met een SSRI omdat het samen serotonerg syndroom kan veroorzaken, en het vermindert de effecten van andere medicijnen.

Psychotherapie, zoals cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie en probleem-oplossende therapie kunnen, met of zonder medicatie, helpen tegen een depressie. Het nut van psychoanalyse en psychodynamische therapie in ernstige depressie is nog niet bewezen.

Electroconvulsie therapie (ECT) is in ouderen erg effectief. Bijwerkingen zijn anterograde amnesie en verwardheid voor 6 maanden. Het is eerstekeus bij melancholische of suïcidale patiënten, of patiënten die geen medicatie kunnen of mogen slikken.

Een psychiatrisch consult is geïndiceerd bij patiënten met psychiatrische comorbiditeit, combinatietherapie, ECT of suïciderisico. Risico voor suïcide zijn man zijn, leeftijd, alleenstaand zijn zonder kinderen, middelenmisbruik, angst, ziekte, en een specifiek suïcide plan.

De follow-up bij medicatie moet hoog zijn, omdat er veel therapieontrouw is en ouderen veel bijwerkingen hebben. Als de bijwerkingen niet overgaan na 4 weken, of er is geen effect na 6, dan kan er gewisseld worden van medicijn, binnen of tussen de soorten. Snel stoppen kan zorgen voor tinnitus, vertigo en paresthesie. Als de patiënt op twee verschillende middelen niet reageert, is consultatie van ee psychiater geïndiceerd. Na remissie moeten de medicijnen 6 maanden geslikt blijven worden, maar bij een hoog relapse risico twee jaar tot altijd. Follow-up moet elke 3-6 maanden. Als de medicijnen gestopt kunnen worden, moet elke maand gecontroleerd blijven of de symptomen wegblijven en zo nodig opnieuw gestart worden. Als de patiënt niet op twee middelen reageert, moet de diagnose heroverworden worden en worden nagegaan of de patiënt zijn medicatie wel heeft afgehaald en juist heeft ingenomen. Patiënten die psychotherapie krijgen moeten ook frequent hun eigen huisarts blijven zien, omdat therapieontrouw erg hoog ligt.

Suïcide

Veel depressieve ouderen denken aan suïcide. Je zult dan eerst moeten uitvragen of ze overwegen zichzelf te doden of verwonden, dan of ze al een plan hebben en vervolgens of ze de medicatie of wapen al in huis hebben. Dit alles bepaalt de ernst, en de indicatie van snelle behandeling.

Bipolaire stoornis

Bipolaire stoornis komt bij ouderen niet vaak voor. Vaak hebben ze comorbiditeit en reageren ze slecht op psychiatrische medicatie. De oorzaak is vaak neurologisch of een CVA, de 10-jaarsoverleving ligt lager dan bij depressie.

Bij bipolaire stoornis zijn ernstige depressie en manieën aanwezig. Dit is belangrijk voor het onderscheid met een gewone depressieve stoornis. Bizar gedrag lijkend op een manie kan komen door frontotemporale dementie, CVA’s, insulten, delier, medicatie gebruik (methylfenidaat, thyroxine en glucocorticosteroide, maar ook benzo’s), en middelenonttrekking.

Qua behandeling hebben de stemmingsstabilisatoren valproinezuur en carbamazapine de voorkeur over lithium vanwege de bijwerkingen en het smalle therapeutische raam. De nieuwe generatie antipsychotica werken als er psychotische kenmerken zijn. Olanzapine werkt goed tegen een acute manie, maar niet als profylaxe. Antidepressiva worden als onderhoudsbehandeling gebruikt, maar nooit alleen omdat het een manie kan veroorzaken.

Angststoornissen

Angststoornissen komen bij 1-4% van de ouderen voor, vaak in combinatie met depressie en een verhoogd suïcidecijfer. Paniekstoornissen gaan vaak gepaard met agorafobie.

Een paniekaanval is een korte periode van angst gepaard gaan met minstens 4 symptomen zoals hyperventilatie, palpitaties en derealisatie. Een paniekstoornis is een terugkomende paniekaanval, met angst en vermijdingsgedrag. Bij ouderen zijn veel lichamelijke aandoeningen die lijken op een paniekstoornis: hart- en vaataandoeningen, bronchospasme, hyperthyreoidie, een feochromocytoom en middelenonttrekking en stoppen met sommige medicatie. Vaak hebben deze mensen psychiatrische comorbiditeit.

De behandeling bestaat vooral uit cognitieve gedragstherapie, maar ook uit SSRI’s, TCA’s of benzodiazepinen, al moet lange behandeling met de benzo’s voorkomen worden. Het belangrijkst is misschien wel voorlichting voor de patiënt en de familie.

Sociale en specifieke fobie

Fobiën lijken op een paniekstoornis maar komen bij specifieke situaties voor. Als het op latere leeftijd op komt, komt het meestal door een life-event. Sociale fobie leidt tot sociale isolatie. Een sociale fobie is volgens de DSM een extreme angst voor sociale situaties, waarvan de patiënt zich bewust is dat het overdreven is, wat zorgt voor vermijdingsgedrag en verminderde relaties. Een specifieke fobie is hetzelfde maar dan voor een specifieke situatie of object (bijvoorbeeld acrofobie is hoogtevrees).

De behandeling bestaat uit gedragstherapie, waaronder relaxatie therapie, cognitieve restructurering en exposure. Verder kunnen SSRI’s, beta-blokkers (propanolol) en benzo’s gegeven worden. De meeste patiënten komen uiteindelijk over hun angst heen.

Gegeneraliseerde angststoornis

Dit ontstaat meestal op vroege leeftijd en heeft een beloop van relapses en remissies. De life-time prevalentie is 5%. Bij ouderen kan het verergeren. De DSM-IV zegt dat er extreme angst over meer dan twee levensomstandigheden is, langer dan 6 maanden, de bezorgdheid moeilijk te beheersen is en er minstens 3 angstequivalenten bij aanwezig zijn. Je moet er rekening mee houden dat veel symptomen ook van andere ziekten kunnen komen en van middelenonttrekking. Ouderen zijn ook veel gevoeliger voor medicijnen die je zonder recept kunt krijgen. Bij twijfel is psychiatrische consultatie geïndiceerd.

Cognitieve gedragstherapie is het meest effectief, verder kun je antidepressiva geven tegen de angst. Als depressie en angst samen voorkomen moet eerst de depressie behandeld worden. Buspirone en benzodiazepinen werken ook goed.

Post-traumatische stressstoornis

PTSS heeft een life-time prevalentie van 1,2% in vrouwen en 0,5% in mannen. Het kan op alle leeftijden voorkomen of terugkomen en getriggerd worden door life-events. De oudere leeftijd en sociale steun beschermen tegen het ontstaan.

De DSM zegt dat de patiënt een traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt, die zorgen voor herbeleving van het trauma, ontwijking van situaties of gedachten en constante arousal symptomen. In je DD staan depressie en aanpassingsstoornissen, andere angststoornissen, psychotische syndromen, delier en middelen onttrekking. Hersenbeschadiging kan zorgen voor op PTSS lijkende symptomen, maar vaak zijn er ook visuele hallucinaties die het onderscheid maken. Er is veel comorbiditeit met middelenmisbruik en andere psychiatrische stoornissen.

Antidepressiva en cognitieve gedragstherapie worden gebruikt als behandeling, vaak in combinatie met elkaar. Anti-adrenerge medicijnen werken tegen de arousalsymptomen, maar hebben veel bijwerkingen. Benzodiazepines zijn gecontraindiceerd omdat ze de symptomen versterken. Soms zijn antipsychotica nodig.

Schizofrenie en psychotische stoornis

Psychotische symptomen kunnen komen door een al lang bestaand psychotische stoornis, maar ook later pas ontstaan door onderliggende medische oorzaak zoals dementie. 50% van de Alzheimer patiënten krijgt binnen 3 jaar na de diagnose een psychose.

De criteria voor schizofrenie zijn het hebben van minstens 2 positieve of negatieve symptomen voor minimaal 1 maand. Patiënten zullen niet makkelijk erover vertellen als ze geen goede band met de behandelaar hebben. Bij verdenking op psychose moet er in de (hetero)anamnese worden gevraagd naar wanen, hallucinaties en paranoïde denkbeelden. Visuele hallucinaties hebben vaak een lichamelijke oorzaak.

De DD van psychose is bij ouderen heel groot, namelijk medicatie, omgevingsveranderingen en dementie en een cognitieve screening is belangrijk. Visuele hallucinaties treden vaak op bij Lewy-body dementie. Alzheimer patiënten hebben vaak wanen, Parkinsonpatiënten vaak negatieve symptomen. Verder zorgen veel centrale zenuwstelsel ziekten voor psychosen, maar ook zware depressie of bipolaire stoornis, hormoonstoornissen, infecties en medicatie.

De nieuwe antipsychotica werken goed bij psychosen, al is over de werking van ziprasidon bij ouderen weinig bekend. De nieuwe hebben minder extrapiramidale bijwerkingen dan de oudere antipsychotica, zoals haloperidol. Halodol is in het ziekenhuis wel nog de eerstekeus behandeling, want het kan als enige IV gegeven worden. De nieuwe antipsychotica behandelen de positieve en negatieve symptomen. Bijwerkingen zijn sedatie en duizeligheid en minder vaak acathisie, parkinosonisme en tardieve kinesie. Ziprazidon zorgt niet voor toename van gewicht, maar wel voor een verlengde QT-tijd. Clozapine wordt bij resistente psychose gegeven, maar kan voor agranulocytose zorgen en het bloed moet dus gemonitord worden. Verder zorgen clozapine en olanzapine voor deregulatie van de suikerspiegels. Doses bij patiënten met dementie of delier zijn lager dan bij andere psychotische aandoeningen.

In 1987 is er door de OBRA een richtlijn ontwikkeld voor antipsychotica gebruik, waarin onder andere staat dat de symptomen en bijwerkingen goed gedocumenteerd moeten worden. Nadat een stabiele situatie is ontstaan, kan gedragstherapie helpen. Een stabiele leefomgeving is belangrijk. Therapietrouw is moeilijk zonder actieve begeleiding. Dagopvang zorgt ervoor dat patiënten langer buiten het verzorgingstehuis kunnen blijven.

Hedendaagse ouderengeneeskunde: slaapstoornissen - Chapter 15

Meer dan 50% van de oudere personen hebben slaapmoeilijkheden. Deze personen gebruiken slaapmedicatie.

Er zijn twee slaapstatussen, de nonrapid eye movement (NREM) slaap en rapid eye movement sleep (REM). NREM bestaat uit 4 stadia. Stadium 1 en 2 bestaan uit lichte slaap. Stadium 1 is een transitie periode tussen waken en slapen. Diepe slaap gebeurt in stadium 3 en 4. Een normale slaapnacht begint met NREMslaap. De eerste REM periode gebeurt na 80 minuten of langer. NREM en REM wisselen elkaar af door de nacht met langere REM slaap perioden later in de nacht.

Met de leeftijd is er meer stadium 1 en 2 slaap. Stadium 3 en 4 vermindert dan juist qua hoeveelheid. Veranderingen in REM slaap met de leeftijd zijn controversieel. De slaaptijd efficiëntie (tijd in slaap gedeeld door tijd in bed). Er is een verminderde totale slaaptijd en een verlengde slaap latencie (tijd nodig om in slaap te vallen). Er is eerdere bedtijd en eerder wakker worden ’s ochtends.

Patiënten klagen niet altijd over slaapproblemen.

Insomnia

Symptomen

Insomnia is vaak geassocieerd met dagritme symptomen zoals moeheid, geïrriteerdheid en problemen met concentratie. Er zijn 4 gebruikelijke typen klachten: moeilijkheden om in slaap te vallen, wakker worden ‘s nachts, vroeg wakker worden ‘s ochtends en niet werkende slaap. Insomnia wordt verder onderverdeeld in de duur: acute insomnia bestaat maximaal 1 week. Subacute insomnia 1 week tot 3 maanden. Langer durende insomnia wordt gezien als chronische insomnia.

Differentiaal diagnose

Vaak zijn de oorzaken van insomnia psychiatrisch/psychologische problemen. Of symptomen gerelateerd aan onderliggende medische zoekt, effecten van medicatie of problemen in slaap waak cyclus. Eigenlijk kunnen heel veel factoren bijdragen aan insomnia. Stress, depressie, angst, een sterfgeval resulteren in vroeg wakker worden, verhoogde slaap latentie en meer nachtelijk wakker zijn.

Medische condities kunnen interfereren met slaap, neuropathische pijn, nheumatologische condities, maligniteiten, pijn syndromen, dyspnoe, cardiale of pulmonaire ziekte, gastro-oesofageale reflux. Medicatie die zorgt voor insomnia zijn corticosteroiden, respiratoire medicaties, cardiovasculaire medicatie, andidepressiva.

Vaak zijn patiënten zich niet bewust van koffie gebruik tot laat op de dag dat kan zorgen voor niet slapen. Laat alcoholgebruik kan zorgen voor slaap, maar het is een lichtere slaap en kortere REM slaap.

Behandeling

Niet farmacologisch:

  • Slaaphygiëne: regelmatige tijden van opstaan, vermijden van slaapjes overdag of maximaal 1 uur slapen. Sporten overdag maar niet in de avond en voor bedtijd. Vermijd cafeïne, nicotine en alcohol ’s avonds. Vermijd veel vochtinname ’s nachts, om nycturie te voorkomen. Vermijd grote maaltijden voor het naar bed te gaan. Een lichte snack kan slapen promoten. Volg een bedtijd routine of voorbereiding om naar bed te gaan en draag gemakkelijke bedkleding. Zorg ervoor dat de omgeving comfortabel is. Minimaliseer licht en geluid en zorg dat de temperatuur comfortabel is.

  • Gedragstherapie: stimulus control therapie leert patiënten het slechte slaapgedrag te reconditioneren. Slaap restrictie therapie zorgt voor verbeterde slaap efficiëntie door een lichte slaapdeprivatie te veroorzaken door verminderde slaaptijd, en vervolgens de slaaptijd te vermeerderen als de efficiëntie verbetert. Cognitieve interventies zijn het begrip rondom slaap van patiënten verbeteren. Relaxatie technieken leren patiënten om angst te herkennen en verminderen. Gedragstherapie lijkt even effectief te zijn als medicatie voor korte termijn insomnia. Chronische insomia wordt het best behandeld met gedragsinterventie omdat er een grotere waarschijnlijkheid van lange tijd effectiviteit is en een lager risico van bijwerkingen.

  • Bright light therapy (blootstelling aan zonlicht of licht boxen) worden gebruikt om het circadiane ritme te verbeteren. Er kunnen wel bijwerkingen optreden zoals hoofdpijn door interacties met medicijnen als amiodaron en hydrochloorthiazide.

Farmacologische interventie:

  • Benzodiazepinen en gerelateerde medicijnen worden vaak voorgeschreven voor slaap. Lang werkende benzodiazepinen (flurazepam) moeten niet gebruikt worden bij oudere paienten omdat er een risico is van sedatie tijdens de dag. Let bij kortwerkende benzodiazepines op voor tolerantie en hypnotisch effect .

  • Niet benzodiazepine hypnotica (zolpidem en zaleplon) hebben een beter bijwerkingsprofiel. Zolpidem met een serum halfwaardetijd van 2,5 uur kunnen gebruikt voor mensen die moeite hebben om in te slapen. Zaleplon met een serum halfwaardetijd van 1 uur kan gebruikt worden voor mensen met een wakker word probleem snachts.

  • Antidepressiva met sederende bijwerkingen worden ook vaak gebruikt als slaapmedicatie. Sederende antidepressiva worden vaak voorgeschreven voor depressieve patiënten met daarbij slaapproblemen. Amitriptyline is sedatief maar moet niet gebruikt worden bij oudere patiënten omdat het sterk anticholinerge bijwerkingen heeft.

Niet voorgeschreven medicatie

  • Vaak sederende antihistaminica of in combinatie met analgetica. Diphenhydramine is niet aanbevolen bij ouderen omdat er een anticholinergisch effect kan zijn en er is kans op tolerantie.

  • Alcohol wordt ook wel gebruikt om in slaap te komen. Alcohol kan helpen om in slaap te vallen. Het geeft initiële slaperigheid maar interfereert met slaap later en kan de slaapproblematiek juist verergeren.

  • Melatonine wordt ook wel gebruikt om slaap te bevorderen. In het algemeen is er een vermindering van melatonine niveaus met de leeftijd en in individuen met de ziekte van alzheimer. Melatonine therapie blijkt effectief te zijn in oudere insomniacs met gedemonstreerde melotonine deficiëntie.

Als er problemen zijn met slaperigheid overdag kan er een serieus onderliggende slaapstoornis zijn. Deze slaperigheid is niet alleen slaperigheid en moeheid. Excessieve slaperigheid impliceert een niet bedwingbare wens om te slapen en niet in staat zijn om wakker te blijven, zelfs als het echt niet gepast is om in slaap te vallen. Twee aandoeningen die hiertoe kunnen leiden zijn slaap apneu en periodic lomb movement disorder (PLMD).

Slaapapneu

Slaap apneu is een stilstand of een vermindering van luchtstroom. Het onderbreekt slaap. Het is geassocieerd met een collaps van het oropharyngeale structuren met voortgaand ventilatoire effort in de ribbenkast en abdomen.

Klinische bevindingen

Verhoogd BMI is de meest belangrijk voorspeller van slaap apneu. Andere risicofactoren zijn mannelijk geslacht, hogere leeftijd en dementie. De grootste klacht is de slaperigheid overdag en hoofdpijn ’s ochtends. Klinische consequenties van slaap apnoe zijn gerelateerd aan slaapfragmentatie, hypoxie en hypercapnie. Het is geassocieerd met cardiovasculaire ziekten en verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Andere consequenties zijn cognitieve verslechtering en hogere aantal motorongelukken.

Screening methoden

SNORED staat voor insomnia snoring not breathing/nocturnal choking, obesity, restorative sleep, excessive daytime hypersomnolence and drugs. De gouden standard om obstructief slaapapneu te diagnosticeren is nocturnale polysomnografie.

Behandeling

Niet chirurgische behandeling is gewichtsverlies, vermijding van alcohol en sedativa, vermijding van achteroverliggende slaappositie. Ook zijn er orale dentale apparaatjes die zorgen dat de kaak of tong gerepositioneerd worden.

Continuous positive airway pressure (CPAP) is effectief. Sommige patiënten kunnen CPAP oncomfortabel vinden. Als het faalt, kan er chirurgie worden toegepast, maar hierover zijn gemengde resultaten gerapporteerd.

Periodic limb movement disorder / restless legs syndrome

De prevalentie hiervan wordt onder ouderen 20-60% geschat.

PLMD kan aanwezig zijn als insomnia of excessieve slaperigheid overdag. Frequente slaap onderbrekingen als resultaat van PLMD zorgen voor niet oplaadbare slaap, slaperigheid overdag en moeheid.

RLS wordt in 2-15% gerapporteerd. Het veroorzaakt insomnia, rusteloosheid snachts en discomfort. RLS en PLMD bestaan vaak samen en de prevalentie wordt steeds groter naarmate de leeftijd. Er is geen oorzaak bekend, maar het is geassocieerd met leeftijd, positieve familie geschiedenis, zwangerschap, uremie en lage ijzerwaarden.

Klinische bevindingen

PLMD wordt gekarakteriseerd door terugkerende episoden van stereotype ritmische bewegingen tijdens slaap, vooral van de benen. RLS wordt gekarakteriseerd door een oncomfortabele onweerstaanbare drang om de benen te bewegen. Vaak is het geassocieerd met paresthesieën en motorische rusteloosheid. De symptomen worden erger in rust en verdwijnen met motorische activiteit. De symptomen zijn het ergste voor het in slaap vallen.

Behandeling

RLS kan verbeteren door het rekken van het been en andere manoeuvres. Dopaminerge middelen zijn het best bestudeerd voor RLS en PLMD. Behandeling rond bedtijd met carbidopa-levodopa of dopamine agonisten kunnen effectief zijn voor RLS en PLMD. Oxycodone en provoxyphene zijn ook effectief voor beide vormen maar er zijn meer bijwerkingen. Clonazepam is effectief voor de behandeling van PLMD en mogelijkheid van RLS maar er is zorg over risico’s van bijwerkingen met chronisch gebruik in oudere mensen. Voor RLS wordt wel eens gabapentine of ijzer suppletie gebruikt.

Narcolepsie

Dit is een stoornis van de terugkomende oncontroleerbare korte episoden van slaap die vaak zijn geassocieerd met slaap inducerende hallucinaties, cataplexie (acute verslapping van de skeletspieren tijdens bewustzijn) en slaapparalyse. Polysomnografie laat verkorte slaap latentie zien, slaap begin REM (REM snel na het begin van het slapen), verhoogd stadium 1 slaap en verlaagde slaap efficiëntie met verhoogde aantal arousals en wakker worden.

Differentiaal diagnose

Narcolepsie kan gecompliceerd zijn door comorbiditeit door andere slaapstoornissen zoals slaap apneu, periodic limb movement, REMP slaap behaviour disorder.

Behandeling

Nonfarmacologische interventies zijn de slaap snachts maximaliseren, eventueel bijvullen door slaapjes overdag. Emotionele situaties vermijden die aanvallen van narcolepsie precipiteren. Vaak hebben patiënten farmacologische behandeling nodig met stimulantia zoals methylfenidaat of niet stimulantia als modafinil en anticataplexie middelen als TCA protriptyline, clomipramine of SSRIs (fluoxetine, cenlafaxine, paroxetine).

Circadiane ritmestoornissen

Bij oudere patiënten is er een steeds vroeger patroon van naar bed gaan en wakker worden. Bij aan bed gebonden personen is de interne clock compleet gedesynchronisserd. De slaapwaak cycli worden irregulair met slaap gedurende de dag en wakker zijn ‘s nachts. Een polysomnografie kan geïndiceerd zijn als een persisterend circadiane ritmestoornis verdacht wordt.

Behandeling

Blootstelling aan helder licht in de avond of late middag is aanbevolen als behandeling voor een vervroegde slaap fase. Melatonine wordt gebruikt bij het zone change syndroom.

REM-sleep behaviour disorder

REM sleep behaviour disorder (RBD) is een REM parasomnia. Het kan ontstaan bij ouderen en meer bij mannen dan bij vrouwen. De normale spier atonie tijdens REM-slaap verdwijnt. De personen handelen op de manier waarop ze dromen, heel veel bewegen. Ze zoeken vaak hulp omdat ze zichzelf of bedpartners pijn doen. RBD is geassocieerd met multipele centrale zenuwstelsel stoornissen zoals dementie, parkinson en progressieve supranucleaire palsy. Polysomnografie wordt gebruikt om de diagnose te bevestigen en om andere oorzaken als slaap apneo syndroom uit te sluiten.

Behandeling

RBD wordt succesvol behandeld met verwijderen van overtredende middel of innemen van clonazepam. De gebruikelijke startdosis van clonazepam is 0,5 mg bij bedtijd. Er verschijnt geen tolerantie.

Slaapproblemen in specifieke groepen

Patiënten met dementie hebben vergeleken met personen zonder dementie meer onderbrekingen en verstoringen van slaap. Daarbij meer stadium 1 en minder stadium 3 en 4 slaap. Ook zie je bij deze patiëntengroep meer sundowning (onrust en bewegelijkheid bij het ondergaan van de zon en erna).

Hedendaagse ouderengeneeskunde: gezichts- en gehoorbeperking - Chapter 16

Visusbeperking

Visusbeperking (gedefiniëerd als een gecorrigeerde visus tussen de 20/40 en 20/200 in het goede oog) wordt na het 75e jaar snel erger en heeft grote impact op het sociaal en functioneel leven. Blindheid is een gecorrigeerd zicht van minder dan 20/200. Ziekten die ouderdoms-gerelateerde visusachteruitgang kunnen veroorzaken zijn bij blanken vooral degeneratieve maculopathie en bij negroïden meer staar, diabetische retinopathie en glaucoom. Veel refractaire afwijkingen zorgen ook voor slecht zicht. Correctie verbetert veel. Hypermetropie wordt vaak erger bij veroudering.

Leeftijdsgerelateerde visusklachten kunnen zich op verschillende manieren presenteren. Presbyopie komt op na het 45e jaar en zorgt voor het progressief slechter zien van dichtbije voorwerpen. Visusonderzoek wordt gedaan met een Snellenkaart of een hand-vastgehouden kaart en fundoscopie. Er moet gelet worden op de discus n. opticus, bloedingen, vernauwingen, stuwingen, maculaverkleuring en exsudaat. Verder is pupilonderzoek en ooglidonderzoek nodig.

Cataract

Staar (cataract) is leeftijdsgerelateerd en de grootste oorzaak van blindheid en veel auto-ongelukken. De pathogenese van staar is onbekend, maar risicofactoren zijn ouderdom, zonlicht, roken en trauma’s en steroïdengebruik. Suppletie van anti-oxidanten werkt niet preventief, maar zonnebrillen, stoppen met roken en beschermingsbrillen tegen trauma’s wel.

Symptomen van staar zijn visusdaling, visusscherptedaling, contrastverlaging en veranderd kleurenzicht. De rood-reflex van de retina verandert bij staar. Bij corticale staar zitten donkere plekken aan de rand, bij subcapsulaire staar in het midden. Bij kernstaar is de reflex goudkleurig. Screenen op staar kan door een routine oogonderzoek. Doorsturen is geïndiceerd als slecht zich ondanks refractiecorrectie slecht blijft. In de DD van ouderdomsstaar staat een glasvochtbloeding en uveïtis, glaucoom en retinaloslating gaan vaak aan staar vooraf. Complicaties van staar zijn glaucoom en ‘lens-induced’ uveïtis, en visuele hallicunaties bij Alzheimerpatiënten.

De chirurgische behandeling van staar is geïndiceerd in patiënten bij wie het erdoor kan verbeteren, die 30 minuten kunnen liggen en die geen levensbedreigende aandoeningen hebben. Het kan eventueel poliklinisch geschieden. Phacoemulsificatie (ultrasone vergruizing van de kern) is de gangbare procedure, met een herstel in 2-3 weken en een zicht dat beter wordt dan 20/40. Chirurgie is vooral geïndiceerd bij patiënten met een zicht van 20/50 of slechter en waarbij het beter kan worden, maar ook bij mensen met beter zicht maar andere oogziekte, zoals diabetische retinopathie. Patiënten met cognitieve problemen die niet meer lezen of tv kijken (dementie), hoeven meestal geen operatie. Verder moet er gelet worden bij de noodzaak voor operatie op valgevaar en balans bij het slechte zicht.

De preoperatieve zorg omvat onderzoek van de patiënt zijn/haar medische behoeftes, de mogelijkheid om 30 minuten te liggen en levensbedreigende aandoeningen. Routine preoperatief onderzoek voor normale operaties is niet nodig. Postoperatief moet er gelet worden op complicaties zoals endolphtalmitis of netvliesloslating, waarna direct een oogarts ingeschakeld moet worden, en lensvertroebeling (nastaar), waarvoor gelaserd kan worden.

De prognose is dat veel mensen met leeftijdsgerelateerde staar door de langzame progressie nooit behandeling nodig zullen hebben.

Macula degeneratie

Leeftijdsgerelateerde maculadegeneratie (LMD) is de grootste oorzaak van blindheid bij ouderen, vooral boven de 70. De oorzaak is onbekend, maar risicofactoren zijn Kaukasische oorsprong, vrouw zijn, familiegeschiedenis, roken en hypertensie. Er is een non-exudatieve (atrofische) vorm en een exudatieve (neovasculaire) vorm, die het ernstigst is. Preventie kan door stoppen met roken en bloeddrukverlaging en suppletie van anti-oxidatieve vitaminen, al werkt dit in een gevorderd stadium niet meer. Gezichtsscherptedaling door exudaat kan met lasertherapie behandeld worden.

Bij LMD is er centraal gezichtsveldverlies, maar blijft de periferie intact. Het is vaak bilateraal en symmetrisch, en symptomen zijn een centraal scotoom, veranderde kleurperceptie en vervorming van lijnen (zoals gevonden wordt bij gebruik van de kaart van Amsler). De eerste bevindingen bij fundoscopie zijn stippen onder de maculaire retina (Drusen). Vervolgens ontstaan chorioretinale atrofie en in de neovasculaire vorm natte exudaten uit de nieuwe vaten, die via fluorescentie angiografie (FAG) in beeld gebracht kunnen worden.’

Complicaties zijn dus beeldvervorming en centraal visusverlies en bij verandering in visus moet direct een arts gewaarschuwd worden. Patiënten met drusen moeten vaak op een Amslerkaart kijken, waarbij de kaart normaal gezien wordt als de patiënt geen afwijkingen heeft.

Er is geen effectieve therapie voor LMD, behalve lasertherapie. Dit kan ook bij neovasculaire LMD maar alleen als de laesies ver van het midden van de macula zitten, omdat anders een permanent scotoom ontstaat. Het doel van lasertherapie is om de visus te stabiliseren, maar bij veel patiënten komen de neovascularisaties terug. De prognose is dat veel patiënten met Drusen nooit een scotoom krijgen. Het is niet aangetoond dat preventief onderzoek beter werkt dan onderzoeken wanneer klachten optreden. De tijd waarin LMD tot blindheid leidt, is variabel.

Diabetische retinopathie

Diabetische retinopathie (DR) is de derde grootste oorzaak van blindheid bij ouderen. Hoe langer je diabetes hebt, hoe groter het risico (ontstaan vaak na 20 jaar). Het begint met de non-proliferatieve vorm (NDR), met verlies van pericyten, capillaire dilatatie met aneurysmata en daardoor vorming van exsudaat en macula-oedeem. Dit gaat over in de proliferatieve vorm (PDR) met neovascularisaties, preretinale bloedingen en vaatcontractie.

DR is een progressieve microangiopathie die voor schade zorgt. De oorzaak is onbekend, maar hyperpermeabiliteit van de vaten speelt waarschijnlijk een rol. Bij PDR ontstaat er retinale ischemie waarna nieuwe vaten vormen en eiwit gaat lekken. Goede glucosecontrole helpt DR te voorkomen in DM type 1 en intensieve insulinetherapie, goede glucosecontrole en bloeddrukcontrole in type 2. Screening is effectief. De richtlijnen zeggen dat elk jaar screenen nodig is, maar eigenlijk is het juiste interval nog niet bewezen. In de hogere risicogroep voor DR (patiënten met een HBA1c van >10%) is jaarlijks goed, bij andere patiënten is elke 2 à 3 jaar nodig.

Symptomen van DR zijn verlaagde blikscherpte, donkeradaptatie, contrastgevoeligheid en blauw-geel onderscheiding en scotomen. De verandering over de tijd heen kan met een gespecialiseerde retinacamera in beeld gebracht worden, met hulp van fluorescine-angiografie.

