Hoe werkt het bestuderen van de anatomie?

Anatomie is de studie die de structuur van het menselijk lichaam bestudeert. De anatomie van de mens wordt op drie manieren benaderd:

1. Regionaal: de topografische anatomie. Deze benadering van anatomie ziet het menselijk lichaam als grote delen of segmenten, namelijk het lichaam (hoofd, nek, romp) en gepaarde bovenste en onderste extremiteiten. De romp kan vervolgens weer worden onderverdeeld in de thorax, abdomen, rug en pelvis/perineum (zie figuur I.1. op bladzijde 3). Regionale anatomie is de methode waarmee de lichaamsstructuur wordt benaderd door te focussen op een specifiek deel daarvan en dat deel dan vervolgens in verband te zien met omliggende delen. Deze benadering van anatomie wordt het meest toegepast in laboratoria en de snijzaal. Oppervlakte anatomie is ook een belangrijk onderdeel van de regionale anatomie. Hierbij gaat het om de kennis van welke organen en weefsels zich onder de huid bevinden.

2. Systemisch: de benadering van de anatomie waarbij de orgaansystemen die samen een of meerdere complexe functies uitvoeren, worden bestudeerd. Deze benadering kan worden onderverdeeld in:

   1. Integumentair/dermatologie: de huid en toebehoren (nagels, haren, zweetkliertjes) en de subcutane laag net onder de huid.

   2. Skelet/osteologie: botten en kraakbeen.

   3. Articulair: gewrichten met bijbehorende ligamenten.

   4. Spieren/myologie: de spieren van het skelet.

   5. Zenuwstelsel/neurologie: het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg) en het perifere zenuwstelsel (zenuwen en ganglia). Vaak worden de vijf zintuigen (ruiken, zien, horen, tast en proeven) ook onder het zenuwstelsel geschaard binnen deze benadering van de anatomie.

   6. Circulatoir/angiologie: het cardiovasculaire en lymfatische systeem.

   7. Spijsvertering/gastro-enterologie: dit omvat de gehele tractus digestivus, van de mond tot de anus.

   8. Ademhalingssysteem/pulmonologie: longen en luchtwegen.

   9. Urologie: dit omvat de nieren, de ureters (twee per lichaam, van nieren naar blaas), de blaas en de urethra (één per lichaam, van blaas naar buiten).

   10. Genitale systeem/gynaecologie voor vrouwen/andrologie voor mannen: omvat de gonaden (eierstokken en testes).

   11. Endocriene systeem/endocrinologie: bestaat uit gespecialiseerde structuren die hormonen secreteren (uitscheiden).

Alle hierboven genoemde secties werken samen om het lichaam goed te laten functioneren.

3. Klinisch/toegepast: deze benadering van anatomie wordt in de praktijk toegepast en omvat vaak een combinatie van zowel de regionale als de systemische benadering. Klinische anatomie speelt een belangrijke rol in het oplossen van klinische problemen.

Wat voor anatomische medische terminologie is er?

Om met geneeskundigen over de hele wereld te kunnen communiceren, is de anatomische terminologie ontwikkeld en wereldwijd vastgelegd.

De anatomische positie voor beschrijvingen is rechtopstaand:

• Hoofd, blik en tenen naar voren gericht.

• Armen langs de zij met de handpalm naar voren gericht (handpalmen anterior).

• Benen vlak naast elkaar, voeten parallel aan elkaar met de tenen naar voren gericht. Zie figuur I.4. op bladzijde 8.

In deze positie zakken de organen iets onder invloed van de zwaartekracht.

Er bestaan vier verschillende snijvlakken:

1. Mediaan (midsagitaal): deelt het lichaam in een linker- en rechterhelft.

2. Sagittaal: verticale snijvlakken parallel aan de mediane snijlijn.

3. Frontaal (coronaal): deelt het lichaam in een anterior en een posterior deel (ezelsbruggetje: een vlak van oor tot oor).

4. Transversaal: horizontale snijvlakken die het lichaam in een onder- en bovenkant verdelen, een superior en inferior deel.

Zie figuur I.2. op bladzijde 6.

Men kan op verschillende manieren secties maken:

• Longitudinaal: in lengterichting, parallel aan de lengteas van het lichaam.

• Transversaal: rechtopstaand ten opzichte van de lengteas, een dwarsdoorsnede.

• Oblique: alles behalve voorgenoemde, een schuine doorsnede.

Zie figuur I.3. op bladzijde 7.

Termen die relaties of vergelijkingen weergeven

• Craniaal: hoger, aan de zijde van het hoofd gelegen

• Caudaal: lager, aan de zijde van de staart gelegen

• Posterior/dorsaal: aan de achterzijde van het lichaam, aan de rugzijde

• Anterior/ventraal (v = voorkant): aan de voorzijde van het lichaam, aan de buikzijde. Wanneer het de hersenen betreft wordt anterior ook wel rostraal genoemd.

• Superior: craniaal, aan de bovenzijde (vertex is het hoogste punt van het cranium)

• Inferior: caudaal, aan de onderzijde

• Dorsum: craniale of dorsale zijde, het gedeelte van de hand waar haar groeit

• Mediaal: precies in het midden, dichterbij het mediale vlak

• Lateraal: opzij, verder weg in het mediale vlak

• Proximaal: dichter bij het lichaam

• Distaal: verder van het lichaam af

• Superficiaal: oppervlakkig, dichterbij het oppervlak

• Intermediate: tussen een oppervlakkige en diepgelegen structuur

• Diep: verst van het oppervlak gelegen

• Inferiomediaal: intermediate, meer richting de voet en het mediale vlak

• Superolateraal: intermediate, meer richting hoofd en verder van het mediale vlak

• Extern: uitwendig, verder weg van het midden van het orgaan of de holte

• Intern: inwendig, dichterbij het midden van het orgaan of de holte

• Sole: voetzool

• Palm: tegenovergestelde van dorsum van de hand, het gedeelte waar geen haar groeit

Termen die beweging uitdrukken

• Flexie: Verkleining van de hoek van bot ten opzichte van het lichaam. Dus bij de bovenste extremiteiten een anteriore buiging, bij de onderste extremiteiten een posteriore buiging. Het betreft een buiging in coronaal vlak.

• Dorsoflexie: flexie van de enkel, tenen naar craniaal buigen (naar het hoofd)

• Plantairflexie: flexie van de enkel, tenen naar caudaal buigen (naar ‘de staart’)

• Extensie: vergroting van de hoek van bot ten opzichte van het lichaam, meestal posterior. Het onderbeen maakt extensie naar anterior toe.

• Hyperextensie/overextensie: teveel extensie, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een whiplash.

• Abductie: in het frontale snijvlak van de mediaan af bewegen. Van de vinger betreft het uit elkaar bewegen. Dit is een buiging in het sagittale vlak.

• Adductie: in het frontale snijvlak naar de mediaan toe bewegen. Van de vinger betreft het het naar elkaar toe bewegen vanuit de spreidstand.

• Circumductie: circulaire beweging door een combinatie van het uitvoeren van gelijktijdige abductie, adductie, flexie en extensie.

• Rotatie: een deel van het lichaam draait langs of om de lengteas. Mediale rotatie is een draaiing naar mediaal toe en een laterale rotatie dus een draaiing van mediaal af.

• Pronatie: mediale draaiing van de onderarm en hand zodat het dorsum van de hand anterior komt te liggen en de handpalm posterior.

• Supinatie: laterale draaiing van de onderarm en hand zodat het dorsum van de hand posterior komt te liggen en de handpalm anterior, dus een beweging richting de anatomische positie toe. Ezelsbruggetje: Supinatie, denk aan soep oplepelen, zo’n beweging is het.

• Oppositie: beweging van de anatomische positie van de duim naar oppositie; Vingers naar elkaar toe bewegen.

• Repositie: beweging van de duim terug van oppositie naar de anatomische positie; Vingers van elkaar af bewegen.

• Protrusie: anteriore beweging; kin, lippen of tong uitsteken. Protrusie wordt wanneer het de schouders betreft protractie genoemd.

• Retrusie: posteriore beweging; kin, lippen of tong terugtrekken. Retrusie wordt retractie genoemd wanneer het de schouders betreft.

• Elevatie: superiore beweging, bijvoorbeeld het optrekken van de schouders, een ooglid of de tong tegen het verhemelte aandrukken.

• Depressie: inferiore beweging, bijvoorbeeld het laten zakken van de schouders of een ooglid, of de tong van het verhemelte af halen en laten zakken.

• Eversie: zool van je voet van de mediaan af bewegen.

• Inversie: zool van je voet naar de mediaan toe bewegen.

Zie figuur I.5. op bladzijde 9 voor een illustratie van bovenstaande bewegingen.

