Tentamenvragen van Utrechtse Voortgangstoets (UVT)


Deel: Bewegingsapparaat

Vraag 1

U bent huisarts. Uw tante van 56 jaar heeft al jaren bestaande wisselende pijnklachten in zowel de linker als de rechter heup.Vroeger was zij in staat lange wandelingen te maken. Echter, de laatste tijd is de pijn al na een korte afstand te erg om verder te gaan en moet zij gaan zitten. Boodschappen doet ze liever op de fiets.U ontmoet haar op een verjaardagspartijtje en u laat zich verleiden haar uit te leggen wat er aan de hand is.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose?

1. Arthrosis deformans van beide heupen.

2. Welk anamnestisch gegeven moet achterhaald worden om het moment van een eventuele operatie te bepalen?

2. Ernst van de nachtelijke pijnen.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke belangrijke spier(groep) geeft retroflexie in het heupgewricht ?

1. Hamstrings (of evt. m. biceps femoris).

2. Welke zenuw voorziet bovengenoemde spiergroep?

2. N. tibialis (n. ischiadicus).

Vraag 2

Een voetballer strekt zijn rechterarm terwijl hij zijn tegenstander tackelt. Direct hierna kan hij zijn rechter arm niet bewegen. U rent als sportarts van de lokale voetbalclub naar de gevelde speler toe. Bij onderzoek vindt u een gezwollen pijnlijke rechter schouder. De normale contour van de Musculus Deltoideus is verdwenen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de diagnose?

1. (Anterior) dislocatie rechter schouder.

2. Welke behandeling is nodig?

2. Repositie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke groep spieren is van groot belang voor de stabiliteit in het schoudergewricht?

1. Rotator cuff.

2. Hoe groot is de rol van het gewrichtskapsel bij stabilisatie in het schoudergewricht?

2. Geringe rol, kapsel is wijd en slap.

Vraag 3

Een 50-jarige man komt bij de huisarts wegens acute heftige pijn gekregen aan zijn linker grote teen. Hij kan nauwelijks lopen. U kent hem wegens hypertensie waarvoor hij een diureticum gebruikt. Ook gebruikt hij nog wel eens alcohol. De teen ziet er rood en wat gezwollen uit aan de basis. Iedere beweging van de teen is erg pijnlijk.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose?

1. Acute jicht aanval.

2. Noem een groep medicamenten die effectieve behandeling vormen voor deze acute aanval.

2. NSAIDs (Non-steroidale anti-inflammatoire drugs).

3. Noem nog een ander medicament dat ook een effectieve behandeling vormt voor deze acute aanval.

3. Colchicine.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke stof komt in het bloed van deze patiënt in verhoogde concentratie voor?

1. Urinezuur.

2. Wat veroorzaakt, chemisch gezien, de pijn?

2. Afzetting uraat kristallen in gewrichten.

3. Wat is de belangrijkste factor, die ertoe bijdraagt dat de pijn juist in de grote teen gelokaliseerd is?

3. Lage temperatuur in de extremiteiten, daardoor lagere oplosbaarheid urinezuur.

Vraag 4

Een 25-jarige vrouw houdt enige tijd rust wegens een sportletsel aan de enkel. Haar linker enkel is ingetaped. Na enige dagen bemerkt zij een pijnlijke zwelling van het onderbeen. Hiervoor consulteert zij haar huisarts.

 

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Diep veneuze trombose.

2. Met welk onderzoek wordt deze bevestigd?

2. Bevestiging met echografie.

3. Met welke twee soorten medicamenten wordt deze diagnose vervolgens behandeld?

3. Direct werkend antistollingsmiddel en indirect werkend antistollingsmiddel.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk advies geeft u deze sporter met een acuut enkelletsel ten aanzien van het nemen van rust, wanneer er geen complicaties zijn?

1. Minimaal 2-3 dagen absolute rust/immobilisatie; daarna relatieve rust op geleide van de zwelling.

2. Noem (naast NSAID's) 3 maatregelen die nodig zijn voor de reductie van de zwelling.

2. Ontzwelling middels ICE (immobilisatie, compressie en elevatie); cryotherapie.

Vraag 5

Een 37-jarige vrachtwagenchauffeur werkt ruim 10 jaar in het internationaal goederenvervoer. Hij is altijd gezond geweest, maar komt nu bij de bedrijfsarts in verband met een ziekmelding na lage rugklachten. De pijn straalt niet uit.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose is het meest aannemelijk?

1. Aspecifieke lage rugpijn of lumboradiculair syndroom.

2. Welke informatie uit de casus maakt deze diagnose het meest waarschijnlijk?

2. Lage rugpijn bij relatief jonge man, in combinatie met beroep.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat is uw beleid als bedrijfsarts?

1. Bepalen functionele beperkingen en gevolgen voor beroepsuitoefening (handicaps). Inschatten WAO.

2. Wat is de prognose ten aanzien van de beroepsuitoefening van deze man?

2. Waarschijnlijk zal deze man in de WAO terechtkomen. (ongeschiktheid voor beroep).

Vraag 6

Een 35-jarige vrouw is medewerkster commerciële administratie bij een bank. Zij klaagt over pijn in de rechter pols. Aanvankelijk (ca. ½ jaar geleden) had zij de klachten alleen aan het einde van de middag, maar nu verdwijnt de pijn niet meer. Ook haar rechter arm en schouder doen pijn. Zij komt nu bij de huisarts.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose is het meest aannemelijk?

1. RSI

2. Welk advies geeft u als huisarts aan deze vrouw?

2. Melden bij bedrijfsarts om te overleggen of er vervangend werk gezocht kan worden.

Biomedische vraag

Antwoord

Zij komt bij de bedrijfsarts in verband met ziekmelding. Zij is in een maand tijd de vijfde medewerker van deze bank die met vergelijkbare klachten bij de bedrijfsarts komt.

1. Welke taken zijn, anders dan individuele begeleiding van deze werkneemster, weggelegd voor de Arbodienst? Noem 3 taken.

Preventie van arbeidsgerelateerde aandoeningen is een (wettelijke) taak van de Arbodienst:

Overleg met management/personeelszaken - Medewerkers oproepen voor PGO en screenen op RSI-achtige klachten.

Werkplekonderzoek (ergonomie)

Advisering over aanpassingen.

Vraag 7

Mevrouw Van de Meer-Stroes, 76 jaar vraagt om een visite. Bij uw bezoek vertelt zij zich op de trap naar beneden vanochtend verstapt te hebben en per acuut heftige pijn boven in de rug gekregen te hebben. Elke beweging doet pijn. Bij onderzoek vindt u kloppijn op Th-5. Zij is overigens gezond.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose?

1. Osteoporotische wervelfractuur.

2. Welk aanvullend onderzoek zet u in?

2. Eenvoudig röntgenonderzoek van de thoracale wervelkolom.

Biomedische vraag

Antwoord

Spier- en botweefsel bestaan voor een groot deel uit collageen.

1. Collageen vezels bestaan voor ruim 30 % uit één aminozuur. Welk?

1. Glycine.

2. Twee andere aminozuren, proline en lysine, komen ook veel voor in collageen. Wat is de functie van deze aminozuren?

2. Cross-linking (verstevigen collageen door dwarsverbindingen).

3. Welke vitamine is essentieel bij het bij 2. bedoelde proces.

3. Vitamine C.

Vraag 8

Een 81-jarige vrouw is in de afgelopen maand 4 maal gevallen. U komt als huisarts bij haar thuis omdat ze het huis niet meer uit durft, omdat ze bang is een heup te breken. Ze wil van u weten of er behandeling mogelijk is.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem twee niet-medicamenteuze maatregelen om een heupfractuur te voorkomen.

1. Niet-medicamenteus: a. omgeving veilig maken, b. heupbeschermer in ondergoed, c. oefenprogramma ter verbetering balans en spierversterking, d. regelmatige blootstelling aan zonlicht.

2. Noem twee medicamenteuze maatregelen om een heupfractuur te voorkomen.

2. Medicamenteus: a. osteoporose behandeling met een bisfosfonaat, b. vitamine-D preparaat (eventueel in combinatie met calcium).

Biomedische vraag

Antwoord

Stel dat mevrouw, ondanks de maatregelen onder 1 en 2, weer valt en nu wel haar heup breekt. Na een kort verblijf in het ziekenhuis, komt zij terecht op een schakelafdeling.

1. Beschrijf in maximaal 15 woorden wat een ‘schakelafdeling’ is.

1. Samenwerkingsverband tussen ziekenhuis en verpleeghuis, waar patiënten in ziekenhuis verpleeghuiszorg krijgen. Patiënten die medisch-specialistisch uitbehandeld zijn maar (nog) niet naar huis kunnen, wachten daar op een plek in een verpleeg- of verzorgingshuis of kunnen na revalidatie naar huis.

2. Welke problematiek als gevolg van wachtlijsten voor verpleeghuisopname heeft aanleiding gegeven tot het ontstaan van deze schakelafdelingen?

2. De verkeerde-bed-problematiek in het ziekenhuis.

Vraag 9

Een 72-jarige patiënte is al vele jaren bekend met reumatoïde artritis. Zij gebruikt methotrexaat en lage dosis corticosteroïden. De laatste jaren heeft ze met deze medicatie nauwelijks gewrichtsklachten. Zij bezoekt uw huisartsspreekuur, omdat zij zich sedert drie dagen niet lekker voelt. Zij heeft temperatuurverhoging tot 38,5ºC. Haar rechter knie is dikker dan anders en ook pijnlijker. Bij het lichamelijk onderzoek is er spraken van hydrops en synoviale zwelling van de rechter knie. De functie is fors beperkt: u kunt door de zwelling de knie nauwelijks flecteren. Aan de overige gewrichten vindt u geen synoviale zwelling. Tussen de 4e en 5e teen van de rechter voet ziet u een klein wondje.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is bij deze vrouw de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Bacteriële artritis.

2. Welk onderzoek is nu aangewezen om de diagnose te bevestigen?

2. Gewichtspunctie voor Gram en kweek van de synoviale vloeistof.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem nadelige effecten van methotrexaat en corticosteroïden op de afweer die een rol hebben kunnen spelen bij het ontstaan van het ziektebeeld.

1.

Methotrexaat werkt op de celdeling en veroorzaakt indirect een verminderde influx en activiteit van lymfocyten.

Corticosteroïden zijn typische ontstekingsremmers, zij verminderen direct de fagocytose activiteit van granulocyten en macrofagen (bacteriën worden daardoor slecht opgeruimd).

Vraag 10

Een 36-jarige ambtenaar moet worden opgenomen op de afdeling chirurgie wegens een gecompliceerde schouderfractuur. Hij heeft deze opgelopen bij een val. Patiënt vertelt zelf dat er verder geen medische of sociale problemen zijn. Een collega die meegekomen is vertelt dat patiënt de laatste tijd vaak valt en dat hij op zijn werk regelmatig afwezig is. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat patiënt slecht verzorgd is, zeker als zijn ambtelijke functie in aanmerking wordt genomen. Verspreid over zijn lichaam heeft hij vele oude hematomen. Oriënterend laboratorium-onderzoek laat behalve een forse gamma GT-verhoging geen afwijkingen zien.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke psychiatrische aandoening is hier waarschijnlijk aan de orde?

1. Alcoholmisbruik of alcoholafhankelijkheid.

2. Welke complicatie kunt u daardoor verwachten bij het post-operatieve beloop?

2. Onthoudingsdelier (ook goed: delier).

3. Op welke manier probeert u die complicatie te voorkomen?

3. Preventief behandelen met benzodiazepines.

Biomedische vraag

Antwoord

U overweegt een neurologische verklaring voor het frequente vallen.

1. Hoe heet de verbinding tussen zenuw en spier?

1. Neuro-musculaire overgang of motorische eindplaat.

2. Welke neurotransmitter regelt de signaal transductie?

.2. Acetylcholine.

Vraag 11

Een 39-jarige verpleegkundige belt haar huisarts op omdat zij last heeft van trillen van de rechterarm. Zij is bekend met een klinisch bewezen en bij aanvullend onderzoek bevestigde 'relapsing-remitting' vorm van multipele sclerose. Ze had de laatste tijd geen uitvalsverschijnselen meer gehad en kon haar werk voor 50% uitvoeren. Zij vertelt vooral te trillen als ze met haar rechterarm iets moet gaan pakken; hoe dichter ze een voorwerp nadert, hoe meer ze gaat trillen. Haar moeder en grootmoeder hadden ook last van beven, maar toch is ze bang dat ze een opvlamming van de multipele sclerose heeft.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet deze vorm van trillen?

1. Dit is een intentietremor.

2. In welk deel van het zenuwstelsel zou u de afwijking lokaliseren?

2. De lokalisatie is in het cerebellum of in de verbindingsbanen van het cerebellum in de hersenstam.

Biomedische vraag

Antwoord

Tijdens de chronisch progressieve fase van multipele sclerose zijn antistoffen aangetoond die een rol bij het verwijderen van myelinescheden spelen.

1. Hoe leiden deze antistoffen tot afbraak van myelinescheden?

1. Complement activatie.

Vraag 12

U werkt als chirurg op de Spoedeisende Hulp. Door het ambulance personeel wordt een jongeman binnengebracht die als motorrijder tegen een boom was gereden. Bij onderzoek vindt u onder meer een gecompliceerde comminutieve tibia schacht fractuur van het linker onderbeen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welk type fractuurbehandeling is noodzakelijk?

1. Operatief (osteosynthese).

2. Noem drie complicaties die door deze behandeling voorkomen kunnen worden.

2. Spieratrofie; kraakbeenatrofie; botatrofie; thrombose/embolie; longontsteking; urineweginfecties; decubitus; osteomyelitis.

Biomedische vraag

Antwoord

Bacteriën die ons lichaam binnendringen worden meestal snel door cellen opgeruimd.

1. Welke cellen zijn hierbij betrokken?

1. Marcofagen en/of neutrofielen - fagocyten.

Het vernietigen van bacteriën is effectiever als ze gemarkeerd zijn (opsonisatie).

2. Noem twee opsonines.

2. Antistoffen en complementen.

Vraag 13

Mevr. v.d. B. (56 jaar) is al jaren in uw huisartspraktijk bekend vanwege een ernstig COPD, waarvoor zij regelmatig prednison stootkuren nodig heeft. U ontvangt een voorlopig ontslagbericht uit het ziekenhuis: zij is geopereerd vanwege een heupfractuur na een val in huis. U besluit mevrouw v.d. B. thuis op te zoeken. De 29-jarige dochter van patiënte is toevallig ook op bezoek en zij vertelt u dat ze het toch wel gek vindt dat moeder haar heup heeft gebroken, want ze viel eigenlijk helemaal niet hard. Ze vraagt zich af of er misschien 'meer aan de hand' is.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke aandoening kan de fractuur hebben bevorderd?

1. Osteoporose (2 punten). Ook goed: corticosteroïd gerelateerd osteoporose, steroïdporose.

2. Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd om dit vermoeden te bevestigen?

2. Bot dichtheidsmeting (1 punt). Ook goed: botdensitometrie, dexa scan. Niet goed: botscan.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Tot welke groep hormonen behoort prednison?

1. Glucocorticosteroïden (ook goed: glucocorticoïden; niet goed: bijnierschorshormonen).

2. Noem de drie hoofdwerkingen van deze groep hormonen.

2. Ontstekingsremming, immuunsuppressie, katabolisme.

Vraag 14

Een vrouw, 30 jaar oud, wordt binnengebracht op de Spoedeisende Hulp na een hoog energetisch trauma. Ze is met de motor tegen een boom gereden. Bij lichamelijk onderzoek vindt u o.a. een verkort rechter been in endorotatie en adductie. Er zijn geen aanwijzingen voor een fractuur.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de diagnose?

1. (Craniaalwaartse) dislocatie van de rechter femurkop.

2. Wat is de geïndiceerde behandeling?

2. Reponeren, (opereren).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke grote zenuw bevindt zich dorsaal van het heupgewricht?

1. N. ischiadicus.

2. Welke grote arterie en zenuw bevinden zich ventraal van het heupgewricht?

2. A. femoralis en n. femoralis.

Vraag 15

Een 47-jarige vrouw, bekend met een hypothyreoïdie, komt op uw huisartsspreekuur met sinds twee dagen durende hevige pijn in de rechterschouder bij bewegen, zonder voorafgaand trauma. Vooral als zij het haar wil kammen of een trui wil aantrekken, doet het zeer. Zij heeft geen andere klachten. Zij vraagt om een verwijzing voor een foto of een scan. Als u haar vraagt de arm zijwaarts te heffen, gaat dat in het begin goed, maar bij 80 graden begint de pijn en ondersteunt zij de arm met haar linkerhand. Het laatste traject van de actieve abductie lukt wel weer.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe noemt men deze bevinding bij lichamelijk onderzoek?

1. Painful arc.

2. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

2. Subacromiaal syndroom.

3. Is het gevraagde aanvullende onderzoek geïndiceerd? Licht uw antwoord toe.

3. Geen indicatie voor aanvullend onderzoek; uitslag heeft geen gevolgen voor diagnose of beleid.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke drie gewrichten zijn betrokken bij het zijwaarts heffen van de arm?

1.

art. sternoclavicularis

art. acromioclavicularis

art. humeri (=art. glenohumeralis = schoudergewricht)

Vraag 16

Een 50-jarige man komt bij de huisarts wegens acute heftige pijn aan zijn linker grote teen. Hij kan nauwelijks lopen. U kent hem wegens hypertensie waarvoor hij een diureticum gebruikt. Ook gebruikt hij nog wel eens alcohol. De teen ziet er rood en wat gezwollen uit aan de basis. Iedere beweging van de teen is erg pijnlijk.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose?

1. Acute jicht aanval.

2. Noem een groep medicamenten die effectieve behandeling vormen voor deze acute aanval.

2. NSAIDs (Non-steroidale anti-inflammatoire drugs).

3. Noem nog een ander medicament dat ook een effectieve behandeling vormt voor deze acute aanval.

3. Colchicine.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke stof komt in het bloed van deze patiënt in verhoogde concentratie voor?

1. Urinezuur.

2. Wat veroorzaakt, chemisch gezien, de ontstekingsreactie?

2. Afzetting uraat kristallen in gewrichten.

3. Wat is de belangrijkste factor, die ertoe bijdraagt dat de pijn juist in de grote teen gelokaliseerd is?

3. Lage temperatuur in de extremiteiten, daardoor lagere oplosbaarheid urinezuur.

Vraag 17

Een 48-jarige vrouw bezoekt de huisarts met sinds 7 weken bestaande klachten over pijn, uitstralend van de nek in de rechter arm tot in de 2e vinger. De klachten nemen toe bij draaien van het hoofd. Sinds een paar weken heeft zij ook een vreemd gevoel in de benen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waarom is het thoracic outlet syndroom als oorzaak van de klachten niet waarschijnlijk?

1. Bij het thoracic outlet syndroom komen niet duidelijke radiculaire pijnen voor. Ook hier kunnen de klachten in de benen niet worden verklaard.

2. Welke andere diagnose is het meest waarschijnlijk?

2. Cervicale hernia.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Tot welk dermatoom behoort de huid van de 2e vinger ?

1. C7.

2. Welke zenuw voorziet de huid van de palmaire zijde van de 2e vinger ?

2. N. medianus.

Vraag 18

Als huisarts onderzoekt u een 67-jarige mannelijke patiënt die aangeeft dat hij de laatste 2 jaar na steeds kortere afstand lopen pijn in beide kuiten krijgt, links meer dan rechts. Na even stilstaan kan de patiënt weer verder lopen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is uw klinische diagnose?

1. Claudicatio Intermittens (1punt)

2. Welke afwijking zult u bij het lichamelijk onderzoek waarschijnlijk vinden?

2. Afwezigheid perifere pulsatie(s) aan de benen (2 punten)

Biomedische vraag

Antwoord

Noem 4 zenuwen die bijdragen aan de sensibele innervatie van het onderbeen en de voet .

n. saphenus, n. tibialis, n. peroneus superficialis, n. peroneus profundus, ook takken hiervan kunnen worden goedgerekend, bv. n. suralis, n. plantaris medialis etc.

Vraag 19

U arriveert in een traumahelikopter op de plaats van een groot verkeersongeval. U ziet een 19-jarige motorrijder met uitgebreide verwondingen in zijn gezicht. Hij vertoont een in- en expiratoire stridor, waarbij hij bloed en mucus ophoest bij iedere ademhaling. Patiënt heeft 2 perifere infusen. Patiënt is erg onrustig en afwerend.

 

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke maatregel neemt u als eerste?

1. Stabiliseren CWK

2. Welke maatregel neemt u bij deze patiënt om de ademweg veilig te stellen?

2. Cricothyroidotomie (2 punten)

Biomedische vraag

Antwoord

Welke kraakbeenstukken van de larynx zijn door de huid heen te palperen ?

cartilago thyroidea, cartilago cricoidea (2 goed = 3 punten, (1 goed = 2 punten)

cartilago cricoidea

Vraag 20

Een 81-jarige vrouw is in de afgelopen maand 4 maal gevallen. U komt als huisarts bij haar thuis omdat ze het huis niet meer uit durft, omdat ze bang is een heup te breken. Ze wil van u weten of er behandeling mogelijk is.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem twee niet-medicamenteuze maatregelen om een heupfractuur te voorkomen.

1. Niet-medicamenteus: a. omgeving veilig maken, b. heupbeschermer in ondergoed, c. oefenprogramma ter verbetering balans en spierversterking, d. regelmatige blootstelling aan zonlicht.

2. Noem twee medicamenteuze maatregelen om een heupfractuur te voorkomen.

2. Medicamenteus: a. osteoporose behandeling met een bisfosfonaat, b. vitamine-D preparaat (eventueel in combinatie met calcium).

Biomedische vraag

Antwoord

Stel dat mevrouw, ondanks de maatregelen onder 1 en 2, weer valt en nu wel haar heup breekt. Na een kort verblijf in het ziekenhuis, komt zij terecht op een schakelafdeling.

1. Beschrijf in maximaal 15 woorden wat een ‘schakelafdeling’ is.

1. Samenwerkingsverband tussen ziekenhuis en verpleeghuis, waar patiënten in ziekenhuis verpleeghuiszorg krijgen. Patiënten die medisch-specialistisch uitbehandeld zijn maar (nog) niet naar huis kunnen, wachten daar op een plek in een verpleeg- of

2. Welke problematiek als gevolg van wachtlijsten voor verpleeghuisopname heeft aanleiding gegeven tot het ontstaan van deze schakelafdelingen?

1. Verzorgingshuis of kunnen na revalidatie naar huis.

 

2. De verkeerde-bed-problematiek in het ziekenhuis.

Vraag 21

Een 55-jarige man, bekend met hypertensie en overgewicht, wordt door de huisarts verwezen naar de eerste hulp wegens pijn en zwelling van zijn rechterknie sinds twee dagen. De patiënt kan zich geen trauma herinneren en is niet ziek. Drie weken eerder had hij pijn en zwelling van de grote teen links. Bij lichamelijk onderzoek stelt u warmte, roodheid en zwelling van de knie vast. De beweeglijkheid van dit gewricht is beperkt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meeste waarschijnlijke diagnose?

1. jicht

2. Met welk aanvullend onderzoek bevestigt u deze waarschijnlijkheidsdiagnose en wat verwacht u daarbij te zien?

2. gewrichtspunctie: uraatkristallen (urinezuurkristallen, jichtkristallen)

Biomedische vraag

Antwoord

Herhaal hier uw antwoord op de eerste klinische vraag.

1. Welke geneesmiddelgroep komt bij voorkeur in aanmerking voor de behandeling van deze klachten?

1. NSAID’s

2. Op welke 2 eigenschappen berust de werking van deze geneesmiddelen?

2. Antiflogistische en analgetische werking

3. Noem nog een ander geneesmiddel of geneesmiddelengroep,die in aanmerking komt bij onvoldoende werkzaamheid van de eerder genoemde geneesmiddelengroep.

3. Colchicine en corticosteroiden 1. 1 punt

2. beide eigenschappen: 1 punt

3. benoeming van een van de geneesmiddelgroepen: 1 punt

Vraag 22

Mevrouw Kersten, 67 jaar, komt voor controlebezoek op uw huisartsspreekuur. Een maand geleden viel ze van een opstapje en brak daarbij haar rechterpols. Op de SEH werd de breuk behandeld en werd direct onderzoek verricht naar osteoporose. De digitale berichtgeving over deze patiënt vermeldt: “DEXA: T-score -2,8 SD. Diagnose: ernstige osteoporose (T-score <-2,5 SD)”. Ze is 154 cm en weegt 65 kg. Ze komt niet buiten, is een echte ‘huismus’, leeft voor de familie. De voedingsanamnese levert op dat ze meestal 1 zuiveleenheid per dag consumeert. Ze klaagt niet over haar gezondheid maar zegt ‘ik ben wel altijd moe’.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welk beleid is geïndiceerd? Noem drie onderdelen.

1.

a. bisfosfonaten (alendronaat en risedronaat vormen de 1e keus)

b. calcium en vitamine-D-suppletie,

c. bespreking leefregels, denk aan valpreventie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat zijn de bewegingsmogelijkheden in het polsgewricht?

1. Flexie en extensie (of palmairflexie en dorsaalflexie); abductie en adductie (of radiale abductie en ulnaire abductie).

2. Welk bot is bij deze patiënte hoogstwaarschijnlijk gebroken?

2. Radius.

Vraag 23

U bent huisarts. Een 65-jarige vrouw is bekend met artrose van haar rechterknie sinds 2 jaar. Verder is zij gezond. Zij gebruikt voor de pijn paracetamol en ze heeft fysiotherapie gehad. Sinds 3 dagen heeft zij een pijnlijke, gezwollen rechterknie. Ze kan de knie nauwelijks belasten. Ze heeft geen trauma doorgemaakt. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een niet-zieke vrouw, zonder koorts. Haar rechter knie is warm en gezwollen en heeft een beperkte flexie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat zijn de twee meest waarschijnlijke diagnoses?

1. Pseudo-jicht of jicht en flare van de artrose.

2. Hoe stelt u met zekerheid de diagnose?

2. Gewrichtspunctie met aantonen kristallen in gewrichtspunctaat.

Biomedische vraag

Antwoord

Een erfelijke vorm van gewrichtsontsteking wordt veroorzaakt door recessieve mutaties in het HPRT-gen (hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase). Het HPRT-gen ligt in het X-chromosoom (band q26).

1. Is deze vorm van gewrichtsontsteking een waarschijnlijke diagnose bij bovengenoemde patiënte gezien de genlocatie? Licht kort toe.

1. Nee. Het gaat om een vrouw en de aandoening is X-chromosomaal recessief

2. Stel een man heeft een mutatie in het HPRT-gen.

a. Hoe groot is de kans dat een zoon van de man de mutatie zal erven?

b. Hoe groot is de kans dat een dochter van de man de mutatie zal erven?

2a. 0%

2b. 100%

 

UVT - Deel: Cardiologie

 

Vraag 1

Een 72-jarige vrouw komt op de poli cardiologie en klaagt over toenemende kortademigheid bij inspanning en recent ook over kortademigheid in rust. Bij lichamelijk onderzoek worden tekenen gevonden van een ernstige aortaklepinsufficiëntie. Andere afwijkingen lijken niet aanwezig. Behandeling met diuretica, digitalis en een ACE remmer helpen onvoldoende.

Klinische vraag

Antwoord

1. Met welk niet-invasief onderzoek kan men het beste de diagnose bevestigen en de functie van de linker hartkamer beoordelen?

1. Echocardiografie.

2. Als uit het onderzoek van vraag (1) blijkt dat de insufficiëntie inderdaad ernstig is en de linker kamer normaal is, welk therapie is dan aangewezen?

2. Vervanging van de aortaklep door een klepprothese (alleen "operatie" niet goed gerekend).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk verschil is er tussen de sinus aortae en de sinus trunci pulmonalis ? Deze sinus zijn ruimtes achter de valvulae (cuspes) van de betreffende kleppen.

1. In de sinus aortae ontspringen twee arteriën, de coronairarteriën.

Vraag 2

Een 66-jarige man die bekend is met een inoperabel bronchuscarcinoom is door de huisarts verwezen naar de longarts. Hij is toenemend dyspnoïsch en blijkt veel vocht in de rechter pleuraholte te hebben. U overweegt in de eerste plaats een exsudaat, maar omdat hij vroeger ook een groot hartinfarct heeft gehad, denkt U ook aan een transsudaat bij decompensatio cordis.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem twee mogelijke laboratoriumbevindingen bij pleurapunctie die de conclusie "exsudaat" zouden rechtvaardigen.

1.

- hoog totaal eiwit (> 0.5 totaal plasma eiwit); - hoog LDH (> 0.6 serum LDH of > 2/3 bovengrens normaalwaarde serum LDH.

Biomedische vraag

Antwoord

Verhoogde concentraties van bepaalde enzymen in bloedplasma duiden op beschadiging / celdood in specifieke weefsels.

1. Verhoging van welk enzym duidt op beschadiging / celdood in (hart)spierweefsel?

1. Creatine kinase (CK).

2. Verhoging van welk enzym duidt op beschadiging van pancreas weefsel?

2. Lipase of amylase.

3. Enzymen, die in vrijwel alle celtypen voorkomen, kunnen toch als indicatoren voor specifieke weefselschade gebruikt worden. Waardoor is dat mogelijk?

3. Het voorkomen van verschillende weefselspecifieke iso-enzymen van LDH, resp. ALP.

Vraag 3

Een 66-jarige vrouw wordt binnengebracht in het ziekenhuis omdat zij op straat onwel is geworden. Zij is een beetje "dizzy", maar heeft verder eigenlijk geen klachten, geen pijn op de borst, nauwelijks kortademig. Bij onderzoek is de bloeddruk 140/90 mm Hg, de pols (en hart) frequentie 172/min, lijkt regulair. In afwachting van het ECG laat de Eerste Hulp arts haar een Valsalva manoeuvre uitvoeren, wat geen effect heeft. Na carotismassage wordt de hartfrequentie meteen 84/min.

Klinische vraag

Antwoord

1. Van welke hartritmestoornis is hier sprake?

1. Supraventriculaire tachycardie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Hoe heet de verbinding tussen boezem en kamer?

1. AV-knoop.

2. Hoeveel vertraging treedt daar op in de voortgeleiding van de elektrische impuls?

2. 40-80 msec.

3. Waarom?

3. Lediging van de boezems / optimale contractie kamers.

Vraag 4

Een 63-jarige man meldt zich op uw huisartsspreekuur met plotseling ontstane pijn in het rechter onderbeen. Bij onderzoek is het rechter onderbeen bleek en ontbreken de perifere pulsaties. De patiënt heeft een regulair hartritme. Behalve hypertensie vermeldt de voorgeschiedenis geen bijzonderheden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Arteriële embolie.

2. Wat is in dat geval de therapie?

2. Embolectomie.

Biomedische vraag

Antwoord

De kamer contractie van het hart kent 4 fasen: vullingsfase, isovolumetrische aanspanningsfase, ejectiefase en de isovolumetrische relaxatiefase.

1. Waar bevindt de isovolumetrische aanspanningsfase zich in het ECG?

1. QRS-complex.

2. Welke kleppen sluiten tijdens deze fase?

2. AV-kleppen.

Vraag 5

Een 57-jarige boetiekhoudster wordt door haar huisarts naar de oogarts verwezen vanwege rode en pijnlijke ogen. De ogen komen ook duidelijk meer naar voren dan op de anderhalfjaar oude pasfoto in haar rijbewijs. Op de ochtend van het eerste consult bij de oogarts voelt ze zich niet lekker en heeft ze last van flinke hartkloppingen. Haar man besluit om vóór het bezoek aan de oogarts eerst maar even langs de afdeling Spoedeisende Hulp met haar te gaan. U bent daar werkzaam als poortarts en meet bij haar een bloeddruk van 170/65 mm Hg en een pols van 132 irregulair. Over het hart hoort u onregelmatige harttonen en een systolisch uitdrijvingsgeruis graad 2 uit 6. U telt een hartfrequentie van 176 slagen/minuut.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet het verschil dat u vindt tussen de polsfrequentie en de hartfrequentie?

1. Polsdeficit (1 punt).

2. Bij welke ritmestoornis passen uw bevindingen?

2. Atriumfibrilleren (1 punt). Ook goed: “snel atriumfibrilleren” of (beter) atriumfibrilleren met snel ventrikel volgen / snelle ventrikelvolgfrequentie. Niet goed: “supraventriculaire tachycardie” en dergelijke (te weinig specifiek).

3. U wilt nader onderzoek laten verrichten om uw vermoeden van de onderliggende oorzaak van de ritmestoornis bij deze patiënte te bevestigen. Welke laboratoriumbepaling geeft u hierover de meeste informatie?

3. TSH (1 punt). Niet goed: (vrij)T4 /fT4, “schildklierhormoon”, “schildklierfunctie”.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Waardoor ontstaan de eerste en tweede hartttoon?

1. Sluiten van de kleppen: van de mitraal en tricuspidaal klep voor de eerste (1 punt) en van de aorta en pulmonaal klep voor de tweede (1 punt).

2. Waar in het ECG kun je de eerste toon verwachten?

2. QRS-complex (1 punt).

Vraag 6

Als huisarts ziet u een 35-jarige vrouw vanwege hartkloppingen. Ze vertelt 3 kilo te zijn afgevallen in een maand tijd, en last heeft van transpireren. U vindt haar onrustig.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar dient u op te letten bij het lichamelijk onderzoek?

1. Vergroting van schildklier, protrusie (bol zijn) van het oog, lid-retractie.

2. Welke twee bloedbepalingen zijn aangewezen om de vermoedelijke diagnose te stellen?

2. TSH, vrij T4, TSI (=Thyreoid Stimulerende Immuunglobulinen, Stimulerende anti-stoffen tegen schildklier).

Biomedische vraag

Antwoord

Hartkloppingen kunnen veroorzaakt worden door geleidingsstoornissen in het hart.

1. Verklaar eerste, tweede en derde graads AV-blok aan de hand van de relatie tussen de aantallen van de P en R toppen in het ECG.

1.

1e graads: verlengde PQ met 1:1 P-R

2e graads: 2:1, 3:1, 3:2 P-R

3e graads: onafhankelijk

Vraag 7

Een vrouw van 79 jaar gebruikt als medicatie insuline wegens diabetes mellitus, furosemide en enalapril wegens hartfalen, digoxine en acenocoumarol wegens boezemfibrilleren en lactulose en magnesiumhydroxide wegens obstipatie en temazepam als slaapmiddel. Ze heeft last van een pijnlijke dikke pols en vraagt aan u om diclofenac, een NSAID, voor te schrijven.

Klinische vraag

Antwoord

1. Met welke drie van de genoemde geneesmiddelen geeft diclofenac een klinisch relevante interactie?

1. a. furosemide b. digoxine c. acenocoumarol.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Benoem van elk van de geneesmiddelen het gevolg van de interactie.

1.

a: (1) verminderde werking furosemide door verminderde nierfunctie (2) kans op toename hartfalen.

b: (1)stijging digoxineconcentratie door verminderde nierfunctie (2) kans op digoxine-intoxicatie

c: (1) farmacodynamische interactie met acenocoumarol (2) kans op verhoogde bloedingneiging met name gastro-intestinaal.

Vraag 8

De huisarts wordt geroepen bij een 85-jarige weduwe die sinds 3 jaar in een verzorgingstehuis woont. De laatste tijd heeft hij haar vaker bezocht omdat het niet zo goed met haar ging. Ze is moe en zit de hele dag in de stoel. Vroeger rookte ze graag een sigaretje maar dat is er de laatste tijd ook niet meer bij. Haar voorgeschiedenis vermeldt 1962 appendectomie, 1973 cholecystectomie, 1993 hypertensie, 1995 total hip rechts na val, 1996 emfyseem. Als medicatie gebruikt ze een diureticum chloorthiazide 1 dd 12,5 mg voor de hypertensie die daarmee redelijk geregeld is, variërend van RR 150/90 tot 165/105. Daarnaast gebruikt ze voor de pijn in haar heup af en toe paracetamol en voor de lucht 4 dd 2-4 puffs Ipratropium en zonodig bij dyspnoe Salbutamol 400 microgram, max. 4 dd. De huisarts wordt verzocht om snel te komen want ze is erg benauwd. Volgens de verzorgster heeft ze ook iets verhoogde temperatuur: 38,1 en werkt de salbutamol niet meer. Omdat ze zich al een tijdje niet lekker voelde, blijkt ze al twee weken haar tabletten niet te hebben ingenomen, maar haar pufjes wel.

Klinische vraag

Antwoord

1. Geef de drie meest waarschijnlijke diagnosen.

1. (a) decompensatio cordis (b)luchtweginfectie bij emfyseempatient (Bronchitis (viraal of bacterieel); pneumonie) ©toename spastische component a.g.v. ontsteking, longembolie, hartinfarct

 

2. Een ACE-remmer, bijv. enalapril (2,5 – 10 mg 1-2 dd)

Biomedische vraag

Antwoord

1. Met welk medicament kan de kortademigheid in eerste instantie het beste worden behandeld?

1. Een lisdiureticum, bijv. furosemide (40 – 80 mg i.v.)

2. Indien verbetering is ingetreden, welke onderhoudsmedicatie kan dan – gelet op de diagnose - worden toegevoegd?

 

Vraag 9

Een 77-jarige vrouw komt bij de huisarts met klachten van dikke voeten 's avonds. 's Ochtends zijn ze weer normaal. Er zijn geen verdere klachten. Behalve het oedeem zijn er bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen, met name geen varices aan de benen. De centraal veneuze druk is R+1.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welk medicamenteus beleid is hier aangewezen?

1. (Proef) behandeling met een diureticum.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke drie fysiologische parameters worden gebruikt om de hartfunctie in uit te drukken?

1. (a) slagvolume (b) hartminuutvolume = cardiac output (c) ejectie fractie

Vraag 10

Een 55-jarige man bezoekt het spreekuur van de cardioloog. Hij heeft onlangs een coronaire bypass operatie ondergaan i.v.m. ernstige angina pectoris. Hij komt terug i.v.m. cardiovasculair risico management. De cardioloog heeft al aanvullend onderzoek laten doen: HDL-cholesterol 0.8 mmol/L (normaal >1.1), triglyceriden 2.4 mmol/L (normaal <1.7). De body mass index is 30 kg/m2. De bloeddruk is 150/90.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke andere diagnose dan ischemisch coronair lijden kunt u met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid stellen op grond van bovenstaande informatie? Motiveer uw antwoord.

1. Metabool Syndroom in verband met laag HDL, hoog triglyceriden, hoge tailleomtrek en hypertensie. Familiair gecombineerde hyperlipidemie is ook goed, type 2 diabetes.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke lipoproteïne deeltjes vervoeren de uit de darm opgenomen triglyceriden naar vetweefsel?

1. Chylomicronen.

2. Welke lipoproteïne deeltjes transporteren in de lever gesynthetiseerde triglyceriden naar vetweefsel?

2. VLDL (very light density lipoprotein.

3. Welk extracellulair enzym is in het vetweefsel actief en bewerkstelligt, dat de aangevoerde vetzuren in de adipocyten opgenomen kunnen worden?

3. LpL (lipoproteine lipase)

Vraag 11

Op uw huisartsspreekuur komt een 56-jarige man met de klacht dat hij gisteravond bij het uitlaten van de hond pijn kreeg achter zijn borstbeen. Toen hij rustig ging zitten zakte de pijn af. Hij heeft dit nog nooit eerder gehad. U maakt een ECG: dit is normaal.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose past het best bij dit verhaal? (specificeer)

1. angina pectoris, typisch instabiel

2. Welk beleid is geïndiceerd?

2. verwijzen naar de cardioloog

Biomedische vraag

Antwoord

Vanuit het gehele lichaam stroomt veneus bloed terug naar de rechterharthelft

1. Noem twee mechanismen waardoor het veneuze bloed tegen de zwaartekracht in altijd naar het hart toe kan stromen.

1.

a. Spieractiviteit van de extremiteiten.

b. Veneuze kleppen.

Richting van bloeddoorstroming van veneuze kleppen: geen terugstroom mogelijk

 

UVT - Deel: Dermatologie

Vraag 1

Een man van 45 jaar bezoekt uw spreekuur met scherp begrensde, rode schilferende huidafwijkingen, met name gelokaliseerd op de ellebogen, knieën en behaarde hoofd. De plekken jeuken niet. De klachten bestaan sinds een half jaar. Dezelfde huidafwijkingen komen voor bij zijn broer.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Psoriasis

2. Hoe kan de diagnose verder worden bevestigd?

2. Huidbioptie

3. Wat is de meest voor de hand liggende behandeling om mee te starten?

3. Locale corticosteroiden, daivonex, teer of dithranol

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem 3 kenmerkende histologische bevindingen passend bij de huidaandoening van deze patiënt.

  • Parakeratose

  • Neutro’s in het epitheel (of munro abcesjes)

  • Verlengde retelijsten

  • Hoog oplopende papiltoppen

  • Wijde vaatjes. Rondkernig (of lymfocytair) infiltraat in de bovenste dermis.

Vraag 2

Een jongeman van 28 jaar bezoekt de huisarts met huidafwijkingen in het gelaat, bestaande uit papels, pustels en comedonen. Hij heeft al diverse smeersels gebruikt zonder resultaat. Hij maakt zich grote zorgen om de lelijke restlittekens en vraagt om andere therapiemogelijkheden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Acné

2. Welke orale medicamenten zijn als behandeling mogelijk?

2. Minocin, tetracycline, erythromycine, roaccutane (diane-pil hier niet patiënt is man)

Biomedische vraag

Antwoord

De huid kent een aantal adnexen.

1. Welke klier vormt een functionele eenheid met de haarfollikel ?

1. Talgklier

2. Noem twee zich in de huid bevindende structuren die sympathisch geïnnerveerd worden.

2. Zweetklier, bloedvat, m. arrector pili

Vraag 3

Een 70-jarige man bezoekt de huisarts met een ulcererende tumor op de rechter wang. De plek is het laatste jaar langzaam gegroeid. De doorsnede van de plek is circa 1 cm in diameter. De algemene anamnese vermeldt dat patiënt zijn hele leven als boer heeft gewerkt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat zijn de 2 meest waarschijnlijke diagnoses?

1. Basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom

2. Wat is de relatie tussen het beroep van de patiënt en de huidaandoening?

2. Overmatige zonexpositie

Biomedische vraag

Antwoord

De laesie wordt uiteindelijk middels chirurgie volledig verwijderd. De patholoog ziet een epitheliale proliferatie met veel hoornvorming en met een duidelijke infiltratieve groei in de dermis. Aan de rand ervan wordt geen infiltratieve groei gezien, echter de epidermis heeft daar ter plaatse wel een sterk verstoorde opbouw.

1. Wat is de histopathogische diagnose?

1. Plaveiselcelcarcinoom

2. Hoe heet de afwijking aan de rand van de laesie?

2. Keratosis actinica/keratosis solaris/actinische keratose/M.Bowen

3. Wat is de relatie tussen de laesie en de bevindingen aan de randzone?

3. Keratosis actinica is een (premaligne) voorstadium van het plaveiselcelcarcinoom

Vraag 4

Een 57 jarige man komt op uw huisartsenspreekuur met zorgen over een “veranderde” moedervlek op zijn linker bovenbeen. Naar zijn zeggen bestaat deze moedervlek al vanaf zijn geboorte. De moedervlek is altijd ovaalvormig geweest, egaal bruin van kleur en in het niveau van de huid. De laatste 3 maanden zijn er aan de rand wat veranderingen opgetreden: roodheid, wisselende pigmentatie en wat verdikking. Patiënt heeft verder geen klachten (pijn en/of jeuk) van de plek. Niemand in zijn familie heeft moedervlekken.

Klinische vraag

Antwoord

1. Op welke diagnose moet het nader onderzoek zijn gericht?

1. Maligne melanoom

2. Wat is het verdere beleid als deze diagnose wordt bevestigd?

2. Excisie; re-excisie; sentine-node-procedure

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke cellen in de epidermis maken melanine?

1. Melanocyten

2. Kunnen albino’s ook melanomen krijgen? Verklaar in maximaal twee zinnen uw antwoord.

2. Ja. Ook Albino’s hebben melanocyten en deze kunnen dus ook maligne ontaarden. De cellen missen echter een enzym dat betrokken is bij de produktie van melanine.

Vraag 5

Een man van 35 jaar is bekend met een congenitale naevus van 4 bij 3 cm op zijn onderarm. Deze moedervlek werd regelmatig gecontroleerd door een dermatoloog tot zijn 18e levensjaar. Daarna is hij verhuisd en heeft geen controles meer gehad. Hij bezoekt nu het spreekuur van de dermatoloog, omdat hij sinds enkele maanden kleurveranderingen in deze moedervlek heeft bemerkt. Hij vertelt tevens dat deze moedervlek regelmatig jeukt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Met welke diagnose moet zeker rekening worden gehouden?

1. Melanoom.

2. Wanneer men aan deze diagnose denkt, welke diagnostische test moet er dan worden verricht?

2. Excisie - biopsie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Uit welk type cel is de congenitale naevus afkomstig?

1. De melanocyt.

2. Wat is normaal gesproken de functie van deze cel?

2. Pigmentproductie, waardoor bescherming van DNA tegen zonlicht kan plaatsvinden parasol-effect).

Vraag 6

Een jonge vrouw van 25 jaar bezoekt de huisarts in verband met het bestaan sinds 1 maand van een rode, jeukende uitslag op handen, onderarmen en in het gezicht. Zij werkt elke donderdag en vrijdag in een bloemenwinkel. Zij vertelt dat de klachten elke week vanaf dinsdag afnemen om weer terug te keren op donderdagavond.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Allergisch contacteczeem.

2.Wanneer zij een dermatoloog zou bezoeken, welke diagnostische test zou deze dan verrichten?

2. Epicutane allergietest / plakproeven.

Biomedische vraag

Antwoord

1. In welke huidlaag liggen de bloedvaten die de cellen in de epidermis van zuurstof en voedingsstoffen voorzien?

1. In het bindweefsel direct onder de epidermis/ Str. Papillare van de dermis.

2. Wat zijn dat voor bloedvaten? Kies tussen arterie, vene of capillair.

2. Capillair.

Vraag 7

Een 70-jarige man bezoekt de huisarts omdat hij sinds twee dagen een branderig, pijnlijk gevoel heeft ter plaatse van zijn linker bovenbuik (eenzijdig). Hij vertelt dat er sinds gisteren wat roodheid te zien is en het lijkt alsof er nu wat blaasjes in de roodheid ontstaan.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Herpes zoster.

2. Welke behandeling geeft u deze patiënt en waarom?

2. Valaciclovir of aciclovir i.v.m. het bekorten van de duur van de klachten.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Indien er sprake is van een virusinfectie, om welk virus gaat het dan en waar houdt het virus zich schuil?

1. (1) waterpokkenvirus (varicella zoster virus); (2) sensibele ganglia van dermatomen.

Vraag 8

Een 40-jarige chronische roker presenteert zich op uw spreekuur met zweertjes op de uiteinden van de 3de, 4de en 5de rechter teen. De voorgeschiedenis vermeldt recidiverende episodes van oppervlakkige migrerende phlebitiden. Bij onderzoek kunt u de art.dorsalis pedis en de art.tibialis posterior aan beide voeten niet palperen. De art.poplitea is beiderzijds wel te palperen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de diagnose?

1. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease).

2. Welke therapie is geïndiceerd?

2. Stoppen met roken!

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem 2 histologische karakteristieken van deze aandoening.

1.

(1) Vasculitis/ontsteking van de vaatwand; (2) Thrombusvorming en/of Microabcesjes.

Vraag 9

Een 16-jarig meisje bezoekt de huisarts in verband met jeukende, schilferende huidafwijkingen in de elleboogsplooien, hals en knieholtes. Op de leeftijd van 1 jaar had zij dezelfde klachten echter elders gelokaliseerd. Zij is tevens bekend met astma.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Constitutioneel eczeem.

2. Wat zijn de voorkeurslokalisaties van deze aandoening op 1-jarige leeftijd?

2. (Behaarde) hoofd , voorhoofd en zijkant wangen.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Door welke klasse immunoglobuline wordt astma gemedieerd?

1. IgE.

2. Welke stof, uitgescheiden door de uiteindelijke effectorcellen, is direct verantwoordelijk voor de veranderingen in de vaten die gepaard gaan met astma?

2. Histamine.

3. Hoe heten deze effectorcellen?

3. Mest cellen.

Vraag 10

Een 32-jarige vrouw bezoekt de huisarts in verband met niet jeukende, diffuse roodheid op wangen en op de kin. Tevens heeft zij last van pukkels. Patiënte vertelt dat zij deze roodheid nooit eerder heeft gehad en dat die erger wordt bij het nuttigen van gekruide spijzen en alcohol. Bij onderzoek worden geen comedonen gezien.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Rosacea.

2. Noem de twee belangrijkste efflorescenties die passen bij deze diagnose.

2. Erytheem, teleangiectasieën, papulopustels.

3. Benoem de behandeling van eerste keuze voor de lichtere vorm.

3. Metronidazol in crème (Rozex hydrogel).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke groep geneesmiddelen moet u beslist niet gebruiken bij de behandeling van deze aandoening?

1. Glucocorticosteroïden.

2. Waarom niet?

2. De verschijnselen van rosacea kunnen hierdoor verergeren.

Vraag 11

Op uw huisartsspreekuur komt mevrouw Vermeer, 32 jaar, alleenstaand, onderwijzeres op de basisschool; enigszins gegeneerd geeft zij aan al geruime tijd last te hebben van jeuk in en rond de introïtus vaginae. Er is geen sprake van afscheiding, wel voelt zij ter plaatse zelf oneffenheden op de huid, die haar erg verontrusten. Bij inspectie ziet u een begrensde en oppervlakkige, wratachtige afwijking op de huid en het slijmvlies rond de introïtus met een roze-rode tot bruine kleur en een gelobd, bloemkoolachtig oppervlak.

Klinische vraag

Antwoord

1.Wat is de diagnose?

1. Condylomata acuminata.

2. Wat voor therapeutisch beleid is geïndiceerd?

2. Lokale applicatie van podofyline preparaat of afwachtend beleid. Condylomata acuminata is een via seksueel contact overgedragen onschuldige virusinfectie. Een afwachtend beleid is gerechtvaardigd. De wratten kunnen na behandeling terugkomen.

3. Wat voor verdere informatie geeft u aan de patiënte mee?

3. Bij seksueel contact met een nieuwe, mogelijk onbesmette, partner verkleint het gebruik van een condoom de verspreiding van het virus.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Geef de naam van de verwekker van deze aandoening.

1. Papillomavirussen.

2. Deze verwekker kent typen die goedaardige nieuwvormingen of kwaadaardige nieuwvormingen veroorzaken. Welke is de bekendste kwaadaardige aandoening die er door deze virussen kan worden veroorzaakt?

2. Cervix carcinoom.

Vraag 12

Een 25-jarige vrouw bezoekt de huisarts in verband met jeukende roodheid en schilfering in de wenkbrauwen, neusplooien en op het behaarde hoofd (met name de haargrens).

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Seborroisch eczeem

2. Welk micro-organisme speelt mogelijk een rol in de pathogenese?

2. De gist Pityrosporum ovale (P. ovale/gist ook goed).

3. Welke behandeling is geïndiceerd?

3. Antimycotische crème of lokaal corticosteroïd of een combinatie.

Biomedische vraag

Antwoord

Over grote delen van het lichaam verspreide schilfering en jeukende roodheid (Pellagra), die in ontwikkelingslanden veel voorkomt, wordt gezien bij deficiëntie van vitamines van het B-complex.

1. Om welke twee vitamines van het B-complex gaat het bij deze ziekte?

1. Flavine (B2) en Niacine (B3).

2. Waarom wordt juist de huid door gebrek aan deze vitamines getroffen (maximaal 5 woorden)

2. Snel delende huidcellen, energie gebrek.

Vraag 13

Als huisarts bezoekt u een 80-jarige man in het verpleeghuis. De patiënt klaagt over jeukende blaasjes op zijn handen (interdigitaalplooien en polsgewricht), genitalia en bovenbenen. Zijn hoofd is gespaard gebleven. De jeuk is ‘s nachts het heftigst. Ongeveer vier weken geleden had zijn buurman dezelfde klachten.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Scabiës (Schurft).

2. Welk aanvullend (microscopisch) onderzoek is geïndiceerd om de diagnose te bevestigen?

2. KOH-preparaat.

3. Noem de behandeling van eerste keuze en welk advies wordt aan de verpleeghuisarts gegeven?

3, Loxazal crème een of twee malige applicatie op gehele lichaam bij patiënt en alle bewoners van het verpleeghuis.

Biomedische vraag

Antwoord

Vaak reageren patiënten op jeuk met krabben. Zij onderdrukken de jeuk d.m.v. een pijnprikkel.

1. Welke mediator is het belangrijkst voor pijn?

1. Substance P of neuropeptides.

2. Welke mediator is het belangrijkst voor jeuk?

2. Histamine.

3. Waarom is krabben als “verzachtend middel” af te raden?

3. Bij weefselschade die ontstaat door het krabben komen stoffen vrij die de werking van de “jeuk-mediator” versterken (prostaglandines)of door krabben ontstaan nieuwe porte d’entrée (huiddefecten)– verhoogde kans op infecties.

Vraag 14

Een jongeman van 16 jaar bezoekt de huisarts, omdat hij een zwelling heeft in zijn linker bovenooglid die langzaam groter wordt. De huisarts stelt vast dat het gaat om een glad, vast-elastisch tumortje dat zich circa 1.5 mm van de lidrand bevindt. Het laat zich niet verschuiven en is niet pijnlijk bij palpatie. Er zijn geen ontstekingsverschijnselen zichtbaar.De huisarts stelt de patiënt gerust, maar schrijft wel een verwijsbriefje.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Chalazion (afgesloten kliertje van Meibom).

2. Hoe behoort dit tumortje behandeld te worden?

2. Excochleatie (verwijdering van het gehele kliertje).

3. Waarom behoort dit tumortje zo behandeld te worden?

3. Het klierweefsel moet verwijderd worden, omdat het chalazion anders recidiveert.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem de structuur waar dit tumortje van uitgaat.

1. Klier van Meibom (= gl. tarsalis).

2. In welke bindweefsel structuur ligt de onder 1 bedoelde structuur?

2. Tarsus superior.

Vraag 15

Een vrouw van 16 jaar bezoekt de dermatoloog i.v.m. onscherp begrensde roodheid, schilfering, korsten en blaasjes, met name gelokaliseerd op oorlel beiderzijds. Tevens heeft zij last van jeuk. Patiënte vertelt dat de huidafwijkingen sinds ± 2 weken bestaan. Ze zijn na de aanschaf van haar oorbellen begonnen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Allergisch contact eczeem (voor nikkel).

2. Welk aanvullend allergologisch onderzoek is geïndiceerd om de diagnose te bevestigen?

2. Plakproeven (epicutane allergietest).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk type immunologische overgevoeligheidsreactie speelt een rol bij de pathogenese van de huidafwijking?

1. Type IV overgevoeligheidsreactie, DTH (delayed type of hypersensitivity).

2. Welke cellen van het specifieke immuun systeem zijn essentieel voor dit type?

2. T cellen.

3. Noem het allergeen waarop deze cellen reageren.

3. Nikkel; of Nikkel-eiwit combinatie.

Vraag 16

Een man van 25 jaar bezoekt de huisarts i.v.m. een ronde, matig diepe ulceratie van de penis sinds ± 6 weken. Bij onderzoek voelt het ulcus hard bij palpatie en is niet pijnlijk. Patiënt heeft deze klachten nooit eerder gehad en er is geen sprake van een trauma. Verder geen andere afwijkingen. Hij studeert Rechten en heeft de afgelopen jaren veel seksuele relaties gehad.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Syfilis.

2. Wat is de verwekker van deze ziekte?

2. T.pallidum.

3. Welke behandeling is geïndiceerd?

3. Penicilline (intramusculair).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke type preventie is geïndiceerd, gezien de fase van het ziekteproces? (NB: geef het type preventie, niet de wijze waarop.)

1. Tertiaire preventie (voorkomen van complicaties); of zorg, behandeling.

2. Omschrijf een ander type preventie dat bij deze patiënt in een eerder stadium wenselijk was geweest. (NB: geef het type preventie, niet de wijze waarop.)

2. Primaire preventie: voorkomen van nieuwe ziektegeval(len). Eventueel aangevuld met: toepassing in de periode van verhoogd risico, voor aanvang van de eerste detecteerbare pathofysiologische veranderingen.

3. Het is noodzakelijk dat de seksuele contacten van deze student worden opgespoord. Wie is hier primair voor verantwoordelijk?

3. GGD of de verpleegkundige van de drempelvrije poli.

Vraag 17

Een man van 48 jaar komt bij de huisarts i.v.m. een zich langzaam uitbreidende, matig scherp begrensde plek met een rand van erytheem, gelokaliseerd op achterzijde van zijn rechter onderbeen. Patiënt heeft geen jeuk. De voorgeschiedenis is blanco. Bij dermatologisch onderzoek wordt een erythemateus gebied, dat neigt tot een ringvorm, gezien; geen schilfering, geen infiltraat. Patiënt werkt als boswachter op de Veluwe in Nederland.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Lyme-ziekte/Erythema chronicum migrans.

2. Noem de verwekker van deze huidafwijking.

2. Borrelia burgdorferi.

3. Welke behandeling is geïndiceerd?

3. Doxycycline.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Hoe krijgt men deze ziekte?

1. Door middel van een tekenbeet (evt. Ixodus ricinus).

2. Noem een soortgelijke ziekte bij de mens die op dezelfde wijze wordt overgedragen.

2. Rickettsiosen (o.a. vlektyfus), Ehrlichiose, Tickborne encephalitis.

Vraag 18

Een vrouw van 30 jaar komt bij de huisarts in verband met jeukende bulten, wisselend van grootte, verspreid over het hele lichaam. De anamnese vermeldt dat de bulten enorm jeuken, komen en gaan, en dat een individuele bult binnen 8 uur verdwenen is. De patiënte is verder gezond en gebruikt geen medicatie. Bij lichamelijk onderzoek ziet de huisarts rode verhevenheden van de huid.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Urticaria (galbulten, netelroos).

2. Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd?

2. Geen.

3. Welke behandeling is geïndiceerd?

3. Antihistaminica.

Biomedische vraag

Antwoord

Bij deze aandoening is sprake van lokaal verhoogde vaatdoorlaatbaarheid en vasodilatatie, waardoor oedeem in de bovenste dermis ontstaat. Dit oedeem kan zich uitbreiden naar de diepe dermis en subcutis. Ditzelfde kan gebeuren in slijmvliezen.

1. Hoe heet dit ernstige ziektebeeld waarbij obstructie van de larynx kan optreden?

1. Angio-oedeem.

Vraag 19

De heer Bos komt op uw spreekuur met zijn zoontje Remco van 11 maanden. Het is de eerste keer dat u als huisarts met Remco te maken krijgt. Vader vertelt dat Remco al enkele maanden last heeft van een gevoelige huid. Als u vraagt wat hij daaronder verstaat zegt hij dat de huid op verschillende plekken dan rood is, met bultjes en blaasjes en dat Remco dan wat hangerig is en eraan krabt. Soms is het erg en soms is het weg. Vader hoopte dat het weg zou blijven met uierzalf, maar nu duurt het toch te lang. Bij onderzoek ziet u erytheem, papels, blaasjes, korstjes en schilfers op het behaarde hoofd, vooral achter de oren, in het gelaat, op de romp en op de strekzijde van de extremiteiten.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de diagnose?

1. Constitutioneel eczeem (=atopisch eczeem, atopische dermatitis).

2. Tot welke twee andere aandoeningen op latere leeftijd predisponeert deze diagnose?

2. Astma en allergische rhinitis (=hooikoorts).

Biomedische vraag

Antwoord

De huid is een snel delend weefsel. Voor celdeling is veel energie (in de vorm van moleculen ATP) nodig. Storingen in het energie metabolisme hebben daarom vaak duidelijk waarneembare gevolgen voor de huid.

1. Welke organellen in de cel produceren vrijwel alle cellulaire ATP door fosforylering van ADP?

1. Mitochondria.

2. In welke structuur van dit organel bevindt zich de elektronen transportketen?

2. Binnenmembraan.

3. Welke stof is de uiteindelijke acceptor van elektronen, die de keten doorlopen hebben?

3. Zuurstof.

Vraag 20

Een man van 45 jaar bezoekt de dermatoloog met een congenitale moedervlek, gelokaliseerd op zijn rug. De moedervlek jeukt en bloedt soms spontaan. Volgens zijn vrouw is de plek sinds 6 maanden groter geworden en van kleur veranderd. De algemene anamnese vermeldt dat hij als kind in de Tropen heeft gewoond. Bij lichamelijk onderzoek ziet de dermatoloog een macula, die grillig van vorm is met een onscherpe begrenzing en een diameter van ± 50 mm. Er is duidelijk wisselende pigmentatie te zien.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Melanoom.

2. Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd?

2. Excisie biopt (histopathologisch onderzoek).

3. Wat is de relatie tussen z’n jeugd en de huidaandoening?

3. Overmatige zonexpositie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke cellen maken het huidpigment?

1. Melanocyten.

2. Wat is de naam van het huidpigment?

2. Melanine.

3. Onder invloed van zonlicht neemt de hoeveelheid pigment in de huid toe. Komt dat doordat er dan meer pigmentcellen zijn of geven de pigmentcellen meer pigment door aan andere cellen in de huid?

3. B.

Vraag 21

Een man van 26 jaar bezoekt de huisarts met roodheid rond de uitgang van de urethra. Tevens heeft hij last van pijn tijdens het plassen en een helder waterige afscheiding, met name ‘s ochtends. De klachten bestaan sinds ± 3 weken. Bij navraag blijkt de patiënt sinds kort een nieuwe relatie te hebben. Zijn seksuele partner heeft geen klachten. Zij vrijen zonder condoom.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Chlamydia (infectie met C.trachomatis).

2. Noem één belangrijke complicatie van deze diagnose bij vrouwen.

2. Salpingitis (infertiliteit).

3. Welke behandeling is geïndiceerd?

3. Antibiotica.

Biomedische vraag

Antwoord

De (seksuele) partner van de man dient ook behandeld te worden.

1. Noem twee doelstellingen in het algemeen van partnerwaarschuwing.

1. Voorkomen van verdere verspreiding van de SOA; - voorkomen van complicaties bij de partner door (vroeg)tijdige opsporing en behandeling; -voorkomen van recidief / herbesmetting.

2. Waarom is het in deze casus belangrijk dat de vriendin van de man naar de huisarts gaat?

2. Mogelijk (langdurig) klachtenvrij aanwezig zijn van de ziekte: asymptomatisch verloop, asymptomatisch dragerschap.

Vraag 22

Een vrouw van 25 jaar bezoekt de huisarts in verband met scherpbegrensde, rode huidafwijkingen met witte schilfering gelokaliseerd op de ellebogen, knieën en het behaarde hoofd. De klacht bestaat sinds twee maanden. Deze plekken jeuken niet. Tevens heeft zij nagelafwijkingen. Haar broer heeft dezelfde huidafwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Psoriasis.

2. Welke nagelafwijkingen kunnen bij deze huidaandoening worden gezien? Noem er twee.

2. Geelbruin verkleurde vlekken onder de nagelplaat (olievlekfenomeen), putjes en/of groeven in de nagelplaat, distale onycholysis (loslating van de nagelplaat), en subunguale keratose.

3. Noem twee therapeutische middelen voor lokale behandeling.

3. Corticosteroïden, calci(po)triol (vitamine-D-derivaat), teerpreparaten, ditranol(antraline).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie kenmerkende histologische bevindingen bij deze aandoening.

Lange retelijsten (=psoriasiforme epidermis),

Parakeratose

Infiltraat

Vraag 23

Een man van 64 jaar is door de huisarts verwezen naar de dermatoloog. Hij heeft een ronde en scherpbegrensde nodus op de rechterwang van 8 mm in doorsnede met een glanzend opgeworpen randje waarin teleangiectasieën zichtbaar zijn. Het centrum van de nodus toont ulceratie en is bedekt met een bloedkorstje. De patiënt vertelt dat de tumor sinds zes maanden aanwezig is en langzaam groeit.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Basaalcelcarcinoom.

2. Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd?

2. Incisie biopsie (stansbiopsie), histopathologisch onderzoek .

3. Welke behandeling is geïndiceerd?

3. Cryotherapie/curettage en coagulatie/chirurgie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke drie histopathologische varianten (verschillende groeiwijzen) zijn er bekend van deze tumor?

1. Compact (of nodulair of solide), Sprieterig (of morfea-achtig), Superficieel (of oppervlakkig).

Vraag 24

Een man van 35 jaar bezoekt de huisarts in verband met een goed begrensde roodheid, (rand)schilfering en papels tussen de tenen. Zijn hobby is squash, waardoor hij meerdere malen per week op de sportschool douchet.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Tinea pedis (interdigitale dermatomycose/zwemmerseczeem).

2. Welk aanvullend (microscopisch) onderzoek is geïndiceerd om de diagnose te bevestigen?

2. KOH-preparaat.

3. Welke behandeling is geïndiceerd?

3. Lokaal antimycoticum.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem een geneesmiddel dat men ter behandeling van deze aandoening kan toepassen.

1. Bifonazol, clotrimazol, econazol, ketoconazol, miconazol.

2. Hoe lang dient deze behandeling te worden voortgezet?

2. Minimaal 4 weken en soms langer.

Vraag 25

Een vrouw van 42 jaar meldt zich op uw huisartsenspreekuur met een huidafwijking op de rechtervoetrug. Deze is er al zolang ze zich kan herinneren en leek op een moedervlek. De laatste drie maanden is de afwijking vlekkerig geworden en jeukt soms. Ook heeft hij een enkele keer gebloed.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Maligne melanoom.

2. Wat is het aangewezen beleid voor de huisarts?

2. Verwijzen.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie belangrijke prognostische factoren die bij deze aandoening een rol spelen.

1. Breslow-dikte, ulceratie, aanwezigheid van satellieten of metastasen.

Vraag 26

Een man van 35 jaar komt bij de huisarts in verband met een sinds vier dagen bestaande pussende afscheiding van de plasbuis. De patiënt heeft een vaste mannelijke partner, maar heeft daarbij regelmatig wisselende contacten. Een week geleden heeft hij seksueel contact gehad met een man zonder condoom. Er was geen sprake van anaal contact, maar wel oro-genitaal. Zij hebben daarbij geen condoom gebruikt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Gonorroe urethritis, gonorroe (alleen urethritis is fout).

2. Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd om de diagnose te bevestigen? Noem er twee.

2. -uitstrijkje maken voor microscopisch onderzoek (methyleenblauw kleuring of Gram kleuring) -kweek inzetten voor GO.

3. Welke behandeling is geïndiceerd?

3. Antibioticum (ceftriaxon i.m., ciprofloxacine or., benzylpenicilline i.m., amoxicilline+probenecide or.).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke vorm van primaire preventie heeft bij deze man naar uw mening de voorkeur: een hoog-risicobenadering of een populatiebenadering.

1. Hoog-risicobenadering.

2. Geef twee argumenten voor uw keuze.

2. Preventie zoveel mogelijk gericht op specifieke gedragskenmerken van de doelgroep; te verwachten hoge kosten/effectiviteit.

Vraag 27

Een vrouw van 40 jaar bezoekt de dermatoloog via de huisarts in verband met sinds langer dan één jaar een rode plek op de linker wang die langzaam groeit en soms wat jeukt. Bij inspectie wordt een scherpbegrensde plek gezien, bestaande uit erythemateuze papels, schilfering, genezend met centrale atrofie. Gedurende drie weken heeft ze een antimycotische zalf gebruikt, maar deze helpt niet. Bij navragen vertelt ze dat de plek vooral na blootstelling aan zonlicht groter lijkt te worden. Zij heeft verder geen klachten.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. (Cutane) lupus erythematodes.

2. Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd om de diagnose te bevestigen?

2. Huidbiopsie ((stans-)biopt, histopathologisch onderzoek).

Biomedische vraag

Antwoord

HERHAAL HIER EERST UW ANTWOORD OP KLINISCHE VRAAG 1

1. Welke twee groepen geneesmiddelen worden toegepast voor de behandeling van deze aandoening?

1. Lokale glucocorticosteroiden, antimalaria middelen (hydroxychloroquine [Plaquenil], chloroquine [Nivaquine]) (thalidomide, sunscreen (en adviezen voor zonprotectie)).

2. Noem voor elke groep een belangrijke bijwerking.

2. Glucocorticosteroiden: huidatrofie, in algemene zin: katabolisme, Cushing etcantimalariamiddelen: oogafwijkingen, maagdarmklachten, bloedbeeldafwijkingen.

Vraag 28

Een vrouw van 19 jaar bezoekt de huisarts in verband met een rode uitslag met multipele pijnlijke vesikels op de vulva. Zij voelt zich sinds enkele dagen niet lekker en heeft daarbij koorts gehad. Deze klachten heeft zij nooit eerder gehad. Haar vriend, die zij sinds drie maanden kent, heeft geen klachten. Bij lichamelijk onderzoek zijn er in de liezen pijnlijke lymfklieren palpabel.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Herpes genitalis (herpes simplex infectie).

2. Welk aanvullend onderzoek kan de diagnose bevestigen?

2. Tzancktest(cytologie), viruskweek, DNA diagnostiek.

3. Welke behandeling is geïndiceerd?

3. Antivirale middelen (aciclovir, famciclovir, valaciclovir).

Biomedische vraag

Antwoord

HERHAAL HIER UW ANTWOORD OP KLINISCHE VRAAGSTELLING 1

1. Wat is het 'target' enzym van de anti-microbiële middelen die bij deze infectie worden voorgeschreven?

1. DNA polymerase.

2. Noem drie andere aandoeningen die door de verwekker van de aandoening in deze casus worden veroorzaakt.

2. Herpes encephalitis, herpes neonatorum, herpes keratitis/conjunctivitis, herpes pharyngitis, gingivostomatitis, koortslip (herpes labialis).

Vraag 29

Een vrouw van 23 jaar bezoekt via de huisarts de dermatoloog in verband met huidafwijkingen in het gezicht, bestaande uit papels, pustels en comedonen sinds enkele maanden. Zij heeft al diverse smeersels gebruikt zonder resultaat. Zij maakt zich zorgen om de lelijke restlittekens.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Acne vulgaris.

2. Noem twee mogelijkheden voor orale therapie bij deze aandoening.

2. Antibiotica (minocycline, tetracycline, erythromycine, clindamycine); isotretinoine (Ro-accutane®); Diane-pil.

Biomedische vraag

Antwoord

Een laesie die klinisch imponeert als een pustel wordt gebiopteerd.

1. Welke structuur van de huid is ontstoken in dit biopt?

1. De haarfollikel.

2. Welke soort ontstekingscellen zal overheersen in dit biopt?

2. Neutrofiele granulocyten.

Vraag 30

Een vrouw van 68 jaar komt bij de huisarts i.v.m. een zich langzaam uitbreidende, matig scherp begrensde plek met een rand van erytheem , gelokaliseerd op achterzijde van haar rechter onderbeen. Patiënt heeft geen jeuk. De voorgeschiedenis is blanco. Bij dermatologisch onderzoek wordt een erythemateus gebied, dat neigt tot een ringvorm, gezien; geen schilfering, geen infiltraat.

Patiënte wandelt veel in de bossen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Lyme-ziekte/Erythema chronicum migrans.

2. Noem de verwekker van deze huidafwijking.

2. Borrelia burgdorferi.

3. Welke behandeling is geïndiceerd?

3. Doxycycline.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Hoe krijgt men deze ziekte?

1. Door middel van een tekenbeet (evt. Ixodus ricinus).

2. Noem een soortgelijke ziekte bij de mens die op dezelfde wijze wordt overgedragen.

2. Rickettsiosen (o.a. vlektyfus), Ehrlichiose, Tickborne encephalitis.

Vraag 31

Een 24-jarige vrouw meldt zich op uw huisartsspreekuur met de volgende klachten: zij heeft koorts 38.4 C, buikpijn, keelpijn en pijn bij plassen. Daarbij heeft zij opgemerkt dat zij duidelijk meer wat “romige” vaginale afscheiding heeft. Haar anamnese vermeldt verder dat zij 6 dagen geleden in een exotisch vakantieoord in een feest verzeild is geraakt waar door drugs en drank iedereen het met iedereen deed. Bij onderzoek vindt u in de vagina slijmvlies met een purulente afscheiding en in de keel rood ontstoken slijmvlies.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Gonorrhoea.

2. Noem twee mogelijkheden voor aanvullend onderzoek om de diagnose vast te stellen.

2. Direct gram preparaat, kweek, PCR test.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie complicaties van dit ziektebeeld.

1. Endometritis, salpingitis, bartholinitis, sepsis, artritis.

Vraag 32

Een vrouw van 18 jaar bezoekt de dermatoloog in verband met een jeukende huiduitslag op de handpalmen en vingers, bestaande uit roodheid met schilfering, fissuurtjes en rhagaden. Zij heeft deze klacht sinds twee maanden. Bij navraag vertelt de patiënte dat ze schoonmaakster is. Tevens geeft ze aan dat ze tijdens haar vakantie geen last heeft gehad van haar handen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Orthoërgisch eczeem.

2. Welke behandeling is geïndiceerd?

2. Lokaal corticosteroïden (alleen vet houden met zalf ook voldoende).

Biomedische vraag

Antwoord

U verwijst de vrouw door naar de bedrijfsarts.

1. Welk advies moet de bedrijfsarts geven?

1. Functionele beperkingen t.a.v. uitoefening van beroep: omscholing, ander beroep.

2. Is hier sprake van een beroepsziekte? Beargumenteer uw antwoord in maximaal 10 woorden.

2. Ja. Beroepsziekte is aandoening die direct gerelateerd is aan de uitoefening van het beroep.

Vraag 33

Een overigens gezonde 40-jarige vrouw bezoekt uw huisartsspreekuur. U heeft haar twee weken geleden vanwege een keelontsteking behandeld met een antibioticum. Haar klacht is nu ernstige jeuk in en rond de schede.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. candida infectie

2. Wat verwacht u te zien bij vaginaal speculum onderzoek?

2. witte klonterige (korrelige) vaste afscheiding

3. Hoe kunt u deze diagnose met zekerheid bevestigen?

3. direct KOH preparaat of kweek

Biomedische vraag

Antwoord

1. Hoe heet de groep geneesmiddelen waarmee deze aandoening wordt behandeld? Geef een voorbeeld.

1. Antimycotica (antischimmelmiddelen); miconazol, ketoconazol, clotrimazol, etc.

2. Worden deze geneesmiddelen voor de behandeling van deze aandoening bij voorkeur systemisch (bijv. oraal) of plaatselijk (vaginaal) toegediend?

2. Plaatselijk (vaginaal)

Vraag 34

Een 36-jarige vrouw bezoekt de huisarts in verband met een scherpbegrensde ronde plek op de rug. De plek heeft een doorsnede van 5 cm en jeukt. Het randgebied is iets verheven en vertoont roodheid, schilfering en papels. Er is sprake van centrale genezing. De klachten bestaan sinds vier weken.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Dermatomycose, tinea corporis

2. Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd om deze diagnose in enkele minuten te bevestigen?

2. KOH-preparaat

3. Wat is de voorkeursbehandeling?

3. Antimycoticum lokaal

Biomedische vraag

Antwoord

1. Is de meest waarschijnlijke verwekker een eukaryoot, een prokaryoot of een virus?

1. Eukaryoot

2. Het kenmerkend bestanddeel van de omhulling van de verwekker is dat peptidoglycaan, lipopolysaccharide of (galacto) mannaan?

2. (Galacto) mannaan

Vraag 37

Een 7-jarige jongen bezoekt de huisarts in verband met een huidafwijking in het gelaat, rond de mond, die gepaard gaat met gele korsten die ontstaan zijn op erosies van de huid. Hij voelt zich niet lekker, maar heeft geen koorts.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Impetigo vulgaris, krentenbaard

2. Wat is meestal de verwekker van deze aandoening?

2. Staphylococcus aureus

3. Wat is de voorkeursbehandeling?

3. lokaal fusidinezuur, mupirocine, bethadine scrub, jodium scrub

Biomedische vraag

Antwoord

1. Indien men een gram-preparaat maakt van de verwekker wat zal men dan zien onder de microscoop?

1. Gram-positieve coccen, druiventrosjes.

2. Wat is het meest kenmerkende enzym van de verwekker?

2. Coagulase

Vraag 38

Op uw huisartsspreekuur komt een jonge vrouw van 19 jaar. Zij heeft een blanco voorgeschiedenis. Zij geeft aan sinds enkele maanden last te hebben van uitslag op verschillende plaatsen. Zij schaamt zich hiervoor en ervaart hinder van het cosmetische aspect. Er is nauwelijks sprake van jeuk. U ziet enkele symmetrisch verdeelde rode, scherp begrensde, verheven erupties met zilvergrijze schilfers die zich gemakkelijk laten verwijderen. Deze bevinden zich op de strekzijden van de ellebogen en knieën, de behaarde hoofdhuid en de lumbosacrale regio. De plaques variëren in grootte. Als u met een spatel over de erupties krabt wordt de hoornlaag witter. Bij verdere navraag blijkt haar oudere broer hier ook last van te hebben. Zij wil weten of de aandoening besmettelijk is.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Psoriasis

2. Wat is uw antwoord op haar vraag?

2. De aandoening is niet besmettelijk;

3.Verklaar de genese van de aandoening.

3. psoriasis is een erfelijke (T-celimmuungemedieerde) aandoening.

Biomedische vraag

Antwoord

1. De hoornstof (keratine) bevat bouwstenen van het cytoskelet van epidermiscellen. Uit welk type filamenten bestaat dat cytoskelet voornamelijk?

1.Intermediaire filamenten (keratinefilamenten)

2.De cytoskeletfilamenten in epidermiscellen zijn stevig verbonden met membraanspecialisaties (junctions) die zorgen voor een stevig celverband in de epidermis. Hoe heten deze junctions?

2.desmosomen

Vraag 39

Op uw spreekuur komt een jonge vrouw van 23 jaar. Zij klaagt over een al sinds enkele jaren bestaand huidprobleem, te weten pukkels over een groot gedeelte van het lichaam. Vooral de pukkels in haar gezicht vindt zij erg omdat zij zich hiervoor naar andere mensen erg schaamt. Zij heeft zelfs het idee dat jongens haar hier om mijden. Bij onderzoek ziet u onder meer papels, pustels, en hier en daar ook noduli en cysten. Er is tevens sprake van littekenvorming. De aandoening is gelokaliseerd in het gelaat, op de rug, de schouders en iets minder op de borst.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Acne vulgaris

2. Welke efflorescentie ontbreekt nog in de bovenstaande beschrijving en is essentieel om de diagnose te mogen stellen?

2. Comedo (mee-eter)

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem 3 factoren die van belang zijn in de pathogenese van deze aandoening.

1. Verhoogde talg productie, overmatige hoornvorming en overgroei met p.acne.

Vraag 40

Een 75-jarige man bezoekt uw huisartsspreekuur met sedert 3 maanden een niet genezend huiddefect ter hoogte van de mediale malleolus van het linker been. Het is spontaan ontstaan en niet pijnlijk. U ziet twee uitgeponste ulcera met deels geel beslag. Er is een erythemateuze verheven rand en de roodheid loopt door in de omgeving. Daar valt ook bruine pigmentatie en witte huidverkleuring op.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Ulcus cruris veneus

2. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van dit beeld?

2. Veneuze hypertensie, chronisch veneuze insufficiëntie, post thrombotisch syndroom, uitgebreide spataderen

De wonden van de patiënt worden behandeld.

3. Wat is er naast de behandeling van de wonden met wondbedekkers verder nog noodzakelijk m.b.t. de behandeling?

3. compressietherapie

Biomedische vraag

Antwoord

De linker en rechter hartkamer pompen een gelijke hoeveelheid bloed rond, het stroke volume. Het volume is dus gelijk, maar hoe staat het met de drukken.

1. Geef aan (met waarden in mmHg) hoe de einddiastolische druk in de kamers verschilt links en rechts in rust.

1. Einddiastolisch = 4-7 mmHg = gelijk.(1 punt)

2. En hoe zit dat met de eindsystolische druk?

2. Eindsystolisch is verschillend. Rechts: max 30 mm Hg en links: 120 mmHg

 

2. RV 30 = 1 punt, LV 120 mm Hg = 1 punt.

Vraag 41

Een ouderpaar komt met hun 2 jaar oude zoontje op het spreekuur van de huisarts, omdat het oma is opgevallen dat hij sinds enkele weken een knobbeltje heeft aan de nasale zijde ter hoogte van de wenkbrauw. Bij onderzoek voelt het tumortje vastelastisch aan en is het los van de erover liggende huid.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Dermoidcyste.

2. Welke andere twee tumoren in de oogkas dienen er in de differentiaaldiagnose van deze jongen te staan?

2. Capillair haemangioom, Orbitavarix, Rhabdomyosarcoom, Glioom, Neurofibroom.

Biomedische vraag

Antwoord

Stel, de histologie van de lesie vertoont talrijke bloedvaten, er zijn geen aanwijzingen voor maligniteit.

1. Wat is nu de definitieve diagnose?

1. Hemangioom.

Vraag 42

U bent arts op de SOA kliniek en ziet daar de heer Jansen, 46 jaar. Hij vertelt u dat hij een sinds drie dagen bestaande witgelige afscheiding heeft uit de plasbuis. Meneer Jansen heeft een vaste mannelijke partner, maar daarnaast regelmatig wisselende kontakten. Hij gebruikt altijd een condoom, behalve bij orogenitaal contact.

Klinische vraag

Antwoord

1 Noem de 2 diagnoses die het meest waarschijnlijk zijn.

1 Gonorroe urethritis, Chlamydia.

2 Naar welke twee andere ziekten wilt u tevens aanvullend onderzoek verrichten?

2 Lues/Syphilis, HIV.

Biomedische vraag

Antwoord

Na vaststelling van de diagnose wordt de heer Jansen behandeld met het antibioticum azitromycine (Zithromax). De plasmahalfwaarde tijd is 2-4 dagen.

1. In welke dosering en doseringsfrekwentie dient azitromycine bij de gestelde indicatie gegeven te worden?

1. 1000mg in 1 keer (2 punten).

2. Wanneer moet worden uitgeweken naar een tweede keus preparaat?

2. Bij resistentie voor azitromycine.

Vraag 43

Op het ochtendspreekuur van uw huisartsenpraktijk ziet u een 28-jarige vrouw met een verdikt litteken op haar rechter onderarm, opgelopen na een auto-ongeval anderhalf jaar geleden. Het verdikte litteken lijkt groter dan de originele wond. Zij vraagt of hier wat aan kan worden gedaan.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de diagnose?

1. Keloid.

2. Welke behandeling is gecontraïndiceerd?

2. Excisie (+hechten).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke cel in de huid speelt de belangrijkste rol bij littekenvorming?

1. Fibroblast.

Vraag 44

Meneer Van de Lagewiel is 32 jaar en een fanatieke zwemmer. Hij komt op uw huisartsenspreekuur vanwege zijn verkleurde grote-teennagel aan de rechtervoet. Hij heeft er niet veel last van, maar ‘zo’n een bruine nagel dat is toch geen gezicht!!’ Bij lichamelijk onderzoek ziet u aan de rechter digitus 1 van de voet een geelbruin verkleurde nagel, verdikt, hobbelig en brokkelig.

Klinische vraag

Antwoord

1 Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Schimmelnagel.

2 Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd om de diagnose aan te tonen?

2. Kweek of KOH.

3. Wat is de behandeling als de diagnose juist blijkt? (geef hierbij aan welke groep van geneesmiddelen, de toedieningsvorm en de duur van de behandeling)

3. Systemisch antimycotica p.o. gedurende minimaal 3 maanden.

Biomedische vraag

Antwoord

HERHAAL HIER HET ANTWOORD OP KLINISCHE VRAAG 1

1. Noem 3 predisponerende factoren voor deze diagnose.

  • Langdurige tinea pedis of mani
  • Hypertrichose
  • Nageltrauma
  • Diabetes mellitus
  • Slechte perifere circulatie
  • Stoornissen in afweer
  • Vermindering lokale weerstand door (veelvuldig) zwemmen

Vraag 45

Een 27-jarige vrouw bezoekt de huisarts omdat zij die ochtend na het eten van hazelnoten binnen enkele minuten een oedemateuze zwelling rondom de ogen en urticaria over haar gehele lijf kreeg. Zij geeft hierbij aan ook benauwd te zijn geweest.

