Definitie en diagnostiek van een depressie - Chapter 1

In veel oude geschriften uit allerlei culturen komt men de symptomen die bij een depressie horen tegen. Het lijkt er dus op dat een depressie in alle tijden en plaatsen voorkomt. Kraepelin was degene die als eerste depressie in een klinische definitie weergaf.

Iedereen kent wel dagen waarop hij zich minder voelt en de dagelijkse activiteiten als meer belastend ervaart. Over een klinische depressie wordt gesproken wanneer niet alleen de stemming eronder lijdt, maar er ook fysiek, mentaal en gedragsmatig een verstoring optreedt. Bij iedere depressieve patiënt wordt de depressie weer op een andere manier geuit. In vier domeinen treedt echter altijd een verstoring op: affect, cognitie, gedrag en fysiek functioneren. Deze vier domeinen zullen nu als eerst besproken worden.

Affectieve symptomen

In eerste instantie wordt er bij een depressieve stemming vooral aan een verdrietig en lege stemming gedacht. Een depressie kan echter ook worden getypeerd als prikkelbaarheid (vooral bij kinderen). Ook kan het zijn dat er een verminderd vermogen tot het beleven van plezier wordt gerapporteerd. Zo wordt er geen plezier meer beleefd aan bezigheden en vriendschappen waar voorheen wel plezier aan werd beleefd. Dit symptoom wordt anhedonie genoemd en wordt dus getypeerd als het onvermogen voldoening uit voormalig plezierige gebeurtenissen te halen.

Cognitieve symptomen

Depressie wordt door sommigen opgevat als een stoornis in het denken. Zo hebben zij over het algemeen een negatief beeld over zichzelf, over de wereld en de toekomst. Vooral een lage zelfwaardering is iets wat zeer regelmatig voorkomt bij een depressie. Ze voelen zich vaak hulpeloos over het regelen van dingen en problemen oplossen. Als de wanhoop heel groot wordt, kan een persoon gedachten aan zelfmoord ontwikkelen. Dit soort gedachtegangen zijn onder de belangstelling komen te staan bij behandelaars, waaronder Aaron Beck. Naast negatieve gedachten zijn er ook andere cognitieve symptomen. Zo zijn vaak de mentale processen die met concentratie, beslissingen maken en geheugen ook verstoord. Vooral bij ouderen die een depressie hebben worden de geheugenproblemen nogal eens verward met dementie. Hierbij zijn het vaak de irrelevante negatieve gedachten die ervoor zorgen dat er andere informatie niet opgeslagen kan worden.

Gedragssymptomen

Hoe de bovengenoemde symptomen tot uiting komen, is waar te nemen in het gedrag. Over het algemeen is er een vermindering van motivatie en energie waar te nemen. Zo blijven sommige patiënten lange tijd in bed liggen en hebben weinig behoefte aan sociaal contact. Ook kan er in de lichaamsbeweging verandering optreden. Zo kan iemand zich zeer langzaam of juist rusteloos en geagiteerd bewegen. Het rusteloze type wordt vaker gezien bij patiënten die ook angstklachten hebben, terwijl het ‘langzame’ type meer bij patiënten wordt gezien die meer dan alleen een depressie hebben. Over het algemeen reageert het ‘langzame’ type beter op antidepressiva.

Fysieke symptomen

Ook kunnen er lichamelijk dingen veranderen door een depressie. Zo kan de eetlust vermeerderen of verminderen. Ook kan de hoeveelheid slaap veel meer of juist minder worden. Verder kan het energieniveau afnemen. Slaapproblematiek is een belangrijk symptoom van een depressie. Dit kan op vele manieren voorkomen, zoals moeite met inslapen, veel te vroeg wakker worden of een slechtere kwaliteit van slapen. De relatie tussen een depressie en het slaap-waak ritme is complex. Ook is er vaak een verandering in de eetlust bij depressieve patiënten. De meeste patiënten hebben minder eetlust, maar er zijn ook patiënten bij wie de eetlust toeneemt. De combinatie van vermeerderde eetlust en slaap wordt ook wel aangeduid als de atypische depressie.

De bovenstaande symptomen laten zien dat er vele variaties mogelijk zijn en dat iedere patiënt weer zijn eigen ziektebeeld heeft. Het lijkt er dus op dat er verschillende oorzaken aan ten grondslag liggen die om verschillende behandelingen vragen. Tegenwoordig zijn er een aantal hoofdcategorieën te onderscheiden. Hoe het onderscheid hierin wordt gemaakt zal nu besproken worden.

Diagnose stellen

Het eerste waar onderscheid in wordt gemaakt is of er sprake is van een unipolaire of een bipolaire stoornis. Een unipolaire stoornis kent alleen depressieve episodes. Bij een bipolaire stoornis worden depressieve periodes afgewisseld met (hypo)manische periodes. Een manie wordt gekenmerkt door een expansieve of geïrriteerde gemoedstoestand die ten minste een week duurt. Dit gaat gepaard met tenminste drie van de volgende symptomen: verhoogde zelfwaardering of grootheidswaan, verminderde behoefte aan slaap, spraaktoename, gedachtevlucht, slechte concentratie, toename van doelgerichte activiteiten en excessief gedrag in plezierige, maar risicovolle activiteiten zoals te veel geld uitgeven of seks. Een hypomanische periode is milder en duurt minimaal vier dagen. Het functioneren lijdt hier een stuk minder onder.

Bipolaire stoornis

Een bipolaire stoornis wordt gediagnosticeerd als een persoon minimaal één keer in zijn leven een manische episode heeft gehad. Een depressieve episode is niet noodzakelijk, maar in de meeste gevallen worden deze twee met elkaar afgewisseld. De manische episode gaat veelal gepaard met psychotische kenmerken. Al lijken de depressieve episodes van een unipolaire en een bipolaire stoornis veel op elkaar, vereisen deze wel een verschillende behandeling. Het is als behandelaar daarom raadzaam om goed na te gaan of er stemmingsstoornissen in de familie voorkomen en welke dat dat zijn, zodat er zo snel mogelijk met een goede behandeling kan worden gestart. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de bipolaire I stoornis en de bipolaire II stoornis. Bij de bipolair I stoornis is er sprake van een manie, vaak afgewisseld met een depressie. De manie kan psychotische kenmerken bevatten en belemmert iemand in zijn dagelijks functioneren. De bipolair II stoornis wordt gekenmerkt door de hypomane episode afgewisseld met de depressieve episode. Deze kan soms moeilijk te detecteren zijn, omdat de symptomen van de hypomanie heel subtiel kunnen zijn. Het dagelijks functioneren gaat vaak nog redelijk goed. Het is lastig om een bipolaire stoornis te diagnosticeren als iemand alleen nog maar een depressieve episode heeft gehad. Daarom kunnen mensen nadat ze ooit een depressieve stoornis gediagnosticeerd hebben gekregen toch nog een bipolaire stoornis gediagnosticeerd krijgen. Ieder jaar neemt de kans bij een depressieve patiënt met 1% toe op het krijgen van een bipolaire stoornis.

Depressieve stoornis

De diagnostische criteria voor een depressieve stoornis lijken van de twee meest gebruikte diagnostische instrumenten, de ICD-10 en de DSM-IV, veel op elkaar. Zo moet er een gedeprimeerde stemming zijn of een verlies in interesse in de normaal gesproken plezierige bezigheden, ofwel anhedonie. Daarnaast moeten er nog minstens vier cognitieve, gedragsmatige of fysieke symptomen aanwezig zijn. De episode moet minstens twee weken duren en van dergelijke aard zijn dat het dagelijks functioneren wordt aangetast of de lijdensdruk klinisch relevant is. Daarnaast mogen de symptomen niet veroorzaakt zijn door een andere klacht.

Dysthyme stoornis

Een dysthyme stoornis heeft veel van dezelfde kenmerken als een depressieve episode. De symptomen zijn alleen minder heftig en de symptomen moeten minimaal twee jaar duren. De lijdensdruk moet klinisch significant hoog genoeg zijn of er moet een duidelijke vermindering zijn in het dagelijkse functioneren. Als de stoornis voor het 21e levensjaar ontstaat, is er meer kans dat er andere psychiatrische problematiek bij komt kijken, zoals persoonlijkheidsproblematiek of het misbruik van middelen. Een dysthymie is bijna altijd chronisch van aard en heeft na therapie veel kans op terugval. Veel patiënten ervaren minimaal één keer in hun leven ook een depressieve periode. Er wordt dan van een dubbele depressie gesproken.

Andere depressieve stoornissen

Als er bij een persoon depressieve symptomen aanwezig zijn maar deze niet in te clusteren zijn in de bovenstaande stoornissen, is het mogelijk dat iemand wel in het cluster van de niet nader gespecificeerde depressieve stoornissen ingedeeld kan worden. Een hiervan is het premenstrueel syndroom. Deze stoornis treedt uitsluitend bij vrouwen op. Hierbij heeft de patiënt vijf of meer depressieve symptomen de week voordat de menstruatie begint en stopt dit weer een paar dagen als de menstruatie begonnen is. Bij het premenstrueel syndroom werken SSRI’s vaak sneller dan bij een depressieve stoornis. Bij het depressieve syndroom (minor depression) wordt er minstens twee weken aan minder dan vijf van de depressieve symptomen voldaan. Bij de brief recurrent depression duren de episodes twee dagen tot twee weken en treden minimaal één keer per maand twaalf maanden op.

Diagnose bij kinderen en adolescenten

Bij kinderen lijken veel van de symptomen veel op die van volwassenen. Bij kinderen moet er echter worden opgepast dat een depressie niet over het hoofd wordt gezien. Vaak vallen gedragsproblemen veel meer op waardoor interne cognitieve problemen over het hoofd worden gezien. Doordat veel kinderen met een depressie ook andere problemen hebben, worden deze klachten dus makkelijk over het hoofd gezien. Wat typisch meer bij een kinderlijke depressie past, is prikkelbaarheid en snel geïrriteerd zijn. Dit is minder vaak bij volwassenen te vinden. Bij kinderen zijn de diagnostische criteria voor een depressieve stoornis hetzelfde als bij volwassenen, behalve dat een gedeprimeerde stemming wordt vervangen door een prikkelbare stemming. Bij kinderen is de minimale lengte bij een dysthyme stoornis een jaar, bij volwassenen twee jaar. Bij kinderen moet er rekening worden gehouden in welke ontwikkelingsfase ze zijn en hoe de depressieve symptomen daarbinnen worden gepresenteerd. Zo kan een symptoom er in verschillende ontwikkelingsgroepen anders uitzien. Ook zijn er cognitieve symptomen waar al enige ontwikkeling voor nodig is. Deze zullen bij jonge kinderen dus nog niet voorkomen. Sommige studies vinden echter weinig verschil in presentatie van symptomen tussen volwassenen en kinderen. Ook de comorbiditeit verschilt bij kinderen en volwassenen. Zo worden er meer specifieke angststoornissen bij kinderen gezien en meer gegeneraliseerde angststoornissen, middelenmisbruik en eetstoornissen bij volwassenen. Een groot deel van de depressieve kinderen heeft ook zelfmoordgedachten en -neigingen. Het is bij pubers de derde doodsoorzaak. In combinatie met middelenmisbruik en gedragsstoornissen verhoogt de kans op zelfmoord aanzienlijk. De kans op zelfmoord wordt ook verhoogd als er risicovol gedrag wordt vertoond, er al eerder aanwijzingen zijn geweest dat er over zelfmoord is nagedacht of als er in de omgeving iemand zelfmoord heeft gepleegd.

Subtypes van depressie

Omdat er zoveel verschillende soorten depressies zijn, is men op zoek gegaan naar waar onderscheid in gemaakt zou kunnen worden. Zo kwam men al snel met het biologische en psychologische onderscheid. Bij het biologische type hebben mensen het zogezegd in hun genen en hun karakter zitten. Hierbij zou er ook een depressie ontstaan in een volkomen neutrale omgeving. Bij het psychologische type wordt een depressie veroorzaakt door de omgeving en de interpretaties van de persoon. Toch lijkt dit verschil in types moeilijk te maken. Zo hebben de zogenaamd biologische types bijvoorbeeld vaak een heftige gebeurtenis in hun jeugd meegemaakt. Er wordt nu meer gekeken naar hoe symptomen worden gepresenteerd. Zo kan er bijvoorbeeld duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen het atypische type en het melancholische type. Dit onderscheid wordt niet eens zozeer gemaakt voor de diagnose zelf, maar meer zodat de behandeling en het onderzoek ernaar rekening kan houden met het subtype.

Bij het melancholische subtype wordt er geen plezier beleefd aan plezierige activiteiten, verhalen, gebeurtenissen enzovoort. Deze depressie is in de ochtend vaak erger dan daarna. Hierbij wordt de persoon vroeg wakker en heeft geen eetlust. Door de fysieke verschijnselen bij dit subtype wordt er gedacht aan een biologische basis. Dit wordt echter weer weerlegd, doordat dit subtype even goed of even slecht reageert op medicatie als andere subtypes. Bij het atypische type wordt er wel gereageerd op plezierige gebeurtenissen. Verder wordt deze gekenmerkt door een toename aan eetlust en slaap en een zwaar gevoel in de ledematen. Hier wordt beweerd wel een biologisch onderscheid te kunnen maken doordat er op MAOI medicatie beter gereageerd wordt dan bij andere subtypes. Het seizoensgebonden patroon wordt gekenmerkt door een depressie in een bepaald gedeelte van het jaar en in een bepaald gedeelte van het jaar niet. Vooral in het noorden hebben mensen last van een herfst/winter depressie. Dit uit zich in meer slapen, meer eten en weinig energie. Een succesvolle behandeling hierbij is lichttherapie in de ochtend. Bij het type depressie met psychotische kenmerken is er sprake van een gewone depressie met hallucinaties of wanen. Deze psychotische kenmerken hebben vaak een negatief thema zoals schuld, ongeluk, dood of ziekte. Ze worden omschreven als congruent met de depressie, doordat ze aansluiten bij de negatieve gedachten en het zelfkritisch denken. Als dit niet zo is moet er aan een schizofrene stoornis gedacht worden. Tussen de 30% en 75% van de vrouwen ontwikkelen na een geboorte symptomen als huilen, slecht eten, slecht slapen en emotionele labiliteit. Dit zijn normale reacties door de veranderingen in de hormoonspiegel. Maar als dit langere tijd aanhoudt en op een depressieve stoornis begint te lijken, wordt er van een postpartum depressie gesproken. De symptomen verschillen verder niet heel erg van een normale depressieve stoornis, alleen dat deze vaak iets milder zijn. Een vrouw heeft meer kans op een postpartum depressie als zij aan het begin van de zwangerschap veel stress en weinig steun uit haar omgeving heeft gehad. Een klein deel hiervan heeft een postpartum depressie met psychotische kenmerken. Dit gaat dan vaak over het kind (“het kind is de duivel”) en kan gevaarlijk zijn voor het kind. De kans op deze stoornis wordt vergroot als de vrouw een geschiedenis heeft van een unipolaire of bipolaire stoornis.

Comorbiditeit

Wat het diagnosticeren van een depressie nog extra ingewikkeld maakt, is de veelvoorkomende comorbiditeit. In ruim driekwart van de gevallen gaat een depressieve stoornis gepaard met een andere psychische stoornis. De meest voorkomende comorbide stoornissen zijn: gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, sociale fobie en posttraumatische stresstoornis. Vaak ontwikkelen de angststoornissen zich eerder, maar er zijn echter ook volkomen gemixte vormen. Naast angststoornissen komen stemmingsstoornissen ook dikwijls voor in combinatie met middelenmisbruik en eetstoornissen. Ook persoonlijkheidsstoornissen zijn meer regel dan uitzondering bij depressieve patiënten. Vaak is dit terug te voeren op disfunctionele attitudes en overtuigingen die al jong in de kindertijd hun oorsprong vinden. In een paar studies is gevonden dat depressie vooral in het dramatische en in het angst cluster voorkomt.

Door de veel voorkomende comorbiditeit is het lastig om onderzoek te doen naar depressie. Er valt namelijk altijd rekening te houden met de andere stoornissen die een persoon ook heeft. Het is daarom soms onduidelijk wat er aan de depressie en wat er aan een eventuele andere stoornis te wijten valt. Het is ook moeilijk om te onderscheiden of de ene stoornis de andere heeft veroorzaakt of andersom. Zo voorspelt een hoge mate van neuroticisme zowel angst-, als stemmingsstoornissen en is het onduidelijk wat wat veroorzaakt. Door dit soort problemen is er geopperd dat niet de stoornissen, maar het classificatiesysteem het probleem is. Deze zou namelijk kunstmatige grenzen aangeven die er in werkelijkheid niet zijn. Tot slot is er aangetoond dat comorbiditeit zorgt voor een slechter verloop. De behandeling is vaak complexer en de uitkomst minder gunstig.