Wat voor anatomische variaties zijn er?

In vergelijking met de studieboeken staat de algemene anatomie beschreven, echter bij veel individuen verschilt de anatomische structuur. Vele anatomische structuren geven informatie over de vorm, grootte, plaats, functie en vergelijkbaarheid van een structuur. Naast verschillen in ras en sekse, bestaat er ook nog genetische variatie tussen mensen. Bijvoorbeeld: polydactylie, het hebben van meer dan vijf vingers aan een hand. Het is belangrijk om te weten hoe alle variaties die er bestaan tussen mensen de fysieke gesteldheid, diagnose en behandeling beïnvloeden.

Wat is integumentum?

Inspectie van de huid bij lichamelijk onderzoek geeft een goede indruk over de algemene gezondheidstoestand. Functies van de huid zijn:

• Bescherming van het lichaam tegen omgevingsfactoren als wrijving, vochtverlies, schadelijke stoffen, ultraviolet stralen en het binnen dringen van micro organismen.

• Begrenzing van lichaamsstructuren (weefsels en organen) en vitale delen (extracellulaire vloeistoffen), voorkomt dehydratatie, dit kan vooral zeer ernstig zijn bij uitgebreide huidverwonding zoals brandwonden.

• Warmte regulatie door middel van transpiratie/zweten en/of het verwijden en vernauwen van oppervlakkige bloedvaten.

• Sensatie (pijn) door middel van oppervlakkige zenuwen en zenuw uiteinden.

• Aanmaak en opslag van vitamine D

De huid is het grootste orgaan van het lichaam. Het bestaat uit de epidermis (een oppervlakkige cellaag, ook wel de opperhuid genoemd), en uit de dermis (een bindweefsellaag, ook wel de lederhuid genoemd).

De epidermis is een epitheellaag bestaande uit keratine. Het bestaat uit onder andere een oppervlakkige hoornlaag (stratum corneum) en een regeneratieve, gepigmenteerde laag (stratum basale). Het bevat zelf geen bloed- of lymfevaten, daarom moet het gevoed worden middels diffusie vanuit de gevasculariseerde dermis. Afferente zenuwuiteinden in de huid registreren druk, pijn en temperatuur. De meeste zenuwuiteinden lopen tot in de dermis, maar een aantal loopt door tot in de epidermis.

De dermis is een compacte laag, bestaande uit collageen en elastische vezels. De spanning en rimpels in de huid zijn een uiting van de richting waarin de collageenvezels lopen.

Druk- of Langerlijnen lopen in de lengterichting over de ledematen en lopen dwars in de nek en romp. In de elleboog, knie, enkel en pols lopen de druklijnen loodrecht op de druklijnen van de ledematen. Een snee die parallel loopt aan een Langerlijn, vermindert de kans dat huidranden van elkaar wijken, geneest sneller en veroorzaakt minder littekenweefsel dan een snee die dwars op een Langerlijn wordt gemaakt.

De diepere laag van de dermis bevat haarzakjes die verbonden zijn met gladde spiercellen en talgklieren. Samentrekking van deze spiertjes leidt tot het overeind gaan staan van de haartjes (kippenvel) en compressie van de talgklieren. Thermoregulatie kan door middel van transpiratie uit de zweetklieren waardoor warmteafgifte wordt bewerkstelligd. Dilatatie van de arteriolen leidt tot vulling van de capillaire vaten en daarmee tot warmtestraling.

Onder de dermis bevindt zich subcutaan weefsel (hypodermis) bestaande uit losmazig bindweefsel opgeslagen vet, oppervlakkige bloed- en lymfevaten en zweetklieren. Vrouwen hebben meer subcutaan vet in de borsten en heupen en mannen meer onderin de buik. Subcutaan weefsel fungeert als isolatie, beschermt de huid tegen compressie tegen uitstekende botdelen zoals de zitbotjes, en vormt een energiebron.

Talloze ligamenten lopen door het subcutane weefsel om de dermis te verankeren aan de diepere fascia. De lengte en dikte van zo’n ligament bepaalt de bewegelijkheid van de huid over dieper gelegen anatomische structuren.

Lichamelijk onderzoek

De huidskleur wordt beïnvloed door de doorbloeding van oppervlakkige capillaire vaten in de dermis. De huidskleur kan belangrijke aanwijzingen geven bij het diagnosticeren van bepaalde ziektes:

• De huid verkleurt blauw of cyanotisch indien de zuurstofspanning in het bloed te laag is, bij ademhalingsnood en bij falende bloedcirculatie. Normaliter is hemoglobine helderrood als het aan zuurstof is gebonden en blauw als het zuurstofarm is. Cyanose is goed waarneembaar op plekken waar de huid dun is, zoals bij de lippen, oogleden en nagels.

• Huidschade, overmatige blootstelling aan hitte, infectie, ontsteking of allergische reacties kunnen leiden dat de oppervlakkige capillaire vaten overvol raken, waardoor de huid extreem rood kleurt. Dit fenomeen heet erythema.

• Bij bepaalde leverziektes stapelt het gele pigment bilirubine zich op in het bloed waardoor het oogwit en de handpalmen geel kleuren. Dit heet geelzucht.

De huid staat altijd onder een bepaalde spanning. Over het algemeen genezen laceraties en incisies goed en met weinig litteken vorming als ze parallel lopen aan de druklijnen, omdat er dan minimale verstoring van het collageen is. Dwars over de druklijnen lopende laceraties of incisies beschadigen meerdere collageenvezels. De onderbroken druklijnen zorgen ervoor dat de wondranden van elkaar wijken waardoor het geneest met overmatig littekenweefsel. Chirurgen proberen littekenvorming te minimaliseren door incisies zoveel mogelijk parallel aan de druklijnen te zetten.

Striae in de huid

Het collageen en de elastische vezels in de dermis vormen een flexibel en sterk netwerk waardoor de huid aanzienlijk kan rekken en groeien in omvang. Zo kan er met een kleine incisie een groter operatiegebied worden bekeken dan bij een gebalsemd kadaver, waarbij de huid geen elasticiteit meer bevat. De buikhuid kan in relatieve korte tijd snel in omvang toenemen, bijvoorbeeld bij een zwangerschap of gewichtstoename. Bij te snel uitrekken van de huid kan het collageen beschadigen. Dunne gekronkelde strepen (L. striae gravidarum) zijn aanvankelijk rood, daarna paars en kleuren later wit. Deze kunnen verschijnen op de buik, billen, dijen en borsten gedurende de zwangerschap. L. striae cutis distensae komen voornamelijk voor bij zwaarlijvige mensen en bij bepaalde ziektes (zoals hypercortisolisme of Cushing syndroom). Striae vervagen over het algemeen na een zwangerschap en na gewichtsreductie, maar zullen nooit volledig verdwijnen.

Huidverwondingen en wonden

Laceraties zijn ongelukkige oppervlakkige of diepe huidscheuren. Oppervlakkige laceraties beschadigen de epidermis en eventueel de oppervlakkige laag van de dermis. Ze kunnen bloeden maar onderbreken niet de doorlopende structuur van de dermis. Diepere laceraties doordringen de diepere dermis, de subcutane laag en mogelijk verder. De wondranden wijken en de huid moeten worden gehecht om littekenvorming te minimaliseren. Brandwonden worden veroorzaakt door thermisch trauma, ultraviolette of ioniserende straling of door chemische middelen. Brandwonden worden onderverdeeld naar ernst en op basis van diepte van de huidschade.

• Eerstegraadsbrandwond (bijvoorbeeld zonverbranding): beschadiging van de epidermis. Symptomen zijn erythema, pijn en oedeem (zwelling) en desquamatie (vervelling) van de oppervlakkige huidlaag, wat enkele dagen later optreedt. Deze huidlaag wordt snel vervangen door de basale laag van de epidermis zonder significante littekenvorming.

• Tweedegraadsbrandwond: epidermis en oppervlakkige dermis is beschadigd en er zijn blaren (oppervlakkige wond) of huidverlies (diepere wond). De zenuwuiteinden zijn beschadigd, wat zorgt voor zeer veel pijn. De zweetklieren en haarzakjes worden niet aangetast en kunnen samen met de cellen van de wondranden als bron fungeren ter vervanging van de cellen van de epidermale basaal laag. Genezing duurt 3 weken tot verscheidene maanden met litteken vorming en contracturen (samentrekking) van de huid.

• Derdegraadsbrandwond: de gehele huiddikte is beschadigd en mogelijk ook onderliggende spieren. Er is aanzienlijk oedeem en de brandwond zelf is gevoelloos aangezien de sensorische zenuwuiteinden zijn beschadigd. Een klein gedeelte van de brandwondrand zal genezen maar het open, zwerende gedeelte vereist huidtransplantatie: dood materiaal wordt verwijderd en vervangen door gezonde huid van een ander lichaamsdeel (autograft), huid van menselijke kadavers of varkens, of gekweekte (kunstmatige) huid.