Klinische vraag

Antwoord

1. U denkt aan een voedingsallergie. Welk type volgens Gell en Coombs?

1. Type I.

2. Welke drie methoden van aanvullend onderzoek staan tot uw beschikking om dit te bevestigen?

2. Huidpriktest, serologie (aantonen specifiek IgE) provocatie test.

3. U besluit een patiënte een zogenaamde “noodset” mee te geven. Noem de drie belangrijkste medicamenten die deze noodset dient te bevatten?

3. Antihistaminicum, prednison tab, epipen, ventolin.

Biomedische vraag

Antwoord

HANE (hereditair angio oedeem) wordt veroorzaakt door een deficiëntie van het enzym C1 inhibitor.

1. Welk type monogene overerving is in het algemeen het meest waarschijnlijk voor een enzymdeficiëntie?

1. Autosomaalrecessief.

2. In het gen dat codeert voor C1 inhibitor worden mutaties gevonden. Zal het genproduct door een deletie van 1 base (nucleotide) in een exon van het gen in het algemeen meer of minder afwijken van het normale genproduct dan een deletie van 6 basen? Waarom?

2. Meer. 1 base -> frameshift bij translatie en ontstaan van premature STOP.

6 basen -> 2 aminozuren minder.

Vraag 46

Een 25-jarige man wordt opgenomen op de trauma-afdeling waar u als zaalarts werkt. Bij een ontploffing van de gasfles in zijn caravan heeft hij 2de- en 3de- graads brandwonden opgelopen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke 2 kenmerken betreffende de brandwonden bepalen het te volgen beleid?

1. grootte/oppervlakte en diepte

2. Noem een ernstige late complicatie van brandwonden.

2. (dermatogene) contractuur

Biomedische vraag

Antwoord

Bij brandwonden over een groot oppervlak moet o.a. rekening gehouden worden met het feit dat in de huid een vitamine wordt geproduceerd. Cholesterol is een voorloper van dit vitamine.

1. Om welk vitamine gaat het?

1. Vitamine D.

2. Welke gebreksziekte (avitaminose) is het gevolg van tekort aan dit vitamine?

2. Engelse ziekte, rachitis, ‘rickets’.

3. Tot welke groep van verbindingen behoort het actieve vitamine? Kies uit: Enzymen Hormonen Co-factoren Stollingsfactoren Anti-oxydantia

3. Hormonen.

Vraag 47

Een 63-jarige obese vrouw komt op uw huisartsspreekuur voor een ulcus op haar rechterenkel. Nadat ze haar been tegen de trap had gestoten twee maanden geleden is de wond ontstaan. Ze heeft het tot nu toe zelf met spullen van de drogist en een crème gekregen van haar zuster behandeld, met weinig effect. Het been is ook wat dikker dan het linker volgens patiënte. U stelt de diagnose ulcus cruris.

Klinische vraag

Antwoord

1. Met welk onderdeel van het lichamelijk onderzoek kunt u een differentiatie maken tussen een veneus en

arterieel ulcus cruris? En met welk aanvullend onderzoek kunt u een veneus ulcus waarschijnlijker maken?

a. LO Arteriële pulsaties

b. AO Doppler ultrasound (insufficiëntie van de valvae in de venae perforates in de benen), enkel/arm index.

2. Naast een goede wondbehandeling met wond bedekkers, is er één essentiële behandeling die u niet mag vergeten. Welke?

2. (Ambulante)compressie therapie. (om voor een goede doorbloeding te zorgen).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Waarom moet lokale applicatie van antibiotica bij een geïnfecteerd ulcus cruris vermeden worden? Noem twee redenen.

a. Ontwikkeling van overgevoeligheid

b. Resistentie ontwikkeling van bacteriën

Vraag 48

Meneer Janssen, 35 jaar oud, komt op uw huisartsspreekuur. Hij geeft aan dat hij sinds enige tijd veel jeuk heeft, vooral ’s avonds en ’s nachts. Ook zijn vrouw heeft last van jeuk. Hun kinderen van 4 en 5 jaar hebben gelukkig nergens last van. Bij dermatologisch onderzoek vindt u op de onderbuik, genitaliën en bovenbenen enkele tientallen miliaire (1-2 mm) en lenticulaire (3-10 mm) hemisferische afgevlakte langwerpige rode papels. Plaatselijk worden er excoriaties en geringe schilfering gezien van de ruimte tussen de vingers. Op de glans penis zijn rode papels/nodi zichtbaar.

Antwoord

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose?

1. Scabiës.

2. Heeft u voldoende informatie om de diagnose te stellen, Zo ja, beargumenteer, Zo nee, wat zou u nog willen weten (anamnestisch, lichamelijk onderzoek of aanvullend onderzoek)?

2. KOH preparaat, men ziet dan onder de microscoop mijt of eieren.

3. Behandelt u alleen de patiënt? Zo ja beargumenteer, zo nee, wie nog meer.

3. Nee, alle huisgenoten.(met wie intensief contact is).

Biomedische vraag

1. Welk geneesmiddel komt in aanmerking voor de behandeling?

1. Ivernectine, Permetrine, Lindaan.

2. Welke additionele maatregelen moeten worden getroffen?

2. Kleren en beddegoed moeten worden gewassen.

3. Welke instantie moet eventueel worden gewaarschuwd

3. Scabies is seksueel overdraagbaar. GGD.

Vraag 49

Een 29-jarige man bezoekt de dermatoloog in verband met een jeukende rood-schilferende huidafwijking in de wenkbrauwen, nasolabiale plooien, het behaarde hoofd en presternaal. De klachten bestaan sinds 1 maand. De patiënt geeft aan hiervoor behandeld te willen worden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Seborrhoisch eczeem

2. Welk micro-organisme speelt mogelijk een rol bij de pathogenese van deze aandoening?

2. Malassezia (Pityrosporum of gist ook goed rekenen.)

3. Welke behandeling is mogelijk om de symptomen te verlichten?

3. Lokaal antimycoticum of corticosteroid of combinatie hiervan.

Biomedische vraag

Antwoord

Na twee maanden komt de patiënt terug omdat de behandeling niet werkt. De dermatoloog neemt nu een huidbiopt. In dit biopt ziet de patholoog sterk verlengde retelijsten en parakeratose met daarin neutrofiele granulocyten. De bovenste dermis bevat wat perivasculair gelegen rondkernig infiltraat.

1. Noem twee celtypen die de patholoog bedoelt met “rondkernig infiltraat”.

1. Lymfocyt, histiocyt, plasmacel

2. Welke diagnose past bij deze histologie?

2. Psoriasis (ontstoken eczeem ook goed rekenen, alleen eczeem is niet voldoende)

Vraag 50

Een 32-jarige man komt op uw spreekuur in de polikliniek dermatologie. Hij heeft sinds 10 weken erg jeukende bultjes op de buigzijde van zijn polsen en op zijn enkels. Bij dermatologisch onderzoek ziet u een 20-tal afgeplatte, glanzende, veelhoekige papels met een rode tot paarse kleur. Bij een aantal papels is op het oppervlak een patroon van fijne witte lijntjes zichtbaar.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose?

1. Lichen (ruber) planus

2. Hoe wordt het patroon van fijne witte lijntjes genoemd?

2. Wickhamse striae/striae van Wickham

3. Noem twee andere voorkeursplaatsen waar deze aandoening kan voorkomen.

3. Handrug, penis/genitaal, lumbosacrale gebied, flanken, nek, mond(slijmvlies)afwijkingen, nagelafwijkingen, afwijkingen van de haarfollikels.

Biomedische vraag

Antwoord

Dit ziektebeeld wordt vaak symptomatisch behandeld met corticosteroïden b.v. met betamethasonvaleraat zalf /crème (0,1%). Ook worden de lokaal toegediende corticosteroïden wel onder een occlusief verband toegepast.

1. Tot welke klasse corticosteroïd behoort betamethasonvaleraat (omschrijf nummer en sterkte)?

1. Klasse 3 (sterk werkend)

2. Noem twee belangrijke lokale bijwerkingen van dit corticosteroïd

2. Atrofie, couperose, huidinfecties, sneller blauwe plekken

3. Verklaar het effect van het occlusief verband op de werking van betamethasonvaleraat?

3. Er is een versterkt effect van de corticosteroid door de occlusie tgv van een verhoogde penetratie (factor 8-12) door het stratum corneum

Vraag 51

Een 23-jarige ongehuwde sexueel actieve vrouw bezoekt de huisarts vanwege hinderlijke vaginale afscheiding. De afscheiding is licht groenig en heeft een onaangename geur. De klacht bestaat ongeveer een half jaar.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Bacteriële vaginose

2. Waardoor ontstaat dit ziektebeeld?

2. Verandering van de normale bacteriele flora (door verdringing van de lactobacillen door andere organismen)

3. Wat is de behandeling?

3. Antibioticum

Biomedische vraag

Antwoord

Ze heeft een onbeschermd sexueel contact gehad en maakt zich zorgen om een SOA.

1. Welke SOA’s kunnen zich presenteren met fluorklachten?

1. Belangrijkste; Chlamydia, Gonorroe en Trichomoniasis. Herpes genitalis is ook mogelijk.

Vraag 52

Een 36-jarige vrouw komt op uw huisartsenspreekuur. Zij heeft sinds enkele weken kleine blaasjes en bultjes op haar handpalmen en vingers beiderzijds. Haar handen jeuken erg. Ook vertelt ze jeuk aan haar voeten te hebben. Bij dermatologisch onderzoek ziet u een symmetrisch voorkomende vesiculeuze eruptie aan de zijkanten van de vingers en enkele diepliggende vesikels op de handpalmen beiderzijds, zonder erytheem.

Klinische vraag

Antwoord

1.Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose?

1.Acrovesiculeus eczeem/dishydrotisch eczeem

2. Welke aandoening zou u aan de voeten kunnen vinden, anders dan de aandoening genoemd bij vraag 1?

2. Mycose/tinea pedis, allergisch contacteczeem, bacteriële infectie

3. Hoe wordt de reactie genoemd, waarbij een aandoening aan de voeten elders klachten geeft?

3. ide-reactie, mycide, candide

Biomedische vraag

Antwoord

Vaak reageren patiënten op jeuk met krabben. Zij onderdrukken de jeuk dmv een pijnprikkel.

1. Welke overdrachtstof (mediator) is het belangrijkst voor pijn?

1.Substance P of neuropeptides

2. Welke overdrachtstof is het belangrijkst voor jeuk?

2.histamine

3. Krabben als “verzachtend middel” is af te raden, omdat het door weefselschade leidt tot vrijzetten van meer “jeuk-mediator”. Geef nog een reden waarom krabben is af te raden.

3.ontstaan van nieuwe porte d’entrée (huiddefecten)– verhoogde kans op infecties

 

UVT - Deel: Gynaecologie

Vraag 1

U bent waarnemend huisarts op Schiermonnikoog. Een 31 jarige vrouw die twee weken op vakantie is op het eiland bezoek u met klachten van hoofdpijn en wazig zien. Ze is zwanger sinds 32 weken (haar eerste zwangerschap). Uit de anamnese blijkt dat zij ook last heeft van dikke benen, vocht vasthouden in de vingers en sterke gewichtstoename gedurende de afgelopen week.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Preeclampsie

2. Welk lichamelijk onderzoek is nu ten minste gewenst (noem drie onderdelen)?

2. Bloeddruk meting, fundushoogte uterus, reflexen

3. Welk aanvullend laboratorium onderzoek kunt u als huisarts doen om tot een diagnose te komen?

3. Urine op eiwit testen

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke drie factoren bepalen de mate van weefselperfusie?

1. [a] Arteriële bloeddruk, [b] veneuze bloeddruk, [c] colloid-osmotische druk

2. Geef van elke factor aan of er sprake is van verhoging of verlaging of van geen verandering.

2. [a] Verhoogd, [b] geen verandering, [c] verlaagd

Vraag 2

U bent huisarts en u wordt gebeld door een verloskundige die bij de 3 dagen oude Chin Lee Yung (een meisje) is. Zij is geel. De eerste dag had de verloskundige dit nog aan haar etnische achtergrond geweten, maar zij wordt met de dag geler. Chin is geboren na de 4e zwangerschap van deze moeder die illegaal hier verblijft en geen antenatale zorg heeft gehad. Eerdere zwangerschappen waren in China geweest. Daar is weinig over bekend. U besluit naar Chin te gaan kijken. Op grond van uw lichamelijk onderzoek vermoedt u een hyperbilirubinemie. U laat het bilirubinegehalte van het bloed bepalen bij dit meisje. Het is 513 micromol/l. (ongeconjugeerd) en u laat haar opnemen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar kunt u bij lichamelijk onderzoek zien of Chin geel is door hyperbilirubinemie en niet door raciale pigmentatie?

1. Het oogwit

2. Welke behandeling denkt u dat de kinderarts in het ziekenhuis zou moeten gaan doen en waarom?

2. Wisseltransfusie. Dit hoge bilirubine zal anders leiden tot encefalopathie.

Biomedische vraag

Antwoord

De afbraak van hemoglobine is mooi te volgen aan de hand van de opvolgende kleuren van een ‘blauwe plek’ als gevolg van bv. stoten van een arm of been. De blauwe plek wordt na verloop van tijd groen en tenslotte geel van kleur.

1. Welke stof veroorzaakt de blauwe kleur?

1. Deoxy hemoglobine is blauw

2. Welk afbraakproduct daarvan heeft een groene kleur?

2. Biliverdine

3. Gekoppeld aan welk eiwit wordt bilirubine in het bloed naar de lever vervoerd?

3. Albumine

Vraag 3

Na een ongecompliceerde zwangerschap wordt bij 39 weken onder leiding van de verloskundige vrijdagmiddag thuis een kind geboren van 3450g. U bent huisarts en wordt erbij geroepen vanwege afwijkingen aan het genitaal. De ouders willen weten of het wel echt een jongetje is. U ziet een niet ziek kind. De enige afwijking betreffen de genitalia. Er is een ernstige (scrotale) hypospadie en er zijn geen testes in het scrotum palpabel. U kunt geen uitspraak doen en verwijst naar het kinderziekenhuis. Daar zullen uitgebreide onderzoeken en specialistische consulten moeten plaatsvinden. Onder andere wordt beeldvormend onderzoek gedaan. Op het radiologieformulier staan twee vakken die de behandelend arts moet invullen: "gewenst onderzoek"en "vraagstelling".

Klinische vraag

Antwoord

1. Binnen welke termijn moet het kind worden gepresenteerd in het kinderziekenhuis?

1. Met spoed (binnen 24 uur)

2. Wat moet de kinderarts invullen bij "gewenst onderzoek"?

2. Echo abdomen (evt. opspuitfoto/genitogram/vaginogram)

3. Wat moet de kinderarts invullen bij "vraagstelling"?

3. Uterus aanwezig, plaats gonaden? Bijnier hyperplasie? Bij opspuitfoto: anatomie inwendige genitalia?

Biomedische vraag

Antwoord

In het neonataal screeningsprogramma (hielprik) wordt gescreend op 21-hydroxylase deficiëntie.

1. Noem - op basis van de 10 criteria van Wilson & Jungner - drie argumenten voor de toevoeging van deze test aan het screeningsprogramma.

1.

[a] Het moet een belangrijk gezondheidsprobleem betreffen. De incidentie van 21-hydroxylase deficiëntie is niet zo hoog, maar de ernst van de aandoening maakt het wel een relevant gezondheidsprobleem. (te) Late ontdekking van aandoening en oorzaak heeft verstrekkende gevolgen voor de fysieke en psychosexuele gezondheid van deze kinderen/jongvolwassenen.

[b] Voorzieningen voor diagnose en behandeling van de ziekte moeten beschikbaar zijn. Dit is hier het geval.

[c] De test moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking. Deze test is weinig belastend en bovendien is de 'hielprik' al bekend en behoeft niet nader geïntroduceerd te worden.

[d] De kosten van screening moeten in een redelijke verhouding staan tot de beschikbare fondsen voor de volksgezondheid. Deze test is (relatief) goedkoop, omdat deze aansluit bij een bestaand screeningsprogramma.

Vraag 4

Een 55-jarige vrouw komt op uw huisartsspreekuur. Zij is sinds drie jaar weduwe en heeft nooit kinderen gehad. In het verleden is wel onderzoek naar haar infertiliteit gedaan, ook omdat zij een oligomenorrhoe had. Destijds is de diagnose polycysteus ovarium syndroom (PCO) gesteld. Zij heeft geen belangrijke medische voorgeschiedenis behalve geringe reumatische klachten en een late onset diabetes waarvoor zij tabletten (sulfonyl ureum) gebruikt. Vorige week bemerkte ze wat vaginaal bloedverlies en ze maakt zich daarover ernstig zorgen. Bij onderzoek vindt u een sterk atrofisch vaginaepitheel, een nauwe introitus en een atrofische maar overigens normaal ogende nullipare portio.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke twee diagnoses zijn het meest waarschijnlijk?

1.

(Bloedverlies door) atrofie van de tractus genitalis

Endometrium carcinoom

2. Patiënte wordt verwezen naar een gynaecoloog. Welke diagnostiek komt nu in eerste instantie in aanmerking?

2. Vaginale echoscopie

Biomedische vraag

Antwoord

1. Verklaar het mogelijke verband tussen polycysteus ovarium syndroom en het vaginaal bloedverlies.

1. Er vindt voortdurende stimulatie van het endometrium plaats en dit kant leiden tot hypertrofie, hyperplasie en metaplasie en uiteindelijke tot maligne transformatie.

Vraag 5

U ziet op de polikliniek voor vruchtbaarheidsonderzoek een 28-jarige vrouw. Er zijn geen eerdere zwangerschappen. Zij is i.v.m. kinderwens ruim een half jaar geleden gestopt met de pil. Deze pil gebruikte zij vanaf 16-jarige leeftijd i.v.m. onregelmatige menstruaties. Sinds het stoppen met de pil menstrueert zij om de 6 tot 8 weken. Uit de anamnese blijkt dat patiënte ook veel hinder ondervindt van puistjes in het gelaat en toegenomen beharing heeft in het gelaat en op de buik.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. PCO syndroom.

2. Welke twee laboratoriumonderzoeken zijn geïndiceerd om deze diagnose te bevestigen?

2. LH, FSH, (Androgenen).

Biomedische vraag

Antwoord

De hormoonvrijstelling tijdens de menstruele cyclus verloopt pulsatiel.

1. Welke hormonen bepalen de frequentie in positieve (1 hormoon) en in negatieve zin (2 hormonen)?

1. Positief = oestrogeen.

 

2. Negatief = progesteron, testosteron.

Vraag 6

Op maandagochtend wordt u gebeld door Anneke van de Vlist, een tweedejaars studente, die zich vorig jaar in uw praktijk heeft ingeschreven. Na het kennismakingsgesprek, waaruit bleek dat zij op medisch gebied een blanco voorgeschiedenis heeft, werd door u enkele malen op haar telefonisch verzoek een sub-50-er orale anticonceptiepil verstrekt. Zij is zaterdagavond vergeten om de vijfde strippil in te nemen en heeft gisterenavond nog gevreeën. Daarna, vannacht laat, heeft ze de vijfde en zesde pil uit de strip tegelijk ingenomen.

DE KLINISCHE VRAAG IS VERVALLEN

Klinische vraag

Antwoord

1. Zij vraagt of dat zo genoeg is, of dat u nog andere adviezen heeft. Wat antwoordt u haar?

1. Strip afmaken en morning-aftermethode.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke twee hypofysaire gonadotrope hormonen spelen een rol bij de menstruele cyclus?

1. FSH = follikel stimulerend hormoon; LH = luteïniserend hormoon.

Vraag 7

Een 33-jarige vrouw, voor de eerste maal zwanger, bezoekt de huisarts. De zwangerschap wordt gecontroleerd door de verloskundige. Er zijn tot nu toe geen problemen. De zwangerschapsduur bedraagt 34 weken. Patiënte heeft sedert twee dagen toenemend last van pijn in de bovenbuik en heeft vannacht overgegeven. De antacida die ze via een waarnemend arts heeft gekregen hebben niet geholpen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat zijn de twee meest waarschijnlijke diagnosen?

1. HELLP syndroom, cholelithiasis, pancreatitis, reflux oesophagitus

2. Welke twee labonderzoeken zijn het meest geïndiceerd?

2. Lab: leverfunctie tests (ASAT, ALAT, LDH), trombocyten, Hb, creatinine, urine op eiwit.

Biomedische vraag

Antwoord

Tijdens de zwangerschap neemt de ‘cardiac output’ en het bloedvolume sterk toe. Toch kent het verloop van de bloeddruk in de zwangerschap 2 fasen.

1. Verklaar de hoogte van de bloeddruk in de eerste fase.

1. Fase 1: gelijk of iets minder door vermindering perifere weerstand.

Vraag 8

Een 60-jarige vrouw, geen kinderen, komt bij de huisarts in verband met vaginaal bloedverlies. De afgelopen 8 jaar had zij geen bloedverlies meer gehad. Patiënte is bekend met ouderdomsdiabetes, behandeld met orale antidiabetica en een dieet. Verder heeft zij een aanzienlijk overgewicht. Bij onderzoek van de buik zijn er geen bijzonderheden. Ook speculum onderzoek en vaginaal toucher zijn niet afwijkend. De huisarts verwijst patiënte door naar de gynaecoloog.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welk aanvullend onderzoek is nu geïndiceerd?

1. Echo of curettage.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke gynaecologische maligniteit is bij deze patiënt het meest waarschijnlijk?

1. Endometriumcarcinoom.

2. Welke pathogenetische factor speelt vaak een rol bij deze maligniteit?

2. Hyperoestrogene stimulatie.

3. Welke aandoening is te beschouwen als een voorloper van deze maligniteit?

3. Endometriumhyperplasie.

Vraag 9

Op de verloskamer van een regionaal ziekenhuis werd na een zwangerschap van 34 weken een jongetje geboren met een gewicht van 1800 gram. Ondanks het lage geboortegewicht verliep de partus moeizaam en het kind werd door middel van een vacuüm extractie in hoofdligging geboren. Op de schedel werd t.g.v. de vacuüm extractie een fors hematoom gezien. Overigens was de conditie van het kind direct post partum uitstekend. Laboratorium onderzoek van de pasgeborene: bloedgroep Rhesus O neg. Direct Coombs: neg. Hb. 11 mmol/l. Leucocyten aantal: normaal. Op de tweede levensdag was het kind icterisch en op de tiende levensdag bestond de icterus nog steeds.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem twee oorzaken voor de versterkte icterus bij deze baby.

1. Extra hemolyse bij hematoom; verminderde conjugatie bij prematuur (onrijpheid).

2. Wat kan het gevaar zijn van een veel te hoge indirecte hyperbilirubinemie?

2. Beschadiging centraal zenuwstelsel - kernicterus.

3. Welke twee therapeutische maatregelen kunt u nemen om een sterk verhoogd bilirubine tot veilige waarden terug te brengen?

3. Fototherapie; wisseltransfusie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Van welke stof is de concentratie te hoog als sprake is van een ‘indirecte hyperbilirubinemie’?

1. Ongeconjugeerd bilirubine

2. Waarvan wordt de concentratie bepaald bij de meting van ‘direct’ bilirubine?

2. Geconjugeerd bilirubine (= direct bilirubine).

3. Waarom is verhoogd direct bilirubine minder bedreigend dan verhoogd indirect bilirubine?

3. Geconjugeerd bilirubine kan de bloed-hersen barrière niet passeren (geen kernicterus).

Vraag 10

Een 45-jarige gescheiden vrouw heeft al sedert een jaar klachten over excessief bloedverlies tijdens de menstruaties. Zij heeft geen vaste relatie en gebruikt geen anticonceptie. Uit haar eerdere relatie heeft zij twee gezonde kinderen. Bij palpatie van de buik en vaginaal onderzoek voelt u een grote onregelmatige tumor in de onderbuik die reikt tot aan de navel.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Uterus myomatosus.

2. Welke aanvullende diagnostiek kan meer helderheid geven?

2. Echodiagnostiek, CT scan, MRI (een van deze).

3. Welke behandeling is hierbij aangewezen?

3. Hysterectomie of medicamenteus (combinatiepil of progestativa).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Uit welke weefselsoort ontstaat deze afwijking (Bijvoorbeeld: epitheel, bindweefsel, dwarsgestreept spierweefsel etc. etc.).

1. glad spierweefsel = 2 punten; spierweefsel = 1 punt; dwarsgestreept spierweefsel = 0 punten.

2. Wanneer er histologisch veel mitosen en atypie in de laesie worden aangetroffen, welke diagnose moet dan overwogen worden?

2. (leiomyo)sarcoom = 1 punt.

Vraag 11

Een 37-jarige vrouw komt bij de huisarts i.v.m. abnormale afscheiding tussen de menses. Er zijn geen jeuk klachten. Patiënte heeft nooit eerder dergelijke klachten gehad. De voorgeschiedenis vermeldt een totaal van vijf kinderen uit twee eerdere relaties. Op dit moment heeft zij geen vaste partner. Wel heeft zij regelmatig bloedverlies na coïtus. Haar menstruatie is normaal en zij gebruikt orale anticonceptie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welk ziektebeeld dient hier als eerste te worden uitgesloten?

1. Cervix carcinoom.

2. Welke diagnostiek zal de huisarts in eerste instantie zelf kunnen doen om dit uit te sluiten?

2. Uitstrijkje (cervix cytologie) .

Biomedische vraag

Antwoord

Stel dat bij deze vrouw sprake is van een seksueel overdraagbare aandoening.

1. Wat dient er dan - naast behandeling van de aandoening - aan preventie gedaan te worden? Geef ook aan om welke vorm(en) van preventie het hierbij gaat.

1.

advisering over condoomgebruik (primaire preventie)

contactopsporing (secundaire preventie).

Vraag 12

Een 37-jarige vrouw meldt zich bij haar huisarts omdat ze over tijd is. De zwangerschapstest door patiënte zelf verricht was drie weken geleden positief. Ze heeft eerder twee gezonde kinderen gekregen na een normale bevalling. De familieanamnese is geheel blanco. In tegenstelling tot eerdere zwangerschappen die eveneens door u begeleid zijn moet u nu, gezien haar leeftijd, het onderwerp prenatale diagnostiek aansnijden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem een chromosomale afwijking waarop een licht verhoogd risico is bij deze vrouw.

1. Numerieke chromosomale afwijkingen, Down’s syndroom, Edward syndroom, trisomie, non-dysjuncties.

2. Welke diagnostische test kan zij laten doen om deze chromosomale afwijking uit te sluiten?

2. Amniocentese of vlokkentest.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Waardoor hebben oude vrouwen een hoger risico op het krijgen van een kind met een numerieke chromosoomafwijking dan jonge vrouwen?

1. Toename meiotische delingsfouten door ovariële veroudering.

2. Er is een aantal leeftijdgerelateerde (biologische) processen dat hierbij vermoedelijk een rol speelt. Noem er twee.

Met toenemende leeftijd:

neemt aantal en kwaliteit van de eicellen af;

worden spoellichamen diffuser;

neemt aantal crossing-overs neemt oxidatieve stress toe;

verandert de follikelvascularisatie;

verandert de hormonale controle. (chiasmata) bij meiose I af.

Vraag 13

Een 27-jarige vrouw is enkele weken geleden bevallen van een gezonde dochter. De eerste weken na de bevalling verliep alles voorspoedig, inclusief de borstvoeding. De laatste 10 dagen voelt zij zich echter niet goed: ze klaagt over gejaagdheid en hartkloppingen. Zij houdt van handwerken, maar door trillen van de handen heeft ze nu veel moeite de draad in de naald te krijgen. Haar eetlust is uitstekend maar niettemin is ze al weer op het gewicht van vóór de zwangerschap. Sinds een week geeft ze geen borstvoeding meer.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose?

1. (Post partum) thyreoiditis, subacute (pijnloze) thyreoiditis.

2. Met welke aanvullende beeldvormende diagnostiek kan deze diagnose worden ondersteund?

2. Schildklier scintigram/scan.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke groep geneesmiddelen komt in aanmerking voor behandeling van de acute symptomen?

1. Beta-blokkers.

2. Welke groep geneesmiddelen komt niet in aanmerking voor de behandeling van de oorzakelijke aandoening

2. Thyreostatica.

Vraag 14

Een 22-jarige gezonde gravida I met een amenorrhoe duur van 32 weken meldt zich met klachten over hoofdpijn en wazig zien. Bij lichamelijk onderzoek vindt U een baarmoeder die reikt tot 3 cm boven de navel, de kinderlijke harttonen zijn positief. U meet een bloeddruk van 180/120 mmHg. Haar reflexen zijn levendig.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Pre-eclampsie.

2. Welke aanvullende diagnostiek kan meer helderheid geven?

2. Laboratorium diagnostiek: urineonderzoek op eiwit, leverfuncties, nierfunctie, haemoglobinegehalte, trombocytenaantal.

3. Welke behandeling is hierbij in eerste instantie aangewezen?

3. Antihypertensieve medicatie.

Biomedische vraag

Antwoord

De colloïd osmotische druk van bloedplasma wordt voor 80 % bepaald door één eiwit.

1. Welk eiwit is dat?

1. Albumine.

2. Waar wordt het gesynthetiseerd?

2. Lever (hepatocyt).

3. Welke andere functie, naast die van osmotische regulator, heeft dit eiwit?

3.Transport eiwit (voor o.a. vetzuren, bilirubine, farmaca).

Vraag 15

Mevrouw De Groot is 32 weken zwanger in haar eerste zwangerschap. Haar partner brengt haar met spoed op de eerste hulp omdat zij thuis is gecollabeerd en klaagt over plotseling ontstane stekende buikpijn en gering vaginaal bloedverlies. Bij onderzoek vindt u een plankharde uterus met een fundushoogte op circa 34 weken zwangerschapsduur. Haar bloeddruk is 90/50 mm Hg en haar pols is 110 spm

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Solutio / Abruptio placentae.

2. Wat is de belangrijkste stap in de behandeling van deze patiënte?

2.Intraveneus toedienen “vocht”: circulatie weer op peil brengen.

3. Noem twee ernstige complicaties van dit ziektebeeld voor moeder.

3.- Ernstig bloedverlies door intravasale stolling - Nierinsufficiëntie (tubulusnecrose) door “shock” - Overlijden foetus (ook goed rekenen)

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem 3 van de 4 shunts die de foetus in staat stelt de normale (postnatale) circulatoire routes te ontwijken.

1.

Placenta

Ductus venosus

Ductus arteriosus

Foramen Ovale

Vraag 16

Mevrouw De Bruin (27 jaar) heeft een regelmatige menstruele cyclus van 6 weken. Als zij twee weken over tijd is blijkt de zwangerschapstest positief. Zij vraagt aan de huisarts: “hoeveel weken ben ik nu zwanger?”

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is het antwoord van de huisarts, gerekend vanaf het moment van conceptie?

1. Vier weken.

2. Welk hormoon is in de eerste 10-12 weken van de zwangerschap essentieel voor het in stand houden van haar zwangerschap?

2. Progesteron.

3. Waar wordt dit hormoon geproduceerd?

3. Corpus luteum of het “gele lichaam”.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk percentage van de concepties eindigt NIET in een levend geboren baby?

1. ± 75%.

2. Wat is de meest frequente oorzaak van spontaan afgebroken zwangerschappen?

2. Chromosoomafwijkingen.

Vraag 17

Mevrouw Oud (24 jaar) is voor de eerste maal zwanger. Zij is 34 weken en meldt zich vanwege het feit dat zij de laatste dagen duidelijk minder leven voelt. Bij lichamelijk onderzoek vindt u een baarmoeder met een grootte conform 28-30 weken. Bij echoscopisch onderzoek zijn de foetale maten conform 30 weken, is er weinig vruchtwater er is de bloedstroomsnelheid tijdens de diastole in de arteria umbilicalis afwezig. Haar bloeddruk is 115/75, pols is 85.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waarop berust waarschijnlijk de waargenomen groeirestrictie van de foetus?

1. Placenta-insufficiëntie .

2. Welk diagnostisch hulpmiddel wordt meestal gebruikt om de actuele conditie van de foetus in kaart te brengen?

2. Cardiotocografie.

3. Noem twee variabelen bij dit diagnostisch hulpmiddel die kunnen wijzen op foetaal onwelbevinden in deze casus.

3. - Afgenomen variabiliteit van het hartritmepatroon - Late “hypoxische” deceleraties - Toename basale hartfrequentie- “spontane” deceleraties.

Biomedische vraag

Antwoord

Het hartritme wordt gereguleerd door een fijne balans tussen het sympathische en parasympathische zenuwstelsel.

1. Welke twee neurotransmitters effectueren die balans?

1. (Nor)Epinephrine of (nor)adrenaline; Acetylcholine.

2. Veroorzaakt zwangerschap een verhoging of verlaging van de hartfrequentie bij de moeder?

2. Verhoging.

Vraag 18

Op de verloskundeafdeling van een algemeen ziekenhuis wordt bij een zwangerschapsduur van 42 5/7 week een 34-jarige multipara opgenomen (G4P3). Er wordt in verband met de zwangerschapsduur een CTG gemaakt, waarop deceleraties zijn te zien, waarna wordt besloten tot het uitvoeren van een sectio caesarea. Er wordt een jongetje geboren met een gewicht van 3280 gram. Er is meconiumhoudend vruchtwater en de Apgarscore na 1 minuut is 2. Het glucosegehalte in het bloed van de pasgeborene 1 uur post-partum is veel te laag en de diagnose hypoglycaemie wordt gesteld.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waardoor leidt een te lange zwangerschap tot foetale nood?

1. Placenta insufficiëntie bij serotiniteit.

2. Hoe kunt u de lage bloedsuiker 1 uur post-partum verklaren?

2. Onvoldoende glycogeen voorraad bij de pasgeborene als gevolg van placenta-insufficiëntie en inefficiënte glucoseverbranding (anaerobe glycolyse) bij asfyxie.

3. Welke complicatie kan ontstaan bij de pasgeborene bij meconiumhoudend vruchtwater?

3. Meconiumaspiratie [(Pneumonie (chemisch) en Pneumothorax (ventielmechanisme)].

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke 2 typen cellen (weefsels) in ons lichaam zijn voor hun energie normaliter geheel aangewezen op glucose?

1. Hersencellen, erytrocyten.

2. Waar bevindt zich reserveopslag om tijdens vasten in die energie te kunnen voorzien?

2 . In de lever (hepatocyten).

3. Wat zijn de eindproducten van de anaërobe, resp. aërobe verbranding van glucose?

3. Lactaat (melkzuur), resp. CO2 en H2O.

Vraag 19

De 19-jarige Mevrouw De Jong (G1P0) is 8 weken zwanger en meldt zich bij u, haar huisarts op vrijdagmiddag om 16.00 uur met de volgende klacht: Zij is sinds 4 weken erg misselijk en braakt regelmatig zowel ’s ochtends als ’s avonds. De laatste week kan zij echt niets meer binnenhouden en zij zegt al 6 kilogram te zijn afgevallen. Voor de zwangerschap was zij geheel gezond.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijk diagnose?

1. Hyperemesis gravidarum.

2. Met welke eenvoudige laboratoriumtest controleert de huisarts om 4 uur ’s middags “of het verhaal van mevrouw De Jong klopt”?

2. Urineonderzoek op ketonen.

3. Welke electrolietstoornissen kunnen optreden bij dit ziektebeeld?

3. Hypokaliemie, hypochloremie.

Biomedische vraag

Antwoord

De metabole toestand van mevr. de Jong is vergelijkbaar met die van een langdurig vastende persoon. Omdat er geen exogene suikers in het bloed komen, wordt de bloedsuikerspiegel door gluconeogenese op peil gehouden.

1. Noem minimaal één van de organen die de daartoe benodigde glucose produceren?

1. De lever en de nieren (na ca. 4 weken vasten elk voor ca. 50%).

2. Waaruit wordt deze glucose voornamelijk gevormd?

2. Uit eiwitten (aminozuren); vrijwel alle aminozuren zijn glucogeen.

3. Waaruit wordt de energie, die voor de glucose synthese noodzakelijk is verkregen?

3. Vetzuren (vetzuurverbranding).

Vraag 20

Mevrouw Zwart is 23 jaar en gebruikt als anticonceptiemethode een IUD. Zij heeft thans een vaste vriend. Voorheen had zij wisselende seksuele contacten. Zij meldt zich met sinds enkele uren bestaande krampende pijn links onder in de buik en enig vaginaal bloedverlies. Anamnestisch is zij gezond, met name mictie en ontlasting zijn altijd normaal. Haar menstruele cyclus is onregelmatig en varieert tussen de 4 en de 8 weken. Haar laatste menstruatie was 7 weken geleden. Zij heeft nooit klachten van dysmenorrhoe gehad. Temperatuur is 37.40 C. Vaginaal onderzoek is zeer pijnlijk en niet goed mogelijk.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke ernstige aandoening is het meest waarschijnlijk?.

1. Extrauteriene zwangerschap.

2. Wat is de eerste stap om dit vermoeden te bevestigen?

2. Zwangerschapstest.

3. Indien uw vermoeden is bevestigd, wat is de behandeling?

3. Tubectomie, tubotomie, methotrexaat.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Hoe heet de ophangband die de uterus en tuba uterina gezamenlijk aan de bekkenwand bevestigt?

1. Lig. latum (= broad ligament).

2. Waaruit bestaat deze ophangband?

2. Twee lagen peritoneum met bindweefsel en vet er tussen.

Vraag 21

De 34-jarige Mevrouw De Vries is G1P0 zwanger van een tweeling. Zij is 30 weken zwanger als zij zich meldt vanwege continu vochtverlies sinds enkele uren per vaginam. Bij onderzoek vindt u een fundus uteri 10 cm boven de navel. Bij echoscopisch onderzoek hebben de beide foetus afmetingen conform 30 weken en is er zeer weinig vruchtwater rond het onderste kind. De baarmoeder is niet contractiel.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Preterm Prelabour Rupture of Membranes (PPROM), voortijdig gebroken vliezen.

2. Wat is de meest voorkomende obstetrische complicatie in deze situatie?

2. Partus praematurus.

3. Welk medicijn zal u in deze situatie zeker toedienen?

3. Corticosteroiden (voor de foetale longrijping).

Biomedische vraag

Antwoord

Soms kan het nodig zijn tijdens de zwangerschap weeënactiviteit op gang te brengen of tegen te gaan.

1. Welke (groep) geneesmiddelen komen in aanmerking voor het op gang brengen?

1. op gang brengen: oxytocine, prostaglandinen

2. Welke (groep) geneesmiddelen komen in aanmerking voor het tegengaan?

2. tegen gaan: ß2-adrenoceptor agonisten (ß2-mimetica), prostaglandinesyntheseremmers, oxytocine-antagonist

Vraag 22

Mevrouw De Vries is 19 jaar. Zij meldt zich bij u met het volgende probleem. Zij heeft nog nooit gemenstrueerd. Zij is 1.72 lang, heeft een normaal vrouwelijk uiterlijk en normale vrouwelijke secundaire geslachtskenmerken, normale oksel en pubisbeharing. Zij heeft verder geen enkele andere klacht.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijk diagnose bij deze jonge vrouw?

1. Afwezigheid van de uterus: syndroom van Meyer-Rokitanski-Küstner.

2. Hoe kunt u dit vermoeden bevestigen?

2. Laparoscopie, MRI, echo.

3. Op welke wijze zou zij ooit een eigen kind kunnen krijgen?

3. Hoogtechnologisch draagmoederschap.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie onderdelen van de vulva die u bij inspectie bij een gezonde vrouw kunt waarnemen.

1. Mons pubis, labium majus, labium minus, clitoris, vestibulum.

2. De vulva bevat ook onderdelen die u bij inspectie niet kunt waarnemen. Noem er 1 van.

2. Bulbus vestibuli, gl. vestibularis major (= klier van Bartholin).

Vraag 23

Het echtpaar De Vries bezoekt uw huisartsspreekuur. Zij is 35 jaar en hij is 34 jaar. Zij is nooit zwanger geweest. Twee jaar geleden is het spiraal bij mevrouw De Vries verwijderd vanwege zwangerschapswens. Ondanks de coïtusfrequentie van 2-3 maal per week is helaas nog geen zwangerschap opgetreden. De anamnese vermeldt dat mevrouw De Vries op 19-jarige leeftijd is behandeld vanwege een infectie in de vagina en dat de heer De Vries op 3-jarige leeftijd is geopereerd vanwege een niet ingedaalde linker testikel.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke twee hoofdcategorieën van “infertiliteit” zouden in deze casus een rol kunnen spelen bij het probleem van het echtpaar?

1. Tuba (eileider) pathologie en semen factor (kwaliteit / kwantiteit).

2. Welk belangrijk gegeven bij de anamnese van mevrouw De Vries ontbreekt?

2. Cycluspatroon.

3. Noem twee onderzoeken die u bij de heer en mevrouw De Vries kan laten verrichten om achter een mogelijke oorzaak van hun vruchtbaarheidsprobleem te komen.

3. Semen (zaad) onderzoek, hysterosalpingografie, chlamydia antistoftiter, post coital test.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Waar in de buikwand bevindt zich een niet ingedaalde testikel hoogstwaarschijnlijk?

1. Lieskanaal (canalis inguinalis).

2. Welk deel van het genitale stelsel bevindt zich bij een normale volwassen man in het onder vraag 1 bedoelde?

2. Ductus deferens (vas deferens, zaadleider).

Vraag 24

Mevrouw De Jong is 26 jaar en bezoekt de huisarts met klachten van puistjes in het gezicht en een onregelmatige menstruele cyclus. Zij heeft vanaf haar 16e jaar de pil – een combinatiepreparaat – gebruikt. De eerste jaren vanwege onregelmatig optredende menstruaties, de laatste jaren tevens vanwege anticonceptie. Toen zij haar relatie beëindigde, 1 jaar geleden, is zij gestopt met de pil. Haar cyclus varieert nu tussen de 4 en 9 weken. Bij algemeen onderzoek is haar gewicht 82 kg bij een lengte van 168 cm, is haar huid wat vettig, heeft zij wat puistjes in het gezicht en wat meer beharing op de bovenlip. Haar vraag is of ze beter weer de pil kan gaan gebruiken vanwege de cyclus en ook vanwege de puistjes.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose staat bovenaan in uw differentiaal diagnose bij deze casus?

1. Policysteus ovarium syndroom (PCO).

2. Hoe heet het cycluspatroon van mevrouw De Jong?

2. Oligomenorrhoe.

3. Welke hormonen zijn verantwoordelijk voor de puistjes en de overmatige beharing?

3. Androgenen.

Biomedische vraag

Antwoord

1. De combinatiepil bevat twee hormonen. Tot welke twee verschillende groepen hormonen behoren deze twee hormonen?

1. Oestrogenen en progestagenen (progestativa is ook goed).

2. Noem de hormonen uit de regelkring die door de combinatiepil geremd worden.

2. GnRH – FSH/LH – oestrogenen/progestagenen.

Vraag 25

Mevrouw Oud, 86 jaar, is een slanke, actieve bejaarde vrouw. Zij consulteerde u, haar huisarts, 10 weken geleden vanwege bloederige afscheiding uit de vagina. U verwees haar voor nader onderzoek door naar een gynaecoloog die bij onderzoek van vulva, vagina, cervix en uterus geen aanwijzingen vond voor een maligniteit. Gisteren herhaalde de klacht zich en daarom consulteert zij u nu weer met deze voor haar hinderlijke klacht.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze bloederige afscheiding uit de vagina?

1. atrofie van het vagina-epitheel

2. Met welke behandeling kunt u haar van dit probleem afhelpen?

2. locale oestrogeen toediening

Biomedische vraag

Antwoord

De ingestelde behandeling heeft aanvankelijk goed effect, echter na enkele maanden krijgt patiënte witte vaginale afscheiding met daarbij een branderig gevoel en vooral hevige vaginale jeuk.

1. Wat is nu de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Een schimmel-infectie.

2. Hoe zou u deze diagnose kunnen bevestigen?

2. Met een KOH preparaat (of eventueel een biopt).

Vraag 26

Mevrouw Van Rooijen belt u, als huisarts, op dat zij benauwd is en pijn heeft rechts lateraal in de borstkas als zij diep adem probeert te halen. Zij is altijd gezond geweest en is 13 dagen geleden bevallen van een zoon Bart van 4600 gram. Vanwege een niet vorderende uitdrijving werd de bevalling beëindigd via een keizersnede. Zij is na de sectio gedurende 4 dagen ontstold met laag moleculaire heparine.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke ernstige aandoening is het meest waarschijnlijk?

1. Longembolie.

2. Welke twee predisponerende factoren voor deze aandoening zijn in de anamnese aanwezig?

2. Zwangerschap, keizersnede.

3. Indien uw vermoeden bevestigd wordt, welke behandeling is dan geïndiceerd?

3. Antistolling .

Biomedische vraag

Antwoord

Ongeveer 10% van onze bloedplasma eiwitten bestaat uit serine protease remmers, die betrokken zijn bij de bloedstolling en fibrinolyse. Heparine bindt aan een serine protease remmer; de remmende werking van het heparine-protease remmer complex is veel sterker dan die van de protease remmer alleen.

1. Aan welke serine protease remmer bindt heparine?

1. Anti-thrombine [III (ATIII)].

2. Welke stollingsfactor wordt door het complex vooral geïnactiveerd?

2. Thrombine.

Vraag 27

Op de verloskundige afdeling van een academisch ziekenhuis wordt na een zwangerschap van 30 weken in schedelligging spontaan een meisje geboren met een gewicht van 1400 gram. De apgarscore was na 1 minuut 7 en na 5 minuten 9. De moeder was 2,5 dag voor de bevalling opgenomen i.v.m. gebroken vliezen. Tijdens de opname werd ze preventief behandeld met antibiotica. Het kind werd opgenomen op de afdeling neonatologie en verpleegd in een couveuse. Er werd een infuus ingebracht met als hoofdbestanddeel glucose 10%. Met 30% O2 in de couveuse deed ze het de eerste uren uitstekend. Zes uur na de geboorte begon ze te kreunen en in te trekken. Het O2 percentage waarin ze werd verpleegd moest worden verhoogd tot 50%, waarmee ze een normale perifeer gemeten zuurstofsaturatie had.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. IRDS, hyaliene membranenziekte.

2. Welke laboratorium parameters bepaalt u om de klinische toestand van het kind te evalueren? Noem er twee.

2. Astrup, glucos, CRP, bloedbeeld.

3. Hoe bevestigt u de onder vraag 1. genoemde diagnose?

3. Door middel van een thorax foto.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Na hoeveel weken, gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, eindigt een normale zwangerschap?

1. 38-42 weken

2. Welke factoren (hormonen) bevorderen het in gang zetten van de weeën?

2. prostaglandines en oxytocines

Vraag 28

Mevrouw De B., 43 jaar, vertelt haar huisarts dat zij de laatste tijd tussen de menstruaties door ,af en toe, in lichte mate last heeft van vaginaal bloedverlies. Zij gebruikt (sinds vier maanden) een sub-50-er pil als anticonceptie. Een jaar geleden heeft zij een uitstrijkje laten maken na een uitnodiging daartoe in het kader van het bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom. De uitslag luidde Pap I, KOPA-P: 1.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van het bloedverlies?

1. Spotting, doorbraakbloedingen.

2. Leg uit waarom bij deze patiënte opnieuw een cervixuitstrijk geïndiceerd is. Noem twee redenen.

2. De sensitiviteit van de cervixuitstrijk is beperkt (85%) (1 punt) en het ontstaan van klachten doet de kans op een (pre)maligne cervixaandoening sterk stijgen.

Biomedische vraag

Antwoord

Het opkomstpercentage voor het bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom in de huisartspraktijk ligt op 81% en als de GGD oproept is dit ongeveer 66%.

1. Noem tenminste drie redenen - vanuit patiëntenperspectief - waardoor dit opkomstpercentage in de huisartspraktijk zo gunstig is.

1.

Desgewenst uitleg kunnen geven aan patiënt over doel en opzet van het screeningsprogramma,

Gemiddeld geringere geografische afstand.

Korte lijnen tussen hulpverlener/huisarts en patiënt (hangt samen met andere redenen.

Patiënt voelt meer verplichting aan de huisarts/praktijk dan aan een anonieme instantie als de GGD.

Herinneringsoproepen (of mondeling op spreekuur).

Preventie-/curatie-mix.

Vraag 29

Mevrouw O. is 40 jaar en thans zeven weken zwanger van haar eerste kind na een IVF behandeling. Zij en haar partner bespreken met de gynaecoloog hun angst om een kind met het syndroom van Down te krijgen. Ze willen daar onderzoek naar laten doen maar liefst met zo weinig mogelijk risico voor de ongeboren vrucht.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem twee testen die bij haar met zekerheid het syndroom van Down kunnen uitsluiten.

1. Vlokkentest en vruchtwaterpunctie.

2. Noem één test waarmee het risico op een kind het syndroom van Down nader kan zou kunnen worden gespecificeerd.

2. Vroege tripletest, nuchal translucency meting (nekplooimeting), (late) triple test.

Biomedische vraag

Antwoord

De broer van mevrouw Oud en zijn vrouw zijn ook in verwachting. Zij zijn beiden 34 jaar.

1. Is de kans op een kind met Down syndroom bij dit stel hoger/gelijk/lager in vergelijking met mevrouw Oud? Licht uw antwoord toe.

1. Lager. De schoonzus is jonger (ovariële veroudering is minder ver/ kwaliteit van de eicellen is groter, etc).

Mevrouw Oud blijkt inderdaad in verwachting te zijn van een kind met Down syndroom (losse trisomie 21).

2. Komt de schoonzus van mevrouw Oud in aanmerking voor prenatale diagnostiek? Licht uw antwoord toe.

2. Nee, geen leeftijdsindicatie, geen verhoogde kans.

Vraag 30

Mevrouw De Z., 43 jaar oud, bezoekt uw huisartsspreekuur voor het maken van een uitstrijkje van de cervix in het kader van het bevolkingsonderzoek. Zij vertelt dat ze de laatste maanden veel is gaan vloeien bij haar overigens regelmatige menstruaties. Zij heeft twee kinderen van 20 en 16 en is drie jaar geleden gesteriliseerd. Bij vaginaal toucher vindt u een hobbelig vergrote baarmoeder die tot 1 cm onder de navel reikt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de vergrote uterus?

1. (Leio)myomen.

2. Welk aanvullend onderzoek kan deze diagnose nader bevestigen?

2. Echo, CT, MRI.

3. Welke chirurgische behandeling kan aangewezen zijn?

3. (Abdominale) hysterectomie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Benoem de drie lagen waaruit de uterus wand is opgebouwd (medische terminologie).

1. Endometrium, myometrium, perimetrium.

2. Mevrouw is gesteriliseerd. Op welke anatomische structuur is deze ingreep gericht?

2. Tuba interna = salpinx = eileider.

Vraag 31

Een 26-jarige vrouw is voor de eerste keer zwanger na ovulatie-inductie. Zij meldt zich bij de gynaecoloog bij een zwangerschapsduur van 7 weken met krampende pijn in de buik. Bij onderzoek blijkt er zowel sprake van een intra-uteriene zwangerschap als een extra-uteriene zwangerschap. Zij wordt laparoscopisch geoperareerd waarbij de eileider moet worden verwijderd. Hierbij treedt een bloeding op, waardoor ook een ovarium met daarin het corpus luteum moet worden weggehaald. De andere eileider en eierstok zien er normaal uit.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke gevolgen heeft deze ingreep voor de intra-uteriene zwangerschap als zij niet behandeld wordt?

1. (spontane) abortus, miskraam.

2. Welke behandeling is geïndiceerd?

2. Progesteron suppletie.

3. Tot welke zwangerschapsweek is deze behandeling geïndiceerd?

3. 16e week

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk hormoon wordt toegepast bij ovulatie-inductie?

1. FSH of GmRH

2. Wat is het belangrijkste probleem bij de toepassing van dit hormoon?

2. Meerlingzwangerschap (evtl. syndroom van ovariele hyperstimulatie: buikpijn, opgezet gevoel, misselijkheid braken, diarree en cysteus vergrote ovaria).

Vraag 32

Mevrouw G., 38 jaar, is bekend met essentiële hypertensie. Zonder medicatie is haar bloeddruk 180/110 en met medicatie – alpha methyldopa – 140/100. verder is zij gezond en zwanger. De zwangerschap verloopt zonder problemen, bloeddruk schommelt diastolisch rond de 90 mmHg. Bij 33 weken meldt zij zich bij de huisarts met de spontane mededeling dat ze haar kindje de laatste dagen erg weinig heeft voelen bewegen. Haar bloeddruk is 145/95 en de urine is negatief voor eiwit. Bij lichamelijk en echoscopisch onderzoek is haar kind beduidend te klein, en de bloedstroomsnelheid tijdens de diastole in de arteria umbilicalis is vrijwel afwezig.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waarop berust waarschijnlijk de groeiachterstand van haar ongeboren kind?

1. Placenta insufficiëntie.

2. Met welk diagnostisch hulpmiddel bepaalt men het best de actuele conditie van de foetus in deze casus?

2. Cardiotocografie.

3. Noem een hartritme patroon dat past bij een foetaal onwelbevinden in deze casus.

3. Late “hypoxische” deceleraties toename basale hartfrequentie spontane deceleraties afname variabiliteit hartritmepatroon

Biomedische vraag

Antwoord

Bij zwangerschapstests wordt het zwangerschapshormoon hCG in de urine aangetoond. Daarbij worden antistoffen als specifieke biosensoren/detektoren ingezet.

1. Teken schematisch de structuur van een antistof (IgG) en geef in het schema aan waar en hoeveel hCG per antistof gebonden wordt.

- 2 zware ketens + 2 lichte ketens - 2 x hCG - binding aan Fab fragment

Vraag 33

Een 38–jarige vrouw bezoekt uw huisartsspreekuur. Zij is zwanger van haar vierde kind. Zij is gezond, evenals haar partner en ook de familie anamnese is blanco o.a. voor aangeboren afwijkingen. Zij is echter op grond van haar leeftijd bang voor het krijgen van een kind met het Syndroom van Down en vraagt u welke mogelijkheden er zijn dit nader te onderzoeken.

Klinische vraag

Antwoord

1. Het risico bij dit echtpaar een levend geboren kind te krijgen met het Syndroom van Down is minder dan 1%. Is dit juist?

1. Ja.

2. Noem twee (en niet meer) screeningstesten waarmee het risico van haar op een kind met het Syndroom van Down nader bepaald kan worden.

2. Vroeg “triple”-combitest, nuchal translucency meting (nekplooimeting), late triple test.

3. Noem twee (en niet meer) diagnostische testen waarmee met zekerheid het Syndroom van Down kan worden aangetoond bij haar kind.

3. Vlokkentest, vruchtwaterpunctie.

Biomedische vraag

Antwoord

Om te voorkomen dat kinderen met Down syndroom worden geboren kunt u genetische screening toepassen. Daarvoor kunt u kiezen uit twee benaderingen: hoog-risicobenadering en populatiebenadering.

1. Welke benadering heeft bij het Down Syndroom de voorkeur? Beargumenteer uw antwoord in maximaal 15 woorden.

1. Populatiebenadering omdat HR-groep zorgt voor slechts 13% van geboortes met DS.

Vraag 34

Op uw huisartsspreekuur verschijnt een 37-jarige vrouw die voor de vierde maal zwanger is. Zij heeft drie kinderen uit een eerdere relatie en had zich na het derde kind laten steriliseren op 32-jarige leeftijd. Zij kreeg een nieuwe partner en is vanwege nieuwe kinderwens gerefertiliseerd. Zij is 3 weken over tijd bij een reguliere cyclus van 4 weken en meldt zich nu met stekende pijn links onder in de buik en een beetje vaginaal bloedverlies.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke aandoening dient u als eerste uit te sluiten?

1. Extra uteriene graviditeit.

2. Met welk niet-invasief onderzoek kunt u dit doen?

2. Zwangerschapstest, echoscopie.

3. Indien er toch sprake is van deze aandoening, wat is dan de geïndiceerde behandeling?

3. Indien er toch sprake is van deze aandoening, wat is dan de geïndiceerde behandeling?

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem twee ligamenten die de cervix uteri fixeren.

1. Lig. cardinale, lig. sacrouterinum.

Vraag 35

Een 28-jarige vrouw is voor de tweede maal zwanger en meldt zich met spoed in het ziekenhuis. Zij is gezond. Haar eerste zwangerschap werd vanwege een stuitligging van haar kind beëindigd d.m.v. een keizersnede bij 39 weken. Zij is thans 34 weken zwanger en heeft plotseling thuis flink wat bloed per vaginam verloren. Het was niet pijnlijk. Bij onderzoek vindt u een soepele uterus, 7 cm boven de navel, kind in hoofdligging, caput niet ingedaald en de harttonen van het kind zijn prima.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke ernstige aandoening dient u als eerste uit te sluiten?

1. Placenta praevia, voorliggende placenta.

2. Met welk onderzoek doet u dat?

2. Echoscopie.

3. Indien er toch sprake is van deze aandoening, wat is dan op korte termijn uw beleid?

3. Sectio caesarea.

Biomedische vraag

Antwoord

Bij een normale bevalling kunnen er beschadigingen optreden van aan de bekkenbodem gerelateerde structuren. Zo bestaat er bijvoorbeeld gevaar voor het inscheuren van het corpus perineale.

1. Welke belangrijke bekkenbodemspier kan bij een bevalling beschadigd raken?

1. M. levator ani.

2. Noem een mogelijke consequentie van beschadiging van de onder 1 bedoelde spier.

2. Incontinentie voor urine.

Vraag 36

Een paar, vrouw 37 jaar en man 35 jaar, bezoekt de huisarts omdat het nu ongeveer anderhalf jaar zonder resultaat probeert zwanger te worden. Patiënte is nooit eerder zwanger geweest. De anamnese bij de vrouw vermeldt een trichomonas infectie op 19-jarige leeftijd. De anamnese bij de man vermeldt dat er in de kinderjaren twijfel is geweest over het ingedaald zijn van de testikels. Hij heeft echter nooit een behandeling hiervoor ondergaan.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke twee hoofdcategorieën van infertiliteit kunnen in de bovengenoemde casus een rol spelen?

1. Tubapathologie en sterke semenfactor.

2. Noem twee belangrijke gegevens die in de anamnese nog nadrukkelijk aandacht verdienen.

2. Cycluspatroon en coïtus frequentie.

3. Welke twee onderzoeken wilt u in elk geval bij het paar gaan uitvoeren, u mag er ook meerdere noemen maar niet meer dan vier die bij dit paar relevant zijn

3. Semen, hysterosalpingografie, PCT, CAT.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Waarom is de leeftijdsafhankelijke afname van de vruchtbaarheid en de leeftijdsafhankelijke toename van geboortes van kinderen met Down syndroom in de Nederlandse maatschappij een belangrijker rol dan voorheen gaan spelen?

1. Vrouwen hebben geboorte van eerste kind steeds meer uitgesteld.

2. Leg uit welke biologische factoren (noem er twee) een rol kunnen spelen bij een mogelijke relatie tussen de leeftijdsafhankelijke afname van de vrouwelijke vruchtbaarheid en de incidentie van Down syndroom.

2. Veroudering eicellen, leeftijdsafhankelijke toename van delingsfouten tijdens de meiose bij de vrouw, afname kwaliteit spoellichamen (spindles), afname optreden van crossing-overs tijdens meiose I, verstoorde rangschikking chromosomen in equatoriaal-vlak bij meiose I, cumulatie oxidatieve stress.rangschikking chromosomen in equatoriaal-vlak bij meiose I, cumulatie oxidatieve stress.

Vraag 37

Een 30-jarige gezonde vrouw, gravida 1 (35 weken) consulteert u, als huisarts, in het weekeinde met de volgende klachten. Zij is misselijk, heeft pijn rechts boven in de buik en kan niet meer duidelijk zien. Zij is een week geleden door de verloskundige gecontroleerd en “alles was goed”. Bij onderzoek vindt u de fundushoogte 3 cm boven de navel, haar bloeddruk is 140/85 en de kinderlijke harttonen zijn positief. Haar temperatuur is 37,4 ºC.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welk ernstig ziektebeeld wilt u in elk geval uitsluiten?

1. Preeclampsie, HELLP syndroom (zwangerschapsvergiftiging).

2. Noem twee laboratorium bepalingen die hierbij essentieel zijn.

2. Urine onderzoek op eiwit, trombocytenbepaling, (lever)enzym bepalingen.

3. Indien het ernstige ziektebeeld aanwezig blijkt te zijn, wat is dan uw beleid als huisarts?

3. Verwijzen voor ziekenhuisopname.

Biomedische vraag

Antwoord

Na de partus wordt de placenta onderzocht door de patholoog.

1. Welke twee bevindingen aan de placenta zijn kenmerkend voor de aandoening bedoeld bij de klinische vraag 1?

1. De placenta is te klein (1 punt) en toont infarcten (2 punten).

Vraag 38

Een echtpaar, vrouw 37 jaar en man 35 jaar, bezoekt de huisarts omdat de vrouw nu ongeveer anderhalf jaar zonder resultaat probeert zwanger te worden. Patiënte is nooit eerder zwanger geweest. De anamnese bij de vrouw vermeldt een trichomonas infectie op 19-jarige leeftijd. De anamnese bij de man vermeldt dat er in de kinderjaren twijfel is geweest over het ingedaald zijn van de testikels. Hij heeft echter nooit een behandeling hiervoor ondergaan. Het echtpaar vraagt om vruchtbaarheidsonderzoek.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke twee hoofdcategorieën van infertiliteit kunnen hier een rol spelen?

1. (a) tubapathologie en (b) semenfactor

2. Noem twee aanvullende onderzoeken die geïndiceerd zijn.

2. (a) semen, (b) hysterosalpingografie, (c) PCT, (d) CAT.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Een niet ingedaalde testis kan in zijn normale afdalingstraject zijn blijven hangen. Hoe heet de doorgang door de buikwand waar doorheen de testis vanuit de buikholte tot in het scrotum is afgedaald?

1. Lieskanaal (canalis inguinalis).

2. Thermoregulatie is van groot belang voor een ongstoorde spermatogenese. Noem twee anatomische factoren/mechanismen die een rol spelen bij deze thermoregulatie.

2. Testis ligt in het scrotum; glad spierweefsel van de tunica dartos (m. dartos); zweetklieren in de scrotale huid; m. cremaster; plexus pampiniformis.

Vraag 39

Tien weken geleden consulteerde een 79-jarige, actieve vrouw u, haar huisarts, vanwege bloederige afscheiding uit de vagina. U verwees haar voor nader onderzoek door naar een gynaecoloog die bij onderzoek van vulva, vagina, cervix en uterus geen aanwijzingen vond voor een maligniteit. Gisteren herhaalde de klacht zich en daarom consulteert zij u nu weer met deze voor haar hinderlijke klacht.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze bloederige afscheiding uit de vagina?

1. atrofie van het vagina-epitheel

2. Met welke behandeling kunt u haar van dit probleem afhelpen?

2. locale oestrogeen toediening

Biomedische vraag

Antwoord

De ingestelde behandeling heeft aanvankelijk goed effect, echter na enkele maanden krijgt patiënte witte vaginale afscheiding met daarbij een branderig gevoel en vooral hevige vaginale jeuk.

1. Wat is nu de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Een schimmel-infectie, candida infectie.

2. Hoe zou u deze diagnose kunnen bevestigen?

2. Met een KOH preparaat.

Vraag 40

Een 68 jaar oude vrouw meldt zich bij u op uw huisartsspreekuur met het verhaal dat zij sinds 2 maanden af en toe wat bruine afscheiding uit de vagina heeft. Zij is goed gezond en weegt 90 kg. Zij kreeg op haar 28e een zoon en op haar 30e een dochter, die beiden eveneens gezond zijn. Bij onderzoek vindt u intact atrofisch vaginaepitheel en een eveneens atrofische cervix. Zij heeft vanwege climacteriële klachten tussen haar 47e en 52e jaar oestrogeen substitutie gebruikt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Van welke maligniteit is hoogstwaarschijnlijk sprake bij deze vrouw?

1. Endometrium carcinoom.

2. Op welke wijze stelt u dit vermoeden vast (of sluit u het uit)?

2. Endometriumbiopsie, currettage.

3. Indien uw vermoeden wordt bevestigd wat is dan de primaire behandeling?

3. Uterusextirpatie.

Biomedische vraag

Antwoord

Bij veel patiënten wordt deze maligniteit voorafgegaan door hyperplasie.

1. Noem 3 risicofactoren waarbij langdurige oestrogene stimulatie de oorzaak kan zijn voor het ontstaan van deze maligniteit.

1. Vijf risicofactoren zijn :- Obesitas is een risicofactor voor endometriumcarcinoom - Patiënten met oestrogeenproducerende ovariumtumoren hebben een hoger risico op het krijgen van een endometriumcarcinoom

 

- Endometriumcarcinoom komt nauwelijks voor bij vrouwen met ovarium agenesie- Oestrogeensuppletie geeft hoger risico op endometriumcarcinoom - DES geeft hoger risiko op endometriumcarcinoom

Vraag 41

Op uw huisartsspreekuur ziet u een 22-jarige vrouw met kinderwens. Zij is nooit eerder zwanger geweest. Driekwart jaar geleden is zij gestopt met de pil. Sindsdien heeft zij geen menstruatie meer gehad. Ze wil weten wat er aan de hand is. Bij onderzoek zijn er geen bijzonderheden. Wel valt op dat ze erg klein van stuk is (1.48 m).

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem drie mogelijke oorzaken van de amenorrhoe.

1. Gewichtsverandering-anorexia/boulimie, galactorrhoe/hyperprolactinaemie, syndroom van Turner, opvliegers/premature ovarian failure, topsport/atleten amenorrhoe, hirsutisme/PCO syndroom.

2. Noem de belangrijkste laboratoriumbepaling die van belang is om onderscheid te maken tussen een hypo- en hypergonadotrope stoornis.

2. bepaling FSH

Biomedische vraag

Antwoord

Cytogenetisch onderzoek wordt ingezet om na te gaan of er eventueel sprake is van Turner syndroom. De uitslag van chromosoomonderzoek gedaan aan lymphocyten geeft een karyotype, 46,XX.

1. Waarom kan er -ondanks deze chromosoomuitslag- toch sprake zijn van Turner Syndroom?

1. Turner syndroom kan zijn ontstaan als gevolg van: chromosomaal mozaïek, 46,XX / 45,X of structurele X-chromosomale afwijking

Vraag 42

Mevrouw Oud (24 jaar) is voor de eerste maal zwanger. Zij is 34 weken en meldt zich vanwege het feit dat zij de laatste dagen duidelijk minder leven voelt. Bij lichamelijk onderzoek vindt u een baarmoeder met een grootte conform 28-30 weken. Bij echoscopisch onderzoek zijn de foetale maten conform 30 weken, is er weinig vruchtwater, er is wel circulatie maar de bloedstroomsnelheid tijdens de diastole in de arteria umbilicalis afwezig. Haar bloeddruk is 115/75, pols is 85.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waarop berust waarschijnlijk de waargenomen groeirestrictie van de foetus?

1. Placenta-insufficiëntie .

2. Welk diagnostisch hulpmiddel wordt meestal gebruikt om de actuele conditie van de foetus in kaart te brengen?

2. Cardiotocografie.

3. Noem twee variabelen bij dit diagnostisch hulpmiddel die kunnen wijzen op foetaal onwelbevinden in deze casus.

3. - Afgenomen variabiliteit van het hartritmepatroon - Late “hypoxische” deceleraties - Toename basale hartfrequentie- “spontane” deceleraties.

Biomedische vraag

Antwoord

Het hartritme wordt gereguleerd door een fijne balans tussen het sympathische en parasympathische zenuwstelsel.

1. Welke twee neurotransmitters effectueren die balans?

1. (Nor)Epinephrine of (nor)adrenaline; Acetylcholine.

2. Veroorzaakt zwangerschap een verhoging of verlaging van de hartfrequentie bij de moeder?

2. Verhoging.

Vraag 43

U bent gynaecoloog. Mevrouw P. is 33 jaar oud, weegt 70 kg bij een lengte van 1.73 en heeft drie kinderen van 12, 9 en 7 jaar oud. Zij gebruikte vroeger als anticonceptivum de pil, waarbij zij altijd normale onttrekkingsbloedingen had. Zij is twee jaar geleden gesteriliseerd en wendt zich tot u met de klacht dat zij sindsdien niet meer gemenstrueerd heeft. Zij is niet zwanger en het follikelstimulerend hormoon (FSH) dat de huisarts liet bepalen is laag-normaal. Zij is geen sportbeoefenaar.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak voor haar amenorrhoe?

1. prolactinoom

2. Hoe bevestigt u deze diagnose?

2. prolactine bepaling

3. Welke behandeling stelt u in bij bevestiging van deze diagnose?

3. prolactine remmers: parlodel, dostinex

Biomedische vraag

Antwoord

Het aanbreken van de puberteit houdt verband met lichaamsgewicht en groei. Bij jonge vrouwen is het uitblijven of stoppen van de menstruatie afhankelijk van het lichaamsgewicht (bijvoorbeeld bij anorexia nervosa en topsportbeoefening).

1. Waarom kan bij vrouwen die wel topsport beoefenen eenzelfde klinisch beeld ontstaan?

1. Gereduceerde vetmassa (2 punten)

2. Welk hormoon speelt daarbij een rol?

2. Leptine (1 punt)

Vraag 44

De 19-jarige Mevrouw De Jong (G1P0) is 8 weken zwanger en meldt zich bij u, haar huisarts op vrijdagmiddag om 16.00 uur met de volgende klacht: Zij is sinds 4 weken erg misselijk en braakt regelmatig zowel ’s ochtends als ’s avonds. De laatste week kan zij echt niets meer binnenhouden en zij zegt al 6 kilogram te zijn afgevallen. Voor de zwangerschap was zij geheel gezond.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijk diagnose?

1. Hyperemesis gravidarum.

2. Met welke eenvoudige laboratoriumtest controleert de huisarts om 4 uur ’s middags “of het verhaal van mevrouw De Jong klopt”?

2. Urineonderzoek op ketonen.

3. Welke electrolietstoornissen kunnen optreden bij dit ziektebeeld?

3. Hypokaliemie, hypochloremie.

Biomedische vraag

Antwoord

De metabole toestand van mevr. de Jong is vergelijkbaar met die van een langdurig vastende persoon. Omdat er geen exogene suikers in het bloed komen, wordt de bloedsuikerspiegel door gluconeogenese op peil gehouden.

1. Noem minimaal één van de organen die de daartoe benodigde glucose produceren?

1. De lever en de nieren (na ca. 4 weken vasten elk voor ca. 50%).

2. Waaruit wordt deze glucose voornamelijk gevormd?

2. Uit eiwitten (aminozuren); vrijwel alle aminozuren zijn glucogeen.

3. Waaruit wordt de energie, die voor de glucose synthese noodzakelijk is verkregen?

3. Vetzuren (vetzuurverbranding).

Vraag 45

Een 65-jarige vrouw met een BMI van 38 bezoekt de huisarts vanwege bruinige afscheiding uit de vagina sinds circa 3 maanden. Bij speculumonderzoek is het vagina slijmvlies atrofisch, evenals de cervix.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke kwaadaardige ziekte moet uitgesloten worden?

1. Endometriumcarcinoom.

2. Met welke diagnostiek kan deze ziekte worden aangetoond / uitgesloten?

2. Endometriumbiopsie, curettage, hysteroscopie.

3. Indien de ziekte wordt aangetoond, wat is dan de behandeling?

3. Uterusextirpatie.

Biomedische vraag

Antwoord

Histologisch betreft het bij deze patiënte een adenocarcinoom. Er zijn echter ook gynaecologische tumoren die histologisch een plaveiselcelcarcinoom zijn.

1. Noem drie locaties van zo’n plaveiselcelcarcinoom.

1. Cervix

Vulva

Vagina

Vraag 46

Een 30-jarige vrouw is 34 weken zwanger. De fundushoogte is 30 weken. Zij is gezond, heeft een normale bloeddruk en voelt goed leven. Bij echoscopisch onderzoek is het vruchtwater afwezig en bij herhaald onderzoek is er geen urine in de blaas van de foetus.

Klinische vraag

Antwoord

1. Met welke aandoening van de foetus hebben we hier waarschijnlijk te maken?

1. Syndroom van Potter / Pottersequentie.

2. Waarom is bij deze aandoening het vruchtwater afwezig?

2. Geen urineproductie.

3. Tengevolge van welke orgaaninsufficiëntie zal dit kind waarschijnlijk kort na de geboorte overlijden?

3. Longinsufficiëntie / longhypoplasie.

Biomedische vraag

Antwoord

Na het verdriet van deze ongunstige prognose is de wensmoeder benieuwd naar de herhalingskans.

1. Wat is onontbeerlijk voor het bepalen van de herhalingskans?

1. De diagnose cq oorzaak van het hydramnion.

2. Welk essentieel hulpmiddel zult u in dit kader aan de ouders vragen / adviseren?

2. Obductie.

Vraag 47

Een 30-jarige vrouw is 10 weken zwanger en komt op uw huisartsspreekuur om voorgelicht te worden over de mogelijkheid van prenatale diagnostiek door middel van de combi-test. Zij vraagt wanneer de test moet worden uitgevoerd en wat hij inhoudt.

Klinische vraag

Antwoord

1. In welk trimester wordt deze test verricht?

1. Eerste trimester.

2. Uit welke twee onderdelen bestaat deze test?

2. Bloedonderzoek, nekplooimeting van de foetus.

3. Is het een diagnostische test of een screeningstest?

3. Screeningstest.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem de 2 methoden van invasieve prenatale diagnostiek.

1. Vlokkentest (chorionbioptie, CB) en vruchtwaterpunctie (AP).

2. Van welk weefsel zijn de te onderzoeken cellen bij elk onderzoek afkomstig?

2. (CB): chorion, trofoblast, moederkoek in wording. (AP): epitheel van de foetus.

Vraag 48

Een 24-jarige vrouw is 8 weken zwanger van een vitale zwangerschap. Zij wordt met spoed geopereerd vanwege een acute buik. Deze blijkt te berusten op een torsie van het linker ovarium. Dit wordt verwijderd. In dit ovarium blijkt zich bij inspectie het corpus luteum te bevinden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat zal er zonder behandeling met de zwangerschap gebeuren?

1. Abortus.

2. Welke behandeling zou dit kunnen voorkomen?

2. Progesteronsuppletie.

3. Tot welke zwangerschapsduur is het zinvol deze behandeling voort te zetten?

3. Tot circa 10-12 weken.

Biomedische vraag

Antwoord

Biomedische vraag Antwoord

1. Welk percentage van de “bewuste” zwangerschappen (d.w.z. de vrouw weet dat zij zwanger is) eindigt in een spontane miskraam?

1. 10 - 15%

2. Wat is de meest voorkomende oorzaak?

2. Chromosoomafwijking.

3. Wat is een veel voorkomende oorzaak van familiair voorkomende recidiverende spontane abortus?

3. De wensouders zijn drager van een gebalanceerde chromosomale translocatie.

Vraag 49

Een 32-jarige vrouw heeft meer dan een jaar geprobeerd zwanger te worden. Bij “fertiliteits”onderzoek is gebleken dat de chlamydia antistoffen positief zijn. Zij heeft een cyclus van 4 weken en meldt zich nu op de spoedeisende hulp met stekende pijn rechtsonder in de buik. Zij is thuis min of meer gecollabeerd volgens haar partner. Ook vertelt zij 3 weken “over tijd” te zijn.

Klinische vraag

Antwoord

1. Aan welke aandoening denkt u onmiddellijk?

1. Extra uteriene zwangerschap.

2. Welk niet-invasief onderzoek is geïndiceerd?

2. Zwangerschapstest, echoscopie.

3. Wat is de behandeling indien uw vermoeden wordt bevestigd?

3. - Tubotomie en verwijdering extra uteriene graviditeit

- Tubectomie en verwijdering extra uteriene graviditeit

Dit per laparoscopie / laparotomie

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk onderzoek had moeten volgen op de uitslag chlamydia antistoffen positief?

1. Kweek of PCR van chlamydia bij patiënt en partner.

2. Wat had er dan moeten gebeuren bij een wederom positieve uitslag?

2. Behandeling met antibiotica.

Vraag 50

U ziet op de polikliniek voor vruchtbaarheidsonderzoek een 28-jarige gravida 0, verwezen door haar huisarts. Zij is i.v.m. kinderwens ruim een half jaar geleden gestopt met de pil. Deze pil gebruikte zij vanaf 16-jarige leeftijd i.v.m. onregelmatige menstruaties. Sinds het stoppen met de pil menstrueert zij om de 6 tot 8 weken. Uit de anamnese blijkt dat patiënte ook veel hinder ondervindt van puistjes in het gelaat en toegenomen beharing heeft in het gelaat en op de buik. Ze wil weten wat er aan de hand is en of e.e.a. verband houdt met de mogelijkheid van zwangerschap of de gezondheid van een eventueel kind.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. PCO syndroom.

2. Welk onderdeel van het lichamelijk onderzoek kan bijdragen tot deze diagnose

2. Lichaamsgewicht.

3. Welk hormonaal onderzoek kunt u doen om deze waarschijnlijkheidsdiagnose te bevestigen c.q. te ondersteunen?

3. LH, FSH, Androgenen.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie biologische processen op cellulair of subcellulair niveau als mogelijke oorzaak van zowel leeftijdsafhankelijke afname van de vrouwelijke vruchtbaarheid als de toename van de incidentie van het Down syndroom.

1.

 veroudering eicellen

 leeftijdsafhankelijke toename van delingsfouten tijdens de meiose bij de vrouw

 afname kwaliteit spoellichamen (spindles)

 afname optreden van crossing-overs tijdens meiose I

 

 verstoorde rangschikking chromosomen in equatoriaal-vlak bij meiose I

 cumulatie oxidatieve stress

Vraag 51

Een 43-jarige vrouw is na invitro fertilisatie zwanger geworden van 1 kind. Zij is thans 10 weken zwanger. Zij bezoekt de huisarts met de vraag wat haar kans is dat zij zwanger is van een kind met het DOWN syndroom en met welke testen zij dit kan uitsluiten.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is ongeveer haar kans op een kind met DOWN-syndroon (in procenten)?

1. 3%-10%

2. Noem een screeningstest waarmee de kans op DOWN-syndroom nader kan worden vastgesteld.

2. Nekplooi, combitest en triple test.

3. Noem een diagnostische test waarmee het DOWN-syndroom kan worden vastgesteld.

3. Vlokkentest, vruchtwaterpunctie.

Biomedische vraag

Antwoord

Bij uitvragen van de familieanamnese blijkt dat een jongere broer van mevrouw een kind met Down syndroom heeft.

1. Welk onderzoek is geïndiceerd om voor nabije verwanten te bepalen of het risico op de geboorte van een kind met Down syndroom voor hen verhoogd is?

1. Chromosoomonderzoek bij kind met Down syndroom.

2. Licht uw antwoord toe.

2. Nodig om onderscheid te kunnen maken tussen ‘losse trisomie’ en ‘translocatie trisomie’. Hiervoor gelden verschillende risico’s.

Vraag 52

Een 72-jarige vrouw van 110 kg is opgenomen in een verpleeghuis vanwege de ziekte van Alzheimer. Haar verzorgers constateren dat de afgelopen weken haar onderbroeken sporen van oud bloed bevatten en vragen u als huisarts in consult. Bij onderzoek vindt u atrofie van de vulva en het vaginaslijmvlies. Het slijmvlies lijkt intact.

Klinische vraag

Antwoord

1. Met welk ernstig ziektebeeld moet rekening gehouden worden?

1. Endometriumcarcinoom.

2. Op welke wijze kan men dit aantonen of uitsluiten?

2. Histologisch onderzoek endometrium via curettage of hysteroscopie of uitstrijkje (Pipel).

3. Noem twee behandelingsopties indien de diagnose juist blijkt te zijn.

3. Uterusextirpatie, radiotherapie, progestatieve palliatie.

Biomedische vraag

Antwoord

De wand van de vagina bevat een uitgebreid netwerk van vezels.

1. Wat voor type vezels zijn dit?

1. Elastische vezels

2. Welk type epitheel bekleedt de vagina?

2. Plaveisel.

3. Wordt het vagina-epitheel na de menopauze dunner of dikker?

3. Dunner.

Vraag 53

en 36-jarige vrouw, gravida 3 para 3, meldt zich bij de huisarts vanwege bruinige afscheiding tussen de menses en postcoitaal bloedverlies.

Klinische vraag Antwoord

Klinische vraag

Antwoord

1. Op welke ernstige aandoening kunnen deze klachten wijzen?

1. cervixcarcinoom

2. Welk onderzoek moet de huisarts doen?

2. speculumonderzoek, inspectie cervix, cervixcytologie

3. Welk virus is betrokken bij de aandoening bedoeld in de eerste vraag?

3. humaan papiloma virus HPV

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke veranderingen ondergaat het epitheel bij ontstaan van de aandoening in de eerste vraag? Benoem daarbij het type normaal epitheel

1.Cylinder epitheel,

2. Geef de juiste twee termen bij het veranderproces. (LET OP: deze vraag lijkt misschien ingewikkeld, maar is in 3 a 4 woorden te beantwoorden!)

2.Squameuze metaplasie, dysplasie, (invasief plaveiselcelcarcinoom)

Vraag 54

Een 30-jarige vrouw bezoekt uw huisartsenspreekuur. Zij is voor de tweede maal zwanger. Zij en haar partner zijn gezond, evenals hun eerste kind. Haar partner is de jongste uit een gezin van 10 kinderen en heeft een achterneef - zoon van een dochter van zijn oudste zuster - die het Syndroom van Down heeft. Zij zijn bezorgd of zij een verhoogd risico hebben op een "Down kind" en vragen u of zij in aanmerking komen voor een vruchtwaterpunctie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem twee (en niet meer) screeningstesten waarmee de kans op het Syndroom van Down kan worden berekend.

1.Vroege "triple"/combitest (nekplooimeting), late triple test

2. Geef aan of de vrouw recht heeft op een vruchtwaterpunctie en argumenteer.

2. Nee, risico te gering

Biomedische vraag

Antwoord

Er is bij Down syndroom met 47,XY+21 of 47,XX+21, een gering verhoogd herhalingsrisico.

1. Twee verklaringen voor dit verhoogde risico zijn mogelijk. Noem er één

1.a. bij een ouder bestaat kiembaanmozaicisme voor de numerieke afwijking van chromosoom 21

1.b predispositie voor meiotische non-disjunctie in het algemeen (voor alle chromosomen, waaronder 21)

2. Van welke ouder is het extra chromosoom 21 van dit type Down syndroom in de meeste gevallen afkomstig?

2. moeder

Vraag 55

Een 33-jarige vrouw komt met een niet pijnlijk knobbeltje in de borst. Ze gebruikt de pil. Ze heeft een tante met borstkanker en maakt zich veel zorgen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat zijn de meest waarschijnlijke diagnosen? Noem er twee.

1. Cyste

Fibro-adenoom

2. Welke van de volgende onderzoeken heeft nu niet veel diagnostische waarde? CT, echo of MRI

2. Echo (jonge vrouw, veel klierweefsel)

Biomedische vraag

Antwoord

1.“De pil” bevat (varianten van) twee hormonen. Welke?

1. Oestrogeen en progestageen (progesteron)

2.Waar in de cellen van de doelorganen en –weefsels vinden deze hormonen hun receptoren?

2. Intracellulair, in het cytoplasma (dus geen membraan gebonden receptor)

3.Hoe bereiken (veroorzaken) deze hormonen na binding aan hun receptoren uiteindelijk hun biologische effecten?