De DD van DR is heel groot: hypertensieve retinopathie, vaatocclusies, inflammatoire processen, toxinen en medicatie. Hypertensieve retinopathie lijkt het meest op DR. Complicaties van DR zijn een glasvochtbloeding of maculaoedeem, wat respectievelijk zorgt voor gezichtsverlies of blikscherpteverlies.

De behandeling bestaat bij NDR uit focale lasertherapie na flurescineangiografie, wat in veel patiënten de visus verbetert. Patiënten met NDR moeten elke 3-6 maanden door de oogarts gecontroleerd worden. Matig tot ernstige PDR wordt behandeld met perifere panretinale lasertherapie, die voor regressie van de neovascularisaties zorgt en extreem visusverlies voorkomt. Ernstige PDR met glasvochtbloedingen, fibrose of netvliesloslating wordt behandeld met een posterieure vitrectomie. Bij patiënten met tegelijk NDR en PDR, moet eerst de NDR behandeld worden en aanvullend de PDR.

De prognose is dat bijna iedereen met type 1 diabetes DR uiteindelijk ontwikkelt, bij type 2 is dat 1 op de 5.

Glaucoom

Glaucoom wordt gedefiniëerd door een triade: verhoogde oogdruk, gezichtsveldverlies en cupping van de discus n. opticus. Er zijn secundaire en aangeboren vormen, maar de openkamerhoek glaucoom (90%) en geslotenkamerhoek glaucoom (10%) komen het meest voor. Het risico voor openkamerhoekglaucoom is groter bij een positieve familieanamnese en Hispanische mensen. De schade van glaucoom is irreversibel, maar preventie door vroege opsporing bij risicogroepen is effectief.

Symptomen van glaucoom beginnen wanneer er genoeg zenuwaantasting is. Openkamerhoekglaucoom start subtiel met nasaal gezichtsverlies, terwijl acuut geslotenkamerhoekglaucoom met hoofdpijn, misselijkheid, halo’s en verwijde pupil begint.

Met tonometrie kan de oogdruk gemeten worden. Een hoge IOD (intra-oculaire druk) toont niet per se glaucoom aan, al verhoogt het zeker het risico. Een normale oogdruk zit tussen de 10 en 21 mmHg, al kan bij een normale druk ook glaucoom aanwezig zijn. Met een onderzoek van de optic disc kan glaucomateuze discatrofie aangetoond worden, wat wijst op glaucoom. Gonioscopie meet of er sprake is van een open of gesloten voorstekamerhoek. Via gezichtsveldonderzoek kan de progressie van de ziekte bijgehouden worden.

In de DD van acuut glaucoom staan andere pijnlijke oogaandoeningen met visusverlies, zoals ontstekingen, die allemaal aangetoond kunnen worden met spleetlamponderzoek. Het kan ook conjunctivitis zijn, maar dat doet geen pijn.

Onbehandeld glaucoom zorgt voor progressief visusverlies; het tempo hangt af van het type glaucoom. Er zijn 2 groepen patiënten met openkamerhoekglaucoom: die met langzaam progressieve klachten zonder behandeling, of die met snelle progressie ondanks goede behandeling.

De behandeling bestaat uit het verlagen van de oogdruk en stoppen van progressie van de klachten. De medicijnen zijn gericht op het verhogen van de outflow of verlagen van de aanmaak van kamervocht. Voorbeelden zijn beta-blokkers, alfa-agonisten, muscarine-agonisten, carbo-anhydraseremmers, prostaglandineremmers of combinaties. Er kunnen systemische complicaties optreden, wat verminderd kan worden door de traanbuis dicht te drukken na toeniening van oogdruppels. Chirurgische therapie bestaat uit laser trabeculoplastie, eventueel met aanvullende medicatie of filterende chirurgie zoals iridectomie of trabeculectomie.

De prognose van glaucoom is dat het zonder behandeling tot blindheid leidt, maar als je op tijd de behandeling start, is de prognose goed.

Oculaire vasculaire aandoeningen

Vasculaire aandoeningen zoals retinale vasculaire occlusies of ischemische optische neuropathie nemen toe met de leeftijd en kunnen leiden tot extreem visusverlies. Arteriitis temporalis geeft meestal ook systemische klachten, maar de occulte vorm niet. Je moet hieraan denken bij visusverlies met posterieure of anterieure ischemische neuropathie of centrale retinale arterie occlusie. Behandeling is dan met corticosteroïden en follow-up met een temporaal arterie biopt en meten van het C-reactive protein.

Interventies voor mensen met slecht zicht kunnen sociale isolatie verminderen en de toekomst van de patiënten verbeteren. Een slecht zicht evaluatie door een arts is aanbevolen. Hulpmiddelen en rehabilitatie zorgen voor een verbeterde quality of life. Er zijn ‘optical devices’ zoals vergrootglazen en ‘non-optical devices’ zoals boeken met vergrote letters. Kurzweil machines zijn in sommige bibliotheken verkrijgbaar en deze lezen tekst hardop voor. Informatie over de mogelijkheden voor hulp voor slechtzienden helpt ook al een hoop.

Gehoorsverlies

33% van de ouderen boven 65 jaar heeft gehoorverlies, mannen meer dan vrouwen. De meest voorkomende oorzaken zijn presbyacusis (ouderdomsslechthorendheid), een sensorineuraal verlies van gehoor van hoge tonen, en centraal gehoorsverlies, wat begint vanaf je 60e. Ook spraakdiscriminatie neemt af met de leeftijd, dit is het fenomeen dat mensen vanaf hun 40e progressief minder goed moeilijk pratende mensen kunnen verstaan.

Qua preventie moeten patiënten worden gescreend op een voorgeschiedenis met hard geluid en worden voorgelicht. Schade is irreversibel, maar voorkomen is makkelijk. Gehoorsverlies begint tussen de 3000-6000 Hz maar wordt steeds erger. Gehoorsverlies door ototoxische medicijnen kan door juiste dosering en patiënt profielen worden gereduceerd en is permanent.

De ernst van gehoorsverlies wordt gemeten door de functionele beperkingen, zoals sociale isolatie. Dit moet je uitvragen, en een heteroanamnese doen. Sommigen schamen zich namelijk en zullen gehoorsverlies ontkennen. Er is geen ideale screeningmethode, maar de fluistertest, ‘finger rub’ en stemvorkproeven worden gebruikt. Een vragenlijst, de HHIE-S is wel goed en verdienen de voorkeur. Nog betrouwbaarder is de draagbare audiometrie.

Belangrijk bij ooronderzoek is het vinden van reversibele aandoeningen, zoals OMA (otitis media acuta), cerumen of een osteoom, onderzoek van het trommelvlies en stremvorkproeven (van Rinne, Weber en Swabach). Als gehoorsverlies is aangetoond, moet er doorgestuurd worden naar de audioloog, die het soort gehoorsverlies aantoont, of het uni-of bilateraal is en welke frequenties zijn aangedaan. Bij een audiogram is de vertikale as voor de dB, de horizontale voor de frequenties (belangrijk zijn: 500, 1000, 2000 en 3000), en de 0dB staat voor de normaallijn voor adolescenten. Het audiogram meet lucht- en botgeleiding in beide oren apart, om onderscheid te maken tussen perceptiegehoorsverlies of geleidingsgehoorsverlies. Daarnaast wordt een spraaksensitiviteitstest gedaan om de spraakreceptie drempel (SRT) te meten. Er worden woorden ingefluisterd waarbij op 10dB op verschillende frequenties 50% verstaan moet worden. De spraakdiscriminatie wordt gemeten door de patiënt woorden in te fluisteren en te laten herhalen, uitgedrukt in procenten (90-100% is normaal). Hoe hoger de spraakdiscriminatie, hoe beter de prognose na een gehoorapparaat. Als na het onderzoek een ergere (centrale) oorzaak voor de doofheid wordt vermoed, moet worden doorgestuurd naar de KNO-arts voor gespecialiseerder onderzoek. Cochleaire of N. VIII laesies worden door meting van de stapediusreflex gemeten, acoustische tumoren gediagnosticeerd door hersenstam evoked potentials (brain-stem evoked potentials) te meten.

In de DD bij gehoorverlies staat presbyacusis bovenaan. Verder worden de aandoeningen ingedeeld in perceptieverlies (binnenoor), geleidingsverlies (buitenoor) of een gemengde vorm. Oorzaken in het buitenoor zijn infectie (otitis externa met oedeem) of tumoren, zoals plaveiselcelcarcinomen. Middenoor oorzaken zijn infecties (OMA), en tumoren. Het cholestheatoom is goedaardig en gaat uit van het trommelvlies. Het is geassocieerd met trommelvlies trauma of slechte buis van Eustachius functie. Het kan zorgen voor boterosie van de gehoorsbeentjes en het mastoïd, waardoor vertigo, hersenabces en gehoorsverlies ontstaan. Chirurgie is geindiceerd. Otosclerose zorgt voor botovergroei van de stapes, waarna hij verwijderd moet worden of een gehoorapparaat nodig is. Het kan komen door morbus Paget of reuma. Een trommelvliesperforatie kan voorkomen na trauma of infectie. De ernst van het gehoorsverlies hangt af van de plaats en grootte van het gat. Er moet gelet worden op mogelijke vorming van cholesteatomen. Als vasculaire oorzaak zijn er goedaardige paragangliomen in het middenoor, die boterosie en zenuwaantasting kunnen veroorzaken.

Qua binnenoor oorzaken zijn er presbyacusis, geluidsoverlast en infectie (virale cochleitis of bacteriële meningitis die de haartjes in de cochlea aantasten). Verder kan de ziekte van Menière periodieke gehoorsverlies met vertigo en tinnitus geven, die uiteindelijk permanent kan worden. Traumata kunnen ook het binnenoor aantasten. Tumoren van het binnenoor zijn vooral benigne, zoals het akoesticusneurinoom van N VIII. Endocriene oorzaken kunnen diabetes zijn (cochleaire ischemie), schildklieraandoeiningen of syphilis. Iatrogene oorzaken zijn bijvoorbeeld medicatie, vooral de aminoglycosiden. Neurogene oorzaken zijn bijvoorbeeld CVA, TIA of MS.

Complicaties van gehoorverlies zijn emotioneel (depressie), sociaal, functioneel of cognitief.

Rehabilitatie van ouderen met gehoorverlies is moeilijk en vraagt om een holistische aanpak op vier domeinen: communicatief, fysiek, psychisch en sociaal. De belangrijkste behandeling is het gehoorapparaat en deze verbetert de levenskwaliteit sterk. De patiënt heeft een maand nodig om te wennen. De audioloog helpt de patiënt met het vinden van een gehoorapparaat, de uitleg en de follow-up. Het aanmeten wordt steeds moeilijker omdat de apparaten steeds moderner worden. Ze zijn er allemaal op gebouwd om geluid sterker naar het oor te brengen. Body-gehoorapparaten zijn het grootst. Achter-het-oor apparaten hebben de body achter de oorschelp. In-het-oor en in-de-gehoorgang apparaten zijn populair door het gemak en omdat je ze niet ziet. Ze zijn voor niet-flexibele patiënten moeilijk in te brengen. Semi-implantabele gehoorapparaten worden gebruikt bij mensen wiens gehoorgang open moet blijven (recidiverende otitis). Je hebt programmeerbare, non-programmeerbare en digitale apparaten, waarvan de programmeerbare de voorkeur genieten. Gehoorapparaten kosten tussen de 500-3000 dollar.

Cochleaire implantaten worden gebruikt bij mensen met een sensorineuraal gehoorsverlies bij wie een gehoorapparaat niet werkt. Het is veilig, ook bij ouderen, kosteneffectief en verbetert communicatie, en psychologische en sociale gevolgen. In situaties waarbij horen moeilijk is (drukte) kunnen ‘assistive hearing devices’ gebruikt worden, waarbij via een microfoon geluid van bijvoorbeeld de tv direct naar de luisteraar wordt gebracht. Verder zijn er deurbellen die lichten laten flitsen, of smstelefoons. Daarnaast kan een patiënt nog communicatieve strategieën leren, zoals spraak lezen. Hierbij lees je de lippen en lichaamstaal als ondersteuning voor de spraak. De persoon moet volledig in beeld zijn, niet schreeuwen, rustig praten en goed articuleren en soms parafraseren.

Hedendaagse ouderengeneeskunde: syncope en duizeligheid - Chapter 17

De incidentie van syncope stijgt snel met de leeftijd. Op 60-jarige leeftijd is de incidentie 6 per 1000 en op 70-jarige leeftijd is dit 11 per 1000. Op 80-jarige leeftijd is dit respectievelijk 17 en 20 per 1000 voor mannen en vrouwen.

Het pathognomische kenmerk van een syncope is een plotseling verlies van bewustzijn en posturale tonus als gevolg van een vermindering van cerebrale bloedtoevoer. Het verlies van bewustzijn is snel en het herstel is snel en spontaan. Een patient die duizeligheid en een episode van zwakte heeft doorgemaakt, heeft een syncopisch event meegemaakt.

Bij de voorgeschiedenis moet worden gevraagd naar andere syncopes, medicatieproblemen, activiteiten net voor de syncope en geassocieerde symptomen. Cardiale oorzaken moeten worden uitgesloten. Alle patiënten moeten ondervraagd worden naar pijn op de borst, snelle hartslag en dyspnoe. Een heteroanamnese geeft vaak bruikbare informatie. Verwardheid achteraf wordt niet vaak gezien bij syncope. Lang aanwezige verwardheid wordt vooral gezien bij een (epileptische) aanval.

Niet-cardiale oorzaken van syncope komen minder voor bij oudere personen maar kunnen ook leiden tot morbiditeit door de val. Om achter cardiale problematiek te komen moet er gevraagd worden naar hoesten, urineren/defeceren of eten, een emotioneel stressvol moment net voor de syncope, vasovagale oorzaken van de syncope. Een geassocieerde warm gevoel, zweten, gastrointestinale symptomen als nausea ondersteunen deze diagnose.

Cardiomyopathie wordt waarschijnlijker als er afwijken zijn aan de carotispuls. Als er een vertraagde puls is of weinig volume kan er gedacht worden aan aortastenose. Ook extra harttonen moeten in de richting van een cardiale oorzaak doen denken.

Op het ECG wijzen acute veranderen of Q-golven op acute of voorafgaande myocardinfarcten. Een abnormaal ritme wijst op tachy- of bradycardie of het sick sinus syndroom. Een abnormaal interval kan wijzen op QT-verlenging. Een abnormale geleiding wijst op een hartblokkade of een bundeltakblokkade.

In het laboratorium moeten een aantal dingen getest worden. Het hematocriet, elektrolyten en de renale functie moet getest worden om te kijken naar anemie of volumedepletie.

ECG wordt alleen gedaan bij patiënten met een duidelijke indicatie zoals onbegrepen syncope met vindingen die suggestief zijn voor klepabnormaliteiten. Een holter (24-uurs ECG) wordt gebruikt bij patiënten met geschiedenis van consistente arrhytmieen zoals plotseling verlies van bewustzijn zonder prodromen.

Door continuous-loop event recording kunnen een verhoogd aantal arrhytmieen gediagnosticeerd worden.

Tilt-table testing kan geïndiceerd zijn bij patiënten die verdacht worden van een non-cardiale (neurologische) syncope. Plotselinge hypotensie en bradycardie zijn positieve responsen. Men denkt dat dit een reactie is op een vagaal mechanisme.

Elektrofysiologische studies worden aanbevolen voor patiënten met onbekende oorzaak van syncope en ECG-abnormaliteiten of een structurele hartziekte. EP studies hebben weinig complicaties. Ze worden positief gezien als er ventriculaire tachycardie, verlengde sinushersteltijd, verlengde of His-ventriculaire intervallen zijn. Neurologische testen zijn meestal niet geïndiceerd.

Brain imaging, carotis ultrasonografie en magnetische resonance angiografie worden gedaan als er verdenking is op CVA of TIA.

Psychiatrisch onderzoek wordt overwogen bij patienten met een psychiatrische voorgeschiedenis, frequente syncopische episoden die niet zorgen voor verwondingen. Een hyperventilatie manoeuvre kan bruikbaar zijn bij de diagnose.

De eerste stap in diagnose van syncope is het onderscheid met duizeligheid. Cardiovasculaire problemen worden het vaakst gezien als oorzaak. TIA en strokes stijgen in frequentie met de leeftijd maar deze condities leiden meestal niet tot verlies van bewustzijn tenzij er een bijkomende aanval is. Een syncope kan geassocieerd zijn met verschillende bewegingen. Orthostatische hypotensie moet overwogen worden als syncope ontstaat na opstaan of na een lange tijd staan.

De meest geaccepteerde definitie van orthostase is een vermindering van minimaal 20 mmHg systolische of 10 mmHg diastolische bloeddruk tussen achterover liggende en staande positie. Bloeddruk moet worden gemeten in liggende positie en daarna in staande positie op 1, 3, 5 minuten, omdat een daling in bloeddruk vertraagd kan zijn in de geriatrische populatie.

Carotishypersensitiviteit en subclavia steelsyndroom kan voorkomen na het draaien. Carotismassage kan gebruikt worden om een atrioventriclaire blokkade te detecteren, maar een recente CVA of myocardinfarct zijn contra-indicaties voor deze procedure.

Aan een seizure (aanval) moet niet snel gedacht worden als oorzaak van syncope omdat het begin van epileptische aanvallen ongewoon is na een leeftijd van 60 jaar.

Ook primaire neurologische oorzaken voor syncope zijn ongebruikelijk. TIA en stroke kunnen verlies van bewustzijn veroorzaken door een aanval en gegeneraliseerde neurologische symptomen en focale bevindingen.

Behandeling

Belangrijk is om te focussen op de onderliggende oorzaak. Bewegingsafhankelijke oorzaken voor syncope zijn vaak moeilijk om te behandelen. Alleen educatie over valrisico en lifestyle veranderingen kunnen het risico verminderen. Mensen met postprandiale hypotensie moeten grote maaltijden vermijden en fysieke activiteit na het eten.

Vasovagale voorvallen worden het best behandeld met het voorkomen van een trigger. Als symptomen voorkomen tijdens het naar de wc gaan, dan is het verstandig om een veiligheidsleuning te maken met armrust. Paroxetine kan symptomen verbeteren in vasovagale syncope. Pacemaker inplantatie kan overwogen worden.

Prognose

Patiënten met een cardiaal probleem hebben een slechtere prognose dan mensen met non-cardiale problemen. Duizeligheid is een gebruikelijk symptoom dat toeneemt in prevalentie met de leeftijd. De meerderheid van de patiënten heeft minimaal 1 jaar last hiervan. Duizeligheid is gedefineerd door 4 categorieën: 1. vertigo (een perceptie van beweging), 2. dysequilibrium of verlies van balans zonder een abnormale sensatie of beweging, 3. presyncope of gevoel van verlies van bewustzijn, 4. Vage symptomen die niet in de vorige drie categorieën passen.

Vertigo

Vertigo is vaak het gevolg van een stoornis van het perifere labyrint of de centrale connecties. Het wordt vooral veroorzaakt door een proces dat het perifere vestibulaire systeem aandoet. Een centrale oorzaak kan een CVA zijn, maar dit is erg ongebruikelijk. Perifere vestibulaire aandoeningen remmen horizontale of rotatoire nystagmus, die zich ontwikkelt na verschillende seconden en verdwijnt bij herhaalde tests. Bij een centraal probleem is er direct een verticale nystagmus en geen uitdoving over de tijd. Een occlusie van het labyrint door de cerebrale arterien die de hersenstam beïnvloeden, kunnen resulteren in neurologische afwijkingen. Perifere oorzaken van vertigo gaan vaak samen met misselijkheid, nystagmus en posturale instabiliteit.

De meest voorkomende oorzaken van vertigo zijn labyrinthitis, ziekte van Meniere en benigne paroxysmale positieveranderingsduizeligheid (BPPD). Vertigo die veroorzaakt wordt door labyrinthitis ontwikkelt zich over een periode van dagen en verdwijnt na 1 week.

De ziekte van Meniere wordt typisch gekarakteriseerd door lage en hoge frequentie gehoorverlies en tinnitus (oorsuizen). Episoden van gehoorverlies komen terug en het gehoorverlies fluctueert.

BPPD kan gescreend worden door de Dix-Hallpike manoeuvre. De patient moet zitten op de onderzoeksbank met het hoofd gedraaid naar één richting. De patient moet de ogen open houden tijdens de test, zelfs als er duizeligheid wordt gevoeld. Met hulp van de onderzoeker moet de patient snel gaan liggen zodat het oor naar beneden staat. Dan kijkt de onderzoeker of er een nystagmus optreedt. De test wordt vervolgens herhaald met het hoofd van de patient gedraaid naar de andere kant. Een positieve test is geïndiceerd bij horizontale of rotatoaire nystagmus en symptomen van vertigo.

Dysequilibrium

Patiënten beschrijven dit als een onstevigheid bij het staan of lopen zonder gevoel van duizeligheid. Patiënten klagen niet over moeilijkheden tijdens het zitten of liggen. Omdat oudere mensen vaak hulpmiddelen hebben om balans te houden zeggen ze dat oneven grond, onbekende omgeving dit dysequilibrium verergeren. Men denkt dat neurologische invloeden de motorcontrole aandoen. Ook visuele problemen kunnen bijdragen.

Presyncope

Dit is een inadequate perfusie van het brein. Voor evaluatie kijk naar syncope.

Licht in het hoofd zijn

Dit is een vage term die patiënten gebruiken om een verscheidendheid van sensaties te beschrijven. De oorzaak van deze sensatie kan overlappen met de andere 3 categorieen, maar ook met anemie, hypoglycemie of hypocapnie. Risicofactoren voor duizeligheid zijn cardiovasculaire- of cerebrovasculaire ziekten, orthostase, angst of depressie en multipele medicatie. Geassocieerde symptomen van tinnitus, gehoorveranderingen en misselijkheid kunnen helpen in de differentiaal diagnose. Dan moeten symptomen als oor-discomfort, sinuspijn, gehoorverlies en algehele malaise onderzocht worden.

Laboratoriumtests

Dit is vaak niet aanbevolen omdat het maar weinig waarde heeft. Als je anemie of volume depletie verwacht, kunnen de serum elektrolyten, bloedureum en creatinine bepaald worden.

Aanvullend onderzoek

Audiometrietesten: deze kunnen bekijken of er gehoorverlies is. Hoewel veel ouderen gehoorverlies hebben, is audiometrie bruikbaar bij flucturerend gehoorverlies. Electronystagmografie gebruikt electroden om nystagmus tijdens hoofd en oog bewegingen te detecteren. Cardiale evaluatie moet gereserveerd zijn voor patietnen met syncope of presyncope.

Neuroimaging: dit is geïndiceerd als er een acute intracraniale oorzaak wordt verwacht, zoals CVA of TIA, of als de bevindingen niet passen bij een perifere oorzaak. EEG is handig bij een epileptische aanval.

Differentiaal diagnose

Duizeligheid is niet specifiek en de meeste oorzaken zijn goedaardig en zelf limiterend. Patiënten met een presyncope met hoog risico op hartproblematiek moeten snel geëvalueerd worden op de manier als patietnen met een syncope. Een intracraniale of neurologische oorzaak zoals meningitis of intracraniale bloeding zouden overwogen moeten worden bij duizeligheid met hoofdpijn, vooral als er een infectueuze blootstelling of trauma aan vooraf ging. Ten slotte gaat koolstofmonoxide vaak gepaard met vage symptomen als duizeligheid.

Behandeling

Onderliggende oorzaak behandelen (depressie, polyfarmacie en dehydratie) en proberen om de compensatoire mechanismen te optimaliseren. Niet rijden is verstandig als de symptomen vaak voorkomen en onvoorspelbaar optreden. De Epley procedure is de standaard therapie geworden in de behandeling van BPPD.

De procedure wil duizeligheid ontlokken die compensatie door het centrale zenuwstelsel bevordert. De patiënt moet op het bed zitten met het hoofd gedraaid in 45 graden. Een kussen wordt zo geplaatst dat als de patiënt gaat zitten het kussen onder de schouder komt. Dan gaat de patiënt snel liggen en wacht 30 seconden. Vervolgens wordt het hoofd naar de andere kant gedraaid. Daarna rolt de patiënt het lichaam in de richting waar het gezicht is en wacht weer 30 seconden. Dit moet 3 of meer keer gedaan worden per dag totdat de duizeligheid weg is.

Bij patiënten met chronische duizeligheid moet vestibulaire rehabilitatie overwogen worden. De patiënt moet een aantal oog, hoofd en lichaamsbewegingen doen die voor duizeligheid zorgen. Effectiviteit is nog niet volkomen aangetoond maar de procedure is niet invasief. Vaak rapporteren patiënten angst over het dagelijks leven door zorgen over fysieke schade door vallen, sociale schaamte en angst dat symptomen een ernstige ziekte zijn. Deze oefeningen en het verzekeren van de patiënt zorgen voor vermindering van zorgen en verbeteren de functionaliteit.

Farmacotherapie

Meclizine, benzodiazepinen en diphenhydramine zijn aanbevolen voor behandeling van duizeligheid. Een tegenargument hiervoor is het risico van sedatie en vallen, dus moet je bij oudere patiënten beter opletten. Meclizine is hulpvol bij acute episoden.

Hedendaagse ouderengeneeskunde: hoge bloeddruk - Chapter 20

Er is sprake van een hypertensie bij een bloeddruk van 90 mmHg of hoger diastolisch en 140 mmHg of hoger systolisch. Hypertensie geeft een verhoogd risico op cardiovasculaire en cerebrovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Vaak zijn er geen symptomen vooraf, en een beroerte, hartfalen of nierfalen kan het eerste symptoom zijn. Klachten die eerder kunnen voorkomen zijn duizeligheid, palpitaties en hoofdpijn.

Bij ouderen is er vaak sprake van comorbiditeit, waardoor de prognose slechter is. Kwetsbare ouderen met multimorbiditeit hebben een verminderde levensverwachting. Bij hen heeft farmacotherapeutische behandeling van de hypertensie minder effect in het verlagen van de risico’s van hypertensie. Bij heb wordt een hogere streefwaarde aangehouden en wordt minder sterke therapie gebruikt.

De behandeling van hypertensie bestaat in eerste instantie uit leefstijl adviezen. Deze houden in:

  • Afvallen bij overgewicht. 10kg gewichtsverlies leidt tot een bloeddrukverlaging van 10-8 mmHg.

  • Minder zout inname, minder dierlijke vetten en zuivel

  • Meer inname van fruit en groente

  • Mannen max 2 alcoholische drankjes per dag, vrouwen max 1 alcoholisch drankje per dag

  • Voldoende lichaamsactiviteit: 30-45 minuten 4 dagen in de week

  • Stoppen met roken.

De medicamenteuze behandeling heeft het grootste effect bij een bloeddruk van minstens 160/90 mmHg, mannen, patiënten van 70 jaar of ouder, bij eerdere cardiovasculaire complicaties en bij een hogere polsdruk. Het risico op een cardiovasculaire of cerebrovasculaire aandoening wordt kleiner. Medicamenteuze therapie bestaat uit diuretica, ACE remmers, ACE receptor blokkers, β-blokkers, calcium kanaal blokkers of α1-adrenerge antagonisten. Voor al deze medicatie bij ouderen geldt: go low and go slow. Bij ouderen worden lagere doseringen gebruikt die langzamer worden opgebouwd. De eerste voorkeur in de eerste lijn zijn diuretica. Vooral donkere mensen en zout-gevoelige hypertensie hebben profijt van deze behandeling. ACE remmers en ACE receptor blokkers worden vooral gebruik bij comorbiditeit met diabetes mellitus type 2. In dit geval werkt het protectief voor de nieren. Ook bij andere hoog-risico patiënten hebben ACE remmers de voorkeus. β-blokkers worden vooral gebruikt in de secundaire preventie van een myocard infarct, bij atrium fibrilleren en bij systolische disfunctie van de linker ventrikel. α1-adrenerge antagonisten zijn effectief bij hypertensie en benigne prostaat hypertrofie.

Pseudohypertensie

Bij pseudohypertensie is de bloeddruk perifeer significant hoger dan de bloeddruk die intra-arteriëel gemeten wordt. Vaak ligt de oorzaak in arteriële stijfheid van de vaten door atherosclerose, wat waar te nemen is op een röntgenfoto. Voor de diagnose is een intra-arteriële bloeddruk meting nodig, maar het teken van Osler kan al een aanwijzing zijn. Hierbij zijn er nog pulsaties voelbaar in de a. radialis bij een opgeblazen bloeddrukband. Men moet ook aan pseudohypertensie denken bij het symptomatisch worden van de hypertensie bij farmacologische behandeling, therapieresistentie en bij het ontbreken van afwijkingen aan de eindorganen.

Hedendaagse ouderengeneeskunde: urine incontinentie - Chapter 24

De prevalentie van urine incontinentie stijgt met de leeftijd. De prevalentie van urine-incontinentie is 15%-30% bij thuiswonende patiënten tot 50% in verpleeghuizen. De prevalentie van mannen is lager tot een leeftijd van 85 jaar, daarna is de prevalentie hetzelfde. Risicofactoren voor incontinentie zijn zwangerschap, geboorte van een kind, longziekten vanwege de geassocieerde hoest, hysterectomie, obesitas, lower urinary tract symptomen (LUTS), neurologische aandoeningen (delier, CVA, parkinson, aandoeningen aan tractus corticospinalis), diabetes en functionele en cognitieve achteruitgang. Bij mannen is prostatitis, dementie en verminderde mobiliteit een risico.

Continentie hangt niet alleen af van LUT (lower urinary tract) maar ook van intacte mobiliteit, cognitie. Urinaire incontinentie is dus multifactorieel. Leeftijdsgerelateerde LUT-veranderingen zijn onder andere

invulotie van de m. detrusor (blaasspier), verhoogde nachtelijke diurese, verminderde urine flow ratio, urethrale verkorting en verminderde elasticiteit in vrouwen of prostaathyperplasie en hypertrofie bij mannen.

Comorbiditeit

Hiermee worden neurologische condities bedoeld (delier, parkinson, dementie) of musculosekeletale condities die de mobiliteit verslechteren, stoornissen in het volume (hartfalen, oedeem, polyurie), kanker (blaas en prostaat), fecale incontinentie, depressie.

Medicatie

Anticholinergica, antihistaminergia, antiarrhytmica, spasmolytica en antiparkinsonmedicatie zorgen allemaal voor een verslechtering van de leging van de blaas, leidend tot blaasretentie en eventueel een delier.

  • Lisdiuretica zorgt voor polyurie, een verhoogde mictiefrequentie en drang.

  • Antidepressiva hebben anticholinergische effecten en sederende effecten (antihistaminerge effecten).

  • Antipsychotica hebben een anticholinerg effect, naast sedatie, immobiliteit en stijfheid.