De mate van brandwond (percentage van totale aangedane lichaamsoppervlakte) is van meer betekenis dan de graad bij het inschatten van het welzijn van een slachtoffer. Volgens de classificatie van de Amerikaanse Brandwonden Federatie is er sprake van een grote brandwond als:

• Meer dan 10% van het totale lichaamsoppervlak een 3e-graadsverbranding heeft.

• Meer dan 25% van het totale lichaamsoppervlak een 2e–graadsverbranding heeft.

• Er een 3e-graadsverbranding is aan het gezicht, de handen, voeten of het perineum, inclusief de anale en urogenitale regio’s.

Hoe werkt het skeletsysteem?

Het skeletstelsel kan worden opgesplitst in 2 functionele categorieën. Het axiale skelet bestaat uit de schedel, de ruggengraat, het sternum en de ribben. Het appendiculaire skelet bestaat uit de botten van de extremiteiten, inclusief die van de schouder en de bekkengordel. Het skelet bestaat uit kraakbeen en botten.

Kraakbeen is een vorm van bindweefsel. Het zit op plekken waar flexibiliteit gewenst is. Ook de articulaire oppervlakten (dragende vlakken) in een synoviaal gewricht zijn bedekt met kraakbeen om te zorgen voor een lage weerstand zodat de twee vlakken soepel over elkaar heen kunnen glijden. Kraakbeen bevat geen bloedvaten en wordt gevoed door middel van diffusie.

Bot is een zeer gespecialiseerde, harde vorm van bindweefsel. De functies van bot zijn:

• Het ondersteunen van het lichaam en de lichaamsholten

• Het beschermen van vitale organen

• De basis vormen voor het bewegingssysteem

• Opslag van mineralen

• Het produceren van bloedcellen in het beenmerg

Het periosteum (peri = eromheen, osteos = bot) is een laagje van bindweefselvezels dat alle botten omgeeft. Het laagje bindweefselvezels dat kraakbeen omgeeft heet perichondrium (chondrion = kraakbeen). Deze laagjes vormen een bindplaats voor pezen en ligamenten.

Men onderscheidt compact en spongieus bot. Dit onderscheid wordt gemaakt op basis van de relatieve dichtheid van het bot. Alle botten hebben aan de buitenkant een laag compact bot en een spongieuze kern, behalve bij botten waar de kern beenmerg bevat. Spongieus bot bestaat uit een sponsachtig netwerk van trabekels. In beenmerg en spongieus bot zit geel (vet) en/of rood (bloedcel vormend) beenmerg.

Botten worden ook geclassificeerd naar hun vorm:

• Lange botten zijn buisvormig (humerus)

• Korte botten zijn kubusvormig (enkel en pols)

• Platte botten hebben vaak een beschermende functie (schedeldak)

• Onregelmatige botten kunnen ook andere vormen hebben (gezicht)

• Sesambotten zitten vaak op plekken waar pezen lopen, om deze te beschermen tegen slijtage (knieschijf)

Wat voor een term bestaan er rondom botten?

• Capitulum: een kleine, ronde, articulaire kop

• Condylus: rond, knokkelachtig uitsteeksel

• Epicondylus: het stukje bovenop de condylus

• Facet: plat gebied, meestal met kraakbeen bedekt, bij een gewricht

• Foramen: een gang of gat door het bot heen

• Fossa: een hol of verlaagd stukje van een bot

• Maleolus: afgeronde gang

• Notch: een deuk bij de rand van het bot

• Trochlea: spoelachtig vormpje dat werkt bij een articulair proces

De meeste botten hebben jaren nodig om hun uiteindelijke grootte te bereiken. Alle botten ontstaan uit het mesenchym (embryonaal bindweefsel) via 2 verschillende processen:

• Intramembraneuze ossificatie (botvorming): directe ossificatie (vaak bij platte botten). Tijdens de embryonale periode ontstaan mesenchymale modellen van botten, die tijdens de foetale periode beginnen met groeien.

• Endochondrale ossificatie: vervanging van bot op plekken waar kraakbeen zit. Mesenchymcellen differentiëren tot chondroblastcellen. Deze vormen botmodellen van kraakbeen. Na ossificatie van het kraakbeen, wordt het primaire ossificatiecentrum geïnfiltreerd met calcium en periosteale capillairen (bloedvaten). Het primaire ossificatiecentrum ligt in de diafyse (lange gedeelte bot wat groeit). In de epifysen (koppen van bot) komen na de geboorte secundaire ossificatiecentra. Het deel tussen de epifysen en de diafyse wordt metafyse genoemd. Tijdens de groei van een lang bot ontstaan er epifysair schijven tussen de epi- en de metafyse. Deze heten ook wel groeischijven. Wanneer men is uitgegroeid, ossificeren deze schijven ook.

Botweefsel is sterk gevasculariseerd. Bloedvaten liggen in het periost en lopen door tot in compact bot. In het periost liggen ook zenuwbanen. Haverse kanalen (verticale bloedvaten) worden omgeven door osteons in compact bot. De kanalen van Volkman zijn horizontaal lopende bloedvaten.

Wat voor een termen zijn er voor gewrichten?

Gewrichten zijn verbindingen tussen botten. Gewrichten hebben dunne gewrichtskapsels. De bewegingen van deze gewrichten worden gelimiteerd door laterale en posterieure ligamenten, maar deze ligamenten zorgen ook voor bescherming van het gewricht. De anterieure en posterieure delen van het gewricht worden beschermd door het costotransversale gewricht en het laterale costotransversale gewricht respectievelijk. Een superieur costotransversaal ligament verenigt de nek van de rib en de processus transversus dat erboven ligt. Dit ligament kan verdeeld worden in een sterk, anterieur costotransversaal ligament, en een zwak, posterieur costotransversaal ligament. Tussen dit ligament en de bijbehorende wervel passeert de nervus spinalis en de posterieure tak van de intercostaal arterie. Er is een grote variatie in functie en vorm. Je kunt ze indelen op basis van de manier of het type materiaal waardoor de botten worden verbonden:

1. Synoviale gewrichten verbinden botten door middel van gewrichtskapsels en een gewrichtsholte. Deze holte is gevuld met een kleine hoeveelheid synoviaal vocht. De oppervlakken van de botten zijn bedekt met kraakbeen. De botten kunnen ten opzichte van elkaar bewegen. Meestal worden synoviale gewrichten door ligamenten en pezen geholpen in hun functie.

2. Fibreuze gewrichten verbinden botten met vezels. De bewegingsmogelijkheid in zo’n gewricht hangt af van de lengte van de vezels. Een voorbeeld is de verbinding tussen de verschillende botten in het cranium.

3. Kraakbeengewrichten verbinden botten met hyalien kraakbeen of fibreus kraakbeen. Primaire kraakbeengewrichten (ook wel synchondrosen) staan gering buigen toe, bij kleine kinderen. Meestal zijn deze tijdelijk en hebben ze een functie bij het groeien bij een epifysale schijf. Secundaire kraakbeengewrichten zijn sterk en laten weinig beweging toe. Je vindt ze bijvoorbeeld bij tussenwervelschijven.

Synoviale gewrichten komen het meest voor en kunnen worden opgedeeld in 6 typen, afhankelijk van welke beweging ze toelaten:

1. Vlakgewricht: maakt schuivende beweging mogelijk, beperkte bewegingsmogelijkheid

2. Scharniergewricht: maakt alleen flexie en extensie mogelijk

3. Zadelgewricht: maakt abductie, adductie, flexie, extensie en circumductie mogelijk

4. Elipsoïdgewricht: maakt flexie en extensie mogelijk en beperkt abductie en adductie

5. Kogelgewricht: maakt elke vorm van beweging mogelijk

6. Rolgewricht: maakt alleen rotatie mogelijk

Zie ook figuur I.17, the six types of synovial joints

Wat is spierweefsel en het spiersysteem?

Het spierstelsel bestaat uit alle spieren in het lichaam. Spiercellen, ook wel spiervezels genoemd, zijn gespecialiseerde contractiele cellen. De spierweefsels worden bij elkaar gehouden door bindweefsel. Door dit bindweefsel lopen ook de zenuwvezels en capillairen.

Er zijn drie soorten spierweefsel:

• Dwarsgestreept skeletspierweefsel: wordt willekeurig gecontroleerd en is dus somatisch. Dit spierweefsel maakt beweging van botten en andere structuren mogelijk.

