Boeksamenvatting bij Clinical Surgery - Henry, Thompson - 3e druk


Wat zijn de functies van slokdarm, maag en de twaalfvingerige darm? - Chapter 18

Colitis ulcerosa (CU)

Een kenmerken van colitis ulcerosa (CU) is dat alleen het colon wordt aangedaan. Alleen het rectum kan aangedaan zijn (proctitis), maar ook tot en met het sigmoïd en het colon descendens (linker colitis), of het gehele colon (extensieve colitis). Sommige patiënten hebben naast extensieve colitis ook ontsteking van het terminale ileum, ‘backwash ileïtis’ genoemd. Macroscopisch ziet het mucosa er wat rood en ontstoken uit en bloed gemakkelijk. Later in de ziekte wordt er een zeer uitgebreide ulceratie gezien waarbij de omliggende mucosa lijkt op ontstoken (pseudo)poliepen. Microscopisch wordt een oppervlakkige ontsteking gezien. De mucosa laat een chronische ontstekingscellen infiltraat zien in de lamina propria. Crypt abcessen en uitdunning van slijmbekerellen worden ook gezien.

Klinische symptomen zijn onder andere diarree met bloed en slijm, met soms wat lokale abdominale discomfort (geen pijn!). Daarnaast hebben patiënten last van algehele malaise, lethargie, anorexie en gewichtsverlies, alhoewel deze symptomen veel milder zijn dan bij de ziekte van Crohn. De ziekte kan mild, gemiddeld of ernstig zijn (zie tabel 6.13 op bladzijde 279 voor de kenmerken van een acute aanval van CU). De ziekte wordt gekenmerkt door exacerbaties afgewisseld met periodes van remissie. Ongeveer 10 procent van de patiënten heeft echter chronische klachten. De anus ziet er zo goed als altijd normaal uit bij patiënten met CU. Pas wanneer naar het rectum wordt gekeken (iets dieper) ziet men afwijkingen en bloed.

Proctitis wordt gekenmerkt door frequente passage van bloed en mucus, aandrang en tenesmus (het gevoel van incomplete defecatie). Normaal zijn hier weinig klinische symptomen bij bekend, maar de frequentie van de defecatie wordt als sterk invaliderend ervaren. Linker colitis of extensieve colitis kenmerkt zich door bloederige diarree, met wel 10 tot 20 defecaties per dag, waarbij de diarree ook ’s nachts voorkomt. Aandrang en incontinentie zijn hierbij de factoren die de patiënt sterk invalideren.

Toxisch megacolon is een ernstige complicatie die geassocieerd is met ernstige colitis. Op de echo wordt een zeer gedilateerd colon (>6 centimeter) gezien, gevuld met gas en bevat mucosale eilandjes. Toxisch megacolon is vooral gevaarlijk bij patiënten met vergevorderde ziekte, met name door het risico op perforatie en de hiermee gepaard gaande hoge mortaliteit. Wanneer binnen 48 uur het toxisch megacolon niet is verdwenen, moet chirurgisch worden ingegrepen. Ook moet bij patiënten met verdenking op colitis ulcerosa eerst Clostridium Difficile worden uitgesloten door middel van een feces kweek. Ook parasieten (amoebiasis) moeten op deze manier worden uitgesloten als mogelijke oorzaak van de klachten.

Behandeling van CU bestaat voornamelijk uit een aminosalicylaat (5-ASA) preparaat. Een tweede stap is de toevoeging van orale prednisolon. Hierna kan worden overgegaan op intraveneuze toediening van steroïden. Alhoewel de behandeling van colitis ulcerosa voornamelijk medicamenteus is, wordt soms toch overgegaan op een chirurgische ingreep (kan levensreddend zijn, curatief en elimineert het risico op het ontstaan van kanker). De voornaamste indicatie voor chirurgie is een ernstige aanval die niet reageert op medicamenteuze therapie. Chirurgisch zijn er meerdere mogelijkheden:

  • Subtotale colectomie met een ileostoma en behoud van het rectum.

  • Proctectomie met een permanentie iliostoma.

  • Proctectomie met een ilioanale anastomose. De pouch die hierbij wordt gecreëerd wil bij een derde van de patiënten echter ook nog gaan ontsteken, met klinische symptomen als diarree en bloeding tot gevolg.

Een derde van de patiënten zal binnen twintig jaar na de diagnosestelling een colectomie ondergaan. 5-10 procent van de patiënten zal een totale colitis ontwikkelen, waartegenover een derde van alle patiënten slechts een enkele aanval van colitis ulcerosa zullen hebben gedurende hun hele leven. Bij patiënten met colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn wordt een toegenomen incidentie gezien van ontwikkelende dysplasie met als gevolg colonkanker. Het risico op het ontstaan van dysplasie neemt toe naarmate de ziekte langer heeft geduurd en er meer onbehandelde mucosale inflammatie heeft ontstaan. Zwangere patiënten hebben geen grotere kans op het ontstaan van een exacerbatie van zowel colitis ulcerosa als de ziekte van Crohn vergeleken met gezonde zwangere vrouwen.

Het colon en het rectum

De dikke darmen beginnen bij het coecum, nabij de appendix. Het colon bestaat uit een ascenderend, transvers, descenderend en een sigmoïd gedeelte, waarna het bij het rectum uitkomt. De spierlaag van het colon is opgebouwd uit een binnenste circulaire laag en een buitenste longitudinale laag. De buitenlaag is incompleet, wat ervoor zorgt dat er taenia coli ontstaan. Deze taenia geven de darmen het haustrale patroon wat normaal in het colon wordt gezien. De mucosa van het colon is bekleed met epitheliale cellen met crypten maar zonder villi. Dit zorgt voor een gladde mucosa. Deze mucosa zit vol met slijmbekercellen. De bloedvoorziening wordt verzorgd door de superior en inferior mesenterische vaten. Het colon wordt voorzien door het enterische zenuwstelsel met zowel input uit parasympatische en sympathische gedeelte.

Het rectum is ongeveer 12 centimeter lang. De binnenkant wordt gekenmerkt door drie circulaire spieren, die fysiologisch de rectale kleppen vormen. Deze vouwingen kunnen bij sigmoïdoscopie goed worden gezien. Het anale kanaal bevat een interne- en een externe sfincter. Normaliter is het rectum leeg.

Feces wordt vanuit de darmen door middel van contracties het rectum in geduwd. Het gevoel van vol zitten, de wens naar het toilet te willen en de aandrang tot lozen van de rectuminhoud wordt steeds groter naarmate het rectum voller zit. Het gevoel vol te zitten begint bij een inhoud van 100 milliliter. Deze waarnemingen volgen op rectale contractie en relaxatie van de interne rectale sfincter.

De voornaamste rol van de dikke darm is de absorptie van water en elektrolyten samen met het voortduwen van de darminhoud van het coecum tot het anorectale gebied. Peristaltiek wordt gestimuleerd door de secretie van serotonine (5-HT) afkomstig uit neuro-endocriene cellen als reactie op verwijding van het darmlumen. Constipatie is een veel voorkomend symptoom, vooral bij vrouwen en ouderen. Constipatie wordt gedefinieerd als het hebben van twee of meer van de volgende symptomen voor ten minste twaalf weken:

  • Weinig defecatie (

  • Te vol zitten meer dan 25 procent van de tijd

  • Passage van harde ontlasting

  • Incomplete lozing

  • Het gevoel van anorectale blokkade

Dit is een erg ruim genomen definitie, aangezien een op de vijf van de algemene populatie volgens deze definitie aan constipatie zou lijden. Oorzaken van constipatie zijn de volgende:

  • Algemeen (zwangerschap, onvoldoende intake van vezels en immobiliteit)

  • Metabolisch/endocrien (Diabetes Mellitus, hypercalciëmie, hypothyreoïdie en porfyrie)

  • Functioneel (prikkelbare darm syndroom, idiopathische langzame transitie)

  • Medicatie (opiaten, antimuscarines, calciumkanaalblokkers, antidepressiva)

  • Neurologisch (ruggenmerglesies en de ziekte van Parkinson)

  • Psychologisch (depressie, anorexia en een teruggedrongen drang tot defecatie)

  • Gastro-intestinaal (intestinale obstructie en pseudo-obstructie, ziekte van het colon en pijnlijke condities van de anus zoals anale fissuren)

  • Aandoening van de defecatie (rectale prolaps, een grote rectocèle of een megarectum)

Constipatie kan grofweg in drie groepen worden onderverdeeld:

  1. Normale transitie constipatie (59%): Ontlasting passeert de darm met een normale snelheid en de hoeveelheid ontlasting is ook normaal. Toch ervaren patiënten constipatie. De oorzaak hiervoor ligt meestal aan het feit dat patiënten zichzelf voorhouden moeilijkheden te hebben met defecatie.

Hierdoor komen patiënten met klachten als buikpijn en een opgeblazen gevoel met veel lucht naar de arts. Normale transitie constipatie kan worden onderscheiden van langzame transitie constipatie door het uitvoeren van een markerstudie van de darmpassage.

