Boeksamenvatting bij Geneeskunde: de theorie achter de praktijk - Hijdra, Vermeulen, Willems - 1e druk


Leeswijzer bij Geneeskunde: de theorie achter de praktijk - Hijdra, Vermeulen, Willems

Over het boek

Opbouw van het boek

  • Dit boek geeft een ruim kader, waarin professionele kennis en vaardigheden beschouwd kunnen worden. Het biedt antwoorden op vragen, zoals: Wat is er wetenschappelijk aan de geneeskunde? Hoe verhouden lichaam en geest zich tot elkaar? Hoe rechtvaardigen en onderzoeken wij onze morele oordelen?

  • Dit boek is de opvolger van "Rationele Geneeskunde" (2008) en bevat een grondige revisie aan de hand van onderwijservaringen.

Gebruik van het boek

  • Het boek is geschreven voor het academische onderwijs, maar kan uiteraard ook dienen als naslagwerk in de (para)medische wetenschap of in de praktijk.

Historie van het boek

Gegevens bij de 1e druk:

  • Auteur(s): Albert Hijdra, Rien Vermeulen, Dick Willems

  • ISBN: 9789035235090
  • Jaar van uitgave: 2012

Over de auteurs

  • De auteurs zijn verbonden aan het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, Albert Hijdra als neuroloog (niet praktiserend), Rien Vermeulen als emeritus hoogleraar neurologie en Dick Willems als hoogleraar medische ethiek.

Theorie en praktijk van geneeskunde: 18e eeuw, de mechanisering van het lichaam - Chapter 5

1. De mens als machine

Boerhaave

Herman Boerhaave (1668-1738) zorgde voor veel nieuwe inzichten in de geneeskunde. Hij was een van de eerste die obducties (autopsie) gebruikte om kennis over ziekten te verkrijgen. Hij verwierf al zijn kennis in een modern medisch curriculum (wis-, natuur- en scheikunde, botanie, anatomie, fysiologie en onderwijs aan ziekbed) die vele studenten uit heel Europa aantrok.

Van humoraalpathologie naar orgaanpathologie

In 1761 verschenen twee revolutionaire boeken. In een boek werd beschreven dat ziekten niet meer werden beschouwd als een verstoring van een diffuus systeem, maar als een aandoening die zich op een bepaalde plaats in het lichaam manifesteerde. In het andere boek werd beschreven hoe men door het bekloppen van het lichaam (percussie) afwijkingen gevonden konden worden. Deze twee boeken vormden de aanzet tot de klinische pathologie. In de achttiende eeuw werden steeds meer ziekenhuizen gebouwd. Er werd ingezien dat ziekten niet alleen in diffuse systemen konden treffen, maar ook specifieke plaatsen zoals organen. Dit had belangrijke gevolgen voor de manier waarop patienten benaderd werden. Ziekten op basis van op grond van verschijnselen werd veel belangrijker dan op grond van klachten.

Voorkomen beter dan genezen: ontstaan van een publieke gezondheidszorg

Vooral in de Duitstalige landen van Europa bemoeide de overheid zich met de gezondheidszorg. Ze wilden ze al gauw quarantainemaatregelen invoeren en de verspreiding van infectieziekten tegengaan. In de achttiende eeuw was pokken een veelvoorkomende ziekte. Om dit tegen te gaan werd eerst inoculatie gebruikt (methode afkomstig uit Turkije). Bij gezonden werden krasjes in de huid gemaakt, en daarin werd vocht aangebracht uit een huidlaesie van een niet erg ziekte patiënt. Gezonden konden hier echter wel ziek van worden. Al gauw kwam de vaccinatie. Melkmeisjes kregen op de een of ander manier alleen een pok op hun handen. Het vocht uit hun handen werd gebruikt als vaccinatie. Dit met succes, de ingeënten kregen geen ziekteverschijnselen.

2. Rationele ordening: De taxonomische stijl in de wetenschap

Om enige orde te schepen in de grote verscheidenheid van natuurlijke, zijn we geneigd die verschijnselen in groepen in te delen: taxonomie. In handboeken worden ziekten meestal volgens een vast patroon beschreven:

  1. Naam

  2. Etiologie en pathogenese

  3. Klinische verschijnselen

  4. Beloop en prognose

  5. Diagnostiek

  6. Behandeling

Ziekten kunnen geclassificeerd worden op basis van:

  • Symptoomdiagnose: Diagnose gebaseerd op een enkele klacht. Er zijn geen andere klachten of verschijnselen, er is alleen dat ene symptoom.

  • Syndroomdiagnose: Een syndroom is gedefinieerd als een complex van symptomen van verschijnselen die vaak in eenzelfde combinatie voorkomen. Voorbeeld: syndroom van Down, migraine, syndroom van Meniere.

  • Anatomisch gedefinieerde zaken: Ziekten met duidelijk anatomisch letsel. Voorbeeld: hartinfarct, levercirrose, longemfyseem.

  • Fysiologische diagnose: Diagnosen op basis van afwijkende waarden voor bepaalde fysiologische of biochemische parameters. Voorbeeld: hypertensie, hypercholesterolemie.

  • Causaal gedefinieerde zaken: Van veel ziekten is de oorzaak bekend: infecties, trauma, intoxicaties, genetische aandoeningen. Voorbeeld: bacterie Neiseria Meningitidis is noodzakelijk om meningitis te veroorzaken.

Theorie en praktijk van geneeskunde: 20e eeuw, klinisch onderzoek - Chapter 7

 

Volgens logisch-empiristen vormen zintuigelijke ervaringen de basis van onze kennis over de wereld. Elementaire zintuigelijke ervaringen kunnen uitgedrukt worden in eenvoudige uitspraken: observatie-uitspraken. Het geheel van observatie-uitspraken, volgens strikte regels met elkaar verbonden (logica) vormt onze kennis van de wereld. Volgens het empirisme geeft een uitspraak informatie over de wereld als deze met zintuigelijke waarnemingen geverifieerd kan worden. Dit noem je het verificatiebeginsel. Omgekeerd kunnen observatie-uitspraken uit een theorie afgeleid worden en vervolgens in de werkelijkheid worden geverifieerd: confirmatie.

