Wat is de functie van anamnese en dermatologische inspectie? - Chapter 2

Wat zijn de eerste stappen van het opzetten van een dermatologisch onderzoek?

Voor het stellen van een dermatologische diagnose gebruik men de anamnese en het lichamelijk onderzoek. LO omvat een inspectie van de gehele huid, haren, nagels en aangrenzende slijmvliezen. Er is een verschil tussen de benadering van huidaandoeningen tussen door een huisarts of een specialist. Een huisarts ziet vaak self-limiting klachten en komt vaak niet eens toe tot het stellen van een diagnose. Er wordt vaak alleen onderscheid gemaakt tussen pluis en niet pluis. Een dermatoloog zal altijd proberen een diagnose te stellen. De volgorde voor diagnostiek van een huidaandoening;

1. Oriënterende anamnese en klachtverheldering (eventueel eerst stap 2 t/m 6).

2. Morfologisch onderzoek; beschrijving volgens PROVOKE.

3. Efflorescentie bepalen.

4. De daarbij behorende groep huidziekten vormt de DD.

5. Waarschijnlijkheidsdiagnose.

6. Aanvullende gerichte anamnese.

7. Diagnostisch onderzoek (zo nodig).

8. Einddiagnose.

9. Therapie.

In de anamnese wordt er gevraagd naar de ontstaanswijze, duur, plaats, recidief, invloed van factoren, jeuk, gezinsleden met dezelfde aandoening, therapie tot nu toe, betekenis/belasting huidaandoening, oorzaak volgens de patiënt zelf. De algemene anamnese bestaat uit andere huidziekten, familiaire aandoeningen, atopie bij de patiënt of in de familie, voorgaande specialist behandeling, medicijngebruik en overgevoeligheid voor orale en/of lokale therapie.

Hoe ziet een dermatologisch onderzoek er in de praktijk uit?

Bij huidafwijkingen over de hele huid, wordt de huid eerst in zijn algemeen vanaf 1 à 2 m afstand bekeken en vervolgens op ongeveer 20cm afstand. Een dermatologische diagnose wordt meestal gesteld d.m.v. patroonherkenning. Wanneer niet in één oogopslag kan worden bepaald welk ziektebeeld er speelt, wordt er een zo exact mogelijk morfologisch onderzoek verricht aan de hand van het efflorescentie systeem. Efflorescenties zijn zichtbare veranderingen van de huid, welke met elkaar de huidaandoening vormen. Efflorescenties kunnen zowel monomorf (een efflorescentie) of polymorf (meerdere efflorescenties door elkaar) voorkomen. Voor het vaststellen van een huidaandoening is niet alleen het benoemen van de efflorescentie belangrijk, maar ook de plaats en de rangschikking. Een ezelsbruggetje hiervoor is PROVOKE (plaats, rangschikking, omvang, vorm, omtrek, kleur en efflorescentie).

• Plaats: de meeste huidziekten hebben voorkeurslokalisaties. Bij het bepalen van de plaats moeten ook meer verborgen gebieden, zoals het behaarde hoofd, de achterste haargrens, de oksels, achter de oren, submammair , genitalia, onderkant voeten en de tenen, onderzocht worden. Het is daarnaast van belang om symmetrie of asymmetrie te benoemen.

• Rangschikking: tezamen met de uitbreiding zegt dit iets over de samenhang van de laesies. Verschillende soort rangschikkingen zijn gegroepeerd (corymbiform, anulair, lineair, herpetiform), gedissemineerd, diffuus, discreet, reticulair, confluerend, folliculair, circinair, concentrisch of kokardevormig. De uitbreiding kan beschreven worden als solitair, circumscript, regionaal, segmentaal, gegeneraliseerd en universeel.

• Omvang: deze wordt bepaald door het aantal en de grootte van de laesies. De grootte kan worden uitgedrukt in miliair, lenticulair, nummulair, kinderhandpalmgrootte of handpalmgrootte.

• Vorm: hierbij gaat het om de vorm van één laesie. Rond/ovaal, polygonaal, polycyclisch, rechthoekig, lineair, gegyreerd, dendritisch, grillig of anulair. Verder kan men bij verheven laesies spreken van bolrond, bolrond met indeuking, hemisferisch, vlak, spits, gesteeld, hobbelig of een opgeworpen rand.

• Kleur: de meeste dermatosen zijn lichtrood van kleur, hierbij moet men onderscheid maken tussen wegdrukbare roodheid, niet-wegdrukbare roodheid en roodheid welke bij diascopie een appelmoeskleur krijgt.

• Efflorescenties

  • Macula: kleurverandering in het niveau van de huid.

  • Dyschromia: kleurverandering van de huid welke niet berust op vaatverwijding.

  • Erythema: rode kleurverandering veroorzaakt door vaatverwijding.

  • Purpura: zichtbare bloeding van de huid of de slijmvliezen (niet-wegdrukbaar).

  • Teleangiëctastieën: blijvende verwijding van kleine bloed- of lymfevaten. Het is zichtbaar als felle roodheid.

  • Papula: circumscripte, solide verhevenheid van de huid

  • Urtica: vlakke, circumscripte, vluchtige verhevenheid van de huid t.g.v. oedeemvorming.

  • Nodulus: palpabele weerstand in de cutis of subcutis

  • Nodus: als nodulus maar dan >1 cm.

  • Tumor: uitstekende verhevenheid van de huid, ontstaan door celvermeerdering.

  • Plaque: solide, vlakke verhevenheid van de huid >1 cm.

  • Vesicula: holte gevuld met helder vocht, zonder eigen wand

  • Bulla: >1 cm, intra- of subepidermaal.

  • Pustula: holte gevuld met purulent vocht, zonder eigen wand,

  • Squama: loslatende hoorncellen.

  • Crusta: korst, samengesteld uit ingedroogd exsudaat, bloed, cellen, necrotisch materiaal of vuil.

  • Comedonen: afgesloten talgklieruitgangen met ophoping van talgkliermateriaal.

  • Lichenificatie: vergroving van het huidreliëf.

  • Eczema: polymorfe eruptie bestaande uit verschillende naast elkaar voorkomende efflorescenties.

  • Erosie: defect van de huid, beperkt tot de epidermis (er worden geen bloedingen gezien).

  • Excoriatie: een defect welke dieper gelegen is dan een erosie (puntbloedingen zichtbaar).

  • Vulnus: defect van de huid, niet veroorzaakt door een onderliggen pathologisch proces.

  • Ulcus: defect van de huid tot in de subcutis, met geen of geringe genezingstendens.

  • Ragade: inscheuring van de huid.

  • Atrofie: afname van het volume van de huidsamenstellende bestanddelen.

Huidschilfering komt veel voor en heeft ook zijn eigen beschrijvingen; pityriasisform (poeder), psoriasisform, ichtyosisform, keratotisch, collerette, craquèle, en seborroïsch.

Wat voor aanvullend onderzoek wordt er gedaan door een dermatoloog? - Chapter 3

Wat zijn allergische reacties?

Een allergie is een abnormale immunologische reactie op een bepaald antigeen. Immunologische reacties kunnen zowel van humorale als van cellulaire aard zijn. Er wordt onderscheid gemaakt tussen vier typen allergische reacties. Typen I en IV komen in de dermatologie het meeste voor:

• Type I reactie: hierbij bindt een antigeen aan een specifiek IgE antilichaam. Tijdens dit proces komen vasoactieve stoffen vrij, wat zorgt voor vasodilatatie en oedeemvorming. We onderscheiden hier twee subtypen: een anafylactische reactie of een atopische reactie. Dit laatste is vaak gericht tegen inhalatie allergenen. Tijdens de anamnese kan worden gevraagd naar het ontstaan van de afwijkingen (binnens-of buitenshuis), seizoensgebonden klachten, klachten bij diercontact, atopie klachten bij patiënt of familieleden en al eerder met de verdachte stof in aanraking gekomen. Belangrijkste inhalatie allergenen zijn huisstofmijten, graspollen, zomeronkruid, voorjaarsbomen en dierlijke producten.

Allergenen kunnen in een standaardconcentratie worden getest door middel van percutaan allergologisch onderzoek. Hierbij worden de allergenen subcutaan gespoten, soms worden allergenen intradermaal gespoten. Indien er sprake is van een allergie, zal er op de geprikte plaats direct oedeemvorming plaatsvinden (urticaria). Naast percutane testen, wordt er ook wel eens gebruik gemaakt van RAST (radioallergosorbenttest). Hierbij worden specifieke IgE antilichamen in vitro aangetoond in afgenomen serum. Dit wordt onder andere gedaan bij kinderen, bij wie percutane testen belastend kunnen zijn.

• Type IV reactie: deze vorm van allergische reactie speelt een belangrijke rol bij contactallergisch eczeem. Bij aanraking met een allergeen, ontstaat vaak na 12-72 uur een reactie. De diagnose contact allergisch eczeem kan worden gesteld door middel van epicutaan allergologisch onderzoek, waarbij de allergenen op de huid worden geplakt. De rug is een goede plaats voor deze testen, omdat het oppervlakte groot is en het stratum corneum hier niet te dik is. Daarnaast moet de concentratie en de oplosbaarheid van de stoffen zodanig zijn, dat ze geen toxische reactie zullen veroorzaken. De samenstelling van de te testen stoffen bestaat in ieder geval uit de Europese standaardreeks. De testen worden na 48 en 72 uur afgelezen en om late reacties niet te missen moet men na 6-7 dagen nog een keer terug komen.

De European Experimental Contact Dermatitis Research Group (EECDRG) stelt regelmatig een nieuwe Europese standaardreeks op. Deze bestaat uit de op dat moment meest voorkomende contactallergenen en bevat vaak metalen, rubberstoffen, medicamenten, bestanddelen van medicatie, kleurstoffen, indicatoren van parfumallergie, plastics, planten en conserveringsmiddelen. Het is aan te raden om de Europese reeks aan te vullen met patiënteigen contactmateriaal, gebaseerd op de anamnese.

Hoe werkt het onderzoek van de vaten?

Wanneer men de vaten onderzoekt verschaft dit informatie over de veneuze, arteriële, lymfatische en microcirculatie van de onderste extremiteiten. Er zijn geavanceerde methodes om vaatonderzoek uit te voeren, zoals:

• dopplermetrie bij veneus en arterieel onderzoek

• duplexonderzoek

Duplexonderzoek kan gebruikt worden om de locatie van de veneuze insufficiëntie te bepalen.

• lichtreflectie-rheografie bij een vermoeden op veneuze insufficiëntie

• flebografie, arteriografie, lymfografie, lymfescintigrafie

Flebografie wordt met name gebruikt wanneer vrouwen last hebben van varices aan de labia of insufficiëntie van de vena pudenda in het bekken.

• Veneuze drukmeting

• temperatuur met infraroodstraling

Deze methode wordt met name gebruikt om veranderingen in de microcirculatie op te merken.

Klinisch-chemisch en hematologisch bloedonderzoek kan nodig zijn bij dermatosen die samenhangen met interne aandoeningen, of voordat een therapie wordt gegeven, ter uitsluiting van functiestoornissen, of ter evaluatie van therapie.

Serologisch onderzoek is van belang bij diverse huid- en geslachtziekten voor het stellen van de diagnosen, bijvoorbeeld specifiek IgE, virus- en syfilisserologie. Bacteriologisch onderzoek kan geïndiceerd zijn bij het vermoeden van een infectie. Het mycologisch onderzoek omvat microscopisch onderzoek van afgenomen materiaal (huidschilfers, nagels), een kweek op speciale voedingsbodems, onderzoek naar eventuele fluorescentie van de huidafwijkingen onder de lamp van Wood, histologische kleuringsmethoden van biopsieën, immunodiagnostiek, etc.

Wat is een KOH-preparaat?

In de huisartsenpraktijk wordt het KOH-preparaat het meest geschikt bevonden. Dit is een direct mycologisch preparaat. Het hoornmateriaal wordt op een voorwerpglaasje onder een dekglas gelegd in een druppel KOH. De keratine van huid, nagels en haren wordt door het loog opgelost, terwijl de chitine van de schimmeldraden veel langer in stand blijft en daardoor onder de microscoop met de cellen contrasteert. De schimmeldraden doen zich voor als sterk lichtbrekende, vaak vertakte draden (hyfen genoemd). Het beste mycologische materiaal verkrijgt men door met een epileerpincet de schilfers van de actieve rand van de huidlaesies van binnen naar buiten los te trekken, of door het dak van een blaasje te nemen.

Bij het onderzoek naar gisten, met name Candida, zal men de uitslag van de kweek zwaarder laten wegen dan die van het KOH-preparaat, omdat een gist zich niet altijd vertakt. In het medium van Nickerson kan op vrij eenvoudige wijze Candida worden gekweekt.

Wat is de lamp van Wood?

De lamp van Wood (UV-A-straling) is een diagnostisch hulpmiddel waarbij de mycosen fluoresceren. Trichophyton schoenleinii heeft een blauwwite fluorescentie en microsporumspecies zoals M. canis lichten geelgroen op. Malassezia furfur geeft een geelachtige/bruine kleur. Ook helpt de lamp van Wood bij de differentiatie tussen mucose en erythrasma dat wordt veroorzaakt door Corynebacterium Minutissimum. Het erythrasma licht rood op.

Wat is een ponsbiopsie?

Een ponsbiopsie (of stansbiopsie) wordt verricht met een hol boortje. Een plotselinge weerstandvermindering is een aanwijzing dat men de zachtere subcutis heeft bereikt. Om te zorgen dat het litteken klein blijft strekt men de huid loodrecht op de splijtlijnen. Bij een excisiebiopt snijdt men evenwijdig aan de huidlijnen in de vorm van een ellips, waarbij de snijvlakken aan het uiteinde een scherpe hoek maken. Na de biopsie kan men de omringende dermis met een schaar ondermijnen, waarna een betere sluiting van de wondrand mogelijk is. Biopten van 4mm of kleiner hoeven meestal niet te worden gehecht. Biopten die worden verdacht op maligniteit mogen niet worden gehecht.

Wat zijn serumbestanddelen?

Elke ontsteking van de huid begint meteen extravasatie van leukocyten of serumbestanddelen uit de bloedvaten van de oppervlakkige of diepe vaatplexus van de dermis. Men kan meer te weten komen door het bepalen van de aard van de leukocyten en serumbestanddelen, door de lokalisatie van de leukocyten en de depositie van de immunoglobulinen. Een voorbeeld van een beschrijving is een ‘granulomateuze ontstekingsreactie in het subcutane bindweefsel’. Ook kan men meer te weten komen over het biopt door de aantasting van verschillende onderdelen van de huid door leukocyten en/of serumbestanddelen met de daaruit voortvloeiende reactiepatronen. Een vasculitis bijvoorbeeld heeft extravasatie van erytrocyten en erytheem.

Wat zijn groei- en uitrijpingspatronen?

Aan de epidermis kunnen verschillende groei/uitrijpingspatronen gezien worden. Bijvoorbeeld een versnelde proliferatie van de keratinocyten in de basale cellaag zal zorgen voor een verdikt stratum spinosum. Hypertrofie van de cellen in het stratum spinosum en stratum granulosum met hyperkeratose aan het oppervlak zie je bij lichen planus. Hypoplasie zie je bij solaire/actinische keratose. Een abnormale vochtophoping in de epidermis kan intracellulair of extracellulair (spongiosis) zijn. Deze beide gevallen kunnen vesikels vormen en uitgroeien tot bullae. Als deze bullae zich vullen met leukocyten en weefseldebris kunnen ze uitgroeien tot pustels.

Immunofluorescentieonderzoek

Agglutinatie en precipitatie zijn voorbeelden van reacties die zichtbaar zijn met het blote oog. Ook kan men antigeen- en antilichaammoleculen markeren met een radioactieve of fluorescerende stof. Isotopen hebben het voordeel dat ze gemakkelijk kunnen worden aangetoond, ook al zijn ze maar in kleine mate geboden. Een nadeel is echter dat de lokalisatie niet precies kan worden beoordeeld.

Fluorescerende kleurstoffen die gekoppeld zijn aan antigenen of antilichamen hebben grote mogelijkheden voor immunohistochemisch onderzoek. Fluorescerende kleurstoffen bestaan uit moleculen die na excitatie met licht van een bepaalde golflengte stralingsenergie absorberen en in staat zijn om deze energie af te geven (emissie) waarbij licht met een langere golflengte ontstaat. Bij de huid wordt gebruik gemaakt van fluorescine-isothiocyanaat (FITC) dat groen licht uitstraalt. De antigenen, antilichamen, complementfactoren of immuuncomplexen kunnen zichtbaar gemaakt worden met een fluorescentiemicroscoop.

Ook kunnen antilichaammoleculen zichtbaar gemaakt worden door ze te markeren met enzymen als peroxidase. Deze coupes zijn jarenlang houdbaar, maar de beelden zijn minder goed te beoordelen.

Bij de directe methode ofwel directe immunofluorescentie ofwel DIF wordt een antigeen na eenmalige incubatie met een specifiek conjugaat aangetoond. Dit wordt vergeleken met een proefdier dat is gesensibiliseerd.

Met de indirecte methode (indirecte immunofluorescenie of IIF) worden in het serum circulerende antilichamen, gericht tegen weefselantigenen, zichtbaar gemaakt. De immunofluorescentiemethode is een belangrijk diagnostisch hulpmiddel in de dermatologie, in het bijzonder bij de immunodermatosen zoals lupus erythematodes, pemphigus en vasculitis.

Verder microscopisch onderzoek kan ook verricht worden door een gramkleuring bij pus uit ulcera, bij fluor vaginalis of prikkelserum. Bij blaasjes en blaarbodems verricht men cytologisch onderzoek.

Voor vaatonderzoek zijn alleen fysisch-diagnostische tests beschikbaar. De dopplermetrie onderzoekt de bloedflow. Duplexonderzoek is een combinatie van doppler en echografie. Lichtreflectie-echografie (plethysmografie) wordt gedaan bij het vermoeden van veneuze insufficiëntie. Hierbij wordt de vulling van de oppervlakkige dermale vaatplexus bepaald voor en na activiteit van de kuitspieren.

Een handdoppler is een instrument dat gebruikt wordt om veneuze insufficiëntie te meten. Het is een niet-invasief onderzoek dat informatie geeft over veneuze reflux door middel van een geluidssignaal zonder visualisering. Het is niet in staat de anatomische verhouding te bepalen.

Wat is allergologisch onderzoek?

Allergie oftewel overgevoeligheid is een abnormaal immunologisch reactiemechanisme ten gevolge van contact met antigeen (oftewel ‘allergeen’, want een antigeen waarvoor iemand allergisch is, noemt men ook wel een allergeen), waarbij secundaire weefselbeschadiging kan optreden. Hierbij spelen humorale componenten (immunoglobulinen, complementfactoren) en cellulaire componenten (T-, B-, en Langerhanscellen) een rol.

Er zijn vier typen immunologische reacties:

Type 1

• Componenten: IgE, mestcellen, basofiele granulocyten en histamine

• Het klinische beeld: anafylactische shock, astma, urticaria, rhinitis, conjuctivitis, atopische reactie komt alleen voor bij patiënten met een atopisch syndroom

• Beloop: enkele minuten tot 2 uur na expositie

• Voor het stellen van de diagnose is anamnese heel belangrijk. De belangrijkste inhalatieallergenen zijn huisstofmijt, graspollen en dierlijke epidermale producten.

• Test: preparaten intracutaan in de onderarm spuiten. Als een patiënt voor een van de geteste allergenen gesensibiliseerd is, zal IgE met de mestcellen en basofiele granulocyten zorgen voor oedeem binnen 20 minuten. Ook kan de RAST (Radioallergosorbenttest) worden uitgevoerd waarbij circulerende IgE-antistoffen in vitro worden aangetoond.

Type 2

• Componenten: IgG, IgM, complement

• Het klinische beeld: trombocytopenische purpura, auto-immuunhemolytische anemie, toxische epidermale necrolyse

• Beloop: 20 minuten in vitro, wisselend in vivo

Type 3

• Componenten: IgG, IgM, complement, immuuncomplexen

• Het klinische beeld: serumziekte beelden zoals purpura, vasculitis, urticaria, geneesmiddelen geïnduceerde SLE

• Beloop: 1-3 weken in geval van serumziekten en 406 uur in geval van arthusreactie.

Type 4

• Componenten: T-lymfocyten, cellen van Langerhans, macrofagen

• Het klinische beeld: allergisch contacteczeem, fotoallergische reacties

• Beloop: 12-72 uur.

• Dit type is vooral belangrijk bij contactallergisch eczeem. De sensibilisatie loopt als volgt: een klein moleculair deeltje dringt de epidermis binnen en bindt zich aan een ‘carrier protein’. Dit complex wordt gebonden aan Langerhanscellen. De informatie van deze cellen wordt doorgegeven aan de T-lymfocyten. Bij re-expositie worden de memory-T-cellen geactiveerd tot productie van lymfokinen. Hierdoor ontstaat ontsteking, klinisch zichtbaar als contacteczeem.

• De plakproef is een belangrijk hulpmiddel bij het stellen van de diagnose. De huid op de rug is hiervoor een goede plaats. De concentratie van de stof moet zodanig zijn, dat het wel reactie kan veroorzaken, maar niet toxisch is.

Wat is ICDRG?

De ‘international contact dermatitis research group’ (ICDRG) stelt regelmatig nieuwe standaardreeksen samen met de op dat moment meest voorkomende contactallergenen zoals metalen, rubber, medicamenten, kleurstoffen, indicatoren van parfumallergie, plastics, etc.

Er bestaan ook verschillende combinaties:

• Gekoppelde allergie: overgevoeligheid voor chromaat en/of kobalt.

• Groepsallergie: wanneer voor een bepaalde stof een allergie bestaat, kan de patiënt ook allergisch zijn voor een chemisch verwante stof, bijvoorbeeld perubalsem.

• Polyvalente allergie: overgevoeligheid voor een aantal onderling niet-verwante stoffen

Wat zijn kenmerken van erytheme huidaandoeningen? - Chapter 6

Wat is een erytheem?

Erytheem is wegdrukbare roodheid berust op vaatverwijding, te testen door drukken met een glaasje (diascopie). Het is het eerste verschijnsel bij dermatosen en wordt gebruikt als naam voor de huidafwijkingen waar het enige symptoom de roodheid is, onderverdeeld in gegeneraliseerd, diffuus of maculair erytheem. Het moet niet verward worden met exantheem, wat ontstaat bij een acute infectieziekte. Erytheem duurt meestal kort. Zo niet, dan is het erythema perstans, berustend op hyperemie, een vasculitis. Er zijn dan ook purpura die niet wegdrukbaar zijn. Ook fijne teleangiectasieën, zoals bij een wijnvlek, zijn langdurig.

Roodheid bij roodvonk en zonnebrand behoort tot de erythemen omdat schilfering pas later ontstaat, terwijl erythematosquameuze dermatosen de schilfering tegelijk ontstaat en erytheem dus niet het hoofdprobleem is. Erytrodermie is persisterend gegeneraliseerd erytheem. Bij gegeneraliseerd en symmetrisch erytheem ligt vaak een in het bloed circulerende stof (nox) ten grondslag. Diffuus erytheem komt door verwijding van grote dermale vaten. Macula ontstaan door verwijding van de vaatjes in de ondiepste papillen.

Kleur van erytheem wordt bepaald door de verhouding van veneus en arterieel bloed, dikte van de epidermis, Hb, viscositeit en aantal erytrocyten. Erythemen worden ingedeeld in gelokaliseerd, gegeneraliseerd en annulair of gegyreerd. Sommige plaatsen van erytheem zijn zo typisch, dat ze een aparte diagnosenaam hebben, zoals erythema palmare of symptoom van Raynaud.

Wat zijn lokale erythemen?