Voorspellers van een depressie

Veel onderzoeken gaan over symptomen bij mensen met een depressieve stoornis. In Amerika is er een onderzoek gedaan naar symptomen en hier werd duidelijk dat ook zeer milde symptomen voorspellers konden zijn voor een depressieve stoornis of een andere psychische stoornis. Het lijkt er dus op dat zowel sterke als milde symptomen een voorspeller kunnen zijn voor het ontwikkelen van een depressieve stoornis. Als een depressieve stoornis lang aanhoudt, kan dit duiden op een depressieve persoonlijkheidsstoornis. Hierbij lijken stabiele persoonlijkheidstrekken op milde depressieve symptomen zoals: rustig, introvert, passief, somber, pessimistisch, zelfkritisch enzovoort. Mensen met een depressieve persoonlijkheidsstoornis voldoen bijna nooit aan de diagnose voor een depressieve stoornis. Zo lijken de symptomen bij een depressieve persoonlijkheidsstoornis zeer stabiel over tijd te zijn, terwijl de symptomen bij een depressieve stoornis vaak sterk wisselen.

Beoordeling van een depressie

Hoe een depressie wordt gediagnosticeerd of beoordeeld, hangt af van de ontwikkelde procedures hiervoor. De twee meest gebruikte methodes zowel in een klinische setting als in onderzoek zijn: degenen die de hevigheid van een depressie meten en degenen die de aanwezigheid van diagnostische condities kunnen meten.

Diagnostische condities

Voor een klinische setting is het wenselijk om een diagnose op grond van een interview te maken. Bij een onderzoek setting is het goed als er gebruik gemaakt wordt van een gestructureerd interview, zodat de vragen bij alle geïnterviewden hetzelfde zijn, waardoor de antwoorden met elkaar kunnen worden vergeleken. In eerste instantie werd hiervoor de SADS ontworpen die gestructureerd alle schizofrene -en stemmingsstoornissen naliep. Tegenwoordig wordt hiervoor vooral de SCID gebruikt. Deze gaat structureel (bijna) alle stoornissen uit de DSM-IV-TR na. Een getrainde clinicus kan ook alleen maar een deel van de SCID gebruiken om bijvoorbeeld iets uit te sluiten. In dat geval wordt er over een semi-gestructureerd interview gesproken.

Hevigheid van een depressie

Er zijn verschillende manieren waarop de hevigheid van een depressie kan worden gemeten. Een daarvan is een interview, zoals de HRSD. Dit is een veelgebruikte schaal, al zijn er wel aanwijzingen dat deze schaal vrij doorzichtig is, waardoor iemand makkelijk kan faken. Ook kan de heftigheid van een depressie worden gemeten door een zelfrapportage. Ook hier zijn verschillende vragenlijsten voor ontwikkeld. Een van de meest gebruikte is de BDI. Hierin moeten patiënten aangeven in hoeverre bepaalde stellingen de afgelopen week op hen van toepassing waren. Omdat de BDI als subjectief werd ervaren en niet echt de depressieve symptomen meet zoals in de DSM-IV-TR beschreven staan, is er een tweede versie, de BDI-II ontwikkeld. Hierin werd er naar de afgelopen twee weken gevraagd en kon er zowel toename als afname in eetlust en slaap worden gerapporteerd. Er moet goed in de gaten worden gehouden dat door zelfrapportagelijsten geen diagnose mag worden gesteld. Deze geven de behandelaar slechts meer inzicht in de hevigheid van de depressie. Ook voor kinderen bestaat er een zelfrapportagevragenlijst, de CDI.

Verloop en consequenties van een depressie - Chapter 2

Een depressie wordt in het dagelijks leven dikwijls onderschat. Omdat iedereen het sombere gevoel wel kent, wordt er vaak te makkelijk over gedacht. Een depressieve stoornis is echter vaak ernstig, doordat deze vaak chronisch is waardoor deze veel lijdensdruk veroorzaakt. Ook heeft het een grote invloed op iemands maatschappelijk functioneren. Zo is het vaak lastig een baan te behouden, vrienden te onderhouden, een goede band met de familie te blijven hebben en een eventueel huwelijk te onderhouden. Om deze reden zal nu het verloop en de consequenties behandeld worden.

Verloop van een depressieve stoornis

Vroeger werd er gedacht dat een depressieve stoornis zich vooral bij mensen van middelbare leeftijd ontwikkelde. Uit recent onderzoek blijkt echter dat een depressieve stoornis zich in de vroege volwassenheid, of zelfs al daarvoor, ontwikkelt. Uit de uitkomst bleek dat het verloop en de symptomen wel iets verschilden bij mensen die op latere leeftijd een depressieve stoornis hadden gekregen ten opzichte van jongere mensen. Over het algemeen lijkt een depressieve stoornis heviger te zijn bij jongere mensen. Hier zijn twee hypotheses voor. De eerste is dat het dan waarschijnlijk erfelijk is, omdat het een heftigere vorm is. De tweede is dat de persoon niet goed om kan gaan met bepaalde situaties waardoor disfunctioneel omgangsgedrag wordt vertoond. Dit kan komen doordat de persoon bijvoorbeeld iets heftigs meegemaakt heeft en hier niet effectief mee om kon gaan waardoor deze vervolgens ook met andere stressoren niet goed om kan gaan.

De duur van een depressie is bij iedereen verschillend. Deze moet minimaal twee weken duren om aan de diagnostische criteria te voldoen en duurt gemiddeld drie tot zes maanden. Er is echter veel kans op terugval en ook in de periodes ‘tussendoor’ zijn er vaak nog wat symptomen aanwezig. Dit is vooral het geval als een depressie heviger is of gepaard gaat met een dysthyme stoornis. Voor de meeste patiënten fluctueert de hevigheid van een depressie, maar zijn deze wel veel aanwezig.

De meeste mensen met een depressie hebben steeds terugkerende episodes. Er zijn er echter ook bij die maar één episode in hun leven hebben die niet heel lang duurt of juist een chronische depressie hebben waarbij de symptomen altijd aanwezig zijn. Over terugkering (recurrence) wordt gesproken wanneer er een nieuwe depressieve episode aanvangt, nadat er minimaal twee maanden geen depressieve symptomen zijn geweest. Over terugkeer kunnen drie dingen worden gezegd:

1. Een depressieve stoornis wordt ook wel onder de ‘terugkerende stoornissen’ gerekend. Uit onderzoek is gebleken dat meer dan de helft terugkerende episodes had na een periode van genezing.
2. Er is bewijs dat hoe korter een herstelperiode duurt en hoe vaker iemand een episode heeft gehad hoe meer kans deze heeft op een nieuwe episode. Als iemand een lange herstelperiode heeft en weinig episodes heeft gehad, heeft deze dus minder kans op een nieuwe episode.
3. Omdat de meeste depressies een terugkerend karakter hebben, is hier ook het meeste onderzoek naar gedaan. Zo is er gebleken dat stressoren vooral veel invloed hebben op een eerste episode maar minder op latere episodes.

Patiënten met een dubbele depressie hebben meer kans op terugkering. Deze herstellen vaak sneller van een episode, maar vallen ook sneller terug. Ook andere psychische stoornissen voorspellen een grotere terugvalkans.

De kans op terugkeer naar een depressieve episode

Mannen en vrouwen hebben een even grote kans op terugkeer. Bij een vroeger ontstaan van de eerste episode is er een grotere kans op terugkeer, dit is vaker bij vrouwen het geval. In ongeveer een kwart van de gevallen komt een chronische depressie voor. Het grote onderscheid tussen een chronische depressie en een dysthyme stoornis is de hevigheid. Een chronische depressieve stoornis heeft heftigere symptomen dan de dysthyme stoornis. Deze grens valt soms moeilijk te trekken bij patiënten met een chronische dubbele depressie. Chronische depressie is meer geassocieerd met heftige gebeurtenissen in de kindertijd en familieleden met een depressie dan een terugkerende vorm van de depressieve stoornis.

Verloop bij kinderen, jongeren en ouderen

Een depressieve stoornis komt bij bijna alle leeftijden voor. Bij kinderen is het niet altijd te voorspellen dat zij later ook een depressieve stoornis zullen hebben. Bij jongeren en adolescenten lijkt dit wel het geval. Dit wordt dan ook sterker in verband gebracht met overerving. Uit onderzoek blijkt dat kinderen die een depressie hebben gehad hier later op drie manieren op kunnen reageren:

1. De depressie keert op oudere leeftijd terug.
2. De depressie keert niet terug, maar er zijn wel andere psychische problemen.
3. Er wordt een bipolaire stoornis ontwikkeld.

Alleen een depressie, zonder een andere stoornis, komt bij kinderen weinig voor. Als dit wel voorkomt, lijkt dit een goede voorspeller te zijn voor een depressieve stoornis tijdens de volwassenheid. Ook lijkt het een voorspeller te zijn voor maatschappelijk problematisch gedrag tijdens volwassenheid. Zo is er meer kans op criminaliteit en een moeilijk gezinsleven. Een voorspeller voor de ontwikkeling van een bipolaire stoornis lijkt een bipolair gezinslid te zijn. Er is meer onderzoek nodig om hier betrouwbaardere uitspraken over te doen. Tijdens de adolescentie ontstaan tegenwoordig verreweg de meeste depressies. Dit is voor vrouwen twee keer zo vaak als bij mannen het geval. Tegenwoordig ontstaan er meer depressies tijdens deze levensfase dan vroeger. Ongeveer de helft behoudt de depressie tijdens de volwassenheid.

De afgelopen jaren is er ook steeds meer belangstelling gekomen voor depressies bij ouderen. Deze zijn lang onderschat of over het hoofd gezien, doordat een aantal symptomen voor een groot deel overlappen met andere medische aandoeningen die regelmatig voorkomen. Zo wordt een verlies aan eetlust of een verslechterde slaap snel toegeschreven aan ouderdomskwalen. Er is lang gedacht dat een depressie nauwelijks voorkwam. De testgroepen die echter gebruikt werden gingen vaak maar tot een leeftijd van 80. Terwijl er na het 80e levensjaar juist een vermeerderde kans op depressie is. Bij de behandeling moet er rekening worden gehouden met de periode waarin de eerste episode ontstond. Als dit pas echt op latere leeftijd is, moet er meer rekening worden gehouden met omgevingsfactoren en minder met genetische factoren. Zo maakt men juist op oudere leeftijd nog veel heftige gebeurtenissen mee, zoals goede vrienden die ziek worden of overlijden. Ook kan het liggen aan een andere ouderdomskwaal die een patiënt heeft ontwikkeld, zoals Parkinson of Alzheimer. Het ziektebeeld van de depressie verschilt over het algemeen ook wel iets van een ouder iemand dan van een jonger iemand. Bij een ouder iemand wordt het meer getypeerd als weinig interesse in de omgeving, apathie, terugtrekking en uitputting. De zelfmoordneiging lijkt vooral bij mannen iets hoger te liggen dan bij andere leeftijdsgroepen.

Consequenties

Door de symptomen van een depressie kan een persoon in het ergste geval alleen nog maar in bed liggen of op de bank zitten en voor zich uit staren. Natuurlijk kan dit ook in mindere mate voorkomen. Het heeft op deze manier bijna altijd invloed op de omgeving. Het is dan ook niet verwonderlijk dat dit op de langere termijn op de zenuwen kan gaan werken van de omgeving. Hierdoor ontstaat er een hogere kans op conflict. Doordat het vaak een chronisch of een terugkerend probleem is, kunnen de gevolgen groot zijn. In een onderzoek zijn depressieve patiënten vergeleken in hun dagelijks functioneren met andere ernstig chronisch zieke mensen. Op het sociale vlak scoorden de depressieve patiënten slechter. Ook lagen zij meer in bed en gaven zij zelfs aan fysiek slechter te functioneren. Deze studie laat zien hoe ernstig de consequenties zijn.

Over het algemeen hangt de hevigheid van disfunctioneren af van de hevigheid van de depressie. Maar tegen verwachting in hebben ook patiënten met milde symptomen grote problemen met ‘normaal’ maatschappelijk functioneren. Er zijn vier belangrijke domeinen waar depressie en grote invloed op heeft, die zullen nu besproken worden. Als eerste heeft het veel invloed op het werk. Depressieve patiënten zijn veel absent en kosten daardoor veel. Maar ook als depressieve patiënten wel werken is dit vaak een stuk ineffectiever dan ‘niet zieke’ mensen. Doordat zij een lager energieniveau en minder concentratie hebben, is de productiviteit minder. Deze problemen zorgen er ook voor dat het voor depressieve mensen moeilijker is om te studeren en dus een opleiding te voltooien. Het tweede domein waar een depressie veel invloed op heeft, is het gezinsleven. Een depressieve ouder is over het algemeen minder goed in staat tot een optimale opvoeding. Zo heeft deze vaak minder energie, geduld en interesse en is dus minder ondersteunend en attent. Later zal hier nog meer over wordne gesproken. Het derde domein is het huwelijk. Een depressie kan veel huwelijksstress opleveren. Dit leidt dan uiteindelijk tot een echtscheiding, wat bij depressieve mensen ook vaker voorkomt. Het is echter moeilijk te zeggen of een depressie huwelijksproblemen veroorzaakt of andersom. Het vierde domein is hoe een depressie invloed heeft op andere medische condities. Dit zal hieronder besproken worden.

Dood, ziekte en gezondheid

Depressie is één van de psychische stoornissen met een verhoogde kans op het plegen van zelfmoord. Een van de symptomen is dan ook gedachten aan zelfmoord. Dit komt in ongeveer de helft van de gevallen voor. Het besluit om zelfmoord te plegen lijkt te komen uit de negatieve gedachten over de ‘waardeloosheid’ van de persoon zelf en het toekomstperspectief. Een depressieve patiënt kan dit als laatste uitkomst zien voor de problemen. Zo is er gevonden dat een verhoging op de schaal ‘hopeloosheid’ samenhangt met meer pogingen tot zelfmoord. Toch blijft het lastig te voorspellen wanneer een patiënt daadwerkelijk suïcidaal is. De hevigheid van de depressie, de hopeloosheid en de hoeveelheid gedachten hieraan lijken hier voorspellers voor te zijn.

Een zware medische aandoening gaat regelmatig gepaard met een depressieve stoornis na verloop van tijd. Dit kunnen voor mensen namelijk zeer stressvolle en heftige gebeurtenissen zijn. Dit gaat gepaard met hogere kosten binnen de gezondheidszorg. Soms komt de depressie niet door de psychologische gebeurtenissen, maar door de biologische veranderingen in het lichaam die een ziekte met zich mee kan brengen. Zo kan er in de hormoonspiegel, het immuunsysteem of de hersen wat zijn veranderd. Ook kan het andersom zo zijn dat een depressie de kans op een bepaalde ziekte vergroot. Zo is er gevonden dat de kans op een hartaanval en andere hartziektes wordt vergroot. Ook voor diabetes is depressie een risicofactor. Doordat door de depressie onder andere de insuline hoeveelheden veranderen, is er meer kans dat er diabetes ontstaat. Ook wordt er geopperd dat het zou kunnen komen doordat depressieve mensen vaker een ongezonde leefstijl hebben. Tot slot is er een vergrootte kans op een depressie bij obesitas. Dit komt zowel door biologische factoren als door psychologische factoren.

Een depressie wordt in het dagelijks leven dikwijls onderschat. Omdat iedereen het sombere gevoel wel kent, wordt er vaak te makkelijk over gedacht. Een depressieve stoornis is echter vaak ernstig, doordat deze vaak chronisch is waardoor deze veel lijdensdruk veroorzaakt. Ook heeft het een grote invloed op iemands maatschappelijk functioneren. Zo is het vaak lastig een baan te behouden, vrienden te onderhouden, een goede band met de familie te blijven hebben en een eventueel huwelijk te onderhouden.

Risicogroepen voor een depressie - Chapter 3

In dit hoofdstuk wordt behandeld hoeveel mensen een depressie ontwikkelen, wat de risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van een depressie en waarom sommige mensen wel en anderen niet een depressie ontwikkelen.