  • Sedatieve hypnotica zorgen voor sedatie, delier en immobiliteit.

  • Narcotica zorgen voor urinaire retentie, sedatie en delier.

  • Alfa-adrenerge agonisten zorgen voor obstructie.

  • Alfa adrenerge blokkers zorgen voor urine-incontinentie bij stress (drukverhogende momenten) bij vrouwen.

  • Calciumkanaal blokkers zorgen voor verslechterde detrusorcontractiliteit, retentie en oedeem, waardoor ‘s nachts naar de wc moet worden gegaan.

  • ACE remmers zorgen voor hoest waardoor er stressincontinentie kan ontstaan

  • Alcohol zorgt voor verhoogde frequentie, drang, sedatie, delier en immobiliteit.

  • NSAIDs zorgen voor oedeem, waardoor er nocturnale enurese optreedt.

  • Thiazolidinediones zorgen voor oedeem, waardoor er eveneens nachtelijke enurese kan optreden.

Er zijn verschillende subtypen incontinentie:

  • Transient incontinentie: dit zijn vooral factoren buiten de LUT

  • Urge incontinentie. Dit is een sterke drang om de blaas te legen. Het ontstaat vooral bij ouderen met detrusorhyperactiviteit met beschadigde contractiliteit (DHIC). Het lekt een beetje en er blijft een residu aanwezig.

  • Stressincontinentie: dit is incontinentie op momenten waarop de intra-abdominale druk is verhoogd.

  • Overflow incontinentie: dit is door beschadigde detrusor contractiliteit, obstructie van de blaas of een combinatie van beiden. Hierbij is er urgentie,frequentie en nocturie met of zonder urge incontinentie.

Preventie

Er zijn geen evidence based benaderingen om urineweginfectie te voorkomen. Voorkoming en behandeling van risicofactoren en infectie kan hulpvol zijn.

Klinische bevindingen

Patiënten moeten een heel lichamelijk onderzoek ondergaan omdat er heel veel oorzaken van urineweginfecties bij oudere personen zijn. Dit onderzoek moet gaan over cardiovasculaire-, abdominale- en neurologische systemen en mobiliteit en cognitie.

Perineale innervatie moet geëvalueerd worden door het checken van rustende en de bewuste anus sfincter tonus en perineale sensatie. De integriteit van de sacrale wortels S2-S4 (mictiecentrum), worden geëvalueerd door de anale en bulbocaverneuze reflexen. De anale wink wordt gedaan door 1 cm van de anus te aaien. Dit wordt aan beide kanten van de anus gedaan. De bulbocaverneuze reflex wordt verkregen door een beetje te knijpen/duwen op de clitoris of glans penis. Er kan een fout negatieve uitkomst ontstaan als de patiënt niet compleet gerelaxeerd is. Als het onduidelijk is of de anus contraheert kan de vinger in de anus geduwd worden zodat het effect gevoeld kan worden. Prolaps bij vrouwen wordt het best bekeken met een speculum als de patiënt de spieren spant. Tekenen van prolaps zijn een beweging naar voren van de urethra (uretra hypermobiliteit), prilaps van de anterieure vaginale wand naar de vagina, introïtus, en prolaps van posterieure vaginale wand (rectocele0.

Bimanueel onderzoek moet gedaan worden om pevische massa’s te ontdekken. Rectaal onderzoek wordt gedaan om massa’s te bekijken en bij mannen om prostaat noduli te ontdekken. Onderzoeken aangaande de prostaatgrootte zijn niet heel accuraat.

Laboratorium bevindingen

Er zijn geen specifieke laboratorium bevindingen die geassocieerd zijn met urineweginfectie. De renale functie en urine-analyse kan gedaan worden. Er moeten geen bacteriën of pyurie (pus in de urine) gevonden worden tenzij de urineweginfectie heel recent is en geassocieerd met koorts, dysurie, gestegen witte bloedcellen.

Specifieke testen

Vrouwen met stresssymptomen zouden een stress-test hebben. Dit kan het best gedaan worden met volle blaas. Nadat je ziet dat de patiënte gerelaxeerd is moet gevraagd worden om te hoeste. Onmiddellijk lekken is er bij stressincontinentie.

Een residu kan gemeten worden met de postvoiding residual urine test (PVR). Deze test wordt vooral gedaan bij ouderen, bij vrouwen met grote cystocele die zorgt voor uretraobstructie, patiënten met medicatie die de detrusoractiviteit onderdrukt, patiënten met neurologische problematiek, met pelvische operatie of straling in de voorgeschiedenis en bij mannen met antimuscarinaire medicatie.

Urodynamische studies moeten alleen overwogen worden bij vrouwen met stress urine incontinentie die chirurgie wensen, mannen met verhoogde PVR die prostraatchirurgoe ondergaan, patiënten met complexe neurologische ziekten. Bij deze test wordt de urine flow ratio bekeken, cystometrische druk en vullen en leggen, de uretrale functie en contrusor contractiliteit. Een renaal ultrasonogram wordt aangevraagd voor mannen met hoge PVR, vooral als ze daarbij een verslechterde renale functie hebben.

Differentiaal diagnose

UI kan het symptoom zijn van een onderliggende ziekte. Belangrijke condities om te overwegen zijn abdominale en pelvische maligniteiten (vooral in de setting van hematurie en pelvische pijn), blaasstenen (met terugkerende urinale tractusinfecties en pelvische pijn). Ruggenmergaandoeningen kunnen in de DD staan als het neurologisch onderzoek abnormaal is. Denk ook aan fistels (met vaginale lek van urine of defecatie). Overflow incontinentie is verdacht bij mannen met onderliggende prostaat stoornis en bij vrouwen met een grote cystocele. Vrouwen met niet maligne pelvische pijn, dysurie en vaak kleine plasjes doen kunnen een interstitiele cystitis hebben.

Complicaties

Morbiditeit geassocieerd met UI zijn vallen (fracturen) huidinfecties en druk ulcera. Het belangrijkste gevolg is eigenlijk de kwaliteit van leven. Verder kan lager zelfvertrouwen, verminderde sociale interacties en limieten van activiteiten een rol spelen.

Behandeling

Het begint met de behandeling van precipiterende of verzwarende factoren (comorbiditeit, immobiliteit, medicatie) gevolgd door lifestyle verandering, gedragstherapie, medicatie en uiteindelijk operatie.

  • Levenswijze veranderingen: modificatie van het volume en type vocht inname. Personen moeten diuretische drankjes voorkomen met koffie (koffie, thee, cola) en als noctrie een probleem is moet laat in de middag drinken voorkomen worden.

  • Gedragsbehandeling: blaastraining, express legen, en gewoonte training om drang en stress te voorkomen door regelmatig naar de wc te gaan zodat het volume laag blijft. Patiënten worden ook geïnstrueerd om drang te remmen door stil te zitten of te staan. Pelfic muscle exercises (PME) versterkt de spier die de urethra versterkt bij het sluiten. PME helpt bij urge en stress incontinentie. Elektrische stimulatie is een alternatief voor patiënten die het moeilijk hebben om de spieren voor PME te contraheren. Het is een tubulaire sensor met elektroden geplaatst in de vagina of rectum en een lage electricale stroom veroorzaakt rhytmische pelvic spier contracties

  • Medicatie: antimuscarine verlaagt de parasympathische activatie van de detrusor en wordt gebruikt voor urge urine incontinentie. Middelen met effectiviteit zijn oxybutynine en tolterodine. Ze zijn allebei beschikbaar in immediate release en extended release. Anticholinerge bijwerkingen in oude personen zijn droge mond, constipatie, verslechterd zicht en verwardheid.

Andere middelen voor behandeling van urge incontinentie zijn imipramine, hyocyamine, probanthine en flavoxate. Ze hebben geen bewezen effectiviteit in oude patiënten. Het antidiuretische desmopressine is soms gebruikt om nocturie te behandelen maar ook moet je hierbij oppassen voor vochtretentie, hyponatriemie.

Estrogeen werd gebruikt bij postmenopausale vrouwen met stress en urge ui. Oestrogeen is effectief in het verminderen van UTIs in vrouwen.

  • Operatie: er zijn verschillende operaties mogelijk om stress urine incontinentie te behandelen. Gegevens over lange term uitkomst zijn gering.

  • Pessarium: pelvische prolaps die uretrhale obstructie veroorzaakt met overflow urine incontinentie, of stress urine incontinentie kan responderen op een pessarium

  • Katheters: deze zorgen voor morbiditeit, bacteriurie binnen 30 dagen en verhoging van het aantal infecties met resistente organismen, chronische pyelonefritis en urethrale meatus schade. Katheters moeten alleen gebruikt worden patiënten met sacrale of lagere extremiteit wonden, met aandoeningen waarbij chronische retentie absoluut niet handig zijn of palliatieve fase

  • Palliatieve maatregelen: absorbeerbare pads moeten alleen gebruikt worden als andere methoden hebben gefaald of als de incontinentie persisteert ondanks adequate gepaste behandeling.

Prognose

Het grootste gedeelte van de personen met UI zullen verbeteren met behandeling. Verdere data zijn niet beschikbaar. Onvrijwillige detrusor contracties in gezonde continente oudere personen leidt tot de mogelijkheid dat detrusor overactiviteit kan zorgen voor progressie over de tijd.

Hedendaagse ouderengeneeskunde: geriatrische reumatologie - Chapter 26

De voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek zijn essentieel voor het diagnosticeren van reuma en het vaststellen van de noodzaak van labtests. Auto-antilichaam tests zijn bij ouderen vaak fout-positief, en dus moet je eerst de a-priori-kans weten om de meerwaarde van de test te weten. Ook MRI- en röntgenafbeeldingen zijn niet altijd nuttig, omdat ouderen vaak sowieso botafwijkingen hebben. Röntgen laat botafwijkingen zien, MRI weke delen afwijkingen. Punctie van synoviale vloeistof is nuttig bij jicht en vocht in het gewricht, maar essentieel bij septische artritis. Er moet dan een Grampreparaat, celtelling en lichtmicroscopie op verricht worden.

(Osteo)artrose

Het dunner en brozer worden van kraakbeen heet osteoartrose (OA), en bij de meeste mensen boven de 65 kun je het post-mortem vaststellen. Het komt vooral voor in de knie, heup, DIP-, PIP- en MTP-gewrichten en facetgewrichten in de rug.

De meeste patiënten hebben bewegingspijn, dat overgaat bij rust. Ochtendstijfheid duurt korter dan 30 minuten: als het langer duurt, als de gewrichten zwellen of de patiënt niet kan slapen van de pijn is een inflammatoire aandoening aannemelijker. Er is vermindering van de ADL, kracht en beweging, maar zelden rustpijn.

Bij lichamelijk onderzoek worden osteofyten, een bewegingsbeperking en crepitaties opgemerkt. Er is soms vocht, maar geen warmte. Artrose in de heup kan uitstralen naar de ipsilaterale knie. Bloedtesten zijn vaak niet nuttig, maar synoviaalpuncties soms wel. Radiografie laat osteofyten, gewrichtsspleetversmalling en subchondrale cysten zien.

Bij ouderen wordt pijn vaak toegeschreven aan artrose en andere diagnoses gemist. Bij artrose op een vreemde plek moet je aan secundaire artrose denken.

Acetominofen is (in Amerika) de eerstekeuze therapie, maar verder kunnen NSAID’s, opiaten en glucosamine overwogen worden. NSAID’s kunnen voor maagbloedingen zorgen, waarvoor je PPI’s of COX-2-selectieve NSAID’s kunt geven. Er is kans op verslechtering van de nierfunctie. Glucosamine vermindert het verlies van kraakbeen. Topische salycitaten verlichten pijn, maar geven lokale irritatie. Lichaamsbeweging en gewichtsverlies werkt goed tegen artrose, een wandelstok en goede schoenen helpen hierbij. Artrose is geen inflammatoir proces en dus worden immunosuppressiva niet gegeven, maar corticosteroïden werken wel. Intra-articulaire injecties van hyaluronpreparaten werken niet duidelijk beter dan placebo. Bij ernstig verlies van kraakbeen is chirurgie geïndiceerd. Gewrichtsarthroplastiek voor de heup, knie en schouder en arthrodese (samenvoegen) in de pols, enkel en MTP-1 zijn voorbeelden hiervan.

Degeneratieve ziekten van de ruggengraat

Degeneratieve ziekte in de gewrichten in de rug heet spondylose. Bijna alle ouderen hebben het, dus het is lang niet altijd de oorzaak van de pijn. Het kan zorgen voor nek- en onderrugpijn en neurogene claudicatio. De patiënt heeft een chronische langzaam erger wordende pijn. Cervicale spondylose uit zich door pijn in occipitale schedel en arm, lumbaire tot neurogene claudicatio. Neurogene claudicatio wordt erger bij lang stilstaan, vascularie claudicatio vermindert dan.

Voor lichamelijk onderzoek is de lengte van de patiënt nodig, de vorm en beweging en palpatie van de ruggengraat en neurologisch onderzoek. De proef van Lasegue zegt bij ouderen vrij weinig. Onderzoek van de buik moet gedaan worden om een buikoorzaak uit te sluiten, en arterieonderzoek voor vaculaire claudicatio. Pijn na het gaan staan komt door neurogene compressie, pijn in de extremiteiten kan ook door lokale gewrichten komen. Bloedtests zijn niet nodig.

Radiografie is nuttig om andere oorzaken in de rug uit te sluiten (maligniteit, inzakking). Als mergcompressie wordt vermoed moet een MRI of CT gemaakt worden, maar alleen als de arts denkt dat er behandeling voor is. EMG kan de plaats van compressie lokaliseren, en echo van de aderen de vasculaire stenosen.

In de DD staan veel andere ziektebeelden, maar die hebben ook allemaal andere symptomen. Zo komt een fractuur acuut opzetten en geven maligniteit en infectie ook nachtelijke pijn. Myofasciale gevoeligheid wijst op fibromyalgie. Pijnstilling kan hetzelfde als bij de artrose. Tegen de neurogene pijn kunnen TCA’s (behalve amitryptiline) gegeven worden. In gespecialiseerde centra kunnen corticosteroideninjecties gegeven worden en transcutane zenuwstimulatie. Chirurgie wordt gebruikt om de wervelkolom te stabiliseren en de compressie op te heffen, maar succes verschilt nog en risico’s op het erger worden door de operatie zijn bij ouderen groot.

Jicht

Jicht komt door stapeling van urinezuurkristallen in gewrichten. De prevalentie stijgt bij vrouwen na de menopauze en bij ouderen komt het vaker voor in meer gewrichten of in de bovenste extremiteiten.

Acute jicht zit meestal in de onderste extremiteiten, de eerste keer in één gewricht, met zwelling, gevoeligheid, pijn en roodheid. In de bovenste extremiteiten zit het in de elleboog, pols, of vingers met bijkomende bursitis. Acute jicht kan ontstaan door extreem alcoholgebruik, een thiazidediureticum of comorbiditeit. Het gaat binnen 2 weken vanzelf over. Recidiverende jicht komt in meerdere gewrichten en steeds vaker.

Bij lichamelijk onderzoek vind je roodheid, zwelling, jichtknobbels en pijn bij beweging. Bij acute jicht kan er koorts zijn. Een verhoogd ureum bij bloedonderzoek kan jicht waarschijnlijker maken, maar bewijst het niet (en andersom). Een verhoogd CRP wijst op inflammatie, maar niet per se op jicht. Bij radiografie zie je vocht en jichtknobbels in het gewricht. In tegenstelling tot andere gewrichtsaandoening is het kraakbeen en de botdichtheid onaangedaan. Bij een synoviaalpunctie zijn ureumkristallen en ontstekingscellen aantoonbaar. Bij veel cellen moet ook antibiotica gegeven worden, want jicht en septische artritis gaan vaak samen. Bij veel ureumkristallen wordt de vloeistof ook ‘jichtmelk’ genoemd. Onder de polariserende lichtmicroscoop kunnen verschillende ureumkristallen in synoviumpunctievocht (in 100% ethanol) verschillend oplichten.

In de DD staat pseudojicht, infectie en hemartrose. Als meerdere gewrichten zijn aangedaan moet gedacht worden aan reuma en calciumpyrofosfaat afzetting: een synoviumpunctie is dan nodig.

Behandeling kan met NSAID’s, colchicine of corticosteroiden. Indomethacine (NSAID) wordt niet aanbevolen. Er is weinig bekend over jicht en COX-2 selectieve NSAID’s. Bijwerkingen bij ouderen van NSAID’s zijn erger, dus hebben corticosteroiden de voorkeur. Colchicine moet vanwege de bijwerkingen bij ouderen met groter interval worden geslikt. Bijwerkingen zijn diarree, beenmergdepressie, neuro- en myopathie en deze worden erger bij nierinsufficiëntie. Prednisolon is effectief, maar kan hyperglycemie of psychiatrische symptomen geven. Methylprednisolon wordt gegeven bij mensen die geen orale medicijnen kunnen slikken. Intra-articulaire injecties zijn nuttig als één gewricht is aangedaan.

Profylaxe is nuttig bij mensen met acute jicht vanwege de kans op recidief. Colchicine kan, maar wordt niet vaak gebruikt als profylaxe, NSAID’s wel. Urinezuurverlagende middelen zijn nog betere profylaxe. Allopurinol remt xanthine-oxidase en remt dus de aanmaak van urinezuur. De dosis wordt gebaseerd op de nierfunctie en steeds verhoogd, al is dit bij ouderen niet prettig door de bijwerkingen: cytopenie, rash, hepatitis, eosinofelie en nierinsufficiëntie. Uricosurics zijn minder toxisch maar werken slechter bij een verlaagde nierfunctie, bij jicht met knobbels of aspirinegebruik. Het is gecontraindiceerd bij nierstenen en veel ouderen kunnen het dus niet gebruiken.

Calcium pyrofosfaat dihydraat depositieziekte (DPPD)

DPPD komt vooral voor bij vrouwen boven de 60 en bestaat uit pseudojicht, - reuma, -atrose, - neuropathie en asymptomatische chondrocalcinose. Pseudojicht zit normaal in de schouders, polsen, handen en knieen, en zo niet, dan moet aan DPPD gedacht worden of als choncrocalcinose wordt gevonden. Bij pseudoreuma hebben patiënten meer zwelling, stijfheid en schade dan bij reuma. Veel ziekten zoals hyperparathyreoidie en hyperthyreoidie geven een hogere kans op DPPD, maar vaak wordt geen oorzaak gevonden. Serumtests zijn daarom ook niet voldoende voor de diagnose. Afhankelijk van de presentatie, zie je gewrichtsafwijkingen op de radiografie. Het ontstaat doordat calcium opstapelt in het (fibreuze) kraakbeen. Er kunnen veel ontstekingscellen in het synovium zitten.

De DD is door de verschillende presentaties zeer groot. Acute aanvallen worden behandeld net als jicht met colchicine of NSAID’s als profylaxe. De calciumafzetting verdwijnt nooit meer.

Reumatoïde artritis (RA)

RA kan op latere leeftijd opzetten en kan moeilijk te differentiëren zijn met andere reumatische aandoeningen. Het kan systemische symptomen hebben. Er zijn inflammatoire klachten: pijn wordt minder bij beweging en erger bij rust. Er is ochtendstijfheid langer dan een uur en nachtelijke pijn. Het is vaak symmetrisch en in veel gewrichten (polyartritis), maar soms ontbreekt dit patroon.

Lichamelijk onderzoek toont roodheid, warmte, synoviale dikte, krachtsverlies en bewegingsbeperking. Er zijn noduli op het olecranon, achillespees, vingers en tenen. Bij langdurige reuma ontstaat gewrichtschade. Vaak is reumafactor (anti-IgM) aanwezig in het serum, maar niet altijd, dus het bewijst RA niet. Er is altijd een acute fase reactie (verhoogd BSE en CRP, verlaagd albumine) en soms een (micro- of normocytaire) anemie. Beeldvorming kan in het begin normaal zijn. Daarna is osteopenie en vocht in het gewricht zichtbaar, waarna gewrichtspleten versmallen en erosies ontstaan. De synoviale vloeistof is geel, met ontstekingskenmerken, en kan onderscheiden worden van andere ziektes.

De DD van RA is groot, vooral bij ouderen. Het kan soms lijken op polymyalgia reumatica, maar dat heeft veel andere symptomen erbij. De diagnose wordt op het totaalplaatje van symptomen, lab, en synoviaalpunctie gesteld. Bij twijfel is consult met een reumatoloog nodig.

Prednison is goed voor de korte termijn controle, maar moet snel afgebouwd worden. NSAID’s verminderen de pijn maar gaan gewrichtsschade niet tegen en worden daarom in combinatie met disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs) gebruikt. De eerste keuze DMARD is methotrexaat, met bijwerkingen als haaruitval, mucositis, diarree, cytopenie, verhoogde leverenzymen en infecties. Foliumzuur gaat dit tegen. Verder kunnen leflunomide, sulfazalazine, etanercept, intraveneus infliximab of combinaties gegeven worden. TNF-blokkers remmen de synovitis. Gewrichtsvervanging wordt bij ernstie schade gedaan, synovectomie kan de pijn verminderen, maar doet tegen de systemische ziekte niks.

Polymyalgia reumatica (PMR)

De patiënt heeft pijn en ochtendstijfheid in de proximale ledematen, nek en bovenrug. Lokalisatie is moeilijk. Het is een systemische aandoening en dus zijn er ook klachten als moeheid, koorts, malaise en afvallen. Veel patiënten hebben ook arteriitis temporalis, met hoofdpijn en visusverlies. Soms is er synovitis in distale gewrichten. Bloedtests tonen vaak verhoogd CRP, BSE, anemie en verlaagd albumine. Beeldvorming diagnosticeert vooral andere ziekten uit je DD, al moet je je bedenken dat veel personen meerdere reumatische aandoeningen hebben.

De behandeling is prednison, en complete remissie bevestigt de diagnose, al zullen bij andere ziekten de klachten ook eerst afnamen (cave lymfoom, infectie). Veel patiënten hebben risico op osteoporose, dus moeten ze naast de prednison ook calcium, vitamine D en bisfosfonaten slikken. Relapse komt vaak voor, dus onderhoudstherapie van 1-5 jaar is vaak nodig. Bij vermoeden op arteritis temporalis moet een biopt gedaan worden.

Bij ouderen zijn veel degeneratieve ziekten aanwezig, die allemaal in de DD moeten staan. Reuma kan er op lijken.

Arteritis temporalis

De klachten komen snel of langzaam op en geven hoofdpijn, en gevoeligheid. Kaakklem en visusverlies duiden op ischemie. Amaurosis fugax (uitval 1 oog) voorspelt blindheid. Patiënten hebben systemische klachten en soms PMR. De a. temporalis kan dik, slap of gevoelig zijn. De retina vertoont tekenen van ischemie.

Vaak is er anemie en verhoogd aantal trombocyten en verhoofd BSE en CRP. Antilichaamtests zijn vaak negatief. Een thoraxfoto kan een aorta aneurysma aantonen. Soms wordt angiografie of MRI gedaan. In de DD van hoofdpijn staan ook meningitis, metastase, cervicale spondylose, glaucoom of herpes zoster.

De behandeling is middels prednison of methylprednisolon bij dreigende blindheid, want deze is vaak onomkeerbaar. De dosis prednison kan bij onvoldoende reactie verhoogd worden, maar moet daarna elke 2 weken weer verlaagd worden. Bijwerkingen van de corticosteroiden zijn divers (glaucoom, gewichtstoename, glucoseintelorantie). BSE en CRP kunnen de ziekteactiviteit bijhouden. Relapse gebeurt vaak in de eerste 18 maanden. Er wordt veel onderzoek gedaan naar niet-steroide medicijnen.

Septische artritis

De infectie kan hematogeen verspreid zijn of via een lokale infectie, trauma of operatie. Risicofactoren zijn RA, diabetes, gewrichtsprothese of immunodeficiëntie. Het gewricht is warm, rood, gezwollen, pijnlijk maar er is niet altijd koorts. Ontstekingsparameters zijn vaak verhoogd, maar niet altijd. Beeldvorming toont vocht en kraakbeen afname. Een echo kan een endocarditis aantonen. Er moet een biopt en synoviaalpunctie gedaan worden, waarop een celtelling, gramkleuring, kristalanalyse en kweek gedaan moet worden. Er zijn veel neutrofiele granulocyten. Vaak worden Gram-positieve bacteriën aangetoond, maar bij ouderen ook Gram-negatieve. Als CPPD kristallen gevonden worden, wordt septische artritis toch niet uitgesloten.

In de DD staan kristal artritis (CPPD, jicht). Bij meerdere aangedane gewrichten kunnen gonococcen, Lyme of endocarditis aanwezig zijn.

Tot de kweekresultaten binnen zijn worden breedspectrumantibiotica gegeven. Daarna verdienen oxacilline of vancomycine de voorkeur bij gram-positieve infecties. Bij gram-negatieve infecties moet je breed behandelen. De behandeling moet 2-6 weken voortgezet worden thuis. Verder moet de pus verwijderd gedraineerd worden door punctie of door een atrotomie.

Het syndroom van Sjögren

Dit is een auto-immuunziekte die speeksel- en traanklieren aanvalt, en vaak gepaard gaat met andere auto-immuunaandoeningen. De patiënt krijgt droge ogen en mond, waarna corneabeschadiging, tanderosie en infecties kunnen optreden. De parotisklier is vergroot, en vaak is er bijkomend vasculitis of pneumonie. Er kunnen neuropathie en bindweefselziekten optreden. Vaak is ANA, anti-SSA, anti-SSB en RF aanwezig en hyperglobulinemie en verhoogd BSE. Spleetlamponderzoek met kleuring en de Schirmer test tonen droge ogen aan. Biopt van de lipspeekselklier met lymfocyteninfiltratie is verdacht voor Sjögren.

In de DD staan bijwerkingen van medicatie, ouderdom, parotitis, lymfoom en sarcoïdose, SLE, RA en fibromyalgie. De behandeling is symptomatisch: kunstmatige tranen, drankjes voor de mond en frequente bezoeken aan de tandarts. Pilocarpine of cevimeline kunnen speekselproductie verhogen,maar niet de traanproductie. Immnosuppressiva worden vaak niet gebruikt. Als er synovitis is, wordt dit behandeld zoals bij reuma, corticosteroiden en immunosuppressiva worden voor de eventuele vasculitis gegeven.

Andere vasculitiden

Vasculitis wordt vermoed bij systemische inflammatie met bloedingen, purpura, zweren en neuritis. Voor de specifieke diagnose is gedetailleerd onderzoek nodig. Vaak hebben patiënten tekenen van systemische ontsteking, maar ook van de specifieke organen die zijn aangedaan: purpura en ulcers van de huid, diarrie en bloed bij de darmen, dyspneu bij de longen, hoofdpijn, bewustzijnsdaling en epilepsie bij het hoofd, hartfalen bij het hart.

Er is vaak een acute fase respons. Weinig complement wijst op SLE of cryoglobulinemie, eosinofilie op Churg-Strauss syndroom. ANA is vaak negatief, RF positief. Als c-ANCA positief is wijst het op Wegener of microscopische polyangiitis. Hoge ANCA is suggestief voor deze ziekte, lage ANCA vraagt om meer onderzoek. Patiënten met polyarteritis nodosa moeten op Hepatitis B gescreend worden. Huidbiopten tonen huidvasculitis aan. Soms is nierbiopsie nodig om te differentiëren met SLE of Goodpasture’s. Verder kunnen bronchoscopie, longbiopt, darmbiopt en zenuwbiopt gedaan worden voor de diagnose. De laatste differentieert tussen verschillende zenuwaandoeningen.

Huidvasculitis kan behandeld worden door het antigeen te stoppen dat het veroorzaakt (als het geidentificeerd kan worden). Als het door virus komt, verbetert het na genezing van het virus vanzelf. Verder kan colchicine, hydrochloroquine of dapsone gegeven worden, corticosteroiden worden niet gebruikt.

Bij vasculitis in organen wordt prednison gegeven, als belangrijke organen worden bedreigd cyclofosfamide, met als bijwerkingen onder andere cytopenie, infectie, en bloedingen. Patiënten moeten veel drinken. Gebruik van cyclofosfamide moet goed gemonitord worden. Na drie maanden moet op methotrexaat overgegaan worden of azithioprine bij een verlaagde nierfunctie.

Hedendaagse ouderengeneeskunde: osteoporose en heupfracturen - Chapter 27

De prevalentie van osteoporose stijgt met de leeftijd: 15% van de vrouwen van 50 heeft het, 70% van 80 jaar en ouder. De kans op fracturen stijgt ook met de leeftijd. Een osteoporotische fractuur is een fractuur door een gering trauma waarbij je geen fractuur zou verwachten. Omdat de prevalentie van osteoporose stijgt, stijgt ook die van deze fracturen.

5% van de 50-54 jarige vrouwen heeft een wervelfractuur, en 35% van die van 80-85. Bekken-, humerus en heupfracturen komen ook vaak voor. 33% van de osteoporosepatiënten is man. Risicofactoren zijn lage botdichtheid (BMD) in de femurnek, quadricepszwakte, ondergewicht, roken, lage oestrogeenspiegels en vallen of fracturen in het laatste jaar. Er is nog geen richtlijn voor osteoporose preventie bij mannen, al zouden lichaamsbeweging, stoppen met roken en drinken en vitamine D en calcium suppletie aanbevolen moeten worden. Er wordt veel onderzoek gedaan naar hormoonsuppletie. In hypogonadale mannen kan testosteron preventief werken.

Osteoporose presenteert zich pas als er een fractuur is, het meest in de heup of de rug. Vertebrafracturen zijn meestal asymptomatisch, maar kunnen met acute pijn gepaard gaan die uiteindelijk in doffe chronische pijn overgaat. Het kan zorgen voor krimpen en kyfose, orgaanverdrukking en dyspneu, nekspierpijn en chronische pijn en dus depressie. 15% van de vrouwen en 5% van de mannen heeft bij 80 jaar een heupfractuur gehad. Het been is dan korter en naar buiten geroteerd, soms kunnen ze er wel op lopen. Een intratrochantaire fractuur gaat gepaard met bloedverlies. De mortaliteit is hoger bij mannen, ouderdom en comorbiditeit.

Risicofactoren voor osteoporose zijn vrouw of blank zijn, oestrogeendeficiëntie, ondergewicht, positieve familie-anamnese of voorgeschiedenis, roken, alcohol en te weinig calcium of vitamine D. Opgenomen patiënten in verzorgingstehuizen hebben ook een hogere kans. Laag BMD is bij vrouwen een sterke voorspeller voor heupfracturen, maar andere factoren zoals leefstijl, slecht zien, slecht opstaan, versterken dit. 95% van de heupfractoren wordt door vallen veroorzaakt. Oorzaken voor vallen zijn weinig bewegen, zwakheid en balansstoornissen, dementie, medicatie en omgevingsfactoren. Het is dus altijd een combinatie van persoonlijke en omgevingsfactoren.