• Dwarsgestreept hartspierweefsel: wordt niet willekeurig gecontroleerd (autonoom). Hartspierweefsel vormt de wanden van het hart en grote vaten (aorta, longader en vena cava). Door deze spieren wordt het bloed rondgepompt. Het sinusritme (hartritme) wordt gereguleerd door de sinusknoop, die wordt beïnvloed door het autonome zenuwstelsel.

• Glad spierweefsel: wordt niet willekeurig gecontroleerd en reageert trager dan gestreept spierweefsel. Het gladde spierweefsel wordt beïnvloed door het autonome zenuwstelsel, hormonen, of lokale stimuli. Glad spierweefsel vormt de wanden van de meeste vaten en holle organen (viscera). Ze zorgen voor de ook voor de peristaltiek.

Alle skeletspieren hebben een deel dat kan rekken en strekken (spierweefsel), en de meeste skeletspieren hebben ook een deel dat niet contractiel is (pezen). De pezen bestaan uit georganiseerde collageenbundels. Bij het meten van de lengte van een spier worden zowel het spierweefsel als de pezen meegenomen. De meeste skeletspieren zijn direct of indirect bevestigd aan botten, kraakbeen, ligamenten, peesbladen of bepaalde organen. Spieren zijn belangrijk voor voortbeweging, ondersteuning, vormgeving van het lichaam en hitteproductie. De structuur en vorm van spieren verschilt. Sommige spieren vormen platte vellen, aponeuroses, die aan het skelet, peesbladen of aan de aponeurose van een andere spier bevestigd zijn.

De naamgeving van spieren is naar hun functie, waaraan zij bevestigd zijn of op basis van hun positie, vorm of lengte.

• Platte spieren: hebben parallelle vezels, vaak met aponeurose.

• Veervormige spieren: zijn de spiertrossen als een veer uitgewaaierd. Deze spieren kunnen unipennate, bipennate of multipennate zijn.

• Spoelvormige spieren: zijn spieren met een insertie en een spoelvormige spierbuik.

• Waaiervormige spieren: ontstaan uit een brede rand en convergeren naar één pees.

• Meerbuikige spieren: hebben meerdere spierbuiken tussen pezige intersecties.

• Kringspieren: zijn rond en omringen een lichaamsopening welke zij kunnen sluiten wanneer de spieren samentrekken.

• Meerkoppige spieren: kunnen meerdere inserties hebben.

Spieren kunnen alleen trekken, niet duwen. Als een spier contraheert blijft één van de aanhechtingen stationair en beweegt de ander. De aanhechting van de kant die niet beweegt wordt de origo genoemd en de kant die beweegt heet de insertie.

• Reflexieve contractie: hoewel skeletspieren vrijwillige spieren zijn, zijn bepaalde delen van hun functie automatisch (reflex). Voorbeelden hiervan zijn de ademhalingsspieren.

• Tonische contractie: spieren relaxeren (bijna) nooit geheel maar blijven een beetje gecontraheerd. Deze lichte contractie heet spiertonus en creëert geen beweging of weerstand maar geeft de spier een bepaalde stevigheid. Dit geeft stabiliteit voor gewrichten en maakt snelle reactie op een stimulus mogelijk. Deze spiertonus verdwijnt alleen wanneer je bewusteloos bent, of na een zenuwlaesie. Als er geen spiertonus is kunnen gewrichten ontwrichten en kan een ledemaat een abnormale rustpositie aannemen.

• Fasische contractie: bij isotonische contractie verandert de spier van lengte (er ontstaat beweging). Bij concentrische isotonische contractie verkort de spier, en bij excentrische isotonische contractie wordt de spier langer. Bij isometrische contractie ontstaat er geen beweging (de spier verandert niet in lengte) maar de spierspanning (kracht) neemt toe.

Concentrische en excentrische contractie gaan samen: wanneer de agonist concentrisch contracteert, ondergaat zijn antagonist een excentrische contractie (biceps versus triceps). De structurele eenheid van een spier is de dwarsgestreepte spiervezel. De functionele eenheid van een spier is een motoreenheid. Een motoreenheid bestaat uit een motorneuron en de bijbehorende spiervezels die dit motorneuron gelijktijdig innerveert. Hoe kleiner (minder spiervezels) de motoreenheid, hoe preciezer de beweging van de motoreenheid.

De agonist is de spier die verantwoordelijk is voor het produceren van een bepaalde beweging. Hij contraheert concentrisch en voert het grootste deel van het werk uit. Bij sommige bewegingen werken twee agonisten even hard samen.

Een synergist helpt bij de contractie van de agonist. Hij kan de agonist direct helpen, door een minder krachtige component van dezelfde beweging toe te voegen, of hij kan de agonist indirect helpen, door te werken als een fixatiepunt (fixator). Een fixator houdt het proximale deel van ledemaat vast door middel van isometrische contracties, terwijl het distale deel van hetzelfde ledemaat beweegt.

De antagonist is een spier die een contractie uitvoert, tegenovergesteld aan de contractie van de agonist. Antagonisten contraheren excentrisch. Een antagonist kan ook een synergist tegen werken, dan heet deze spier een secundaire antagonist.

Spieren die dezelfde bewegingen uitvoeren worden door eenzelfde peesblad omgeven en door dezelfde zenuwen geïnnerveerd. De zenuwen eindigen op de spieren en komen vanuit de diepte van de spier, zodat zij beschermd zijn. De bloedtoevoer van spieren komt vaak vanuit meerdere punten en meestal wordt een spier van bloed voorzien door alle slagaders in zijn omgeving.

Spierpijn kan ontstaan wanneer een excentrische contractie van een spier te sterk is, of wanneer er een nooit eerder uitgevoerde beweging uitgevoerd wordt. De spiertrekking die gebeurt tijdens excentrische contracties resulteert eerder in kleine spierscheurtjes en periosteale irritatie dan die tijdens een concentrische contractie. Skeletspieren kunnen maar tot een bepaalde lengte uitrekken. Als zij langer dat een-derde uitrekken beschadigen ze. Gewoonlijk zorgen de hechtingen van de spieren op de botten ervoor dat zij niet te ver uitgerekt kunnen worden.

Dwarsgestreept spierweefsel kan niet opnieuw delen. Wel kan het vervangen worden door nieuwe spiervezels (myoblasten), die afstammen van satellietspiercellen (myosatellietcellen). De nieuwe spiervezels bestaan uit een ongeorganiseerde mix van spiercellen en fibreus littekenweefsel. Grote spierschade kan niet worden gecompenseerd. Wel kunnen spiercellen groeien door frequente, zware, lichamelijke inspanning.

Bij compensatoire hypertrofie reageert het hartspierweefsel op een vergrote vraag aan bloed door harder te gaan pompen. Hierdoor worden hartspiervezels vergroot en verdikt. Wanneer de bloedtoevoer naar de hartspieren wordt geblokkeerd door bijvoorbeeld een hartinfarct worden de spiercellen beschadigd. Het hartspierweefsel necrotiseert en er ontstaat fibreus littekenweefsel (dit heet een myocardiaal infarct of myocardiale necrose). Omdat hartspiercellen niet opnieuw kunnen delen wordt het dode weefsel niet vervangen door gezond weefsel.

Ook glad spierweefsel kan hypertrofie ondergaan als het harder moeten werken. Daarnaast kunnen gladde spiercellen ook hyperplasie ondergaan. Dit betekent dat er nieuwe groei van gladde spiercellen is waardoor het spierweefsel wordt vergroot. Dit gebeurt bijvoorbeeld tijdens de zwangerschap in de baarmoeder. Gladde spiercellen kunnen dus wel opnieuw delen.

Wat is de borstkas (thorax)?

Het sternum is het platte bot dat het midden van de anterior borstkas vormt. Het ligt direct boven de viscera van het mediastinum en dient tot bescherming van vooral het hart. Het sternum bestaat uit 3 delen, het manubrium, het lichaam en het processus xiphoidus. De drie delen zijn gekoppeld door kraakbeengewrichten die ontstaan in midden- tot late volwassenheid.

Het manubrium is trapeziumvormig en is het breedst en dikst van de 3 botten van het sternum. De top van het manubrium kan gevoeld worden en heet de jugularisinkeping. Links en rechts naast de jugularisinkeping zitten de inkepingen voor de claviculae, de sternoclaviculaire gewrichten. Links en rechts (inferiolateraal) naast de sternoclaviculaire gewrichten zitten de inkepingen voor de 1e ribben; de synchondrosen. In Figuur 1.6 B op pagina 78 is te zien dat het manubrium en het lichaam van het sternum niet geheel in hetzelfde vlak liggen. Het manubriosternale gewricht vormt daardoor de zogenoemde sternale hoek.

