Wat verstaan we onder gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen? - Chapter 1

Wat is de geschiedenis van de gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen?

De moderne geschiedenis van de kindergedragstherapie begint in de jaren twintig van de 20e eeuw. Al in de eerste behandelexperimenten zijn de huidige standaardprocedures terug te vinden. Toepassingen op grote schaal bleven echter uit. In het onderwijs werd ook geprobeerd om gedragstherapeutische methoden te introduceren, maar ook dat mislukte. De echte doorbraak van de gedragstherapie vond pas in de jaren zestig plaats. Gedragstherapeuten richtten zich toen vooral op de behandeling van kinderen met een ernstige gedrags- of ontwikkelingsstoornis. Behandeling was gebaseerd op de operante conditioneringsprincipes van Skinner. De eerste programma’s waren vooral gericht op het terugdringen van gedrag of het systematisch aanleren van taal. Geleidelijk werd gedragstherapie ook op grotere schaal toegepast. De ontwikkeling van de kindergedragstherapie in de afgelopen vijftig jaar kan beschreven worden aan de hand van drie generaties (ook wel fasen genoemd):

De eerste generatie: jaren ‘60 tot ‘80

In deze periode was men vooral gericht op uiterlijk waarneembaar gedrag. Operante en klassieke conditioneringsprincipes waren de basis voor interventies, en introspectie werd afgekeurd. Gedrag dat waarneembaar was in combinatie met omgevingskenmerken stonden centraal in de analyse en behandeling van probleemgedrag. Bandura voegde hier een belangrijke dimensie aan toe met zijn sociale leertheorie en het principe van modeling. Onder andere hierdoor werd ruim baan gemaakt voor de opkomst van de cognitieve stroming.

De tweede generatie: jaren ‘80 en ‘90

Cognities (gedachten of zelfspraak) zijn geen bijverschijnselen van gedrag, maar functionele onderdelen in de gedragsketen. Ze worden betrokken in de analyse en aanpak van probleemgedrag. Het opsporen van denkfouten, het veranderen van denken en het aanleren van specifieke gedachten en gevoelens kwam centraal te staan in de gedragstherapie. Er was toenemende aandacht voor informatieverwerkingsprocessen.

De derde generatie: eind jaren ‘90 tot nu

Nieuwe therapiestromingen – zoals de acceptance and commitment therapy, de mindfulness based cognitive therapy en de dialectische gedragstherapie – doen hun intrede. Zij richten zich minder op het direct veranderen van gedachten en gevoelens, maar meer op de functie en de context ervan.

Wat zijn de kenmerken van gedragstherapie bij kinderen en jongeren?

Kindergedragstherapie kan worden gedefinieerd als een empirische benadering van psychologische problemen. Het uitgangspunt is dan ook dat ongewenst/abnormaal gedrag grotendeels aangeleerd is. Gedrag bestaat uit zowel waarneembare motorische en sociale gedragingen, als uit gedachten. Wat onderscheidt de (cognitieve) gedragstherapie van andere interventiemethoden?

Het ontwikkelingsperspectief

In de kindergedragstherapie wordt rekening gehouden met de ontwikkeling van het kind. Problematisch functioneren wordt vanuit een ontwikkelingsperspectief bekeken. Voor de klachtenanalyse, de behandelingsdoelen en de keuze van behandelingstechnieken is kennis van ontwikkelingsfasen, van leeftijdsgebonden normatieve gedragingen en van spel en verbeelding van belang.

Samenwerking met de ouders en de context

Aangezien kinderen in een gezin leven, kunnen gezinsleden ook een rol spelen in de behandeling. Het is voor ouders belangrijk welke interactiepatronen kunnen bijdragen aan het in stand houden van het probleemgedrag en de verbetering ervan. Samenwerking met de ouders is ook van belang om het kind of de jongere te kunnen ondersteunen bij het uitvoeren van de adviezen. Ook de cognities van ouders zijn vaak onderdeel van de interventie. Verzorgers kunnen als participerende observatoren optreden.

Het probleemoplossende proces

Gedragstherapie heeft een probleemoplossend perspectief. Een kind wordt steeds geconfronteerd met weer nieuwe problemen die een goede oplossing vereisen.

Niet praten, maar doen

Kinderen leren meer door te doen dan door te praten. Ook leren ze meer als ze plezier hebben in wat ze moeten doen. Therapiesessies hebben vaak een speels karakter, de therapeut moet hiervoor zowel in werkwijze, als in houding flexibel zijn.