3. Het hormoon-receptor complex werkt als transcriptie factor (bindt aan DNA en reguleert de expressie van genen)

Vraag 56

Een 36-jarige vrouw is zojuist bevallen van haar 6e kind na 40 weken zwangerschap. Al haar zwangerschappen zijn normaal verlopen. Een kwartier na de geboorte van de placenta begint zij ruim te vloeien en bij onderzoek staat de fundus uteri 3 vingers boven de navel.

Klinische vraag Antwoord

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Atonie van de uterus

2. Welke behandeling is geïndiceerd?

2. Massage / oxytocica

3. In welke situaties is er meer kans op deze complicaties dan gemiddeld? Noem drie voorbeelden.

3. Tweelingen, multipariteit, polyhydramnion, macrosomie, langdurige bevalling, fluxus in de voorgeschiedenis.

Biomedische vraag

Antwoord

Direct bij de geboorte ontplooien de longen zich en komt de longcirculatie op gang.

1. Waarom leidt dit tot het beëindigen van het stromen van bloed door het foramen ovale?

1. De druk in het linker atrium wordt hoger dan de druk in het rechter atrium en hierdoor is er geen bloed stroom mogelijk.

 

UVT - Deel: Interne Geneeskunde

Vraag 1

Een 60-jarige man komt op het huisartsenspreekuur. Hij heeft sinds 5 jaar regelmatig obstipatieklachten, waarvoor hij medicamenteus wordt behandeld. Hiermee komt de ontlasting regelmatig. Verder is hij bekend met galstenen. Deze werden als toevalsbevinding gevonden bij een echo onderzoek vanwege het vervolgen van zijn bestaande a-symptomatische abdominale aorta aneurysma. Hij heeft nooit klachten gehad van de galstenen, met name geen ontkleurde ontlasting en koliekpijnen. Sinds vanochtend klaagt patiënt over vrij acuut ontstane pijn in de rug. De pijn is continu aanwezig en progressief. Patiënt heeft eergisteren nog normaal ontlasting gehad. Nu heeft hij wel steeds aandrang, maar bij proberen komt er geen ontlasting. Patiënt heeft 1 maal gebraakt en voelt zich wat trillerig en klam, er is geen koorts.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Aneurysma aortae abdominalis

2. Welk beleid moet de huisarts nu voeren?

2. Insturen voor operatie

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke buis mondt samen met de ductus choledochus uit in het duodenum?

1. Ductus pancreaticus

2. Hoe heet de structuur waar deze buizen hun opening naar het duodenum hebben?

2. Papil van Vater, of: papilla duodeni major

3. In welk deel van het duodenum monden de buizen uit?

3. Pars descendens

Vraag 2

Een 74 jarige vroegere treinbestuurder is door de huisarts naar de chirurgische polikliniek gestuurd, waar U als assistent werkzaam bent. De begeleidende brief van de huisarts vermeldt een sinds 6 weken bestaande toenemende pijn in de rechter onderbuik vooral bij bewegen. De laatste 6 maanden heeft patiënt ongeveer 10 kg aan gewicht verloren. Het defaecatie patroon was niet veranderd en er is geen bloedverlies per anum opgemerkt. De familie anamnese vermeldt verder geen bijzonderheden. Het lichamelijk onderzoek laat een klinisch niet anemische man zien. Geen icterus. Voelbare mobiele massa in de rechter onderbuik. Lever niet palpabel. De meegeleverde laboratoriumuitslagen vermelden o.a. een normaal Hb gehalte. De meegebrachte Röntgen contrastfoto's van het colon tonen een "klokhuisachtige" opheldering van het colon ascendens.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. (Annulair) carcinoom colon ascendens cq. Coecum

2. Welke behandeling is geïndiceerd?

2. Hemicolectomy rechts

Biomedische vraag

Antwoord

1. Van welke arterie zijn de takken naar het colon ascendens afkomstig?

1. A. mesenterica superior

2. Welke tak van de aorta vasculariseert het colon sigmoidum?

2. A. mesenterica inferior

3. Hoe heten de zo karakteristieke uitstulpingen van de colon wand, die ook op een Röntgenafbeelding (met contrast) zichtbaar zijn?

3. Haustra

Vraag 3

Een 42-jarige roker heeft een pancreascarcinoom. Hij krijgt als pijnbestrijding morfine. Sinds enige dagen ontwikkelt hij een vervelende hoest, waarbij enig bloedig sputum wordt opgegeven. Zijn rechter been is dik en bij echografie wordt een diepe veneuze thrombose vastgesteld.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose t.a.v. het hoesten en opgeven van sputum?

1. Longembolie

2. Met welke aanvullende beeldvormende diagnostiek kan deze diagnose worden bevestigd?

2. In volgorde van diagnostische kracht: Pulmonalis angiografie; CT-angiografie; Ventilatie-perfusie scan.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Door welke 3 mechanismen kan thrombose ontstaan?

1.

Veranderingen in de bloedstroom; Veranderingen in de vaatwand; Veranderingen in de bloedsamenstelling

Vraag 4

Een 24-jarige man is door de huisarts verwezen naar de poli interne geneeskunde met klachten van een opgezet gezicht, opgezette handen en oedemateuze benen. De internist vindt bij aanvulend onderzoek een cholesterolgehalte van 12 mmol/L (n< 5 mmmol/L) en het albuminegehalte is laag (24 g/L, n: 34-50). In de urine is eiwit +++, bij kwantificatie 12 gr/24 uur.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. nefrotisch syndroom

2. Noem twee mogelijke oorzaken (niet meer dan twee noemen).

2. [a] Glomerulonefritis; [b] Systemische vasculitis: SLE; [c] Diabetische glomerulopathie; [d] Amyloidose; [e] Geneesmiddelen; [f] Allergie.

Biomedische vraag

Antwoord

In bloedcapillairen bepalen de oncotische (=colloïd-osmotische) druk en de hydrostatische druk of er water wordt afgegeven aan of opgenomen uit de extravasculaire ruimte.

1. Is de oncotische of de hydrostatische druk normaliter hoger aan de veneuze kant van een capillair bloedvat?

1. De oncotische druk is daar normaliter hoger.

2. Wat veroorzaakt het oedeem bij de boven beschreven patiënt (noem oorzaak en direct gevolg)?

2. Het lage eiwitgehalte (albumine) van het bloed; daardoor lage oncotische druk, verhoogde uitscheiding van water naar het interstitium en verlaagde reabsorptie.

Vraag 5

Een 45-jarige, vrij gezette, blonde vrouw klaagt over jeuk, donkere urine en witte stopverfachtige ontlasting en bezoekt daarvoor de internist. Bij lichamelijk onderzoek ziet de internist gele sclerae en voelt u een 5 cm doorsnede gladde zwelling in de Re bovenbuik.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Galsteen die de ductus choledochus afsluit, obstructie-icterus (ook goed: pancreaskopcarcinoom)

2. Welke laboratorium-uitslag van het directe en indirecte bilirubine verwacht u?

2. Direct: verhoogd. Indirect: normaal of licht verhoogd

3. Hoe kan de diagnose onder 1. bevestigd worden?

3. Echo, CT, ERCP

Biomedische vraag

Antwoord

Stercolibine (= urolibine) is verantwoordelijk voor de (normale) kleur van faeces.

1. Uit welke stof wordt stercobiline gevormd?

1. Bilirubine (na conjugatie in de lever)

2. Waar (op microscopisch niveau) wordt deze verbinding gevormd?

2. In darmbacteriën - colon

Vraag 6

U bent arts-assistent op de EHBO. Bij u wordt een 5-jarige jongen gebracht die na gering trauma een ernstige bloeding in de knie heeft gekregen. Bij navraag blijkt dat twee broers van moeder hetzelfde probleem hadden. Bij geen van de andere familieleden (beide zusters van de vader en een zuster van de moeder) is dat het geval. Het eigen zusje (2 jr) en broertje (3 jr) hebben geen klachten. U laat bloedonderzoek uitvoeren.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke aandoening is waarschijnlijk aanwezig?

1. Hemophilie

2. Bij welke twee bepalingen van het bloedonderzoek verwacht u een afwijking te vinden?

2. Lage factor VIII (of IX of VWF) en verlengde APTT

Biomedische vraag

Antwoord

1. Teken de stamboom. Ga ervan uit dat de 5-jarige jongen en de twee broers van moeder aan dezelfde aandoening lijden.

1. Stamboom (pm)

2. Hoe groot is de kans dat een broer of zus van de 5-jarige jongen ook deze aandoening zal hebben?

2. Zus: kans; broer: kans 0,5

Vraag 7

De huisarts bezoekt een 59-jarige man met koortsaanvallen met koude rillingen, enkele weken na een grote tandheelkundige ingreep. Bij lichamelijk onderzoek wordt een hoogfrekwente graad IV/VI systolische souffle aan de punt, uitstralend naar de oksel gehoord. Er zijn kleine rode streepjes onder de nagel te zien.

Klinische vraag

Antwoord

1. Van welke aandoening is hier hoogstwaarschijnlijk sprake?

1. (Subacute bacteriële) endocarditits (ook goed: sepsis lenta)

2. Met welk aanvullend onderzoek kan deze diagnose bevestigd worden?

2. Bloedkweken en echocardiografie (of slokdarm-echo)

3. Welk klepgebrek bestaat er?

3. Mitralis insufficiëntie

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke hartkleppen hebben papillairspieren?

1. Beide atrioventriculaire kleppen, of: tricuspidaalklep en mitraal(=bicuspidaal)klep

2. Wat is de functie van de papillairspieren ?

2. Voorkomen dat kleppen bij sluiten doorslaan richting atrium

Vraag 8

U bent poortarts en op de EHBO ziet U een man van 58 jaar met een forse neusbloeding sinds twee uur die niet wil stoppen. Hij is niet verkouden en er heeft zich geen trauma voorgedaan. Bij neusinspectie lokaliseert u de laesie hoog (posterieur) in de neus.Uit de anamnese blijkt dat de patiënt wegens hartklachten wordt behandeld met antistolling.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welk diagnostisch laboratoriumonderzoek is geïndiceerd (2 noemen)?

1.

[a] bloedgehalte (Hb, Ht) bepalen en

[b] uitsluiten of zijn antistolling niet is ‘doorgeschoten’ (INR / APTT)

2. Welk therapeutisch beleid is hier in eerste instantie geïndiceerd?

2. Neustamponade

Biomedische vraag

Antwoord

1. Citraat, oxalaat en EDTA voorkomen het stollen van afgenomen bloed. Waarop berust de werking van alle drie genoemde stoffen?

1. Binding van (voor de stolling in vitro onontbeerlijke) calcium ionen (Ca++ ).

2. Ongewenste bloedstolling in een intact bloedvat wordt voorkomen door een protease inhibitor, die geactiveerd wordt door heparine. Hoe heet dat eiwit (komt in een concentratie van 150 mg/L in het plasma voor)?

2. Antithrombine III

3. De werking van Coumarine derivaten (warfarin, dicumarol) berust op de remming van een enzymatische modificatie van stollingsfactoren. Het enzym heeft als co-factor een vitamine nodig, dat door de coumarines onbruikbaar wordt gemaakt. Bij coumarine vergiftiging (bv. door ingestie van rattengif) helpt dan ook het toedienen van dit vitamine in hoge dosis. Om welk vitamine gaat het?

3. Vitamine K

Vraag 9

Op uw huisartsspreekuur verschijnt een 41-jarige eigenaar van een zaak in elektrische artikelen, vader van twee opgroeiende (puber-)dochters. De laatste tijd gaat het niet zo goed met de zaak door de concurrentie in de stad verderop. U bent zijn huisarts. Hij meldt zich op uw spreekuur met sinds enkele maanden bestaande buikpijnklachten. Hij maakt zich er vooral bezorgd over; een vriend overleed onlangs in korte tijd aan een ongeneeslijke ziekte die "ook ongeveer zo begon". U vraagt een aantal zaken na. Hij heeft geen koorts, er is sprake van wisselende ontlasting (breiig, soms juist verstopt), geen bloed- of slijmbijmenging. Hij rookt. Hij heeft pijn in de bovenbuik, soms wat knagend, af en toe midden in de nacht stijgt er een zuur gevoel op in zijn bovenbuik waar hij wakker van wordt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem drie mogelijke diagnosen in volgorde van waarschijnlijkheid

1.

[a] Refluxziekte,

[b] ulcuslijden of evt. "maagklachten",

[c] dyspepsie,

[d] maagcarcinoom,

[e] prikkelbare darmsyndroom

Biomedische vraag

Antwoord

Pijn in de bovenbuik kan veroorzaakt worden door de bacterie Helicobacter pylori.

1. Noem één van de virulentie factoren (stoffen) van H. pylori.

1. Urease en / of cytotoxine

2. Hoe is deze infectie vast te stellen?

2. Bacterie kweken uit maagbiopt / ureum in adem / antigeen detectie in faeces

3. Waarom wordt deze infectie met een protonenpomp-blokker behandeld naast een antibioticumkuur?

3. Blokkeren van maagzuurproductie

Vraag 10

U werkt als arts op de afdeling Spoedeisende Hulp. Door het ambulancepersoneel wordt een 28-jarige vrouw binnengebracht, die als passagier betrokken was bij een frontale autobotsing. Patiënte is onrustig en verward, doch aanspreekbaar. Zij geeft pijn aan bij de ademhaling en in de buik.

Klinische vraag

Antwoord

1. Volgens welke richtlijn moet u het lichamelijk onderzoek verrichten?

1. Onderzoek volgens de richtlijnen van ATLS (=Advanced Trauma Life Support).

2. Waaruit bestaat uw behandeling in eerste instantie? Noem drie onderdelen.

2. Toedienen zuurstof (intubatie), (beademing), infuus, immobilisatie wervelkolom.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke drie functies heeft de ademhaling?

1.

(a) opname zuurstof (O2)

(b) energie productie, cellulaire ademhaling, oxidatie voedingsstoffen etc.

(c) verwijderen kooldioxide (CO2)

Vraag 11

Een 72-jarige vrouw bezoekt het spreekuur van de huisarts in verband met hoofdpijn, moeheid, algemene malaise en gewichtsverlies. Bloedonderzoek laat een Hb zien van 6,0 mmol/l en de indices wijzen op een microcytair beeld.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke verklaring voor haar anemie?

1. IJzergebreksanemie (1 punt) t.g.v. bloedverlies uit de tractus digestivus (2 punten).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Is de erythropoiese van deze vrouw te stimuleren door toediening van erythropoietine (EPO)?

1. Nee.

2. Verklaar uw antwoord bij vraag (1) in maximaal drie zinnen.

2. De anemie is (gezien het lage Hb en microcytair beeld) niet het gevolg van een te lage productie van erythrocyten in het beenmerg.

Vraag 12

Tijdens uw dienst als chirurg op de afdeling Spoedeisende Hulp meldt zich een 34-jarige man met een zwelling in de rechter lies. Patiënt vermeldt dat hij de zwelling ongeveer 3 weken geleden voor het eerst heeft bemerkt, maar er verder geen last van heeft gehad. Patiënt werkt in de bouw, en bij thuiskomst vandaag bemerkte hij toenemende pijn in de rechter lies ter plaatse van de zwelling, die ook groter en harder leek te zijn geworden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is uw differentiaal diagnose? Noem drie diagnosen.

1. Liesbreuk, femoraalbreuk, lymfeklierzwelling, aneurysma, varix (vena saphena magna), wekedelentumor,abces.

2. Welke diagnostiek is noodzakelijk om de diagnose te stellen?

2. Lichamelijk Onderzoek.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Het verloop van het lig. inguinale (Poupart) kan gebruikt worden om te differentiëren tussen bepaalde zwellingen in de liesregio. Tussen welke twee palpabele botpunten verloopt dit ligament ?

1. Spina iliaca anterior superior (SPIAS) en tuberculum pubicum.

2. In welke buikwandlaag bevindt zich de anulus inguinalis profundus ?

2. Fascia transversalis.

Vraag 13

Een 20-jarige man komt wegens pijnklachten op de borst bij de internist . De klachten zijn niet typisch voor angina pectoris, maar lijken wel verband te houden met inspanning. Hij maakt zich ongerust, omdat de familie-anamnese sterk belast is voor coronarialijden. Na lichamelijk onderzoek en een (normaal) electrocardiogram ondergaat hij een inspanningselectrocardiogram. Dit onderzoek valt ook normaal uit.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welk beleid is nu geïndiceerd?

1.

  • geruststelling

  • ontslag uit controle e.d.

  • geen therapeutisch beleid

  • screening op (andere) risicofactoren voor hart en vaatziekten

  • X thorax

  • oesosophago- /gastro-scopie

Elk antwoord met invasief cardiologisch onderzoek = 0 punten.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem vier risicofactoren voor het ontstaan van atherosclerose.

1. Leeftijd, geslacht, verhoogd cholesterolgehalte, roken, weinig lichaamsbeweging, hypertensie, diabetes.

2. Wanneer is in bovenstaande casus sprake van een belaste familie-anamnese voor coronarialijden?

2. Van een belaste familie-anamnese is sprake wanneer bij een bloedverwant voor het 60e levensjaar een manifestatie heeft gehad van hart- en vaatziekten.

Vraag 14

Een 45-jarige man bekend met diabetes mellitus type II bezoekt de huisarts in verband met een rood , zeer pijnlijk linker onderbeen. Ongeveer twee dagen geleden is deze roodheid ontstaan en het breidt zich langzaam uit. Hij heeft daarnaast koorts en is hierbij ook misselijk.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijk diagnose?

1. Erysipelas of cellulitis.

2. Welke behandeling is geïndiceerd als eerste keuze?

2. Penicilline bij erysipelas of flucloxacilline bij cellulitis.

3. Geef ook de toedieningswijze (lokaal, oraal, iv, im) aan.

3. Penicilline oraal of iv; flucloxacilline oraal of iv.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Onder welke omstandigheden is ene behandeling met een macrolide, zoals erytromycine, azitromycine, of claritromycine, geïndiceerd?

1. Bij penicilline- overgevoeligheid.

Vraag 15

Een 63-jarige vrouw wordt verwezen naar de polikliniek Interne Geneeskunde vanwege last van jeuk ontstaan in de loop van 2 maanden. Ze is spontaan 3 kilo afgevallen in 2 maanden; ze heeft geen pijn. Bij onderzoek bestaat er een gele kleur aan de sclerae van beide ogen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem de meest waarschijnlijke diagnose (benoem de locatie zo precies mogelijk).

1. Pancreaskopcarcinoom.

2. Welke twee lever-enzymen zullen naar verwachting verhoogd zijn?

2. AF en gGT (Alkalische fosfatase/ alkaline phosphatase; gamma-glutamyl transpeptidase, GGT).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke buizen monden uit bij de papil van Vater ?

1. Ductus choledochus en ductus pancreaticus.

Vraag 16

Een 24-jarige man komt bij de huisarts vanwege dagelijks optredende diarree sinds ongeveer 3 weken (5 tot 10 maal daags), met af en toe een beetje bloed bijmenging. Hij is 7 kilo afgevallen. Zes jaar geleden heeft hij een fistel aan de anus gehad, waarvoor twee operaties zijn verricht. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat hij mager is met een slechte voedingstoestand; gewicht 52 kilo bij een lengte van 1.78 m. Verder geen afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose lijkt het meest waarschijnlijk?

1. M Crohn.

2. Welk aanvullend beeldvormend onderzoek is geïndiceerd?

2. X-Dunne darm passage.

Biomedische vraag

Antwoord

Het grote oppervlak van het darmstelsel is een potentiële “porte d’entrée” voor micro-organismen. Het specifieke immuunsysteem heeft in het darmweefsel gespecialiseerde structuren ontwikkeld, die belangrijk zijn voor de afweer.

1. Wat is de naam van deze structuren?

1. Peyer’s plakken/patches, of MALT, of lymfefollikels.

2. Welke klasse immunoglobuline beschermt het slijmvlies tegen invasie van micro-organismen?

2. IgA.

Vraag 17

Een 60 jaar oude vrouw met een voorgeschiedenis van een chronisch ulcus duodenum klaagt de laatste 6 maanden over anorexie, misselijkheid, gewichtsverlies en geregeld braken. In het braaksel is niet-verteerd voedsel te herkennen. Bij onderzoek vindt u dehydratie, hypokaliëmie en hypochloremische alkalose.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Pylorus (duodenum) obstructie (als gevolg van littekenstenose).

2. Welke therapie is geïndiceerd?

2. Chirurgische correctie.

Biomedische vraag

Antwoord

Geregeld braken kan leiden tot metabole hypochloremische alkalose.

1. Welke verandering in de pH van het bloed wordt bij metabole alkalose waargenomen?

1. De pH stijgt.

2. Hoe zal het lichaam die verandering trachten te compenseren?

2. Hypoventilatie (respiratoire acidose).

3. Bij welke psychische eetstoornis wordt metabole alkalose vaak gezien?

3. Anorexia nervosa.

Vraag 18

U bent huisarts en in uw avonddienst wordt u gebeld door een alleenstaande oudere man die een bloedneus heeft die niet wil stoppen. Hij geeft aan veel bloed verloren te hebben.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke 2 anamnestische vragen moet u zeker stellen?

1. Gebruik van antistolling en bekend met hypertensie?

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk eiwit bindt aan receptoren op bloedplaatjes en aan collageen vezels in beschadigd subendotheliaal weefsel?

1. Von Willebrand factor.

2. Vervolgens leidt vormverandering van het bloedplaatje tot binding van een eiwit aan beschikbaar gekomen receptoren op het plaatje. Welk eiwit is dit?

2. Fibrinogeen.

3. Welke twee bewerkingen, gereguleerd door een cascade van stollingsfactoren, moet het bij vraag 2 bedoelde eiwit nog ondergaan voordat er een stevige bloedprop is ontstaan?

3.

  1. omzetting van fibrinogeen (oplosbaar) in fibrine (onoplosbaar)(door proteolyse)(door thrombine);

  2. crosslinking van fibrine (monomeren tot stevig polymeer netwerk).

Vraag 19

Een jonge vrouw van Turkse afkomst bezoekt het spreekuur van de huisarts vanwege toenemende moeite met lopen en spierzwakte. Zij is gehuwd, heeft 2 jonge kinderen en woont op een bovenhuis in de binnenstad. Ze spreekt nauwelijks Nederlands. U laat bloedonderzoek verrichten en stelt een verlaagd calcium gehalte in het bloed vast.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is bij deze vrouw de meest waarschijnlijke oorzaak voor de hypocalciëmie?

1. Vitamine D gebrek.

2. Hoe komt dat?

2. Onvoldoende blootstelling aan direct zonlicht (bij donkere huid).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem een aandachtspunt – naast de aandacht voor taalproblemen – dat van belang is in de communicatie met deze vrouw.

1. Aandacht voor mogelijke verschillen in klinische realiteit; of: aandacht voor mogelijke verschillen in communicatiecodes (impliciet versus expliciet, betrekkings- versus inhoudelijk niveau, verbaal versus non-verbaal).

2. Noem 2 chronische aandoeningen die bij Turkse vrouwen (veel) vaker voorkomen dan bij Nederlandse (autochtone) vrouwen.

2. Twee van de volgende mogelijkheden: rugaandoeningen, maagzweer, astma (copd), migraine, duizeligheid.

Vraag 20

Een overigens gezonde 37-jarige vrouw is de laatste maanden toenemend moe. Zij bezoekt het spreekuur van de huisarts die een vale, wat gelige gelaatstint opmerkt en bloedonderzoek laat doen. Zij gebruikt geen alcohol en de eetlust is normaal. Het Hb is sterk verlaagd (4.8 mmol/L) en het MCV (115) is duidelijk verhoogd; ook is er een trombopenie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Pernicieuze anemie of vitamine B12-deficiëntie..

2. Welk bloedonderzoek is het eerst geïndiceerd?

2. Vitamine B12 gehalte van het serum.

Biomedische vraag

Antwoord

Stel: bloedonderzoek wijst uit dat de pariëtale cellen van de patiënte niet functioneren.

1. Waar bevinden zich pariëtale cellen in het lichaam eigenlijk?

1. Pariëtale cellen bevinden zich in de maagwand.

2. Welke behandeling stelt u voor?

2. Injecties met vitamine B12.

Vraag 21

Een 22-jarige vrouw meldt zich op de Spoedeisende Hulp met ernstige pijn in de linker bovenbuik na een stomp van haar man. Bij onderzoek vindt u een bloeddruk van 110/70, haar pols is 100 en de ademhaling 24 per minuut.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. (traumatische) miltruptuur

2. Noem 1 aanvullend onderzoek dat het meest is geïndiceerd.

2. CT-scan

Biomedische vraag

Antwoord

Het is niet de eerste keer dat de vrouw zich onder behandeling moet stellen na lichamelijk geweld door haar echtgenoot. De vrouw blijkt echter – bij navraag – geen aangifte te willen doen bij de politie.

1. Onder welke drie omstandigheden mag u uw beroepsgeheim verbreken?

1. Doorbreken van beroepsgeheim mag a. indien de patiënt daar zelf toestemming voor geeft; b. bij wettelijke verplichting; c. indien er sprake is van conflict van plichten.

2. Zou u in dit geval zelf de echtgenoot mogen aangeven bij de politie? Leg in maximaal 20 woorden uit waarom wel/niet.

2. Aangifte doen zonder toestemming is schending beroepsgeheim. Af te raden. Als arts beperken tot hulpverlening aan patiënt.

Vraag 22

In september verschijnt op uw huisartsspreekuur de heer Van de Geest, 63 jaar, doorgaans genietend van zijn VUT. Hij komt voor zijn jaarlijkse controle van een al langer bestaande hypothyreoïdie. Terloops vraagt hij u of hij ook een inenting tegen de griep moet hebben. U gaat na of hij tot een risicogroep behoort, die in aanmerking komt voor een influenzavaccinatie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Komt hij in aanmerking voor een influenzavaccinatie? Licht uw antwoord toe.

1. Nee, hij behoort niet tot een risicogroep.

Biomedische vraag

Antwoord

In Nederland is gekozen voor een zogeheten ‘hoog-risico benadering’ bij de influenzavaccinatie.

1. Leg kort uit wat deze benadering betekent.

1. Opsporen van individuen in een bevolking met een extreem hoog risico; richten van preventieprogramma (vaccinatie) op deze groep.

2. Hoe wordt de tegenhanger van een ‘hoog-risico benadering’ genoemd?

2. Populatiebenadering.

3. Noem de belangrijkste sociaal-medische reden waarom deze keuze is gemaakt.

3. De kosten van influenzavaccinatie zijn hoog. Een kostenbaten afweging is ongunstig. Of: acceptatie onder de doelgroep is groter, waardoor betere participatie.

Vraag 23

Een 57-jarige man wordt met meervoudig letsel aan buik en onderste extremiteiten door u op de Spoedeisende Hulp gezien en direct ter operatie opgenomen. Per- en postoperatief krijgt hij 10 liter Ringer vloeistof i.v. en 8 eenheden “packed cells”. Na aanvankelijke verbetering krijgt hij een ernstige dyspnoe op de tweede postoperatieve dag.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem 2 mogelijke oorzaken van de ernstige postoperatieve dyspnoe.

1. Acute ademhaling stoornis syndroom (Acute Respiratory Distress Syndrom = ARDS); longembolie.

2. Welk onderzoek laat u onmiddellijk verrichten?

2. Arterieel bloedgas onderzoek..

Biomedische vraag

Antwoord

1. Het verschil in affiniteit van hemoglobine voor O2 bij zuurstofopname in de longen en bij zuurstofafgifte in de weefsels wordt ten dele verklaard door het Bohr effect. Wat wordt hiermee bedoeld? (In een zo kort mogelijke zin).

1 Lagere pH > lagere affiniteit.

2. Noem 1 andere belangrijke modulator van de O2 affiniteit van normaal HbA.

2. CO2 (en 2,3 bifosfoglyceraat (2,3 BPG)).

3. Welk Hb heeft een hogere affiniteit voor O2: adult Hb (HbA) of fetal Hb (HbF)?

3. HbF (overname O2 van HbA in placenta).

Vraag 24

Een 70-jarige man komt bij u als dienstdoende arts op de Spoedeisende Hulp wegens opeens optredende heftige buikpijn en algemene achteruitgang. Bij lichamelijk onderzoek van de buik vindt u een stille buik en vallen de opgetrokken benen op. Er is een harde buik bij palpatie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke bevinding bij de percussie is van belang?

1. Opgeheven leverdemping bij percussie.

2. Welke diagnose ligt het meest voor de hand?

2. Maag- of dundarm perforatie.

3. Welk beeldvormend onderzoek is geïndiceerd? Welke bevinding zal daar dan worden gedaan?

3. X-thorax of X-BOZ met zichtbare diafragmakoepels; lucht-schil onder diafragma.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk buikorgaan staat in direct contact met de rechter diafragmakoepel?

1. Rechts: lever.

2. Noem twee organen die in direct contact staan met de linker diafragmakoepel.

2. Links: maag (1punt), milt (1 punt).

Vraag 25

Een 45-jarige man wordt verwezen naar de poli chirurgie vanwege typische klachten die passen bij de diagnose ulcus duodeni.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke andere diagnose moet uitgesloten worden?

1. Maagcarcinoom.

2. Noem twee onderzoeken waarmee dit kan geschieden.

2. Gastroscopie, biopt, kweek (Helicobacter pylori).

3. Wat is de therapie voor ulcus duodeni?

3. Antibiotica combinatie + antacidum (zuursecretieremmer).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem twee groepen geneesmiddelen waarmee u de zuursecretie in de maag kunt verminderen.

1. Histamine H2 receptor antagonisten (cimetidine, ranitidine enz), protonpompremmers (omeprazol, pantoprazol enz), prostaglandine receptor E agonisten (misoprostol).

2. Op welke cellen in de maagwand grijpen deze geneesmiddelen aan?

2. Pariëtale cellen die de vorming en secretie van maagzuur verzorgen.

Vraag 26

Mevrouw De Jonge is 78 jaar oud en weegt 105 kg. Zij heeft diabetes mellitus type II waarvoor zij insuline gebruikt. Vier jaar geleden is zij langdurig opgenomen geweest vanwege trombose en een longembolie en twee jaar geleden maakte zij een hartinfarct door. Naast de genoemde insuline gebruikt zij sintrom, antihypertensiva en digoxine. Zij slaapt vanwege haar matige cardiale functie op drie kussens. Zij meldt zich bij u vanwege een waterige, rozeachtige, vaginale afscheiding die zij sinds een zestal weken heeft opgemerkt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Op welk ernstig ziektebeeld moet u bedacht zijn?

1. Endometriumcarcinoom.

2. Op welke wijze kunt u dit ziektebeeld aantonen of uitsluiten?

2. Histologisch onderzoek van het endometrium, verkregen via curettage of hysteroscopie.

3. Als uw vermoeden wordt bevestigd, welke behandeling zou dan het meest geschikt zijn voor mevrouw De Jonge?

3. Radiotherapie.

Biomedische vraag

Antwoord

Herhaal hier eerst uw antwoord op de eerste klinische vraag.

1. Welke groep geneesmiddelen kan bij de behandeling van dit ernstig ziektebeeld nuttig zijn?

1. Progestagenen

Vraag 27

Een 57-jarige roker is door de neuroloog naar de poli vaatchirurgie verwezen wegens twee episoden van 10-15 minuten durende parese in de rechter arm in de laatste 6 maanden. Een CT-scan van het hoofd is normaal. Een arteriogram van de carotiden vertoont een 75% stenose van de linker arteria carotis.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. TIA (Trans Ischaemic Attack).

2. Welke therapie is geïndiceerd?

2. Endarteriectomie van de linker arteria carotis.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke twee grote zenuwstructuren liggen direct naast dan wel achter de a. carotis communis/interna en zullen bij eventuele operaties in dit gebied gespaard dienen te worden?

1.n. vagus, tr. Sympathicus

Vraag 28

Een man van 62 jaar komt bij de huisarts wegens veranderd ontlastingspatroon, en wat bloedverlies vermengd met de ontlasting. Ook vermeldt hij loze aandrang tot defecatie. Hij is 3 kilo afgevallen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose dient u zeker in de overweging mee te nemen?

1. Sigmoïdcarcinoom.

2. Welk (deel van het) lichamelijk onderzoek verricht u nu?

2. Rectaal toucher.

3. Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd? (bloedonderzoek wordt hier niet bedoeld)

3. Coloscopie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke arterie verzorgt het colon descendens en colon sigmoïdeum?

1. A. mesenterica inferior.

2. Welke structuur ligt direct achter deze arterie met zijn vertakkingen en moet bij een eventuele operatie in dit gebied gespaard worden?

2. Ureter.

Vraag 29

Een 34-jarige man met een grote open snijwond aan het linker dijbeen wordt de Spoedeisende Hulp binnengebracht, waar u zojuist uw dienst als poortarts bent begonnen. De bloeddruk is 90 mmHg systolisch. Bloed stroomt uit de wond.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat doet u als allereerste?

1. Bloeding stoppen door directe locale druk (met steriel gaas).

2. Is een bloedtransfusie direct geïndiceerd?

2. Nee.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat is hematocriet?

1. Hematocriet: percentage rode bloed cellen in het totale bloed volume.

2. Welk percentage van het bloed bestaat uit plasma?

2. 60%

Vraag 30

Een 45-jarige man bezoekt het spreekuur van u (als huisarts) omdat hij sinds 2 weken ’s nachts wakker wordt vanwege pijn midden achter het borstbeen. Hij gaat dan rechtop zitten en drinkt wat water waarop het wel weer afzakt. Bij trap lopen of andere inspanning treedt geen retrosternale pijn op. Wel heeft hij zuurbranden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Aan welke diagnose doet dit het meest denken?

1. Reflux oesofagitis (1 punt)

2. Welke behandeling is de eerste keuze?

2. Proton-pomp remming (1 punt)

3. Indien de behandeling na 2 weken niet heeft aangeslagen, welk aanvullend onderzoek is dan het eerst aangewezen?

3. Oesofagoscopie of oesofagus slikfoto (1 punt)

Biomedische vraag

Antwoord

Nabij de maag bevinden zich diverse sfincters. Eén van deze is de zogenaamde LES.

1. Waar bevindt deze zich?

1. Onderin de oesophagus, vlak voor de maag.

2. Betreft het een anatomische of fysiologische sfincter?

2. Fysiologische sfincter.

3. Waarom dient zich op deze plek een sfincter te bevinden?

3. De druk in het abdomen is hoger dan in de thorax. Zonder sfincter zou er continu maaginhoud de oesophagus in worden gezogen.

Vraag 31

U wordt als huisarts geroepen bij een 24-jarige student, die koorts heeft die in de loop van ongeveer 7 dagen geleidelijk is gestegen tot 39 0 C. Hij heeft hoofdpijn, geen zin om te eten, en is verzwakt. Hij heeft last van obstipatie. Hij is sinds twee weken terug van een reis door Turkije. U vindt hem wat suf. Bij het bloed onderzoek is er een matige leucopenie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Aan welke diagnose dient u te denken?

1. Tyfus (1punt).

2. Naar welke afwijking zoekt u bij het lichamelijk onderzoek?

2. Roseolae (1 punt)

3. Zet u nog andere kweken in, behalve de faeces-kweken? Zo ja, welke?

3. Bloedkweken (1 punt)

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke verwekker van de infectie?

1. Salmonella tyfi of Salmonella paratyfi.

2. Welke twee problemen kunnen zich voordoen bij de therapie?

2a. Antibiotica resistentie (in Turkije) 2b. Antibiotica penetratie in de cel (S. tyfi is een intracellulair groeiend micro organisme) / van belang voor dragerschap.

Vraag 32

Een 30-jarige vrouw komt op uw spreekuur in de huisartsenpraktijk, nadat zij met haar rechter voet op een roestige spijker heeft getrapt. Haar laatste tetanus vaccinatie was 8 jaar geleden. De laatste 5 jaar gebruikt zij corticosteroïden wegens colitis ulcerosa.

Klinische vraag

Antwoord

1. Is een tetanus vaccinatie geïndiceerd? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

1. Ja; tetanus toxoid + anti-tetanus-immunoglobuline (actieve + passieve immunisatie); wegens gebruik van corticosteroïden.

2. Is antibiotische therapie geïndiceerd? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

2. Ja; verminderde weerstand door gebruik corticosteroïden.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Als je met het endoscoop het slijmvlies van het colon bekijkt, zie je dan villi?

1. Nee.

2. Als je met het microscoop het slijmvlies-epitheel van het colon bekijkt, welk celtype zie je dan het meest talrijk in beeld en wat maakt deze cel?

2.

  • Goblett cell c.q. slijmbekercel
  • Slijm

Vraag 33

Een 35-jarige man komt bij u als huisarts. Hij heeft het afgelopen jaar al 3 maal een koliekaanval gehad met pijn in de linker flank uitstralend naar de linker lies. De aanvallen gingen gepaard met macroscopische hematurie. Hij heeft er nooit koorts bij gehad en de urinekweken waren steeds negatief. De man is verder gezond en heeft een blanco voorgeschiedenis.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Uretersteenkolieken.

2. Welk type medicament heeft de voorkeur om in het acute stadium van de aanvallen de pijn te bestrijden (noem de GROEP medicamenten)?

2. Een NSAID.

3. Welk bloedonderzoek (noem 1 laboratoriumbepaling) vraagt u aan ter nadere analyse van de OORZAAK van het probleem?

3. Calcium of Geïoniseerd Calcium.

Biomedische vraag

Antwoord

Het urine volume wordt mede bepaald door een hormoon dat geproduceerd wordt in kernen in de hypothalamus.

1. Welk hormoon is dit?

1. ADH (anti-diuretisch hormoon).

2. Waar bereikt dit hormoon de bloedsomloop?

2. In de hypofyse-achterkwab (neuro-hypofyse).

3. Waarop reageren de receptoren die de afgifte van dit hormoon reguleren? Noem één factor.

3. Bloeddruk of de osmolaliteit van het bloed.

Vraag 34

Een 40-jarige vrouw is door de huisarts verwezen naar de internist. Zij heeft sinds een paar weken gemerkt dat haar hals in omvang is toegenomen. Ook vertellen mensen in de omgeving dat haar gezicht gezwollen is. Ze heeft last van tranende ogen, en is sinds enkele dagen kortademig in rust.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Vena cava superior syndroom op basis van een proces in mediastinum.

2. Welke aanvullende diagnostiek zet u in, alvorens histologisch onderzoek te verrichten?

2. X-thorax; evt CT thorax.

Biomedische vraag

Antwoord

Na positieve bevindingen in dit aanvullend onderzoek, wordt histologisch onderzoek verricht.

1. Wat is de meest waarschijnlijke histologische diagnose bij deze patiënte?

1. Goed zijn: maligne lymfoom, lymfoom, M.Hodgkin, longcarcinoom, thymoom.

Vraag 35

Een 40-jarige mannelijke patiënt ligt bij u op de Intensive Care voor postoperatieve observatie. 24 Uur postoperatief krijgt hij convulsies. Zijn meest recente serum-natrium waarde is 118 mEq/L.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van zijn convulsies?

1. Hyponatriaemie (< 130 mEq/L).

2. Welke therapie is geïndiceerd?

2. Hypertonische zoutoplossing (NaCl 3 %)

Biomedische vraag

Antwoord

1. Benoem het mechanisme op cellulair niveau waardoor de convulsies ontstaan (2 aspecten).

1

  1. de membraanpotentiaal wordt verlaagd

  2. de prikkeldrempel wordt verlaagd

  3. oedeem kan convulsies veroorzaken

Vraag 36

Bij een 60-jarige man zijn galstenen geconstateerd. Hij staat op de wachtlijst voor electieve cholecystectomie. De man gebruikt dagelijks een aspirine. Hij vraagt aan zijn huisarts of hij moet stoppen met de aspirine.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is het pre-operatief advies van de huisarts mbt het aspirinegebruik?

1. (Een (1) week) voor operatie stoppen.

2. Licht uw antwoord toe.

2. Aspirine --> inactiveert cyclo-oxygenase (bloedplaatjes) --> remt bloedplaatjesaggregatie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat is de functie van gal?

1. Vertering vetten in de darm (emulgeren)

2. Wat is het hoofdbestanddeel ervan?

2. Cholesterol.

Vraag 37

De heer Kaspers, 54 jaar, presenteert als klacht al enkele weken last te hebben van buikpijn, vooral links gelokaliseerd, ontlasting van wisselende consistentie, soms wat slijmbijmenging en een opgeblazen gevoel. Zes jaar geleden heeft hij hier ook een tijd last van gehad; zijn toenmalige huisarts heeft toen de diagnose irritable bowel syndrome (IBS) gesteld.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem drie belangrijke anamnestische gegevens, die bij navraag negatief beantwoord dienen te worden, alvorens u voornoemde diagnose opnieuw bevestigt en een verdenking op een colorectale maligniteit uitsluit.

1. - bloedverlies bij defaecatie - onbedoeld gewichtsverlies (>3 kg in een maand) - het voorkomen van een colorectaal carcinoom bij eerstegraads familieleden.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke twee soorten erfelijke darmkanker kent u?

1. FAP en HNPCC.

2. Noem twee criteria op grond waarvan u bij darmkanker aan een erfelijke oorzaak moet denken.

2. - meerdere personen in de familie aangedaan - jonge leeftijd - multipele tumoren (tegelijkertijd óf na elkaar)

Vraag 38

Een 57-jarige man komt bij u op het spreekuur met een pijnlijke knobbel in het litteken de bovenbuik. De voorgeschiedenis vermeldt een maagoperatie 1 jaar geleden. Tien dagen na de operatie moest de operatiewond een stukje worden opengemaakt om een abces te draineren. De operatiewond genas daarna in enkele weken tijd.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Littekenbreuk.

2. Wat zijn de typische kenmerken bij lichamelijk onderzoek? Noem er drie.

2. Zwelling tpv een litteken; zwelling > bij staan/persen; zwelling < bij liggen; breukpoort papabel.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke buikwand structuren moet men incideren bij een mediane bovenbuikslaporotomie ? Noem er vier.

1. huid, subcutis, linea alba, fascia transversalis, peritoneum parietale.

Vraag 39

Een 24-jarige man presenteert zich met een rode, warme, pijnlijke, linker grote teen. Hij meldt tevens een branderige mictie en heeft verder een blanco voorgeschiedenis. Bij lichamelijk onderzoek vindt de huisarts een matige zieke man, een temperatuur van 38.30 C en een monoarthritis van digiti I.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de differentiaal diagnose? Noem drie diagnosen.

1. Infectie (bacterieel, schimmel), reactief, trauma/corpus alienum, jicht, begin van polyarthritis/RA syndroom van Reiter?

2. Welk syndroom is bij deze man het meest waarschijnlijk gezien zijn leeftijd?

2. Syndroom van Reiter.

3. Welke aanvullende diagnostiek is geïndiceerd?

3. Test op Neisseria gonorrhoe, chlamydia trachomatis. (Evt analyse van synoviaal vocht).

Biomedische vraag

Antwoord

Herhaal hier de meest waarschijnlijke diagnose (antwoord op klinische vraag 2):

1. Uitgaande van de meest waarschijnlijke diagnose: met welke groep geneesmiddelen wilt u (indien nodig) deze jonge man behandelen?

1. NSAIDs (COX-remmers, aspirine, niet-narcotische analgetica: ook goed).

2. Wat is de belangrijkste nevenwerking van deze groep geneesmiddelen?

2. Maagklachten.

Vraag 40

Een 72-jarige vrouw bezoekt uw huisartsspreekuur in verband met snel progressieve vermoeidheid en 10 kilogram gewichtsverlies. Bij het afnemen van de anamnese vertelt zij geen specifieke klachten te hebben. Wel heeft zij last van hoofdpijn en klachten van pijn aan haar kaakgewricht bij het kauwen. Ook is haar visus afgenomen. U doet uitvoerig onderzoek en het lab.onderzoek levert een bezinking op van 120 mm. Er is een normochrome normocytaire anemie van 6.5 mmo/l en een licht verhoogde alkalische fosfatase van 150 U/l. Het overig laboratoriumonderzoek levert geen bijzonderheden op. Ook het Röntgenonderzoek van de thorax, sinus, echo mamma en lever en een coloninloop leveren geen afwijkingen op.

Klinische vraag

Antwoord

1. Geef een differentiaal diagnose van drie aandoeningen (in volgorde van waarschijnlijkheid).

1. Arteriitis temporalis; Tuberculose; Grawitz tumor; ook goed Kahler en RA.

2. Welke aanvullende diagnostiek is geïndiceerd? Noem twee onderzoeken.

2. Temporalisbiopt; Mantoux; Urinesediment.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Waardoor wordt de verhoogde bezinking veroorzaakt?

1. Cytokinen (bv IL-1 en TNFa) geproduceerd door geactiveerde macrofagen zetten de lever aan tot de productie van acute fase eiwitten.

2. Noem twee voorbeelden van eiwitten in deze bezinking.

2. C-reactive protein, fibrinogeen, ceruloplasmine, a1-antitrypsine etc.

Vraag 41

Een 48-jarige vrouw meldt zich in uw huisartsenpraktijk met een plotseling ontstane pijn in de bovenbuik na de maaltijd. Zij is bekend met symptomatisch galsteenlijden en staat op de wachtlijst voor operatie. De pijn is heviger en houdt langer aan dan de koliekpijnen die ze kent. Het vervoer per auto op weg hier naar toe was extra pijnlijk.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de differentiaal diagnose? Noem drie diagnosen.

1. Acute pancreatitis (met Cholangitis); Cholecystitis; Maag-darm perforatie; (extra abdominale aandoeningen)

2. Noem twee aanvullende onderzoeken die geïndiceerd zijn.

2. Lab., X-Thorax, X-BOZ, Echo, ECG, (CT, MRI).

Biomedische vraag

Antwoord

Galstenen zijn op basis van hun samenstelling in te delen in twee grote groepen.

1. Wat zijn deze twee groepen galstenen?

1. Cholesterol en pigment (of bilirubine) stenen.

2. Welke soort galstenen komt het meest frequent voor in de westerse samenleving?

2. Cholesterolstenen.

Vraag 42

Een man van 62 jaar is naar de internist verwezen in verband met een veranderd defecatiepatroon en bloedverlies met de ontlasting. Hij laat een sigmoidioscopie verrichten. Daarbij wordt in het sigmoïd een tumor gezien van ca. 2x2 cm. Er worden biopten genomen die het beeld laten zien van een adenocarcinoom. Daarnaast worden bij de scopie twee poliepen verwijderd; bij histologisch onderzoek blijkt er sprake te zijn van benigne poliepen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke operatie is geïndiceerd.

1. Sigmoïdresectie.

2. Is bestraling geïndiceerd?

2. Radiotherapie: speelt geen rol.

3. In welk geval is chemotherapie geïndiceerd?

3. Chemotherapie: alleen bij aanwezigheid van lymfekliermetastasen.

Biomedische vraag

Antwoord

Een darmpoliep kan opgevat worden als een benigne tumor, een carcinoom is per definitie een maligne tumor.

1. Wat zijn de twee essentiële verschillen tussen benigne en maligne tumoren?

1a. Een maligne tumor groeit infiltratief, een benigne tumor niet..

 

1b. Een maligne tumor kan metastaseren, een benigne tumor niet.

Vraag 43

Als waarnemend huisarts ziet u op uw spreekuur een 67-jarige man, die volgens zijn vrouw enkele uren geleden plotseling niet meer uit zijn woorden kon komen en zijn koffiekopje uit zijn rechterhand had laten vallen. Inmiddels is zijn spraak weer verbeterd en kan hij zijn rechterhand weer normaal gebruiken. De voorgeschiedenis vermeldt geen bijzonderheden, met name geen operaties. Hij gebruikt medicijnen tegen hoge bloeddruk en verhoogd cholesterolgehalte. Zijn broer is zes jaar geleden aan een hartinfarct overleden. Sindsdien rookt de man niet meer

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Transient Ischaemic Attack.

2. Welke aanvullende onderzoeken zijn noodzakelijk? Noem er drie.

2. CT/MRI van de hersenen; duplex-scan van de halsvaten; ECG; Lab.

Biomedische vraag

Antwoord

Het lichaam verwerkt per dag ongeveer 2 g cholesterol.

1. Noem de twee belangrijkste bronnen van cholesterol.

1. Voeding en synthese (uit AcetylCoA) (vnl. door de lever).

2. Hoe wordt de meeste cholesterol weer afgevoerd?

2. In de gal (als cholesterol en als galzuren).

3. Cholesterol dient als precursor voor een groep belangrijke verbindingen. Welke groep?

3. Steroïde hormonen.

Vraag 44

U bent poortarts op de Spoedeisende Hulp. Er wordt door de ambulancedienst een 19-jarige jongeman, betrokken bij een verkeersongeval, binnengebracht. De ambulanceverpleegkundige vertelt dat zij het slachtoffer bewusteloos hebben aangetroffen. Bij onderzoek is de patiënt nog niet aanspreekbaar, de bloeddruk is 110/85 mmHg, polsfrequentie 145 slagen per minuut. De patiënt heeft een infuus in de rechterarm en heeft tijdens het transport zuurstof toegediend gekregen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke klinische diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Shock.

2. Welke aanvullende onderzoeken acht u primair noodzakelijk? Noem er drie.

2. Lab, echo, buik, Röntgendiagnostiek.

Biomedische vraag

Antwoord

Hersencellen zijn afhankelijk van constante aanvoer van glucose en zuurstof.

1. Waarom kunnen hersencellen geen vetzuren gebruiken voor hun energie voorziening?

1. Vetzuren passeren de bloed-hersen barrière zeer slecht. (niet, nauwelijks).

2. Wat zijn de eindproducten van anaërobe, resp. aërobe verbranding van glucose?

2. Lactaat (melkzuur), resp. H2O en CO2 (evt. + moleculen ATP).

Vraag 45

Mw. V.d. M., 55 jaar, komt op het spreekuur van haar huisarts met klachten van veel dorst de laatste maanden; ze drinkt twee liter vocht per dag. Bij onderzoek vindt de huisarts een gezette vrouw (lengte 160, gewicht 80 kg), met litteken van een galblaasoperatie van 15 jaar geleden, maar verder geen bijzonderheden. Haar bloeddruk is 140/95. De bloedglucose blijkt verhoogd. Hij stelt na anamnese en onderzoek de diagnose diabetes mellitus type II. Haar familie-anamnese voor deze ziekte is negatief. Zij rookt niet.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke bevinding heeft de grootste oorzakelijke betekenis voor haar diabetes?

1. Overgewicht.

2. Wat is het geneesmiddel van eerste keus?

2. Metformine

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem het pathofysiologisch mechanisme dat bij diabetes type II centraal staat.

1. Insulineresistentie.

2. Noem twee fysiologische parameters waarop preventieve maatregelen bij deze patiënte gericht moeten zijn, naast de controle van haar bloedsuiker en mogelijk diabetescomplicaties (oogproblemen, voetproblemen e.d.).

2. Bloeddrukregulatie, cholesterolregulatie.

Vraag 46

Mevr. P. bezoekt regelmatig het spreekuur met een scala van tamelijk onschuldige kwalen. U informeert uiteraard regelmatig hoe het thuis is en weet daarom dat haar 44-jarige echtgenoot al jaren zeer regelmatig te diep in het glaasje kijkt. U ziet hem echter zelden of nooit op uw spreekuur, totdat hij op een dag komt met klachten van een opgezette buik, hij kan de broek niet meer dicht krijgen. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een bolle buik met uitgezette flanken en u hoort normale peristaltiek. U vermoedt ascites.

Klinische vraag

Antwoord

1. Naar welk verschijnsel gaat u op zoek bij de percussie van de buik, ter bevestiging van uw vermoeden op ascites?

1. Shifting dullness.

2. U stelt inderdaad ascites vast. Op welke aandoening berust dit naar alle waarschijnlijkheid?

2. (alkoholische) levercirrhose.

3. Naar welke huidafwijkingen op de bovenste helft van de thorax gaat u op zoek bij deze patiënt?

3. Spider naevi.

Biomedische vraag

Antwoord

Een van de oorzaken van ascites is een probleem met de lever.

1. Benoem de aanvoerende en afvoerende vaten van de lever.

1. Hepatica (propria)/ leverslagader, v. portae/ poortader, v. hepatica/ leverader.

Vraag 47

De heer B. (45 jaar) heeft een afspraak gemaakt op het spreekuur van de huisarts. De huisarts kent hem niet, omdat hij pas vorige week in deze wijk is komen wonen. De patiënt maakt zich zorgen wegens de pijn op zijn borst, waarvan hij de afgelopen maand regelmatig last heeft. De huisarts overweegt wat er aan de hand kan zijn, voordat hij een anamnese afneemt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem vier differentieel-diagnostische groepen, die de huisarts in overweging dient te nemen en waar hij verder zijn anamnese op moet richten.

1. Cardiovasculair, skelet/spierstelsel (houdings- en bewegingsapparaat), pulmonaal, gastro-intestinaal, psychiatrisch, dermatologisch.

2. Van welke groep van diagnosen is de a-priori-kans bij de huisarts op dit moment het grootst?

2. Skelet/spierstelsel (houdings- en bewegingsapparaat).

Biomedische vraag

Antwoord

De huisarts vervolgt met een anamnese en concludeert dat cardiovasculair probleem het meest waarschijnlijk is.

1. Noem vier risicofactoren die in de anamnese besproken kunnen zijn en die tot deze conclusie kunnen hebben geleid.

1. Diabetes mellitus, hypertensie, hoog cholesterol, roken, familiaire predispositie, overgewicht, gebrek aan beweging.

2. Welke vorm van preventie is geïndiceerd?

2. Secundaire preventie.

Vraag 48

Als poortarts op de Spoedeisende Hulp ziet u een 64-jarige man met buikpijn. De voorgeschiedenis vermeldt een appendectomie 20 jaar geleden. Verder is hij bekend met galstenen. Deze werden als toevalsbevinding gevonden bij de echo vanwege het vervolgen van zijn 6 jaar geleden ontdekte abdominale aneurysma(<5cm.doorsnede). Hij heeft nooit klachten gehad van de galstenen, in het bijzonder geen ontkleurde ontlasting en koliekpijnen. Nu klaagt patiënt over een sinds gisteravond acuut ontstane buikpijn in de rechter onderbuik, krampend van karakter, eigenlijk continue aanwezig. Hij heeft niets bijzonders gegeten en de overige leden van het gezin hebben geen last. De ontlasting is regelmatig en vanmorgen heeft hij nog normale ontlasting gehad. Patiënt heeft nu tweemaal gallig gebraakt. Hij heeft geen eetlust en een wat opgeblazen gevoel.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? Licht uw antwoord toe.

1. Strengileus (dunne darm), post-appendectomie.

2. Wat is in eerste instantie uw beleid? Noem 3 maatregelen.

2. Niets-per-os, maagsonde, infuus.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Via welke buis monden de galwegen uit in het duodenum?

1. Ductus choledochus.

2. Welke andere structuur mondt op dezelfde plaats als de onder 1 bedoelde buis uit in het duodenum?

2. Ductus pancreaticus.

Vraag 49

Een 74-jarige vrouw verblijft na een herseninfarct in een verpleeghuis. Zij wordt sinds 2 jaar gedialyseerd. Ze raakt toenemend apathisch, en haar stemming is vlak. Zij uit een aantal malen een doodswens en geeft aan de dialyse niet meer te willen. U bent verpleeghuisarts, beschouwt patiënte als wilsonbekwaam en wilt met een vertegenwoordiger van haar over het te voeren beleid spreken. Haar echtgenoot verblijft op de somatische afdeling van het verpleeghuis. Haar moeder leeft nog, is 96 jaar, woont elders in een verzorgingshuis en is wilsbekwaam. Beide kinderen wonen al lang in het buitenland. Een nicht is voor patiënte een grote steun. Zij is haar hele leven goed bevriend geweest, is als een kind voor het echtpaar en heeft hen in de laatste jaren bijna dagelijks terzijde gestaan.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke ethische en juridische overwegingen bepalen uw beleid?

1. De behandelend arts mag naar zijn eigen oordeel het medische beleid bepalen. Als hij gegronde redenen heeft, conform het goed behandelaarschap, om een behandeling in te stellen, bijvoorbeeld een antidepressieve

 

behandeling, om patiënte geen schade te berokkenen, dan mag hij de vertegenwoordiger van patiënte overrulen. Hij moet zijn beslissing laten toetsen door een collega.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem in de volgorde van belangrijkheid volgens de wet, de mogelijke vertegenwoordigers van patiënte.

1. (1) echtgenoot(2) kinderen, moeder(3) nicht.

Vraag 50

De huisarts bezoekt een vrouw van 78 jaar na haar terugkeer uit het ziekenhuis. In het ziekenhuis was zij geopereerd aan haar heup, nadat zij over een scheve stoeptegel was gestruikeld. Haar huisarts besluit na het gesprek met haar tot verder onderzoek. Zij vraagt een densitometrie aan en bloedonderzoek. Zij vindt een verhoogd calcium en een verlaagd fosfaat in het bloed.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat was de indicatie voor aanvullend onderzoek?

1. Heupfractuur na laag ernergetisch trauma.

2. Welke twee samenhangende diagnosen stelt de huisarts?

2. Secundaire osteoporose als gevolg van een hyperparathyreoïdie.

Biomedische vraag

Antwoord

Vitamine D verhoogt de absorptie van calcium en fosfaat vanuit de darm, en is daarom van belang voor botvorming.

1. Waarom voldoet vitamine D niet aan de algemene definitie van ‘vitamine’?

1. (Precursor) wordt in voldoende mate door het lichaam (lever) gemaakt.

2. Onder welke omstandigheden voldoet het wel aan die definitie?

2. Bij structureel tekort aan zonlicht op de huid (nodig voor conversie precursor).

3. Vitamine D functioneert in ons lichaam als een hormoon. Van welke klasse hormonen?

3. Steroïd hormonen.

4. Waar in de cel bevinden zich de receptoren voor vitamine D?

4. Intracellulair (cytoplasma, celkern), niet membraangebonden.

Vraag 51

Een 52-jarige vrouw van Chinese afkomst komt onaangekondigd op de Spoedeisende Hulp, omdat ze een uur tevoren bloed heeft gebraakt. Het braken is nu weer over. Uit de anamnese komt naar voren dat ze een chronische leverontsteking heeft.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke oorzaak dient als eerste te worden overwogen?

1. (Slokdarm-)varices bloeding.

2. Welk diagnostisch onderzoek dient als eerste te worden uitgevoerd?

2. Oesofago-gastroscopie.

3. Noem twee behandelingsvormen indien de vermoedelijke oorzaak wordt bevestigd.

3. Band ligatie; scleroserende injectie; Vasopressine infusie; porto-systemische shunt; TIPSS (trans-jugulaire intrahepatische portosystemische stent shunt).

Biomedische vraag

Antwoord

Leverontsteking kan het gevolg zijn van langdurig overmatig alcohol gebruik.

1. Welk enzym zet normaliter (geen alcohol misbruik) alcohol (ethanol) om in aceetaldehyde?

1. Alcohol dehydrogenase.

2. Waar wordt dit enzym, behalve in hepatocyten, ook nog in significante hoeveelheden aangetroffen? (aanzienlijk meer bij mannen dan bij vrouwen)

2. Maagslijmvlies (maag).

3. Welk enzym wordt geremd door Antabus, een veel gebruikt medicament bij alcohol ontwenning?

3. Aceetaldehyde dehydrogenase.

Vraag 52

Een 25-jarige vrouw bezoekt u (haar huisarts) omdat ze langzaam verder afvalt. Ze is altijd al licht geweest, en nu in een half jaar nog 4 kilo afgevallen tot een gewicht van 48 kilo bij een lengte van 1.72 m. Bij navraag is er de laatste maanden vaak wat wisselend dunne ontlasting; deze is niet waterig, en bevat geen bloed of slijm. Ze heeft geen buikpijn. Bloed onderzoek toont een verlaagd Hb (6.5 mmol/L), verhoogd MCV 103, normaal aantal Leuco’s (5) en laag-normaal trombocyten (150).

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke twee aanvullende bloed bepalingen dienen ten aanzien van de anemie te worden verricht?

1. Foliumzuur, Vitamine B 12.

2. Noem drie mogelijke onderliggende ziekten ten aanzien van haar vermagering.

2. Coeliakie (glutengevoelige spruw), Giardiasis, M Crohn.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat is op dit moment de Quetelet index (Body Mass Index) van deze vrouw? (geef afgerond geheel getal)

1. 16

2. Wat wordt als de normale, gezonde range van deze index beschouwd?

2. 18 - 25

3. Boven welke waarde van de Quetelet Index (BMI) spreekt men van Obesitas?

3. 30

Vraag 53

U wordt geroepen bij een vrouw van 83 jaar omdat zij in korte tijd duizelig is geworden. U treft een ontredderde vrouw aan met een corfrequentie van 56/minuut regulair. Lichaamstemperatuur 35,9 ºC. Aan de benen is er een vast aanvoelend oedeem. De TSH blijkt 145 U/l te zijn.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem drie andere vormen van ziektepresentaties die bij geriatrische patiënten frequent worden gezien en waarachter allerlei aandoeningen schuilgaan.

1. - delier of acute verwardheidtoestand- vallen- instabiliteit- urine-incontinentie

Biomedische vraag

Antwoord

In de weefsel capillairen bestaat een hydro-statische en een colloid osmotische druk, waardoor filtratie en resorptie van vocht mogelijk is.

1. Welke druk is nagenoeg constant?

1. COD.

2. Welk eiwit is hiervoor verantwoordelijk?

2. Albumine.

Vraag 54

Een 62- jarige vrouw bezoekt uw spreekuur in de huisartsenpost met een pijnlijke zwelling in haar bovenbuik. Vorig jaar is de galblaas via een laparotomie verwijderd. Een week na de operatie moest een stukje van de buikwond worden opengemaakt wegens een klein abces. Het duurde een paar weken voordat de wond genezen was. Patiënt is verder gezond.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke klinische diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Littekenbreuk.

2. Wat is uw behandelingsvoorstel?

2. Operatieve correctie: (primair) sluiten met of zonder buikwandprothese.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke 4 buikwandspieren kunnen bij de klassieke galblaasoperatie geïncideerd zijn?

1.

m. obliquus abdominis externus

m. obliquus abdominis internus

m. transversus abdominis

m. rectus abdominis

Vraag 55

U bent anesthesist in het ziekenhuis. Een 58-jarige man komt via de Spoedeisende Hulp op uw afdeling (het is avond). Hij heeft een “moeilijke” enkelfractuur. Het is de bedoeling van de chirurgen dat deze fractuur morgenochtend geopereerd wordt. Patiënt heeft de volgende medicatie: ascal (trombocytenaggregatie remming), metoprolol (een bèta blokker) en pantoprazol (zuurremmer voor de maag).

Klinische vraag

Antwoord

1. Geef van elk van deze 3 middelen aan of staking van deze medicatie al of niet is aangewezen als voorbereiding op de operatie.

1. Alles doorgebruiken (n.b. Ascal zorgt voor langere bloedingstijd, maar een effect van staken treedt pas na een week op).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Hoe worden de zuur producerende cellen van de maag genoemd?

1. Parietale cellen.

2. Noem twee stimulatoren van de maagzuurproductie die via receptoren op deze cellen werken.

2. Gastrine, histamine, acetylcholine.

3. De effecten van welke van deze stoffen worden geblokkeerd door het pantoprazol?

3. Alle stoffen.

Vraag 56

Als huisarts bezoekt u een 65-jarige vrouw omdat ze in enkele dagen geel is geworden. Ze heeft een keer een verhoogde temperatuur (38.5 C) gemeten. Ze heeft pijn in de rechter bovenbuik, maar geen echte koliekpijn gehad. Ze heeft licht gekleurde ontlasting.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke oorzaak dient als eerste te worden overwogen?

1. Obstruerende galweg-steen.

2. Welk aanvullend onderzoek bevestigt de vermoedelijke diagnose?

2. Echo lever en galwegen.

3. Met welke procedure kan in tweede instantie tevens therapie worden uitgevoerd?

3. ERCP.

Biomedische vraag

Antwoord

De oorzaken van geelzucht worden opgedeeld in de categorieën pre-, intra- en posthepatisch.

1. Welke stof veroorzaakt (in alle drie categorieën) de gele kleur?

1. Bilirubine.

2. Tot welke categorie behoort de vaak voorkomende geelzucht van neonaten?

2. Intra-hepatisch.

3. Waarom helpt bestraling met blauw-wit licht bij neonatale geelzucht?

3. Omzetting van bilirubine in beter wateroplosbare vorm (door isomerisatie)(zodat de uitscheiding in gal en urine verbetert).

Vraag 57

Een 32-jarige, overigens gezonde man, struikelt op straat en valt met zijn linker zij op een hoge stoeprand. Hij is hierna misselijk en braakt. Op de SEH van het ziekenhuis, waar u als poortarts werkt, ziet u een man die onrustig is. Bij palpatie is zijn linker flank pijnlijk, iets opgezet met een schaafwond ter plaatse. De urine is licht rood gekleurd.

Klinische vraag

Antwoord

1. Aan welke DD. denkt u bij dit stompe buiktrauma? Noem er 2.

1. Niercontusie, nierruptuur, ureterruptuur, (miltruptuur).

2. Geef de (niet traumatische) DD van macroscopische hematurie. Noem 3 diagnosen.

2. Maligne tumoren nier/blaas, pyelum/ureterstenen, poliepen blaas/pyelum, (hemorragische) infecties

Biomedische vraag

Antwoord

De nier heeft een belangrijke taak in de volume handhaving.

1. Waar in het nefron vindt de grootste terugresorptie van water plaats en hoe groot is deze relatief uitgezet tegen de totale resorptie?

1. Proximale tubulus: + 65-70%.

Vraag 58

Een 48-jarige sportieve man bezoekt uw huisartsenspreekuur omdat hij enige tijd geleden een zwelling heeft bemerkt in de kuitspieren van zijn linkeronderbeen. Omdat deze zwelling geen enkele klacht veroorzaakte heeft hij er verder geen aandacht aan geschonken. Nu is de zwelling meer dan 6 weken aanwezig en lijkt in omvang toe te nemen. Verder voelt patiënt zich de laatste tijd wat moe en heeft last van een persisterende niet-productieve hoest.

Klinische vraag

Antwoord

1. Geef een differentiaaldiagnose. Noem er 2.

1. primaire tumor (benigne, maligne), metastase, hematoom.

2. Welke aanvullende beeldvormende diagnostiek is geïndiceerd?

2. Lokaal: MR (MRA) (eventueel CT-scan), Longen: CT-scan

Biomedische vraag

Antwoord

1. Kunnen er in een volwassen skeletspier nieuwe spiervezels gevormd worden door deling van bestaande spiervezels? Verklaar uw antwoord kort.

1. Nee. Spiervezels zijn multinucleair (en uiterst gedifferentieerd) en dat gaat niet samen met delingsactiviteit

2. Spieren kunnen dikker worden door training zonder dat er sprake is van vermeerdering van spiervezels. Hoe heet dat proces?

2. Hypertrofie

Vraag 59

U wordt als huisarts geroepen bij een 73-jarige vrouw die sinds 1 dag hoge koorts heeft, algemeen ziek is en koude rillingen heeft. Bij onderzoek vindt u een dik en pijnlijk rechter onderbeen, dat aan de voorzijde felrood is.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Erysipelas of Wondroos.

2. Waar let u vooral op bij verder onderzoek van de rechter voet voor de bevestiging van de diagnose?

2. Porte d’entrée.

3. Wat is het geneesmiddel van eerste keus?

3. Penicilline.

Biomedische vraag

Antwoord

De arteriën en venen die de bindweefselpapillen onder de epidermis van bloed voorzien c.q. ontdoen, zijn geconcentreerd in een netwerk dat gelegen is op de grens tussen het stratum reticulare en het stratum papillare van de dermis. In dit vaatstelsel zijn vele arterio-veneuze shunts aanwezig, die een belangrijke rol spelen in de warmteregulatie van het lichaam.

1. Is in het felrode onderbeen van deze patiënte de epidermis doorbloed?

1. Nee

2. Zijn de AV-shunts in de dermis van het felrode onderbeen van de patiënte open of gesloten?

2. Gesloten.

3. Het onderbeen van de patiënte is niet alleen felrood, maar ook gezwollen, wat wijst op een gestoorde lymfedrainage. Waar in de huid beginnen de lymfevaten?

3. in de bindweefselpapillen

Vraag 60

Een 50-jarige vrouw heeft bij een eerder bezoek aan uw huisartsspreekuur haar cholesterol laten controleren omdat haar zus een myocardinfarct gehad heeft op haar 59-ste jaar. De uitslag van het cholesterol is nu bekend: 7.2 mmol/L. . U bespreekt dit met haar en laat uitgebreider laboratorium onderzoek doen, onder meer een TSH. De uitslag van de TSH blijkt <0.01 mU/L te zijn

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat was de belangrijkste indicatie voor de TSH meting bij bovenstaande patiënte?

1.Past in de work-up van hypercholesterolemie omdat hypothyreoidie hypercholesterolemie kan geven.

2. Beredeneer welke invloed de TSH uitslag heeft op de behandeling van haar hypercholesterolemie

2.Onderdrukte TSH (<0.01 mU/L) betekent hyperthyreoidie en dat kan de plasma (LDL-)cholesterol concentratie verlagen. Pas wanneer iemand euthyreood is weet je z’n echte cholesterol.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Waar (in welk deel van welk orgaan, door welke cellen) wordt TSH geproduceerd?

1. (thyreotrofe) cellen in de hypofyse voorkwab (=adenohypofyse)

2. Welk peptide hormoon stimuleert de synthese van TSH?

2. TRH , thyreotroof hormone releasing hormone

3. Waar wordt dat peptide hormoon geproduceerd?

3.in (kernen van) de hypothalamus

Vraag 61

Een 45-jarige man wordt verwezen naar de poli interne vanwege typische klachten die passen bij de diagnose ulcus pepticum. Ook heeft hij bloed gebraakt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke andere diagnose moet uitgesloten worden?

1. Maagcarcinoom.

2. Noem twee onderzoeken waarmee dit kan geschieden.

2. Gastroscopie, biopt, kweek (Helicobacter pylori).

3. Wat is de therapie voor ulcus pepticum?

3. Antibiotica combinatie + antacidum (zuursecretieremmer).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem twee groepen geneesmiddelen waarmee u de zuursecretie in de maag kunt verminderen.

1. Histamine H2 receptor antagonisten (cimetidine, ranitidine enz), protonpompremmers (omeprazol, pantoprazol enz), prostaglandine receptor E agonisten (misoprostol).

2. Op welke cellen in de maagwand grijpen deze geneesmiddelen aan?

2. Pariëtale cellen die de vorming en secretie van maagzuur verzorgen.

Vraag 62

Een 49-jarige vrouw komt op uw huisartsenspreekuur wegens toenemende pijn in de rechter bovenbuik. Zij is de vorige dag misselijk geweest, maar heeft niet gebraakt. Sinds vanochtend heeft zij koorts. Tijdens de autorit naar uw praktijk deed elke hobbel in de weg extra pijn.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Acute cholecystitis.

2. Welke is in dat geval de juiste therapie?

2. (Laparoscopische) cholecystectomie + antibiotica.

Biomedische vraag

Antwoord

De maagklieren bevatten cellen die drie typen stoffen afscheiden.

1. Benoem, naast slijm, twee voor de afbraakfunctie van voedsel in de maag belangrijke stoffen.

1. Pepsinogeen, zoutzuur

  • Pepsinogeen
  • Zoutzuur
  • Slijm

Vraag 63

U bent AGNIO op een chirurgische afdeling. Zojuist is een 62-jarige mannelijke patiënt opgenomen met nog onduidelijke buikklachten. De voorgeschiedenis vermeldt, behalve een appendectomie, geen verdere bijzonderheden. De buikklachten bestaan sinds 3 dagen en begonnen met krampen, misselijkheid en braken. Nu is patiënt misselijk en heeft een pijnlijk opgezet gevoel van de hele buik.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. (streng) ileus.

2. Welke aanvullende onderzoeken laat u verrichten? Noem er 2.

2. Lab., X-Buikoverzicht (staande), ECHO.

Biomedische vraag

Antwoord

1. In welk deel van de dunne darm worden verreweg de meeste voedingsstoffen opgenomen?

1. het jejunum (duodenum en ileum zijn onjuist)

2. Hoe passeren geladen en polaire stoffen zoals aminozuren en monosachariden de darmwand?

2. middels transport eiwitten of transporters (gefaciliteerd transport, al dan niet actief )

3. Hoe passeren ongeladen en sterk apolaire verbindingen zoals vetzuren die barrière?

3. door diffusie (geen transporteiwitten aanwezig

Vraag 64

U wordt als huisarts bij een 56-jarige mannelijke patiënt geroepen omdat hij ’s morgens wakker wordt met een pijnlijke linkerarm. Bovendien valt hem op dat zijn linkerhand veel kouder en bleker is dan zijn rechterhand.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de vermoedelijke diagnose?

1. (Arteriële) embolie

2. Noem twee therapiemogelijkheden.

2. Embolectomie, thrombolyse.

Biomedische vraag

Antwoord

Het lichaam produceert warmte. De kerntemperatuur wordt nauw geregeld rond de 37 C.

1. Bij welke kerntemperaturen spreken we van hypothermie, van koorts en wanneer van hyperthermie?

1. Hypothermie = < 35’C, Koorts = 38-40 ‘C, Hyperthermie = >41’C

Vraag 65

Een 45-jarige man bezoekt het spreekuur van de huisarts omdat hij sinds 2 weken ’s nachts wakker wordt vanwege pijn midden achter het borstbeen. Hij gaat dan rechtop zitten en drinkt wat water waarop het wel weer afzakt. Bij trap lopen of andere inspanning treedt geen retrosternale pijn op. Wel heeft hij zuurbranden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Aan welke diagnose doet dit het meest denken?

1. Reflux oesofagitis

2. Welke behandeling is de eerste keuze?

2. Proton-pomp remming

3. Indien de behandeling na 2 weken niet heeft aangeslagen, welk aanvullend onderzoek is dan het eerst aangewezen?

3. Oesofagoscopie of oesofagus slikfoto

Biomedische vraag

Antwoord

Nabij de maag bevinden zich diverse sfincters. Eén van deze is de zogenaamde LES.

1. Waar bevindt deze zich?

1. Onderin de oesophagus, vlak voor de maag.

2. Betreft het een anatomische of fysiologische sfincter?

2. Fysiologische sfincter.

3. Waarom dient zich op deze plek een sfincter te bevinden?

3. De druk in het abdomen is hoger dan in de thorax. Zonder sfincter zou er continu maaginhoud de oesophagus in worden gezogen.

Vraag 66

Een 24-jarige vrouw klaagt 6 weken na de bevalling van haar eerste kind over hartkloppingen, gejaagdheid en gewichtsverlies. U bent haar huisarts en u vindt bij lichamelijk onderzoek een onrustige vrouw met een pols van 108/min en in de hals een niet-pijnlijk diffuus struma. Ze heeft geen oogafwijkingen. Bij lab. onderzoek vindt u een verlaagd TSH en een verhoogd vrij T4.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke twee ziekten moeten bovenaan staan in uw differentiaal diagnose?

1. Ziekte van Graves en pijnloze post-partum thyreoïditis

2. Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd om tot een definitieve diagnose te komen?

2. Bepaling van TSH-receptor antistoffen en/of schildklierklierscintigrafie

3. Op welke manier kunt u de symptomen van thyreotoxicose remmen, ongeacht de oorzaak ervan?

3. Door het geven van betablokkers

Biomedische vraag

Antwoord

1. Waar precies wordt TSH geproduceerd?

1. Hypofysevoorkwab (Alleen hypofyse = 0 pt , hypofysevoorkwab = 1 pt)

2. Hoe komt het bij de schildklier terecht?

2. Via het bloed

3. Wat voor stof is TSH scheikundig gezien?

3. peptide/eiwit

2. 1pt

3. 1pt

Vraag 67

Een 72-jarige man wordt met spoed naar de Spoedeisende Hulp gebracht waar u als poortarts werkt. Na een periode van enkele uren buik- en rugpijn was hij plotseling gecollabeerd. De voorgeschiedenis vermeldt geen bijzonderheden. Bij onderzoek meet u een bloeddruk van 90/60 mmHg.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Geruptureerd aneurysma aorta abdominalis.

2. Welk aanvullend onderzoek moet worden verricht als de algemene toestand van de patiënt dit toelaat?

2. (Spoed) ECHO

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie organen en/of structuren die zich in het retroperitoneum bevinden.

1. nier, bijnier, pancreas, duodenum, aorta e.a

Vraag 68

U bent poortarts op de SEH. Er wordt door de ambulancedienst een 23-jarige jongeman binnengebracht. De ambulanceverpleegkundige vertelt dat het slachtoffer als motorrijder betrokken was bij een aanrijding met een auto. De patiënt heeft onder meer een femur-fractuur links en reageert nauwelijks. De bloeddruk is 110/90 mmHg, polsfrequentie 120 slagen per minuut. De patiënt ademt spontaan, heeft een infuus in de rechterarm en heeft tijdens het transport zuurstof toegediend gekregen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe noemt u de klinische toestand waarin patiënt verkeert?

1. Shock (Hypovolemisch (bloeding) (1 punt)

2. Welke aanvullende onderzoeken acht u primair noodzakelijk? Noem er 3.

2. Lab., Echo buik, Radiodiagnostiek (X-Thorax, , X-Bekken, X-CWK/ThWK/LWK), event.X-/CT-Schedel.

Biomedische vraag

Antwoord

Welke arterie vasculariseert de femurschacht ? Wees in uw antwoord zo specifiek mogelijk.

a. profunda femoris

alternatieven: a. perforans (is nog specifieker), a femoralis (is minder specifiek)

 

a. profunda femoris = 3 punten

a. perforans = 3 punten

a. femoralis = 2 punten

Vraag 69

Een 59-jarige vrouw wordt via de huisarts doorverwezen naar de poli haematologie in verband met een 6 maanden bestaande pijnloze lymfadenopathie in de hals. Zij heeft geen klachten, voelt zich gezond. Bij het lichamelijk onderzoek wordt een niet-zieke vrouw gezien, biologische leeftijd conform de kalenderleeftijd. Er zijn multipele klieren in de hals en inguinaal te palperen met een diameter variërend van 2-4 cm, lever en milt zijn niet palpabel.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? Formuleer uw antwoord zo precies mogelijk.

Een pijnloze lymfadenopathie duidt op een NHL (1 punt).

2. Welk onderzoek is geïndiceerd?

Het feit dat dit al langer bestaat duidt op een langzaam groeiend en dus laaggradig NHL (1 punt).

 

Aanvullend onderzoek: lymfklierextirpatie via de chirurg, gevolgd door pathologisch onderzoek (1 punt)

Biomedische vraag

Antwoord

Herhaal hier uw antwoord op de eerste klinische vraag.

1.Wat is daar de betekenis van?

1. Het zijn Bcellen (1 punt)

2.Wat is nu de diagnose?

2. diagnose Bcel NHL (1 punt)

3. Wat is de betekenis van deze aankleuring voor de behandeling van de patient?

3. kan behandeld worden met anti-CD20 (1 punt)

Vraag 70

Een man van 58 jaar wordt naar de huisarts gestuurd, omdat zijn echtgenote last heeft van z’n hevige snurken. Het valt haar daarbij op, dat haar man soms bijna een minuut stopt met de ademhaling, om vervolgens weer hevig te gaan snurken. De man staat ’s morgens vermoeid op en neigt overdag in de auto achter het stuur en tijdens vergaderingen in slaap te vallen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet het syndroom, waarbij in de slaap ten gevolge van snurken de ademhaling af en toe stopt?

1. OSAS - Obstructief Slaap Apnoe Syndroom (1 punt)

2. Noem twee factoren in de levensstijl van snurkpatiënten, die snurken in de hand werken.

2. Alcohol, adipositas/overgewicht, of roken = elk 1 punt (maximaal 2)

Biomedische vraag

Antwoord

Welk lichaamsdeel is de belangrijkste oorzaak van het stoppen van de ademhaling bij snurkpatiënten?

Tong (-basis) = 3 punten.

Vraag 71

Als SEH-arts ziet u een 38-jarige man die zojuist door een bij is gestoken en onwel is geworden. Bij binnenkomst ziet de patient er bleek uit, is kortademig en klaagt over sterke hoofdpijn. Uw diagnose is dat er sprake is van een anafylactische shock als gevolg van de bijensteek.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welk geneesmiddel dient u onmiddellijk toe?

1. Epinephrine/adrenaline.

2. Patiënt woont naast een bijenhouder en uw advies bijen geheel te vermijden blijkt moeilijk uitvoerbaar. Met welke behandeling kan het risico op anafylactische shock als reactie op een bijensteek worden verlaagd?

2. Immunotherapie/ desensibilisatie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke immunoglobuline klasse is cruciaal voor het induceren van een anafylactische shock?

1. IgE .

2. Geef de twee belangrijkste anafylatoxines.

2. C3a + C5a.

Vraag 72

U bent huisarts. Een 72-jarige voorheen gezonde vrouw heeft sinds 4 weken toenemend pijn en stijfheid in de spieren. Ze heeft hoofdpijn, kaakpijn, koorts en is 5 kg afgevallen. Bij lichamelijk onderzoek vindt u pijnlijke beperking van de schoudergewrichten en geen tekenen van synovitis. Bij laboratoriumonderzoek vindt u een BSE van 84 mm/uur en een Hb van 7.2 mmol/l.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Arteriitis temporalis/ giant cell arteriitis.

2. Hoe stelt u met zekerheid deze diagnose?

2. Arteria temporalis biopt.

Biomedische vraag

Antwoord

Stel, hier is sprake van een autoimmuunziekte. Autoimmuunziekten komen familiair voor.

1. Hoe is in het algemeen de overerving?

1. Multifactoriële overerving.

2. In welke grootteorde ligt in het algemeen de herhalingskans voor 1ste graads verwanten?

2. < 5%.

Vraag 73

Bert is een HAVO-scholier van 17 jaar die na veel aandringen van zijn ouders het spreekuur van de huisarts bezoekt: hij is de laatste 2 weken 8 kilo afgevallen, is futloos, sporten is moeizaam zodat hij de laatste keren niet meer met voetbal mee heeft kunnen doen. Hij moet er ’s nachts 4 keer uit om te plassen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose? Formuleer uw antwoord zo volledig mogelijk.

1. Diabetes mellitus type 1.

2. Welk belangrijk gezondheidrisico risico loopt hij op de korte termijn (uren tot dagen)?

2. (Diabetische) ketoacidose.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk peptidehormoon uit de hypothalamus reguleert de waterresorptie in de nieren?

1. ADH, anti-diuretisch hormoon.

2. Waar precies wordt dit hormoon aan het bloed afgegeven?

2. In de hypofyse achterkwab, neurohypofyse.

3. Welke twee receptoren (twee typen sensoren) reguleren de afgifte van dit hormoon?

3. Baro-receptoren (hart, slagaders) en osmo-receptoren (hypothalamus).

Vraag 74

Een 68-jarige gezette man, bekend met chronische hepatitis, heeft een subtotale maagresectie ondergaan wegens antrum carcinoom. Op de 5de postoperatieve dag komt er reukloos serosanguineus vocht uit de wond. U denkt aan een mogelijke wonddehiscentie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem 3 mogelijke predisponerende factoren voor deze complicatie.

1. ondervoeding

2. hoesten

3. ascites/geelzucht/obesitas

4. lokaal: bloeding oud hematoom / infectie / te veel hechtmateriaal / slechte chirurgische techniek (al deze antwoorden zijn goed)

NB. Anemie is fout.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke directe tak van de aorta verzorgt de vascularisatie van de maag? NB Er wordt gevraagd om een tak van de aorta, niet om kleinere vaten die de maag in gaan.

1. Truncus coeliacus.

Vraag 75

Een vrouw, 70 jaar, is al jaren bekend met wisselend pijn in epigastrio en pyrosis. In het verleden is een H. pylori-negatief ulcus ventriculi vastgesteld. Wegens aanhoudende klachten gebruikt patiënte de laatste jaren dagelijks omeprazol. Ze komt nu bij de huisarts wegens een sinds 2 weken bestaand vol gevoel in de bovenbuik en dagelijks braken. Daarnaast is zij 4kg afgevallen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke 2 diagnoses staan bovenaan de differentiaaldiagnose?