  1. Aandoening van de defecatie (25%): Een paradoxale contractie van de musculus puborectalis en de externe anale sfincter kunnen evacuatie van ontlasting tegenhouden. Deze paradoxale contractie komt vooral door dysfunctie van de anale sfincter en de bekkenbodemspieren. Denk hierbij aan een anterieure rectocèle (zwakheid van het rectovaginale septum) of een intussusceptie.

  2. Langzame transitie constipatie (13%): Deze vorm van constipatie komt vooral voor bij jonge vrouwen die heel weinig defecatie lozen, meestal minder dan één keer per week. Deze aandoening begint meestal rond de puberteit en leidt tot veel lucht in de buik, buikpijn en discomfort.

Behandeling van constipatie

Elke onderliggende oorzaak van de constipatie moet worden behandeld. Bij elke patiënt met normale- en langzame transitie constipatie moet de focus liggen op een goede balans in het dieet vinden met meer vezels en meer vocht inname. Het gebruik van laxantia moet worden beperkt tot de zeer ernstige gevallen. Voor een overzicht van de verschillende laxantia, zie box 6.9 op bladzijde 284. Patiënten met een aandoening van de defecatie moeten doorverwezen worden naar een specialist omdat chirurgie noodzakelijk kan zijn (bijvoorbeeld bij een interne anale mucosale intussusceptie).

Megacolon

Deze term beschrijft verscheidene aangeboren en verkregen afwijkingen waarbij het colon is gedilateerd. In de meeste gevallen gaat het om een secundair (verkregen) megacolon door chronische obstipatie. Bij jonge patiënten moet altijd de ziekte van Hirschprung worden uitgesloten. Bij de ziekte van Hirschprung bestaat er een deel van het rectum zonder ganglionen (aganglionisch segment) waardoor constipatie en subacute obstructie ontstaat. Bij manometrie wordt de ziekte van Hirschprung gediagnosticeerd wanneer relaxatie van de interne rectale sfincter niet mogelijk is. Gelukkig kan deze aandoening goed chirurgisch worden behandeld.

Fecesincontinentie

Van de gezonde 65+ populatie ervaart 7 % een vorm van incontinentie. Incontinentie is het geval wanneer de intrarectale druk de intra-anale druk overstijgt, en kan worden onderverdeeld in minor (lucht en dunne ontlasting niet binnen kunnen houden) en major (frequente en niet aangekondigde lozing van ontlasting met een normale consistentie) incontinentie. Zie tabel 6.16 op bladzijde 284 voor een overzicht van de meest voorkomende oorzaken van incontinentie.

Ischemische ziekte van het colon (ischemische colitis)

Ischemische colitis openbaart zich als een plotseling begin van ernstige buikpijn samen met de passage van rood bloed via het rectum, met of zonder diarree. De oorzaak hiervan is occlusie van takken van de arteria mesenterica superior of van de arteria mesenterica inferior, vaak bij de oudere populatie. De flexura splenica is vanwege zijn bloedvoorziening de plek waar occlusie het vaakst voorkomt. De meeste patiënten herstellen met symptomatische behandeling. Sommige patiënten echter laten progressieve tekenen van peritonisme en perforatie zien waarvoor meteen chirurgie nodig is.

Pneumatosis cystoides intestinalis

Dit is een zeldzame aandoening waarbij vele met gas gevulde cystes worden gevonden in de submucosa van de darmen, vooral in het colon. De oorzaak hiervan is onbekend. Behandeling is meestal niet nodig maar continue zuurstoftherapie zal helpen de met stikstof gevulde cystes (sneller) te laten verdwijnen.

Diverticulaire ziekte

Divertikels worden frequent gevonden in het colon, en worden gezien bij 50 procent van de populatie van 50 jaar en ouder. Deze divertikels bevinden zich het vaakst in het sigmoïd, maar kunnen zich over het gehele colon bevinden.

  • Diverticulose: De aanwezigheid van divertikels

  • Diverticulitis: Ontsteking van deze divertikels. Dit gebeurt wanneer er feces rond de opening van een divertikel blijft zitten waardoor bacteriën de kans krijgen zich te vermeerderen waarna ontsteking van de divertikels ontstaat. 95% van de patiënten is asymptomatisch. Wanneer diverticulitis wordt gevonden bij colonoscopie wordt aangeraden de vezelinname te verhogen.

  • Diverticulaire colitis: Ontsteking van de vouwen rondom de gebieden waar de divertikels zich bevinden.

Omdat dit lastige en verwarrende termen zijn en omdat vaak niet goed aan te wijzen is waar de ontsteking zich precies bevindt, wordt voor de onderste twee definities de term diverticulaire ziektes gebruikt.

Acute diverticulitis

Dit gebeurt vooral in het sigmoïd. Hierbij heeft de patiënt ernstige pijn in de linker fossa iliaca die vaak gepaard gaat met koorts en obstipatie. De symptomen zijn hetzelfde als die van acute appendicitis behalve dat de pijn zich aan de linkerzijde bevindt. Patiënten hebben meestal genoeg aan behandeling met orale antibiotica maar soms (bijvoorbeeld wanneer sprake is van comorbiditeit) worden intraveneus vocht en antibiotica toegediend. Mogelijke complicaties:

  1. Perforaties. Hiervan kan chirurgie noodzakelijk zijn.

  2. Vorming van fistels in de blaas of vagina.

  3. Intestinale obstructie

  4. Massale bloedingen

Mucosale ontsteking in gebieden waar de divertikels zich bevinden kan het beeld van segmentale colitis geven, waardoor soms de diagnose ziekte van Crohn onterecht wordt gesteld.

Acute buikklachten

Er bestaat een enorme reeks uit oorzaken en behandelingen van acute abdominale klachten. De term ‘acute buik’ wordt gebruikt bij klachten ontstaan in een korte periode van minder dan tien dagen. De patiënten hebben vaak pijn als hoofdklacht en levensbedreiging moet overwogen worden. De diagnose kan worden verkregen door middel van laparoscopie, beeldvormende technieken als CT, MRI en echografie, met aansluitend chirurgische evaluatie. Op een schaal van 1 tot 10 kan worden bepaald of een chirurgische ingreep nuttig is: 5 operatie nuttig.

Abdominale pijn kan zijn oorsprong visceraal, pariëtaal of extra-abdominaal hebben. Viscerale pijn wordt gegenereerd door musculaire contracties (kolieken), rekking of druk op de wand in holorganen. De pijn is niet goed te lokaliseren. Pijn van het deel dat afkomstig is van de embryonale voordarm zit meestal gelokaliseerd in het epigastrium, middendarm in de periumbilicale regio en de einddarm in de suprapubische zone. Hevige pijn centraal duidt op darmobstructie, bilaire pijn met intervallen op problemen in het colon en ipsilateraal op pijn in de ureter. Druk op een wand of kapsel geeft meer continue pijn.

Pariëtale pijn heeft zijn oorsprong op de buikwand en geeft duidelijk gelokaliseerde pijn op het huidoppervlak, bijvoorbeeld bij peritonitis en buikwandschade. Diffuse pariëtale pijn, gepaard met peritoneale prikkeling, duidt op perforatie (doorboring) van een hol orgaan, een ruptuur, bloeding of abces in de peritoneale holte. De combinatie van beginnende viscerale pijn, met uitstralende pariëtale pijn is typisch voor een appendicitis of cholecystitis. Het begint met koliekpijn door obstructie van het lumen, maar gaat later over in gelokaliseerde pijn door de opkomende ontsteking.

Extra-abdominale pijn kan pijn zijn waarvan de bron innervatie deelt met die van de buikwand, met name T9 tot L1 of kan pijn zijn van een scala aan afwijkingen waarvan het mechanisme onbekend is. Bij de syndroom van Münchhausen hebben patiënten enorm veel pijn, zonder bekende oorzaak. Analgetica (pijnstillers) afhankelijke patiënten kunnen door medicatiegebruik ook acute abdominale klachten ontwikkelen.

Radiatie pijn, uitstralend vanuit één punt, op de rug is kenmerkend voor een aandoening aan de pancreas of abdominale aorta. Radiatie van unilaterale viscerale pijn naar de testis of lies wijst op een ureter probleem en schouder-tip pijn op een nervus phrenicus letsel bij het diafragma. Pijn bij de fossa iliaca dextra past bij acute appendicitis, bij de fossa iliaca sinistra bij diverticulitis en rechts subcostaal bij cholecystitis.

Braken kan een indicatie zijn voor intestinale obstructie, pylorische stenose of een reflex effect van een andere acute conditie als een bilaire of ureterische koliek. Dit gaat vaak gepaard met anorexie en misselijkheid. Bij inspectie van het lichamelijk onderzoek moet worden gelet op de algemene indruk, dehydratie en littekens van voorgaande chirurgische ingrepen. Bij auscultatie kan de peristaltiek heviger zijn bij een intestinale obstructie en infectieuze diarree of juist afwezig zijn bij een paralytische ileus en necrose.