Het lichaam van het sternum is dunner, langer en minder breed dan het manubrium. Het lichaam van het sternum ligt op de hoogte van de 5e tot 9e thoracale wervel. Langs de laterale kant van het lichaam liggen de inkepingen voor de 2e tot 6e rib. De inkeping voor de 7e rib bevindt zich op het processus xiphoidus. In jonge kinderen bestaat het lichaam van het sternum uit 4 sternebrae die aan elkaar groeien tot het 25e jaar. De lijnen waar de vier delen gefuseerd zijn, zijn te zien bij volwassenen.

De processus xiphoidus is het kleinste deel van het sternum. Het is dun en lang, en het inferieure eind ligt op de hoogte van wervel T10. De vorm van het processus xiphoidus verschilt per persoon. Het is een belangrijk herkenningspunt omdat het sternoxiphoidale gewricht de inferieure begrenzing van de borstholte aantoont, en omdat het een marker is voor de superieure begrenzing van de lever, het diafragma, en de inferieure grens van het hart.

Typische ribben articuleren posterieur met de wervelkolom op twee gewrichten; het gewricht van de kop van de rib, en het costotransversale gewricht. De gewrichten van de koppen van de ribben worden gevormd door de koppen van de ribben, de superieure costale facetten van de bijbehorende wervels, de inferieure facetten van de wervels erboven, en de tussenwervelschijven tussen deze twee wervels in. De kop van de rib zit vast aan de tussenwervelschijf met behulp van een intra-articulair ligament van de kop van de rib. Hierdoor wordt de ruimte in het gewricht verdeeld in twee synoviale ruimtes. De gewrichtskapsels van de kopgewrichten zijn anterieur het sterkst waar ze het ligamentum capitis costae radiatum vormen.

De thorax, ook vaak de borst genoemd, is het gedeelte tussen de nek en de buik. De thoraxholte en –wand hebben de vorm van een kegel, met het smalste gedeelte bovenaan en het breedste gedeelte ter hoogte van de overgang met het abdomen. De thoraxwand bestaat uit spieren en is net zo dik als de ribbenkast. De ribbenkast bestaat uit ribben (bot) en costaal kraakbeen. Het sternum is de aanhechtingsplaats voor de ribben en de ribben zitten posterior vast aan de wervels. Het diafragma is de onderkant van de thorax en wordt diep geïnvagineerd (terug geduwd) door de buikorganen.

In de thoraxholte liggen de primaire organen voor ademhaling en circulatie, namelijk het hart en de longen. De thoraxholte is te verdelen in drie gedeelten: namelijk het centrale mediastinum, waarin het hart en de thoracale delen van de grote vaten, trachea, oesofagus, thymus en lymfeknopen liggen. Lateraal daarvan liggen de linker en de rechter pulmonairholten, waarin zich de longen en de pleura bevinden.

De thoraxwand bestaat uit de ribbenkast, de intercostale spieren, de huid, subcutaan weefsel (o.a. de borsten), spieren en fascie. De functies zijn:

• Beschermen van de vitale organen in de thoraxholte.

• Weerstand tegen de negatieve interne druk door de elastische retractie kracht van de longen.

• Aanhechting en support voor de bovenste ledematen.

• Aanhechting voor veel spieren, bijvoorbeeld voor de buik, nek, rug en armen en de ademhalingsspieren.

Vanwege zijn vorm is de thoraxwand erg stevig, toch kunnen er grote krachten worden opgevangen, zonder dat er breuken optreden. Dit heeft te maken met de flexibiliteit van de ribben het kraakbeen. Door de organen die constant in beweging zijn, is de thorax een van de meest dynamische structuren van het lichaam.

Wat zijn ribben?

Het skelet van de thorax vormt de osteocartilagineuze borstkas en  bestaat uit 12 ribben en de bijbehorende costale kraakbeendelen, 12 thoracale wervels en de bijbehorende tussenwervelschijven, en het sternum. Ribben (in het Latijn: costae) zijn kromme, platte botten. Ze zijn wonderbaarlijk licht en toch veerkrachtig. Ze bevatten een sponzig binnenste deel. Dit bestaat uit beenmerg en maakt bloedcellen aan. Er zijn drie verschillende soorten ribben:

• Echte (vertebrosternale): 1e t/m 7e rib. Deze ribben zitten vast aan het sternum met eigen kraakbeen.

• Valse (vertebrochondrale) ribben: 8e t/m 10e rib. Deze ribben zitten vast aan het kraakbeen van de rib boven hen in plaats van direct aan het sternum.

• Zwevende (vrije vertebrale) ribben: 11e en 12e rib. Het kraakbeen van deze ribben zit niet vast aan het sternum. In plaats daarvan eindigen ze in de spieren van de buik.

Daarnaast kunnen de ribben ook verdeeld worden in typische ribben en atypische ribben.

Kenmerken van typische ribben zijn:

• De kop van de rib is wigvormig en heeft twee facetten, welke gescheiden zijn door een kruin. Eén facet sluit aan op de bijbehorende wervel, het andere facet sluit aan op de wervel erboven.

• De nek van de rib verbindt de kop met het lichaam ter hoogte van de tuberkel.

• De tuberkel ligt tussen nek en lichaam in. Het gladde, articulaire deel sluit aan op de processus transversus van de wervel en het ruwe, non-articulaire deel hecht zich aan het costotransversale ligament.

• Het lichaam van de ribben is dun, plat en krom. De plek waar de kromming van de ribben het grootst is en de ribben naar anterolateraal draaien, heet de costale hoek. Dit is ook het verste punt waar de rugspieren kunnen aanhechten. De binnenkant van de rib op deze plek heet de costale groeve.

Atypische ribben bevatten niet al deze kenmerken:

• De 1e rib is het breedst, kortst en meest gekromd van alle zeven echte ribben. Hij heeft maar een facet omdat de kop niet aansluit op de wervel erboven. Daarnaast heeft de 1e rib twee groeven voor de subclaviale vaten, en een tuberkel waar de musculus scalenus anterior aanhecht.

• De 2e rib bezit een extra tuberkel aan de bovenkant, waar de musculus serratus anterior aanhecht.

• De 10e, 11e en 12e rib hebben net als de 1e rib maar één facet, daarnaast zijn de 11e en 12e rib heel kort en hebben nauwelijks een nek of tuberkel.

Het costale kraakbeen is een anteriore verlenging van de ribben, draagt bij aan de elasticiteit van de thoraxwand en zorgt voor een flexibele aanhechting van de ribben aan de anteriore zijde. Het kraakbeen van de 1e tot 7e rib wordt steeds meer, vanaf de 8e tot de 12e vermindert het weer. Het kraakbeen van de 8e, 9e en 10e rib vormt samen de ribbenboog. Het kraakbeen van de 11e en 12e ribben vormen een kap om de uiteindes van de ribben en reiken niet naar een ander bot of kraakbeen.

De intercostaalruimtes bevinden zich tussen de ribben. Ze zijn genummerd naar de rib die de superieure rand vormt. In de intercostaalruimtes liggen de intercostaalspieren en -membranen, en twee sets (hoofd- en collaterale-) bloedvaten en zenuwen. De ruimte onder de 12e rib heet de subcostale ruimte.

Wat zijn thoracale wervels?

Thoracale wervels T2 t/m T9 zijn typische thoracale wervels: ze zijn onafhankelijk, hebben een lichaam, wervelboog, en zeven processen voor spier- en gewrichtsaanhechtingen. De karakteristieken van typische thoracale wervels zijn:

• Bilaterale costale facetten op het lichaam van de wervel (demifacetten) waarop de koppen van de ribben aansluiten.

• Costale facetten op de processus transversus waarop de tuberkels van de ribben aansluiten.

• Lange, inferieur hellende processus spinosus.

De lokalisatie van de facetten: de bilaterale costale facetten (demifacetten) zijn bilateraal gepaard en zijn geplaatst op de superieure en inferieure posterolaterale randen van de lichamen van de thoracale wervels. Elke typische wervel bevat dus 4 demifacetten. De facetten zijn gerangschikt in duo’s, op twee wervels, aan weerszijde van een tussenwervelschijf. Zo’n duo van facetten vormt samen een houder voor de kop van één rib: de rib die correspondeert met de onderste wervel van het duo.

Er zijn 4 atypische costale wervels: T1, T10, T11 en T12. Deze wervels hebben geen demifacetten (en vormen dus geen duo voor de kop van één wervel), maar maken in hun eentje een houder voor de kop van een wervel. NB: T1 heeft superieur een heel facet, en inferieur een demifacet welke een duo vormt met het superieure facet van T2. T10, T11 en T12 hebben maar 2 facetten (hele facetten) in plaats van vier demifacetten (superior en inferior). Bij T10 zijn deze facetten half op het lichaam geplaatst, en half op het pedikel van de wervelboog. Bij T11 en T12 zijn ze geheel geplaatst op het pedikel.