De therapeut heeft een coachende rol

De therapeut is een persoon die iemands vaardigheden versterkt en zijn ontwikkeling stuurt op basis van ervaring. De therapeut zegt niet hoe het moet, maar leert het kind om zelf na te denken en oplossingen te zoeken, hij heeft dus een rol van ‘collaborator’.

Wel of geen gedragstherapie?

Onderzoek naar moderatoren van behandeleffecten waarop een indicatiestelling kan worden gebaseerd, is tot nu toe weinig gedaan maar is wel belangrijk om te onderzoeken welke behandeling toegepast zou moeten worden bij bepaalde problemen. Tegenwoordig wordt de jeugdhulpverlening steeds meer gestuurd door het evidence-based werken. Behandelmethoden die werkzaam zijn gebleken, worden toegepast. Als men evidence-based wil werken, kiest men vaak voor gedragstherapie. Belangrijk om te bepalen of gedragstherapie toepasbaar is, is om na te gaan of het probleem tot stand is gekomen of in stand wordt gehouden door een leerproces. Ook kan gedragstherapie helpen als problemen verdwijnen door iets nieuws aan te leren. Kindergedragstherapie heeft deels als doel om de gedragsmogelijkheden van ouders en kinderen uit te breiden. Ook kan emotionele problematiek, zoals extreme angst of woede, verminderd of opgeheven worden. Een groot deel van de klachten bestaat uit dergelijke emotionele problematiek, dus veel kinderen zouden geholpen kunnen worden met kindergedragstherapie. Gedragstherapie zorgt er ook voor dat vrij complexe problematiek uiteindelijk kan veranderen in hanteerbare deelproblemen. Het is zinvol te beginnen met eenvoudige en directe interventies, omdat die soms al voldoende effect kunnen hebben.

Hoe verloopt het gedragstherapeutische proces?

Het gedragstherapeutische proces kan worden gezien als een verzameling van keuzemomenten waarop de therapeut en cliënt bepalen hoe nu verder te gaan met de behandeling. Bij adolescenten lijkt het proces van intake en behandeling nog redelijk op dat bij volwassenen, al moet er ook rekening worden gehouden met het gezin als sociale omgeving. Bij kinderen is het proces vanaf het begin al anders, omdat zij bijna nooit zelf kiezen voor hulp. Ook kan er vanuit verschillende invalshoeken gewerkt worden. Er zijn veel verschillende fasen in het proces, die niet allemaal doorlopen hoeven te worden. Sommigen worden ook sneller doorlopen dan andere. Wel wordt er steeds geëvalueerd waardoor er dus heel veel terugkoppelingen zijn naar eerdere fasen. Er zijn zeven fasen:

  1. Kennismaking.
  2. Probleeminventarisatie.
  3. Probleemdefiniëring.
  4. Behandelingskeuzes.
  5. Behandeling.
  6. Evaluatie en afronding.
  7. Boostersessies en follow-up.

Fase 1: Een eerste gesprek

De eerste fase bestaat uit aanmelding, uitnodiging, eerste gesprek, keuze voor gedragstherapie en uitleg van de werkwijze. Bij de kennismaking moet er allereerst gekeken worden naar wie er moet worden uitgenodigd voor het gesprek en hoe het kind betrokken kan worden bij de behandeling. Er moet besloten worden of de ouders van de cliënt bij de behandeling betrokken kunnen en moeten worden. Dit verschilt:

  • Per probleem: ouders met een angstig kind moeten leren om hun kind los te laten en ouders met een kind met gedragsproblemen moeten leren hun kind beter te monitoren.
  • Per leeftijdsfase: soms is het beter dat ouders bij de sessies van hun kind aanwezig zijn, terwijl zij er soms juist bij afwezig moeten zijn.
  • Betrokkenheid: hoe moeten ouders betrokken worden? Als ouders het probleemgedrag in stand houden, kunnen zij als medecliënten gezien worden. Ouders kunnen echter ook medewerkers van de therapeut zijn als zij bepaalde delen van de behandeling uitvoeren.

In het eerste gesprek probeert de therapeut de cliënten op hun gemak te stellen. Hij zal vertellen wat de bedoeling is, uitleg geven over gedragstherapie, luisteren naar de problemen en ook zijn taalgebruik op hen aanpassen. Van belang is om te benadrukken hoe belangrijk het is om concreet te praten over de problemen. De rol van huiswerk moet benadrukt worden en er wordt uitgelegd dat gedragstherapie als doel heeft dat de ouders en/of het kind beter functioneren en leren om zelfstandig problemen op te lossen.

