  Chapter 


There are two approaches when it comes to the human error problem. They differ in their opinion on causation and error management.

Human error approaches

The person approach

The person approach is very similar to what has earlier been called the ‘sharp end’. It focuses on the unsafe acts, errors and procedural violations by people such as nurses, physicians and surgeons. They are being caused by deviant mental processes such as forgetfulness, lack of motivation and recklessness. Error management is aimed at reducing unwanted variability in human behavior. Think about posters, procedures, punishments and blaming. Errors are often seen as moral issues, where bad things happen to those who are not good at their job. This is sometimes called ‘the just world hypothesis’.

This approach is still dominant in the medical field. There are several reasons why people choose this approach. First of all, it is much more satisfying to blame a person, than to blame an entire institution. Secondly, taking distance from the error and blaming another individual is in the best interest of those in charge.

The person approach has serious shortcomings however. There are many errors for which identifiable individuals cannot be blamed. Also, it can be the best people who make mistakes. It is not only the bad, lazy and unmotivated workers who make mistakes. Finally, work conditions can provoke mistakes. They can be in such a way that it doesn’t matter who is working, the mistake is nearly inevitable or very likely to be made.

The system approach

This approach doesn’t ‘blame’ the person, but seeks for a cause within the system. Error management is based on the assumption that we cannot change humans, but that we can change the conditions that they work in. There is a big focus on defenses. When an error occurs, they do not look for which human to blaEffective risk management should focus on enhancing human performance in all the levels of the system, and not just on minimizing certain errors.me, but they investigate why the defenses weren’t sufficient.

The Swiss cheese model

The Swiss cheese model shows us how defenses can be penetrated by an accident trajectory. The system approach focuses on creating defenses. In the reality, these defensive layers are not completely intact and have holes in them. Just a single hole in one of the defensive layers does not immediately cause an error. But if the holes align and overlap, they create an accident opportunity.

There are two reasons these holes exist. Active failures are the unsafe acts that are committed by people who are in direct contact with the system. Examples are slips, lapses, mistakes, fumbles, and procedural violations. They usually have a direct and short impact on the defenses. The person approach usually does not look any further than this. However, in the Swiss cheese model there is another reason that is causing holes in the defenses and that therefore helped creating the error. Latent conditions are the inevitable resident pathogens within the system. They are the consequence of decisions by top level management. They have two kinds of adverse effects. They can create error provoking conditions in the workplace (e.g. timepressure), and they can create weaknesses in the defenses (e.g. bad material).

These latent conditions can exist for years without problems. The error arises when they latent conditions align with the active failures. However, it is not only the active failures that can be blamed then.

Managing errors and high reliability

Error management focuses on two aspects. It tries to prevent dangerous errors and tries to create systems that are better able to deal with errors and their effects. A system has ‘safety health’ when it is able to deal with the operational dangers and still achieve its goals.

High reliability?

Reliability is defined as a dynamic non-event. It is dynamic because safety is guarded by human adjustments. It is a non-event because successful outcomes rarely call attention to themselves.

High reliability organization are systems that operate in hazardous conditions that have fewer than their fair share of adverse events. They can adapt themselves to match with local circumstances. In their core, they are being managed in the conventional hierarchical manner. But in emergency situations control is in the hands of the employee on the spot.

Voor toegang tot deze pagina kan je inloggen

 

Aansluiten en inloggen

Sluit je aan en word JoHo donateur (vanaf 5 euro per jaar)

 

    Aansluiten en online toegang tot alle webpagina's 

Sluit je aan word donateur en neem een service-abonnement

 

Upgraden als donateur

Upgraden met service-abonnement I (10 euro per jaar)

Upgraden met service-abonnement II (20 euro per jaar)

 

Inloggen

Inloggen als donateur of abonnee

 

Hoe werkt het

Om online toegang te krijgen kun je JoHo donateur worden  en een (service) abonnement afsluiten

Vervolgens ontvang je de link naar je  online account aan en heb je online toegang

Lees hieronder meer over JoHo donateur en abonnee worden

Ben je al JoHo donateur? maar heb je geen toegang? Check hier  

Korte advieswijzer voor de mogelijkheden om je aan te sluiten bij JoHo

JoHo donateur

  • €5,- voor wie JoHo en Smokey Tours wil steunen - Voor wie toegang wil tot de service-abonnementen - Voor wie van de basiskortingen in de JoHo support centers gebruik wil maken of wie op zoek is naar de organisatie achter een vacature

JoHo donateur + service-abonnement I

  • €5 + €10,- Voor wie online volledig gebruik wil maken van alle JoHo's en boeksamenvattingen voor alle fases van een studie, met toegang tot alle online HBO & WO boeksamenvattingen en andere studiehulp - Voor wie gebruik wil maken van de vacatureservice en bijbehorende keuzehulp & advieswijzers - Voor wie gebruik wil maken van keuzehulp en advies bij werk in het buitenland, lange reizen, vrijwilligerswerk, stages en studie in het buitenland

JoHo donateur met service-abonnement II

  • €5,- + €20,- Voor wie extra kortingen wil op de JoHo's en boeksamenvattingen in de JoHo support centers - Voor wie extra kortingen wil op (reis)artikelen en services (online + in de JoHo support centers) - Voor wie gebruik wil maken van de emigratie- en expatservice

JoHo donateur met service-abonnement III

  • €5,- + €40,- Voor wie gebruik wil maken van een cv-check, persoonlijke adviesservices en de hoogste kortingen op artikelen, samenvattingen en services

JoHo donateur met doorlopende reisverzekering

  • Sluit je via JoHo een jaarlijks doorlopende verzekering af dan kan je gedurende de looptijd van je verzekering gebruik maken van de voordelen van service-abonnement III: hoge kortingen + volledig online toegang + alle extra services. Lees meer

Abonnementen-advieswijzers voor JoHo services:

Abonnementen-advieswijzers voor JoHo services

  • Check hier de advieswijzers voor samenvattingen en stages - vacatures en sollicitaties - reizen en backpacken - vrijwilligerswerk en duurzaamheid - emigratie en lang verblijf in het buitenland - samenwerken met JoHo

Steun JoHo en steun jezelf

 

Sluit je ook aan bij JoHo!

 

 Steun JoHo door donateur te worden

en steun jezelf door ook een service-abonnement af te sluiten

 

Crossroads

 Crossroads

  • Crossroads lead you through the JoHo web of knowledge, inspiration & association
  • Use the crossroads to follow a connected direction

 

Footprint toevoegen
 
   
Hoe werkt een JoHo Chapter?

 JoHo chapters

Eigen aantekeningen maken?

Zichtbaar voor jezelf en bewaren zolang jij wil

Flexibele parttime bijbanen bij JoHo

    Sluit voordelig je zorgverzekering af bij DSW

    JoHo solidariteitskeuze

    Memberservice: Make personal notes

    Ben je JoHo abonnee dan kun je je eigen notities maken, die vervolgens in het notitieveld  worden getoond. Deze notities zijn en blijven alleen zichtbaar voor jouzelf. Je kunt dus aantekeningen maken of bijvoorbeeld je eigen antwoorden geven op vragen