Botmineraal dichtheid meting (BMD meting) wordt gedaan omdat osteoporose op röntgen moelijk te zien is. Er is een indicatie bij vrouwen van boven de 65 of postmenopauzale vrouwen onder de 65 met risicofactoren. De gouden standaard voor BMD meting is de DEXA-scan. De belangrijkste meetplaatsen zijn dan de heup en de rug, al kunnen perifere metingen ook een voorspelling voor fracturen doen. De DEXA wordt uitgedrukt in T-scores, het aantal standaarddeviaties van het gemiddelde BMD van een jongvolwassene (gebruikt door de WHO voor diagnose stellen), en Z-scores, het aantal sd van het gemiddelde van een vrouw van dezelfde leeftijd. Het interval tussen de follow-up scans moet 2 jaar zijn, maar korter bij corticosteroïden gebruik.

Qua labtests kun je resorptiemarkers in de urine meten, want verhoogd zijn ze een onafhankelijk risico voor fracturen. Verder moeten secundaire oorzaken uitgesloten worden (vooral bij mannen komen deze vaak voor). De meest voorkomende zijn hypogonadisme, alcoholisme, hypercalciurie en malabsorptie ziekten.

Het doel van preventie van osteoporose is het verminderen van fracturen en het verhogen van de botdichtheid. Niet-medicamenteuze therapie is het vermijden van de risicofactoren en suppleren van vitamine D en calcium. Er moet gestopt worden met roken en alcohol. Lichaamsbeweging versterkt de botten en vermindert het risico op vallen, al heeft wandelen weinig invloed op de BDM. Bij ouderen moet de nadruk liggen op spierversterking en balans, niet botversterking. Daarnaast moeten medicijnen met osteoporose als bijwerking gestopt worden, huizen worden aangepast tegen vallen en heupbeschermers gedragen worden.

Veel ouderen hebben osteoporose door calciumtekort waardoor ze secundaire hyperparathyreoidie krijgen. Vitamine D en calcium werken bij jongere (vroege menopauze) vrouwen niet preventief, maar bij ouderen wel heel goed. Bijwerkingen van calciumsuppletie zijn miniem: constipatie, reflux en dyspepsie. Ze geven verhoogd risico op nierstenen, en dus hebben deze mensen meer controle nodig en heeft calciumcitraat de voorkeur.

De optimale dosis vitamine D is 400-800 IU per dag, van calcium 1500 mg per dag (1000 in combinatie met hormoontherapie). Bij ouderen wordt lactose vaak niet verdragen, dus calcium uit melkproducten krijgen ze al niet binnen, vandaar de suppletie. Er is niet voorkeur over welke vorm suppletie, maar calciumcitraat wordt het beste getolereerd.

Bisfosfonaten

Als farmacologische therapie bestaan er bisfosfonaten, die binden aan het hydroxyapetiet op het bot en zo de botresorptie remmen. Ze zijn zeer effectief bij patiënten met een hoog korte-termijn risico op fracturen.

Alendondronaat voorkomt botverlies in de rug en de heup met 10% en wordt goed getolereerd. Ook herstellen mensen sneller van een fractuur. Je kan het wekelijks of dagelijks geven, maar wekelijkse doseringen verdienen de voorkeur vanwege minder gastro-intestinale bijwerkingen (maagbloedingen, -perforaties en –ulcers en erosieve oesofagitis). Daarom moet het ’s ochtends met veel water ingenomen worden. Het is gecontraindiceerd bij patiënten met slokdarmstricturen, motiliteitstoornissen of nierinsufficiëntie. Het is niet duidelijk hoe lang het middel gebruikt moet worden, maar na stoppen werkt het nog zo’n 1 à 2 jaar door.

Risedronaat zorgt voor een verhoogde BMD in de lumbaire wervels. De bijwerkingen zijn hetzelfde als bij alendondronaat, contraindicaties ook, al komt hypocalciemie erbij.

Verder werkt cyclisch etidronaat heel goed, al is het niet geaccepteerd door de FDA, het wordt wel beter getolereerd dan andere bisfosfonaten en is goedkoper. Verder worden zoledronic zuur en pamidronaat gebruikt, maar er is nog weinig over bekend.

Hormoontherapie

Oestrogeentherapie verhoogt de BMD tot wel 6% in 3 jaar. Progesteron helpt niet, maar medroxyprogesteron wel. Er is geen consensus over wanneer te beginnen met de therapie, maar wel is bekend dat het effect afzwakt na stoppen, en dus zal je voor altijd door moeten slikken. De therapietrouw is laag vanwege bijwerkingen en angst voor kanker. Er is een verhoogde kans op trombose en galstenen en onregelmatig bloedverlies, en verder is er hoofdpijn, borstpijn en vochtretentie, waar het geven van lagere doses tegen helpen.

Raloxifeen is een selectieve oestrogeen receptor modulator (SERM) en activeert oestrogeen receptoren waardoor het overal andere effecten heeft. Het vermindert wervelbreuken. Bijwerkingen zijn trombose, flushing en beenkramp. Het vermindert de kans op borstkanker en wellicht ook op hartziekten. Het is gecontraindiceerd bij trombose.

Calcitonine is een lichaamseigen hormoon uit de schildklier dat osteoclasten remt. De neusspray vermindert vertebrale fracturen, maar niet de non-vertebrale. Bijwerkingen van de injecties zijn misselijkheid, flushes en lokale ontsteking. Contraindicatie is hypersensitiviteit. In sommige patiënten werkt het, wat handig is bij patiënten met een fractuur die geen bisfosfonaten mogen.

Phytooestrogeen is een natuurlijk middel dat schijnt te werken tegen osteoporose, maar dit is niet bewezen. Anabolen stimuleren de botaanmaak (de rest vermindert botafbraak), net als PTH. PTH wordt ook gebruikt tegenwoordig, maar kan misselijkheid en hoofdpijn geven.

Sommigen hebben combinatietherapie nodig. Bisfosfonaten en hormoonpreparaten verhogen de BMD nog meer, maar over de afname van fracturen is niks bekend. PTH geven na bisfosfonaten stopt de verhoging van de BMD, andersom kan wel.

Na behandeling moeten patiënten gemonitord worden op therapietrouw en werking van de behandeling. Biochemische markers kunnen geprikt worden, en verder moet na 2 jaar een nieuwe DEXA-scan worden gedaan. Als de patiënt therapietrouw is en de DEXA is goed, hoeft dit na twee jaar niet nog eens.

Hedendaagse ouderengeneeskunde: druk ulcera - Chapter 28

Druk ulcera zijn het zichtbare bewijs van pathologische veranderingen in de bloedtoevoer in dermale weefsels. Vooral immobiliteit of verminderde weefselpersfusie vergroten het risico op druk ulcera. De behandeling van druk ulcera is problematisch omdat er multipele comorbiditeiten zijn, chronische duur. Het is belangrijk om goed gevoed te zijn.

Van de personen met druk ulcera is 57-60% in het ziekenhuis. de incidentie verschilt per afdeling, op de intensive care unit en de orthopedie is de incidentie het grootst.

Karakteristieken die geassocieerd zijn met druk ulcera zijn functionele verslechtering, incontinentie en een vorige druk ulcer.

De Braden schaal bekijkt 6 items: sensitieve perceptie, blootstelling aan vocht, fysieke activiteit, mobiliteit, voeding en frictie/schuur-kracht. Elk item krijgt een cijfer van 1 (slechtst) tot 4 (beste). Een score van minder dan 16 is een groot risico. Deze score heeft een goede sensitiviteit en specificiteit maar lage voorspellende waarde. Er zijn dus veel personen die onnodig en duur behandeld worden.

Op de intensive care zijn 5 factoren die bijdragen aan het risico van een druk ulcer: norepinephrine infuus, APACHE II score, fecale incontinentie, anemie, en de duur van het verblijft in de ICU. Na een chirurgische ingreep zijn er nog een aantal andere factoren die bijdragen: leeftijd, dagen in bed, en dagen zonder voeding.

Risicofactoren die bijdragen bij het binnenkomen van een ziekenhuis zijn aanwezigheid van een fractuur (verhoogt de kans met 5 keer) fecale incontinentie (verhoogt de kans met 3 keer) en een verlaagd serum albumine (verhoogt het risico met 3keer).

In functioneel gelimiteerde (bed of stoel begrensde patiënten) waren er 9 factoren die bijdragen: niet wegdrukbaar erytheem (7 keer vergroot risico), lymfopenie (5 keer vergrote kans), immobiliteit, droge huid en verminderd lichaamsgewicht.

Preventie

Druk ulcera worden ook wel gebruikt als indicatoren van de kwaliteit van zorg, ook al blijft het controversieel of drukulcera vermijdbaar zijn of niet. Druk ulcera ontstaan vooral blij terminaal zieke patiënten en ernstig zieke patiënten zoals orthopedische patiënten op de ICU.

Drukverlaging

De belangrijkste preventie is mobiliteit verbeteren en de effecten van druk, frictie en schuren te verminderen. Het theoretische doel is om weefseldruk beneden een capillaire ‘sluitdruk’ van 32mmHg te verminderen. Als dit doel niet te behalen is, moet de druk in etappes worden verminderd zodat er tijd is voor weefselherstel. Het best is om de patiënt steeds van positie te veranderen en te laten draaien. Er bestaat dan ook een 2 uurs draai schema voor patiënten met spinale schade.

Omdat er kosten en limieten aan draai schema’s zijn, zijn er bepaalde apparaten ontwikkeld om drukschade te voorkomen. Ze kunnen onderverdeeld worden in statische en dynamische apparaten. Statische oppervlakten proberen om de lokale druk de verdelen over een groter lichaamsoppervlak. Bijvoorbeeld schuimmatrassen en materialen gevuld met water, gel of lucht. Dynamische toepassingen gebruiken een kracht om de luchtstromen te veranderen en promoten uniforme druk verdeling over lichaamsoppervlakten. Voorbeelden zijn veranderende druk pads, lucht toevoeging en lucht-vocht oppervlakten.

Voedingsinterventies

Een van de meest belangrijke reversibele factoren die bijdragen aan wondheling is de voedingsstatus. Dagelijkse inname van vooral eiwitten is belangrijk in het genezen van drukulcera. Een optimale dagelijkse eiwit inname bij patiënten met druk ulcera is onbekend maar moet veel hoger zijn dan de gemiddelde dagelijkse inname van 0.8 gram per kilogram per dag bij een volwassene. De helft van de chronisch zieke ouderen is maar in staat om deze nitrogeen balans op dit niveau te houden. Een inname van 1.5 gram per kilogram per dag kan zorgen voor dehydratie, daarom is een goede inname rond de 1,2 – 1.5 g per kilogram per dag.

Er is nog niet genoeg bewijs om aan te tonen dat dagelijkse vitamine C supplementen helpen voor het helen van wonden.

Het toevoegen van zink heeft alleen zin als het patiënten zijn met een te laag zink niveau.

Klinische bevindingen

Het eerste respons van de epidermis op druk is hyperemie. Wegdrukbaar erytheem ontstaat als capillairen zich hervullen na een lichte druk. Niet wegdrukbaar erytheem bestaat als de druk van een capillair niet zorgt voor het hervullen. Een stadium 1 druk ulcer is gedefinieerd door niet wegdrukbaar erytheem van de intacte huid. Er wordt gezegd dat niet wegdrukbaar erytheem een extravasatie van bloed uit de capillairen aangeeft. Er is dan altijd sprake van onderliggende schade.

Bij klasse II ulcera gaan door de epidermis of dermis. De zweer (ulcer) is oppervlakkig en laat klinisch een schuring, blaar of smalle kraters zien. Bij stadium 3 is er een volle dikte van huid verlies waarbij schade of necrose van subcutaan weefsel bij betrokken is. Het kan doorgaan tot de fascie, maar deze structuur is er nog niet bij betrokken. Het ziet er dan uit als een diepe krater zonder het aangrenzend weefsel aan te tasten.

Bij klasse IV drukulcers zijn het hele dikke wonden met destructie, weefselnecrose of schade van spier, bot of ondersteunende weesfels. Klasse 1 drukulcera ontstaan het meest, namelijk 47%.

Klinische stagering is niet accuraat tenzij alle korsten zijn verwijderd. Ook is het moeilijk om progressie aan te tonen. Ze genezen niet via stadium IV terug naar I maar door contractie en littekenweefsel vorming.

Complicaties

Colonisatie van chronische wonden met bacteriën gebeurt vaak en is onvermijdbaar. Dit geschiedt vooral met huidbacteriën en Gramnegatieve bacteriën. Deze colonisatie ontstaat al na 48 uur. De aanwezigheid van bacteria in het ulcer hoeft niet te betekenen dat er een infectie is. De primaire bron van bacteriële infecties in chronische wonden lijken het resultaat van supra-infecties te zijn resulterend door contaminatie. Daarom is bescherming een belangrijk doel van de behandeling.

De diagnose van infectie in chronische wonden moet gebaseerd zijn op klinische tekenen, dus meer erytheem, oedeem, geur, koorts, purulent exudaat. Als er bewijs is van klinische infectie, dan zijn topische of systemische antimicrobiële middelen geïndiceerd. Systemische antibiotica zijn geïndiceerd als het lijkt alsof er verspreiding is naar de bloedbaan.

Behandeling

Het behouden van een vochtige omgeving van de wond bevordert het helen.

Een moisture vapor transmission rate (MVTR) van lager dan 35 gram water vocht/m2/uur is nodig om de wond vochtig te houden.

De topische verbanden kunnen worden onderverdeeld in polymeerfilms, polymeerschuimen, hydrogels, hydrocolloïden, alginaten en biomembranen.

Polymeerfilms zijn impermeabel voor vocht maar permeabel voor gas en waterdamp. Ze zijn dus niet dehydrerend. Polymeerfilms zijn niet absorberend en kunnen lekken, vooral als de wond heel exuderend is. Ook hebben deze verbanden adhesieve achterkand waardoor er epitheel kan worden meegenomen als het verband wordt verwisseld.

Hydrogels zijn 3-lagige hydrofiele piolymeren die onoplosbaar zijn voor water maar wel waterachtige oplossingen kunnen absorberen. Het zijn slechte bacteriele grenzen en deze adheren niet aan de wond. Door hun temperatuur verkoelen ze de huid, helpen tegen pijn en verminderen ze inflammatie.

Hydrocolloïde verbanden zijn impermeabel voor waterdamp en gas (maar ook voor zuurstof dus dat is weer onhandig). Ze zijn heel adhesief aan de huid en hebben een bacteriële weerstand. Ze beschadigen het epitheel niet bij het verwisselen. Deze verbanden kunnen niet gebruikt worden bij pezen of wonden met korstvorming.

Alginaten zijn complexe polysaccharide verbanden die heel absorberend zijn in exudatieve wonden. Het plakt niet aan de wond.

Biomembranen hebben weerstand aan bacteriën maar zijn erg duur en niet altijd beschikbaar.

Door saline doordrenkte gazen hebben het zelfde effect als een occlusief achtig verband.

Phentytoine therapie is geassocieerd met een kortere tijd voor complete genezing en vorming van granulatieweefsel.

Groeifactoren

Er zijn een aantal groeifactoren zoals transforming growht factor I1 en I2, epidermale growth factor, platelet-derived growth factor, fibroblas growth factor, interleukine 1 en interleukine 2, tumor necrose factor. Een effectieve therapie hierbij is nog onder ontwikkeling.

Alternatieve voor adjunctieve therapieën zijn electromagnetische therapieen, ultrasound therapie, low-level light therapie of laser therapie en vacuum sluiten.

Necrotische debris vergroot de mogelijkheid van bacteriele infectie en vertraagt de wondheling. Er zijn verschillende methoden bij behandeling van debris: mechanisch met droge gazen, autolytisch met occlusieve verbanden, het toedienen van exogene enzymen of scherpe chirurgische behandeling. Bij infectie wordt het chirurgisch behandeld. En mechanisch en chirurgische behandeling kan ook gezond weesfel aantasten.

Chirurgische sluiting van de wond zorgt vaak voor snellere resolutie van de wond. Problemen zijn frequente herhaling van ulcera en zwakke patiënten die dit niet kunnen ondergaan. Het effect is op korte termijn goed maar lange termijn niet echt verbetering ten opzichte andere methode.

Prognose

Druk ulcera zijn geassocieerd met verhoogde mortaliteit in acute en lange termijn zorg settings. Er bij acute hospitalisatie gaat 15% van de patiënten dood zonder ulcera en 67% bij de patiënten met ulcera. Als patiënten een ulcer ontwikkelen binnen 6 weken na hospitalisatie is de kans op overlijden drie maal verhoogd.

Patiënten met klasse II druk ulcer hebben gelijke kans om te sterven als de personen met klasse IV. In de afwezigheid van complicaties is het moeilijk om je voor te stellen hoe de ulcera kunnen bijdragen aan sterven.

Therapeutische aanbevelingen voor behandeling van druk ulcera:

Stadium

Behoeftes

Verbandopties

I en II

Schone, vochtige oppervlakte

Bescherming ten opzichte van de omgeving

Natte tot vochtige gazen

Dunne-film polymeer

Hydrocolloïd verband

III en IV

Met dode ruimte,

exsudaat

Schone, vochtige oppervlakte

Bescherming ten opzichte van de omgeving

Adsorptie van exsudaat

Eliminatie van de dode ruimte

Natte tot vochtige gazen

Hydrocolloïd verband

Synthetisch adsorptieverband

Hydrogel

Met necrose

Schone, vochtige oppervlakte

Bescherming ten opzichte van de omgeving

Debridement (chirurgisch verwijderen van necrotisch weefsel)

Chirurgisch

Mechanisch

Enzymatisch

Autolytisch

Drukulcera op de hiel

Bescherming ten opzichte van de omgeving

Drukreductie

Hedendaagse ouderengeneeskunde: diabetes van de ouderen - Chapter 33

Ouder worden is geassocieerd met vermindering van de betacell functie en relatieve insulinopenie afhankelijkheid van insuline en insulineresistentie. Ook stijgt het risico van diabetes type 2 met de leeftijd, verminderde fysieke activiteit, en verlies van spiermassa. Oorspronkelijk Amerikanen, Iberiërs en zwarte personen hebben een hoger risico. De prevalentie daalt na het 75e jaar ten opzichte van 65-74 jaar.

Pathogenese

Diabetes type 1 is een auto-immuunziekte die een bimodale distributie heeft (dus een verhoogde incidentie in hele jonge en oude personen). Betacellen van de pancreas zijn kapot. Dit resulteert in absolute insulinopenie en hyperglyceme. Ook kan ketoacidose ontstaan. Ook kunnen andere autoimmuunziekten zoals vitamine B12, vitiligo, thyroid ziekte of rheumatoide arthritis ontstaan. exogene insuline is nodig om te overleven en glucose te controlleren.

Diabetes type 2 is het gevolg van insulinopenie secundair aan insuline resistentie in perifere weefsels. In het begin is de insuline productie verhoogd naar niveaus hoger dan de normale glucose. Dit wordt ook wel het dysmetabool syndroom genoemd. Geassocieerde kenmerken zijn acanthose nigricans, centrale obesitas, hypertensie, dyslipidemie en vergrote kans op coronaire hartziekte. Na een tijd is het resultaat insulinopenie met hyperglycemie. Oefening, koolhydraat controle, orale glucose verlaging met of zonder insuline zijn nodig om de glucose te controlleren.

Secundaire oorzaken van diabetes type2 zijn pancreatische ziekte (zoals pancreas carcinoom), endocrinopathie (thyrotoxicose), infectie, medicijnen (glucocorticoiden, niacine, phenytoine, thiaziden, protease remmers en nieuwe atypische antipsychotica en immunosuppressiva).

Preventie

In het diabetes preventie programma staat dat er 7% gewichtsverlies, minimaal 150 minuten fysieke activiteit per week zorgt voor een reductie van 58% vergeleken met placebo. Toedienen van metformine 850 mg twee maal daags vermindert de incidentie van diabetes met 31%, maar bij patiënten ouder dan 60 jaar is het voordeel van metformine groter.

Klinische bevindingen

De klassieke symptomen van diabetes mellitus zijn polyurie, polydipsie, vraatzucht bestaan vooral bij een plasmaglucose van minimaal 200 mg/dL. Gewichtsverlies, slecht zicht en dehydratie kunnen ook aanwezig zijn. Patiënten met in mindere mate van hyperglycemie kunnen asymptomatisch zijn of gewichtsverlies hebben of symptomen van chronische infectie, vooral in de tractus genitourethralis, huid of mond. Diabetes is geassocieerd met verminderde cognitieve functie in oudere patiënten. Autoimmuunziekten kunnen aanwezig zijn bij patiënten met diabetes type 1. Metabool syndroom kan ook aanwezig zijn bij mensen met diabetes type 2. Patiënten kunnen ook last hebben van macrovasculaire complicaties zoals atherosclerose of symptomen van microvasculaire complicaties zoals retinopathie of neuropathie.

Er moet actief gevraagd worden naar symptomen van adrenerge (zweten, palpitaties, tremor) en neuroglycopenische (verwardheid, nachtmerries, geweld) symptomen omdat ze minder vaak worden gerapporteerd door oudere patiënten.

Hypoglycemie kan leiden tot hemiparese of coma. Ernstige hypoglycemie kan ook angina precipiteren.

De diagnose diabetes mellitus kan gesteld worden bij een symptomatische patiënten met een random glucose van 200 mg/dL of een nuchtere glucose van hoger dan 126 mg/dL. Ook kan hyperglycemie, hyponatremie, dehydratie en hypomagenesemie en hupokaliemie (door osmotische diurese) aanwezig zijn.

Hemoglobine (HbA1c) moet gebruikt worden als een basis waarde. Vaak is het totale cholesterol gestegen. Vaak verhoogde tricglyceriden en lage niveaus van high density lipoproteinen (HDLs).

Hedendaagse ouderengeneeskunde: infecties - Chapter 34

Een van de hoofdoorzaken van morbiditeit en mortaliteit bij ouderen zijn infectieziekten. Het verhoogde risico van ouderen komt door leeftijdsgerelateerde veranderingen in de functie van organen, een daling in de immuniteit (met name de celgemedieerde immuniteit), die de weerstand vermindert en met name door comorbiditeit. Andere risicofactoren zijn invasieve operaties of apparaten (natuurlijke barrières worden doorbroken) en institutionalisatie verhoogt het risico omdat men in groepen leeft (hogere kans op besmetting). Het klinische beeld van infecties is bij ouderen vaak atypisch, wat ertoe kan leiden dat de behandeling op zich laat wachten. In 20-30% van de gevallen is er bij oudere patiënten geen koorts aanwezig bij een ernstige infectie. Klachten als gewichtsverlies, delirium, vallen en vermindering van de functies kunnen de enige aanwijzing vormen. De aandoeningen die het vaakst fataal aflopen bij ouderen zijn: bacteriemie, longontsteking en griep.

Het risico zou met goede voeding verkleind kunnen worden, al is er weinig bekend over specifieke voedingsmaatregelen die infectie voorkómen. Het vermijden van katheters die in het lichaam blijven en de optimale regulering van chronische ziekten verkleinen het risico op infecties. Het aantal infecties en de ernst van de ziekte wordt verlaagd d.m.v. vaccinaties tegen influenza en pneumokokken. Zorgverleners kunnen infecties in ziekenhuizen voorkomen door regelmatig hun handen te wassen. Juist antibioticagebruik kan het risico van infecties door resistente micro-organismen voorkómen en ouderen dienen onderwezen te worden op handhygiëne, het vermijden van contact met zieke mensen en veilige voedselmaatregelen. De behandeling van ouderen kan problemen opleveren, omdat ze een groter risico hebben op interacties van medicijnen, bijwerkingen, een verlaagde renale klaring van antibiotica en problemen met therapietrouw door sociale/financiële of cognitieve problemen.

De meest voorkomende aandoeningen bij ouderen zijn: luchtweginfecties, gastro-enteritis, urineweginfecties en huid/bindweefsel infecties. Zie tabel 34-1 van Current Geriatric Diagnosis & Treatment voor een overzicht van de specifieke empirische antibiotische therapie voor deze aandoeningen.

Infecties van de luchtwegen

De meest voorkomende virale verwekkers van luchtweginfecties zijn: parainfluenza, rhinovirus, influenza type A en B en het coronavirus. Het is vaak moeilijk om de oorzaak van een virale luchtweginfectie te bepalen en het verschil tussen bacteriële en virale verwekkers is ook moeilijk te bepalen. De incidentie van bovenste luchtweginfecties is kleiner bij oudere volwassenen dan bij jongere patiënten, maar de mortaliteit en morbiditeit die met virale luchtweginfecties gepaard gaan is bij hen juist veel groter. De meeste morbiditeit en mortaliteit wordt veroorzaakt door het RS virus (respiratoire syncytieel virus) en influenza type A. Influenza type A en B zorgen bijna elke winter voor epidemieën, als doodsoorzaak door virale luchtweginfecties staat influenza op nummer 1 en het RS virus op twee als causaliteit.

Het voorkomen van griep (influenza) is het beste om morbiditeit en mortaliteit te verlagen. Mortaliteit en ziekenhuisopnames worden verlaagd als het vaccin vóór het griepseizoen toegediend worden. Elk jaar verandert het vaccin, omdat het virus telkens muteert, daarom moeten alle mensen die risico lopen jaarlijks gevaccineerd worden. Er wordt aanbevolen o.a. mensen met chronische ziekten, immunosuppressie, mensen die ouder dan 50 jaar zijn (omdat deze groep vaak niet-gediagnosticeerde hoog risico ziekten heeft) en iedereen in een verpleeghuis te vaccineren. Er wordt ook aanbevolen dat de zorgverleners van mensen die risico lopen worden gevaccineerd. Bijwerkingen van het vaccin zijn: spierpijn, lokale pijnlijkheid en lage koorts. Het risico op Guillan Barré is zeer klein bij de recente vaccins. Het risico op ernstige complicaties door griep is veel groter dan dit kleine risico. Antivirale profylaxe wordt aanbevolen voor alle bewoners in een verpleeghuis, als het voorkomt in een verpleeghuis. Er moet ten minste 2 weken met de profylaxe worden doorgegaan. Als de gevallen aanhouden, dan moet gecontinueerd worden tot 1 week nadat de uitbraak opgehouden is. Er is bewijs dat amantadine als profylaxe in verpleeghuizen werkt om griep uitbraken in de hand te houden. Van de nieuwere medicatie is er minder bekend.

Griep, verkoudheid en het RS virus

In de klassieke vorm van griep ontstaat er ineens hoofdpijn, spierpijn, rillingen, koorts (kan 4 tot 8 dagen aanhouden) samen met een niet-productieve hoest, een heldere waterige neusverstopping en faryngitis. Karakteristiek is een retro-orbitale pijn aan de ogen. Bij oudere patiënten kunnen er minder klachten ontstaan. Ze kunnen alleen last hebben van een hoest, koorts en verwarring. De bekendste complicaties bij ouderen zijn een exacerbatie van een onderliggende chronische longziekte en een longontsteking. Het rhinovirus, coronavirus en parainfluenza virus zorgen voor verkoudheid met hoesten, niezen en rhinorroe. Klachten bij een RS virus zijn vaak hoesten, sputum, piepen, kortademigheid en rhinorroe.

D.m.v. een nasopharyngeale uitstrijkje kan handig zijn om de verwekker te bepalen. De klachten bij een influenza infectie lijken op die van bijv. het RS virus. De sensitiviteit van een virale kweek van het RS virus is alleen erg laag. Dit komt o.a. doordat er weinig van het RS virus in de orofarynx wordt uitgescheiden. Antigeen testen die snel werken en influenza type A en B detecteren hebben een sensitiviteit en specificiteit van 80-90%.

Amantadine en rimantidine werken alleen tegen influenza type A en B. De neuraminidase remmers oseltamivir en zanamivir (via inhalatie) werken tegen influenza type A én B. Een antivirale behandeling dient binnen 48 uur en het liefst binnen 12 uur na het begin van de klachten gegeven te worden. Hoe eerder, hoe effectiever in het voorkomen van complicaties en het verminderen van klachten.

Verkoudheid wordt symptomatisch behandeld met decongestiva, antihistaminica en paracetamol. Bij ouderen kunnen vele verkoudheid medicamenten bijwerkingen veroorzaken of interacteren met andere medicatie.

Bij een RS virus infectie bij ouderen is de therapie ondersteunend met zuurstof toediening, bronchodilatators tegen bronchospasmen en vochttoediening. Het is erg belangrijk de verspreiding te stoppen, omdat het RS virus erg goed verspreidt bij dicht contact en langer dan 6 uur kan overleven op omgevingsoppervlakten. Vaak wordt handhygiëne niet goed nageleefd in zorg faciliteiten, daarom kunnen handschoenen en schorten ook helpen tegen de verspreiding.

Tuberculose

Bij ouderen is de oorzaak van tuberculose meestal een reactivatie van een latente infectie, waarbij de longen een rol spelen. Extrapulmonale tuberculose (ook miliaire ziekte) komt toch vaker bij ouderen voor dan bij jongere mensen. De oorzaak van de reactivatie wordt toegewijd aan het ontwikkelen van andere aandoeningen en de vermindering van de cel gemedieerde immuniteit bij het ouder worden. Factoren die het risico van tuberculose bij ouderen verhogen, zijn: slechte voeding, maligniteit, diabetes, lymforeticulaire kankers, operaties in het gastro-intestinale gebied, blijvende institutionalisatie en nierinsufficiëntie.

De beste beschikbare screening is de tuberculine test (Mantoux) om een eerdere infectie op te sporen. Er wordt aanbevolen alleen mensen die een verhoogde risico op tuberculose hebben te screenen. Dit zijn: mensen die dicht contact hebben met iemand met een actieve infectie, bewoners en behandelaars in verpleeghuizen (of andere hoog risico samenlevingsvormen), mensen met bepaalde ziekten (zoals nierziekten, diabetes, significante gewichtsverlies, immunosuppressie, sommige operaties gastro-intestinaal) en mensen die binnen de laatste 5 jaar uit een land met een hoge tbc prevalentie zijn geïmmigreerd. Bij ouderen die geen jaarlijkse routine test hebben gehad en bij ouderen die in een verpleeghuis opgenomen worden moet een tweede tbc test worden gedaan als de eerste test een negatieve uitslag geeft. De tweede test wordt een week later uitgevoerd na de eerste test. Dit wordt gedaan om het booster fenomeen te detecteren. Als je deze tweede test niet uitvoert, zal je bij de volgende routine test het verschil tussen het booster fenomeen en een conversie van de infectie niet kunnen maken. Bij vele ouderen die op jonge leeftijd geïnfecteerd zijn, is de vertraagde hypersensitieve reactie tegen tbc verminderd, bij een tweede positieve test bevestigt dat de eerste test de tweede deze immuniteit heeft versterkt. Dit is een positieve test en geen conversie van de tbc. Bij een conversie is er onderzoek naar actieve ziekte, de bron van de infectie en andere geïnfecteerde personen en behandeling nodig, daarom is het verschil tussen het booster fenomeen en conversie belangrijk.