Erythema palmare is erytheem op de handpalmen zonder andere symptomen. Het klinisch beeld verschilt erg. In combinatie met spider naevi kan het komen van leverpathologie of zwangerschap, maar dan gaat het over na partus. Ook komt het vaak voor bij immuuncomplexvasculitis, lupus erythematodes en reuma. Een genetische vorm is diffuus en komt ook soms met spider naevi voor, en blijft jaren bestaan. Diagnostiek is gericht op uitsluiten van onderliggende ziekte of zwangerschap, en bij de genetische vorm is familie anamnese heel belangrijk. Voor alleen het erytheem is meestal geen therapie nodig.

Erytheem van het gelaat kan vluchtig en persisterend zijn, en afhankelijk van de oorzaak kan het klinisch beeld verschillen. Meest voorkomend is blozen, bijvoorbeeld tijdens de overgang. Minder vaak komen flushes voor door vaso-actieve stoffen in het gezicht. De pathofysiologie van blozen berust op vaatverwijding door vasoactieve aminen. Ook kan het komen door voeding, alcohol en drugs en geneesmiddelen. Als zeldzame oorzaak kan het komen door een serotonine producerend feochromocytoom of carcinoïd. Lang erytheem komt voor bij polycythemia vera, diabetes en mitralisstenose. Rosacea zorgt ook voor erytheem, maar dan zijn er ook papels, pustels en teleangiëctasieën. Bij vluchtig erytheem wordt bij verdenking op feochromocytoom of carcinoïd metabolieten of serotonine levels bepaald. Bij persisterend erytheem moeten de hierboven genoemde oorzaken uitgesloten worden. Er is geen oplossende therapie, maar alleen kan camouflage en lasertherapie worden gebruikt om symptomen te verhullen.

Erythema perstans blijft weken tot maanden bestaan. Het gaat vaak gepaard met vasculitis, dan is het niet helemaal wegdrukbaar. Het is matig scherp begrensd en er is wat infiltratie. Ze veranderen over tijd weinig in vorm en grootte. Het komt niet vaak voor, maar als het voorkomt is het meestal als rosacea of door geneesmiddelen (fixed drug eruption). Andere ziektebeelden kunnen SLE, sarcoïdose, lepra, lymphoma cutis, granuloma faciale en dermatomyositis zijn. Fixed drug eruption kan ontstaan bij inname van een geneesmiddel, waarbij een scherp begrensde rode plek op huid of slijmvlies ontstaat, met een bulla in het midden. Bij herhaald gebruik komt dit op dezelfde plaats terug, de reden daarvoor is onbekend. Het verband aantonen kan ook alleen maar door het geneesmiddel nog eens te gebruiken. De diagnose wordt gesteld door middel van histologisch, immunopathologisch en ander aanvullend onderzoek. In verband met fixed drug eruption kan een plakproef op de plaats van het erytheem gedaan worden. De therapie hierbij is het staken van het verdachte geneesmiddel. Bij andere oorzaken kan ook een corticosteroïden crème klasse 2 of 3 lokaal gebruikt worden en de onderliggende ziekte worden behandeld.

Winterhanden en –voeten (perniones) zijn paarsrode verkleuringen die ontstaan bij kou. Het komt vooral voor bij mensen met acrocyanose (niet-seizoensgebonden rode verkleuring van de acra) en erytrocyanose (verkleuring bij subcutaan vet). Perniosis lijkt hierop, maar dit zit op de dijen.

Het gaat om goedbegrensde maculae, soms met oedeem en plaque en zelden met blaren en ulceratie. Tegenwoordig komt het niet vaak voor. Het ontstaat door spasmes van huidarteriolen en venen die ontstaan bij kou, en soms bij monocytenleukemie. Het is onduidelijk waarom sommigen het erger hebben dan anderen. Bij diagnostiek moet SLE met acrocyanose en perifeer vaatlijden uitgesloten worden. De therapie berust op het terugkrijgen van warmte in de acra, bijvoorbeeld door dragen van warme kleding, of door hyperemie inducerende crèmes. Het nut van deze crèmes is echter niet duidelijk. Systemisch kan nifidipine of pentoxyfilline uitkomst bieden. De acute symptomen verdwijnen bij therapie weer, maar recidieven treden op bij volgende kouperiodes.

Bij Raynaud wordt er onderscheid gemaakt tussen de ziekte van Raynaud en het fenomeen van Raunaud. De ziekte van Raynaud is primair, dus er is geen onderliggend lijden te vinden, en bij het fenomeen van Raynaud is het een symptoom van een andere ziekte. Bij beide vormen krijg je door vasoconstrictie in de acra scherpbegrensde witte plekken, daarna sterke cyanose door dilatatie en daardoor stase van het bloed, en als laatste warme roodheid door hyperemie. Dit heet het tricolorfenomeen.

Het fenomeen komt bij vrouwen iets vaker voor dan bij mannen en wordt zelden bij de huisarts gezien. Meest voorkomend is de ziekte, het fenomeen komt minder voor. Als het wel ontstaan door een ziekte, komt dit door auto-immuunziekten, neurovasculaire ziekten, arteriële obstructie, hoge bloedviscositeit, medicatie, beroepsziekten (bijvoorbeeld pianospelen) en vooral door roken. Om een van deze ziekten aan te tonen kan aanvullend onderzoek worden gedaan. Behandeling is symptomatisch, door het opwarmen van handen in 35 graden water of het dragen van handschoenen. Stoppen met roken is ook belangrijk. Nifidipine, cardiapine en prazosine, alle vaatverwijders, helpen goed maar hebben bijwerkingen. Bij het vermoeden van systeemziekten moet er worden doorverwezen.

Wat is een gegyreerd erytheem?

Erythema chronica migrans ontstaat door infectie van de bacterie Borrelia burgdoferi. Het is een rode kring met vervaagd centrum dat langzaam groter wordt. Uiteindelijk verdwijnt het. Dit is het primaire stadium. In het tweede stadium ontstaat de ziekte van Lyme, met gezwollen lymfeklieren, neurologische en gewrichtsaandoeningen. Ook kunnen op andere plaatsen rode kringen ontstaan. Later kan acrodermatitis chronica athrophicans optreden, met een atrofische huid waar de vaten door de huid te zien zijn.

8-10% van de mensen gebeten door een teek die borrelia draagt, wordt ziek. 65000 mensen ging ervoor naar de huisarts en 13000 had erythema migrans. Dit aantal neemt toe. Tuinders wandelaars krijgen het het vaakst. Borrelia is een spirocheet. Binnen een maand na de tekenbeet met borrelia treden de verschijnselen op en in het tweede stadium bereikt de bacterie pas de bloedbaan.

De diagnose erythema migrans wordt gesteld op anamnese en klinisch beeld. Er is dan geen aanvullend onderzoek naar borrelia nodig. Bij een atypische huidafwijking of als een tekenbeet niet herinnerd wordt, kan een kweek of een pcr van een huidbiopt gedaan worden. Borrelia antistoffen zijn vaak pas laat meetbaar en dit wordt dan ook niet gebruikt als diagnostisch middel. Vooral wanneer andere symptomen wegblijven, mag dit niet gebruikt worden om doorgemaakte infectie aan te tonen.

De therapie bestaat vooral uit preventie door het nakijken op tekenbeten en teken zo snel mogelijk met de nagel of een pincet te verwijderen. Tegen infectie kan doxycyline, 2dd 100 mg gedurende 14 dagen gegeven worden, maar bij kinderen amoxicilline. Hierdoor kan Jarisch-Herxheimer syndroom optreden (koorts, hoofdpijn, misselijkheid en huidafwijkingen), door endotoxinen die vrijkomen bij het kapotgaan van de spirocheten. Latere stadia vereisen een intensieve therapie.

Wat is een livedo erytheem?

Cutis marmorata is een goedaardige aandoening, vooral voorkomend bij kinderen, met onbekende oorzaak waar een blauw-paarse (livide) vaatverkleuring in de huid ontstaat met netvorming, vaak in de extremiteiten.

Livedo reticularis is een persisterend blauw-paars, netvormig erytheem, dat ontstaat door een verminderde arteriole bloedtoevoer. Bij jonge vrouwen komt het vaak idiopatisch voor, maar het kan ook komen bij een vasculitis, hyperviscositeit of medicijngebruik. Hiernaar moet aanvullend onderzoek door een specialist worden verricht.

Wat is een gegeneraliseerd erytheem?

Dit komt meestal voor bij ziekten als roodvonk en mazelen of bij virale ziekten of geneesmiddelen reacties. De scarlatiforme erythemen zijn diffuus, maar de morbiliforme en oliforme erythemen kleinvlekkig, discreet en later confluerend. Meestal doet gegeneraliseerd erytheem zich voor als exantheem.

Wat is een erytheem?

Erytheem is wegdrukbare roodheid berust op vaatverwijding, te testen door drukken met een glaasje (diascopie). Het is het eerste verschijnsel bij dermatosen en wordt gebruikt als naam voor de huidafwijkingen waar het enige symptoom de roodheid is, onderverdeeld in gegeneraliseerd, diffuus of maculair erytheem. Het moet niet verward worden met exantheem, wat ontstaat bij een acute infectieziekte. Erytheem duurt meestal kort. Zo niet, dan is het erythema perstans, berustend op hyperemie, een vasculitis. Er zijn dan ook purpura die niet wegdrukbaar zijn. Ook fijne teleangiectasieën, zoals bij een wijnvlek, zijn langdurig.

Roodheid bij roodvonk en zonnebrand behoort tot de erythemen omdat schilfering pas later ontstaat, terwijl erythematosquameuze dermatosen de schilfering tegelijk ontstaat en erytheem dus niet het hoofdprobleem is. Erytrodermie is persisterend gegeneraliseerd erytheem. Bij gegeneraliseerd en symmetrisch erytheem ligt vaak een in het bloed circulerende stof (nox) ten grondslag. Diffuus erytheem komt door verwijding van grote dermale vaten. Macula ontstaan door verwijding van de vaatjes in de ondiepste papillen.

Kleur van erytheem wordt bepaald door de verhouding van veneus en arterieel bloed, dikte van de epidermis, Hb, viscositeit en aantal erytrocyten. Erythemen worden ingedeeld in gelokaliseerd, gegeneraliseerd en annulair of gegyreerd. Sommige plaatsen van erytheem zijn zo typisch, dat ze een aparte diagnosenaam hebben, zoals erythema palmare of symptoom van Raynaud.

Wat zijn kenmerken van de aandoening erytrodermie? - Chapter 7

Bij erytrodermie is de gehele huid diffuus rood en kan ook schilferen. Deze schilfering kan licht zijn (pityriasiform) of grover (lamelleus). Door de gegeneraliseerde vaatverwijding verliest de patiënt vocht en warmte. Hij heeft het koud maar gloeit. De schilfering zorgt voor veel eiwitverlies via de huid. Dit kan zorgen voor interne complicaties en daarom kan erytrodermie gevaarlijk zijn en soms zelfs fataal.

Erytrodermie is een zeldzame ziekte. Meestal is het een secundaire vorm, als gevolg van een systeemziekte of een aangeboren huidafwijking. Heel soms is het idiopathisch. Het klinisch beeld zegt genoeg om de diagnose te stellen. Wel is aanvullende diagnostiek nodig om de achterliggende oorzaak te vinden en om eiwit en vochttekort aan te tonen. Ook is soms een huidbiopt nodig.

De behandeling is klinisch, door een eiwitrijkdieet en vochttoevoer. De omgevingstemperatuur is belangrijk, omdat de patiënt vatbaar is voor onderkoeling. Het is moeilijk om koorts te bepalen hierdoor. Lokaal kan een indifferente zalf gesmeerd worden, maar de rest moet behandeld worden door de onderliggende ziekte te behandelen.

Bij erytrodermie is de gehele huid diffuus rood en kan ook schilferen. Deze schilfering kan licht zijn (pityriasiform) of grover (lamelleus). Door de gegeneraliseerde vaatverwijding verliest de patiënt vocht en warmte. Hij heeft het koud maar gloeit. De schilfering zorgt voor veel eiwitverlies via de huid. Dit kan zorgen voor interne complicaties en daarom kan erytrodermie gevaarlijk zijn en soms zelfs fataal.

Wat zijn kenmerken van erythematosquameuze dermatosen? - Chapter 8

Wat is psoriasis vulgaris?

Het tegelijkertijd voorkomen van roodheid en schilfering speelt bij verschillende huidziekten en men spreekt dan van erythematosquameuze dermatosen.

De ziekte is erfelijk bepaald en kan perioden laten zien van verbetering, verergering en soms zelf ogenschijnlijke genezing. Wanneer psoriasis op jonge leeftijd al ontstaat, verloopt de ziekte vaak heviger. Psoriasis kan zowel morfologisch als topografisch worden ingedeeld. Het klinische beeld wordt gekenmerkt door erythematosquameuze, vaak symmetrische laesies. De huidafwijkingen kunnen jeuk veroorzaken. De schilfering is plaatjesvormig, wit, zilverachtig en glanzend. Door over de schilfering te krabbelen, worden de afwijkingen nog glanzender (kaarsvetfenomeen). Voorkeurslokalisaties zijn de strekzijden van de knieën en ellenbogen, de stuit en het behaarde hoofd. Psoriasis gaat vaak gepaard met nagelafwijkingen zoals het olievlekfenomeen, putjes nagels of groeven in de nagelplaat, distale onycholysis en subunguale keratose.

• Morfologische varianten: psoriasis guttata, psoriasis nummularis, psoriasis en plaque, psoriasis anularis en psoriasis pustulosa.

• Topografische varianten: psoriasis vulgaris, psoriasis inversa, psoriasis capitis, psoriasis palmoplantaris, psoriasis unguium, psoriasis arthropathica en psoriasis universalis.

Psoriasis begint vaak in de puberteit of de adolescentie en komt voor bij 2-3% van de Nederlandse mannen en vrouwen. Systemische uitbreiding komt bij 10% voor en bij 5% van de patiënten komen ook gewrichtsklachten voor (artritis psoriatica). Het is nog niet helemaal duidelijk hoe psoriasis precies ontstaat, maar men weet dat het een combinatie van een genetische predispositie en omgevingsfactoren is. Zo kent men het Koebner fenomeen, waarbij 7-14 dagen na een trauma een psoriasis laesie ontstaat. Ook in het bijzonder een keelinfectie, geneesmiddelen, hormonale factoren en psychosociale stress kunnen de dispositie beïnvloeden.

De diagnose wordt gesteld op grond van de kliniek, aanvullend onderzoek is zelden nodig. Bij een nieuw ontstane psoriasis guttata moet een keelkweek worden afgenomen en bij aanhoudende gewrichtsklachten wordt reumaserologie aanbevolen. Bij twijfel aan de diagnose psoriasis kan men een biopt nemen en het histopathologisch beeld bekijken. Dit beeld bestaat uit een toegenomen celdelingsactiviteit in de epidermis, een mononucleair ontstekingsinfiltraat in de dermis, een versmald stratum granulosum en een kernhoudend stratum corneum. Zeer kenmerkend zijn de microabcesssen van Munro, subcorneaal gelegen groepjes neutrofiele granulocyten. De keuze van behandeling is afhankelijk van de vorm, de lokalisatie, de uitbreiding en het beloop. Verder ook de leeftijd en de kijk op de aandoening door de patiënt. Gewenning aan bepaalde vormen van therapie ontstaat snel, waardoor het wordt aanbevolen om verschillende therapievormen af te wisselen. Behandeling voor psoriasis wordt vaak lokaal gegeven en op enkele momenten systemisch.

Hoe werkt lokale therapie?

• Vitamine D3-derivaten (calcipotriol): dit is de eerste keus behandeling, pas bij het uitblijven van een effect wordt er overgestapt op andere middelen. Vitamine D3-derivaten remmen de celdeling en verbeteren de celdifferentiatie, wat het beeld van psoriasis zou moeten doen verbeteren.

• Corticosteroïden: tweede keus behandeling. Ze remmen de celdeling en hebben een anti-inflammatoire werking. Een klasse III corticosteroïd kan in combinatie met calcipotriol worden gegeven om het effect te versterken. Het nadeel van deze therapie is het ontstaan van atrofie en secundaire infecties. Daarnaast treden er na het stoppen van de therapie vaak snel exacerbaties op.

• Teerpreparaat: nadelen hiervan zijn onder andere de geur en de nadelige effecten op kleding. Verder kunnen er folliculitiden en lichtovergevoeligheidsreacties ontstaan.

• Ditranol: behandeling met ditranol wordt vaak klinisch uitgevoerd en is geschikt voor omschreven plaques. Het heeft een cytostatische en anti-inflammatoire werking. Er bestaat hierbij echter wel risico op chemische verbranding van de huid.

• Salicylzuur: dit middel zorgt voor keratolyse en bevordert de penetratie van stoffen door de huid.

• Calcineurineremmers: deze stoffen worden toegepast op het gelaat, in de plooien en de regio anogenitalis. Op deze plaatsen zijn vitamine D3-derivaten en corticosteroïden minder geschikt.

De therapie voor het behaarde hoofd is net even iets anders. Er wordt hierbij meestal begonnen met teershampoo, vaak in combinatie met een vette zalf of een crème voor ’s nachts om de schilfering te verwijderen.

Wat is tweedelijnstherapie?

• Lichttherapie: psoriasis verbetert vaak op vakanties naar een zonnig land, vanwege het zonnebaden en de licht keratolytische werking van de zoute zee. De voorkeur gaat uit naar foto(chemo)therapie. In een centrum voor dagbehandeling kunnen combinaties van lokale therapie en lichttherapie gegeven worden.

• Systemische therapie:

  • Methotrexaat: dit wordt alleen gebruikt voor ernstige, invaliderende of therapieresistente vormen. Er ontstaat een systemische remming van de celdeling, waardoor het effect dus niet alleen op de psoriasis werkt. Ter verminderen van de bijwerking suppleert men foliumzuur. Behandeling met MTX vindt plaats onder strikte controle van het bloedbeeld en eventueel een leverbiopt.

  • Ciclosporine: dit is een effectief middel als inductietherapie of crisisinterventie en wordt kortdurend gegeven. Bijwerkingen zijn hypertensie en nierfunctiestoornissen.

  • Vitamine-A-zuurderivaten: dit wordt vaak gecombineerd met lichttherapie en wordt gedoseerd op geleide van het effect en de bijwerkingen. Het heeft een teratogene werking, wat anticonceptie noodzakelijk maakt.

  • Fumaraten: zijn effectief als monotherapie en zijn in sommige gevallen eerste keus. Bloedcontrole vindt hierbij regelmatig plaats, evenals controle van de urine.

  • Biologicals: middelen kunnen TNF-alfa blokkeren of het adhesiemolecuul op de T-cel blokkeren. Ze hebben een goed effect en zorgen voor een langdurige onderdrukking van de psoriasis.

  • Psychotherapie

Wat zijn psoriasisvarianten?

Type van Von Zumbusch

Dit wordt ook wel psoriasis pustulosa generalisata genoemd, waarbij uit de microabcessen van Munro steriele pustulae ontstaan. Deze verspreiden zich over het hele lichaam. Het gaat vaak gepaard met koorts, pijn en algehele malaise en kan levensbedreigend zijn. Behandeling bestaat meestal uit systemische therapie.

Type van Andrews en Barber: psoriasis pustulosa palmoplantaris

Het is gelokaliseerd op de handpalmen de voetzolen, de rest van de huid toont geen afwijkingen. Behalve erytheem en schilfering ontstaan er ook pustels welke meestal niet kapot gaan maar uitdrogen als bruine maculae. De ziekte treft vake vrouwen en specifiek rokende vrouwen. De aandoening is redelijk therapieresistent, maar behandeling wijkt verder niet af van die van psoriasis vulgaris.

Psoriasis Unguium

Hierbij komen alleen de voor psoriasis specifieke nagelafwijkingen voor, soms in combinatie met gewrichtsklachten. Regelmatige nageltraumata kunnen bij dit ziektebeeld het Koebner fenomeen veroorzaken en leiden tot het ontstaan of het verergeren van nagelpsoriasis. Lokale therapie is vaak niet effectief, systemische therapie daarentegen wel, maar dit is vaak niet geïndiceerd wanneer de patiënt alleen nagelafwijkingen heeft.

Psoriasis Arthropathica

Deze vorm van psoriasis gaat gepaard met gewrichtsontstekingen, vaak de distale gewrichten van handen en voeten. Diagnostiek bestaat uit bepaling van de reumaserologie en HLA typering. Eerste keus behandeling zijn NSAID’s en bij onvoldoende effect kan gekozen worden voor DMARD’s. Ook andere systemische behandeling (behalve vitamine A zuurderivaten) blijken effectief.

Psoriasis Inversa

Hierbij is de psoriasis gelokaliseerd in de lichaamsplooien. Bij deze aandoening is het uitsluiten van gist- en schimmelinfecties van belang, omdat het onderscheid niet altijd kan worden gemaakt op basis van het klinisch beeld. De therapie is gelijk aan die van psoriasis vulgaris. Echter, zijn calcipotriol en ditranol gecontra-indiceerd in de huidplooien.

Psoriasis Universalis

Bij deze variant is de gehele huid rood en schilferend.

Pityriasis lichenoides

Dit wordt ook wel parapsoriasis guttata genoemd, vanwege de gelijkenis met psoriasis. Het is echter voor vorm van vasculitis van de kleine vaatjes. Men onderscheidt een acute en een chronische vorm, waarbij het beloop langdurig kan zijn. Chronische laesies genezen vaak met achterlating van hypopigmentatie. Het ziektebeeld reageert slecht op therapie en de oorzaak ervan is onbekend.

Parapsoriasis en plaques

Deze zeldzame aandoening komt voor bij mannen van middelbare leeftijd. De huidafwijkingen kenmerken zich door rode tot bruingele plaques, fijn schilferend. Voorkeurslokalisaties voor deze aandoening zijn de benen en de romp en het beloop is vaak chronisch. Men onderscheidt een benigne en maligne variant, waarbij deze laatste kan ontaarden in een maligne T-cellymfoom. Om deze reden zijn herhaalde biopten van de laesies nodig. Behandeling gebeurd in de tweede lijn met klasse III of IV corticosteroïden of UVB lichttherapie.

Pityriasis rosea

Dit beeld treedt met name in het voor- en najaar op en begint vaak met een solitaire laesies. Efflorescenties die worden gezien zijn erytheem, schilfering en centrale verbleking. Voorkeurslokalisaties zijn de romp en het proximale gedeelte van de extremiteiten. Het is een frequent voorkomende aandoening (17 per 10.000) en komt voornamelijk voor bij adolescenten. De aandoening ontstaat vaak na het doormaken van een virale infectie met HHV6/7.

Diagnostiek bestaat voornamelijk uit het uitsluiten van syfilis en eventueel een biopt van een laesie. Behandeling tegen de jeuk kan bestaan uit een klasse II corticosteroïd, maar in principe geneest het beeld spontaan binnen 6-10 weken.

Seborroïsch eczeem

Het is een rode, schilferende aandoening welke vooral voorkomt op plekken met veel talgklieren. Men onderscheidt twee varianten: infantum en adultorum.

• Eczema seborrhoicum infantum: de eruptie treedt vaak op in eerste weken na de geboorte en verdwijnt vaak weer na de 3e of 4e maand. Voorkeurslokalisatie zijn het behaarde hoofd en de lichaamsplooien. In de plooien is de schilfering vaak minder uitgesproken en is het meer nattend eczeem. Er is vaak geen sprake van jeuk. Diagnostiek kan bestaan uit het eventueel uitsluiten van een secundaire infectie met een bacterie of candida. Behandeling bestaat vaak uit een vettige crème welke de schilfering doet verminderen.

• Eczema seborrhoicum adultorum: het ontstaat na de puberteit en wordt gekenmerkt door een chronisch recidiverend beloop. De voorkeurslokalisaties zijn de plaatsen waar zich veel talgklieren bevinden: behaard hoofd/wenkbrauwen/oogranden, nasolabiale plooien & baardstreek, retroauriculair gebied/oorschelpen/gehoorgang, presternaal en interscapulair en lichaamsplooien en navel. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en wordt afwisselen met hevige perioden en bijna geen last. Alleen bij twijfel over de diagnose kan histopathologisch onderzoek worden verricht. De afwijkingen reageren goed op middelen die gist bestrijden, zoals ketoconazolcrème. Ook antirooshampoo bevat vaak dit soort middelen en remmen de groei van een eventuele gist.