Mede door de grote invloed van de logisch-empiristen wordt het natuurwetenschappelijke model van wetenschap tot op de dag van vandaag vaak als het standaardmodel voor wetenschapsbeoefening gezien. In sommige wetenschapen (psychologie, sociologie, economie) zijn daardoor tweedelingen ontstaan, waarbij het ene kamp wel en het andere niet de empirische toets der kritiek kon doorstaan.

Ontwikkeling van het klinisch wetenschappelijk onderzoek

Hieronder vind je een beschrijving van de klinisch wetenschappelijke ontwikkelingen van de twintigste eeuw, veelal te danken aan medisch-biologisch onderzoek.

Heelkunde:

  • Het toepassen van asepsis en anesthesie

  • Bloedtransfusie werd ingevoerd

  • De eerste niertransplantatie vond plaats in 1966, de eerste harttransplantatie in 1984

  • Chirurgische mogelijkheden zijn toegenomen en minder invasief, onder andere door kijkoperaties en interventie radiologie

Diagnostiek:

  • Diagnostische technieken namen exponentieel toe: röntgenstraling (vanaf 1895), CT-scan (vanaf 1971), MRI (vanaf 1977)

  • Moleculaire biologie was op komst. Door de ontrafeling van de structuur van het DNA konden zij aan de diagnostiek van verschillende ziekten werken. Tevens werd de reactie op medicijnen onderzocht, omdat dit dikwijls ook erfelijk is.

Microbiologie:

  • Microbiologen zijn vooral bezig geweest met de opkomst van het acquired immunodeficiency syndrome (aids). Vanaf 1996 werd een combinatietherapie mogelijk waarmee de ziekte veranderde van een op korte termijn dodelijke ziekte in een chronische aandoening.

  • In de jaren tachtig werd nog een andere nieuwe infectieziekte beschreven. De infectie met de door teken overgebrachte spirocheet (Borrelia burgdorferi) bleek veel orgaansystemen aan te kunnen tasten. Deze ziekte van Lyme bleek meestal goed te behandelen met antibiotica.

  • Spectaculair was de ontdekking dat het lange tijd als psychosomatisch beschouwde ulcus pepticum van maag en duodenum bij veel patiënten wordt veroorzaakt door een bacterie. Dit kon behandeld worden met antibiotica.

Farmacologie:

  • Eind 19de eeuw begon men pas te profiteren van de toepassing van scheikundige kennis in de geneeskunde door de ontwikkeling van geneesmiddelen.

Er zijn over het algemeen grote stappen gemaakt in de afgelopen eeuw wat betreft medicijnen voor infectieziekten. Men is stoffen gaan modificeren en de precieze werking gaan onderzoeken, waarna vele stappen zijn gezet. Tegen virale infecties werd niet snel een medicijn gevonden. In de jaren 70 werd aciclovir uitgevonden, werkzaam tegen herpesinfecties. De meeste virale geneesmiddelen dateren uit de tijd van de aidsepidemie. Hieronder nog een aantal belangrijke ontwikkelingen m.b.t. medicatie:

  • Slaapmiddelen en sedativa: voorheen bestreden met alcohol of opium, maar dit gaf complicaties en verslaving. Dit werd vervangen door een scala andere middelen.

  • Ontstekingsremmers: cortisol en alle verwante verbindingen werden uitgevonden, met in 1899 als hoogtepunt acetylsalicylzuur, op de markt gebracht als aspirine.

  • Hormonen: in 1921 werd insuline op de markt gebracht, levensreddend voor mensen met diabetes.

  • Chemotherapie: zorgde voor een enorme vooruitgang bij kinderen met acute leukemie. Hun overlevingskans ging van 10% voor de Tweede Wereldoorlog naar 90% na de Tweede Wereldoorlog. Er bleek een combinatie van bestaande middelen nodig te zijn.

  • Neurotransmissie: in de eerste helft van de twintigste eeuw was bekend geworden hoe de prikkeloverdracht tussen neuronen plaatsvond. Dit kon toegepast worden bij medicatie, zoals dopamine bij de ziekte van Parkinson.

  • Antipsychotica, antidepressiva en anxiolytica: ook bij psychiatrische patiënten werd geprobeerd neurotransmissiesystemen te beïnvloeden.

  • Antistolling werd uitgevonden in de jaren 70

  • Bijwerkingen: in eerste instantie werd geen aandacht besteed aan bijwerkingen, totdat men erachter kwam dat sommige medicatie op lange termijn ernstige gevolgen konden hebben. Bepaalde medicijnen werden van de markt gehaald en bijwerkingen werden beter getest en in de gaten gehouden.

Psychiatrie:

  • Sigmund Freud bracht de theorie over intrapsychische conflicten die zich uiten in lichamelijke verschijnselen in beeld. De ontwikkeling van zijn psychodynamische theorie bracht hem steeds verder verwijderd van de orthodoxe geneeskunde. In het begin was er veel weerstand, maar er kwam steeds meer aandacht voor de psychoanalyse.

  • In de jaren 60 en 70 verschoof de aandacht naar weer andere oorzaken voor psychiatrische aandoeningen. Die aandoeningen zouden niet het gevolg zijn van intrapsychische conflicten, maar van maatschappelijke en culturele omstandigheden waardoor sommigen in hun bestaan gemarginaliseerd werden. Deze marginalisatie zou nog versterkt worden door opname in psychiatrische klinieken buiten de gemeenschap.

  • Vervolgens kwam vooral het biopsychosociale model naar voren. Tegenwoordig hebben de meeste hoogleraren psychiatrie ervaring met epidemiologisch onderzoek naar determinanten van psychiatrische stoornissen en is er een groeiende belangstelling voor de bijdrage van neurobiologische factoren aan psychiatrische ziekten.

High-technology medicine

De toegenome diagnostische en therapeutische mogelijkheden leidden ertoe dat veel patiënten die voorheen een dood wachtte, in leven gehouden konden worden, onder andere door beademingsapparatuur. Dit onderdeel van de geneeskunde is niet alleen afhankelijk van kostbare apparatuur, maar is ook uiterst arbeidsintensief. Sommige plaatsen dan ook vraagtekens bij de effectiviteit van dit onderdeel van de geneeskunde, zeker bij de kosteneffectiviteit.