Druk op de anterieure abdominale wand met irritatie van het peritoneum zorg voor een spinale reflex met onwillekeurige contracties van de buikspieren ter bescherming. Drukpijn in de rechter subcostale regio (= Murphy’s sign) met een défense musculair duidt op een ontstoken galblaas. Bij een défence musculair zijn de spieren stijf en hard, duidend op een peritonitis. Met lichte percussie en met lichte druk van de handen kan het peritoneum tegen de ontstoken viscera bewogen worden, wat helpt bij de diagnose. Bij lagere abdominale pijn kan een rectaal of vaginaal toucher worden overwogen, indien het bepalend is voor de diagnose. Hiermee kunnen afwijkingen opgespoord worden. Een vaginaal uitstrijkje kan worden afgenomen voor een kweek.

Als er geen sprake is van een levensbedreigende situatie kan een periode van observatie (na uren) handig zijn voor het stellen van een diagnose. In urineonderzoek wordt gekeken naar de aanwezigheid van rode en witte bloedcellen, glucose, ketonlichamen en nitrieten. Bij vrouwen met buikpijn kan een zwangerschapstest verricht worden.In bloedonderzoek wordt het volledige bloedbeeld, ureum en elektrolyten, leverfunctie testen, serum amylase en C-reactieve proteïne bepaald. Acute markers als witte bloedcellen en C-reactief proteïne worden pas na uren van infectie aantoonbaar. Braken en diarree leidt tot een verlaagd kaliumgehalte.

Een X-abdomen zou de diagnose van een intestinale obstructie moeten bevestigen. Een X-thorax zou bij het tonen van een scheiding van lever en het diafragmaoppervlak kunnen duiden op een gastro-intestinale infectie. Met echografie kunnen een appendicitis, galstenen, cholecystitis en een abdominale aorta aneurysma in beeld worden gebracht. Echogeleid kan een biopsie worden afgenomen of een percutane drainage van ascites of een abces worden uitgevoerd. CT-scans met of zonder contrastvloeistof worden gebruik voor het opsporen van intestinale obstructie, maar geeft wel stralingsbelasting. Wanneer de diagnose na beeldvormende technieken nog steeds onduidelijk is kan een laparoscopie worden uitgevoerd, waarbij vaak al een ingreep verricht kan worden.

Acute appendicitis

Acute appendicitis wordt veroorzaakt door een obstructie van het appendiculaire lumen met een massa ontlasting of oedeem, wat leidt tot bacteriële multiplicatie en drukverhoging. Bij aangetaste bloedvoorziening ontstaat gangreen. De appendix kan scheuren en de vrijkomende bacteriën kunnen peritonitis veroorzaken. Dit fenomeen treedt meestal tussen de 2-40 jaar, moeilijker te diagnosticeren op de leeftijd 70 jaar en is onbehandeld levensbedreigend.

De patiënt presenteert zich met centrale pijn uitstralend naar rechts, anorexie, misselijkheid en braken. Vaak heeft de patiënt ook een beslagen tong, slechte adem en milde koorts. Drukpijn bij de spina iliaca anterior superior rechts, het punt van McBurney, duidt op een ligging mediaal van het coecum, de meest voorkomende positie. Met een rectaal toucher kan een appendix in bekkenligging worden opgespoord.

Soms kunnen de appendicitis-achtige klachten een andere oorzaak hebben. Met laparoscopie kan worden gekeken of er geen sprake is van een gescheurde ovariumcyste of pelvic inflammatory disease. Echografie is handig voor het uitsluiten van ovariumaandoeningen. Behandeling bestaat uit een appendectomie, aangevuld met profylactische antibiotica om wondinfecties te reduceren. Een appendix abces wordt gedraineerd.

Acute bovenste gastro-intestinale bloeding

Bovenste gastro-intestinale (BGI) bloedingen presenteren zich meestal met hematemesis, ofwel bloedbraken, vaak gevolg door melaena, zwarte ontlasting door donker bloed. Dit is een indicatie van een bloeding ergens tussen het einde van de oesofagus tot het duodeno-jejunale flexuur. Deze bloedingen kunnen worden veroorzaakt door peptische ulcera (50%), door oesofageale varices bij portale hypertensie (5-10%) of door duodenale erosies. BGI bloedingen hebben een mortaliteit ratio van 5-30% in alle leeftijdsgroepen. De leeftijd, oorzaak van de bloeding en mogelijk begeleidende cardiorespiratoire aandoeningen bepaald de kans op overlijden. Oesofageale varices heeft zelfs een mortaliteit van 50%.

Vaak wordt er helderrood bloed opgebraakt. Wanneer het bloed tijdelijk in de maag is geweest, is het bloed donkerder door de zuuractiviteit. Bij bloedverlies > 500 mL kan de patiënt bleek zijn en zich flauw voelen. Bij groter verlies kan een hemorragische shock optreden, gepaard met zweten, tachycardie en hypotensie. Diagnostisch kan de mate van bloedverlies en de substantie van het bloed met mogelijk stollingen bepaald worden. De bloedwaarden moeten worden opgemeten en er dient een rectaal toucher uitgevoerd te worden. De Rockall risico-score geeft een indicatie voor risico op mortaliteit. Leeftijd, shock en comorbiditeit zijn bepalend voor de behandeling. Ook is de voorgeschiedenis en fysieke symptomen als encefalopathie van belang. Meestal wordt endoscopie binnen 24 uur verricht.

De meeste episodes van hematemesis bij ulcera stoppen spontaan, maar soms is het nodig om bloed te vervangen, NSAID’s of zuursuppressie medicatie voor te schrijven en te testen op een Helicobacter pylori infectie. Alle patiënten met ulcera krijgen protonpompremmers therapie en intraveneus bij patiënten met een grote kans op herbloeding. De leeftijd (>40 jaar), grootte van de ulcera en endoscopische stigma’s bepalen de kans op herbloeding.

Er zijn verschillende mogelijkheden van therapie voor ulcera bloedingen, waaronder: lokale injectie van een vasoconstrictor, thermale coagulatie met een hitte probe, koude coagulatie met een cryo probe, lasertherapie en met clips vaten afsluiten. Als een dergelijke behandeling faalt kan worden gekozen voor onmiddellijke operatie of radiologische embolisatie. Via een katheter wordt dan viscerale angiografie uitgevoerd en wordt aan beide uiteinden van de plek van de bloeding spiraaltjes met hemostatische gel ingebracht. Operatief kan bij duodenische of gastrische ulcera een partiële gastrectomie worden uitgevoerd. Bij de follow-up dienen patiënten regelmatig endoscopische controle te ondergaan en krijgen ze protonpompremmers voorgeschreven.

Bij oesofageale varices kan de portale druk verlaagd worden met intraveneuze infusie van 48 uur met terlipressine, gevolgd door 3 tot 5 dagen octreotide of hoge-dosis somatostatine. Als secundaire profylaxe om herbloedingen te voorkomen, wordt de beta-blokker propranol voorgeschreven. Sengstaken-Blakemore ballonbuizen worden soms gebruikt om de bloeding tijdelijk te stoppen. Als de endoscopische therapie niet werkt, kan een radiologische portosystematische shunt aangebracht worden.

Gastrische erosie is ook geassocieerd met leverfalen en wordt behandeld met intraveneuze zuurremmende middelen als omeprazol of ranitidine, bloedtransfusie en coagulopathie correctie. Vaak zijn deze patiënten in de terminale fase. Bij het Mallory-Weiss syndroom is er sprake van incomplete rupturen in het onderste gedeelte van de oesofagus. Als een endoscopische behandeling niet werkt, kan worden overgegaan op chirurgie.

Angiodysplasieën, bloedingen van de galwegen (haemobilia) of pancreaswegen (haemosuccus pancreaticus), aorto-enterische fistula’s en dieulafoy laesies kunnen ook leiden tot bloedbraken.

Wat houdt Bariatrische chirurgie in? - Chapter 19

Obesitas

Obesitas (BMI > 30 kg/m2) is een chronisch multifactoriële aandoening die heeft te maken met genetische en omgevingsfactoren. De precieze oorzaak is onbekend en slechts 5% van de obesitas patiënten kan worden verklaard door aandoeningen als hypothyroïdie, syndroom van Cushing, steroïdengebruik en psychiatrische condities. Obesitas geeft een verhoogde mortaliteit en morbiditeit, o.a. diabetes mellitus type 2, cardiovasculaire aandoeningen, hypertensie en slaapapneu.

Obesitas wordt de laatste jaren als een globaal epidemisch gezondheidsprobleem gezien met een prevalentie van 50% in de Verenigde Staten en 15-20% in Europa. Het beleid bestaat voornamelijk uit een dieet, trainingsprogramma, farmacotherapie en gedragstherapie. Chirurgische behandeling voor obesitas, bariatrische chirurgie genoemd, kan worden toegepast bij patiënten die falen bij niet-chirurgische therapie. Chirurgie kan de leeftijdsverwachting, kwaliteit van leven, sociaal en psychologisch welzijn verbeteren.