Hoofdroos: het is een frequent voorkomende schilfering van de hoofdhuid, het is een niet-inflammatoir proces. Er zijn aanwijzingen dat een gist ook hier – net als bij seborroïsch eczeem – ten grondslag ligt aan de pathofysiologie. Therapie: speciale shampoo, teer of seleniumsulfide of ketoconazol hoofdgel.

Wat is psoriasis vulgaris? Het tegelijkertijd voorkomen van roodheid en schilfering speelt bij verschillende huidziekten en men spreekt dan van erythematosquameuze dermatosen. De ziekte is erfelijk bepaald en kan perioden laten zien van verbetering, verergering en soms zelf ogenschijnlijke genezing. Wanneer psoriasis op jonge leeftijd al ontstaat, verloopt de ziekte vaak heviger.

Wat zijn kenmerken van eczemateuze dermatosen? - Chapter 9

Wat is eczeem?

Kenmerken van eczeem zijn de polymorfie (verschillende efflorescenties), onscherpe begrenzing en jeuk (variërend van licht tot hevig). Behandelingskeuze wordt bepaald door het eczeem in te delen in acuut, subacuut en chronisch. Acuut eczeem wordt behandeld met natte inslagen, tot het moment dat het indroogt. In het subacute stadium wordt de behandeling voortgezet met zinkoxidesmeersel en na verdere indroging gebruikt men lanettecrème. Bij chronisch eczeem wordt zinkzalf gebruikt. Eventueel kunnen er corticosteroïden of teerpreparaten toegevoegd worden.

Klinisch bestaat eczeem uit: erytheem, schilfers, papels, vesikels en zwelling. Morfologisch is het te definiëren als: polymorf, onscherp begrensd, jeuk. Bij de diagnose eczeem dient het type te worden aangeduid: bijv. constitutioneel eczeem. De meest gebruikte indeling is: exogene eczemen, andere eczemen en ziekten met eczeem kenmerken (scabiës).

Behandeling van eczeem bestaat uit de toepassing van indifferente en differente middelen. Indifferente middelen per stadium:

• acuut eczeem: natte omslagen (tot indroging)

• subacuut: zinkoxidesmeersel FNA, als verder ingedroogd: lanettewascrème of cetomacrogolcrème FNA, evt. met 10% zinkoxide.

• chronisch eczeem: zinkzalf FNA of andere zalf

Differente middelen: corticosteroïden en teerpreparaten. Als vuistregel, onthoud: hoe natter het eczeem, hoe wateriger de basis moet zijn en hoe droger, hoe vetter. Na vaststelling van het type of oorzaak van het eczeem kan gerichte therapie volgen.

Wat zijn exogene eczemen?

Contacteczeem

Allergisch contacteczeem

dit ontstaat in eerste instantie op de plek waar de huid in contact komt met het allergeen, maar het kan later uitbreiden. Afhankelijk van de duur van het contact kan het eczeem acuut, subacuut of chronisch zijn. Ook weer afhankelijk van de vorm van het eczeem kan het beeld wat anders zijn. Het eczeem bevindt zich vooral op de dunne plekken van de huid. Stoffen kunnen van de handen naar andere delen worden verspreid, waardoor een nagellak allergie zich bijvoorbeeld kan uiten in de hals of rondom de ogen. Staken van het contact geneest het eczeem. Het komt voornamelijk bij volwassenen, veelal op de handen. Allergisch contacteczeem wordt veroorzaakt door een type IV gemedieerde reactie. Voor de diagnostiek zijn de anamnese, de dikte van de hoornlaag, het beloop en plakproeven belangrijk.

Dit is een eczeem dat ontstaat op de plek waar huid en antigeen contact maken, met eventuele uitbreiding later. Er is een acute (erytheem, papels), subacute (erytheem, vesikels, papels, schilfers) of chronische (schilfering, lichenificatie, weinig erytheem) fase te zien. Het komt met name voor op dunne huid. Als het contact stopt, verbetert het eczeem, maar als er weer contact plaatsvindt, kan het terugkomen. Het is veelvoorkomend, kan op elke leeftijd ontstaan, maar komt voornamelijk bij volwassenen voor. 15% van de volwassen vrouwen is bijv. allergisch voor nikkel. 70-80% van de gevallen bevindt zich op de handen, met name de handrug (dunnere hoornlaag dan handpalm). Pathogenese: 1^e contact: penetratie huid en presentatie allergeen aan T cellen. 2^e contact: activatie geheugen T cellen, leidend tot een ontstekingsreactie als eczeem. Het is een type IV reactie. Vraag naar welke stoffen men in contact komt. Vraag ook naar atopie en medicatiegebruik. Lokalisatie kan je een idee geven over de oorzaak (gezichtseczeem en cosmetica) Denk eraan dat stoffen via de hand naar andere plekken op het lichaam kunnen worden vervoerd. Plakproeven kunnen de stof vinden. Behandeling: Allergeen vermijden en een lokale eczeembehandeling.

Ortho-ergisch contacteczeem

Dit ontstaat door stoffen die de huid beschadigen. Bij een voortdurende inwerking van de schadelijke stoffen ontstaan op den duur pijnlijke kloven. Deze eczeem vorm is beroepsgerelateerd en komt vaak voor bij kapsters, schoonmaaksters en verpleegkundigen. Ook luiereczeem is een vorm van ortho-ergisch eczeem. Mensen met bekende atopie zijn extra gevoelig voor deze vorm. Stoffen kunnen de epidermis beschadigen, maar ze kunnen er ook voor zorgen dat er veel waterverlies is, waardoor de huid uitdroogt. Verder zijn ook de temperatuur en de relatieve vochtigheidsgraad van invloed op het ontstaan van ortho-ergisch eczeem. Om het eczeem op te lossen is het belangrijk de stof te elimineren, of het contact hiermee te verkorten. Verder moeten met name de handen ingesmeerd worden met zalf en kunnen handschoenen een oplossing zijn.

Je ziet op het begin erythemateuze en schilferende plekken. Later zie je een chronisch beeld met pijnlijke scheurtjes (eczema hyperkeratoticum et rhagadiforme).

Oorzaak: stoffen die een direct beschadigend effect hebben op de huid. Voorbeelden: vet oplossende stoffen (zeep) geven uitdroging en organische oplosmiddelen (xylol) lossen fosfolipiden op. De oorzaak kan één stof zijn, maar veelal zijn het een aantal stoffen die samen het eczeem uitlokken. Weersomstandigheden kunnen ook een rol spelen. Het kan bij iedereen ontstaan, alleen zijn mensen met een atopie er gevoeliger ervoor. Het komt voornamelijk voor bij mensen die veel met water en zeep werken (kappers) en in de industrie. De oorzaak is meestal snel gevonden, behalve in de industrie. De bedrijfsarts en bedrijfsdeskundige ter plaatse kunnen helpen zoeken naar de oorzaak. Behandeling: Het zo veel mogelijk vermijden van de beschadigende stof. De aangedane huid vet houden. Let op dat een allergisch contacteczeem kan ontstaan door onderdelen van de zalf. Ortho-ergisch beschadigd huid is hier namelijk gevoeliger voor.

Beroepseczeem: 90% van de beroepsgerelateerde aandoening wordt gevormd door handeczeem. Dit leidt tot een grote hoeveelheid werknemers met tijdelijke en blijvende arbeidsongeschiktheid.

Fotoallergisch contacteczeem: valt ook onder de exogene eczemen.

Luiereczeem (erythema natum)

Komt met name voor op de bolle delen van de huid, gekenmerkt door een vurig erytheem. Soms zullen er ook blaasjes, erosies en schilfering bijkomen. Het ontstaat door onvoldoende verwisseling van luiers en vochtretentie. Door een langdurig contact met ontlasting en urine gaat de huid uiteindelijk kapot. Preventieve maatregelen zoals de goed absorberende luiers, beschermende olie of crème en het gebruik van katoenenluiers moeten de kans op luiereczeem verminderen. Wanneer het eczeem al aanwezig is, kan zinkoxidesmeersel gebruikt worden. Luiereczeem is eigenlijk een speciale vorm van ortho-ergisch eczeem. Je ziet erytheem, met of zonder vesikels en erosies. Als het er een tijd zit, kun je schilfers zien. Het bevindt zich in de luierregio. Huidplooien zijn in het begin relatief vrij. ±35% van de kinderen maakt het eens mee in de eerste jaren. Piekincidentie ligt tussen de 6 en 15 maanden. Het is de meest voorkomende huidziekte bij peuters en baby’s. De hoofdoorzaak is verlengd huidcontact met ontlasting en urine. Nevenfactoren zijn Candida infecties en een huidziekte in de voorgeschiedenis. Sluit Candida uit en onderzoek de rest van de huid i.v.m. een onderliggende huidziekte. Preventie: Huid drooghouden (luiers op tijd wisselen), lokale olie of crème en katoenen luiers in verdund azijn spoelen. Behandeling: Zinkoxidesmeersel en zo nodig een algemene eczeembehandeling of een antimycotisch middel erbij. Let op bij verlengd corticosteroïden gebruik op door luiers bedekte huid!

Wat voor andere eczemen zijn er?

Atopisch (constitutioneel) eczeem

Dit maakt deel uit van het atopisch syndroom (astma, hooikoorts, eczeem) en bij een groot deel van de patiënten wordt dit al duidelijk in het eerste levensjaar. De voorkeurslocatie is het gelaat, waarbij het narcosekapje vrij blijft. In het begin is het eczeem wat nattend, waardoor het kan lijken op seborroïsch eczeem. Suggestief voor atopisch eczeem is de lokalisatie van de huidafwijkingen op de onderarmen en de schenen.

Het verschilt per patiënt wat er in de loop van de tijd met het eczeem gebeurd. De één zal genezen, de ander ontwikkelt eczeem in de elleboogsplooien, de knieholten, rond de pols en op de enkels. Verder kan het eczeem ook in eerste instantie verdwijnen, maar later terugkomen in de vorm van exacerbaties.

Kenmerken van het atopisch syndroom: verlaagde jeukdrempel, xerodermie, en ichtyosis levior, keratosis follicularis, fijne lijntjes in de handpalmen en op de vingers, plooien van de huid onder de ogen, hyperpigmentatie rondom de ogen, laterale wenkbrauwuitval, het pelsmutsfenomeen en abnormale vasomotorische reacties.

De gedachte speelt dat een gebrek aan infectie op jonge leeftijd (gemedieerd door Th1 cellen), de Th2 reactie op allergische prikkels bevordert. Verder speelt de barrière een rol, omdat bij veel eczeem patiënten een verandering in het fillagrine gen wordt gevonden.

Voor het aantonen van IgE specifieke antistoffen gebruikt men percutane huidtesten en serologisch onderzoek. Bij het uitblijven van acute reacties heeft het vermijden van bepaalde allergenen en het opstellen van leefregels weinig nut. Bij verdenking op een voedselallergie bij atopische patiënten is de anamnese het allerbelangrijkste middel.

Niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit goede voorlichting over de aandoening, het vettig en vochtig houden van de huid, het gebruik van verbandpakketten bij ernstige vorm van eczeem en het eventueel saneren van het huis als blijkt dat er ook luchtwegklachten zijn. Dieetmaatregelen zijn vaak niet werkzaam en niet nodig, maar kunnen voor een korte duur geprobeerd worden. Medicamenteuze behandeling bestaat in eerste instantie uit corticosteroïd preparaten, echter moet gewenning aan het medicament wel voorkomen worden. Om deze reden wordt het aanbevolen corticosteroïd zalven af te wisselen met indifferente middelen. Ook calcineurineremmers zijn effectief bij de behandeling van eczeem, vanwege hun remmende effect op de inflammatie. Verdere behandeling kan geschieden met teerpreparaten vanwege de compensatie van de fillagrine mutatie. Fototherapie wordt pas toegepast in de tweede lijn, wanneer eerdere middelen geen of matig effect hebben gehad. Andere middelen zijn jeukstillende middelen, ciclosporine, immuunmodulerende middelen, orale antibiotica (bij impetiginisatie) of eventuele dagbehandeling.

Het beloop van atopisch eczeem is onvoorspelbaar. Wanneer alle middelen onvoldoende helpen en een infectie is uitgesloten, wordt aanbevolen een patiënt door te verwijzen naar de tweede lijn.

Na eczeem op jonge leeftijd kan het eczeem:

• genezen en niet recidiveren

• ontwikkelen op polsen, enkels en de buigzijde van de ledematen

• verdwijnen en dan later komen en gaan: op de buigzijden van de ledematen, nek, gezicht, handen en genitale regio.

Erytrodermie is de uitgebreidste vorm van atopisch eczeem. Ongeveer de helft van de kinderen heeft geen eczeem meer op 3-4 jarige leeftijd. De atopische predispositie verdwijnt niet, vaak krijgen ze dan astma of hooikoorts. Op hun 50^e zijn er zelden nog eczeemklachten. Een kleine subpopulatie heeft een atopiform eczeem: klinisch is het een atopisch eczeem, maar bij labonderzoek is er geen atopie (specifiek IgE is niet verhoogd) te vinden. Bij de diagnose helpen de criteria van Williams (hoofdcriterium én ≥ 3 neven criteria = atopisch eczeem):

Hoofdcriterium: jeuk!

Nevencriteria:

• voorgeschiedenis met eczeem in plooien (buigzijde elleboog of knie, nek, voetwreef)

• Begin van de aandoening als kind

• astma of hooikoorts in eigen voorgeschiedenis,

• Eczeem op buigzijden van ledematen,

• Droge huid in het afgelopen jaar

In geïndustrialiseerde landen is er een toename van atopisch eczeem te zien. Prevalentie wereldwijd is voor kinderen 3-10% en voor volwassenen 1-3%. Pathogenese: Het is een multifactoriële aandoening waarbij genetische en omgevingsfactoren (dieet, S.aureus) een rol spelen. De allergische reacties bij atopie worden versterkt door de T-helper-2-cel. Te weinig infecties (infecties stimuleren T-helper-1-cel reacties) als jong kind, zouden, Th-2-cel gemedieerde allergische reacties op de omgeving stimuleren. De genetische aanleg zou een extra stimulans zijn. S.aureus wordt vaker bij atopische mensen gevonden.

Met intracutane huidtests en serologisch IgE onderzoek kan specifiek IgE tegen allergenen aangetoond worden. Dit bevestigt de atopie. Het allergeen van eventueel aanwezige allergisch reacties kan er ook mee worden aangetoond. Als acute allergische reacties afwezig zijn bij de patiënt, heeft allergologisch onderzoek weinig zin. Inhalatie- en voedselallergenen hebben waarschijnlijk weinig invloed op het eczeemverloop. Complicaties: Secundaire bacteriële infecties (pustels, gele korsten), meestal door S. aureus en eczema herpeticum. Behandeling: Informeer de patiënt over of er sprake is van atopie en over welke stoffen de huid kunnen irriteren(wol).

Niet-medicamenteuze maatregelen

Weinig zeep en neutrale zalven tegen de droge huid. Als er sterke aanwijzingen zijn voor voedingsallergieën: een orale provocatietest of eliminiatiedieet. Een aangepast dieet is als therapie te kiezen, als er een grote kans is dat de patiënt een voedselallergie heeft of als er geen reactie is op lokale behandeling. Verder is woning sanering voor het eczeem zelf niet echt nodig. Een goede geestelijke gesteldheid is belangrijk.

Medicamenteuze maatregelen

1. Eerst lokale corticosteroïden, het liefst in een afwisseling met indifferente middelen. Dit is nodig, vanwege gewenning. En voor beperking van de totale hoeveelheid benodigd corticosteroïd. Dit geldt vooral voor kinderen, ze hebben een grotere kans op systemische klachten. Als de voorgaande maatregelen niet werken, dan:

2. Lokale calcineurineremmers: tacrolimus en pimecrolimus. Ze inhiberen ontstekingscytokinen en worden in de 2^e lijn gebruikt. Bij het gebruik van lokale calcineurineremmers géén ultraviolettherapie toepassen en zonlicht vermijden. Het is namelijk nog onbekend wat voor bijwerkingen dit kan hebben.

3. Fototherapie met uvA1, uvb en smalspectrum uvb, kan (in de 2^e lijn) worden verricht, als lokale behandeling niet werkt. Alleen voor volwassenen.

4. Ciclosporine is een optie, voor volwassenen en kinderen >2 jaar, als er ondanks goede lokale behandelingen, weinig verbetering is. Controleer hierbij bloeddruk en lab waarden vaak!

Verder kan er bij jeuk orale antihistaminica gegeven worden, vooral sederende antihistaminica (dimetindeen) werken goed. Tussen 0-1 jaar liever geen fenothiazinederivaat (promethiazine) geven i.v.m. wiegendood. Bij een secundaire bacteriële infectie van het eczeem (impetiginisatie) geef je orale antibiotica, het liefst flucoxacilline of claritromycine. Verwijzing is nodig als lokale medicamenteuze behandeling, niet-medicamenteuze behandeling, behandeling van impetiginisatie en jeuk allemaal weinig effect heeft gehad.

Acrovesiculeus (dyshidrotisch) eczeem

Deze vorm wordt gekenmerkt door de vorming van blaasjes aan de zijkanten van de vingers en soms in de handpalmen en op de voetzolen. Het jeukt zeer en kan een recidiverend of chronisch beloop hebben. Na het indrogen van de blaasjes ontstaat schilfering en grotere blaasjes, welke opengaan, kunnen zorgen voor een nattend eczeem. Het wordt veel gezien, met name bij jongvolwassenen. Oorzaken welke worden benoemd zijn atopie, een “ide-reactie”, contactallergisch eczeem, geneesmiddelenerupties en inhalatie van toxische stoffen en mogelijke stressfactoren.

DD: eczema mycoticum, psoriasis pustulosa palmoplantaris, contactallergisch eczeem, scabiës en hyperhidrose.

De aandoening is therapieresistent, lokale behandeling met corticosteroïden wordt aanbevolen.

Het komt vaak voor. In de eerste fase zie je diepliggende vesikels, op symmetrische wijze, aan de zijkanten van de vingers verschijnen. De vesikels kunnen ook op de handpalmen, voetzolen en tenen zitten. Het jeukt heel erg. Het kan chronisch worden, dan wordt het een tylotisch eczeem of eczema hyperkeratoticum et rhagadiforme (zie verder). Het kan ook telkens weer weggaan en opvlammen. Verschillende factoren spelen mogelijk een rol bij het ontstaan: allergisch contacteczeem, atopie, ide-reacties, reactie op geneesmiddelen, het inademen van toxisch stoffen en stress. In je DD horen verder: psioriasis pustulosa, allergisch contacteczeem, schimmelinfectie, schurft (scabiës) en overmatig zweten (hyperhidrose). Om deze ziekten uit te sluiten kun je aanvullend onderzoek doen, bijv. een KOH test (schimmel). Behandeling: Lokale corticosteroïden en het vermijden van oorzaken die een rol spelen. Werkt dit niet, dan is lokale lichttherapie een optie. Verwijzing is nodig als de behandeling niet wil aanslaan of als de oorzaak niet zeker is. Het is een eczeem waarbij behandeling vaak niet aanslaat.

Tylotisch eczeem

Dit kan zich ontwikkelen uit langdurige bestaand ortho-ergisch eczeem of acrovesiculeus eczeem. Naast erytheem en schilfering wordt er ernstige keratose gezien, waardoor snel kloven ontstaan. Het is een vrij zeldzaam eczeem en de diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. De aandoening wordt behandeld zoals ortho-ergisch of acrovesiculeus eczeem en bij het ontstaan van ragaden kan eventueel acidum salicylicum zalf worden gebruikt.

Muntvormig eczeem (nummulair) eczeem

De eczeem laesies zijn hierbij nummulair van grootte en komen vooral voor op de strekzijde van de extremiteiten. Nummulair eczeem wordt wel eens aangezien voor een ringworm laesie. Het komt op alle leeftijden voor, maar de oorzaak is verder niet duidelijk. Omdat nummulair eczeem nog wel eens een uiting kan zijn van een contactallergisch eczeem, wordt er onderzoek verricht naar een contactallergie. Verder moet een infectie uitgesloten worden. De therapie bestaat uit een zalf, eventueel aangevuld met corticosteroïden. Verder kan er voor ’s nachts een antihistaminicum worden gegeven om de jeuk tegen te gaan.

Kan op elke leeftijd optreden en is niet zeldzaam. Je ziet eczeemplekken (erytheem, squamae, vesikels en papels) die 1-3 cm groot zijn (nummulair) en een scherpe grens hebben. Ze bevinden zich met name aan de strekzijde van de ledematen. Factoren die een rol kunnen spelen zijn: atopisch eczeem, uitdroging en allergisch contacteczeem. Wat de precieze oorzaak is, is niet duidelijk. Je kunt aanvullend onderzoek doen om een allergisch contacteczeem, atopisch eczeem, bacterie of schimmel (vaak verward met ringworm) uit te sluiten. Ter behandeling een lokale crème of zalf met of zonder corticosteroïd. Verder helpt aanvullend antibacteriële therapie en sederende antihistaminica tegen de jeuk.

Microbieel (kokkogeen) eczeem

Het klinisch beeld van dit eczeem hangt af van de plaats. In de plooien zijn het licht erosieve erythemateuze gebieden, terwijl rond een loopoor meer een klassiek eczeembeeld zal ontstaan. In de pathogenese speelt een overgevoeligheid voor bacteriën, i.c.m. warmte, vocht en wrijving een rol speelt. Behandeling bestaat voornamelijk uit een indrogende crème, eventueel aangevuld met antimicrobiële middelen en corticosteroïden.

Om een ulcus cruris of een loopoor (perifocaal eczeem) als: een klassiek eczeem. Intertrigineus eczeem (huidplooien) komt het meest voor (met name bij adipositas). Het wordt veroorzaakt door een samenloop van: een warme, vochtige omgeving, wrijving en overgevoeligheid voor bacteriën. Vaak worden er streptokokken of stafylokokken gevonden, in zeldzame gevallen: Pseudomonas aeruginosa en brevibacteriën. Je kunt de diagnose stellen aan hand van de symptomen en er kan een kweek worden gedaan. De behandeling bestaat uit een indrogende basis: een crème, zinkoxidesmeersel FNA of zinkpasta FNA. Als antimicrobiële toevoeging aan deze basis: fusidinezuur of sulfur praecipitatium 5-10%. De oorzaak moet behandeld worden (ulcus, otitis). Je kunt onstekingsonderdrukkende middelen gebruiken bij hevige reacties(klasse 1-2 corticosteroïd).

Hyperkeratotisch eczeem

Er is een verdikte hoornlaag (hyperkeratose), roodhuid en schilfering, met een onscherpe omtrek. Het wordt ook tylotisch eczeem genoemd. Er ontstaan vaak inscheuringen van de huid (ragaden), dan heet het ook wel eczema hyperkeratoticum et rhagadiforme. Het kan ontstaan vanuit een dishydrotisch eczeem of een (ortho-ergisch) contacteczeem. Het is een zeldzaam eczeem. Je kunt de diagnose stellen aan de hand van wat je ziet. Je kunt eventueel aanvullend onderzoek doen naar contacteczeem en dishydrotisch eczeem. Denk in je DD aan psioriasis pustulae. De behandeling is hetzelfde als andere chronische eczemen (zie eerder) en zoals bij dishydrotisch of contacteczeem. Bij inscheuringen helpt acidum salicylicum 5% in de zalf erbij.

Hypostatisch eczeem

Dit ontstaat t.g.v. oedeem bij CVI. Het eczeem wordt gekenmerkt door diffuse felle roodheid met natten en in de subacute fase lichtere roodheid met crustae en schilfering. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld, zo nodig wordt er onderzoek gedaan naar een bacteriële verwekker of een contactallergie. Behalve lokale therapie is voornamelijk een compressieverband belangrijk.