Publieke gezondheidszorg

Hoewel de verwekker van de belangrijke volksziekte tuberculose in 1882 al was aangetoond, kwam pas in 1944 een eerste antibioticum beschikbaar. Een verbetering van voeding en woon- en werkomstandigheden, dat ook vanuit de geneeskunde (medische interventies) is gestimuleerd, heeft de afgelopen decennia van de vorige eeuw geleid tot een verbetering van volksgezondheid. Tevens hebben sociaaleconomische verbeteringen geleid tot een verbetering van de volksgezondheid.

De preventieparadox

Ook preventieve maatregelen hebben tot een grote verbetering van de volksgezondheid geleidt. Deze successen van de publieke gezondheidszorg worden wel silent victories genoemd, omdat ze veel minder aandacht trekken dan doorbraken in de klinische geneeskunde of in de medische biologie. De impact van preventieve maatregelen op de gezondheid van individuen is nu eenmaal minder zichtbaar dan die in de curatieve gezondheidszorg. Dit is de zogenoemde preventieparadox.

De ontwikkeling van het klinisch-wetenschappelijk onderzoek

In de geneeskundige praktijk zijn er drie kennisdomeinen:

  1. Brein: Kennis van de normale anatomie en fysiologie van het zenuwstelsel

  2. Brij: Ziekteprocessen die de werking van een orgaan kunnen verstoren, zoals metabole stoornissen, ontstekingen en tumoren (pathofysiologie).

  3. Beleid: Wat is de meest doeltreffende manier om een diagnose te stellen bij iemand met klachten?

Randomized Controlled Trial en randomisatie

In 1948 werd de eerste RCT uitgevoerd. Het vernieuwende van deze methode was dat de keuze van de behandeling werd bepaald door randomisatie (loting). Daarnaast werd vooraf afgesproken aan de hand van welke criteria men de resultaten ging meten; de eindpunten. Bij deze methode wist zowel de arts als de patiënt niet welke behandeling de patiënt kreeg. Dit noem je blinderen.

Het grote voordeel van randomiseren is dat je selectiebias voorkomt. In de praktijk wordt randomisatie gebruikt om de testgroepen zo gelijk mogelijk te maken. Hierdoor voorkom je dat het effect tussen de twee groepen verklaart kan worden door kenmerken van de groep zelf in plaats van door de behandeling. Door randomisatie worden de groepen zo gelijk mogelijk, waardoor je kunt stellen dat het effect tussen de twee groepen alleen door de behandeling verklaart kan worden, hetgeen waar je onderzoek naar doet.

De nulhypothese en de p-waarde van Fisher

De nulhypothese is een bepaalde veronderstelling die men in een onderzoek aanneemt om deze later te kunnen verwerpen. Fisher ontwikkelde verder een methode om de kans te berekenen op het vinden van een bepaald verschil.

Het verschil kan uitgedrukt worden door rekening te houden met de grootte van het verschil, maar ook met de meetfout van het verschil (standard error). Het verschil tussen de twee groepen kan worden uitgedrukt in een signaal-ruisverhouding, het gevonden verschil gedeeld door de standaardfout van het verschil. De zogenoemde p-waarde voor het verschil tussen twee groepen is de kans op het vinden van een bepaalde signaal-ruisverhouding (uitgedrukt in tussen 0 en 1).

P-waardes kleiner dan 0,05 kunnen worde gezien als statistisch significant verschil, maar dit hoeft geen praktische betekenis (klinische significantie) te hebben.

De betekenis van lage p-waarden wordt nogal eens overschat. Ze worden op congressen, publicaties en reclamemateriaal prominent naar voren gebracht, omdat er de schijn wordt opgewekt dat er iets belangrijks is gevonden. Door onderzoekers zelf, omdat het in een competitief milieu belangrijk is om te scoren met positieve resultaten en daarmee onder andere media-aandacht te krijgen. Door de farmaceutische industrie, om de aandacht te vestigen op hun product dat “significant beter” is dan iets anders, zonder te vermelden wat er dan precies verbeterd is en of dat voor de patiënt wel van belang is. En onder alternatieve genezers, omdat nu echt “wetenschappelijk” is aangetoond dat hun behandelingen helpen.

De betekenis van hoge p-waarden wordt juist vaak onderschat. Ze kunnen belangrijk geacht worden, omdat het onderzoek nu eenmaal “niets heeft opgeleverd”. Maar als onderzoek gaat over belangrijke vragen, is elke uitkomst relevant.

Of een therapie effectief is, moet dus niet alleen afhangen van de p-waarde, maar van de uitslag in combinatie met alle kennis die we al hebben over een bepaald gebied.

Foutpositieve conclusie en foutnegatieve conclusie

Volgens Neyman en Pearson zijn er twee typen fouten in het toetsen van hypothesen:

  1. Foutpositieve conclusie: hierbij vind je een verschil en neem je de alternatieve hypothese aan, terwijl er in werkelijkheid geen verschil is.

  2. Foutnegatieve conclusie: hierbij vind je geen verschil en neem je de nulhypothese aan, terwijl er in werkelijkheid wel een verschil is.

Betrouwbaarheidsintervallen

Een methode om de onzekerheid van het resultaat van een onderzoek zo nauwkeurig mogelijk weer te geven, is het gebruik van het betrouwbaarheidsinterval (BI) van een resultaat. Het betrouwbaarheidsinterval geeft de spreiding aan waarin de resultaten van het onderzoek met een bepaalde waarschijnlijkheid vallen als het onderzoek onder precies dezelfde omstandigheden vele malen zou worden herhaalt. Het BI geeft meer informatie dan de p-waarde. Het geeft de mate van onzekerheid aan die er nog bestaat over het werkelijke verschil. Bovendien is te zien of het mogelijke verschil klinisch de moeite waard is. Er is ook een relatie tussen de p-waarde en het BI: als de waarde 0 buiten het 95%-BI van het verschil valt, is de p-waarde <0,05. Men kan dus aan het BI zien of het verschil wel of niet significant is.