Er zijn twee typen operaties voor obesitas: gastrische restrictieve operaties en malabsorptie operaties. Deze ingrepen kunnen laparoscopisch verricht worden, wat minder kans geeft op postoperatieve wond-geassocieerde morbiditeit. Hormoonveranderingen na een chirurgische behandeling zouden de eetlust en metabolische parameters kunnen beïnvloeden. Ook zijn combinaties mogelijk. Zie de afbeeldingen op pagina 295 voor verduidelijking.

De verstelbare maagband is een restrictieve ingreep om voedselinname te beperken. Hierbij wordt een opblaasbare prothesering net boven de gastro-oesofageale overgang aangebracht, zodat een kleine proximale maagzak wordt gevormd. Dit geeft een vervroegd ‘vol’ gevoel. Zes weken na de plaatsing, kan de maagband worden versteld door het verwijderen van vocht uit de band met subcutane injecties. Uit studies blijkt deze ingreep een gewichtsreductie van 50-60% te geven. De patiënt dient goede instructies voor het dieet en gedrag te krijgen. Mogelijke complicaties zijn maagzak dilatatie, bandslippage, maagerosies, prothese infectie, patiënt intolerantie en subcutane poort complicaties.

Een andere restrictieve ingreep is de ‘sleeve-gastrectomie’, die wordt gebruikt bij extreem obese patiënten (BMI > 50 kg/m2). Een groot deel van de grote curvatuur van de maag wordt verwijderd. Deze methode voorkomt malabsorptie problemen en anti-prothese reacties. Soms volgt toch een malabsorptie ingreep bij te weinig gewichtsreductie. Specifieke complicaties zijn naadlekkage, bloeding en een maagdoorgangsstrictuur.

De gastrische bypass zorgt voor een restrictie van voedselinname door het maken van een kleine maagzak, met milde malabsorptie door een bypass tussen het duodenum en het proximale jejunum. Deze connectie wordt een ‘Roux limb’ genoemd met een soort Y-vorm. Dit geeft een verwacht gewichtsverlies van 65-70% met mogelijk een verminderde absorptie van vitaminen en mineralen. Specifieke complicaties zijn anastomotische lekkages, interne hernia’s en schadelijke anemie.

Een biliopancreatische diversie (omleiding) is een malabsorptie ingreep met een duodenale schakelaar en een sleeve-gastrectomie. Gal en pancreassappen mixen met het voedsel in de distale dunne darm, genoemd de ‘common limb’. Dit geeft een verminderde absorptie van eiwitten, vet en vet-oplosbare vitaminen. Specifieke complicaties die kunnen optreden zijn anastomotische lekkages, ondervoeding en diarree. Het verwachte gewichtsverlies bedraagt 70-75%.

Obese patiënten zijn vaak risicovolle chirurgiekandidaten door hun onderliggende comorbiditeiten. Na bariatrische chirurgie kan plastische chirurgie overwogen worden om overmatig huidweefsel te verwijderen en de lichaamscontour te herstellen.

Hoe ziet regionale chirurgie van lever en galwegen eruit? - Chapter 20

Anatomie van de lever

De lever ligt onder het diafragma en strekt zich uit over het bovenste abdomen. De lever is bedekt met peritoneum wat het coronair en triangulair ligament weergeeft. De voorkant van de lever vormt het peritoneum een falciform ligament. De lever krijgt via twee arteriën bloed; de vena porta zorgt voor 80% en de arteria hepatica zorgt voor 20% voor aanvoer van bloed. De vena porta is een voortzetting van de vena mesenterica superior en brengt bloed van het gastro intestinale stelsel naar de lever. In de lever splitst de vena porta in een linker en rechter tak. De arteria hepatica is afkomstig van de arteria coeliaca en splitst zich ook aangekomen in de lever in een linker en rechter tak. De veneuze afvoer van de lever gaat via drie centrale hepatische lever venen, een rechter, een middelste en een linker vene, die alle drie uitkomen in de vena cava inferior.

De lever is opgebouwd uit een linker en rechter lob, deze hemi levers zijn opgedeeld in een mediale en laterale doorsnede. De lever is verder opgebouwd uit acht functionele eenheden die segmenten worden genoemd. De segmenten één tot vier behoren tot de lob van de linker lever en de segmenten vijf tot acht horen tot de rechter lever.

Anatomie galblaas

De galblaas dient als een reservoir en ligt onder de rechter lob van de lever. Anatomisch is de galblaas verdeeld in een fundus, corpus en een nek. De nek komt uit in de ductus cysticus. Gal caniliculi in de lever fuseren om de intralobulaire gal ductus te vormen. Deze ductus komen uiteindelijk samen om een linker en rechter ductus hepaticus te vormen. De linker en rechter ductus hepaticus komen samen om een gemeenschappelijke ductus hepaticus (common ductus hepaticus) te vormen, wat het insertie punt is van de ductus cysticus. De ductus cysticus loopt naar de galblaas. De sfincter van Oddi is een circulaire spier die rondom de papil van Vater is gelegen. Deze sfincter voorkomt de terugvloed van reflux.

Functie van de lever

Het reticulo-endotheliaal systeem is vooral gelegen in de lever en is verantwoordelijk voor het filteren en verwijderen van bacteriën. De lever heeft een belangrijke functie in het detoxificeren van endogene en exogene substanties. De lever detoxificeert vooral medicijnen, via conjugatie in een minder actievere vorm. Hepatocyten spelen een rol bij de metabolisme en opslag van aminozuren. Vet bijvoorbeeld wordt gemetaboliseerd naar ketonlichaampjes die gebruikt worden voor energie. Vet oplosbare vitamines worden opgeslagen in de lever en albumine en alfaglobulinen worden gemaakt in de lever.

Excretoire functie van de lever

De productie, opslag en het vrijmaken van gal in het duodenum is een belangrijke functie van de lever. Bilirubine is afkomstig van de afbraak van rode bloedcellen via het reticulo-endotheliaal systeem. Als het bilirubine vrijkomt in de circulatie is het ongeconjugeerd, wat betekent dat het vet oplosbaar is. Vervolgens wordt bilirubine getransporteerd naar het plasma en gebonden aan albumine. Via de hepatocyt wordt het door het plasma heen naar de lever getransporteerd, waarbij het geconjugeerd wordt via glucuronzuur via het enzym glucoronyl trasferase. Via dit speciale enzym wordt het water oplosbaar en uitgescheiden in het gal. Deconjugatie via bacteriën in het colon geeft stercobiline wat een bruine kleur geeft aan de faeces. Een van de belangrijkste functies van gal is een rol bij de vertering. De galblaas dient als een reservoir van gal. Het vrijmaken van gal in het duodenum begint snel na de inname van voedsel. Dit gaat onder invloed van de nervus vagus.

Geelzucht

Geelzucht (icterus) is een situatie waarbij er een toegenomen concentratie van bilirubine in het plasma zit. Als de opname en excretie van bilirubine afgenomen zijn in de lever verspreid het overmaat van bilirubine zich over het interstitium. Als het bilirubine zich in deze extracellulaire ruimte bevindt, ontstaat er een gele kleur van weefsels. Geelzucht gaat ook vaak gepaard met jeuk, dit wordt vooral veroorzaakt door galzouten.

Classificatie van geelzucht

Geelzucht kan worden onderverdeeld in; prehepatisch, hepatisch en posthepatisch.

  • Prehepatische geelzucht kenmerkt zich door een toegenomen afbraak van rode bloedcellen, dit wordt ook wel hemolyse genoemd. Het bilirubine in het plasma is ongeconjugeerd waardoor het niet uitgescheiden wordt via de nier.

  • Hepatische geelzucht wordt veroorzaakt door een ziekte in de levercellen in het stadium van opname, conjugatie of secretie van bilirubine. Een defect in de opname geeft milde geelzucht in gezonde individuen, dit heet ook wel het syndroom van Gilbert. Afwezigheid van het enzym glucoronyl transferase kenmerkt zich met ernstige geelzucht en heet het syndroom van Crigel-Najjar. De meest voorkomende oorzaken van hepatische geelzucht zijn; virale ziektes van de levercellen zoals hepatitis A, B, C, D of E, infecties van de lever of hepatotoxische medicijnen.

  • Posthepatische geelzucht wordt vaak veroorzaakt door een mechanische obstructie van de extrahepatische galwegen. Bij deze patiënten zijn de hepatocyten nog intact waarbij het bilirubine wordt geconjugeerd en vervolgens vrij wordt gemaakt in het plasma. Als het in het plasma zit wordt het uitgescheiden via de nieren, waardoor de urine donker is van kleur. Posthepatische geelzucht kan worden veroorzaakt door galstenen die een obstructie van de galwegen geven. Tevens kan een obstructie in de wand van de ductus, bijvoorbeeld een cholangiocarcinoom posthepatische geelzucht geven. Ten slotte kan een extrinsieke compressie zoals een pancreatitis of een tumor van de pancreas de klachten verklaren.