Prevalentie

Veel mensen lijden vandaag de dag aan een depressie. Dit wordt gemeten door te kijken hoeveel mensen er in een bepaald tijdsbestek aan een depressie lijden of hoeveel mensen gedurende hun leven minimaal één depressieve episode hebben doorgemaakt. Om te onderzoeken of iemand aan een depressie lijdt, worden er verschillende gestandaardiseerde vragenlijsten gebruikt, zoals de WHO-CIDI. Uit een onderzoek waarbij er over twaalf maanden gekeken is hoeveel mensen aan een stemmingsstoornis lijden, komen er verschillende resultaten uit bij verschillende landen. De prevalentie lag over het algemeen tussen de 2 en de 10%. Ook veelzeggend zijn de resultaten van onderzoeken over de prevalentie gedurende een leven. In geïndustrialiseerde landen ligt dit over het algemeen hoger, zo tussen de 10 en 20%. Dit kan echter ook te maken hebben met meetmethodes die in ontwikkelingslanden minder bruikbaar zijn. Deze percentages lijken erg hoog, maar hierbij moet opgemerkt worden dat depressie in zo’n 70% van de gevallen samen met een andere stoornis voorkomt. Daarnaast zijn er nog gevallen waarbij er niet van een stemmingsstoornis wordt gesproken maar waar wel milde symptomen zichtbaar zijn. Vaak wordt de lijdensdruk van deze milde symptomen onderschat.

Uit eerdere informatie bleek al dat stemmingsstoornissen vooral veel bij jongvolwassenen voorkomen. Uit recent onderzoek blijkt zelfs dat dit in toenemende mate het geval is. Ook zijn er aanwijzingen gevonden dat geboorte groepen van bepaalde jaren meer kans hebben om een depressie te ontwikkelen, bijvoorbeeld tussen 1972-1975. Nu is de vraag hoe het komt dat er tegenwoordig steeds meer jonge mensen een depressie rapporteren. Het zou kunnen dat jonge mensen het minder moeilijk vinden om dit te rapporteren. Dit zou betekenen dat alleen de drempel is verlaagd, maar niet het aantal gevallen is gestegen. Hier tegenin wordt gebracht dat ook het aantal zelfmoordpogingen en opnames onder de jongvolwassenen is gestegen. Ook zou het kunnen dat oudere volwassenen vergeten zijn dat ze ook in hun jongvolwassenheid aan een depressie leden. Hier is nog niet genoeg longitudinaal onderzoek naar gedaan. Uit het gedane onderzoek blijkt echter tot nu toe dat vanaf de jaren ’90 het aantal depressies onder jong volwassenen is gestegen. Een psychologische verklaring is dat de huidige maatschappij veel meer van jonge mensen vraagt dan vroeger, waardoor deze bijvoorbeeld meer stress hebben en dus meer druk ervaren. Dit zou dan mede voor een depressie kunnen zorgen. Bij de implicatie hiervan moet worden stilgestaan. Depressies hebben vaak een grote impact op het dagelijks functioneren. Dit moet dus juist bij jongvolwassenen worden voorkomen.

Naar kinderen en pubers is relatief weinig onderzoek gedaan. Uit het spaarzame onderzoek blijkt dat de prevalentie cijfers van twaalf maanden tussen de 6-8% liggen. Van kinderen onder de twaalf liggen deze cijfers lager, namelijk 2-3%. Ook bij ouderen is gekeken hoe vaak een depressie voorkomt. Dit onderzoek is belangrijk, omdat er steeds meer ouderen komen, door de babyboom en ouderen ook steeds ouder worden. Vooral de leeftijdsgroep van boven de 85 lijkt een risicogroep te vormen. Bij deze groep is de kans groter dat er een verkeerde diagnose gesteld wordt, doordat ouderdom en andere medische aandoeningen ook symptomen als energieverlies en geheugenproblemen veroorzaken. Als de depressie niet wordt opgemerkt, kan dit ernstige gevolgen hebben. Zo is er meer kans op sociale isolatie wat leidt tot hopeloosheid en in het ergste geval tot suïcide. Ook doet een depressie afbreuk aan het immuunsysteem waardoor het lichaam minder goed is voorbereid op ziekte.

Sekse verschillen

Uit bijna alle onderzoeken blijkt dat vrouwen een twee keer zo grote kans op een depressie hebben gedurende hun leven dan mannen. Tijdens onderzoek hiernaar is er rekening gehouden met het feit dat vrouwen over het algemeen sneller hulp zoeken voor emotionele problemen. Dit is de reden dat het onderzoek zich ook vooral buiten de klinische context heeft afgespeeld. Bij kinderen ligt het anders. Hierbij lijkt depressie zelfs iets meer voor te komen bij jongens dan bij meisjes. Aan het begin van de jonge volwassenheid slaan deze cijfers om. Er zijn veel theorieën ontstaan over hoe het komt dat vanaf de adolescentie depressie meer voorkomt bij vrouwen. Zo zou het kunnen dat vrouwen zich minder zwak voelen bij het tonen hiervan of dat mannen de symptomen anders uitten waardoor het niet als zodanig wordt herkend. Ook zijn er hypotheses gevormd op het biologische vlak. Zo zijn de hormoon veranderingen die vrouwen dikwijls ondergaan zoals door de pil, zwangerschap en menopauze veelal geassocieerd met emoties. Uit onderzoek blijkt echter dat deze hormonale veranderingen nooit alleen verantwoordelijk zijn voor een depressie.

Verhoogde stress wordt ook in verband gebracht met depressie. Er zijn verschillende verklaringen waarom vrouwen meer stressoren ervaren dan mannen. De eerste verklaring is dat vrouwen over het algemeen meer stress ervaren omdat ze een minder succesvol leven hebben dan mannen. Zo hebben zij dikwijls een lagere status, zijn minder financieel zelfstandig, waardoor zij minder controle over hun beslissingen hebben en minder waardering krijgen voor wat ze doen. Ook hebben vrouwen tegenwoordig steeds meer een dubbele rol als werknemer en moeder. Als de belangen van deze rollen niet overeen komen, zal dit voor meer stress zorgen. Uit onderzoek blijkt dat getrouwde vrouwen die werken meer kans hadden op een depressie dan een werkende getrouwde man. Er waren echter geen verschillen tussen ongetrouwde vrouwen en mannen.

De tweede verklaring is dat vrouwen over het algemeen meer aan stressvolle levensgebeurtenissen worden blootgesteld. Dit blijkt uit onderzoek en deze gebeurtenissen spelen zich voornamelijk op het interpersoonlijk vlak af. Een derde verklaring is dat vrouwen langer worden blootgesteld aan negatieve situaties. Zo is een vrouw bij een scheiding meestal financieel de dupe en zijn vrouwen vaker alleenstaande moeders dan mannen alleenstaande vaders. Ook nemen vrouwen vaker de zorg op voor een chronisch ziek familielid dan mannen. Ten vierde hebben vrouwen vaker te maken met trauma’s die zijn veroorzaakt in de jeugd. Zo worden vrouwen bijvoorbeeld vaker aan seksueel geweld blootgesteld. De bovenstaande verklaringen laten dus zien dat vrouwen over het algemeen aan meer stressoren worden blootgesteld dan mannen. Dit leidt echter niet per definitie tot een depressie, maar hangt bijvoorbeeld ook af van de coping strategie.

Uit een paar onderzoeken blijkt dat depressieve vrouwen minder goede coping strategieën hebben of ervaren. Zo hebben zij minder financiële of maatschappelijke hulp, minder stabiele relaties en minder emotionele hulp. Ook reageren depressieve vrouwen op een manier die de somberheid niet verhelpt. Zo zijn zij meer geneigd om op zichzelf te focussen en hun problemen en emoties teveel te analyseren. Mannen zijn daarentegen geneigd een directe aanpak te hanteren voor hun problemen. Ook zou het kunnen dat het sociaal maatschappelijk bij vrouwen meer wordt gestimuleerd er op deze manier mee om te gaan. Zo praten vrouwen meer over hun emoties waardoor deze veel aandacht krijgen.

Bij pubers zijn er ook verschillende onderzoeken gedaan waarom meisjes vaker depressief zijn dan jongens. Zo is er gevonden dat de hormoonveranderingen hier een rol in kunnen spelen. De context speelt hierbij ook een belangrijke rol, als er bijvoorbeeld op een te vroeg moment al duidelijke lichamelijke veranderingen zijn kan een meisje dit als negatief ervaren. Een negatief zelfbeeld wordt dan ook in verband gebracht met depressie. In de late puberteit zijn er andere factoren die belangrijker worden. Zo komt deze leeftijd meer in aanraking met seksualiteit, waarbij misbruik tot de risicofactoren wordt gerekend. Ook sociale status, sociale acceptatie en succes in liefdesrelaties gaan een rol spelen en kunnen dus stress opleveren. Uit onderzoek blijkt dat vrouwen gevoeliger zijn voor deze sociale stressoren dan mannen. Ook blijkt uit onderzoek dat vrouwen over het algemeen zich meer moeten conformeren aan hun vrouwelijke rollen die vaak minder status bezitten dan mannelijke rollen. Dit kan minder voldoening geven en dus stress veroorzaken. Bij al het bovengenoemde onderzoek moet worden gezegd dat vooral de combinatie van psychologische factoren, sociale factoren, biologische factoren en coping strategieën een verhoogd risico voor een depressie kunnen vormen.

Demografische verschillen

Zoals eerder genoemd worden er in westerse culturen meer depressieve stoornissen gevonden dan in niet-westerse culturen. Dit kan echter niet al te stellig worden geconcludeerd doordat de meetmethoden en de symptomen wellicht niet goed vergelijkbaar zijn. Een groot verschil is hoe de klachten worden gepresenteerd, als biologisch of psychologisch. In de westerse cultuur ziet de wetenschap de emotie en het lichaam als twee verschillende dingen, terwijl dit in veel andere culturen niet zo wordt gezien. Ook is het verschillend per cultuur hoe emotionele klachten worden gepresenteerd. In de ene cultuur is het meer geaccepteerd om over de dood te praten dan in andere culturen. Ook zijn normen en waarden van belang. Zo speelt religie in veel culturen een veel grotere rol dan in de westerse maatschappij. Dit is een belangrijke coping strategie. Er is dan ook gevonden dat blanke mensen het hoogst scoren voor depressieve stoornissen. Dysthymie komt echter meer voor bij het zwarte en getinte ras. Over het algemeen hebben migranten minder kans op een depressieve stoornis dan in het land geborenen.

Uit oudere studies blijkt dat mensen in een stad meer kans hebben op een depressie dan mensen in de provincie. Deze resultaten zijn in recenter onderzoek minder gevonden. Lagere sociale status wordt over het algemeen geassocieerd met meer kans op depressie. Armoede is ook een belangrijke voorspeller. Arme mensen hebben twee keer zo veel kans om een depressie te ontwikkelen. Hierbij is niet de armoede op zichzelf het probleem, maar meer de stressoren die erbij komen kijken. Dit is echter causaal, want depressie zorgt ook evengoed voor een minder goed maatschappelijk functioneren wat vaak tot minder geld leidt, wat weer tot armoede kan leiden. Werkloosheid is ook een belangrijke factor in het verhaal. Mensen die alleen werken blijken ook een verhoogd risico te hebben. Tot slot hebben mensen die nooit gehuwd zijn geweest een verhoogd risico op een depressie. Uit de bovengenoemde maatschappelijke factoren blijkt dat bij het voorspellen van een risico op depressie hier rekening mee gehouden dient te worden.

Uit eerdere informatie bleek al dat stemmingsstoornissen vooral veel bij jongvolwassenen voorkomen. Uit recent onderzoek blijkt zelfs dat dit in toenemende mate het geval is. Ook zijn er aanwijzingen gevonden dat geboorte groepen van bepaalde jaren meer kans hebben om een depressie te ontwikkelen, bijvoorbeeld tussen 1972-1975. Nu is de vraag hoe het komt dat er tegenwoordig steeds meer jonge mensen een depressie rapporteren. Het zou kunnen dat jonge mensen het minder moeilijk vinden om dit te rapporteren. Dit zou betekenen dat alleen de drempel is verlaagd, maar niet het aantal gevallen is gestegen. Hier tegenin wordt gebracht dat ook het aantal zelfmoordpogingen en opnames onder de jongvolwassenen is gestegen. Ook zou het kunnen dat oudere volwassenen vergeten zijn dat ze ook in hun jongvolwassenheid aan een depressie leden. Hier is nog niet genoeg longitudinaal onderzoek naar gedaan. Uit het gedane onderzoek blijkt echter tot nu toe dat vanaf de jaren ’90 het aantal depressies onder jong volwassenen is gestegen. Een psychologische verklaring is dat de huidige maatschappij veel meer van jonge mensen vraagt dan vroeger, waardoor deze bijvoorbeeld meer stress hebben en dus meer druk ervaren. Dit zou dan mede voor een depressie kunnen zorgen. Bij de implicatie hiervan moet worden stilgestaan. Depressies hebben vaak een grote impact op het dagelijks functioneren. Dit moet dus juist bij jongvolwassenen worden voorkomen.

Biologische aspecten van een depressie - Chapter 4

Veel elementen van een depressie duiden erop dat er een biologische grondslag is. Ten eerste is dit in een aantal symptomen te zien: af- of toename van slaap en gewicht, psychomotorische veranderingen en verlies van energie. Ten tweede lijkt depressie in zekere mate erfelijk te zijn; in sommige families komt het meer voor dan in andere. Ten derde lijken antidepressiva in meer of mindere mate werkzaam te zijn. Er kan dus door een biologische verandering een verbetering optreden. Tot slot lijkt het erop dat bepaalde medicatie of drugs een depressie kan bevorderen.

Conceptuele problemen

Het is zeer lastig om bepaalde biologische processen te identificeren en in verband te brengen met depressie. Dit komt door de complexiteit van de interacties tussen biologische processen. Veel onderzoek hiernaar is gedaan door ‘gezonde’ mensen met depressieve mensen lichamelijk te vergelijken. Het probleem hierbij is echter: wat veroorzaakt wat? Zijn de lichamelijke symptomen veroorzaakt door de depressie of andersom? Het is hierdoor nodig om meer longitudinaal onderzoek te doen bij mensen en dan kijken hoe zij lichamelijk gesteld waren voordat zij een depressieve episode kregen. Hiermee is echter niet gezegd dat al het voorgaande onderzoek onbruikbaar is. Dit is bijvoorbeeld voor het selecteren van een goede therapie heel bruikbaar. Een ander probleem heeft te maken met het diathese-stress model. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat er een bepaalde genetische aanleg is of een endocrien defect waardoor een depressie kan worden getriggerd. Om hier echt een onderbouwde theorie van te maken moet er echter nog veel meer onderzoek worden gedaan naar de integratie van de biologie, stress en psychosociale factoren. Een ander probleem is dat het model een statisch karakter heeft, terwijl de mechanismes waarover gesproken wordt dynamisch zijn. De diathese en de stress zijn namelijk in interactie met elkaar waardoor het lastig is deze los van elkaar te bekijken. Er zijn dan ook modellen ontstaan die hier wel rekening mee houden, zo houdt de theorie van Post in dat een depressief persoon steeds minder stress nodig heeft om een depressieve episode te triggeren.

Genetisch onderzoek

Door de verbetering van de techniek en de toenemende interesse in het biologische gebied vindt er steeds meer genetisch onderzoek plaats. In de eerste plaats is dit mogelijk met familieonderzoek, waarbij onderzoek wordt gedaan in de familie van een depressieve patiënt. Het voordeel hiervan is dat deze mensen vaak makkelijk te bereiken zijn via de patiënt. Het nadeel hiervan is dat een patiënt vaak een grote impact kan hebben op zijn omgeving waardoor het onderzoek verstoord kan zijn. De aanwezigheid van een depressieve stoornis was bij familieleden van een patiënt aanzienlijk vaker het geval dan bij families waar geen depressieve patiënt toe behoorde. Hierbij hebben studies aangetoond dat een depressieve stoornis erfelijker is als deze op jonge leeftijd al ontstaat, als deze steeds terugkeert en als deze chronisch is. Bij ouder-kind studies is gevonden dat kinderen van depressieve ouders ongeveer 20-40% kans hebben om ook depressief te worden. Lastig hierbij is om uit elkaar te halen wat het genetische en wat het context aandeel hierbij is. Andere manieren om genetisch onderzoek te doen is met adoptiekinderen en met tweelingen. Bij tweelingen delen monozygote tweelingen 100% van hun genen en bij dizygote tweelingen is dat 50%. Als depressiviteit dus (deels) genetisch bepaald is dan zouden monozygote tweelingen dus vaker allebei wel of niet een depressie hebben dan dizygote tweelingen. Dit bleek ook het geval te zijn, waarbij uit verschillende studies is berekend dat de erfelijkheid tussen de 31-42% ligt. Wat hierbij werd gevonden, is dat individuele stressvolle gebeurtenissen een belangrijke rol spelen.