Systematic reviews en meta-analyses

Het aantal RCT’s is na 1948 explosief toegenomen. Voor het combineren van de uitslagen van verschillende RCT’s was een nieuwe techniek nodig. Die techniek van de zogenoemde systematische review en meta-analyse, was voor een belangrijk deel al ontwikkeld door de sociale wetenschappen.
In het begin schreven de experts vooral de zogenoemde narrative reviews. Er werd een review geschreven, maar informatie die niet in hun tekst paste, werd weggelaten.

Een systematische review is niet te vergelijken met een dergelijk narrative reviewartikel. Het is het verslag van een onderzoek met een vraagstelling, methoden (in- en exclusiecriteria, analyseplan), resultaten en discussie. De eenheid van onderzoek is niet een patiënt, zoals in de en klinische trial, maar een onderzoek (meestal, maar niet altijd, een klinische trial). In de publicatie wordt vermeld welke trials wel en welke niet in het onderzoek zijn opgenomen, aan de hand van vooraf opgestelde in- en exclusiecriteria. De resultaten van de verschillende trials worden op een verantwoorde wijze samengevoegd (dit kwantitatieve aspect van een systematische review wordt meta-analyse genoemd). De resultaten van de afzonderlijke trials worden weergegeven met betrouwbaarheidsintervallen. Daarbij kan het 95%-BI van het resultaat van elk van de afzonderlijke trials zo wijd zijn, dat zowel de ene als de andere behandeling effectief zou kunnen zijn. Na samenvoeging kan een nauwer 95%-BI ontstaan dat duidelijk uitvalt ten gunste van één van beide therapieën.

Voor het produceren en bijhouden van zoveel mogelijk systematische reviews werd in 1993 in Engeland de Cochrane Collaboration opgericht. De Cochrone Collaboration is inmiddels een internationaal samenwerkingsverband met centra in vele landen. Er zijn vele duizenden vrijwilligers bij betrokken, die in groepen van inhoudelijk deskundigen klinische trials voor een bepaalde ziekte artikelen bij elkaar zoeken en vervolgens via vaste regels aan een meta-analyse onderwerpen, om de methoden en resultaten daarna ook weer volgens een vast patroon op internet te publiceren.

De uitkomstmaat

De uitkomstmaat is de van tevoren afgesproken variabele aan de hand waarvan het resultaat van de trial zal worden beoordeeld, zoals “sterfte” en “sterke verbetering” van de thoraxfoto. Het kan zijn dat er wel een biologisch effect is, maar dat de uitkomstmaat “het functioneren van de patiënt” geen effect weergeeft. Het gaat er dan om of de patiënt er baat bijheeft. Het biologische effect wordt onderzocht in explanatoir onderzoek. Of de patiënt er baat bij heeft wordt onderzocht in pragmatisch onderzoek.

De zogenoemde primaire uitkomstmaat geeft de maat aan waarop men de praktische bruikbaarheid van de uitslag beoordeelt en moet altijd van klinische relevantie zijn. Secundaire uitkomstmaten worden gebruikt voor het meten van biologische effecten.

Klinimetrie

Voor de vraag of een bepaalde behandeling in de praktijk toegepast zou moeten worden, zijn de uitkomsten van pragmatische trials van belang, met klinische relevante uitkomstmaten en niet alleen surrogaatuitkomstmaten (surrogaat omdat de maat in de plaats komt van een klinische uitkomstmaat). In de klinimetrie wordt gebruik gemaakt van inzichten uit de psychometrie, de techniek van het meten van allerlei psychologische variabelen, zoals intelligentie met een IQ-test. In de klinimetrie gaat het niet om een maat voor het ziekteproces zelf, maar om een maat voor de gevolgen van een ziekte voor het functioneren van de patiënt. Om de gevolgen van ziekte te kunnen beschrijven ontwikkelde de Wereldorganisatie de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) waarin onderscheid gemaakt wordt tussen stoornissen (manifestaties van de ziekte op orgaanniveau), activiteiten (de beperkingen die de patiënt ondervindt) en participatie (het vermogen om deel te nemen aan het maatschappelijk verkeer).

Stoornissen leiden tot verminderde activiteiten, wat weer leidt tot vermindering van participatie. Die relatie is niet altijd zo vanzelfsprekend en daarom moet dit per ziekte onderzocht worden.

Het wetenschappelijke van de geneeskunde

Technische wetenschappen

De opkomst van de industrialisatie hield een groot aantal technische ontwikkelingen in. Voor al deze ontwikkelingen waren natuurwetenschappelijke inzichten nodig en moesten experimenten verricht worden die niet in de eerste plaats gericht waren op theoretische kennis. Ook groeide in de geneeskunde de technische innovaties zeer sterk. Zo werden vanaf het begin van de twintigste eeuw laboratoria (klinische chemie, microbiologie), röntgenafdelingen en functieafdelingen (elektrocardiografie, longfunctieonderzoek) essentiële onderdelen van het ziekenhuis.

Sociale wetenschappen

Het denken over de “geest” en over de maatschappij was tot het midden van de negentiende eeuw nog vooral het domein van de filosofen. Tegenwoordig wordt in het psychologische en sociologische onderwijs veel meer aandacht besteed aan onderzoeksmethoden en onderzoekstechnieken dan in de geneeskunde het geval was.

Klinische epidemiologie en evidence-based medicine

De klinische epidemiologie vertegenwoordigt een verzameling methoden voor het verkrijgen van klinisch bruikbare gegevens over diagnostiek, prognose, behandeling en preventie. Hierdoor ontstond voor de praktische toepassing van die gegevens een beweging die evidence-based medicine (EBM) genoemd werd. In deze beweging wordt bij het stellen van diagnosen en het behandelen van patiënten het accent gelegd op het gebruiken van gegevens met het beste bewijs voor effectiviteit en efficiëntie.

Evidence-based medicine is gericht op het meest praktische deel van de geneeskunde: hoe past een arts medische kennis toe bij een individuele patiënt?