Eczeem t.g.v. oedeem aan de onderbenen, bij chronische veneuze insufficiëntie, wordt hypostatisch eczeem genoemd. Je ziet een fel erytheem dat diffuus verspreid is en natten. In het subacute stadium zie je korsten, schilfers en een lichter erytheem. Tekenen van chronische veneuze insufficiëntie zijn er ook. Het komt met name voor bij vrouwen van middelbare leeftijd. Het is onduidelijk wat de precieze oorzaak is. Nevenfactoren, zoals krabben en contactallergie kunnen een aandeel hebben. Je stelt je diagnose aan de hand van de verschijnselen. Eczeem rond een ulcus cruris kan ook door perifocaal eczeem of contactallergie komen. Hier kun je onderzoek naar doen. Er moet(!) compressietherapie worden gegeven en je kunt lokale klasse 1-2 corticosteroïden geven.

Asteatotisch (craquel eczeem

Je ziet roodheid en barsten in het stratum corneum, met een droge huid. Het kan overal op het lichaam en op elke leeftijd voorkomen. Het komt vaak voor. Met name bij de onderbenen van ouderen. Diagnose stel je aan de hand van de verschijnselen. Ter behandeling geef je adviezen (niet heet douchen, vochtigere lucht in de woning) en een lokale vette zalf, met of zonder different middel.

Dit houdt in dat er bij een droge huid barstjes ontstaan in de hoornlaag. Het komt veel voor, met name aan de onderbenen bij oudere mensen. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. Adviezen m.b.t. de vochtigheidsgraad en een vette zalf zijn vaak voldoende om het eczeem te verminderen. Verder wordt geadviseerd niet te heet te douchen en geen zeep te gebruik (maar bijvoorbeeld olie).

Dermatosis plantaris juvenilis

Dit eczeem zit vaak op de voetzolen en soms aan de bovenzijde van de voeten, de handpalmen en de vingertoppen. Het komt vooral voor bij kinderen met een atopische aanleg. Diagnostisch kan een schimmelinfectie of een contact allergisch eczeem worden uitgesloten. De aandoening gaat vaak vanzelf over na een aantal jaar. Allerlei therapeutische adviezen zoals leren schoenen, katoenen sokken, corticosteroïden en teerproducten lijken niet te helpen.

Of: juveniele plantaire dermatose. Je ziet schilferingen, verdikking van de hoornlaag, inscheuringen en erytheem op de voetzolen. Het kan ook op de voetrug, vingertoppen of handpalmen zitten. Het zijn met name kinderen van 3-14 jaar en er is frequent sprake van atopie. Een schimmel of allergisch contacteczeem is uit te sluiten met aanvullend onderzoek. Na een aantal jaren gaat het vaak vanzelf over. Lokale corticosteroïden of teerpreparaten hebben meestal weinig effect.

Kloof (fissura of ragaden)

Synoniem: fissura of ragaden. Dit is een beschadiging van de huid in de vorm van een lijn. Het komt voornamelijk door uitdroging, maar ook door harde ontlasting (anus). Bij een fissura ani o.a. vragen naar anale seks en de ontlasting. Sluit syfilis en proctitis uit. Behandeling is afhankelijk van de lokalisatie. Handen: weinig water en zeep, zalf, acidum salicylicum 5-10% bij de zalf. Anus: celluloserijkdieet, met water wassen en bekkenbodemoefeningen. Lokaal: zinksulfaat 0,5% in vaselinecrème of zinkoxidesmeersel. Tegen de pijn: lidocaïnezalf 5%. Isosorbidedinitraatcrème 1% voor een betere genezing. Als deze maatregelen weinig effect hebben: curretage of sclerosering onder lokale verdoving. Tepel: borstvoedingstechniek veranderen en solutio chloorhexidine 0,1% FNA tegen een secundaire infectie (mastitis). Verder: cremor lanette FNA en bijv. lidocaïnezalf 5% FNA tegen de pijn.

Kloven zijn huiddefecten met een lineair beloop. Ze ontstaan vaak door uitdroging, vaak in de lippen of de huid van de handen en voeten. Ook op de tepels kunnen kloven ontstaan door een onjuiste zoogtechniek. De therapie is afhankelijk van de plaats van de kloven:

• Handen: zo min mogelijk water en zeep contact en vet houden.

• Tepels: de zoogtechniek moet gecorrigeerd worden. Lokale behandeling met crèmes en zalven wordt veel gebruikt, maar is nooit daadwerkelijk effectief gebleken.

• Anus: zorgen voor een zachte, regelmatige ontlasting door middel van een celluloserijk dieet. Verder moet de anus gereinigd worden met water na defecatie en zijn oefeningen voor de bekkenbodemspieren nuttig. Om de genezing te bevorderen geeft men vaak isorbidenitraatcrème. Bij onvoldoende effect curretage of sclerosering van de laesie.

Wat is eczeem?

Kenmerken van eczeem zijn de polymorfie (verschillende efflorescenties), onscherpe begrenzing en jeuk (variërend van licht tot hevig). Behandelingskeuze wordt bepaald door het eczeem in te delen in acuut, subacuut en chronisch. Acuut eczeem wordt behandeld met natte inslagen, tot het moment dat het indroogt. In het subacute stadium wordt de behandeling voortgezet met zinkoxidesmeersel en na verdere indroging gebruikt men lanettecrème. Bij chronisch eczeem wordt zinkzalf gebruikt. Eventueel kunnen er corticosteroïden of teerpreparaten toegevoegd worden.

Klinisch bestaat eczeem uit: erytheem, schilfers, papels, vesikels en zwelling. Morfologisch is het te definiëren als: polymorf, onscherp begrensd, jeuk. Bij de diagnose eczeem dient het type te worden aangeduid: bijv. constitutioneel eczeem. De meest gebruikte indeling is: exogene eczemen, andere eczemen en ziekten met eczeem kenmerken (scabiës).

Behandeling van eczeem bestaat uit de toepassing van indifferente en differente middelen. Indifferente middelen per stadium:

• acuut eczeem: natte omslagen (tot indroging)

• subacuut: zinkoxidesmeersel FNA, als verder ingedroogd: lanettewascrème of cetomacrogolcrème FNA, evt. met 10% zinkoxide.

• chronisch eczeem: zinkzalf FNA of andere zalf

Differente middelen: corticosteroïden en teerpreparaten. Als vuistregel, onthoud: hoe natter het eczeem, hoe wateriger de basis moet zijn en hoe droger, hoe vetter. Na vaststelling van het type of oorzaak van het eczeem kan gerichte therapie volgen.

Wat zijn kenmerken van jeuk? - Chapter 10

Jeuk is een onprettige sensatie van de huid die even verminderd door te krabben. Jeuk is ook te voelen op de slijmvliezen. Vanuit een biologisch oogpunt zou je jeuk als een bruikbaar signaal kunnen zien. Er ontstaat bijv. jeuk als een beschadigende stof op de huid komt. De signaaldrempel voor jeuk verschilt per individu en wordt beïnvloed door de psychische verwerking, verwerking in de hersenen en factoren als stress. De hypothese luidt dat gegeneraliseerde jeuk ontstaat door stimulatie van niet-gemyeliniseerde C vezels. Gelokaliseerde jeuk ontstaat juist door deltazenuwvezels. De uitlopers van deze vezels zouden jeukreceptoren zijn. GRPR (gastrine releasing peptide receptor) in het ruggenmerg is belangrijk voor de geleiding van jeuk in het ruggenmerg. Jeuk wordt ingedeeld in: pruritus (sine materia) oftewel jeuk (zonder afwijkingen van de huid) en prurigo (zie: huidaandoening met papels). Een praktisch indeling is: gelokaliseerde en gegeneraliseerde jeuk.

Wat is gelokaliseerde jeuk?

Voorbeelden: jeuk aan de anus, aambeien of vulva.

Anale jeuk

Hierbij zie je rond de anus licht erytheem met soms krabeffecten. Andere huidafwijkingen kunnen aanwezig zijn. Het komt regelmatig voor. Vaak wordt er geen oorzaak gevonden, maar anale jeuk kan bijv. ontstaan door: fissura ani, obstipatie, Candida, diabetes, psoriasis inversa, bacteriën, eczeem, lichen sclerosus en aarsmaden (oxyuriasis). Aanvullend onderzoek dient ter uitsluiting hiervan. Behandeling van de symptomen bestaat uit: lokale hygiëne en indifferente lokale therapie (bijv.: zinksulfaatvaselinecrème). Lokale anesthetica vermijden (sensibilisatie). Per oorzaak: Systemische behandeling van Candida i.v.m. herinfectie via rectum, calcitriolzalf bij psioriasis inversa, klasse III corticosteroïdcrème bij lichen sclerosus en behandeling van parasieten of bacteriën. Bij eczemen geef je lokaal corticosteroïden, om hierbij een secundaire Candida te voorkomen kun je een combinatie maken: miconazolcrème 1%+hydrocortisonacetaat 1%.

Jeuk door aambeien

Aambeien zijn uitgezette vaten van de veneuze plexus van de anus. Het komt vaak voor. Meestal ontstaat het door: weinig lichaamsbeweging (zittend werk), zwangerschap of persen i.v.m. obstipatie. Rectaal toucher moet altijd worden gedaan i.v.m. een eventuele rectale maligniteit. Als de diagnose niet zeker is: proctoscopie. Ter behandeling: water i.p.v. papier na de wc, zinksulfaat-vaselinecrème FNA, een celluloserijkdieet, zitbaden en/of lidocaïnezalf 5% FNA. Zo nodig lokale sclerosering via injectie of chirurgie. Bij een fissuur, zie eerder: ‘Eczeem; kloven'. Bij tromboserende aambeien: incisie en trombus extraheren.

Vulvaire jeuk

Hoe het eruit ziet is afhankelijk van de oorzaak, soms is er niets afwijkends. Het komt vrij vaak voor en is ook meestal chronisch aanwezig. Het gaat vaak samen met een toename van vaginaal fluor. Andere oorzaken kunnen zijn: atrofische vaginitis, diabetes, maligniteit, aarsmaden, lichen sclerosus, eczeem of psychogeen. Deze oorzaken en SOA’s moeten uitgesloten worden. Behandel de fluor vaginalis of de andere oorzaak. Een goede hygiëne kan helpen en intra vaginaal geen zeep.

Wat is gegeneraliseerde jeuk?

Bij pruritus sine materia zijn er alléén krabeffecten te zien, dit bevestigt de diagnose. Het komt met regelmaat voor. Oorzaken van gegeneraliseerde pruritis sine materia: Hodgkin en andere maligniteiten, uremie, icterus, diabetes mellitus en andere metabole stoornissen, psychogeen, anemie en andere hematologische aandoeningen, seniliteit (ouderen: vaak jeuk), toxicodermie (medicatie), AIDS en ancylostomiasis (en andere parasieten). Onthoud huidpasta. Als de jeuk weken aanhoudt of als de anamnese wijst op een bepaalde oorzaak is aanvullend onderzoek nodig. Namelijk: algemeen urine-, bloed- en fecesonderzoek. Oriënterend onderzoek van schildklier-, nier- en leverfuncties. Therapie wordt bij voorkeur ingesteld als de oorzaak bekend is, dit is niet altijd mogelijk.

Algemene behandelingsmaatregelen: het stoppen van een medicijn (alle medicatie kan jeuk geven), niet krabben, vermijden van vasodilaterende factoren (alcohol, temperatuursverandering). Vasodilatatie maakt namelijk elk type jeuk erger. Lokaal ter verkoeling: een lotion of koelzalf. Als de huid droog is of bij oude mensen: een indifferente zalf of olie. Corticosteroïden werken goed tegen jeuk. Let op(!): toepassing hiervan vóór de oorzaak bekend is, kan de oorzaak maskeren. Bij polycytemie, uremie en cholestase kan UV-bestraling worden toegepast. Antihistaminica (oraal) zijn alleen zinvol bij typen jeuk waarbij histamine een groot aandeel heeft. Het liefst worden niet-sederend (H1) antihistaminica (acrivistine) voorgeschreven. Als er sprake is van insomnia of psychogene jeuk kunnen sederende antihistaminica van nut zijn. Colestyramine (oraal) kan gebruikt worden bij cholestase, ook tijdens de zwangerschap. Niet gebruiken bij een volledige obstructie-icterus! Het moet minstens 4 uur na andere medicatie ingenomen worden i.v.m. interactie.

Jeuk is een onprettige sensatie van de huid die even verminderd door te krabben. Jeuk is ook te voelen op de slijmvliezen. Vanuit een biologisch oogpunt zou je jeuk als een bruikbaar signaal kunnen zien. Er ontstaat bijv. jeuk als een beschadigende stof op de huid komt. De signaaldrempel voor jeuk verschilt per individu en wordt beïnvloed door de psychische verwerking, verwerking in de hersenen en factoren als stress. De hypothese luidt dat gegeneraliseerde jeuk ontstaat door stimulatie van niet-gemyeliniseerde C vezels. Gelokaliseerde jeuk ontstaat juist door deltazenuwvezels. De uitlopers van deze vezels zouden jeukreceptoren zijn. GRPR (gastrine releasing peptide receptor) in het ruggenmerg is belangrijk voor de geleiding van jeuk in het ruggenmerg. Jeuk wordt ingedeeld in: pruritus (sine materia) oftewel jeuk (zonder afwijkingen van de huid) en prurigo (zie: huidaandoening met papels). Een praktisch indeling is: gelokaliseerde en gegeneraliseerde jeuk.

Wat zijn kenmerken van huidaandoeningen met papels? - Chapter 11

Wat is een papel?

Huidaandoening waarbij de papel de belangrijkste of enigste afwijking is worden papuleuze dermatosen genoemd. Een praktische indeling is volgens de vorm van de papel (vlak, spits, bolrond). Het verschil tussen en nodulus en papel is: een nodulus geneest met littekenvorming.

Wat is prurigo?

Prurigo is een groep huidaandoeningen dit wordt gekarakteriseerd door papels die jeuken en excoriaties. De oorzaak is meestal niet precies bekend. Prurigopapels kunnen spits, bolrond of vlak zijn. Ze kunnen worden ingedeeld naar vorm (p.circumscripta, nodularis), leeftijd (p.infantum of adultorum), verloop (p.acuta) en oorzaak.

Prurigo door insecten wordt prurigo parasitaria genoemd. Het komt vaak voor bij kinderen. Door een insectenbeet kan er lokaal pijn, jeuk en een galbult ontstaan. Een secundaire bacteriële infectie is makkelijk opgelopen. In zeldzame gevallen kan er anafylaxie optreden. De oorzaak is een allergische reactie op de beet. Om te achterhalen welk insect verantwoordelijk is kan de lokalisatie op de huid, de geografische plek en moment van steken behulpzaam zijn. Muggen steken bijv. op onbedekte huid. Voor je DD moet je aan scabiës denken. Ter preventie kun je een anti-insectenmiddel gebruiken voor de huid of kleren. Ter behandeling: lokale corticosteroïden. Als de reactie uitgebreid is en lokaal, kunnen systemische antihistaminica eraan toegevoegd worden. Bij een secundaire bacteriële infectie: lokale antibacteriële therapie of systemische antibiotica (bij koorts). Zie voor de anafylaxietherapie: ‘Galbulten’. Insectenbeten verdwijnen vaak binnen 1 à 2 weken. Zeldzaam is de persistent insect bite, deze zit er tot een jaar na nog.

Prurigo niet door insecten (non-parasitaria) Het klinisch verschil tussen prurigo parasitaria en non-parasitaria is niet altijd duidelijk. Het zijn met name mensen van middelbare leeftijd. De precieze oorzaak is onbekend. Atopisch eczeem of oorzaken van jeuk hebben een aandeel. Onderliggende oorzaken moeten uitgesloten worden. Qua behandeling kun je de jeuk behandelen (zie ‘Jeuk’).

Prurigo door zonlicht, een type chronisch polymorfe lichteruptie. Synoniem: prurigo solaris.

Zwangerschapsprurigo

Er kan jeuk zonder papels (pruritus) of mét papels (prurigo) gedurende de zwangerschap ontstaan. Synoniem: prurigo gravidarum of gestationis.

Prurigo circumscripta

Synoniem: lichen simplex chronicus, neurodermitis circumscripta. Karakteristiek hiervoor zijn papels die samenvloeien en een plaque vormen die jeukt en matig begrensd is. De voorkeursplekken zijn: de anogenitale regio, voorkant van de onderbenen en nek. Allemaal plekken waar de patiënt snel bij kan. Het krabben door de jeuk is de belangrijkste oorzaak van de aandoening. Het krabben kan door een psychogene stoornis komen. Neem lichen amyloidosis en atopisch eczeem in je DD op. De patiënt moet goed begrijpen dat het krabgedrag de aandoening onderhoudt. Een corticosteroïd klasse 2-4 is werkzaam tegen de jeuk. Slagingskans van de therapie is zeer afhankelijk van het krabgedrag van de patiënt. Bij een ontoereikend effect kan verwijzing naar een psycholoog of dermatoloog nuttig zijn.

Nodulaire prurigo wordt gekenmerkt door grote jeukende papels, nodi, noduli en krabeffecten. Het bevindt zich meestal geïsoleerd op de ledematen. De precieze aanleiding is onbekend en het wordt onderhouden door te krabben. Prurigo nodularis is een zeldzame, chronische aandoening, vooral bij vrouwen van middelbare leeftijd. Voor de diagnose is er soms een biopt nodig om verwarring met lichen planus te voorkomen. Behandeling: Bevriezen of corticosteroïden in de laesies kan helpen. Meestal zijn er, tijdelijk, sederende middelen nodig.

Ringvormig (anulaire) granuloma bestaat uit bolronde papels, die huidskleur of een lichtrode kleur hebben en noduli. Ze kunnen conflueëren tot een ringvormige noduleuze of papuleuze laesie, met genezing in het midden. Granuloma anulare bevindt zich het liefst op de vingers, armen, hand- en voetruggen. Het kan op elke leeftijd ontstaan en komt enigszins regelmatig voor. Met name vóór het 30^e levensjaar voor, bij vrouwen vaker dan mannen. De oorzaak is onbekend, maar komt vaker voor bij diabetici. Bij twijfel aan de diagnose kan een biopt van de actieve rand helpen. In de anamnese moet aandacht worden besteedt aan diabetes mellitus. Lokale of intralaesionale therapie met corticosteroïden kan werken. Vaak verdwijnt het binnen 1-2 jaar vanzelf.

Wat zijn papillomateuze huidaandoeningen?

Papillomatose is het verbreden en verlengen van de dermale papillen, leidend tot een ongelijke verhevenheid. Dit zie je bij condylomata acuminata en condylomata lata. Is er ook sprake teveel keratose, dan heet het verrucositas, denk aan ouderdoms-wratten en gewone wratten (verucca seborrhoica en vulgaris). Voor de DD: eerder genoemde, lichen ruber verrucosus, acanthosis nigricans en een vegeterende medicijneruptie.

Lichen planus

Je ziet vlakke, 1-2 mm tot 3-10 mm grote, polygonale papels met een rood tot lichtviolet/paarse kleur. Ze liggen vaak in symmetrische groepjes. Ze kunnen conflueëren tot plaques die op psioriasis lijken. Het kan op elk huidgebied voorkomen, maar de voorkeursplekken zijn de onderbenen, genitaliën, enkels, nek, sacrum, buigzijde van de onderarmen en polsen. Meestal zijn er ook afwijkingen van het slijmvlies (30-70%), soms geeft dit branderige pijn. De kans om lichen ruber planus te krijgen gedurende je leven is: 0,5-1%. De oorzaak is mogelijk een reactie van de T-lymfocyten tegen antigenen in de basale membraan of keratinocyten. In je DD kun je denken aan een lichenoïde geneesmiddeleruptie (biopt!). De behandeling is vooral symptomatisch. Het meest gebruikt zijn lokale corticosteroïden. Verder zijn er in de 2^e lijn een aantal opties, zoals: lokaal vitamine A zuur, uvb of PUVA therapie, acitretine (vruchtbare vrouwen niet!) en ciclosporine. Het gebruik van acitretine en ciclosporine moet je goed afwegen. Binnen 1-2 jaar is het grootste deel van de patiënten genezen, het kan ook chronisch worden. Verwijzen naar de dermatoloog is handig als er twijfel is over de diagnose of bij langdurige klachten.

Wat is een papel?

Huidaandoening waarbij de papel de belangrijkste of enigste afwijking is worden papuleuze dermatosen genoemd. Een praktische indeling is volgens de vorm van de papel (vlak, spits, bolrond). Het verschil tussen en nodulus en papel is: een nodulus geneest met littekenvorming.

Wat zijn kenmerken van urticaria? - Chapter 12

Wat is urticaria?

Galbulten, netelroos of urticae zijn rode, oedemateuze papels die kunnen samenvloeien en plaques kunnen vormen met een lichtrode rand en een bleek midden. Ze ontstaan plotseling en verdwijnen binnen 24 uur. Urticaria is een vasculair reactiepatroon waarbij dit gebeurd (vasodilatatie). Als het oedeem vooral in de dermis of subcutis zit, dan heet het angio-oedeem. Dit is non-pitting oedeem en zit vaak in het gezicht of ledematen.

De vasculaire reactie kan zich ook in de algemene circulatie, luchtwegen en maagdarmkanaal gaan uiten. De belangrijkste symptomen hiervan zijn: larynxoedeem, bloeddrukdaling en bronchospasme. Dit kan lijken op de symptomen van anafylaxie. Symptomen van anafylaxie zijn in vier graden te verdelen. Graad I: algemene roodheid huid en/of urticaria, jeuk. Graad II: graad I en misselijkheid, overgeven, buikpijn, druk op de borst. Graad III: graad I/II én stridor, kortademigheid, heesheid. Graad IV: hypotensie, cyanose, collaps, bewustzijnsverlies, kan met I, II of III.

Urticaria is een vasculair reactiepatroon dat zich uit in een plotseling optredende en meestal in korte tijd weer spontaan verdwijnende, vaak jeukende kwaddels. Synoniemen hiervoor zijn ook wel galbulten en netelroos. Er ontstaat erytheem en dermaal oedeem a.g.v. vasodilatatie en een verhoogde vasculaire permeabiliteit. Urticaria verdwijnen per definitie binnen 24 uur. Urticaria kunnen ook wel eens optreden na heftige inspanning, warmte of emotionele stress. Wanneer het oedeem gelokaliseerd is in de diepe dermis of de subcutis, wordt er gesproken van angio-oedeem. Er worden acute en chronische urticaria onderscheiden, waarbij er bij deze laatste een periode is van 6 weken met voortdurend op wisselende plaatsen urticaria. Chronische urticaria zijn zeldzaam voor het 10e en na het 60e levensjaar. De vaatreactie ontstaat door een aantal mediatoren, waarvan histamine de bekendste is. Er zijn verschillende oorzaken voor urticaria beschreven: fysieke oorzaken (warmte, kou, druk inspanning, water), medicamenten (met name acetylsalicylzuur), voedingsmiddelen, contact met planten, insectenbeten/steken (bijen, wespen, muggen), erfelijke factoren en interne afwijkingen (lupus, maligniteiten, infectie, auto-immuunaandoeningen). Verder zijn er aanwijzingen dat psychische factoren een rol spelen.

Epidemiologie: 15% van de bevolking zal ooit urticaria krijgen, meestal met niet-immunologische oorzaken. e en >60^e jaar zijn chronische urticaria zeldzaam. De vasculaire reactie komt door het vrijkomen van mediatoren: histamine.

Achterliggende oorzaken: medicatie (niet-immuun gemedieerd= aspirine, immuun gemedieerd=penicilline), voeding (niet-immuun gemedieerd= AZ kleurstoffen en aardbeien, immuun gemedieerd=schaaldieren), fysisch (warmte, zonlicht), contact met planten, erfelijk (atopie, erfelijk angioneurotisch oedeem), insectenbeten en interne aandoeningen (lupus, infecties; hepatitis B). Verder kan het psyche soms een aandeel hebben(stress). Vraag naar: voeding, medicatie, fysische factoren, verschijnselen die passen bij een infectie, interne aandoening of erfelijke aspecten. Bij de chronische vorm vind je vaak geen oorzaak.

