Voor de meest recente samenvattingen en studiehulp zoek je hier op titel of auteur en kan je gebruik maken van het menu
JoHo: menu studiehulp & samenvattingen

 

Samenvatting Handboek orthopedagogische hulpverlening 1

Voorbeeld Hoofdstuk (Je toegangsniveau is niet voldoende voor het gebruiken van de volledige samenvatting)
Voorbeeld Hoofdstuk (Je toegangsniveau is niet voldoende voor het gebruiken van de volledige samenvatting): 

1. Gedragsproblemen

 

Terminologie

Voor kinderen met gedragsproblemen worden verschillende termen door elkaar gebruikt. Deze termen betekenen echter lang niet allemaal hetzelfde.

 

Kinderen met gedragsproblemen

‘Kinderen met gedragsproblemen’ is een veelomvattend begrip voor alle kinderen die abnormaal gedrag vertonen. De oorzaak, de ernst, en de context van de problemen kunnen hierbij erg van elkaar verschillen. Om enig overzicht in deze veelheid aan te brengen, onderscheiden we daarom de volgende categorieën:

  • Lichte problemen.

  • Tijdelijke problemen, als reactie op nieuwe situaties.

  • Gedragingen die slechts in bepaalde situaties, of bij bepaalde personen voorkomen.

  • Gedragingen die leeftijds- en fasegeboden zijn.

  • Ernstige gedragsproblemen.

Hierbij geldt dat een gedragsprobleem ernstiger is, naarmate de problemen langduriger en blijvender zijn of een combinatie is van meerdere problemen tegelijkertijd.

 

Gedragsstoornis (behavior disorder)

Een stoornis is een cluster van met elkaar samenhangende problemen. Onder een gedragsstoornis worden zeer ernstige gedragsproblemen verstaan. Een gedragsstoornis is in veel mindere mate situatiegebonden dan een gedragsprobleem.

 

Ontwikkelingsstoornis

Er wordt van een ontwikkelingsstoornis gesproken, als de ontwikkeling op een of meerdere terreinen vertraagd of verstoord verloopt. Kinderen met een ontwikkelingsstoornis hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van gedragsproblemen.

 

Opvoedingsproblemen:

In sommige gevallen is het beter te spreken van opvoedingsproblemen dan van gedragsproblemen. Lang niet altijd wordt de oorzaak van de problemen gevonden in het kind zelf – zoals de voorgaande termen impliceren – maar worden ze veroorzaakt of verergerd door de omgeving. Het gedrag van een kind wordt medebepaald door het pedagogische klimaat en de manier waarop daarin gehandeld wordt. Het gebruik van de term ‘opvoedingsprobleem’ is niet zozeer bedoeld om opvoeders de ‘schuld’ te geven van gedragsproblemen, maar om uit te drukken dat het vaak om een verstoord interactieproces gaat. Enerzijds kan een kind hierdoor gedragsproblemen gaan vertonen, anderzijds kan dit bij opvoeders leiden tot handelingsverlegenheid.

 

Definiëring

Gedragsproblemen zijn geen vaststaande begrippen en daardoor erg moeilijk te definiëren. Voor men gedrag als problematisch mag bestempelen, moet men daarom rekening houden met de volgende factoren:

 

Het ontwikkelingsperspectief

Gedrag dat op de ene leeftijd nog passend en adequaat is, is dat op een andere leeftijd niet meer. Bij de beoordeling van probleemgedrag moet dan ook rekening worden gehouden met het ontwikkelingsperspectief. Hiervoor is een grote kennis van de normale ontwikkeling van kinderen noodzakelijk.

 

De continuümgedachte

Storend gedrag komt tot op zekere hoogte ook voor bij kinderen zonder gedragsproblemen. Wanneer storende gedragingen op een continuüm worden geplaatst - naar ernst, intensiteit en chroniciteit -, komt echter naar voren dat kinderen met gedragsproblemen deze gedragingen frequenter, intenser, langduriger en in meer verschillende situaties vertonen.

 

De context

Gedrag mag nooit los worden gezien van de context, ofwel de situatie waarin het zich voordoet. De omstandigheden, de activiteiten die plaatsvinden, en het pedagogisch handelen van de betrokken opvoeders zijn medebepalend voor het gedrag van een kind. Zo kan een kind in de ene setting wel problematisch gedrag vertonen en in de andere setting niet. Bij de beoordeling van gedragsproblemen moet men daarom altijd kijken naar meerdere contexten.

 

De informant

Het gedrag van een kind mag ook niet los worden gezien van de informant, de beoordelaar. Deze is niet alleen subjectief, maar kan ook beschikken over te weinig inzicht. Bovendien is er soms geen sprake van gedragsproblemen, maar van opvoedingsproblemen. In zulke gevallen is snelle pedagogische hulp noodzakelijk, omdat de kans groot is dat ten gevolge van de opvoedingsproblemen alsnog gedragsproblemen ontstaan.

 

Van der Ploeg geeft (1997) geeft in het ‘Handboek Orthopedagogische hulpverlening | 1’ (p. 18) een heldere definitie van gedragsproblemen: ‘… een relatief concept dat aan de orde is als de op dat moment in een bepaalde omgeving heersende normen en geldende regels worden overschreden. De ernst van het probleemgedrag wordt verder bepaald aan de hand van de frequentie, de duur en de omvang alsmede door de mate waarin de betrokkene zichzelf en/of zijn omgeving psychische schade berokkent.