Ondanks het hierboven beschreven onderzoek zijn er nog wel moeilijkheden om de betekenis hiervan goed te interpreteren. Zo is er nog maar weinig bekend over de genetische mechanismes die hier aan ten grondslag liggen. Ook is het erfelijkheidspercentage vrij gemiddeld vergeleken met andere stoornissen, terwijl er bij depressie toch ook een hele grote contextfactor lijkt mee te spelen. Om deze problemen aan te pakken zijn er de afgelopen jaren veel onderzoeken gedaan. Zo is er veel onderzoek gedaan naar de zogenaamde depressiegenen. Dit is gedaan door binnen families waar depressies voorkwamen, bepaalde chromosomenparen naast elkaar te leggen en kijken naar de patronen binnen de zogenaamde DNA-markers. Hier zijn inderdaad wat chromosomenparen gevonden, waar nog meer onderzoek naar moet worden gedaan. Ook zijn er associatie studies geweest waarbij het genotype van patiënten naast elkaar werd gelegd. Hierbij werd er vooral naar plekken gekeken waar een depressie mee te maken heeft, zoals de serotonine plekken in het brein. Er is gevonden dat bij veel depressieve patiënten sprake is van een polymorfisme bij de serotonine transporter 5-HTTLPR. Deze schijnt hoog samen te hangen met bijvoorbeeld neuroticisme en een verhoging op neuroticisme is een voorspeller voor depressie.

Naast dat deze genetica een belangrijke rol lijken te spelen, speelt ook de context wellicht een belangrijke rol. Dit is terug te zien in dat mensen met een genetische aanleg in combinatie met stressvolle levensgebeurtenissen een grote kans op een depressie hebben. Dit werd teruggevonden in een onderzoek waarbij mensen met een polymorfisme bij de serotonine transporter 5-HTTLPR een verhoogde kans hadden op depressieve symptomen, depressieve diagnose en zelfmoordgedachten alleen als dit in combinatie was met een stressvolle levensgebeurtenis. Dit is verder onderzocht in een onderzoek waarbij gekeken is naar de activiteit in de amygdala tijdens het zien van emotionele plaatjes bij mensen met dit polymorfisme. Hierbij werd een hyperreactiviteit gevonden bij mensen met dit polymorfisme. Dit geeft aan dat deze serotonine transporter wellicht gelinkt is aan het verwerken van emotionele informatie. Uit het bovenstaande onderzoek blijkt dat de omgeving invloed heeft op de manier waarop genen tot uiting komen. Het zou echter ook kunnen dat de genen ervoor zorgen dat iemand in een bepaalde omgeving terecht komt. Zo is er gevonden dat het beleven van bepaalde stressvolle levensgebeurtenissen een erfelijke factor bezit. Dit komt doordat zij op een bepaalde manier met de omgeving interacteren waardoor zij meer kans hebben op stressvolle gebeurtenissen. Zo kan het zijn dat er bijvoorbeeld een minder goed ontwikkeld probleemoplossend vermogen is of een negatievere reactie op anderen waardoor deze situaties stressvol worden terwijl dit voor iemand anders niet zo zou zijn geweest. Dit geeft aan dat genetica en omgevingsfactoren sterk met elkaar interacteren. Om hier meer van te begrijpen zal er nog meer onderzoek gedaan moeten worden.

Neurotransmitters

Er is veel interesse geweest voor neurotransmitters zoals serotonine, noradrenaline en dopamine met betrekking tot stemmingsstoornissen. Dit zijn de chemische boodschappers tussen gedeeltes in de hersenen, in het bijzonder het lymbische systeem. Dit is het emotionele regulatie centrum. De antidepressiva uit de jaren ’50 waren op deze systemen gebaseerd. Zo blokkeerden de tricyclische antidepressiva de heropname van de neurotransmitters in de presynaptische neuronen zodat ze langer door het lichaam ‘gebruikt’ konden worden. Hierdoor werd de conclusie getrokken dat depressieve mensen blijkbaar ‘te weinig’ van deze neurotransmitters hadden en dat er bij een manie sprake is van een overdosis ervan. Dit bleek toch iets complexer te zijn dan alleen een tekort of overschot. Dit, omdat bij het innemen van een medicijn er namelijk meteen een verandering optrad in de hoeveelheid neurotransmitters, maar er gedragsmatig niet meteen een effect was. Hierdoor ontstond het idee dat het niet aan de neurotransmitters lag, maar aan de receptoren hiervan, wat inmiddels is onderbouwd. Een patiënt met een depressieve stoornis heeft minder serotonine receptoren. Ook is er gevonden dat er vaak problemen zijn bij het transporteren van de neurotransmitters. Speciale aandacht is er nog besteed aan de zogenaamde neurotrofische factoren, dat is in hoeverre iemand nog nieuwe synaptische connecties aan kan leggen in het brein. Dit is gerelateerd aan functies als leren en onthouden. Er zijn drie aanwijzingen gevonden dat dit bij depressieve patiënten is verstoord:

1. Bij postmortem onderzoek zijn hier aanwijzingen voor gevonden bij patiënten die gedurende hun leven nooit medicatie hebben gebruikt.
2. Dit is vooral in het lymbische systeem gevonden, waardoor patiënten extra veel moeite hebben met het omgaan van fysieke en psychologische stress.
3. Antidepressiva lijken dit tegen te gaan. Bij gebruik van medicatie is er sprake van meer neurotrofische factoren dan daarvoor.

Neuronendocriene processen

Menselijke reacties op stress zijn doelgericht en zorgen ervoor dat het lichaam alleen daar aandacht voor heeft en de rest naar de achtergrond verschuift. Deze reacties hebben te maken met overleven, activatie, focus en bescherming. Als de stressor weg is, herstelt het lichaam weer in de normale conditie. Veel onderzoek is er gedaan naar de disregulatie van deze stressrespons bij depressie. Hierbij zijn een aantal hormoonprocessen betrokken: de HPA-as en in het bijzonder het hormoon CRH en de locus coeruleusnoradrenaline systemen (LC-NE). Dit zijn hormonale processen die door het lymbische systeem en de corticale structuren lopen. Hormonaal gezien gaat een stressrespons op de volgende manier in werking: CRH wordt vrijgemaakt in de hypothalamus, deze triggert ACTH. Deze stimuleert de afgifte van glucocorticoïde hormonen, een hiervan is cortisol. Cortisol triggert een cascade aan functies die met de acute stressrespons te maken hebben. Het lichaam reageert hierop en zorgt ervoor dat er negatieve feedback komt zodat de concentratie van cortisol weer afneemt. Als dit echter is verstoord en de concentratie van cortisol dus niet wordt afgebouwd, treden er defecten op in de hersenen. Dit lijkt gerelateerd te zijn aan depressie. Depressieve patiënten hebben over het algemeen hogere cortisolniveaus en het duurt langer voordat deze weer dalen. Patiënten waarbij het cortisol defect na een behandeling niet is opgelost, hebben een grotere kans op terugval. Om hier onderzoek naar te doen, wordt er gebruik gemaakt van de DEX/CRH test. Hiermee is onder andere gevonden dat te hoge cortisolniveaus kunnen zorgen voor celdoding in de hippocampus waardoor het emotie regulatiesysteem wordt verstoord.

Er is onderzoek gedaan naar hoe het komt dat er bij bepaalde mensen een defect optreedt in de HPA-as. Dit lijkt onder andere te worden gevonden gevonden in een polymorfisme in de glucocorticoïde receptor (GR). Hierdoor treedt er namelijk een verstoring op in de negatieve feedback. Het begin van dit alles lijkt voor een gedeelte terug te voeren naar de kindertijd. Mensen die als kind langdurig of frequent veel stress ervaren hebben, reageren in de volwassenheid veel heftiger op milde stressoren. Bij kinderen is dit onderzocht door op jonge leeftijd cortisol te meten. Op latere leeftijd reageerden de kinderen met een hoog cortisol niveau emotioneel heftiger op stressoren. Bij volwassen vrouwen is dit onderzocht door depressieve vrouwen met elkaar te vergelijken die wel of die geen trauma in de jeugd hadden meegemaakt. De vrouwen die wel een trauma hadden meegemaakt, hadden een hoger cortisolniveau. Dit laat wederom de belangrijke en complexe interactie zien tussen biologische en psychosociale factoren.

Ritme disregulaties

Circulaire ritmes zijn ritmes die steeds op een bepaalde manier terugkeren. Een aantal bekende zijn slaap-waak, lichaamstemperatuur en bepaalde hormonale fluctuaties. Bij depressieve patiënten lijken deze ritmes dikwijls verstoord te zijn. Afgelopen jaren is er uit verschillende onderzoeken gebleken dat veel depressieve patiënten slaapstoornissen hebben. De eerste is het continuïteitsprobleem; blijven slapen, in slaap vallen en vroeg wakker worden. Deze verschijnselen komen bij 80% voor, hoewel ze ook bij niet depressieve mensen voor kunnen komen. De tweede is een verminderde deltaslaap. De derde is de verstoring in de timing van de REM slaap, welke vaak een uur eerder plaatsvindt. Ook duurt de REM slaap langer dan bij niet depressieve mensen. Slaapproblemen zijn goede voorspellers voor een depressieve episode en ontstaan vaak vijf weken voordat er een episode komt. Als de slaapproblemen na een behandeling niet weg zijn, vergroot dit de kans op terugval. Antidepressiva onderdrukken de remslaap en sommigen zijn van mening dat dit essentieel is voor de vermindering van een depressie. Ook zijn er bij kinderen metingen gedaan wat betreft slaapproblemen. Toch lijkt dit niet een ultieme voorspeller, omdat er bij kinderen andere patronen werkzaam zijn tijdens de slaap dan bij volwassenen. Ook bij volwassenen is er onderzoek gedaan en zijn metingen waar zever jaar tussen zit met elkaar vergeleken. Opvallend hierbij was dat mensen die inmiddels ook een depressieve stoornis hadden ontwikkeld op het laatste meetmoment wel remslaap problemen lieten zien en daarvoor niet. Ook kwam hieruit naar voren dat deze remslaap problemen typerend zijn voor unipolaire stoornissen en niet voor bipolaire stoornissen.

De circulaire ritmes van dag en nacht zijn gerelateerd aan de seizoenen. Sommige patiënten hebben depressieve klachten specifiek tijdens bepaalde seizoenen, voornamelijk in de herfst en de winter. Dit lijkt samen te hangen met temperatuur en vooral met licht. Deze patiënten lijken hierop een zeer sterke reactie te hebben. Zo produceren zij tijdens de winter meer melatonine tijdens de slaap. Lichttherapie werkt dan ook effectief bij deze groep.

Hersenstructuren

Veel patiënten met hersenbeschadiging in de frontale cortex ontwikkelen depressieve symptomen. Ook andere hersenziektes die zich in de corticale gebieden afspelen worden hiermee in verband gebracht zoals dementie, parkinson en epilepsie. Beschadigingen aan het limbische systeem worden ook in verband gebracht met depressie. Door deze observaties zijn er verschillende onderzoeken gedaan. Zo is er met MRI onderzoek gevonden dat bij veel patiënten met een unipolaire stoornis sprake is van een verkleinde frontale cortex en hippocampus. Dit gaat samen met de bovengenoemde neuro-endocriene processen, zo kan neurotrofie zorgen voor een verkleinde frontale cortex. Ook is er hersenactiviteit gemeten, waarbij werd gevonden dat bepaalde hersendelen een verminderde activiteit lieten zien. De rechterhersenhelft wordt over het algemeen in verband gebracht met negatief affect, waarin de depressieve patiënten een grotere activiteit lieten zien en in de linkerhersenhelft een kleinere. Toch is het moeilijk om conclusies aan deze bevindingen te koppelen. Het brein werkt zeer complex en er moet voorzichtig worden omgegaan met interpretaties ervan.

Vrouwelijke hormonen

Al eerder bleek dat de vrouwelijke hormonen een verhoogde kans lijken te hebben voor het ontwikkelen van een depressie. Dit zou deels kunnen verklaren waarom zoveel meer vrouwen aan een depressie lijden. Er is door de jaren heen veel onderzoek gedaan. Ondanks het verbeterde onderzoek van de afgelopen tijd lijkt het nog steeds moeilijk te zijn conclusies te trekken. Dit komt vooral door het zeer complexe biologische systeem. Tot nu toe lijkt er een effect te zijn gevonden voor vrouwelijke hormonen, maar lijkt klein en sterk beïnvloedbaar door de omgeving en de psyche. Er zijn vier tijdstippen in het vrouwenleven die gerelateerd lijken te zijn aan het ontstaan van een depressie.

De eerste is de puberteit. Dit komt vooral door de vele lichamelijke veranderingen en de hormoonveranderingen die dit alles teweeg brengen. De risicogroep lijkt vooral meisjes te zijn die vroeg in de puberteit geraken. Die voelen zich vaak onzeker en zijn niet blij met hun lichaamsveranderingen. Jongens die vroeg in de puberteit komen zijn hier echter vaak wel blij mee, dit uit zich namelijk bijvoorbeeld in een toename van spieren. Uit onderzoek blijkt dat oestrogenen en testosteron een direct effect hebben op depressieve klachten in combinatie met psychosociale factoren. Het is echter nog zeer onduidelijk hoe deze hormonale processen in pubermeisjes hun uitwerking hebben. Gedacht wordt aan veranderingen in de HPA-as.

Een tweede moment in het leven van een vrouw is de periode die vooraf gaat aan de menstruatie. Veel vrouwen hebben last van stemmingswisselingen vlak voor hun menstruatie. Als dit extreme vormen aanneemt, wordt er gesproken van een stoornis. Het is nog niet duidelijk hoe dit wordt veroorzaakt, maar onlangs is wel gevonden dat deze vrouwen extra gevoelig zijn voor serotonerge systemen die nauw in verband staan met de vrouwelijke hormonen. Dit wordt nog eens ondersteunt doordat antidepressiva goed werken.

Het derde moment is na de geboorte van een kind, de postpartum depressie. De postpartum blues zijn de eerste dagen na een bevalling waarin symptomen van verdriet of radeloosheid zichtbaar zijn. Dit wordt waarschijnlijk toegeschreven aan de tijdelijke grote hoeveelheden oestrogeen en progesteron. Postpartum blues is redelijk normaal en verdwijnt na een paar dagen weer. Een postpartum depressieve stoornis ontstaat maar in 10-15% van de gevallen en lijkt daarom niet te wijten te zijn aan vrouwelijke hormonen. Dit wordt eerder toegeschreven aan de verandering van de HPA-as. Dit verandert tijdens de zwangerschap en het lijkt erop dat dit bij deze vrouwen niet herstelt na de bevalling. Een psychotische postpartum depressie komt zeer weinig voor. Hierbij gaat de depressie gepaard met psychotische symptomen. Vooral bij vrouwen met een bipolaire stoornis is de kans hierop vergroot. Als dit extreme vormen aanneemt, kan er gevaar dreigen voor de vrouw zelf of voor het kind. Dit wordt gerelateerd aan lage oestrogeenniveaus door een overgevoeligheid van de dopamine receptoren.

Het laatste moment is de menopauze. Uit onderzoek blijkt dat vrouwen die de menopauze bereiken een grotere kans hebben om een depressie te ontwikkelen. Ook als ze daarvoor nooit een depressieve episode hebben gehad. Dit werd wel in verband gebracht met stressvolle levensgebeurtenissen die het risico sterk vergrootten. Ook de mate van fluctuatie speelt een rol: hoe meer de hormoonspiegels fluctueren hoe groter de kans op een depressie. Uit de bovenstaande beschrijving lijken de hormoonfluctuaties bij vrouwen bij te dragen aan het risico voor een depressie. Maar zoals steeds wordt beschreven, moet er ook rekening gehouden worden met de omgeving en gebeurtenissen daaromheen.

