Psychofarmacologie bestudeert de effecten van alle geneesmiddelen en genotsmiddelen op gedrag via de hersenen en de rest van het centraal zenuwstelsel.

Wat is de definitie van psychofarmaca?

Psychofarmaca zijn alle stoffen die effect hebben op gedrag via de hersenen en de rest van het centraal zenuwstelsel. Stoffen kunnen invloed hebben op gedrag, omdat gedrag voortkomt uit signalen in de hersenen en deze signalen kunnen beïnvloed worden door chemische reacties met stoffen van buitenaf. De hersenen geven signalen door aan het ruggenmerg en het ruggenmerg geeft op zijn beurt signalen door aan spieren en organen. Het patroon van spieractiviteit, oftewel het gedrag, wordt dus uiteindelijk bepaald door reacties in de hersenen.

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen twee categorieën psychofarmaca: genotsmiddelen en geneesmiddelen. Genotsmiddelen zijn psychofarmaca die mensen innemen vanwege het belonende effect ervan. Dit belonende effect kan verslavend werken: het middel wordt in hoge mate herhaald toegediend om het belonende effect te bereiken. Geneesmiddelen zijn psychofarmaca die gebruikt worden om problematisch gedrag te beïnvloeden. Problematisch gedrag houdt in dat er volgens de persoon zelf of anderen sprake is van disfunctioneren.

Signalen tussen zenuwcellen worden overgebracht via neurotransmitters. Er zijn ook andere stoffen die voor signaaloverdracht in het lichaam zorgen. Hormonen zijn specifieke stoffen die via de bloedbaan boodschappen overbrengen. Deze manier van signaaloverdracht is trager (enkele seconden) dan die van neurotransmitters (enkele milliseconden). Hormonen kunnen ook als psychofarmaca ingezet worden.

Hoe kunnen psychofarmaca worden ingenomen?

Psychofarmaca kunnen op verschillende manieren ingenomen worden:

• Ten eerste worden psychofarmaca ingenomen via voedsel. Het gaat dan om proteïnen die worden opgesplitst in aminozuren. Aminozuren worden in de hersenen omgezet in neurotransmitters, die een essentiële rol spelen bij signalen in de hersenen. Een voorbeeld is het aminozuur tryptofaan, dat nodig is voor de aanmaak van serotonine.

• Ten tweede kunnen psychofarmaca toegediend worden door middel van een pil. Bij toediening via een pil komt het psychofarmacon langzaam in de hersenen terecht: het gaat via een omweg door de maag, waardoor de maximale concentratie in het bloed na enkele uren bereikt wordt. Een gevolg hiervan is dat een groot deel van het psychofarmacon onderweg afgebroken wordt. Dit geldt overigens ook voor inname via voedsel. Hoe lang het precies duurt voor een psychofarmacon in het bloed terecht komt, verschilt per stof.

• Andere manieren om psychofarmaca in te nemen zijn via de huid (bijvoorbeeld nicotinepleisters), via de mond (zoals nicotinekauwgom), via de neus (zoals neusspray of cocaïne snuiven), roken en injecteren. Hierbij is de volgorde gelijk aan de snelheid waarmee de stof wordt opgenomen in het bloed: via de huid is de traagste manier, injecteren de snelste manier.

Bij inname via een pil zijn twee soorten verpakking mogelijk. Deze leiden tot verschillen in de manier van opname van het psychofarmacon in het bloed. De eerste manier leidt tot de snelst mogelijke opname in het bloed, maar daardoor zakt de waarde ook snel weer. Om de piekwaarde opnieuw te bereiken moet het medicijn nogmaals worden ingenomen. De tweede manier zorgt ervoor dat het psychofarmacon minder snel in het bloed wordt opgenomen, maar hierdoor blijft de concentratie in het bloed meer constant en het effect houdt langer aan. Dit wordt extended release genoemd.

Hoe wordt de dosering van psychofarmaca bepaald?

Hoeveel van een bepaalde stof ingenomen moet worden om het gewenste effect te bereiken, is afhankelijk van de stof. Zo heeft cafeïne al effect bij 1 microgram per milliliter bloed, terwijl alcohol effect heeft bij 0,5 milligram per milliliter bloed, er is dus 500 keer zoveel alcohol nodig om een merkbaar effect te bereiken. De relatie tussen dosering en effect kan weergegeven worden in een dosis-responscurve (zie hoofdstuk 5).

Bij de dosering is het belangrijk om rekening te houden met het gemak waarmee iemand meer van de stof inneemt. Een extra glas bier of kopje koffie wordt al gauw genuttigd. Met een pil kan echter meer controle worden uitgeoefend over de dosering. Hiermee kan ook meer controle gehouden worden over het optreden van bijwerkingen.

Behalve de gewenste effecten, treden er bij de meeste psychofarmaca ook ongewenste effecten op: zogenaamde bijwerkingen. De afweging tussen de gewenste en ongewenste effecten bij een bepaalde dosering is van groot belang. Een therapeutisch venster geeft aan wat de laagste dosering is om een gewenst effect te bereiken en wat de hoogste dosering is om te veel bijwerkingen te voorkomen. Er zijn individuele verschillen in de optimale dosering. Daarom is een stof met een ruim therapeutisch venster beter geschikt voor de behandeling van een symptoom of syndroom.