Bloedonderzoek

Bij het bloedonderzoek worden het bilirubine, alkaline fosfatase en transaminases gemeten. Een verhoogd bilirubine duidt op een verstoring van de normale passage van bloed. Alkaline fosfatase is verhoogd als er ergens een obstructie is, het is daarom een goede indicator voor een cholestase. Transferasen zijn onderdelen van de hepatocyt. Als transferasen in het serum is verhoogd duidt dat op een hepatisch probleem.

Beeldonderzoek

Een echo kan onderscheid maken tussen een parenchymale leverziekte van een extrahepatische galgang obstructie. Een Ct scan kan een nauwkeuriger beeld geven dan een echo. Via intraveneus contrast kunnen vasculaire structuren goed in beeld worden gebracht. Het nemen van een lever biopsie is een invasieve procedure die gebruikt wordt voor het vaststellen van een diffuse lever ziekte of voor bevestiging van een gemetasteerde maligniteit.

Complicaties

Het meest voorkomende probleem bij een patient met geelzucht is een tekort aan vitamine K. stollingsfactoren waaronder prothrombine worden in de lever gemaakt. Vitamine K is een cofactor bij de aanmaak van prothrombine. De meest voorkomende doodsoorzaak bij de behandeling van geelzucht is als er sepsis ontstaat. Om deze reden wordt profylactische antibiotica toegediend bij een operatie. Bij het hepaotrenale syndroom ontstaat er hepatische en renale schade door een ernstige schade of door sepsis. Dit ontstaat vooral als er sprake is van een verminderd immuunsysteem.

Aangeboren atresie

De meest voorkomende oorzaak van neonatale geelzucht is extrahepatische galgangatresie. Er kunnen enkele of meerdere obstructies zijn en de proximale ductus is vaak gedilateerd. Als het niet wordt behandeld kan de lever schade zo groot worden dat het leidt tot overlijden in het eerste jaar. Milde geelzucht komt regelmatig voor in de neonatale periode. Als de geelzucht langer dan twee weken aanhoudt, is dit abnormaal en dient er onderscheid te worden gemaakt tussen een obstructie en hepatitis.

Congenitale cysten

Als er meerdere cysten zijn wordt het vaak geassocieerd met polycystische ziekte van de nieren. De cysten zijn vaak klein en symptomen zijn asymptomatisch. Grote cysten gaan vaak gepaard met pijn in de rechter bovenbuik. De pijn kan uitstralen naar de rechter schouder. Als er sprake is van meerdere bilaterale cysten met vermindering van leven en afgenomen leverfunctie moet een levertransplantatie worden overwogen.

Levertrauma

De meest voorkomende oorzaken van een lever trauma zijn verkeersongelukken, sportblessures en bij gewelddadige accidenten. Bij zo´n trauma ontstaat er een plotselinge compressie van de lever tussen de ribben en de wervelkolom. Hierbij ontstaat er een verstoring van de onderdelen van de lever. Grote schade gaat gepaard met verlies aan volume en de ernst hangt af van de hoeveelheid organen die erbij betrokken zijn.

Infecties van de lever

Infectie in de galgang (cholangitis) is de meest voorkomende bron van infectie. Een andere veel voorkomende oorzaak zijn bacteriën via de vena porta die afkomstig zijn van in de buikholte gelegen abces zoals een appendicitis of pancreatitis. De helft van alle lever abcessen zijn meervoudig. Solitaire abcessen komen vooral voor in de rechter leverlob direct gelegen onder het diafragma. Veel voorkomende micro-organismen zijn; Streptococcus milleri, E. Coli en Staphylococcus aureus.

Symptomen bij leverinfectie

Bij een lever infectie worden vooral koorts, algehele malaise, anorexia en pijn in de bovenbuik gevonden. Geelzucht is zeldzaam. Bij onderzoek kunnen het aantal leukocyten verhoogd zijn en het serum albumine gehalte is sterk verlaagd.

Onderzoek en behandeling

Echo, CT en MRI zijn de beste methoden om de diagnose lever abces te stellen. Een echo en CT kunnen aantonen of en cyste solide of diffuus voorkomt en kunnen calcificaties opspeuren. Patiënten met multiple abcessen worden behandeld met systemische antibiotica. Bij grote abcessen waarbij antibiotica niet voldoende is wordt een abces drainage uitgevoerd.

Parasitaire lever abces

Een parasitaire lever infectie en abces kunnen een complicatie van Entamoeba histolytica colitis zijn. Deze eencellige parasieten komen de portale circulatie binnen via en ulcer in de darm. In eerste instantie leidt de amoeba tot een hepatitis met vervolgens necrose. Uiteindelijk ontstaat er abces vorming vooral in het bovenste deel van de lever. Het kan zich uitbreiden tot een long abces.

Symptomen van Entamoeba histolytica colitis

Vaak is er in de voorgeschiedenis als sprake geweest van een ontsteking van de dikke darm (colitis). Er is progressieve pijn in het rechter kwadrant van de bovenbuik, waarbij klachten van zweten, stijfheid en schommelingen van temperatuur kunnen optreden. Als het diafragma en de longen erbij betrokken zijn kan het leiden tot respiratoire symptomen. Daarnaast is er soms sprake van schouderpijn en geelzucht komt regelmatig voor.

Onderzoek

Een echo of CT scan worden uitgevoerd, waarbij het abces kan worden aangetoond. Antilichamen tegen Entamoeba histolytica zijn verhoogd in 90% van de patiënten, wat kan worden aangetoond met serologie.

Behandeling

Metronidazole wordt specifiek voorgeschreven voor een infectie met Entamoeba histolytica. Als de conditie van de patient niet snel verbeterd wordt antibiotica tegen organismen in de darm voorgeschreven om een herhaalde infectie te voorkomen.

Lever neoplasma

Benigne tumoren: de meest voorkomende benigne tumor is de caverneuze hemangioom. Ze bestaan uit dunnen gedilateerde vaten. Bij volwassen mannen komt het vijf keer vaker voor dan bij vrouwen. Normaal gesproken zijn er geen symptomen maar compressie van omliggende structuren kunnen vervelende klachten geven. Een echo met contrastvloeistof kan een kleine hemangioom onderscheiden van maligne tumoren. Daarnaast kan via een Ct-scan en MRI de diagnose hemangioom gesteld worden.

Hepatische adenomen bezaan uit normaal lever weefsel. Ze bevatten vaak gal elementen en zijn normaal gesproken kleiner dan één centimeter, ze worden hamartomen genoemd. Adenomen bestaan uit hepatocyten en zijn zeldzaam. Ze komen vaker voor bij vrouwen, omdat ze sterk geassocieerd zijn met oestrogenen blootstelling via pilgebruik. Daarnaast verhoogd obesitas ook het risico op het ontwikkelen van adenomen. Grote adenomen kunnen bloedverlies (heamorrhage) geven. Het is erg lastig om onderscheid te maken tuisen een benigne adenoom en een maligne laesie.

Maligne tumoren

Een hepatitis virus zorgt voor een toename op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom (HCC). In het westen is de incidentie van een hepatitis virus niet zo hoog en als het een infectie is, is het vooral besmetting met het hepatitis C. In Afrika komt het veel vaker voor, vooral een infectie met hepatitis B. Een patient met een hepatocellulair carcinoom heeft vaak vage klachten zoals algehele malaise en het komt veel vaker bij mannen voor. Andere symptomen kunnen pijn, gewichtsverlies, geelzucht en ascites zijn. Kenmerken van metastasering zijn; pleurale effusie, bot pijn, een longembolie of neurologische symptomen. Predisponerende factoren zijn; chronische leverziekte van een virale hepatitis, alcoholische levercirrose, HIV infectie, ziekte van opslag van glycogeen of aflatoxine blootstelling van Aspergillus flavus.

Een variant van de hepatocellulaire carcinoom is een fibrolamellaire HCC. Deze variant komt vooral voor in een jongere populatie en de voorgeschiedenis is vaak blanco. De klinische presentatie is vaak pijn en klachten van sterke vermagering en spieratrofie (cachexia). De prognose van de fibrolamellaire HCC is beter dan een hepatocellulair carcinoom. De diagnose kan worden gesteld via een CT-scan.

Behandeling

De chirurgische behandeling van een hepatocellulaire carcinoom bestaat uit resectie of een transplantatie. Een resectie is alleen zinvol bij een kleine tumor onder de vijf centimeter met een goede leverfunctie.

Cholangiocarcinoom

Galwegkanker (cholangiocarcinoom) kan intra- of extrahepatisch zijn. Een extrahepatische cholangiocarcinoom is sterk geassocieerd met roken. De tumor veroorzaakt fibrose van de galgang en gaat bijna altijd gepaard met een obstructie van de galweg. Patiënten met virale hepatitis of een HIV infectie hebben een hogere incidentie voor intrahepatische cholangiocarcinomen. Klachten zijn vaak pijn in de bovenbuik, malaise, gewichtsverlies, geelzucht en ascites. Cholangiocarcinomen zijn niet gevoelig voor chemotherapie, waardoor vaak chirurgisch resectie wordt toegepast. Het is een agressieve vorm van kanker en de prognose is slecht, tenzij de kanker in een vroeg stadium wordt ontdekt. Het histologische beeld voor cholangiocarcinoom is vaak een adenocarcinoom.