De processus spinosus van de typische thoracale wervels zijn lang en inferieur geheld, zodat ze over de wervels eronder hellen. Ze beschermen de intervallen tussen de lamina van de wervels zodat scherpe objecten niet tussen de wervels kunnen schuiven en het ruggenmergkanaal niet kunnen binnendringen. Door de plaatsing van de articulaire facetten tussen de wervels kan de wervelkolom roteren.

Wat is een sternum?

Het sternum is het platte bot dat het midden van de anteriore borstkas vormt. Het ligt direct boven de viscera van het mediastinum en dient tot bescherming van vooral het hart. Het sternum bestaat uit 3 delen, het manubrium, het lichaam en het processus xiphoïdus. Bij jongeren zijn de drie delen gekoppeld door kraakbeengewrichten, die gedurende midden- tot late volwassenheid ossificeren.

Het manubrium is trapeziumvormig en is het breedst en dikst van de drie botten van het sternum. De top van het manubrium kan gevoeld worden en heet de jugular notch (inkeping). Links en rechts naast de jugular notch zitten de inkepingen voor de claviculae; de sternoclaviculaire gewrichten. Links en rechts (inferiolateraal) naast de sternoclaviculaire gewrichten zitten de inkepingen voor de 1e ribben; de synchondrosen. Het manubrium en het lichaam van het sternum liggen niet geheel in hetzelfde vlak, het manubrium ligt iets meer naar achter geheld. Het manubriosternale gewricht vormt daardoor de zogenoemde sternale hoek.

Het lichaam van het sternum is dunner, langer en minder breed dan het manubrium en ligt ter hoogte van de 5e tot 9e thoracale wervel.  In jonge kinderen bestaat het lichaam van het sternum uit 4 sternebrae die aan elkaar groeien tot het 25e jaar. De transversale lijnen waar de vier delen gefuseerd zijn, zijn nog te zien bij volwassenen. Langs de laterale kant van het lichaam liggen de inkepingen voor de 2e tot 6e rib.

De notch voor de 7e rib bevindt zich op het processus xiphoïdus. De processus xiphoïdus is het kleinste deel van het sternum. Het is dun en lang en het inferieure eind ligt ter hoogte van wervel Th10. De vorm van het processus xiphoïdus verschilt per persoon. Het is een belangrijk herkenningspunt, omdat het sternoxiphoídale gewricht de inferieure begrenzing van de borstholte en het hart aantoont en omdat het een marker is voor de superieure begrenzing van de lever en het diafragma. Het processus xiphoïdus bestaat uit kraakbeen bij kinderen en ossificeert gedurende volwassenheid.

De reeks bewegingen die de gewrichten van de thoraxwand kunnen maken is maar gering. Toch kan elke verstoring van de normale beweging van de borstkas voor problemen bij het ademhalen zorgen. Figuur 1.8 op pagina 80 toont de verschillende gewrichten van de borstkas.

Typische ribben articuleren posterieur met de wervelkolom op twee gewrichten; het gewricht van de kop van de rib, en het costotransversale gewricht. De gewrichten van de koppen van de ribben worden gevormd door de koppen van de ribben, de superieure costale facetten van de bijbehorende wervel, de inferieure facetten van de wervel erboven en de tussenwervelschijf tussen deze twee wervels in. De kop van de rib zit vast aan de tussenwervelschijf met behulp van een intra-articulair ligament van de kop van de rib. Hierdoor wordt de ruimte in het gewricht verdeeld in twee synoviale ruimtes. De gewrichtskapsels van de kopgewrichten zijn anterieur het sterkst waar ze het ligamentum capitis costae radiatum vormen.

Sternocostale gewrichten hebben dunne gewrichtskapsels. De bewegingen van deze gewrichten worden gelimiteerd door laterale en posterieure ligamenten, maar deze ligamenten zorgen ook voor bescherming van het gewricht. De anterieure en posterieure delen van het gewricht worden beschermd door het superieur costotransversale ligament en het laterale costotransversale ligament. Een superieur costotransversaal ligament verenigt de nek van de rib en de processus transversus dat erboven ligt. Dit ligament kan verdeeld worden in een sterk, anterieur costotransversaal ligament, en een zwak, posterieur costotransversaal ligament. Tussen dit ligament en de bijbehorende wervel passeert de nervus spinalis en de posterieure tak van de intercostaal arterie. Een laterale costotransversaal ligament verenigt de tuberkel van de rib en de top van de processus transversus, voor het versterken van de anteriore en posteriore zijde van het gewricht.

De bewegingen van de thoraxwand zijn verantwoordelijk voor in- en expiratie. Tijdens passieve expiratie relaxeren het diafragma, de intercostaalspieren en de secundaire ademhalingspieren waardoor de interthoracale druk wordt verhoogd. Daarnaast wordt de intra-abdominale druk verlaagd en worden de abdominale organen gedecomprimeerd. Hierdoor wordt het grootste deel van de lucht in de longen geëxpireerd.

Tijdens inspiratie neemt de hoogte van het centrale deel van de borstkas toe doordat het diafragma contraheert. Hierdoor woorden de abdominale organen gecomprimeerd. Daarnaast vergroot de verticale dimensie (lengte) van de borstkas als de intercostaal spieren contraheren. Als de ribben bewegen bij de costotransversale gewrichten worden de anterieure einden van de ribben omhoog bewogen. De transverse dimensie van de borstkas wordt ook vergroot als de intercostaalspieren contraheren.

Wat is het cardiovasculaire systeem?

Het circulatoire systeem van het lichaam transporteert vocht door het lichaam en het bestaat uit het cardiovasculaire en het lymfatische systeem. Het cardiovasculaire systeem bestaat uit het bloedtransport netwerk, het hart en de bloedvaten. Door middel van dit systeem pompt het hart bloed door het lichaam richting de bloedvaatjes en weer terug naar het hart. Dit bloed bevat voedingsstoffen, zuurstof en afvalstoffen wat allemaal van en naar de cellen wordt gebracht.

Het hart bestaat uit twee spierpompen die, ondanks dat ze naast elkaar liggen, los van elkaar in serie werken. Zo wordt de circulatie in twee componenten verdeeld. Deze twee componenten worden het pulmonale en het systemische circuit genoemd.

• Pulmonale circulatie: de rechter ventrikel pompt zuurstofarm bloed dat net uit de systemische circulatie komt, naar de longen. Daar wordt koolstofdioxide uitgescheiden en zuurstof opgenomen, waarna het inmiddels zuurstofrijke bloed via de pulmonale arteriën terugkeert naar het linker atrium.

• Systemische circulatie: de linker ventrikel pompt zuurstofrijk bloed - dat net van zuurstof is voorzien door de longen - door de systemische arteriën (aorta en de takken die hier vanaf splitsen) naar de organen en weefsels, waar het zuurstof uitwisselt met koolstofdioxide. Dit inmiddels zuurstofarme bloed verlaat de organen om vervolgens via de systemische arteriën (vena cava inferior en superior, oftewel de holle ader van het lichaam, met de aftakkingen hiervan) in het rechter atrium terecht te komen. Dit systemische circuit bestaat uit vele parallelle circuits die verschillende regio’s/organen van het lichaam voorzien.

Bij de mens wordt na de geboorte het bloed mechanisch voortgestuwd vanuit het hart met een normale maximale druk van 120 mmHg. Het bloed stroomt daardoor met hoge snelheid vanuit de linkerkamer via de aorta door de slagaders tot in de organen.

De arteriën/slagaders zijn stevige buizen die vooral instaan voor het snelle transport van het bloed. Ter hoogte van de organen monden ze uit in arteriolen (kleine slagadertjes) welke kunnen samentrekken. Het is hun functie om de toevoer van het bloed naar organen te regelen. Door samen te trekken, verkleinen de arteriolen en wordt het lumen (de vaatholte) verkleind waardoor er minder bloed naar het orgaan toe zal vloeien. Door te ontspannen, vergroten de arteriolen hun lumen en stroomt er juist meer bloed naar het orgaan.

De arteriolen monden op hun beurt uit in de haarvaten, oftewel de capillairen. Dit zijn heel dunne bloedvaatjes waar het bloed slechts erg traag doorheen kan stromen. Hierdoor vindt er uitwisseling plaats van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen met de weefsels waar deze capillairen doorheen lopen.

De haarvaten gaan over in de venulen (kleine adertjes). Dit zijn kleine vaten met een slappe wand waarin het bloed zeer traag stroomt. Het bloed is zuurstofarm als het in de venulen terecht komt, waardoor de weefsels hier makkelijker hun koolstofdioxide af kunnen geven.