Veel elementen van een depressie duiden erop dat er een biologische grondslag is. Ten eerste is dit in een aantal symptomen te zien: af- of toename van slaap en gewicht, psychomotorische veranderingen en verlies van energie. Ten tweede lijkt depressie in zekere mate erfelijk te zijn; in sommige families komt het meer voor dan in andere. Ten derde lijken antidepressiva in meer of mindere mate werkzaam te zijn. Er kan dus door een biologische verandering een verbetering optreden. Tot slot lijkt het erop dat bepaalde medicatie of drugs een depressie kan bevorderen.

Cognitie en levensstress bij een depressie - Chapter 5

Veel van wat er bij een depressieve patiënt gebeurt, speelt zich in het hoofd af. Zo heeft deze vaak veel negatieve gedachten over zichzelf en over de wereld. Dit zorgt ervoor dat deze zich hopeloos en overrompeld voelt door emoties. Dit kan ervoor zorgen dat de depressie langer in stand wordt gehouden. Vaak volgen depressies op stressvolle gebeurtenissen. Dit zal worden behandeld in dit hoofdstuk.

Cognitieve en informatie-leer modellen

Veel onderzoek is gebaseerd geweest op het cognitieve model van Aaron Beck. Hij formuleerde een cognitief model met drie kernelementen. De eerste is de cognitieve triade, wat inhoudt dat een depressief persoon negatieve verwachtingen, interpretaties, percepties en herinneringen heeft over zichzelf, de wereld en de toekomst. Dit legde hij uit doordat depressieve patiënten veel meer de nadruk leggen op negatieve gedachten en positieve gedachten minimaliseren of misinterpreteren. De tweede is dat dit niet met opzet wordt gedaan maar automatisch. Het derde is het idee van het negatieve zelf schema. Schema’s zijn essentieel voor het verwerken van informatie, want op deze manier kan een mens de nuttige van de onnuttige informatie onderscheiden. Ook zorgen deze ervoor dat missende informatie wordt ingevuld, maar dit kan natuurlijk ook fout gaan. Ieder persoon heeft ook een schema over zichzelf en volgens Beck is dit het punt waar het fout gaat bij depressieve patiënten. Deze filteren zogenaamd alle negatieve informatie over zichzelf uit. Dit soort schema’s kunnen al in de kindertijd ontstaan en zorgt ervoor dat vooral situaties die worden geassocieerd met deze negatieve schema’s extra gevoelig zijn voor negatieve informatie. Volgens Beck maakte de persoonlijkheid het verschil voor de uiting ervan. Zo zal een sociotropic type meer afhankelijk zijn van de goedkeuring van anderen terwijl een autonoom type meer let op zijn prestatie en onafhankelijkheid.

Na Beck zijn er ook anderen geweest die cognitieve modellen hebben ontwikkeld. Zo heeft Seligman onderzoek met dieren gedaan, zodra deze niet meer konden ontsnappen uit een situatie waarbij zij op de aangeleerde manier hopeloosheid vertoonden. Volgens hem is dit hetzelfde met depressieve mensen, dat als iemand verkeerde verwachtingen heeft dat niets meer controleerbaar is, deze persoon faalt en daardoor depressieve gevoelens ervaart. Later ontwikkelde hij onder andere het attributie model. Deze houdt in dat negatieve gebeurtenissen ten onrechte aan de persoon zelf worden toegeschreven terwijl positieve gebeurtenissen aan de situatie worden toegeschreven. Uit onderzoek blijkt dat bij gezonde proefpersonen dit precies andersom is. Een variant van dit model is het hopeloosheid model. In dit model is hopeloosheid de cognitie dat zorgt voor depressieve gedragingen. Hierbij voelen depressieve mensen zich hulpeloos bij negatieve gebeurtenissen en wordt dit als een stabiel normale reactie ervaren. Deze manieren van reageren hebben vaak te maken met vroege negatieve ervaringen zoals seksueel misbruik.

Nezu ontwikkelde het probleemoplossingsvermogen defect model. Hierbij zouden depressieve patiënten een verminderde capaciteit hebben om problemen op te lossen tijdens stressvolle gebeurtenissen. Hierbij zijn verschillende cognitieve processen betrokken zoals het probleem identificeren en het bedenken van alternatieve oplossingen. Verschillende onderzoekers kwamen op het idee dat depressieve mensen een verhoogde zelffocussende aandacht hebben. Hierbij vergroten patiënten de betekenis van negatieve gebeurtenissen. Hierdoor worden het negatief affect en zelfkritiek vergroot. Op deze manier belanden patiënten in een vicieuze cirkel. Een model dat hier aan gerelateerd is, is het rumineer of piekermodel. Hierin wordt vaak ook de nadruk op de persoon zelf gelegd in verband met ervaringen, symptomen en gevoelens. Er is gebleken dat piekeren in dit geval niet functioneel is. Het versterkt namelijk het negatieve affect, beperkt het probleem oplossend vermogen, focust op negatieve interpretaties en belemmert de motivatie om hulp te zoeken. Sterker nog, als een patiënt veel piekert, is dit een negatieve voorspeller voor de prognose.

Een veelvoorkomend concept binnen de cognitieve modellen is het negatieve zelfbeeld. Dit gaat over een diepgeworteld beeld van niet werkend, onwaardig, ongewild of incapabel. Een laag zelfbeeld is niet per definitie een voorspeller voor depressie, maar wordt dit wel wanneer er structurele ideeën zijn over onwaardigheid, er sprake is van een abnormaal laag zelfbeeld die bij de kleinste stressoren opspeelt of wanneer de persoon zeer labiel is in zijn zelfwaardering. Vooral deze laatste is een voorspeller voor depressie.

Evaluatie van cognitieve kwetsbaarheid modellen

Negatieve cognities

Uit verreweg de meeste onderzoeken blijkt dat depressieve mensen meer negatieve gedachtes hebben dan niet depressieve mensen. Ook laten patiënten meer moeilijkheden zien bij het opslaan van informatie, geheugen, logisch redeneren en aandacht. Daarbij hebben mensen zonder een depressie de neiging om weg te draaien bij negatieve stimuli terwijl depressieve mensen deze ‘zelfbescherming’ niet lijken te bezitten. Er zijn verschillende visies op hoe depressieve mensen nadenken. De een noemt het irrationeel, een volgende noemt het afwijkend en een laatste noemt het pijnlijk maar rationeel. Geen van de visies zijn tot nu toe onomstotelijk bewezen.

Negatieve cognities als oorzaak

Vroeger is er veel onderzoek gedaan of negatieve gedachtes de oorzaak waren van een depressie. Dit bleek echter niet eenvoudig. Uit recent onderzoek waarbij er een zogenaamde hoge en lage risicogroep was samengesteld, bleek dat de hoge risicogroep ook echt een hoger risico op een depressie had. Dit hogere risico was van tevoren vastgesteld aan de hand van een attributievragenlijst. Piekeren bleek ook een verhoogd risico te vormen voor een terugval of de ontwikkeling van een depressie. Als deze negatieve gedachten en schema’s dus voor een verhoogd risico zorgen op een depressie, zou dit ook aanwezig moeten zijn tijdens niet-depressieve episodes. Dit bleek echter niet het geval te zijn, want disfunctionele schema’s waren alleen actief tijdens depressieve episodes. Hierdoor wordt er geopperd dat de schema’s buiten een episode wel aanwezig maar niet actief zijn en dat deze dus door een stressor kunnen worden geactiveerd.

Cognitieve reactiviteit

Dit houdt het bovengenoemde proces in. Dat gezonde mensen en depressieve mensen buiten een episode toch verschillend om zullen gaan met stressvolle gebeurtenissen, omdat er bij de laatste groep depressogene schema’s worden geactiveerd. Deze zullen dus disfunctioneler hierop reageren, mits de schema’s worden geactiveerd. Dit werd gevonden in een studie waar een controle groep tegenover een groep vrouwen met een depressie geschiedenis werden gezet. Ze kregen beide negatieve stimuli toegediend en aan het einde vertoonde de experimentele groep licht depressieve symptomen. De mate van reactiviteit kan de prognose deels voorspellen.

• Ten eerste duurde een episode bij meer reactieve patiënten langer.
• Ten tweede bestond er een interactie tussen de verhoging van de reactiviteit en het verhogen van stress.
• Ten derde werd de mate van reactiviteit beter verminderd door psychotherapie dan door medicatie.
• Ten vierde zorgde veel piekeren ook voor een verhoogde reactiviteit wat weer zorgt voor meer negatieve gevoelens.

Door deze bevindingen zijn er weer nieuwe modellen en hypotheses ontwikkeld. Zo werd verwacht dat als bepaalde situaties bepaalde emoties naar boven brengt in mensen, dit ook bepaalde gedachten naar boven haalt. Zo wordt door een stressor niet alleen de bijbehorende negatieve gedachte naar boven gehaald, maar ook alle andere negatieve gedachten die in feite niks met deze stressor te maken hebben. Op deze manier reageren mensen die in het verleden veel stressoren hebben meegemaakt heftiger op een huidige stressor dan mensen die een weinig stressvol verleden hebben. Dit model is vervolgens verder uitgewerkt, in welke er bij iedere stressor een compleet mentaal model omhoog wordt gehaald dat een algemeen beeld over de persoon zelf en de omgeving meebrengt. Iedere gemoedstoestand zou dan een eigen model hebben, waarbij het depressieve model een globaal, holistisch, disfunctioneel gevoel van de persoon zelf is. Experimenteel onderzoek heeft dit model grotendeels ondersteund. Hieruit kwam namelijk dat er niet één gedachte, maar een heel scala aan gedachten naar boven werd gebracht.

Specificiteit van depressieve cognities

Uit bovenstaande blijkt dat depressieve patiënten negatieve cognities hebben. Er is onderzoek gedaan of deze inhoudelijk verschillen met andere psychopathologie. Hier zijn gemixte resultaten voor gevonden. Uit een onderzoek waar depressieve patiënten met angstige patiënten zijn vergeleken bleek wel dat depressieve mensen negatiever over zichzelf denken, terwijl angstige mensen negatief over de toekomst denken. De grens tussen deze stoornissen is echter niet altijd even duidelijk. Veel patiënten hebben zowel depressieve als angstige klachten. Naast negatieve gedachten zijn overgegeneraliserende gedachten ook typerend voor een depressie. Ten eerste worden conclusies die getrokken zijn uit een incidentele gebeurtenis gegeneraliseerd naar gerelateerde en ongerelateerde situaties. Dit is specifiek voor depressieve patiënten gevonden en niet voor angstige patiënten. Ten tweede is er gevonden dat vooral depressieve patiënten moeite hebben om specifieke gebeurtenissen terug te halen uit het verleden die eenmalig hebben plaatsgevonden. Zo hebben depressieve patiënten het vaak over gebeurtenissen die iedere week terugkwamen. Uit recent onderzoek blijkt dat piekeren aan deze manier van herinneren kan bijdragen.

Algemene evaluatie van cognitieve modellen

Cognitieve modellen hebben er de afgelopen decennia onder andere voor gezorgd dat er veel onderzoek gedaan is naar wat er in het hoofd van de depressieve patiënt omgaat. Hier is wel een algemeen beeld naar voren gekomen van geactiveerde schema’s waar negatieve gedachten aan vast zitten. Voor de ontwikkeling van een depressie lijkt piekeren een belangrijke factor te zijn. Dit zet aan tot overgeneralisatie en reactiviteit wat zorgt voor een slechtere prognose. Hier kunnen echter geen causale conclusies over worden getrokken. Ook zijn er nog een aantal problemen met deze conceptuele modellen. Zo is er nog niet duidelijk hoe gedachten inhoud en gedachten processen met elkaar interacteren. Dit is namelijk vooral gebaseerd op zelfrapportage. Ook moet er nog meer onderzoek worden gedaan naar het ontstaan van negatieve gedachten. Deze modellen lijken daarnaast een te grote nadruk te leggen op cognitie en verliezen daarbij de sociale context en de biologische factoren teveel uit het oog.

Stressvolle gebeurtenissen en situaties

Veel depressieve stoornissen lijken veroorzaakt te worden door negatieve gebeurtenissen. Maar toch ontwikkelt niet iedereen na zo’n gebeurtenis een depressie. De mate van stress lijkt hier een essentiële rol in te spelen.

Empirische associaties tussen negatieve gebeurtenissen en depressie

Er werd al lang geleden onderzoek gedaan naar de relatie tussen negatieve gebeurtenissen en depressies. Recent is vooral de nadruk op depressieve stoornissen als geheel gelegd en minder op symptomen. Negatieve gebeurtenissen worden omschreven als stressvolle gebeurtenissen die eenmalig of chronisch veel stress opleveren. Bij depressie is er vooral op recente negatieve gebeurtenissen gefocust. Bij het doen van onderzoek hiernaar moet er met een aantal zaken rekening worden gehouden. Zo zien depressieve mensen vragen door een ‘depressieve bril’. Ook zien mensen negatieve gebeurtenissen heel verschillend in hoe stressvol ze zijn. Daarom moet er altijd rekening worden gehouden met de context. In een interview komt dit beter naar voren dan in een vragenlijst en daarom is deze methode vaak wenselijk. Dit onderzoek laat zien dat depressieve patiënten significant vaker met negatieve gebeurtenissen te maken hebben gehad ten opzichte van controlegroepen. Ook is aangetoond dat negatieve gebeurtenissen een trigger zijn voor een depressie.

Er zijn verschillende soorten negatieve gebeurtenissen. Uit onderzoek bleek dat zowel eenmalige als chronische gebeurtenissen (zoals een ernstige ziekte) voor een depressie kunnen zorgen. Ook blijkt dat vooral het gevoel van een ‘verlies’ veel voorkomt bij depressieve patiënten. Toch verschillen mensen erg in hun omgang met negatieve gebeurtenissen. Dit is vooral te wijten aan de persoonlijkheid en hoe een persoon zichzelf ziet en of deze het gevoel van controle wel of niet ervaart. Het kwetsbaarheid model lijkt onderbouwd te worden, waarbij sociotropische mensen vooral gevoelig zijn voor stressoren die met het verlies van naasten te maken hebben. Een verfijning van het stressdepressie model is de match tussen negatieve gebeurtenissen en de situaties die het zelfvertrouwen vormen. Dit is vooral goed terug te zien als mensen bepaalde verwachtingen van iemand hebben die niet uit lijken te komen en hier een verlies aan is gekoppeld (het voelen van een goede moeder zijn). Hierbij lijken biologische factoren een kleine rol te spelen. Uit onderzoek blijkt echter dat een depressie die duidelijk een biologische grondslag heeft, weinig verschild van een stress geïnduceerde depressie. In veel studies naar depressie hebben vooral vrouwelijke proefpersonen deelgenomen. Dit zou kunnen komen doordat vrouwen meer stressvolle gebeurtenissen meemaken of dat vrouwen gevoeliger zijn voor stress.

De aard van de relatie tussen stress en depressie

Wat in eerste instantie opvalt, is dat de relatie tussen stress en depressie over tijd verandert. Een depressie lijkt in eerste instantie mede geïnduceerd te worden door een stressor, welke na langere tijd steeds minder lijkt te worden. Er zijn tot nu toe echter teveel methodologische problemen geweest om hier een betrouwbare conclusie aan te verbinden. Later zijn er nog wel onderzoeken gedaan waaruit het verband tussen stress en depressie bleek. Vooral mensen die relatief weinig genetische aanleg voor een depressie hebben, reageren heftiger op stressvolle gebeurtenissen in de vorm van een depressie. De verbanden bij mensen die een hoge genetische aanleg hadden, waren minder duidelijk met stressvolle gebeurtenissen. Wel bleken mensen gevoeliger te worden voor stress ten opzichtte van voor de depressie. Zo waren er vaak minder stressvolle gebeurtenissen nodig om een depressieve episode te triggeren.

Ook is er onderzoek gedaan naar het tegenovergestelde: hoeveel negatieve gebeurtenissen een depressief persoon ervaart. Hieruit bleek dat depressieve mensen vooral meer stressvolle interacties meemaken met andere mensen in de vorm van conflicten. Wat opvallend is dat deze moeilijkheden blijven, ook als iemand op dat moment niet meer depressief is. Nu is de vraag hoe het komt dat depressieve mensen meer in negatieve situaties terecht komen. Het zou kunnen dat deze mensen zichzelf laag inschatten waardoor ze omgevingen opzoeken waar ook mensen zijn met bijvoorbeeld weinig sociale vaardigheden. Hierdoor ontstaan er relatief makkelijk conflicten. Als dit in het dagelijks leven van de patiënt veel voorkomt, kan dit ook weer zorgen voor nieuwe episodes en nog een lager zelfbeeld. Een tweede verklaring is dat depressieve mensen door genetische overerving al verminderde sociale capaciteiten hebben, waardoor er meer stress wordt ervaren. Verschillende studies lijken een verband aan te tonen tussen neuroticisme en het ervaren van stressvolle gebeurtenissen. Het is belangrijk als therapeut om mensen niet de schuld te geven van het creëren van stressvolle gebeurtenissen, aangezien hun kwetsbaarheid en situaties zeer ongewild zijn. Het blijkt dat mensen die meer sociale vaardigheden leren en minder conflicten hebben ook minder kans op terugval hebben.