Als positieve reactie wordt bij de meeste mensen een induratie van 10 mm gerekend. Bij mensen met HIV, immunosuppressieve behandeling, X-thorax die past bij eerdere tbc en mensen die recent contact hebben gehad met actieve ziektegevallen telt een induratie van 5 mm al als positief. Na een positieve huidtest dient een X-thorax en controle van klachten worden uitgevoerd om actieve tbc op te sporen. Tbc kan zorgen voor een atypisch beeld bij ouderen. Als de X-thorax of de klachten wijzen op tbc, dan is respiratoire isolatie (bij verpleeghuisbewoners ook een transfer naar het ziekenhuis) en verder onderzoek nodig. Bij een pulmonair infiltraat bij een positieve huidtest moet er onderzoek worden gedaan naar tbc, in sommige gevallen kan er namelijk basaal longinfiltraten aanwezig zijn, die voor aspiratie longontsteking kunnen worden aangezien.

Heeft iemand een positieve Mantoux en kan geen actieve ziekte gevonden worden met de X-thorax, dan wordt er aanbevolen isoniazide voor 9 maanden te geven. De incidentie van actieve tbc verlaagd met tenminste 60% bij toediening van 300 mg isoniazide 1x daags. Er bestaat een hoger risico op hepatotoxiciteit bij ouderen door isoniazide, maar dit risico is laag, alcohol kan het risico verhogen. Het is belangrijk om elke maand de symptomen klinisch te vervolgen bij de behandeling van latente tbc. Informeer de patiënten dat ze dienen ze stoppen met isoniazide en de arts moeten raadplegen bij moeheid, koorts, anorexie, pijn in de rechter boven kwadrant of onverklaarde misselijkheid. Leverfunctietesten vóór de start van de behandeling is vaak geïndiceerd bij ouderen. Maandelijkse check van de leverfuncties is belangrijk bij mensen met cognitieve beperkingen en mensen die geen klachten kunnen aangeven, dit geldt ook voor mensen met afwijkingen van de leverfuncties vóór de start van de behandeling, mensen die alcohol gebruiken, HIV positieve mensen, mensen die andere hepatotoxische medicatie gebruiken. Wanneer het serum aminotransferase stijgt naar 5x meer dan normaal of als er klinisch bewijs is van hepatitis, dan dient de isoniazide meteen gestopt te worden. Sommige bevelen pyridoxine (vitamine B6) aan om het risico op neuropathie door isoniazide te verminderen in mensen met de hoogste risico daarop. Denk aan alcoholisten, diabetici, mensen met die slecht gevoed zijn en mensen met uremie, HIV. Actieve tbc dient behandeld te worden samen met een specialist.

Bronchitis

<

p>De klachten zijn sputum productie, hoesten, soms koorts. Ze lijken op de klachten van een longontsteking. Ze zijn te onderscheiden met een X-thorax. Een acute bronchitis bij een oudere zonder chronische longziekte gaat vanzelf over. Het komt ook vaak door een virale verwekker en er is geen antibiotica nodig. Een bronchitis die een exacerbatie van een chronische longziekte veroorzaakt, wordt vaak behandeld met antibiotica. Er is weinig bewijs van de effectiviteit hiervan, ookal worden grotere aantallen H.influenzae en pneumokokken gevonden bij deze exacerbaties. Het gebruik van antibiotica bij bronchitis dient gebaseerd te worden op de FEV1 en de leeftijd, bij acute exacerbaties bij mensen die ernstig beperkt zijn (FEV1 <35%) dient behandeld te worden. Bronchitis bij een griepachtige ziekte, gedurende een griep uitbraak, dient behandeld te worden met een anti influenza virus behandeling.

Longontsteking

Het aantal sterftegevallen door longontsteking is bij mensen ouder dan 64 jaar 5x groter dan bij diegene jonger dan 64 jaar. Ouderen hebben veel aandoeningen die een risico vormen voor een longontsteking, zoals alcoholisme, chronische bronchitis, een onderliggende chronische obstructieve longziekte, dementie, hartfalen, diabetes, nierziekte en neurologische aandoeningen (parkinsonisme, beroertes). Vaak bestaan de klachten uit een hoest met sputum productie en koorts. Maar bij ouderen kunnen de klachten veel subtieler zijn. Voor een diagnose worden in het algemeen sputumkweken verkregen. Uit de meeste studies bij ouderen blijkt dat pneumokokken het meest prevalent is, andere verwekkers zijn S.aureus, H.influenzae, enterische gram-negatieve organismen, Chlamydia en Legionella. De ernstige infecties komen door Legionella pneumophila en S.pneumoniae. De ernst van een longontsteking bepaalt de therapiekeuze en de plek van behandeling. De ernst kan bij ouderen in de bevolking (niet in verpleeghuizen) bepaald worden aan de hand van: een verhoogde CRP (≥100 mg/L), een ademhalingsfrequentie ≥25/min, een acute verergering van een comorbide ziekte, dit zijn allemaal onafhankelijke variabelen geassocieerd met mortaliteit binnen 30 dagen. Bij één onderzoek was de mortaliteit 2,2% bij geen of 1 van deze variabelen en 20% bij alle drie.

Een ziekenhuisopname is in het algemeen nodig bij ouderen, vanwege belangrijke comorbiditeit. Bij ouderen met milde klachten, die therapietrouw kunnen zijn, hemodynamisch stabiel zijn, kan een lokale controle succesvol zijn, maar een goede follow-up is belangrijk. Bij ouderen in een verpleeghuis is de incidentie van longontsteking 10x groter dan in de bevolking. Bij het besluit om ouderen van een verpleeghuis in een ziekenhuis op te laten nemen kunnen klinische criteria die de mortaliteit binnen 30 dagen voorspellen helpen: pols van >125/min, ademhaling van >30/min, dementie in de voorgeschiedenis en een acute verandering van de mentale toestand. Bij 2 of meer van deze dingen is de mortaliteit 30%. Het falen van een behandeling in een verpleeghuis is geassocieerd met: een pols >90/min, temperatuur >38,1 graden Celsius, ademhaling >30/min, een mechanisch veranderd dieet, afhankelijkheid aan sondevoeding, een veranderd bewustzijnsniveau en een zuurstofsaturatie van tabel 34-1 voor welke antibiotica je in welke situatie behoort toe te dienen, uit prospectief onderzoek is er geen betere werking van de ene antibiotische therapie over de ander vastgesteld.

Maag-darm infecties

Het grootste risico bij ouderen met diarree is dehydratie, wat kan leiden tot cerebrovasculaire, renale en cardiale complicaties. Meer dan driekwart van de sterftegevallen door diarree in de VS komen voor bij mensen ouder dan 55. de helft bij mensen ouder dan 74. Een verhoogde kans op infectie ontstaat door systemische ziekten, operaties, een vermindering van de zuurgraad van de maag door medicatie en maagatrofie. Met name ouderen in verpleeghuizen en andere samenlevingsvormen hebben een erg hoog risico op infectie. De hoofdverwekkers zijn: Clostridium difficile, E.coli, Salmonella Shigella en Campylobacter soorten. Als binnen 12 uur na het eten van geïnfecteerd voedsel er klachten ontstaan, dan kan dit door toxine van S.aureus, Clostridium perfringens of Bacillus cereus komen. Tot de helft van patiënten ouder dan 65 zullen Clostridium difficile geassocieerde diarree ontwikkelen na een ziekenhuisopname en antibiotica gebruik. Slechte beheersing van infecties is verantwoordelijk voor een groot deel van de problemen met Clostridium difficile. Klachten kunnen bestaan uit anorexie, koorts, malaise, een krampende lage buikpijn, een waterige of bloederige diarree en malaise. Clostridium difficule kan voor koorts, ernstige diarree en systemische toxiciteit zorgen.

Als een patiënt buiten het ziekenhuis een inflammatoire darmziekte heeft, recent gereisd heeft, recent in het ziekenhuis opgenomen is geweest, als de ziekte in een cluster voorkomt, men last heeft van bloederige diarree/koorts/dehydratie of buikpijn, wanneer ze eerder onveilig voedsel of antibiotica hebben ingenomen, als er in de ontlasting bloed of witte bloedcellen aanwezig is, als de patiënt immuungecomprimitteerd is of wanneer de klachten ernstig zijn of lang aanhouden, dienen er ontlastingskweken gedaan te worden en getest op het Clostridium difficule toxine. Voor Salmonella, Shigella, E.coli en Yersinia moeten er altijd bacteriële kweken verricht worden bij patiënten die opgenomen worden in het ziekenhuis voor diarree en bij verpleeghuispatiënten met diarree. Bij lang aanhoudende diarree, recente of een immuungecomprimitteerde status dient de ontlasting getest te worden op parasieten en eieren. Bij elke diarree opgelopen in het ziekenhuis of verpleeghuis dient C.difficile hoog in de DD te staan. Je kunt de diagnose stellen m.b.v. de toxine in ontlasting monsters. Bij aanhoudend diarree met negatieve ontlasting testen, dient een colonoscopie of flexibele sigmoïdoscopie op zoek naar pseudomembranen verricht te worden.

Bij patiënten buiten het ziekenhuis met diarree zijn virussen meestal de verwekkers. De kern van de behandeling hierbij is elektrolyt vervanging en rehydratie. De eerste stap bij het reguleren van diarree is het verzekeren van een adequate vloeistof en elektrolyten vervanging, ouderen kunnen na 1 of 2 losse ontlastingen al gedehydrateerd raken. Als patiënten een infectieuze ontstekingsdiarree heeft (bewijs hier van is witte bloedcellen inde ontlasting), dan kunnen empirisch gekozen antibiotica gestart worden vóór de kweek bekend is. Medicatie tegen motiliteit moet niet gegeven worden bij een ontstekingsdiarree. Antibiotica worden niet aanbevolen wanneer het Shiga-toxine producerende E.coli wordt vermoed. Dit kan namelijk het risico op het hemolytisch uremisch syndroom verhogen. Trimethoprim-sulfamethoxazol of een chinoloon kan bij andere oorzaken van een reizigersdiarree of community-aquired diarree. Campylobacter kan resistent zijn tegen chinolonen, in dat geval is erythromycine nodig. Orale metronidazol is de keus bij C.difficile. Orale vancomycine kan nodig zijn bij ernstige of terugkerende ziekte, maar dit moet niet als eerste keuzebehandeling gebruikt worden.

Infecties van de urinewegen

De verhoogde kans op urineweginfecties bij ouderen wordt geassocieerd met: condoom- of invasieve katheters, neurogene blazen (bijv. door diabetes), incontinentie en veranderingen door veroudering (verlies oestrogeen, prostaat hypertrofie).

Veel ouderen hebben een asymptomatische bacteriurie (>100.000. kolonies/mL bij 2 opvolgende monsters bij een patiënt zonder symptomen). 10-20% van de vrouwen en 1-6% van de mannen, ouder dan 60 jaar hebben het. In verpleeghuizen is het 25-50% van de vrouwen en 15-35% van de mannen. Bij de ouderen in verpleeghuizen is het vaker polymicrobieel en is het waarschijnlijker dat ze antibiotica resistent zijn. Het onderscheid tussen symptomatisch en asymptomatisch is moeilijk (pyurie is bijna altijd aanwezig bij asymptomatische bacteriurie) en het klinisch beeld bevat bij ouderen vaak geen koorts en veel patiënten kunnen hun klachten niet beschrijven. Toch behoort er bij een positief monster gewacht worden met behandeling en de patiënt alleen vervolgd worden, als objectieve aanwijzingen (zoals flankpijn, koorts, verandering in cognitie en functies) voor infectie ontbreken. De meest voorkomende verwekkers zijn: Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, stafylokokken en E.coli.

Asymptomatische bacteriurie behandel je niet, behalve vlak vóór een geplande operatie van de urogenitale wegen. Symptomatische urineweginfecties bij oudere vrouwen zijn cystitis en pyelonefritis, de verwekkers zijn vergelijkbaar met de verwekker van symptomatische bacteriurie. Traditioneel behandelt men een cystitis met antibiotica voor 7 dagen lang. Een kortere duur zou effectief kunnen zijn, maar hier is meer bewijs voor nodig. Bij mannen met een urineweginfectie behandel je 2-6 weken met antibiotica bijv. trimethoprim-sulfamethoxazol (co-trimoxazol) of een chinoloon. De oorzaak ligt namelijk vaak in de prostaat en deze penetreren de prostaat goed. Een echo van de urogenitale wegen kan nodig zijn. Bij alle patiënten met een vermoedelijke urineweginfectie is een empirisch gekozen antimicrobiële behandeling de juiste keuze. Bij patiënten in verpleeghuizen moet het spectrum gebaseerd zijn op het antibiotica resistentiepatroon in het desbetreffende verpleeghuis. Bij het vermoeden op een sepsis door een urineweginfectie is ziekenhuisopname nodig. De behandeling bestaat in dit geval uit ß-lactam/ß-lactamaseremmer combinatie, een chinoloon (bijv. ciprofloxacine) of een 3e generatie cefalosporine. Bij patiënten met een katheter is het goed een ß-lactam/ß-lactamaseremmer combinatie te overwegen of vancomycine toe te voegen. Hierbij bestaat namelijk de kans op een infectie met een gram positieve bacterie (zoals MRSA en enterokokken in 20% van de gevallen). Zodra de uitslag van de bacteriële kweek is, dient het empirisch gekozen antibioticum vervangen te worden door een specifiek antibioticum met het nauwste spectrum.

Huid/bindweefsel infecties

De klachten van geïnfecteerde doorligplekken zijn: warmte, pijnlijkheid, purulente uitscheiding, weefselcrepitaties en een onaangename geur. De uiteindelijke vaststelling of een doorligplek geïnfecteerd is of niet, is klinisch gebaseerd op de anamnese en histopathologie. De vaststelling is moeilijk, met een oppervlakkige uitstrijkje neem je ook micro-organismen op de oppervlakte mee en een positief uitstrijkje betekent niet meteen dat de ulcus geïnfecteerd is. Bij klinisch bewijs laten oppervlakkige kweken niet goed zien wat de verwekkers zijn. Vloeistofirrigatie of –aspiratie kweken en weefselkweken of –biopten zijn beter hiervoor. Weefselaspiratie of –irrigatie kweken kunnen alleen fout positieven geven. Men diagnosticeert een infectie bij een diepe weefsel biopsie, als er >106 micro-organismen zijn per gram weefsel. De meest voorkomende aerobe gevonden bacteriën zijn: E.coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas, stafylokokken en enterokokken. De meest voorkomende anaerobe gevonden bacteriën zijn: Clostridia, Bacteroides en peptostreptokokken. Een bacteriemie door infectieuze druk zweren komt vaker door anaerobe bacteriën dan aerobe. Het is ook geassocieerd met een hoge mortaliteit. Verdenkt met osteomyelitis door een verhoogd aantal witte bloedcellen, positieve radiografische bevindingen en een verhoogde bezinking, dan moet een botbiopt uitgevoerd worden. MRI heeft een specificiteit van 89% en sensitiviteit van 98% voor het ontdekken van osteomyelitis. CT wordt gebruikt om de grootte van een ulcus te bepalen, om te kijken of de gewrichten ook meedoen en of er fistels zijn. Hun sensitiviteit is gelimiteerd, al is hun specificiteit hoog.

De juiste wondverzorging, wondreiniging, het reguleren van risicofactoren van doorligplekken dient samen met antibiotica gegeven te worden. In erg ziekte patiënten dient er empirisch een antibioticum toegediend worden, het effectiever zijn van de het ene empirisch antibioticum over het ander is niet bekend. Het gebruik van een ß-lactam/ß-lactamase remmer combinatie moet sterk overwogen worden, omdat deze infecties vaak polymicrobieel zijn. Een andere optie is het gebruik van een chinoloon samen met clindamycine of metronidazol. Door slechte weefselperfusie van geïnfecteerde doorligplekken moet de behandeling i.v. gegeven worden bij ernstig ziekte patiënten. Topicale behandeling heeft geen nut bij geen enkele geïnfecteerde doorligplek.

Varicella zoster reactivatie

Als iemand eerder geïnfecteerd is geweest met het varicella-zoster virus, dan kan dit reactiveren in herpes zoster. Bijna alle mensen ouder dan 65 jaar hebben eerder een infectie doorgemaakt. Risicofactoren voor een reactivatie zijn: immunosuppressie, gebruik van sommige medicatie, een oudere leeftijd en chronische ziekten. HIV infectie, lymfomen, leukemieën en auto-immuunziekten als reumatoïde artritis en lupus zijn het vaakst geassocieerd met reactivatie. De incidentie van herpes zoster bij ouderen is 7-11/1000 per jaar. Overdracht van het virus kan plaatsvinden naar seronegatieve kwetsbare personen, vooral in het blaasjes stadium. Druppeltjes in de lucht of directe contact kunnen de infectie overdragen. Goede isolatie en vaccinatie van zorgverleners helpen bij het voorkomen van de verspreiding van de infectie, als gevoelige personen in contact komen in een instelling (bijv. een ziekenhuis), dient een infectiecontrole expert geconsulteerd te worden.

Bij elke acute eenzijdige dermatoompijn dient er aan herpes zoster gedacht te worden. 2-3 dagen vóór de huiduitslag opkomt, ontstaat de pijn. In sommige gevallen is dit de enige klacht. Maculeuze papels in een dermatoom met daarna vesiculaire laesies op een erytheme huid is vaak genoeg bewijs voor de diagnose herpes zoster. In sommige gevallen is lab nodig om varicella zoster van herpes simplex te onderscheiden. 5 dagen kan de blaasjesvorming duren en het duurt 7-12 dagen voordat ze korsten worden. Als labtest is een directe fluorescentie antilichaam test voor varicella zoster antigenen in blaasjesvocht erg sensitief en specifiek.

De belangrijkste complicatie van het varicella zoster virus is een postherpetische neuralgie. Dit is een aanhoudende brandende, stekende of kloppende pijn. Het kan leiden tot depressie, isolatie en afhankelijkheid. Tot de helft van de onbehandelde patiënten ouder dan 50 jaar en driekwart van de mensen ouder dan 70 jaar krijgt een postherpetische neuralgie, waarbij de pijn wel langer dan 1 jaar kan aanhouden. Andere lokale neurologische afwijkingen kunnen ook optreden, zoals een motorische verlamming. Een ophtalmische herpes zoster is een noodgeval, omdat visusverlies kan optreden. Het kan ook voor een granulomateuze angiitis van de a. carotis zorgen, wat kan leiden tot een beroerte. Bij immuungecomprimitteerden kan het cutaneus dissemineren waarbij de organen ook aangetast worden. Met antivirale behandeling wordt dit risico sterk verlaagd. Een bacteriële infectie er bovenop door stafylokokken en streptokokken kan ook optreden.

Aciclovir, famciclovir of valaciclovir kunnen als antivirale behandeling de pijn en acute ontsteking bij de meesten behandeld worden, als ze binnen 72 uur na de start van de huiduitslag toegediend worden. Behandeling na deze 72 uur kan ook helpen, vooral als er nog steeds nieuwe blaasjes worden gevormd. De duur van postherpetische neuralgie wordt verminderd met de helpt bij antivirale behandeling. Doordat famciclovir en valaciclovir makkelijker qua doseringsschema zijn dan aciclovir kan hier de voorkeur naar uitgaan. Het gebruik van corticosteroïden met antivirale therapie kan worden overwogen bij mensen zonder contra-indicaties, de rol hiervan blijft nog onbekend. Corticosteroïden doen niets aan de incidentie of duur van postherpetische neuralgie, maar zouden acute pijn kunnen verbeteren. Corticosteroïden samen met antivirale behandeling kan een rol spelen bij een varicella zoster geïnduceerde gezichtsparese. Een vroege en agressieve pijnbestrijding is essentieel, omdat postherpetische neuralgie iemand erg kan beperken.

Febris e.c.i.

Een temperatuur van >101 graden Fahrenheit/ >38.3 graden Celsius zonder diagnose voor tenminste 3 weken, ondanks een evaluatie van 1 week in een ziekenhuis heet koorts van onbekende origine, of febris e.c.i. Er zijn 4 hoofdoorzaken: immuundeficiëntie febris e.c.i, HIV geassocieerde, klassieke en nosocomiale (ziekenhuis) febris e.c.i. Bij ouderen is de kans groter dat de oorzaak een maligniteit, tuberculose of een vasculaire collageenziekte is dan bij jongere mensen. Andere oorzaken kunnen zijn: thryreoïditis, hyperthyreoïdie, veneuze trombo-embolie, medicatie en alcoholische hepatitis. 1/3 van de febris e.c.i.’s bij ouderen worden door infecties veroorzaakt (meestal endocarditis, abcessen en tuberculose) en gecompliceerde urineweginfecties. Het percentage febris e.c.i door abcessen is recent gedaald door betere beeldvorming.

Een oudere patiënt met febris e.c.i. dient gevraagd te worden naar de voorgeschiedenis: denk aan HIV of tuberculose. Vervolgonderzoek behoort gebaseerd te zijn op de uitslagen van eerder onderzoek, toegevoegde informatie van herhaalde onderzoeken en anamneses en studies over de frequentie van bepaalde oorzaken, omdat ze al uitgebreid onderzoek hebben ondergaan. Vaak zijn de febris e.c.i. bij ouderen atypische presentaties van gebruikelijke ziekten en velen zijn behandelbaar. Hierom is het vervolgen van de patiënt nodig, vooral om temporale arteritis en tuberculose uit te sluiten, wat meteen behandeling vereist. De aanbeveling is, in het algemeen, om de behandeling van de koorts uit te stellen, behalve als er een oorzaak is gevonden of als de patiënt een direct risico om te sterven heeft. Het toedienen van empirisch gekozen antibiotica kan namelijk bij vervolg evaluatie tot verwarring leiden.

Resistentie

In verpleeghuizen is antibioticaresistentie een serieus probleem. Dit komt door het vele gebruik in deze setting en dat mensen die opgenomen worden in verpleeghuizen vaak uit ziekenhuizen komen en resistente bacteriën daarvandaan meenemen. Vancomycine resistente enterokokken, MRSA, multiresistente gram negatieve bacilli, chinolonen resistente Pseudomonas soorten, penicilline resistente pneumokokken en Acintebacter soorten kunnen bij verpleeghuisbewoners aanwezig zijn. Een bloedinfectie met MRSA kan ernstige dreiging voor een verpleeghuisbewoner zijn. Maatregelen voor adequaat antibiotica gebruik en dus minder resistentie, zijn aansporingen via richtlijnen, voorlichting en evaluatie voor antibioticagebruik en antibiotica resistentiepatronen. Zie tabel 34-4 voor ander resistente bacteriën die in een lange termijn instelling te vinden zijn.

Hedendaagse ouderengeneeskunde: revalidatie - Chapter 37

De definitie van revalidatie is het herstellen van zieken of gewonden naar een optimaal functioneel niveau in hun gemeenschap of huis, wat betreft psychosociale, fysieke, werkgerelateerde en vrijetijdsactiviteiten. Door de American Geriatric Society wordt het gedefinieerd als het herstel en onderhoud van psychologische en fysieke gezondheid die nodig is voor functionele onafhankelijkheid en een onafhankelijk leven. Revalidatie heeft betrekking op het verminderen van de invloed van beperkende aandoeningen op patiënten en hun naasten. Dit is met name voor ouderen, die vaak meerdere comorbide aandoeningen hebben, belangrijk. Met de veroudering van de bevolking stijgt de prevalentie van chronische ziekten en ook beperkingen (disability). Beperking (disability) wordt gedefinieerd als het niet kunnen uitvoeren van 1 of meer van de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) of de instrumentele ADL (IADL). De prevalentie van beperkingen bij mensen ouder dan 65 jaar blijft hoog, namelijk ±20% en het neemt significant toe met de leeftijd, al zijn er cijfers van een vermindering van de prevalentie van beperkingen bij mensen ouder dan 65.

Classificatie van ziektes

In de International Classification of Impairments, Disabilities en Handicaps (WHO, 1980) wordt ziekte (disease) gezien als de achterliggende diagnose of het pathologische proces dat zich kan uitbreiden tot een orgaansysteem niet meer normaal kan functioneren. Dit leidt tot een gebrek (impairment) dat op zijn beurt kan leiden tot een belemmering bij of het niet meer kunnen uitvoeren van de ADL: men heeft dan een beperking (disability). Als diegene met een beperking zijn sociale rollen niet meer uit kan voeren, noemt men dat een gehandicapte. De maatschappij maakt dat iemand gehandicapt is, doordat er geen adequate aanpassingen aangeboden worden. Gehandicapt zijn is niet intrinsiek aan een beperking. In het nieuwe model, de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) (WHO, 2001) wordt er gesproken over lichaamsfuncties en –structuren, activiteiten, participatie, persoonlijke factoren en omgevingsfactoren i.p.v. ziekte, gebrek en handicap. Hierbij wordt het functioneren van een individu in een bepaald gebied gezien als een interactie van de complexe relatie tussen contextuele factoren en de gezondheidstoestand.

Revalidatie moet begonnen worden zodra iemand de oefeningen aankan, zodat vroeg herstel bevorderd wordt en secundair functioneel verlies voorkomen wordt. Revalidatie zou, in theorie, aangeboden moeten worden in alle settings. De conditie van de patiënt en wat vergoed wordt vanuit de verzekering bepaalt meestal waar iemand revalideert.

Voor patiënten die minstens 2 therapieën nodig hebben (bijv. fysieke therapie en spraaktherapie), minstens 3 uur per dag, 6 dagen in de week therapie aankunnen en een grote kans hebben op significante verbetering wordt er meestal acuut in het ziekenhuis revalidatie aangeboden. Een multidisciplinair team met een arts die gespecialiseerd is in revalidatie is verantwoordelijk voor de patiënt. De duur van de revalidatie kan variëren van dagen tot maanden, afhankelijk van vele factoren, zoals diagnose, functioneel herstel, etc.

Patiënten die geen geschikte kandidaten zijn voor de acute revalidatie in het ziekenhuis kunnen baat hebben bij subacute revalidatie in een gespecialiseerd verpleeghuis. Deze patiënten moeten 2 sessies van een half uur therapie per dag aan kunnen. Ze moeten ook tenminste 1 gespecialiseerde verplegingsbehoefte hebben.

De beste plek voor revalidatie is meestal thuis. Voor het bepalen van wat er in de omgeving aangepast moet worden aan de behoeften van de patiënt, kan een thuisevaluatie door een ergotherapeut behulpzaam zijn. Voor thuisrevalidatie is een doorlopend toezicht van een arts nodig. Poliklinische revalidatie is voor sommige patiënten de beste optie. Dit is geschikt voor mensen die thuis kunnen zijn, qua transport naar de afspraken toe genoeg mogelijkheden hebben en baat hebben bij de apparatuur die in het poliklinische revalidatiecentrum aangeboden wordt. Een ander voordeel van poliklinische revalidatie is de sociale interactie met lotgenoten. Zo kunnen lotgenoten elkaar stimuleren om meer progressie te boeken. Voor een overzicht van de voor- en nadelen per setting.

Vóór men begint met de revalidatie is het vaak handig om een goede geriatrische beoordeling af te nemen. Dit dient om realistische doelen op te kunnen stellen voor elke patiënt. In de beoordeling behoren metingen van iemands vermogen om taken uit te voeren die nodig zijn voor sociale interactie, vrijetijdsbesteding en het dagelijkse leven. Er zijn verschillende gestandaardiseerde beoordelingsschalen beschikbaar: zo’n beoordelingsschaal dient idealiter de beperkingen te meten, vooruitgang bij te houden, de effectiviteit van revalidatie-interventies te meten en de communicatie tussen leden van het team en de patiënt en familie te verbeteren. Het einddoel van revalidatie is het bereiken van een optimaal functioneren thuis en in de gemeenschap, zoals dat door de patiënt gedefinieerd wordt. Voor de ene patiënt ligt dat natuurlijk anders dan voor de ander en de patiënt en het medisch team kunnen gefrustreerd raken als hun doelen niet gelijk zijn. Het is ook belangrijk om de beschikbaarheid en de capaciteit van verzorgers in de familie te kennen en te bepalen of er hulp nodig is na ontslag. Het medisch team dient te bepalen welk functioneel niveau vereist is om een verzorger het mogelijk te maken zorg te verlenen. De uitkomsten van de revalidatie en de effectiviteit van de interventies kunnen gemeten worden door het functioneren van de patiënt te bepalen op bepaalde intervallen en de veranderingen te vergelijken gedurende een periode. Het is daarom belangrijk om een functionele beoordelingschaal te kiezen die betrouwbaar en valide is. De Functionele Independence Measure (FIM) is een schaal die gebruikt kan worden door getrainde zorgprofessionals ongeacht specifieke discipline. FIM is makkelijk te gebruiken, kort en praktisch en meet zowel fysieke functie als communicatie en sociale cognitie. De validiteit en betrouwbaarheid van de FIM is hoog, maar er zijn beperkingen: sommige zorgverleners van sommige disciplines hebben meer moeite met de beoordeling dan anderen, ook zou het niet sensitief genoeg zijn om veranderingen in beperkingen te meten tussen sommige patiëntpopulaties (bijv. bij chronische pijn).

Het liefst wordt geriatrische revalidatie uitgevoerd door een multidisciplinair team, typisch bestaande uit een arts, verpleegkundige, fysiotherapeuten en ergotherapeuten, psycholoog, logopedist, diëtist, recreationale therapeut en maatschappelijk werker. De arts heeft vaak de leiding. Bij revalidatieprogramma’s gaat het meestal om een revalidatiearts, terwijl het bij geriatrische programma’s vooral om geriaters gaat. De arts biedt medische zorg voor de beperking en de comorbiditeit. De verpleegkundige zorgt ervoor dat alle orders van het medisch team volbracht worden, traint de familieleden in het helpen van de patiënt bij ontslag en biedt verpleegkundige zorg. Doordat de verpleegkundige het meeste patiëntencontact heeft, kan ze de interventies stimuleren en toepassen tijdens dagelijkse activiteiten op de afdeling. Fysiotherapeuten richten zich op het bevorderen van de mobiliteit. De ergotherapeut richt zich op het vermogen in onder andere ADL en IADL. De psycholoog beoordeelt en beheert de affectieve, cognitieve en gedragscondities van de patiënt. De logopedist behandelt en beoordeelt cognitieve problematiek, dysfagie en communicatieproblemen. De diëtist oordeelt over de voedingstoestand en het therapeutische dieet. De recreationale therapeut bereidt de patiënt voor om het hervatten van vrijetijdsbesteding en helpt bij het aanpassen van de behandelingsomgeving naar de behoeftes van de patiënt. De maatschappelijke werker beoordeelt de mogelijkheden in de familie en gemeenschap en planning van het ontslag. De patiënt en de familie doen mee met het vaststellen van doelen en het beheren van de beperking op lange termijn. De intensieve therapieën duren meestal maar 3 uur per dag, waardoor het belangrijk is dat de oefeningen gestimuleerd worden wanneer de patiënt terug is op de afdeling.