1. Ulcus ventriculi, CA.

2. Welk beleid is geïndiceerd? (specificeer)

2. Gastroscopie, of verwijzing naar internist voor gastroscopie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Waarop grijpt omeprazol aan?

1. Proton (H+) pompen in de maag (op de parietale cellen).

2. Welk hormoon bevordert het proces dat door omeprazol wordt geremd?

2. Gastrine (en indirect ook histamine).

3. Welke cellen van de maag produceren dit hormoon?

3. G-cells (entero-endocriene) cellen in de maagkliertjes.

Vraag 76

U bent internist en op uw spreekuur komt een 25-jarige vrouw met het verzoek om screening van cardiovasculaire risicofactoren. Haar vader heeft op zijn 50ste jaar een myocardinfarct doorgemaakt. Zijn plasma cholesterol bleek 12 mmol/L te zijn. Patiënte zelf heeft geen cardiale klachten. Bij lichamelijk onderzoek vindt u een xanthoom op de rechter achillespees. Laboratorium onderzoek laat een plasma cholesterol concentratie van 9.7 mmol/L zien met een normale triglyceride concentratie van 1.2 mmol/L en HDL-cholesterol concentratie van 1.5 mmol/L. U gaat haar behandelen met een statine.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose is bij deze patiënte het meest waarschijnlijk? (zo volledig mogelijk)

1. Heterozygote familiaire hypercholesterolemie.

2. Wat is bij deze patiënte een belangrijk aandachtspunt bij het voorschrijven van een statine?

2. Contra-indicatie voor statine: zwangerschap(s wens).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat is het pathofysiologische substraat voor deze ziekte?

1. Hepatische LDL receptor activiteit is 50%.

2. Waarom verlaagt een statine het cholesterol? (zo volledig mogelijk antwoorden)

2. Remming van HMG CoA reductase geeft remming van cholesterol synthese. Als reactie hierop neemt LDL receptor activiteit toe waardoor LDL uit circulatie opgenomen wordt door lever. Dit geeft verlaging van plasma cholesterol.

Vraag 77

Een 15-jarige mannelijke multitrauma patiënt wordt na de eerste acute opvang op de IC opgenomen. Hij lijdt onder meer aan een hypovolemische shock.

Klinische vraag

Antwoord

1. De doorbloeding van welke organen is tijdens de compensatiefase van zijn hypovolemische shock onder controle van het sympathische zenuwstelsel? Noem er twee.

1. (Dunne) Darmen, nieren en de huid.

2. Wat is het gevolg van de vermindering van het interstitiële vochtvolume bij deze vorm van shock?

2. Verlaagd circulerend bloedvolume.

Biomedische vraag

Antwoord

Water reabsorptie vindt plaats in de nier. Om dit efficiënt te doen is de natriumbalans belangrijk.

1. Welk hormoon beïnvloedt de natrium reabsorptie?

1. Aldosteron.

2. In welk deel van de nier vindt dit plaats?

2. Distale tubulus en verzamelbuis.

Vraag 78

Een vrouw van 82 jaar bekend met hyperthyreoïdie, hartfalen en status na een CVA wordt naar de spoedeisende hulp verwezen omdat zij plots gevallen is. Ze heeft verder geen klachten. U verricht aanvullend onderzoek en maakt een ECG waarop tekenen van een vers anteroseptaal myocardinfarct te zien zijn. U beschouwt de val als een atypische ziektepresentatie van het myocardinfarct.

Klinische vraag

Antwoord

1. waarom deze patiënte het myocardinfarct op atypische wijze met een val presenteert; en

1. De val is uiting van het skelet/spierstelsel als zwakste schakel (zeer waarschijnlijk als gevolg van het CVA).

2. wat voor gevolgen dit heeft voor de diagnostiek.

2. Bij lichamelijk onderzoek zal extra aandacht moeten worden besteed aan het onderzoek van het skeletspierstelsel en de aanwezigheid van spierzwakte.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke ECG-afleidingen visualiseren het septum het best? Beschrijf twee mogelijke veranderingen die op het ECG waarneembaar zijn t.g.v. dit grote voorwandinfarct.

1. V1, V2 en V3; ST-elevatie in de precordiale afleidingen V1-V4; geleidingsblok dat leidt tot verbreding QRS-complex.

Vraag 79

U bent internist en krijgt een 30-jarige vrouw verwezen met typische klachten die bij thyreotoxicose passen. De huisarts heeft al bloed laten prikken en er blijkt inderdaad een onmeetbaar laag TSH en een duidelijk verhoogd vrij T4 te bestaan. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een onrustige vrouw met een klamme huid, een fijnslagige tremor van de vingers en een pols van 120/min.; aan de ogen zijn geen afwijkingen. U palpeert in de linker schildklierkwab een vast-elastische nodus met een doorsnede van 3 cm, de andere kwab is normaal.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke aandoening behoort nu boven aan uw differentiaaldiagnose te staan?

1. Toxisch adenoom van de schildklier (autonoom functionerende schildkliernodus is ook goed).

2. Welk aanvullend onderzoek is aangewezen om uw vermoeden te bevestigen?

2. Schildklierscintigram (met jodium of met technetium); echo of biopsie of auto-antistoffen is niet goed.

3. Met welke behandeling kunt u haar klachten vrij snel minder laten worden, ongeacht de oorzaak van haar thyreotoxicose?

3. Betablokker.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke histologische structuur vormt de basis van normaal schildklierweefsel?

1. Follikels.

2. Welke verandering van deze structuur is karakteristiek voor te snel werkend schildklierweefsel?

2. Verkleining van de follikels.

Vraag 80

Een 18-jarig vrouwelijk verkeersongevalslachtoffer is bij opname via de SEH bewusteloos. Bij nader klinisch en aanvullend beeldvormend onderzoek wordt er geen afwijking gevonden aan de thorax. Wel worden een rechter femurfractuur en een communitieve bekkenfractuur geconstateerd. Tevens is haar buik opgezet. Na een tijdje komt de patiënt bij. Ze is georiënteerd in tijd en plaats. Ze klaagt over pijn in de rechter bovenbuik. Een niet bloedende leverlaceratie wordt per laparotomie gedraineerd. Patiënt is postoperatief stabiel. Op de 3de postoperatieve dag wordt patiënt onrustig, ademt toenemend oppervlakkig en heeft een tachycardie. Zij heeft geen koorts en geen neurologische afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welk diagnostisch onderzoek zal het meeste inzicht in de postoperatieve problemen geven en noem twee vermoedelijk uitslagen?

1. Arteriële bloedgasanalyse (hypoxemie, hypocapnie en waarschijnlijk respiratoire alkalose).

2. Wat is de juiste therapie voor de patiënt op dit moment?

2. Zuurstof, intubatie en ventilatie.

Biomedische vraag

Antwoord

Het lymfevaatstelsel transporteert actief voor 3 fysiologische systemen. Een voorbeeld is het transport van vet.

1. Welke onderdelen maken deel uit van hematologisch transport dat na een trauma plaatsvindt? Benoem er twee.

1. Eiwitten en vocht terug naar het bloed.

Vraag 81

Een man van 47 jaar meldt zich bij de huisarts met een veranderd ontlastingspatroon. Zijn faeces is al gedurende 2 dagen pikzwart en kleverig. Hij heeft in de week hieraan voorafgaand 2 keer een ibuprofen genomen in verband met rugklachten. De verdere voorgeschiedenis is blanco.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Ulcus ventriculi of ulcus duodeni of peptisch ulcus of ulcus in de bovenste tractus digestivus of hoge tractus digestivusbloeding.

2. Welk geneesmiddel zal de huisarts nu voorschrijven?

2. Een PPI.

3. Welk aanvullend specialistisch onderzoek dient te gebeuren?

3.Een gastro-duodenoscopie op korte termijn.

Biomedische vraag

Antwoord

De opname van vitamine B12 in de dunne darm wordt mogelijk gemaakt door een factor die in een ander deel van het maag-darm kanaal wordt geproduceerd.

1. In welk deel?

1. De Maag.

2. Hoe heet de factor die de opname van vitamine B12 bevordert?

2. Intrinsic Factor.

3. Welk celtype produceert deze factor?

3. Pariëtale Cel (Wandcel of HCL-cel ook goed).

Vraag 82

Een 57-jarige man meldt zich op de Spoedeisende Hulp met aanvalsgewijs optredende krampen in de rechter bovenbuik en is hierbij misselijk. De patiënt vertelt al eerder buikklachten te hebben gehad. Tijdens een aanval weet hij niet meer waar hij het zoeken moet van de pijn en dan loopt hij rondjes om de pijn te verlichten.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem de meest waarschijnlijke diagnose.

1. Symptomatisch galsteenlijden.

2. Welk onderzoek is in eerste instantie geïndiceerd om uw vermoeden te bevestigen?

2. ECHO.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie organen die een nauwe topografische relatie hebben met de rechter leverkwab.

1.

a. Galblaas

b. Colon

c. Nier

d. Duodenum

Vraag 83

Een 18-jarige eerstejaars student wordt tijdens een introductiekamp acuut ziek met hevige hoofdpijn en hoge koorts. Binnen een aantal uren wordt hij suf. Via de alarmcentrale (112) wordt hij op de spoedeisende eerstehulp afdeling (SEH) gepresenteerd. Onderweg in de ambulance heeft hij een eenmalige kortdurende tonisch-clonische epileptische aanval gehad. Voor de aanval was zijn comascore E3M6V4. Bij aankomst op de SEH heeft hij een normale bloeddruk van 110/75 mmHg en een snelle pols van 104/min. De zuurstofsaturatie is 98% en de temperatuur is 40,0 ˚C. Zijn comascore is op dat moment E2M5V2. De patiënt is duidelijk meningeaal geprikkeld. De arts-assistent neurologie stelt de klinische diagnose acute bacteriële meningitis.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnostische en therapeutische stappen (vier in totaal) dienen binnen 30 tot 60 minuten verricht te worden? Zet ze in de juiste volgorde.

1) bloedafname en met name bloedkweken

2) start dexamethason 10 mg i.v. gevolgd door/tegelijk met breedspectrum antibiotica (binnen 15-20 minuten) in meningitisdosering (R/amoxicilline 6dd 2 gr i.v. of ceftriaxon 2dd2 gr i.v.)

 

3) CT scan van de hersenen i.v.m het gedaalde bewustzijn met het doel veilig verrichten van een lumbale punctie

4) indien de CT-scan dat toelaat: lumbale punctie (voor bepaling leucocytenaantal, totaal eiwit, glucose, grampreparaat en kweken).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke cellen van het afweersysteem zullen massaal aanwezig zijn op de plek van ontsteking? Noem niet meer dan één celtype.

1. Neutrofiele granulocyten.

2. Door welke twee lagen cellen moeten deze cellen migreren om op de plek van ontsteking te komen?

2. Endotheelcellen (bloedvaten) (1p) en Plexusepitheelcellen (plexus choroideus).

Vraag 84

Op uw huisarts spreekuur komt mevrouw Klok, 56 jaar. Ze is bekend met reumatoïde artritis. Ze heeft fors overgewicht en de laatste tijd klaagt ze over pijn achter het borstbeen, vooral ’s nachts. Ze heeft gemerkt dat een glas melk verlichting biedt, maar de pijn komt steeds terug.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose?

1. Zuurbranden, pyrosis, reflux, ulcus pepticum.

2. Wat is het aangewezen beleid (medicamenteus - en niet-medicamenteus)?

2. Niet-medicamenteus: adviezen m.b.t. .afvallen, leefregels, stand hoofdeinde bed etc., medicamenteus: antacidum.

Biomedische vraag

Antwoord

Uit het elektronische patiëntendossier blijkt dat de patiënte sinds kort voor de pijnbestrijding van haar reumatoïde artritis behandeld wordt met diclofenac. U overweegt diclofenac te vervangen door een ander geneesmiddel. Dit geneesmiddel (X) blijkt echter onvoldoende werkzaam bij de behandeling van de eerste symptomen van artritis, en diclofenac is weer geïndiceerd. U overweegt naast de diclofenac een co-medicatie.

1. Wat is de reden om de diclofenac te vervangen? Welk enzym speelt hierbij een rol?

1. Diclofenac, een remmer van prostaglandine synthase = cyclo-oxygenase, (COX) kan de maagklachten hebben veroorzaakt door verminderde mucusbescherming (door remming prostaglandines).

2. Welk geneesmiddel X wordt hier bedoeld?

2. Paracetamol: een alternatieve pijnstiller zonder effecten op de maagmucus

3. Welke co-medicatie wordt hier bedoeld?

3. Misoprostol (bescherming mucus) of een protonpompremmer (remming zuursecretie zodat mucusbeschadiging niet kan optreden).

Vraag 85

Op uw huisartsspreekuur presenteert zich een 58-jarige vrouw met al langere tijd klachten van het rechterbeen. De maximale loopafstand is een paar honderd meter. De klachten beginnen in het bovenbeen en verplaatsen zich dan langzaam naar de kuit. Wanneer de patiënt even gaat zitten verdwijnt de pijn in het been. De patiënt heeft een doof gevoel in de tenen van de rechtervoet na het lopen. U vermoedt dat er sprake is van een vaatprobleem.

Klinische vraag

Antwoord

1. Beredeneer het stadium van Fontaine waarin mevrouw zich bevindt als uw vermoeden juist is.

1.

Fontaine I Geen klachten, de functie van het been is ongestoord.

Fontaine II Krampende pijn bij inspanning, verdwijnt in rust. (claudicatio intermittens)

Fontaine III Pijn in rust en tijdens de nacht.

 

Fontaine IV Necrose / ulcera van aangedane ledemaat.

Fontaine stadium II – dit zijn typisch claudicatio intermittens klachten.

Biomedische vraag

Antwoord

Krampklachten in een spier hebben we allemaal wel eens. Kramp kan ontstaan door een te hoge concentratie van een zuur, dat door de werkende spier geproduceerd wordt.

1. Welk zuur wordt bedoeld?

1. Melkzuur (lactaat).

2. Waarom ontstaat dit zuur niet (in grote mate) in de constant aangespannen rugspieren van een student, die de voortgangstoets zit te maken?

2. Die spieren verbruiken voornamelijk vetzuren; bij de verbranding ontstaat geen melkzuur.

3. Waarom ontstaat dit zuur normaliter ook niet (in grote mate) in de hardwerkende, goed van zuurstof voorziene spieren van een hardloper?

3. De spieren verbranden weliswaar veel glucose, maar aeroob (het ontstane pyruvaat wordt niet in melkzuur omgezet maar in AcCoA, er hoopt zich geen melkzuur op).

Vraag 86

Op uw internistisch spreekuur krijgt u een 30-jarige vrouw verwezen wegens gewichtstoename, spierkrachtvermindering en het erg snel en vaak krijgen van blauwe plekken. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een vrouw met een duidelijke centripetale obesitas (170 cm – 98 kg) en relatief dunne armen en benen. Ze heeft een bol gelaat met blosjes; de bloeddruk is 155/100 mm Hg. Ze heeft een aantal hematomen verspreid over het lichaam.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke aandoening behoort boven aan uw differentiaaldiagnose te staan?

1. Syndroom van Cushing.

2.Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd om uw vermoeden te bevestigen?

2. 24-uurs cortisolurie of lage dosis dexamethasonremmingstest of speeksel/plasma cortisol rond middernacht.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie oorzaken van dit ziektebeeld.

1.

Iatrogeen (corticosteroiden)

Bijnierschorsadenoom, carcinoom

Paraneoplastisch

Hypofysetumor

Vraag 87

U bent poortarts. Een man van 71 jaar presenteert zich op de afdeling spoedeisende hulp met acute hevige pijn in het rechterbeen, waardoor hij niet meer op het been kan staan. De pijn is plotseling ontstaan toen hij uit de auto stapte na een lange auto-rit van Groningen naar Utrecht. Hij gebruikt geen medicijnen, is nooit opgenomen in het ziekenhuis, heeft nooit eerder klachten aan de benen gehad of symptomen van vaatlijden. Bij lichamelijk onderzoek is het rechterbeen bleker dan het linkerbeen. Meneer kan zijn tenen niet bewegen. Er is sprake van een koude voet zonder een capillaire refill en gevoel in de tenen. Er zijn geen palpabele pulsaties op de voetrug en achter de binnenenkel en in de knieholte. De arteria femoralis is beiderzijds wel te palperen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose?

1. Embolie / arteriële embolie (thrombose is fout!)

2. Noem de vijf klassieke symptomen van dit ziektebeeld (denk aan de vijf P’s).

2. a. Pain / pijn

b. Paresthesia / paresthesie / gevoelsstoornis

c. Paralysis / paralyse / verlamming

d. Pale / pallor / bleekheid

e. Pulseless / afwezige pols / afwezige pulsaties / geen pols / geen pulsaties

Biomedische vraag

Antwoord

Bij het lichamelijk onderzoek worden op drie plaatsen geen pulsaties gevonden.

1. Benoem de drie arteriën die men op deze plaatsen probeert te palperen.

1.

a. A. dorsalis pedis

b. A. tibialis posterior

c. A. poplitea

Vraag 88

Een 54-jarige vrouw komt op het spreekuur nadat haar broer recent op 50-jarige leeftijd een hartinfarct heeft doorgemaakt. Ze wil graag nader onderzoek naar risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Tevens is zij zelf al een tijd erg moe en kouwelijk. U neemt de anamnese af, onderzoekt haar en u vraagt aanvullend laboratoriumonderzoek aan. Hierbij vindt u de volgende waarden: cholesterol matig verhoogd (6.3 mmol/L), TSH sterk verhoogd (38 mU/L), nuchtere bloedglucose niet afwijkend (4.8 mmol/l). Zij gebruikt geen medicijnen, rookt niet en haar medische voorgeschiedenis is behoudens een polsfractuur in 1996 blanco.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is uw diagnose? Formuleer uw antwoord zo volledig mogelijk

1. Primaire hypothyreoïdie.

2. Welk medicament (generieke stofnaam) schrijft u haar voor?

2. (Levo)thyroxine, T4.

Biomedische vraag

Antwoord

Als het dieet een tijdlang te weinig jodium bevat, stijgt de afgifte van een bepaald hypofyse-hormoon.

1. Welk hormoon is dit?

1. TSH.

2. Verklaar in maximaal twee zinnen de fysiologische oorzaak van deze verhoogde afgifte.

2. De oorzaak ligt in een sterk verminderde synthese van schildklierhormoon, tengevolge van jodiumtekort. Door negatieve terugkoppeling wordt de afgifte van TSH door de hypofyse gestimuleerd.

Vraag 89

Een vrouw van 79 jaar komt op uw huisartsspreekuur met last van een pijnlijke dikke pols en vraagt u om diclofenac, een NSAID, voor te schrijven. Ze gebruikt al als medicatie tolbutamide wegens diabetes mellitus, furosemide en enalapril wegens hartfalen, digoxine wegens boezemfibrilleren, alendronaat voor osteoporose, fluvoxamine (SSRI) wegens een depressie en diazepam als slaapmiddel.

Klinische vraag

Antwoord

1. Benoem het gevolg van de interactie met elk van deze drie.

1.

  1. furosemide wordt minder werkzaam
  2. enalaprilconcentratie stijgt waardoor sterker effect, bv bloeddrukdaling
  3. digoxineconcentratie stijgt met kans op intoxicatie

Biomedische vraag

Antwoord

1. Via welk mechanisme werkt tolbutamide?

1. Inductie van insuline afgifte.

2. Wat is normaliter de activator, die (bij gezonde personen) hetzelfde effect heeft?

2. Glucose (evt. door glucose geïnduceerde stijging van de ATP concentratie).

3. Welke cellen (geef type cellen + in welk deel + van welk orgaan) worden door zowel tolbutamide als de fysiologische activator beïnvloed?

3. Beta-cellen in de eilandjes van Langerhans in de (endocriene) pancreas.

Vraag 90

U wordt als huisarts geroepen bij een 25-jarige man, die sinds 2 jaar bekend is met de diagnose schizofrenie. Hij woont bij zijn ouders en gebruikt sinds 3 maanden clozapine 300 mg per os. Volgens zijn ouders is hij die avond verward geworden. U probeert met hem te spreken en merkt dat hij inderdaad geen adequaat antwoord geeft op vragen. Omdat hij zo’n rood en warm gelaat heeft en kortademig is, besluit u de temperatuur op te nemen. Deze bedraagt, rectaal gemeten, 40.1 graad Celsius. Patiënt is niet nekstijf. De pols is met 120 slagen per minuut versneld, de bloeddruk is normaal. Bij het lichamelijk onderzoek vindt u een demping bij percussie van de rechterlong met afgenomen ademgeruis. U vermoedt dat er sprake is van een pneumonie. Het feit dat patiënt clozapine gebruikt, maakt u alert op een mogelijke relatie tussen deze medicatie en de infectie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke gevaarlijke bijwerking van clozapine zou hier een rol kunnen spelen?

1. Agranulocytose.

2. Welke specifieke laboratoriumbepaling is nu aangewezen om na te gaan of deze bijwerking aan de orde is?

2. Bepaling van het aantal neutrofiele granulocyten in het bloed.

Biomedische vraag

Antwoord

Middelen als clozapine blokkeren receptoren voor neurotransmitters in de hersenen.

1. Noem 3 verschillende (hoofd)typen van receptoren voor neurotransmitters

1. Dopamine receptoren, serotonine receptoren, norepinephrine recpetoren, acetylcholine receptoren, histamine receptoren.

2. Noem 2 verschillende (hoofd)typen van receptoren voor hormonen.

2. Tyrosine kinase receptoren, G-eiwit gekoppelde receptoren, steroid hormoon receptoren.

Vraag 91

Een vrouw van 79 jaar komt op de eerste hulp, nadat zij gestruikeld was over een kleedje en met haar borst op de grond belandde. Zij had na de val acute pijn en werd kort daarna benauwd. De borstkas is rechts ventraal drukpijnlijk en u voelt een standsafwijking aan de zevende rib. Bij auscultatie hoort u geen ademgeruis rechts. U besluit een X-thorax te maken en daarbij ziet u een gedisloceerde costa 7 fractuur rechts. Rechts is er geen vaattekening zichtbaar.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke andere aandoening is aanwezig naast de rib fractuur?

1. Pneumothorax rechts.

2. Noem de twee belangrijkste behandelingsprincipes van een rib fractuur.

2. a. Pijnstilling

b. Goed doorademen / adequate afvoer van longsecretie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Benoem de twee belangrijkste fysiologische verschillen tussen de grote en de kleine circulatie.

1. Veneuze samenstelling van het bloed: zuurstof arm bloed in de kleine bloedsomloop i.p.v. zuurstofrijk en CO2 rijk i.p.v. arm

Veel lagere druk dan in de lichaamscirculatie.

Vraag 92

Een man van 55 jaar komt bij de huisarts, omdat zijn partner last heeft van zijn harde gesnurk. De beide echtgenoten zijn daarom de laatste tijd al gescheiden gaan slapen. Patiënt is overdag extreem moe en hij heeft de neiging tijdens het werk in slaap te vallen. Verder heeft hij geen klachten, met name klaagt hij niet over neusverstopping. Hij rookt niet, gebruikt geen medicijnen en gebruikt vrijwel geen alcohol. Bij lichamelijk ziet de huisarts in de keel geen afwijkingen (zoals grote tonsillen, of een groot, plat palatum).

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke andere belangrijke predisponerende factor voor snurken kunt u nog eenvoudig vaststellen?

1. Adipositas, overgewicht.

Biomedische vraag

Antwoord

Bij snurken kan een ernstig en soms lethaal syndroom ontstaan.

1. Hoe heet dat syndroom?

1. Obstructief Slaap Apnoe Syndroom.

Vraag 93

Een 43-jarige man komt op de Spoedeisende Hulp met acute pijn in de rechterbovenbuik. Hij is misselijk en heeft overgegeven.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem drie waarschijnlijke oorzaken.

1. Acute cholecystitis

Ulcus duodeni

Gastritis

Hepatitis

Pyelonefritis

Appendicitis

Pneumonie

2. Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd? Noem er twee.

2. Lab

X thorax (uitsluiten vrij lucht onder diafragma)

X Abdomen

Echo abdomen

(CT abdomen)

Biomedische vraag

Antwoord

Een groot deel van de rechterbovenbuik wordt ingenomen door de lever, het centrum van het metabolisme. De lever speelt o.a. een belangrijke rol in de glucose homeostase, door opname en afgifte van glucose bij hoge respectievelijk lage bloedsuikerspiegels.

1. Noem de twee enzymatische processen in de lever, die bij hoge bloedsuikerspiegels voor de verwerking van glucose zorgdragen.

1. Glycogenese (glycogeen synthese, opslag) en glycolyse (afbraak van glucose tot pyruvaat gevolgd door vetzuursynthese).

2. Noem de twee enzymatische processen, die bij lage bloedsuikerspiegels in afgifte van glucose door de lever resulteren.

2. Glycogenolyse (afbraak van glycogeen) en gluconeogenese (nieuwvorming van glucose).

3. Waarom kan de lever wel, maar een spier niet, glucose afgeven aan het bloed?

3. Er is geen glucose-6-fosfatase in spiercellen, in levercellen wel (In hepatocyten kan glucose-fosfaat (de intracellulaire vorm van glucose) weer worden omgezet in glucose, in myocyten niet.)

Vraag 94

U bent internist en op uw spreekuur komt een 63-jarige vrouw. Recent heeft ze een TIA doorgemaakt bij een carotis stenose, waarvoor ze inmiddels een endarteriectomie van de carotis ondergaan heeft. Haar voorgeschiedenis vermeldt verder diabetes mellitus type 2 sinds 3 jaar. Ze rookt niet meer, gebruikt weinig zout, drinkt 3 glazen wijn per dag. Lichamelijk onderzoek: BMI 29 kg/m2 , bloeddruk 165/100, pols 80/min regulair equaal. Over hart en longen geen bijzonderheden. Licht pitting enkel oedeem. Haar serum creatinine is 110 umol/L (licht verhoogd). U besluit haar hypertensie medicamenteus te behandelen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke argumenten heeft u om te kiezen voor een diureticum? Noem er twee.

1. Enkeloedeem, prijs/veiligheid.

2. Welk argument heeft u om te kiezen voor een ACE remmer? Noem er een.

2. Nierfunctie stoornis of nefroprotectie bij diabetes of alleen nefroprotectie.

3. Noem twee niet-medicamenteuze mogelijkheden om de bloeddruk bij deze patiënt te verlagen.

3. Afvallen, reductie alcohol gebruik, lichamelijke inspanning.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke invloed heeft een plotseling verhoogde bloeddruk op het functioneren van het hart?

1. De afterload neemt toe.

2. Beschrijf de fysiologie.

2. Waardoor het hart harder moet pompen (verhoging contractiliteit)..

3. Hoe wordt een steady state op langere termijn gerealiseerd?

3. In eerste instantie past het hart zich aan d.m.v. neurohumorale stimulatie, later door hypertrofie van de hartspier.

Vraag 95

Een 73-jarige man wordt op de Eerste Hulp afdeling binnengebracht nadat hij enkele malen een forse hoeveelheid oud en vers bloed had opgebraakt. Hij is bekend met artrose en hypertensie. Hij gebruikt een diureticum en incidenteel ibuprofen. Patiënt is goed aanspreekbaar, maar ziet bleek. De polsfrequentie is 120 per minuut, de bloeddruk 80/50 mmHg.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem de twee belangrijkste interventie (en hun volgorde) die in de eerste 24 uur moeten plaatsvinden.

1. eerst stabiliseren (infuus, opvullen transfusie, eventueel stolling corrigeren) daarna oesofagogastroscopie

2. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de haematemesis?

2. ulcus pepticum (duodeni/ventriculi)

Biomedische vraag

Antwoord

In de maag worden eiwitten afgebroken door een peptidase, dat door maagcellen wordt geproduceerd in de vorm van een precursor.

1. Hoe heet dit peptidase?

1. pepsine

2. Door welke stof wordt de precursor omgezet in het actieve peptidase?

2. door het zoutzuur

3. Wat is (ongeveer) de pH van de HCI (zoutzuur) oplossing in de maag terwijl deze voedsel verteert?

3. de pH is 1-2

Vraag 96

Een 48-jarige man komt op uw huisartsenspreekuur. U controleert hem, wegens diabetes mellitus type 2 en hypercholesterolaemie. Dat is des te meer van belang, omdat hij een kettingroker is en veel te dik. Een probleem is, dat hij moeilijk toegankelijk is voor advies. Al jaren wordt hij door een psychiater behandeld voor schizofrenie. De positieve symptomen zijn redelijk onder controle, maar het negatieve syndroom maakt hem passief en moeilijk te motiveren. Recent hebt u bericht ontvangen van zijn psychiater, dat deze de behandeling met een klassiek antipsychoticum heeft omgezet in behandeling met olanzapine, een atypisch middel. U neemt contact met de psychiater omdat u dit een onverstandig beleid vindt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke drie bijwerkingen van olanzapine (en andere atypische antipsychotica) zijn juist bij deze patiënt ongewenst? Formuleer uw antwoord als: “Olanzapine kan aanleiding geven tot 1… , 2…, 3…

1. adipositas

2. hypercholesterolaemie

3. diabetes mellitus

Biomedische vraag

Antwoord

1. Zowel atypische als klassieke antipsychotica hebben een sederend effect. Interactie met welke receptor is hiervoor verantwoordelijk?

1. (blokkering van) Histamine (H1), receptoren

2. Antipsychotica kunnen ook a-adrenerge receptoren blokkeren. Tot welke cardiovasculaire bijwerking kan dit leiden?

2. orthostatische hypotensie

3. Welke kenmerkende bijwerking van antipsychotica is minder prominent aanwezig bij atypische antipsychotica?

3. extrapyramidale stoornissen

Vraag 97

U bent arts op de Spoedeisende Hulp. Er meldt zich een 58-jarige man met heftige pijn diffuus in de bovenbuik , uitstralend naar de rug. Het bestaat sinds een paar uur. De temperatuur is 38.5 graden Celsius.

Klinische vraag

Antwoord

1.Wat zijn de belangrijkste differentiaal diagnoses? (noem er drie)

1.Pancreatitis, cholecystitis, maagperforatie. Myocardinfarct ook goed rekenen

2.Welk aanvullend onderzoek is voor elke van deze drie geïndiceerd om hier tussen met zekerheid te differentiëren?

2.Pancreatitis: Amylase en of lipase verhoogd. Echo bovenbuik: galstenen. Suggestief voor cholecystitis, maar sluit pancreatitis niet uit. X-BOZ: vrij lucht onder diafragma is bewijzend voor maagperforatie. MI: ECG (en verhoogde troponine)

Biomedische vraag

Antwoord

Een groot deel van de buikholte wordt in beslag genomen door de tractus digestivus.

1. Waar (in welke cellen in welk orgaan) vinden in de tractus digestivus de volgende processen plaats?

  1. aanmaak en secretie van Intrinsic Factor
  2. aanmaak en secretie van CCK (cholecystokinine)

3.aanmaak en secretie van Vitamine K

1

  1. pariëtale (zuur producerende) cellen van de maag
  2. enteroendocriene cellen (EECs) in de dunne darm (duodenum, jejunum), ‘endocriene cellen in de dunne darm’ is ook voldoende

3.bacteriën in de dikke darm

Vraag 98

Op de afdeling chirurgie, waar u zaalarts bent, ligt een 60-jarige man, die 5 dagen geleden een rectosigmoïdresectie heeft ondergaan in verband met recidiverende diverticulitis. Er is een eindstandig colostoma aangelegd, die vrijwel direct op gang is gekomen. Gisteravond kreeg deze patiënt koorts tot 39,3 C. Vanochtend tijdens de visite is de temperatuur gedaald naar 38,5 C.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de oorzaak van de koorts bij deze patiënt? Noem minstens twee mogelijke oorzaken

1. Een focus in het operatiegebied (abces/naadlekkage/wondinfectie) of buiten het operatiegebied. (pneumonie, UWI).

2. Welk(e) aanvullend(e) onderzoek(en) vraagt u in dit geval zeker aan?

2. Lab (leuco’s, urine), X-Thorax, ECHO abd.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Benoem 3 maten of eenheden die gebruikt worden om de hoogte van de stofwisseling kwantitatief aan te geven?

1.

  • Calorie
  • Joule
  • Watt

Vraag 99

U bent internist. Op uw spreekuur komt een 60-jarige man met klachten van ondermeer kouwelijkheid, droge huid, obstipatie. Bij laboratoriumonderzoek vindt u een vrij T4 van 5,2 (referentiegebied 10-22) pmol/L en een TSH van 0,65 (referentiegebied 0.30-5.0) mU/L.

Klinische vraag

Antwoord

1.Hoe luidt de meest waarschijnlijke diagnose (zo exact mogelijk formuleren)?

1.secundaire of centrale hypothyreoïdie

2.Welk radiologisch onderzoek is er nodig?

2. radiologisch onderzoek van hypofyse / hypothalamus

3. Welk laboratoriumonderzoek is nodig?

3.nader laboratoriumonderzoek van de diverse hypofysefuncties

Biomedische vraag

Antwoord

Bij schildklier lijden is een behandelmogelijkheid om met thiamazol de schildklierfunctie af te remmen en suppletie te geven van levothyroxine (T4) en liothyronine (T3).

1.Tot welke categorie stoffen behoren deze geneesmiddelen?

1. hormonen (in dit geval substitutiehormonen); levothyroxine en liothyronine: T4 respectievelijk T3

2.Welke van de twee is werkzaam en waarom?

2. T3 ; T4 wordt in de lever en perifere weefsels omgezet in het actieve T3

3.Waarom is farmacokinetisch gezien levothyroxine het meest geschikte middel van de twee om te geven?

3. T4 (levothyroxine) heeft een relatief lange halfwaardetijd en kan bij eenmaal daagse dosering een redelijk constante bloedspiegel geven. Dit is niet het geval bij toepassing van T3

Vraag 100

Een 45-jarige, vrij gezette, blonde vrouw bezoekt de internist met klachten over jeuk, donkere urine en witte stopverfachtige ontlasting. Bij lichamelijk onderzoek ziet de internist gele sclerae en voelt bij palpatie een gladde zwelling van 5 cm doorsnede in de rechterbovenbuik.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Galsteen die de ductus choledochus afsluit, obstructie-icterus (ook goed: pancreaskopcarcinoom)

2. Geef aan of het directe en indirecte bilirubine respectievelijk verhoogd of verlaagd zijn

2. Direct: verhoogd. Indirect: normaal of licht verhoogd

3. Welke behandeling is hier aangewezen?

3. ERCP

Biomedische vraag

Antwoord

1.Waaruit ontstaat bilirubine?

1.Uit heemgroepen (van hemoglobine uit erytrocyten)

2.Wat is (chemisch gezien) het verschil tussen directe en indirecte bilirubine?

2.Direct bilirubine is in de lever geconjugeerd (geglucuroneerd) (in een fase II reactie)

3.Welke vorm van bilirubine kan in neonaten tot kernicterus leiden?

3.Indirect (ongeconjugeerd) bilirubine

Vraag 101

U bent verpleeghuisarts. Een 81 jarige vrouw weegt 49 kg bij een lengte van 1.73 m. Het serum kreatinine bedraagt 98 umol/L. Zij heeft diabetes mellitus type 2 en u wilt haar gaan behandelen met metformine. Om te besluiten of u de dosis moet aanpassen wilt u haar kreatinineklaring berekenen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe bepaalt u haar kreatinineklaring nauwkeurig?

1.Kreatinine in 24-uurs urine en in bloed bepalen en daaruit de klaring berekenen.

2. Met welke methoden kunt u haar kreatinineklaring schatten? Noem er twee.

2.Cockgroft en Gault formule; Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) methode;

Normogram van Siersbaek Nielsen.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Bereken bij benadering de Quetelet index (BMI) van de vrouw in de casus.

1. gewicht / (lengte)2, dus 49 / ca. 3 = ongeveer 16. (aan de ‘te licht voor lengte’ kant van de schaal)

2. Voor welke range van BMI waarden is het risico voor diabetes mellitus type 2 sterk verhoogd?

2. > 30

3. Metformine resulteert in verlaging van de bloedsuikerspiegel. Langs welke weg wordt dit effect bereikt?

3. remming van de glucoseproductie door de lever, secundair: verbetering van de insuline gevoeligheid van perifere weefsels

Vraag 102

U werkt als arts op de afdeling Spoedeisende Hulp. Door het ambulancepersoneel wordt een 28-jarige vrouw binnen gebracht, die als passagier betrokken was bij een frontale autobotsing. Patiënte is onrustig en verward, doch reageert op aanspreken. Zij geeft pijn aan bij de ademhaling en in de buik.

Klinische vraag

Antwoord

1. Volgens welke richtlijn moet u het lichamelijk onderzoek verrichten?

1. onderzoek volgens de richtlijnen van ATLS (=Advanced Trauma Life Support)

2. Waaruit bestaat in eerste instantie uw behandeling? Noem drie onderdelen.

2. toedienen zuurstof (intubatie), (beademing), infuus, immobilisatie (cervicale) wervelkolom

Biomedische vraag

Antwoord

De transportcapaciteit voor zuurstof van het bloed is afhankelijk van het beschikbaar zijn van een eiwit en van een tweede factor die zich in het bloedplasma bevindt.

1. Benoem het eiwit en de tweede factor.

1. Hemoglobine en de zuurstofspanning in het bloed.

Vraag 103

U bent huisarts en wordt gebeld door een man van 45 jaar die sedert 6 maanden behandeld wordt voor de ziekte van Addison. Hij vertelt dat hij sedert een dag grieperig is, koorts heeft (38,5 graden C) en zich de laatste uren in toenemende mate slap en duizelig voelt. Hij vraagt u wat hij met zijn medicijnen moet doen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Met welke geneesmiddelen wordt een Addisonpatiënt doorgaans behandeld? Noem er twee

1. Cortisolvervanging (cortisonacetaat, hydrocortison, dexamethason, prednison) en aldosteronvervanging (fludrocortison); eventueel aangevuld met DHEA.

2. Welk medicamenteus advies geeft u deze man in deze situatie?

2. Cortisolvervangend medicijn verhogen (2-3 maal de normale dosis); bij onvoldoende effect cortison parenteraal geven en eventueel op laten nemen voor een cortisoninfuus.

Biomedische vraag

Antwoord

Herhaal antwoord op klinische vraag 1 Eén van de symptomen van de ziekte van Addison is een posturale hypotensie.

1. Welke van de bij vraag 1 gevraagde geneesmiddelen heeft een gunstig effect op de posturale hypotensie?

1. Het mineralocorticoïd fludrocortison

2. Via welk mechanisme kan dit geneesmiddel de posturale hypotensie tegengaan?

2. Door activatie van aldosteronreceptoren (in de niertubulus)(onderdeel van het RAA systeem) wordt Na en H2O geretineerd en neemt het bloedvolume toe.

UVT - Deel: Keel- Neus- en Oorheelkunde (KNO)

Vraag 1

Op uw huisartsspreekuur in het voorjaar ziet u een 20 jarige student met last van niesbuien en een verstopte neus. Vaak heeft hij tranende en jeukende ogen. In de zomer en winter heeft hij nagenoeg geen klachten. Als kind heeft hij last van eczeem gehad. Zijn vader heeft astma.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe luidt uw waarschijnlijkheidsdiagnose?

1. Seizoensgebonden allergische rhinitis

2. Waardoor wordt dit veroorzaakt?

2. Pollen (stuifmeel) van windbestuivende planten

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke buis mondt uit onder de concha nasalis inferior ?

1. Ductus nasolacrimalis

Vraag 2

Op uw huisartsenspreekuur ziet U een leraar van 58 jaar met sinds 3 weken aanhoudende klachten van heesheid. Meneer voelt zich verder gezond en heeft geen andere klachten. Hij rookt fors.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is uw beleid?

1. Verwijzing naar de KNO-arts (voor larynxinspectie/keelspiegelen)

2. Waarom?

2. Maligniteit uitsluiten

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem 3 histologische veranderingen in de stemband die heesheid kunnen veroorzaken.

[a] oedeem

[b] plaveiselcelcarcinoom

[c] papilloom

Vraag 3

Op uw huisartsenspreekuur ziet u een 16- jarige jongen met sinds enkele dagen een zeer pijnlijke keel en algemene malaise. Hij komt nu op uw spreekuur omdat de klachten steeds meer toenemen. Eten is onmogelijk geworden. Bij onderzoek stelt u een trismus en een asymmetrie van de tonsilbogen vast.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose?

1. Peritonsillair abces

Biomedische vraag

Antwoord

1. Langs welke weg komen antigenen uit de neus-keelholte in tonsillen terecht?

1. Dwars door het epitheel (van de keelholte).

2. Welk(e) type(n) lymfocyten zijn betrokken bij immuunreacties in tonsillen?

2. T en B lymfocyten.

Vraag 4

Als bedrijfsarts ziet u op uw spreekuur een 34-jarige man die klaagt over een soms pijnlijke stijve nek. Tevens heeft hij ongeveer 3 maanden geleden een zwelling in de hals opgemerkt, ongeveer 2 vingers boven het jugulum aan de rechterkant. Patiënt heeft geen slikklachten en is niet hees. Bij onderzoek vindt u een vast-elastische, niet-pijnlijke zwelling op de aangegeven plaats, die los ligt van de huid. U vindt geen vergrote lymfklieren in het hoofd-hals gebied. Verder lichamelijk onderzoek is normaal.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem drie diagnosen volgorde van waarschijnlijkheid.

1.

  1. schildkliernodus

  2. schildkliercarcinoom

  3. lymforeticulaire maligniteit

  4. laterale halscyste

  5. glomustumor

2. Welke twee aanvullende onderzoeken acht u aangewezen?

2. TSH bepaling, (Echografie), Cytologische punctie, (laryngoscopie).

Biomedische vraag

Antwoord

Eén of meer van de door u genoemde diagnoses zal verband houden met de schildklier.

1. Welk hormoon stimuleert de synthese van schildklierhormoon?

1. Thyroid-stimulating hormone (thyreoied stimulerend hormoon, TSH).

2. Welke cellen maken het bij vraag (1) bedoelde hormoon?

2. Thyreotrofe cellen.

3. In welk orgaan liggen deze cellen?

3. In de adenohypofyse (hypofyse-voorkwab).

Vraag 5

Op uw huisartsspreekuur komt een jongeman van 27 jaar. Hij is sinds enkele maanden werkzaam in een strafinrichting en werkt daar vooral met een groep hard-drugs-verslaafden. Hij is nu sinds vijf dagen ziek thuis met erge keelpijn en koorts, vooral slikken is erg pijnlijk. Hij denkt dit op zijn werk te hebben opgelopen, want daar hadden meerdere gedetineerden hetzelfde beeld. Hij wil graag antibiotica, want ‘zijn moeder heeft vroeger aan een keelontsteking een chronische hartklepontsteking overgehouden’. Hij maakt een ernstig zieke indruk en daarom overweegt u inderdaad om bij deze patiënt met keelpijn een antibioticum voor te schrijven. U weet dat de voorafkans op groep-A-streptococcen de leeftijdsgroep van jongvolwassenen ruim 15% bedraagt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem vier klinische criteria waaraan een patiënt in combinatie dient te voldoen om deze prior kans te verhogen tot 50%.

  1. koorts

  2. afwezigheid van hoest

  3. exsudaat tonsillen/tonsilnissen

  4. pijnlijke voorste halslymfeklieren bij palpatie

Biomedische vraag

Antwoord

1. Aangenomen dat het om een streptococcen-infectie gaat, welke groep antibiotica komt voor behandeling in aanmerking? Noem een voorbeeld van een dergelijk antibioticum.

1. Penicillinen, met name de groep zuurvaste, smalspectrum penicillinen (bijv. Feneticilline, Broxil, Acipen-V).

2. Wat is de meest voorkomende bijwerking van deze groep antibiotica?

2. Allergie, vooral exantheem.

Vraag 6

U bent poortarts op de EHBO en u ziet een jongen van 15 jaar die op het schoolplein heeft gevochten en een vuistslag op zijn neus gekregen. De neus is pijnlijk, gezwollen en staat scheef. Bij onderzoek constateert u een ‘trapje’ .

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem de meest belangrijke complicatie die bij een neusfractuur uitgesloten dient te worden?

1. Septumhematoom met als gevolg abces.

2. Wat is het risico van deze complicatie?

2. Kraakbeennecrose waardoor zadelneus.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat zijn de drie grootste anatomische componenten van het septum nasi ?

1. Cartilago septi nasi (septale kraakbeen); vomer; lamina perpendicularis van het os ethmoidale

Vraag 7

U ziet op uw huisartenspreekuur een jongeman van 26 jaar met sinds enkele weken klachten van gehoorsvermindering rechts. Sinds een jaar heeft hij een loopoor rechts. Als kind heeft hij regelmatig last heeft gehad van ooronstekingen en meerdere malen trommelvliesbuisjes gekregen. Bij otologisch onderzoek ziet u epitheeldebris in de gehoorgang met daarachter een cholesteatoomzak met witte keratineschilfers. Bij de stemvorkproeven vindt u: Weber lateraliseert naar rechts; Rinne positief. U verwijst de jongeman door naar een KNO-arts.

Klinische vraag

Antwoord

1. Van welk type gehoorverlies is hier sprake?

1. Geleidingsverlies

2. Welke therapie is geïndiceerd bij een cholesteatoom?

2. Chirurgische oorsanering, operatie

Biomedische vraag

Antwoord

DE BIOMEDISCHE VRAAG IS VERVALLEN

1. Welke twee delen heeft het trommelvlies ?

1. Pars tensa en pars flaccida (=membr. Van Shrapnell)

2. Welk deel ligt boven de aanhechting van het manubrium mallei aan het trommelvlies ?

2. Parsflaccida

Vraag 8

Een man van 58 jaar bezoekt de huisarts in verband met progressieve slikklachten met pijn vooral bij het eten van scherpe spijzen en gepaard gaande met pijn in het rechter oor. De laatste tijd is hij tevens afgevallen. De huisarts ziet een vale, ongeschoren en magere man. Bij onderzoek worden aan de oren echter geen afwijkingen gezien. De mond en oropharynx tonen hyperaemische slijmvliezen, er bestaat een foetor ex ore en er is een sterk verhoogde kokhalsreflex. De hals is rechts pijnlijk bij palpatie en er lijkt een vergrote lymfeklier aanwezig: allemaal heel ‘suspect’.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welk gebied moet de huisarts nog goed inspecteren om een diagnose te kunnen stellen?

1. Hypopharynx.

2. Wat is de (Engelse) term voor de oorpijn die hierbij optreedt?

2. Referred pain,

3. Naar welke twee levensstijlgewoonten, die predisponerend zijn voor het krijgen van een hoofd-halsmaligniteit, moet de huisarts zeker vragen bij de anamnese?

3. Roken en drinken.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke zenuw is verantwoordelijk voor deze vorm van oorpijn zoals genoemd onder de klinische vraag 2?

1. Nervus vagus,

2. Er wordt een cytologische punctie verricht, waarbij materiaal verkregen wordt uit de halslymfeklier. Welke cytologische diagnose is hier het meest waarschijnlijk?

2. Plaveiselcelcarcinoom.

Vraag 9

Een man van 65 jaar bezoekt uw spreekuur met klachten van constante verkoudheid, neusverstopping, en waterige-, soms ook purulente uitvloed uit de neus. Hij is tevens bekend bij de longarts in verband met astma, welke behandeld wordt met corticoïd-sprays. Soms krijgt hij ook prednison oraal, waarmee zijn neusklachten meteen ook sterk verbeteren. Bij het lichamelijk onderzoek probeert u met een lampje in de neus van de patiënt te kijken, waarbij u beiderzijds, meteen anterior/inferior in de neus slechts een bolronde roze-rode structuur opmerkt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose is op basis van de anamnese waarschijnlijk?

1. Polyposis nasi.

2. Wat is het meest kenmerkende pathofysiologische verschijnsel voor deze diagnose, waarnaar u nog kunt vragen?

2. Anosmie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Tegen wat voor structuur kijkt u aan bij het bovengenoemde onderzoek van de neus?

1. Concha nasalis inferior.

Vraag 10

Een vrouw van 28 jaar komt op uw spreekuur met klachten van een verminderd gehoor links met oorsuizen. Dit is langzaam, in jaren ontstaan. Haar moeder was ook slechthorend en is hiervoor geopereerd. Patiënte heeft nooit oorontstekingen gehad. Ze heeft ook geen pijn aan het oor. Het gehoorverlies is toegenomen na een zwangerschap. Bij het KNO-onderzoek ziet u twee puntgave trommelvliezen. Bij de stemvorkproef volgens Rinne hoort patiënte de luchtgeleiding rechts harder, en links zachter dan de beengeleiding. De stemvorkproef volgens Weber lateraliseert naar links.

Klinische vraag

Antwoord

1. Is de proef van Rinne links positief of negatief?

1. Negatief.

2. Hoe heet het type slechthorendheid aan het linker oor?

2. Geleidingsslechthorendheid.

3. Welke diagnose is hier waarschijnlijk?

3. Otosclerose.

Biomedische vraag

Antwoord

1. In welke anatomische structuur is de afwijking, zoals bedoeld bij deze diagnose, gelokaliseerd?

1. Stapes-voetplaat

Vraag 11

U ziet een man van 56 jaar met sinds 2 maanden heesheidklachten en hij verslikt zich de laatste tijd ook vaak. Hij is sinds een maand met roken gestopt.. Tijdens de anamnese valt u op dat hij tijdens het spreken snel buiten adem raakt, waardoor patiënt al bij korte zinnen regelmatig tussendoor adem moet halen. Bij het spiegelen van de keel ziet u anatomisch normale stembanden, de linker larynxhelft staat echter vrijwel stil in de zgn. intermediairstand (abductiestand) tengevolge van de linker nervus recurrens parese/-paralyse.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar bevindt zich waarschijnlijk de oorzaak van deze nervus recurrensparese/-paralyse?

1. In de thorax.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat is het verschil in verloop tussen de linker en rechter n. laryngeus recurrens ?

1. Rechts om de a. subclavia direct naar de larynx, links via thorax om de arcus aortae heen en terug naar de larynx

Vraag 12

Op het spreekuur van de huisarts komt een 24-jarige hovenier met sinds enkele jaren frequent recidiverende neusklachten. Aanvullende anamnese levert op dat hij last heeft van niezen, jeuk in de neus en in beide ogen, en een waterige secretie uit de neus. De klachten treden alleen in het voorjaar en in de vroege zomer op. Hij heeft dan geen koorts. Hij rookt niet en is overigens gezond. Hij heeft deze klachten ook gemeld bij de bedrijfsarts van het hoveniersbedrijf.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Hooikoorts dan wel allergische rhinitis/conjunctivitis op basis van pollenallergie (1 punt)

2. Acht u, voor het verdere beleid van de huisarts, nog aanvullend onderzoek nodig? Zo ja, welk onderzoek en waarom? Zo nee, waarom niet?

2.

Nee (1 punt). De a priori kans op basis van de positieve anamnese is al dermate groot, dat aanvullend onderzoek (in de vorm van een phadiatoptest of RAST-test, of een andere allergie-test) geen relevante meerwaarde oplevert om tot een therapeutische keuze te komen (1 punt).

Biomedische vraag

Antwoord

De hovenier meldt zich ziek en wordt opgeroepen bij de bedrijfsarts.

1. Welk anamnestisch gegeven moet de bedrijfsarts verder uitvragen?

1. Samenhang klachten en werkzaamheden.

2. Acht u voor het verdere beleid van de bedrijfsarts nog aanvullend laboratoriumonderzoek nodig? Zo ja, welk onderzoek en waarom? Zo nee, waarom niet?

2. Ja. Allergologisch onderzoek is nodig om te bepalen welke preventieve maatregelen genomen kunnen/moeten worden, om te bepalen of deze werknemer moet worden vrijgesteld van bepaalde werkzaamheden, om de geschiktheid voor het beroep te bepalen (WAO-risico).

Vraag 13

Een kind van 4 jaar bezoekt de huisarts met de moeder. Het kind heeft nu 3 weken een snotneus, waarbij er aan één zijde uit de neus groen-geel secreet loopt en er tevens een penetrante stank wordt opgemerkt. Het kind vertoont verder geen ziekteverschijnselen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze purulente rhinorrhoe?

1. Een corpus alienum in de neus.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke anatomische structuur in de neus maakt deze aandoening éénzijdig?

1. Septum nasi.

2. Welke 2 weefseltypen vormen de hoofdcomponenten van de onder 1 bedoelde structuur?

2. Bot en kraakbeen.

Vraag 14

Een meisje van 17 jaar wordt gezien in verband met flinke keelpijn sinds een week. Ze heeft koorts, is moe en het slikken gaat moeizaam. Ze heeft voordien nooit keelontstekingen gehad.. De mond kan normaal worden geopend en bij inspectie van de keel ziet u beiderzijds, symmetrisch zeer forse tonsillen met een wittig beslag erop en petechiën op het gehemelte. U bemerkt een foetor ex ore. Er is een matige hyperaemie en geen post nasal drip. In de hals worden beiderzijds diverse klieren gepalpeerd.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose bij deze tonsillitis?

1. M. Pfeiffer, Mononucleosis infectiosa.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke primaire verwekker van dit ziektebeeld?

1. EBV.

2. Welke cellen herbergen deze verwekker?

2. B lymfocyten en/ of nasopharyngeaal epitheel.

Vraag 15

Een vrouw van 30 jaar bezoekt uw huisartsspreekuur met sinds 2 dagen een gezwollen en pijnlijke wang (koon) aan één zijde. Ze is niet verkouden en krijgt af een toe een zeer vieze smaak in de mond. Bij het onderzoek ziet u in de neus, mond en keel eigenlijk geen afwijkingen. De sinus maxillaris is aan de aangedane zijde zeer druk- en kloppijnlijk.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke oorzaak of diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Dentogene oorzaak.

2. Naar wie verwijst u de patiënt?

2. Tandarts.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk groep micro-organismen veroorzaakt dit soort aandoeningen?

1. Anaërobe bacteriën (3 punten); Commensale mondflora (2 punten).

Vraag 16

Een man bezoekt de EHBO, nadat hij met zijn gezicht tegen een glazen deur is opgelopen. Zijn neus is rood en gezwollen en hij kan bijna niet meer door de neus ademen.. Direct na de botsing is de man kortdurend onwel geweest. Bij het lichamelijk onderzoek blijkt het os nasale recht en niet mobiel en de diagnose luidt: geen fractuur, maar contusio nasi.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is een mogelijke en belangrijke complicatie bij een neustrauma zoals hierboven beschreven?

1. Septumhaematoom.

2. Wat is de aangewezen therapie van die complicatie?

2. Drainage.

Biomedische vraag

Antwoord

Deze botsing tegen het gezicht geeft een sterke prikkel af die tot een kortdurend gevoel van onwel zijn kan leiden.

1. Hoe heet deze prikkel?

1. Vasovagale reflex (reactie).

Vraag 17

Een 36-jarige man bezoekt uw spreekuur omdat hij al sedert 12 weken last heeft van hoesten. Tien weken geleden bezocht hij het spreekuur van uw collega voor een neusbijholteontsteking, hetgeen middels aanvullende diagnostiek werd uitgesloten. Hij vertelt dat hij onderwijzer is op een kleuterschool en dat er kinderen zijn gediagnosticeerd met kinkhoest. U realiseert zich dat kinkhoest in Nederland inderdaad toeneemt en dat er in de zomer van 2004 zelfs een epidemie was.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de belangrijkste aanvullende anamnesevraag?

1. Of patiënt gevaccineerd is tegen de kinderziekten.

2. Kunnen gevaccineerde volwassenen kinkhoest krijgen?

2. Ja zeker ook als ze gevaccineerd zijn.

3. Met welk onderzoek is de aan- of afwezigheid van kinkhoest vast te stellen?

3. Dit kan dmv kweek, PCR of serologisch onderzoek.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Op welk immunologisch principe is de beschermende werking van een vaccin gebaseerd?

1. De ontwikkeling van immunologische geheugen cellen (memory T- en B-cellen).

Vraag 18

Een patiënte van 69 jaar meldt zich bij de EHBO met hevige oorpijn rechts. Zij is niet verkouden geweest en de pijn is in twee dagen ontstaan. Patiënte is bekend met diabetes, waarvoor zij insuline spuit. Zij voelt zich vaak onvast ter been. Bij de anamnese valt u tevens op, dat de vrouw niet erg goed hoort. Bij onderzoek is de diffuus gezwollen gehoorgang bij palpatie zeer pijnlijk en u ziet voornamelijk pus en debris, het trommelvlies krijgt u niet à vue. De stemvorkproef van Rinne is beiderzijds positief.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe luidt de diagnose van het pijnlijke oor?

1. Otitis externa.

2. Hoe luidt de waarschijnlijkheidsdiagnose van het gehoorverlies bij deze patiënte?

2. Presbyacusis.

Biomedische vraag

Antwoord

Herhaal hier het antwoord op vraag 1 bij de klinische vraagstelling.

1. Welke is bij deze patiënte de verwekker van de aandoening?

1. Bij maligna otitis externa: Pseudomonas aeruginosa ; Bij furunkel: Staphylococcus aureus.

2. Indien tot behandeling met antibiotica wordt besloten welke komen dan in aanmerking? Noem er twee.

2.

P. aeruginosa: ciprofloxacin, ceftazidim, piperacilline, tobramycine

S. aureus: flucloxacilline, clindamycine.

Vraag 19

Een 18-jarige man met een blanco voorgeschiedenis bezoekt de huisarts in verband met keelpijn en koorts. De huisarts vindt een rode keel en ontstoken tonsillen. Hij voert een expectatief beleid. Twee weken later komt de man opnieuw op consult. De keelpijn is voorbij, echter hij heeft sinds 2 dagen dikke onderbenen. Daarnaast valt een iets rode urine op. Bij lichamelijk onderzoek vindt de huisarts een bloeddruk van 160/100 en pitting oedeem tot de knieën.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Poststreptocokken glomerulonefritis.

2. Welke aanvullende diagnostiek is geindiceerd? (noem twee labonderzoeken)

2. Serum kreatinine, urine (erytrocyten, eiwit (<5g/etmaal), cilinders), antistreptolysinetiter.

Biomedische vraag

Antwoord

Herhaal hier eerst het antwoord op klinische vraag 1:

1. Specificeer het micro-organisme dat voor deze aandoening meestal verantwoordelijk is.

1. Haemolytische streptococ, Group A streptococ, Streptococcus pyogenes.

2. Is antibiotica behandeling zinvol na het 2e consult? Licht uw antwoord toe.

2. Nee. De ziekte (glomulonefritis) is een laat (niet-infectieus) gevolg.

Vraag 20

Een marktkoopman van 60 jaar komt op het spreekuur van de huisarts in verband met een toenemende heesheid sinds maanden. Hij rookt shag en zegt weinig alcohol te gebruiken. Tijdens de anamnese hoort de huisarts reeds de constant hese stem. Het lukt hem om de larynx te spiegelen en hij ziet op één van de stembanden een kleine, onregelmatige, poliepachtige structuur.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe luidt de meest waarschijnlijke klinische diagnose?

1. Glottisch larynxcarcinoom.

2. Wat is hiervoor de eerst aangewezen therapie?

2. Radiotherapie.

Klinische vraag Antwoord

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat is de histologische diagnose van dit soort afwijkingen?

1. Plaveiselcelcarcinoom.

Vraag 21

Een vrouw van 29 jaar consulteert ongerust de huisarts, omdat ze sinds enkele dagen last van duizeligheid heeft. Wanneer ze snel haar hoofd beweegt of zich in bed omdraait ziet ze alles draaien. De aanval van duizeligheid duurt minder dan een halve minuut. Ze voelt zich dan naar en wordt wat misselijk, ze hoeft niet te braken. Af en toe piept haar oor wel eens. Over haar gehoor heeft ze geen klachten. Bij het KNO onderzoek ziet de huisarts normale trommelvliezen. De proef van Rinne is +/+, de Weber lateraliseert niet. Als de huisarts de patiënte snel het hoofd laat draaien meent hij een lichte nystagmus waar te nemen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke drie soorten nystagmusbewegingen zijn er?

1. a. horizontaal b. verticaal c. rotatoir

Vraag 22

Een timmerman van 45 jaar meldt zich bij de huisarts met klachten van een langzaam toenemend gehoorverlies en oorsuizen beiderzijds. Hij verstaat mensen slecht in een rumoerige omgeving. Patiënt is verder gezond, gebruikt geen medicijnen en heeft nooit otitiden doorgemaakt. In de familie komt geen slechthorendheid voor. Bij het onderzoek ziet u normale, gave trommelvliezen. De proef van Rinne +/+; De Weber lateraliseert niet.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de oorzaak van het gehoorverlies bij deze patiënt?

1. Lawaai/machines/beroep.

Biomedische vraag

Antwoord

Er zijn twee hoofdgroepen slechthorendheid.

2. Tot welke hoofdgroep behoort de slechthorendheid in dit geval?

2. Perceptieslechthorendheid.

1. Welk deel van het gehoororgaan is bij deze patiënt aangedaan?

1. Cochlea.

Vraag 23

Een 29-jarige fabrieksarbeider komt bij de huisarts op het spreekuur in verband met toenemend oorsuizen. Het suizen hoort hij in beide oren en klinkt als een hoge fluittoon. Het is vrijwel constant aanwezig, maar meer in stille ruimtes of als hij gaat slapen. Hij heeft nooit iets aan de oren gemankeerd en z’n gehoor vindt hij goed, hij is nooit duizelig. Bij het onderzoek ziet de arts in beide oren geen afwijkingen, de stemvorkproeven zijn normaal. De assistente maakt een screeningsaudiogram en hierbij wordt een vrijwel normaal gehoor gevonden, maar het audiogram vertoont aan beide zijden een ‘dip’ in het 4 kHz gebied.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar wijst deze dip en de klacht van patiënt op?

1. Lawaaibeschadiging.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke twee zenuwen lopen door de meatus acusticus internus?

1. n. vestibulocochlearis (n. VIII) (oude naam: n. stato-acusticus)n. facialis (n. VII).

Vraag 24

Een vrouw van 28 jaar heeft al enige dagen flinke keelpijn en u zag haar al eerder en schreef toen antibiotica voor. De pijn is wat afgenomen, maar nu kan ze haar mond nog maar een klein stukje openen, de zgn. ‘kaakklem’. U probeert in de keel te kijken, maar dat lukt niet.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar wijst dit verschijnsel op?

1. Een abces in de keel.

2. Wat is de medische term voor kaakklem?

2. Trismus.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Waarom was de antibiotische therapie niet effectief?

1. De verwekker is niet gevoelig voor het toegepaste antibioticum. Het abces is in een stadium dat penetratie van het antibioticum onvoldoende is voor genezing.

Vraag 25

Een slecht verzorgde man van 30 jaar oud komt met zijn moeder bij de huisarts. Hij zegt zelf weinig, behalve dat hij klachten heeft van zijn concentratie en geheugen. Hij vindt het zelf niet nodig om door een arts te worden gezien. Van zijn moeder horen we dat hij al jaren niet meer goed functioneert. Na het afronden van zijn HEAO opleiding, waar hij 7 jaar over heeft gedaan, heeft hij eigenlijk nooit ergens vast gewerkt. Hij woont zelfstandig, maar de laatste maanden lukt het hem niet om voor zichzelf te zorgen en ligt hij dagen lang op bed. Hij blowt voor het slapen en is achterdochtig. Zo denkt hij dat de buren hem via het stopcontact willen bestralen. Alleen Moeder komt bij hem langs om boodschappen te brengen en om zijn huis schoon te maken.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Schizofrenie.

2. Hoe noemt men de symptomen waardoor betrokkene’s bestaan zo in verval raakt?

2. Negatieve symptomen.

3. Noem minstens twee van die symptomen.

3. Vlak of afgestompt affect, spraakarmoede, moeheid, initiatief- en energieverlies, sociale teruggetrokkenheid, slechte zelfverzorging.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk effect van cannabis maakt dat deze man blowt voor het slapen gaan?

1. Het gebruik van kleinere hoeveelheden cannabis veroorzaakt ontspanning en emotionele ontremming.

2. Welke nadelige invloed heeft blowen op de hersenfuncties?

2. Geheugen- en concentratiestoornissen.

3. Wat zijn de gevaren van veelvuldig cannabisgebruik bij deze patiënt?

3. Veelvuldig blowen versterkt de symptomen van schizofrenie en bespoedigt waarschijnlijk de doorbraak van de ziekte.

Vraag 26

Een 29-jarige man bezoekt de internist wegens 3 bobbels in de hals met een vaste consistentie, die er al een paar weken zitten. Hij is in 7 weken 4 kilo afgevallen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Met welke diagnose dient u rekening te houden?

1. Maligne lymfoom.

2. Naar welk kenmerkend symptoom dient u te vragen?

2. Nachtzweten.

3. Welk aanvullend beeldvormend onderzoek is geïndiceerd (naast een onderzoek van de bobbels zelf)?

3. CT-scan thorax en abdomen.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Als in de nek zichtbare bobbels groeien, zal de epidermis ter plekke in oppervlakte moeten toenemen. Wordt dit bereikt door elastische uitrekking of door nieuwvorming? Verklaar in het kort uw keuze.

1. De epidermis vergroot zich door nieuwvorming (1 punt). Epidermis zelf is niet elastisch, maar (door stevig cel-celcontact en intermediaire filamenten) stress-bestendig (1 pnt)

2. Hoe lang duurt het minstens voordat dit kan resulteren in meer epidermaal oppervlak?

2. Weken (1 pnt).

Vraag 27

U bent poortarts en op de EHBO ziet u een vrouw van 61 jaar met een forse neusbloeding sinds twee uur die niet wil stoppen. Zij is niet verkouden en er heeft zich geen trauma voorgedaan. Bij neusinspectie lokaliseert u de laesie hoog en posterieur in de neus. Uit de anamnese blijkt dat patiënte wegens hartklachten wordt behandeld met antistolling.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welk diagnostisch laboratoriumonderzoek is geïndiceerd (2 noemen)?

1. [1] bloedgehalte (Hb, Ht) bepalen en [2] uitsluiten of zijn antistolling niet is ‘doorgeschoten’ (INR / APTT)

2. Welk therapeutisch beleid is hier in eerste instantie geïndiceerd?

2. Neustamponade

Biomedische vraag

Antwoord

1. Citraat, oxalaat en EDTA voorkómen het stollen van afgenomen bloed. Waarop berust de werking van alle drie de genoemde stoffen?

1. Binding van (voor de stolling in vitro onontbeerlijke) calcium ionen (Ca++ ).

2. Om trombose te behandelen wordt vaak gebruik gemaakt van een stof, die de enzymatische activiteit van het antitrombine (lever) versterkt. Hoe heet deze stof?

2. Heparine.

3. De werking van anticoagulantia als warfarin en dicumarol, maar ook de dodelijke werking van rattengif, berust op modificatie van een bij de bloedstolling noodzakelijk vitamine. Welk vitamine?

3. Vitamine K

Vraag 28

In het voorjaar ziet u op uw huisartsspreekuur een 20-jarige student met last van niesbuien en een langdurig verstopte neus. Vaak heeft hij ook tranende en jeukende ogen. De rest van het jaar heeft hij nagenoeg geen klachten. Als kind heeft hij last van eczeem gehad. Zijn vader heeft astma.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Allergische rhinitis.

Biomedische vraag

Antwoord

1.Welke stoffen veroorzaken deze aandoening? Noem twee voorbeelden.

1. Gras/pollen, stuifmeel.

2. Door welk celtype worden de symptomen veroorzaakt?

2. Mestcellen.

3. Waardoor raakt dit celtype geactiveerd?

3. Crosslinking van IgE op het oppervlak.

Vraag 29

U ziet op uw huisartenspreekuur een jongeman van 26 jaar met sinds enkele weken klachten van gehoorsvermindering rechts. Als kind heeft hij regelmatig last gehad van ooronstekingen. Hij heeft meerdere malen trommelvliesbuisjes gekregen. Bij de stemvorkproeven vindt u een geleidingsverlies van het rechteroor.

Klinische vraag

Antwoord

1. Met welke uitslag van welke twee stemvorkproeven kunt u tot de conclusie komen dat het om een geleidingsverlies gaat?

1.

a. Proef van Weber: lateralisatie naar aangedane oor/rechts.

b. Proef van Rinne: negatief.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem twee mechanismen die zorgdragen voor een efficiënte trillingsoverdracht van lucht (buitenoor) naar vloeistof (binnenoor).

  • oppervlakteverschil tussen trommelvlies en stapesvoetplaat
  • hefboomwerking van de gehoorbeentjesketen
  • selectieve overdracht naar het ovale venster (=afscherming ronde venster)

Vraag 30

Een 56-jarige mannelijke patiënt bezoekt uw huisartsenpraktijk wegens een sinds enkele maanden langzaam in grootte toenemende pijnloze zwelling onder het rechteroor. Patiënt is verder gezond. Het KNO-spiegelonderzoek levert geen bijzonderheden op.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem 3 mogelijke (differentiaal) diagnosen.

1. (Pleiomorf) adenoma, Warthin tumor, parotiscarcinoma, malignelymfoom, metastase (van huidtumor gelaat), (weke delen) sarcoma, lipoma.

2. Welk aanvullend onderzoek laat u verrichten?

2. Cytologische punctie (eventueel: MRI- of CT-scan).

Biomedische vraag

Antwoord

Eén (of meer) van de differentiaal diagnostische mogelijkheden zou betekenen dat op termijn een zenuw gevaar loopt.

1. Welke zenuw wordt bedoeld?

1. N. facialis.

2. Wat zijn de gevolgen van uitval van de onder 1 genoemde zenuw?

2. Uitval mimische musculatuur.

Vraag 31

Op uw huisartsenspreekuur ziet u een leraar van 58 jaar met sinds 6 weken klachten van heesheid. Hij voelt zich verder gezond en heeft geen andere klachten. Hij rookt fors.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is het geïndiceerde beleid voor de huisarts en waarom?

1. Verwijzen om maligniteit uit te sluiten.

Biomedische vraag

Antwoord

Welke zenuw(en) zorgt (zorgen) voor:

1. het openen van de stemspleet ?

1. N. laryngeus recurrens.

2. de larynxsensibiliteit onder het niveau van de stemspleet?

2. N. laryngeus recurrens.

Vraag 32

U bent huisarts en in uw dienst wordt u gebeld door een alleenstaande oudere man met een bloedneus die niet wil stoppen. Hij geeft aan veel bloed verloren te hebben.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke 2 specieel-anamnestische vragen moet u in ieder geval stellen?

1. Naar gebruik van antistolling en naar bekendheid met hypertensie

Biomedische vraag

Antwoord

De a. sphenopalatina is één van de arteriën die de neusholte vasculariseert.

1. Vanuit welke ruimte bereikt dit vat de neusholte ?

1. fossa pterygopalatina

2. Via welke sinus kan dit vat bereikt worden voor eventuele ligatie ?

2. sinus maxillaris

Vraag 33

U bent KNO-arts en u ontvangt op uw spreekuur de ouders van de 3 maanden oude Piet. Vader is doof en de ouders vrezen ook voor het gehoor van Piet.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe kan op deze leeftijd het gehoor van Piet getest worden?

1. Met BERA=hersenstamaudiometrie.

Biomedische vraag

Antwoord

Er wordt genetisch onderzoek gedaan. Het chromosomenpatroon bij microscopisch onderzoek blijkt bij Piet normaal te zijn.

1. Leg uit waarom een genetische oorzaak hiermee niet is uitgesloten.

1. Het kan om een aandoening gaan waarvan de genetische afwijking niet in het chromosoompatroon onder de microscoop is vast te stellen.

Vraag 34

Een vrouw van 68 jaar meldt aan de huisarts, dat ze soms wisselend hees is. Het probleem treedt vooral op tijdens en na een verjaardagsfeest. Ook lukt het zingen op haar koor en in de kerk niet meer zo goed en ze begint er steeds vaker last van te krijgen. Patiënte is verder redelijk gezond. Ze rookte nooit en gebruikt af en toe een wijntje. Tijdens de anamnese klinkt patiënte niet hees. Bij het spiegelonderzoek lukt het de arts, de stembanden te beoordelen. Hij ziet wat traag bewegende, gave stembanden, die soms beiderzijds wat hol staan en tevens onvolledig sluiten.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Functionele stemstoornis ten gevolge van overbelasting en tevens veroudering.

Biomedische vraag

Antwoord

1. De motorische innervatie van de larynx geschiedt grotendeels door de n. laryngeus recurrens. Uit welke zenuw ontspringt deze?

1. Nervus vagus (n. X)

Vraag 35

Een man van 40 jaar komt naar de huisartsenpost met hevige oorpijn links. Hij heeft de dag daarvoor met z’n kinderen gezwommen in een tropisch zwembad. Hij is niet verkouden. Bij onderzoek ziet U een sterk gezwollen gehoorgang links, waaruit wat debris en vocht vloeit. Door de hevige pijn kunt U niet in de gehoorgang kijken, druk op de tragus is zeer pijnlijk. De stemvorkproef van Rinne is beiderzijds positief, de proef van Weber lateraliseert niet. Aan het rechter oor ziet U geen afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe luidt de diagnose?

1. Otitis externa (sinistra/links)

2. Welke interne ziekte predisponeert voor het krijgen van bovenstaande aandoening, die dan zeer ernstig en hardnekkig kan verlopen?

2. Diabetes mellitus. (1 punt)

Biomedische vraag

Antwoord

1. Waarom is de proef van Rinne positief en lateraliseert de Weber niet?

Er is geen geleidingsverlies aan het aangedane oor.

Otitis externa is een huidziekte, die geen gehoorverlies veroorzaakt.

 

Geen gehoorverlies = 2 punten

Geen geleidingsverlies/middenoorprobleem = 3 punten

Vraag 36

U ziet op uw huisartsspreekuur een vrouw van 63 jaar, die al 2 maanden slecht hoort met haar rechteroor. Ze is niet verkouden geweest; ze heeft geen oorpijn. U kijkt in de oren en ziet links een prachtig luchthoudend middenoor en rechts vocht achter het trommelvlies.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet deze aandoening?

1. OME, Otitis Media met Effusie, OMS, Otitis Media Serosa, glue ear, lijmoor.

2. Wat kunnen de oorzaken zijn van het vocht achter het trommelvlies bij deze vrouw op leeftijd?

2. Nasopharynxcarcinoom; tubadysfunctie( bij bovenste luchtweg infectie).

Biomedische vraag

Antwoord

Vocht achter het trommelvlies geeft gehoorverlies.

1. Wat voor soort-type gehoorverlies?

1. Geleidingsverlies.

2. Hoeveel deciBel gehoorverlies geeft deze aandoening?

2. 30 dB.

Vraag 37

Een 50-jarige vrouw consulteert de huisarts met een afwijking op de tong. Hoe lang de afwijking er zit, weet ze niet precies. Bij onderzoek ziet de huisarts een rokersfarynx, een slecht onderhouden en bruin verkleurd gebit en een wittig beslag éénzijdig op de rand van de tong. Het beslag laat zich niet met de tongspatel verwijderen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe luidt de diagnose van deze afwijking?

1. Leukoplakie.

Biomedische vraag

Antwoord

In ongeveer 5% van de gevallen gaat deze aandoening binnen een gemiddelde periode van vijf jaar over in een andere aandoening.

1. In welke?

1. Plaveiselcelcarcinoom.

Vraag 38

Dhr Janssen, 30 jaar, komt op uw huisartsenspreekuur vanwege keelpijn. Deze is het ergst bij het slikken. Hij kan geen vast voedsel meer eten. Ook drinken kost moeite. Hij kan zijn kaken nauwelijks bewegen en hij geeft pijn in de hals aan. De klachten zijn een dag of vier geleden begonnen en paracetamol helpt niet. Hij heeft ook koorts (ca 38,50 C) sinds drie dagen. Bij onderzoek heeft hij iets vergrote lymfeklieren in de hals, een donkerrode keel met gele puskoppen op de tonsillen. De gehemelteboog aan de rechterzijde hangt veel lager en de uvula staat niet in het midden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Peri-tonsillair abces.

2. Wat is het geïndiceerde beleid (specificeer)?

2. Insturen naar de KNO arts om te incideren.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke functies heeft een lymfeklier? Geef de 2 meest belangrijke.

1. Filtratie van lymfe + opstarten (activatie) immuunrespons.

2. Welke histologisch definieerbare structuur is kenmerkend voor een reactieven lymfeklier?

2. Secundair follikel of kiemcentrum.

Vraag 39

U bent huisarts en in uw dienst wordt u gebeld door een alleenstaande oudere man met een bloedneus die niet wil stoppen. Hij geeft aan veel bloed verloren te hebben.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke twee specieel-anamnestische vragen moet U in ieder geval stellen?

1. Naar gebruik van antistolling en naar bekendheid met hypertensie

Biomedische vraag

Antwoord

De a. sphenopalatina is één van de arteriën die de neusholte vasculariseert.

1. Vanuit welke ruimte bereikt dit vat de neusholte ?

1.fossa pterygopalatina

2. Via welke sinus kan dit vat bereikt worden voor eventuele ligatie ?

2.sinus maxillaris

Vraag 40

Een man van 57 jaar komt samen met zijn kleindochtertje van 2 jaar bij de huisarts. Beiden hebben ze dezelfde klacht: doorlopend verkouden, constant een slechte neuspassage en veel neussecreet. Bij de man is het neussecreet meestal helder en tevens smaakt het eten hem nergens naar. Bij het meisje betreft het constant mucopurulent secreet en hoe zij het eten vindt smaken, daar komt U niet achter.

Klinische vraag

Antwoord

a. bij de 57-jarige man?

1. polyposis nasi, neuspoliepen

b. bij het 2-jarig meisje?

2. adenoïdhypertrofie, adenoïditis, vergrote neusamandel

Biomedische vraag

Antwoord

1. Geef de anatomische namen van de neusschelpen.

1. Concha inferior,

Concha media,

Concha superior.

Vraag 41

U bent huisarts en u ontvangt op uw spreekuur de biologische ouders van een 4 maanden oude jongen, waarvan ze merken dat hij waarschijnlijk niet hoort. De vader lijdt aan een autosomaal dominant overervend syndroom dat bij 90% van de gevallen leidt tot doofheid, maar vader zelf is niet doof. Hij is onderzocht om dat in zijn familie meer doofheid voorkomt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat zijn de belangrijkste gevolgen van een eventuele doofheid van het jongetje voor de komende jaren? Noem drie aspecten.

1. Achterstand in algemene ontwikkeling, taal en spraak

Biomedische vraag

Antwoord

1. Omdat de vrouw van het echtpaar opnieuw zwanger is wil men graag weten hoe groot de kans is dat een tweede kind ook doof wordt. Wat is deze en hoe komt u tot dit getal?

1. Kans is 45%.

Deze is opgebouwd uit kans dat vader autosomaal dominante aandoening doorgeeft (50%) en de kans dat bij doorgeven van het genetische defect de doofheid tot expressie komt (90%)

UVT - Deel: Kindergeneeskunde

Vraag 1

U bent kinderarts in een groot niet academisch ziekenhuis en tijdens een weekenddienst wordt er door de obstetricus gebeld of u meteen naar de verloskamer wilt komen, omdat er een jongetje geboren is via een spontane partus na een zwangerschap van 31 weken. De moeder heeft zich tijdens de zwangerschap vaak aan de prenatale controle onttrokken. Ze leidt een zeer onregelmatig leven en rookt 25 sigaretten per dag. De vliezen zijn vlak voor de partus gebroken. De bevalling verloopt vlot zonder complicaties. De apgar score na 5 minuten bedraagt 3. Het geboorte gewicht bedraagt 870 gram. U vermoedt dat het vele roken oorzaak is van het lage geboortegewicht voor de zwangerschapsduur.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe leidt veel roken tot foetale groeivertraging?

1. Placenta insufficiëntie en daardoor intra-uteriene ondervoeding.

2. Er zijn meerdere therapeutische- en/of voorzorgsmaatregelen bij het kind die onmiddellijk genomen moeten worden. Noem er vier.

2.

  • Zorgen voor een vrije ademweg (zo nodig intuberen)
  • zorgen voor goede respiratie (extra zuurstof, zo nodig beademen)
  • Circulatie op gang brengen / houden (hartmassage, adrenaline)
  • de toevoer van glucose veilig stellen (hypoglycemie voorkomen)
  • afkoeling voorkomen

Biomedische vraag

Antwoord

Hypoxia kan leiden tot een toestand van metabole acidose.

1. Welk mitochondriaal proces wordt direct geremd door het tekort aan zuurstof?

1. Oxidatieve fosforylering (de ademhalingsketen, vorming van ATP uit ADP, fosfaat en chemische energie)

2. Welke metaboliet wordt nu afgegeven aan het bloed door cellen waarin dit proces geremd is?

2. Melkzuur (lactaat)

3. Erytrocyten maken voor hun energievoorziening geen gebruik van zuurstof. Welk proces levert in deze cellen de benodigde energie?

3. Glycolyse (de omzetting van glucose in pyruvaat, dat als lactaat wordt uitgescheiden)

Vraag 2

U bent huisarts en ziet Bas, een peuter van 16 maanden oud, en zijn moeder. Hij was kerngezond tot de leeftijd van 9 maanden. Moeder klaagt dat Bas sinds een maand of vier niet meer goed in gewicht aankomt, terwijl hij wel goed eet. Hij heeft vier tot zesmaal per dag dunne ontlasting, maar braakt niet. Verder vindt moeder hem hangerig en humeurig.Bij lichamelijk onderzoek ziet u een dystroof kind met een opvallend bolle buik. Het gewicht van 9,5 kg is beneden het gewicht op het consultatiebureau bij 12 maanden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem de 2 meest waarschijnlijke diagnoses.

1. Coeliakie-parasitaire infectie en/of Giardia Lamblia infectie

2. Noem voor elk de gangbare behandeling.

2. Glutenvrij dieet (bij keuze voor coeliakie)-Antibiotica (Flagyl of tinidazol) (bij keuze voor Giardia infestatie)

Biomedische vraag

Antwoord

1. Hoe wordt water vanuit het intestinaal lumen naar de circulatie getransporteerd?

1. Het transport verloopt passief ten gevolge van een lokale osmotische gradient.

2. Welk enzym speelt daarbij een cruciale rol?

2. Na-K ATPase

Vraag 3

Op uw huisartsspreekuur komt een moeder met haar zoontje Jan van 5 jaar. Jan is vannacht een paar keer huilend wakker geworden. Hij heeft geen koorts, maar wel al enige tijd een vieze snotneus. Moeder meldt dat hij de laatste weken slechter eet en drinkt. Ook denkt ze dat Jan slecht hoort. Op school had de juffrouw hierover ook al een opmerking gemaakt. Moeder wil graag dat Jan naar de specialist verwezen wordt. Jan heeft een uitgebreide voorgeschiedenis met recidiverende bovenste luchtweginfecties en maakte al 5x in zijn leven een acute middenoorontsteking door, de laatste keer 11 maanden geleden. Toen hij 3 jaar oud was werden bij hem trommelvliesbuisjes geplaatst. Bij onderzoek ziet u een niet zieke, huilende jongen. Rechts is een dof trommelvlies en links een geretraheerd trommelvlies met vaatinjectie rond de hamersteel te zien. Keel: forse crypteuze tonsillen zonder beslag. In de voorste halsgroeve zijn meerdere vergrote lymfklieren palpabel. Bij navraag blijkt dat moeder graag wil dat Jan naar de specialist verwezen wordt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Chronische adenoïditis

2. Er zijn argumenten voor en tegen verwijzen. a. welke therapie zou bij verwijzing voorgesteld moeten worden? b. welk beleid is aangewezen als niet verwezen wordt?

2.

[a] Adenoïdectomie, tonsillectomie of TV-buisjes

[b] symptomatisch (analgeticum en xylomethazoline neusdruppels).

Biomedische vraag

Antwoord

De lymfeklieren in de voorste halsgroeve zijn bij Jan vergroot.