Nadelen evidence-based medicine:

  • Voor therapie van een zeldzame ziekte is geen bewijs van hoge kwaliteit voorhanden

  • Het onderzoek is gebaseerd op patiëntpopulaties en kan niet zomaar toegepast worden op patiënten met wie men in de dagelijkse praktijk te maken heeft

  • Beschikbare gegevens uit onderzoek is niet altijd van toepassing op de patiënt in de spreekkamer door individuele verschillen

Belangrijkste elementen van het klinische beslissingsproces

Het klinische beslissingsproces begint met bewijsmateriaal (evidence). Vervolgens bepalen de voorkeuren van de patiënt en de arts, maar ook de toestand en prognose van de patiënt de uiteindelijke keuze en beslissing.

Wetenschap in de praktijk

  • Medische biologie: gericht op bouw en functie van het menselijk lichaam, de oorzaken en de pathofysiologie van ziekten en het vinden van methoden om ziekten te voorkomen of te bestrijden.

  • Publieke gezondheidszorg: bestudeert het voorkomen en de verspreiding van ziekten in de bevolking en adviseert, implementeert en evalueert algemene maatregelen waarmee de gezondheid van de bevolking bevorderd kan worden.

  • Klinische geneeskunde: Bevat twee gebieden, klinisch onderzoek (bijvoorbeeld: nieuwe diagnostische middelen ontwikkelen, verbeteren prognose) en alledaagse klinische praktijk (bijvoorbeeld: systematisch kennis vergaren door huisartsen en medische specialisten).

Theorie en praktijk van geneeskunde: lichaam of geest? - Chapter 8

 

1. Lichaam of geest?

Psychiatrie

In de negentiende eeuw is in Nederland het specialisme ‘psychiatrie’ ontstaan: zenuw- en zielsziekten. Deze tweedeling had vooral te maken met de aard van de ziekten (somatisch of psychisch) en niet met de oorsprong ervan. Zo dachten veel artsen dat psychische klachten een verband hadden met anatomische hersenafwijkingen, en veel andere artsen dachten toch dat de ziekteverschijnselen psychische oorzaken hadden.

Op grond van dit verschil werd voor het eerst onderscheid gemaakt tussen natuurwetenschappen en geesteswetenschappen. Hier staat het natuurwetenschappelijke erklären (verklaringen) tegenover het geesteswetenschappelijke verstehen (intepretatie).

De natuurwetenschappen houden zich bezig met natuurverschijnselen in de breedste zin (natuur-, scheikunde en biologie). Zij zoeken naar verklaringen voor gebeurtenissen. De geesteswetenschappen houden zich bezig met de niet-materiële aspecten van het menselijk leven (taalkunde, geschiedenis, cultuurwetenschappen). Zij zoeken naar redenen voor menselijke acties.

Onverklaarde lichamelijke klachten

Meer dan de helft van de patiënten in een huisartsenpraktijk hebben onverklaarde lichamelijke klachten. Op specialistische poliklinieken is dit tussen de tien en vijftig procent. Als een arts de klachten als psychogeen duidt, is dat voor veel patiënten niet acceptabel, omdat dit door hen al snel begrepen wordt als verzonnen of ingebeeld. Er is ook onderzoek gedaan naar biologische factoren die aan deze klachten ten grondslag zouden kunnen liggen. Zo zijn bij patiënten die aan CVS lijden verschillen gevonden in de werking van de hersenen. Echter past dit niet in een bepaalde theorie in de pathogenese.

Bij psychologisch onderzoek scoren patiënten met onverklaarde lichamelijk klachten veel hoger op vragenlijsten, met name bij neuroticisme. Mensen met hoge mate van neuroticisme kunnen verschillende levensomstandigheden leiden tot een versterkte gewaarwording van onschuldige lichamelijke verschijnselen.

Neurasthenie: geschiedenis van een functionele stoornis

Neurasthenie (geïntroduceerd in 1880/1881) betekent letterlijk zenuwzwakte. Het belangrijkste symptoom was chronische vermoeidheid, die sterk toenam na lichamelijke activiteit. Omdat de klachten van de ziekte heel vaag waren, werd neurasthenie met andere ziekten zoals myalgische encefalomyelitis, spasmofilie en postviraal vermoeidheidssyndroom samengevoegd tot de aandoening CVS.

Theorie en praktijk van geneeskunde: oorzaken en redenen van bepaald menselijk gedrag - Chapter 11

 

Menselijk gedrag verklaren we gewoonlijk door aan te nemen dat mensen bepaalde wensen en doelen hebben en dat ze op grond van wat ze weten en ervaren in bepaalde situaties, datgene doen wat redelijkerwijs zal leiden tot het bevredigen van die wensen of het realiseren van die doelen. Daarnaast weten we dat elk van de elementen van dit proces (wensen, intenties, kennis en zintuigelijke ervaringen) gecorreleerd is met activiteit in bepaalde delen van het zenuwstelsel.

Kennis-motieftheorie (belief-desire theory)

De kennis-motieftheorie geeft een verklaring voor menselijke acties. Je hebt bijvoorbeeld dorst die je graag wil lessen (een motief), en je weet dat er in de koelkast een blikje cola ligt (kennis). Deze combinatie van motief en kennis vormt een reden om naar de koelkast te lopen.

Causaliteit

Als twee verschijnselen of gebeurtenissen zich in elkaars nabijheid voordoen en het ene verschijnsel (A) op regelmatige wijze gevolgd wordt door het andere (B), dan concluderen we dat A de oorzaak is van B, of B het gevolg is van A. Mensen willen altijd kunnen verklaren waardoor A altijd (of meestal, of soms) gevolgd wordt door B, welk mechanisme achter de relaties schuilgaat. Echter is er vaak sprake van systeemcausaliteit, waardoor het soms moeilijk is om een verklaring te geven. Veel causale relaties zijn vooral formele relaties, omdat we de mechanismen erachter niet kennen, of omdat de precieze details van die mechanismen er voor de relatie niet zoveel toe doen.

  • Noodzakelijke oorzaak: B impliceert dat A daaraan voorafgegaan is; maar A impliceert niet dat B zal plaatsvinden. Bijvoorbeeld tuberculose; je kunt niet ziek worden zonder de bacterie op te lopen, maar met de bacterie wordt je niet altijd ziek.

  • Voldoende oorzaak: A impliceert het plaatsvinden van B; B kan echter ook een andere oorzaak hebben (bijvoorbeeld C); dus B impliceert niet dat A eraan voorafging. Bijvoorbeeld: hoge inname diazepam en coma, echter heeft coma ook vele andere oorzaken.