Hulpmiddelen

Hulpmiddelen moeten naar behoren toegepast worden voor de beste veiligheid en voordeel, de voorkeuren van de zorgverleners en patiënten zijn hierbij ook belangrijk. Sommige hulpmiddelen worden over het hoofd gezien, zoals goed schoeisel. Patiënten met problemen met hun loopgang kunnen baat hebben bij krukken, wandelstokken en rollators. Een wandelstok verbetert de balans en verbreedt de basis waarop men steunt. De hoogte van een wandelstok dient ongeveer ter hoogte van de trochantor major te zitten en buiging van de elleboog toelaten van ±20-30 cm. Om pijn van gewichtsbelasting te verlichten dient de stok in de hand gezet te worden die tegenover het pijnlijke been zit. Rollators bieden ondersteuning beiderzijds om balans en stabiliteit te houden tijdens het lopen. Een standaard rollator heeft geen wieltjes, bij rollators met wieltjes is er minder coördinatie nodig tussen de armen en benen en wordt daarom vaak voorgeschreven aan patiënten met een ataxische loopgang en mensen die de rollator niet kunnen optillen. Rollators met wieltjes zijn wel minder stabiel dan de standaard rollators en moeilijker te gebruiken bij een dik tapijt. Hulpmiddelen die aangepast zijn voor ADL, zoals speciale schoenen en een grijphaak, kunnen ook handig zijn. Aanpassingen in de omgeving betreffen meestal de aanpassing van ingangen en badkamers: een verhoogde toiletbril en handleuningen maken het gebruik van het toilet makkelijker en veiliger en de ingang kan met leuningen en een helling (rolstoel hellingen moeten 2,54 cm verhoogd worden voor elke 30,48 cm in lengte). Zie tabel 37-3, H37, Current Geriatric voor een overzicht van alle voor- en nadelen van verschillende hulpmiddelen. Het plannen van het ontslag moet meteen beginnen wanneer de conditie van de patiënt gestabiliseerd is en een waarschijnlijke functionele uitkomst voorspeld kan worden. Revalidatie behoort zich te richten op het aanpassen aan de beperking en basisfuncties die nodig zijn voor een beter kwaliteit van leven in het verpleeghuis, als mensen naar het verpleeghuis gaan. Gaan ze terug naar huis, dan is gedetailleerde complete kennis over de thuisstructuur en ondersteuning nodig. Deze kennis kan bij de familie opgedaan worden of via een huisbezoek. Communicatie over de revalidatiedoelen en zorgbehoeften met alle betrokkenen is van belang vóór een ontslag. Idealiter wordt dit gedurende het revalideren besproken.

Beroerte

De derde doodsoorzaak in de VS is een beroerte. Het is de leidende oorzaak voor ernstige lange termijn beperkingen. De jaarlijkse incidentie is ±700.000 van nieuwe of herhaalde beroertes. De zorg na een beroerte wordt verdeeld in 3 stadia: acute zorg, intense revalidatie en langetermijnszorg. Revalidatie moet begonnen worden zodra de levensbedreigende problemen onder controle zijn tijdens de ziekenhuisopname.

Patiënten die stabiel zijn, maar resterende beperkingen hebben en hulp behoeven bij tenminste 2 ADL-domeinen, die kunnen meedoen en leren met actieve revalidatietherapieën en die voor 1 uur kunnen rechtop kunnen zitten (met of zonder steun) zijn geschikt voor intensieve revalidatie. Patiënten die hieraan voldoen en een matige tot totale steun bij het uitvoeren van ADL of mobiliteit nodig hebben kunnen meedoen met een intensief programma in het ziekenhuis, als ze ±3 uur therapie per dag aankunnen. Patiënten die voldoen aan de eerder genoemde criteria, maar die alleen toezicht of minieme steun nodig hebben bij hun ADL en mobiliteit kunnen poliklinisch of thuis revalideren. Het kan thuis, mits er thuis genoeg ondersteuning is en de omgeving er geschikt voor is en het kan in een gespecialiseerd verpleeghuis als dat niet zo is. Voor de bepaling van de revalidatiedoelen en behoeften is een goede beoordeling nodig met gestandaardiseerde meetmethoden. Van belang is dat het zorgplan opgesteld wordt door een multidisciplinair team op basis van doelen die met de patiënt en familie besproken is. Er zijn verscheidene factoren die meespelen waar iemand zal revalideren, denk aan cognitieve functie, pijn, communicatievermogen, leervermogens, aanwezigheid van neglect, mate van ondersteuning die nodig is voor ADL/mobiliteit, stabiliteit, incontinentie, mobiliteit, ondersteuning vanuit de familie, uithoudingsvermogen, het kunnen beheren van de ADL, de mate van medische zorg die nodig is.

Ongeveer 10% van de patiënten herstelt tot volledige fysieke functie, 40% houdt nog milde tot gematigd functieverlies en 40% heeft significant functieverlies, 10% hebben waarschijnlijk zorg van een instelling nodig. De uitkomsten qua functies verbeteren door multidisciplinaire revalidatie, maar het is onduidelijk welk aspect daarvan het meest belangrijk is. Een verhoogde leeftijd is sterk geassocieerd met slechtere functionele uitkomsten na ontslag en follow-up, maar leeftijd is geen voorspeller van een verandering op de FIM score. Kortom, een ouder persoon kan meer beperkingen hebben na een beroerte, maar zowel de oudere als de jongere patiënt zullen dezelfde hoeveelheid functionele verbetering zien na de beroerte. Een slechtere uitkomst wordt ook –zwak- geassocieerd met: alleenstaand zijn, werkeloosheid, een voorgeschiedenis van beroerte, comorbide diabetes mellitus, voorgeschiedenis van coronairarterie aandoeningen, slechte sociale steun en een lager opleidingsniveau.

Niet geassocieerd met een slechtere uitkomst zijn: voorgeschiedenis van een hoge bloeddruk, congestief hartfalen, perifeer vaatlijden en financiële bronnen. De aanwezigheid van een van de volgende factoren in de eerste 1-4 weken na een beroerte zijn sterk geassocieerd met slechtere functionele uitkomsten na ontslag: afasie, algemene functionele gebreken, incontinentie voor urine en ontlasting en gebreken in de perceptie, sensoriek, motoriek, balans, cognitie en visualisatie. Een andere negatieve voorspeller voor herstel van functies is een eenzijdig neglect.

Een betere uitkomst is sterk geassocieerd met revalidatie aangeboden in een ziekenhuis multidisciplinair en een vroeg begin van de revalidatie: binnen 72 uur na de beroerte. Het meeste functionele herstel vindt plaats binnen 6 maanden na de beroerte. In sommige gevallen blijven patiënten functioneel verbeteren met beweging en fysieke therapie na die 6 maanden. Bij patiënten die eerst afasie hebben, herstelt ±50% van de spraak in de eerste maand en dan vindt er langzamer herstel plaats over ±6 maanden. Er zijn alternatieve therapieën zoals acupunctuur getest voor als aanvullende therapie, maar de effectiviteit voor acupunctuur is niet bewezen.

Complicaties van een beroerte zijn: vallen, depressie, spasticiteit en contracturen en een slechte gezondheid bij de verzorger. Na een beroerte krijgt 12-27% van de patiënten een depressie: dit beïnvloedt het vermogen om de ADL te verrichten. Zoek actief naar de aanwezigheid hiervan en behandel het. Patiënten met een beroerte zijn gevoelig voor vallen, de incidentie van vallen kan significant verminderd worden met de juiste beoordeling en interventies. Contracturen en spasticiteit komen beiden vaak voor na een beroerte, ze kunnen het uitvoeren van taken ondermijnen en de behandeling bestaat uit agressieve en consistente range of motion oefeningen, spalken en de juiste houding. In het algemeen is orale medicatie niet effectief. Dantroleen en natrium kunnen wat effect geven. De injectie van erg lage doses botuline toxine A intramusculair werkt om de lokale spiertonus 3-6 maanden te verminderen, waardoor de functie verbetert. Het injecteren van neurolytica zoals fenol is variabel qua effectiviteit. Een vroeg ontslag uit het ziekenhuis met revalidatie thuis verkort de ziekenhuisopname zonder dat de functionele uitkomsten daarop moeten inleveren in vergelijking met conventionele therapie. Wel is het zo dat de mentale gezondheid van verzorgers van de patiënten die vroeg ontslagen worden slechter kan zijn. De kwaliteit van leven en sociale activiteiten van verzorgers stijgt significant als er steunservices worden aangeboden aan families. Comorbiditeit of complicaties bij beroerte kunnen zijn, van meest voorkomend naar minst: urineweginfectie, geen complicaties, gewrichtspijn of bindweefselpijn, depressie, hypertensie, elektrolyt afwijkingen, acute urine retentie en longontsteking.

Gewrichtsontsteking tot op het bot

Een van de meest beperkende aandoeningen bij ouderen is artrose (Engels: osteoarthritis). Er is eerst een lichamelijk onderzoek nodig, waarbij er extra gelet wordt op de toestand van de gewrichten, manuele spiertesten, instabiliteit in de loopgang of houding, subklinische condities die verergerd kunnen worden door beweging, cardiovasculaire fitheid en de bewegingshoeveelheid in een gewricht (range of motion). De juistheid van de spiertesten kan beïnvloed worden door gewrichtspijn. De beoordelaar moet noteren of de patiënt pijn heeft bij spiercontractie en de krachthoeveelheid schatten waarbij de pijn de juiste beoordeling van de kracht beïnvloedt. Er zijn vele therapieën mogelijk bij artrose. Oppervlakkig toegepaste warmte wordt vaker gebruikt dan diepe warmte (warmtestraling). Veel patiënten hebben liever koude dan warmte. Uitproberen en de behoeften van de patiënt bepalen of kou of warmte wordt toegepast. Warmte lokaal vermindert de pijn tijdelijk en verbetert het vermogen om te bewegen. Lokaal oppervlakkige warmte behoort dan ook voor het bewegen of vroeg in de morgen toegepast te worden om ochtendstijfheid te verlichten. Capsaicine en trolaminesalicylaat zijn topicale zalven die symptomen kunnen verlichten in de gewrichten met artrose, maar ze worden door oudere patiënten vaak slecht verdragen. Voor hand, knie en pols pijn kan transcutane elektronische zenuwstimulatie (TENS) helpen. Er is geen effectiviteit bewezen voor acupunctuur. Dat bewegingstraining de pijn niet verergert of de ziekte doet toenemen en juist effectief is in het verbeteren van de functie en het verminderen van pijn, blijkt consistent uit onderzoek en fysieke beweging dient een belangrijk aspect bij het beheersen van de artrose te zijn. Zie voor de behandelingsstappen bij artrose bij een oudere patiënt figuur 37.5, H37 uit Current Geriatric. Absolute contra-indicaties voor beweging zijn: 3e graads AV blok, recente ECG veranderingen, instabiele angina pectoris, acuut congestief hartfalen, acuut myocardinfarct en ongecontroleerde aritmieën. Relatieve contra-indicaties zijn: slecht gecontroleerde bloeddruk, cardiomyopathie, ongecontroleerde metabolische ziekte en hartklep ziekten. Bij mensen met significante cardiovasculaire risicofactoren moet je overwegen een inspanningstest af te nemen. De arts dient te weten welke functionele problemen het meest belangrijk zijn voor de patiënt, helpen bij het stellen van prioriteiten daarin en samen met de patiënt de doelen vast te stellen. Dit bepaalt welk bewegingsprogramma voorgeschreven moet worden en verhoogt de kans op therapietrouw.

Flexibiliteitoefeningen verbeteren de mobiliteit van de gewrichten, voorkomen bindweefselcontracturen en verminderen stijfheid. Patiënten moeten beginnen met 1 strekoefening per spiergroep, tenminste 3x/week. Daarna kan aantal herhalingen per spiergroep langzamerhand opgehoogd worden naar 4-10 herhalingen. Aanbevelingen bij strekoefeningen zijn: ontspan voor je aan een strekoefening begint, verricht de oefeningen langzaam en vergroot de bewegingsmogelijkheid (range of motion) op een manier waarbij je enigszins weerstand voelt, maar dat ook comfortabel is, haal adem bij elke strekking, verricht de oefeningen dagelijks wanneer de pijn en stijfheid het laagst is, vóór de oefeningen kan er warmte lokaal aangebracht worden of een warme douche genomen worden, pas de oefeningen aan om pijn te vermijden of wanneer het gewricht ontstoken is, houd de laatste strekpositie aan voor 10-30 seconden voordat je het gewricht of spiergroep langzaam naar de rustlengte brengt.

Een belangrijk onderdeel van de revalidatie is krachttraining. Veel leeftijdsgerelateerde fysiologische veranderingen kunnen met weerstandstraining teruggedraaid worden. Het verbetert ook de functie door de kracht van de spieren te verbeteren die de gewrichten ondersteunen. Als de gewrichten instabiel zijn of ontstoken dan is isometrische beweging beter: dit verbetert het uithoudingsvermogen en spierkracht. Patiënten behoren de spieren die krachtiger moeten worden, te contraheren. Eerst op ±30% van de maximale inspanning en dan langzaam opbouwen tot 75%. De contracties dienen eerst op spierlengtes uitgevoerd te worden die te tolereren zijn voor de patiënt. Als de pijn en gewrichtsinstabiliteit vermindert dan dient de patiënt geleidelijk naar de dynamische (isotonische) training te verschuiven. Principes die in acht moeten worden gehouden bij krachttraining van patiënten met artrose: de specifieke oefeningen moeten gekozen worden aan de hand van de mate van pijn en ontsteking en gewrichtsstabiliteit, spieren moeten niet tot vermoeidheid getraind worden, ontstoken gewrichten behoren isometrisch krachtiger gemaakt te worden en maar bij een paar herhalingen meegenomen te worden (er moet geen weerstand geboden worden aan bewegingen), gewrichtspijn langer dan 1 uur durend na inspanning en zwelling van de gewrichten duidt op teveel activiteit en de inspanningsweerstand moet submaximaal zijn.

Isotonische training heeft positieve effecten op de botdichtheid, functionele toestand, energie metabolisme en insuline werking. Patiënten met artrose zonder acute gewrichtsklachten of instabiliteit tolereren deze vorm van beweging erg goed. Begin licht en verhoog het aantal herhalingen en de intensiteit, de training behoort maximaal 2 dagen/week aangeboden te worden. De weerstand wordt elke week 5-10% verhoogd.

Bij contracturen kunnen agressievere behandelingen helpen, zoals manipulatie onder anesthesie, serieel gipsen en arthroplastiek.

Gewrichtsvervanging

Pijnverlichting is de hoofdindicatie voor arthroplastiek. Conservatieve therapie dient eerst uitgeput te worden voor dit overwogen wordt, omdat het nieuwe gewricht een beperkte levensduur heeft (±10-20 jaar). Na een probleemloze knie of heup vervanging worden patiënten gestimuleerd om op dag 1 postoperatief in een stoel te zitten, beginnen te lopen op dag 2, op dag 3 worden overgezet op orale pijnstilling en er wordt begonnen met intense fysiotherapie. Patiënten kunnen meestal ontslagen worden uit het ziekenhuis op dag 5 naar een revalidatie instelling of naar huis, afhankelijk van hun toestand. Patiënten kunnen meestal zonder hulpmiddelen lopen na 6 weken, terugkeren naar hun voorgaande activiteiten vind meestal na 3 maanden plaats. Weer buigen en strekken met de knie is een van de grootste uitdagen na arthroplastiek. Bij de huidige prothese is volledige gewichtsbelasting mogelijk, daarom is gedeeltelijke gewichtsbelasting alleen nodig bij het herstel van een spier of pees of bij grafting. Voor 6 weken tot 3 maanden na de totale knievervanging zijn range of motion oefeningen, gevolgd door het versterken van de spieren nodig.

Twee punten die van belang zijn bij de revalidatie na arthroplastiek is het voorkomen van diep veneuze trombose en adequate pijnstilling. Vroege mobilisatie en revalidatie wordt gestimuleerd door adequate pijncontrole. Zonder profylaxe is de prevalentie van diep veneuze trombose 7-14 dagen na de totale heup of knie vervanging, ±50-60%. Als profylaxe wordt bij heup of knie vervanging en na een heupfractuur warfarin (aangepaste dosis) of laagmoleculairgewicht heparine aanbevolen. Als aanvullende profylaxe kunnen elastische kousen of intermitterende pneumatische compressietherapie gebruikt worden, bij heupvervanging. Intermitterende pneumatische compressietherapie kan als een alternatieve profylaxe bij knie vervangingschirurgie gekozen worden. Voor de heupvervanging kan als alternatief aangepaste dosis heparine gegeven worden en bij een heupfractuur kan als alternatief een lage dosis ongefractioneerde heparine gegeven worden. De optimale duur van de profylaxe is onzeker, maar tenminste 7-10 dagen wordt aanbevolen. Het verlengen (meer dan 7-10 dagen) van de laagmoleculaire heparine profylaxe na het ziekenhuis wordt aanbevolen bij hoog risico patiënten.

Gebroken heup

Met revalidatie kan de beperkingen van een gebroken heup verminderd worden, het is een belangrijke oorzaak voor beperkingen bij oudere volwassenen. Het typische postoperatieve traject na een heupfractuur is als volgt: na 1 week postoperatief; isotonische enkel- en gluteale oefeningen, locomotie met gewichtsbelasting, zolang het getolereerd wordt, range of motion oefeningen en transfers (van bed naar stoel etc.), na 4-6 weken postoperatief; actieve range of motion oefeningen rond de knie of heup en actieve weerstandoefeningen, zolang het getolereerd wordt, na 8-12 weken postoperatief; het afleren van het gebruik van hulpmiddelen, transfers met gewichtsbelasting, in het algemeen is gespecialiseerde revalidatietherapie niet meer nodig. Mensen met een milde tot matige dementie kunnen vaak terugkeren naar het leven in een gemeenschap na een acute rehabilitatie programma. Ookal hebben mensen met dementie meer problemen direct postoperatief. Een beter uitkomst kan gestimuleerd worden door artsen, als ze op de hoogte zijn van de principes die een keuze voor prothese of operatie bepalen en de hoofd complicaties die geassocieerd zijn met elke keuze en met de juiste instructie voor vroege gewichtsbelasting en voorzichtigheid om dislocatie te voorkomen. Het juiste gebruik van diepe veneuze trombose profylaxe en opoïde pijnstillers, goede darm en blaas verzorging en vroege herkenning van delirium zijn onmisbaar voor optimale resultaten.

Voorspellers van slechte uitkomsten na een heupoperatie zijn: oude leeftijd (>75), verpleeghuis bewoner zijn, een significant aantal comorbiditeiten, enkel dorsiflexie kracht en slechte grip, een slechte mentale toestand (Pfeiffer SPMSQ score e dag postoperatief (hiervoor is maximale assistentie nodig voor een transfer), heuppijn, een slechte zelfbeoordeelde gezondheid, een voorgaande prestigieuze baan, een gelimiteerd aantal vrijetijds activiteiten, ongetrouwd zijn en slechte copingsvaardigheden.

Deconditie

Deconditionering ontstaat vaak door een lange tijd van weinig mobiliteit, de oorzaak van weinig mobiliteit kan psychologisch, fysiek, leefstijl- of omgevingsgerelateerd zijn. Normale leeftijdsgerelateerde veranderingen zoals sarcopenie maken oudere volwassenen gevoeliger voor een gedeconditioneerde staat en verlengt het herstel. Iemand die al van te voren een hoog niveau van functioneren heeft, doet er langer over gedeconditioneerd te raken, het is wel zo dat significant deconditionering als na 3 dagen van immobilisatie kan optreden. De hoofduitingen van deconditionering zijn: verminderde flexibiliteit in de gewrichten, contracturen, tachycardie in rust, vermoeidheid, orthostatische intolerantie, een abnormaal hoge hartslag bij submaximale inspanning en verminderde spierkracht (met name in de grote spieren en antizwaartekracht spieren). Behandeling bestaat uit terugkeren naar een rechtopstaande houding, verbeteren van de range of motion van de gewrichten m.b.v. actieve en passieve oefeningen, een verhoogde coördinatie en kracht met een combinatie van functionele, isotonische en isometrische activiteiten en goede intellectuele en sensorische stimulatie. Kracht en functionele activiteiten kunnen verbeterd worden bij achteruitgaande ouderen die bij 1 of meer ADLen hulp nodig hebben, door 4-8 weken van weerstandstraining. Om deconditionering te voorkomen wordt bedrust in het algemeen vermeden, globaal gezien is er voor elke dag bedrust, 2-3 dagen voor herstel nodig.

Vallen

Van de ouderen buiten instellingen ouder dan 65 jaar valt elk jaar ±30% en zelfs de helft van de personen ouder dan 80 jaar. De hoofdoorzaak van sterven per ongeluk, bij ouderen, is vallen. De meest voorkomende risicofactoren van vallen zijn: een voorgeschiedenis van vallen, loopganggebreken, visusgebrek, depressie, cognitieve beperking, artritis, een leeftijd ouder dan 80 jaar, het gebruik van hulpmiddelen en spierzwakte. Interventie moet gericht zijn op alle aanwezige factoren, aangezien het samenkomen van meerdere factoren leidt tot vallen. Meestal bestaan interventies uit een combinatie van goed gebruik van hulpmiddelen en loopgangtraining, inspanning- en balans training, evaluatie van de medicatie en aanpassingen daarin, behandelen van cardiovasculaire ziekten, behandelen van orthostatische hypotensie en het aanpassen van gevaren in de omgeving. Het meest effectief in het voorkomen van vallen en de revalidatie na vallen is een multidisciplinaire aanpak. Bewegen is bewezen effectief voor mensen die vallen, maar er is weinig bekend over de intensiteit, het optimale type en de duur. Bij kwetsbare kan het meer effectief zijn dan bij jongere, fittere mensen. Overweeg een beoordeling van de omgeving thuis bij mensen met een hoog risico om te vallen, om risicofactoren in de omgeving te verwijderen. Uit sommige studies blijkt dat tai chi chu’an behulpzaam is.

Amputaties

De incidentie van geamputeerden is meer dan 10.000 elk jaar in de VS. Velen van hen zijn ouderen met perifeer vaatlijden. Het aantal amputaties boven de knie is verminderd, dankzij verbetering in de technologie en vaatchirurgie. Meer mensen hebben onder de knie amputaties, dit is van belang omdat deze amputaties de psychologische morbiditeit en de mate van energie die lopen vereist, verminderen. Beiden van het laatst genoemde is belangrijk voor effectieve revalidatie.

Preoperatief dient de patiënt beoordeeld te worden en als het mogelijk is, om een globale schets van het waarschijnlijke revalidatieplan te kunnen maken en om te beginnen met verbeteren van de spierkracht en het voorkomen van contracturen. Patiënten en hun familie hebben een ondersteunende omgeving nodig waar hun gevoelens erkend worden en ze deze kunnen uiten. Dit komt omdat het verlies van een ledemaat veel emoties met zich meebrengt. Op de eerste dag postoperatief moet met beweging in bed begonnen worden. Uit bed komen en met balanstraining beginnen, dient binnen 3-4 dagen gedaan te geschieden. Aan het einde van de eerste week kan een loopmiddel of tijdelijke prothese gebruikt worden. Na ±6-8 weken wordt meestal de permanente prothese aangemeten. Patiënten wordt aangeleerd hoe ze moeten inspecteren voor aanwijzingen voor druk en infectie, hoe te masseren en verbinden om oedeem te verminderen.

De enige meest cruciale factor voor het succesvol gebruik van de prothese is de kwaliteit van het oppervlak tussen de prothese en de ledemaatstomp, het gat van de prothese bepaalt het comfort en het vermogen om de prothese onder controle te houden, bij de patiënt. Factoren die geassocieerd zijn met weinig succes zijn: dementie, cerebrovasculair ziekte en een verhoogde leeftijd. Een goede revalidatie uitkomst worden door de volgende patiëntfactoren voorspeld: gewicht kunnen dragen aan de contralaterale zijde, medisch stabiel zijn, instructies kunnen opvolgen en onafhankelijkheid vóór amputatie. In de geamputeerde ledemaat worden vaak fantoomsensaties gevoeld, alleen bij een minderheid komt er pijn voor. Neurinomen in het gebied van de amputatie kan problematisch zijn. Hiervoor is een injectie met een steroïd en anesthetische mix van belang of excisie. Veel geamputeerden zijn bang om te vallen en vallen, dit moet goed aangekaart worden. Met verandering in gewicht kan het zijn dat de grootte van het gedeelte waar de stomp ingaat, veranderd dient te worden.

Hedendaagse ouderengeneeskunde: voeding - Chapter 38

Het lichaam bestaat uit vetvrij lichaamsgewicht (35-50% totaal gewicht), bot en bindweefsel (10-15%), vet (20-30%) en extracellulaire vloeistof (20%). Bij mannen stijgt het gewicht op de leeftijd van 30-60 jaar, blijft gelijk voor 10-15 jaar en daalt dan langzaam. Voor vrouwen geldt hetzelfde, maar dan ±10 jaar later in het leven. Op de middelbare leeftijd begint het vetvrije lichaamsgewicht (vooral de spieren) af te nemen door verschillende factoren: een leeftijdsgerelateerde daling in hormonen, minder beweging, minder spiereiwit aanmaak, minder α motoreenheden en metabolisme. Zelfs in korte perioden van bedrust kan spiermassa bij oudere volwassenen snel verlagen. Tot 60-70 jaar stijgt de vetmassa om vervolgens langzaam te dalen, zelfs als er geen verandering in het gewicht zijn, stijgt de vetmassa, terwijl de vetvrije massa daalt. Het vet bevindt zich met name in de buik en het subcutane weefsel van de torso. Zowel bij oudere mannen als vrouwen daalt de botmassa, maar bij vrouwen vindt dit versnelt plaats in de jaren na de menopauze. De dagelijks energiebenodigdheden dalen met de leeftijd, met name door spiermassaverlies, maar ook door minder fysieke activiteit. Er is een verminderd vermogen om voedselinname te reguleren bij oudere volwassenen, er is dus een kleinere kans dat ze hun inname normaliseren na teveel of te weinig gegeten hebben. De caloriebehoefte kan geschat worden met de Harris-Benedict formule: mannen; 66+ 13,7 x gewicht in kg + 5 x lengte in cm – 6,8 x leeftijd, vrouwen; 665 + 9,6 x gewicht in kg + 1,7 x lengte in cm – 4,7 x leeftijd. Dit kan ook met de WHO formules: mannen: 13,5 x gewicht in kg + 487, vrouwen: 10,5 x gewicht in kg + 596. Voor een snelle schatting kun je 30 kcal/kg per dag aanhouden. De schattingen moeten wel gecorrigeerd worden voor de ernst van de ziekte en activiteit niveau. Vervolgcorrecties zijn afhankelijk van de verandering in klinische reactie en gewicht. Het is belangrijk om niet te overvoeden.

Voedingsstoffen

Bij het normale verouderingsproces hoort een verminderde vochtiname door verhoogde serumosmolaliteit, een verminderd vermogen om de urine te concentreren na vochtgebrek en een verminderd dorstgevoel. Dit alles leidt tot een verhoogd risico op uitdroging. De meeste volwassenen hebben 30 ml/kg lichaamsgewicht nodig om balans te houden, de minimale totale benodigde dagelijkse hoeveelheid is 1,5-2 L. Mensen met een overmatig waterverlies hebben meer nodig (diarree, koorts). Een verminderde mobiliteit, chronische ziekte en cognitief verval kan de vochtinname ook belemmeren. Er zijn mensen die de vochtinname expres minderen tegen urinecontinentie. Een koortsende ziekte of een hittegolf kan al snel leiden tot levensbedreigende uitdroging, het is vaak nodig om actief vochtinname te stimuleren en direct te observeren bij oudere personen in instellingen en die aan het bed gekluisterd zijn. In vele klinische settings zijn metingen van de vochtinname en -uitscheiding incorrect. Het is vaker effectiever om specifieke volumedoelen te stellen en dit schriftelijk voor te schrijven in plaats van te vragen aan de zorgverleners/verpleegkundigen om de vochtinname te stimuleren. Aan de hand van de ureum stikstof gehaltes in het bloed kan uitdroging en de reactie na rehydratie gevolgd worden (dit kan niet bij maagdarmbloedingen of ernstig eiwitgebrek). Volwassenen die kunnen meewerken en een acute ziekte dienen gestimuleerd te worden om te drinken totdat hun urine bijna kleurloos is, om uitdroging te voorkomen of te behandelen. Als iemand oraal niet genoeg vocht in kan nemen, dan kan een hypodermoclyse toegepast worden als bruikbaar alternatief voor i.v. hydratie. De naald van de clyse wordt in de buik of rug subcutaan in gebracht, dit is niet zo moeilijk als i.v. en behoefd minime training. Het kan ziekenhuisopname voorkomen. Het stimuleren van vochtinname bij volwassenen kan als volgt: bied in de namiddag een sociale snacktijd aan, ga rond met een kar met een variatie aan drinken, probeer verdikkingsmiddelen als pudding mix en yoghurt, bied alternatieven als ijs of gelei, herinner de patiënt gedurende de dag eraan om te drinken en verhoog de hoeveelheid vloeistof die gegeven wordt bij de medicatie.

De hoeveel benodigde eiwit is voor oudere volwassenen 1-1,25 g/kg per dag. De hoeveelheid wordt beïnvloed door medicatie, het niet-eiwit gedeelte van het dieet, gezondheidsniveau, leeftijd en mate van activiteit. Het hoeveel benodigde eiwit om de stikstofbalans te handhaven stijgt wanneer de totale energie-inname minder wordt, waardoor calorie-inname erg belangrijk is. Het verhoogt ook bij hogere fysieke activiteit. De kans op een negatieve stikstofbalans stijgt bij infectie, ontsteking, verwonding, corticosteroïden en bedrust. Een negatieve balans kan leiden tot een versneld verlies van vetvrije massa, met name skeletspieren. Een adequate eiwitinname wordt moeilijker bij medische aandoeningen, waarbij eiwitrestrictie vereist is (nier- en leverziekten). Meer weerstandsspieroefeningen wanneer een lagere eiwitinname nodig is kan de stikstof balans verbeteren. Oudere patiënten in het ziekenhuis die erg ziek zijn of herstellen van een grote operatie of trauma hebben 1,5-9g/kg per dag nodig.