Fase 2: Inventariseren van het probleem

De therapeut onderzoekt wat als probleem ervaren wordt en welke gedragingen daarbij horen. Ook wil de therapeut weten hoe de problemen ontstaan (zijn) en wat de context van de problemen is. Op deze manier kan hij/zij causale verbanden en het verloop van klachten achterhalen. Het is belangrijk om te bepalen of sommige problemen bij de ontwikkeling van het kind horen. Ouders kunnen dan informatie krijgen, maar behandeling is dan niet nodig. Als een probleem complexer is, zijn er meer gesprekken nodig om erachter te komen wat de aard, ernst en ontstaansgeschiedenis van het probleem zijn en wat bekrachtigende omgevingsinvloeden zijn. Als de problemen geïnventariseerd zijn, worden de verschillende elementen in een theoretisch kader geplaatst: de holistische theorie (HT), ook wel casusconceptualisatie (CC) genoemd. Deze geeft op basis van gesprekken met de cliënt, metingen en observaties de probleemsamenhang weer. Er wordt een hypothetische samenhang gegeven tussen de gerapporteerde problemen en de veronderstelde oorzakelijke en in stand houdende factoren. De observeerbare moeilijkheden die het individu dagelijks meemaakt, worden onderscheiden van veronderstelde, onderliggende psychologische mechanismen die de problemen sturen en in stand houden. De hypothesen kunnen ook gaan over mogelijke functies van het probleemgedrag. De voordelen van de HT/CC zijn:

  • Een systematisch cognitief-theoretisch kader voor de problemen van de cliënt.
  • Een duidelijkere beschrijving van en meer inzicht in de problematiek.
  • Geïndividualiseerde behandelprotocollen die hier op aansluiten.
  • Een goed omschreven therapeutische werkrelatie.
  • Concrete behandelresultaten.
  • Doelgerichte therapeutische interventies.

De empirische ondersteuning hiervan is beperkt. De betrouwbaarheid, validiteit en impact van het therapieresultaat zijn grotendeels onbekend. De betrouwbaarheid van uitspraken is groter dan die van uitspraken over onderliggende mechanismen. De HT is niet nodig wanneer het gaat om enkelvoudige klachten of om complex samenhangende problemen. Na de vorming van de HT moet de therapeut een keuze maken over wat eerst behandeld gaat worden. Het is daarbij nodig om duidelijkheid en inzicht te verkrijgen over de samenhang tussen de problemen. Welke klachten waren er eerst en waar heeft dat toe geleid? Bij de keuze spelen vooral praktische overwegingen een rol:

  • In welke mate is het probleemgedrag veranderbaar?
  • Hoe groot is de rol die het probleemgedrag in het leven van de cliënt speelt?
  • Wat zijn de mogelijkheden van de cliënt?
  • Wat zijn de gevolgen van de gedragsverandering?

Fase 3: Probleemdefiniëring

Als het eerste probleem gekozen is, moet dit gedefinieerd worden, er moet een topografische analyse, een functieanalyse en een betekenisanalyse worden uitgevoerd. Zie verder Chapter 2.

Fase 4: Keuze van behandeling

Het doel van kindergedragstherapie is ervoor zorgen dat de ontwikkeling van het kind weer normaal zal gaan verlopen. Bij het formuleren van therapeutische doelen spelen verschillende zaken een rol:

  • De resultaten van de functieanalyse en de andere kenmerken van het hulpbehoevende kind.
  • De pedagogische mogelijkheden van de ouders/verzorgers.
  • De effectiviteit van de methoden die beschikbaar zijn en de kennis en mogelijkheden van de therapeut.

Er kan voor gekozen worden om de behandelingsdoelen in fasen te laten verlopen. Er kan bijvoorbeeld eerst voor iets gekozen worden wat snel resultaten oplevert. Dat kan ook als daarmee niet meteen de kern van het probleem verholpen wordt. In crisissituaties is het bijvoorbeeld belangrijk dat eerst de crisis wordt opgelost. Daarna kan de problematiek uitgebreider geanalyseerd worden. Pas dan zal er worden gewerkt aan het gedrag en de omgeving van het kind. Als de cliënt iets verzwijgt of niet erkent wat er werkelijk speelt, is het voor de therapeut het beste om de behandeling toe te passen die het best past bij het probleem waar de cliënt mee komt, of op de problemen die wel toegankelijk zijn. Er zijn enkele overwegingen bij de keuze van het behandeldoel:

  • Crises moeten eerst worden opgelost.
  • Er moet begonnen worden met de toegankelijke problematiek. Als de cliënt bijvoorbeeld informatie verzwijgt of niet erkent, moet de therapeut beginnen met doelen die aansluiten bij de klacht van de ouders, dit wordt staartproblematiek genoemd. Hierdoor krijgt de cliënt vertrouwen en kan daarna andere problematiek behandelend worden.
  • Het probleem moet vertaald worden in leerdoelen.
  • De focus moet liggen op het verwerven van nieuw gedrag.
  • De behandeldoelen moeten gefaseerd worden.
  • De pedagogische mogelijkheden van het cliëntsysteem moeten getaxeerd worden.