  • Voldoende en noodzakelijke oorzaak: A impliceert B, B komt niet voor zonder A. Hiervan is sprake bij de meeste genmutaties.

  • Probabilistische causaliteit: A draagt bij aan het ontstaan van B als de kans op B groter is in de aanwezigheid van A dan in de afwezigheid van A. Bijvoorbeeld dragers van het BRCA-1/2- gen hebben meer kans op borstkanker dan niet-dragers.

  • INUS-voorwaarde: insufficient but Non-redundant part of a condition which is itself Unnecessary but Sufficient for the result. Dit zijn onafzonderlijke factoren die met veel van deze factoren een voldoende – maar niet noodzakelijke – voorwaarde is voor het verband; en dat elk van die factoren afzonderlijk daar een niet-overbodig deel van uitmaakt, zelfs al is geen ervan op zichzelf voldoende om het verband te veroorzaken.

Gebeurtenissen en acties

Gebeurtenissen worden teweeggebracht door andere gebeurtenissen, zoals een stilliggende biljartbal die in beweging komt als hij geraakt wordt door een andere bal. Acties zijn gebeurtenissen die teweeggebracht worden door mensen (of andere hogere diersoorten), op grond van redenen, dat wil zeggen combinaties van kennis en motieven, zoals de wekker uitzetten, omdat het morgen weekend is. Soms lijkt een beweging op een actie, maar is het bij nader inzien een gebeurtenis; iemand steekt zijn hand op, maar dat blijkt een focaal epileptisch insult te zijn door een klein meningeoom dat tegen zijn motorische cortex ligt.

Oorzaken en redenen

In het dagelijks leven beschouwen we het gedrag van mensen, inclusief dat van onszelf, niet als gewone gebeurtenissen, maar als acties. We verklaren ons eigen gedrag door er redenen voor te geven en dat van anderen door er redenen in te zien, wat meestal niet zo moeilijk is. Deze houding om het gedrag van anderen als intentioneel te beschouwen, dat wil zeggen doelgericht, berustend op kennis en motieven, is zo sterk dat we dat vaak ook doen bij dieren en soms zelfs bij apparaten. Je zou deze intentionaliteitshouding als een natuurlijk ontwikkelde strategie kunnen beschouwen waarmee we ons zo efficiënt mogelijk in de wereld kunnen bewegen.

Zo’n houding mag dan een handige strategie zijn, en zal ons evolutionair voordeel hebben opgeleverd, maar is het verschil tussen gewone gebeurtenissen en acties werkelijk zo groot? Met andere woorden: zouden we de redenen (combinaties van kennis en motieven) voor ons gedrag kunnen beschouwen als oorzaken van ons gedrag? Neurowetenschappers zouden ons kunnen voorhouden dat motieven en kennis niets anders is dan de uitingsvorm van bepaalde hersenprocessen. We zouden dan een volledige (en materialistische) causale keten van gebeurtenissen hebben voor het gedrag. Een dergelijk verklaringsmodel zou goed passen bij een psychofysiologische identiteitstheorie. Het model zou er dan als volgt uit komen te zien:

Het organisme heeft kennis over de stand van zaken in de buitenwereld (S) door een representatie van de buitenwereld in het zenuwstelsel (R). Het gedrag (G) wordt niet zomaar uitgelokt door de afferente informatie die door (R) gerepresenteerd wordt, maar wordt geïnitieerd door de combinatie van (R) met één of meer disposities (D), dat wil zeggen motieven, drijfveren, emoties of ambities, met als doel deze disposities te bevredigen (E). Bij mensen zijn de relaties tussen R, D en G erg flexibel t.o.v. lagere dieren. (zie figuur 11.1, blz. 202)

In bovenstaand model zijn de cognities (R) ondergeschikt aan de disposities (D), omdat ze enkel dienen als navigatiemiddelen voor het verwezenlijken van bepaalde doelen en strevingen. Veel menselijke disposities zijn echter juist van cognities afgeleid. Hiermee wordt geïllustreerd waarom het meeste menselijke gedrag complexer is dan genetisch geprogrammeerd of aangeleerd, geconditioneerd gedrag. De cognities (R) in het model komen niet geïsoleerd voor, maar beïnvloeden elkaar wederzijds. Door de complexe samenhang tussen cognities onderling en tussen cognities en disposities is de variatie aan mogelijke acties bij mensen veel groter dan bij dieren. We zouden moeten toestaan dat niet-materiële toestanden effecten kunnen hebben op materiële objecten, vooral op ons lichaam.

Theory of mind

De natuurlijke intentionaliteitshouding van mensen in de omgang met elkaar heeft in de ontwikkelingspsychologie geleid tot het idee van een theory of mind. Volgens deze opvatting is er in de ontwikkeling van het kind een moment waarop het in de gaten krijgt dat het gedrag van anderen (en bij implicatie ook de bedoelingen) erg lijken op het eigen gedrag (en de eigen bedoelingen). Daarmee heeft het kind een theory of mind ontwikkeld op grond waarvan het gedrag van anderen kan voorspellen en zich navenant kan gedragen. Een gebrekkige intentionaliteitshouding zou het kernsymptoom zijn bij patiënten met een autistische stoornis.

Mentale causaliteit

Bovenstaand model geeft een goede verklaring voor simpel fysiologisch gedrag. Veel menselijk gedrag is echter ingewikkelder en ook nog sterk cultureel gekleurd of zelfs geheel cultureel bepaald. Vele complexe gedragingen worden niet uitgelokt door een opduikende stimulus. Het wordt gekenmerkt door een aantal stappen die los van elkaar uitgevoerd kunnen worden en die elkaar niet noodzakelijkerwijs meteen hoeven op te volgen. Elke stap gaat gepaard met veel hersenprocessen, maar de samenhang van al die hersenprocessen, het organisatieprincipe dat erachter schuilgaat, is niet zichtbaar in die hersenprocessen. Het organisatieprincipe, dat gegeven wordt door de redenen voor het gedrag en waardoor het gedrag gestructureerd wordt, is alleen maar zichtbaar in het gedrag zelf.