Onderzoek: Aanvullend kun je een klein bloedlab (Hb, leuko’s, diff, BSE) bepalen en afhankelijk van de anamnese specifiek onderzoek (leverfunctie, ANA bij SLE, IgE). Om fysische oorzaken te bepalen: dermografietest, gewichtbelastingstest en koudetest. Bij de dermografietest wordt er met een stomp object hard gewreven over de huid. Bij de meeste mensen ontstaat er dan een rode streep, erytheem ernaast en tenslotte een dikke streep (Lewis triple response). Als de reactie breder is dan de oorspronkelijk getrokken streep, wijst het op urticaria factitica (door krabben). Bij de gewichtbelastingstest wordt er 10 minuten lang, 8 kg, op de huid gelaten. Als er na 3-5 uur zwelling verschijnt: vertraagdedrukurticaria. Voor de koudereactie worden er 10 minuten lang ijsblokjes op de huid gezet. Als een positieve reactie bij de opwarming van de huid ontstaat, is er sprake van koude-urticaria.

Preventie: vermijding van oorzakelijke factoren. Lukt dit niet, bestrijd dan de symptomen.

Behandeling: Antihistaminica (het liefst: niet-sederend) tegen de jeuk. Bij penicillineallergie: geen penicilline in het dieet. Als bij een dieet zonder azokleurstoffen en benzoaten 6 weken lang ter proef blijkt dat de klachten verminderen, dit dieet blijven volgen. Bij anafylaxie moet er bij volwassenen (kind: andere doses) het volgende gebeuren: patiënt neerleggen, vrije luchtweg verzekeren, adrenaline intramusculair 0,3-0,5 mg; infuus erin, antihistaminica, corticosteroïden. Als er bronchospasmen zijn: betasympathico-mimetica. Cutane mastocytose of urticaria pigmentosa is een zeldzame aandoening bestaande uit: roodbruine, 3-10 mm tot 1-3 cm grote macula, noduli en/of papels. Knijp je er in, dan krijg je urticae. Heb je ze als kind, dan verdwijnen ze soms vanzelf gedurende de puberteit. Als volwassene zijn ze vaak voor het leven, in zeldzame gevallen ontstaat mestcelleukemie. Een serumtryptasebepaling geeft de hoeveelheid actieve mestcellen aan. Bij erge jeuk geef je antihistaminicum. Een histamine-2-blokker is geschikt tegen diarree.

Wat is het acute urticaria?

Het vinden van de oorzaak voor acute urticaria is vaak niet moeilijk en vaak komt men er al achter door de anamnese. Bij chronische urticaria vindt men vaak geen duidelijke oorzaak. Men besteedt hierbij aandacht aan duur en het beloop, maar ook vooral aan fysische factoren, het gebruik van bepaalde voedingsmiddelen of geneesmiddelen en symptomen van infectie of andere interne ziekten. Aanvullend kan er bloedonderzoek worden gedaan en afhankelijk van de anamnese ander aanvullend onderzoek. Meestal volstaat men in het begin met aanvullend lichamelijk onderzoek:

• Dermografie: hierbij wordt met een stomp voorwerp stevig over de huid gewreven, waarbij in 25 tot 50% van de gevallen een reactie ontstaat (triple respons van Lewis). Er ontstaat eerst een rode lijn, welke wordt gevolgd door een uitbreidend erytheem. De rode lijn wordt tenslotte verheven en verdwijnt vaak binnen enkele minuten. Indien de lijn veel breder wordt dan hoort, spreekt men van dermografie. Een positieve test is een aanwijzing voor een vorm van urticaria welke ontstaat door wrijven, krabben, knijpen of knellende kleding (urticaria factitia).

• Gewichtsbelasting: er wordt een zandzak van ca. 8 kilo op de huid gelegd. Wanneer er na 3-5 uur een zwelling ontstaat, wordt er gesproken van vertraagde druk urticaria.

• Reactie op kou: 10 minuten ijsblokjes op de huid.

Preventieve maatregelen zijn het vermijden van risicofactoren, maar wanneer dit niet te realiseren is kan de aandoening symptomatisch behandeld worden. Wanneer en sprake is van anafylaxie worden de volgende handelingen ondernomen: patiënt neerleggen, luchtweg vrijmaken en houden, adrenaline i.m., infuus inbrengen, antihistaminica, corticosteroïden en verneveling met een bètasympathicomimeticum in het geval van bronchospasmen.

Bij acute urticaria zijn antihistaminica vaak effectief tegen de jeuk, maar de oedeemvorming wordt niet onderdrukt. Bij chronische urticaria is de therapie vooral gericht op het vermijden van bepaalde stimulantia.

Wat is urticaria pigmentosa?

Hierbij is er sprake van lenticulaire tot nummulaire maculae en/of papulae en noduli, roodbruin van kleur. Door over deze plekken te wrijven of er in te knijpen ontstaan urticaria (teken van Darier). Bij aanwezige laesies op kinderleeftijd, kunnen deze verwijderen in de puberteit. Echter, bij het ontstaat op volwassen leeftijd zijn de laesies vaak persisterend. Ze kunnen hierbij ontaarden in een mestcelleukemie.

Antihistaminica kunnen worden gegeven bij veel jeukklachten en om diarree te voorkomen kan men een histamine-2-blokker geven. Men moet voorzichtig zijn met het geven van narcose, omdat dit soms kan leiden tot mestceldegranulatie wat gepaard gaat met het vrijkomen van veel histamine.

Wat is urticaria? Galbulten, netelroos of urticae zijn rode, oedemateuze papels die kunnen samenvloeien en plaques kunnen vormen met een lichtrode rand en een bleek midden. Ze ontstaan plotseling en verdwijnen binnen 24 uur. Urticaria is een vasculair reactiepatroon waarbij dit gebeurd (vasodilatatie). Als het oedeem vooral in de dermis of subcutis zit, dan heet het angio-oedeem. Dit is non-pitting oedeem en zit vaak in het gezicht of ledematen.

Wat zijn kenmerken van huidaandoeningen met noduli? - Chapter 13

Wat is een nodulus?

Een nodulus is een palpabele, circumscripte weerstand, kleiner dan 1 cm, die geneest met een litteken. Een nodus is groter dan 1 cm. Ze komen voor bij vasculitis, infectieuze onstekingen, panniculitis, tumoren, cysten, vreemde voorwerpen in de huid of cysten.

De belangrijke typen noduleuze dermatosen zijn: necrobiosis lipoidica, lepra, leishmaniasis en erythema nodosum.

Wat is de ziekte van Oppenheim-Urbach?

Minder dan 1% van de patiënten met diabetes mellitus heeft het. Zonder diabetes komt het ook voor en het kan er ook zijn vóórdat de diabetes ontstaat. Ook wel necrobiosis lipoidica (diabeticorum) genoemd. Als eerst ontstaat een kleine induratie (verharding), die groeit en als geelrode plaques met atrofie eindigt. In de rand zitten meestal noduli. De voorkeursplek is de voorkant van de onderbenen. Pathogenese is niet duidelijk. Vraag naar symptomen van diabetes mellitus. Het verschil met granuloma anulare kan moelijk zijn (ook histologisch). Doe een biopt als je twijfelt. Je zult collageenverlies en een inflammatie met granuloomvorming vinden. Soms lukt het lokale sterke corticosteroïden of corticosteroïden ín de laesies om het verbreden te stoppen. In erge gevallen kun je lichttherapie of excisie met grafting kiezen. Er zal in alle gevallen een litteken met atrofie achterblijven. Verwijs naar dermatoloog bij snelle verbreding en ulcusvorming.

Wat is de ziekte van Hansen?

Synoniem: lepra. Het komt met name voor in ontwikkelingslanden, in NL alleen als importziekte. De incidentie wereldwijd is: ± 600.000-700.000 per jaar. Karakteristiek bij lepra is de granuloomvorming. Het is een infectieuze aandoening met een chronisch beloop, die ontstaat door Mycobacterium leprae. Er is een breed scala aan uitingsvormen, die varieert van tuberculoïd tot lepromateus. Kenmerken van de tuberculoïde vorm zijn: één tot enkele huidafwijking(en); hypopigmente macula, meestal zonder sensatie; weinig bacteriën en een hoge cellulaire reactie. Kenmerken van de lepromatauze vorm zijn: hypopigmente of rode macula, overal op het lichaam; noduli; veel bacteriën en geen cellulaire reactie. Verder komt neuropathie laat voor, maar is ruimer dan bij de tuberculoïde versie. De mycobacterie zorgt voor inflammatie in de huid en in de perifere zenuwen. Incubatietijd bedraagt gemiddeld 2-5 jaar of langer. De meeste mensen worden niet ziek. De neuropathie leidt tot gevoelsuitval en verlamming. Door de erythema nodosum leprosum reactie en de reversal reactie ontstaat er in veel gevallen permanente neuropathie. De reversal reactie is een stijging van de immuunreactie. Bij erythema nodosum leprosum ontstaan er ineens pijnlijke, rode papels en noduli, met name op het gezicht, rug en strekzijden van de ledematen. Je moet aan lepra denken wanneer: iemand lang in de tropen is geweest, je eerdergenoemde huidlaesies ziet, gevoelsstoornissen in die laesies bemerkt of in een dermatoom van een perifere zenuw, uitval van een myotoom van een perifere zenuw ontdekt. Om zeker van de diagnose te zijn, doe je: histopathologisch onderzoek, serologie naar P(henolic)G(lyco)L(ipid)-I (kapselantigeen) en een weefselvochtuitstrijkje met mycobacterie kleuring . Vroeger werd door de WHO een combinatiebehandeling van: rifampicine, DDS en clofazimine, voor ½ -2 jaar lang aanbevolen. Nu wordt minocycline, rifampicine en ofloxacine aanbevolen bij één huidlaesie. Het verloop bij lepra hangt erg af van de weerstand van de patiënt. Bij de lepromateuze vorm is begeleiding voor het gehele leven nodig. Direct verwijzen naar een dermatoloog bij een vermoeden.

Wat voor overige mycobacterie-infecties zijn er?

Atypische mycobacteriën, zoals Mycobactrium marinum (te vinden in tropische zwembaden en aquaria) kan een nodus veroorzaken als het via een huidwondje binnenkomt. Er ontstaat inflammatie en een ulcus (zwembadgranuloom). Mycobacterium tuberculosis kan lupus vulgaris doen ontstaan en erythema nodosum.

Leishmaniasis van de huid

±12 miljoen zijn er wereldwijd besmet met Leishmania en 1,5 miljoen krijgen per jaar de huidversie (Leishmaniasis cutanea). Het is een huidreactie op de Leishmania-parasiet. Karakterisitiek zijn: één of meerdere blauwachtig rode nodi of noduli die groter worden en een ulcus gaan vormen. Vooral op de arm en in het gezicht. In NL is het met name een importziekte. Vraag naar verblijf in endemische gebieden, zoals rond de Middelandse Zee (ook Spanje en Zuid-Frankrijk!) en Zuid-Amerika. In je DD moet je atypische mycobacterie-infectie opnemen. In NL wordt er altijd microbiologisch onderzoek en histologie uitgevoerd. Je medicatie keuze hangt af van het type Leishmania en de verschijnselen. Een aantal typen Leishmania kunnen verspreiden naar andere organen en in andere instanties kan er ineens genezing ontstaan. Verwijs bij vermoeden.

Rode zwelling

Prevalentie van erythema nodosum is 1:40.000, met name bij jongvolwassenen en vrouwen vaker dan mannen. Karakteristiek zijn de noduli of nodi, die felrood tot blauwachtig rood (erythmatolivid) zijn, vast aanvoelen en een matige begrenzing hebben. Ze zitten vooral aan de voorkant van de onderbenen. Ze zijn weg na 3-4 weken. Ze kunnen voor pijn zorgen. Voordat de nodi ontstaan, heeft men meestal last van gewrichtspijnen en koorts. De oorzaak is een immuun gemedieerde perivasculaire inflammatie, die zorgt voor ontsteking van het onderhuidse vet. Er zijn verscheidene oorzaken mogelijk, zoals een infectie, sarcoïdose, medicatie, auto-immuunaandoeningen, Hodgkin, zwangerschap of leukemie. Géén oorzaak is ook mogelijk: in ruim 1/3 van de gevallen. Er dient naar infecties, klachten van de luchtwegen en zwangerschap bij vrouwen gevraagd te worden. Verder is labonderzoek handig. Denk aan: BSE, Hb, calcium, leuko’s, fosfaat, ASAT, ALAT, eiwitspectrum en AST. Verder: een X-thorax en kweek van de keel.

Wat is een nodulus?

Een nodulus is een palpabele, circumscripte weerstand, kleiner dan 1 cm, die geneest met een litteken. Een nodus is groter dan 1 cm. Ze komen voor bij vasculitis, infectieuze onstekingen, panniculitis, tumoren, cysten, vreemde voorwerpen in de huid of cysten.

De belangrijke typen noduleuze dermatosen zijn: necrobiosis lipoidica, lepra, leishmaniasis en erythema nodosum.

Wat zijn kenmerken van benigne huidtumoren? - Chapter 14

Wat is verruca senilis?

Verruca senilis, ook wel verruca seborrhoica of ouderdomswrat genoemd, komt het meeste voor op de romp en in het gelaat. Het wordt gekenmerkt door een vlakke papillomateuze, ruwe huidafwijking met een verruceus vettig oppervlak. De laesie is kleiner dan één centimeter. De kleur is meestal geelbruin, maar kan ook bruinzwart zijn. Er bestaan drie bijzondere vormen:

• Sterk gepigmenteerde kleine verrucae seborrhoica die talrijk zijn en op de handrug voorkomen.

• Kleine donkerbruin tot zwartgekleurde papels die dermatosis nigra worden genoemd en in het gelaat voorkomen.

• Witte tot lichtbruine papels die stuccokeratose worden genoemd en op de onderbenen, enkels en voetruggen voorkomen.

Veel ouderen zijn bekend met verruca senilis. Verruca senilis ontstaat als gevolg van een mutatie in de fibroblastgroeifactorreceptor 3 (FGFR3). Een dermatoscoop kan zorgen voor de vaststelling van verruca senilis. De behandeling is expectatief, maar indien gewenst kan het aangestipt worden met stikstof of kan het verwijderd worden met een scherpe lepel.

Wat is een ket keratoacanthoom?

Het keratoacanthoom wordt gekenmerkt door een rozerode macula, een ronde papel die uitgroeit tot tumor met opgeworpen rand en een inzinking gevuld met hoornprop in het centrum. De laesie is één tot twee centimeter groot en is een snelgroeiende, goedaardige tumor afkomstig van de haarfollikel. De tumor ontstaat binnen vier tot zes weken en verdwijnt weer spontaan binnen vier tot vijf maanden. Het laat wel een litteken achter. Het zou veroorzaakt kunnen worden door erfelijke factoren, maar ook door blootstelling aan de zon. Wanneer getwijfeld wordt aan de aard van de tumor kan een excisie overwogen worden als behandeling. Het kan lijken op plaveiselcelcarcinoom.

Wat is verruca senilis?

Verruca senilis, ook wel verruca seborrhoica of ouderdomswrat genoemd, komt het meeste voor op de romp en in het gelaat. Het wordt gekenmerkt door een vlakke papillomateuze, ruwe huidafwijking met een verruceus vettig oppervlak. De laesie is kleiner dan één centimeter. De kleur is meestal geelbruin, maar kan ook bruinzwart zijn. Er bestaan drie bijzondere vormen:

• Sterk gepigmenteerde kleine verrucae seborrhoica die talrijk zijn en op de handrug voorkomen.

• Kleine donkerbruin tot zwartgekleurde papels die dermatosis nigra worden genoemd en in het gelaat voorkomen.

• Witte tot lichtbruine papels die stuccokeratose worden genoemd en op de onderbenen, enkels en voetruggen voorkomen.

Veel ouderen zijn bekend met verruca senilis. Verruca senilis ontstaat als gevolg van een mutatie in de fibroblastgroeifactorreceptor 3 (FGFR3). Een dermatoscoop kan zorgen voor de vaststelling van verruca senilis. De behandeling is expectatief, maar indien gewenst kan het aangestipt worden met stikstof of kan het verwijderd worden met een scherpe lepel.

Wat zijn kenmerken van maligne huidtumoren? - Chapter 15

Wat is keratosis senilis?

Keratosis senilis, ook wel keratosis actinica genoemd, komt met name voor op door de zon blootgestelde stukken huid. Voorbeelden hiervan zijn het gelaat en de handruggen en bij kale mannen ook het schedeldak. Het is een premaligne huidafwijking die gekenmerkt wordt door multipele, vlakke, harde en ruw aanvoelende adherente keratotische elementen van minder dan één centimeter. Hoe ouder men wordt, hoe groter de kans is op keratosis senilis. Mensen die vaker aan de zon blootgesteld zijn hebben een grotere kans op keratosis actinica. Ook mensen die behandeld zijn met immunosuppresiva hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van deze huidafwijkingen. De keratosis moet goed in de gaten gehouden worden en wanneer er sprake is van een toename van de infiltratie en een rode basis moet ingegrepen worden met behulp van cryotherapie, fluorouracil, of fotodynamische therapie. Tijdens fotodynamische therapie wordt aminolevulinezuur omgezet in protoporhyrine negen. Als de keratosis senilis resistent is tegen de therapie, wordt gesproken van plaveiselcelcarcinomen.

Wat is de cornu cutaneum?

Een cornu cutaneum bestaat uit een gesteelde uitwas. Het gaat meestal om een keratosis actinica. Er moet een excisie plaatsvinden om de uitwas te verwijderen.

Wat is de ziekte van Bowen?

De ziekte van Bowen is een vorm van plaveiselcelcarcinoom dat intra-epidermaal gelokaliseerd is. Het lijkt op psoriasis of eczeem en is scherp begrensd, erythemato-squameus of erosief, solitair en het is een crusteuze laesie. Ook de ziekte van Bowen komt voor op plekken die aan veel zonlicht blootgesteld zijn. De meeste mensen met de ziekte van Bowen zijn 60 jaar of ouder, hebben een weinig gepigmenteerde huid, zijn blootgesteld aan röntgenstraling of hebben een HPV-infectie opgelopen. Het plaveiselcelcarcinoom in situ kan aan de hand van een biopsie gediagnosticeerd worden. Wanneer sprake is van plaveiselcelcarcinoom in situ wordt er behandeld met cryochirurgie en eventueel excisie van de laesie. Fotodynamische therapie is ook een optie voor de behandeling van de ziekte van Bowen.

Wat is een carcinoma basocellulare?

Carcinoma basocellulare, ook wel basocellulair carcinoom of basaalcelcarcinoom (BCC) genoemd, wordt gekenmerkt door tumorcellen in de basale cellen van de epidermis. Er bestaan verschillende vormen van basaalcelcarcinoom (BCC).

• Sprieterige basaalcelcarinoom dat gekenmerkt wordt door kleine strengetjes van basaloïde cellen die het omringende weefsel binnendringen. De begrenzing is onscherp.

• Nodulaire basaalcelcarcinoom dat gekenmerkt wordt door grote nesten met duidelijke begrenzing naar het omgevende niet-aangedane weefsel. Het wordt ook wel solide basaalcelcarcinoom genoemd.

• Superficiële basaalcelcarcinoom dat gekenmerkt wordt door oppervlakkig gelegen nestjes en is multifactoriaal. Deze vorm is meestal aanwezig op de romp.

Het basaalcelcarcinoom wordt gekenmerkt door papels met een glanzend randje en een lichte schilfering. De tumor kan gepigmenteerd zijn. Wanneer ulcera voorkomen wordt gesproken van ulcus rodens. Het basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende maligne huidtumor. Het beloop is meestal gunstig. Het vermoeden bestaat dat basaalcelcarcinomen ontstaan uit pluripotente stamcellen afkomstig van de basale laag, of folliculaire epitheelcellen. Zon en röntgenstraling vergroten de kans op basaalcelcarcinoom. Een biopsie kan zorgen voor de vaststelling van basaalcelcarcinoom. De behandeling van het basaalcelcarcinoom bestaat uit chirurgische excisie. De kans op recidieven is groot, waardoor follow-up van belang is. Prognostische factoren zijn grootte, lokalisatie en een primaire of recidieve tumor.

Wat is een carcinoma spinocellulare?

Carcinoma spinocellulare, ook wel plaveiselcelcarcinoom genoemd (PCC), wordt gekenmerkt door tumorcellen in het stratum basale van de huid en slijmvliezen. Er kan metastase plaatsvinden. Het plaveiselcelcarcinoom ontwikkelt zich uit premaligne tumoren en gaat gepaard met een ontsteking. De tumor kan echter ook de novo ontstaan als gevolg van blootstelling aan de zon en immunosuppressie. Een biopsie kan zorgen voor de vaststelling van plaveiselcelcarcinoom. De behandeling van het plaveiselcelcarcinoom bestaat uit chirurgische excisie. Er bestaat een kans op metastasering van de tumoren in bijvoorbeeld het skelet.

Wat is keratosis senilis?

Keratosis senilis, ook wel keratosis actinica genoemd, komt met name voor op door de zon blootgestelde stukken huid. Voorbeelden hiervan zijn het gelaat en de handruggen en bij kale mannen ook het schedeldak. Het is een premaligne huidafwijking die gekenmerkt wordt door multipele, vlakke, harde en ruw aanvoelende adherente keratotische elementen van minder dan één centimeter. Hoe ouder men wordt, hoe groter de kans is op keratosis senilis. Mensen die vaker aan de zon blootgesteld zijn hebben een grotere kans op keratosis actinica. Ook mensen die behandeld zijn met immunosuppresiva hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van deze huidafwijkingen. De keratosis moet goed in de gaten gehouden worden en wanneer er sprake is van een toename van de infiltratie en een rode basis moet ingegrepen worden met behulp van cryotherapie, fluorouracil, of fotodynamische therapie. Tijdens fotodynamische therapie wordt aminolevulinezuur omgezet in protoporhyrine negen. Als de keratosis senilis resistent is tegen de therapie, wordt gesproken van plaveiselcelcarcinomen.

Wat zijn kenmerken van pustuleuze dermatosen? - Chapter 17

Wat is een pustel?

<

p>Een pustel is een zichtbare holte, gevuld met purulent vocht (

Hot tub folliculitis is een huidaandoening welke optreedt 6-48 uur nar expositie aan besmet water. Er ontstaan soms jeukende, rode maculae, papulae en/of pustulae, voornamelijk gelokaliseerd onder de zwemkleding. Het beeld wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van Pseudomonas stammen in vaak verwarmd en niet goed schoongemaakt zwemwater. Een bacteriële kweek kan de diagnose bevestigen, maar vaak is therapie hierna niet noodzakelijk. Antibiotische therapie is te overwegen bij koorts, zeer uitgebreide huidafwijkingen of een patiënt met een immuundeficiëntie. De afwijkingen verdwijnen 7-10 dagen later spontaan.

Wat is een pustel?

<

p>Een pustel is een zichtbare holte, gevuld met purulent vocht (

Wat zijn kenmerken van ulcus en andere ulcereuze dermatosen? - Chapter 18

Wat is een ulcus?

Een ulcus wordt gekenmerkt door een defect van de huid tot in de dermis of subcutis met een geringe genezingstendens die ontstaan is na een huidverandering. Er bestaan verschillende ulcera, waaronder de ulcus cruris en decubitus-ulcus.

Een huiddefect tot in de onderhuid, die optreedt na een huidverandering zonder of met een kleine genezingsneiging heet een ulcus. Treedt er wel genezing op, dan ontstaat die via de randen. Voorbeelden zijn: ulcus bij diabetes mellitus, ulcus cruris en het ulcus bij decubitus.