 

Classificatie

Classificeren is het systematisch rangschikken en indelen van gedragsproblemen op basis van gelijke eigenschappen en onderlinge relaties. Het doel is een gemeenschappelijk taal te ontwikkelen om de communicatie tussen professionals onderling te bevorderen. De behoefte aan zo’n classificatiesysteem is erg groot, vanwege de eerder benoemde grote verscheidenheid aan gedragsproblemen. Er kunnen twee soorten classificatie worden onderscheiden:

 

Klinisch-psychiatrisch classificatiesysteem

In deze benadering worden psychiatrische stoornissen als zelfstandige en duidelijk begrensde ziektes beschouwd. Voor elke psychiatrische stoornis bestaan er diagnostische en differentiaaldiagnostische criteria. Wanneer aan de betreffende criteria wordt voldaan, kan een bepaalde stoornis geclassificeerd worden. Klinisch-psychiatrische classificatiesystemen zijn categoriaal: men heeft een bepaalde stoornis of men heeft hem niet. Men gaat er van uit dat aan elke psychiatrische stoornis een apart geheel aan factoren ten grondslag ligt. Dit systeem sluit dan ook nauw aan bij het medische model.

 

Het DSM-IV-systeem is een goed voorbeeld van een klinisch-psychiatrisch classificatiesysteem. Het is afkomstig uit de Verenigde Staten, maar inmiddels wereldwijd verspreid. Met behulp van dit systeem kunnen individuele problematieken worden beschreven en ingedeeld in een bepaalde stoorniscategorie. De beoordeling vindt plaats op 5 verschillende assen die allemaal verwijzen naar een specifiek kennisgebied:

As 1: Klinische stoornissen en andere zorgwekkende aandoeningen.

As 2: Persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid.

As 3: Somatische aandoeningen.

As 4: Psychosociale problemen en omgevingsproblemen.

As 5: Algehele beoordeling van het functioneren.

 

De operationalisatie van de stoornissen vindt plaats aan de hand van de criteria die de kernsymptomen van de betreffende stoornis het beste weergeven. De aanvang van de symptomen en de mate waarin ze het normale functioneren verstoren zijn ook opgenomen in deze criteria. Het diagnosticeren – ofwel het toekennen van een bepaalde stoornis – kan plaatsvinden, indien op een bepaald aantal criteria positief is gescoord en andere stoornissen zijn uitgesloten.

Het leeftijdsbereik van het systeem is onbeperkt. Wel kent het systeem een apart deel speciaal voor stoornissen die zich meestal op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd, of in de adolescentie voordoen.

 

De voor- en nadelen van het DSM-IV-systeem

Voordelen:

  • Het systeem is wereldwijd verspreid en ken een sterke historische traditie.

  • Alle mogelijke gedragsproblemen zijn onderverdeeld in stoorniscategorieën.

  • Het systeem is erg actueel, omdat het regelmatig wordt herzien.

  • Het systeem is empirisch onderbouwd, door middel van wetenschappelijk onderzoek.

  • De stoorniscategorieën zijn stuk voor stuk duidelijk omlijnd. De bijbehorende criteria bevorderen bovendien de communicatie tussen professionals.

  • Om het systeem te vergemakkelijken zijn er trainingsmodules ontwikkeld, waardoor de interbeoordelingsbetrouwbaarheid wordt verhoogd.

 

Nadelen:

  • Het DSM-IV-systeem is een top-down-model. Dit houdt in dat het definiëren van een stoornis voorafgaat aan het onderzoek naar de empirische geldigheid hiervan.

  • Problemen en stoornissen vallen helemaal of in het geheel niet onder een stoorniscategorie. Hierdoor vallen er nogal eens wat casussen ‘buiten de boot’.

  • Door de grote samenhang tussen stoornissen onderling, is het vaak moeilijk om ze te classificeren.

  • Door alles te classificeren en daaraan een behandeling en prognose vast te koppelen, ontstaat het gevaar dat menselijke problemen afhankelijker worden van de medische wetenschap.

  • Het DSM-IV-systeem is gebaseerd op de Westerse normen van ziek-zijn, afwijkend gedrag en psychopathologie. Het is niet bewezen dat deze normen en de daarmee samenhangende stoorniscategorieën ook valide zijn in andere culturen.

 

Empirisch-statistische classificatiesystemen

Het uitgangspunt van deze systemen is de psychometrische invalshoek. Empirisch-statistische classificatiesystemen steunen op de uitkomsten van multivariate analyses op gegevens uit grote steekproeven van kinderen. De categorieën zijn rechtstreeks afgeleid uit uitgebreide empirische onderzoeken in grote delen van de bevolking. Hierin ligt dan ook de grote kracht van deze modellen.

 

Een bekend voorbeeld van een dusdanig systeem is het ASEBA (Achenbach System of Empirically Based Assessment). Dit systeem is gebaseerd op vragenlijsten, met als doel uit verschillende bronnen zoveel mogelijk informatie te verkrijgen over het gedrag van individuen, en ze vervolgens te beschouwen op overeenkomsten en verschillen. Op deze manier wordt gepoogd een globale indruk van de problematiek te verkrijgen.

Aan de hand van de analyses werden clusters van vaak tegelijk voorkomend probleemgedrag begrensd.

 

Deze clusters zijn uiteindelijk ondergebracht in acht syndroomschalen:

 

  • Teruggetrokken / depressief (bijvoorbeeld vaak alleen, gevoelens van eenzaamheid).