Complex gedrag moet beschouwd worden als een voortgaand proces, een voortdurende wisselwerking tussen de persoon en zijn omgeving, gestuurd door redenen. Het organisatieprincipe erachter kan op verschillende manieren in het gedrag zichtbaar worden. In de eerste plaats door het gedrag uitlokkende effect van bepaalde stimuli. Bij causale beschrijvingen van gedrag – bijvoorbeeld het opsteken van de hand – wordt de naderende taxi als de uitlokkende oorzaak van het gedrag genoemd; de wens van de bestemming de structurele oorzaak. De uitlokkende oorzaak is een stimulus die alleen maar effectief is binnen de structuur die door het organisatieprincipe aan het gedrag is opgelegd. De tweede manier waarop dit organisatieprincipe zichtbaar wordt, is in de realisatie van het gehele gedragspatroon, los van de vele variaties die zich in de subroutines ervan kunnen voordoen. De derde manier waarop het gedrag als samenhangend programma zichtbaar wordt, is in de manier waarop het door de persoon zelf gemotiveerd wordt en door anderen geïnterpreteerd: niet door de oorzaken ervan te noemen, maar de redenen ervoor, dat wil zeggen door te wijzen op de doelgerichtheid ervan. Voor het verklaren van het gedrag wordt automatisch de al eerder genoemde intentionaliteitshouding aangenomen.
Voor dit soort gedrag zijn redenen eerder te beschouwen als richtlijnen dan als oorzaken. Met capaciteiten van ons reflectieve bewustzijn – gerichte aandacht, impulscontrole, ruime beschikbaarheid van informatie, sociale communicatie en gestructureerd denken – zijn we in staat dergelijke programma’s in gang te zetten, uit te voeren, te controleren en zo nodig onderweg aan te passen, zelfs zonder ons daarvan gedurende het gehele proces voortdurend bewust van te zijn. We programmeren er als het ware onze zombiesystemen mee, die het grootste deel van het uitvoerende werk verrichten.

Microfenomenen en macrofenomenen

Mi staat voor microfenomeen (intracellulair proces of hersenproces). Ma staat voor macrofenomeen (fysiologisch of psychisch proces). We zijn ons niet bewust van microfenomenen, maar iedere verandering hierin gaat gepaard met een verandering in macrofenemen. Echter is het ook zo dat een verandering in het macrofenomeen weer zijn invloed heeft op microfenomenen. Hierbij is dus sprake van systeemcausaliteit.

Determinisme en keuzevrijheid

Keuzevrijheid en morele verantwoordelijkheid vormen de twee onlosmakelijk verbonden aspecten van wat vaak onze vrije wil genoemd wordt. Deze vrije wil of keuzevrijheid wordt beschouwd als een essentiële voorwaarde voor de rationaliteit van ons handelen en voor de moraal en het recht.

Met determinisme wordt vooral ons perceptuele en cognitieve tekortschieten bedoelt met het idee dat alles al vastgelegd is. Omdat perceptuele en cognitieve vaardigheden tekortschieten om dit proces te overzien, denken we dat we zelf over onze acties beslissen. Dit is echter een illusie, de wereld is immers volledig gedetermineerd en ons gedrag wordt volledig verklaard door de moleculaire bewegingen om ons heen en in onze hersenen. Echter zijn er tegenstanders die het voorbeeld geven dat je nooit kunt voorspellen bij bijvoorbeeld de halfwaardetijd welk atoom er op welk tijdstip zal vervallen. Door dit fundamentele indeterminisme zouden we volgens sommigen bevrijd zijn van de dwangbuis van het determinisme, zodat we werkelijk vrij zouden kunnen handelen. Maar indeterminisme is natuurlijk net zo goed onverenigbaar met vrijheid: we willen immers zelf de oorzaak zijn van onze handelingen, in plaats van ongewilde en toevallige microgebeurtenissen in onze hersenen.

In de “echte” werkelijkheid zijn causale relaties niet heel strikt maar probabilistisch, ook die van de macrofenomenen. Daarmee is het determinisme wel wat afgezwakt, maar nog steeds niet wezenlijk van aard veranderd.

De macrofenomenen waarbij het bij het probleem van onze handelingsvrijheid gaat, zijn motieven, kennis en acties. Zou er op dit niveau van verschijnselen sprake kunnen zijn van determinisme? Onze keuzes en handelingen zouden volledig gedetermineerd kunnen zijn door het geheel van externe invloeden en onze neigingen en motieven, die gevormd zijn door onze aanleg en voorgeschiedenis en vastgelegd in neuronale netwerken in onze hersenen. Onze afweging voor of tegen een bepaalde keuze bestaat dan uit niets anders dan de activering van de netwerken die verschillend motieven vertegenwoordigen en de verschillende soorten kennis die bij de keuze van belang zijn. Van sommige motieven en van sommige soorten kennis zijn we ons bewust, van andere niet. Ze kunnen elkaar versterken of juist met elkaar in strijd zijn. Het eenvoudige model voor die afweging is de weegschaal, waarvan het doorslaan naar de ene of naar de andere kant alleen maar wordt bepaald door de verdeling en zwaarte van de verschillende motieven en vormen van kennis over de twee schalen. Of we nou kijken naar de hersenprocessen (geactiveerde netwerken) of naar de manifestaties daarvan in ons gedrag, de keuze komt vanzelf tot stand en wordt niet genomen door een van dit hele proces onafhankelijke instantie, een “zelf”, al verzinnen we dat er meestal achteraf wel bij.

Het determinisme moet dan ook beschouwd worden als ofwel een voorwetenschappelijk, dat wil zeggen metafysische, veronderstelling over hoe de wereld in elkaar zit, ofwel als een uitgangspunt bij ons empirisch onderzoek van natuurverschijnselen. Die veronderstelling, of dat uitgangspunt, bestaat uit een combinatie van twee stellingen:

  1. Er zijn geen gebeurtenissen zonder oorzaak

  2. Alle gebeurtenissen zijn fysische gebeurtenissen en alle oorzaken zijn fysische oorzaken

Voor wie in de mogelijkheid van keuzevrijheid geloofd, schuilt het probleem niet in de eerste stelling, want voor hem zouden ook menselijke acties oorzaken moeten hebben, te weten wilsbesluiten van een persoon. Het probleem schuilt in de tweede stelling. Menselijke acties zijn immers niet alleen maar fysische gebeurtenissen; ze worden bovendien gedreven en gestructureerd door redenen, en ook redenen zijn geen fysische gebeurtenissen.