Uit de venulen komt het bloed in de aders/venen terecht welke vooral als opslagplaats dienen voor het bloed. Door hun slappe wand kunnen aders erg veel uitzetten en een groot lumen creëren en daardoor een groot volume bloed bevatten. Hier bevindt zich het grootste deel van het bloed in het menselijk lichaam. Wanneer er elders in het lichaam meer bloedtoevoer gevraagd wordt, zal er minder bloed aanwezig zijn in deze capaciteitsvaten.

De aders monden vervolgens weer uit in de holle ader (vena cava) die uit een bovenste (vena cava superior) en een onderste (vena cava inferior) bestaat. Deze holle ader staat weer in verbinding met de rechterboezem (rechter atrium).

Kortom, het bloed stroomt in het lichaam via verschillende vaten: arteriën – arteriolen – capillairen – venulen – venen – vena cava. Zie figuur I.23. op bladzijde 39 voor een overzicht.

De meeste vaten in ons circulatoire systeem hebben drie lagen:

1. Tunica intima: de binnenste laag, bestaand uit een enkele laag van extreem platte epitheliale cellen, het endotheel, ondersteund door delicaat bindweefsel. Capillairen bestaan enkel uit deze tunica, waarbij bloedcapillairen ook een ondersteunend basaalmembraan hebben.

2. Tunica media: een middelste laag die vooral bestaat uit glad spierweefsel.

3. Tunica adventitia: een buitenste laag bindweefsel.

De tunica media is de laag die het meest varieert binnen de verschillende vaten. De dikte van deze tunica onderscheidt arteriën, venen en lymfatische vaten van elkaar.

Arteriën staan constant onder relatief hoge druk, vergeleken met de venen. De verschillende vormen van arteriën zijn van elkaar te onderscheiden door de hoeveelheid van aanwezige elastische vezels of glad spierweefsel in de tunica media.

• Grote elastische arteriën: vele elastische lagen. Deze grote elastische arteriën vangen in eerste instantie de cardiale output op. Hun elasticiteit maakt het mogelijk om uit te zetten wanneer ze een hoge druk van de cardiale output ontvangen. Dit minimaliseert het drukverschil. Voorbeelden van deze grote elastische arteriën zijn de aorta, de brachocephalische arterie, de carotiden arteriën en de pulmonale arteriën.

• Medium musculaire arteriën: de distribuerende arteriën hebben wanden die voornamelijk bestaan uit circulaire gladde spiervezels. De mogelijkheid van deze arteriën om hun diameter te kunnen verkleinen (vasoconstrictie) zorgt voor een regelmatige bloedstroom naar verschillende delen van het lichaam. De meeste arteriën genoemd naar een orgaan vallen onder de medium musculaire arteriën.

• Kleine arteriën/arteriolen: deze hebben een relatief nauw lumen en een dikke spierwand. Wanneer de tonus in deze arteriolen te hoog is, spreekt men van hypertensie (een te hoge bloeddruk). Aan arteriolen wordt meestal geen naam gegeven en deze kunnen alleen onder vergroting worden gezien.

• Anastomosen: communicaties tussen verschillende takken van een arterie. Anastomosen verzorgen een netwerk van mogelijke alternatieve wegen wanneer de normale doorgang van bloed naar een bepaald deel van een orgaan dicht of kapot is. Wanneer een belangrijk bloedvat naar een orgaan geblokkeerd wordt, wordt er met de tijd een collaterale circulatie opgebouwd. Deze circulatie ontstaat niet binnen een paar dagen dus kan niet voor opvang zorgen wanneer het om een plotselinge occlusie gaat.

Vanwege de lage druk in venen zijn de wanden van venen (vooral de tunica media) veel dunner dan die van arteriën.

• Medium venen draineren veneuze plexus. Op sommige plekken in het lichaam bevatten medium venen veneuze kleppen.

• Grote venen worden gekarakteriseerd door dikke bundels van longitudinale gladde spiervezels en een goed ontwikkelde tunica adventitia. Een voorbeeld hiervan is de vena cava superior.

Zie voor een overzicht van de systemische circulatie binnen het lichaam figuur I.24. op bladzijde 40.

Wat is het lymfesysteem?

Het lymfesysteem is niet direct zichtbaar in het kadaver, ook al bevindt het zich in het gehele menselijke lichaam en is het noodzakelijk voor overleving. Per dag gaat er drie liter verloren, vocht wat niet kan worden opgenomen door de capillaire vaatbedden. Dit vocht komt tussen de cellen in te liggen. In dit vocht komen ook de deeltjes te liggen die niet door de cellen opgenomen kunnen worden (doordat ze te groot zijn bijvoorbeeld), zoals cytoplasma van afgebroken cellen. Als dit vocht interstitieel zou blijven zitten, treedt omgekeerde osmose op en trekt nog meer vocht naar de interstitiële ruimte, wat resulteert in oedeem.

Om dit te voorkomen is er het lymfesysteem. Dit systeem zorgt voor drainage van het te veel aan interstitiële vloeistof en gelekte plasma proteïnen. Ook zorgt het lymfesysteem voor het verwijderen van debris bij een infectie.

Onderdelen van het lymfesysteem:

• Lymfatische plexus: netwerken van lymfatische capillairen die zich in de intercellulaire (inter = tussen) ruimte bevinden. Deze plexus hebben basaal membranen en kunnen hierdoor dus gemakkelijk van alles opnemen, zoals cellulair debris, plasmaproteïnen, bacteriën en zelfs hele cellen.

• Lymfatische vaten: een netwerk door het gehele lichaam van vaten met een dunne wand met vele lymfatische kleppen. De vaten kunnen worden gevonden dichtbij de lymfatische capillairen.

• Lymfe: helder water, het vocht wat door het lymfesysteem heen gaat. Lymfe, ook al is het een waterige vloeistof, heeft een samenstelling bijna gelijk aan die van bloed.

• Lymfeknopen: kleine massa’s van lymfeweefsel gelokaliseerd langs de route die de lymfatische vaten afleggen.

• Lymfocyten: circulerende cellen van het immuunsysteem die op vreemd materiaal reageren.

• Lymfatische organen: delen van het lichaam waar lymfocyten worden geproduceerd, zoals de schildklier, het rode beenmerg, de milt, de keelamandelen en de lymfeknopen gelokaliseerd in de wanden van de darmen.

De oppervlakkige lymfevaten draineren in de diep gelegen lymfevaten.

Er bestaan twee lymfatische verzamelbuizen:

1. Rechter lymfatische buis: draineert lymfe van het rechter bovenste kwadrant van het lichaam, dus van de rechterkant van het hoofd, de nek, de thorax en de rechter arm. Deze buis voegt zich uiteindelijk bij de rechter veneuze hoek (samengaan van de rechter interne jugularis en de rechter vena subclavia).

2. Ductus thoracicus: draineert lymfe van de rest van het lichaam. Deze ductus voegt zich uiteindelijk bij de linker veneuze hoek (samengaan van de linker interne jugularis en de linker vena subclavia).

Zie figuur I.27. op bladzijde 44 voor een overzicht van het lymfesysteem in het menselijke lichaam.

Wat is het zenuwstelsel?

Het zenuwstelsel zorgt ervoor dat het lichaam kan reageren op veranderingen in het interne en externe milieu. Je kunt het zenuwstelsel op 2 manieren indelen:

• Structureel: het centrale zenuwstelsel (CZS) en het perifere zenuwstelsel (PZS)

• Functioneel: het somatische zenuwstelsel (SZS) en het autonome zenuwstelsel (AZS)

Zenuwweefsel bestaat uit 2 soorten cellen:

1. Neuronen zijn de functionele cellen van het zenuwstelsel die voor snelle communicatie zorgen. Het bestaat uit een cellichaam, dendrieten en een axon. Ook heeft het een vettige laag eromheen: de myelineschede. Deze draagt bij aan de hoge snelheid. Neuronen communiceren via synapsen door middel van neurotransmitter.

2. Neuroglia vormen een groot deel van het zenuwweefsel. Ze ondersteunen, isoleren en voeden de neuronen. In het CZS bestaan ze vooral uit oligodendroglia, astrocyten, ependymale cellen en microglia. In het PZS bestaan ze uit satellietcellen en Schwanncellen.

Het CZS bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Een nucleus is een verzameling cellichamen in het CZS. Een bundel van zenuwvezels (axonen) in het CZS heet een tractus. De hersenen en het ruggenmerg bestaan uit grijze en witte stof. De cellichamen vormen de grijze stof, en de (gemyeliniseerde) tracti vormen de witte stof. Het CZS wordt omgeven en beschermd door 3 vliezen, van binnen naar buiten de pia mater, de arachnoïde mater en de dura mater.