  • Lichamelijke klachten (bijvoorbeeld buikpijn, maagpijn).

  • Angstig-depressief (bijvoorbeeld het zich waardeloos voelen, ongelukkig zijn).

  • Sociale problemen (bijvoorbeeld niet aardig gevonden worden, niet met anderen kunnen opschieten).

  • Denkproblemen (bijvoorbeeld obsessie, vreemde gedachten).

  • Aandachtsproblemen (bijvoorbeeld niet stil kunnen zitten, impulsiviteit).

  • Normafwijkend gedrag (bijvoorbeeld liegen, vandalisme).

  • Agressief gedrag (bijvoorbeeld anderen bedreigen, tegenspreken).

 

De eerste drie syndroomschalen zijn hoofdzakelijk internaliserend, het zijn probleemgedragingen die vooral het kind zelf tot last zijn. De laatste twee schalen zijn voornamelijk externaliserend en zijn met name storend voor de omgeving.

Alle scores zijn genormeerd, zodat individuele scores vergeleken kunnen worden met de gemiddelde score van de betreffende leeftijdsgroep. Op deze manier kan gemakkelijk worden vastgesteld wanneer een score normafwijkend is en het kind een gedragsprobleem heeft.

Ieder syndroom wordt beschouwd als een doorlopend geheel waarop iedere casus een relatieve plaats inneemt ten opzicht van het gemiddelde. De scores van kinderen op de verschillende schalen worden uitgedrukt in een gedragsprofiel. Hierbij gaat het vooral om de scores die hoger liggen dan het gemiddelde uit de betreffende groep.

 

Ook dit systeem kent zowel voor- als nadelen:

Voordelen:

  • Het systeem is een bottom-up model. Er wordt eerst gekeken naar de statistische samenhang, alvorens men syndromen formuleert.

  • Het systeem is wereldwijd verspreid en wordt veel gebruikt in wetenschappelijk onderzoek.

  • De bijbehorende software is erg gebruiksvriendelijk. Bovendien bestaat er een duidelijke handleiding.

  • Dit systeem maakt het mogelijk om informatie over de problemen van een kind, afkomstig uit verschillende bronnen, naast elkaar te leggen en te vergelijken.

 

Nadelen:

  • Het systeem kent een beperkt bereik, doordat niet alle gedragsproblemen in de vragenlijsten zijn opgenomen.

  • Het gebruik van informanten brengt subjectiviteit met zich mee. De antwoorden op de vragenlijsten kunnen dan ook enigszins vertekend zijn.

  • De inhoudelijke betekenis van de syndroomschalen zijn niet allemaal even helder en daarom soms lastig te interpreteren.

 

De laatste jaren is een opvallende toenadering geconstateerd tussen klinisch-psychiatrische en empirisch-statistische classificatiesystemen. Vooral het DSM-IV-systeem en het ASEBA-systeem komen steeds dichter bij elkaar. Het MAD (Machine Aided Diagnosis) speelt hierbij een belangrijke rol. Hiermee kunnen ASEBA-gegevens worden omgezet in DSM-IV-criteria van 19 DSM-IV-stoornissen en zo de DSM-IV-classificatie worden vastgesteld.

 

Epidemiologie

Epidemiologie is de systematische studie naar de toestand van een ziekte in een bepaalde bevolkingsgroep; naar de prevalentie en de verspreiding van die ziekte; en naar de factoren die deze prevalentie en verspreiding beïnvloeden. De eerste epidemiologische onderzoeken werden gestart omstreeks 1950. Sindsdien zijn er wereldwijd velen gevolgd. Bondig samengevat hebben ze het volgende opgeleverd:

Wereldwijd wordt aangenomen dat de prevalentie van ernstige gedragsproblemen relatief hoog is, namelijk ongeveer 10%. Hoewel de cijfers uit verschillende onderzoeken enigszins fluctueren, komen zo over het algemeen redelijk overeen. Zelfs tussen verschillende landen culturen.

De prevalentie van specifieke gedragsproblemen ligt over het algemeen lager dan de gemiddelde prevalentie. Hierbij moet echter worden opgemerkt dat ook hier de cijfers schommelen.

Opvallend is dat voor de meeste ernstige gedragsproblemen relatief weinig hulp wordt gezocht. Slechts 2% zoekt hulp, terwijl het prevalentiecijfer 10% is. Een gevolg hiervan is dat ernstige gedragsproblemen vaker voorkomen dan aanvankelijk wordt gedacht,

Gedragsproblemen vertonen een grote samenhang met een aantal demografische variabelen:

 

Geslacht:

Jongens vertonen vaker problematisch gedrag dan meisjes, met een verhouding van 2:1. Verder komt externaliserend probleemgedrag vaker voor bij jongens en vertonen meisjes meestal internaliserende probleemgedragingen.

 

Leeftijd:

De aard van gedragsproblemen staat in verband met de leeftijd: bepaalde gedragingen zijn typisch voor bepaalde fasen. Externaliserend probleemgedrag en infantiele gedragingen nemen met het ouder worden af, en maken plaats voor meer psychosomatische problemen.

 

Socio-economische status van het gezin:

De prevalentie van probleemgedrag is hoger bij kinderen afkomstig uit sociaal zwakkere gezinnen. Dit komt doordat deze kinderen over het algemeen bloot staan aan een veelheid van negatieve invloeden. Deze zijn zowel biologisch-genetisch als omgevingsgebonden.