1. Hoe komt dat en welke cellen speelt hierbij een belangrijke rol? Geef de specifieke celtype aan.

1. Massale proliferatie van B-lymfocyten in de drainerende lymfeklieren

2. Wat is de oorzaak?

2. Verhoogd antigentransport (mbv dendritische cellen) vanuit het ontstekingsgebied

3. Verklaar op welke weg het impuls/ de informatie tot vergroting bij de lymfeklieren terecht komt.

3. (Mbv dendritische cellen) via lymfevaten

Vraag 4

U bent huisarts en wordt voor een spoedvisite geroepen bij de 18-maanden oude Jeremy. Hij was kerngezond tot gisteren. Hij spuugt sinds 1 dag elke voeding uit en heeft elk uur waterdunne diarree. Het is onduidelijk of hij nog geplast heeft. Andere kinderen op de crèche zijn ook ziek met spugen en diarree. U houdt er rekening mee dat u een ernstig gedehydreerd kind zult aantreffen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem zes symptomen waarop u zult letten om dehydratie van meer dan 10% vast te stellen.

1.

  • Algemene indruk: somnolentie
  • Turgor: verminderd
  • Ogen: diepliggend
  • Tranen: afwezig
  • Slijmvliezen: erg droog
  • Pols: snel en zwak
  • Capillary refill: > 3 sec
  • Ademhaling: diep en snel

Biomedische vraag

Antwoord

Orale Rehydration Solution (ORS) bevat naast electrolyten ook glucose.

1. Waarom?

1. De glucose is toegevoegd om de absorptie van natrium- en chloride-ionen te bevorderen.

Vraag 5

Een jongetje van 6 jaar bezoekt samen met zijn moeder de huisarts. Er ontstaan sinds een week rond neus en mond kleine blaasjes met een rode hof die later indrogen tot honinggele korsten. Hij heeft hier verder geen klachten van en zijn moeder vertelt dat zijn vriendje dezelfde gele korsten heeft.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Impetigo vulgaris / krentenbaard.

2. Wat is de meest voor de handliggende therapie?

2. Lokale behandeling met antibiotische zalf (bv. Fusidinezuur) of zwavelhoudende zalven.

Biomedische vraag

Antwoord

DE BIOMEDISCHE VRAAG IS VERVALLEN

De cellen in de epidermis vormen, dankzij hun goed ontwikkelde cytoskelet en door de junctions waarmee zij aan elkaar vastzitten, met elkaar een zeer stevig meerlagig celverband.

1. Welke soort cytoskeletfilament en welk type junction bewerkstelligen samen deze stevigheid?

1. Intermediaire filamenten (keratinefilamenten) en desmosomen.

Vraag 6

Als poortarts in een algemeen ziekenhuis ziet u de 10- weken oude ex-prematuur Osman, wegens ontroostbaar huilen. Hij heeft dit al enkele malen eerder gehad, maar dan ging het steeds binnen een uur over. Vandaag is hij al 3 uur aan het krijsen. Bij lichamelijk onderzoek valt een pijnlijk gespannen zwelling in de linker lies op. Als u met een lampje door de zwelling schijnt is deze niet diafaan/translucent. Voorzichtig masserend lukt het U de zwelling te doen verdwijnen. Osman wil kort daarna weer drinken en valt tevreden in slaap.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat sloot u uit toen de zwelling niet diafaan/translucent bleek?

1. Hydrocèle.

2. Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose?

2. Liesbreuk.

3. Welke complicatie kunt u voorkomen door de afwijking op zeer korte termijn te laten opereren?

3. Beklemde/geïncarcereerde liesbreuk of darmnecrose/strangulatie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke niet geoblitereerde peritoneale structuur kan een rol spelen bij het ontstaan van een zwelling in de liesregio ?

1. Processus vaginalis.

2. Waar bevindt zich in het onder vraag (1) bedoelde geval de breukpoort ?

2. Anulus inguinalis profundus (internus).

Vraag 7

Als arts-assistent kindergeneeskunde ziet u een meisje van 7 jaar op uw spreekuur. De ouders komen met de klacht dat hun dochter steeds meer lijkt te vergeten en dat zij in groep 3 van de basisschool niet mee kan komen. Zij was altijd een vlotte baby en heeft zich in de eerste vier jaar voorbeeldig ontwikkeld. De afgelopen drie jaren echter hebben zij veel problemen met het meisje gehad, zij is druk en onhandelbaar en slaapt ’s nachts heel slecht. Om deze redenen hebben zij al enige tijd begeleiding via het RIAGG. Bij doorvragen heeft zij veel KNO infecties doorgemaakt, is zij slechthorend en heeft in wisselende mate last van diarree. Bij het lichamelijk onderzoek ziet u een klein meisje, zij is zeer druk en behoudens het feit dat zij stug haar heeft en stevige wenkbrauwen valt u weinig op. U twijfelt of de milt palpabel is.U overweegt een stofwisselingsziekte.

Klinische vraag

Antwoord

1. In welke groep van stofwisselingsziekten passen de klachten?

1. (Lysosomale) stapelingsziekten of mucopolysaccharidosen.

2. Welk gegeven in de anamnese doet u vooral voor dit type stofwisselingsziekten kiezen?

2. De knik in de ontwikkeling / regressie.

Biomedische vraag

Antwoord

Bij de behandeling van stofwisselingsziekten middels enzymvervangingstherapie wordt het enzym dat de patiënt zelf niet kan maken via een infuus aan de patiënt toegediend.

1. Waarom heeft deze therapie vaak slechts beperkt succes? (noem twee redenen)

1. Opname van enzymen door cellen is zeer matig; afbraak van enzymen in bloed; immunologische respons tegen deze normaliter intracellulaire eiwitten.

2. Waarom werkt deze therapie niet bij ziekten die de hersenen aantasten?

2. Bloed-hersenbarrière laat de enzymen niet door.

Vraag 8

Kevin (2 jaar oud, 13 kg) logeert tijdens de zomervakantie een paar dagen bij zijn grootouders. Op zondagmorgen vroeg treffen zijn grootouders hem aan in de badkamer op een krukje met zijn neus in de medicijnkast. Een strip met paracetamol is leeg, een ander ligt op de grond nog vol en in zijn handen heeft hij een strip met medicijnen van zijn grootvader. De grootouders gaan voor de zekerheid meteen naar de eerste hulp van het nabij gelegen streekziekenhuis. U bent de dienstdoende eerste hulp arts. Bij nader onderzoek heeft Kevin alleen maar paracetamol geslikt, 9 tabletten van 500 mgr.Bij verdere anamnese en lichamelijk onderzoek heeft Kevin geen klachten.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welk onderzoek dient nu plaats te vinden?

1. Met spoed bepaling van de plasmaconcentratie van paracetamol.

2. Welke behandeling is mogelijk?

2. Onmiddellijk maagspoelen en toediening van laxantia. Bij een hoge paracetamol spiegel acetylcysteine oraal of zelfs i.v.. Evt. hemodialyse en hemoperfusie overwegen.

3. Welke complicatie verwacht u als tijdige behandeling achterwege blijft?

3. Na 36 uur tot 4 dagen ontstaan leverfunctiestoornissen met icterus, stollingsstoornissen en encefalopathie

Biomedische vraag

Antwoord

1. Indien nodig maakt de lever stoffen (ook geneesmiddelen) beter in water oplosbaar. Welk belangrijk enzymsysteem is hierbij betrokken?

1. Cytochroom P 450.

2. Wat doet dit enzymsysteem?

2. Het voert zuurstoffuncties in door oxidatie, deaminering, etc.

Vraag 9

U bent huisarts en u ontvangt op uw spreekuur de biologische ouders van de 4 maanden oude Piet. Bij hun zoon is sinds kort een erfelijke aandoening geconstateerd. Hij lijdt aan een autosomaal dominant overervend syndroom, waar doofheid een onderdeel van is. Na alle informatie uit het ziekenhuis hebben de ouders nog enkele vragen. De ouders zijn beiden goedhorend.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waarom is het van belang voor Piet om nu al slechthorenheid/doofheid op te sporen?

1. Het voorkomen van taal en spraak­achterstand.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke twee waarschijnlijke verklaringen heeft u voor het feit dat beide ouders goedhorend zijn en dat bij Piet het genoemde syndroom is geconstateerd?

1.

  • Nieuwe mutatie.

  • Één van de ouders heeft wel het gendefect, maar is niet doof (variabele expressie, non-penetrant).

  • Kiembaanmozaïek bij één van de ouders.

Vraag 10

Op uw huisartsenspreekuur ziet u Johan (2,5 jaar). U hebt hem al eens eerder gezien in verband met bronchitis-klachten. Moeder vertelt u dat zij zich zorgen maakt. Ze vindt dat hij er vaak zo ‘pierig’ uitziet en dat hij volgens haar ook niet goed groeit. Ze geeft hem al vaak wat extra te eten, maar desondanks blijft Johan een schriel kereltje. Ook maakt ze zich zorgen over het feit dat hij een ‘bolle buik’ heeft. Als u Johan onderzoekt is hij inderdaad mager (lengte 0 SDS, gewicht naar lengte –2,5 SDS). Hij heeft een toegenomen voor-achterwaartse thoraxdiameter. Net als bij een vorig consult hoort u wat grove crepitaties over de longen. Hij heeft een bolle buik, de lever is net onder de ribbenboog palpabel. Aan de extremiteiten vallen trommelstokvingers met horlogeglasnagels op.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Cystic Fibrosis (CF).

2. Noem drie anamnestische gegevens die u verder nog wilt weten.

2. Drie van de volgende:

  1. groeigegevens uit verleden (consultatiebureau),
  2. voedingsanamnese,
  3. defaecatiepatroon (frequentie, volume, consistentie, steatorroe),
  4. infectieverschijnselen (luchtwegen, koorts),
  5. ‘zout smaken’.

3. Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd om uw waarschijnlijkheidsdiagnose te bevestigen?

3. Zweettest

Biomedische vraag

Antwoord

Stel dat het gaat om een autosomaal recessief overervende aandoening.

1. Hoe groot is de kans dat een volgend kind van de ouders van Johan ook deze aandoening zal hebben? Ga ervan uit dat er geen sprake is van een nieuwe mutatie.

1. 25%

Vraag 11

Op uw spreekuur ziet u een jongetje van 6 weken oud. Moeder vertelt dat hij de laatste weken meer en meer is gaan spugen, steeds kort nadat hij de fles heeft opgedronken. Na het spugen heeft hij direct weer honger. Opvallend is verder dat het braaksel er met zeer krachtige golven uitkomt. In de eerste weken na de geboorte is hij goed gegroeid, van 3150 gram bij de geboorte tot 3400 gram; sindsdien niet meer. Het ontlastingspatroon is niet wezenlijk veranderd: 3-4x per dag wordt een luier geproduceerd.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose.

1. Pylorushypertrofie.

2. Geef tenminste één alternatieve diagnose.

2. Reflux, voedselallergie, gastritis, adrenogenitaal syndroom, malrotatie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem 3 factoren die de maaglediging bepalen.

1.

  1. zuurgraad
  2. osmotische druk
  3. vetten-vetafbraak producten
  4. aminozuren.

Vraag 12

Hein, een 2-jarige jongen wordt door zijn ouders naar de EHBO gebracht. Er zijn 2 problemen. De belangrijkste reden om te komen is dat Hein niet meer op zijn linkerbeen kan staan. Dit is vanmorgen voor het eerst opgevallen en omdat hij de hele dag veel heeft gehuild komen ouders om 17 uur naar de EHBO. Bij goed doorvragen vertellen de ouders dat Hein de dag ervoor met zijn linkerbeen tegen de salontafel is aangelopen. Hij heeft toen wel even gehuild maar is daarna weer gaan spelen. Daarnaast heeft Hein al 3 dagen wat koorts, hoest hij veel en ademt wat snel. De verdere anamnese levert geen bijzonderheden op. Bij lichamelijk onderzoek zien we een niet ziek mannetje, temp 38,5. KNO gebied rustig. Over de longen mogelijk wat crepitaties links basaal. Op beide bovenarmen enkele hematomen. Buik: gb. Linkerbeen gezwollen, niet verkleurd, niet warm, wel pijnlijk en een duidelijke functio laesa. Aanvullend onderzoek bestaat o.a. uit een X-thorax en een X-linkerbeen. Op de X-thorax worden behoudens een oude ribfractuur geen afwijkingen gezien en de X-linkerbeen toont een fractuur van de tibia.

Klinische vraag

Antwoord

1. In de differentiaal diagnose wordt bij Hein ook gedacht aan kindermishandeling. Noem 3 punten uit de beschrijving van de casus die u doen denken aan kindermishandeling.

1.

  1. trauma past niet bij verwonding (door stoten tegen tafel geen tibiafractuur)
  2. hematomen op bovenarmen
  3. oude ribfracturen
  4. tijdsverloop tussen debuut klachten en presentatie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. De tibia is een bot dat makkelijker fractureert dan het femur. Geef hiervoor twee verklaringen.

1.

  1. ligt over de geheel lengte subcutaan

  2. heeft een dun gedeelte iets onder het midden (overgang bovenste 2/3 naar onderste 1/3).

Vraag 13

Tim is een zuigeling van 1 week oud. Hij is geboren na een zwangerschapsduur van 40+2 weken en had een geboortegewicht van 3000 gram.Hij wordt door de huisarts naar de kinderarts doorverwezen met de volgende klachten: Sinds 1 dag huilt Tim dag en nacht, is hij onrustig en prikkelbaar. Hij krijgt om de 3 uur voeding, drinkt redelijk goed, maar is tijdens en na de voeding erg onrustig. Ook spuugt Tim sinds een dag na iedere voeding een of meerdere keren een flinke golf. Bij lichamelijk onderzoek ziet de kinderarts een huilende, goed gecirculeerde zuigeling, met een gewicht van 2850 gram en een temperatuur van 37°C. De buik is opgezet en bol, de peristaltiek is spaarzaam, en palpatie is pijnlijk. Opvallend is dat bij rectaal toucher de ampulla recti niet is gevuld met faeces. Er wordt een buikoverzichtfoto gemaakt, die in het gehele colon zeer veel faeces toont, en het colon is fors uitgezet.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1.a. Morbus Hirschsprung. b. Meconium plug/meconiumileus.

2. Welke essentiële gegevens ontbreken in de anamnese? Noem 1 essentieel anamnestisch gegeven.

2.

  1. is er meconium geloosd binnen 24 uur?
  2. is er uberhaupt defecatie geweest?
  3. braakt Tim gallig?

3. Met welk aanvullend onderzoek kunt u de door u onder 1. genoemde diagnose bevestigen?

3.

  1. rectumzuigbiopt.
  2. anorectale manometrie

Biomedische vraag

Antwoord

1. Waar in het centrale zenuwstelsel vindt de parasympathische innervatie van het colon sigmoideum zijn oorsprong?

1. Sacrale ruggenmerg.

2. Waar in het centrale zenuwstelsel vindt de parasympathische innervatie van de maag zijn oorsprong?

2. Hersenstam (via n. vagus).

Vraag 14

U bent semi-arts kindergeneeskunde. Eric, een 8 maanden oude zuigeling wordt op de spoedpolikliniek gepresenteerd wegens koorts. Hij was gezond tot de voorgaande avond. Toen kreeg hij koorts, wilde niet meer eten en dronk minder. In de loop van de nacht ging hij toenemend kreunen en begon hij te braken. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een zieke prikkelbare kreunende zuigeling die huilt als u de beentjes optilt. Hij heeft 39,4ºC en een tachycardie van 150/ minuut. Perifere pulsaties en capillaire refill zijn goed. U vermoedt een meningitis en wilt onderscheid maken tussen een virale en een bacteriële verwekker door middel van liquoronderzoek.

Klinische vraag

Antwoord

Op het standaard aanvraagformulier van het klinisch chemisch laboratorium, hier afgebeeld, mag u 4 onderzoeken aanvragen. Vertel van elk hoe de uitslag bij bacteriële meningitis verschilt van die bij virale meningitis.

(1)leukocyten bij bacteriële meningitis sterker verhoogd (2) leukocyten diff bij bacteriële meningitis meer granulocyten (3) totaal eiwit bij bacteriële verhoogd bij virale niet (4) glucose of glucose LI/BS index bij bacteriële verlaagd, bij virale niet

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat zijn de antigeen-specifieke effectorcellen bij een virale immuun respons?

1. Cytotoxische T lymfocyten.

2. Welk vaccin is het best in het stimuleren van deze cellen?

2. Verzwakt virus (dat zich nog steeds in cellen kan vermenigvuldigen).

3. Waarom is dit vaccin in staat de effectorcellen stimuleren? Leg het mechanisme uit.

3. Virale eiwitsynthese/vermenigvuldiging (in cellen) + presentatie virus eiwitten/peptiden (op MHC klasse I).

Vraag 15

U bent semi-arts verloskunde en helpt bij de geboorte van Anna. Meteen na de geboorte valt op dat zij er ongewoon uitziet. Haar gelaat is als op de foto hieronder, zij is hypotoon, heeft kromme pinken en korte vingers. Tussen de 1e (grote) en 2e teen is de gleuf dieper dan gewoon.

Klinische vraag

Antwoord

1 Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en hoe bevestigt u die met zekerheid?

1. Down syndroom, trisomie 21 ; chromosomenonderzoek

2. Noem 4 geassocieerde inwendige problemen die u, indien aanwezig, in de eerste levensweken moet weten te herkennen.

2. Hartgebrek (zoals avsd vsd) darmafsluiting (zoals duodenumatresie) hirschsprung, hypothyreoïdie, polycythemie, leukemoïde reactie.

Biomedische vraag

Antwoord

Mevrouw heeft vóór deze zwangerschap twee miskramen gehad.

1. Geef in het licht van de geboorte van Anna hiervoor een verklaring.

1. Eén van de ouders is een gebalanceerde translocatiedrager. Concepties met chromosomale onbalans in de gameten kunnen leiden tot miskramen en/of aangeboren afwijkingen.

Vraag 16

U werkt als poortarts op de Spoedeisende Hulp van een middelgroot ziekenhuis. Een meisje van 15 maanden wordt ’s avonds om 22.30 uur door haar ouders op deze afdeling gebracht, omdat zij de hele dag al benauwd is. De voorgeschiedenis vermeldt geen bijzonderheden, met name geen astma. Het kind had die morgen rustig met haar niet-zieke 2 jaar oudere broertje gespeeld. Bij onderzoek vindt u een benauwd kind met cyanose. U hoort een duidelijke stridor. De temperatuur is 36,40 C.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Aspiratie van een corpus alienum.

2. Welke twee aanvullende onderzoeken zijn geïndiceerd?

2. X-Thorax, tracheobronchoscopie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat is de functie van zuurstof in de katabole verbrandingsprocessen in onze lichaamscellen?

1. Elektronen acceptor (laatste schakel in de elektronen transportketen).

2. In welke verbinding wordt zuurstof daarbij omgezet?

2. Water.

3. Welke cellen verbruiken geen zuurstof?

3. Eerytrocyten.

Vraag 17

U bent huisarts en wordt gebeld over een tweejarige jongen die ongeveer een uur geleden in de vijver van de buren is gevallen. Toen hij eruit gehaald werd zag hij blauw, was slap en reageerde niet. Nadat moeder een paar maal mond-op-mond beademing heeft toegepast begon hij bij te komen en te huilen. Moeder heeft hem onder de douche gestopt en dacht dat het wel mee zou vallen, maar hij wordt nu wat kortademig.Als u het kind ziet heeft hij een snelle ademhaling, steunt en neusvleugelt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat heeft dit kind zeer waarschijnlijk?

1. Dit kind ontwikkelt zeer waarschijnlijk een acute respiratory distress syndroom (ARDS). Mogelijk heeft het ook geaspireerd.

2. Welke complicatie dreigt er?

2. Ademnood, respiratoire insufficiëntie.

3. Wat moet de huisarts doen (maximaal 4 woorden)?

3. Insturen naar het ziekenhuis.

Biomedische vraag

Antwoord

Tijdens de ademhaling kunnen diverse compartimenten van het longvolume worden onderscheiden.

1. Benoem 3 van de 4 volumes in de long die onderdeel zijn van de ademhaling.

1.

  • Tidal (Teug) volume
  • Inspiratoir reserve volume
  • Expiratoir reserve volume
  • Residual (Rest) volume

Vraag 18

Sieze, een jongetje van 11 maanden, komt bij u op het huisartsspreekuur. De eerste 6 maanden kreeg Sieze borstvoeding en maakte een goede groei en ontwikkeling door. Na staken van de borstvoeding werd hij vrijwel onmiddellijk verkouden met hoesten. Dit zette door in een groene purulente snotneus, bronchitis en een middenoorontsteking met forse looporen en koorts. Sieze knapte goed op met een antibioticakuur, echter twee dagen na stoppen van de antibiotica wordt hij weer verkouden met hoesten, oorpijn en koorts. Inmiddels heeft hij 5 antibiotica kuren gehad. Hij ontwikkelt zich prima, maar blijft achter in gewicht. Sieze gaat 3 dagen per week naar de crèche. Hij is ingeënt volgens schema.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waarom is het gegeven dat Sieze naar de crèche gaat relevant?

1. Veel infecties bij hoge omgevingsdruk.

2. Noem 3 aanvullende onderzoeken die u moet (laten) verrichten

2. Minimaal volledig bloedbeeld met leuco-diff, immuunglobulinen IgM, IgG, IgA, zweettest.

Biomedische vraag

Antwoord

De reactie tegen ziekteverwekkers omvat één of meer componenten van het afweersysteem, afhankelijk van het type verwekker. Geef voor elk van de volgende onderdelen aan welke component (cellen of stoffen) het belangrijkst is voor de afweer tegen de bacteriën die de ziekte in deze klinische casus veroorzaken.

1. Aangeboren afweer – humoraal.

  1. complement

2. Aangeboren afweer – cellulair.

  1. neutrofielen

3. Specifieke afweer - humoraal.

3. immunoglobulines

Vraag 19

Een ongeruste moeder komt met haar 4 weken oude zoon op uw spreekuur wegens “projectiel”- braken. Het braaksel bevat geen gal. Direct na het braken huilt de baby van de honger. Bij onderzoek is er een zichtbare peristaltiek en een palpabele zwelling in de rechter bovenbuik.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Hypertrofische pylorus stenose.

2. Welke therapie is geïndiceerd?

2. Pyloromyotomie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat voor type zenuwvezels zijn in belangrijke mate verantwoordelijk voor stimulatie van de maag motiliteit?

1. Parasympathische vezels.

2. Via welke zenuw bereiken de onder 1 genoemde zenuwvezels de maag?

2. N. vagus (n. X).

Vraag 20

U bent semi-arts kindergeneeskunde. Op de opnamelijst staat een zuigeling van 3 maanden oud met een tetralogie van Fallot. U herinnert zich dat de kliniek van deze aandoening is zeer wisselend kan zijn. Er is zowel een cyanotische als een niet-cyanotische, de zogenaamde 'pink' variant. Voor u naar de patiënt toe gaat zet u voor zichzelf nog eens op een rijtje:

Klinische vraag

Antwoord

1. Uit welke 4 componenten bestaat een tetralogie van Fallot?

1. Groot ventrikel-septumdefect, pulmonaalstenose, overrijdende aorta, rechter-ventrikelhypertrofie.

2. Wijst cyanose nu op een links-rechts- of een rechts-links shunt?

2. Rechts-links.

3. Welke anatomische afwijking bepaalt het al dan niet aanwezig zijn van cyanose?

3. De mate van cyanose wordt bepaald door de ernst van de pulmonaalstenose.

Biomedische vraag

Antwoord

Bij een normale foetus zorgen twee structuren ervoor dat de longcirculatie grotendeels gepasseerd wordt.

1. Noem beide structuren.

1. Foramen ovale; Ductus arteriosus (Botalli);verbindt rechter en linker atrium.

Elk van beide structuren verbindt twee andere structuren.

 

2. Geef aan voor ÉÉN van de bij vraag 1. genoemde structuren, welke structuren dat zijn.

2. Foramen ovale verbindt rechter en linker atrium; Ductus arteriosus (Botalli) verbindt de truncus pulmonalis en de arcus aortae.

Vraag 21

Op de polikliniek kindergeneeskunde komt een 2,5 jaar oud meisje dat door de Consultatie Bureau arts is gesignaleerd met een beginnende afbuiging van gewicht naar lengte. De moeder vertelt dat haar kind in aansluiting op een forse infectie-episode, waarin zij geen voedsel verdroeg en veel heeft overgegeven, blijvend is gaan weigeren om te eten. De moeder heeft van alles geprobeerd; beloning, dwang. Drinken gaat gelukkig wel goed. Ze probeert haar extra melk te laten drinken maar kennelijk is dit niet voldoende. Het is haar wel opgevallen dat de adem van haar dochtertje af en toe vreemd ruikt. Aanvullend onderzoek geeft geen bijzonderheden, het kind is alleen wat sneller moe. De moeder vraagt een oplossing om uit de eetstrijd te komen. Zij vraagt ook of een specifieke drinkvoeding een goed idee zou zijn.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is het verband tussen de doorgemaakte ziekteperiode en het voedselweigeringsgedrag?

1. Negatieve conditionering van eten ontstaan, door de koppeling van eten aan de lichamelijke angstgevoelens door de ziekte.

2. Hoe zou het geven van volwaardige drinkvoeding bij kunnen dragen aan de oplossing van het probleem?

2. Tijdelijke verlichting van de stress rond het eten geeft mogelijkheid tot een geleidelijke, spanningsloze herintroductie van het eten.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke stof in de uitgeademde lucht veroorzaakt de voor langdurig vasten kenmerkende geur?

1. Aceton.

2. De in vraag 1 bedoelde stof ontstaat in de lever door de koppeling van twee moleculen van een metaboliet, die in deze gevaste toestand hoge concentraties bereikt. Welke?

2. AcetylCoA (acetyl-co-enzymA, azijnzuur).

3. De metaboliet in vraag 2 ontstaat door de afbraak van vetzuren, gemobiliseerd uit vetweefsel. Welk hormoon stimuleert deze mobilisatie van vetzuren, de lipolyse, tijdens het vasten?

3. Glucagon.

Vraag 22

U bent huisarts. Op het spreekuur ziet u Koen, 5 maanden oud, met zijn moeder. Koen was tot voor kort een gezonde baby, maar sinds een dag of vijf is hij prikkelbaar en huilt veel. Koen drinkt minder goed aan de borst en weigert zijn fruithapjes. Zijn temperatuur is verhoogd tot maximaal 39.50 C. Na paracetamol rectaal daalt de temperatuur en wordt hij levendiger. Hij heeft 3 tot 5 maal daags normale ontlasting. Koen hoest niet. De familieanamnese is blanco. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een huilende zuigeling in goede voedings- en hydratietoestand. Hij is niet suf, de fontanel is in niveau en er zijn in het KNO gebied geen aanwijzingen voor een infectie. Verder bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke aanvullende diagnostiek moet u bij deze patiënt zeker verrichten?

1. Urine onderzoek (kweek, sediment).

Biomedische vraag

Antwoord

De groei van een kind verloopt niet gelijkmatig.

1. Welke twee perioden van snelle groei zijn er?

1.

  1. Direct na de geboorte als vervolg van de foetale groei.

  2. (b)Groeispurt in het begin van de puberteit.

2. Welk hormoon is verantwoordelijk voor de tweede periode?

2. Groeihormoon.

Vraag 23

U bent huisarts. Abdel van 22 maanden komt met zijn ouders op uw spreekuur omdat hij nog niet kan lopen.Hij is de jongste van 3 kinderen en zijn 2 oudere zussen liepen al los met 11 maanden. Zijn ouders vinden dit erg zorgwekkend.

Klinische vraag

Antwoord

1 .Vanaf welke leeftijd in maanden is het niet kunnen lopen van kinderen zorgwekkend?

1. 18 maanden

2. Noem vier anamnestische gegevens die voor de beoordeling van de ernst van de klacht van belang zijn.

2. Zwangerschap en partus a term en normaal?

  • Vroege ontwikkeling lachen, kijken, volgen wel op tijd?
  • Andere motorische mijlpalen (rollen en zitten) wel op tijd?
  • Spraak/ taalontwikkeling normaal?
  • Familie anamnese afwijkingen, met name in mannelijke lijn afwijkingen?
  • Ouders consanguien?

Biomedische vraag

Antwoord

1. Stel, de moeder zegt twee miskramen te hebben gehad. Aan wat voor afwijking moet, als genetische oorzaak, dan het eerst gedacht worden?

1. Chromosoomafwijking

2. Stel, de moeder heeft een broer met een verstandelijke handicap. Welke overervingswijze van de ontwikkelingsachterstand is dan het meest waarschijnlijk?

2. X-chromosomaal

3. Stel, bij Abdel wordt een enzymdeficiëntie vastgesteld en de ouders zijn consanguien. Van welk type overerving is hier waarschijnlijk sprake en hoe groot is de herhalingskans?

3. autosomaal recessief, 25%

Vraag 24

Een moeder komt met haar één jaar oude zoontje bij u op de eerste hulp omdat hij zoveel blauwe plekken heeft. Dat heeft hij eigenlijk al een tijdje, maar de buurvrouw zei dat dat niet normaal is, en de moeder wil nu weten wat er aan de hand is. Bij onderzoek heeft hij blauwe plekken op zijn scheenbenen en bovenarmen, een paar puntbloedinkjes in zijn gelaat en verder een dikke, niet pijnlijke knie. U vermoedt een trombocytopenie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke andere mogelijke groep van oorzaken staat hoog in de DD?

1. Kindermishandeling/trauma.

2. Wat zijn de belangrijkste oorzaken van trombocytopenie op deze leeftijd?

2. (Verdringing bij) leukemie, ITP.

Biomedische vraag

Antwoord

Naast een transportfunctie hebben de onderdelen van het bloed nog twee andere belangrijke taken, nl. stolling en afweer. Voor elk van deze taken is een specifiek celtype nodig.

1. Noem deze celtypen.

1. Afweer: trombocyten voor stolling en leukocyten voor immuniteit.

Vraag 25

U bent semi-arts kindergeneeskunde en wordt geroepen bij een à terme neonaat van 2,7 kg. Het kind dronk aanvankelijk goed, maar ontwikkelde 30 uur na de geboorte een dikke, bolle buik. Twee uur erna ontstaat “grasgroen” braken. Ontlasting is nog niet geproduceerd. Pols: 168/min. Respiratie: 40/min. Bloeddruk 78/50. Temp. 36,9 0C.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de differentiaal diagnose? Noem drie diagnosen.

1. (Lage ileus t.g.v.) meconium-ileus / ziekte van Hirschsprung/ meconiumplug syndroom / ileum atresie/ malrotatie.

2. Welke twee beeldvormende onderzoeken zijn noodzakelijk om de diagnose te kunnen stellen?

2. a. Buikoverzichtsfoto’s en b. colon inloopfoto.

Biomedische vraag

Antwoord

V E R V A L L E N

De dispergerende werking van gal is van belang voor de vetvertering. Vooral de triglyceriden (tri-acylglycerolen) in de voeding worden beter bereikbaar voor de afbrekende enzymen in de darm.

1. Welke enzymen breken de triglycriden in ons voedsel af?

1. Lipasen.

2. Wat zijn de eindproducten, die dan door de darm (enterocyten) kunnen worden opgenomen?

2. Vetzuren, glycerol (evt. ook mono-acylglycerol).

3. In de enterocyten worden opnieuw triglyceriden gevormd, die samen met eiwitten in lipo-proteïne deeltjes verpakt en geëxporteerd worden. Hoe heten deze deeltjes?

3. Chylomicronen.

Vraag 26

Op de spoedeisende hulp van uw ziekenhuis komt een moeder met haar drie weken oude zoon Theo. Theo is sinds twee dagen niet lekker, maar vanmorgen is hij toenemend ziek geworden met koorts tot 39 oC, niet meer willen drinken en een snelle ademhaling met af en toe kreunen. Theo is ook minder alert. De huisarts heeft Theo met spoed doorverwezen. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een baby met een bleekgrauwe kleur en een temperatuur van 38,9 oC, een ademhalingsfrequentie van 50/min met intrekkingen. De pols is 170/min met een capillaire refill tijd van 5 sec.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat zijn de meest waarschijnlijke oorzaken van de klachten (noem er twee).

1. Sepsis, meningitis, urineweginfect (urosepsis), pneumonie. Evt hartafwijking of metabole stoornis.

2. Welke vier maatregelen stelt u direct in?

2. U start met O2 via neuskap, zorgt voor een intraveneuze toegang en neemt daarbij bloed af voor onderzoek en geeft een bolus vocht (20 ml/kg) en start met antibiotica.

Biomedische vraag

Antwoord

Indien u een infectie overweegt:

1. Om welke twee grote groepen bacteriën kan het dan gaan?

1. Zowel gram positieve als gram negatieve bacteriën kunnen de infectie veroorzaken.

2. Noem per groep een antibioticum dat bruikbaar zou zijn in deze situatie.

2. De initiële antibiotica therapie moet gericht zijn tegen zowel gram positieve als gram negatieve bacteriën.

Vraag 27

U werkt als algemeen arts op een consultatiebureau. Een moeder vraagt uw advies over haar zoontje van zes weken oud. Hij spuugt sinds vijf dagen met een grote boog zijn voeding uit.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Pylorushypertrophie (NB. Pylorusstenose is fout!, maar toch 1 punt).

2. Wat is uw behandelingsbeleid?

2. Verwijzen ((kinder)chirurg); diagnostiek; operatieve behandeling (NB. Voedingadvies etc. is fout!).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem zes producten die door maagcellen worden uitgescheiden (exocrien of endocrien).

2. HCl (maagzuur); gastrine; mucus (slijm); bicarbonaat in mucus; intrinsic factor; pepsinogeen; somatostatine; ghrelin; histamine.

Vraag 28

U bent semi-arts neonatologie. U wordt naar de verloskamers geroepen. Daar is zojuist na een zwangerschap van 37 3/7 week een jongetje geboren met een gewicht van 4700 gram, lengte 47 cm. De vaginale bevalling verliep moeizaam. Moeder was G1P0. Vanaf de leeftijd van 10 jaar wordt ze in verband met diabetes mellitus behandeld met insuline. Onderweg naar de patiënt bereidt u zich mentaal voor op de problemen die u kunt verwachten.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem drie problemen die zich rondom de geboorte bij het bovenbeschreven kind kunnen voordoen.

 

2. Hoe verklaart u elk van deze problemen?

 

PROBLEEM

  • Asfyxie post partum
  • Hypoglycaemie
  • Geboorte trauma

VERKLARING

  1. Placenta insufficiëntie
  2. Hyperinsulinisme
  3. Macrosomie

Biomedische vraag

Antwoord

In een pasgeborene zijn de glycogeenvoorraden in hartspier en skeletspieren per gram weefsel aanzienlijk groter dan in volwassenen (10x resp.3-5x). Toch worden deze voorraden niet gebruikt om de bloedsuikerspiegel op peil te houden.

1. Waarom kunnen deze voorraden daartoe niet gebruikt worden?

1. Spierweefsel heeft geen glucose-6-fosfatase (uit glycogeen kan dus geen (aan het bloed af te geven) glucose gemaakt worden).

2. Welke glycogeenvoorraad in de neonaat wordt wel daartoe gebruikt?

2. Het leverglycogeen (de lever beschikt wel over G-6-Pase).

3. Welk biochemisch proces draagt verder bij om tijdens de eerste uren na de geboorte de suikerspiegel in het bloed te handhaven?

3. Gluconeogenese.

Vraag 29

U bent kinderarts en ziet de 9 dagen oude Mark, omdat hij bij de neonatale screening een hypothyreoïdie bleek te hebben. Het FT4 is zeer laag en het TSH is niet detecteerbaar.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke twee andere endocriene stoornissen moet u bij dit kind uitsluiten (met welke bepaling)?

  • stoornis: bijnierschorsinsufficiëntie
  • test: cortisol(/ACTH)
  • stoornis: diabetes insipidus
  • test: urine Osmol/SG, evt. na dorsten (serum Na serum Osmol niet fout rekenen)

Biomedische vraag

Antwoord

T3 en T4 worden in de schildklier geproduceerd door bepaalde aminozuur residuen van een eiwit te joderen.

1. Hoe heet het eiwit dat van jodium atomen wordt voorzien? (Gejodeerd wordt)

1. Thyroglobuline.

2. Welke residuen van dat eiwit worden gejodeerd?

2. Tyrosine residuen.

3. Hoe ontstaan hieruit T3 en T4?

3. Di-jodium tyrosine (DIT) + DIT resulteert in T4, mono-jodium tyrosine (MIT) + DIT geeft T3.

Vraag 30

U bent kinderarts en ziet op uw spreekuur Marleen, een 14-jarig meisje met Cystic Fibrosis, wegens gewichtsverlies en diarree. Zij is hevig aan het puberen. Zij spijbelt regelmatig en heeft thuis veel conflicten. Zij is de afgelopen 4 maanden 4 kg afgevallen en menstrueert niet meer.

Klinische vraag

Antwoord

1. Beschrijf de meest waarschijnlijke, oorzakelijke keten van haar probleem: (1)......., waardoor (2)........, waardoor (3) ........, waardoor diarree en gewichtsverlies zijn ontstaan.

1. (1) Autonomieconflicten / acceptatieproblemen, waardoor (2) therapie-ontrouw / geen pancreasenzymen slikken, waardoor (3) (vet)malabsorbtie, waardoor diarree en gewichtsverlies.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk overervingspatroon heeft CF?

1. Autosomaal recessief.

2. Hoe groot is de kans dat een kind van Marleen CF krijgt als 1 op de 30 personen in Nederland drager is van CF.

2. 1/60

Vraag 31

U neemt waar in een huisartsenpraktijk in een grote stad. U wordt geroepen bij Ayse, een Turks meisje van 1 week oud. De ouders zijn volle neef en nicht en spreken nauwelijks Nederlands: "Baby erg ziek. Hij maakt grommend geluid" is het enige wat u kunt verstaan. U besluit te gaan kijken en treft een grauwbleek meisje met een kreunende snelle ademhaling, een pols van 196/min. Vingers, neus en tenen zijn koud. U kunt geen pulsaties van de arteria dorsalis pedis voelen. De rectale temperatuur is 36,4 ºC. U besluit tot opname. Vader heeft een auto. Het ziekenhuis is 20 minuten rijden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet het klinische beeld van deze patiënt? En welke behandeling zal bij aankomst in het ziekenhuis meteen moeten plaatsvinden?

1. Shock of sepsis. Vaatvulling.

2. Met welk vervoermiddel gaat zij naar het ziekenhuis en waarom?

2. Ambulance. Dit is een vitaal bedreigde patiënt (die ieder moment professionele reanimatie kan behoeven).

3. De kinderarts vermoedt een infectie en neemt, na stabilisatie van de patiënt, monsters voor kweek af. Uiteraard bloed, maar ook nog twee andere lichaamsvloeistoffen. Welke twee moeten dat zijn en welke afwijkingen zijn er onmiddellijk (binnen 1-2 uur) in te vinden indien daar het infectiefocus is?

3. Urine : leukocytose, bacteriën en Liquor: leukocytose, laag glucose, hoog eiwit, grampreparaat +.

Biomedische vraag

Antwoord

Bij dit patientje blijkt de bloeddruk normaal bij een verhoogde hartfrequentie. Blijkbaar is het slagvolume verlaagd.

1. Hoe zou u dit kunnen verklaren?

1. Centraal veneuze druk verlaagd ten gevolge van gegeneraliseerde vasodilatatie.

2. Waarom is deze toestand levensbedreigend?

2. Vullingstijd verkort; verdere vasodilatatie geeft reflexmatig verdere frequentieverhoging leidend tot circulatoire collaps (hartfalen).

Vraag 32

De heer en mevrouw P. hebben net een kind, Diederik, met een spina bifida gekregen. Zij komen bij u, hun kinderarts, op uw spreekuur.

Klinische vraag

Antwoord

1. Op welke complicatie, afgezien van de verlamming caudaal van de spina, zou u de ouders moeten voorbereiden omdat deze complicatie bij bijna alle kinderen met spina bifida optreedt?

1. Hydrocephalus

2. Noem 3 klinische verschijnselen die indien aanwezig er op wijzen dat deze complicatie zich bij een jonge zuigeling ontwikkelt.

2.

  • Snelle toename schedelomtrek
  • Wijkende schedelnaden
  • Bomberende fontanel
  • Sunset fenomeen ogen

Biomedische vraag

Antwoord

Neuraalbuisdefecten behoren tot de multifactorieel overervende aandoeningen.

1. Waarin verschillen monogeen en multifactoriële overervende aandoeningen van elkaar?

1. Monogeen overervende aandoeningen worden bepaald door één gen. Multifactorieel overervende aandoeningen worden bepaald door meerdere genetische factoren in combinatie met niet-genetische factoren.

Vraag 33

U bent huisarts. Een jongen van 24 maanden wordt doorverwezen door het consultatiebureau omdat hij nog niet loopt. Bij lichamelijk onderzoek vindt u hypertonie, verhoogde reflexen aan de benen en een voetzoolreflex volgen Babinsky. Overigens is het een vrolijk kind dat wat eenkennig is. Met zijn moeder spreekt hij in korte zinnetjes. Tussendoor speelt hij met blokken en krast hij met een viltstift op de verwijsbrief van het consultatiebureau.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet dit klinische beeld?

1. Spastische diplegie (2 pnt), infantiele encephalopathie of spasticiteit (1 pnt).

2. Welke twee zaken moet u in de anamnese uitvragen?

2. (a) verloop van zwangerschap en geboorte, (b) ontwikkelingsmijlpalen (1 pnt)

Biomedische vraag

Antwoord

Hypertonie, verhoogde spierrekkingsreflexen en een voetzool reflex volgens Babinsky wijzen op een centrale verlamming. Deze uitvalsverschijnselen kunnen ontstaan bij een infarct in de capsula interna.

1. Welk baansysteem is dan aangedaan?

1. Corticospinale banen.

2. Welke arterie is de belangrijkste voedende arterie van de capsula interna?

2. A. cerebri media.

Vraag 34

Een moeder komt met haar zoontje van 3 jaar en 5 maanden op uw huisartsspreekuur. Ze maakt zich zorgen over zijn ontwikkeling. Hij praat nog vaak onverstaanbaar, maakt geen zinnen en "papegaait" na wat hij gehoord heeft. Af en toe, vooral bij opwinding, " fladdert" hij met z'n handjes en hij heeft driftbuien, slaapstoornissen en hoofdbonken. Moeder wil weten wat er aan de hand is en wat ze moet doen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Autisme.

2. Noem een andere mogelijke aandoening die u wilt uitsluiten.

2. Doofheid; zwakzinnigheid; taalontwikkelingsstoornis.

3. Welk mogelijk aanvullend onderzoek wilt u daarvoor doen?

3. Gehoortest; spelobservatie; IQ-test.

Biomedische vraag

Antwoord

De moeder bleek haar zorgen eerder geuit te hebben bij de arts op het consultatiebureau. Deze heeft haar toen verwezen naar de huisarts. Bij het CB worden kinderen diverse malen gescreend op verschillende aandoeningen.

1. Bij welke twee screeningen verwacht u bij dit kind afwijkende uitkomsten?

1. Gehoortest, VTO-taaltest.

2. Op welke leeftijd worden deze screeningen (meestal) verricht?

2. Negen maanden, resp. twee jaar.

Vraag 35

Een ongeruste vader komt met zijn 4 weken oude dochtertje op uw spreekuur wegens heftig braken. Het braaksel bevat geen gal. Direct na het braken huilt de baby van de honger. Bij onderzoek is er een zichtbare peristaltiek en een palpabele zwelling in de rechter bovenbuik.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Pylorus stenose hypertrofie.

2. Welke therapie is geïndiceerd?

2. Pyloromyotomie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat voor type zenuwvezels zijn in belangrijke mate verantwoordelijk voor stimulatie van de maag motiliteit?

1. Parasympathische vezels.

2. Via welke zenuw bereiken de onder 1 genoemde zenuwvezels de maag?

2. N. vagus (n. X).

Vraag 36

U neemt waar in een huisartsenpraktijk in een grote stad. U wordt geroepen bij Ayse, een Turks meisje van 1 week oud. De ouders spreken nauwelijks Nederlands. :”Baby erg ziek” is het enige wat u kunt verstaan. U besluit te gaan kijken en treft een grauwbleek meisje aan met een kreunende snelle ademhaling en een zeer versnelde pols. Vingers, neus en tenen zijn koud. U kunt perifeer geen pulsaties voelen. De rectale temperatuur is 36,4ºC. U besluit tot opname in het ziekenhuis. De kinderarts aldaar bestrijdt met succes de shock door vaatvulling met NaCl 0.9%. Zij vermoedt een infectie en neemt monsters voor kweek af. Uiteraard bloed, maar ook twee andere materialen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke twee materialen moeten dat zijn en noem voor elk alle labafwijkingen die binnen 1-2 uur een bacteriële infectie moeten kunnen bevestigen (noem tenminste 5 labafwijkingen in totaal).

1.

  1. Urine : leukocytose, bacteriën
  2. Liquor: leukocytose, laag glucose, hoog eiwit, bacteriën/grampreparaat +

Biomedische vraag

Antwoord

Hypoxia kan leiden tot een toestand van metabole acidose.

1. Welk mitochondriaal proces wordt direct geremd door het tekort aan zuurstof?

1. Oxidatieve fosforylering (de ademhalingsketen, vorming van ATP uit ADP, fosfaat en chemische energie).

2. Welke metaboliet wordt nu afgegeven aan het bloed door cellen waarin dit proces geremd is?

2. Melkzuur (lactaat).

3. Erytrocyten maken voor hun energievoorziening geen gebruik van zuurstof; welk proces levert in deze cellen de benodigde energie?

3. Glycolyse (de omzetting van glucose in pyruvaat, dat als lactaat wordt uitgescheiden).

Vraag 37

U bent basisarts en u bent op vakantie. U bent uw tent aan het opzetten als er om hulp geroepen wordt. Een 18-maanden oude peuter is schijnbaar levenloos in het zwembad gevonden. Omstanders zijn al met hartmassage begonnen. U neemt de regie over. U treft een comateuze peuter, die enkele malen per minuut een diepe geforceerde ademteug laat zien (de luchtweg is vrij) en een hartactie van 32/minuut heeft.

Klinische vraag

Antwoord

1. Uit welke handelingen (noem de frequentie) bestaat de reanimatie?

1. Rescue breaths / mond op mond(-neus) beademing, 20-30x/min. Indien nog bradycard na rescue breaths, ook hartmassage/thoraxcompressies, 90-120/min (1:5 verhouding met beademing).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Bij welke

  1. PH-waarde,
  2. PCO2 waarde,
  3. HCO3- waarde

in het bloed spreekt men van een metabole acidose?

1.

  1. PH: < 7.35
  2. Pco2 : < 40 mmHg
  3. HCO3-: < 24 mEq/l

Vraag 38

’s Avonds laat krijgt u op de huisartsenpost het verzoek om een visite af te leggen voor een tweejarige jongen, die al vanaf de namiddag aanvallen heeft van heftige pijn in de buik. Daaraan voorafgaand geen klachten. Tussen de aanvallen door is de pijn duidelijk minder. Hij huilt nu erg en is sinds een half uur ook gaan overgeven. U ziet een kleuter, die er bleek en ziek uit ziet. Er is geen défense musculaire en er lijkt een zwelling in de rechter bovenbuik te palperen. Bij rectaal toucher een leeg rectum, maar wel wat rozig slijm aan de handschoen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Invaginatie.

2. Welk beleid is hier nu geïndiceerd?

2. Direkt verwijzen (naar een kinderchirurg voor een echo en een coloninloop ter bevestiging van de diagnose, waarbij met waterig contrastvloeistof een repositie wordt beoogd.)

Biomedische vraag

Antwoord

1. Via welke structuur zijn het jejunum en ileum bevestigd aan de achterste buikwand ?

1. Mesenterium.

2. Noem 2 structuren die in de onder 1 bedoelde structuur verlopen.

2. Takken van de a.v. mesenterica superior (alleen bloedvaten is ook goed), lymfevaten, lymfeklieren, autonome zenuwen.

Vraag 39

Tim is een zuigeling van 1 week oud. Hij is geboren na een zwangerschapsduur van 40+2 weken en had een geboortegewicht van 3000 gram. Hij wordt door de huisarts naar de kinderarts doorverwezen met de volgende klachten: Sinds 1 dag huilt Tim dag en nacht, is hij onrustig en prikkelbaar. Hij krijgt om de 3 uur voeding, drinkt redelijk goed, maar is tijdens en na de voeding erg onrustig. Ook spuugt Tim sinds een dag na iedere voeding een of meerdere keren een flinke golf. Bij lichamelijk onderzoek ziet de kinderarts een huilende, goed gecirculeerde zuigeling, met een gewicht van 2850 gram en een temperatuur van 37 C. De buik is opgezet en bol, de peristaltiek is spaarzaam, en palpatie is pijnlijk. Opvallend is dat bij rectaal toucher de ampulla recti niet is gevuld met faeces. Er wordt een buikoverzichtfoto gemaakt, die in het gehele colon zeer veel faeces toont, en het colon is fors uitgezet.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1.a. Morbus Hirschsprung. b. Meconium plug/meconiumileus.

2. Welke essentiële gegevens ontbreken in de anamnese? Noem 1 essentieel anamnestisch gegeven.

2. a. is er meconium geloosd binnen 24 uur? b. is er uberhaupt defecatie geweest? c. braakt Tim gallig?

3. Met welk aanvullend onderzoek kunt u de door u onder 1. genoemde diagnose bevestigen?

3. a. rectumzuigbiopt. b. anorectale manometrie

Biomedische vraag

Antwoord

1. Waar in het centrale zenuwstelsel vindt de parasympathische innervatie van het colon sigmoïdeum zijn oorsprong?

1. Sacrale ruggenmerg.

2. Waar in het centrale zenuwstelsel vindt de parasympathische innervatie van de maag zijn oorsprong?

2. Hersenstam (via n. vagus).

Vraag 40

U bent kinderarts en ziet de driejarige Mohamed (1e kind van Marokkaanse ouders). Hij werd door de huisarts gezien wegens moeheid. De huisarts stelde een microcytaire anemie vast en verwees naar u door.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak bij deze patiënt?

1. Dieetfout / ijzergebrek

2. Waaruit bestaat de behandeling?

2. IJzersuppletie (plus dieetadviezen)

3. Welke aandoening moet u bij deze jongen overwegen als deze behandeling niet helpt.

3. Thalassemie

Biomedische vraag

Antwoord

Macrocytaire anaemie wordt veroorzaakt door een tekort aan vitamines.

1. Welke twee vitamines zijn nodig om macrocytaire anemie te voorkomen?

1. B11 (folaat, foliumzuur) en B12 (cobalamine)

2. Welk biochemisch proces wordt door de deficiëntie verstoord (en resulteert in macrocyten)?

2. DNA synthese

3. Wat is het verband tussen chemotherapeutica zoals methotrexaat of aminopterine en deze vitamines?

3. het zijn B11antagonisten (anti-folaten, remmende analoga van B11)(en verstoren dus ook DNA synthese)

Vraag 41

Het gezin Smit behoort tot uw huisartsenpraktijk. De heer en mevrouw Smit zijn neef en nicht van elkaar. Het echtpaar komt met hun 4-jarige dochter op uw spreekuur. De schoolarts heeft hen verwezen en zelf vinden zij ook dat er wat aan de hand is met de ontwikkeling van hun dochter. Zij had zich aanvankelijk vlot ontwikkeld, maar met name de spraak is tot nu toe niet goed op gang gekomen. Ook de andere psychomotore ontwikkeling is volgens de ouders toenemend vertraagd. Het lijkt zelfs wel of zij geleidelijk reeds behaalde vaardigheden verliest.

Klinische vraag

Antwoord

1. Op welke leeftijd gaat een kind gewoonlijk praten?

1. 2e levensjaar, 11-12 maanden, rond 1e verjaardag

2. Noem twee andere terreinen van psychomotore ontwikkeling, naast de spraak- en taalontwikkeling.

2. Grove motoriek, fijne motoriek, sociaal/emotioneel (evt. zintuiglijk, psychosexueel)

3. Aanvankelijk leek de achterstand beperkt tot de spraak- en taalontwikkeling. Welke diagnose was toen het meest voor de hand liggend?

3. Slechthorendheid, doofheid

Biomedische vraag

Antwoord

1. Waarom hebben kinderen uit een neef-nicht huwelijk in het algemeen een iets hogere kans op een erfelijke aandoening dan kinderen van ouders die niet aan elkaar verwant zijn?

1. Ieder mens heeft een aantal mutaties die tot een erfelijke aandoening zouden leiden indien deze in homozygote vorm aanwezig zijn.

De kans op een ‘homozygoot’ kind is bij een verwantenhuwelijk groter dan bij een willekeurig paar,

Vraag 42

U neemt waar in een huisartsenpraktijk in een grote stad. U wordt geroepen bij Ayse, een Turks meisje van 1 week oud. Ouders zijn volle neef en nicht en spreken nauwelijks Nederlands. U begrijpt dat de baby erg ziek is en een raar geluid maakt. U besluit te gaan kijken en treft een grauwbleek meisje met een kreunende snelle ademhaling, een pols van 196/min. De bloeddruk is normaal voor de leeftijd. Vingers, neus en tenen zijn koud. U kunt geen pulsaties van de arteria dorsalis pedis voelen. De rectale temperatuur is 36,4ºC. U besluit tot opname.

Klinische vraag

Antwoord

1. Binnen welke termijn is deze opname geïndiceerd?

1. Onmiddellijk per ambulance. dit is een vitaal bedreigde patiënt die ieder moment professionele reanimatie kan behoeven)

2. Welke twee behandelingen zullen in het ziekenhuis waarschijnlijk als eerste plaatsvinden?

2. Vaatvulling en antibiotica

Biomedische vraag

Antwoord

Er wordt onder meer een bacteriële infectie overwogen. Bacteriën die ons lichaam binnendringen worden normaliter snel door cellen opgeruimd.

1. Welke cellen zijn hierbij betrokken?

1. Macrofagen en/of neutrofielen - fagocyten

2. Het vernietigen van bacteriën is effectiever als ze gemarkeerd zijn (opsonisatie). Noem de twee belangrijkste opsonines.

2. Antistoffen + complement

Vraag 43

U bent semiarts kindergeneeskunde. Menno, 3 jaar oud, komt vanmiddag met zijn moeder op uw spreekuur. Het kind heeft al 3 weken dagelijks hoge koorts. De huisarts vond geen focus bij lichamelijk onderzoek, een behandeling met amoxycilline had geen effect, en hij besloot hem in te sturen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem naast infectie 2 pathogenetische categorieën waar u aan moet denken.

Modelantwoorden legio:

  • Psychogeen, februs factitia (thermometer opwrijven), temperatuur laten opmeten door verpleegster

2. Noem binnen elke categorie een voorbeeld van een mogelijke diagnose.

  • Autoimmuun; SLE; ANA.
  • Inflammatoir; Crohn; coloscopie. [‘inflammatoir’ te breed?]

3. Noem bij die diagnose een test die u daarbij afwijkend verwacht te zijn. Categorie Diagnose Test

Infecties Urineweginfectie Urinekweek

  • Maligne; leukemie; bloedbeeld.

Maar er is nog veel meer goed.

Biomedische vraag

Antwoord

Bij een positieve urinekweek werd een behandeling ingesteld met amoxicilline en clavulaanzuur (3.d.d. 125mg/31,25mg).

1. Waarom wordt de combinatie amoxicilline en clavulaanzuur gebruikt?

1. mogelijk bacterien angetoond die resistent zijn voor amoxicilline. Clavulaanzuur remt het bacteriele β-lactamase . Indien de resistentie berust op v erhoogde β-lactamase productie van de bcterie, dan is

2. Hoe lang moet de kuur met het antibioticum tenminste duren?

de infectie weer behandelbaar met amoxicilline i.c.m. clavulaanzuur.

2. 7-10 dagen

3. Noem een alternatief antibioticum bij een allergie voor amoxicilline

2. 7-10 dagen 3. cotrimoxazol (cefalosporinen als reserve)

Vraag 44

U werkt als assistent kindergeneeskunde in een middelgroot streekziekenhuis. U wordt geroepen bij een kind met een afwijkend genitaal, à terme geboren na een ongecompliceerde zwangerschap. U voelt geen testes, het scrotum is leeg, de penis is vrij klein en er is een perineale hypospadie. Verder lichamelijk onderzoek toont een overigens gezond kind.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat adviseert u de ouders t.a.v. aangifte bij de burgerlijke stand?

1. Onduidelijk; aangifte uitstellen

2. Welke drie onderzoeken moeten worden ingezet?

2. Echo bijnier, uterus en gonaden; hormoonbepaling [17 hydroxyprogesteron, testosteron, androsteendion]; chromosomen/karyogram

3. De vraag is of het patiëntje lokaal kan worden onderzocht of dat het naar een gespecialiseerd centrum moet worden verwezen, en of er spoed bij is of niet. Wat is op deze beide aspecten het antwoord?

3. Met spoed verwijzen naar een gespecialiseerd centrum

Biomedische vraag

Antwoord

1. Geef de cytogenetische schrijfwijze voor het normale chromosoompatroon van een man en van een vrouw

1. 46,XY (man); 46,XX (vrouw)

. Geef de cytogenetische schrijfwijze voor iemand met het Turner syndroom

2. 45,X

3. Geen de cytogenetische schrijfwijze voor iemand met het Klinefelter syndroom

3. 47,XXY elk 1 punt

Vraag 45

U bent kinderarts en naar u wordt verwezen de 2-jarige Ismail, wegens anemie. De huisarts mat een Hb van 2,0 mmol/l met een normaal aantal leukocyten en trombocyten. U ziet een zeer bleke jongen met een tachycardie van 180/min en warme acra. U geeft meteen extra zuurstof en brengt een infuus in waaruit u bloed voor diagnostiek afneemt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem de drie belangrijkste aanvullende laboratoriumbepalingen (naast wat reeds door de huisarts was onderzocht) die u in ieder geval moet aanvragen, voordat u tot behandeling overgaat.

1. Vereist: bloedgroep, MCV, reticulocyten, LD (of bili of hapto).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Bij welk intracellulair proces is zuurstof betrokken (‘verbranding’ of ‘energiemetabolisme’ is te algemeen)?

1. Oxidatieve fosforylering (ATP synthese m.b.v. de elektronentransportketen)

2. In welk cellulair compartiment vindt dit proces plaats?

2. Mitochondrion.

3. Wat is de rol van zuurstof bij dit proces?

3. Acceptor van ( de aan voeding onttrokken) elektronen (het is dus een oxidator, en wordt zelf gereduceerd tot water).

Vraag 46

Een moeder komt met haar 3-jarig dochtertje bij de huisarts. Het meisje heeft kleine puntbloedinkjes op armen en benen. Ze is net hersteld van een verkoudheid. De huisarts stelde een ernstige thrombocytopenie (9x10 9/l) vast.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat zijn de twee meest waarschijnlijke oorzaken van trombocytopenie bij dit meisje?

1. ITP, Leukemie (of afbraak, aanmaakstoornis).

2. Met welke twee laboratoriumbepalingen kunt u hiertussen eenvoudig onderscheid maken?

2. Hb Leukocyten.

Biomedische vraag

Antwoord

Thrombocyten worden in het beenmerg geproduceerd uit voorlopercellen.

1. Hoe heten deze voorlopercellen?

1. Megakaryocyten.

2. Beschrijf in maximaal 1 zin hoe uit 1 voorlopercel duizenden thrombocyten gevormd kunnen worden.

2. Door afsnoering.

3. Noem 2 stollingsfactoren die voorkomen in de a-granula van thrombocyten.

3. Plaatjesfactor IV, van Willebrand-factor, thrombospondine, etc.

Vraag 47

Een verontruste moeder komt ’s avonds met haar 3-jarig dochtertje naar de huisartsenpost omdat het meisje sinds een uur benauwd is. Ze werd wakker met een hoorbare ademhaling (m.n. inspiratoir). Enkele dagen tevoren hoestte het meisje. Bij onderzoek ziet u een onrustig meisje, dat hoest als een zeehond met een temperatuur van 38 0C.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Laryngitis subglottica.

2. Hoe noemt men medisch een hoorbare ademhaling?

2. Stridor.

Biomedische vraag

Antwoord

Indien de huisarts het beeld ernstig vindt zal hij de patiënte verwijzen naar het ziekenhuis.

1. Welke therapie zal zeer waarschijnlijk in het ziekenhuis worden toegepast? (3 te volgen stappen).

1. Vernevelen in eerste instantie met pulmicort (met-zonder adrenaline); corticosteroiden; intubatie.

Vraag 48

U bent semi-arts kindergeneeskunde en ziet Hidde. Hidde is 2 weken oud, heeft het syndroom van Down en weegt nu 3000g. Hij is nog niet terug op zijn geboortegewicht. Hij drinkt dan ook erg weinig. Van de 6x75 ml flesvoeding die hij krijgt aangeboden, drinkt hij steeds hooguit 45 ml op. Dan stopt hij uitgeput tachypnoisch met de fles, zijn haar van het transpireren tegen de slapen geplakt. Bij lichamelijk onderzoek is de hartfrekwentie 192/min en de ademfrequentie 56/min. Het hart is palpatoir vergroot. Er is een graad III/VI ruw systolisch geruis hoorbaar over het gehele precordium. Op de rug hoort u bilaterale crepitaties en in de buik is de lever 6cm onder der rechter ribbenboog palpabel. De transcutane O2 saturatiemeting is 91%. Bij echocardiografie blijkt er een groot ventrikelseptumdefect te zijn.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat zou een normale hartfrequentie voor deze neonaat zijn, wat zou een normale ademfrequentie voor deze neonaat zijn en hoe veel cm zou de lever palpabel mogen zijn?

1. HF 110-160/min AF 30-40/min Lever <2cm.

2. Verwacht u dat de zuurstofsaturatie verbetert bij toediening van extra zuurstof? Licht uw antwoord in maximaal twee zinnen toe.

2. Ja, desaturatie door longovervulling; geen rechts-links shunt.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke ruimte van het hart bepaalt grotendeels de rechter contour van het hart, zoals bijvoorbeeld op een X-thorax te zien is?

1. Rechts: rechter atrium.

2. En welke ruimte bepaalt grotendeels de linker contour?

2. Links: linker ventrikel.

Vraag 49

U bent tropenarts in Tsjaad. U heeft geen laboratorium en geen röntgen- of echoapparatuur. In uw apotheek bevinden zich gentamicine, amoxycilline, doxycycline, kinine en tuberculostatica. Bij u komt de 2-jarige Hassan wegens acuut opgetreden koorts en hoesten. Tot een dag tevoren was hij kerngezond. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een zieke jongen met 40 C koorts een ademfrequentie van 54/min. Hij neusvleugelt, hoest af en toe, maar is niet bleek, blauw of geel en niet nekstijf.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose?

1. Pneumonie.

2. Beschrijf twee afwijkingen die u bij auscultatie van de thorax kunt verwachten

2. Verzwakt ademen, crepitaties, bronchiaal ademgeruis.

3. Wat is de waarschijnlijkste verwekker van deze ziekte en met welk medicijn moet u daarom behandelen?

3. S.pneumoniae amoxycilline.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke categorie eiwitten is voor zijn functie afhankelijk van een 37oC kerntemperatuur?

1. Enzymen.

2. Waar bevindt zich het centrum voor de temperatuurregulatie?

2. Hypothalamus.

3. Noem een andere reden dan ziek zijn die de kerntemperatuur kan verhogen.

3. Inspanning en/of zonnesteek.

Vraag 50

U bent poortarts in een middelgroot ziekenhuis en wordt geroepen bij Jord. Hij is een 6 weken oude jongen die sinds een week in toenemende mate braakt na elke voeding. Hij braakt met kracht en is meteen daarna weer hongerig. De laatste dagen is er ook wat bloed bij het braaksel, maar geen gal. Bij lichamelijk onderzoek vallen een ingezonken fontanel en een gerimpelde huid op.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Pylorushypertrofie.

2. Waar wijzen de afwijkingen bij lichamelijk onderzoek op?

2. Dehydratie.

3. Hoe kunt u de diagnose bevestigen?

3. Proefvoeding of echo.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk orgaan produceert gal?

1. De lever.

2. Wat is de overeenkomst tussen alle stoffen die in de gal terecht komen?

2. Niet wateroplosbare stoffen, niet via de nier uit te scheiden.

3. Hoe wordt de gal uitgescheiden?

3. Via de feces.

Vraag 51

U ziet als huisarts een meisje van 5 jaar, bij wie thuis en op school is opgemerkt, dat ze de laatste tijd minder goed hoort. Ze zit sinds enkele maanden op zwemles. Ze is ook vaak verkouden. De spraaktaalontwikkeling is tot nu toe normaal verlopen. Ze heeft geen oorpijn. U kunt de trommelvliezen niet goed beoordelen maar U beschikt over een handzame tympanometer, die bij meting aan beide oren vlakke curven laat zien: het beeld van intacte doch immobiele trommelvliezen. Dit duidt op vocht achter het trommelvlies beiderzijds.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet deze aandoening?

1. OME, Otitis Media met Effusie, OMS, Otitis Media Serosa, glue ears, lijmoren.

2. Beschermen oordopjes tijdens het zwemmen hiertegen?

2. Neen. De aandoening ontstaat van binnenuit.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Hoe komt de vochtophoping achter de trommelvliezen?

1. Dat wordt daar aangemaakt en vloeit niet af door de viscositeit/taaiheid of t.g.v. tubadysfunctie.

 

Wordt daar gemaakt, is snot/secreet, ontstaat in het middenoor = 3 punten

Vraag 52

U bent huisarts en wordt geroepen bij een 3-jarige boerendochter. Zij heeft al 4 dagen heftige bloedige diarree. Nu heeft zij al langer dan 18 uur niet geplast. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een zieke bleke peuter met wat puntbloedinkjes, maar warme acra, krachtige perifere pulsaties en een normale huidturgor.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Hemolytisch uremisch syndroom

2. Noem drie laboratoriumbepalingen waarmee deze diagnose bevestigd kan worden.

2.

  1. Hb/Ht/LDH/reti’s/haptoglobine/microscopie rode bloedbeeld (schistocyten)
  2. Thrombocyten
  3. Ureum/kreatinine

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke bacterie is in de meeste gevallen de oorzaak van dit ziektebeeld? Specificeer.

1. E. coli O157 of andere verotoxine producerende E.coli.

2. Welke andere bacteriën kunnen diarree veroorzaken?

2. salmonellae, shigellae, yersinia, campylobacter, etc.

Vraag 53

Hasan, een Marokkaanse jongen van 5 jaar oud, komt bij u op de spoedeisende hulp omdat hij roodbruine urine produceert. Hij was gezond tot de avond voor presentatie. Na het eten van een geurige tuinbonenschotel werd hij niet lekker. Moeder vertelt dat haar broers, haar oom ook, niet tegen tuinbonen kunnen. Bij lichamelijk onderzoek is Hasan bleek-iterisch en tachycard (200/min). Bij aanvullend onderzoek is de Hb 2,1 mmol/l en het LD 3400 U/I.

Klinische vraag

Antwoord

1. U vermoedt dat deze anemie hemolytisch is. Noem één gegeven uit de anamnese en één gegeven uit het lichamelijk onderzoek dat daar specifiek op wijst.

1. Rode urine, icterisch.

2. Waar moet op gelet worden bij het urine-onderzoek? (2 items)

2. Erythrocytair enzymdefect (G6PD deficiëntie).

3. Wat is de erfmodus van deze aandoening?

3. X-gebonden (X-linked recesief).

Biomedische vraag

Antwoord

Erytrocyten zijn in vele opzichten bijzondere cellen.

1. Geef aan welke van de onderstaande structuren in de rijpe erytrocyt wel (+) en niet (-) voorkomen:

Celkern

Mitochondria

Ribosomen

1. Celkern (-), mitochondria (-), ribosomen (+).

2. Uit welk proces verkrijgt de erytrocyt de benodigde energie?

2. Anaëroob afbreken (anaërobe verbranding) van glucose (glycolyse).

3. Wat zijn, naast ADP en ATP, de begin- en eindproducten van het proces in 2) .

3. Glucose en lactaat (melkzuur). 1, 2 en 3 elk 1 pnt (de 3 structuren in 1. moeten alle drie juist zijn)

Vraag 54

U hebt als semi-arts dienst op de spoedeisende hulp. Een 6-jarige jongen presenteert zich met acute benauwdheid na contact met paarden. U ziet een tachy- en dyspnoïsche jongen met een piepend, sterk verlengd expirium. U laat hem onmiddellijk bronchodilatantia inhaleren en terwijl hij de medicatie krijgt toegediend vraagt u de familie-anamnese uit.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem 3 aandoeningen in de familie waar u expliciet naar moet vragen.

1.

  1. Astma
  2. Hooikoorts/allergische rhinitis/conjunctivitis
  3. Eczeem

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke manier van overerving is hier van toepassing: monogeen, chromosomaal of multifactorieel?

1. Multifactorieel.

2. Waarom is DNA-onderzoek niet zinvol?

2. Achterliggende genetische factoren zijn onbekend.

Vraag 55

Een moeder bezoekt met haar zoon van 9 maanden uw huisartsspreekuur. Al vanaf de geboorte is hij geregeld aan het hoesten en piepen, vooral bij verkoudheden. Het kind is à terme geboren; geen van beide ouders rookt, ook niet tijdens de zwangerschap. U wilt de anamnese verder uitdiepen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem twee belangrijke oorzaken voor deze klachten op zuigelingenleeftijd. Geef voor elke oorzaak een anamnese vraag waarmee die diagnose waarschijnlijker kan worden gemaakt.

1.

Oorzaak

Vraag

  • Atopisch astma
  • Atopie in familie? Eczeem?
  • Virale infecties (bijv. RSV infecties)
  • Verkoudheden in omgeving? Crowding? Crechebezoek?
  • Bronchiale hyperreactiviteit
  • Uitlokkende factoren? Atopie in familie? Eczeem?

Biomedische vraag

Antwoord

Het doel van neonatale screening is het opsporen van aandoeningen waarbij interventies kort na de geboorte duidelijke voordelen hebben voor de pasgeborenen. De Gezondheidsraad heeft vijf criteria omschreven waaraan screening moet voldoen.

1. Noem drie van deze criteria.

1. De criteria die de Gezondheidsraad heeft omschreven waaraan screening moet voldoen zijn: goed omschreven aandoening, geschikte diagnostische methode,

 

therapie beschikbaar en toegankelijk, vrijwillige deelname, goede voorlichting aan ouders en informed consent.

Vraag 56

U bent SEH-arts. Een 14 maanden oude peuter wordt zondagochtend om 11 uur comateus bij u op de Spoedeisende Hulp binnengebracht. Zo is hij door de ouders een uur eerder in bed aangetroffen. U ziet een jongen met een Glasgow coma score E2 M4 V1. De pupillen zijn symmetrisch wijd en reageren goed op licht. Hij is bleek, en tachycard, maar de perifere pulsaties zijn goed en de capilaire refill is goed (1,5 sec). Bij verder lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Geef van elk van deze mogelijkheden een voorbeeld dat hier van toepassing kan zijn.

1.

  • Trauma: schedeltrauma / intracraniële bloeding / mishandeling
  • Toxisch: accidentele ingestie sedativa of andere psychofarmaca / CO intoxicatie
  • Infectieus: encefalitis/ meningitis
  • Metabool: hypoglycemie

2. Welk bloedonderzoek is onmiddellijk geïndiceerd en waarom?

2. Bloed-glucose controle. Persisterende hypoglycemie geeft irreversibele cerebrale schade, aangezien de hersenen van glucose afhankelijk zijn voor hun energievoorziening. Onmiddellijke correctie is mogelijk en nodig.

Biomedische vraag

Antwoord

Een eventuele metabole oorzaak van het coma in de nacht kan een hormonale oorzaak hebben.

1. Een gebrek aan welk hormoon kan hier aan de hand zijn?

1. Glucagon

2. Welke cellen reageren normaliter op dit hormoon en voorkomen daarmee een coma?

2. Hepatocyten (NIET: spiercellen, myocyten)

Vraag 57

Een 8-jarig meisje wordt door de huisarts verwezen naar de kinderneuroloog in verband met afwezig gedrag en verminderde schoolprestaties. De leerkracht vindt haar dromerig Het is haar opgevallen dat ze vaak even staart en dan niet op haar omgeving lijkt te reageren. De vraag van de huisarts is of er sprake kan zijn van absence epilepsie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe kan de kinderneuroloog deze diagnose aannemelijker maken tijdens onderzoek in de spreekkamer?

1. door het meisje te laten hyperventileren kunnen de typische absences opgewekt worden in de spreekkamer

2. Door welke afwijkingen bij het aanvullend onderzoek kan deze diagnose bewezen worden?

2. Door de typische 3/sec gegeneraliseerde piekgolfcomplexen op het EEG.

3. Wat zijn de argumenten voor of tegen beeldvormend onderzoek bij absence epilepsie?

3. Het betreft een idiopathische vorm van epilepsie, waaraan geen zichtbare structurele afwijkingen ten grondslag liggen, dus beeldvormend onderzoek is overbodig.

Biomedische vraag

Antwoord

Epilepsie kan worden veroorzaakt door niet goed functionerende ionkanalen

1. Benoem twee ionen die verantwoordelijk zijn voor de depolarisatie en één ion betrokken bij de repolarisatie

1. Depolarisatie: natrium en calcium, Repolarisatie: kalium ionen

Vraag 58

U bent semi arts kindergeneeskunde en ziet Hidde. Hidde is 2 weken oud en heeft het syndroom van Down en weegt nu 3000g. Hij is nog niet terug op zijn geboortegewicht. Hij drinkt dan ook erg weinig Van de 6x75 ml flesvoeding die hij krijgt aangeboden drinkt hij er steeds hooguit 45 ml op. Dan stopt hij uitgeput tachypnoisch met de fles, zijn haar van het transpireren tegen de slapen geplakt. Bij lichamelijk onderzoek is de hartfrequentie 192/min en de ademfrequentie 56/min. Het hart is palpatoir vergroot. Er is een graad III/VI ruw systolisch geruis hoorbaar over het gehele precordium. Op de rug hoort u bilaterale crepitaties en in de buik is de lever 6 cm onder der rechter ribbenboog palpabel. Bij echocardiografie blijkt er een groot ventrikelseptumdefect te zijn.

Klinische vraag

Antwoord

[Vena Cava Inferior, Vena Pulmonalis, Arteria Pulmonalis, Rechter Atrium, Rechter Ventrikel, Linker Atrium, Linker Ventrikel, Longen, Aorta]. NB, sommige structuren worden meer dan eens gepasseerd (rijtje maken a t/m i)

1: VCI-> RA -> RV-> AP -> Longen -> VP -> LA -> LV (-> RV-> AP -> Longen -> VP -> LA -> LV)n -> Aorta

Biomedische vraag

Antwoord

Hidde is enig kind. Zijn moeder is G3P1. De echtgenote van haar broer heeft 3 keer een spontane miskraam gehad. Dit echtpaar heeft ook één kind, een gezonde dochter Helma.

1) Teken de stamboom.

 

2) Welke cytogenetische afwijking zal bij de ouder(s) van Hidde en Helma aanwezig zijn?

2) Gebalanceerde translocatie bij moeder van Hidde en de vader van Helma.

Vraag 59

U heeft als semi-arts dienst op de Spoedeisende Hulp. Evert, een 6-jarige jongen presenteert zich daar met acute benauwdheid na contact met paarden. De familie-anamnese is sterk positief voor allergische aandoeningen. Evert heeft als zuigeling ook eczeem gehad. U ziet een tachy- en dyspnoïsche grauw-cyanotische jongen met een sterk verlengd expirium en bij auscultatie van de longen nauwelijks hoorbaar ademgeruis.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijk diagnose?

1. Astma aanval/ status astmaticus/ ernstig astma/ exacerbatie astma

2. Welke twee behandelingen zijn in eerste instantie geïndiceerd? (specificeer)

2. Zuurstof/O2 en Salbutamol/ventolin/bronchodilatantia (evt. samen met ipratropium/atrovent)

3. Welk medicament is geïndiceerd als deze behandelingen onvoldoende effect hebben?

3. Steroïden/prednison/prednisolon

Biomedische vraag

Antwoord

Op grote hoogte is de zuurstofspanning van de omgeving lager dan op zeeniveau. Door op vakantie te gaan in Tibet zal jouw lichaam twee aanpassingen doen om die lagere zuurstofspanning te weerstaan. De eerste betreft een acute aanspanning direct na de landing in de buitenlucht en de tweede een voor de wat langere termijn.

1. Benoem de twee aanpassingen en de receptoren verantwoordelijk voor het detecteren van de arteriële zuurstofspanning.

1.

  • Snellere ademhaling door verminderde zuurstofspanning
  • Aanmaak meer rode bloedcellen
  • (Perifere) Chemosensoren

UVT - Deel: Longheelkunde

Vraag 1

Een 28-jarige man is hedenmiddag acuut ziek geworden nadat hij al een paar dagen verkouden was. Tijdens het werk (hij is verkoper in een gereedschapswinkel) zakte hij bijna in elkaar. Hij was niet buiten bewustzijn. Een collega bracht hem naar de Eerste Hulp. Hij blijkt een temperatuur van 39.8 C te hebben en heeft een koude rilling. Hij heeft vooral pijn rechts op de borst die niet uitstraalt. Hij hoest ook wat, maar geeft niet op. Bij onderzoek ziet U een zieke man, ademfrequentie 24/min, pols 120/min regulair. Rechts voor en lateraal is een gebied met verkorte percussie. Het ademgeruis is hier verscherpt en er zijn knetters. De O2-saturatie aan de vinger gemeten is 96% (zonder O2 toediening).

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Pneumococcen pneumonie.

2. Vervallen.

2. Vervallen.

3. Welke beeldvormend onderzoek is geïndiceerd om tot een diagnose te komen?

3. Thoraxfoto.

Biomedische vraag

Antwoord

1. De barrière tussen lucht en bloed in respiratoir longweefsel wordt gevormd door twee celtypen. Welke twee?

1. Epitheel alveolaire wand (Pneumocyten I), Endotheel alveolaire capillairen.

2. De dikte van de bloed-lucht barrière is ongeveer: 1nm 1μm 1mm (omcirkel het juiste antwoord.

2. 1 μm

Vraag 2

Als huisarts heeft U zojuist een 67-jarige man onderzocht, die de laatste paar maanden klaagt over een vastzittende hoest en het opgeven van sputum waarin zo nu en dan een spoortje bloed aanwezig is. De anamnese vermeldt verder, dat hij tot zijn vijftigste jaar 20 sigaretten per dag heeft gerookt. De laatste tien jaar wordt patiënt behandeld met bloedverdunnende medicatie wegens claudicatio intermittens. Bij het lichamelijk onderzoek vindt U alleen een verhoogde bloeddruk (180/95 mmHg). Over de longen is beiderzijds ademgeruis te horen met verspreid enkele rhonchi.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem de drie meest waarschijnlijke diagnosen bij deze haemoptoe in volgorde van waarschijnlijkheid

1.

neoplastisch (m.n. longcarcinoom)

cardiovasculair (b.v. longembolie)

ontstekingsprocessen (bronchusboom, longparenchym)

Biomedische vraag

Antwoord

Een X-thorax toont een 5 centimeter groot, centraal in de long gelegen proces.

1. Welk soort proces bevindt zich meestal centraal in de long?

1. Plaveiselcelcarcinoom.

2. Hoe is dat te verklaren?

2. Cylindrisch bronchusepitheel verandert in plaveiselepitheel (metaplasie) door exogene prikkel (roken), er kan dysplasie optreden en vervolgens ontstaat het plaveiselcelcarcinoom.

Vraag 3

U bent poortarts op de Spoedeisende Eerste Hulp. Bij onderzoek van een zojuist binnengebrachte 28-jarige man vindt u een steekwond ter hoogte van de 4de rib in de medio-claviculairlijn rechter borstkas. Verder vindt u subcutaan emphyseem, afwezige ademgeruisen en een naar links verplaatste trachea.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de diagnose?

1. (Spannings)pneumothorax rechts.

2. Welke therapie is onmiddellijk geïndiceerd?

2. (Luchtdicht afdekken steekwond) Thorax-drain rechts.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Benoem de anatomische structuren die betrokken zijn bij de adembeweging.

1. Longen, borstwand, (ademhalings)spieren.

2. Geef een relatieve schatting van de longfunctie bij deze man in %.

2. ± 50%.

Vraag 4

Op de Spoedeisende Hulp ziet u als poortarts een 25-jarige man die betrokken was bij een auto-ongeval.Bij onderzoek vindt u verminderd ademgeruis links. Patiënt heeft moeite met ademen. Op de thoraxfoto ziet u buikinhoud in de linker thoraxhelft.

Klinische vraag Antwoord

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de diagnose?

1. Traumatische ruptuur (linker) middenrif (diafragma).

2. Welke therapie is geïndiceerd?

2. Chirurgische correctie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Zal het ademhalingsprobleem van de patiënt eerder leiden tot respiratoire acidose of tot respiratoire alkalose?

1. Respiratoire acidose.

2. Waardoor wordt in dat geval de afwijkende zuurgraad (pH) van het bloed van de patiënt veroorzaakt?

2. Stijgende CO2 concentratie in het bloed.

3. Wat is de meest voorkomende oorzaak van respiratoire alkalose?

3. Hyperventilatie.

Vraag 5

Een 78-jarige Nederlandse vrouw komt bij u als haar huisarts, omdat ze de laatste maanden 3 kilo is afgevallen. Ze voelt zich sinds 2 maanden onwel en vertelt steeds wat te hoesten; soms hoest ze daarbij wat slijm op. Ze voelt zich wat koortsig. Op uw vraag blijkt ze last te hebben van nachtzweten. Ze heeft nooit gerookt. In haar jeugd heeft ze een periode van ruim een jaar gehoest. De vervangende huisarts had haar al twee maal gedurende tien dagen behandeld met een antibioticum zonder resultaat. Bij auscultatie van de thorax hoort u verspreide ronchi.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke ziekte dient u te overwegen?

1. Tuberculose (1 punt).

2. Welk twee aanvullende onderzoeken zijn geïndiceerd?

2. Een X-thorax (1 punt) , en een sputumkweek met Ziehl-Nielsen kleuring (1 punt).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Leeft de verwekker van de ziekte obligaat intracellulair of extracellulair?

1. Obligaat intracellulair.

Bij mensen met HIV wordt dit ziektebeeld geregeld gezien.

2. T lymfocyten (Th1).

2. Welk type lymfocyten is bij deze groep defect of afwezig? 3. Op welke manier dragen lymfocyten van dit type bij aan het onschadelijk maken van de verwekker?

3. Activatie van killing mechanismen van macrofagen (via interleukine).

Vraag 6

Marjan van Aken, 12 jaar, komt met haar moeder op uw huisartsenspreekuur. Zij is de laatste maanden af en toe zo kortademig, vooral bij gymnastiek op school. Ook is ze wat benauwd als zij een weekend bij opa en oma heeft gelogeerd.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar let je in het bijzonder op bij deze patiënte bij longauscultatie?

1. Expiratie even lang als de inspiratie, ofwel geen verlengd expirium.

2. Als u de diagnose astma vermoedt, welk kenmerk van de dyspnoe moet u dan bevestigen voordat u de diagnose met zekerheid mag stellen?

2. Reversibiliteit van de dyspnoe (= van de bronchusobstructie).

3. Door middel van welk aanvullend onderzoek doet u dit?

3. Longfunktie-onderzoek d.m.v. spirometrie of piekstroommeting.

Biomedische vraag

Antwoord

In rust is de ademfrequentie 12-15 per minuut. Het ademvolume ligt rond de 500 ml per ademteug.

1. Hoe groot is het ademminuutvolume?

1. 6-7.5 l/minuut.

Bij zware inspanning nemen ademfrequentie en ademvolume sterk toe.

2. Hoe verhoudt zich het ademvolume t.o.v. de vitale capaciteit bij een gezond persoon? Druk het uit in een verhouding.

2. 500-4500/5000 = 1:9/10.