Nadat het doel voor de therapie is vastgesteld, kan er voor een behandelstrategie worden gekozen. Er zijn vier verschillende strategieën die kunnen worden gebruikt: de mediatieve behandeling, de gezinsbehandeling, de individuele behandeling en de groepsbehandeling.

Het kiezen van een behandeltechniek

Bij het kiezen van een techniek is er een spanningsveld tussen het zien van het kind als een individu en het volgen van een evidence-based standaardprotocol. Werken volgens protocol wil zeggen dat ieder kind hetzelfde behandeld wordt. Er is een draaiboek voor kinderen met dezelfde (DSM)diagnose. Diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) hangen samen met procesmatig werken. De DBC’s zijn gekoppeld aan de DSM die weer gekoppeld is aan een behandelplan. Gedragstherapie is juist vanouds toegesneden op het individu, met een individu-specifieke aanpak, op basis waarvan doelen worden opgesteld. Er is veel kritiek op het werken met protocollen; het zou de individuele cliënt tekortdoen en soms zouden problemen complexer zijn dan waar het protocol vanuit gaat. Dit is inmiddels weerlegd. Protocollen kunnen wel samengaan met maatwerk. Men kan individu-specifieke elementen in protocollen opnemen. Daarnaast kan men zich focussen op specifieke technieken die in de protocollen zijn opgenomen, in plaats van alleen op de protocollen.

Fase 5: De behandeling

Het proces van de kindergedragstherapie heeft verschillende kenmerken. Er zijn verschillende basisvaardigheden die een kindergedragstherapeut moet hebben:

  • Het goed kunnen opbouwen van werkrelaties. Een therapeut moet goed om kunnen gaan met verschillende culturele en gezinsachtergronden.
  • Werken met ouders die nauwelijks met elkaar communiceren.
  • De therapeut moet doelgericht werken met ouders die door eigen problematiek de ouderrol niet goed kunnen vervullen, maar moet daarmee wel voorzichtig zijn.
  • De therapeut moet een goede werkrelatie kunnen opbouwen met andere professionals.

Er zijn ook een aantal basisvaardigheden die een therapeut speciaal nodig heeft voor het werken met kinderen:

  • Het hebben van een sociaal bekrachtigende, cliëntgerichte grondhouding, empathie en echtheid.
  • Het bekrachtigen en modelleren van een open en directe manier van communiceren.
  • Directiviteit: een speelse, didactische, stimulerende en concrete opstelling.
  • Structurering: de therapeut moet grenzen aangeven in regels, tijd en ruimte.
  • De therapeut moet aansluiten bij de leeftijd, ontwikkelingsfase en mogelijkheden van de cliënt.

De therapie moet afgestemd zijn op wat er thuis mogelijk is. Niet alleen huiswerkopdrachten moeten mogelijk zijn, maar ook communicatie met of over de ouders. Ook de thuissituatie moet mee veranderen. Vandaar dat regelmatig overleg met ouders noodzakelijk is. De ouders moeten steun geven aan de huiswerkopdrachten, anders kunnen ze die in de weg staan. Ook moet er overeenstemming bereikt zijn over de doelen en de middelen. Een behandeling kan ook stagneren, dat wil zeggen, niet goed op gang komen of vastlopen. Die stagnatie moet goed geanalyseerd worden door middel van bijvoorbeeld een functieanalyse:

  • De stagnatie kan komen door een gebrek aan motivatie bij de cliënt. De behandeling aangaan is niet altijd de makkelijkste weg en het vooruitzicht op het resultaat lijkt niet op te wegen tegen de moeite die gepaard gaat met de behandeling. Ook kunnen de vaardigheden om dingen uit te voeren ontbreken. De ouders liggen bijvoorbeeld niet op een lijn, het lukt hen niet te observeren of te belonen in plaats van te straffen.
  • De stagnatie kan ook aan de therapie liggen. De technieken kunnen te confronterend zijn of het effect gaat juist te langzaam. Een bepaalde techniek kan ook angst-verhogend werken.
  • Bij de therapeut kunnen ook dingen niet goed gaan. Er kan bijvoorbeeld een gebrek aan specifieke vaardigheden zijn, maar ook persoonlijke problematiek waardoor de therapeut niet optimaal zijn werk kan doen. Het kan zijn dat de communicatie tussen de therapeut en de cliënt niet soepel verloopt. De cliënt kan moeite hebben met bepaalde gedragingen of kenmerken van de therapeut. Het kan ook zijn dat de therapeut niet goed reageert op de cliënt.