Gedragsproblemen bij kinderen vertonen een hoge stabiliteit. Vooral het zogenaamde ‘conduct disorder’ (antisociaal gedrag) is erg standvastig en moeilijk te verbeteren. Meer dan de helft van de kinderen met problematische gedragingen blijft deze gedurende meerdere jaren vertonen.

Met het ouder worden, verergeren vaak de problemen en breiden ze zich uit over verschillende domeinen (gezin, school en omgeving). Hieruit volgt dat hoe jonger de problemen zich voordoen, des te erger ze over het algemeen worden. Om escalatie te voorkomen is zeker dan, vroegtijdig ingrijpen noodzakelijk.

Voor de bewering dat gedragsproblemen tegenwoordig vaker voorkomen dan vroeger, bestaan geen empirische bewijzen. Wel nemen ernstige probleemgedragingen, waaronder jeugddelinquentie, toe.

 

Etiologie

Gedragsproblemen kunnen veel verschillende vormen aannemen en sterk variëren in frequentie, ernst, duur en uitgebreidheid. Gedragsproblemen hebben dan ook veel verschillende oorzaken, waarover uiteenlopende theorieën bestaan.

Grosso modo onderscheiden we verklaringsmodellen die de oorzaak van de probleemgedragingen voornamelijk in het kind zelf zoeken en modellen die nadruk leggen op factoren uit de omgeving. Tussen deze twee in staat het multigedetermineerde model, dat de oorzaak van gedragsproblemen zoekt in een combinatie van beiden.

Door de jaren heen zijn de modellen complexer geworden. Gaandeweg is het onderzoekers duidelijk geworden dat vooral het samenspel tussen factoren onderling bepalend is voor het ontstaan van gedragsproblematiek. Men is van monocausiliteit overgestapt op multicausaliteit. Hierbij is interdisciplinair onderzoek naar de oorzaken van gedragsproblemen van grote betekenis.

 

Monocausale verklaringsmodellen:

 

Biologische verklaringsmodellen

Gedrag wordt intern gestuurd door biologische processen. Wanneer zich in deze processen fouten voordoen, ontstaan er problemen. Gedrag wordt slechts beschouwd als een bijverschijnsel, dat in zeer grote mate bepaald wordt door het biologische gestel.

Biologische verklaringsmodellen worden sterk gesteund door empirisch onderzoek, en zijn daarom momenteel erg in trek. Gezien de medische ontwikkelingen en de technologische vooruitgang van dit moment, wordt verwacht dat deze modellen in de toekomst aan dominantie zullen winnen.

 

Binnen de biologische verklaringsmodellen bestaan verschillende invalshoeken:

Neuroanatomisch: problematisch gedrag wordt verklaard vanuit storingen in de hersenstructuur. Er wordt onderzocht welke structuren verantwoordelijk zijn voor welke gedragingen en tot welke problemen storingen in die structuren precies leiden.

Neurochemich: problematisch gedrag wordt verklaard vanuit de relatie tussen chemische processen in de hersenen en gedrag. Storingen in deze processen leiden tot afwijkend en in sommige gevallen problematisch gedrag.

Gedragsgenetica: problematisch gedrag wordt verklaard vanuit de genetica. Er wordt onderzocht in hoeverre gedragsproblemen erfelijk zijn en zo ja, welke genen verantwoordelijk zijn voor welke gedragingen.

Dit is een lastige aangelegenheid, omdat overerving een complexe aangelegenheid is, waarbinnen vaak meerdere genen een rol spelen, en naast de genen ook de omgeving altijd van invloed is.

 

Psychodynamische modellen

De psychoanalyse is niet zozeer geïnteresseerd in gedrag op zich, maar meer naar de betekenis die aan gedrag verleend wordt. Deze betekenis wordt ontleend aan intrapsychische dynamieken uit de context. Deze dynamieken komen voort uit onbewuste intrapsychische conflicten uit de eerste levensfases en staan in verband met de ontwikkeling van de kinderlijke seksualiteit. Deze seksualiteit bestaat uit 3 fasen: de orale, anale en genitale/oedipale fase. In deze fasen doen zich latente conflicten voor tussen enerzijds de wensen en fantasieën van het kind en anderzijds de eisen die door de omgeving worden gesteld. Wanneer deze conflicten niet worden opgelost, kunnen ze op latere leeftijd uitmonden in gedragsproblemen.

 

Het bekendste conflict is het Oedipusconflict, dat zich afspeelt tijdens de kleuterperiode. Het kind koestert seksuele behoeften ten opzichte van de ouder van het andere geslacht, maar tegelijkertijd schuld- en angstgevoelens daarover voor de ouder van het eigen geslacht.

Vanwege onvoldoende bewijzen vanuit de empirie staat deze theorie sterk ter discussie.

 

Leertheoretische modellen

Gedrag is een aangeleerd verschijnsel, dat via leerprincipes ontstaat. Wanneer gedragingen te veel of te weinig worden aangeleerd, kunnen zich problemen voordoen. Gedragsproblemen zijn dus (verkeerd) aangeleerde gedragsvormen. Vooral het principe van operante conditionering speelt hierbij een belangrijke rol. Ook binnen dit model bestaan verschillende invalshoeken:

Pattersontheorie: agressief gedrag van kinderen ontstaat in de meeste gevallen tijdens het interactieproces tussen opvoeder en kind. Wanneer het kind hierin telkens kan ontvluchten aan onprettige activiteiten en de opvoeders het kind telkens zijn zin geven ontstaat er een coërcieve (dwingende) omgang. Het kind domineert hierbij de interactie, zo nodig met het gebruik van agressieve gedragingen. Dit gedrag zal zich aanvankelijk beperken tot de thuissituatie, maar zich – wanneer niet tijdig wordt ingegrepen – geleidelijk uitbreiden tot situaties buitenshuis. Wanneer een coërcief omgangspatroon eenmaal ontwikkeld is, kan het nog maar moeilijk verhinderd worden.