Het PZS bestaat uit al het zenuwweefsel dat niet in het CZS ligt. Een zenuwvezel in het PZS bestaat uit axonen, diens neurolemma (een laag van Schwanncellen) en het endoneurale bindweefsel. Meestal produceert het neurolemma de myelineschede, onder andere voor bescherming. Op sommige plaatsen doet het dit niet, en biedt het neurolemma zelf de bescherming.

Een zenuw bestaat uit een bundel zenuwvezels, bindweefsel en bloedvaten. De zenuwen worden vervolgens omgeven door drie lagen bindweefsel:

• Endoneurium: een laagje bindweefsel dat direct om de neurilemma (is meervoud van neurolemma) en axonen zit.

• Perineurium: een laag straf bindweefsel dat om de bundels met zenuwvezels zit.

• Epineurium: een dikke laag bindweefsel waar de zenuwvezels, bloedvaten en lymfevaten allemaal inzitten.

Een verzameling zenuwcellen buiten het centrale zenuwstelsel heet een ganglion. Er zijn motorische en sensorische ganglia.

Er zijn verschillende soorten zenuwcellen. Afferente, sensorische of sensibele zenuwen brengen informatie naar het CZS toe, en efferente of motorische zenuwen leiden informatie van het CZS af. Ook zit er verschil in craniale en spinale zenuwen. Er zijn 12 paar craniale zenuwen, waarvan er 11 uit de hersenen komen.

Ze ontspringen uit de openingen in het cranium. Er zijn 31 paar spinale zenuwen. Ze treden uit door de intervertebrale foramina (openingen tussen de wervels). De huid die wordt geïnnerveerd door één spinale zenuw wordt een dermatoom genoemd. Spieren die worden geïnnerveerd door één spinale zenuw heet een myotoom.

Het SZS bestaat uit de somatische gedeeltes van het CZS en het PZS en biedt sensorische en motorische innervatie door het hele lichaam, behalve de viscera in de thorax- en abdomenholte, glad spierweefsel en klieren. Het sensorische deel geeft informatie over aanraking, pijn, temperatuur en positie. Van deze informatie worden wij ons bewust in de hersenen. Het somatische deel stuurt alleen de skeletspieren.

Het AZS, ook wel het viscerale zenuwstelsel genoemd, bestaat uit motorische vezels die glad spierweefsel, hartspierweefsel en klieren stimuleren. Viscerale (onwillekeurige) sensorische vezels sturen informatie door als bloeddruk, diffusie, en reflexsensaties uit holle organen en bloedvaten.

De efferente zenuwvezels en ganglia van het AZS worden verdeeld in twee groepen: de sympathische, thoracolumbale vezels en de parasympathische, craniosacrale vezels. De anatomische verdeling berust vooral op de locatie van het presynaptische cellichaam. De functionele verdeling hangt vooral af van het type neurotransmitter dat wordt gebruikt. Ze hebben vaak tegenovergestelde effecten.

Wat voor medische beeldvormingstechnieken zijn er?

Radiologische anatomie is de studie van de structuur en functie van het menselijk lichaam door het gebruik van medische beeldvormingstechnieken.

De meest gebruikte medische beeldvormingstechnieken zijn:

• Conventionele radiografie (X-ray): ook wel een ‘plain film study’ genoemd. Op het menselijk lichaam wordt een grote straal aan X-ray afgevuurd. Het idee hierachter is dat weefsel met een grote dichtheid/massa, zoals bot, meer X-ray absorbeert en reflecteert dan dat weefsel met een lage dichtheid/kleine massa dat doet. Op een X-ray is weefsel met een grote dichtheid (dus weinig blootstelling), wit-achtig/ transparant en een weefsel met een kleine dichtheid (dus veel blootstelling), zwart-achtig/ transparant. Zie figuur I.49. en I.50. op bladzijde 66 en 67 voor een illustratie van de X-ray.

• Posterior-anterior (PA): de X-ray wordt van posterior van de patiënt richting anterior van de patiënt gemaakt. Dit is de standaard.

• Anterior-posterior (AP): de X-ray wordt van anterior van de patiënt richting posterior van de patiënt gemaakt.

• Ook worden er wel eens laterale projecties gemaakt. Daarbij wordt rechts of links (R of L) aangegeven.

Bij zowel de PA als de AP X-ray wordt de foto beoordeeld als het ware je tegenover de patiënt staat, de rechterkant van de patiënt staat tegenover jouw linkerkant, de gezichten kijken elkaar aan. Dit wordt ook wel de AP view (anterior-posterior) genoemd.

Zie figuur I.51. op bladzijde 67 en figuur I.52. op bladzijde 68.

Contrast medium wordt tegenwoordig gebruikt om gebieden zichtbaar te maken op de X-ray waar dit voorheen niet mogelijk was, zoals holle organen of bloedvaten. Contrast is bijvoorbeeld radiopaque vloeistof dat jodiumdeeltjes of barium bevat.

• Computerized tomography (CT): deze beeldvormingstechniek laat radiografische beelden van het lichaam zien in transversale anatomische snedes. Dit gebeurt ook door middel van X-ray straling. De detector beweegt zich rondom de lichaamsas. Zie figuur I.53. op bladzijde 69 voor een voorbeeld van een CT-scan en voor de techniek die gebruikt wordt voor het maken van een CT.

Een CT-scan wordt genomen van inferior richting superior, alsof je tegenover een liggende patiënt staat, die met zijn voeten naar jou staat gericht. Daarom zal in het beeld de rechterkant van de patiënt tegenover jouw linkerkant staan.

• Ultrasonography (US): deze techniek visualiseert oppervlakkig en diep gelegen structuren in het lichaam door het uitsturen en weer ontvangen van ultrasonische golven die door het weefsel weer worden gereflecteerd. Denk aan de echo’s die bij zwangeren worden gemaakt. Hierbij wordt een transducent (omzetter) gebruikt die contact maakt met het lichaamsoppervlak en ultrasonische golven kan uitzenden en opvangen. Dit wordt als elektrische energie opgevangen door een monitor en daar wordt een beeld van gemaakt.

Ultrasounds zijn veel goedkoper dan CT en MRI en daarnaast is de machine draagbaar. Ultrasounds maken hele directe beelden. Wanneer het kindje zich bijvoorbeeld 10 seconden na het eerste beeld beweegt, zal dit meteen te zien zijn op het scherm. Met ultrasound is dus beweging van structuren en stroom binnen bloedvaten waar te nemen. Nog een groot voordeel is dat ultrasound een niet-invasieve methode is waarbij geen straling wordt gebruikt.

Zie figuur I.54. op bladzijde 69.

• Magnetic resonance imaging (MRI): MRI toont dezelfde soort beelden van het lichaam als een CT-scan dat doet, alleen kan bij een MRI beter tussen verschillende soorten weefsels worden gedifferentieerd. Signalen die worden teruggekaatst van het lichaam worden in de computer opgeslagen en gevormd tot beelden. Dit gaat door middel van vrije protonen, die zich in sommige weefsels meer bevinden dan in andere weefsels. Deze vrije protonen reageren namelijk op beweging wanneer ze in contact komen met het magnetische veld wat een MRI doet. Zo hebben vet en water een hoge concentratie aan protonen en geven daardoor meer signalen terug aan het apparaat dan weefsels met een lage concentratie aan protonen.

Computers die verbonden zijn aan een MRI-scanner kunnen weefsel reconstrueren in welk snijvlak dan ook: transversaal, mediaal, sagittaal, frontaal en zelfs schuin/oblique. MRI-scanners gebruiken ook geen schadelijke straling en tegenwoordig zijn er zelfs snelle MRI-scanners die processen in reële tijd laten zien.

Zie figuur I.55. op bladzijde 70 voor een voorbeeld van een MRI-scan.

• Nuclear medicine imaging: deze techniek geeft informatie over de distributie en concentratie van radioactieve deeltjes die door de arts zijn geïntroduceerd in het lichaam, dus zijn gegeven aan de patiënt. Het radioactieve stofje is zo gelabeld dat deze alleen wordt opgenomen door het orgaan waar een beeld van gewenst is. Zo wordt technetium-99m methylene diphosphonate (99m Tc-MDP) gebruikt voor het in beeld brengen van botten.

• PET-scan: positron emission tomography, een vorm van nucleaire beeldvorming, wordt gebruikt om de fysiologische functie van organen te meten. Zo zal in de hersenen een gebied met grote activiteit op een bepaald moment meer isotoop (het ingebrachte radioactieve stofje) laten zien op de scan dan niet actieve delen van het hersenen op datzelfde moment dat doen. Bij de PET-scan worden isotopen gebruikt met een zeer korte halfwaarde tijd, deze worden dus extreem snel afgebroken.

Zie figuur I.56. op bladzijde 70 voor een voorbeeld van de nucleaire beeldvormingstechniek.