Fase 6: Het einde van de therapie

In deze fase wordt gewerkt aan het vergroten van de zelfstandigheid van de cliënt door het nieuwe, aangeleerde gedrag naar andere situaties te generaliseren. Frequentie en intensiteit van therapeutisch contact wordt teruggebracht. De voordelen van de nieuwe situatie worden benadrukt. De nadruk ligt in deze fase op evaluatie. Geboekte resultaten worden samengevat en er moet afscheid worden genomen van de ouders en het kind. Als zich tijdens de behandeling nieuwe problemen voordoen, kan het beëindigen van de therapie worden uitgesteld. Als de problemen complex zijn, kan de behandeling ook langer duren. De therapeut moet gevoelens rond het afscheid van de cliënt – zoals trots, verdriet en angst – onderkennen en daar adequaat op reageren.

Wat is het belang van evaluatie en N=1-studie?

Het behandelverloop moet steeds worden bijgehouden tijdens de base-line en behandelfase. Zo kan men achterhalen of, wanneer en waarom een interventie werkt. Dit is een onmisbaar onderdeel van het evidence-based gedragstherapeutisch werken. Bij de N=1 methodologie worden de resultaten van een behandeling geanalyseerd op individueel niveau, in plaats van op groepsniveau. De vooruitgang en de effecten van een behandeling worden niet alleen kwalitatief, maar ook kwantitatief gemeten met vragenlijsten en andere observaties. Deze gegevens kunnen eventueel ook statistisch geanalyseerd worden.

Bij een N=1 onderzoek ondergaat een individuele cliënt alle behandelniveaus en worden er herhaalde metingen gedaan tijdens base-line en behandelfase. Hierdoor is het behandeleffect vast te stellen. De laatste jaren is er meer aandacht voor de werkzaamheid van algemene, non-specifieke therapiefactoren. De routine process monitoring is een methode die hiervoor wordt gebruikt. De cliënt wordt dan gevraagd om na iedere sessie zijn/haar mening te geven over bepaalde aspecten van het behandelproces. Het is dan de bedoeling dat de therapeut dit direct met de cliënt bespreekt en eventueel zijn aanpak aanpast.

Voor toegang tot deze pagina kan je inloggen

 

Voor volledige toegang tot deze pagina kan je inloggen

 

Inloggen (als je al bij JoHo bent aangesloten)

   Aansluiten   (voor online toegang tot alle webpagina's)

 

Hoe het werkt

 

Aanmelden bij JoHo

 

 

  Chapters 

Teksten & Informatie

JoHo: paginawijzer

JoHo 'chapter 'pagina

 

Wat vind je op een JoHo 'chapter' pagina?

  •   JoHo chapters zijn tekstblokken en hoofdstukken rond een specifieke vraag of een deelonderwerp

Crossroad: volgen

  • Via een beperkt aantal geselecteerde webpagina's kan je verder reizen op de JoHo website

Crossroad: kiezen

  • Via alle aan het chapter verbonden webpagina's kan je verder lezen in een volgend hoofdstuk of tekstonderdeel.

Footprints: bewaren

  • Je kunt deze pagina bewaren in je persoonlijke lijsten zoals: je eigen paginabundel, je to-do-list, je checklist of bijvoorbeeld je meeneem(pack)lijst. Je vindt jouw persoonlijke  lijsten onderaan vrijwel elke webpagina of op je userpage
  • Dit is een service voor JoHo donateurs en abonnees.

Abonnement: nemen

  • Hier kun je naar de pagina om je aan te sluiten bij JoHo, JoHo te steunen en zelf en volledig gebruik te kunnen maken van alle teksten en tools.

Abonnement: checken

  • Hier vind je wat jouw status is als JoHo donateur of abonnee

Prints: maken

  • Dit is een service voor wie bij JoHo is aangesloten. Wil je een tekst overzichtelijk printen, gebruik dan deze knop.
JoHo: footprint achterlaten