Mechanismes van de relatie tussen stress en depressie

Omdat de meeste mensen na een stressvolle gebeurtenis geen depressie ontwikkelen, zouden depressieve mensen toch een soort aanleg moeten hebben. Dit kan op het biologische, ontwikkelings-, psychologische of sociodemografische gebied. Op het biologische gebied lijken abnormaliteiten in de HPA-as en genetische defecten een rol te spelen. In de ontwikkeling kunnen vooral negatieve gebeurtenissen van grote invloed zijn. Zo zijn er nog veel meer gebieden te noemen, waarbij opvallend is dat iedere depressieve patiënt een soort kwetsbaarheid bezit. De stressor op zich is voor de cognitieve modellen niet zo relevant als deze maar betekenisvol is voor de patiënt. Het model van Brown brengt daar tegenin dat er wel degelijk vaststaande stressors bekend zijn die een trigger kunnen zijn voor een depressie. Beiden onderschrijven wel dat het gaat om hoe de persoon het interpreteert en op welke manier de mate van zelfwaarde eronder lijdt. De vraag waarom sommige mensen wel onder een stressvolle gebeurtenis lijden en anderen niet, lijkt nog steeds niet volledig te zijn opgelost.

Veel van wat er bij een depressieve patiënt gebeurt, speelt zich in het hoofd af. Zo heeft deze vaak veel negatieve gedachten over zichzelf en over de wereld. Dit zorgt ervoor dat deze zich hopeloos en overrompeld voelt door emoties. Dit kan ervoor zorgen dat de depressie langer in stand wordt gehouden. Vaak volgen depressies op stressvolle gebeurtenissen.

Sociale aspecten van een depressie - Chapter 6

Een depressie heeft een grote invloed op het functioneren in het dagelijks leven. Zo verandert er van alles binnen de familie, vriendschappen en werk. Het is soms lastig om te zien of een depressie zorgt voor moeizame sociale situaties of dat moeizame sociale situaties bijdragen aan een depressie. Over de sociale context van depressieve patiënten zal het in dit hoofdstuk gaan.

Depressie en familie

Zowel de sociale leertheorie als de psychodynamische theorie benadrukken hoe belangrijk de ervaringen in de vroege jeugd zijn. Bijvoorbeeld dat er een grotere kans is op het ontwikkelen van psychopathologie als het kind geen veilige omgeving of een verzorger heeft. Volgens de psychodynamische theorie kan een depressie ontstaan door het verlies van iets belangrijks. Vooral in de kindertijd kan het verlies van een naaste zorgen voor veel verdriet, schuld en andere depressieve symptomen. Een meer recent model omschrijft het belang van een goede hechting tussen ouder en kind. Als hier een goede band tussen is, kan het kind zich later gemakkelijker aanpassen. Ook leert het kind gemakkelijker nieuwe dingen, omdat de ouder als een soort veilige basis gezien kan worden waar het kind altijd naar terug kan keren. Onveilig gehechte kinderen laten meer angst zien en hebben later meer moeite tot het aangaan van hechte banden, hebben meer zelfkritiek en voelen zich meer hulpeloos.

Het leermodel houdt in dat kinderen hun belangrijkste sociale vaardigheden opdoen in hun kindertijd. Als hier een verstoring plaatsvindt, hebben deze kinderen later meer kans op psychopathologie. Dit houdt zowel actief leren door beloning en straf, als passief leren door nadoen in. Als kinderen teveel onterecht worden gestraft en weinig worden beloond en bovendien een slecht rolmodel hebben, ontwikkelen deze een grotere kwetsbaarheid voor een depressie. Andersom kan het ook een grote invloed hebben: een ouder die depressief is. Depressieve ouders hebben vaak meer moeite om de rol van ouder op zich te nemen. Ook gaat het contact tussen de ouders moeizamer waardoor er meer kans op een echtscheiding is. Dit zijn allemaal risicofactoren voor kinderen met betrekking tot het ontwikkelen van een depressie.

Vroege omgeving als potentiële oorzaak voor een depressie

Uit onderzoek blijkt dat kinderen die hun ouders hebben verloren (op verschillende manieren) meer kans hebben op een depressie op latere leeftijd. Hierbij was de kans op depressie groter als de moeder overlijdt. Het bleek ook dat het niet zozeer om het verlies zelf gaat als wel om de kwaliteit van de zorg die het kind daarna ontvangt. Zo heeft het overlijden van een ouder vaak tot gevolg dat het financieel moeilijker wordt, de familie minder stabiel wordt en hierdoor een stressvollere omgeving ontstaat. Hierdoor is het verlies van een ouder een verhoogd risico voor het ontwikkelen van een depressie op latere leeftijd. Daarnaast zijn er nog onderzoeken gedaan naar andere stressvolle gebeurtenissen die in de kindertijd plaats kunnen vinden. Een belangrijke hiervan is seksueel misbruik. Er is gevonden dat dit een grote risicofactor is voor het ontstaan van een depressie. Ook voor mishandeling werd gevonden dat dit een verhoogde kans op depressie en andere psychopathologie geeft. Deze vormen van negatieve gebeurtenissen spelen zich af in interactie tussen de ouder en het kind. Er zijn ook negatieve gebeurtenissen die alleen bij de ouder(s) spelen die voor een verhoogd risico kunnen zorgen. Dit zijn gebeurtenissen als scheidingen, lichamelijke en psychische ziekten en verslavingen. Deze negatieve gebeurtenissen lijken een risicofactor te vormen doordat de ouders op dit moment niet goed kunnen zorgen voor het kind en deze tegelijkertijd in een onveilige omgeving leeft. Uit onderzoek blijkt dat mensen die een moeilijke jeugd hebben gehad bij milde stressoren meer kans hebben om daaruit mede een depressie te ontwikkelen.

In een onderzoek zijn de hechtingsstijlen van kinderen vergeleken die gezonde en depressieve ouders hadden. Van de laatste groep hadden meer kinderen een onveilige hechtingsstijl. Adolescenten die als kind onveilig gehecht zijn, hebben vaker een depressie dan adolescenten die een veilige hechtingsstijl hadden. Dit was ook terug te zien aan de manier waarop adolescenten zich hechten aan een partner. Depressieve adolescenten doen dit onveiliger dan niet depressieve adolescenten.

In veel onderzoeken is gekeken hoe de relatie tussen ouder-kind was met betrekking tot de ontwikkeling van een depressie. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat depressieve volwassenen een negatievere blik hebben op de relatie met hun ouders tijdens hun jeugd. Zij omschrijven hun ouders als meer afwijzend en gecontroleerd en minder warmtevol en verzorgend. Een opvoedstijl waarbij weinig affectie en veel overbezorgdheid vanuit de ouder wordt gegeven, lijkt dus een risicofactor te vormen voor een depressie. Er lijkt echter nog discussie te bestaan over of overbezorgdheid of juist een afwezigheid van zorg een voorspeller is. Een onderliggend mechanisme voor de relatie tussen opvoedstijl en depressie lijken negatieve cognities te zijn. Door een negatieve opvoedstijl die wordt gekenmerkt door hoge verwachtingen, weinig affectie en veel controle ontwikkelen kinderen sneller negatieve cognities. Hierbij moet worden gedacht aan een laag zelfbeeld, negatieve attributies en andere disfunctionele cognities. Deze cognities zijn weer een risicofactor voor het ontwikkelen van een depressie. Hierbij moet niet uit het oog worden verloren dat ook iemands genetische aanleg hier een rol bij kan spelen. Er is gevonden dat tijdens kritiek de prefrontale cortex bij depressieve mensen minder wordt betrokken bij het verwerken hiervan.

De impact van een depressie op de naaste omgeving

Hierboven is besproken hoe de familie een depressie kan beïnvloeden. Dit werkt echter ook andersom, waarbij een depressieve patiënt veel van de omgeving kan eisen. Doordat een depressieve patiënt vaak moe, lusteloos, prikkelbaar en pessimistisch is, heeft hij de omgeving in eerste instantie om de persoon te helpen en te verzorgen. De relaties kunnen er echter diep onder lijden. Zo lijken huwelijken waarin er één depressief is veel moeizamer te verlopen. Uit onderzoek blijkt dat dit een effect is dat door beide kanten wordt versterkt. Zo zorgen huwelijksproblemen sneller voor een depressie en zorgt een depressie sneller voor huwelijksproblemen. Mensen die ongelukkig zijn binnen hun relatie lijken een drie keer zo grote kans te hebben op het ontwikkelen van een depressie. Binnen een huwelijk focust een depressieve patiënt veel meer op de negatieve aspecten van de partner, die zonder de depressie waarschijnlijk over het hoofd zouden worden gezien. Hierdoor komt de depressieve persoon dikwijls geïrriteerd, teruggetrokken en onplezierig over. Uit onderzoek blijkt dan ook dat koppels met één depressief persoon over het algemeen een stuk ontevredener zijn over hun relatie dan andere koppels.

Ook buiten de depressieve episodes om hebben deze koppels meer conflicten en is er meer ontevredenheid. Deze huwelijksproblemen lijken meer geassocieerd te worden met depressie dan met andere psychische problemen. Mogelijk ontstaan deze ook mede doordat depressieve patiënten moeite hebben om een veilige hechting aan te gaan met de partner. Dit zou kunnen komen doordat deze dat vroeger ook niet met de ouders heeft gehad. Ook zou het kunnen doordat de zorgen van de partner op den duur vervangen worden door ongeduld. Er is meestal niet genoeg inzicht in de ziekte vanuit de partner waardoor de depressieve partner zich niet serieus genomen en in de steek gelaten voelt. De partner heeft vaak het gevoel dat er veel van hem wordt gevraagd. Zo wordt deze ook belemmerd in het onderhouden van contacten doordat deze veel moet zorgen voor de depressieve partner, wie vaak ook geen behoefte heeft aan contact. Uit onderzoek is gebleken dat depressieve vrouwen vaker trouwen met mannen die ook stemmingsstoornissen, middelenmisbruik of antisociale persoonlijkheidsproblematiek hebben. Dit resulteert vaak in een negatieve huiselijke omgeving waarin veel conflict plaatsvindt en stress wordt ervaren.

Uit onderzoek is gebleken dat een van de grootste risico’s van een depressieve patiënt is dat deze dit overdraagt op de kinderen. Zo’n 50% van de kinderen met een depressieve ouder ontwikkelt een depressie of een andere psychische stoornis. Vaak is in de kindertijd al te zien dat kinderen met een depressieve ouder meer moeilijkheden met cognitieve, gedragsmatige en sociale aanpassing hebben. De moeilijkheden van het kind zijn vaak uit zowel genetische als omgevingsfactoren af te leiden. In een onderzoek zijn de interacties tussen depressieve en gezonde moeders vergeleken met hun baby. Hieruit bleek dat depressieve moeders veel minder interactie hadden met hun kind en ook meer negatieve interacties. Zoals al eerder besproken kan een negatieve relatie met een ouder een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van negatieve cognities van iemand over zichzelf, minder goed probleemoplossend vermogen, minder goede sociale vaardigheden en uiteindelijk meer kans op depressie.

Sociale gedragingen van depressieve personen

Zoals hierboven al is beschreven, verlopen de interacties moeizamer bij depressieve personen binnen hun familie. Maar hoe dat is met vrienden, collega’s en kennissen zal nu worden besproken.

Interpersoonlijke kenmerken

Uit onderzoek is gebleken dat het contact met een depressief persoon moeizamer verloopt. Er zijn over en weer meer gevoelens voor afwijzing wat resulteert in meer negatieve emoties. Ook in onderzoeken waar is gekeken naar de interactie tussen depressieve en niet-depressieve studenten blijkt dit. De reden waarom dit zo is, lijkt te zijn dat een depressief persoon een negatieve emotie op de ander overdraagt. Ook zoeken depressieve mensen vaak bevestiging bij niet-depressieve mensen wat op ten duur als irritant wordt ervaren, voornamelijk omdat de onzekerheden ongegrond en irrationeel lijken te zijn in de ogen van de niet-depressieve persoon. Ook blijft de depressieve persoon vaak in het depressieve patroon zitten, hoeveel bevestiging deze ook ontvangt. Het is dan ook niet verwonderlijk dat depressieve personen als minder sociaal vaardig worden ervaren. Uit onderzoek blijkt dan ook dat ze minder vloeiend praten, meer monotoon praten en weinig oogcontact maken. Dit zorgt ervoor dat andere personen weinig interesse en aandacht ervaren in de interactie. Deze interactie problemen treden vooral op als iemand in een depressieve episode zit. Maar ook trekken als afhankelijkheid, moeite met probleem oplossing en negatieve interpersoonlijke cognities zijn vaak altijd aanwezig, ook buiten de episodes om. Uit klinisch onderzoek blijkt vooral dat de mate van afhankelijkheid een belangrijke voorspeller is. Dit komt door de gedachte dat affectie, acceptatie en ondersteuning van andere mensen essentieel zijn voor menselijke waardigheid. Uit sommige onderzoeken blijkt dat afhankelijkheid vooral verhoogd is tijdens depressieve episodes, terwijl uit ander onderzoek blijkt dat een verhoogde mate van afhankelijkheid een voorspellende factor is voor het ontwikkelen van een depressie. Dit komt over het algemeen meer voor bij vrouwen doordat deze ook vaak meer georiënteerd zijn op anderen en meer hun agressie onderdrukken.

Ook is er veel gekeken naar de relatie tussen depressie en persoonlijkheidstrekken als neuroticisme en introversie-extraversie. Hoewel neuroticisme geen interpersoonlijk mechanisme is, heeft het wel implicaties voor sociaal gedrag. Dit komt doordat neuroticisme veel negatieve emoties en cognities met zich meebrengt. Neuroticisme is dus een voorspellende factor voor een depressie. Een andere persoonlijkheidsfactor die met depressie in verband wordt gebracht is introversie en wordt gekenmerkt door ongemakkelijke gevoelens in sociale situaties en de voorkeur om alleen dingen te doen. Introversie is zowel tijdens een depressieve episode als daarbuiten gerelateerd aan depressie. Dit is doordat introversie inhoudt dat persoonlijk contact moeizaam is, er minder voldoening uit sociale situaties en contacten wordt gehaald en vaak minder zelfvertrouwen is. Ook gaat dit vaak gepaard met angsten.

Stress en sociaal functioneren

Veel modellen binnen de psychologie gaan uit van een diathesestress model bij depressie. Dit houdt in dat als iemand ergens al een kwetsbaarheid voor heeft, dit gestimuleerd kan worden door stress. Verschillende cognitieve en psychodynamische modellen beschrijven dat de stress gerelateerd moet zijn aan het type kwetsbaarheid dat iemand heeft. Zo zal het afhankelijke type veel stress ervaren als deze een dierbare kwijtraakt of faalt op sociaal gebied, maar minder bij het verliezen van geld. Nu is het echter zo dat vrouwen over het algemeen gevoeliger zijn voor sociale stressoren dan mannen, hoewel de modellen voor beide gelden. Het zou hierdoor mede kunnen dat vrouwen daarom gevoeliger zijn voor depressie omdat deze meer waarde aan sociale situaties en contacten hechten.

Er is gevonden dat een hoge sociale ondersteuning bij kwetsbare mensen de kans op depressie voor een groot deel kan verkleinen. Dit komt doordat personen die meer affectie, acceptatie en verzorging ervaren een hoger zelfvertrouwen hebben. Uit een studie bleek dat depressieve personen minder sociale ondersteuning waarnemen. Hierdoor werd de hypothese opgesteld dat sociale ondersteuning een soort buffer is wanneer iemand kwetsbaar is en een stressvolle gebeurtenis heeft meegemaakt. Uit onderzoek blijkt dit echter niet te worden onderbouwd. Wel is het zo dat depressieve personen zich überhaupt minder ondersteund voelen, ook als ze dat wel worden.

Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de kwaliteit van oplossingen bedenken van sociale problemen bij depressieve patiënten. Daaruit blijkt dat patiënten minder goed zijn in het bedenken van oplossingen. Dit komt doordat zij in moeilijke situaties vergeleken met niet-depressieve personen meer vermijdend en emotioneel gedrag vertonen en minder een actieve oplossingsgerichte houding. Vooral vermijdingsgedrag lijkt de depressie langer in stand te houden. Dit komt ook doordat er vaak op zichzelf gefocuste passieve strategieën worden gebruikt. Al deze bovengenoemde problemen zorgen ervoor dat depressieve patiënten vaak meer moeite hebben met een goed persoonlijk contact onderhouden en hierdoor kan iemand in een vicieuze cirkel terecht komen.

Een depressie heeft een grote invloed op het functioneren in het dagelijks leven. Zo verandert er van alles binnen de familie, vriendschappen en werk. Het is soms lastig om te zien of een depressie zorgt voor moeizame sociale situaties of dat moeizame sociale situaties bijdragen aan een depressie.

Biologische behandeling van een depressie - Chapter 7

Naast psychologische behandelingen kunnen er ook biologische behandelingen worden gegeven. In dit hoofdstuk wordt besproken wat de volgende therapieën inhouden: antidepressiva, ECT, TMS, lichttherapie, slaapdeprivatie en fysieke beweging. Wat tijdens dit hoofdstuk in het achterhoofd moet worden gehouden, is dat veel mensen met psychische problemen nooit een psycholoog of een andere professional zien. Veel mensen zoeken steun bij familie en vrienden. Ook is het zo dat de mensen die professionele hulp zoeken gemiddeld al vijf jaar rondlopen met de kwaal, waardoor het begin van een stoornis in de praktijk bijna nooit wordt gezien. Dit zorgt ervoor dat de persoon en zijn omgeving er vaak onnodig veel onder hebben geleden. De reden waarom mensen geen hulp zoeken als ze depressief zijn, kan van alles zijn. Meestal zien mensen het als iets wat te wijten is aan de omstandigheden en wat dus ook vanzelf wel over zal gaan als die veranderen. Ook heerst er een algemene standaard in de westerse maatschappij dat het zwak voelt om hulp te zoeken. Veel mensen vinden dat ze ‘het zelf moeten doen’. Tot slot hebben depressieve mensen negatieve cognities, ook over de therapie. Veel gaan er vanuit dat dit toch wel niet zal helpen.

Antidepressiva

Het gebruik van antidepressiva is de afgelopen 25 jaar enorm toegenomen. Toch zijn er nog veel patiënten, vooral de zwaardere gevallen, waar dit nog optimaler ingezet zou moeten worden. Veel ernstig depressieve personen ontvangen een relatief lage dosis. Antidepressiva is bij toeval ontdekt toen er onderzoek werd gedaan naar een andere kwaal. Het werd al snel duidelijk dat het iets met een tekort in de neurotransmitters noradrenaline, dopamine en serotonine te maken had. Vanaf de jaren ’50 kwamen er twee typen antidepressiva in gebruik: de MAO remmers en de tricyclische antidepressiva. Eind jaren ’80 kwam de tweede generatie antidepressiva op de markt, de selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s). Onlangs zijn er testen gedaan met antiglucocorticoiden als antidepressiva, waarij enig bewijs is gevonden dat dit helpt. Er zal echter meer onderzoek nodig zijn.

Antidepressiva zijn vooral bedoeld voor matig tot ernstig depressieve patiënten. Vroeger was er nauwelijks iets merkbaar tijdens de eerste twee weken. Tegenwoordig lijken symptomen ook binnen de eerste twee weken al af te nemen. Nog steeds moeten patiënten worden geïnformeerd dat medicatie niet direct kan aanslaan, waardoor er soms pas een effect merkbaar is na een paar weken. Als de depressie is afgenomen, is het aan te raden om niet direct te stoppen met de behandeling omdat dit vervelende bijwerkingen kan opleveren. Het is beter om de behandeling nog zo’n 6-9 maanden te continueren en daarna geleidelijk af te bouwen. Het is echter een moeilijke beslissing of iemand die depressief is geweest helemaal medicatie vrij moet worden na herstel. De kans op terugval is namelijk groot. Het kan in sommige gevallen beter zijn de medicatie te blijven geven in een lage dosis.

Tricyclische antidepressiva hebben effect op de neurotransmitters noradrenaline, dopamine en serotonine afhankelijk van de samenstelling. Zo kunnen zij de werking van bepaalde stoffen die normaliter een neurotransmitter afbreken, blokkeren. Ook kan de medicatie zorgen voor meer aanmaak van een bepaalde neurotransmitter en het de heropname blokkeren. Ook kan een antidepressivum effect hebben op de receptoren, deze sensitiever maken of laten vermeerderen. De tricyclische antidepressiva hebben effect op meerdere neurotransmitters, terwijl de moderne SSRI’s alleen op serotonine effect hebben. Vroeger dacht men dat een depressieve patiënt een tekort had aan een bepaalde neurotransmitter, wat niet zo is. Zoals hierboven beschreven kan het ook met allerlei processen rondom de neurotransmitter te maken hebben. Hier kwam men achter doordat het neurotransmitter gehalte meteen toenam na inname van de neurotransmitter, maar het effect veel later merkbaar was. Het bleek dat een toegenomen hoeveelheid van een bepaalde neurotransmitter ervoor kan zorgen dat neurogenesis plaatsvindt. Dit is het vormen van nieuwe connecties in de hersenen. Dit komt doordat de neurotransmitters meer secondary messengers en transcriptiefactoren activeren, welke de neurogenesis weer activeren. Dit is een belangrijk proces voor neurale plasticiteit, wat inhoudt dat er nieuwe synaptische verbindingen kunnen groeien. Dit is wat er gebeurt als iemand iets onthoudt en wat er wordt tegengehouden als iemand onder veel stress staat. Antidepressiva hebben vooral invloed in het limbische systeem. Dit is het emotieregulatie centrum in de hersenen.

Alle antidepressiva die vandaag de dag voorgeschreven worden zijn even effectief. Alleen op iedere persoon heeft het een andere uitwerking. De keuze voor welk medicijn er gebruikt gaat worden, hangt af van eerdere successen met een bepaald medicijn, het type symptomen, de levensomstandigheden en de bijwerkingen. Dikwijls is er een periode van trial-and-error nodig om het juiste medicijn te vinden. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 60-70% baat heeft bij een antidepressiva vergeleken met 30% bij een placebo. Er moet niet worden vergeten dat baat hebben niet betekent dat de symptomen ook helemaal weg zijn. 20-30% ervaart een minimum aan symptomen na de behandeling. Ook wordt er vaak vergeten dat bij een vermindering van symptomen de kwaliteit van leven daarmee niet meteen is hersteld. Vaak ervaren deze mensen nog problemen in de thuissituatie en op het werk. Het is soms lastig te bepalen wanneer een medicijn wel of niet werkt en wat er dan gedaan moet worden. Als een medicijn helemaal niet werkt, is het goed om over te schakelen op een geheel ander medicijn. Als een medicijn deels werkt, kan deze worden ondersteund door een ander medicijn. Ook kan deze worden aangevuld met een ander antidepressivum (combinatie therapie). Dit is vooral handig als de medicatie op verschillende neurotransmitters werkt. Als iemand chronisch depressief is, lijkt het toch zinnig te zijn om door te blijven gaan met medicatie. Deze mensen hadden een twee keer zo kleine kans op een terugval naar een depressieve episode. Uit veel onderzoeken blijkt echter dat het placebo effect groot is als deze geloofwaardig is. Dat is bij veel onderzoeken het probleem, omdat placebo’s vaak geen bijwerkingen hebben en antidepressiva wel. Om de werkingen dus echt goed te kunnen vergelijken zouden de placebo’s dus ook bijwerkingen moeten hebben. Uit onderzoek waar dit wel is gedaan blijkt dat medicatie dan maar iets effectiever is dan een placebo.

Bijwerkingen die bijna alle antidepressiva hebben zijn droge mond, misselijkheid, troebel zicht, gewichtstoename en seksuele disfunctie. Sommige medicatie is kalmerend en andere stimulerend. Er moet worden gekozen voor een zo goed mogelijke balans voor de patiënt tussen de genezende werking en de bijwerkingen. Er is tot nu toe geen evidentie gevonden dat het type symptomen aan het type medicatie (kalmerend vs. stimulerend) gebonden effect heeft. Ook moet er met sommige medicatie rekening worden gehouden met lichamelijke bijwerkingen. Zo wordt de bloeddruk sterk verhoogd bij MAOI medicatie als er tyramine wordt gegeten. Bij deze medicatie is dus een streng dieet vereist. De SSRI’s zijn juist populair geworden door hun relatief milde bijwerkingen. Toch wordt er beweerd dat deze ook voor zelfmoordneigingen kunnen zorgen. Uit onderzoek blijkt dat niet de medicatie zelf, maar dat de activerende werking ervan aan kan zetten tot de activering van zelfmoord. Toch is er tot nu toe weinig evidentie gevonden dat SSRI’s zelfmoordneigingen in de hand werken. Een risico bij antidepressiva is dat mensen stoppen met slikken. Dit komt onder andere doordat er niet altijd meteen een effect merkbaar is, vervelende bijwerkingen ontstaan of dat mensen zichzelf niet als een psychiatrisch patiënt willen zien.

Patiënten met een ernstige depressie reageren vaak beter op antidepressiva dan patiënten met een minder ernstige depressie. Ook is enige evidentie gevonden dat mensen met overwegend lichamelijke symptomen beter op antidepressiva reageren dan mensen met overwegend psychische symptomen. Doordat de genetica grote sprongen vooruit heeft gemaakt, wordt daar de hoop op gevestigd dat er in de toekomst een betere voorspelling kan worden gedaan welke medicatie bij wie past. Tot nu toe is er gevonden dat mensen met een zeer ernstige depressie of een gecompliceerde depressie vaak minder goed op tricyclische of SSRI’s reageren, maar meer baat hebben bij MAOI’s en ECT.

Uit onderzoek blijkt dat voor kinderen en jongeren vooral SSRI’s effectief zijn en tricyclische antidepressiva veel minder. Er moet bij deze doelgroep extra goed naar de bijwerkingen worden gekeken, omdat ze nog in de groei zijn en er bijvoorbeeld geen hartproblemen mogen ontstaan. Ook blijkt uit sommige studies dat de zelfmoordneigingen toenemen met SSRI’s. Er is echter zo weinig onderzoek naar gedaan dat dit niet met zekerheid kan worden gezegd.

De laatste decennia is er steeds meer aandacht gekomen voor Sint-janskruid. Uit onderzoek blijkt dat vooral bij milde depressies dit even effectief kan zijn als antidepressiva en effectiever is dan placebo. Uit ander onderzoek blijkt het effect van Sint-janskruid niet. Over de effectiviteit van Sint-janskruid lijkt dus nog een discussie te bestaan.

Niet-farmacologische behandelmethoden

Electroconvulsive therapie (ECT)

ECT wordt nog dikwijls gezien als een onmenselijke behandeling. Deze gedachte stamt van vroeger toen veel mensen dit kregen zonder dat ze daar baat bij hadden. Vandaag de dag wordt er zeer nauwkeurig gekeken wie hiervoor in aanmerking komen. ECT wordt toegepast bij depressieve patiënten waarbij medicatie niet aanslaat. Dit zijn vaak chronisch depressieve patiënten of mensen met psychotische kenmerken. Ook is het een zeer snelle behandeling en daarom goed bruikbaar in levensbedreigende situaties. ECT vindt plaats in zes tot negen sessies, met twee tot drie sessies per week. Het is het meest effectief als beide hemisferen het ontvangen in een hoge dosis. Een nadeel is dat er een grote kans op terugval is: bijna alle patiënten vallen binnen zes maanden terug. Hoe ECT precies werkt, wordt nog niet begrepen. Wellicht heeft het iets te maken met een afname in de bloeddruk en metabolisme in de frontale anterior cortex en de prefrontale cortex. Ander onderzoek duidt op beïnvloeding van het neurotransmitterproces. De belangrijkste bijwerking van ECT is dat het zorgt voor retrograde amnesie. De herinneringen van afgelopen maanden en jaren worden hierdoor vergeten. Na verloop van tijd herstelt zich dit weer. Er zijn dan ook geen aanwijzingen gevonden dat ECT de hersenen structureel beschadigd.

Transcranial magnetische stimulatie (TMS)

Bij TMS worden elektromagnetische spoelen op de schedel gezet die een magnetisch veld veroorzaken. Hierdoor wordt dat deel van de hersenen elektrisch gestimuleerd. Het is meer gelokaliseerd dan ECT en het veroorzaakt geen amnesie. Bij depressie worden er korte ritmische pulsen toegediend. In hoeverre dit een antidepressieve werking heeft is nog niet goed duidelijk, omdat er weinig longitudinaal onderzoek naar is gedaan. Onlangs is gevonden dat een hoogfrequente dosis op de linker dorsolaterale prefrontale cortex en een laagfrequente dosis op de rechter een antidepressief effect hadden. De bijwerkingen van TMS zijn een verhoogde spierspanning, hoofdpijn en alleen bij hoogfrequente dosis een verhoogde kans op een epileptische aanval.

Lichttherapie bij seizoensgebonden depressie

Lichttherapie is een toegepaste therapievorm bij seizoensgebonden depressie. Hierbij is de hypothese dat deze ontstaat doordat het biologische ritme verstoord is door een vermindering aan licht tijdens de winter. Dit heeft invloed op het slaap-waak ritme. Tijdens de lichttherapie zit de persoon dagelijks bij een lamp van 2500-10000 lux. Lichttherapie lijkt bij seizoensgebonden depressieve patiënten even effectief te zijn als fluoxetine, maar heeft minder bijwerkingen. Lichttherapie biedt echter geen langdurige oplossing. Mensen moeten dit de hele winter door volgen om het effect vast te blijven houden.

Slaapdeprivatie

Slaapdeprivatie is gebaseerd op de verstoring in het slaap-waak ritme van depressieve patiënten. Hierbij worden patiënten voor een bepaalde tijd wakker gehouden waardoor later de slaap met ongeveer zes uur wordt verlengd. Bij ongeveer de helft heeft dit een positief effect op de stemming de volgende dag. Het is echter een zeer tijdelijk effect, vaak alleen de volgende dag. Daarom is het aan te raden om deze therapie te combineren met lichttherapie op antidepressiva. De therapie is niet veelvuldig onderzocht en wordt ook niet als standaardtherapie gegeven.

Fysieke beweging

Recent is er steeds meer belangstelling gekomen naar het effect van beweging op depressie. Uit onderzoek blijkt dat dit de symptomen vermindert. Hierbij moet worden opgemerkt dat het behalve een biologisch effect, zoals stijging in het energieniveau en toename van endorfine en andere monoamine concentraties, het ook een psychologisch effect kan hebben. Zo kan het een goede afleiding zijn, meer sociale contacten opleveren, veranderingen in cognities teweeg brengen en het zelfvertrouwen vergroten. Ook is gevonden dat het de terugvalkans vermindert. De bewegingstherapie wordt vooral aangeraden bij milde tot gemiddelde depressies.

Naast psychologische behandelingen kunnen er ook biologische behandelingen worden gegeven. In dit hoofdstuk wordt besproken wat de volgende therapieën inhouden: antidepressiva, ECT, TMS, lichttherapie, slaapdeprivatie en fysieke beweging. Wat tijdens dit hoofdstuk in het achterhoofd moet worden gehouden, is dat veel mensen met psychische problemen nooit een psycholoog of een andere professional zien. Veel mensen zoeken steun bij familie en vrienden. Ook is het zo dat de mensen die professionele hulp zoeken gemiddeld al vijf jaar rondlopen met de kwaal, waardoor het begin van een stoornis in de praktijk bijna nooit wordt gezien. Dit zorgt ervoor dat de persoon en zijn omgeving er vaak onnodig veel onder hebben geleden. De reden waarom mensen geen hulp zoeken als ze depressief zijn, kan van alles zijn. Meestal zien mensen het als iets wat te wijten is aan de omstandigheden en wat dus ook vanzelf wel over zal gaan als die veranderen. Ook heerst er een algemene standaard in de westerse maatschappij dat het zwak voelt om hulp te zoeken. Veel mensen vinden dat ze ‘het zelf moeten doen’. Tot slot hebben depressieve mensen negatieve cognities, ook over de therapie. Veel gaan er vanuit dat dit toch wel niet zal helpen.