De huidige richtlijnen voor een gezond dieet zijn 25-30% van de totale calorieën dienen van vet te komen en 300 mg cholesterol per dag. Voor de absorptie van vetoplosbare vitamines (K, A, D, E) is vet nodig in het dieet. Essentiële vetzuren moeten gegeten worden, omdat het lichaam ze zelf niet aanmaakt. Er zijn globaal 2 groepen essentiële vetzuren: de omega-6 en de omega-3 typen. De omega-6 is pro-inflammatoir en substraten voor thromboxanen, leukotrieënen, prostaglandinen en arachidonzuur. Omega-3 type zijn anti-inflammatoir, verminderen vasocontrictie en plaatjesaggregatie, hiertoe behoren prostacycline, DHA (docosahexaeenzuur) en EPA (eicosapentaeenzuur). Vet heeft meer calorieën (9 kcal) per gram dan eiwit of koolhydraten (4 kcal). Er is nu overeenstemming dat bepaalde vetten beschermend voor het hart zijn en hoge inname van andere schadelijk. Noten en plantaardige oliën bezitten veel mono-onverzadigde en poly-onverzadigde vetten, die erg gezond zijn. Met name lijnzaad bevat veel omega-3, hetzelfde geldt voor vette vis (vooral makreel, zalm). Het verminderen van cytokine gemedieerde ontsteking kan door omega 3 oliën verlaagd worden. Dit kan een aandeel hebben in het beheer van chronische ontstekingsziekten. Het risico op coronaire hartziekte vermindert met 25-39% door meer dan 5x per week noten te eten. Dit geldt zelfs voor mensen met coronairziekte en ouderen. Het totale cholesterol en LDL cholesterol kan stijgen door verzadigde vetten en transvetzuren. Ze zouden ook het HDL cholesterol verlagen. Uit onderzoek blijkt een kleine vermindering in cardiovasculaire problemen en mortaliteit daardoor wanneer vetinname wordt veranderd of verminderd, maar dit was alleen bij studies van tenminste 2 jaar lang. Een sterke voorspeller van het risico op coronair hartziekte zijn de serumlipiden niveaus. Het vernauwen van de coronair arteriën bij mensen met al bestaande coronaire ziekte wordt verminderd bij een erg laag-vet (10% van de totale calorieën) vegetarisch dieet, maar het is voor de meesten geen praktisch dieet, vanwege de beperkingen. Bij niet kwetsbare volwassenen van iedere leeftijd behoort de vetinname ≤30% van de totale calorie-inname te zijn, verzadigde vetten en transvetten dienen verminderd te worden en met name mono-onverzadigde en polyonverzadigde vetten gegeten te worden. Bij kwetsbare ouderen, met een hoog risico op gewichtsverlies, wordt juist vetinname van elke soort aangemoedigd om de totale calorie-inname omhoog te krijgen. Daarna worden er verruild voor gezondere vetten.

Elke dag dienen er 50-100 gram aan koolhydraten gegeten te worden om ketose te voorkomen. Bij lage calorie diëten vindt er incomplete oxidatie van vetzuren plaats, leidend tot ketose en anorexie. Het kan goed voor je zijn om voedsel met een lagere glycemische index (voedsel dat langzamer verteerd wordt, waarbij bloedglucose langzaam stijgt) te eten en het eten van ongeraffineerde heel graan producten zou bevorderd moeten worden, met minder simpele suiker inname. ±55% van het dieet bestaat uit koolhydraten.

1 theelepel tafelzout (NaCl) bevat ±2,3 gram natrium. Laag zout diëten houden ±2 gram aan, dit bereik je dus al snel. Bij gezonde middelbare volwassenen (met en zonder hoge bloeddruk) leidt een dieet rijk aan groeten en fruit en lage vet zuivelproducten tot een significante vermindering van de bloeddruk vergeleken met een typisch Westers dieet. En natrium restrictie doet de bloeddruk nog meer dalen naar dosis. Het is onbekend of dit resultaat ook naar oudere volwassenen verlengd kan worden. Zolang voedselinname goed blijft kan het minderen van de natrium inname goed zijn zowel voor volwassenen met hoge bloeddruk en zonder. Met name bij mensen die een familiegeschiedenis van hypertensie hebben of overgewicht hebben. Mensen met een slecht gereguleerde congestief hartfalen kunnen ook een vermindering in natriuminname nodig hebben. Er is geen specifieke aanbeveling qua inname bekend.

Het wordt aanbevolen om elke dag 25-35 gram vezels te eten. Vezels zijn het deel van het dieet dat slecht verteerd wordt in de dunne darm, maar dat bacteriële afbraak ondervindt in de dikke darm. Een verbeterde darmfunctie en een verlaagd risico op cardiovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus type 2 en diverticulaire ziekte wordt geassocieerd met een hogere vezelinname. Het is niet duidelijk of de vezels zelf of de fytochemicaliën en mineralen het belangrijkst zijn. Sommigen beweren voordelig effect bij het voorkomen van dikke darmkanker, maar er is uit verscheidene studies geen effect qua preventie gevonden dus dit wordt erg betwijfeld. Oplosbare vezels verlagen totaal serum cholesterol en LDL cholesterol ratios waardoor cardiovasculair risico verlaagd wordt, doordat het ook de maagleging en darmabsorptie verlaagd, kan het de bloedglucose en insulineniveau verlagen. Onoplosbare vezels wordt slecht of deels afgebroken en verbetert de gezondheid van de dikkedarm door laxatie te verbeteren, de passagetijd te verminderen en het poepgewicht te verhogen. Het risico op diverticulaire ziekten kan verlaagd worden door de bijgaande verlaging van de druk in de dikke darm. De afbraak van de vezels in de dikkedarm kan voor gas zorgen, maar ook voor korteketen vetzuren. Deze vetzuren kunnen als de bacteriële translocatie, de darmwand integriteit en de lokale voeding van darm mucosa bewerkstelligen. Een hoge vezelinname kan de absorptie van bepaalde mineralen (calcium, ijzer, zink etc.) verminderen, maar toch blijkt dat de voordelen veel meer zijn dan de nadelen. Om de vezelinname te verhogen worden groenten, fruit en producten met hele granen aanbevolen. Volgens de voedselpiramide dient er elke dag 3-4 groenten, 2-3 stuks fruit en 6 porties graan. Het verhogen van de vezelinname dient gradueel te gebeuren. Anders kan men veel flatus en een opgeblazen gevoel krijgen. Een goede vochtinname is ook van belang, anders kan de obstipatie verergeren.

Ondervoeding

Een vage term om een verslechterende toestand aan te geven, gekenmerkt door gewichtsverlies en een hiermee gepaard gaande functieverlies en verlies van psychologische onafhankelijkheid, is failure to thrive. Cachexie is het versnelde verlies van spiermassa bij een chronische ontstekingsreactie van het lichaam. Er hoeft geen anorexie bij te ontstaan. Failure to thrive heeft waarschijnlijk een multifactoriële oorzaak, het kan uitgelokt worden door bijv. een heupbreuk of acute ziekte, die bovenop leeftijdsgerelateerde veranderingen of comorbide ziekte ontstaat. Het kan ook geleidelijker ontstaan. Mogelijke bijdragende factoren zijn: katabole cytokines (TNF), veranderingen in trofische signalen van de hersenen naar de spieren, hormonale veranderingen (groeihormoon, oestrogeen, androgenen), verminderd vermogen van de spieren om zichzelf te beschermen van vrije radicalen en minder α motor neuronen en veranderingen in de neuromusculaire overgang. De interactie tussen fysieke activiteit en spier en gewichtsverlies behoren tot de extrinsieke factoren. Er zijn veel ziekten die tot sarcopenie, failure to thrive en gewichtsverlies kunnen leiden, bijv. aids, kanker en tuberculose. Het spierverlies bij cachexie is meer dan er bij gewone uithongering ontstaat. Alleen de voedingsinname verhogen heeft weinig effect op de failure to thrive als de achterliggende oorzaak niet wordt aangepakt. Zowel dementie en depressie kunnen leiden tot failure to thrive: ieder van hen kan voor meer beperkingen en verminderde eetlust zorgen, waarvan ieder op zichzelf al tot malnutritie kan leiden. Sommige antidepressiva worden meer geassocieerd met anorexie dan anderen. Mirtazapine en tricyclische antidepressiva leiden eerder tot het aankomen in gewicht, terwijl SSRI’s, met name bupropion en fluoxetine, juist zijn geassocieerd met gewichtsverlies. De acetylcholinesterase remmers die bij dementie gegeven worden, kunnen geassocieerd worden met diarree en gastro-intestinale problemen. Het is goed om het gewicht en eetlust goed bij te houden, elke keer wanneer een nieuwe medicatie wordt gestart, omdat elke reactie van een patiënt op deze medicatie anders kan zijn. Zo kun je de malnutritie snel opsporen en het medicijn veranderen of stoppen.

Negatieve emotionele en fysieke effecten kunnen geassocieerd zijn met zorg ontvangen en zorg verlenen. Dit verhoogt het risico op failure to thrive. Emotionele reacties bij zorgverleners kunnen schuldgevoelens, geen tijd voor zichzelf en het gezin, een verstoring in de familiebanden, woede, etc zijn. Er is een sterker verband van depressie met functionele beperkingen dan leeftijd. Het gevoel van controle daalt, wanneer de afhankelijkheid steeds groter wordt. Vrouwelijke verzorgers beoordelen hun stress en fysieke gezondheid slechter dan vrouwen die geen zorg verlener, dochters die (hun ouders) verzorgen hebben meer kans op een burnout en stress dan zonen. Een beoordeling van de thuissituatie kan leiden tot aanbevelingen die de last van de verzorgers vermindert en onafhankelijkheid verhoogt.

Een belangrijke rol speelt chronische ontsteking bij cachexie en failure to thrive. De effecten hiervan zijn: aanmaak van verschillende eiwitten in de lever (CRP, opsoninen, etc.). Het eiwit dat hiervoor nodig is komt van spierafbraak. De aanmaak van andere eiwitten, als prealbumine en albumine daalt juist. Er ontstaat een negatieve stikstofbalans en dat leidt tot gewichtsverlies. Ook is het zo dat de aanmaak van vetten afneemt en de vetafbraak toeneemt. Het triglyceriden niveau en VLDL verhoogt, HDL, totale cholesterol en lipoproteïne lipase daalt. Er worden meer vrije vetzuren vrijgemaakt uit vetopslag. Qua koolhydraten, ontstaat er perifere insuline resistentie, glucose intolerantie en hyperinsulinemie. Bij cachexie ontstaat er hypermetabolisme met een verhoogde basaal metabolisme, in tegenstelling tot bij uithongering. Het vrijwillige energiegebruik daalt door moeheid, malaise en apathie, dat gepaard gaat met cachexie. Dit balanceert de verminderde calorie-inname en verhoogde basaal metabolisme niet. Cytokines reguleren cachexie en de acute fase reactie, IL-1, IL-6 en TNF zijn het meest onderzocht. Het effect van verscheidene cytokinen is een veranderde maaglediging, veranderingen in de dunne darm motiliteit, verminderde bloed toevoer in de darmen en anorexie. Er is een verband met verhoogde ontstekingsmarkers in het bloed en morbiditeit en mortaliteit, zelfs bij erg goed functionerende oudere volwassenen.

Er wordt vaak aan verband gezien tussen veroudering en een verhoogd risico op chronische aandoeningen, acute aandoeningen en daaropvolgende medicatiegebruik. Dit kan bijdragen aan anorexie. Cytokines, anorectische mediatoren en humorale factoren spelen ook een rol bij anorexie. Een eiwitenergie ondervoeding of malnutritie (te weinig eiwit en calorieën tot je nemen) komt veel voor, tot 13% van de oudere buiten het verpleeghuis hebben ongewenste gewichtsverlies en 30-80% van de verpleeghuisbewoners. Veelvoorkomende oorzaken zijn psychosociale oorzaken, zoals isolatie, armoede, alcoholmisbruik, depressie en ouderenmishandeling of verwaarlozing en fysieke oorzaken zoals kanker, xerostomie, chronische aandoeningen, metaboolziekten, geheugen en aandachtsstoornissen, inflammatoire darmziekten, verminderd sensorisch plezier (minder smaak/reukgevoel) etc. Voor de gehele lijst. Ten gevolge van het energiegebrek, breekt het lichaam spierweefsel af en vermindert het, het metabolisme in individuele weefsels. Organen en bloed worden relatief gespaard, zo ontstaat er compensatie. Maar de nadelen zijn verminderde functioneel zijn en een verminderde spiermassa, ook van de longspieren en het hart. Samen leidt dit tot beperkingen en zwakte. Vaak wordt een eiwitenergie malnutritie niet herkend: dit komt omdat de klachten niet specifiek zijn, langzaam verergeren en lijken op het normale verouderingsproces. Een ernstige, langdurige verhongering mineraal- en vitaminegebreken en een katabolische cytokine gemedieerde stress (infectie) voorkomen een goede aanpassing naar een ongecompliceerde eiwitenergie malnutritie.

Voor de diagnose bestaat er geen gouden standaard. Het gewichtsverlies is een van de meest zichtbare kenmerken. Het meest voorkomende gewichtsverlies, dat je echt niet mag missen zijn: gewichtsverlies van 5% in 1 maand, van 7% in 3 maanden en van 10% over 6 maanden. Een langzamer gewichtsverlies (bijv. 5% over 6-12 maanden) wordt ook geassocieerd met een hogere morbiditeit en mortaliteit. Veranderingen in het gewicht door vochtveranderingen (diuretica, verergering congestief hartfalen) kan het echte gewichtsverlies maskeren. Regelmatig wegen kan nodig zijn om een patroon te ontdekken, maar het wegen van patiënt verloopt erg slecht in zorginstellingen. De werknemers die de patiënten wegen dienen getraind en aangemoedigd te worden om de patiënten consistent en correct te wegen, namelijk telkens in dezelfde hoeveelheid kleding, zelfde tijdstip per dag in relatie tot de genuttigde maaltijden met geijkte weegschalen.

Het beoordelen van de voedingstoestand

<

p>De belangrijkste meting die je aan een mens kan doen om de voedingstoestand te meten, is het gewicht meten. Het BMI toont gewicht in relatie tot de lengte aan, hoe langer iemand is, hoe meer die zou moeten wegen. Gezond BMI bij jongvolwassenen is 20-25 kg/m2, een BMI van 25-30 betekent overgewicht en >30 is obesitas. Een BMI van

Het beginnend aanvullend onderzoek bij gewichtsverlies, behoort lab: glucose, elektrolyten, een complete bloedcel tellinng, TSH, leverfunctie en nierfunctie te bevatten, een X-thorax en urineonderzoek. Serumalbumine niveaus hebben een slechte sensitiviteit en specificiteit als een meting voor de voedingstoestand. Door uitdroging, insuline en corticosteroïden kan albumine stijgen. Door hydratie, malabsorptie, door ontstekingscytokinen, verandering van een staande tot een liggende positie, lever en nierziekte kan albumine dalen. Iemand kan sterven van een langzame verhongering met een normale albumine gehalte, door compensaties als spierafbraak. Een ernstige en acute trauma kan weer juist snel voor een daling van albumine zorgen, ook in goed gevoede mensen. ±3 weken is de halfwaardetijd van albumine, hervoeden leidt langzaam tot een verhoging en kan nooit normaliseren als een ontsteking aanhoudt, intraveneuze albumine vervanging verbetert de prognose niet. Een laag serum albumine kan wel een goede voorspeller van de ernst van een ziekte en mortaliteit zijn. Andere serumeiwitten zijn gebruikt als markers van de voedingstoestand. Serum transferrine wordt erg beïnvloedt door andere factoren, los van voeding. Serum cholesterol van klinische indruk van een slecht voedingstoestand, als er geen ontsteking is. Wanneer het prealbumine gehalte niet stijgt, wanneer men zeker weet dat de patiënt de gestelde voeding ontvangt/binnenkrijgt, dient er onderzocht te worden op een ontstekings- of occult katabolisch proces.

Er bestaan een aantal beoordelingshulpmiddelen. Zoals de Subjective Global Assessment (zie figuur 38-1) en de Mini-Nutritional Assessment (zie figuur 38-2), ze zijn veelbelovend, maar nog niet uitbundig onderzocht.

Het bepalen van wat de patiënt eet en drinkt is vaak moeilijk precies te bepalen, maar thuis kan een patiënt of hun naasten een voedingsdagboek bijhouden. Door psychiatrische ziekten, dementie, delier, analfabetisme en gewone vergeetachtigheid wordt dit niet altijd correct bijgehouden. In zorginstellingen zijn de calorieberekeningen ook vaak verkeerd, bijv. door een verkeerde inschatting van de voedingsinname door het personeel, eten wordt deels gegeten door familieleden etc.

Therapie

Er moet een duidelijke strategie bestaan voor de periodieke evaluatie van de voedingstoestand. Zodra er met behandeling begonnen is, geschiedt dit om te beoordelen of er verbetering plaatsvindt. Er zijn een aantal manieren om patiënten meer aan het eten te krijgen, zoals drinken aanbieden als ‘happy hour’ met leuke uitziende en voedingsrijke dranken (smoothies), meer beweging, geluid en afleiding verminderen (tv/radio uit), ‘finger food’, vermijd diarree en obstipatie, geef 1 voedingsbron tegelijk en haal onnodige dingen weg, bied kleine maaltijden gedurende de dag aan, moedig samenhorigheid bij het klaarmaken van de maaltijd en het voeden, maximaliseer de calorie-inname tijdens de favoriete maaltijd van de dag, bied comfort voedsel aan (thee, kippensoep, ei op toast) en laat de medicatie met de maaltijden innemen om anorexie en misselijkheid te verminderen. Vaak eten patiënten meer en beter, wanneer ze door familieleden gevoed worden (o.a. doordat ze veel tijd besteden en de patiënten aanmoedigen), een dagelijkse wandeling kan de eetlust bij sommigen al verbeteren. Bij anorexia patiënten dienen er meerdere fronten aangepakt te worden, zoals de sociale ondersteuning verbeteren, realistische doelen stellen en pijn behandelen. Het weigeren van eten of slikken moet men niet toewijden aan een vrijwillige doodswens, totdat er een adequate psychiatrische beoordeling heeft plaatsgevonden en een adequate behandeling voor een mogelijke depressie. Er zijn verscheidene poeder- en vloeistof supplementen beschikbaar die men kan gebruiken, wanneer patiënten geen normaal voedsel kunnen of willen eten. Ze zijn het meest effectief als ze tussen maaltijden worden gegeven, door tijdsgebrek wordt dit vaak niet volbracht. De geblikte eiwit supplementen bevatten ±70% water, dit dien je te weten voor het inschatten van waterinname. Het is nog onzeker de rol is van voedingsupplementen bij de behandeling van decubitus. Supplementen voor specifieke patiëntenpopulaties kunnen bruikbaar zijn, maar kosten meer. Er is een aantal medicamenten beschikbaar die zouden helpen om de eetlust te verbeteren en gewicht te verhogen, geen daarvan is bruikbaar gebleken bij ouderen. Voorbeelden: megestrolacetaat, dit verbetert het gewicht en eetlust bij AIDS patiënten en verbetert de morbiditeit bij kwetsbare ouderen, maar recent is er aangetoond dat er met name vetweefsel vermeerder, terwijl spierweefsel vermindert, dronabinol leidt tot dysforie, wat de meest ouderen niet tolereren, cyproheptadine is er niet bewezen dat het effectief is bij oudere volwassenen, insuline-like groeifactor en groeihormoon zijn erg duur en geven vaak bijwerkingen, testosteron zorgt ook voor veel bijwerkingen en blijft nog in de experimentele fase, antiontsteking behandelingen die de cytokine afgifte en arachidonzuur metabolisme beïnvloeden (en de omega-3 vetzuur afgifte) worden onderzocht, hetzelfde geldt voor antikatabolische stoffen. Patiënten met aanhoudende anorexie zouden baat kunnen hebben bij een antidepressieve proefbehandeling.

Wanneer een anorectische patiënt, ook nadat er voldoende tijd genomen wordt om ze met de hand te voeden, nog te weinig eet, dient de zorgverlener de risico’s en voordelen van andere interventies te bespreken. De voorkeur gaat uit naar voedingstoediening via het maag-darmkanaal in plaats van parenteraal, als het maag-darmkanaal nog functioneert. Bij patiënten die via een sonde voeding krijgen, komt diarree vaak voor. Dit komt vaak door de bijwerkingen van medicatie: sorbitol wordt namelijk vaak gebruikt als een oplosmiddel voor medicijnen. Het gebruiken van antidiarree middelen en vezelrijke supplementen kan ervoor zorgen dat er geen vloeibaar ontlasting langs de impactie loopt. Het periodiek beoordelen van overblijfsels in de maag is handig bij het starten van sondevoeding. Veel overblijfsels zijn in verband gebracht met een hoger aspiratierisico. Na operatie en bij kwetsbare bedlegerige patiënten is de darmmotiliteit vaak verminderd. Het vroeg beginnen van orale voeding postoperatief leidt niet altijd tot een verbeterde darmfunctie, hetzelfde geldt voor mobilisatie op zich. Opoïden zorgen altijd voor een aanzienlijke obstipatie. Om de motiliteit omhoog te krijgen, kan er metoclopramide gegeven worden, maar dit heeft meestal bijwerkingen. Daarom moet het met lage dosis toegediend worden en zodra het mogelijk is, worden gestopt. Het routineus toedienen van erytromycine om de motiliteit om gang te brengen, wordt niet aanbevolen. Vaak wordt er sondevoeding overwogen, vanwege dysfagie en terugkerende aspiratie. Het helpt alleen deels om het hoofdeinde van het bed tot 30º hoog te houden.

Bij het bespreken van alternatieve voedingsmethoden met de patiënt en familie, dienen ze geïnformeerd te worden dat alle voedingsmethoden via een buis geassocieerd is met een significant risico voor aspiratie en longontsteking. Sondevoeding via de neus wordt vaak per ongeluk eruit getrokken, ze kunnen voor neus irritatie en erosie zorgen, voor het vervangen van een buis moet er gekeken worden of het juist geplaatst is, d.m.v. radiografie. Het plaatsen van een PEG (percutane endoscopische gastrostomie) sonde heeft enige risico, ze kunnen uit de patiënt getrokken worden. Als een PEG sonde verplaatst is, dient het meteen vervangen te worden of een katheter erin gedaan te worden, want de doorgang kan snel sluiten. Continu voeden is meestal beter dan in porties bij een bedlegerige patiënt: er kan verder ’s nachts gevoed worden, als de voeding overdag niet adequaat was. Parenterale voeding is een bruikbare interventie wanneer het meteen gestart wordt, anticiperend op een orale voedinginname die waarschijnlijk voor verscheidene dagen slecht zal zijn. Het wordt te weinig toegepast. Het onderhouden van een enige voeding via het maag-darmkanaal vermindert het risico op bacteriële verplaatsing, peritonitis en vermindert de mucosa atrofie. Het vertragen van ondersteunende voeding verhoogt de morbiditeit.

Het overvoeden van een verzwakte patiënt kan voor een dodelijk refeeding syndrome zorgen. De eiwitinname dient de 1,5 gram/kg lichaamsgewicht niet te overstijgen, wanneer de nieren en lever werken. De WHO en Harris-Benedict formules kunnen gebruikt worden om de hoeveelheid benodigde calorieën in het begin vast te stellen. Bij overvoeden ontstaat er hyperglycemie, wat leidt tot hyperinsulinemie, wat een schadelijk effect heeft op de natriumafgifte (leidend tot vochtretentie) en de bloedvaten. Er is een hoog risico op longoedeem, omdat het hart meestal ook atrofisch is en de overload aan vocht niet aan kan. Het is daarom belangrijk om te beginnen met een voedingsinname van 100% tot niet meer dan 120% van de Harris-Benedict of WHO berekeningen. Het is ook belangrijk om de elektrolyten en mineralen te meten (kalium, fosfaat, magnesium) en de hartconditie. Een verhoging van de hartslag kan een subtiele indicatie van een vocht overload zijn. Een gewichtstoename van meer dan 1 kg/week dient als vochtretentie aangezien te worden en vermeden te worden.

Obesitas

Bij jongvolwassenen wordt obesitas geassocieerd met de hoogste mortaliteit. Bij ouderen lijkt het prognostisch minder significant te zijn. Obesitas kan als buffer dienen bij acute ziekte en kan beschermend zijn tegen valverwondingen, aan de andere kant is obesitas ook geassocieerd met een verhoogd risico op heup- en knieartrose en verminderde fysieke functies. Centrale obesitas wordt geassocieerd met een verhoogde cardiovasculaire ziekte, hypertensie en diabetes mellitus bij blanken. Wellicht is dit ook zo bij negroïde mannen.

Bij de meeste ouderen dient er geen sterk gewichtsverlies geprobeerd of aangemoedigd te worden. Bij ouderen die een slecht gecontroleerde hypertensie hebben, obesitas, diabetes mellitus, artrose van de benen of functionele beperkingen kunnen baat hebben bij een geleidelijke gewichtsvermindering (onder toezicht). Een relatief klein gewichtsverlies (bijv. 5-10%) kan het reguleren van de diabetes of hypertensie verbeteren. Desondanks wordt onvrijwillig gewichtsverlies bij elke oudere (ook obese ouderen) geassocieerd met een hogere morbiditeit en mortaliteit. Negeer het dus niet!

De aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voor vitamines en mineralen is de hoeveelheid die genoeg is om bij 98% van gezonde mensen aan de voedingsstofbehoefte te voldoen. Zie tabel 38-6 voor de ADH van een aantal vitaminen en mineralen en tabel 38-7 voor interacties met andere middelen. Mensen met een aandoening hebben meer of minder van de ADH nodig. De maximale aanbevolen dagelijkse hoeveelheid, is de hoeveelheid die bij de meesten weinig risico op bijwerkingen geeft. De ideale inname van vitaminen en mineralen wordt nog steeds onderzocht en het zou hoger dan de ADH kunnen zijn. De meeste mensen die ondervoed zijn, hebben ook meerdere vitaminen en mineralen gebreken. Geïsoleerde vitamine/mineraal gebreken kunnen ook voorkomen, met name door interactie tussen medicijnen en de voedingsstof. Het snel bepalen van vele vitamine/mineraal concentraties is moeilijk, daarbij komt dat de concentraties in het bloed geen goede reflectie van de concentraties in de weefsels en opslagplaatsen is, dat te weinig eiwit, invloed heeft op de vitaminen/mineralen die aan eiwit gebonden zijn. Geïoniseerde fracties kunnen handiger zijn bij het beoordelen van bepaalde vitaminen/mineralen, bijv. calcium, als er sprake is van hypoproteïnemie. Specifieke vitaminen worden gesupplementeerd op basis van individuele risicofactoren, want wateroplosbare vitaminen worden gewoonlijk niet gemeten (behalve vitamine B12 en foliumzuur).

Voeding en immuniteit of cognitie

De immuniteit bij ouderen wordt verslechterd door malnutritie (met name eiwit-energie-malnutritie). Sommige vitaminen lijken een rol te spelen bij immuniteit. Een sterkere lymfocyten proliferatie in reactie op T en B cel mitogenen is te zien bij vitamine B6 suppletie bij ouderen en het verhoogt de IL- 2 productie. De vertraagde type overgevoeligheidsreacties verhoogde na suppletie van gezonde ouderen met vitamine E en betacaroteen, hetzelfde gold voor de lymfocyten proliferatie. Het is nog niet bewezen of vitamine C, ascorbinezuur, een belangrijke rol bij de immuniteit speelt. Bij foliumzuurgebrek kan de cel immuniteit ook verminderen. Zink kan de immuniteit beïnvloeden, alleen zink kan niet goed gemeten worden. Een laag zinkgehalte betekent meestal een acute fase reactie met lever sekwestratie en de opname van wondweefsel. Ouderen hebben meestal een lage zinkinname. Dit is gecorreleerd met een slechte weefselheling en immuniteit. Suppletie met de ADH van zink wordt aanbevolen, hoge innames (>100-150 mg/dag) zal de koper absorptie en immuniteit onderdrukken. Daarom moet hier niet meer dan een aantal weken mee doorgegaan worden. Bij patiënten met voldoende zink wordt er geen verbeterde wondheling gezien bij hoge dosis zink suppletie. Een hoge zinkinname kan voor anorexie en buikklachten zorgen.

Er is nog geen duidelijke directe relatie tussen vitamine-inname en dementie bekend. Traditioneel wordt er naar foliumzuur en vitamine B12 gekeken bij het aanvullend onderzoek naar een omkeerbare oorzaak voor dementie. Maar het bewijs hiervoor is zwak. Mensen met lage vitamine B12 of foliumzuur gehalten blijken een hoger risico op de ziekte van Alzheimer te krijgen. Al komen deze gebreken vaak voor bij kwetsbare ouderen, suppletie verandert de cognitieve verslechtering niet. Uit studies blijkt een mogelijke rol weggelegd voor antioxidanten als vitamine E om het beloop van de ziekte van Alzheimer te veranderen, een rol voor carotenoïd inname als bescherming tegen cognitieve beperkingen zijn weggelegd. Wellicht door het verminderen van ziekte van de kleine vaten in het brein.

Cobalamine

Bij ouderen zou er een prevalentie van 10-15% van vitamine B12 gebrek bestaan. Bij ouderen komt pernicieuze anemie niet zo vaak voor als oorzaak van het gebrek, malabsorptie van cobalamine in voedsel is waarschijnlijker. Vaak komt dat door hypochloorhydria en atrofische gastritis. Als een aandoening interfereert met de enterohepatische absorptie (bijv. een operatie), dan zal dat sneller tot een gebrek leiden. De enterohepatische recirculatie kan niet meer plaats vinden namelijk, waardoor de vitamine met de ontlasting verdwijnt. Oorzaken van vitamine B12 gebrek kunnen zijn: metformine, pernicieuze anemie, strenge vegetarisme, parasietinfecties in de dunne darm, bacteriële overgroei syndromen, chronisch antaciden gebruik, atrofische gastritis en hypochloorhydrie, operatie aan het ileum, dunne darm en terminale ileum ziektes (Crohn), pancreasinsufficiëntie, aids en aids therapie en H.pylori infectie. Klinisch kan een vitamine B12 gebrek zich op twee manieren uiten, als een bloedaandoening met macrocytose, megaloblastose en anemie en als een aparte neurologische aandoening met perifere neuropathie, doof gevoel, paresthesieën, vibratiegevoel- en proprioceptie verlies, ledemaatzwakte, neuropsychiatrische klachten (o.a. delier, depressieve klachten), ruggenmerg laesies, sensorische ataxie, plantaarextensorreacties en orthostatische hypotensie. Veel patiënten met een lage vitamine B12 gehalte hebben geen klachten. Veel mensen met een laagnormaal gehalte in het serum hebben verhoogde methylmaluronzuur (wat normaliseert na suppletie van vitamine B12), een aanwijzing op een vitamine B12 gebrek. Het gaat dus waarschijnlijk om vroege preklinische fasen. Ieder met een vitamine B12 serumgehalte van tabel 38-9 voor aanbevelingen qua screening bij vitamine B12 gebrek bij ouderen.