Het opleggen van een organisatieprincipe

De belangrijke vraag die nog beantwoord moet worden, is hoe ons vermogen tot het “opleggen” van zo’n organisatieprincipe aan ons gedrag mogelijk is. Als eerste is dat van de libertariërs, die een al te rigoureus determinisme afwijzen en keuzevrijheid mogelijk achten. De persoon kan zelf nog autonome beslissingen nemen. Een tweede antwoord komt van de compatibilisten die vinden dat determinisme en keuzevrijheid elkaar niet hoeven uit te sluiten. Het lot van die organismen werd in toenemende mate niet alleen maar bepaald door de microprocessen die eraan ten grondslag liggen (van onderaf), maar ook door hun macro-eigenschappen (van bovenaf). De macro-eigenschappen van een persoon zijn daardoor niet meer alleen biologisch, maar ook sociaal en cultureel. Mede door ons reflectieve vermogen kunnen we zo ons gedrag kritisch beoordelen en zo nodig aanpassen. Het betekent dat we ons langere termijngedrag organisatieprincipes kunnen opleggen, en dat we in de meeste situaties waarin we verzeild raken, keuzes zullen maken die in overeenstemming zijn met die principes. Onze keuzemogelijkheden worden dan vooral bepaald door hoe we onszelf “geprogrammeerd” hebben en niet door een absolute autonomie op elk moment dat er een keuze moet worden gemaakt. Dat er bij een keuze al voorbereidende hersenactiviteit te meten, is voordat we ons van die keuze bewust worden, betekent dan ook niet dat we geen keuzevrijheid zouden hebben. Natuurlijk, zeggen de compatibilisten, liggen veel van onze gedragspatronen vast, door onze aanleg (geslacht, capaciteiten), vroege ontwikkeling en levensgeschiedenis. Maar we hebben een speelruimte die ons een zekere vrijheid geeft, voldoende vrijheid om de moeite waard te vinden.

Positieve en negatieve vrijheid

Positieve vrijheid is ons vermogen om keuzes te maken, de handelingsvrijheid. Negatieve vrijheid is de afwezigheid van factoren die beperkingen opleggen aan onze keuzemogelijkheden. In deze negatieve vrijheid kunnen we niet alleen belemmerd worden door externe factoren (maatschappelijke beperkingen), maar ook door interne factoren, vooral biologische: aanlegstoornissen, hersenschade en psychiatrische aandoeningen.

Onze vermogens tot impulscontrole en “van bovenaf” gerichte aandacht bieden ons de speelruimte om ons te onttrekken aan allerlei automatische en door de omgeving afgedwongen gedragspatronen. Die twee vermogens maken het hogere-orde-bewustzijn mogelijk, waardoor we onze actuele en potentiële bewustzijnsinhouden kunnen overzien, waardoor communicatie mogelijk is met anderen en cultuurproducten, en waardoor we gestructureerd kunnen denken. Dit zijn de hoofdbestanddelen van ons praktische vermogen om keuzes te maken. Het spreekt voor zich dat stoornissen in deze vermogens ons belemmeren in onze vrijheid.

Rationaliteit en autonomie

Als mensen in vrijheid handelen, gaan we er in het algemeen vanuit dat ze rationeel handelen, dat wil zeggen dat hun keuzes zoveel mogelijk tot stand komen op grond van hun eigen oordelen en intenties, en dat ze voor hun keuzes dus redenen kunnen aangeven. Een keuze van een persoon kan als irrationeel beoordeeld worden als ze die persoon alleen maar schaadt of in zijn mogelijkheden beperkt, zonder dat hij die keuze kan rechtvaardigen. Voor het maken van een rationele keuze moeten mensen: informatie kunnen begrijpen, die informatie op waarde weten te schatten, dat wil zeggen het belang ervan inzien ten aanzien van hun eigen situatie, waarden en doelen en in overeenstemming met hun overwegingen kunnen handelen. Mensen met deze capaciteiten worden wilsbekwaam genoemd. Een equivalent van dit begrip in de forensische geneeskunde en het recht is toerekeningsvatbaar; iemand die wilsbekwaam is, kan immers moreel en juridisch verantwoordelijk worden gehouden voor zijn daden.

Uit alledaagse observaties is wel duidelijk dat veel van ons gedrag onbewust gestuurd wordt en dat ons gedrag niet altijd rationeel is. Onze rationaliteit en keuzevrijheid zijn dan ook in de loop der tijd vaak in twijfel getrokken. De laatste decennia wordt de twijfel aan onze autonomie en keuzevrijheid vooral gevoed door neurowetenschappelijk onderzoek. Voor veel neurowetenschappers lijkt zelfs vast te staan dat er voor deze capaciteiten geen enkele ruimte is. Maar als de conclusie luidt dat er geen enkele rationaliteit en keuzevrijheid mogelijk zijn, dan is er sprake van logische tegenstrijdigheid. Dan moeten we ofwel die conclusie verwerpen, ofwel erkennen dat er geen enkele rationele discussie meer mogelijk is.

 

Join World Supporter
Join World Supporter
Log in or create your free account

Why create an account?

  • Your WorldSupporter account gives you access to all functionalities of the platform
  • Once you are logged in, you can:
    • Save pages to your favorites
    • Give feedback or share contributions
    • participate in discussions
    • share your own contributions through the 7 WorldSupporter tools
Follow the author: Vintage Supporter
Promotions
special isis de wereld in

Waag jij binnenkort de sprong naar het buitenland? Verzeker jezelf van een goede ervaring met de JoHo Special ISIS verzekering

verzekering studeren in het buitenland

Ga jij binnenkort studeren in het buitenland?
Regel je zorg- en reisverzekering via JoHo!

Access level of this page
  • Public
  • WorldSupporters only
  • JoHo members
  • Private
Statistics
[totalcount]
Comments, Compliments & Kudos

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.