Psychologische behandeling van een depressie - Chapter 8

Er zijn decennialang veel therapieën uitgeprobeerd op depressie. In dit hoofdstuk zullen de tot nu toe meest effectieve psychotherapieën worden besproken: interpersoonlijke therapie en cognitieve gedragstherapie.

Cognitieve gedragstherapie

Deze therapie is in eerste instantie ontwikkeld door Aaron Beck. Hij benadrukte de rol van cognitie bij het in stand houden en erger maken van een depressie. Door deze cognities wordt er bepaald gedrag uitgevoerd wat de depressie nog extra in stand houdt.

Behandelmethoden

Cognitieve gedragstherapie wordt gekenmerkt door een relatief kortdurende behandeling die actief, samenwerkend, in het hier-en-nu is en focust op de disfunctionele gedachten. Hierbij worden huiswerkopdrachten gebruikt om gedragingen te oefenen en te testen in het dagelijks leven. Cognitieve gedragstherapie bestaat uit een aantal sleutelcomponenten. De eerst is gedragsactivatie. Hierbij moet de patiënt bedenken wat voor activiteiten deze leuk zou vinden om te doen. Daarna wordt er samen met de patiënt gekeken hoe deze dit kan bereiken. Vaak ondernemen depressieve patiënten zelf niet deze activiteiten, omdat het gezien wordt als te moeilijk, te energiek of niet leuk. Een therapeut helpt om te identificeren waar de problemen precies liggen en de patiënt voor te bereiden op eventuele obstakels. Een tweede sleutelcomponent is graduele taak toewijzing. Hierbij leert de patiënt meer beloningen te ontvangen uit de ondernomen activiteiten. De eerste twee sleutelcomponenten zijn dus vooral gericht op de symptoombehandeling in het hier-en-nu. Het derde sleutelcomponent is gedachten vangen. Hierbij worden de automatische negatieve gedachten geïdentificeerd. Patiënten worden dan gewezen op de link tussen hun cognities en gevoelens. Er wordt dan geprobeerd om de automatisch negatieve gedachten te vervangen voor neutrale of positieve gedachtes. Dit wordt gedaan door vragen te stellen aan de patiënt over zaken zodat er een meer realistisch beeld ontstaat. De patiënt zal dit in zijn gedrag gaan testen. De negatieve automatische gedachten spelen zich op verschillende niveaus af. Er zal pas in een later stadium worden gewerkt aan de gedachten die veel dieper zitten. Het doel hierbij is dat de depressie niet op een later moment weer terugkeert.

De afgelopen jaren is gedragsactivatie een aparte therapievorm geworden. Uit onderzoek bleek dat dit net zo effectief is als alle componenten van cognitieve gedragstherapie bij elkaar. Bij gedragsactivatie wordt er vanuit gegaan dat vermijding de depressie in stand houdt, omdat mensen ook niet met positieve beloningen in aanraking komen. Hierbij wordt gefocust op de context en de functies die de gedachten hebben in verschillende situaties. Binnen de therapie wordt gebruikt gemaakt van een activiteiten schema waar de patiënt zich aan moet houden en rollenspellen waarin de patiënt leert wat veranderd gedrag met het affect doet.

Evaluatie van CGT

Er is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van CGT. Uit de meeste grootschalige studies komt naar voren dat CGT effectiever is dan een placebo en vaak zelfs dan andere therapieën. CGT lijkt soms effectiever te zijn dan farmacologische therapie en soms even effectief. Hierbij moet rekening gehouden worden met de ernst van de depressie. CGT werkt vooral goed bij een milde tot matige depressie, bij een wat zwaardere depressie wordt psychofarmaca en gedragsactivatie aangeraden. CGT kan wel even effectief zijn bij een zwaardere depressie mits deze uitgevoerd wordt door een ervaren therapeut. Uit onderzoek lijkt de combinatie van CGT met psychofarmaca de meest optimale therapie te zijn. Hierbij kan CGT ook vervangen worden door interpersoonlijke therapie. Deze twee therapieën lijken even effectief te zijn. Deze conclusies moeten met voorzichtigheid worden getrokken, omdat iedere therapeut weer anders is en onderzoek niet per definitie de klinische praktijk weergeeft.

Terugval is een van de grootse problemen bij het behandelen van depressie. Als er dus een therapie is die dit zoveel mogelijk kan beperken, wordt hier de prioriteit aan gegeven. Er zijn drie redenen waarom CGT wellicht een terugval kan beperken:

1. Een periode van CGT behandelt de acute symptomen goed, waarvan later ook nog kan worden geprofiteerd wanneer de therapie is gestopt.
2. CGT kan worden gebruikt als interventie om zelfregulerende vaardigheden aan te leren, wat wordt gevolgd door succesvol gebruik van antidepressiva.
3. Na een succesvolle behandeling voor de acute fase zal een patiënt geneigd zijn ook de therapieën daarna te blijven volgen.

Uit onderzoek blijkt dat de terugval na CGT 30% is, waar dat bij psychofarmaca 60% is. Dit wordt deels veroorzaakt doordat patiënten te vroeg stoppen met het gebruik van antidepressiva, aangezien mensen zes tot negen maanden nog heel gevoelig voor terugval blijven. Dit is de reden dat het steeds meer wordt aangeraden om ook nadat de depressieve episode over is door te gaan met de therapievorm. Als de kans wordt vergeleken met terugval na voortzetting van CGT en antidepressiva is deze even groot. De combinatie van beide, of antidepressiva gevolgd door CGT, lijken ook heel goed te werken tegen terugval. Ook is er onderzoek gedaan naar de toevoeging van mindfulness aan CGT. Dit zou vooral voor depressieve patiënten die al vaker terugvallen hebben gehad, helpen, omdat mindfulness erop is gericht om cognities te veranderen in plaats van te accepteren. Uit onderzoek blijkt dat dit inderdaad een gunstig effect heeft op depressieve patiënten die vaker zijn teruggevallen. Of dit ook zo werkt voor depressieve mensen die nog niet vaak een terugval hebben gehad, is nog niet duidelijk. Daarnaast is er onderzoek gedaan naar depressieve patiënten waarbij de CGT werd doorgezet in actieve therapie nadat de depressieve episode over was. Normaal gesproken wordt er namelijk een soort evaluatieve CGT voortgezet. De actieve therapie had een goede uitwerking voor de terugval. Deze kans werd aanzienlijk kleiner.

Nu is het interessant om te kijken hoe het komt dat sommige mensen wel op CGT reageren en anderen minder. De gevonden risicofactoren waardoor mensen minder goed op CGT reageren zijn: een zeer ernstige depressie, een chronische vorm, jongere leeftijd aan het begin, veel episodes, niet getrouwd zijn en perfectionistische gedachten. Deze risicofactoren zijn niet alleen op CGT van toepassing, maar ook op vele andere therapievormen. Wat de positieve reactie op CGT kan beïnvloeden is getrouwd zijn, terwijl alleenstaande mensen weer beter reageren op IPT. Ook vroege ervaringen die traumatisch zijn, kunnen invloed hebben op hoe effectief de CGT zal uitpakken.

Toepassingen

CGT is veelvuldig ingezet bij verschillende doelgroepen, van oudere mensen tot vrouwen van etnische minderheden. Het wordt meestal voor één individu gegeven, maar komt ook voor in de vorm voor een stel of een groep. De kans op terugval na één jaar is voor allemaal ongeveer even groot. Tot slot is gevonden dat het een bredere toepassing heeft dan veel andere therapievormen, omdat het effectiever is dan de meeste andere vormen.

Mechanismes van verandering binnen CGT

Een van de hoofdingrediënten van CGT is dat de problemen concreet en actief worden aangepakt. Hierbij wordt uiteraard ook educatie gegeven, maar het is de bedoeling dat de patiënt ook echt op leert pakken welke cognities en gedrag er moet worden veranderd. Dit wordt gerealiseerd door de patiënt huiswerk mee te geven, voorbeelden te geven uit het dagelijks leven, het benoemen van cognitieve fouten en van te voren het doel van de behandeling duidelijk te maken. Het cognitieve model van Beck laat zien dat het de cognities zijn die worden veranderd binnen CGT en dat deze leiden tot verandering in gedrag. Een model hiervoor is het accommodatie model waarbij cognitieve schema’s zowel inhoudelijk als procesmatig worden veranderd. Een ander model is het activatie-deactivatie model waarin disfunctionele schema’s worden gedeactiveerd en aangepaste functionele schema’s worden geactiveerd. Het laatste model gaat erover dat depressieve mensen met hun negatieve gedachten om leren gaan. Dat ze weten wat ze moeten doen als deze naar boven komen zodat ze er zo min mogelijk last van hebben. Over het algemeen geeft het meeste onderzoek de meeste evidentie voor het derde model. Dit wordt onderbouwd doordat verandering in cognitie symptomen vermindert, wat ook te bewerkstelligen is met andere therapieën. Wat opvallend is dat in veel therapieën de verandering van gemoedstoestand ook de cognities verandert. Maar alleen in CGT en niet bij antidepressiva is bijvoorbeeld gevonden dat de verandering in cognities de verandering in gemoedstoestand kan veroorzaken. Maar ook blijkt dat cognitieve verandering niet alleen voor de verandering van gemoedstoestand kan zorgen. Want ook bij gedragstherapie wordt dit effect gevonden, wat er ook op kan duiden dat gedrag de cognities weer beïnvloedt. Symptomen worden dus verminderd door CGT doordat er wordt geleerd wat functioneel gedrag is. Hierdoor wordt ook de negatieve cognitie aangepakt.

Interpersoonlijke psychotherapie

Deze therapievorm is gebaseerd op het model van Sullivan, waarbij depressie kan leiden tot relationele moeilijkheden en dat relationele moeilijkheden kunnen leiden tot depressie.

Behandelmethoden

IPT is een wekelijkse therapie van ongeveer twaalf tot zestien sessies die individueel worden gegeven. De therapievorm bestaat uit drie fases. In de eerste fase is de patiënt de patiënt. Hier leert deze over depressie als ziekte en wordt deze aangemoedigd om activiteiten te blijven ondernemen maar hier niet te hoge verwachtingen over te hebben. Ook worden de doelen van de therapie hier uiteen gezet. In de tweede fase identificeert de patiënt de interpersoonlijke problemen die zijn ontstaan. In de derde fase focust de patiënt op de toekomst waarbij het geleerde toegepast moet worden in de praktijk. Het verschil met veel andere therapievormen is dat het in het ‘hier en nu’ is georiënteerd in plaats van in de kwetsbaarheid van het verleden. Binnen de therapie wordt goed gekeken op welke gebieden er interpersoonlijke problemen zijn opgetreden. Klerman bespreekt hier verschillende problemen met betrekking tot vier probleemgebieden. Het verdriet zou ontstaan zijn door het gemis van iets of iemand. Hiervoor in de plaats is het verdriet gekomen. Binnen het gebied van rol conflicten en rol veranderingen wordt vooral gekeken wat belangrijke sociale gebieden zijn. Zo kan er binnen het huwelijk spanning zijn of bijvoorbeeld een kind dat op kamers gaat. De therapie moet dit helder krijgen en moet leren de patiënt hier over te laten communiceren. Interpersoonlijke tekortkomingen worden veroorzaakt door de symptomen die bij een depressie horen. Hierbij is er vaak moeite met communicatie, interactie en het leggen van nieuwe contacten. De therapie helpt ook hierbij om nieuwe vaardigheden aan te leren. Over het algemeen is de therapie weinig directief, moedigt expressie van emoties aan, leert de patiënt meer over communicatie en leert met de depressie om te gaan.

Evaluatie van IPT

Uit onderzoek blijkt dat IPT net zo effectief is als antidepressiva en CGT in de symptoomvermindering en effectiever in het aanleren van communicatieve vaardigheden. De terugvalkans is even groot voor IPT en CGT alleen. Voor IPT wordt de terugvalkans sterk verminderd door deze te combineren met antidepressiva. Voor een dysthyme stoornis lijkt IPT minder effectief. Voor bipolaire stoornis lijkt deze wel effectief mits er een toevoeging wordt gedaan om stabiel sociale ritmes aan te leren.

Behandeling van kinderen en jongeren

Bij de behandeling van kinderen en jongeren moet worden gelet op problemen op het sociale vlak en de schoolsituatie, emotieregulatie en probleemoplossend vermogen, ongezonde familiebanden, laag zelfvertrouwen en andere disfunctionele cognities.

CGT voor kinderen en jongeren

Ook bij kinderen wordt er gefocust op negatieve cognities en gedragingen. Een belangrijke toevoeging binnen de therapie is dat ook de ouders een actieve training krijgen. Hierbij leren zij dezelfde relationele vaardigheden als de kinderen zodat ze het kind kunnen helpen deze beter te ontwikkelen. Familietherapie wordt ook dikwijls gegeven, omdat problemen bij kinderen vaak de grondslag hebben bij de familieomstandigheden. Vaak vinden hier disfunctionele interacties plaats waardoor de ouder-kind relaties niet optimaal zijn. Er is weinig goed onderzoek naar het effect van CGT op kinderen gedaan. Maar het onderzoek dat ernaar gedaan is laat zien dat het een positief effect heeft ten opzichte van een controle conditie. Er moet echter meer onderzoek gedaan worden naar specifiekere gebieden als ouder training, relaxatie training en het aanleren van sociale vaardigheden.

Voor jongeren is er onderzoek gedaan naar de effecten van CGT en IPT. CGT lijkt effectief te zijn. Hierbij wordt gefocust op sociaal probleemoplossend vermogen, omdat dit een belangrijke risicofactor te zijn voor het voortzetten van de stoornis. Hierbij leren jongeren over sociale vaardigheden, communicatievaardigheden, assertiviteit, planning, et cetera. Ook hier is voor ouders een programma met dezelfde vaardigheden zodat ze hun kinderen kunnen faciliteren. Wanneer de ouders dit programma volgden, leek de therapie voor de jongeren iets effectiever te zijn. Ook kwam uit onderzoek naar voren dat CGT beter werkt dan een directieve of juist een hele empathische aanpak. Ook bij jongeren werkt CGT nog beter als deze wordt gecombineerd met antidepressiva. Naast CGT is er onderzoek gedaan naar het effect van IPT. Voor IPT is er een speciale jongerenversie ontwikkeld die zich focust op de sociale problemen waar jongeren vooral tegenaan lopen. Hier is een vijfde gebied aan toegevoegd, namelijk de interpersoonlijke problemen bij één-ouder gezinnen. Dit lijkt namelijk een grote risicofactor voor de jongeren te zijn. Uit onderzoek bleek dat IPT beter werkt dan een controle groep en ongeveer even effectief is als CGT.

Preventie van depressie kinderen en jongeren

Omdat tussen de leeftijd van zestien en twintig jaar veel depressies beginnen is dit de leeftijd waarop preventiemaatregelen worden toegepast. Hier zijn verschillende programma’s voor. Selectieve preventie is speciaal voor kwetsbare risicogroepen, zoals kinderen van depressieve ouders. Indicatie preventie is gericht op jongeren die al eerder depressieve symptomen hebben laten zien. Universele preventie is op de hele populatie gericht, waardoor er wel minder stigmatisering plaatsvindt, maar het ook wellicht minder effectief is omdat er veel jongeren bijzitten die heel weinig risico lopen. Uit onderzoek lijken de selectieve en indicatieve preventiemaatregelen beter te werken, al zijn hier ook kleine effecten voor gevonden. Hierbij moet worden vermeld dat er weinig goed, langdurig onderzoek naar is gedaan. Er is een programma ontwikkeld dat gaat over ‘omgaan met stress’. De risico jongeren die dit programma hadden gevolgd, leken na twee jaar minder depressieve episodes te hebben dan een vergelijkbare controlegroep. Ook voor jongere kinderen tussen tien en dertien jaar is er een vergelijkbaar programma ontwikkeld, de Penn Resiliency Programme (PRP). Ook deze kinderen die binnen de risicogroep vielen, vertoonden na twee jaar minder symptomen. Een groot universeel preventieprogramma is de Problem-solving for life intervention. In een grootschalige studie leek deze wel enig effect te hebben voor hoge risico groepen. In een andere studie werd echter geen effect gevonden.

Er zijn decennialang veel therapieën uitgeprobeerd op depressie. In dit hoofdstuk zullen de tot nu toe meest effectieve psychotherapieën worden besproken: interpersoonlijke therapie en cognitieve gedragstherapie.