Vraag 7

U bent huisarts en op uw spreekuur komt een 76-jarige man. Hij hoest al geruime tijd taai wit slijm op. Hij rookt al sinds zijn 17e een pakje per dag. Hij heeft het nu, na een verkoudheid, ook fors benauwd. Over zijn longen hoort U verzwakt ademgeruis

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. COPD,( exacerbatie)

2. Noem twee andere diagnosen in de differentiaal diagnose.

2. ca, maligniteit (plaveiselcelcarcinoom), hartfalen.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat is de belangrijkste ademhalingsspier?

1.Diafragma

2. Door welke zenuw wordt deze spier geïnnerveerd?

2.Nervus phrenicus

3. Van welke ruggenmergsegmenten is deze zenuw afkomstig?

3.Cervicaal 3 t/m 5 (C3,4,5) (goed indien cervicaal wordt genoemd)

UVT - Deel: Neurologie

Vraag 1

U werkt als huisarts in Tiel. Een 59 jaar oude dame komt bij U op het spreekuur met een al 18 maanden bestaande uitstralende pijn in de linker arm. De pijn gaat gepaard met paraesthesieën van alle vingers. Bij gebruik van de linker arm namen de klachten toe ("arm claudicatio"). Het was patiënte opgevallen dat ze de laatste tijd korte aanvallen van duizeligheid kreeg bij het ophangen van de was en bij het zemen van de ramen. Mevrouw is altijd gezond geweest, nooit geopereerd en gebruikt geen medicijnen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de naam van de klinische diagnose die hier speelt?

1. Subclavian Steal Syndrome

2. Noem een aanvullend onderzoek dat deze diagnose kan bevestigen.

2. Arteriografie of Doppleronderzoek

3. Welke therapie is hier geïndiceerd?

3. Resectie van de 1e rib

Biomedische vraag

Antwoord

Op zijn verloop in de richting van de arm passeert de a. subclavia een spierige "poort".

1. Hoe heet deze poort?

1. Achterste scalenuspoort

2. Welke benige structuur verloopt in de bodem van bedoelde poort?

2. 1e rib

3. Uit welke segmenten wordt de plexus brachialis gevormd?

3. C5-Th1C5-Th1

Vraag 2

De heer van Dijk (46) meldt zich op uw huisartsenspreekuur met klachten van lage rugpijn. De klachten bestaan sinds 4 weken en zijn begonnen nadat hij een keer ongelukkig uit zijn auto was gestapt. De pijn wordt in de loop van de dag erger, en heeft een zeurend dof karakter. Het straalt uit naar zijn linker bovenbeen, maar niet voorbij de knie. Hij heeft in het verleden vaker lage rugklachten gehad, die met fysiotherapie vaak weer overgingen. U overweegt of hier sprake is van aspecifieke rugpijn of dat er een specifieke oorzaak is die interventie vereist.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem 3 specifieke oorzaken die aan de orde zouden kunnen zijn.

1.

  • M. Bechterew;
  • Lumbo-radiculair syndroom;
  • Wervelfractuur;
  • Wervelmetastase;
  • Spondylodiscitis;
  • Spondylolisthesis.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke bewegingsmogelijkheid is in de lumbale wervelkolom vrijwel volledig afwezig ?

1. Rotatie

2. Geef een verklaring voor het ontbreken van de onder 1. genoemde bewegingsmogelijkheid.

2. De oppervlakken van de intervertebrale (of zygapophyseale of facet) gewrichten staan in een sagittaal vlak

Vraag 3

Met de ambulance wordt een onbekende vrouw met een geschatte leeftijd tussen de 40 en 50 jaar naar de spoedeisende hulp gebracht. Ze is gevonden in het bos, in comateuze toestand. Haar temperatuur is 34 oC, bloeddruk 110/55 mmHg en de pols slaat 60/min. De EMV-score is E1-M4-V1. De pupillen hebben een grootte van 4 mm en reageren vlot op licht. De corneareflex is beiderzijds opwekbaar, er zijn normaal opwekbare compensatoire oogbewegingen. Er is een normale hoestprikkel. De extremiteiten zijn normotoon en de motorische reactie op een pijnprikkel aan het nagelbed is beiderzijds terugtrekken (M-4). De reflexen zijn laag symmetrisch opwekbaar, er zijn geen pathologische reflexen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke van de drie hoofdgroepen van oorzaken van coma is bij deze patiënte het meest waarschijnlijk?

1. Diffuse encefalopathie (bijvoorbeeld intoxicatie of metabole stoornis).

2. Beargumenteer op grond van de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek hoe u tot deze keuze bent gekomen (noem 3 argumenten).

2.

[a] De hersenstamreflexen zijn normaal opwekbaar

[b] de motorische reactie op een pijnprikkel verloopt symmetrisch verloopt

[c] er zijn geen pathologische reflexen opwekbaar.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Door welk systeem wordt het niveau van bewustzijn (vooral) gereguleerd?

1. ARAS of deel van reticulaire formatie.

Vraag 4

Een vrouw van 42 jaar wordt met spoed door de huisarts naar de neuroloog verwezen, omdat zij twee uur tevoren bij het vrijen plotselinge hevige hoofdpijn kreeg. Op de spoedeisende hulp heeft patiënte nog steeds hoofdpijn, zij heeft een keer gebraakt en voelt zich ziek. Bij lichamelijk onderzoek heeft zij een normale temperatuur, een bloeddruk van 150/95, een pols van 114/min, helder bewustzijn, geen focale neurologische uitvalsverschijnselen en is zij niet nekstijf. De dienstdoende arts-assistent denkt aan een subarachnoïdale bloeding en laat een CT-scan van de hersenen maken. Deze laat geen aanwijzingen zien voor een subarachnoïdale bloeding. Omdat de aanwezigheid van een subarachnoïdale bloeding bij een normale CT-scan niet is uitgesloten, wordt besloten dat een lumbale punctie geïndiceerd is om daarmee eventueel bloed als gevolg van een subarachnoïdale bloeding aan te tonen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wanneer moet de lumbale punctie plaatsvinden en leg uit waarom deze timing in relatie tot het tijdstip van het ontstaan van de hoofdpijn belangrijk is.

1. Het is belangrijk tenminste 8-12 uur te wachten met de lumbale punctie, gerekend vanaf het moment dat de hoofdpijn ontstaan is. De reden hiervoor is dat bij het verrichten van een lumbale punctie op een eerder tijdstip na de hoofdpijn er geen onderscheid gemaakt kan worden tussen bloed in de liquor als gevolg van een eventuele traumatische liquor-punctie en bloed als gevolg van een subarachnoïdale bloeding.

2. Welke chemische stof moet men in de liquor cerebrospinalis aantonen ten bewijze van een subarachnoïdale bloeding?

2. Bilirubine, met behulp van spectofotometrie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Myoglobine bestaat biochemisch gezien uit twee units, een eiwit gedeelte en een non-protein deel. Uit hoeveel units bestaat zo gezien het hemoglobine molecuul? (specificeer aantallen eitwit en niet-eiwit units)

1. Hemoglobine: 4 eiwitketens (2 alfa en 2 beta) en 4 haemgroepen

2. Welk unit geeft bloed z’n rode kleur?

2. De Haemgroep veroorzaakt de rode kleur

3. Onder welke omstandigheden verandert deze kleur naar blauw (cyaan, purper)?

3. Bij zuurstofgebrek (dan ontstaat de-oxy haem, wat blauw is)

Vraag 5

Een 40-jarige vrouw komt bij de neuroloog vanwege sinds twee maanden bestaande spierpijn in bovenarmen en bovenbenen. Ze kan de armen niet meer goed heffen en niet goed meer traplopen. De klachten nemen in de afgelopen dagen in snel tempo toe. Bij onderzoek is er een proximale spierzwakte van de armen en de benen met normale sensibiliteit en reflexen. Er is geen atrofie en er zijn geen fasciculaties. De voetzoolreflex verloopt in flexie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet het (beschrijvende) syndroom dat proximale zwakte aan armen en benen weergeeft?

1. Limb-girdle syndroom

2. Waar moet men de afwijking bij deze patiënt het meest waarschijnlijk lokaliseren?

2. In de spieren (aleen het antwoord “perifeer” is onvoldoende voor toekenning van punten bij deze vraag)

3. Welk laboratoriumonderzoek levert u binnen een uur veel informatie over oorzaak en lokalisatie van deze aandoening?

3. Bepaling van het CK in het bloed (sterk verhoogd bij polymyositis)

Biomedische vraag

Antwoord

De boven omschreven aandoening wordt gerekend tot de bindweefselziekten.

1. Door welke mechanismen van weefselbeschadiging kunnen deze ziekten veroorzaakt worden?

1.

[a] Cellulair: cytotoxische en/of cytokinen-producerende T lymfocyten; macrofagen.

[b] humoral: antistoffen met complementactivatie, waarna ontsteking met deelname van o.a. polymorfkernige leukocyten.

2. Noem nog twee andere voorbeelden van ziekten .

2. Voorbeelden: SLE, reumatoide arthritis, sclerodermie, CREST, Sjögren syndroom, etc.).

Vraag 6

Een 29-jarige arts-assistent radiologie komt op de poli neurologie met klachten sinds twee dagen over rugpijn, uitstralend in het linkerbeen. De rugpijn is twee dagen geleden min of meer acuut begonnen tijdens een hockey wedstrijd. In de uren na de wedstrijd voelde hij de pijn steeds meer in zijn linkerbeen uitstralen, via een traject dat verloopt van de linker bil langs de achterzijde van het bovenbeen tot achter in zijn kuit. Ook meldt hij een minder gevoel te hebben aan de huid boven op de voet. Bij neurologisch onderzoek is de beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom sterk verminderd in flexie-richting en de proef van Laseque is links positief. Bij de hielengang valt op dat patiënt niet op de linker hiel kan lopen (de voorvoet zakt dan op de grond), rechts levert dat geen problemen op. De kniepees- en achilles-peesreflexen zijn normaal symmetrisch opwekbaar en de voetzoolreflexen verlopen in flexie. Er is mogelijk een iets verminderde tastzin op het dorsum van de linker voet. Het betreft hier waarschijnlijk een lumbaal radiculair syndroom. U besluit tot een expectatief beleid, laat patiënt naar huis gaan en instrueert de patiënt dat hij zich direct laat onderzoeken als er toename van klachten optreedt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke wortel is aangedaan?

1. L5, evt L4-5 of L5-S1

2. Op welke verschijnselen moet patiënt thuis vooral alert zijn omdat zij snel chirurgisch ingrijpen vereisen?

2. Op klachten en verschijnselen van een caudasyndroom (sensibiliteitsstoornissen in het rijbroekgebied en mictie/defaecatie stoornissen).

3. In welke mate is bedrust geïndiceerd? Leg uit.

3. Strikte bedrust is bij een lumbale hernia niet meer geïndiceerd, patiënt mag mobiliseren en bewegen zover zijn pijn dat toelaat.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke wortels hebben het langste verloop in het wervelkanaal? Geef het globale niveau aan.

1. Lumbale en sacrale wortels

2. Van welk segment kunnen de wortels gecomprimeerd raken bij een prolaps van de discus intervertebralis L4/L5?

2. Primair van segment L5, ook lagere wortels kunnen meedoen

3. Tussen welke wervels treden de wortels van C8 uit het wervelkanaal?

3. Tussen C7 en Th1

Vraag 7

Een 20 jarige wiskunde student, die bij zijn ouders woont, wordt door de politie opgepakt nadat hij plotseling zonder provocatie op straat een voorbijganger heeft geslagen. Hij heeft geen poging ondernomen om te vluchten. Wel heeft de student 1 gr. Cocaïne op zak. Tijdens het verhoor op het politiebureau geeft hij geen duidelijke antwoorden op vragen en geeft dus ook geen reden voor zijn agressieve gedrag. Hij zegt dat hij niet hoeft te spreken, omdat men zijn gedachten toch al kent. In de cel valt op dat hij voornamelijk angstig overkomt, weggedoken in een hoekje zit, maar dat hij soms ook zomaar boos aan het schreeuwen is. De politie belt de politiearts omdat zij een psychose vermoeden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Geef twee argumenten die pleiten voor een psychose.

1. Er is sprake van gedesorganiseerd gedrag en mogelijk zijn er wanen en/of hallucinaties

2. Waardoor kan de psychose, behalve door drugs, nog meer zijn veroorzaakt?

2. Schizofrenie of een aanverwante stoornis, een stemmingsstoornis, door somatisch lijden

3. Hoe waarschijnlijk is het dat hij net doet alsof hij ziek is, terwijl hij gezond is en wat is hiervoor het argument?

3. Niet waarschijnlijk vanwege de observaties in de cel.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke neurotransmitters,

1. Neurotransmitters: Serotonine en GABA

2. welk hormoon en

2. Testosteron

3. welke neuroanatomische structuren zijn in verband gebracht met (de regulatie van) agressie?

3. Verscheidene neuroanatomische structuren vnl frontaal en temporaal inclusief limbische structuren zoals de amygdala

Vraag 8

Een 87-jarige vrouw komt samen met haar dochter bij u als huisarts op het spreekuur. Patiënte zelf kan niet goed vertellen waarom ze zijn gekomen maar haar dochter wel. Ze zegt dat ze bang is dat moeder dement wordt. Sinds 2 weken is moeder namelijk vaak erg in de war. Ze herkent dan haar eigen dochter niet, weet niet welke dag van de week het is en heeft haar kleren verkeerd aan (trui achterstevoren, rok niet goed dichtgemaakt). Ook lukt het haar dan niet een kopje koffie te zetten. Op andere momenten is er niets aan de hand. Moeder woont zelfstandig en tot 2 weken geleden ging dit zonder problemen. Behalve met slaapproblemen waarvoor ze een slaaptablet (temazepam 10 mg) gebruikt, is ze sinds ongeveer een half jaar bekend met de ziekte van Parkinson, waarvoor zij nu ongeveer een maand een dopamine-agonist krijgt voorgeschreven.

Klinische vraag

Antwoord

1. Bent u het met de dochter eens dat hier sprake is van een (beginnende) dementie?

1. Niet eens

2. Zo ja, noem 2 redenen; zo nee, noem 2 redenen

2. Acuut begin (1) en sterk wisselend beeld (2) wijst op een delier als oorzaak van de verwardheid

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke neurotransmitter is bij de cognitieve syndromen op oudere leeftijd in te geringe mate beschikbaar in de hersenen?

1. Acetylcholine

2. Wat is het werkingsmechanisme van de huidige beschikbare medicijnen om dit tekort op te heffen?

2. Remming van het enzym acetylcholinesterase, waardoor hydrolyse van acetylcholine in de synaptische spleet wordt vertraagd en post-synaptische activiteit langer aanhoudt.

Vraag 9

U onderzoekt op de afdeling Spoedeisende Hulp een 40-jarige verkeersslachtoffer met goede vitale functies en een Glasgow Coma Scale van E2M5V2. De linker pupil is wijd en lichtstijf, de overige hersenstamreflexen zijn intact. Er komt bloed uit het linker oor. De patiënt lokaliseert vlot met de linker arm, maar de rechter arm beweegt nauwelijks. De arts-assistant neurologie meldt dat de patiënt comateus is.

Klinische vraag

Antwoord

1. Geef een argument op grond waarvan u de patiënt NIET comateus vindt.

1. De Glasgow Coma Score is hoger dan 8 (namelijk 9) / de ogen worden geopend (op een pijnprikkel).

2. Hoe verklaart u de lichtstijve pupil aan de linker kant en wat is daarvan de betekenis?

2. Beknelling van de n. oculomotorius links , ten teken van trans-tentoriële inklemming (waarschijnlijk door een sub- of epiduraal hematoom). Er moet snel gehandeld worden door een CT-scan van de hersenen te maken en een eventueel hematoom te opereren.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat voor zenuwvezels innerveren de spier die de pupil vernauwt ?

1. Parasympathisch.

2. Een tweede spier in de oogbol wordt door een zelfde soort zenuwvezels geïnnerveerd. Hoe heet deze spier en wat is zijn functie ?

2. M. ciliaris, accommodatie.

Vraag 10

Bij de huisarts meldt zich een 73-jarige man met zijn echtgenote die het verhaal doet. Zij vertelt dat haar man sinds 2 dagen onrustig slaapt en vaak uit bed komt en dan iets lijkt te zoeken zonder precies aan te kunnen geven wat. Zij vind hem daarbij ook wat moeilijk te volgen. De volgende dag is hij dit weer vergeten. Door het slechte slapen is hij overdag regelmatig erg slaperig en soms de kluts kwijt. Verder heeft hij sinds kort wat verhoging. De patiënt is verder bij u bekend met een prostatitis en sinds enkele maanden toenemende vergeetachtigheid, waarbij u denkt aan een beginnende Alzheimer-dementie. Hij gebruikt geen alcohol, drugs of medicijnen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke nog niet genoemde diagnose kan hier aan de orde zijn?

1. Delier

2. Wat is de mogelijke oorzaak hiervan?

2. Blaasontsteking door urineretentie en urineweginfectie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Indien de nachtelijke onrust ernstig wordt, welk geneesmiddel komt dan in aanmerking?

1. Lage dosering haloperidol (0,5 - 1 mg 's avonds).

2. Welk antibioticum komt vooral in aanmerking voor behandeling van de prostatitis?

2. Co-trimoxazol i.v.m. goede doordringing in prostaatweefsel.

Vraag 11

Een 53-jarige ambtenaar gaat steeds onduidelijker spreken. Zijn vrouw vertelt dat hij vroeger zeer duidelijk sprak, maar nu gedurende bepaalde perioden vrijwel onverstaanbaar is. Het lijkt dan net of de spieren van de mond en de keel niet meer werken. Er zijn ook momenten dat hij goed verstaanbaar is. Tijdens het voorlezen vindt u dat het spreken geleidelijk wat onduidelijker wordt, maar u kunt wel alles blijven verstaan.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar kunt u deze afwijking het meest waarschijnlijk lokaliseren?

1. De neuromusculaire overgang (van de bulbaire spieren).

2. Met welk aanvullend onderzoek kan de diagnose bevestigd worden?

2. Bepaling van antilichamen (tegen acetylcholine receptoren) en neurofysiologisch onderzoek.

3. Met welke medicamenteuze therapie kunnen de symptomen van deze ziekte direct worden verminderd?

3. Acetylcholine-esterase remmers (pyridostigmine).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Benoem het aangrijpingspunt van zenuw met spier, de transmitter en zijn effector.

1.

  1. motorische eenheid

  2. acetylcholine

  3. Na+-kanalen.

Vraag 13

Een 45-jarige kok wordt door zijn collega’s naar de spoedeisende hulp gebracht i.v.m. een wegraking. Hij heeft deze episoden al enkele malen eerder meegemaakt. Hij voelt ze meestal niet aankomen, maar soms voelt hij kort van tevoren een “elektrische prikkel in de linker arm”. De verdere details kan hij zich niet herinneren. Na de wegraking, die waarschijnlijk 5-15 minuten heeft geduurd, voelt hij zich nog enige tijd wat duf en voelt de linker arm wat zwaar aan, maar daarna kan hij weer normaal functioneren. Meer klachten heeft hij niet. Bij algemeen lichamelijk onderzoek zijn er geen afwijkingen en bij neurologisch onderzoek is patiënt inmiddels weer helder en adequaat en zijn de reflexen in de rechter lichaamshelft iets lager dan in de linker, maar verder zijn er geen afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk als oorzaak van deze wegraking?

1. Een epileptisch insult ('petit mal').

2.Welk aanvullend onderzoek kan deze diagnose nog aannemelijker maken?

2. Een EEG.

3.Welk onderzoek is van belang om de oorzaak van deze aandoening op te sporen?

3. Beeldvorming van de hersenen (CT-scan of MRI-scan).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Stel, er is sprake van een cardiovasculaire oorzaak. Geef drie mogelijkheden voor zo'n wegraking.

1.

  1. kamer tachycardie

  2. herseninfarct, of TIA

  3. bradycardie

Vraag 14

Een 77-jarige man komt bij de huisarts op het spreekuur. Hij klaagt over vergeetachtigheid. Al een paar keer kwam hij, ondanks een lijstje, niet met de goede boodschappen thuis en ook heeft hij gemerkt dat hij afspraken vergeet. Gisteren kon hij ineens niet meer op de naam van zijn zoon komen. Omdat zijn moeder en drie van zijn vier zussen allen rond hun 75e dement zijn geworden, maakt hij zich zorgen dat hem dit ook gaat overkomen. De huisarts zegt dat hij hem eerst wat verder moet onderzoeken alvorens hem uitsluitsel te kunnen geven.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem minimaal drie cognitieve functies waarover u nadere informatie nodig hebt om te kunnen beoordelen of er sprake is van dementie.

1. Cognitieve functies die moeten worden onderzocht zijn: taal, abstractievermogen, planning, praxis.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Behoort dementie in Nederland tot de meest INCIDENTE of tot de meest PREVALENTE aandoeningen?

1. Tot de top-10 van prevalente aandoeningen.

2. Wanneer bij een dementerende uiteindelijk verpleeghuiszorg noodzakelijk wordt, welke instantie bepaalt dan of de patient daarvoor in aanmerking komt?

2. RIO, Regionaal Indicatie Orgaan.

3. Noem twee zorginterventies die permanente opname in een verpleeghuis (kunnen) uitstellen.

3. Ondersteuning mantelzorg, thuiszorg, dagbehandeling, tijdelijke opname.

Vraag 15

Een man van 63 jaar heeft sinds enkele weken drukkende hoofdpijn rechts frontaal en sinds vier weken wat moeite met lopen. Er zijn ook problemen met het vinden van woorden en met schrijven. Een half jaar geleden is een niet-kleincellig longcarcinoom vastgesteld en behandeld met chemotherapie en bestraling. Bij onderzoek worden een homonieme hemianopsie rechts, en fatische stoornissen gevonden. De CT-scan van de hersenen toont een aankleurende, ringvormige met veel oedeem omgeven laesie in de hersenen.

Klinische vraag

Antwoord

1. In welke hersenkwab bevindt zich deze longmetastase? (benoem tevens of dit de linker of rechter hersenhelft betreft)

1. Linker occipitaalkwab.

2. Hoe verklaart u de hoofdpijn van patiënt?

2. Dit is één van de tekenen van intracraniële drukverhoging.

3. Met welke medicamenteuze therapie kunnen de symptomen op korte termijn worden verminderd?

3. Dexamethason.

Biomedische vraag

Antwoord

In het chiasma opticum kruist een deel van de optische vezels.

1. Van welke retinahelften zijn deze vezels afkomstig?

1. De nasale retina helften.

2. Over welk gezichtsveld geven deze vezels informatie door?

2. Het temporale gezichtsveld.

Vraag 16

U wordt door een collega internist in consult gevraagd bij een 35-jarige HIV-positieve patiënt i.v.m. het gisteren doormaken van een eerste epileptisch insult. Bij het afnemen van de anamnese vertelt patiënt dat hij weinig klachten heeft, behalve dat hij soms moeite heeft met het vinden van de juiste woorden en de laatste tijd wat trager is geworden. Bij neurologisch onderzoek vindt u behalve een discrete benoemingsstoornis geen duidelijke afwijkingen. U besluit een CT-scan te maken, waarop meerdere aankleurende laesies zichtbaar zijn in beide hemisferen, het meest uitgesproken in de linker frontaalkwab. Deze laesie wordt omgeven door oedeem.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose ten aanzien van de aankleurende laesies in de hersenen?

1. Toxoplasmose.

2. Is er weefseldiagnostiek (biopsie) noodzakelijk om deze diagnose te bevestigen? Beargumenteer uw antwoord.

2. Nee, omdat een hersenbiopt erg belastend is en gezien de grote kans op toxoplasmose wordt eerst met anti-toxoplasmose therapie gestart.

Biomedische vraag

Antwoord

In bovenstaande casus is er sprake van een laesie in het expressieve spraakgebied.

1. Waar ligt het receptieve spraakgebied?

1. In de (gyrus temporalis superior) temporaalkwab (+aangrenzend deel parietaalkwab).

2. Door welke arterie wordt de bloedaanvoer naar dit spraakgebied in het algemeen verzorgd?

2. A. cerebri media.

Vraag 17

Een 28-jarige man is om onduidelijke redenen met zijn racefiets gevallen. Omstanders brengen hem naar uw huisarts-praktijk en bij onderzoek heeft hij een grote bult op zijn voorhoofd. Er zijn geen neurologische afwijkingen bij het onderzoek van de hersenzenuwen, de motoriek, sensibiliteit en cerebellaire functies. Opvallend is dat patiënt bij herhaling vraagt wat er gebeurd is. Het ongeval heeft ongeveer anderhalf uur geleden plaatsgevonden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe noemt u de geheugenstoornis van patiënt?

1. Een post-traumatische amnesie.

2. Wat is een goede maat voor de ernst van het trauma capitis?

2. De duur van de post-traumatische amnesie of de aard van het gedaalde bewustzijn (gemeten met de Glasgow Coma Scale).

3. Wat is uw beleid?

3. Patiënt met de ambulance insturen naar het ziekenhuis voor nadere diagnostiek (met name CT-scan van de schedel ter uitsluiting schedelfractuur of intra-craniële afwijkingen).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat is de rol van de hippocampus?

1. Poortwachter, selectiestation voor lange / korte termijn opslag.

 

2. Fosforylering (tijdelijke opslag) vs eiwitten (vaste opslag).

Vraag 18

Op uw spreekuur verschijnt de heer Mohamed Azahaf, 37 jaar. Hij is magazijnmedewerker en verricht regelmatig zwaar tilwerk. Al vaker bezocht hij uw spreekuur met aspecifieke lage rugklachten. Nu echter is er sprake van andersoortige rugpijn: acuut tijdens tillen ontstaan en met een typisch radiculair beloop. U stelt na lichamelijk onderzoek de diagnose lumbosacraal radiculair syndroom

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem 3 bevindingen, op basis van anamnese en/of lichamelijk onderzoek, die elk afzonderlijk een spoedverwijzing noodzakelijk zouden maken.

  1. Verwijs met spoed bij:

  2. Incontinentie; sensibiliteitsverlies (rijbroek-fenomeen); onmogelijke hakken- of tenengang.

Biomedische vraag

Antwoord

De heer Azahaf meldt zich ziek bij zijn werkgever. Na enige tijd wordt hij opgeroepen om bij de bedrijfsarts te komen.

1. Is deze man in staat om zijn eigen werk met deze klachten te verrichten?

1. Nee.

2. Welke twee functiebeperkingen zijn er?

2. Beperkingen zijn tillen en bukken.

3. Waaraan dient passend werk te voldoen?

3. Passend werk dient in te houden: afwisselend lopen, zitten en staan.

Vraag 19

Een 17-jarige jongen wordt de Spoedeisende Hulp binnengebracht nadat hij bij een ruzie met een loden pijp op het hoofd is geslagen. Als poortarts hoort u van het ambulancepersoneel, dat volgens getuigen patiënt enige minuten bewusteloos geweest is. Nu klaagt hij over hoofdpijn, voornamelijk op de plaats waar hij geraakt is: aan de rechter fronto-parietale kant. Bij onderzoek vindt u een zwelling en een schaafwond ter plaatse. Verder is de patiënt wakker, alert en in tijd en plaats georiënteerd. Geen neurologische afwijkingen. Röntgen foto’s van de schedel tonen ter plaatse van het trauma een lineaire schedelfractuur. In de loop van het volgende uur wordt patiënt toenemend slaperig en begint over te geven. U onderzoekt hem opnieuw en vindt hem lethargisch. Verder vindt u geen neurologische afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Epiduraal haematoom.

2. Welke therapie is aangewezen?

2. Neurochirurgische therapie (operatie) (trepanatie).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Gezien de plaats van de schedelfractuur zou deze zich in diverse schedelbotten kunnen bevinden. Noem er twee.

1.

  1. os frontale;

  2. os parietale;

  3. os temporale;

  4. os sphenoidale.

Vraag 20

U bent als huisarts geroepen bij een 40-jarige vrouw die één week geleden tintelingen voelde in haar voeten en daarna toenemende zwakte in de benen, later ook in de armen. De zwakte is inmiddels zo ernstig dat ze niet meer kan lopen. Bij neurologisch onderzoek vindt u als meest opvallende afwijkingen een zeer ernstige parese aan armen en benen, een slappe dysarthrie, distale sensibiliteitsstoornissen en een gegeneraliseerde areflexie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar kunt u, opgrond van de bevindingen bij het neurologisch onderzoek, de afwijkingen lokaliseren?

1. Perifere zenuwen.

2. Wat is de oorzaak van deze afwijkingen?

2. Een (auto-immuun) ontstekingsreactie (inflammatoire polyneuropathie / Guillain-Barré))

3. Welk beleid voert u als huisarts?

3. Patiënt onmiddellijk in het ziekenhuis laten opnemen (omdat respiratoire insufficientie dreigt en eventueel direct behandeld moet kunnen worden met beademing).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat is het pathofysiologisch mechanisme dat verantwoordelijk is voor de spierzwakte?

1. Geleidingsblokkade (t.g.v. demyelinisatie) of beperkte zenuwgeleiding.

Vraag 21

Een 45-jarige buschauffeur klaagt over pijn in zijn rug met uitstraling naar de zijkant van het linker onderbeen, die erger wordt bij lopen en minder bij liggen. De pijn bestaat drie weken en wordt steeds erger. Bij onderzoek zijn alle bewegingen van de lumbale wervelkolom beperkt, maar de flexie-beperking is het meest uitgesproken. Bij heffen van het gestrekte linkerbeen ontstaat hevige pijn in het linkerbeen. Er zijn geen afwijkingen bij het onderzoek van de kracht, de sensibiliteit en de reflexen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet de proef van beenpijn bij heffen van het gestrekte been zoals dat bij deze patiënt optreedt?

1. Positieve proef van Lasègue.

2. Wat is de betekenis van deze proef als die positief is?

2. Dat er wortelprikkeling (radiculaire prikkeling) bestaat.

3. Is aanvullend onderzoek naar oorzaken van de rug- en beenpijn op dit moment geïndiceerd? Zo ja, welk? Zo nee, waarom niet?

3. Nee, omdat er op dit moment geen neurologische uitvalsverschijnselen bestaan.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat wordt verstaan onder hyperalgesie?

1. Hyperalgesie = verhoging van de pijngevoeligheid na beschadiging.

2. Waardoor wordt hyperalgesie veroorzaakt?

2. Dit ontstaat door verlaging prikkeldrempel van de noci sensoren.

Vraag 22

Een 67-jarige ex-notaris heeft sinds vier maanden last van trillingen in de rechterarm. Het trillen is er vooral in rust en neemt toe bij spanningen. Bij onderzoek ziet u een wat onregelmatige grove trilling in de rechterarm die verdwijnt bij bewegen van de arm. Verder zijn er geen neurologische afwijkingen, noch beperkingen in het dagelijks functioneren.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe noemt men de trilling in de rechterarm van patiënt?

1. Een rusttremor.

2. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

2. De ziekte van Parkinson.

3. Is medicamenteuze behandeling geïndiceerd en zo ja welke? Zo nee, waarom niet?

3. Nee, er is geen beperking in het dagelijks functioneren.

Biomedische vraag

Antwoord

Stel er is sprake van een aandoening van het extrapyramidale systeem.

1. Welke kern is aangedaan?

1. Substantia nigra.

2. Waar in de hersenen is deze kern gelegen?

2. Mesencephalon (of hersenstam).

3. Welke neurotransmitter bevatten de neuronen in deze kern?

3. Dopamine.

Vraag 23

Een 59-jarige, rechtshandige kok wordt door de huisarts ingestuurd i.v.m. een sinds 4 uren bestaande hemiparese rechts die plotseling is ontstaan. Bij lichamelijk onderzoek vindt u een bloeddruk van 160/105, pols 78/min – regulair – aequaal, geen souffle over hart of carotiden. Neurologisch onderzoek bevestigt de hemiparese aan gelaat, arm en been (globaal MRC graad 3), lichte hyperreflexie rechts met rechts een voetzoolreflex volgens Babinski. Gesproken taal en taalbegrip zijn intact. Er zijn geen sensibiliteitsstoornissen. Een CT-scan van de hersenen laat geen afwijkingen zien.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar lokaliseert u de laesie in het centrale zenuwstelsel (alleen linker of rechter hemisfeer is onvoldoende, preciseren).

1. Linker hemisfeer, subcorticaal

2. Wat is de vermoedelijke oorzaak van de uitvalsverschijnselen bij deze patiënt?

2. Een infarct.

3. Leg uit waarom behandeling met een intraveneus trombolyticum (r-tPA) bij deze patiënt niet geïndiceerd is.

3. Intraveneuze trombolyse met r-tPA moet binnen drie uur na het begin van de uitvalsverschijnselen worden toegediend.

Biomedische vraag

Antwoord

1. In welk hersenvlies lopen de bloedvaten die het hersenweefsel van bloed voorzien?

1. Pia Mater.

2. Nergens in het hersenweefsel komen neuronen in direct contact met bloedvaten; er zit altijd een cellulair grenslaagje tussen. Welke cellen zorgen hiervoor?

2. (Neuro)Gliacellen/ Astrocyten.

3. De endotheelcellen van hersencapillairen zijn tot een hermetisch sluitende laag aaneengesloten. Welk type junction zorgt hiervoor?

3. Tight Junctions/ Zonulae Occludentes..v.m.

Vraag 24

Een 38-jarige vrouw wordt door de internist naar u verwezen in verband met een eerste doorgemaakt epileptisch insult. Sinds enkele weken heeft zij hoofdpijnklachten, die zij eerder niet had. Zij was bij de internist bekend met een gemetastaseerd melanoom. Bij neurologisch onderzoek vindt u in het geheel geen afwijkingen. In verband met de aanwezige maligniteit besluit u toch een CT-scan te maken die een ruimte-innemend proces rechts frontaal laat zien, aankleurend na toediening van intraveneus contrast.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem, naast hoofdpijn, nog drie andere symptomen van intracraniële drukverhoging die kunnen worden gevonden bij patiënten met een ruimte-innemend proces in cerebro.

1. Misselijkheid, braken, verminderde gezichtsscherpte, gedaald bewustzijn.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem twee kenmerken van de histologie van de huidexcisie die de patholoog waarschijnlijk tot de conclusie van een slechte prognose hebben gebracht.

1. Breslow dikte, Ulceratie, Angio-invasieve groei.

Vraag 25

Marjan Scheepers, 27 jaar, verkoopster, komt op uw spreekuur met de vraag of zij een recept kan krijgen voor een migrainemiddel. Haar moeder gebruikt van u een triptaan met goed resultaat; Marjan wil dat ook. U informeert eerst nog naar haar klacht. Sinds haar nieuwe baan anderhalf jaar geleden heeft zij regelmatig hoofdpijnaanvallen, die vaak wel een week aanhouden. Ze heeft hier zelf nog geen medicijnen voor ingenomen. De hoofdpijn zit aan beide zijden en achter het voorhoofd. Zij kan er wel mee doorwerken en heeft geen last van misselijkheid of braken. U vertelt haar dat u concludeert dat er geen sprake is van migraine.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe luidt uw diagnose wel?

1. Spanningshoofdpijn.

2. Op grond van met name welke twee gegevens verwerpt u de diagnose migraine?

2.

  • duur van de hoofdpijnaanvallen (langer dan 72 uur)

  • normaal funktioneren zonder misselijkheid/braken

Biomedische vraag

Antwoord

Stel dat het medicament triptaan een bijwerking heeft doordat het ook ion-kanalen blokkeert. Het betreft hier het belangrijkste kalium kanaal (delayed rectifier) in het hart.

1. Welk electrofysiologisch effect verwacht u?

1. Verlenging van de duur van de cardiale actiepotentiaal.

2. Hoe is dat te zien op het ECG?

2. QT verlenging.

Vraag 26

Een echtpaar van 78 (m) en 74 (v) jaar komt bij de huisarts. De man vertelt dat zijn vrouw het afgelopen jaar steeds vergeetachtiger is geworden. Soms vraagt ze wel drie keer achter elkaar hetzelfde en ontkent ze dat hij al antwoord heeft gegeven. Zelfstandig boodschappen doen en koken lukken niet meer. Ook is ze sloom en inactief. Mevrouw is goed gehumeurd, heeft zelf geen klachten en vindt dat haar man het probleem groter maakt dan het is. Bij lichamelijk onderzoek worden behoudens adipositas geen afwijkingen gevonden. De bloeddruk is 130/70, de pols is 48 r.e. Ze gebruikt geen medicijnen. Op grond van deze bevindingen laat de huisarts bloedonderzoek doen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Dementie of ziekte van Alzheimer.

2. Welke symptomen vormen een indicatie voor nader bloedonderzoek?

2. Traagheid, adipositas, en langzame pols.

3. Welke aandoening verwacht u uit te sluiten of te bevestigen met bloedonderzoek?

3. Hypothyreoidie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie mogelijke manieren (formeel én informeel) waarop deze mevrouw adequate, specifieke, bij haar ziekte passende zorg kan ontvangen.

1. Mantelzorg; dagbehandeling (in een verpleeghuis); opname in psycho-geriatrisch verpleeghuis.

2. Door welke instantie wordt de indicatie voor de formele zorg gesteld?

2. Het Regionaal Indicatie Orgaan, RIO.

Vraag 27

U bent assistent op de afdeling Neurologie. Op uw afdeling ligt een patiënt die goed hersteld is van plotseling ontstane neurologische uitval. Patiënt is 75 jaar, het enige symptoom dat hij thans nog heeft is gestoord spreken. Onduidelijk is of de neurologische uitval ontstaan is in het carotis stroomgebied of in het vertebrobasilaire gebied. Dit is van belang voor het verdere beleid. Als de spreekstoornis een afasie is, is het vrijwel zeker dat het gaat om een afwijking in het carotis stroomgebied. Als het spreken gestoord is door dysartrie wordt carotis pathologie minder waarschijnlijk.

Klinische vraag

Antwoord

1. Met welke eenvoudige opdracht kunt u onderscheid maken tussen slecht spreken door afasie of door dysartrie?

1. Door de patiënt te laten schrijven.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk cortex gebied is aangedaan bij een expressieve (motorische) afasie?

1. Gebied van Broca (gyrus frontalis inferior; area’s 44 en 45 van Brodmann).

2. Door welke arterie wordt het onder 1 genoemde gebied normaliter van bloed voorzien? Bedoeld wordt een tak van één van de in de casusbeschrijving van deze vraag genoemde arteriën.

2. A. cerebri media.

Vraag 28

Op de OK gaat uw collega co-assistent onderuit. U kunt hem nog net opvangen zodat hij niet met zijn hoofd op de grond valt. Hij heeft een aantal schokkende bewegingen. Samen met enkele verpleegkundigen brengt u hem buiten de OK waar hij weer bijkomt. U besluit voorlopig bij hem te blijven. Een half uur na de aanval is een gesprek met hem nog niet mogelijk. Hij maakt verwarde opmerkingen en weet blijkbaar niet waar hij is. U overlegt met een goede kennis van uw collega over het verdere beleid. Van deze kennis hoort u dat patiënt dit nooit eerder heeft gehad.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Epileptische aanval.

2. Is verwijzing naar de neuroloog noodzakelijk? Beargumenteer kort.

2. Ja, want waarschijnlijk is het een eerste epileptische aanval.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat doet u op het moment van de aanval?

1. Algemene maatregelen (ademhalingswegen vrij houden, tongbeet voorkomen, enz).

2. Wat is de behandeling op langere termijn?

2. Toediening van anti-epileptica (benzodiazepine, zo nodig fenytoine).

Vraag 29

Een 63-jarige vrouw bezoekt het spreekuur van de huisarts in verband met problemen bij het lopen. Als zij ongeveer 10 minuten loopt ontstaat pijn in beide benen en een klapvoet links. Als zij blijft staan verdwijnen de klachten niet; als zij gaat zitten verdwijnen de klachten binnen 5 minuten. Opvallend is dat deze klachten bij het lopen niet optraden tijdens de afgelopen vakantie, toen patiënte met een rugzak op tegen een heuvel op liep; dit kon zij probleemloos meer dan een uur volhouden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe wordt de klacht van patiënte genoemd?

1. Dit heet spinale of neurogene claudicatie.

2. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de klachten van patiënte?

2. De oorzaak is een vernauwing van het lumbale wervelkanaal.

3. Waarom kon zij tijdens de vakantie wel met een rugzak op tegen een heuvel oplopen?

3. Doordat de lumbale lordose in deze houding wordt opgeheven neemt de ruimte in het lumbale spinale kanaal toe.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke zenuw functioneert niet goed bij een klapvoet?

1. N. peroneus profundus.

2. Noem twee spieren die door bovengenoemde zenuw worden geïnnerveerd.

2. M. Tibialis anterior, m. extensor digitorum, m. extensor hallucis longus.

Vraag 30

Een 60-jarige rechtshandige vrouw wordt naar de Eerste Hulp afdeling gebracht in verband met een plotseling ontstane zwakte van haar rechterarm en haar rechterbeen. Haar medische voorgeschiedenis vermeldt hypertensie. Bij het onderzoek door de arts-assistent neurologie is patiënte alert en goed georiënteerd. Haar articulatie is wat onduidelijk. De rechter mondhoek beweegt niet goed mee. Patiënte kan haar rechterarm en -been minder goed optillen dan links. De knijpkracht van de hand en de kracht van de voethefferspieren is rechts MRC 4. De spierrekkingsreflexen zijn symmetrisch opwekbaar, maar de rechter voetzoolreflex is pathologisch.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar moet de oorzaak van deze verschijnselen gelokaliseerd worden? Specificeer.

1. De lokalisatie van de afwijking is in de linkerhemisfeer in de capsula interna.

2. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak?

2. Herseninfarct.

3. Noem (uitgaande van de meest waarschijnlijke oorzaak) een aanvullend onderzoek dat bij deze patiënte gevolgen kan hebben voor de behandeling ter voorkoming van een herhaling.

3. ECG, duplex carotiden.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Geef een verklaring voor het feit dat bij deze patient de mondhoek niet goed beweegt terwijl de spieren rond het oog en in het voorhoofd wel goed functioneren.

1. De n. facialis stuurt de mimische spieren aan. Het gedeelte van de nucleus facialis dat de spieren van de bovenste gelaatshelft verzorgt, wordt vanuit beide hemisferen aangestuurd. De spieren van de onderste gelaatshelft worden supranucleair slechts eenzijdig beïnvloed.

Vraag 31

Op de afdeling Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis, waar u als poortarts werkt, meldt zich een man van 76 jaar wegens acute pijn in zijn linker been. De pijn is zo hevig dat hij nauwelijks nog op het been kan staan. Bij onderzoek zijn er geen tekenen van een fractuur.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose?

1. Arteriële embolie (acute arteriële trombose).

2. Wat is de therapie?

2. Embolectomie (trombectomie).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Via welke doorgang bereikt de a. femoralis de knieholte?

1. Canalis adductorius(adductorenkanaal, kanaal van Hunter).

2. Welke grote zenuw bevindt zich naast de a.v. poplitea?

2. N. tibialis.

Vraag 32

Een man van 50 jaar staat ’s morgens op en ontdekt dat zijn gezicht voor de helft verlamd is. Daarbij loopt er speeksel uit zijn mondhoek en kan hij het oog niet geheel sluiten. Hij heeft een vreemde smaak in de mond en heeft last van harde geluiden in het oor aan de verlamde zijde. Verder heeft hij geen klachten, hij heeft ook nergens pijn. Bij het onderzoek vindt u behalve de genoemde aangezichtsverlamming geen afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose stelt u bij deze patiënt?

1. Facialis parese/paralyse van Bell.

Biomedische vraag

Antwoord

De hersenen bestaan uit twee helften.

1. Noem de officiele naam.

1. Hemisfeer.

2. Hoe heet de structuur die deze twee helften verbindt en zorg draagt voor de communicatie?

2. Hersenbalk of corpus callosum.

Vraag 33

Met de ambulance wordt een onbekende man met een geschatte leeftijd rond de 35 jaar naar de spoedeisende hulp gebracht. Hij is gevonden in het park, in comateuze toestand. Zijn temperatuur is 33,50 C, bloeddruk 110/55 mmHg en de pols slaat 64/min. De EMV-score is E1-M4-V1. De pupillen hebben een grootte van 4 mm en reageren vlot op licht. De corneareflex is beiderzijds opwekbaar. Er zijn normaal opwekbare compensatoire oogbewegingen. Er is een normale hoestprikkel. De extremiteiten zijn hypotoon en de motorische reactie op een pijnprikkel aan het nagelbed is beiderzijds terugtrekken (M-4). De reflexen zijn laag symmetrisch opwekbaar, er zijn geen pathologische reflexen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke van de drie hoofdgroepen van oorzaken van coma is bij deze patiënt het meest waarschijnlijk?

1. Het betreft een coma door een diffuse encefalopathie (bijvoorbeeld intoxicatie of metabole stoornis).

2. Beargumenteer op grond van de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek hoe u tot deze keuze bent gekomen (3 redenen).

2. Omdat de hersenstamreflexen normaal opwekbaar zijn, de motorische reactie op een pijnprikkel symmetrisch verloopt en er geen pathologische reflexen opwekbaar zijn.

Biomedische vraag

Antwoord

Een comateuze toestand kan onder andere veroorzaakt worden door A) onbehandelde diabetes mellitus type I en door B) zeer langdurig vasten. De waargenomen metabole veranderingen onder de omstandigheden A en B tonen veel overeenkomst, toch zijn er ook enkele duidelijke verschillen.

1. Geef met de begrippen als ‘hoog’, ‘laag’, ‘normaal ‘ of ‘afwezig’ die verschillen bij A en B in de bloedspiegels aan voor:

A B

Insuline ontbreekt laag

Glucose hoog (hyperglycaemie) laag Triacylglycerolen hoog (hyperlipidaemie) normaal

Vraag 34

Een 78-jarige man is opgenomen op de afdeling interne geneeskunde van een ziekenhuis wegens toenemende benauwdheid. Hij is bekend met emfyseem, maar blijkt nu ook een bacteriële pneumonie te hebben. De verpleging slaat alarm omdat patiënt vooral ’s nachts onrustig is. Hij probeert uit bed te stappen en tracht zijn infuus eruit te trekken. Hij praat verwijtend tegen zijn vrouw, die helemaal niet aanwezig is. Op dit gedrag is hij niet aanspreekbaar. Integendeel, het lijkt net of het niet tot hem doordringt als er iets tegen hem wordt gezegd.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe wordt dit syndroom genoemd?

1. Delier.

2. Wat is het geneesmiddel van eerste keus hierbij?

2. Haloperidol.

3. Welke aanvullende maatregel is nodig?

3. Twee mogelijkheden:

  • Aanbrengen van rust, structuur, dag-nachtritme

  • Benauwdheid bestrijden (saturatie verbeteren, zuurstof, infectie bestrijden).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke verwekker van de pneumonie?

1. Streptococcus pneumoniae.

2. Aan welke verwekker zou men ook nog moeten denken in verband met het gedrag dat deze patiënt vertoont?

2. Legionella pneumophilia.

Vraag 35

Een 54-jarige onderwijzeres bezoekt de huisarts met heftige pijn aan de laterale zijde van het bovenbeen met uitstraling naar het scheenbeen en de voetrug. Bij onderzoek zijn de peesreflexen beiderzijds normaal en is er geringe zwakte van de voetheffers. Passief heffen van het gestrekte been veroorzaakt uitstralende pijn vanuit de bil naar het scheenbeen. Uit de anamnese komt naar vormen dat zij drie maanden eerder, in augustus, een week na het bramen plukken in Zeeland, een rode vlek in de linker oksel heeft gehad, die na enkele weken vervaagde.

Klinische vraag

Antwoord

1. Beschrijf de klinische diagnose van de pijn van deze patiënte.

1. Radiculair syndroom / radiculopathie van L5 links.

2. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze klachten?

2. Infectie met borrelia Burgdorferi (of neuroborreliose; of ziekte van Lyme).

3. Welk onderzoek is het belangrijkst voor het bevestigen van de diagnose?

3. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis op cel- en eiwitverhoging, en aanwezigheid van antistoffen tegen borrelia.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke zenuw verzorgt het grootste deel van de sensibele innervatie van de voetrug?

1. N. peroneus superficialis.

2. Uit welke plexus is deze zenuw afkomstig?

2. Plexus sacralis.

Vraag 36

Een 65-jarige man gaat op aandringen van zijn 20 jaar jongere vrouw naar de huisarts, omdat zij vindt dat hij in het laatste jaar zo weinig pit meer heeft; hij mengt zich weinig in gesprekken en is dan moeilijk te verstaan. Een kennis heeft laten doorschemeren dat het wel eens om de ziekte van Alzheimer zou kunnen gaan. Oriënterend onderzoek van de intellectuele functies (geheugen, rekenen, overeenkomsten en verschillen) brengt geen stoornissen aan het licht. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat het hoofd en de romp in staande houding naar voren gebogen zijn. De gelaatsuitdrukking wisselt weinig en de ooglidslag is weinig frequent. De stem is zacht en monotoon. Er is een rusttremor van de rechterhand.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke ziekte is het meest waarschijnlijk?

1. Waarschijnlijk is er sprake van de ziekte van Parkinson.

2. Wat is het belangrijkste kenmerk van de ziekte van Alzheimer?

2. Geheugenstoornis.

3. Hoe kan deze patiënt het best behandeld worden?

3. Met L-dopa/ dopaminepreparaten of met dopamine-agonisten.

Biomedische vraag

Antwoord

Er is in ons land een discussie gaande over de zinvolheid van screening op dementie.

1. Noem twee argumenten vóór en twee argumenten tegen screening op dementie.

Argumenten voor:

  • het is een groot gezondheidsprobleem: hoge prevalentie, ernstige aandoening;

  • bij vroegtijdige opsporing kan in een aantal gevallen het proces vertraagd worden (mn bij vasculaire dementie);

  • informeren en ondersteunen van patiënt en familie;

  • anticiperen op achteruitgang, inventariseren van wensen ten aanzien van opname, zorg en levensbeeindiging.

Argumenten tegen:

  • er is geen algemeen aanvaarde behandeling beschikbaar, relatief geringe gezondheidswinst te behalen;

  • er is geen screeningstest beschikbaar met voldoende sensitiviteit en specificiteit;

  • vermindering kwaliteit van leven (langer leven in de wetenschap van ziekte);

  • ongunstige kosten/baten verhouding;

  • medicalisering;

  • organisatie: wie moet dit doen?

Vraag 37

U wordt als neuroloog gebeld door een huisarts die bij een 73-jarige man is geroepen in verband met vrij plotseling ontstaan 'afwijkend gedrag'. De medische voorgeschiedenis van de man vermeldt geen bijzonderheden. Op uw vraag om het klinisch beeld te beschrijven vertelt de huisarts dat de patiënt een heldere indruk maakt en alles om zich heen goed lijkt te observeren. Hij praat aan één stuk door, maar voert geen opdrachten uit en er valt niet met hem te communiceren. Hij kan zichzelf verzorgen en goed aan- en uitkleden. Bij zijn onderzoek vindt de huisarts behalve het "afwijkende gedrag" aanwijzingen voor een rechtszijdige homonieme hemianopsie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet het verschijnsel waaruit het afwijkende gedrag bestaat?

1. Sensorische dysfasie (of receptieve dysfasie; of Wernicke dysfasie).

2. Beschrijf zo precies mogelijk de lokalisatie van dit verschijnsel.

2. Linker temporale cortex (of: linker temporaalkwab; of: gebied van Wernicke).

3. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de afwijkingen van deze patiënt?

3. Infarct links temporo-occipitaal in het stroomgebied van de a. cerebri media.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie mogelijke locaties voor een laesie bij een homonieme anopsie.

1. De laesie bevindt zich distaal van het chiasma opticum, dus:tractus opticus, radiatio optica, occipitale cortex.

Vraag 38

Een 39-jarige man komt bij de neuroloog vanwege sinds anderhalve maand bestaande spierpijn in bovenarmen en bovenbenen. Hij kan de armen niet meer goed heffen en niet goed meer traplopen. De klachten nemen in de afgelopen dagen in snel tempo toe. Bij onderzoek is er een proximale spierzwakte van de armen en de benen met normale sensibiliteit en reflexen. Er is geen atrofie en er zijn geen fasciculaties. De voetzoolreflex verloopt in flexie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet het (beschrijvende) syndroom dat proximale zwakte aan armen en benen weergeeft?

1. Limb-girdle syndroom

2. Waar moet men de afwijking bij deze patiënt het meest waarschijnlijk lokaliseren?

2. In de spieren (aleen het antwoord “perifeer” is onvoldoende voor toekenning van punten bij deze vraag)

3. Welk laboratoriumonderzoek levert u binnen een uur veel informatie over oorzaak en lokalisatie van deze aandoening?

3. Bepaling van het CK in het bloed (sterk verhoogd bij polymyositis)

Biomedische vraag

Antwoord

De boven omschreven aandoening wordt gerekend tot de groep van bindweefselziekten.

1. Door welke twee mechanismen van weefselbeschadiging kunnen deze ziekten veroorzaakt worden?

1. Bindweefselziekten zijn tevens autoimmuunziekten: de afweer valt de eigen eiwitten/cellen/weefsels aan. Beschadigende effectormechanismen

(1) cellulair (cytotoxische en/of cytokinen-producerende T lymfocyten; macrofagen)

(2) humoraal (antistoffen met complementactivatie, waarna ontsteking met deelname van o.a. polymorfkernige leukocyten).

2. Noem twee andere voorbeelden van dergelijke ziekten.

2. Voorbeelden: SLE, reumatoide arthritis, sclerodermie, CREST, Sjögren syndroom, etc.

Vraag 39

Op het spreekuur van de neuroloog verschijnt een 32-jarige arts. Vanochtend bemerkte zij een afhangend ooglid aan de linkerkant toen zij in de spiegel keek om zich op te maken. Verder heeft zij geen klachten. Wel heeft zij in de voorafgaande week forse pijn gehad rond het linkeroog en was zij wat vermoeider dan gewoon. Zij bezoekt diezelfde dag het spreekuur van een neuroloog. Bij onderzoek is er een ptosis van het linkeroog die verdwijnt bij omhoog kijken. De linkerpupil is iets kleiner dan de rechter.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet deze combinatie van een hangend ooglid en een kleinere pupil?

1. Syndroom van Horner.

2. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak hiervan?

2. Dissectie linker a. carotis interna.

3. Welke ernstige complicatie kan bij deze aandoening optreden?

3. Herseninfarct.

Biomedische vraag

Antwoord

1. De combinatie afhangend ooglid en een kleinere pupil kan veroorzaakt worden door de uitval van een bepaald type zenuwvezel. Om welk type zenuwvezels gaat het?

1. Sympatische.

2. Welk ander verschijnsel zou kunnen optreden bij uitval van de onder 1 bedoelde zenuwvezels?

2. Gestoorde zweetsecretie (anhydrosis).

Vraag 40

Een echtpaar (man: 84 jaar, vrouw: 79 jaar) komt bij de huisarts op het spreekuur. De man vertelt dat zijn vrouw steeds vergeetachtiger wordt. Ze weet de namen van de kinderen niet meer en ook de verjaardag van haar man vorige week was ze vergeten. In het huishouden doet ze steeds minder en het lukt haar niet meer het koffiezet apparaat te gebruiken of de stofzuiger te bedienen. Ook zegt ze steeds minder. De man vraagt zich af of zijn vrouw aan dementie lijdt. De huisarts neemt een MMSE af, waarop de vrouw 18 punten behaalt. Bij lichamelijk onderzoek worden behoudens lichte adipositas geen afwijkingen gevonden. Mevrouw gebruikt geen medicijnen. De huisarts denkt dat er mogelijk sprake is van dementie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Om welke functies gaat het?

1. Geheugen, spraak, executieve functie.

Biomedische vraag

Antwoord

In ons land staat programmatische screening in de huisartsenpraktijk van ouderen op dementie ter discussie.

1. Had een dergelijke screening kunnen voorkomen dat deze vrouw nu met deze klachten bij de huisarts komt? Geef een korte argumentatie voor uw antwoord (maximaal 15 woorden).

1. Nee. Het had hooguit vroeger ontdekt kunnen worden, maar een echte behandeling is er niet.

Vraag 41

Een 53-jarige eigenares van een groentewinkel meldt zich op de Spoedeisende Hulp met haar echtgenoot. Zij kreeg bij het afwegen van aardappelen plotseling heftige hoofdpijn, en moest herhaaldelijk braken. Zij bleef steeds bij bewustzijn. Tot de menopauze had patiënte vaak migraine. Zij moest daarbij toen ook wel braken, maar het was toch een hele andere soort hoofdpijn dan nu. Volgens haar man is het werk in de winkel de laatste maanden eigenlijk te zwaar. Bij lichamelijk onderzoek, ongeveer 1 uur na het begin van de hoofdpijn, valt op dat zij wat traag antwoord geeft op vragen, maar verder is er geen enkele afwijking op neurologisch gebied; zij is niet nekstijf.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke oorzaak van de hoofdpijn moet in eerste instantie worden aangetoond of uitgesloten? Specificeer.

1. Aneurysmatische subarachnoïdale bloeding.

2. Met welk aanvullend onderzoek kan dit het beste gebeuren?

2. CT scan van de hersenen.

3. Waardoor ontstaat de hoofdpijn zoals bedoeld in vraag 1 meestal?

3. Door de ruptuur van een intracranieel aneurysma, meestal gelokaliseerd aan de cirkel van Willis.

Biomedische vraag

Antwoord

Normaal ontstaat braken door irritatie van het gastro-intestinaal systeem. Bij migraine is de oorzaak anders.

1. Waar?

1. (Een deel van de) hersenen: vomitting center (braakcentrum), chemoreceptoren in de hersenen.

Vraag 42

Een 20-jarige jongeman wordt per ambulance in comateuze toestand op de afdeling spoedeisende hulp gepresenteerd, waar u als poortarts werkt. Het slachtoffer was als scooterrijder betrokken bij een scooter-auto ongeval. Bij onderzoek is de bloeddruk 105/85 mmHg, pols 155/min. Patiënt heeft tijdens het transport zuurstof toegediend gekregen. EMV-score=7. De pupillen zijn ongelijk: de rechter pupil is wijd en reageert niet op licht, de linker pupil is normaal en reageert normaal.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is het meest levensbedreigende probleem?

1. Shock. Ook goed inklemming, hersenoedeem.

2. Waarop duidt het verschil in pupildiameter?

2. Hersenletsel.

Biomedische vraag

Antwoord

De bloeddruk kent een systolische en een diastolische component.

1. Welke is het meest belangrijk voor de gemiddelde bloeddruk?

1. Diastolisch.

2. Bereken de gemiddelde bloeddruk aan de hand van bloeddruk gemeten bij deze man.

2. 85 + (105-85)/3 = 92 mm Hg.

Vraag 43

Een 74-jarige landbouwer klaagt over toenemende problemen met het lopen. Hij besluit de huisarts te bezoeken. De klachten bestaan ongeveer één jaar. Hij struikelt regelmatig, vooral wanneer hij over oneffen terrein loopt. Bij onderzoek zijn er zeer levendige reflexen zowel aan de armen als aan de benen. De voetzoolreflex verloopt beiderzijds volgens Babinski. Patiënt loopt inderdaad afwijkend: hij heeft een houterige wat stijve gang, waarbij de voeten niet goed worden afgewikkeld.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar lokaliseert u de afwijking binnen het zenuwstelsel?

1. In het cervicale myelum.

2. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de afwijkingen bij deze patiënt?

2. Spondylotische cervicale myelopathie t.g.v. een cervicale kanaalstenose.

3. Hoe kan deze patiënt het beste behandeld worden?

3. Decompressie van het cervicale myelum middels cervicale laminectomie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke zenuw verzorgt het efferente gedeelte van een normale voetzoolreflex?

1. N. tibialis.

2. Welke zenuw verzorgt het efferente gedeelte bij een voetzoolreflex volgens Babinski?

2. N. peroneus profundus.

Vraag 44

Een 51-jarige postbode klaagt over pijn in zijn rug met uitstraling naar het scheenbeen en de voetrug van het linkerbeen, die erger wordt bij lopen en minder bij liggen. De pijn bestaat drie weken en wordt steeds erger. Bij onderzoek zijn alle bewegingen van de lumbale wervelkolom beperkt, maar de flexie-beperking is het meest uitgesproken. Bij heffen van het gestrekte linkerbeen ontstaat hevige pijn in het linkerbeen. Er zijn geen afwijkingen bij het onderzoek van de kracht, de sensibiliteit en de reflexen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet de proef van beenpijn bij heffen van het gestrekte been zoals dat bij deze patiënt optreedt?

1. Positieve proef van Lasègue.

2. Wat is de betekenis van deze proef als die positief is?

2. Dat er wortelprikkeling (radiculaire prikkeling) bestaat.

3. Is aanvullend onderzoek naar oorzaken van de rug- en beenpijn op dit moment geïndiceerd? Zo ja, welk? Zo nee, waarom niet?

3. Nee, omdat er op dit moment geen neurologische uitvalsverschijnselen bestaan.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat wordt verstaan onder hyperalgesie?

1. Hyperalgesie = verhoging van de pijngevoeligheid na beschadiging.

2. Waardoor wordt hyperalgesie veroorzaakt?

2. Dit ontstaat door verlaging prikkeldrempel van de noci sensoren.

Vraag 45

Een 43-jarige vrouw van Surinaamse afkomst, die sinds 7 jaar bekend is met SLE en op basis van dit ziektebeeld 2 jaar geleden nefritis kreeg, wordt door haar internist naar de neuroloog verwezen vanwege plotselinge blindheid aan beide ogen. Bij het neurologisch onderzoek lijkt patiënte inderdaad blind, maar zijn de directe en de indirecte pupilreacties intact aan beide kanten.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze blindheid?

1. Corticale blindheid ten gevolge van bilaterale occipitale infarcten.

2. Hoe kan deze diagnose bevestigd worden?

2. Beeldvormend onderzoek van de hersenen, dus CT- of MRI-scan.

3. Waarom zijn de pupilreacties niet afwijkend?

3. Omdat de reflexboog (n. opticus – nucl. Edinger Westphall / mesencephalon – n. oculomotrius) intact is.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Waardoor is de nefritis bij deze patiënte ontstaan?

1. Immuuncomplexen: circulerend/neerslaand/ter plaatse gevormd.

2. Welk type overgevoeligheid speelt de hoofdrol hierbij?

2. Type III (gemedieerd door immuuncomplexen, met o.a. granulocyten en complement activatie).

3. Van welke auto-antistoffen is een titerstijging vaak gerelateerd aan het ontstaan van nefritis?

3. Anti-DNA antistoffen.

Vraag 46

Een 73-jarige man is verwezen naar de neuroloog, omdat hij sedert enkele maanden in toenemende mate onduidelijk spreekt. Tevens is hij zich gaan verslikken en struikelt hij nogal eens bij het lopen. Tijdens het gesprek blijkt al dat hij door de neus spreekt en dat ook alle medeklinkers onduidelijk uitgesproken worden. Bij lichamelijk onderzoek blijkt dat de tong atrofisch is en dat zich daarin soms onwillekeurige beweginkjes voordoen. Ook in de bovenbeenspieren worden onder de huid enkele spiertrekkinkjes waargenomen, verspringend van plaats. Alle spierrekkingsreflexen zijn hoog, en de voetzoolreflexen verlopen volgens Babinski.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Amyotrofische lateraalsclerose (ALS)

2. Welk aanvullend onderzoek kan verricht worden ter ondersteuning van deze diagnose?

2. Neurofysiologisch onderzoek, met name EMG

3. Wat is de meest waarschijnlijke prognose van deze patiënt?

3. Overlijden binnen 2 tot 3 jaar

Biomedische vraag

Antwoord

Voltage-afhankelijke ion-kanalen bepalen actiepotentialen in het lichaam.

1. Welk ion(-kanaal) is het meest belangrijk voor depolarisatie van de actie potentiaal van een spiercel?

1. Natrium

2. Welk ion(-kanaal) is het meest belangrijk voor de repolarisatie van de spiercel?

2. Kalium

3. Welk ion(-kanaal) is het meest belangrijk voor de spiercontractie?

3. Calcium

Vraag 47

Een 60-jarige rechtshandige vrouw wordt naar de Eerste Hulp afdeling gebracht in verband met een plotseling ontstane zwakte van haar rechterarm en haar rechterbeen. Haar medische voorgeschiedenis vermeldt hypertensie. Bij het onderzoek door de arts-assistent neurologie is patiënte alert en goed georiënteerd. Haar articulatie is wat onduidelijk. De rechter mondhoek beweegt niet goed mee. Patiënte kan haar rechterarm en -been minder goed optillen dan links. De knijpkracht van de hand en de kracht van de voethefferspieren is rechts MRC 4. De spierrekkingsreflexen zijn symmetrisch opwekbaar, maar de rechter voetzoolreflex is pathologisch.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar moet de oorzaak van deze verschijnselen gelokaliseerd worden? Specificeer.

1. De lokalisatie van de afwijking is in de linkerhemisfeer in de capsula interna.

2. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak?

2. Herseninfarct.

3. Noem (uitgaande van de meest waarschijnlijke oorzaak) een aanvullend onderzoek dat bij deze patiënte gevolgen kan hebben voor de behandeling ter voorkoming van een herhaling.

3. ECG, duplex carotiden.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Geef een verklaring voor het feit dat bij deze patient de mondhoek niet goed beweegt terwijl de spieren rond het oog en in het voorhoofd wel goed functioneren.

1. De n. facialis stuurt de mimische spieren aan. Het gedeelte van de nucleus facialis dat de spieren van de bovenste gelaatshelft verzorgt, wordt vanuit beide hemisferen aangestuurd.

 

De spieren van de onderste gelaatshelft worden supranucleair slechts eenzijdig beïnvloed.

Vraag 48

Een 49-jarige assuradeur wordt door de huisarts naar de neuroloog verwezen wegens vrijwel dagelijks optredende borende pijn achter het linkeroog, die hij sedert twee weken heeft. De pijn wekt hem als regel in de vroege morgen, trekt pas één a twee uur later weg en is zo hevig dat hij zich soms dood zou wensen. Zijn vrouw merkt op dat het oog tijdens een pijnaanval rood ziet, en dat dan het ooglid aan die kant iets afhangt. Twee jaar geleden heeft hij ook een dergelijke serie aanvallen gehad, gedurende tien dagen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Episodische cluster hoofdpijn

2. Noem drie typische kenmerken van deze aandoening.

2. Unilaterale hoofdpijn (retro-orbitaal/trigeminusgebied); autonome verschijnselen (Horner syndroom, rood

tranend oog, verstopte neus); duur 15-180 minuten; vaker ’s nachts; frequentie 1-8 keer per dag

Biomedische vraag

Antwoord

1. Er zijn 2 perifere zenuwstructuren die bij uitval een afhangend ooglid kunnen geven. Noem beide.

1. - n. oculomotorius, sympathicus of sympathische zenuwvezels (als een onderdeel van de sympathische route wordt genoemd, zoals truncus sympathicus, ggl. cervicale superius, n. caroticus internus, dan is dit ook goed)

Vraag 49

Een 58-jarige man is geopereerd in verband met een groot sarcoom van de linker bil. Na de operatie heeft hij last gekregen van een zeurende, brandende pijn, uitstralend naar de achterzijde van het linker bovenbeen. De pijn reageert matig op morfine.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waardoor wordt de pijn bij deze patiënt waarschijnlijk veroorzaakt?

1. De pijn wordt veroorzaakt doordat bij de operatie de n. ischiadicus is beschadigd c.q. opgeofferd (1 punt).

2. Hoe heet dit type pijn?

2. Het gaat om neuropathische pijn (1 punt).

3. Wat is de volgende stap in de medicamenteuze behandeling?

3. De volgende stap in de behandeling is een antidepressivum (b.v. amitriptyline) of een anti-epilepticum (b.v. carbamazepine of gabapentine).

Biomedische vraag

Antwoord

Pijn kan worden beschreven in vijf dimensies, t.w. in een pathofysiologische, sensorische, affectieve, cognitieve en een gedragsmatige dimensie.

1. Leg uit wat bedoeld wordt met (1) de sensorische dimensie, (2) de affectieve dimensie en (3) de cognitieve dimensie.

  • Sensorische dimensie: pijngewaarwording naar karakter en intensiteit.
  • Affectieve dimensie: psychische factoren die veroorzaakt worden door dan wel samengaan met c.q. van invloed zijn op de pijn, zoals angst of depressie
 
  • Cognitieve dimensie: de betekenis die aan de pijn wordt toegekend

Vraag 50

Een 45-jarige man bezoekt de spoedeisende eerste hulp vanwege een scheve mond aan de linkerzijde die in de loop van de dag ervoor is ontstaan. De dagen daarvoor heeft hij wat pijn gevoeld rond zijn linkeroor. Als de arts-assistent neurologie hem vraagt de ogen dicht te knijpen lukt dat links niet goed en draait het linkeroog naar boven. Ook het bewegen van de mondhoek lukt links niet goed. Er zijn bij het verdere neurologische onderzoek geen afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar localiseert u deze afwijking?

1. In de linker nervus facialis.

2. Wat gebeurt er met de uitvalsverschijnselen als de patiënt moet lachen of huilen?

2. Dan verandert er niets aan de uitvalsverschijnelen.

3. Noem een ziekte waardoor deze afwijking kan ontstaan.

3. Idiopathische parese van Bell; Ziekte van Lyme/ neuroborreliose; herpes zoster oticus; sarcoidose; parotistumor.

Biomedische vraag

Antwoord

NB Het antwoord op deze vragen dient specifieker te zijn dan alleen de naam van een hersenzenuw.

1. Welke zenuw innerveert de huid van het voorhoofd ?

1. n. ophthalmicus (evt. n. supraorbitalis) (2 punten)

2. Welke zenuw innerveert de huid van de kin ?

2. n. mandibularis (evt. n. mentalis, n. alveolaris inferior) ( 1 punt)

Vraag 51

In de vroege ochtend bij een kop koffie na een nachtelijke operatie gaat uw collega co-assistent onderuit. U kunt hem nog net opvangen zodat hij niet met zijn hoofd op de grond valt. Hij vertoont ritmische schokkende bewegingen met beide armen en benen gedurende meer dan een minuut. Samen met enkele verpleegkundigen brengt u hem buiten de OK waar hij weer bijkomt. U besluit voorlopig bij hem te blijven. Een kwartier na de aanval weet hij pas weer waar hij is. U overlegt met een goede kennis van uw collega over het verdere beleid. Van deze kennis hoort u dat patiënt dit nooit eerder heeft gehad.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Epileptische aanval. (2 punten)

2. Is verwijzing naar de neuroloog noodzakelijk? Beargumenteer kort.

2. Ja, want waarschijnlijk is het een eerste epileptische aanval. (1 punt)

Biomedische vraag

Antwoord

Herhaal hier uw antwoord op de eerste klinische vraag.

1. Wat doet u op het moment van de aanval?

1. Algemene maatregelen (ademhalingswegen vrij houden, tongbeet voorkomen, enz). (1 punt)

Vraag 52

Een 55-jarige portier bezoekt de huisarts vanwege een wegraking een dag tevoren. Volgens zijn vrouw kon hij op dat moment alleen nog maar gebrabbel uitbrengen en reageerde hij daarna niet meer op aanspreken. Dit werd na enkele seconden gevolgd door schokken van de rechter mondhoek, en vervolgens van de rechter arm. Na ongeveer 5 minuten kwam hij weer geleidelijk bij maar was hij nog enigszins gedesoriënteerd gedurende een kwartier. Een uur later was hij weer volledig de oude. Achteraf kon hij zich vrijwel niets van deze episode herinneren. Iets dergelijks had zich nooit eerder voorgedaan. De patiënt was altijd gezond, maar wordt behandeld voor hypertensie met een bètablokker en was een forse roker.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de wegraking? (benoem zo exact mogelijk)

1. Partieel complexe epileptische aanval

2. Waar is de afwijking gelocaliseerd? Geef zo exact mogelijk de plaats aan.

2. Links frontotemporaal in of vlak onder de cortex (gebied van Broca en primair motore cortex)

3. Wat is bij deze patiënt de meest waarschijnlijke oorzaak?

3. Cerebrale metastase van een longcarcinoom

Biomedische vraag

Antwoord

Tijdens de wegraking kunnen ionen electrolytenwaarden uit balans raken.

Geef de uiterste waarden (of concentraties) voor een normale bloedplasmaspiegel voor natrium, kalium en de pH.

Natrium : 138-146 mmol/L

Kalium: 3.8 – 5 mmol/L

pH: 7.3 – 7.5

Vraag 53

U bent de huisarts van een 25-jarige ongehuwde man, die sinds 2 maanden bekend is met de diagnose schizofrenie. Hij woont bij zijn ouders en gebruikt als medicatie haloperidol 5 mg per os en biperideen 2 x 2 mg. Met deze medicatie functioneert hij naar omstandigheden redelijk. Op een avond wordt u bij hem geroepen wegens in de loop van de dag ontstane verwardheid. Zo kent u hem niet. Patiënt is in zichzelf gekeerd en geeft geen antwoord op vragen. Het bewustzijn lijkt niet helemaal helder. Omdat zijn gezicht rood en warm aanvoelt meet u de temperatuur: 40.2 graad Celsius (rectaal). Hij ligt hevig transpirerend op bed en u bemerkt een tandradfenomeen aan beide armen en benen. Patiënt is niet nekstijf. De ademhaling is onrustig. De polsfrequentie bedraagt 120 per minuut, de bloeddruk is normaal. U besluit hem op te laten nemen in het ziekenhuis.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Maligne neuroleptisch syndroom (of: maligne neuroleptica syndroom).

2. Welke andere oorzaak moet hier uitgesloten worden?

2. Infectie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Op welk neurochemisch mechanisme in de hersenen berust de werking van haloperidol vooral?

1. Blokkade dopamine (D2) receptor.

2. Noem een belangrijke bijwerking van haloperidol op basis van de onder 1 genoemde neurochemische werking.

2. Extrapyramidale stoornissen (Parkinsonisme).

3. Wat is de mogelijke medicamenteuze symptomatische behandeling van het door haloperidol in de bovenstaande casus ontstane probleem. Denk hierbij ook aan het onder 1 gegeven antwoord

3. Een dopaminerge agonist (b.v. L-DOPA)(ook de spierrelaxans dantroleen).

Vraag 54

Een 74-jarige vrouw wordt opgenomen op de afdeling neurologie in verband met een acuut ontstane dysarthrie, een mondhoekparese links en een milde zwakte van de linkerarm (MRC graad 4) ten gevolge van een herseninfarct.

Klinische vraag

Antwoord

1. In het stroomgebied van welke arterie is het infarct gelokaliseerd?

1. In het rechter a. cerebri mediagebied.

2. Specificeer in welk geval bij deze patiënte een carotisendarteriectomie geïndiceerd is.

2. Indien er een stenose is van de rechter a. carotis interna van 70-99%.

3. In welk geval is bij deze patiënte behandeling met orale anticoagulantia geïndiceerd?

3. Bij een aangetoonde cardiale emboliebron. Meestal gaat het om atriumfibrilleren.

Biomedische vraag

Antwoord

Een spiercontractie vindt plaats omdat twee eiwitten met elkaar kunnen binden onder invloed van een ion dat vrijgesteld wordt in het cytoplasma. Benoem:

1. deze twee eiwitten

1. Actine en Myosine.

2. het ion

2. Calcium.

3. de structuur uit welke het ion wordt vrijgesteld.

3. Sarcoplasmatisch reticulum

Vraag 55

Een 45-jarige man bezoekt zijn huisarts in verband met een scheve mond sinds een dag. Hij heeft daardoor wat moeite gekregen met praten en eten. Verder heeft hij geen klachten. Hij is niet ziek geweest en heeft geen medische voorgeschiedenis. Bij het lichamelijk onderzoek is de mond aan de rechterzijde duidelijk minder beweeglijk, zowel bij bewegen op verzoek als bij de spontane mimiek. Bovendien kan patiënt ook zijn rechteroog niet volledig sluiten. Als de huisarts hem daartoe aanspoort draait het oog omhoog.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar kan de afwijking die deze verschijnselen veroorzaakt het beste gelokaliseerd worden?

1. In de perifere nervus facialis (nVII).

2. Noem 3 oorzaken van deze aandoening.

2. Idiopathisch (Bellse parese), ziekte van Lyme, herpes zoster oticus, tumor van de glandula parotis, otitis media, leptomeningeale metastasen, trauma, iatrogeen door operatie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie andere verschijnselen, dus naast de mimische symptomen, die een patient met deze aandoening in theorie ook zou kunnen hebben. U mag er dan van uit gaan dat de lokalisatie van de aandoening deze verschijnselen mogelijk maakt.

1.a. gestoorde traansecretie

b. hyperacusis

c. gestoorde speekselsecretie

d. gestoorde smaaksensatie

Vraag 56

Een 50-jarige vrouw bezoekt het spreekuur van de neuroloog in verband met problemen bij het lopen sinds een aantal maanden. Patiënte is verwezen door haar reumatoloog, die haar al jaren behandelt in verband met de ziekte van Sjögren. Volgens patiënte loopt zij als een dronkenman, vooral als het donker is. Bij het lichamelijk onderzoek vindt de neuroloog een kousvormig verminderde aanrakingszin en pijnzin aan de benen vanaf halverwege de onderbenen. De vibratiezin is afwezig tot en met de bekkenkam, en de bewegingszin aan de tenen is sterk verminderd. Er is geen zwakte. De spierrekkingsreflexen aan de benen zijn afwezig. De voetzoolreflexen zijn normaal. De proef van Romberg is positief. Bij het lopen is er een sterk wisselende paslengte en doet patiënte vaak een pas opzij. Zij kan nauwelijks lopen met de ogen dicht.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet het looppatroon van patiënte?

1. Sensorische ataxie.

2. Waar kan de oorzaak van deze verschijnselen gelokaliseerd zijn? Noem twee mogelijkheden.

2. In de achterstrengen in het myelum en in de (dikke gemyeliniseerde) sensorische vezels van de perifere zenuwen.

Biomedische vraag

Antwoord

Een neuron reageert volgens het alles-of-niets principe.

1. Wat houdt dit in?

1. De amplitude van de actie potentiaal is onafhankelijk van de sterkte van de prikkel.

Vraag 57

Een waarnemend huisarts wordt geroepen bij een 75-jarige dame die ’s middags in het aangrenzende pand tijdens een bridgewedstrijd plotseling verward was geworden. Bij het lichamelijk onderzoek, ongeveer 45 minuten na het begin van de verschijnselen, reageert de patiënte op vragen met korte zinnetjes zoals “nee toch” en “ik weet niet” en “jaja”. Op de vraag om een voorwerp te benoemen zegt ze “jaja, dat is toch..zo’n dingetje”. Op verzoek opent en sluit zij de ogen, maar zij kan met de rechterhand niet correct haar linkeroor vastpakken. De huisarts twijfelt of de mondhoek scheef is ten nadele van rechts. Verder zijn er geen bijzonderheden behoudens een snelle, onregelmatige pols en een bloeddruk van 160/100 mmHg.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe dient de verwardheid van deze patiënte beter benoemd te worden?

1. Als een acute dysfasie, meer expressief (motorisch) dan receptief (sensorisch).

2. Waar kan de oorzaak van deze verschijnselen het best gelokaliseerd worden?

2. Dominante hemisfeer, frontotemporale cortex, in de gebieden van Broca en Wernicke.

3. Wat kan de huisarts in dit geval het beste doen? Leg uit waarom.

3. Acuut insturen naar een neurologisch centrum waar i.v. thrombolyse (binnen 3 uur) toegepast kan worden.

Biomedische vraag

Antwoord

Dit ziektebeeld kan onder bepaalde voorwaarden (inclusie en exclusie criteria) worden behandeld met recombinant-tissue-plasminogeen-activator (rt-PA, Alteplase).

1. Wat is het werkingsmechanisme van deze stof?

1. Door activatie van plasminogeen wordt via plasmine de fibrinolyse versterkt: afbraak trombus.

2. Welk belangrijk geneesmiddel komt in een vroege acuut stadium en ook tijdens de secundaire preventie in aanmerking bij dit ziektebeeld?

2. Acetylsalicylzuur

Vraag 58

Op de afdeling chirurgie van een algemeen ziekenhuis waar u als zaalarts werkt, ligt mevrouw Gerritsen, 82 jaar. Zij heeft haar heup gebroken bij een val en is 2 dagen geleden hieraan geopereerd. De verpleging vertelt u dat zij sinds de operatie achteruit gaat: ze heeft haar infuus en katheter verwijderd, denkt dat men haar probeert te vergiftigen met pillen en heeft haar recent overleden man in haar kamer zien staan. Ze is die nacht door de verpleegkundige in de gang aangetroffen terwijl ze nog niet uit bed mag. Ze weigerde terug te keren naar haar kamer en begreep niet dat ze in het ziekenhuis was en waarom. De verpleging vindt dat het zo niet langer kan en dat u nu iets moet doen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Delier op basis van een onderliggende somatische oorzaak.

2. Welk beleid is – behalve medicatie - geïndiceerd? (noem 2 elementen)

2. Onderliggende oorzaak van het delier opsporen en behandelen; fixatie; oriënterende maatregelen.

Biomedische vraag

Antwoord

Een deel van het beleid bestaat uit medicatie. De medicatie kan aanleiding geven tot orthostatische hypotensie (cave: vallen) en bij langdurig gebruik tardieve kinesie veroorzaken.

1. Benoem het geneesmiddel en de geneesmiddelklasse waartoe het behoort.

1. Haloperidol en antipsychotica.

2. Welk mechanisme is verantwoordelijk voor de hypotensie? Benoem de receptor.

2. De alfa-sympathicolytische werking: blokkade a-adrenoceptoren in de bloedvaten.

3. Welk mechanisme is verantwoordelijk voor de tardieve kinesie? Benoem de receptor.

3. Blokkade dopamine (D2) receptoren centraal (nigrostriataal).

Vraag 59

Een 85-jarige man heeft een heupoperatie ondergaan. Op de afdeling in het ziekenhuis is hij onrustig. Hij denkt dat de verpleegster zijn overleden vrouw is en maakt toespelingen, die op het randje zijn. Zijn dochter die op bezoek komt, verzekert dat ze hem zo niet kent. Voor de operatie was patiënt in het algemeen redelijk gezond. Hij was zowel geestelijk als lichamelijk nog zeer actief.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Delirium.

2. Met welk medicijn wordt deze aandoening behandeld?

2. Haloperidol.

3. Wat voor aanvullend beleid is in eerste instantie nog geïndiceerd?

3. Diagnostiek naar een mogelijk lichamelijke oorzaak (NB. Antwoorden over bijvoorbeeld verpleegtechnieken zijn niet goed, omdat deze hier niet ‘in eerste instantie’ geïndiceerd zijn).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke receptor wordt op welke wijze beïnvloed door dit geneesmiddel?

1. DA receptor (D1 en D2); blokkade (antagonisme).

2. Welke bijwerking op de motoriek kan hierdoor frequent optreden?

2. Parkinsonisme (dystonie/akathisie).

3. Wat is de oorzaak van de bijwerking 'droge mond' in het begin van de behandeling met dit geneesmiddel?

3. Anticholinerge bijwerking (blokkade AChM receptoren).

Vraag 60

Een 27-jarige vrouw bezoekt het spreekuur van de neuroloog in verband met in enkele dagen ontstane zwakte van de benen. Zij heeft tevens een verminderd gevoel aan de benen en het onderlichaam, en moeite met plassen. Patiënte is altijd gezond geweest, behoudens een ontsteking van een oogzenuw op 19-jarige leeftijd. Bij het neurologisch onderzoek vindt de neuroloog uitval op T6, afwezige buikhuidreflexen, zwakte van de buigers van beide benen (MRC graad 4), levendige spierrekkingsreflexen en beiderzijds een pathologische voetzoolreflex.

Klinische vraag

Antwoord

1. Met welke beschrijvende term worden deze verschijnselen het beste samengevat?

1. Myelitis transversa.

2. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk bij deze patiënte?

2. Multipele sclerose.

3. Welk aanvullend onderzoek is in eerste instantie geïndiceerd?

3. MRI van het myelum en liquoronderzoek.

Biomedische vraag

Antwoord

De systemen van neurotransmitters (en hun receptoren) en van hormonen (en hun receptoren) vertonen veel overeenkomsten.