Ulcus bij diabetes mellitus 3% van de diabetes patiënten, die bij de huisarts komen, hebben een voetinfectie of ulcus. 20% van de diabetes patiënten in het ziekenhuis hebben voetproblemen. De meest voorkomende achterliggende factoren zijn: bloedblaren, overmatig eelt en infecties. Bij diabetes mellitus kunnen kleine trauma’s namelijk al leiden tot ulcusvorming. Met name op de plekken waar het lichaam bij het lopen op rust: metatarsaal gebied, grote teen en hielen. Afwijkingen aan de vaten en zenuwbeschadiging hebben een aandeel in het proces. De gevoelsstoornissen zorgen ervoor dat patiënten niet voelen dat ze bijv. hun teen gestoten hebben. Behandeling: Een ulcus moet voornamelijk voorkomen worden. De patiënt moet geïnstrueerd worden over de gevolgen van sensibiliteitsstoornissen. Dagelijks dient er door de patiënt inspectie van de voeten plaats te vinden, waarbij er gelet wordt op roodheid, blaren, inscheuringen, schimmel en eelt. Bij slecht zicht, zal iemand anders dat voor de patiënt moeten doen. Goede schoenen zijn belangrijk. Is er een ulcus ontstaan, dan: drukontlastende schoenen. Bij een teenulcus: drogen van de wond. Necrose weghalen en wond verbinden met zalfgaas bij een voetulcus.

Onderbeen zweer is het synoniem voor ulcus cruris. Prevalentie van ulcus cruris hangt af van de leeftijd. Vóór het 50ste jaar is het zeldzaam. Bij mensen van 65-80 jaar is het 6%. Vrouwen hebben het vaker dan mannen. In 90% van de gevallen is het een ulcus cruris venosum. Men bedoelt met een ulcus cruris, meestal een ulcus door vasculaire insufficiëntie. Bij andere factoren moet de oorzaak erbij vermeld worden bijv. ulcus cruris traumaticum. Oorzaken van ulcus cruris zijn stoornissen in de arteriën, venen, microcirculatie en lymfevaten. Om de diagnose te kunnen maken, kijk je naar: de omgeving rond de ulcus (warm, roodheid?), doorbloeding, tekenen die passen bij stoornissen in de arteriën/venen/ microcirculatie of lymfevatstelsel, het ulcus (necrose?) en naar interne stoornissen (hartdecompensatie, hoge bloeddruk).

Wat is een veneuze stoornis?

Veneus bloed hoort van de ondiepe venen via de communicerende venen naar de diepe venen te stromen en van beneden naar boven. Voor dat laatste is nodig: vis a tergo (veneus capillairdruk), vis a fronte (zuigkracht, door negatieve intrathoracale druk bij inspiratie), de kuitspierpomp, goed functionerende bicuspidale kleppen en een goede wandspanning. Bij het aanspannen van de kuitspieren wordt het veneus bloed naar het hart gepompt. Er kan van alles mis gaan in dit proces, dat kan leiden tot veneuze insufficiëntie. Denk aan: afvoerblokkering van de diepe venen (trombose, ruimte innemende processen), klepdefecten (ziekte van de vaatwand, hypoplasie of aplasie) en slecht werkende spieren (reuma, paresen, invalide zijn).

Pathogenese

Veneuze insufficiëntie leidt tot stijging van de veneuze druk en zo voor schade aan de kleppen en lekkage. Lekkage zorgt voor inflammatie. Dit zorgt weer voor veranderingen van de venenwanden en kleppen dat leidt tot meer bloed terugstroming (reflux). Er ontstaat zo hoge bloeddruk in de capillairen en capillair lekken. Daardoor ontstaat er oedeem en opnieuw inflammatie. Dit zorgt voor huid en onderhuid fibrose (non-pitting oedeem of (lipo)dermatosclerose). Als er geen werkende capillairen meer zijn dan zie je ‘atrophie blanche’ (witte atrofiegebieden). De huid zal weinig meer kunnen hebben en stuk gaan: ulcusvorming. Aanwijzingen voor het bestaan van veneuze insufficientië zijn: beenkrampen ’s nachts, zwaar aanvoelende benen, moeheid met name in de benen, rusteloosheid in de benen (niet specifiek voor veneuze insufficientië). De gevonden huidafwijkingen kunnen ingedeeld worden volgens de C van de CEAP (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological) classificatie. C gaat van 1 t/m 5, bijv.: C0: geen tekenen, C2: spataderen of C4: atrophie blanche, pigmentveranderingen en (lipo)dermatosclerose. Je kunt ook hypostatisch eczeem en verdikking van de hoornlaag vinden. Bij ±50% van de mensen met een ulcus cruris venosum komt het door een stamspatader (vena saphena magna of parva).

In je DD behoren de andere oorzaken van een ulcus cruris te zitten. De enkelarm(enkelpols)index dient in elk geval te worden gemeten. Duplex- en doppleronderzoek kun je doen, om meer te weten over de bloedreflux. Duplex is betrouwbaarder. Een ulcuskweek dien je te nemen, als je een secundaire infectie verdenkt. Rond de ulcus is het dan rood.

Behandeling

Het doel is het beter maken van de doorbloeding en de ulcus. Voor de circulatie gebruik je compressietherapie, compressiesclerotherapie en zo nodig chirurgie. Achterliggende problematiek moet naar oorzaak worden behandeld. De ulcus heeft een wondtoilet nodig. Compressief drukverband vermindert het oedeem en maakt de microcirculatie beter. De patiënt moet hierbij actief zijn en bewegen. De druk moet zo worden ingesteld dat het oedeem wordt verminderd en afvloed via de venen verbetert, maar dat de arteriën niet worden afgekneld.

De Wet van Laplace: D(ruk) = S(panning)/R(straal) geldt hier. De verbanddruk is dus gelijk aan de spanning die het verband uitoefent gedeeld door de straal van het oppervlak.

Verbandtypen: Het liefst niet-elastisch, textielelastisch of korttrekverbanden. Zij geven een lage druk in rust en een hoge druk bij activiteit van de kuitspier. Ze moeten door een arts of vaardige verpleegkundige gezwachteld worden. Ze kunnen ook ’s nachts aanblijven. Dit laatste geldt niet voor elastische midden- en langrekverbanden. Zij hebben een lage druk bij activiteit en hoge druk in rust. Patiënten kunnen deze zelf omdoen. Ze mogen niet bij diabetes mellitus of arteriële insufficiëntie gebruikt worden. Nadat de ulcus genezen is, moet er nog steeds compressie gegeven worden. Het liefst m.b.v. een klasse III therapeutische-elastische-compressiekous (TEK), die op maat gemaakt is.

Ulcusbehandeling: Het verwijderen van de necrose, antimicrobiële medicatie zo nodig (bij actieve β-hemolytische streptokkokken, S. Aureus, Pseudomonas: lokale sulfadiazinecrème of orale antibiotica), afsluiting van de wond met wondverband (let op streptokokkeninfecties; erysipelas!) en zinkoxidesmeersel om de wondranden te beschermen (effectiviteit is eigenlijk niet goed uitgezocht). Ten slotte werken gaasjes met fysiologisch zout goed bij ulcera die veel pus vormen. Geneest de ulcus niet, dan kan huidtransplantatie worden uitgevoerd.

Wat is een arteriële stoornis?

<

p>In Schotland bleken ±21% van de ulcus cruris, ulcus cruris arteriosum te zijn. De belangrijkste achterliggende factoren zijn: arteriële trombose of embolie en arteriosclerose met of zonder hoge bloeddrukl. Zeldzaam: grotere vaten vasculitis en tromboangiitis obliterans. De verschijnselen hangen af van waar en hoe snel het bloedvat bekneld is. Aanwijzingen die pleiten voor een arteriële insufficiëntie: etalagebenen, pijn in rust (afnemen bij laten hangen van het been) en koude voeten. Je kunt verminderde pulsaties (bijv.: bij a.poplitea, femoralis, dorsalis pedis), arteriesouffles, ulcus cruris, een lagere tolerantie voor inspanning, een lagere enkelarmindex en koude distale extremiteiten met mogelijk cyanose of bleekheid vinden. Voor het uitsluiten van veneuze en arteriële oorzaken is vaatonderzoek nodig. Bij aanwijzingen voor erysipelas of cellulitis (stijging van de pijn, toename van de ulcus, roodheid rond de ulcus) neem je kweken af. Bij invaliditeit of een enkeldruk

Wat is een ulcus cruris?

Een ulcus cruris wordt gekenmerkt door een zweer aan het onderbeen die vaak samengaat met vasculaire insufficiëntie. Het komt twee keer zoveel voor bij vrouwen als bij mannen en ook naarmate iemand ouder wordt, neemt de kans op ulcus cruris toe. De ulcus cruris wordt gekenmerkt door:

• Samengaan met interne afwijkingen, zoals hypertensie of decompensatio cordis (DC)

• Insufficiëntie van de vaten

• Slechte doorbloeding van de benen

• Oedeem, eczeem, vasculitis, erytheem, warmte

• Aspect van de ulcus

Veneuze insufficiëntie wordt ook wel ulcus cruris venosum genoemd.

Wat is een ulcus cruris venosum?

Wanneer moeheid van de benen, een zwaar gevoel van de benen, vocht vasthouden in de benen, last van nachtelijke krampen en rusteloze benen aanwezig zijn, is er hoogstwaarschijnlijk sprake van ulcus cruris venosum. Verder kunnen ook keratotische huidveranderingen en eczema cruris optreden. Wanneer veneus bloed tegen de zwaartekracht in naar boven gepompt moet worden, gebeurt dit door middel van spiercontracties, vis a tergo (veneuze druk in de capillairen), vis a fronte (respiratie), intacte bicuspidale kleppen en een adequate tonus van de wand van de venen. Wanneer insufficiëntie plaatsvindt van de spieren, verstoort dit de zuigpompwerking. Dit kan het gevolg zijn van inactiviteit, spierparesen, orthopedische afwijkingen, of reumatoïde artritis. Wanneer acute trombose, of ruimte-innemende processen plaatsvinden in het kleine bekken verstoord dit de afvoer van het veneuze systeem. Tenslotte kunnen de kleppen nog defect zijn als gevolg van een vaatwandziekte, of hypo- of aplasie van het kleppensysteem. Veneuze insufficiëntie zorgt voor een toename van de veneuze druk, klepschade en lekkage langs de kleppen en vaatwand, de reflux neemt toe, er ontstaat capillaire hypertensie en lekkage van capillairen en ontsteking. Wanneer de vaatjes niet meer naar behoren functioneren, ontstaat een atrophie blanche en ulcus. Wanneer een verdenking bestaat op ulcus cruris venosum moet de enkel-polsindex gemeten worden. Het kan behandeld worden aan de hand van ambulante compressietherapie, waardoor het oedeem vermindert. Het verband dat gebruikt wordt is niet-elastisch, textiel-elastisch of kort rekkend. Dit verband kan twee weken blijven zitten, maar moet wel door een verpleegkundige of arts aangelegd worden. Een therapeutisch elastische compressiekous (TEK) kan ook gebruikt worden. De wond moet behandeld worden met antimicrobiële middelen, zinkoxidesmeersel, occlusief wondverband, uitgeknepen gaasjes fysiologisch zout en necroseverwijdering indien nodig. Wanneer dit allemaal onvoldoende helpt, is huidtransplantatie vereist.

Ulcus cruris arteriosum

Wanneer iemand last heeft van koude voeten, rustpijn en claudicatio intermittens is vaak sprake van arteriële insufficiëntie, of ulcus cruris arteriosum. Tijdens lichamelijk onderzoek is een koude acra te zien, verminderde pulsaties, souffles, een verlaagde inspanningstolerantie, ulcus crusis en een verlaagde enkel-polsindex. Ulcus cruris arteriosum wordt veroorzaakt door arteriosclerose, hypertensie, embolie en arteriële trombose. De enkel-armindex moet altijd gemeten worden. Er moet gestopt worden met roken, veel gelopen worden en trombocytenaggregatie moet geremd worden indien van toepassing.

Ulcus cruris met microcirculatiestooornis

Wanneer sprake is van een slechte wondgenezing, koude voeten en/of handen en het fenomeen van Raynaud is de kans groot dat er verstoringen bestaan in de microcirculatie. Er kunnen acrale ulcera, trofische stoornissen, vertraagde capillaire refill en koude acra aanwezig zijn tijdens lichamelijk onderzoek. Microcirculatiestoornissen worden veroorzaakt door hypertensie, vasculitis, diabetische microangiopathie, verhoogde bloedviscositeit en neurotrofische oorzaken.

Ulcus cruris met lymfeoedeem

Er kan een aanlegstoornis zijn van de lymfevaten of klieren, of recidiverende erysipelas en filariasis kunnen zorgen voor ulcus cruris met lymfoedeem. Het wordt gekenmerkt door pittingoedeem. De lymfevaten zijn verminderd aanwezig of beschadigd, waardoor lymfeafvoer niet plaatsvindt. Het lymfeoedeem kan behandeld worden met behulp van drainage, pneumatische compressie en steunkousen.

Wat is een lymfevatenstoornis?

Als er een verstoring optreedt in de lymfeaanvoer en –afvoer dan, krijg je lymfeoedeem. Er zijn primaire oorzaken: een aanlegstoornis van de lymfeklieren of –vaten. En er zijn secundaire oorzaken: filariasis, na lymfeklierdissectie, na een beschadiging van een lymfevat (operatie), en na herhaalde erysipelas. Met name secundaire oorzaken komen veelvuldig voor. Bij het lichaamsdeel met de lymfestoornis of bij erfelijke oorzaken, het gehele lichaam, ontstaat: verdikking en als eerste pitting-oedeem. Later non-pitting oedeem, als er niet wordt ingegrepen. Complicaties: hyperpigmentatie en veranderingen aan de nagels en, wratten en papillomatosen. In deze laatste fase is het optreden van een ulcus waarschijnlijk. Zie je een pitting naar non-pitting oedeem, niet veroorzaakt door het hart, de nieren of veneuze insufficientië, dan kun je de diagnose stellen. Bij twijfel: lymfescintigrafie. Behandeling bestaat uit pneumatische compressietherapie, manuele lymfedrainage en steunkousen. Hoe eerder de behandeling start, hoe beter.

Wat is een decubitus-ulcus?

Decubitus wordt gekenmerkt door gelokaliseerde beschadiging van de huid en/of onderliggend weefsel als gevolg van druk, of druk gecombineerd met schuifkracht. Dit komt meestal voor op de heupen, hielen en het sacrum bij bedlegerige patiënten. Bij niet-bedlegerige patiënten komt het vaak voor bij mensen met diabetes op de voetzool, onder een gipsverband of gebitsprothese. Decubitus wordt dus met name bij bedlegerige patiënten gezien, maar ook bij mensen met neurologische stoornissen, zoals een verlamming of verstoring van de pijnzin. De bloedvaten worden dicht gedrukt als gevolg van de langdurige druk. Er moet voor gezorgd worden dat mensen regelmatige gedraaid worden in bed en dat er zo min mogelijk plooien in het hoeslaken zitten. Ook is eiwitrijke voeding van belang.

Hoe ontstaat een ulcus door een doorligplek?

Doorligplekken zijn de meest voorkomende aandoeningen bij patiënten die veel op bed liggen. Prevalentie bij huisartsen is: 4 per 1000. Bij mensen die vooral op bed liggen zie je het met name op de heup, hiel en sacrum. Bij de rest met name onder de voetzool (bij diabetes mellitus of lepra), onder een gips of onder een slecht zittend vals gebit. Je ziet dan na elkaar op plaatsen waar druk op staat: een blauwachtige kleur, een hemorragische blaar, erosie en dan een ulcus. Decubitus ontstaat door lange, te grote druk- of schuifkrachten op de huid en weke delen. Bloedvaten die lopen tussen uitstekende botdelen en huid worden dichtgedrukt. Er ontstaat lokale ischemie. Sluit gevoelsstoornissen uit en neem zo nodig een bacteriële ulcuskweek. Behandeling heeft met name als doel preventie, door drukvermindering m.b.v. wisselligging en/of een drukwisselend matras. Preventieve regelmaten: De huid zo droog houden bij urine- en fecescontinentie. Dagelijkse huidinspectie. Een indifferent lokaal middel inwrijven op gevoelige plekken om doorbloeding te stimuleren. Snelle mobilisatie. Eiwitrijk voedsel. Suppletie van mineralen en vitaminen. Zo nodig behandeling van onderliggend lijden. Mensen met gevoelsstoornissen hebben instructies nodig om hun voeten en handen goed te bekijken en verzorgen. Is er toch een ulcus ontstaan, dan moet een infectie voorkomen worden. De meest voorkomende en gevaarlijkste complicatie van decubitis is namelijk: sepsis(!). Verwijder necrotisch materiaal en dek de wond toe met steriele gazen. Geen lokale antibiotica geven (resistentie). Orale antibitica aan de hand van de kweek toedienen.

Wat is een ulcus?

Een ulcus wordt gekenmerkt door een defect van de huid tot in de dermis of subcutis met een geringe genezingstendens die ontstaan is na een huidverandering. Er bestaan verschillende ulcera, waaronder de ulcus cruris en decubitus-ulcus.

Een huiddefect tot in de onderhuid, die optreedt na een huidverandering zonder of met een kleine genezingsneiging heet een ulcus. Treedt er wel genezing op, dan ontstaat die via de randen. Voorbeelden zijn: ulcus bij diabetes mellitus, ulcus cruris en het ulcus bij decubitus.

Ulcus bij diabetes mellitus 3% van de diabetes patiënten, die bij de huisarts komen, hebben een voetinfectie of ulcus. 20% van de diabetes patiënten in het ziekenhuis hebben voetproblemen. De meest voorkomende achterliggende factoren zijn: bloedblaren, overmatig eelt en infecties. Bij diabetes mellitus kunnen kleine trauma’s namelijk al leiden tot ulcusvorming. Met name op de plekken waar het lichaam bij het lopen op rust: metatarsaal gebied, grote teen en hielen. Afwijkingen aan de vaten en zenuwbeschadiging hebben een aandeel in het proces. De gevoelsstoornissen zorgen ervoor dat patiënten niet voelen dat ze bijv. hun teen gestoten hebben. Behandeling: Een ulcus moet voornamelijk voorkomen worden. De patiënt moet geïnstrueerd worden over de gevolgen van sensibiliteitsstoornissen. Dagelijks dient er door de patiënt inspectie van de voeten plaats te vinden, waarbij er gelet wordt op roodheid, blaren, inscheuringen, schimmel en eelt. Bij slecht zicht, zal iemand anders dat voor de patiënt moeten doen. Goede schoenen zijn belangrijk. Is er een ulcus ontstaan, dan: drukontlastende schoenen. Bij een teenulcus: drogen van de wond. Necrose weghalen en wond verbinden met zalfgaas bij een voetulcus.

Onderbeen zweer is het synoniem voor ulcus cruris. Prevalentie van ulcus cruris hangt af van de leeftijd. Vóór het 50ste jaar is het zeldzaam. Bij mensen van 65-80 jaar is het 6%. Vrouwen hebben het vaker dan mannen. In 90% van de gevallen is het een ulcus cruris venosum. Men bedoelt met een ulcus cruris, meestal een ulcus door vasculaire insufficiëntie. Bij andere factoren moet de oorzaak erbij vermeld worden bijv. ulcus cruris traumaticum. Oorzaken van ulcus cruris zijn stoornissen in de arteriën, venen, microcirculatie en lymfevaten. Om de diagnose te kunnen maken, kijk je naar: de omgeving rond de ulcus (warm, roodheid?), doorbloeding, tekenen die passen bij stoornissen in de arteriën/venen/ microcirculatie of lymfevatstelsel, het ulcus (necrose?) en naar interne stoornissen (hartdecompensatie, hoge bloeddruk).

Wat zijn kenmerken van folliculosen waaronder acne vulgaris? - Chapter 19

Wat is acne (vulgaris)?

Acne vulgaris is een ontsteking van de talgklierfollikel. Het wordt gekenmerkt door het gelijktijdig voorkomen van folliculair gerangschikte papels, comedonen, papulopustels, noduli/nodi, cysten (bij ernstige vorm) en littekens. Talgklierfollikels komen voor op het gelaat, de borst, de rug en de schouders.

Er zijn drie morfologische varianten te onderscheiden:

• Acne conglobata. Deze vorm komt bijna alleen maar bij mannen voor. Het wordt gekenmerkt door veel comedonen (dubbele, groeps- en reuzenvarianten), infiltraten, abcessen en cysten. Het is moeilijk te behandelen.

• Acne ectopie. Op ongewone plaatsen (liezen, oksel en zitvlak) komen acnelaesies voor.

• ‘Acne excoriée des jeunes filles’. Alleen de krab- en knijpeffecten zijn zichtbaar. Het komt vaak voor bij jonge vrouwen die kleine acnelaesies tot bloedens toe open krabben.

Acne is vooral te zien bij patiënten in de pubertijd. Bij 85% van de gevallen is het voor het 25e levensjaar verdwenen. Remissies komen veel voor. Wanneer acne voor de puberteit al voorkomt kan dit komen door een endocriene oorzaak (zoals hyperandrogenisme). In enkele gevallen ontstaat het op latere leeftijd.

Wat is pathogenese?

Over de pathogenese is nog geen volledige duidelijkheid. De volgende factoren spelen een belangrijke rol: hyperkeratose van follikeluitvoergang, verhoogde sebumproductie (talgproductie) en bacteriële kolonisatie van de huid/talgklierfollikel met Propionibacterium acnes (voornamelijk uit commensale flora). De sebumproductie wordt gereguleerd door androgenen. Een verhoogde productie kan verhoorningsstoornissen in de follikel veroorzaken. Hierdoor vormen losse keratinocyten met talg een hoornprop (microcomedoon). Wanneer de comedoon gesloten is, ziet dit eruit als een wit puntje. Door de druk kan dit open gaan waardoor een zwart puntje zichtbaar is, veroorzaakt door de melanine in de keratinocyten. Wanneer er veel bacteriën in de comedonen zitten ontstaan er papels en pustels (inflammatoire laesies).

De mate van effect van androgenen op de talgklieren en de talgproductie hangt af van: de secretie van testosteron door de bijnieren en de gonaden, de lokale productie van testosteron door enzymen in de talgklier, hoeveelheid androgeenreceptoren in de talgklier. De P. acnes zetten triglyceriden uit het sebum om in vrije vetzuren. Deze kunnen verhoornstoornissen geven en chemotactisch werken op leukocyten. Er ontstaan dan pustels en infiltraten.

Wat voor een beïnvloedende factoren zijn er?

De volgende stoffen kunnen acne veroorzaken of verergeren (bij contact met huid): gechloreerde koolwaterstoffen, minerale oliën en vetten (cosmetica), teer, halogeen, corticosteroïden, hormonale groeiremmers, anti-epileptica, tuberculostatica, lithiumzouten, orale anticonceptiva en fenobarbital. Sommige factoren werken tegenovergesteld op acne bij verschillende personen, zoals anticonceptiva en zwangerschap. De zon werkt over het algemeen gunstig. Hoge vochtigheid en stress hebben een ongunstig effect.

Door het klinische beeld kan de diagnose gesteld worden. Een kweek van een pustel kan een bacteriële folliculitis uitsluiten. Bij patiënten die niet in de puberteit zitten, moet overproductie van androgenen uitgesloten worden.

Hoe ziet de behandeling van acne eruit?

De behandeling van acne heeft drie componenten:

• Keratolytica tegen folliculaire hyperkeratose: Vit. A-zuur, benzoylperoxide, salicylzuur en isotretinoine (per os).

• Om de sebumproductie te verlagen: benzoylperoxide, isotretinoine, anti-androgenen (per os)

• Tegen de bacteriële kolonisatie: erytromycine, clindamycine (lokaal), doxycycline

De volgende maatregelen komen overeen met de NHG-standaard. Benzoylperoxide werkt keratolytisch, bacteriostatisch en sebostatisch. Het kan wel voor huidirritatie, bleken van kleding en contactovergevoeligheid zorgen. Het volledige effect is pas na drie maanden bereikt. Bij niet voldoende werking van benzoylperoxide kan vitamine A-zuur of adapaleen gebruikt worden. Deze werken keratolytisch en is geïndiceerd bij aanwezigheid van comedonen. Meestal ontstaat in het begin huidirritatie. Bij onvoldoende effect kan gewisseld worden naar benzoylperoxide. Niet-ontstoken comedonen kunnen om cosmetische redenen worden uitgedrukt met een comedonenquetscher. Bij onvoldoende effect van al het bovenstaande worden lokale antibiotica gebruikt. Om bacteriële resistentie te vermijden kunnen ze gecombineerd worden met benzoylperoxide of lokale retinoïden.