Cognitief-behavioristische theorie: gedragsproblemen worden in sterke mate veroorzaakt en instand gehouden door inadequate cognities, attitudes en overtuigingen. Een goed voorbeeld hiervan is de ‘blaming-the-victim’-strategie van delinquenten.

Beide theorieën kennen een grote invloed toe aan omgevingsfactoren, met name opvoedingsfactoren.

 

Systeemtheoretische modellen

Gedragsproblemen worden verklaard vanuit storingen binnen het gezinssysteem. Gezinsproblemen zijn niet altijd even zichtbaar, maar komen vaak wel tot uiting in het gedrag van kinderen. Dit kan in de vorm van allerlei gedragsproblemen, bijvoorbeeld functioneel probleemgedrag (het kind fungeert als bliksemafleider).

Pathologische-disfunctionele gezinsrelaties kunnen zich voordoen tussen twee uitersten: chaotische en te hechte relaties. Gezinnen met een chaotische relatie worden ook wel ‘los-zand-gezinnen’ genoemd. In deze gezinnen is er een voortdurend gebrek aan samenhang tussen de gezinsleden onderling. Gezinnen met een te hechte relatie worden ook wel ‘kluwengezinnen’ genoemd. Ze sluiten zich vaak in extreme mate af van de buitenwereld en doen soms letterlijk alles samen.

De systeemtheoretische benadering van gedragsproblemen heeft veel invloed gehad. De focus op het gezin als oorzaak van gedragsproblemen is dan ook opgenomen in de multicausale verklaringsmodellen.

 

Orthopedagogische modellen

Gedragsproblemen zijn op te vatten als betekenisvolle gedragingen, die uitdrukking geven aan het feit dat het pedagogische aanbod inadequaat is. Beginnende problemen, die vaak in eerste instantie nog leeftijdsgebonden zijn, kunnen hierbij uitgroeien tot complexe problemen waar nog maar moeilijk een oplossing voor te vinden is. De ontwikkeling van gedragsproblemen kan zich ook voordoen wanneer de normen van bijvoorbeeld de school of de peergroup verschillen met die van hun ouders en er geen passende oplossing voor gevonden wordt.

 

Multicausale verklaringsmodellen

Onderzoekers hebben inmiddels ook modellen ontwikkeld die de resultaten van empirisch onderzoek proberen te belichamen vanuit een integratief perspectief. Deze modellen verwijzen ter verklaring van gedragsproblemen naar meerderen theorieën tegelijk. Op deze manier wordt geprobeerd tegemoet te komen aan de grote verscheidenheid van oorzaken van gedragsproblemen en het samenspel daartussen.

Sommige multicausale modellen zijn vrij algemeen, anderen specifieker, en hebben betrekking op een speciaal cluster van gedragsproblemen. Ze verschijnen onder verschillende benamingen, onder meer: ecologische, multifactoriële en cumulatieve risicomodellen. De uitgangspunten van allen zijn:

  • De multicausaliteit van gedragsproblemen.

  • De operationalisering in termen van risicofactoren en protectieve factoren (kunnen allebei plaatsvinden op kind-, gezins- en bredere omgevingsniveaus).

  • De cumulatiehypothese. De kans op de ontwikkeling en consolideren van gedragsproblemen wordt vergroot naarmate er meer risicofactoren en minder protectieve factoren bestaan.

 

Belangrijk is om te onthouden:

Risicofactoren leiden niet per definitie tot gedragsproblemen.

Het is belangrijk om te onderzoeken of de meespelende risico- en protectieve factoren nog veranderen zijn. Dit heeft voor de behandeling namelijk belangrijke gevolgen, aangezien deze gericht is op hetgeen wat er bij het kind en diens omgeving nog veranderd kan worden.

Inmiddels zijn multicausale modellen over het algemeen zo wijdverspreid aanvaard, dat de meerderheid van de hulpverleners ze op de of andere manier toepassen in zijn/haar werk.

 

Diagnostiek

Diagnostiek is een proces waarin besluiten worden genomen om de kennis over de aard van een problematiek te vergroten en om van daaruit een passend aanbod voor de behandeling te kunnen formuleren. Er wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen twee vormen diagnostiek:

  • Diagnostiek in engere zin: het stellen van een formele diagnose, ofwel het onderkennen en benoemen van een bepaalde problematiek. Deze vorm van diagnostiek komt in de buurt van classificatie.

  • Diagnostiek in ruimere zin: het onderzoeken en vaststellen van de oorzaak en aard van een bepaalde probleem of fenomeen, en een inschatting van de mogelijkheden inzake de behandeling.

 

Het diagnostisch proces is het geheel van stappen dat hierbij moet worden genomen om inzicht te krijgen in de etiologie van een bepaalde problematiek en zo aan diagnostiek in ruimere zin te doen. Essentiële elementen van dit proces zijn: gegevensverzameling, hypothesevorming, en –toetsing, besluitvorming, en indicatiestelling.