Foliumzuur

Foliumzuurgebrek kan zich ook klinisch presenteren als een megaloblastaire anemie. De deficiëntie wordt geassocieerd met alcoholmisbruik, algemene malnutritie en gebruik van foliumzuurantagonisten (methotrexaat, sulfasalazine, primidone, triamtereen, fenobarbital, fenytoïne). Bij een gecombineerde vitamine B12/foliumzuur gebrek kan foliumzuur suppletie het bloedbeeld verbeteren, zonder dat de neurologische aandoening gecorrigeerd wordt. Er lijkt een verband te zijn tussen foliumzuur en cognitieve beperkingen Om een idee van het foliumzuurgehalte bij een patiënt te krijgen, kun je het foliumzuur gehalte in het serum bepalen, als de inname recent niet veranderd is. Een andere mogelijkheid is bepaling van het foliumzuurgehalte van de rode bloedcellen te bepalen, als er wel een recente verandering in de inname heeft plaatsgevonden. Langzame mentale verwerking en depressieve klachten zijn bij foliumzuurgebrek aangetoond in sommige studies, anderen vonden een verband tussen hyperhomocysteïnemie (wat kan ontstaat door foliumzuurgebrek) en vasculaire dementie of de ziekte van Alzheimer.

Voeding en vasculaire ziekten, kanker, oogaandoeningen en botten

Hyperhomocysteinemie wordt in verband gebracht met vasculaire ziekte en trombogeniciteit in het hele lichaam. Dit gehalte kan met foliumzuur (en in mindere mate B6 en B12) verlaagd worden, door het verrijken van het graan met foliumzuur in 1998 in de VS, is het gehalte verlaagd in de algemene populatie. Na een coronaire angioplastie, bij patiënten van gemiddeld 61 jaar, zorgt toediening van een combinatie van vitamine B12, foliumzuur en pyridoxine voor 6 maanden lang, voor een significant verlaagde homocysteïne gehalte. Als foliumzuurbron dient een dieet vol met groenten en fruit aanbevolen te worden. Extra suppletie van 400-1000 microgram kan erbij genomen worden. Antioxidanten worden al jaren gepromoot als beschermend tegen cardiovasculaire aandoeningen, uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat er een lagere prevalentie is van sterven door een hartaandoening bij mensen die de antioxidanten vitamine C, E en de carotenoïden tot zich nemen. Een hoog gehalte van carotenoïden wordt in verband gebracht met een lager risico op periventriculaire wittestofafwijkingen op MRI, met name bij rokers. Diëten met veel antioxidanten bevatten ook veel vezels, minder cholesterol en verzadigd vet, dus de interpretatie van het resultaat is moeilijk. Uit sommige studies is er een hogere mortaliteit bij vitamine E en betacaroteen gebruik, vitamine E zou het risico op een bloedige beroerte vergroten. Kortom, het bewijs is onvoldoende om te concluderen dat antioxidant vitamine suppletie klinisch significante oxidatieve schade verminderd bij mensen.

Uit observationele studies blijkt dat populaties die voedsel met het hoogste gehalte aan antioxidanten tot zich nemen, lagere prevalentie van kanker hebben. Het is moeilijk te bepalen of dit komt door de antioxidanten op zich of andere gezond gedrag. Sommige vitamines en mineralen lijken veelbelovend. Voorbeelden: vitamine E bij prostaat- en colonkanker, selenium bij prostaat-, long- en colorectaal kanker, vitamine E, selenium en betacaroteen bij maagkanker. Een verhoogde kans op kanker bij betacaroteen suppletie blijkt weer uit andere studies. Ook dat vitamine de effectiviteit van de behandeling tegen kanker kunnen verminderen, door kankercellen te beschermen gedurende radiotherapie. Er is nog geen bewijs dat vezelinname tegen darmpoliepen of -kanker zou beschermen i(het heeft wel andere voordelen). Er wordt nog onderzoek gedaan naar de beschermende rol van andere voedingsstoffen.

Zink zou een rol spelen bij het voorkomen van leeftijdsgerelateerde maculadegeneratie of het vertragen van de progressie, hieraan gerelateerde studies zeggen dat een antioxidantrijk dieet en niet vitaminesupplementen leeftijdsgerelateerde aandoeningen wellicht voorkomen. Roken is een van de sterkste omgevingsrisicofactoren voor leeftijdsgerelateerde macula-aandoeningen.

Bij veel ouderen komt een lage botdichtheid voor en wordt het geassocieerd met wervel- en heupbreuken. Een veelvoorkomende oorzaak is osteoporose. Dit is een multifactoriële ziekte die voor broze botten zorgt, een andere oorzaak is osteomalacie: dit komt door vitamine D gebrek. Bij ouderen komen ze vaak samen voor. Na de pubertijd dient de dagelijkse inname van calcium ±1200-1500 mg zijn. Veel mensen komen hier niet aan en hebben suppletie nodig. Calciumcarbonaat is als pil het minst duur, calciumcitraat wordt beter geabsorbeerd, maar kost meer. Bij sommigen leidt calciumsuppletie tot meer obstipatie. Mensen die calciumoxalaatnierstenen krijgen zouden geen laag calcium dieet moeten volgen, omdat calcium uit het dieet kan binden met oxalaat en oxalaat absorptie kan verminderen en zo juist het risico op steenvorming verminderen. Voor calcium absorptie is vitamine D nodig. De dichtheid van vitamine D receptoren vermindert naarmate we ouder worden, hetzelfde geldt voor het vermogen van de huid om vitamine D aan te maken als reactie op zonlicht. Zonnebrand vermindert dit ook. Voor vele ouderen is daarom suppletie van vitamine D nodig. Het wordt aanbevolen om een vitamine D-calcium suppletie te geven. Mensen die glucocorticoïden innemen hebben ook vitamine D en calcium suppletie nodig om het botverlies te verminderen. Vitamine D kan toxisch zijn, daarom is het belangrijk niet over het maximum van 2000 IU te gaan! Een hogere incidentie van heupbreuken, bij postmenopauzale vrouwen die geen oestrogeen nemen, wordt geassocieerd met erg hoge inname van vitamine A. Het wordt aanbevolen het maximum van 3000 microgram vitamine A niet te overstijgen.

Supplementen

Voor veel ouderen geldt, zowel de gezonden als de kwetsbaren, dat ze risico lopen op subtiele vitamine/mineraal gebreken. Veel volwassenen eten de aanbevolen groenten en fruit niet op een consistente wijze. Een dagelijkse inname van een vitamine/mineraal supplement, als suppletie van de ADH, kan worden aanbevolen worden voor alle ouderen, volgens huidig bewijs. Er zijn geen significante slechte effecten hierbij. Voor bepaalde subgroepen zou er een hoger risico op bijwerkingen door suppletie kunnen bestaan (rokers). Het is onduidelijk of een inname boven de ADH met gezondheidswinsten is geassocieerd en de hoge inname van sommige mineralen/vitaminen is juist toxisch. Maak patiënten duidelijk dat ze de maximale hoeveelheid niet moeten overschrijden, behalve onder medisch toezicht. Ze moeten er ook aan herinnerd worden dat een betere gezondheid meer gerelateerd is aan duidelijkere factoren zoals roken, hoge bloeddruk, verzadigde vetinname, beweging etc. Als arts dien je te vragen naar supplementen wanneer er medicatie met een patiënt besproken wordt. Ten slotte is suppletie van vitaminen en mineralen geen vervanging van een gezonde voeding!

Hedendaagse ouderengeneeskunde: palliatie - Chapter 44

Vroeger (een eeuw geleden) stierven Amerikanen snel en jong door trauma’s en infecties. De dood komt nu vaker op een oude leeftijd en door één of meer chronische ziektes, na maanden of jaren van een afnemende gezondheid. Nu dienen artsen dan ook in staat te zijn de levensverwachting in te schatten, lijden herkennen en behandelen, patiënten helpen om prioriteiten te stellen voor hun levensfase en ervoor zorgen dat de zorginterventies aansluiten bij deze prioriteiten. Er zijn 3 trajecten qua eindfase beschreven. De eerste is die bij kanker, na de diagnose is er een variabele periode waarin iemand stabiel is, daarna vindt er een vaste verslechtering plaats en de dood. Het 2e traject is een langzame, vaste verslechtering met daarboven op dramatische, onvoorspelbare exacerbaties, waarvan 1 daarvan leidt tot de dood. Dit zie je bij hartfalen of COPD. Het 3e traject omvat een langzame, vaste, onverbiddelijke verslechtering over de jaren, gekenmerkt door een functionele afhankelijkheid. Dit zie je meestal bij dementerenden. De zorg voor de laatste twee trajecten kan erg moeilijk zijn.

Confrontatie met belangrijke beslissingen tijdens de laatste levensfase komen vaak voor bij geriatrische patiënten en hun naasten (bijv. wel of niet reanimeren). Op een crisismoment is de patiënt meestal niet in staat om hier over te discussiëren. Een zorgplanning vooraf maakt het mogelijk om hun autonomie in de toekomst te kunnen bepalen, jammer genoeg hebben minder dan 25% van de oudere Amerikanen dit opgesteld. Deze vooraf bepaalde planningen kunnen worden onderverdeeld in proxy en instructie richtlijnen. Bij de proxy richtlijn wordt iemand door de patiënt aangewezen die beslissingen zal nemen, wanneer hij of zij dat zelf niet kan. Bij de instructionele richtlijn stelt de op wat voor behandeling ze willen onder welke omstandigheden. Het meest bruikbaar is als beiden van te voren opgesteld en aangewezen zijn. Artsen dienen patiënten te adviseren om te praten met de aangewezen persoon over hun doelen en voorkeuren en niet alleen hun naam aan de arts door te geven. Instructies kunnen weinig bruikbaar zijn als er te weinig inzet in de voorbereiding wordt gezet en er weinig specifieks in staat. In de eerste bezoeken bij elke oudere patiënt buiten het ziekenhuis dient er gevraagd te worden of er eerder een richtlijn is opgesteld door de oudere, zo ja, dient dit document verkregen te worden, besproken met de patiënt en een kopie ervan opgenomen in het medisch dossier. Zo niet, dan dient de arts actief de discussie over de planning te beginnen. Tijd is essentieel bij ouderen met dementie. Samenvattingen van de discussies dienen in het medisch dossier opgenomen te worden.

Het is verder cruciaal om te communiceren over deze van te voren opgestelde richtlijnen naar andere artsen in het ziekenhuis. Ze worden vaak niet naar het ziekenhuis overgebracht of ze worden daar niet herkend. Iedere keer dat er een significante verandering in de gezondheidsstatus plaatsvindt en gewoon periodiek, dienen deze richtlijnen weer bekeken te worden. De discussies met de patiënt kunnen moeilijk zijn, maar er zijn een aantal tips beschikbaar (zie tabel 44-1). De vragen leggen meer de nadruk op de waarden en doelen van de patiënt en minder op een specifieke behandeling, er zijn steeds meer verschillende behandelingen beschikbaar en het wordt onmogelijk om voor elke behandeling een beslissing te bedenken, het is ook niet realistisch. M.b.v. van de doelen en waarden van de patiënt kan de arts wanneer het moment daar is samen met de door de patiënt aangewezen persoon bepalen wat het beste is.

Het ideaal is dat artsen voor palliatie van klachten zorgen gedurende het leven van de patiënt en continu de behandelingsdoelen heraanpassen op basis van frequente consultaties met patiënt en naasten, maar in de praktijk verandert de focus op curatieve en levensverlengende zorg pas als er een duidelijke verandering heeft plaatsgevonden, waarbij iedereen grote veranderingen in de doelen overwegen.

Er zijn een aantal richtlijnen voor een gesprek met de familie:

  • Herken dat er een belangrijke verandering plaatsvindt (indicaties kunnen een belangrijke verandering in de prognose zijn, zoals een nieuwe ernstige diagnose of de patiënt geeft iets aan, zoals ik ben het zat).

  • Verzamel belangrijke informatie over prognose, behandelingsopties, voordelen en nadelen daarvan en schattingen van de verscheidene uitkomsten.

  • Identificeer en verzamel iedereen voor de wie het proces het erg belangrijk is, met hulp van de patiënt.

  • Zorg ervoor dat alle partijen de diagnose en prognose van de patiënt begrijpen.

  • Corrigeer misvattingen, het gebruiken van ‘ik had gewenst’, vermijd numerieke schattingen, het is beter om bijv. te zeggen ‘ik denk dat we het hebben over weken tot maanden’.

  • Probeer waarden, doelen, waar men op hoopt, te ontlokken. Hoopt iemand zijn kleinkind zijn/haar diploma te zien halen? Als uw moeder nu bij ons zou zitten, want had ze dan gewild hebben?

  • Bespreek de behandelingsopties die overeenkomen met de waarden en doelen van de patiënt. Als het geschikt is, beveel dan een optie aan: ‘Gebaseerd op wat u me heeft verteld, denk ik dat het het beste is, als..’

  • Vat de resultaten van de discussie samen en schrijft er een kort stuk over in het medisch dossier.

Klachtenverlichting

Het verlichtten van de klachten bij terminale ziekte is belangrijke voor humane redenen en ook om de patiënt zich te laten concentreren op belangrijke dingen zoals afscheid nemen aan het einde. Het ethische principe van het dubbele effect zegt dat het acceptabel is om een behandeling in te zetten die lijden verlicht, zelfs als een bekende of onbedoelde gevolg ervan is dat het de dood van de patiënt versneld.

Pijn komend van niet-neurale weefsel is nociceptieve pijn, de meeste pijn door metastasen is bijv. nociceptief. Paracetamol kan milde nociceptieve pijn behandelen, gematigde of ernstige pijn moet met opoïden behandeld worden. In bijzondere gevallen dat pijn alleen sporadisch voorkomt, kan een ‘zo nodig’ voorschrijving helpen, maar vaker is de pijn op een constant niveau in de achtergrond met exacerbaties die wel of niet te voorspellen zijn. De beste behandeling hiervoor met een basale toediening van opoïd met extra medicatie zo nodig bij doorbraakpijn. Een hoeveelheid van 100% de basale hoeveelheid in een dag aan medicatie dient de patiënt beschikbaar te hebben. Bijv. als iemand 30g 2x/dag langwerkende morfine inneemt, dan dient er een kortwerkend morfine elke 4 uur oraal 10 mg gegeven te worden (60 mg/dag) bij doorbraakpijn. Veel gebruikte opoïden zijn: morfine (o: 15 mg/p:5 mg), oxycodon (o:10 mg/P: --), levorphanol (o: 2 mg/p: 1 mg), meperidine (o: 150 mg/p: 50 mg), codeïne (o: 100 mg/p: 60 mg), fentanyl (o:--/p: 0,1 mg), hydrocodon (o:15 mg/p:--), methadon (o: 10 mg/p: 5 mg) en hydromorfone (o: 4mg/p:1,5 mg). O staat voor oraal en p voor de gelijkwaardig potente parenteral dosis. Meestal maakt het niet veel uit welk middel gebruikt wordt, kijken naar de beste toedieningsmanier en kosten kan helpen bij de keuze. Meperidine dient vermeden te worden, omdat het een korte halfwaardetijd heeft en er significant risico is op insulten en delier bij ouderen. Morfine metabolieten stapelen zich op bij patiënten met een slechte nierfunctie. De bijwerkingen van opoïden zijn: delier, misselijkheid, somnolentie, constipatie, pruritis, urine retentie en myoclonus bij gebruik in hoge doses.

Obstipatie houdt aan, elke patiënt die een opoïd krijgt, dient iets voor de darmen te krijgen, bijv. senna 1 tablet voor het slapen gaan. Somnolentie kan bij een stabiele dosis na 2-3 dagen verdwijnen. Het lageren van de dosis kan andere bijwerkingen verhelpen, is dit niet mogelijk dan kunnen artsen proberen om de klacht te behandelen of een ander opoïd te gebruiken. Bij een beschadiging van de zenuwen ontstaat er neuropathische pijn, zoals bij inklemming door een tumor. Opoïden bieden alleen een gedeeltelijke verlichting van neuropathische pijn. Het geven van nortryptiline (begin:10 mg elke nacht of titratie elke 2-3 dagen langzaam tot 150 mg per nacht, zo nodig), gabapentine (begin: 100 mg elke nacht en titreer langzaam tot 1200 mg 3x/dag) of desipramine werkt beter. Bij botpijn of pijn waarbij ontsteking een rol speelt kan verlicht worden door NSAIDs, het kan de opoïd dosis ook verminderen. Bij maag-darm klachten bij NSAID gebruik kan een protonpompremmer erbij helpen. Als oedeem rond de tumor bij kanker bijdraagt aan de pijn, dan kan prednison helpen, als de levensverwachting dermate is, dat de zorgen over de bijwerkingen van corticosteroïden verminderd zijn. Zuinige toepassing van radiotherapie is het beste bij pijn door botmetastasen, patiënten die een levensverwachting van meer dan een paar dagen hebben en voor wie transport naar een behandelingscentrum voordeel heeft, kan een consultatie met een stralingsoncoloog voordeel hebben.

Chronische kortademigheid wordt het beste behandeld met opoïden, alle eerder genoemde kanttekeningen zijn hier ook van toepassing. Extra zuurstof kan verlichtend zijn, zelfs bij patiënten waarbij de zuurstofsaturatie niet laag is. Dyspneu aan het einde van het leven komt vaak voor bij laatste fase longaandoeningen en hartziekten. Een open raam of ventilator zou op eenzelfde wijze ook kunnen helpen. Het verminderen van kortademigheid door bezorgdheid kan door middel van lorazepam (benzodiazepine). Medicatie gebruikt bij congestief hartfalen (ACE remmers..etc.) hoeft niet per se gestopt te worden wanneer het doel puur palliatief wordt, omdat deze medicatie ook de kortademigheid kan verlichten.

Door de ziekte of door medicatie kan er misselijkheid en braken voorkomen bij patiënten. Een veelvoorkomende oorzaak is obstipatie (wat je vaak ziet bij terminale, opoïden gebruikende, bedlegerige patiënten). Zelf kunnen opoïden misselijkheid bewerkstelligen door stimulatie van receptoren in de chemoreceptor trigger zone, via dezelfde route kunnen andere medicatie en metabolische disbalansen tot misselijkheid leiden. Door de veranderingen in het opoïde gehalte in het bloed te verkleinen kan deze oorzaak van misselijkheid verminderd worden. Lukt dit niet, dan kan haloperidol werken (start: 0,5 mg oraal 3x/dag). Prochlooperazine kan hebben als eerste middel, wanneer de oorzaak van de misselijkheid niet goed gevonden kan worden (5-10 mg oraal 3x/dag of 25 mg rectaal elke 12 uur). Aanvullende medicatie kan toegevoegd worden, als de klachten aanhouden. Als de bovenste maag-darmkanaal motiliteit minder is, dan kan metoclopramide (10 mg 4x/dag oraal half uur voor slapen of een maaltijd) helpen. Ten slotte kan dexamethason misselijkheid verlichten, met name als het door een druk op de buik door een tumor komt (1-4 mg oraal of elke 6 uur subcutaan).

Voorkomen van constipatie is makkelijker dan genezen. Er kan senna (start 8,6 mg tablet bij slapen met doses tot 3 tabletten 2-3x/dag gegeven worden zo nodig) gegeven worden. Hier kan sorbitol bijgevoegd worden (30-150 ml van een 70% oplossing). Sommigen vind het opgeblazen gevoel bij sorbitol irritant. Als de orale route onbetrouwbaar is, kunnen er bisacodyl zetpillen gegeven worden (5-10 mg/dag zo nodig). Docusaat werkt als verzachter van de ontlasting, maar heeft geen laxerende werking.

Dicht bij het levenseinde komt acute verwardheid/delier vaak voor bij ouderen, in hoeverre de achterliggende oorzaak onderzocht moet worden is afhankelijk van de kans dat een omkeerbare oorzaak op tijd gevonden en behandeld kan worden en de levensverwachting. Een patiënt met hallucinaties, angst geïnduceerde wanen en distorties in de perceptie hebben op zijn minst geruststelling nodig en een neurolepticum moet overwogen worden. Onrust van psychotische klachten kan verminderd worden door haloperidol (start: 0,5 mg 3x/dag). Chloorpromazine kan ook effectief zijn en kan erbij ook een potentieel bruikbaar sedatief effect hebben (start: 10 mg 2x/dag oraal). Sommigen worden nog verwarder door de anticholinergische werking van het middel. Benzodiazepinen verergeren een delier en dienen vermeden te worden.

Verdrietig zijn hoort bij stervende patiënten, maar depressie niet. Als de stemming van een patiënt wordt gekenmerkt door een verlaagde eigenwaarde, hopeloosheid en gedachten van zelfmoord dan hebben ze waarschijnlijk een depressie. Gedachten aan de dood, huilen, zich wat somber voelen past bij het acceptatieproces dat men sterft. Bij stervende patiënten met een levensverwachting van meerdere weken kan een proefbehandeling met een antidepressivum werken, methylfenidaat of dextroamfetamine kan helpen bij patiënten met een kortere levensverwachting. Bij de meesten die voordeel hebben aan psychostimulantia treedt een effect op in 1-2 dagen na start van het medicijn.

De mond levert vaak ongemak op bij stervende patiënten, in de laatste dagen/uren van het leven wordt het mondslijmvlies erg droog. Dit kan leiden tot moeite met slikken en praten, halitose (foetor ex ore) en pijn. De droogheid kan verminderd worden met artificieel speeksel, aandacht voor de mondverzorging en vochtige watten gebruik. Een kunstgebit helpt bij kauwen, maar ook voor esthetische ondersteuning van het lagere gezicht, er is dagelijkse schoonmaak nodig om pijnlijke Candida infecties te voorkomen. Bij uitgedroogde patiënten kunnen hydraterende crèmes helpen om de vochtigheid van de huid te behouden. Het smeren kan ook fijn zijn voor de patiënten. Er is controverse over het behandelen van decubitus ulcera in de laatste dagen van hun leven. Vaak is de meest menselijke aanpak de pijnlijke wond verzorging te miniem te maken en in plaats daarvan voor chronische pijnstilling te gaan.

Voeding

Vaak is een verminderde eetlust en interesse in eten een natuurlijk gevolg van het stervensproces. De afname is een normaal onderdeel van sterven, niet de oorzaak daarvan. Uit data blijkt dat zulke patiënten typisch geen significante dorst of honger ervaren. Bij mensen met een goede functionele status die een verminderd vermogen om te eten hebben, vanwege maag-darmkanaal problemen, kan artificiële voeding en vocht geschikt zijn. Maar er niet bewezen dat dit het comfort verhoogd, het gewicht verhoogd, de functies verbeterd, aspiratie pneumonie voorkomen en het leven verlengen. Er is een risico op longoedeem of natte secreties uit de luchtwegen bij patiënten die dicht op sterven staan, als vocht toegediend wordt. De aanbevelingen voor voeding en vocht bij zorg in de laatste fase zijn: beoordeel de zorgen van de patiënt en familie over voeding, beschrijf het natuurlijke overlijdensproces, wees empathisch tegen de familie, leg de risico’s en voordelen van voeding uit (en corrigeer misvattingen), probeer de voorkeuren van de patiënt en familie te weten te komen, doe een aanbeveling, moedig voorzichtig voeden met een lepel aan, wanneer dat geschikt is; overweeg artificiële voeding en vocht bij mensen die functioneel goed zijn met maag-darm obstructies, beperk de voeding en vocht bij de bijna terminale patiënten voor een beter comfort.

Emotionele verandering

Sterven is minder mate een biomedische gebeurtenis dan een sociale, psychologische en existentiële. De 5 psychologische stadia die stervende personen doormaken, volgens Kubler-Ross zijn: ontkenning, woede, onderhandelen, depressie en acceptatie, alleen niet iedereen ondergaat elk stadium of in die volgorde, angst voor het onbekende en bezorgdheid zijn gevoelens die vaak genoemd worden. Door te luisteren en informatie en geruststelling te geven kan een arts emotionele ondersteuning bieden. Die laat zien dat je patiënt niet in de steek laat. Patiënten kunnen zich zorgen maken over onafgemaakte familiare of sociale zaken. Existentiële en spirituele zorgen die men heeft kan een arts uitlokken door op de goede momenten open vragen te stellen, zoals: Vraagt u zich weleens af wat het doel van dit alles is? Speelt geloof of spiritualiteit een belangrijke rol in uw verleden? Doet dat het nu? Op tijd verwijzen naar een pastor of geestelijke kan goed zijn voor de patiënt.

Hospice

De diensten die er bestaan voor mensen met een ongeneeslijke ziekte, waarbij er een multidisciplinair team zich richt op het verminderen van de fysieke klachten, psychologische en spirituele steun, helpen bij verdriet van de familie, heet hospice zorg. Om in aanmerking te komen voor hospice zorg bij mensen met een Medicare zorgverzekering is het volgende nodig: een levensverwachting kleiner dan 6 maanden, vastgesteld door de arts en de zorgdoelen dienen palliatief en dus niet curatief te zijn. De prognose vaststellen bij patiënten die geen kanker hebben, is moeilijk. Medicare denkt de volgende diensten voor hospice zorg: symptoomverlichting, medische hulpmiddelen, verpleegkundigen, sociale voorzieningen, zorghulp voor thuis, psychologische consultatie, pastorale zorg en spirituele ondersteuning, vrijwilligers, rouw voorzieningen voor familieleden na de dood en respijtzorg (max. 5 dagen verblijf ) om de familie de zorg even af te nemen. Er zijn twee soorten groepen die speciale overweging nodig hebben: die met terminale dementie en die sterven van ouderdom.

Een dementerende ziekte is vaak een terminale aandoening, toch kan de terminale fase lang duren, waardoor vele hospice instellingen patiënten met deze terminale diagnose niet op willen nemen. Kenmerken van een levensverwachting kleiner dan 6 maanden bij demente patiënten zijn: vorming van decubitus ulcera, terugkerende pneumonie, niet kunnen lopen, objecten niet met ogen kunnen volgen, een vocabulaire van minder dan 6 woorden, progressief gewichtsverlies, terugkerende urineweginfectie. Hierbij is er meteen opname is een hospice nodig. Bij sommige zwakke ouderen met een combinatie van beperkingen en ziekten er de kwetsbaarheid zo progressief, dat er duidelijk een terminaal proces in gang is gezet. Ze hebben vaak continue gewichtsverlies en verminderde eetlust en worden steeds meer afhankelijk voor hun ADL. De ICD code is ‘zwakheid, ongespecificeerd’. Hospice instellingen accepteren deze terminale diagnose als er genoeg bewijs geleverd wordt. Bewijs omvat: klinische progressie van ziekte/handicap met meerdere eerste hulp visites en ziekenhuisopnames, multipele cormorbide condities (met name van de long, cardiale en centraalzenuwstelsel systemen), sepsis, progressieve vermindering in functionele status (afhankelijkheid in tenminste 3 ADL gebieden of een Karnofsky vermogen status 10% over de vorige 6 maanden) en doorbroken huid (bijv. ulcera). Ziekenhuisopnames worden afgeraden, want dit is zelden nodig voor puur palliatieve zorg, het kan wel nodig zijn voor acute klachtenverlichting.

Cultuur

Bij veranderingen in het leven speelt cultuur een belangrijke rol, artsen die meer weten over de culturen van hun patiënten kunnen beter voor empathische palliatieve zorg zorgen. Cultuur bestaat uit opleidingsniveau, religie, etniciteit, generatie, geografie en sociaal economische status. In Amerikaanse bio-ethische traditie speelt autonomie van de patiënt een grote rol, maar voor veel patiënten en hun naasten kan dit een onbekend begrip zijn. Vaak willen families de patiënt de last van het beslissingen maken tijdens een ernstige ziekte wegnemen. Een manier om aan deze culturele vraag te voldoen, maar autonomie te respecteren, is door de patiënt de gelegenheid te bieden om discussies over diagnose/prognose/behandeling over te dragen aan iemand anders. Bij levenseinde zorg zijn er een aantal vlakken die geëxploreerd kunnen worden: Heeft u bepaalde zorgen wat betreft verlies of rouw?, Hoe moeten we rekening houden met uw religieuze of spirituele overtuigingen, terwijl we u verzorgen? Hoe voelt u en familie zich bij palliatieve zorg of een hospice? De drempel om een vertaler in te schakelen als de eerste taal van de patiënt anders is dan die van de arts, dient laag te zijn. Familieleden die vertalen kunnen slechte nieuws verbloemen en taboes ontwijken. Als de kans groot is op een culturele miscommunicatie, dan kan het helpen een staflid in te schakelen die dezelfde cultuur deelt als de patiënt.

De dood

De eerste taak van een arts bij het streven is de dood vaststellen, daarna om de familieleden te informeren en hun condoleances te bieden. Een autopsie kan de familieleden en arts informeren over de oorzaak en een gevoel van afsluiting geven. Sommige weigeren dit, omdat ze bang zijn dat het lichaam gemutileerd zal worden, wanneer de optie van autopsie aangeboden wordt, dient dan ook erbij gezegd te worden dat de autopsie beperkt kan worden uitgevoerd en dat de procedure uitgevoerd kan worden zonder dat het uiterlijk van de patiënt of de begrafenisplannen beïnvloedt hoeven te worden. Een brief of telefoontje van de arts na het overlijden gericht aan de familie van de patiënt wordt vaak erg gewaardeerd. De arts kan dan ook navraag doen over het rouwproces. Moeite met slapen, huilen, tijdelijke gedachten aan de dood zijn normale rouwreacties. Maar aanhoudend zichzelf de schuld geven, zelfmoordgedachten en –plannen, verminderde zelfverzorging zijn indicaties van een gecompliceerde of depressie. Deze mensen hebben snel een verwijzing naar een therapeut of psychiater nodig.

Join World Supporter
Join World Supporter
Log in or create your free account

Why create an account?

  • Your WorldSupporter account gives you access to all functionalities of the platform
  • Once you are logged in, you can:
    • Save pages to your favorites
    • Give feedback or share contributions
    • participate in discussions
    • share your own contributions through the 7 WorldSupporter tools
Follow the author: Vintage Supporter
Promotions
verzekering studeren in het buitenland

Ga jij binnenkort studeren in het buitenland?
Regel je zorg- en reisverzekering via JoHo!

verzekering studeren in het buitenland

Ga jij binnenkort studeren in het buitenland?
Regel je zorg- en reisverzekering via JoHo!

Access level of this page
  • Public
  • WorldSupporters only
  • JoHo members
  • Private
Statistics
[totalcount]
Content categories
Comments, Compliments & Kudos

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.