Bij veel littekenvorming kan de therapie aangevuld worden met orale antibiotica (doxycycline). Dit kan voor maximaal 6 maanden gegeven worden. Ook anti-androgenen kunnen als aanvulling gegeven worden. Oestrogenen remmen de sebumproductie waarschijnlijk door een remming van de androgeenproductie. Isotretinoïne wordt gegeven bij ernstige acne die niet op de therapie reageert. Dit mag echter niet gegeven worden aan vruchtbare vrouwen. Cryotherapie wordt toegepast bij ontstoken nodi en (rest)infiltraten. Alternatieven hiervoor zijn ingespoten corticosteroïden of excisie.

Wat is acne (ectopica)?

Bij deze (niet zeldzame) aandoening zijn de talgklieren in lichaamsplooien en op de billen chronisch ontstoken. Wanneer het in de oksels en liezen zit wordt er gesproken van hidradenitis suppurativa. Het zijn erythemateuze noduli en nodi gevuld met pus. Wanneer ze genezen, vormen zich littekens. Het begint meestal tussen het 13e en 35e levensjaar. Bij vrouwen is het meer axillair gelokaliseerd en bij mannen is de regio anogenitalis aangedaan.

Acne ectopica ontstaat doordat de klieren verstopt raken door een keratine-/sebumprop (comedoon). Vervolgens ontstaan dilatatie en secundaire ontsteking van de klier en diens omgeving. Een heftiger beeld dan bij acne vulgaris ontstaat door een secundaire infectie met stafylokokken. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinische beeld. Er kan eventueel een kweek gemaakt worden om secundaire infectie uit te sluiten.

De behandeling werkt niet altijd even goed. Lokale hygiëne (wassen met een scrub en ontsmetten) en het vermijden van deodorant en scheren van axillaire haren (om onnodige irritatie te voorkomen) zijn belangrijke maatregelen. Orale antibiotica kunnen worden toegediend bij recidiverende bacteriële infecties. Tetracycline per os wordt ook wel voorgeschreven. Een CO2-laser behandeling wordt toegepast om aangedane gebied tot rust te brengen.

Wat is demodexfolliculitis?

Dit wordt veroorzaakt door een commensale mijt (demodex folliculorum) die in de talgklierfollikeluitvoergang zit. Deze kan zorgen voor rosacea, dermatitis perioralis en folliculitis.

Demodexfolliculitis is een vrij zeldzame aandoening die zich uit in folliculair gerangschikte erythemateuze papels. Het komt vooral voor bij gebruikt van immunomodulerende medicatie om immuundeficiënties. Door een verminderde afweer is er een grote kans dat een commensaal pathogeen worden. Ook zijn sommige mensen extra gevoelig voor de mijt.

De diagnose wordt gesteld door met een comedonenquescher de mijt uit de follikel te drukken en kan onder de microscoop worden herkend. De behandeling bestaat uit oraal of lokaal metronidazol of oraal ivermectine of lokaal permetrine. Wanneer de oorzaak niet is weggenomen, werkt deze behandeling beperkt.

Wat is rosacea?

Dit is een chronische huidaandoening in het gezicht. Het gaat gepaard met roodheid en episoden met ontsteking. Het behoort meer tot de erythemen dan folliculosen. De aandoening uit zich in symmetrische persisterende vlekkige roodheid in het gelaat. Teleangiëctasieën, papels en papulopustels kunnen sporadisch voorkomen. Er komen geen comedonen voor. Een variant van rosacea kan zich uiten in rhinophyma (onregelmatige zwelling van de neus met teleangiëctasieën) en wijde follikels. Er is ook vaak sprake van oogafwijkingen (conjunctivitis en blefaritis en soms keratitis, iritis en iridocyclitis).

Het komt regelmatig voor bij mensen tussen de 20 en 40. Het wordt vooral gezien in Noordwest-Europa en komt meer voor mij vrouwen dan bij mannen. Rhinophyma daarentegen komt meer voor bij mannen. Het is niet duidelijk hoe het wordt veroorzaakt. Er wordt gesuggereerd dat het komt door overmatig alcoholgebruik (dronkenmansneus).

Het klinische beeld is doorslaggevend voor de diagnose. De aanwezigheid van teleangiëctastieën maakt het onderscheid met acne. Uitlokkende factoren kunnen het beste ontweken worden zoals warmte en extreme koude, alcoholgebruik en hete gerechte en dranken. Lokaal kan behandeld worden met metronidazolcrème, benzoylperoxide en azaleïnezuurcrème. Bij ernstige vormen kan tetracycline of metronidazol per os gegeven worden. De roodheid is moeilijk te behandelen en de teleangiëctastieën kunnen met een pulsed dye laser worden verminderd. Rhinophyma wordt behandeld met CO2-lastertherapie en elektrochirurgie.

Wat is dermatitis perioralis?

Dit is een eruptie rond de mond, kin, ogen en wangen die bestaat uit erytheem en pustels. Meestal is er een niet aangedane zone rond de lippen. Het komt vooral voor na uitwendig gebruik van corticosteroïden in het gelaat of na gebruikt van vettende cosmetica. Het kan beschouwd worden als een variant van rosacea. De diagnose is op basis van het klinisch beeld te stellen.

Wanneer de oorzaak het gebruik van corticosteroïden is, moet dit worden gestaakt.

De huidafwijking kan dan even verergeren door een ontwenningsreactie in de vorm van dermatitis perioralis. Dit zal 3-4 weken duren, waarna de huid zich herstelt. Om deze reactie te remmen kan metronidazolcrème en tetracyclinekuur per os gebruikt worden.

Wat is milia (gerstekorrels)?

Een milium (mv. milia) is een kleine (niet groter dan 1-2 mm) subepidermale keratinecyste. De witgele papels komen vooral voor in het gelaat, rond de ogen en op de wangen. Iedereen van alle leeftijden heeft wel eens een milium. De meeste ontstaan uit slecht ontwikkelde talgklieren en soms uit eccriene zweetklieren. Ook secundair na epidermale erosies (bijv. in brandwonden) kunnen ze voorkomen. Op basis van het klinisch beeld kan de diagnose gesteld worden. Het aanprikken van een milium met een scherpe naald en vervolgens uitdrukken van de inhoud werkt het beste. Bij kinderen verdwijnen ze spontaan.

Wat is atheroomcyste (epidermale cyste)?

Dit zijn frequent voorkomende retentiecysten die ontstaan uit haar- en talgklierfollikels. Ze komen vooral met meerdere tegelijkertijd op het behaarde hoofd, het gelaat, op de borst en in de hals. Het zijn noduli die glad en vast aanvoelen en variëren van een halve tot centimeters groot. Ze hebben een comedoonachtige hoornprop die vastzit aan de huid maar kan schuiven over de onderlaag. Wanneer de cyste openbreekt, kan een ontsteking ontstaan.

De oorzaak is onbekend en de diagnose kan gesteld worden op basis van het klinisch beeld. De cyste kan geëxcideerd worden als de patiënt er klachten van ondervindt. Wanneer de cyste groot en lastig te verwijderen is, kan doorverwezen worden naar de dermatoloog of chirurg.

Wat is acne (vulgaris)?

Acne vulgaris is een ontsteking van de talgklierfollikel. Het wordt gekenmerkt door het gelijktijdig voorkomen van folliculair gerangschikte papels, comedonen, papulopustels, noduli/nodi, cysten (bij ernstige vorm) en littekens. Talgklierfollikels komen voor op het gelaat, de borst, de rug en de schouders.

Er zijn drie morfologische varianten te onderscheiden:

• Acne conglobata. Deze vorm komt bijna alleen maar bij mannen voor. Het wordt gekenmerkt door veel comedonen (dubbele, groeps- en reuzenvarianten), infiltraten, abcessen en cysten. Het is moeilijk te behandelen.

• Acne ectopie. Op ongewone plaatsen (liezen, oksel en zitvlak) komen acnelaesies voor.

• ‘Acne excoriée des jeunes filles’. Alleen de krab- en knijpeffecten zijn zichtbaar. Het komt vaak voor bij jonge vrouwen die kleine acnelaesies tot bloedens toe open krabben.

Acne is vooral te zien bij patiënten in de pubertijd. Bij 85% van de gevallen is het voor het 25e levensjaar verdwenen. Remissies komen veel voor. Wanneer acne voor de puberteit al voorkomt kan dit komen door een endocriene oorzaak (zoals hyperandrogenisme). In enkele gevallen ontstaat het op latere leeftijd.

Wat voor geneesmiddelen zijn er met huidafwijkingen als gevolg? - Chapter 26

Wat zijn geneesmiddelenerupties?

Wanneer geneesmiddelen zorgen voor niet gewenste huidreacties en slijmvliesreacties kan gesproken worden over geneesmiddelenerupties. Een huideruptie kan ook worden veroorzaakt door de additieven die toegevoegd zijn aan geneesmiddelen, zoals kleurstoffen en conserveringsmiddelen. Het effect dat een medicijn kan hebben op de huid wordt bepaald door uitwendige factoren, zoals de manier van toediening en de sensibiliteit, maar ook de aard van het geneesmiddel, de leeftijd, het geslacht en de algemene toestand van de patiënt zijn van belang. Voorbeelden van erupties van de huid als gevolg van medicatie zijn urticaria, erytheem, erythematopapuleuze erupties, erythematopapulosquameuze erupties, purpura, eczeem, pruritus, erythema exsudativum multiforme, toxische epidermale necrolyse en lichenoïde eruptie.

Wat is het klinische beeld van erupties?

Meestal zijn de erupties symmetrische aanwezig wanneer zij het gevolg zijn van medicatie. Bovendien zijn de erupties vaak aanwezig op aan zon blootgestelde plekken van het lichaam. Alarmsymptomen zijn koorts, malaise, hypotensie of dyspneu, lymfadenopathie, hematologische afwijkingen en aantasting van andere organen. Andere alarmsymptomen zijn een pijnlijke branderige huid, een positief teken van Nikolsky, bullae, pustels, purpura of necrose, erosies van de slijmvliezen, acuut en snel uitbreidend morbilliform, confluerend exantheem, (angio)-oedeem en infiltratie, exfoliatie, schietschijfachtige laesies.

Wat is de prevalentie van geneesmiddelenerupties?

De erupties als gevolg van geneesmiddelen komen voor bij ongeveer 0,36 procent van de opgenomen patiënten en bij 0,14 procent van de poliklinische patiënten. Maar liefst twee procent van alle geneesmiddelenerupties kan levensbedreigend zijn.

Wat voor pathofysiologie kan er worden toegepast?

Geneesmiddelenerupties kunnen ontstaan als gevolg van toxische reacties, intolerantie voor een middel, idiosyncrasie of pseudoallergie en een type één, twee, drie of vier allergische reactie. De toxische reactie kan een gevolg zijn van een interactie of overdosering. De intolerantie kan veroorzaakt worden door een niet-immunologische gemedieerde gevoeligheid voor het geneesmiddel en/of metabolieten. De idiosyncrasie of pseudoallergie zorgt voor een interactie met de celmembraan van de mestcel, waarbij histamine vrijkomt.

Hoe ziet de diagnostiek eruit?

Tijdens de anamnese moeten de volgende onderdelen specifiek worden uitgevraagd:

• Een eerdere blootstelling aan het geneesmiddel

• Geneesmiddelenreacties in de voorgeschiedenis

• De tijdsrelatie tussen het gebruik van het geneesmiddel en het ontstaan van de erupties

• Andere bijkomende klachten anders dan huidklachten

• Aanwezigheid van symptomen of klachten die passen bij een alternatieve verklaring voor de klacht

De diagnostiek kan verder op gang gebracht worden door provocatie met het middel, maar de reactie hierop moet wel goed in de gaten gehouden worden. Wanneer sprake is van een type één allergie kan er een verhoogd aantal eosinofiele granulocyten in het bloed aanwezig zijn. Een type twee allergische reactie kan gepaard gaan met leukopenie, anemie, of trombocytopenie. Een RAST kan verricht worden wanneer er verdenking bestaat op een IgE-gemedieerde reactie.

Hoe werken de in-vivotesten?

Een in-vivo test bestaat uit het staken van de toediening van het geneesmiddel, vervolgens weer toedienen van het middel en het afnemen van een aantal huidtests. Echter moeten altijd de gevaren opgewogen worden tegen het belang van het geneesmiddel voor de patiënt. Er bestaan epicutane huidtesten en intracutane testen. Tijdens de epicutane test wordt het middel op de huid aangebracht. Voorbeelden van geneesmiddelen die hiervoor in aanmerking komen, zijn fenylbutazon, oxyfenbutazon, antihistaminica, chrloorpromazine, rubber, disulfiram, formaldehyde, hexamine, ethyleendiamine-HCL, aminofylline, neomycine, gentamicine, kanamycine en andere aminoglycosiden, benzocaïne, azokleurstoffen, parafenyleendiamine en sulfapreparaten, procaïne en para-aminosalicylzuur. Tijdens intracutane testen wordt het middel in de huid aangebracht via een naaldje.

Hoe werken de in-vitrotesten?

De in-vitrotesten bestaan uit laboratoriumtesten waarbij een geneesmiddel samen wordt gebracht met een bloedbestanddeel. Hierdoor kan een overgevoeligheidsreactie aangetoond worden, maar dit is voor de kliniek van ondergeschikt belang.

• De behandeling

Wanneer een geneesmiddeleneruptie wordt veroorzaakt is de enige behandeling hiervan het staken van het medicijn. Indien mogelijk wordt een alternatief middel gegeven als de ernst van de klacht te groot is om de medicatie te staken.

• De preventie

Wanneer een geneesmiddelenreactie heeft opgetreden, moet de patiënt ervoor zorgen dat hij altijd een overgevoeligheidskaart bij zich draagt waarop staat dat hij allergisch is voor het middel. Bovendien moet het middel niet meer worden gegeven aan de patiënt.

Wat zijn geneesmiddelenerupties?

Wanneer geneesmiddelen zorgen voor niet gewenste huidreacties en slijmvliesreacties kan gesproken worden over geneesmiddelenerupties. Een huideruptie kan ook worden veroorzaakt door de additieven die toegevoegd zijn aan geneesmiddelen, zoals kleurstoffen en conserveringsmiddelen. Het effect dat een medicijn kan hebben op de huid wordt bepaald door uitwendige factoren, zoals de manier van toediening en de sensibiliteit, maar ook de aard van het geneesmiddel, de leeftijd, het geslacht en de algemene toestand van de patiënt zijn van belang. Voorbeelden van erupties van de huid als gevolg van medicatie zijn urticaria, erytheem, erythematopapuleuze erupties, erythematopapulosquameuze erupties, purpura, eczeem, pruritus, erythema exsudativum multiforme, toxische epidermale necrolyse en lichenoïde eruptie.

Wat is de psychologie achter dermatologie? - Chapter 33

Wat is psychodermatologie?

Psychodermatologie is het onderdeel van de dermatologie dat zich bezig houdt met de psychische belasting die ontstaat bij een huidziekte. Psychologische factoren spelen bij ten minste 40% van de huidaandoeningen een rol.

De relatie tussen psychologische factoren en stress werkt twee kanten op. Zo kan stress een huidziekte ‘triggeren’ wanneer er al een predispositie voor een ziekte bestaat, maar een huidziekte kan ook leiden tot stress. Zeker als de huidziekte chronisch is van aard speelt dit een zeer belangrijke rol. Mogelijk speelt bij de relatie tussen hersenen (stress) en huid ook een embryologische factor, aangezien beide structuren opgebouwd zijn uit het ectoderm. Bij stress is er activatie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras, waardoor onder andere corticosteroïden worden geproduceerd. Deze hebben vaak een negatief effect op een dermatose.

Aandoeningen waarbij duidelijk emotionele factoren een rol spelen, zijn als volgt: atopisch eczeem, psoriasis vulgaris, chronische urticaria, hyperhidrosis, pruritus sine materia en erytrofobie. Ook gedrag speelt naast psychologische factoren een belangrijke rol bij dermatosen. Zo zijn er patiënten die door eigen toedoen een huidaandoening bewerkstelligen, ook wel de dermatitis artefacta genoemd (Munchhausensyndroom). Vaak is er sprake van een dwangmatige gewoontevorming, zoals krabben of pulken, waarbij de patiënt ontkent dat hij/zij de afwijking zelf veroorzaakt of in stand houdt. Deze diagnose moet in ogenschouw worden genomen als het gaan om bizarre laesies die niet passen bij een distributiepatroon dat voorkomt bij bekende patronen. De behandeling dient multidisciplinair te zijn.

Soms gaat een dermatose ook gepaard met huidbeschadigend gedrag door de patiënt. Een voorbeeld hiervan is het dwangmatig uittrekken van wenkbrauwharen, of een wondje niet met rust laten, waardoor het niet meer geneest. Het kan onbewust gebeuren, maar ook onder invloed van dwanggedachten en/of dwanghandelingen. Gedragstherapie lijkt hier de aangewezen therapievorm. Systeemtherapie wordt geadviseerd als het hele gezin wordt getroffen, zoals bij een kind met atopisch eczeem dat zijn/haar huid kapot krabt, waardoor de nachtrust wordt verstoord van de ouders en er irritatie ontstaat.

Bij chronische dermatosen zoals psoriasis en eczeem is het verstandig om een patiënt te leren om te gaan met zijn/haar ziekte. Doorverwijzing naar een psycholoog met betrekking tot het aanleren van copingmechanismen kan dan geïndiceerd zijn. Ook een psychiater kan in een ernstig geval uitkomst bieden.

Kwaliteit van leven bij huidaandoeningen wordt gemeten met gestandaardiseerde vragenlijsten, zoals de SF-36 of de Skindex-29. Huidaandoeningen hebben namelijk een vaak onderschatte, negatieve invloed op het dagelijks leven van de patiënt. Aangezien kwaliteit van leven één van de belangrijkste, zo niet de belangrijkste uitkomstmaat is van de ingezette therapie is het verstandig om dit te objectiveren middels een vragenlijst. Door ervaring op te doen met bepaalde therapieën en de invloed ervan op de kwaliteit van leven kan een behandelaar beter zijn/haar keuze maken voor een individuele patiënt.

Wat is psychodermatologie?

Psychodermatologie is het onderdeel van de dermatologie dat zich bezig houdt met de psychische belasting die ontstaat bij een huidziekte. Psychologische factoren spelen bij ten minste 40% van de huidaandoeningen een rol.

De relatie tussen psychologische factoren en stress werkt twee kanten op. Zo kan stress een huidziekte ‘triggeren’ wanneer er al een predispositie voor een ziekte bestaat, maar een huidziekte kan ook leiden tot stress. Zeker als de huidziekte chronisch is van aard speelt dit een zeer belangrijke rol. Mogelijk speelt bij de relatie tussen hersenen (stress) en huid ook een embryologische factor, aangezien beide structuren opgebouwd zijn uit het ectoderm. Bij stress is er activatie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras, waardoor onder andere corticosteroïden worden geproduceerd. Deze hebben vaak een negatief effect op een dermatose.

Wat zijn kenmerken van pyodermieën? - Chapter 34

Wat zijn pyodermieën?

Dit zijn besmettelijke huidziekten veroorzaakt door Staphylococcus aureus en/of Streptococcus pyogenes (huidaandoeningen veroorzaakt door andere bacteriën vallen niet onder de pyodermieën). Ze gaan meestal gepaard met pusvorming. Als deze bacteriën in een niet-infectieuze huidlaesie (bijv. eczeem) gaan zitten wordt het secundaire impetiginisatie genoemd. Een secundaire infectie ontstaat als een primaire huidinfectie geïnfecteerd raakt door stafylokokken of streptokokken.

De weerstand van de patiënt en het pathogene karakter van de bacterie bepalen of er een bacteriële infectie van de huid ontstaat. Dit wordt bepaald door bijvoorbeeld pre-existente huidafwijkingen, aanwezigheid van wondjes, de zuurgraad, de temperatuur en de vochtigheid van de huid. Ook kan de algemene weerstand verlaagd zijn door bijvoorbeeld diabetes mellitus en maligniteiten.

De huidflora van de mensen bestaat uit de tijdelijke en blijvende flora. De tijdelijke flora is na zes minuten intensief wassen van de huid verdwenen. De blijvende flora kan onderverdeeld worden in oppervlakkige (aeroob) en diepe (anaerobe) flora. Op bepaalde plekken op de huid (zoals onder de oksel en in het perineum) kunnen ook andere bacteriën voorkomen. Mensen met deze bacteriën worden dragers genoemd. Hieruit kunnen huidinfecties ontstaan.

Er zijn pyodermieën die wel en niet uitgaan van een huidorgaan. (zie tabel 34.1 en 34.2). De furunkel (steenpuist), paronychia (nagelriemontsteking), erysipelas (wondroos) en de necrotiserende fasciitis zijn diepe huidinfecties. Folliculitis, furunkel, paronychia, impetigo vulgaris en erysipelas zijn de meest voorkomende pyodermieën.

Wat is folliculitis?

Dit is een oppervlakkige ontsteking in en rond de haarfollikel. Op de huid zitten één of meerdere erythemateuze papels of papulopustels met een rood hof eromheen. De meest voorkomende veroorzaker is de Staphylococcus aureus. Factoren die een folliculitis uitlokken zijn hyperhidrosis, microtrauma, contact met vetten, oliën, teer en pleisters en gebruik van topicale corticosteroïden.

Wanneer een pustel op de plek van een haarzakje zit, is de diagnose te stellen. Het is moeilijker vast te stellen of het een pyodermie is (veroorzaakt door Staphylococcus aureus of Streptococcus pyogenes). Er moet dan gevraagd worden naar de uitlokkende factoren. Wanneer de veroorzaker Pseudomonas aeruginosa is, komt het waarschijnlijk door verblijf in verontreinigd water (zwembad). Dan is het dus geen pyodermie.

De therapie bestaat ten eerste uit het wegnemen van uitlokkende factoren en het verbeteren van de hygiëne. Bij veel klachten kan orale antibiotica gegeven worden. Binnen 1-2 weken treedt er meestal spontane genezing op.

Wat is pseudofolliculitis barbae?

Dit ontstaat doordat na het scheren haren in de huid groeien. Het komt dus alleen voor op geschoren huidoppervlak. Bij nauwkeurige inspectie zijn de ingegroeide haren te lokaliseren. Meestal komt het voor bij mensen met sterk krullend haar. Bij mannen komt het vooral voor in de baardstreek en bij vrouwen in de oksel en schaamstreek.

De in de huid groeiende haar wordt door het lichaam gezien als lichaamsvreemd. Daardoor kan de lokale weerstand tegen bacteriën verminderen. Een secundaire infectie veroorzaakt door Staphylococcus aureus wordt dan een pyodermie genoemd.

Door de huid niet te scheren (maar te epileren of laseren) kan het voorkomen worden. De ingegroeide haren kunnen er ook uitgetrokken worden. Wanneer deze eruit getrokken is, geneest de follikel spontaan. Het opnieuw ingroeien van de haar is moeilijk te voorkomen.

Wat is een furunkel (steenpuist)?

Een furunkel is een verheven erythemateuze laesie die warm en pijnlijk aanvoelt. Centraal kan een pustel aanwezig zijn afhankelijk van de mate van necrose. Het duurt meestal enkele dagen tot twee weken voordat er necrose optreedt. Er kan koorts en algehele malaise optreden. Ook kan, vooral in het gelaat, oedeemvormig ontstaan. Meerder furunkels tegelijkertijd of na elkaar wordt furunkulose genoemd. Van een karbonkel wordt gesproken bij een conglomeraat van furunkels.

Bij mensen in een slechte algemene toestand kan er een bacteriemie of sepsis ontstaan. Ook zou bij een furunkel rond de neus een trombose van de sinus cavernosus kunnen optreden. Dit is zeer zeldzaam, maar een gevaarlijke complicatie.