Het instellen van de optimale dosering van een stof wordt titreren genoemd. Dit is gemakkelijk bij stoffen die een onmiddellijk effect hebben. De meeste geneesmiddelen moeten echter op lange termijn worden toegediend voor het effect zich voordoet, waardoor de eerste dosering een experiment is dat enkele weken duurt. Indien de balans tussen gewenste en ongewenste effecten niet optimaal is, moet een nieuwe testperiode met een andere dosering gestart worden.

Tijdens een langdurig titratieproces is het problematisch als er tolerantie optreedt. Dit houdt in dat het effect van de stof afneemt door chronische toediening.

Hoe wordt meestal psychofarmacologisch onderzoek gedaan?

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen verklarend en voorspellend onderzoek. Verklarend onderzoek houdt in dat er naar de mechanismen achter de werking van psychofarmaca wordt gezocht. Voorspellend onderzoek houdt in dat er wordt onderzocht of de psychofarmaca effectief zijn.

Bij psychofarmacologisch onderzoek ligt de nadruk doorgaans op voorspellend onderzoek, waarbij wordt gekeken of medicijnen het gewenste effect hebben. Dit is echter de laatste fase van een onderzoekstraject, die voorafgegaan wordt door de preklinische fase waarin verklarend onderzoek wel gedaan wordt. Een verklaring voor de werking van een medicijn kan een aanknopingspunt vormen voor interventies.

Welke criteria zijn van belang bij psychofarmacologisch onderzoek?

Om psychofarmacologisch onderzoek op een goede manier uit te voeren, zijn de volgende criteria van belang:

• Placebocontrole: het gebruiken van een controlegroep die een placebo krijgt toegediend zonder het werkzame psychofarmacon.

• Dubbelblind onderzoek: patiënten en onderzoeker weten geen van allen wie in de controlegroep zit en wie in de experimentele groep. Dit voorkomt verschillen in uitkomst op basis van verwachtingen.

• Conclusie: als er een systematisch effect is in de experimentele groep, dat groter is dan in de controlegroep, wordt geconcludeerd dat het effect aan het medicijn toe te schrijven is. Als er een systematisch effect is ten opzichte van nietsdoen, zowel in de controlegroep als de experimentele groep, wordt geconcludeerd dat het effect niet aan het medicijn toegeschreven kan worden, er is sprake van een placebo-effect.

• Steekproef: de steekproef moet zo goed mogelijk gebalanceerd zijn. Is dit niet het geval, dan kunnen verschillen tussen groepen in het effect toe te schrijven zijn aan bijvoorbeeld verschillen in leeftijd of opleidingsniveau. Het balanceren van de groepen kan het beste bereikt worden door at random samenstelling.

• Baselinemeting: er kunnen altijd storende factoren zijn, ondanks at random toewijzing aan condities. Om hier zicht op te krijgen, wordt een baselinemeting gedaan. Zo kan gecontroleerd worden of er voorafgaand aan het onderzoek verschillen tussen de groepen zijn op de variabelen die gemeten worden.

Na het onderzoek wordt besloten of het medicijn op de markt gebracht kan worden. De belangrijkste criteria zijn of het gewenste effect optreedt en of er niet te veel/te ernstige bijwerkingen zijn. Ondanks zorgvuldige afwegingen, komt het voor dat er problemen optreden wanneer een medicijn gebruikt wordt. Deze observaties moeten statistisch geanalyseerd worden om te onderzoeken of de problemen geassocieerd kunnen worden met gebruikt van het middel. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de odds-ratio: de kans dat de bijwerking voorkomt wanneer het medicijn gebruikt wordt. Daarnaast is de ernst van de problemen van belang. Als het gaat om statistisch verwaarloosbare, maar zeer ernstige problemen, zoals het optreden van suïcidaliteit, kan besloten worden om het middel van de markt te halen.

Wat is preklinisch onderzoek?

In preklinisch onderzoek wordt voornamelijk gebruik gemaakt van proefdieren. Meestal zijn dit knaagdieren, omdat de chemische reacties in de hersenen erg overeenkomen met die bij mensen. De organisatie van de hersenen is echter anders, waardoor resultaten niet volledig generaliseerbaar zijn naar mensen. Daarom wordt er ook wel preklinisch onderzoek gedaan onder patiënten, waarbij nagegaan wordt wat er precies gebeurt in de menselijke hersenen.

In klinisch onderzoek (voorspellend onderzoek) worden over het algemeen drie fasen doorlopen:

1. Het bepalen van geschikte doseringen, door middel van een titratieproces in een kleine groep gezonde vrijwilligers.

2. Het onderzoeken van de therapeutische werking, bij een kleine groep patiënten. Dit gebeurt dubbelblind en placebogecontroleerd.

3. Grootschalig dubbelblind en placebogecontroleerd patiëntenonderzoek, liefst in meerdere landen, minimaal twee onafhankelijke studies. Dit zijn de fase-3-clinical trials en duren gemiddeld 3 ½ jaar.

Als op basis van fase 3 blijkt dat de uitkomsten positief zijn, wordt het middel geregistreerd en begint het fase-4-onderzoek. Tijdens deze fase houden apothekers en voorschrijvende artsen zo nauwkeurig mogelijk de bijwerkingen bij die dan alsnog onder de gebruikers optreden.