Diagnose

De diagnose cholangiocarcinoom wordt gesteld via endoscopische ultrasonografie, CT of MRI. Deze technieken kunnen ook onderscheid maken tussen een intrahepatische cholangiocarcinoom van een hepatocellair carcinoom. Als beeldvormend onderzoek niet kan worden uitgevoerd kan via een naald biopsie de diagnose worden gesteld. Het nadeel van een biopsie is dat het niet altijd mogelijk is om de diagnose te stellen, omdat er een stuk weefsel kan worden geprikt wat niet is aangedaan. Daarnaast is er een kleine kans dat het tumorweefsel via een naald biopsie verspreid raakt. Als deze tumoren niet reageren op chemotherapie is resectie de beste therapie die kan worden uitgevoerd.

Metastase in de lever

Metastasering in de lever is vooral afkomstig van kanker in het colon, maag, borst, longen en dunne darm. Levermetastasen geven zelden klachten en worden vaak bij toeval gevonden. Het onderzoeken van metastasen kan via een MRI en CT-PET scan. Een CT-PET scan is de beste manier om extrahepatische metastasen te vinden. De prognose van metastasering in de lever is heel slecht en een lever resectie moet worden overwogen. Bij een resectie van de lever moet rekening worden gehouden met de kwaliteit van het lever parenchym, de leeftijd van de patient, de grote van de leverschade, blootstelling aan chemotherapie en andere factoren zoals obesitas en diabetes. Radiofrequente ablatie (RFA) wordt toegepast bij kleine tumoren onder de twee centimeter en bij patiënten met geringe metastasen.

Galstenen

Galstenen (cholelithiasis) hebben een hoge prevalentie en komen voor bij patiënten in elke leeftijdscategorie. Het komt twee tot vier keer vaker voor bij vrouwen. Galstenen bestaan vooral uit cholesterol in combinatie met gedeconjugeerd gal pigment, vooral bilirubine. Een onverzadigde oplossing van cholesterol ontstaat als de plasma oestrogeen waarden zijn verhoogd, bijvoorbeeld bij obesitas, zwangerschap en door orale anticonceptie. Ook kan een supersaturatie van cholesterol ontstaan als er een tekort is aan galzuur door bijvoorbeeld een resectie of een ziekte van het terminale ileum waardoor de enterohepatische circulatie verstoord raakt. De vorming van stenen wordt verhoogd door een afgenomen flow van het gal (stase), dit kan optreden als mensen gaan vasten of door ondervoeding.

Galstenen zijn vaak asymptomatisch en worden daardoor pas vele jaren later ontdekt. Via echo onderzoek kunnen galstenen opgespoord worden. Stenen in de galblaas geven meestal constante pijn in de epigastrio regio en in de rechter boven quadrant van de buik. De aanvallen worden vaak heviger na het eten van vet voedsel, hierbij komt cholecystokinin (CCK) vrij wat zorgt voor een contractie van de galblaas. Vaak gaat het gepaard met braken.

Galblaastonsteking

Acute cholecystitis wordt vaak veroorzaakt door stenen in de galblaas. De pijnklachten zijn vaak heviger en vaak is er sprake van koorts. De rechter boven quadrant is vaak erg gevoelig. Bij onderzoek zijn leukocyten en bilirubine verhoogd door een obstructie in de ductus hepaticus communis of door lokale ontsteking. De behandeling is in eerste instantie non operatief en bestaat uit het wegnemen van de pijn en toedienen van antibiotica. Vervolgens wordt de galblaas er in zijn geheel uitgehaald (cholecystectomie) inclusief alle stenen. Cholecystectomie wordt niet zomaar uitgevoerd bij vage buikklachten maar bij patiënten met koliekpijnen, een acute cholecystitis of als patiënten een voorgeschiedenis hebben van obstructieve icterus veroorzaakt door een steen. In sommige gevallen gaan de klachten niet over, omdat er bijvoorbeeld een perforatie van de galblaas ontstaat. In dit geval wordt een cholecystomie uitgevoerd, waarbij de galblaas wordt gedraineerd.

Galwegontsteking

Micro-organismen uit het gastro-intestinale stelsel komen de galgang binnen, als er een obstructie is kunnen ze zich vermenigvuldigen wat kan leiden tot een ontsteking van de galweg (acute cholangitis). Herhaalde aanvallen van cholangitis kunnen leiden tot abcessen in de lever, gal cirrose, leverfalen en portale hypertensie. Symptomen van een galwegontsteking zijn; buikpijn, hoge koorts met stijfheid en geelzucht. In het bloed zijn de leukocyten verhoogd en testen van de leverfunctie laten cholestase zien. Echo of een CT scan kunnen stenen in de galblaas en een gedilateerde ductus aantonen. Als behandeling wordt intraveneus vocht en parenternaal antibiotica toegediend.

Maligne tumor van galblaas

Kanker van de galblaas komt vooral voor in de leeftijd van 60 tot 80 jaar. In 95% van de gevallen is de kanker geassocieerd met galstenen. Het komt vaker voor bij mannen. Andere risicofactoren zijn: voorafgaande cholecystitis, familie geschiedenis met galblaaskanker of galstenen, roken, obesitas en de aanwezigheid van een galblaas adenoom (benigne tumor). 90% van de tumoren zijn adenocarcinomen en de overige 10% zijn plaveiselcarcinomen. De symptomen zijn malaise, een naar gevoel in de bovenbuik en misselijkheid. Als er klachten van pijn, geelzucht of een palpabele massa in de rechter boven quadrant zijn wijst dit op een ernstige ziekte. De behandeling van een galblaas carcinoom bestaat uit een cholecystectomie met resectie van de lever segmenten V-IV.

Hoe valt de pancreas te opereren? - Chapter 22

De pancreas ligt retroperitoneaal op hoogte L1, de kop wordt omgeven door het duodenum en de staart raakt de milt. De kop is afkomstig van het ventrale mesenterium en de staart van het dorsale mesenterium, die tijdens de embryonale ontwikkeling samen fuseren rondom de arterica mesenterica superior. De pancreas bevat endocriene en voornamelijk exocriene cellen, die in lobules liggen. Deze eindigen in een kanaalsysteem dat in de ductus pancreaticus uitkomt, die samen met de ductus choledochus in de papil van Vater, ook wel papilla major, uitmondt. Soms is er ook een kleinere afvoergang, de ductus Santorini, die in de papilla minor uitmondt.

De pancreas maakt exocrien onder andere amylase, lipase en phospholipase. Het zien of ruiken van voedsel zorgt voor de cephalische fase. Dan wordt de enzymafgifte door voeding gestimuleerd. Het daadwerkelijk eten zorgt voor de gastrische fase, waarin de pancreas zijn enzymen secreteert. Dit komt doordat er cholecystokinine (CCK) vrijkomt als er vetzuren of aminozuren aanwezig zijn in het duodenum, wat zorgt voor excretie van pancreasenzymen, galblaascontractie en sfincter van Oddi relaxatie. Secretine wordt in de bloedsomloop uitgescheiden zodra er zure maaginhoud in het duodenum komt en stimuleert de secretie van water en alkalische pancreassappen rijk aan elektrolyten. Proteasen worden in inactieve vorm uitgescheiden en geactiveerd door enterokinasen. Via een feedbackloop wordt de pancreasexcretie weer geremd. Deze feedback bestaat vooral uit polypeptides van de eilandcellen, zoals somatostatine. Ook stoffen van buiten de pancreas, zoals protease uit het duodenum en leptine uit de darm, remmen de pancreasexcretie. De exocriene functie van de pancreas is zo goed, dat er pas malabsorptie optreedt als er meer dan 90% functieverlies is.

In de eilandjes van Langerhans worden de endocriene hormonen geproduceerd. De alpha-cellen produceren glucagon, bèta-cellen insuline en delta-cellen somatostatine, die meteen worden uitgescheiden in de vena porta. De directe test van de pancreas is de Lundh meal, waarbij wordt gekeken of de pancreasproductie nog werkt door middel van verzameling van de pancreassecretie met een nasogastrische buis na rust en na een maaltijd. Dit geeft alleen resultaat bij ernstige schade. Ook is een endoscopie mogelijk. Indirecte testen zijn een faecestest op elastase, een urine-klaringsstest met toediening van de stof PABA of fluorsceïne dilauraat en een 14CO2 ademhalingstest. De indirecte testen zijn veel minder invasief en worden veel vaker gebruikt.