Furunkels komen meer voor bij mannen dan bij vrouwen en bijna nooit bij kinderen. Bij het naderen van de puberteit neemt de frequentie van voorkomen snel toe. Een furunkel is een acute necrotiserende diepe ontsteking van de haarfollikel in het perifolliculaire gebied. Het wordt bijna altijd veroorzaakt door de Staphylococcus aureus. De wijze van ontstaan is niet duidelijk. Wel is het duidelijk dat mechanische beschadiging van de huid een rol speelt. Er zijn geen duidelijke predisponerende factoren.

Pijn en roodheid rond het haarzakje is belangrijk voor de diagnose. Ook een neusdragerschap van Staphylococcus aureus kan veel informatie geven.

Voordat de furunkel behandeld kan worden, is het belangrijk dat de ontsteking tot volledige rijping is gekomen. Hij zal vanzelf open springen en pus afgeven. Om dit proces te versnellen kan salicylzuur in vaseline gebruikt worden. Wanneer er resten van de prop achterblijven kunnen deze met een pincet verwijderd worden. Als het doorbreken niet vanzelf gebeurt, kan er een incisie in gemaakt worden. Dit moet niet te vroeg gedaan worden, want dan is er kans op een bacteriemie. Als er sprake is van lymfangitis (‘bloedvergiftiging’), koorts, furuncolose, karbonkel, een furunkel op de neus of bovenlip (door gevaar voor sinuscavernosustrombose), bij een verhoogde kans op endocarditis of een patiënt met een kunstgewricht, is antibiotica geïndiceerd.

De furunkel geneest vaak vanzelf na 1-2 weken. In sommige gevallen blijft er een litteken achter. Bij voortdurende recidiverende furunkels is verwijzing geïndiceerd.

Wat is paronychia (nagelriemontsteking)?

Hierbij is de nagelriem pijnlijk en gezwollen. Dit begint vaak aan één zijde van de vinger en breidt zich uit tot de gehele nagelwal met pusvorming. Bij de chronische paronychia is de nagelriem rood, zonder pus. Het is de meest voorkomende aandoening aan de handen.

Paronychia is een ontsteking aan de nagelwal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Ook kunnen flora uit de mond een rol spelen door nagelbijten. Het kan volgen na een trauma, maar ook spontaan voorkomen. Paronychia kan voorkomen als een onderdeel van impetigo vulgaris en omgekeerd kan paronychia zich uitbreiden tot een impetigo vulgaris. Chronische paronychia is meestal een menginfectie. Uitlokkende factoren zijn veel contact met water, reinigingsmiddelen of zuigen op de vingers.

Op basis van het klinisch beeld is de diagnose te stellen. Aanvullend kan een kweek gemaakt worden. Een herpessimplexvirusinfectie van de vinger kan lijken op een paronychia, maar door nauwkeurige inspectie is het onderscheid te maken door aanwezigheid van blaasjes.

Een oppervlakkig gelokaliseerde paronychia met vorming van pustels kan behandeld worden door het maken van een incisie. Diepere varianten kunnen behandeld worden met antibiotica. Wanneer het niet over gaat, kan een diepere incisie in de nagelriem gemaakt worden. Chronische paronychia wordt behandeld door eerst antibioticum voor te schrijven en vervolgens, bij uitblijven van herstel, een antimycoticum.

Wat is impetigo vulgaris (krentenbaard)?

Krentenbaard begint met een vesicula of bulla die niet waar te nemen is omdat deze snel kapot gaat. Deze is omgeven door roodheid. Het exsudaat droogt op tot een gele korst die door inmenging van bloed bruin kan zijn. Doordat de krentenbaard zich uitbreidt, ontstaan er grotere laesies. De infectie is heel besmettelijk waardoor kleine epidemieën binnen kleine groepen ontstaan (gezin, school, etc.). Voorkeurslocatie is het gelaat en dan met name rond de neus en mond.

Krentenbaard komt vooral bij kinderen tussen de 5-7 voor. In de volksmond wordt het ook wel kinderzeer genoemd. Het is een oppervlakkige huidinfectie die meestal wordt veroorzaakt door Staphylococcus aureus en/of Streptococcus pyogenes. Bij het stellen van de diagnose zijn de gele korsten suggestief. Soms is het moeilijk om krentenbaard van het herpes simplex virus te onderscheiden, hoewel deze infectie doorloopt op het lippenrood.

Goede hygiëne en wassen met germicidezeep werkt tegen krentenbaard. Ook kan op de laesie 5% sulfur praecipitatum in zinkoxide worden aangebracht. Bij een zeer uitgebreide infectie of bij een infectie met een nefritogene stam van Streptococcus pyogenes kunnen orale antibiotica gegeven worden. Binnen 2-3 weken kan spontane genezing optreden. Bij aanwezigheid van pre-existente huidaandoeningen die niet behandeld worden kan dit wat langer duren. Als dit het geval is, spreekt men van secundaire impetiginisatie.

Wat is erysipelas (belroos, wondroos)?

Een patiënt met erysipelas heeft last van hoge koorts, koude rillingen, algemene malaise, hoofdpijn en braken. Op de huid zijn pijnlijke, scherp begrensde, gezwollen, vuurrode vlekken. Soms zitten er blaren op de huid. Deze aandoening komt vooral voor in het gelaat en op de onderbenen. Het kan ontstaan na een laesie van de huid (ook kleine laesies, zoals een insectenbeet). Er treden vaak recidieven op. Complicaties zijn glomerulonefritis, subcutane abcessen en sepsis. Er kan lokaal lymfoedeem ontstaan wat weer predisponeert tot erysipelas wat kan uitmonden in het ontstaan van een vicieuze cirkel.

Erysipelas is een acute infectie van de dermis en subcutus (cellulitis). Meestal is de verwekker Streptococcus pyogenes. Wanneer het klinisch beeld minder specifiek is (onscherpe grenzen en lage koorts) kan er sprake zijn van een andere verwekker. In dit geval spreekt met liever van cellulitis.

Erysipelas reageert over het algemeen goed op penicillinen. Wanneer de erysipelas gelokaliseerd is op het been wordt het dragen van niet-elastisch compressie verband aangeraden totdat het oedeem verdwenen is. De porte d’entrée dient adequaat behandeld te worden.

De roodheid blijft meestal 1-2 weken bestaan. Bacteriën verspreiden zich via de lymfevaten en kunnen deze beschadigen waardoor chronische erysipelas ontstaat.

Wat is necrotiserende fasciitis?

Het begin van het verloop lijkt heel sterk op erysipelas en cellulitis. De patiënt is alleen zieker en heeft veel meer pijn. Er moet zeker gelet worden op de aanwezigheid van: blauwzwarte gebieden in de laesie met papels, vesiculae en bullae, forse oedeemvorming en het analgetisch worden van laesies. Bij het ontstaan van gangreneuze laesies kan erysipelas uitgesloten worden. De aandoening is levensbedreigend en de prognose kan verbeterd worden door het vroeg stellen van de diagnose. Een gevaarlijke complicatie is het toxischeshocksyndroom.

De aandoening komt vooral voor op het scrotum, het perineum en de uitwendige geslachtsorganen. Het kan overal op het lichaam voorkomen. Het is een acute bacteriële ontsteking van de diepe fascie met als gevolg gangreen van de huid door trombose van de bloedvaten naar de huid. Meestal is de verwekker Streptococcus pyogenes.

Typerend voor necrotiserende fasciitis is de uit proportie heftige pijn en onopvallende klinische verschijnselen. Het ontstaan van necrotische plekken op de huid maakt de diagnose zeker. Er worden kweken afgenomen om de diagnose te bevestigen.

De behandeling bestaat uit het toedienen van antibiotica en het chirurgisch verwijderen van de necrotische delen. Bij verdenking is een spoedverwijzing naar de chirurg geïndiceerd.

Wat voor behandelingen van pyodermieën zijn er?

Bij een oppervlakkige pyodermie is de behandeling als volgt:

• Betere hygiëne

• Desinfecteren

• Losweken van crustae, verwijderen van débris, en zo nodig incideren.

• Indrogende therapie met natte kompressie of aanbrengen van zinkoxidesmeersel of zinkoxidekalkwater

• Antibacteriële therapie

• Antibiotische therapie

Dit zijn de indicaties voor systemische behandeling met antibiotica:

• ‘Staphylococcal scalded-skin syndrome’

• Furunculosis, met algemene ziekteverschijnselen

• Furunkel op of bij de neus

• Erysipelas

• Karbonkel met algemene ziekteverschijnselen

• Therapieresistentie en zeer uitgebreide impetigo vulgaris

• Pyodermie veroorzaakt door een nefritogene stam van Streptococcus pyogenes

• Pyodermie met lymfeklierzwelling en/of koorts

• Necrotiserende fasciitis

• Epidemieën

• Slechte meewerking van de patiënt (parenteraal toedienen van antibiotica geïndiceerd)

• High-risk patiënten

Idealiter wordt het antibioticum gekozen op basis van een kweek. Als dit niet mogelijk is, wordt begonnen met penicilline. Bij allergie hiervoor wordt er gekozen voor erytromycine of tetracycline. Deze middelen zijn helaas bacteriostatisch waardoor er sneller resistentie optreedt. Tenzij er sprake is van een klassieke erysipelas, dan heeft feneticilline de voorkeur.

Wat zijn pyodermieën?

Dit zijn besmettelijke huidziekten veroorzaakt door Staphylococcus aureus en/of Streptococcus pyogenes (huidaandoeningen veroorzaakt door andere bacteriën vallen niet onder de pyodermieën). Ze gaan meestal gepaard met pusvorming. Als deze bacteriën in een niet-infectieuze huidlaesie (bijv. eczeem) gaan zitten wordt het secundaire impetiginisatie genoemd. Een secundaire infectie ontstaat als een primaire huidinfectie geïnfecteerd raakt door stafylokokken of streptokokken.

De weerstand van de patiënt en het pathogene karakter van de bacterie bepalen of er een bacteriële infectie van de huid ontstaat. Dit wordt bepaald door bijvoorbeeld pre-existente huidafwijkingen, aanwezigheid van wondjes, de zuurgraad, de temperatuur en de vochtigheid van de huid. Ook kan de algemene weerstand verlaagd zijn door bijvoorbeeld diabetes mellitus en maligniteiten.

De huidflora van de mensen bestaat uit de tijdelijke en blijvende flora. De tijdelijke flora is na zes minuten intensief wassen van de huid verdwenen. De blijvende flora kan onderverdeeld worden in oppervlakkige (aeroob) en diepe (anaerobe) flora. Op bepaalde plekken op de huid (zoals onder de oksel en in het perineum) kunnen ook andere bacteriën voorkomen. Mensen met deze bacteriën worden dragers genoemd. Hieruit kunnen huidinfecties ontstaan.

Er zijn pyodermieën die wel en niet uitgaan van een huidorgaan. (zie tabel 34.1 en 34.2). De furunkel (steenpuist), paronychia (nagelriemontsteking), erysipelas (wondroos) en de necrotiserende fasciitis zijn diepe huidinfecties. Folliculitis, furunkel, paronychia, impetigo vulgaris en erysipelas zijn de meest voorkomende pyodermieën.

Wat zijn kenmerken van schimmelziekten en verwante huidinfecties? - Chapter 36

Wat zijn dermatomycosen (schimmels van de huid)?

Schimmels die van de mens leven, gebruiken keratine als voedingsstof. Schimmels die van huid leven, heten dermatofyten. Ook gisten kunnen van keratine, vet of suiker leven, zoals Candida en Malassezia.

De indeling van dermatomycosen kan naar plaats van infectie, schimmelstam en onderdeel van de huid die is aangedaan. Bij classificatie naar plaats van infectie zijn de namen tinea pedis, tinea capitis, etc. van belang. Bij classificatie naar onderdeel van de huid spreek je van epidermomycosen (huid), trichomycosen (haren) en onychomycosen (nagels).

Wat zijn dermatofyten?

• Epidermophyton-stammen: in liezen en oksels, tasten het haar niet aan.

• Trichophyton-stammen: behaarde hoofd, baardstreek, tussen de tenen, voetzolen en in de nagels. Ze veroorzaken een oppervlakkige infectie, haren breken af. Ze zitten in de haarmatrix en heten endothrix.

• Microsporum-stammen: behaarde hoofd, romp, zelden in lichaamsplooien en nagels. Ze zitten binnen en om de haarmatrix en heten ectothrix. Ze veroorzaken diepere infecties, haren breken af.

Een dermatomycose wordt aangetoond met een KOH-preparaat of een kweek. De dermatofyt is vaak oppervlakkig. Factoren van de patiënt die bijdragen aan besmetting zijn: groeisnelheid van de epidermis, vochtigheidsgraad en temperatuur, samenstelling van het huidoppervlak, endocriene stoornissen en de afweer. Een adequate type IV-immuunreactie biedt goede weerstand tegen (re-)infectie. Bij atopici (type I-reactie) komen chronische schimmelinfecties vaker voor.

Wat zijn oppervlakkige huidinfecties?

Tinea pedis (ook wel zwemmerseczeem) is een infectie op de voet. Het is de meest voorkomende schimmelinfectie. Bij lichte infecties ziet men roodheid en schilfering op de vochtige plaatsen van de voet. Het is vaak zowel links als rechts gelokaliseerd. Ernstigere vormen zijn wit, enigszins gezwollen en met nattende erosies en pijnlijke kloofjes. Vaak jeukt het. Een uitgebreidere infectie kan over de hele voetzool en soms voetrug voorkomen. Een andere vorm van dezelfde infectie is als er primair op de voetzool ronde, scherp begrensde erythematosquameuze laesies zijn. Deze hebben aan de randen blaasjes en soms pustels (randactiviteit). Bij een infectie met trichophyton mentagrophytes ontstaan vaak blaasjes. Bij een chronische oppervlakkige infectie is de hoornlaag verdikt en is er schilfering met pijnlijke fissuren.

Belangrijk in het ontstaan zijn voethygiëne en vochtigheid. De diagnostiek bestaat uit inspectie en bij twijfel een KOH-preparaat. Bij de inspectie is interdigitaal tussen de vierde en vijfde straal een infectie met een actieve rand en jeuk. Het geneest zelden spontaan en de kans op recidieven is groot.

Tinea manuum is een schimmelinfectie van de handen en komt erg weinig voor. Er kan zijn: roodheid, schilfering, blaasjes, een scherpe begrenzing en centrale genezing, en jeuk. Veel werken met water en zeep verstoort de natuurlijke barrière van de huid en maakt de huid regelmatig vochtig. Het kan ook ontstaan door het aaien van huisdieren en het krabben aan besmette voeten. Een KOH-preparaat is handig voor de diagnose. De patiënt moet de handen goed droog houden en weinig zeep gebruiken. Het beloop is meestal positief.

Tinea corporis (ringworm) is een schimmelinfectie op de romp. Er zijn solitaire of multipele haarden, rond tot ovaal en scherpbegrensd, een actieve rand, roodheid, schilfering en soms kleine pustels. In het centrum kan genezing optreden. Vaak komt het van een huisdier. Met een KOH-preparaat kan het aangetoond worden. Als de behandeling niet met lokale therapie lukt, kan orale therapie gegeven worden. De prognose is vaak positief. Recidieven kunnen ontstaan vanuit de kleding.

Tinea intertriginosum is een infectie van de huidplooien, meestal de liezen. Er is een scherpbegrensde rode rand, maar geen schilfering. Deze aandoening ontstaat vaak door Candida en bij adipeuze mensen. Met een KOH-preparaat kunnen de verschillende oorzaken onderscheiden worden. De therapie bestaat onder andere uit het indrogen van de huid met een zinkoxidesmeersel.

De algemene therapie bij een oppervlakkige dermatomycose bestaat eerst uit het optimaliseren van de huid met smeersels. Deze moeten ruim om het gebied ingesmeerd worden. Als de smeersels niet werken, moeten orale antimycotica gegeven worden: terbinafine of itraconazol.

Wat zijn oppervlakkige haarinfecties?

Oppervlakkige trichomycosen tasten alleen de oppervlakkige huid en haren aan en veroorzaken geen folliculitis. De schimmel groeit in de haarmatrix: endothrix. De patiënt heeft rode, schilferende laesies, met kalende plekken waar haarstompjes zitten. Het komt veel bij jonge kinderen voor. Kinderen kunnen elkaar besmetten of door een huisdier besmet raken. De diagnose wordt gesteld met een KOH-preparaat van afgebroken haren. Het is belangrijk de bron van de ziekte op te zoeken om een mini-epidemie te voorkomen. De therapie is met orale antimycotica: griseofulvine, terbinafine of itraconazol gedurende vier tot acht weken. Als het niet behandeld wordt, geneest het in de puberteit spontaan. Als er na adequate therapie geen genezing optreedt, kan er verwezen worden.

Diepe huid- en haarinfecties

Een diepe infectie begint met roodheid en schilfering, gevolgd door folliculaire ontstekingen die uitbreiden en overgaan op abcederende infiltraten. Het ontstaat vaker bij mensen die met dieren werken. De diagnose wordt gesteld met een KOH-preparaat. De behandeling is oraal met griscofulvine, terbinafine en itraconazol. Daarnaast kan er ook lokale therapie gegeven worden. Als de behandeling niet op tijd is, kan de patiënt blijvend kale plekken houden. Als er na adequate therapie geen genezing optreedt, kan er verwezen worden.

Wat voor infecties van de nagels zijn er?

Het vrije uiteinde van de nagel verkleurt geel of wit. Wanneer de infectie verder naar proximaal uitbreidt, wordt het nagelbed aangetast. De nagel wordt geelbruin en dystrofisch. Een dystrofische nagel is verdikt, hobbelig, brokkelig, heeft subunguale keratose (keratoseophoping onder de nagel) en distale onycholyse (loslating van de nagel van het nagelbed). Het kan geïsoleerd voorkomen, maar vaak in combinatie met een tinea pedis. Een zorgvuldige differentiaal diagnose en een KOH-preparaat of kweek zijn belangrijk om niet onnodig lang orale antimycotica te geven. De behandeling bestaat namelijk vaak uit drie maanden oraal terbinafine (tenen) of itraconazol (handen). Het is belangrijk om de sokken en schoenen dagelijks in te poederen met een antimycotisch middel om reïnfectie te voorkomen. Het beloop is vaak chronisch.

Mykide

Een mykide is een ide-reactie op een mycose: een type IV-overgevoeligheidsreactie door een dermatomycose (meestal van de voeten naar de handen). Er zijn erythematovesiculeuze of erythematosquameuze laesies aan de zijkanten van de vingers en in de handpalmen. Het verdwijnt als de infectie verdwijnt. Het is dus geen secundaire infectie.

Wat is candida albicans?

Een infectie met de gist candida albicans veroorzaakt een candidiasis. Het is normaal commensaal. Het veroorzaakt vaak oppervlakkige infecties van huid en slijmvliezen. Op de huid verschijnen pseudohyfen en ontstaan er ziekteverschijnselen. De diagnose wordt aangetoond met een 20% KOH-preparaat, waarin gistbolletjes en pseudohyfen in gezien worden. Ook kan het gekweekt worden. Als de gist aan wordt getoond, moet men zich afvragen waarom de infectie is ontstaan.

Pseudomembraneuze candidiasis (ook wel candidiasis oris of spruw) geeft witte, crèmeachtige, scherpbegrensde laesies in de mond. De aanslag kan makkelijk worden verwijderd en laat een erythemateuze, soms erosieve bodem achter. Het is pijnlijk. Het ontstaat met name bij zuigelingen. De behandeling bestaat uit nystatine. Dit kan het aanstippen van de laesies met een nystatine suspensie zijn, of nystatine zuigtabletten vier maal per dag. Als het nodig is, kan ook oraal itraconazol of fluconazol gegeven worden. De prognose is gunstig.

Erosio interdigitalis is een infectie tussen de vingers of tenen met scherpbegrensde erosieve erythemateuze laesies met ragaden en aan de rand colleretteschilfering. Het is een zeldzame aandoening die met name voorkomt bij mensen die veel met water en zeep wassen. Met een KOH-preparaat of een kweek kan Candida albicans aangetoond worden. De behandeling bestaat uit het droog houden van de huid en lokale therapie met een imidazolderivaat bevattende crème.

Intertrigo is een infectie in de huidplooien met felrode, erosieve, vochtige en scherpbegrensde schilferkraagranden. Er ontstaan daarnaast kleine satellietlaesies (eilandjes voor de kust) vóór de schilferkraagrand. Met een KOH-preparaat of een kweek kan de diagnose bevestigd worden. De therapie is gelijk aan die van erosio interdigitalis. Er treden vaak recidieven op.

Luierdermatitis ontstaat bij kinderen met luiers. Er zijn subcorneale pustels met een scherpbegrensde rand met colleretteschilfering en satellietlaesies. Met een KOH-preparaat of een kweek kan de diagnose bevestigd worden. Luierdermatitis kan echter ook voorkomen zonder Candida, of er kan Candida aanwezig zijn zonder de specifieke symptomen. De behandeling is gelijk aan die van erosio interdigitalis, met preventieve maatregelen.

Een vulvovaginitis komt veel voor. Een balanopostitis ontstaat vaak door een geïnfecteerde partner. Er moet bij deze aandoeningen altijd gekeken worden naar orale en anale infectiebronnen.

Paronychia is een ziektebeeld van met name de vingernagels waarin er een rode, gezwollen nagelwal met soms puspockets is. Er ontstaat nageldystrofie met een geelbruine verkleuring aan de laterale zijde. Het ontstaat vaak in de verzorgende sector en bij manipulatie van de nagelriem. Het is vaak een chronische infectie. Met een KOH-preparaat of een kweek kan de diagnose bevestigd worden. De patiënt moet zoveel mogelijk water vermijden en lokaal een imidazolderivaat bevattende crème aanbrengen. Als de nagelwal genezen is, is de patiënt genezen. Itraconazol of fluconazol oraal kan worden gegeven bij onvoldoende reactie op de lokale therapie of recifieven.

Wat is malassezia?

Malassezia species zijn ook gistachtige schimmels. Ze groeien in de seborroïsche (dode) regionen van de huid, vaak net als Candida commensaal.

Pityriasis versicolor is een aandoening waarbij er schilferende plekken (soms erg groot) op borst, rug en bovenarmen ontstaan. Er ontstaan donkere plekken op een lichte huid die genezen met hypopigmentatie, op een donkere huid ontstaat meteen hypopigmentatie. Het is vaak alleen cosmetisch vervelend voor de patiënt. Het ontstaat vaak bij mensen tussen 20 en 50 jaar. Bij warmte, een toename in zweetproductie of een toename in talgproductie kan de gist pathogeen worden. De diagnose wordt bevestigd door een KOH-preparaat. Er zijn lokale smeerseltjes die het kunnen genezen. Daarnaast moet met schurende zeep en warm water het aangedane stratum corneum verwijderd worden. Bij recidieven kan itraconazol voor twee weken gegeven worden. De plaatsen met hypopigmentatie verdwijnen pas na zonbestraling.

Malassezia folliculitis geeft een beeld van monomorfe, jeukende eruptie met folliculair gerangschikte miliaire tot lenticulaire erythemateuze papels en papulopustels. Er zijn in een grampreparaat of hematologische kleuring kenmerkende gistbolletjes te zien. De therapie is gelijk aan die van pityriasis versicolor. Er zijn vaak recidieven.

Wat zijn dermatomycosen (schimmels van de huid)?

Schimmels die van de mens leven, gebruiken keratine als voedingsstof. Schimmels die van huid leven, heten dermatofyten. Ook gisten kunnen van keratine, vet of suiker leven, zoals Candida en Malassezia.

De indeling van dermatomycosen kan naar plaats van infectie, schimmelstam en onderdeel van de huid die is aangedaan. Bij classificatie naar plaats van infectie zijn de namen tinea pedis, tinea capitis, etc. van belang. Bij classificatie naar onderdeel van de huid spreek je van epidermomycosen (huid), trichomycosen (haren) en onychomycosen (nagels).