1. Geef in maximaal 2 zinnen het belangrijkste verschil tussen deze twee systemen aan.

1. Neurotransmissie is signaaloverdracht via twee zenuwcellen: axon + synaps; hormonale signaaltransductie via de bloedbaan.

Vraag 61

U bent poortarts. Een 23-jarige man heeft tijdens het polsstokspringen de balk van de polsstok op het hoofd gekregen. Hierna was hij een kwartier bewusteloos. Hij wordt door zijn vrienden binnengebracht op de eerste hulp. Bij onderzoek op de eerste hulp heeft hij een wond van 4 cm op het voorhoofd, diffuus bloedend. Hij opent zijn ogen spontaan, is alert en georiënteerd. Er worden geen neurologische afwijkingen gevonden. De patiënt wordt ter observatie opgenomen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de klinische waarschijnlijkheidsdiagnose?

1. Contusio cerebri / commotio cerebri / hersenschudding.

2. Welk aanvullend onderzoek moet zeker gedaan worden?

2. X-schedel / CT-schedel / MRI-schedel.

3. Welk advies moet gegeven worden aan de verpleging tijdens de observatieperiode?

3. Wekadvies 1ste slaapperiode.

Biomedische vraag

Antwoord

De levenscyslus van een cel is niet oneindig. Apoptosis en necrosis zijn twee benamingen die aangeven dat er sprake is van celdood.

1. Wat is het verschil tussen deze twee begrippen?

1. Apoptosis: zelfregulering van celdood. Intern proces en Necrosis: door externe omstandigheden opgelegde celdood.

2. Welke term is van toepassing bij deze traumatische weefselbeschadiging?

2. Necrosis.

Vraag 62

Een 52-jarige vrouw bezoekt het spreekuur van de neuroloog in verband met onaangename tintelingen van de rechterhand. Deze tintelingen zijn sinds enkele weken aanwezig, het meest in de tweede en derde vinger. Meestal wordt zij er ’s nachts rond een uur of 4 wakker van. Schudden met de hand geeft dan enige verlichting. Bij het neurologisch onderzoek is de fijne tast verminderd aan de toppen van de eerste, tweede en derde vinger. Verder zijn er geen afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Carpale-tunnel syndroom/ CTS.

2. Hoe kan deze diagnose bevestigd worden met aanvullend onderzoek? Specificeer.

2. Door onderzoek van de zenuwgeleidingssnelheid van de n. medianus ter hoogte van de pols middels EMG-onderzoek.

3. Hoe kan deze klacht verholpen worden? Noem 2 mogelijkheden.

3. Door operatief klieven van het ligamentum transversum, door locale injectie met corticosteroïden, of door een polsspalk.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke zenuw innerveert de strekkers van het polsgewricht?

1. n. radialis

2. Welke twee zenuwen innerveren de buigers van het polsgewricht?

2. n. medianus en n. ulnaris

Vraag 63

De neuroloog wordt door de poortarts op de SEH geroepen bij een 22-jarige Deense deelnemer aan een atletiektoernooi, in verband met abnormale bewegingen van gelaat en hoofd. Deze bewegingen zijn enkele uren eerder begonnen. Enkele dagen tevoren had patiënt hoofdpijn gekregen met koorts tot 38,5 ˚C, misselijkheid en braken. Op de dag van het toernooi heeft hij hiervoor paracetamol 4 dd 500 mg, diclofenac 3dd 50 mg en metoclopramide 4 dd 10 mg ingenomen. Bij het lichamelijk onderzoek is de temperatuur 37,8 ˚C, de polsfrequentie 88/min en de bloeddruk 115/80 mmHg. De patiënt is niet meningeaal geprikkeld. Hij grimasseert voortdurend met mond en ogen en maakt draaiende wringende bewegingen met zijn nek. Verder zijn er geen algemene of neurologische afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe worden deze abnormale bewegingen genoemd?

1. Orofaciale dyskinesieën, dystonie, torsiedystonie, syndroom van Meige

2. Wat is bij deze patiënt de meest waarschijnlijke oorzaak?

2. Bijwerking van de metoclopramide

3. Hoe kunnen deze abnormale bewegingen zo snel mogelijk verholpen worden?

3. Intraveneuze toediening van een anticholinergicum, zoals biperideen (Akineton).

Biomedische vraag

Antwoord

Getrainde atleten hebben een betere conditie dan niet getrainde personen. Deze Deen excelleert op de korte loopafstanden: een sprinter van de 100 m.

1. Benoem drie veranderingen die belangrijk zijn voor de prestatie, en die als gevolg van training zijn opgetreden aan de sportief actieve skeletspieren.

1.

  • Meer kracht: hypertrofie van de spier.
  • Betere doorbloeding van de spier.
  • Grotere reserves voor anaërobe energie vrijzetting.

Vraag 64

Een 38-jarige man bezoekt de huisarts vanwege ernstige pijn in het linkerbeen sinds twee dagen. De pijn is ontstaan in aansluiting op een episode van 5 dagen met pijn midden in de onderrug, en straalt uit via de bil en de achterzijde van het been naar de laterale voetrand. De medische voorgeschiedenis van de patiënt vermeldt geen bijzonderheden. Hij gebruikt geen medicijnen behalve pijnstillers in de laatste weken. Bij het neurologisch onderzoek kan de pijn uitgelokt worden door het linkerbeen gestrekt te heffen tot 60°.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is het beste beleid indien de patiënt geen andere klachten heeft en bij het onderzoek geen andere afwijkingen worden gevonden? Noem twee elementen.

1. Pijnstilling (zo nodig) en advies zoveel mogelijk normaal in beweging te blijven. Verwijzing naar een neuroloog is niet nodig. Bedrust verbetert of versnelt het herstel niet.

2. Welke klachten of afwijkingen die bij dit syndroom kunnen voorkomen vormen een reden voor een verwijzing met spoed naar de neuroloog?

2. Een passagestoornis van de mictie of de defaecatie (incontinentie of retentie), of een ernstige parese of paralyse.

Biomedische vraag

Antwoord

1. NSAID’s worden toegepast bij de medicamenteuze behandeling van dit syndroom. Noem tenminste drie mogelijk toepasbare NSAID’s.

1. Ibuprofen, diclofenac, naproxen. N.B. Er is géén aanleiding om nieuwere, duurdere COX-2 remmers in te zetten of maagbeschermende middelen (misoprostol, H2 antagonisten) te geven.

2. Op welke cellulair farmacodynamisch werkingsmechanisme berust de werking van NSAID’s?

2. COX remming/remming prostaglandine synthetase.

Vraag 65

Een 16-jarige jongen botst bij het voetballen met zijn hoofd hard tegen het hoofd van een tegenstander. Hij raakt gedurende ongeveer 2 minuten bewusteloos. Als hij is bijgekomen, is hij kortdurend verward en krijgt hij plotseling strekkrampen, wijde pupillen en een blauw gelaat, gevolgd door schokken met armen en benen gedurende 2 tot 3 minuten Hij is dan opnieuw bewusteloos. Daarna komt hij weer bij, en is hij nog gedurende 10 minuten verward. Bij aankomst op de Spoedeisende Hulp is hij geëmotioneerd, maar rustig en goed georiënteerd.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de diagnose van de 1e wegraking?

1. Licht diffuus schedel-hersenletsel, ofwel commotio cerebri, ofwel hersenschudding

2. Wat is de diagnose van de 2e wegraking?

2. Vroeg posttraumatisch tonisch-clonisch epileptisch insult

3. Welk aanvullend onderzoek dient te worden verricht?

3. CT-scan hersenen

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk deel van het autonome zenuwstelsel reguleert de pupil-licht reflex?

1. parasympatisch

2. Via welke zenuwen verloopt het afferente respectievelijk het efferente deel van de pupil-licht reflex

2. afferent NII (n. opticus), efferent NIII (n. oculomotorius)

Vraag 66

Een 55-jarige vrouw bezoekt het spreekuur van de huisarts wegens onaangename tintelingen in haar rechterhand. De tintelingen bestaan sinds 2 tot 3 weken, en wekken haar ’s nachts uit haar slaap. Dan probeert ze de tintelingen als het ware 'uit haar hand te slaan'. Overdag heeft ze ook last, vooral bij actief gebruik van haar rechterarm. Ze vertelt dat de tintelingen in alle vingers aanwezig zijn, en dat ze tevens wat pijn heeft in de arm en de schouder. Bij het neurologisch onderzoek vindt de huisarts behalve een verandering van het gevoel aan de palmaire zijde van de eerste t/m de vierde vinger geen afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar lokaliseert u de oorzaak van de klachten?

1. In de n. medianus ter plaatse van de rechterpols in de carpale tunnel

2. Bij welke categorie aandoeningen hoort deze aandoening?

2. Bij de compressieneuropathieën

3. Welke andere neurologische uitvalsverschijnselen kunnen hierbij voorkomen?

3. Zwakte van de m. opponens pollicis en de m. abductor pollicis brevis en atrofie van deze spieren c.q. de duimmuis

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie zenuwen die zorgen voor de sensibele innervatie van de hand.

1. n. medianus, n. ulnaris, n. radialis

UVT - Deel: Oncologie

Vraag 1

Een 32-jarige vrouw komt op een vervolgafspraak op de poli chirurgie. Vorige week is een invasief mammacarcinoom geconstateerd. De vrouw wil graag een beeld krijgen van de prognose, omdat veel familieleden al verschillende vormen van kanker hebben en ook de mogelijke gevolgen voor haar dochter van 5 jaar. Patiënte zelf heeft 5 zusters, waarvan bij twee pre-menopauzale borstkanker is geconstateerd. Haar moeder is gestorven aan ovariumkanker op 45 jarige leeftijd. In het bloed van de moeder (DNA uit eerder afgenomen bloed), een tante (DNA uit eerder afgenomen bloed) en een zus van patiënte wordt een mutatie in het BRCA-I gen gevonden. Mevrouw zelf heeft deze mutatie niet.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem drie nog niet genoemde klinische (d.w.z. met lichamelijk onderzoek vast te stellen), pathologische of moleculair-biologische factoren die de overlevingskans bij haar ongunstig zouden beïnvloeden.

KLINISCH: grootte primair tumor, locale invasie, lymfkliermetastasen, inflammatie, borstkanker bij 1e graads familieleden

PATHOLOGISCH: invasieve groei, slecht gedifferentieerd, invasie in lymf-/bloed­vaten, maligniteitsgraad/mitose-index

MOL.-BIOCHEMISCH: oestr.recept negatief, snelle celproliferatie, oncogenen BRCA-I/II, hoge microvessel dens.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Hoe groot is de kans dat de dochter van mevrouw borstkanker zal krijgen?

1. =/< 10% (iets kleiner dan) het populatierisico (van haar leeftijdgroep)

Vraag 2

Op uw spreekuur komt een vrouw van 41 jaar. Zij is erg ongerust omdat zij een knobbeltje in de linkerborst heeft gevoeld. Zij is bang dat het kanker is.U kent het gezin goed en weet dat deze vrouw verder altijd gezond is geweest. De anamnese levert het volgende op: zij heeft het knobbeltje pas een paar dagen geleden gevoeld, deed daarvoor niet aan zelfcontrole en kent dus niet de invloed van de menstruatiecyclus op de grootte van het knobbeltje. Ze heeft geen zichtbare afwijkingen aan de borst, geen pijn en geen tepeluitvloed. De familie-anamnese voor mamma- en ovariumcarcinoom is negatief. Bij lichamelijk onderzoek palpeert u eveneens op 02.00 uur in de linker borst een knobbeltje.U laat een mammografie maken, waarvan de uitslag luidt: geen voor maligniteit verdachte afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is uw vervolgbeleid?

1. Controle na drie maanden; indien palpabele tumor nog aanwezig of groter: alsnog verwijzing (naar chirurg of mammateam/-poli).

Biomedische vraag

Antwoord

Als er wél sprake zou zijn van een positieve familie-anamnese kan een patiënte getest worden op genetische afwijkingen in het BRCA1-gen.

1. Welk verschil verwacht u te vinden in het BRCA1-gen als u het DNA van het bloed vergelijkt met het DNA van het tumorweefsel?

1. Bloed: in één allel een mutatie. Dit is de kiembaanmutatie (eerste hit) tumorweefsel: in beide allelen een mutatie. De kiembaan­mutatie en een somatische mutatie (tweede hit)

Vraag 3

Een 30-jarige vrouw bezoekt de internist wegens 2 bobbels in de hals met een vaste consistentie, die er al een paar weken zitten. Ze is in 6 weken 4 kilo afgevallen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Met welke diagnose dient u rekening te houden?

1. Maligne lymfoom.

2. Naar welk kenmerkend symptoom dient u te vragen?

2. Nachtzweten.

3. Welk aanvullend beeldvormend onderzoek is geïndiceerd (naast een onderzoek van de bobbels zelf)?

3. CT-scan thorax en abdomen.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Als in de nek zichtbare bobbels groeien, zal de epidermis ter plekke in oppervlakte moeten toenemen. Hoe wordt dit bereikt? Kies tussen:

De epidermis rekt elastisch mee

De epidermis vergroot zich door nieuwvorming. Verklaar in het kort uw keuze

1. De epidermis vergroot zich door nieuwvorming (1 punt). Epidermis zelf is niet elastisch, maar (door stevig cel-celcontact en intermediaire filamenten) stress-bestendig (1 pnt)

2. Hoe lang duurt het minstens voordat extra proliferatie in de epidermis kan resulteren in meer epidermaal oppervlak? Kies tussen: a. uren b. dagen c. weken d. maanden

2. Weken (1 pnt).

Vraag 4

Een 38-jarige vrouw bezoekt de huisarts omdat ze drie weken geleden bij borstzelfonderzoek een niet-pijnlijke knobbel in de rechter borst heeft ontdekt. Ook toen ze 2 weken geleden ongesteld was geweest bleef de zwelling onveranderd aanwezig. De vrouw heeft twee dochters van 13 en 11 jaar die ze in totaal ongeveer 5 maanden borstvoeding heeft gegeven. In de familie komt aan moeders kant geen borstkanker voor. Bij onderzoek vindt u een pijnloze vaste zwelling van 1,5 cm zonder huidafwijkingen. Er zijn geen palpabele lymfklieren.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke aanvullende diagnostische middelen zijn er om de aard van de zwelling vast te stellen? Noem er drie.

1. X-mammografie; echographie; cytologische punctie/dikke naaldbiopsie; chirurgische biopsie.

2. Noem drie voor borstkanker verdachte bevindingen waar u bij het lichamelijk onderzoek speciaal op let.

2. Zwelling vast, niet mobiel, onregelmatig; huidverandering (intrekking, roodheid); tepelverandering (intrekking); lymfklieren (vergroot, verhard).

Biomedische vraag

Antwoord

In Nederland worden vrouwen tussen 50 en 69 jaar gescreend op borstkanker. Bij de beslissing of een screeningsprogramma voor een bepaalde aandoening haalbaar en gewenst is, speelt de zogeheten ‘lead time’een rol.

1. Wat wordt bedoeld met deze ‘lead time’?

1. Lead time is de periode tussen het moment van opsporen van een ziekte middels bevolkingsonderzoek en het moment waarop anders, naar aanleiding van klachten en symptomen bij de patiënt, de diagnose zou zijn gesteld.

Vraag 5

Een overigens gezonde 37-jarige vrouw die momenteel met chemotherapie wordt nabehandeld voor een mammacarcinoom bezoekt uw spreekuur, omdat ze koorts tot 39.00 C heeft ontwikkeld. Haar laatste kuur was 10 dagen geleden. Zij klaagt behalve over keelpijn niet over specifieke verschijnselen Ook bij lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke aanvullende diagnostiek is geïndiceerd?

1. Leukocyten en de differentiatie PMN(granulocyten).

2. Geef aan welke complicatie dreigt en wat de prognose is bij een ongunstige uitslag

2. Afname van het aantal granulocyten tot minder dan 500/mmx3 doet de kans op ernstige bacteriële infecties toenemen. Een verdere afname tot < 100 doet, leidt zeker wanneer niet direct gestart wordt met antibiotica tot een toename van de sterfte.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke twee cel/orgaansystemen zijn extra gevoelig voor chemotherapie?

1.Bloedcellen (aanmaak in beenmerg) en darmepitheel.

2. Leg uit waarom.

2. Beide zijn sneldelende weefsels.

Vraag 6

In uw huisartsenpraktijk komt een 78-jarige emeritus hoogleraar geschiedenis met klachten over zijn geheugen. Hij heeft gemerkt dat hij het laatste jaar steeds vaker afspraken vergeet; noteren in zijn agenda heeft niet geholpen want hij vergeet ook daarin te kijken. Ook vindt hij dat hij zijn vakliteratuur die hij nog steeds enigszins bijhoudt minder goed kan volgen. De aanleiding voor het spreekuurbezoek is dat hij de week ervoor tijdens een vakantie in Rome verdwaald is en in paniek is geraakt, omdat hij ook de naam van zijn hotel niet meer wist. Een politieagent heeft uiteindelijk zijn zoon in Nederland gebeld. Overigens heeft hij geen gezondheidsklachten; hij is vitaal en gebruikt geen medicijnen. U neemt een MMSE af en de score daarop is 30 punten.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke twee verschijnselen doen denken aan dementie?

1. Dysfunctie op 2 cognitieve domeinen (geheugen en executieve functies) met hinder in het dagelijks functioneren.

2. Hoe verklaart u dat de MMSE-score niet verlaagd is?

2. MMSE-score is maximaal en wijst niet op cognitieve achteruitgang MMSE is niet gevoelig genoeg bij hoge premorbide intelligentie.

Biomedische vraag

Antwoord

Stel, dat de betreffende man de verschijnselen heeft omdat hij drager is van een premutatie voor het Fragiele X-syndroom. Hij heeft een dochter.

1. Hoe groot is de kans dat de dochter de premutatie van de man heeft gekregen?

1. 1

2. Wat is het verschil op DNA-niveau tussen een premutatie en een volledige mutatie?

2. Het aantal trinucleotide repeats is zodanig toegenomen dat expressie van de aandoening plaatsvindt.

Vraag 7

Een vrouw van 38 jaar is door de huisarts naar uw oncologisch spreekuur verwezen met een zelf ontdekte zwelling in de linkerborst. Overigens heeft ze geen klachten. Haar moeder is overleden aan een mammacarcinoom en haar oudere zuster is drie jaar geleden behandeld in verband met een mammacarcinoom. Er komen geen andere vormen van kanker in de familie voor. Bij nader onderzoek blijkt er ook bij haar sprake te zijn van een mammacarcinoom. Er wordt een lumpectomie verricht en een schildwachtklierbiopsie. P.A. laat een infiltrerend ductcarcinoom zien met een doorsnede van 2,5 cm; de oestrogeenreceptor is negatief. De schildwachtklier is tumorpositief.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe ziet de verdere volledige behandeling er uit?

1. In eerste instantie moet een okselkliertoilet verricht worden (1 punt). Aansluitend moet patiënte behandeld worden met bestraling (1 punt) en adjuvante chemotherapie (1 punt).

Biomedische vraag

Antwoord

In geval van familiaire borstkanker kan de vrouw getest worden op de aanwezigheid van mutaties.

1. In welke twee genen wordt als eerste naar mutaties gezocht?

1. BRCA1-gen en BRCA2-gen.

2. Stel bij de vrouw wordt geen mutatie gevonden, is daarmee een erfelijke oorzaak uitgesloten? Licht dit kort toe.

2. Nee, slechts in + 20% van de familiaire borstkankers wordt een mutatie in het BRCA1- of BRCA2-gen gevonden. Andere nog onbekende genen kunnen een rol spelen.

Vraag 8

Op uw huisartsspreekuur komt een vrouw van 39 jaar. Zij is erg ongerust omdat zij een knobbeltje in de linkerborst heeft gevoeld. Zij is bang dat het kanker is. U kent het gezin goed en weet dat deze vrouw verder altijd gezond is geweest. De anamnese levert het volgende op: zij heeft het knobbeltje pas een paar dagen geleden gevoeld, deed daarvoor niet aan zelfcontrole en kent dus niet de invloed van de menstruatiecyclus op de grootte van het knobbeltje. Ze heeft geen zichtbare afwijkingen aan de borst, geen pijn en geen tepeluitvloed. De familie-anamnese voor mamma- en ovariumcarcinoom is negatief. Bij lichamelijk onderzoek palpeert u eveneens op 02.00 uur in de linkerborst een knobbeltje. U laat een mammografie maken, waarvan de uitslag luidt: geen voor maligniteit verdachte afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welk vervolgbeleid is geïndiceerd? Geef aan op welk moment welke actie nodig is onder welke voorwaarde.

1. Controle na drie maanden; indien palpabele tumor nog aanwezig of groter: alsnog verwijzing (naar chirurg of mammateam/-poli).

Biomedische vraag

Antwoord

Als er wél sprake zou zijn geweest van een positieve familie-anamnese kan een patiënte getest worden op genetische afwijkingen in het BRCA1-gen.

1. Welk verschillen in het BRCA1-gen verwacht u te vinden [1] in het DNA van het bloed en [2] in het DNA van het tumorweefsel?

1. [1] Bloed: in één allel een mutatie. Dit is de kiembaanmutatie (eerste hit) . [2] Tumorweefsel: in beide allelen een mutatie. De kiembaanmutatie en een somatische mutatie (tweede hit)

Vraag 9

Als huisarts heeft u zojuist een 70-jarige vrouw onderzocht, die de laatste paar maanden klaagt over een vastzittende hoest en het opgeven van sputum waarin zo nu en dan een spoortje bloed aanwezig is. De anamnese vermeldt dat zij tot haar vijftigste jaar 20 sigaretten rookte. De laatste tien jaar wordt patiënt behandeld met een trombocytenaggregatieremmer wegens claudicatio intermittens. Bij het lichamelijk onderzoek vindt u alleen een verhoogde bloeddruk (180/95 mmHg). Over de longen is beiderzijds ademgeruis te horen met verspreid enkele rhonchi. Verder zijn er geen bijzonderheden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem de drie meest waarschijnlijke diagnosen bij deze haemoptoe in volgorde van waarschijnlijkheid.

1. a. neoplastisch (m.n. longcarcinoom) b. cardiovasculair (b.v. longembolie) c. ontstekingsprocessen (bronchusboom, longparenchym).

Biomedische vraag

Antwoord

Een X-thorax toont een 5 centimeter groot, centraal in de long gelegen histopathologisch proces.

1. Welk soort proces bevindt zich meestal centraal in de long? Specificeer uw antwoord.

1. Plaveiselcelcarcinoom.

2. Hoe is dat te verklaren?

2. Cylindrisch bronchusepitheel verandert in plaveiselepitheel (metaplasie) door exogene prikkel (roken), er kan dysplasie optreden en vervolgens ontstaat het plaveiselcelcarcinoom.

Vraag 10

Een 35-jarige vrouw komt bij de internist-oncoloog. Zij heeft een gemetastaseerd mammacarcinoom en veel pijnklachten als gevolg van haar botmetastasen. U behandelt haar met slow release morfine.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke twee middelen hoort u in deze situatie standaard voor te schrijven naast de slow release morfine en waarom?

1.Kort- of snelwerkend of immediate release morfine voor doorbraakpijn. Er mag hierbij ook morfinedrank of Oramorph genoemd worden. Een laxeermiddel of laxans ter preventie van obstipatie.

 

In plaats van laxans of laxeermiddel mag ook een specifiek middel (bijv. lactulose, magnesiumoxide of Movicolon) genoemd worden

Biomedische vraag

Antwoord

Tijdens zwangerschap groeien de mammae sterk door proliferatie en verdere vertakking van de ductus lactiferi en de vorming van secretoire cellen en alveoli.

1. Noem de twee hormonen die deze groei het meest stimuleren.

1. Oestrogeen, progesteron

2. De hoeveelheid bind- en vetweefsel verandert ook tijdens zwangerschap. Hoe?

2. Deze neemt (sterk) af.

UVT - Deel: Oogheelkunde

Vraag 1

Een man van 47 jaar bezoekt de huisarts omdat hij sinds enkele maanden last heeft van hoofdpijn, branderige ogen en verminderd zien. Hij is tot die tijd altijd gezond geweest. De huisarts vindt bij algemeen lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden. De bloeddruk bedraagt 120/80 mm Hg. Bij onderzoek met de letterkaart blijkt de visus zowel veraf als dichtbij verminderd. Het zien dichtbij is echter slechter dan het zien veraf.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welk onderzoek is nu geïndiceerd?

1. Refractieonderzoek

2. Welke 2 diagnosen acht u bij deze patiënt het meest waarschijnlijk?

2. Presbyopie bij patient met hypermetropie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Verklaar waarom het zien dichtbij slechter is dan veraf.

1. Bij hypermetropie kan alleen scherp gezien worden wanneer wordt geaccommodeerd. Bij zien in de verte is minder accommodatie nodig dan bij dichtbij zien. Aangezien de accommodatie bij presbyopie tekort schiet, zal het zien dichtbij slechter zijn dan het zien veraf.

Vraag 2

Een man van 49 jaar bezoekt de opticien, omdat hij ’s avonds de krant steeds verder weg moet houden om hem nog te kunnen lezen. Met de leesbril van zijn vrouw kan hij de krant wel zonder problemen lezen. De opticien stelt vast dat de visus 1.0 is bij zien in de verte zonder correctie en dichtbij eveneens 1.0 maar nu met een brilleglas van S+1.25. Hij meet bij de man ook nog even de oogdruk op, hoewel de man geen oogklachten heeft. Tot zijn verrassing is de oogdruk 35 mm Hg aan het rechter oog en 30 mm Hg aan het linker oog. Hij stuurt de man daarop met spoed naar de oogarts.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Open kamerhoekglaucoom

2. Welke twee onderzoeken moet de oogarts verder nog verrichten om de diagnose te bevestigen?

2. Spiegelen van de papillen en gezichtsveldonderzoek

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat is het pathofysiologisch mechanisme bij deze aandoening?

1. De aandoening is open kamerhoekglaucoomKamerwater kan ongehinderd het trabekelsysteem bereiken, maar er zijn belemmeringen in het trabekelsysteem of afvoersysteem.

Vraag 3

Een jongetje van 6 jaar dat tevoren altijd gezond was, is tijdens griep twee weken geleden plotseling gaan klagen over dubbelzien. Nu hij weer beter is, klaagt hij niet meer, maar zijn ouders maken zich zorgen omdat hij nu voortdurend zijn hoofd scheef houdt. Moeder komt met het kind bij de huisarts. De huisarts vindt bij onderzoek een torticollis: draai naar rechts. Wanneer hij het hoofd van het jongetje recht draait, ontstaat een esotropie van het rechter oog. Bij het testen van de volgbewegingen blijkt dat het rechter oog niet goed abduceert.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Abducensparese rechts

2. Wat is waarschijnlijk de oorzaak?

2. Virusinfectie

Biomedische vraag

Antwoord

1. Verklaar hoe de esotropie is ontstaan en noem de verantwoordelijke zenuw en twee betrokken spieren.

1. Door uitval van de n VI wordt de m.rectus lateralis niet (voldoende) aangestuurd. De m.rectus medialis trekt dan relatief te sterk, waardoor het oog in esotropie getrokken wordt.

2. Verklaar waarom een abnormale hoofdhouding wordt aangenomen.

2. De draaiing van het hoofd brengt het oog weg uit de werkingsrichting van de verlamde spier, waardoor dubbelzien vermeden wordt.

Vraag 4

Een patiënte van 30 jaar wordt door haar huisarts doorgestuurd naar de oogarts, omdat “haar rechter oog sinds kort groter is dan haar linker oog”. Ze is tot dan toe altijd gezond geweest en ze voelt zich nu ook goed. Enkele jaren geleden heeft zij een periode doorgemaakt waarin zij erg nerveus was en ondanks goede eetlust enkele kilo’s was afgevallen. Deze klachten zijn vanzelf weer over gegaan. Ze had toen overigens geen klachten van de ogen. De oogarts stelt vast dat er sprake is van een proptosis van het rechter oog van 5 mm ten opzichte van het linker oog. De visus van beide ogen is gelijk. In fundo zijn de vaten van het rechter oog in geringe mate gestuwd. Er is echter geen papiloedeem.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is het belangrijkste aanvullende onderzoek bij een patiënt met eenzijdige proptosis?

1. CT-scan

2. Wat is bij deze patiënte de meest waarschijnlijke diagnose?

2. Graves’ orbitopathie

3. Welk onderzoek is vervolgens noodzakelijk?

3. Bloedonderzoek naar het functioneren van de schildklier

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke zenuw innerveert de m. levator palpebrae superioris?

1. n. oculomotorius

2. Welke is de enige extrinsieke oogspier die voor in de orbita ontspringt?

2. m. obliquus inferior

 

3. n.V (trigeminus)

Vraag 6

Een 85-jarige dominee in ruste vertelt de huisarts dat hij twee dagen geleden plotseling last kreeg van een “roestvlek” aan de linker kant. Er waren geen andere klachten. Na 10 minuten was het zicht weer helemaal normaal. Bij onderzoek vindt de huisarts een vitale man, zonder enige neurologische afwijking. De bloeddruk is 170/100 en de pols 68/min irregulair.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke aanvullende vraag is in de anamnese erg belangrijk om de tijdelijke stoornis van het zien goed te kunnen duiden?

1. Heeft u de ogen een voor een afgedekt en was de roestvlek alleen bij kijken met het linker oog te zien?

2. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose ten aanzien van de stoornis van het zien?

2. Amaurosis fugax (alternatief: transient monocular blindness of TIA).

3. Welk aanvullend onderzoek is van het meeste belang om de juiste behandeling in te stellen?

3. Een ECG, met de vraag of er boezemfibrilleren bestaat (zo ja, dan is er waarschijnlijk een cardiale embolie bron en zijn orale anti-coagulantia geïndiceerd).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Beschrijf de weg die afgelegd wordt tussen lichtinval in het oog en waarneming door drie onderdelen van het visuele proces te noemen.

1. Nervus opticus; Tractus opticus; Vadintio opticus; Visuele cortex.

Vraag 7

Een onderwijzer van groep 7 heeft in zijn klas een meisje dat niet zo goed kan zien op het bord. Een boekje leest zij echter vlot voor. Hij heeft haar daarom maar voor in de klas gezet. De onderwijzeres van groep 6 is nooit opgevallen dat zij slecht zag. Bij onderzoek door de schoolarts met de Snellenkaart blijkt zij met het rechter oog 0.3 en met het linker oog 0.2 te zien. Het meisje is gezond. Zij gebruikt geen medicijnen. In de familie komt staar voor bij oma, diabetische retinopathie bij opa, amblyopie bij een nichtje en een bril bij haar vader en haar oom.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Cataract.

2. Met welke eenvoudige onderzoeken (noem er twee) kunt u dit als huisarts bevestigen?

2. Stenopeïsche opening en oogspiegel.

3. Wat verwacht u te vinden bij het uitvoeren van deze twee onderzoeken?

3. Met de stenopeïsche opening wordt de visus beter en met de oogspiegel kunnen de troebelingen tegen de rood oplichtende pupil worden gezien.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke structuren en ruimtes van de oogbol passeert het licht op weg naar de retina?

1. Cornea - voorste oogkamer - pupil - lens - corpus vitreum.

Vraag 8

Een jonge man bezoekt zijn huisarts met een rood linkeroog. Bij navraag is het 2 dagen geleden begonnen met een kiespijnachtige pijn in het oog. Hij heeft een zonnebril opgezet, omdat hij zoveel last heeft van het licht. De huisarts kent de patiënt goed, omdat hij lijdt aan de ziekte van Bechterew. In zijn gegevens staat vermeld dat hij HLA B27 positief is. Bij onderzoek ziet de huisarts een rode verkleuring rond de cornea van het linker oog. De pupil vanhet linker oog is kleiner dan die van het rechter oog. De visus is gedaald naar 0.8.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Uveitis anterior of iridocyclitis.

2. Wat is het beleid van de huisarts?

2. Doorsturen naar de oogarts.

3. Hoe dient deze aandoening behandeld te worden?

3. Corticosteroïden (ontstekingsremmers) en Atropine (pupilverwijder).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Verklaar waarom er een rode verkleuring is rond de cornea.

1. Ontsteking van het eronder liggende corpus ciliare.

2. Verklaar waarom de pupil vernauwd is.

2. Prikkeling van de iris veroorzaakt een spasme van de m.sphincter pupillae.

3. Is het van belang dat de patiënt HLA B27 positief is?

3. Bevestigt de diagnose auto-immuun uveitis.

Vraag 9

De ouders van een 4-jarig jongetje en een 3-jarig meisje is het opgevallen toen ze hun vakantiefoto’s bekeken dat de rechter pupil van het meisje op een aantal foto’s een wittige reflex heeft. Ze maken zich daarover zorgen en vragen u het meisje te onderzoeken. U bent sinds 5 jaar huisarts van het gezin en u weet dat de kinderen altijd gezond zijn geweest en dat er geen oogheelkundige bijzonderheden in de familie van het gezin voorkomen. Het meisje maakt op u een gezonde indruk. Bij onderzoek van de ogen met een lampje merkt u dat ze met het rechteroog niet fixeert en volgt. U ziet dat de linker pupil mooi zwart is, maar dat de rechter pupil een wittige weerschijn heeft. Verder ziet u aan de buitenkant geen bijzonderheden aan de ogen. Beide ogen zijn even groot. U besluit het kind met spoed naar de oogarts te sturen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem de meest waarschijnlijke diagnose.

1. Retinoblastoom

2. Is de kans dat het broertje dezelfde aandoening krijgt groot of klein?

2. Klein.

3. Als de corneadiameter van het rechter oog 10 mm geweest zou zijn en die van het linker oog 11.5 mm, wat zou dan de meest waarschijnlijke diagnose zijn geweest?

3. Congenitaal cataract of persisterend hyperplastisch primair glasvocht (PHPV)

Biomedische vraag

Antwoord

1. Beschrijf de lichtbrekende structuren die de lichtbundel achtereenvolgens passeert bij het belichten van het oog.

1. Cornea, (voorste oogkamer), lens, glasvocht.

2. Welke structuur breekt het licht het sterkst?

2. Cornea.

Vraag 10

Een 60-jarige kunstschilder die graag vist op snoekbaars bezoekt zijn huisarts, omdat hij de laatste tijd opmerkingen gekregen heeft over zijn fletse kleurgebruik. Bovendien heeft hij niet zoveel aardigheid meer in vissen, omdat hij zoveel last heeft van de laagstaande zon. Daardoor ziet hij de dobber niet meer bewegen wanneer hij beet heeft. Bovendien ziet hij bij het lezen van de krant met het rechteroog alles dubbel. Hij denkt dat hij staar heeft en hij wil graag een verwijzing naar de oogarts.

Klinische vraag

Antwoord

1. Met welke eenvoudig onderzoeken (noem er twee) kunt u dit vermoeden als huisarts bevestigen?

1. Stenopeïsche opening en oogspiegel.

2. Wat verwacht u te vinden bij het uitvoeren van deze twee onderzoeken?

2. Met de stenopeïsche opening wordt de visus beter en met de oogspiegel kunnen de troebelingen tegen de rood oplichtende pupil worden gezien.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke hersenzenuw is betrokken bij pupilvernauwing?

1. N. oculomotorius.

2. Welke hersenzenuw is betrokken bij accommodatie?

2. N. oculomotorius.

Vraag 11

Als huisarts in opleiding ziet u tijdens de weekenddienst op de huisartsenpost mevrouw Jaggoe, 27 jaar, die sinds twee dagen in toenemende mate last heeft van roodheid in beide ogen. Ze is al wat langer neusverkouden en vanochtend bij het wakker worden zaten beide ogen ook dichtgeplakt van het vuil. Er is geen sprake van een trauma. Bij lichamelijk onderzoek stelt u vast dat de roodheid oppervlakkig is. Er is geen sprake van een pericorneale roodheid, er zijn geen afwijkingen aan de cornea of in de voorste oogkamer, en er zijn geen pupilverschillen. U veronderstelt een conjunctivitis

Klinische vraag

Antwoord

1. Naar welke drie alarmsignalen dient in de anamnese geïnformeerd te worden voordat u besluit of aanvullend oogonderzoek door de oogarts al dan niet noodzakelijk is?

  1. pijn (te differentiëren van jeuk en corpus alienum gevoel);

  2. daling of verandering van het gezichtsvermogen;

  3. lichtschuwheid.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Benoem de twee celtypen die het lichtrecipiërend deel vormen van het oog.

1. Retina met de fotosensoren met staafjes en kegeltjes.

Vraag 12

Een man van 30 jaar bezoekt de huisarts, omdat hij nu driemaal ’s avonds in het donker met de fiets tegen een geparkeerde auto is gereden. Eigenlijk durft hij al een paar jaar ’s avonds geen auto meer te rijden, omdat hij moeite heeft met zien in het donker. Hij is een enthousiast fietser, dus hij heeft dit nooit als een probleem gevoeld, maar nu begint hij zich toch wel zorgen te maken. Verder voelt hij zich prima. Zijn werk kan hij goed aan. De familie is als volgt samengesteld: de man heeft 2 zusters, zijn moeder heeft 1 zuster en 1 broer, zijn vader heeft 3 broers en 1 zuster. In zijn familie komen geen oogheelkundige bijzonderheden voor, alleen de broer van moeder heeft vergelijkbare klachten. De huisarts vindt bij algemeen lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden. Bij testen van de visus is de gezichtsscherpte 1.0 beiderzijds, maar bij meten van het gezichtsveld met de confrontatie methode volgens Donders, blijkt het gezichtsveld rondom sterk beperkt te zijn.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Retinitis pigmentosa.

2. Wat is de kenmerkende afwijking aan het oog?

2. Beenbalkjespigmentatie van het netvlies.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Teken de stamboom.

1. zie onder

2. Welke van de 4 monogene overervingspatronen is het meest waarschijnlijk voor de aandoening in deze familie: autosomaal dominant, autosomaal recessief, X-chromosomaal dominant of X-chromosomaal recessief?

2. X-chromosomaal recessief.

Vraag 13

Een jonge moeder bezoekt het spreekuur van de huisarts met haar zes maanden oude baby, omdat het rechter bovenooglid lager hangt dan het linker. Desondanks sluit het rechter oogje niet helemaal als de baby slaapt. De huisarts stelt vast dat de baby zijn hoofdje achterover gekanteld houdt. Wanneer moeder het hoofdje rechthoudt, bedekt het rechter bovenooglid de helft van de pupil. Het linker ooglid hangt circa 1 mm over de limbus op 12 uur. Wanneer hij de baby naar beneden laat kijken, volgt het rechter bovenooglid niet goed. Hij besluit de baby op korte termijn te verwijzen naar de oogarts.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Congenitale ptosis Re.

2. Wat is de reden om op korte termijn te verwijzen?

2. Amblyopie.

3. Welke behandeling zal de oogarts instellen?

3. Occlusietherapie (afplakken van het linker oog) als sprake is van amblyopie of afwachten wanneer geen sprake is van amblyopie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Indien bovengenoemde aandoening door een slecht functionerende spier wordt veroorzaakt, om welke spier gaat het dan?

1. m.levator palpebrae superioris.

2. Welke zenuw innerveert deze spier?

2. n. oculomotorius.

Vraag 14

Een gezonde 27-jarige man heeft sinds gisteren een pijnlijk, rood, tranend linkeroog. Het is een nare pijn die hij zelfs in zijn hoofd voelt en waardoor hij slecht heeft geslapen. Hij bezoekt hiervoor de huisarts.Bij onderzoek is het linkeroog rood. De roodheid is het meest uitgesproken rond de cornea. De linker cornea lijkt doffer dan de rechter en de linker pupil is nauwer dan de rechter. De lichtreactie van beide pupillen is goed, maar het onderzoek met het lampje kan hij nauwelijks verdragen. Bij navraag heeft hij een dag voor het ontstaan van de klachten tijdens zijn werk als tuinman een boomtakje tegen zijn linkeroog gehad. Dit deed op dat moment nauwelijks pijn. Hij was het voorval dan ook bijna vergeten.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Cornea-erosie.

2. Wat moet de huisarts doen om deze diagnose te bevestigen?

2. Kleuring met fluoresceïne.

3. Welke behandeling is geïndiceerd?

3. Antibiotische zalf en verband.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Beschrijf de normale reacties van beide pupillen op lichtinval in 1 pupil.

1. Lichtinval op de retina veroorzaakt vernauwing zowel van de pupil die wordt belicht (directe lichtreactie) als van de pupil die niet wordt belicht (indirecte / consensuele pupilreactie).

2. Door welke 2 structuren wordt de pupilgrootte geregeld?

2. M. sphincter pupillae (vernauwing) en m. dilatator pupillae (verwijding).

3. Welke zenuwtypen innerveren de onder 2 genoemde structuren?

3. Autonome zenuwstelsel (parasympathisch en sympatisch).

Vraag 15

Een man van 75 jaar is circa 9 maanden geleden achtereenvolgens aan beide ogen geopereerd aan cataract. Zes maanden geleden heeft hij zijn nieuwe bifocale bril voorgeschreven gekregen en is hij uit de oogheelkundige controle ontslagen met een visus van 1.0 beiderzijds. Sinds 1 maand heeft hij gemerkt dat het zien van het rechteroog geleidelijk aan weer slechter geworden is. Hij kan met dat oog de krant niet meer lezen, wat hij eerst wel kon. Hij heeft geen andere klachten en is verder goed gezond. Hij gebruikt geen medicijnen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak voor de hernieuwde visusdaling van het rechteroog?

1. Nastaar.

2. Wat is hiervoor de gebruikelijke behandeling?

2. YAG-laserbehandeling.

3. Is deze behandeling pijnlijk?

3. Nee.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Beschrijf het begrip “accommodatie” door aan te geven welke processen in de oogbol plaats vinden. Ga uit van de 3 anatomische structuren die hierbij een cruciale rol spelen. (De neurale aansturing wordt niet gevraagd!)

1. Contractie van de ringvormige m. ciliaris ontspant de (zonula)vezels waaraan de lens is opgehangen, zodat de lens boller wordt en de dioptrische sterkte (brekend vermogen) toeneemt.

Vraag 16

Een vrouw van 25 jaar heeft de laatste weken toenemend last van jeuk aan beide ogen. Haar oogheelkundige voorgeschiedenis is blanco, met uitzondering van myopie waarvoor zij sinds vijf maanden contactlenzen draagt. Zij is verder goed gezond. In de familie komen geen oogziekten voor. Bij oogonderzoek valt zwelling en lichte roodheid van de conjunctivae op. Er is waterige afscheiding.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Allergische conjunctivitis.

2. Waardoor is de aandoening veroorzaakt?

2. Contactlensvloeistof.

3. Wat zou dus een logisch advies zijn?

3. Andere reinigings- of bewaarvloeistof of stoppen met contactlenzen – elk genoemd advies.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie componenten van het afweersysteem die essentieel zijn voor deze reactie in de conjunctivae.

1. IgE, mestcellen, histamine.

Vraag 17

Een 23-jarige lerares op een basisschool krijgt moeite met zien. In de ochtend heeft zij nergens last van, maar in de loop van de middag gaat zij dubbelzien en gaat haar rechter ooglid afhangen. Bij navraag blijkt zij bij het avondeten ook nogal eens moeite te hebben met kauwen van vlees. Al deze klachten worden geprovoceerd door vermoeidheid.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze verschijnselen?

1. Myasthenia gravis.

2. Hoe kunt u de diagnose met lichamelijk onderzoek waarschijnlijk maken?

2. Door middel van (langdurige) inspanningstesten voor de betrokken spieren, bijv. 1 tot 2 minuten omhoog of opzij laten kijken.

3. Noem één aanvullend onderzoek ter bevestiging van de diagnose.

3. EMG, bepaling antistoffen tegen acetylcholinereceptoren.

Biomedische vraag

Antwoord

De cornea bevat geen bloedvaatjes.

1. Hoe wordt deze structuur van zuurstof voorzien?

1. Diffusie vanuit de buitenlucht.

2. Wat voor consequentie heeft dit voor het dragen van lenzen?

2. Lenzen die geen zuurstof doorlaten 's nachts verwijderen.

Vraag 18

Bij een vrouw van 60 jaar is onlangs diabetes mellitus type 2 vastgesteld. Achteraf gezien, lijdt patiënte waarschijnlijk al vele jaren aan deze aandoening. Ze wordt door de huisarts verwezen naar de oogarts, hoewel ze geen klachten heeft over het zien en de suiker nu met insuline goed geregeld is. Zij vraagt zich dan ook af of het bezoek aan de oogarts wel nodig is.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waarom meent de huisarts dat een bezoek aan de oogarts nu toch noodzakelijk is?

1. Omdat de aandoening al vele jaren bestaat.

2. Welke diagnose zal de oogarts zeer waarschijnlijk stellen?

2. Diabetische retinopathie.

3. Welke oogheelkundige behandeling zal de oogarts instellen wanneer deze diagnose inderdaad wordt gesteld?

3. Laserbehandeling van de retina (netvlies).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem twee aspecten waarin de curve afwijkt van normaal.

1. De hogere nuchterwaarde (a), het hogere maximum (b), de langere tijd voordat de nuchterwaarde weer wordt bereikt (c).

2. Wat is het verschil tussen diabetes mellitus type 1 en 2 met betrekking tot het endogene insuline?

2. Type 1: afwezigheid van insuline; Type 2: resistentie tegen (ongevoeligheid voor) het aanwezige insuline.

Vraag 19

Een jongetje van 6 jaar is tijdens griep gaan klagen over dubbelzien. De huisarts stelt bij onderzoek vast dat het linker oog ca.15 graden naar binnen staat. Bij het volgen van een lichtje naar rechts (gezien vanuit de patiënt) verdwijnen de dubbelbeelden; bij zien naar links bewegen de dubbelbeelden verder uit elkaar. Bij zien naar boven en beneden blijven de dubbelbeelden op gelijke afstand.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet deze vorm van scheelzien?

1. Paralytisch scheelzien.

2. Welke spier functioneert niet goed (noem spier met Latijnse benaming en welk oog)?

2. M.rectus lateralis (externus) van het linker oog.

3. Welke zenuw is voor het probleem verantwoordelijk?

3. Nervus VI (N.abducens).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke spier is bij een adductiestand van de oogbol verantwoordelijk voor een depressie van de oogbol?

1. M. obliquus superior.

2. Welke zenuw innerveert de onder vraag 1 bedoelde spier?

2. N. trochlearis.

Vraag 20

Een bejaarde dame is tegelijkertijd aan beide ogen geopereerd aan cataract. Zij heeft in beide ogen een intra-oculaire lens gekregen. Zij had de operatie heel lang uitgesteld, omdat zij bang was voor complicaties. Op het moment van operatie waren de ooglenzen al wit verkleurd (matuur cataract) en bedroeg de visus nog maar 2/60. Na de operatie verbeterde de visus tot ieders teleurstelling maar tot 0.1 rechts en 0.2 links, hoewel de operatie zonder complicaties was verlopen en ook de implantlens bij refractioneren de optimale sterkte had.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van het uitblijven van een goede visus bij patiënte? (noem de diagnose)

1. Maculadegeneratie (degeneratie van de gele vlek).

2. Waarom is dit vóór de operatie niet vastgesteld?

2. Lens te troebel om nog door te kunnen kijken naar de retina (netvlies).

3. Kan er nog iets gedaan worden, zodat patiënte weer haar post kan lezen en haar bankzaken regelen?

3. Aanpassing van hulpmiddelen (computer, TV-loep).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Hoe wordt de sterkte van een intra-oculaire lens bepaald?

1. Echografie.

Vraag 21

Een bejaarde heer van 78 jaar bezoekt de huisarts, omdat hij heeft enkele dagen geleden plotseling gemerkt heeft dat hij met het rechteroog de tegeltjes in de badkamer vertekend zag. Hij heeft nooit eerder klachten van zijn ogen gehad. Wel heeft hij de laatste jaren wel toenemend last heeft van de koplampen van tegenliggers wanneer hij autorijdt, en lezen gaat ook niet meer zo vlot als vroeger. Hij is altijd gezond geweest en gebruikt geen medicijnen. Bij onderzoek vindt de huisarts een visus OD van 0.3 en een OS van 0.8.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat moet het beleid van de huisarts zijn?

1. Met spoed verwijzen naar de oogarts.

2. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose (specificeer de aandoening)?

2. Natte maculadegeneratie (ook goed: haemorrhagische- of neovasculaire maculadegeneratie).

3. Welk therapeutisch beleid is geïndiceerd?

3. Lasercoagulatie of expectatief, afhankelijk van de lokalisatie. [Een van beide hoeft slechts genoemd te worden.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie celtypen die voorkomen in het netvlies.

1. Staafcellen (staafjes), kegelcellen (kegeltjes), ganglioncellen, bipolaire cellen, amacrine cellen.

2. Welke celsoort is de meest voorkomende in het gebied van de gele vlek (macula lutea)?

2. Kegelcellen (kegeltjes).

Vraag 22

Jantje van 5 jaar en zijn ouders verschijnen op de EHBO-post bij het strand. Jantje heeft bij het spelen op het strand zand in zijn rechteroog gekregen. Zijn ouders hebben het oog gespoeld met water, maar hij blijft klagen dat er nog een zandkorrel in zit. De dokter op de EHBO-post ziet bij inspectie, behalve roodheid en tranen, niets bijzonders aan het oog. Na kleuring met fluoresceïne ziet hij echter bovenin de cornea een aantal verticale krasjes naast elkaar.

Klinische vraag

Antwoord

1. Verklaar het ontstaan van de verticale krasjes.

1. Een vuiltje achter het bovenooglid krast bij elke knipperbeweging over het hoornvlies.

2. Welke therapie is geïndiceerd?

2. Vuiltje verwijderen met een nat wattenstokje na omklappen van het bovenooglid, eventueel eenmalig antibiotische zalf.

3. Wat is de prognose?

3. Goed.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Uit welke drie lagen is de traanfilm opgebouwd?

1. Mucinelaag, waterige laag, lipidenlaag.

2. Welke laag vormt het dikste gedeelte?

2. Waterige laag.

3. Welke klier produceert de onder 2 bedoelde laag?

3. Traanklier.

Vraag 23

Een vrouw van 50 jaar gaat naar de opticien, omdat ze de laatste tijd minder is gaan zien en omdat ze veronderstelt dat ze nieuwe brillenglazen nodig heeft. Ondanks uitvoerig refractioneren lukt het de opticien niet om de visus te verbeteren met brillenglazen. Hij besluit daarom de oogdruk maar eens te meten. Deze blijkt OD 50 mmHg en OS 45 mmHg te zijn.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? (specificeer)

1. Openkamerhoekglaucoom.

2. Waarom heeft mevrouw geen pijn?

2. Langzame ontwikkeling, c.q. drukstijging.

3. Wat is de prognose zonder behandeling?

3. Blindheid.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem de drie functies van het corpus ciliare.

1. a) Productie van het oogkamervocht. b) Lensophanging. c) Accomodatie.

Vraag 24

Een 61-jarige notaris bezoekt uw huisartsspreekuur wegens een plotseling hangend ooglid rechts. Bij onderzoek vindt u een ptosis en een wijdere pupil aan de rechterkant die geen reactie op licht vertoont. Tevens staat het rechteroog in de rechterooghoek.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar lokaliseert u deze afwijking?

1. In de rechter n. oculomotorius of: in de rechter 3e hersenzenuw.

2. Waarom is dit niet het syndroom van Horner?

2. Bij het syndroom van Horner is er een nauwe pupil van het aangedane oog en is de oogstand normaal.

Biomedische vraag

Antwoord

Biomedische vraag Antwoord

1. Welk spiertje is uitgevallen bij een verwijde pupil?

1. M. sphincter pupillae.

2. Door wat voor soort zenuwvezels wordt het onder 1 bedoelde spiertje geïnnerveerd? Geef een zo specifiek mogelijk antwoord.

2. Parasympathische zenuwvezels.

Vraag 25

Een vrouw van 70 jaar heeft, terwijl zij in de schemering voor het raam naar buiten zat te kijken, plotseling zulke hevige hoofdpijn gekregen dat zij ervan moet braken. Haar man heeft de huisarts gevraagd om met spoed te komen. De huisarts treft de vrouw kreunend van de pijn aan met het hoofd in de handen en de ogen dicht. Hij kent patiënte nauwelijks, omdat zij bijna nooit ziek is. Bij navraag vertelt haar echtgenoot dat zij anders nooit hoofdpijn heeft. Wel herinnert hij zich dat zij de laatste tijd, wanneer zij in de schemering voor het raam naar buiten zaten te kijken, een aantal keer had gezegd dat zij gekleurde ringen om de straatlantaarns aan de overkant zag. Hij had daar verder geen acht op geslagen, maar hij vroeg zich nu af of dit iets met haar huidige hoofdpijn te maken zou kunnen hebben.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Acuut glaucoom.

2. Wat heeft de aanval uitgelokt?

2. Wijd worden van de pupil in schemerdonker.

3. Waren er anamnestisch al eerder aanwijzingen voor de aandoening? Licht dit toe.

3. Ja. Meerdere keren halo’s zien in schemerdonker.

Biomedische vraag

Antwoord

HERHAAL EERST UW ANTWOORD OP KLINISCHE VRAAG 1

1. Beschrijf het pathofysiologische mechanisme van de aandoening

1. Het trabekelsysteem of afvoersysteem is intact, maar het kamerwater kan de afvoerplaats onvoldoende bereiken doordat de toegang wordt afgesloten door irisweefsel bij pupilverwijding.

Vraag 26

Een man van 30 jaar komt met het volgende verhaal bij de huisarts: Sinds een week heeft hij bemerkt dat hij in het donker bij het bewegen van de ogen lichtflitsen ziet. Eergisteren zijn daar donkere vlokjes bijgekomen. Sinds enkele uren heeft hij het idee dat er voor zijn rechteroog langzaam een rolgordijn naar beneden komt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Ablatio retinae (netvliesloslating).

2. Waardoor worden de lichtflitsen veroorzaakt?

2. Trekken van de glasvochtmembraan aan de retina.

3. En wat zijn de donkere vlokjes?

3. “Mouches volantes” – Kleine bloedinkjes in het glasvocht.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem 4 optische media van het oog die door lichtstralen gepasseerd worden voordat deze de retina bereiken.

1. Cornea, oogkamervocht (humor aquosus), lens, glasvocht (corpus vitreum).

Vraag 27

Een 67-jarige man die in het verleden fors gerookt heeft, bezoekt uw huisartsspreekuur, omdat hij heeft gemerkt dat hij plotseling rechts niet goed meer zag. Na 10 minuten ging dit verschijnsel geleidelijk over. U onderzoekt hem enkele uren later. U overweegt of er sprake is geweest van amaurosis fugax.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke vraag dient u aan de patiënt te stellen om te kunnen onderscheiden tussen amaurosis fugax rechts en een rechtszijdige homonieme hemianopsie?

1. Aan de patiënt moet gevraagd worden of hij de ogen beurtelings heeft afgedekt, en of het slechte zien rechts aan 1 of aan beide ogen aanwezig was.

2. Waar is amaurosis fugax rechts en waar een homonieme hemianopsie rechts gelokaliseerd?

2. De lokalisatie van amaurosis fugax rechts is in de rechter retina, en van homonieme hemianopsie rechts in de linker occipitale cortex (of: distaal van het chiasma opticum).

Biomedische vraag

Antwoord

De vezels van de nervus opticus begeven zich over het netvlies naar de zogenaamde blinde vlek. Op de blinde vlek ontbreken de fotosensoren.

1. Wat is de (anatomische) reden voor dit gat in het gezichtsveld?

1. Zenuw en bloedvat toegang.

2. Waarom wordt het gezichtsvermogen niet belemmerd door de blinde vlek, c.q waarom zie je geen blinde vlek?

2. Geen gat in het gezichtsveld omdat hij per oog verschilt van locatie.

Vraag 28

U krijgt als oogarts in een academisch ziekenhuis met spoed een patiëntje van 6 maanden oud toegestuurd met een witte pupil in het linkeroog. De verwijzend oogarts meldt u in een begeleidend briefje “Kind uit familie met retinoblastoom. Heeft dit waarschijnlijk ook. Kind nog niet gespiegeld. Ouders mijn vermoeden niet verteld. Maken zich wel zorgen”. Het patiëntje wordt opgevangen door een arts-assistent die stage loopt op uw afdeling, omdat u in de operatiekamer bent. Via de intercom meldt zij u dat het kind een lampje fixeert en volgt, dat de corneadiameter 10 mm rechts en 9 mm links is, dat de voorste oogkamers beiderzijds normaal diep zijn, dat de pupilreacties goed zijn en dat het kind inmiddels door de zuster wordt gedruppeld. Zij heeft gemeend de ouders vast gerust te kunnen stellen, omdat zij meent dat de kans dat dit kind een retinoblastoom in het linkeroog heeft klein is.

Klinische vraag

Antwoord

1. Bent u het eens met de arts-assistent?

1. Ja.

2. Beargumenteer dit.

2. Het voornaamste argument is dat het oog met de witte pupil een te klein oog is (kleinere corneadiameter). Dit pleit tegen een ruimte-innemend proces en voor een congenitale afwijking, zoals een congenitaal cataract

3. Wat denkt u na het wijd worden van de pupil aan het linkeroog te zullen zien?

of persisterend hyperplastisch primair glasvocht (PHPV)3. Troebele lens of een heldere lens met daarachter troebel glasvocht.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Door welke anatomische structuren wordt de grootte van de pupil geregeld?

1. Musculus sphincter pupillae en musculus dilatator pupillae.

2. Hoe worden deze structuren geïnnerveerd?

2. Sympathische en parasympathische zenuwvezels.

Vraag 29

Een ouderpaar vraagt de huisarts om met spoed langs te komen voor hun vierjarige zoontje. Hij is plotseling erg ziek, heeft koorts en een fors opgezwollen, rood en pijnlijk rechteroog. Het gezin is twee weken geleden nog op het spreekuur geweest, omdat ze allemaal zo verkouden waren. Hij heeft neusdruppels en stomen geadviseerd. De ouders en het oudere zusje zijn hiermee goed opgeknapt. Het jongetje aanvankelijk ook. Bij aankomst ziet hij een ziek kind dat zich niet goed laat onderzoeken vanwege de pijn. Wanneer het hem lukt om het strak gespannen bovenooglid op te tillen, ziet hij dat het oog niet alleen rood en gezwollen is, maar dat het ook naar voren komt en niet goed met het andere oog meebeweegt. Hij besluit met spoed te verwijzen naar de oogarts.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Retroseptale cellulitis.

2. Hoe moet deze aandoening behandeld worden?

2. Intraveneuze breedspectrum antibiotica, gevolgd door draineren van de aangedane sinus(sen).

3. Wat is een gevreesde complicatie?

3. Wat is een gevreesde complicatie?

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke micro-organismen zijn voor deze aandoening meestal verantwoordelijk?

1. Staphylococ, streptococ of Haemophilus Influenzae.

2. Van welke andere anatomische locatie dan het oog zijn deze afkomstig?

2. Sinussen.

3. Hoe veroorzaken zij de gevreesde complicatie?

3. Purulente thrombophlebitis van de orbitavenen.

Vraag 30

Een huisarts begint haar werkdag met het doornemen van de post. Een van de brieven gaat over een man van 60 jaar met retinitis pigmentosa (RP). De oogarts vermeldt hierin de huidige situatie en de mate van progressie t.o.v. het stellen van de diagnose 30 jaar tevoren.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe ziet het gezichtsveld er bij deze patiënt waarschijnlijk uit?

1. Perifere uitval of kokergezichtsveld

2. Welke kenmerkende afwijking is zichtbaar in het netvlies bij fundoscopie?

2. Beenbalkjespigmentatie.

3. Noem de belangrijkste klacht naast een gezichtsveldafwijking die deze patiënt met RP zal hebben.

3. Nachtblindheid.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke retinacellen zijn bij de klassieke RP het meest aangedaan

1. Staafcellen.

2. Verklaar de relatie van degeneratie van deze cellen met de belangrijkste klachten van de patiënt?

2. Staafcellen zijn werkzaam in het “donker”.

3. Hoe zijn de bevindingen bij het gezichtsveldonderzoek te verklaren?

3. Staafcellen bevinden zich in de periferie van de retina.

Vraag 31

Bij een gezond kind van 3 jaar wordt bij oogheelkundige screening door de jeugdarts een esotropie van het linkeroog gevonden. Bij navraag komt scheelzien voor bij een neefje aan vaders kant en een nichtje aan moeders kant.

Bij de afdektest stelt het linkeroog zich niet in. Tijdens het onderzoek van de volgbewegingen bewegen beide ogen normaal en blijft de scheelzienshoek gelijk. De jeugdarts stelt als voorlopige diagnose familiaire esotropie met amblyopie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Bent u het eens met deze voorlopige diagnose en zo ja waarom; en zo niet waarom niet? Geef in beide gevallen twee redenen.

1. Ja. Het linkeroog stelt zich niet in bij afdekken. De aandoening komt in de familie voor.

2. Wat verwacht u te vinden bij fundusonderzoek?

2. Geen afwijkingen.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Verklaar waarom het linkeroog zich niet instelt bij afdekken van het rechteroog.

1. Amblyopie of centraal zien wordt onderdrukt.

2. Verklaar waarom de oogbewegingen desondanks normaal zijn.

2. Er zijn geen problemen met ogen of zien; ogen worden samen aangestuurd vanuit de hersenen.

Vraag 32

Een 83-jarige hoogleraar in ruste bezoekt zijn huisarts wegens problemen met het zien met het rechteroog sinds zes dagen. De klachten bestaan uit een wazig, onscherp beeld voor het rechteroog. Hij heeft ook pijn aan de rechterzijde van zijn hoofd en voelt zich ‘grieperig’. Bij onderzoek is de visus van het rechteroog 5/60 en van het linkeroog 4/5 (met correctie). De lichaamstemperatuur is 38 Celsius.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose dient als eerste te worden overwogen?

1. Arteriitis temporalis.

2. Welke bevinding bij aanvullend onderzoek zou deze diagnose ondersteunen?

2. Een hoge BSE > 50 mm/1 uur.

3. Welke behandeling dient bij deze diagnose zo snel mogelijk gestart te worden?

3. Prednison in hoge dosering (1-1½ mg/kg/dag).

Biomedische vraag

Antwoord

Ouder worden beperkt de fysieke mogelijkheden van het lichaam.

1. Geef voor de volgende cardio-vasculaire parameters de verandering weer in verhoogd of verlaagd t.o.v. dezelfde persoon op 20-jarige leeftijd:

  • Vaatwand Compliantie.
  • Rust hartfrequentie
  • Contractiliteit hart
  • Rust hartfrequentie.
  • Contractiliteit hart.

1.

  • Compliantie: verlaagd.
  • Hartfrequentie: verhoogd.
  • Contractiliteit: verlaagd.

Vraag 33

Een onderwijzer van groep 8 heeft in zijn klas een meisje dat niet zo goed kan zien op het bord. Een boekje leest zij echter vlot voor. Hij heeft haar daarom maar voor in de klas gezet. De onderwijzeres van groep 7 is nooit opgevallen dat zij slecht zag op het bord. Bij onderzoek door de schoolarts met de Snellenkaart blijkt zij met het rechteroog 0.3 en met het linkeroog 0.2 te zien. Bij vorige onderzoeken zag ze altijd normaal voor haar leeftijd. Het meisje is gezond. Zij gebruikt geen medicijnen. In de familie komt staar voor bij oma, diabetische retinopathie bij opa, amblyopie bij een nichtje en een bril bij haar vader en haar oom (broer van vader).

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Myopie (of bijziendheid).

2. Leg uit welke overwegingen u tot het stellen van deze diagnose hebben gebracht.

2. Dichtbij normaal zien en veraf verminderd zien. De leeftijd. De bril bij vader en oom.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Verklaar waarom het zien dichtbij normaal is en veraf verminderd.

1. Van myopie is sprake als het brandpunt van het optische systeem vóór het netvlies komt te liggen. Er kan sprake zijn van een normale oogaslengte bij een te sterk brekend systeem. Meestal zal echter sprake zijn van

 

een te lange oogas en een normaal brekend systeem.

Vraag 34

Een jongetje van 6 jaar is tijdens griep gaan klagen over dubbelzien. De huisarts stelt bij onderzoek vast dat het linker oog ca.15 graden naar binnen staat. Bij het volgen van een lichtje naar rechts (gezien vanuit de patiënt) verdwijnen de dubbelbeelden; bij zien naar links bewegen de dubbelbeelden verder uit elkaar. Bij zien naar boven en beneden blijven de dubbelbeelden op gelijke afstand.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet deze vorm van scheelzien?

1. Paralytisch scheelzien.

2. Welke spier functioneert niet goed (noem spier met Latijnse benaming en welk oog)?

2. M.rectus lateralis (externus) van het linker oog.

3. Welke zenuw is voor het probleem verantwoordelijk?

3. Nervus VI (N.abducens).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke spier is bij een adductiestand van de oogbol verantwoordelijk voor een depressie van de oogbol?

1. M. obliquus superior.

2. Welke zenuw innerveert de onder vraag 1 bedoelde spier?

2. N. trochlearis.

Vraag 35

Een patiënte van 30 jaar die bekend is met Graves’orbitopathie bezoekt de huisarts omdat zij sinds 2 weken slechter is gaan zien. Daarvoor zag zij 1.0 beiderzijds. Bij onderzoek blijkt zij een visus te hebben van OD 0.8 en OS 0.7. Er is geen diplopie. De huisarts doet lichamelijk onderzoek en vraagt bloedonderzoek aan.

Klinische vraag

Antwoord

1. Waar moet nu bij oogonderzoek gericht naar gekeken worden?

1. De papillen.

2. Bij aanvullend bloedonderzoek blijkt dat sprake is van euthyreoidie. Inmiddels is de visus verder gedaald. Wat is nu de aangewezen behandeling?

2. Intraveneus prednison of orbitadecompressie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Verklaar waarom bij euthyreoidie toch de visus verder achteruit kan gaan.

1. Het beloop van de oogkasaandoening is vaak onafhankelijk van het beloop van de schildklierziekte.

2. Wat veroorzaakt de visusdaling?

2. Verdikte oogspieren

3. En hoe?

3. De oogspieren zijn rondom de oogzenuw gelegen. Bij oogspierverdikking aan een of meerdere kanten

Vraag 36

Een man van 45 jaar bezoekt de oogarts op verwijzing van de opticien ter uitsluiting van glaucoom. Na aanmeten van een leesbril had de opticien, zoals tegenwoordig gebruikelijk is, ook de oogdruk gemeten. Deze bleek 26 mm Hg te zijn.

Klinische vraag

Antwoord

1. Vanaf welke oogdruk is verwijzing naar de oogarts geïndiceerd?

Oogdruk is hoger dan 22 mm Hg

2. Aan welke andere twee criteria moet zijn voldaan om de diagnose glaucoom ook werkelijk te kunnen stellen?

2. Papilexcavatie

3. Gezichtsvelduitval

Biomedische vraag

Antwoord

Noem de 3 belangrijkste groepen glaucoom gebaseerd op het pathofysiologische mechanisme

Open kamerhoekglaucoom

2. Gesloten kamerhoekglaucoom

3. Congenitaal glaucoom

Vraag 37

Een jongen van 8 jaar komt met spoed naar de huisartsenpost, omdat zijn rechteroog pijn doet, traant en slecht ziet nadat zijn vriendje per ongeluk een voetbal tegen zijn oog heeft geschopt. Bij onderzoek ziet de huisarts een helder hoornvlies dat niet aankleurt met fluoresceïne. In de voorste oogkamer is een bloedspiegeltje aanwezig. De pupil is verticaal ovaal en aan de nasale zijde afgeplat. Op 9 uur bevindt zich aan de irisbasis een donkere verkleuring.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe noemt men een bloedspiegel in de voorste oogkamer?

1. Hyphaema.

2. Wat is de diagnose bij deze patiënt (die alle genoemde verschijnselen omvat)?

2. Contusio bulbi (oogschudding, oogkneuzing).

3. Waardoor is de pupil ovaal en nasaal afgeplat?

3. Afscheuring van de irisbasis.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem de drie onderdelen van de tunica vasculosa (= vaatvlies = uvea) van het oog.

1. iris, corpus ciliare, choroidea

Vraag 38

Een 24-jarige mevrouw bezoekt uw huisartsspreekuur met sinds 1 dag een rode conjunctiva aan de nasale zijde van één oog. Het betreffende deel van de conjunctiva is hyperemisch, waarbij ook de wat dieper gelegen vaten uitgezet lijken. Er is geen fotofobie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de werkdiagnose?

1. Episcleritis.

2. Welk beleid is geïndiceerd? Noem twee mogelijkheden.

2. (a) Uitleg, geneest van zelf. ;

(b) prednisolon gtt.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem de twee delen van de conjunctiva. Officiële anatomische termen zijn niet strikt noodzakelijk: u mag de delen ook beschrijven door aan te geven welke structuren ze bedekken.

1. Conjunctiva bulbi: bedekt de sclera; conjunctiva palpebrarum: bedekt de binnenzijde van de oogleden.

Vraag 39

Een man van 60 jaar komt op het spreekuur van de oogarts, omdat bij zijn zuster een vergevorderd stadium van glaucoom is vastgesteld. Tot voor kort had zij nauwelijks klachten. Hij wil laten onderzoeken of hij ook aan glaucoom lijdt. Bij onderzoek vindt de oogarts geen verhoogde oogdruk, maar wel bij toeval een gepigmenteerde bruine laesie nasaal van de papil. Hij vermoedt dat er sprake is van een uveamelanoom.

Klinische vraag

Antwoord

1. Met welke aanvullende onderzoeken kan hij deze diagnose bevestigen dan wel uitsluiten? (Noem er twee)

1. Gezichtsveldonderzoek, Echografie, Diafanoscopie, Fluorescentieangiografie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem de onderdelen van de uvea.

1. Chorioidea, C.ciliare, Iris.

Vraag 40

Een meisje van 14 jaar met het syndroom van Down klaagt de laatste tijd dat ze haar favoriete ster, Frans Bauer, niet goed meer kan herkennen wanneer hij optreedt op de televisie. Haar ouders hebben haar daarom meegenomen naar de oogarts. Die ziet, wanneer hij het oog van opzij bekijkt, dat het hoornvlies puntig vervormd is. Verder blijkt bij refractieonderzoek dat ze een bril nodig heeft, maar dat die haar gezichtsscherpte slechts tot 0.7 kan verbeteren.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Keratoconus.

2. Wat is hiervoor op dit moment de juiste behandeling? (specificeer)

2. Harde contactlenzen.

3. Welke behandeling zal nodig zijn wanneer het op deze wijze niet meer mogelijk is een redelijke visus te verkrijgen? (specificeer)

3. Corneatransplantatie of perforerende keratoplastiek.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke tak van welke hersenzenuw verzorgt de innervatie van de cornea?

1. n. ophthalmicus, tak van de n. trigeminus.

2. Hoe is normaal gesproken de vascularisatie van de cornea?

2. Deze is er niet: de cornea bevat geen bloedvaten.

Vraag 41

Een meisje van tien jaar is door de schoolarts verwezen naar de oogarts omdat zij slecht kan zien op het schoolbord. Het is haar opgevallen dat zij wel kan zien wat er op het bord staat wanneer zij dichterbij mag komen. Met het lezen van boekjes heeft zij geen probleem.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? (noem Nederlandse en “Latijnse” benaming)

1. Bijziendheid of myopie

2. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze aandoening?

2. Te lange oogbol.

3. Wat is de gebruikelijke behandeling?

3. Bril.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Op welke oogaandoeningen screent de arts jeugdgezondheidszorg? Noem vier soorten.

1. Strabismus; diepte zien; kleuren zien; gezichtsscherpte

Schrijvers, A.J.P.; Een kathedraal van zorg; 2001; p. 82.

Vraag 42

Een 24-jarige vrouw komt bij de huisarts met al twee dagen een rood rechteroog; dit traant fors en nu begint het andere oog ook. Er is geen ciliaire roodheid en geen fotofobie; alleen de conjunctiva lijken hyperemisch. Zij heeft er veel last van en wil graag druppels.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Virale conjunctivitis.

2. Welk beleid is geïndiceerd volgens de NHG-standaard?

2. Aanzien; de aandoening is selflimiting.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke hersenzenuw zorgt voor de traanproductie?

1. n. facialis (NVII)

Ciliaire roodheid kan onder andere ontstaan bij aandoeningen van het corpus ciliare.

2. choroidea, iris

2. Noem de twee andere onderdelen, die samen met het corpus ciliare , de uvea vormen.

 

Vraag 43

Een jonge man is bij het schilderen van de kozijnen op de bovenverdieping van de ladder gevallen. Hij is daarbij met zijn gezicht op een stoeprand terechtgekomen. Hij is niet bewusteloos geweest en hij heeft geen amnesie voor het gebeurde. Bij aankomst in het ziekenhuis, klaagt hij over dubbelzien.

Bij onderzoek stelt de poortarts verticale dubbelbeelden vast en een heffingsbeperking van het gezwollen rechter oog.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? (specificeer)

1. Orbita(bodem)fractuur

2. Met welk aanvullend onderzoek kan deze diagnose bevestigd worden?

2. CT-scan.

3. Wat is in dit stadium de gebruikelijke behandeling van een dergelijke aandoening?

3. Oogoefeningen.

Biomedische vraag

Antwoord

Stel, deze man is na de val vóór aankomst in het ziekenhuis (toch) overleden (mors subita). U bent nu als arts forensische geneeskunde ter plaatse.

1. Welke verklaring geeft u af?

1. Verklaring van niet-natuurlijke dood.

Er zijn zes categorieën mogelijke doodsoorzaken die bij dit type verklaring passen, die aangetoond of uitgesloten moeten worden.

Per definitie is dit het overlijden als direct of indirecte gevolg van een ongeval, geweld of een andere van buiten komende oorzaak; van suïcide, en van opzet of schuld van een ander. (Cohen, B.A.J.; Forensische geneeskunde; 2004; p. 153)

2. Noem er twee en welke is hier waarschijnlijk van toepassing?

2. categorieën:

* ongeval

* geweld

* vergiftiging

* overdosis

* suïcide

* overlijden door een (para)medische fout

Vraag 44

Een jongen van 10 jaar klaagt bij de huisarts over geïrriteerde ogen. Bij navraag bij de moeder blijkt hij eigenlijk al zijn hele leven last van rode randjes langs zijn oogleden te hebben. Sinds enkele weken heeft hij ook rode ogen en zitten de ogen ’s ochtends bij het wakker worden dichtgeplakt. Na aankleuring van de traanfilm met fluoresceïne blijkt er een stippelige aankleuring van de Cornea te zijn.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat zijn de meest waarschijnlijke diagnosen bij deze jongen? (noem er drie)

1. Blepharitis, keratitis, conjunctivitis

2. Wat is de meest waarschijnlijke verwekker?

2. Staphylococcus aureus

3. Hoe moet(en) deze aandoening(en) behandeld worden?

3. Poetsen van de oogleden met verdunde babyshampoo en antibiotische zalf/gel/druppels

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke structuren vormen het stugge bindweefselskelet van de oogleden?

1. tarsi

2. Welke klieren bevinden zich in deze bindweefselstructuren en smeren de ooglidrand?

2. klieren van Meibom

Vraag 45

Een vrouw van 65 jaar is sinds 2 jaar bekend met diabetes mellitus. Inmiddels is zij een vaste bezoekster van de oogarts, omdat zij lijdt aan diabetische retinopathie. Zij heeft een jaar geleden aan beide ogen een panretinale lasercoagulatie ondergaan en moet nu opnieuw worden gelaserd aan het linkeroog. Vandaag, twee dagen voordat de laserbehandeling is gepland, kan zij plotseling bijna niets meer zien met het linkeroog

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Proliferatieve diabetische retinopathie

2. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van het acuut ontstane slechte zien?

2. Glasvochtbloeding

3. Moet de laserbehandeling nu worden uitgesteld? Verklaar.

3. Ja, want de oogarts kan niet meer in het oog kijken en dus nu geen laserbehandeling doen.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie functies van het retinale pigmentepitheel.

1. Vitamin A metabolisme, bloed-retinabarriere, fagocytose van fotoreceptoren, lichtabsorptie, warmteuitwisseling met aderen

Vraag 46

De echtgenoot van een 65-jarige vrouw belt om 3.00 uur ’s nachts naar de huisartsenpost. Zijn vrouw was de hele avond al beroerd en heeft nu heftige hoofdpijn, een rood oog en braakt. Verder was ze altijd gezond.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Acuut glaucoom.

2. Welk beleid is geïndiceerd en licht de urgentie toe.

2. Zeer urgent insturen, ter bevestiging diagnose en voor behandeling, anders ontstaat irreversibele schade.

Biomedische vraag

Antwoord

De cornea bevat geen bloedvaatjes, zodat deze verstoken is van zuurstofaanbod via het bloed.

1. Leg uit via welk proces de zuurstofvoorziening van de cornea toch gewaarborgd is.

1. Passieve diffusie door verschil in zuurstofspanning tussen buitenlucht (150 mm Hg) en cornea (50 mm Hg).

Vraag 47

Een vrouw van 72 jaar is de laatste tijd minder gaan zien. Het is haar opgevallen dat zij vooral slecht ziet wanneer zij “tegenlicht” heeft. Zij gaat daarom bij voorkeur met haar rug naar het licht zitten. Autorijden in het donker durft zij niet meer. Het lukt de opticien niet om haar visus te verbeteren met een bril. Hij adviseert haar naar de oogarts te gaan.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Cataracta senilis

2. Verklaar waarom patiënte slechter ziet bij tegenlicht.

2. Visusdaling en lichtschuwheid door lichtverstrooiing aan onregelmatigheden in de lens

3. Wat is de geïndiceerde behandeling van deze aandoening?

3. Extracapsulaire cataractextractie en implantatie van een kunstlens

Biomedische vraag

Antwoord

1. Hoe heet het mechanisme waarbij de lens boller wordt bij dichterbij zien?

1. accommodatie

2. Welke spier is voor dit mechanisme verantwoordelijk?

2. m. ciliaris

UVT - Deel: Psychiatrie

Vraag 1

Echtpaar A. komt bij u op het spreekuur met hun 17-jarige zoon. Ze maken zich zorgen omdat hij zich steeds meer terugtrekt, hele dagen op zijn kamer zit, niet meer naar school wil en vaak rondjes in zijn kamer loopt terwijl hij mompelt. Zo nu en dan zegt hij vreemde mensen te zien die hem aanstaren. Hij heeft zijn stopcontacten dichtgeplakt omdat hij er van overtuigd is dat via de stopcontacten gedachten uit zijn hoofd worden gezogen die dan via de ether worden rondgezonden door de CIA. Patiënt vertelt stemmen te horen die met elkaar spreken en commentaar hebben op zijn handelen. In psychiatrisch onderzoek maakt de patiënt een verwarde en chaotische indruk en is er nauwelijks een coherent gesprek met hem te voeren. Hij ziet er onverzorgd uit en kijkt schichtig om zich heen. Hij vraagt of de computer uit mag omdat die nu ook zijn gedachten uit zijn hoofd aan het trekken is. Op uw vraag vertellen de ouders dat deze verschijnselen tenminste een jaar aanwezig zijn en steeds erger lijken te worden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Schizofrenie (schizofreniforme stoornis is ook nog wel goed)

2. Welke twee belangrijke verschijnselen heeft de patiënt die deze diagnose ondersteunen?

2. Bizarre waan en auditieve (of acoustische) hallucinaties

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk neurotransmittersysteem is betrokken bij bovenbeschreven ziekte?

1. Dopamine systeem

2. Specificeer wanneer de activiteit van dit systeem verhoogd of verlaagd is.

2. In relatie tot positieve symptomen verhoogd, in relatie tot negatieve symptomen verlaagd.

Vraag 2

Een 35-jarige vrouw, gescheiden, moeder van 2 kinderen, 35 uur per week werkend, bezoekt u als huisarts omdat zij niet tevreden is over de benadering van de RIAGG. U hebt haar naar de RIAGG verwezen omdat ze klachten heeft over slapeloosheid, piekeren en prikkelbaarheid. Die klachten belemmeren haar om zich in te zetten voor haar kinderen en haar werk. Dat stoort haar des te meer omdat ze daartoe wel gemotiveerd is en zich erbij betrokken voelt. Omdat ze zich niet los kan maken van een hoog opgelopen conflict met een vroegere chef dat vorig jaar zelfs heeft geleid tot haar ongewenste overplaatsing, wil men haar bij de RIAGG gaan behandelen voor een posttraumatische stress-stoornis. Patiënte voelt daar weinig voor. Ze gelooft eigenlijk niet dat ze zo'n stoornis heeft en vraagt nu uw mening daarover.

Klinische vraag

Antwoord

1. Bent u het wel of niet met patiënte eens?

1. Eens

2. Noem 2 argumenten voor uw keuze.

2. - Het trauma of de stressfactor voldoet niet aan de ernst-criteria (niet extreem of potentieel levensbedreigend) - Er is geen sprake van vermijdingsgedrag of verlies van interesse of initiatief

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk hormoonsysteem functioneert afwijkend bij de posttraumatische stress-stoornis?

1. De hypothalamus-hypofyse-bijnier as (ook goed is: de HPA-as)

2. Noem twee hormonen die in dit systeem een rol spelen en die de functie van hersencellen kunnen beïnvloeden (en zo ook een rol kunnen spelen bij psychische ontregelingen).

2. Cortisol en CRH (ook goed is: CRF)

Vraag 3

Per ambulance wordt een 20-jarige jongeman op de eerste hulp gepresenteerd, die een uiterst verwarde indruk maakt. Hij praat onsamenhangend en af en toe moeizaam. Hij kan niet stilzitten. Voortdurend kijkt hij om zich heen alsof hij daar iets ziet of hoort wat hem beangstigt. Lichamelijk onderzoek laat hij niet toe. Wel valt op dat hij zeer wijde pupillen heeft, en een warme maar droge huid. Zijn meegekomen ouders vertellen dat hij sinds een jaar de medicijnen haloperidol en biperideen gebruikt. De laatste tijd heeft hij gezegd liever niet meer te willen leven.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Intoxicatie (m.n. biperideen).

2. Wat is de tweede mogelijke diagnose?

2. Schizofrenie (exacerbatie).

3. Noem drie symptomen die passen bij de meest waarschijnlijke diagnose.

3. Wijde pupillen, droge huid, verwardheid.

Biomedische vraag

Antwoord

Veel geneesmiddelen worden door de lever geoxideerd middels een cytoplasmatisch systeem in de hepatocyten.

1. Hoe wordt dit systeem aangeduid?

1. (Cytochroom) P450 systeem; = MEOS systeem.

2. Bij mensen met welk probleem is dit systeem veel uitgebreider en dus werkzamer?

2. Alcoholisten.

3. Dit systeem verzorgt de zgn. Fase 1 reacties; noem twee voorbeelden van Fase II reacties.

3. Conjugaties als methylering, sulfonering, acetylering, glucoronidering

Vraag 4

Een patiënte van 43 jaar bezoekt de huisarts met de klacht dat zij het leven niet meer verdraagt. Ze werkt nog wel als bibliothecaresse maar eenmaal thuis gebeurt er helemaal niets. De reden hiervoor is dat bang c.q. paniekerig wordt in contact met andere mensen; ze is zo bang dat ze geen enkele hobby (korfbal, dansles, tekenles) volhoudt. Ze is voortdurend bezig met wat anderen van haar vinden en wordt alleen al angstig bij het idee naar haar hobby te moeten toegaan. Op haar werk werkt ze solitair en patiënte heeft ook daar inmiddels geen enkel intiem contact meer. Dit is wel eens anders geweest, vroeger, tot haar 23ste jaar, heeft ze b.v. wel vriendjes gehad. Nadat haar laatste vriendje de verkering had uitgemaakt is ze zichzelf door zijn ogen gaan bekijken het heeft ze het idee gekregen dat alle mensen haar voortdurend kritisch bekijken. Patiënte beschrijft zichzelf als een van oorsprong erg verlegen iemand.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose?