 

Er kunnen drie hoofdvormen van diagnostiek worden onderscheiden:

 

De onderkennende of classificerende aanpak

De onderkennende diagnose houdt zich bezig de formele benoeming. In deze vorm van diagnostiek wordt vastgesteld of een bepaald kind daadwerkelijk een gedragsprobleem heeft, en zo ja in welke mate. Hulpmiddelen hierbij zijn:

  • Het verkennende interview. Hierbij wordt de aanmelder van het kind door middel van gericht vragen gestimuleerd de klachten te verhelderen en te concretiseren.

  • Gedragsvragenlijsten. Hiermee kan de frequentie en intensiteit van concrete gedragsproblemen worden vastgelegd.

  • Schalen om de ernst van gedragsproblemen te beoordelen. Aan de hand van deze schalen kan men de ernst van de situatie inschatten door op een nauwkeurige wijze de aard, de gevolgen, de ervaren lijdensdruk en het geheel aan risico- en protectieve factoren te beschrijven.

  • Na de formele benoeming probeert men de vastgestelde problematiek te classificeren door ze te vergelijken met eerder bij andere kinderen geconstateerde problematiek. Een classificatiesysteem is hierbij een vereiste. Hulpmiddelen om problematische gedragingen binnen deze systemen te plaatsen zijn:

  • Systematische observatie van het gedrag.

  • Klinische interviews met ouders of kinderen.

  • Testprocedures.

 

Het classificeren van problematiek kent veel voordelen. Zo kan het de communicatie tussen hulpverleners vergroten en het bijdragen tot het wegnemen van schuldgevoelens bij ouders en kinderen. In tegenstelling tot de diagnostiek bij veel lichamelijke ziekten, betekent het benoemen van gedragsproblemen echt niet per definitie dat de oorzaak bekend is, dat duidelijk is wat de best passende behandeling is, en de prognose voorhanden is.

 

Verklarende diagnostiek

In de verklarende diagnostiek wordt onderzocht welke condities verantwoordelijk zijn voor het ontstaan, instand houden en/of versterken van bepaalde problemen. Hoewel verklarende diagnostiek theoretisch niet tot een behandeling hoeft te leiden, is dit in de orthopedagogische praktijk vaak wel het geval.

 

(Be)handelingsgerichte diagnostiek

Met handelingsgerichte diagnostiek wordt geprobeerd inzicht te verkrijgen in de verschillende elementen die gedragsproblemen doen ontstaan. Vervolgens wordt onderzocht hoe deze beïnvloed kunnen worden, zodat de problemen verminderen of zelfs helemaal verdwijnen. Indicatiestelling – het zoeken naar de best passende behandeling – staat centraal in de behandelingsgerichte diagnostiek. Diagnostiek wordt hier toegepast om tot een goed doordacht en bruikbaar advies te komen.

Handelingsgerichte diagnostiek kan vanuit verschillende benaderingen worden beoefend, afhankelijk van de discipline of visie van waaruit men handelt:

 

Psychodynamisch

Om meer inzicht te krijgen in de aard en de inhoud van de gedragsproblemen, wordt geprobeerd om de achterliggende, onbewuste intrapsychische conflicten van het kind bloot te leggen. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van: gesprekken met ouders, spelobservaties, vanuit psychoanalytische theorie afgeleide projectieve technieken, en tekeningen.

 

Conservatief-nationalistisch

De problematische gedragingen en de omgeving waarin deze zich voordoen worden zo nauwkeurig mogelijk in kaart gebracht, door middel van observatielijsten en directe observatie in de natuurlijk omgeving. Op deze manier kan een analyse worden gemaakt van de geschiedenis, het ontstaan, de gevolgen, de functies en de betekenis van de gedragsproblemen.

 

Systeemtheoretisch

In deze visie gaat de aandacht uit naar de gezinsdiagnostiek. Door middel van vragenlijsten en diepgaande gesprekken met hele gezinnen wordt geprobeerd zicht te krijgen op de gezinsstructuur, de gezinsinteracties, het vermogen van het gezin om problemen op te lossen, en de manier waarop de gezinsleden met elkaar communiceren.

 

Orthopedagogisch

De orthopedagogische benadering probeert het opvoedingsproces in kaart te brengen door gesprekken met ouders te voeren, pedagogische interacties te observeren en gebruik te maken van vragenlijsten. De opvoedingsgeschiedenis van het kind, het verleden van de ouders, het gezinsklimaat en de woon- en leefomstandigheden van het gezin komen hierbij onder andere aan bod.

Via spelobservatie wordt gekeken naar hoe het kind reageert op verschillende vormen van pedagogisch handelen. Vervolgens kan bepaald worden welke pedagogische aanpak het meest adequaat is.

 

Kinderpsychiatrisch

De kinderpsychiatrische visie is de meest eclectische. Verschillende methoden en technieken uit de reeds genoemde benaderingen en disciplines worden gecombineerd om tot de beste behandeling te komen. Waar nodig wordt dit alles eventueel aangevuld met neuropsychiatrisch onderzoek (onderzoek naar de biologische factoren).

 

Behandeling

Iedere behandeling van kinderen is er opgericht een blijvende verandering teweeg te brengen, hetzij door de frequentie, intensiteit en omvang van de problemen te doen verminderen, hetzij door de problemen acceptabel te maken voor het kind en diens omgeving. Het uiteindelijke doel van een behandeling is de lijdensdruk bij het kind en diens omgeving weg te nemen en zo de levenskwaliteit voor de betrokkenen te verbeteren. Afhankelijk van de gehanteerde benadering zullen er dan ook specifieke behandelingsdoelen en –technieken geformuleerd worden.