Beeldvorming kan met een X-abdomen voor calcificatie, echo voor inflammatie en neoplasieën, CT voor ontsteking, necrose, tumoren en vaten, MRI (eventueel MRCP) voor de ducti, endoscopische echo voor galstenen en kleine tumoren en ERCP voor de pancreas- en galwegen. Bij ERCP kunnen galstenen verwijderd worden en een sfincterectomie of ballondilatatie uitgevoerd worden. Met laparoscopie kan een pancreastumor resectie uitgevoerd worden. Meestal is een echo in combinatie met CT en ERCP behandeling genoeg.

Acute en chronische pancreatitis

De belangrijkste oorzaken van acute en chronische pancreatitis zijn alcohol, galstenen en infecties. Acute pancreatitis varieert van mild tot heftig met necrose, met een algehele mortaliteit van 5-10%. De heftigheid wordt gemeten op de Ranson and Glasgow scale en de APACHE (acute physiology and chronic health evaluation) score. Obesitas en leeftijd zijn risicofactoren voor heftige pancreatitis. Acute pancreatitis ontstaat door premature activatie van de verteringsenzymen die in de pancreas gemaakt worden, bijvoorbeeld door schade aan de pancreas bij galstenen. De klachten zijn meestal bovenbuikpijn uitstralend naar de rug, vaak met misselijkheid en braken. In erge gevallen zijn tachycardie en hypotensie bijkomende verschijnselen. Bij lichamelijk onderzoek kan een beurse flank (tegen van Grey Turner) worden gezien.

De diagnose van acute pancreatitis wordt gesteld op basis van testen op serumamylase (meer dan 4x de normaalwaarde), lipase (2-5x de normaalwaarde), CRP en op urineamylase. Daarnaast wordt een X-thorax gemaakt om een gastroduodenale perforatie uit te sluiten en worden een echo, CT-abdomen, MRCP en ERCP gemaakt om de oorzaak vast te stellen. De behandeling van acute pancreatitis is over het algemeen ondersteunend met behandeling van de complicaties. Dit bestaat uit vloeistofsubstitutie, rust geven aan het darmstelsel en analgesia (behalve morfine, wat zorgt voor sfincter van Oddi contracties). In ernstige omstandigheden wordt intensief behandeld met intraveneuze vloeistofvervanging, respiratoire ondersteuning, antibiotica, behandeling tegen nierfalen, intraveneuze voeding en strenge monitoring. Eventuele galstenen worden verwijderd met ERCP of sfincterectomie.

Complicaties van acute pancreatitis zijn cardiovasculaire collaps door een mogelijk hypovolemische shock, hypoxie, hypocalciëmie, hyperglycemie en acute coagulopathieën. Lokale pancreasnecrose kan na een week ontstaan. De prognose van pancreatitis is het best als het necrotisch weefsel vier weken na het begin van de pancreatitis wordt verwijderd. Vaak onstaan er na 4 tot 6 weken pseudocysten door een ophoping van acuut vocht, wat chirurgisch behandeld kan worden of door endoscopische drainage. De meeste patiënten met acute pancreatitis ondervinden geen lange termijngevolgen. Bij een langdurige acute pancreatitis kan deze terugkeren of kan blijvende schade zoals malabsorptie of diabetes ontstaan.

Chronische pancreatitis is irreversibel en wordt in 60-80% van de gevallen door alcohol veroorzaakt. Vaak wordt er teveel trypsine in de pancreas geproduceerd, bijvoorbeeld doordat alcohol de calciumregulatie ontregelt, wat weer voor zorgt voor meer productie van trypsinogeen (de voorloper van trypsine). Door teveel trypsine komen er verschillende eiwitten in de ducti vast te zitten als een soort pluggen. Hierdoor ontstaan calcificaties en obstructies, waardoor er hypertensie in de ducti komt. Er zijn ook genetische invloeden, bijvoorbeeld een gain of function mutatie van PRSS1 waardoor er meer trypsinogeen wordt geproduceerd. Ook mutaties van de calciumreceptoren of van de trypsine inhibitoren kunnen tot chronische pancreatitis leiden. Cystis fibrosis (CF) heeft ook in invloed op de pancreassecretie, vaak blijkt dit al in de baarmoeder.

Chronische pancreatitis kan ook worden veroorzaakt door auto-immuunreacties, dit wordt auto-immune chronische pancreatitis (ACP) genoemd. Het hoort bij de IgG4-gerelateerde ziekten, net als auto-immuun cholangitis en aortitis. Het serum-IgG4-niveau is verhoogd en er zijn lymfo-plasmatische infiltraten aanwezig. Er zijn twee types: type 1 komt vooral bij mannen op middelbare leeftijd voor en heeft een duidelijk verhoogd IgG4, type 2 komt vooral voor in combinatie met IBD.

De meest voorkomende klacht is epigastrische pijn die naar de rug uitstraalt, vaak erger bij het nuttigen van alcohol. Vaak komt hier anorexie en gewichtsverlies bij en op lange termijn malabsorptie, diabetes en icterus door galwegobstructie. Onderzoek wordt gedaan naar serumamylase, lipase, fecale elastase en gen-mutaties. Verder wordt een er initieel een echo gemaakt en daarna een CT, MRCP of endoscopische echo. ERCP wordt bijna niet meer gedaan. In de differentiaal diagnose staat pancreasmaligniteit, omdat pancreascarcinomen vaak dezelfde symptomen hebben als chronische pancreatitis. Carcinomen manifesteren zich vaak met een korte ziektegeschiedenis en abnormaliteiten in de ducti. Met een endoscopische echo kan het verschil gezien worden.

De behandeling van chronische pancreatitis is moeilijk en focust zich op drie punten:

  • De buikpijn wordt behandeld met een NSAID en eventueel antidepressiva, dit werkt meestal 6-10 jaar goed. Chirurgische en endoscopische oplossingen helpen helaas niet.

  • De steatorroe die vaak ontstaat bij chronische pancreatitis wordt behandeld met enzymsupplementen (onder andere lipase) en een H2-receptor antagonist of protonpomp inhibitor (PPI). Ook wordt het afgeraden om veel vet te eten.

  • Diabetes als gevolg van chronische pancreatitis wordt met orale hypoglycemische middelen of insuline behandeld.

De meest voorkomende complicatie is de pancreatische pseudocyste, dit is vocht omhuld door granulatieweefsel. Die gaan kan scheuren, bloeden of infecteren. Als de cyste groter is dan 6 cm, kan deze lange termijngevolgen hebben en wordt er vaak een fistula aangelegd tussen het pseudocystlumen en het duodenale lumen. Chronische pancreatitis, vooral de erfelijke varianten, verhoogt de kans op pancreasmaligniteiten.

De incidentie van pancreascarcinomen is 10 per 100.000 in de Westerse wereld met een levensverwachting na diagnose van 5 maanden. Het komt vooral voor bij mannen, Westerse en Amerikaanse blanken, met een piekincidentie tussen de 50 en 70 jaar en is meestal een adenocarcinoom van de ductus of de pancreaskop. Risicofactoren zijn roken, alcohol, koffie, aspirinegebruik, diabetes en chronische pancreatitis en een positieve familieanamnese (RR 57). Minimaal dysplastisch intra-epitheliale neoplasie is PanIN graad 1A en 1B, graad 2 en 3 zijn ergere dysplasie en worden uiteindelijke invasief. Vaak is KRAS geactiveerd en zijn PT53 en DKN2A geïnhibeerd.

De klinische presentatie is afhankelijk van de locatie: kop of staart. Pancreaskopcarcinomen komen meer voor en blokkeren vaak de ductus choledocus, waarbij icterus ontstaat. Ook is er vaak sprake van pancreatitis door obstructie van de ductus pancreaticus. Pancreasstaartcarcinoom presenteert zich met veel meer pijn dan pancreaskopcarcinoom, deze pijn verdwijnt deels bij het voorover zitten. Vaak is er ook sprake van gewichtsverlies en anorexie. Pas in een laat stadium komen er galwegobstructies en icterus. Uitzaaiing kan optreden naar de lymfeklieren bij de pre-aortische coeliacus en porta hepatis, via de vena porta naar de lever, in de peritoneaalholte, naar het duodenum of perineuraal. Bij lichamelijk onderzoek zijn soms palpabele massa's in de galblaas en epigastrium, abdominale uitzetting, ascites, een palpabele supraclaviculaire lymfeklier (van Virchow) en hepatomegalie te voelen.

Diagnostiek wordt gedaan met echo, CT, laparoscopie, ERCP (cytologie voor diagnose), biopsie (wel risico op entmetastasen), MRI en tumormarkers (CA 19-9). In een vergevorderd stadium is de diagnose makkelijk te stellen, maar in het begin zijn er vaak weinig en vage klachten. In de differentiaal diagnose staat dan IgG4-gerelateerde auto-immuunpancreatitis. De 5-jaarsoverleving van pancreascarcinomen is slechts 2-5%, alleen chirurgie zorgt voor een lange termijnoverleving. Stents helpen maar kort en radiotherapie blijkt onwerkzaam. Chemotherapie als adjuvante behandeling is wel zinvol.