1. Sociale fobie.

2. Noem twee symptomen die passen bij de diagnose

2. Verlegen karakter, idee dat anderen haar voortdurend kritisch bekijken, sociale isolatie, angst uitgelokt door sociale situatie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Met welke groep geneesmiddelen kunt u deze patiënte met een redelijke kans op succes behandelen?

1. Antidepressiva, in het bijzonder de serotonine heropnameremmers.

2. Welk neurotransmittersysteem speelt bij de werking van deze geneesmiddelen de belangrijkste rol?

2. Het serotonine-systeem.

Vraag 5

Een 29-jarige vrouw wordt opgenomen op de afdeling psychiatrie, omdat zij verward op straat is aangetroffen. Zij is angstig omdat zij bedreigingen hoort van iemand die zij niet ziet. Uit gegevens van de huisarts blijkt dat zij daar sinds een jaar wel vaker over klaagde, maar nooit in deze mate. Daarnaast heeft zij bij de huisarts ook aangegeven somber te zijn en naar de dood te verlangen. In de laatste maand verdween dat naar de achtergrond en domineerde de angst voor de stemmen. Ze onttrok zich ook aan contact zodat behandeling of verwijzing niet van de grond kwamen. Bij onderzoek na opname worden geen lichamelijke afwijkingen of aanwijzingen voor intoxicatie gevonden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose (niet meer dan één noemen)?

1. Schizoaffectieve stoornis.

2. Op welke drie kenmerken baseert u dat?

2. Acoustische hallucinaties; depressie; meer dan twee weken met alleen psychose zonder stemmingsstoornis.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem twee verschillende klassen psychofarmaca om deze patiënte mee te behandelen.

1. Een antipsychoticum èn een antidepressivum.

2. Geneesmiddelen ter behandeling van psychosen hebben alle een blokkerend effect op het centrale zenuwstelsel. Tot welke bijwerkingen kan deze blokkerende werking leiden?

2. Bewegingsstoornissen, hyperprolactinaemie (galactorrhoe, menstruatiestoornissen, enz).

Een 30-jarige chronisch schizofrene man krijgt eenmaal per twee weken een haloperidol depot. Wegens extra-pyramidale bijwerkingen krijgt hij biperideen per os voorgeschreven. Kort na poli-controle doet hij een zelfmoordpoging door zijn hele nieuwe voorraad medicijnen in te nemen. Bij opname werkt hij goed mee. Zijn vaste medicatie wordt opnieuw ingesteld, waarbij hij de haloperidol nu ook per os krijgt. 's Nachts is hij echter toenemend onrustig. Hij weet dan niet waar hij is, herkent de verpleegkundigen niet en lijkt af en toe niet goed aanspreekbaar te zijn. Overdag gaat het duidelijk beter. Bij lichamelijk en aanvullend onderzoek worden geen afwijkingen gevonden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose t.a.v. de nachtelijke onrust?

1. Delirium (ook goed: delier).

2. Wat is daarvan de meest waarschijnlijke oorzaak?

2. Intoxicatie door anticholinergica.

3. Wat zou u het eerst veranderen in het op de afdeling gevoerde beleid?

3. Staken van de biperideen.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie veel voorkomende bijwerkingen van biperideen?

1. Droge mond, accomodatiestoornissen, obstipatie, mydriasis, urineretentie, tachycardie.

Vraag 6

Een 35-jarige vrouw kan noch thuis noch op haar werk meer functioneren. Zij wordt volledig in beslag genomen door de gedachte dat haar dochtertje het binnenkort zonder vader zal moeten stellen. Ze is gescheiden van haar man wegens diens heimelijke en onbeschermde homoseksuele contacten. Hoewel bij hem nog geen besmetting met het HIV-virus is aangetoond, is zij niet in staat zich tegen de zich opdringende en kwellende gedachte te verzetten dat hij gauw dood zal gaan. Ze heeft geen psychiatrische voorgeschiedenis. Wel heeft ze er altijd last van gehad een ‘piekeraar’ te zijn.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Algemene angststoornis (NB. ‘Obsessief-compulsieve stoornis’ is fout !)

2. Hoe noemt men het symptoom van patiënte?

2. Morbide preoccupatie (NB. ‘dwanggedachte’ is fout !)

Biomedische vraag

Antwoord

1. Met welke twee onderzoeksmethodes kunt u een besmetting met het HIV-virus aantonen?

1. ELISA + PCR.

Vraag 7

U hebt dienst op de spoedeisende hulp. Toevallig presenteren zich na elkaar drie patiënten met acute blindheid. Bij oogheelkundig en neurologisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. De verpleegkundige meldt dat alle drie de patiënten wel leken te kunnen zien toen ze zich onbespied waanden. Patiënte A, een 29-jarige vrouw, blijkt net in hoger beroep te zijn gegaan tegen een gerechtelijke afwijzing van schadevergoeding wegens ‘whiplash’. Patiënte B, een 24-jarige vrouw, blijkt in de laatste maanden in verschillende ziekenhuizen om oogoperaties te hebben gevraagd. Patiënte C, een 18-jarig Marokkaans meisje, blijkt binnenkort te worden uitgehuwelijkt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Geef van iedere patiënt de meest waarschijnlijke diagnose.

1. Simulatie - nagebootste stoornis (ook goed: syndroom van Münchhausen) - conversie.

Biomedische vraag

Antwoord

Als dienstdoende arts onderzoekt u mevrouw A. U maakt daarna aantekeningen in haar medisch dossier. Na afloop van het consult vraagt mevrouw A om een kopie van haar hele medisch dossier, teneinde de daarin vervatte informatie te kunnen gebruiken in haar hoger beroep zaak. In dit dossier hebt u op een apart blaadje geschreven dat ze waarschijnlijk haar blindheid simuleerde. Dit blaadje hebt u voorzien van uw naam en de vermelding “persoonlijke aantekening”.

1. Heeft mevrouw A recht op een kopie van haar hele dossier en moet u dit verzoek inwilligen? Welke regelgeving is hier van toepassing?

1. Op deze casus is de WGBO van toepassing die stelt dat patienten inzagerecht hebben in hun dossier. Volgens WGBO art. 456 heeft mevr. A. recht op inzage en afschrift van de bescheiden bewaard in haar dossier.

2. Mag u de persoonlijke aantekening achterhouden en mevrouw daar geen kopie van meegeven (geef weer welke overweging u bij uw antwoord hebt).

De behandelaar moet haar verzoek om kopieën inwilligen en wel zo spoedig mogelijk. 2. Een persoonlijke aantekening hoort niet in een patiëntendossier thuis, omdat die bekeken kan worden door een co-assistent, een secretaresse, etc. Als die persoonlijke aantekening wel in het dossier zit, is hij ook onderworpen aan het inzagerecht en het recht op afschrift van de patiënt.

Vraag 8

Een 42-jarige man, alleenstaand, met een hoge functie, bezoekt zijn huisarts. Hij heeft in het verleden driemaal een matig ernstige depressie gehad, waarvoor hij steeds succesvol behandeld is met antidepressiva. Zijn oom, van vaders kant, heeft ook last van terugkerende depressies. Vier weken geleden meldde hij zich weer met klachten van slapeloosheid, eetlustverlies, somberheid en concentratiegebrek. Hij slikte toen geen medicijnen en was lichamelijk gezond. De huisarts schreef hem paroxetine 20 mg eenmaal ’s daags voor. Nu komt hij melden dat hij geheel is opgeknapt en vraagt of hij met de paroxetine kan stoppen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Unipolaire depressieve stoornis.

2. Geef twee redenen waarom de patiënt niet zou moeten stoppen met de paroxetine.

  1. Een depressieve episode moet doorbehandeld worden tot tenminste 6 maanden na opklaring van de laatste symptomen.

  2. Bij deze patiënt verdient langer durende prophylaxe de voorkeur i.v.m. zijn neiging tot recidive.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Hoe zal de herhalingskans beïnvloed worden, als behalve zijn oom nog een tweede oom van vaders kant dezelfde verschijnselen heeft?

1. Kans wordt groter.

2. In welke grootteorde liggen de herhalingskansen voor 1e graadsverwanten van solitaire patiënten met depressies of met een andere aandoening zoals spina bifida en lipspleet?

2. 1-15%.

Vraag 9

Een man van 35 jaar oud komt bij de huisarts met klachten dat hij sinds enige weken slecht slaapt, zich moeilijk kan concentreren en dat hij minder interesse heeft in de dingen om hem heen. Daarnaast heeft hij last van het feit dat een gebeurtenis die hij 6 weken geleden heeft meegemaakt, zich regelmatig aan hem opdringt en als in een film opnieuw beleefd wordt. Zes weken geleden liep hij door Amsterdam langs een huis waar ze net een brandkast naar boven aan het takelen waren. De katrol waaraan de brandkast hing, schoot plotseling los en de brandkast kwam vlak achter zijn voeten neer.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. PTSS.

2. Wat is het type medicijn van eerste keuze?

2. SSRI.

Biomedische vraag

Antwoord

(Herhaal hier eerst het antwoord op vraag 2 van de klinische vraag)

 

1. Noem drie nevenwerkingen die u kunt verwachten van het door als eerste keuze gekozen geneesmiddel?

1. Misselijkheid/braken, hoofdpijn, duizeligheid, slaapstoornissen, seksuele dysfunctie

Vraag 10

Een 30-jarige man is al ongeveer 8 jaar bekend met een bipolaire stoornis en jaren lang stabiel op lithium en carbamazepine, met adequate spiegels. Een week geleden werd hij met spoed door zijn eigen psychiater gezien in verband met toegenomen geprikkeldheid en hyperactiviteit. Zijn psychiater concludeerde een hypomane episode en schreef tevens een klassiek antipsychoticum voor. Nu is patiënt is naar de EHBO gekomen omdat hij geen rust kan vinden. Hij vertelt dat de motorische onrust sinds het starten van het antipsychoticum verergerd is. Hij had trouwens al een paar weken zijn lithium en carbamazepine niet meer ingenomen, maar had dat zijn psychiater niet verteld. Nu gebruikt hij alle medicatie trouw sinds een week. Tijdens het onderzoek ziet u dat de patiënt niet stil kan zitten en regelmatig opstaat. Bij lichamelijk onderzoek vindt u een licht tandradfenomeen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Geef twee mogelijke oorzaken voor de motorische onrust.

1. Motorische onrust als gevolg van a. acathisie b. (hypo)manie

2. Welke twee aanvullende onderzoeken zijn bepalend voor het beleid?

2. Bloedspiegels van (a) Lithium (b) carbamazepine

3. Welk medicatiebeleid is geïndiceerd?

3. Stoppen van het antipsychoticum.

Biomedische vraag

Antwoord

De patiënt gebruikt een klassiek anti-psychoticum. Daarnaast bestaan er ook atypische anti-psychotica.

1. Op welke twee receptoren zijn atypische anti-psychotica gericht?

1. Blokkade van (a) dopamine receptoren, (b) serotonine (5-HT2) receptoren.

Vraag 11

U ziet als huisarts op uw spreekuur, samen met zijn echtgenote, een 35-jarige man die er over klaagt dat hij na een periode van zeer enthousiast hard werken (ook ’s nachts) en opvallend veel energie, geen eetlust meer heeft en dat hij is afgevallen en erg moe is. Hij piekert veel, heeft huilbuien, geniet nergens meer van en is somber gestemd. Hij kan zich niet meer concentreren en hij heeft zich voor zijn werk ziek gemeld. Soms heeft hij suïcidale gedachten. Dit duurt nu 6 weken. Drie jaar geleden heeft hij ook een dergelijke sombere periode gehad, maar minder erg. Ook toen begon dat na een periode waarin het juist uitstekend ging en hij veel te hard gewerkt had en financiële risico’s had gelopen. U vindt bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Bipolaire II stoornis.

2. Verwijst u de patiënt op grond van deze diagnose en zo ja, naar wie?

2. Ja, verwijzing naar een psychiater.

3. Welke soort van psychofarmaca is primair geïndiceerd en noem daarvan 2 voorbeelden.

3. Stemmingsstabilisator (lithium, carbamazapine, valproaat).

Biomedische vraag

Antwoord

De man wordt in verband met zijn ziekmelding opgeroepen bij de bedrijfsarts.

1. Welke bedrijfsgeneeskundige wetgeving is bepalend voor het handelen van de bedrijfsarts ten aanzien van de ziekmelding van deze man?

1. Wet Verbetering Poortwachter.

2. Noem twee maatregelen die de bedrijfsarts kan nemen om te voorkomen dat deze werknemer in de WAO terechtkomt.

  1. Patiënt adviseren contact te onderhouden met collegae en leidinggevende (‘koffie drinken’)

  2. Patiënt en leidinggevende adviseren over aanpassen werk en werktijden.

  3. Patiënt regelmatig voor spreekuur uitnodigen en contact zoeken met psychiater om zich een indruk te vormen over herstel

Vraag 12

Een 40-jarige vrouw vertelt de huisarts dat ze 5 kg is afgevallen, dat ze slecht slaapt en dat ze moe en futloos is. Deze klachten bestaan ongeveer 3 maanden en zijn langzaam in ernst toegenomen. Ze maakt zich zorgen over deze klachten. Ze heeft zich voor haar werk sinds een week ziek gemeld. Ze heeft dit nooit eerder gehad. Bij lichamelijk en laboratorium onderzoek vindt u geen afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Als u na wilt gaan of er sprake is van een depressieve episode, naar welke andere zes symptomen vraagt u dan nog?

1. Depressieve stemming - anhedonie - agitatie/remming – schuldgevoel – concentratiestoornissen – suïcidegedachten.

2. Wat is het verschil tussen een depressieve episode en een depressieve stoornis?

2. Een episode is een onderdeel van de stoornis.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke twee neurotransmittersystemen in de hersenen zijn betrokken bij de werking van antidepressiva?

1. Noradrenalinesysteem en serotoninesysteem.

2. Versterken of verzwakken antidepressiva de werking van deze systemen?

2. Versterken.

Vraag 13

Een moeder presenteert bij de huisarts haar zoontje van 8 jaar. Hij loopt vast op school i.v.m. gedragsproblemen en zwakke leerprestaties en is thuis druk en chaotisch, en ‘maakt niets af’. Hij dreigt van school gestuurd te worden, omdat hij ongezeglijk, concentratiezwak en slordig is. Hij kan niet op z’n beurt wachten, heeft veel conflicten met andere kinderen, en heeft last van agressieve ontladingen. Hij kan dan ook geen vrienden houden. Vader zegt vroeger net zo te zijn geweest.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. ADHD.

2. Wat is de tweede mogelijke diagnose?

2. Antisociale gedragsstoornis.

3. Noem drie symptomen die bij de meest waarschijnlijke diagnose passen.

3. Concentratie zwak; kan niet op z’n beurt wachten; chaotisch gedrag.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke medicatie is geïndiceerd (middel van eerste keus)?

1. Methylfenidaat (Ritalin®).

2. Waarom is deze keuze belangrijk?

2. De jongen dreigt van school gestuurd te worden.

Vraag 14

Een 33-jarige man bezoekt zijn huisarts, omdat zijn partner heeft aangegeven niet meer tegen zijn gedrag te kunnen. Het probleem is dat de patiënt extreem precies is. Alles moet recht en op zijn plaats liggen. Als zijn partner zich daar niet aan houdt, corrigeert patiënt dat direct. De man is ook erg zuinig, wat steeds tot ruzies in de relatie aanleiding geeft. Hij vindt de verwijten van zijn partner overigens onredelijk. Wel heeft hij op Internet opgezocht dat hij aan “OCS” lijdt en dat een behandeling met bepaalde medicijnen hem kan helpen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke symptomen van een obsessief-compulsieve stoornis ontbreken hier?

1. Obsessies en compulsies (ook goed: dwanggedachten en dwanghandelingen. NB. Beide elementen moeten worden genoemd)

2. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

2. Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.

3. Patiënten met een OCS ervaren de klacht als vreemd aan zichzelf. Hoe wordt dat genoemd?

3. Egodystoon.

Biomedische vraag

Antwoord

Voor OCS wordt vaak het geneesmiddel clomipramine (Anafranil) gebruikt. Een bijwerking van dit geneesmiddel kan zijn dat het door aanhoudende pupilverwijding de oogdruk kan verhogen met als gevolg het ontstaan van acuut glaucoom.

1. Tot welke klasse van geneesmiddelen behoort deze stof en wat is het neurochemisch werkingsmechanisme?

1. Antidepressiva type TCA, het remt de opname van noradrenaline maar vooral van serotonine (5-HT).

2. Hoe verklaart u de pupilverwijding?

2. De anticholinerge (parasympathicolytische) werking van clomipramine.

3. Is dit middel geïndiceerd bij deze patiënt? Leg uit.

3. Nee, hier is geen sprake van OCD/OCS maar een persoonlijkheidsstoornis.

Vraag 15

Een 25-jarige jonge man is sinds zes jaar in behandeling bij een GGZ-instelling vanwege schizofrenie. Ondanks adequate behandeling met verschillende antipsychotica blijft hij wanen en hallucinaties houden. Na rijp beraad wordt besloten over te gaan op het middel clozapine, dat in zulke gevallen vaak toch resultaat geeft.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe duidt men een ziekte aan die niet goed reageert op een op zich adequate behandeling?

1. Therapie-resistent.

2. Wat is de ernstigst mogelijke bijwerking van clozapine?

2. Agranulocytose.

Biomedische vraag

Antwoord

Centraal werkende verbindingen zoals de antipsychotica hebben vaak ook invloed op het centrum, dat de eetlust reguleert.

1. In welk hersengebied bevindt zich dit regulatiecentrum?

1. (kernen in) de hypothalamus.

2. Welk in de maag geproduceerd peptidehormoon heeft een orexygene (eetlustopwekkende) werking via dit centrum?

2. Ghreline.

3. Welk door adipocyten geproduceerd peptidehormoon werkt daar anorexygeen (eetlustremmend)?

3. Leptine.

Vraag 16

Op de afdeling chirurgie van een algemeen ziekenhuis waar u als zaalarts werkt, ligt mevrouw Gerritsen, 82 jaar. Zij heeft haar heup gebroken bij een val en is 2 dagen geleden hieraan geopereerd. De verpleging vertelt u dat zij sinds de operatie achteruit gaat: ze heeft haar infuus en katheter verwijderd, denkt dat men haar probeert te vergiftigen met pillen en heeft haar recent overleden man in haar kamer zien staan. Ze is die nacht door de verpleegkundige in de gang aangetroffen terwijl ze nog niet uit bed mag. Ze weigerde terug te keren naar haar kamer en begreep niet dat ze in het ziekenhuis was en waarom. De verpleging vindt dat het zo niet langer kan en dat u nu iets moet doen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Delier op basis van een onderliggende somatische oorzaak.

2. Welk beleid is – behalve medicatie - geïndiceerd? (noem 2 elementen)

2. Onderliggende oorzaak van het delier opsporen en behandelen; fixatie; oriënterende maatregelen.

Biomedische vraag

Antwoord

Een deel van het beleid bestaat uit medicatie. De medicatie kan aanleiding geven tot orthostatische hypotensie (cave: vallen) en bij langdurig gebruik tardieve kinesie veroorzaken.

1. Benoem het geneesmiddel en de geneesmiddelklasse waartoe het behoort.

1. Haloperidol en antipsychotica.

2. Welk mechanisme is verantwoordelijk voor de hypotensie? Benoem de receptor.

2. De alfa-sympathicolytische werking: blokkade a-adrenoceptoren in de bloedvaten.

3. Welk mechanisme is verantwoordelijk voor de tardieve kinesie? Benoem de receptor.

3. Blokkade dopamine (D2) receptoren centraal (nigrostriataal).

Vraag 17

Op uw huisartsenpraktijk wordt u bezocht door een 23-jarige vrouw met haar moeder. De moeder vertelt u dat haar dochter zich oppervlakkig in haar polsen snijdt en zich soms verbeeldt de oom in de kamer te zien die haar als kind heeft misbruikt. Verder zou zij al jaren tot niets komen, emotioneel en prikkelbaar zijn, drugs gebruiken en met iedereen ruzie maken. De dochter zegt dat zij wil worden opgenomen. Als u dat niet regelt zal zij ogenblikkelijk een einde aan haar leven maken. Zij heeft, bij navraag, nooit stemmen gehoord en beleeft veel plezier aan haar hobby (het houden van een terrarium met kleine reptielen).

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Borderline persoonlijkheidsstoornis.

2. Waarom is een opname op dit moment onverstandig?

2. Wegens de dreiging van verdere escalatie.

3. Welke soort / klasse van medicamenten moet u hier juist NIET geven?

3. Benzodiazepines (wegens kans op afhankelijkheid en paradoxale reacties [reden hoeft niet vermeld te zijn]).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Mag u als huisarts het misbruik van patiënte door de oom bij justitie aangeven? Waarom wel/niet?

1. Nee; doorbreken beroepsgeheim. Hier kan arts zich niet beroepen op conflict van plichten (kans op herhaling niet in te schatten).

2. Welke is de prevalentie van seksueel misbruik in Nederland in alle gradaties van ernst bij minderjarige vrouwen ongeveer?

2. Circa 1 op 10.

Vraag 18

Als verzekeringsarts doet u een heronderzoek bij een 37-jarige ondernemer die sinds twee jaar in de WAO is wegens burnout. Hij vertelt dat hij is opgebrand door te hard werken. Meestal werkte hij gedurende maanden achtereen bijna dag en nacht. Hij was dan vol energie en werd nooit moe. Hij had ook steeds nieuwe creatieve ideeën. Als hij na enkele maanden “opbrandde”, raakte hij uitgeput, verloor hij zijn motivatie en zag hij geen toekomst meer. Daarbij kan een rol spelen dat hij enkele financiële investeringen heeft gedaan die achteraf niet verantwoord bleken. Patiënt heeft de ervaring dat het harde werken in het eigen bedrijf hem al drie keer eerder heeft opgebroken, zodat hij steeds een half jaar lang een vervanger moest aanstellen. Hij wil dat liever niet opnieuw meemaken. Rust lijkt hem de enige optie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Op grond van dit verhaal overweegt u om in plaats van "burnout" een psychiatrische diagnose te stellen. Welke komt daarvoor het meest in aanmerking?

1. Bipolaire II stoornis (ook goed: bipolaire stoornis).

2. Zo'n verandering van diagnose zou in deze casus behandelconsequenties moeten hebben. Welke categorie van geneesmiddelen is geïndiceerd?

2. Stemmingsstabilisatoren (ook goed: mood stabilizers. Nb. Antwoorden zoals "Lithium" zijn alleen goed in combinatie met het begrip "stemmingsstabilisator").

Biomedische vraag

Antwoord

Herhaal hier de categorie geneesmiddelen uit klinische vraag 2:

1. Noem drie middelen uit deze categorie.

1. Llithium, valproinezuur, carbamazepine, lamotrigine.

Vraag 19

Een 31-jarige man claimt een schadevergoeding omdat hij sinds een ongeluk twee jaar geleden zo angstig is geraakt, dat hij nauwelijks meer voor zichzelf kan zorgen. Zijn moeder, zijn vrouw en zijn schoonzuster zijn dagelijks bij hem in huis, terwijl zelfs het verwisselen van een lamp door zijn vader wordt gedaan. Patiënt zegt zelf niet meer te weten hoe dat zou moeten. Als verzekeringsgeneeskundige hebt u informatie dat het ongeluk zelf niet veel om het lijf had. Patiënt is niet gewond geraakt en aan zijn auto is nauwelijks enige schade ontstaan. Bij nader onderzoek wordt duidelijk dat patiënt al sinds zijn 18e jaar een uitkering heeft. De situatie is eigenlijk sinds die tijd nooit veel anders geweest dan hierboven beschreven. Bij psychiatrisch onderzoek blijkt patiënt een gemiddelde intelligentie te hebben. Er zijn geen aanwijzingen voor psychose, depressie of een angststoornis. Patiënt gebruikt geen alcohol of drugs.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Afhankelijke persoonlijkheidstoornis.

2. Welke medicatie is hier geïndiceerd?

2. Geen.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Heeft iemand met een arbeidsongeschiktheidspercentage van 20% per definitie een minder ernstige aandoening dan iemand die voor 60% arbeidsongeschikt (AO) is? Geef een korte motivatie.

1. Nee: de mate van AO zegt niets over de ernst van de aandoening, maar alleen over de mate van inzetbaarheid (functionele beperkingen).

Vraag 20

Als huisarts legt u op dinsdag een visite af bij de 81-jarige mevrouw Aarts op verzoek van haar dochter. Sinds het weekend vindt de dochter haar moeder zo in de war; “zo heb ik haar nog nooit eerder meegemaakt”. U ziet mevrouw Aarts sinds 1987 eens per jaar voor haar hypertensie, altijd goed onder controle met 12,5 mg hydrochloorthiazide. Overigens is zij altijd goed gezond geweest hoewel de jaren wel gaan tellen. Het kost nu wat moeite om met haar in contact te blijven, zij herkent u ook niet goed en vraagt een paar keer wanneer zij weer naar huis mag. U vindt haar wat geagiteerd, en tijdens uw observatie krijgt u de indruk dat zij af en toe niet naar u luistert, maar gespitst is op andere geluiden. Bij een eerste oriënterend lichamelijk onderzoek vindt u geen evidente afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Delier.

2. Waarom is verder diagnostisch onderzoek geïndiceerd?

2. Aan een delier ligt vrijwel altijd een somatische stoornis ten grondslag, die behandeling behoeft om het beloop van het delier te beïnvloeden.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Is de kans groot dat de huidige medicatie van Mw. Aarts (12,5 mg hydrochloorthiazide per dag) een rol speelt bij haar klinisch beeld?

1. Neen.

2. Welk geneesmiddel wordt bij voorkeur toegepast voor de symptomatische behandeling van dit klinisch beeld?

2. Haloperidol.

Vraag 21

Een 32-jarige vrouw meldt zich ziek, nadat ze recent van werk is veranderd. Als bedrijfsarts verneemt u van haar dat zij een fraaie promotie heeft gemaakt op een reclamebureau. Ze heeft uitdagend werk, ze verdient goed en de sfeer is uitstekend. Een probleem is dat ze nu niet alleen maar hoeft te ontwerpen, maar dat ze die ontwerpen ook aan een groot gehoor moet presenteren. Als ze dat doet ontstaat er een paniekgevoel dat gepaard gaat met transpireren, hartkloppingen, een dichtgesnoerde keel en een gevoel van blokkade. Deze angst is zo sterk, dat patiënte inmiddels niet meer naar haar werk durft te gaan. Toen ze nog achter haar computer ontwerpen maakte, had ze zulke klachten nooit.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Specifieke sociale fobie (ook goed zijn: sociale fobie en podiumvrees).

2. Welke groep van medicijnen komt in eerste instantie in aanmerking?

2. Bètablokkers.

3. Welke vorm van psychotherapie is hier geïndiceerd?

3. Cognitieve gedragstherapie (ook goed zijn: cognitieve therapie en gedragstherapie).

Biomedische vraag

Antwoord

Herhaal hier de groep medicijnen van klinische vraag 2:

1. Noem twee andere indicaties voor toepassing van de groep medicijnen die in eerste instantie in aanmerking komt.

1. Angina pectoris, hypertensie (sec profylaxe myocardinfarct, ritmestoornissen, hartfalen, thyrotoxicosis, glaucoom, migraine profylaxe: ook goed).

2. Wat is de belangrijkste bijwerking bij lichamelijk gezonde mensen (zoals deze 32-jarige vrouw) die deze medicijnen gebruiken?

2. Moeheid.

Vraag 22

Ouders van een jongeman vragen u - psychiater bij de crisisdienst - bij hun nog thuiswonende zoon van 21 jaar. Hij sluit zich op in zijn kamer. Hij maakt daar een bende van en schildert alternatieve tekens op de muur. Zij kunnen weinig contact met hem krijgen en vinden dat hij zich tegenwoordig ‘vreemd’ gedraagt. Ze vermoeden dat hij niets aan zijn studie doet en dat hij drugs gebruikt want er hangt soms een vreemde geur in huis. Ook merken zij dat hij ’s nachts soms op pad is en ongezond eet. Nu zien de ouders rook en blijkt hij op zijn kamer wat papieren te verbranden. Op aanspreken beet hij hen toe dat zij niets snappen van ‘het hogere plan’. Hij wil niets weten van dokters en wil respect voor zijn privacy en met rust gelaten worden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Schizofrenie.

2. Om welke twee redenen mag u hem tegen zijn wil onderzoeken?

2. Niet wilsbekwaam, gevaar voor zichzelf en zijn omgeving.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wanneer u besluit dat deze patiënt moet worden opgenomen: aan welke procedurele voorwaarden moet u dan voldoen? Noem er twee.

1. Verklaring van onafhankelijk arts; IBS; RM.

2. Welke wet regelt de gedwongen opname in de psychiatrie?

2. De BOPZ.

Vraag 23

Een 55-jarige man, manager van beroep, komt bij de huisarts. Sinds twee maanden zijn er in toenemende ernst de volgende klachten: verlies van plezier, verminderde eetlust, vroeg wakker, moe, concentratiestoornissen. Hij heeft zich sinds twee weken ziek gemeld. Er zijn geen opvallende problemen in zijn leven. Hij gebruikt medicatie in verband met het hartinfarct dat hij vijf jaar geleden had. Hij gebruikt geen drugs en geen alcohol. Dezelfde klachten heeft hij twee jaar geleden gehad gedurende drie maanden. Hij heeft toen met goed resultaat een SSRI gebruikt. De huisarts vindt nu geen lichamelijke verklaring voor zijn klachten. Er zijn geen psychotische symptomen. Behalve twee jaar geleden heeft hij nooit eerder psychiatrische problemen gehad.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke DSM-IV diagnose?

1. Depressieve stoornis, recidiverend, matig of ernstig.

2. Welke groep medicamenten is eerste keus?

2. Een SSRI, (geen TCA ivm hartinfarct in anamnese).

Twee jaar later (patiënt gebruikt geen medicatie meer) ziet de huisarts deze patiënt opnieuw wegens spreekdrang, gedachtenvlucht, conflicten op zijn werk en de overtuiging dat er binnenkort grootse zaken voor hem zijn weggelegd en dat hij de wereld zal kunnen redden van een dreigend tekort aan energie. Vanwege deze verschijnselen is hij met ziekteverlof gestuurd.

3. Wat is nu de meest waarschijnlijke DSM-IV diagnose?

3. Bipolaire I stoornis, laatste episode manisch, ernstig met stemmingscongruente psychotische kenmerken.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Van welke twee neurotransmitters neemt men aan dat zij een rol spelen bij deze aandoening?

1. Noradrenaline (= norepinefrine) en serotonine.

2. Wanneer treedt de werking in van deze groep geneesmiddelen, gerekend vanaf het begin van het gebruik?

2. Na 2 tot 6 of meer weken.

Vraag 24

Een 30-jarige vrouw wordt opgenomen op de afdeling psychiatrie, omdat zij verward op straat is aangetroffen. Zij is angstig omdat zij bedreigingen hoort van iemand die zij niet ziet. Uit gegevens van de huisarts blijkt dat zij daar sinds een jaar wel vaker over klaagde, maar nooit in deze mate. Daarnaast heeft zij bij de huisarts ook aangegeven somber te zijn en naar de dood te verlangen. In de laatste maand verdween dat naar de achtergrond en domineerde de angst voor de stemmen. Zij onttrok zich ook aan contact zodat behandeling of verwijzing niet van de grond kwamen. Bij onderzoek na opname worden geen lichamelijke afwijkingen of aanwijzingen voor intoxicatie gevonden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose (niet meer dan één noemen)?

1. Schizoaffectieve stoornis.

2. Op welke drie kenmerken baseert u dat?

2. Acoustische hallucinaties; depressie; meer dan twee weken met alleen psychose zonder stemmingsstoornis.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem twee verschillende klassen psychofarmaca om deze patiënte mee te behandelen.

1. Een antipsychoticum èn een antidepressivum.

2. Geneesmiddelen ter behandeling van psychosen hebben alle een blokkerend effect op het centrale zenuwstelsel. Tot welke bijwerkingen kan deze blokkerende werking leiden?

2. Bewegingsstoornissen, hyperprolactinaemie (galactorrhoe, menstruatiestoornissen, enz).

Vraag 25

Een slecht verzorgde man van 30 jaar oud komt met zijn moeder bij de huisarts. Hij zegt zelf weinig, behalve dat hij klachten heeft van zijn concentratie en geheugen. Hij vindt het zelf niet nodig om door een arts te worden gezien. Van zijn moeder horen we dat hij al jaren niet meer goed functioneert. Na het afronden van zijn HEAO opleiding, waar hij 7 jaar over heeft gedaan, heeft hij eigenlijk nooit ergens vast gewerkt. Hij woont zelfstandig, maar de laatste maanden lukt het hem niet om voor zichzelf te zorgen en ligt hij dagen lang op bed. Hij blowt voor het slapen en is achterdochtig. Zo denkt hij dat de buren hem via het stopcontact willen bestralen. Alleen Moeder komt bij hem langs om boodschappen te brengen en om zijn huis schoon te maken.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Schizofrenie.

2. Hoe noemt men de symptomen waardoor betrokkene’s bestaan zo in verval raakt?

2. Negatieve symptomen.

3. Noem minstens twee van die symptomen.

3. Vlak of afgestompt affect, spraakarmoede, moeheid, initiatief- en energieverlies, sociale teruggetrokkenheid, slechte zelfverzorging.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk effect van cannabis maakt dat deze man blowt voor het slapen gaan?

1. Het gebruik van kleinere hoeveelheden cannabis veroorzaakt ontspanning en emotionele ontremming.

2. Welke nadelige invloed heeft blowen op de hersenfuncties?

2. Geheugen- en concentratiestoornissen.

3. Wat zijn de gevaren van veelvuldig cannabisgebruik bij deze patiënt?

3. Veelvuldig blowen versterkt de symptomen van schizofrenie en bespoedigt waarschijnlijk de doorbraak van de ziekte.

Vraag 26

Een 19-jarige magazijnmedewerker meldt zich bij u op het spreekuur. Hij heeft een blanco somatische voorgeschiedenis. Patiënt maakt een geagiteerde indruk. Hij vertelt het vermoeden te hebben dat collega's vergif of drugs door zijn thee hebben gedaan, omdat men hem zijn baan wil afnemen. Ook meent hij dat buurtgenoten over hem praten en hem nawijzen. Hij kan hen door de muren van zijn huis heen horen praten. Zijn moeder, die hem vergezelt, vertelt dat hij nu al 2 maanden van zulke vreemde ideeën heeft. Uw hypothese is dat er sprake is van een psychose, en u weet patiënt te overtuigen haloperidol te gaan gebruiken, een klassiek anti-psychoticum. Na anderhalve dag is de nek van patiënt onverwachts naar rechts gaan trekken. Het is patiënt onmogelijk zijn hoofd in een andere stand te houden, hetgeen hem zeer angstig maakt. Hij beschuldigt u mee te werken aan het complot in de buurt. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een angstige, licht transpirerende patiënt, met een dwangstand van het hoofd naar rechts. Behoudens een licht versnelde pols vindt u geen andere afwijkingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe heet dit verschijnsel?

1. Acute dystonie of torticollis.

2. Met welke intraveneuze medicatie kunt u het acuut behandelen?

2. Anticholinergicum of biperideen of promethazine.

3. Hoe kunt u het verder voorkomen?

3. Stoppen haloperidol of overschakelen op atypisch/modern antipsychoticum of toevoegen anticholinergicum.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk soort receptoren wordt door haloperidol vooral geblokkeerd?

1. Dopamine D2 receptoren.

2. Verklaart deze blokkade het verschijnsel dat bij deze patiënt optreedt?

2. Ja.

Vraag 27

Op uw spreekuur verschijnt een 54-jarige man. Twee maanden geleden heeft hij een hartinfarct doorstaan zonder complicaties. Was daarvoor steeds ogenschijnlijk gezond. Hij heeft inmiddels de nodige medicatie voor zijn hart. Hij klaagt nu echter over een duidelijke vermindering van interesse en plezier in bijna alle activiteiten. Hij slaapt slecht, geeft aan geen energie meer te hebben, en heeft gevoelens van waardeloosheid. Hoewel de hartspecialist had gezegd dat vrijen gewoon mag, heeft hij totaal geen zin in seks.

U schrijft een SSRI voor en vraagt hem om na een week terug te komen. Op die controle-afspraak na een week zegt hij dat hij totaal geen verbetering van de medicijnen heeft gemerkt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Van welke diagnose is hier sprake?

1. Depressieve stoornis.

2. Wat is uw beleid op de controle-afspraak?

2. Handhaving van de medicatie zonder verandering van de dosering en/of sterkte, maar met uitleg dat een positief effect nog wel enkele weken op zich kan laten wachten.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Is het van belang welke medicatie deze patiënt voor zijn doorgemaakt hartinfarct gebruikt als u kiest voor een SSRI? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet?

1. Ja; sommige SSRIs hebben door hun remmende werking op bepaalde iso-enzymen van cytochroom P450 een grotere kans op ongunstige geneesmiddeleninteracties dan anderen.

Vraag 28

Een 36-jarige vrouw bezoekt u als haar huisarts. Ze heeft al vele jaren last van verschillende lichamelijke klachten, waarvoor u nooit een afdoende somatische verklaring hebt kunnen vinden: onder meer vermoeidheid, hoofdpijn, buikpijn, slechte eetlust, gewichtverlies en obstipatie. Ook heeft ze al heel lang klachten over gespannenheid en slecht slapen. In het verleden hebt u haar zonder resultaat behandeld met slaapmiddelen (benzodiazepine) en met paroxetine gedurende 8 weken (20 tot maximaal 40 mg/dag). Zij vertelt dat zij het door al haar klachten helemaal niet meer ziet zitten en wanhopig is. Zij vraagt u (opnieuw) om verwijzing naar een internist. Een verwijzing naar de psychiater lijkt u verstandiger.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem twee psychiatrische stoornissen waarbij dergelijke onbegrepen lichamelijke klachten kunnen voorkomen.

1. (a) depressie (depressieve stoornis of dysthymie); (b) somatoforme stoornis (bijvoorbeeld somatiesatiestoornis, hypochondrie).

2. Welke is het meest waarschijnlijk en waarom?

2. Depressieve stoornis. Hierbij passen zowel de lichamelijke klachten als de slaapklachten en de psychische verschijnselen (niet meer zien zitten, wanhoop).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat is de farmacologische werking van paroxetine?

1. Paroxetine remt selectief de heropname van serotonine (waardoor de serotonine activiteit aan de receptoren wordt verhoogd).

2. Noem twee andere geneesmiddelen uit dezelfde klasse.

2. Fluvoxamine, fluoxetine, sertraline, citalopram.

Vraag 29

U heeft nachtdienst als psychiater. Midden in de nacht wordt op de acute opnameafdeling een 23-jarige man opgenomen. Hij heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. De reden van opname is dat hij door de politie van de weg is gehaald, omdat hij tegen het verkeer inreed. De 7x24 uurs-crisisdienst vond hem een verwarde indruk maken, en heeft hem met een ‘in bewaring stelling’ laten opnemen. De man vertelt dat hij een afspraak had met de MP (minister president) en daarom de kortste weg moest nemen. Waarover hij de MP wilde spreken is geheim. Bij psychiatrisch onderzoek is het bewustzijn helder en zijn de oriëntatie en het geheugen ongestoord. In het gesprek spreekt hij zeer luid, is hij nauwelijks te onderbreken en wisselt hij voortdurend van onderwerp. Hij maakt een boze indruk.

Overigens vindt hij de opname ‘belachelijk’. Hij weigert medicatie en eist dat hij “vrijgelaten” wordt en meteen het ANP mag bellen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Bipolaire I stoornis, manische episode.

2. Noem hier drie argumenten voor.

2. Dysfore, geprikkelde stemming; (grootheids)waan; spreekdrang; verhoogd afleidbaar, toegenomen (onverantwoorde) activiteiten.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Zijn antipsychotica geïndiceerd bij deze patiënt? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

1. Ja: antipsychotica zijn werkzaam bij manie/psychose (eventueel: in combinatie met een stemmingsstabilisator).

2. Noem drie bijwerkingen van klassieke antipsychotica.

2. Extrapiramidale bijwerkingen (o.a. parkinsonisme, akathisie), sedatie, hypotensie, gewichttoename.

Vraag 30

U wordt als huisarts geroepen bij een 82-jarige man die verward is en volgens zijn dochter ‘dingen ziet die er niet zijn’. De man woont alleen en wordt elke dag door zijn dochter bezocht. De dochter vertelt dat het gisteren nog wel ging met haar vader, maar dat hij vandaag duidelijk afwezig is en er ‘niet helemaal bij’. Op de vragen die u aan de man stelt geeft hij geen adequate antwoorden. Hij maakt een wat verdwaasde indruk. Bij lichamelijk onderzoek is zijn lichaamstemperatuur 39 ºC en de ademfrekwentie 30 per minuut. U constateert dat er sprake is van een luchtweginfectie.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is - naast de luchtweginfectie- de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Een delier.

2. Noem twee kenmerken waarop u deze diagnose baseert.

2. Twee van de volgende: (in korte tijd ontstane) verwardheid, verlaagd bewustzijn, aandachtsstoornis, cognitieve stoornis, hallucinaties.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke drie soorten afweercellen zijn onmisbaar voor een effectieve en specifieke antivirale respons?

APC (dendritische cellen, macrofagen)

T helper cellen

T cytotoxische cellen

Vraag 31

Een vrouw van 60 jaar komt bij de huisarts met klachten dat zij sinds enige weken slecht slaapt, zich moeilijk kan concentreren en dat zij minder interesse heeft in de dingen om haar heen. Daarnaast heeft zij last van het feit dat een gebeurtenis die zij 3 maanden geleden heeft meegemaakt, zich regelmatig aan haar opdringt en als in een film opnieuw beleefd wordt. Drie maanden geleden liep zij door Amsterdam langs een huis waar ze net een brandkast naar boven aan het takelen waren. De katrol waaraan de brandkast hing, schoot plotseling los en de brandkast kwam vlak achter haar voeten neer.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. PTSS.

2. Wat is het type medicijn van eerste keuze?

2. SSRI.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem drie nevenwerkingen die u kunt verwachten van het als eerste keuze gekozen geneesmiddel?

1. Misselijkheid/braken, hoofdpijn, duizeligheid, slaapstoornissen, seksuele dysfunctie.

Vraag 32

Tijdens uw weekenddienst legt u als huisarts-in-opleiding op zaterdagmiddag een visite af bij een oude, alleenwonende dame van 79 jaar. U bent gebeld door haar schoonzoon. Hij trof zijn schoonmoeder aan in bed en vond haar geheel in de war en angstig. Zij leek hem ook niet goed te herkennen. Bij uw verdere anamnese blijkt de voorgeschiedenis geen bijzonderheden te bevatten. U constateert een wisselend bewustzijn terwijl de vrouw erg onrustig en beweeglijk in bed ligt. Ze lijkt wat gedesoriënteerd in tijd en denkt bij voortduring dat u de kassajufrouw van C-1000 bent, die haar geld komt halen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe luidt de diagnose?

1. delier

2.Wat is de eerstvolgende stap in het geneeskundig proces?

2. zoeken naar een somatische aandoening, ten grondslag liggend aan het delier

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem 2 hersenstructuren die betrokken zijn bij het instandhouden van het bewustzijn.

1. formatio reticularis, cortex cerebri, ARAS (ascenderende reticulaire arousal systeem)

Vraag 33

Een 44-jarige vrouw wordt door de politie op de Eerste Hulp gepresenteerd. Op het politiebureau heeft zij een agent aangevallen, waarbij haar schouder is geluxeerd. Ze werd agressief toen men haar meedeelde dat men niets voor haar kon doen. Patiënte had hulp gevraagd tegen mannen die proberen achter haar gedachten te komen door de elektrische bedrading in haar huis te veranderen. De politie heeft bij onderzoek geen sporen daarvan aangetroffen. Aanvullend blijkt dat patiënte tot op de dag van het incident zonder enig probleem heeft gefunctioneerd als lerares Frans op een middelbare school. Ze is gescheiden, maar onderhoudt een goed contact met haar ex-man en haar kinderen. Ze gaat op een adequate manier om met vriendinnen. Het blijkt dat niemand die haar kent, ooit iets vreemds aan haar heeft gezien. Ze is uitstekend verzorgd en heeft geen financiële problemen. Haar psychiatrische voorgeschiedenis is blanco.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Waanstoornis (fout is: schizofrenie)

2. Met welk soort medicijnen moet deze patiënte behandeld worden?

2. Antipsychotica

3. Wat moet worden gedaan als patiënte behandeling of opname weigert?

3. Aanvragen van inbewaringstelling (IBS)

Biomedische vraag

Antwoord

1. Wat zijn de belangrijkste nevenwerkingen van de soort medicijnen waarmee deze patiënte moet worden behandeld?

Extrapyramidale bewegingsstoornissen

2. Als deze optreden, wat kunt u dan medicamenteus voor haar doen?

Toediening van muscarine acetylcholine antagonisten (anticholinergica, parasympathicolytica of stofnaam [bijv. biperideen = Akineton] is ook goed).

Vraag 34

Een 28-jarige man bezoekt regelmatig uw huisartsspreekuur. U schrijft hem sinds een maand benzodiazepinen voor wegens gespannenheid en slaapproblemen door ernstige conflicten op zijn werk. Nu biecht hij u op een week geleden alle tabletten te hebben ingenomen die hij nog in voorraad had, omdat hij niet meer wilde leven. Hij is er niet van doodgegaan maar heeft ongeveer 24 uur geslapen. Uit schaamte is hij niet eerder voor controle gekomen. Intussen is het de afgelopen week steeds slechter gegaan. Hij is zeer angstig, trilt, zweet, en kan niet meer slapen. Hij wil graag nieuwe medicijnen hebben.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe verklaart u dat patiënt nu zo angstig is?

1. Benzodiazepine-onthouding.

2. Wat voor diagnose hebt u mogelijk over het hoofd gezien?

2. Depressie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke zijn de verschijnselen van een overdosis benzodiazepinen? Noem er twee.

1. Sedatie, ataxie, convulsies, hypotonie, hypotensie, ademdepressie, coma.

2. Welke verschijnselen worden vooral beïnvloed door gelijktijdig gebruik van alcohol en hoe?

2. Vooral de sedatie en ademdepressie nemen toe.

Vraag 35

Ouders bezoeken uw spreekuur met klachten over hun 7-jarig zoontje. Hij is altijd druk, overbeweeglijk en afleidbaar geweest. De laatste tijd heeft hij ook veel driftbuien en ruzie met andere kinderen. Hij dreigt daardoor onhanteerbaar te worden op de basisschool. De ouders vragen advies wat te doen. Ze vertellen dat een broer van moeder vroeger ook zo lastig en druk was. Ze vragen zich af of "het" erfelijk is.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1.ADHD

2. Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd?

2.Neuropsychologisch onderzoek

3. Welke medicamenteuze behandeling is het meest aangewezen?

3.Ritaline medicatie, methylphenidaat.

Biomedische vraag

Antwoord

U bent jeugdarts bij de GGD en dit kind komt bij u.

1. Bij welke instantie meldt u dit kind aan voor geïntegreerde zorg?

1. Bureau Jeugdzorg.

Vraag 36

Een ongehuwde man van 25 jaar maakt een afspraak op het spreekuur van de huisarts. De klacht bestaat uit een ruwe huid met diepe kloven aan de handen. De patiënt ziet er onverzorgd uit. Hij ruikt enerzijds onfris, anderzijds valt een chloorlucht aan de handen op. Hij vertelt dat hij voortdurend zijn handen moet wassen. Vaak is hij daar uren achtereen mee bezig. Als hij dat achterwege probeert te laten, wordt hij bang dat hij zelf aids zal oplopen en dat hij anderen zou kunnen besmetten. Dat hij niet tot een risico-groep behoort en dat eerdere HIV-onderzoeken steeds negatief waren, kan hem niet gerust stellen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Obsessief-compulsieve stoornis (OCS, OCD)

2. Wat is de meest effectieve vorm van psychotherapie?

2. Cognitieve gedragstherapie (ook goed: gedragstherapie)

3. Welke groep van medicijnen is bij deze aandoening het meest effectief?

3. SSRI’s

Biomedische vraag

Antwoord

1. In welke laag van de epidermis liggen de cellen die zorgen voor herstel van een kapotte epidermis?

1. Stratum Basale

2. Diepe kloven in de huid zijn pijnlijk. In welke laag van de huid liggen de zenuwtjes die de pijnprikkels waarnemen?

2. Dermis

Vraag 37

Een 33-jarige man krijgt acuut last van een beklemd gevoel op de borst, gepaard met hevige benauwdheid. Hij transpireert profuus en heeft een doof en tintelend gevoel in de vingers. Hij heeft het gevoel dat hij gaat flauwvallen en is bang dat hij dood gaat. Op de Spoedeisende hulp wordt aan het ECG geen afwijking gezien, terwijl ook de hart-enzymen niet verhoogd zijn. Patiënt heeft drie keer eerder zoiets meegemaakt. Hij geeft aan dat hij de laatste tijd veel spanningen op zijn werk heeft. In zijn familie komt hartlijden vrij veel voor.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. paniekstoornis

2. Met welk soort medicijnen wordt deze aandoening behandeld?

2. een SSRI

3. Wat voor aanvullende behandeling is verder nog geïndiceerd?

3. cognitieve gedragstherapie

Biomedische vraag

Antwoord

De hart-enzymen in het bloed zouden hier een indicatie voor afstervende hartcellen zijn geweest.

1. Welke enzymen worden bedoeld met ‘hart-enzymen’?

1. Creatine kinase (CK), lactaat dehydrogenase (LDH), AST

2. Welke enzymen wijzen op leverschade?

2. Alanine transaminase (ALT, ALAT) en aspartaat transaminase (AST, ASAT)

3. En welke enzymen op schade in de pancreas?

3. Lipase an amylase 6 enzymen bij juiste organen genoemd = 3 pnt

5 = 2pnt

4= 1pnt

Vraag 38

Een redelijk verzorgde vrouw van 25 jaar wordt via de crisisdienst opgenomen op een psychiatrische afdeling vanwege automutilatie (krassen in de armen). Zij heeft dat gedaan in opdracht van ‘stemmen’, die haar al een jaar lastig vallen. Patiënte maakt een achterdochtige indruk. Behalve met moeder en zus heeft ze dan ook geen sociale contacten. De klachten zijn ruim een jaar geleden begonnen en nemen in ernst toe. Op 20-jarige leeftijd is patiënte eerder in behandeling geweest bij de Riagg vanwege identiteitsproblemen en stemmings-klachten. Zij woont zelfstandig, maar heeft daarbij wel steun van haar moeder nodig. Ze heeft na het afronden van het atheneum allerlei baantjes gehad, waar ze vaak weer met conflicten is weg gegaan. Sinds enkele maanden zit ze in de ziektewet.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is naar alle waarschijnlijkheid de diagnose?

1. Schizofrenie

2. Bij welke andere aandoening komt automutilatie ook nogal eens voor?

2. Borderline Persoonlijkheidsstoornis

3. Welke medicamenteuze behandeling moet worden gegeven?

3. Antipsychotica.

Biomedische vraag

Antwoord

De huid rondom de krassen is rood, en er komt wat pus uit de krassen. Patiënte heeft koorts (39 )

1. Welke micro-organismen kunnen hier waarschijnlijk voor verantwoordelijk zijn? Noem er twee.

1. Staphylococcus aureus of haemolytische streptococ groep A (ieder 1 punt (max. 2 punten)

2. Welk antibioticum is geïndiceerd?

2. Cephalosporine van 1e generatie of clindamycine (Antibioticum goed , 1 punt)

(Cephalotin ook goed rekenen, Penicilline fout rekenen)

Vraag 39

Op de afdeling chirurgie van een algemeen ziekenhuis waar u als zaalarts werkt, ligt mevrouw Gerritsen, 82 jaar. Zij heeft haar heup gebroken bij een val en is 2 dagen geleden hieraan geopereerd. De verpleging vertelt u dat zij sinds de operatie achteruit gaat: ze heeft haar infuus en katheter verwijderd, denkt dat men haar probeert te vergiftigen met pillen en heeft haar recent overleden man in haar kamer zien staan. Ze is die nacht door de verpleegkundige in de gang aangetroffen terwijl ze nog niet uit bed mag. Ze weigerde terug te keren naar haar kamer en begreep niet dat ze in het ziekenhuis was en waarom. De verpleging vindt dat het zo niet langer kan en dat u nu iets moet doen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Delier op basis van een onderliggende somatische oorzaak.

2. Welk beleid is – behalve medicatie - geïndiceerd? (noem 2 elementen)

2. Onderliggende oorzaak van het delier opsporen en behandelen; fixatie; oriënterende maatregelen.

Biomedische vraag

Antwoord

Een deel van het beleid bestaat uit medicatie. De medicatie kan aanleiding geven tot orthostatische hypotensie (cave: vallen) en bij langdurig gebruik tardieve kinesie veroorzaken.

1. Benoem het geneesmiddel en de geneesmiddelklasse waartoe het behoort.

1. Haloperidol en antipsychotica.

2. Welk mechanisme is verantwoordelijk voor de hypotensie? Benoem de receptor.

2. De alfa-sympathicolytische werking: blokkade a-adrenoceptoren in de bloedvaten.

3. Welk mechanisme is verantwoordelijk voor de tardieve kinesie? Benoem de receptor.

3. Blokkade dopamine (D2) receptoren centraal (nigrostriataal).

Vraag 40

Op uw huisartsenpraktijk wordt u bezocht door een 26-jarige Turkse vrouw. Ze durft bijna niet over haar klachten te praten, maar na veel aandringen vertelt ze last te hebben van nare gedachten over God. Ze heeft de hele dag gedachten als ‘God is slecht’, ‘God moet stront eten’ en ‘God moet mijn kont kussen’. Deze gedachten belemmeren en beangstigen haar zo dat ze al maanden thuis zit. Als gevolg hiervan komt ze tot niets meer, voelt ze zich waardeloos en schuldig, heeft ze nergens meer plezier in en ze slaapt het liefst de hele dag. Als ze niet slaapt eet ze.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Obsessieve-compulsieve stoornis.

2. Welke psychiatrische stoornis is nog meer aan de orde?

2. Depressieve stoornis

3. Geef zo specifiek mogelijk aan welke groep van medicamenten bij deze combinatie van verschijnselen is geïndiceerd.

3. Bij OCD met co-morbide depressie wordt geadviseerd te starten met SSRI’s (in doseringen die over het algemeen hoger liggen dan bij behandeling van een depressie). Daarnaast kan psychologische behandeling plaatsvinden (CGT).

Biomedische vraag

Antwoord

Fluoxetine (Prozac) en paroxetine (Seroxat) zijn twee veel gebruikte geneesmiddelen bij deze indicaties. In hoge doseringen kunnen ze anticholinerge bijwerkingen veroorzaken. De plasmahalfwaardetijd van fluoxetine en paroxetine is circa 14 uur respectievelijk 1 uur.

1. Noem 2 mogelijke anticholinerge bijwerkingen van deze stoffen.

1. Droge mond, obstipatie, visusklachten, verminderde eetlust.

2. Wat is de neurochemische werking in het centraal zenuwstelsel voor deze stoffen?

2. Specifieke remming heropname serotonine (5-HT)in de synaptische spleet.

3. Wat is de mogelijke klinische en praktische betekenis van het verschil in halfwaardetijd bij het afbouwen van deze middelen?

3. Medicamenten met een kortere halfwaarde tijd geven eerder aanleiding tot zogenaamde rebound effecten. Deze moeten daarom langzamer/geleidelijker worden afgebouwd.

Vraag 41

Een 28-jarige man heeft een loopbaan van 12 ambachten en 13 ongelukken. Nu hij voor de zoveelste keer ontslagen is, komt hij ten einde raad bij zijn huisarts. Wat hij ook probeert, steeds vergeet hij thuis en op zijn werk belangrijke zaken en maakt hij niet af waarmee hij bezig is. Hij is voortdurend onrustig en gejaagd en kan soms bijzonder impulsief zijn. Zowel in het basis- als in het voorgezet onderwijs is hij een paar maal blijven zitten door dezelfde problemen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. ADHD.

2. Wat is hiervoor de meest gangbare behandeling?

2. Methylfenidaat (ook goed: Ritalin).

Biomedische vraag

Antwoord

De gedragsproblemen zijn niet eerder onderkend door de Jeugdarts, onder meer omdat programmatische screening op gedragsproblemen niet behoort tot het Basistakenpakket van de Jeugdgezondheidszorg.

1. Welke screeningsprogramma’s behoren wel tot het Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg? Noem er drie.

1. Hielprik (congenitale afwijkingen); visus, gehoor, spraak/taal, heupdysplasie, eventueel: groei en ontwikkeling, hartproblemen.

Vraag 42

Een 25-jarige vrouw wordt op de Spoedeisende Hulp gezien na een zelfmoordpoging met twintig tabletten oxazepam van 10 mg. Aanleiding is een breuk in haar relatie. Ze blijkt overigens al veel vaker zulke pogingen te hebben gedaan, steeds naar aanleiding van conflicten in kortdurende relaties. Bij eerdere gelegenheden heeft ze ook in haar polsen gesneden. Er is een voorgeschiedenis van alcohol- en drugsproblemen en van seksueel misbruik. Patiënte eist nu een nieuw recept voor oxazepam.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. borderline persoonlijkheidsstoornis

2. Wat is van die stoornis, in een woord, het meest kenmerkende verschijnsel?

2. instabiliteit

3. Wat voor soort medicatie is daarbij in het algemeen gecontraïndiceerd?

3. benzodiazepines

Biomedische vraag

Antwoord

HERHAAL HIER UW ANTWOORD OP DE EERSTE KLINISCHE VRAAG.

1. Verstoring van welke neurotransmitter speelt bij deze stoornis een mogelijk belangrijke rol?

1. Serotonine (5-HT): 1 punt

2. Noem twee geneesmiddelgroepen die bij deze stoornis kunnen worden ingezet.

2. SSRI’s, antipsychotica, Lithium/anti-epileptica en MAO-remmers: 2 punten bij 2 genoemde groepen waaronder tenminste SSRI. Alleen SSRI’s 1 punt. Bij noemen van de andere groepen exclusief SSRI 1 punt.

Vraag 43

Een 25-jarige jongeman bezoekt uw plastisch-chirurgisch spreekuur met het verzoek om een penisvergroting. Bij onderzoek ziet u volstrekt normale primaire en secundaire geslachtskenmerken. De patiënt vertelt dat hij al sinds zijn middelbareschooltijd iedere vorm van gymnastiek of sport vermijdt uit angst dat anderen zullen zien dat hij een te kleine penis heeft. Als student woont hij nog steeds bij zijn ouders, omdat hij om deze reden niet in een studentenhuis durft te wonen Met meisjes heeft hij nog nooit contact durven leggen, hoewel hij dat graag zou willen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose?

1.Morfdysforie (ook goed: dysmorfofobie)

2. Wat is uw beleid?

2.verwijzen naar een psychiater

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk mannelijk orgaan levert de grootste bijdrage aan het vocht van het sperma?

1. Prostaat

2. Welke eigenschap van deze bijdrage in relatie tot pH, is belangrijk voor de (eventuele) bevruchting van de eicel?

2. Alkalisch vocht vanuit de prostaat is de tegenhanger van het zure milieu (pH van 4) in de vagina om de spermatozoïden optimaal te kunnen laten functioneren (pH rond 6)

Vraag 44

Een 23-jarige studente meldt zich bij de studieadviseur omdat ze vastloopt in haar studie. Het probleem is dat ze niet op verplichte werkgroepen komt en daardoor de vereiste punten niet krijgt Als reden geeft ze aan dat ze in een zo’n werkgroep heftige angst voelt met hartkloppingen, zweten en benauwdheid. Als ze een beurt krijgt houdt ze het zelfs niet meer uit en loopt dan weg Om die reden vermijdt ze de werkgroepen nu helemaal. Ze realiseert zich dat er eigenlijk geen reden is voor deze gevoelens, maar dat helpt haar niet. Ze heeft er vroeger nooit last van gehad, maar merkte het een jaar geleden voor het eerst. Sindsdien is het erger geworden. Het komt ook voor in andere situaties, zoals verjaardagsfeestjes, maar niet in situaties met anonieme contacten (bijvoorbeeld in de supermarkt) of zonder contact met anderen.

Klinische vraag

Antwoord

1.Wat is hier de diagnose?

1.Sociale fobie

2.Welke groep van medicijnen is hier primair geïndiceerd?

2.SSRI’s

3. Welke vorm van psychotherapie is hier geïndiceerd?

3.cognitieve gedragstherapie (ook goed: gedragstherapie)

Biomedische vraag

Antwoord

HERHAAL HIER HET ANTWOORD OP KLINISCHE VRAAGSTELLING 2

1. Welke receptor wordt hierbij voornamelijk beïnvloed en wat is het onderliggende mechanisme?

1. De 5-HT (serotonine) receptor (a). Selectieve remming heropname van serotonine (en noradrenaline) in de synaptische spleet van CNS neuronen (b).

2. De medicijnen in de gevraagde groep zijn krachtige remmers van CYP450 enzymen. Welk interactiemechanisme met andere geneesmiddelen kunt u verwachten?

2. Indien de andere geneesmiddelen worden omgezet/afgebroken door deze enzymen, kan een remming van door de SSRI hogere plasmaconcentraties en daarmee klinisch relevant bijwerkingen van dat geneesmiddel veroorzaken.

UVT - Deel: Urologie

Vraag 1

De huisarts wordt bezocht door een 42 jarige vrouw, moeder van 3 kinderen. Zij klaagt over ongewenst urineverlies. Dit urineverlies treedt met name op bij lichamelijke inspanning (volleybal), maar soms verliest zij ook urine als zij aandrang voelt. Zij is dan te laat op het toilet.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem de twee vormen van urine-incontinentie die hier kunnen spelen, dan wel de combinatie van beide, in volgorde van waarschijnlijkheid (drie opties dus).

1.

[a] Stress- (inspannings-)incontinentie

[b] Urge- (aandrang-)incontinentie. Een gemengde incontinentie het meest waarschijnlijk, daarna stress en dan urge.

2. Welke twee onderdelen van het lichamelijk onderzoek en de anamnese zijn van belang voor de vraag of de huisarts moet verwijzen?

2.

[a] De aanwezigheid van een blaasverzakking [b] Is urineverlies door hoesten of persen te provoceren?(speculumonderzoek ook goedrekenen)

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke spier vormt het grootste deel van de bekkenbodem?

1. M. levator ani

2. Het corpus perineale is een belangrijke structuur voor de integriteit van het perineum en de ondersteuning van bekkenorganen. Noem twee spieren die aan het corpus perineale hechten.

2. M. bulbospongiosus, m. sfincter ani externus, m. levator ani, m. transversus perinei profundus, m. transversus perinei superficialis

Vraag 2

Een 36 jarige gehuwde vrouw, vier kinderen, komt bij u op het huisartsenspreekuur. De voorgeschiedenis vermeldt COPD en zij heeft fors overgewicht (97 Kg bij een lengte van 1.64). Zij klaagt sinds de geboorte van haar laatste kind een jaar geleden over ongewenst urineverlies bij hoesten. Haar partner heeft zich inmiddels laten steriliseren. Bij onderzoek vindt u bij het spreiden van de labia een bleke ronde zwelling naar buiten puilen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak voor deze abnormale bevinding?

1. Cystocele

2. Noem drie behandelingsmogelijkheden om haar probleem te verhelpen.

2. Algemene maatregelen: (afvallen, COPD behandelen) operatieve correctie (TFT, Stamey, Burch enz.) fysiotherapie

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welk ligament is het belangrijkst bij het fixeren van de uterus?

1. Ligamenta cardinalia

2. Hoe kunt u haar klachten in verband brengen met uw bevindingen?

2. Intra-abdominale drukverhoging wordt niet langer doorgegeven aan blaashals en proximale urethra

Vraag 3

Een 63-jarige man bezoekt uw huisartsenspreekuur omdat hij de laatste maanden niet goed meer kan plassen. Hij heeft heel vaak aandrang, de straal is dun, hij kan vaak niet goed uitplassen en hij heeft veel last van nadruppelen. Bij het rectaal onderzoek vindt u een vergrote, hobbelige, vast-elastische prostaat met enkele harde partijen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke drie diagnoses staan bovenaan in de differentiaaldiagnose (niet meer dan 3 noemen)?

1.

Prostaatcarcinoom;

benigne prostaathypertrofie;

acute/chronische prostatitis.

Biomedische vraag

Antwoord

Tot in het begin van de vorige eeuw werden beroemde jongenssopranen gecastreerd voordat ze de baard in de keel konden krijgen.

1. Werd de groei van de prostaat van deze jongens hierdoor geremd of gestimuleerd? Verklaar uw antwoord.

1. De groei werd geremd (1 pnt) doordat de testosteronspiegel in het bloed sterk verlaagd is na castratie door het wegvallen van de testis (trofisch hormoon voor de kliercellen in de prostaat) (2 pnt).

Vraag 4

Een 64-jarige vrouw bezoekt uw spreekuur in verband met een drukkend gevoel in de onderbuik, lage rugpijn en het gevoel niet goed uit te kunnen plassen. De straal van de urine is ook minder krachtig geworden. Deze klachten zijn in de ochtend, vlak na het opstaan, nauwelijks aanwezig, maar nemen in de loop van de dag in ernst toe. Bij het douchen heeft zij bemerkt dat er een gezwel uit de vagina komt en zij maakt zich daarover veel zorgen. Zij heeft 2 kinderen, heeft haar leven lang fors gerookt en is verder bij u bekend met een chronische obstipatie, hypertensie en psoriasis.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is waarschijnlijk de oorzaak van het probleem?

1. Een verzakking van vagina voorwand = een cystokèle

2. Noem twee risicofactoren voor het ontstaan van deze aandoening.

2. Het baren van kinderen, roken en chronische obstipatie.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Verklaar het ontstaan van de plasklachten vanuit de (eventueel veranderde) anatomie.

1. Door het verzakken van de blaas verandert de hoek tussen de blaas en de urethra met als gevolg dat deze min of meer afknikt.

Vraag 5

Er meldt zich bij U als huisarts een 51-jarige man, die sinds gisteren plotseling bloed plast. Daarbij heeft hij pijn in zijn rechterzij. Patiënt maakt geen zieke indruk en heeft geen koorts. U doet een volledig lichamelijk onderzoek. Er zijn, behalve een wat gevoelige rechter flank, geen abnormale bevindingen.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is Uw differentiële diagnose in volgorde van waarschijnlijkheid in dit geval? Noem drie diagnosen.

1. Urolithiasis, urineweginfectie, oncologische afwijking, nefrogeen lijden.

2. Welk beeldvormend onderzoek is geïndiceerd? Noem er drie.

2. X-BOZ, echografie, IVU, CT, retrograad ureterogram.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Op welke drie locaties heeft de ureter de geringste diameter ?

1.

Overgang van pelvis renalis naar ureter.

Kruising met iliacale vaten / bekkeningang.

Uitmonding in de blaas.

Vraag 6

U bent huisarts en op uw telefonisch spreekuur belt Saskia de Vries, 26 jaar. Ze vertelt sinds twee dagen frequent kleine beetjes te moeten plassen; dat gaat gepaard met een branderig gevoel. Op uw aanvullende vragen geeft ze aan geen pijn in de lendenen te hebben, ze heeft geen koorts en ze heeft deze klachten nog nooit eerder gehad. U vermoedt een urineweginfectie en vraagt haar wat urine bij de assistente af te geven.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke twee aanvullende onderzoeksmethoden staan tot uw beschikking in de eigen praktijk om de diagnose urineweginfectie met voldoende zekerheid te stellen en wanneer past u die toe?

1. Eerst nitriettest; indien negatief dipslide of sediment

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem de meest voorkomende verwekker van ongecompliceerde urineweginfecties.

1. E. coli (Escherichia coli).

2. Welke structuren van deze verwekker bevorderen de kans op infectie?

2. Het bezit van receptoren voor epitheelcellen van de blaas.

Vraag 7

Een 64-jarige man wordt gepresenteerd op de Spoedeisende Hulp (EHBO) vanwege koorts tot 40.3 0 C. Hij heeft een keer een koude rilling gehad. Hij is bekend met type 2 diabetes, waarvoor hij orale medicatie gebruikt. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van een acuut zieke man. Bloeddruk 110/65, pols 108 r.a. temp 39.7 0 C. Hij geeft pijn aan in de linker zij.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Opstijgende urineweg-infectie (pyelonefritis).

2. Welk aanvullend beeldvormend onderzoek is geïndiceerd, naast bacteriële kweken?

2. Echo nieren.

Biomedische vraag

Antwoord

Het temperatuurcentrum in de hypothalamus wordt beïnvloed door het cytokine IL-1.

1. Welke cellen produceren dit cytokine?

1. Macrofagen of dendritische cellen.

2. Noem een microbiële substantie die deze cellen aanzet tot secretie van het cytokine dat koorts veroorzaakt.

2. LPS, celwand van gram-neg. Bacteriën.

Vraag 8

Een 6-jarige jongen bezoekt uw huisartsspreekuur i.v.m. bloed in de urine. Dit bestaat sinds enkele dagen. Twee weken geleden heeft hij een keelontsteking doorgemaakt. De begeleidende vader vertelt u ook dat het er op lijkt dat hij de afgelopen dagen minder is gaan plassen en dat zijn gezicht boller is geworden. Het kind klaagt de laatste dag over hoofdpijn.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Acute nierinsufficiëntie op basis van acute (post-streptococcen) glomerulonephritis.

2. Wat zijn de twee belangrijkste aandachtspunten bij het lichamelijk onderzoek?

2. Let op de aanwezigheid van oedemen (aan enkels en ogen) en meet de bloeddruk (deze is waarschijnlijk verhoogd). Bepaal het gewicht van het kind (in het kader van de follow-up in de komende dagen).

Biomedische vraag

Antwoord

Handhaving van de waterbalans is een van de functies van de nier. Per dag verliest ons lichaam 2.5 liter water.

1. Wat is daarvan de percentuele bijdrage van de nier?

1. 3/5 = 60%

2. Verklaar hoe die verandert die bij zware inspanning.

2. Bijdrage wordt minder omdat veel verloren gaat via zweet en uitademingslucht.

Vraag 9

Een 62 jaar oude man bezoekt de huisarts met klachten over pijn bij plassen en nadruppelen. Ook heeft hij lage rugklachten. Bij rectaal toucher is de prostaat matig vergroot en verhard met een onregelmatig oppervlakte. PSA is gestegen t.o.v. 3 maanden geleden. Biopsie is positief: prostaat carcinoom.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke therapie is het meest aangewezen?

1. Radicale prostatectomie.

2. Hoe verklaart u de lage rugpijn?

2. Metastasering naar de botten (LBK).

Biomedische vraag

Antwoord

1. Geef twee relevante argumenten voor en twee relevante argumenten tegen opname van screening op prostaatcarcinoom in het Nederlandse screeningsprogramma.

Voor:

  • Vroegtijdige detectie waardoor betere kans op overleving.
  • Screeningstest met voldoende bewezen sensitiviteit en specificiteit is aanwezig.

Tegen:

  • Belasting patiënten: vroegtijdige detectie is niet altijd garantie voor langere overleving; soms verlies van kwaliteit van leven daardoor.
  • Kosten-baten afweging: massale screening is duur.

Vraag 10

Een overigens gezonde man van 36 jaar bezoekt uw huisartsenspreekuur omdat bij een verzekeringskeuring een microscopische hematurie is gevonden.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke drie beeldvormende onderzoekingen zijn geïndiceerd om de oorzaak van de microscopische hematurie op te sporen?

1.

  • Echografie (stuwing?)
  • MRI -
  • IVP
  • Cystoscopie
  • CT-scan.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Noem 3 producten die door de nier actief worden teruggeabsorbeerd, zodat deze onder fysiologische omstandigheden (nagenoeg) niet in de urine voorkomen.

1. Glucose, eiwitten (aminozuren), albumine.

Vraag 11

Een 42-jarige bouwvakker bezoekt uw chirurgisch spreekuur I.v.m. een niet pijnlijke zwelling in de linker lies die 2 weken geleden plotseling is ontstaan bij het tillen van een zwaar apparaat. De zwelling is steeds wegdrukbaar geweest. Hij is verder altijd gezond geweest en heeft geen bijkomende klachten.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Liesbreuk

2. Is aanvullende diagnostiek geïndiceerd?

2. Nee (meestal niet >95%).

Biomedische vraag

Antwoord

Beschrijf van het ligamentum inguinale:

1. zijn verloop

1. Verloopt van de spina iliaca anterior superior naar het tuberculum pubicum (eventueel: .os pubis)

2. waar het een onderdeel van is.

2. Het is een onderdeel van de aponeurose van de m. obliquus abdominis externus (feitelijk de onderrand daarvan).

Vraag 12

Een 16-jarige jongen komt uiterst moeizaam lopend en steunend van de pijn de spreekkamer van uw huisartsenpraktijk binnen. Een uur geleden, tijdens het tafeltennisspelen op de sportclub deze middag, kreeg hij plotseling hevige pijn links in zijn scrotum. scrotum.

Klinische vraag

Antwoord

1. Noem de twee meest waarschijnlijke diagnosen.

1. (a)Torsio testis, ( b)Epididymitis.

2. Beschrijf bij beide de aangewezen therapie.

2. (a) Operatie.( b) Langdurig antibiotica.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Tussen welke lagen / bladen kan zich rond de testis bovenmatig veel vocht bevinden?

1. Tunica vaginalis.

2. Uit welke structuur hebben de onder vraag 1 bedoelde lagen zich ontwikkeld?

2. Processus vaginalis; peritoneum.

Vraag 14

Een 68-jarige man bezoekt uw urologisch spreekuur vanwege rugpijn. Hij is bij u bekend met een prostaatcarcinoom met uitgebreide botmetastasen in ribben, wervels en bekken. Hij heeft al langere tijd rugpijn. De afgelopen dagen is de rugpijn sterk toegenomen. Bovendien heeft hij gemerkt dat hij minder kracht heeft in zijn rechterbeen. Bovendien kan hij de urine niet goed ophouden. Bij het lichamelijk onderzoek vindt u lokale kloppijn op de lumbale wervelkolom en een verminderde spierkracht in het rechterbeen. Het verdere onderzoek levert geen aanknopingspunten op.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijk oorzaak van zijn recente klachten?

1. Er is sprake van een dreigende dwarslaesie op basis van een wervelmetastase met compressie van het ruggenmerg .

2. Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd?

2. Met spoed moet een MRI van de wervelkolom worden verricht .

3. Wat is de behandeling van keuze?

3. Spoedbestraling.

Biomedische vraag

Antwoord

Patiënten met een gemetastaseerd prostaatcarcinoom worden vaak hormonaal behandeld.

1. Noem een vorm van hormonale behandeling.

1. Hormonale therapie: castratie, LHRH analoga, anti-androgenen.

2. Welk mechanisme ligt ten grondslag aan hormonale behandeling van het prostaatcarcinoom?

2. Mannelijke geslachtshormonen (androgenen) bevorderen de groei van het prostaatcarcinoom. Alle hormonale vormen van behandeling zijn gericht op het uitschakelen van de aanmaak resp. de werking van mannelijke geslachtshormonen.

Vraag 15

U bent huisarts. Een 65-jarige man komt bij u met LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms). Er is sprake van moeilijk op gang komen van de mictie, slappe straal en nadruppelen. Meneer voelt zich verder goed en heeft geen andere klachten. Bij rectaal toucher voelt u een vergrote prostaat met een verstreken sulcus, en mogelijk aan een kant een iets hardere plek.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat zijn de meest waarschijnlijke diagnosen (noem er twee)?

1. prostaathyperplasie/hypertrofie 1 punt; prostaat ca 1 punt.

2. Welk bloedonderzoek (noem één bepaling) kan van waarde zijn bij het verdere beleid?

2. PSA.

Biomedische vraag

Antwoord

Het bloedonderzoek geeft aanleiding om de patiënt voor verder onderzoek te verwijzen naar de uroloog.

1. Welk onderzoek wordt bedoeld?

1. Transrectale echo.

Na alle uitgevoerde onderzoeken heeft de uroloog verdenking op een prostaatcarcinoom. Er wordt een biopt genomen. De patholoog diagnosticeert inderdaad een carcinoom.

2. Wat is het histologisch type van dit carcinoom?

2. Adenocarcinoom.

Vraag 16

U werkt als huisarts in een klein dorp. Een 64-jarige vrouw die zelden uw spreekuur bezoekt komt nu bij u omdat ze sinds een dag of tien heeft opgemerkt dat haar urine erg donker van kleur is. Bij navraag is ze de laatste tijd erg moe en ze blijkt in het afgelopen half jaar onbedoeld 8 kg te zijn afgevallen. Er zijn geen bovenbuikklachten geweest en de medische voorgeschiedenis vermeldt geen operaties. Bij onderzoek vindt u behoudens icterische sclerae geen duidelijke afwijkingen. U vraagt naar de ontlasting.

Klinische vraag

Antwoord

1. Welke informatie over de ontlasting is belangrijk?

1. Ontkleurd?

2. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

2. Pancreaskopcarcinoom.

3. Naar welke hinderlijke klacht moet u informeren?

3. Jeuk.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke stof veroorzaakt de donkere kleur van de urine van bovengenoemde patiënt?

1. Bilirubine (geconjugeerd).

2. Welke chemische modificatie heeft de stof van vraag 1 in de lever ondergaan?

2. Conjugatie.

3. Welke fysisch-chemische eigenschap van de stof verandert sterk door die modificatie?

3. De oplosbaarheid in water.

Vraag 17

Een 64-jarige man komt op het spreekuur van zijn huisarts. Hij is voor zover bekend altijd gezond geweest. Hij klaagt over het moeilijker op gang komen van zijn mictie, een zwakkere straal, moeilijker te bedwingen aandrang, minder goed uitplassen, en toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts. De klachten bestaan al zeker drie maanden en zijn geleidelijk in ernst toegenomen. Zijn zwager is overleden aan prostaatkanker. Hij vraagt u of deze klachten wijzen op een toegenomen kans op prostaatkanker.

Klinische vraag

Antwoord

1. Hoe benoemt u dit klachtenbeeld?

1. ‘Bemoeilijkte mictie’ of LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms).

2. Wat is de meest voorkomende en spoedeisende complicatie in het natuurlijk beloop van deze aandoening?

2. Acute (urine)retentie.

3. Wat is uw antwoord op zijn vraag?

3. Nee, ‘bemoeilijkte mictie’ is geen ‘risicofactor’ voor prostaatcarcinoom.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke afvoergangen monden uit in pars prostatica urethra?

1. Ductus ejaculatorii en ductuli prostatici.

Vraag 18

Een 42-jarige overigens gezonde man komt bij u op het spreekuur in verband met een zwelling in de linker lies. Bij onderzoek van de staande patiënt is in de linker lies een zwelling zichtbaar en voelbaar die met een lichte weerstand wegdrukbaar is. Als u de zwelling wegdrukt is er een klotsend geluid hoorbaar. De zwelling is boven het ligament van Poupart gelokaliseerd, op de plaats waar de annulus internus zich bevindt.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Hernia inguinalis lateralis (indirecta).

2. Is er aanvullend onderzoek nodig? Zo ja, welk?

2. Nee.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Van welke structuur is de annulus inguinalis internus (profundus) een evaginatie (uitstulping)?

1. Fascia transversalis.

Vraag 19

Een 41-jarige boekhouder wordt door de uroloog verwezen naar de internist vanwege recidiverende urolithiasis sinds enkele maanden. Er is nooit een urineweginfectie gevonden en de man is voor het overige altijd gezond geweest. Hij gebruikt geen medicijnen, er is geen sprake van zelfmedicatie. Er is een hypercalciaemie vastgesteld.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de hypercalciaemie?

1. (Primaire) Hyperparathyreoidie.

Biomedische vraag

Antwoord

De Ca++ huishouding in ons lichaam is sterk gekoppeld aan de homeostase van een ander ion.

1. Welk ion wordt bedoeld?

1. Fosfaat ion (PO4 2-).

2. Welk hormoon is het belangrijkst voor de regulatie van de concentraties van beide ionen?

2. Parathormoon (parathyroid hormoon).

3. Welk vitamine speelt een belangrijke rol bij diezelfde regulatie?

3. Vitamine D (D1).

Vraag 20

Een 58-jarige man bezoekt de huisarts met als klacht een, sedert enkele maanden bestaande, slappere urinestraal, waardoor de mictie wat langer duurt. De patiënt heeft geen andere klachten. Hij is bang voor prostaatcarcinoom.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Prostaat hypertrofie.

2. Welk onderzoek is geïndiceerd?

2. Rectaal toucher.

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke biochemische marker wordt vaak gebruikt om prostaatkanker te diagnostiseren?

1. Prostaat Specifiek Antigeen (PSA).

2. Wat is de rol van citroenzuur in het secreet van de prostaat?

2. Sereus en muceus secreet met enzymen als fibrinolysine en zure fosfatase.

3. Noem, naast de reeds genoemde stoffen, nog een ander product dat door de prostaatklier wordt uitscheiden.

3. Energiebron voor de spermatozoa (het sperma).

Vraag 21

Een 35-jarige man komt bij u als huisarts. Hij heeft het afgelopen jaar al 3 maal een koliekaanval gehad met pijn in de linkerflank uitstralend naar de linkerlies. De aanvallen gingen gepaard met macroscopische hematurie. Hij heeft er nooit koorts bij gehad en de urinekweken waren steeds negatief. De man is verder gezond en heeft een blanco voorgeschiedenis.

Klinische vraag

Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Uretersteenkolieken.

2. Welk type medicament heeft de voorkeur om in het acute stadium van de aanvallen de pijn te bestrijden (noem de GROEP medicamenten)?

2. Een NSAID.

3. Welk bloedonderzoek (noem 1 laboratoriumbepaling) vraagt u aan ter nadere analyse van de OORZAAK van het probleem?

3. Calcium of Geïoniseerd Calcium.

Biomedische vraag

Antwoord

Het urine volume wordt mede bepaald door een hormoon dat geproduceerd wordt in kernen in de hypothalamus.

1. Welk hormoon is dit?

1. ADH (anti-diuretisch hormoon).

2. Waar bereikt dit hormoon de bloedsomloop?

2. In de hypofyse-achterkwab (neuro-hypofyse).

3. Waarop reageren de receptoren die de afgifte van dit hormoon reguleren? Noem één factor.

3. Bloeddruk of de osmolaliteit van het bloed.

Vraag 22

Een 63-jarige man komt bij de huisarts met een zwelling in de linkerlies.

Klinische vraag

Antwoord

1. Nog voor lichamelijk onderzoek en anamnese, welke twee mogelijke oorzaken staan bovenaan in de differentiaal diagnose? Noem er drie.

1. Hernia inguinalis

Hernia femoralis

Aneurysma (art.fem)

Lymfklier

2. Welke structuren lopen bij een man door het lieskanaal? Noem er twee.

2. Ductus spermaticus

A. testicularis

V. testicularis

N. genitofemoralis (ramus genitalis)

Biomedische vraag

Antwoord

1. Welke opening van het lieskanaal bevindt zich lateraal van de epigastrische vaten?

1. Anulus inguinalis profundus of anulus inguinalis internus of inwendige liesopening.

2. Tussen welke twee benige punten verloopt het ligamentum inguinale?

2. Spina iliaca anterior superior of SPIAS

Os pubis of tuberculum pubicum

 

Join World Supporter
Join World Supporter
Log in or create your free account

Why create an account?

  • Your WorldSupporter account gives you access to all functionalities of the platform
  • Once you are logged in, you can:
    • Save pages to your favorites
    • Give feedback or share contributions
    • participate in discussions
    • share your own contributions through the 7 WorldSupporter tools
Follow the author: Vintage Supporter
Promotions
oneworld magazine
verzekering studeren in het buitenland

Ga jij binnenkort studeren in het buitenland?
Regel je zorg- en reisverzekering via JoHo!

Access level of this page
  • Public
  • WorldSupporters only
  • JoHo members
  • Private
Statistics
[totalcount]
Comments, Compliments & Kudos

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.