Hoe vaker empirisch is vastgesteld dat een bepaalde behandelingsvorm positieve en duurzame effecten heeft, des te sterker hij is.

Gedragsproblemen zijn vaak erg complex en hangen samen met meerdere factoren in het kind, diens gezin en diens omgeving. Een meervoudige of multimodale behandeling is daarom vaak noodzakelijk. Er steeds meer kennis nodig om bij een behandeling efficiënt te kunnen handelen en het veld te kunnen overzien. Daardoor is de behandeling van gedragsproblemen steeds meer een specialistische aangelegenheid, waarbij specialisatie en permanente bijscholing geen uitzondering zijn.

 

Behandeling vanuit verschillende disciplines en therapeutische visies:

 

Psychoanalytische en psychodynamische benadering

Deze benadering is er op gericht de intrapsychische conflicten uit het verleden – die de gedragsproblemen veroorzaken – op te lossen. Door het gebruik van spel- en gespreksanalytische technieken wordt de fantasie en de associatie van het kind geprikkeld. Via de interpretatie en het inzicht van de therapeut moet vervolgens antwoord worden verkregen op informatieve vragen die in verband staan met seksualiteit en inzicht geven in het probleemgedrag.

 

Cognitieve gedragstherapeutische benadering

Problematisch gedrag is eigenlijk niets anders dan een tekort of een teveel aan gedrag. Dit tekort of teveel wordt veroorzaakt door te weinig of verkeerde leermomenten.

Binnen dit model worden gedragstherapie en cognitief georiënteerde verklaringsmodellen gecombineerd, zodat er meer nadruk komt te liggen op het denken en voelen van het kind.

De oorsprong van deze benadering ligt in de laboratoria van Pavlov, Watson en Skinner. Aanvankelijk ging de aandacht hoofdzakelijk uit naar kinderen met ontwikkelingsstoornissen. Men probeerde deze kinderen sociale vaardigheden en zelfredzaamheid bij te brengen en storend gedrag zoveel mogelijk af te leren door middel van gedrags- modificatieprocedures. Later werden gedragstherapeutische programma’s ontwikkeld die ook toepasbaar waren op andersoortige stoornissen en problemen. In het begin waren de behandelingen sterk kindgericht en vonden ze plaats in residentiële settings. Later volgde de mediatietherapie, waarin de therapie wordt toegepast door de opvoeders zelf in een natuurlijke omgeving. Dit werken in de natuurlijke omgeving kwam de effectiviteit van de behandeling ten goede. Geleidelijk aan gingen gezinstherapie en gedragstherapie elkaar steeds meer beïnvloeden, wat uiteindelijk resulteerde in multimodale gedragstherapieën. Tegenwoordig is de cognitieve gedragstherapeutische benadering hoofdzakelijk gebaseerd op de leertheorie en probeert het cognitieve en omgevingsinvloeden te integreren.

 

Systeem- of gezinstherapeutische benadering

Binnen deze benadering worden gedragsproblemen gezien als gezinsproblemen waarvoor ieder gezinslid in gelijke mate verantwoordelijk is. Binnen deze benadering bestaan veel verschillende stromingen, maar voor allen geldt:

  • Het gezin staat centraal.

  • De benadering is relationeel: hij is gericht op het veranderen van de interacties tussen gezinsleden.

  • Er wordt niet gesproken van één bepaalde patiënt, maar elk gezinslid is cliënt.

  • Niet alleen het kind met gedragsproblemen, maar het hele gezin moet veranderen.

  • Het nu en de toekomst zijn belangrijker dan het verleden.

 

De gezinstherapie is ontstaan uit onvrede met de resultaten van individueel georiënteerde therapieën en brak door in Nederland en Vlaanderen door in de jaren zestig (toen het werk in het Nederlands vertaald werd).

Sindsdien groeide de invloed van deze benadering gestaag tot grote hoogte. De systeemtherapeutische benadering heeft dan ook grote invloed gehad op veel andere benaderingen. Toch kent deze benadering ook punten van kritiek:

  • De focus ligt teveel op het gezin, waardoor er te weinig aandacht is voor de problemen van het individuele kind.

  • Gezinstherapeuten zijn er zo op gericht gedragsproblemen toe te schrijven aan factoren buiten het kind, dat ze belangrijke factoren in het kind zelf nogal eens over het hoofd zien.

 

Orthopedagogische benadering

Binnen deze benadering gaat alle aandacht uit naar de behandeling van ernstige probleemgedragingen. De opvoedingsadviezen die worden gegeven zijn vrij algemeen van aard, sterk op intuïtie gebaseerd, en vermengd met medisch-psychotherapeutische adviezen. Er wordt gezocht naar een pedagogische aanpak die past bij de persoonlijkheden van het kind, diens ouders en het gezin. Centraal in de behandeling staat de pedagogische situatiehantering. Deze wordt uitgelegd, voorgedaan en vervolgens samen uitgeprobeerd.

Ook wordt geprobeerd de ouders zoveel mogelijk inzicht te geven in het probleemgedrag van het kind. Het grote voordeel van deze methode is dan ook dat ouders zo direct betrokken zijn. Nadelig is echter dat dit gepaard gaat een grote intensiteit. Dit geldt met name voor de participerende observaties.

 

Binnen deze benadering bestaan verschillende behandelingsmethodieken, onder meer:

  • Spelpedagogische behandelingsmethode van Langeveld: centraal in deze methode staat het idee dat een kind zich beter kan uitdrukken via spel dan via een gesprek.

  • Groepsbehandelingsmethodiek voor structopatische kinderen van Kok: hierin wordt opvoedingsondersteuning versterkt door middel van participerende observatie tijdens problematische situaties in het gezin. De school en de verdere omgeving kunnen hierbij echter ook worden meegenomen.

  • Methodiek voor de aanpak van moeilijk opvoedbare jongeren in residentiële inrichtingen van Rink: de nadruk wordt bij deze methode niet zozeer gelegd op het probleemgedrag zelf, maar op de keuze van de jongeren voor dit gedrag. Met deze confronterende aanpak wordt gepoogd jongeren bewust te maken van hun keuze en zo hun gedrag te veranderen.

  • Acker: ten behoeve van zeer ernstige opvoedingssituaties van jongeren met antisociaal gedrag, worden elementen uit de gezinstherapie, gedragstherapie en orthopedagogische benadering gecombineerd. Er volgt een reeks zeer intensieve gezinsingrepen, waarbij de volgende principes gehanteerd worden:

  • stapsgewijs, consequent, lang genoeg en systematisch

  • gericht op de dagelijkse leefsituatie binnen het gezin

  • niet te betuttelend, de positieve mogelijkheden tot veranderen moeten geprikkeld worden

  • het stimuleren van de eigen verantwoordelijkheid van gezinsleden, door concrete, controleerbare afspraken met ze te maken.

  • aanklampende hulpverlening, er moet zo min mogelijk worden doorverwezen en al helemaal niet worden afgewezen.

 

Kinderpsychiatrische benadering

Deze benadering is de meest eclectische. De enige theorievorm die exclusief vanuit deze benadering is ontwikkeld is de farmacotherapie. Dit is een medicamenteuze behandeling, die vaak in combinatie met andere behandelingsvormen wordt toegepast.

 

Kinderen met ernstige gedragsproblemen hebben vaak specifieke leerbehoeften. Wanneer deze niet kunnen worden aangeboden in het reguliere onderwijs, zijn er zowel in Nederland als in Vlaanderen alternatieve systemen voorhanden. Vlaanderen kent voor deze kinderen buitengewoon onderwijs type 3; Nederland kent scholen voor speciaal onderwijs in cluster IV. Er wordt op deze scholen met kleine groepjes gewerkt, met behulp van gedragstherapeutische technieken. Met name kinderen met ernstige externaliserende probleemgedrag en kinderen met psychiatrische stoornissen komen in aanmerking voor deze typen onderwijs.

 

Voor toegang tot deze pagina kan je inloggen

 

Inloggen (als je al bij JoHo bent aangesloten met een abonnement)

   Aansluiten   (voor online toegang tot alle webpagina's)

 

Hoe het werkt

 

Lees hieronder meer over aansluiten bij JoHo

    JoHo abonnement (€20,- p/j)

    • Voor wie online volledig gebruik wil maken van alle JoHo's en boeksamenvattingen voor alle fases van een studie, met toegang tot alle online HBO & WO boeksamenvattingen en andere studiehulp
    • Voor wie gebruik wil maken van de gesponsorde boeksamenvattingen (en er met zijn pinpoints 10 gratis kan afhalen in een JoHo support center of bij een JoHo partner)
    • Voor wie gebruik wil maken van de vacatureservice en bijbehorende keuzehulp & advieswijzers
    • Voor wie gebruik wil maken van keuzehulp en advies bij werk in het buitenland, lange reizen, vrijwilligerswerk, stages en studie in het buitenland
    • Voor wie extra kortingen wil op (reis)artikelen en services (online + in de JoHo support centers)
    • Voor wie extra kortingen wil op de geprinte studiehulp (zoals tentamen tests en study notes) in de JoHo support centers

    JoHo abonnement met service-pakket (€20,- + €60,-)

    • Voor wie de boeksamenvattingen voor zijn of haar studie of studiegebied gratis thuisgestuurd wil krijgen
    • Voor wie gebruik wil maken van de basisservices voor zijn of haar vrijwilligersorganisatie of instelling die de JoHo doeleinden steunt
    • Voor wie gebruik wil maken van de emigratie- en expatservices

    JoHo donateur (WorldSupporter) worden

    JoHo donateurschap (€5,- per jaar)

    • Voor wie €10,- korting wil op zijn JoHo abonnement
    • Voor wie JoHo WorldSupporter en Smokey projecten wil steunen
    • Voor wie gebruik wil maken van alle gedeelde materialen op WorldSupporter
    • Voor wie op zoek is naar de organisatie bij een vacature

     

    Sluit je een abonnement af in de periode juli tot en met december, dan maak je in de eerste maanden gratis gebruik maken van je de voordelen & services bij je abonnement. Je abonnementsbijdrage geldt dan ook voor het volgende kalenderjaar.

     

    Aanmelden bij JoHo

     

    Study note: begrijpen

     

     

     

    Study note: te gebruiken bij
    Crossroad: relaties

    Uitgebreide samenvatting van het boek, gebaseerd op de meest recente druk.

    JoHo: benodigd toegangsniveau
    • Donateur met JoHo abonnement