Minder dan 20% van de pancreascarcinomen is resectabel. De meest uitgevoerde operatie is een pylorus-sparende pancreatoduodenectomie, waarbij de pancreaskop, lagere galwegen, galblaas, duodenum, een klein deel jejunum en het omliggende weefsel met lymfeklieren wordt verwijderd. Er wordt dan een anastomose gemaakt van de overgebleven galwegen, duodenum, lichaam en staart van de pancreas aan het jejunum of de maag. Andere palliatieve chirurgische ingrepen zijn een gastroenterostomie, een anastomose van de galblaas en jejunum (cholecystojejunostomie) of een directe anastomose van het jujenum aan de gedilateerde hepatische afvoergang (hepaticojejunostomie).

Van de cystische pancreaslaesies is 75% een pseudocyste. De overige 25% is neoplastisch. Er zijn 3 verschillende soorten.

  • Sereuze cysteadenomen zijn meerdere kleine, cystische holtes met veel glycogeen. Ze komen vooral veel bij ouderen voor en zijn vaak asymptomatisch. Ze zijn bijna nooit maligne.

  • Mucineuze cysteadenomen komen vooral bij vrouwen tussen de 50 en de 60 voor, vooral in de corpus en staart van de pancreas. 20% is maligne bij ontdekking, de meerderheid heeft de mogelijkheid maligne te worden.

  • Intraductaal papillaire mucineuze tumor (IPMT) kan ontstaan vanuit de ductus pancreaticus of uit een aftakking van deze ductus. Het komt vooral voor bij mannen tussen de 60 en 70. Vaak is er pijn bij.

Tumoren groter dan 3 cm worden chirurgisch verwijderd. Om het verschil te maken tussen pseudocystes en tumoren worden tumormarkers als CEA en CA19-9 gebruikt.

De incidentie van neuro-endocriene pancreastumoren is 5 op 1.000.000. Er zijn veel verschillende vormen van, sommige zijn typisch, andere non-functioning en weer andere komen van een geërfd syndroom zoals MEN-1. De meest voorkomende neuro-endocriene tumoren zijn insulinomen. De presentatie van een neuro-endocriene tumor is door een overvloed aan een bepaald hormoon. Omdat pancreascellen vaak multihormonaal zijn, kunnen naast pancreashormonen ook andere hormoonconcentraties verhoogd zijn en symptomen geven.

Voor de diagnose worden gastrine, insuline en glucagon gemeten. Het bepalen van de lokalisatie gaat met echo, CT of MRI. Scintigrafie helpt vaak ook omdat de meeste endocriene tumoren somatostatinereceptoren hebben. Chirurgisch verwijderen van de tumor is de beste behandeling. Vaak zijn er echter metastasen, waarbij chemotherapie met debulking wordt toegepast, dit is palliatief. Somatostatine-analogen helpen tegen de hormonale symptomen en moduleren de tumor, dit wordt vooral bij levermetastasen gebruikt. Sommige neuro-endocriene pancreastumoren zorgen voor andere syndromen. Zo veroorzaakt een gastrinoom vaak een duodenumzweer, een VIPoma diarree, een gluconoma necrotische dermatitis, diabetes en trombose en een somatostatinoma diabetes en galstenen.

Cirrose

Cirrose is afwijkende levermorfologie ten gevolge van necrose van levercellen, gevolgd door fibrose en nodulivorming. De klinische gevolgen zijn portale hypertensie en afwijkende hepatocytenfunctie. Wereldwijd is virale hepatitis de meest voorkomende oorzaak, in het Westen is dit alcohol. Houd ook rekening met non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Denk bij jonge patiënten aan een erfelijke oorzaak. Cirrose ontstaat in stappen:

  1. Chronische leverschade

  2. Ontsteking

  3. Necrose

  4. Fibrose

Fibrose wordt geïnitieerd door stellaatcellen in de ruimte van Disse. Het gevolg is depositie van collageen en fibronectine, leidend tot endotheelschade en daarmee een verminderde leverfunctie. Onderzoek wijst uit dat leverfibrose reversibel zou moeten kunnen zijn door lange termijn suppressie van ontsteking.

Pathologie

Karakteristiek voor cirrose zijn regeneratieve noduli, omringd door dicht fibrotisch weefsel. Deze vervangen de normale lobulaire structuur. Twee soorten cirrose zijn:

  • Micronodulaire cirrose: noduli van

  • Macronodulaire cirrose: noduli verschillen in grootte en bevatten soms normale acini. Vaak is de oorzaak chronische virale hepatitis.

Onderzoek en diagnostiek

Lab voor bepalen ernst: serum albumine (6 s langer dan normaal is ernstig), leverenzymen (kunnen normaal zijn, maar vaak zijn alkalisch fosfatase en de aminotransferases, ASAT en ALAT, ten minste licht verhoogd), serumelektrolyten (laag natrium is ernstig), serumcreatinine (>130 μmol/L geeft een slechte prognose) De Childs-Pugh classificatie wordt gebruikt voor stadiëring.

Klinische bevindingen die wijzen op een slechte prognose: persisterende icterus, ascites, slechte respons op behandeling, varicesbloedingen, neuropsychiatrische symptomen, kleine lever, persisterende hypotensive, voortzetten alcoholconsumptie bij alcoholische cirrose. Lab voor bepalen van de onderliggende oorzaak en het type cirrose: virale markers, serum autoantilichamen, serum immunoglobulins, totale ijzerbindingscapaciteit (TIBC) en ferritine (voor aantonen/uitsluiten hemochromatose), koper en ceruloplasmine (voor aantonen/uitsluiten Wilson’s disease), α1-Antitripsine (voor aantonen/uitsluiten α1-Antitripsine deficiëntie).

Beeldvorming:

  • Echo: grootte en vorm van de lever. Diameter van vena porta en venae hepaticae. Aanwezigheid hepatocellulair carcinoom. Steatose en fibrose zijn echogener dan normaal leverweefsel (=lichter van kleur op het beeld).

  • CT-scan: hepatosplenomegalie, dilatatie in collateraalvaten; hepatocellulair carcinoom kan gedetecteerd worden met contrast CT.

  • Endoscopie: voor diagnose en behandeling van oesofagusvarices en maaglijden.

  • MRI-scan: diagnose van bepaalde tumoren, zoals hemangiomen.

  • Leverbiopt: is nodig om type en ernst van de ziekte vast te stellen. Er bestaan kleuringen voor ijzer en koper, virale en oncogene markers, collageen, galwegen en angiogene structuren. Behandelen van onderliggende oorzaak, behandelen van complicaties, verminderen zoutconsumptie, vermijden aspirine en andere NSAIDs, alcoholconsumptie staken (gematigde consuptie wel toegestaan indien de oorzaak anders is dan alcohol of virale hepatitis), echo om de 6 maanden ter vroege herkenning van hepatocellulair carcinoom.

Beloop en prognose

Kan extreem variabel zijn. De gemiddelde 5-jaarsoverleving is 50%, maar hangt af van etiologie en stadium. Zie bovenstaande kopjes over het bepalen van de ernst voor indicatoren van een slechte prognose.

Levertransplantatie

Indicaties voor levertransplantatie zijn kunnen zowel acute als chronische leverziekten zijn. Chronisch zieke patiënten moeten Child’s stadium C cirrose hebben en goed gemotiveerd zijn. Absolute contra-indicaties zijn: sepsis buiten het hepatobiliaire system, maligniteiten buiten de lever en een slecht gemotiveerde patient. Relatieve contra-indicaties zijn: anatomische obstakels voor chirurgie en patienten >70 jaar. Donoren moeten AB0 compatibel zijn, HLA-matching is niet nodig. Contra-indicaties voor donorschap zijn: actieve sepsis, maligniteit en infectie met HIV, hepatitis B of hepatitis C. Een donorlever kan 20 uur op ijs bewaard worden. Sterfte onder levende donoren ligt tussen 1:200 en 1:400. Postoperatieve mortaliteit bij hosts is laag; pretransplantatie serum creatinine >160 (μmol/L) is de beste voorspeller van postoperatieve mortaliteit. Postoperatieve complicaties zijn: sepsis, bloedingen en opportunistische infecties t.g.v. immuunsuppressie. Acute of cellulaire afstoting kan plaatsvinden tussen dag 5-10 na de operatie. Het verloopt asymptomatisch of met koorts. De geïndiceerde behandeling is met immunosuppressiva. Chronische ductopenische afstoting kan optreden van week 6-9 post-operatie. Soms zijn immunosuppressiva effectief, maar vaak is retransplantatie nodig. Graft-vesus-host disease is zeer zeldzaam.

De prognose bij low-risk patiënten is een 5-jaarsoverleving van 70-85%. Levenslange immunosuppressie is nodig. Bij hepatitis C, primaire scleroserende cholangitis en hepatocellulair carcinoom blijft het risico op recidief en is de langetermijnsoverleving lager.

Portale hypertensie

Portale hypertensie kan gedefiniëerd worden als een stijging van de normale druk in de vena porta van 5-8 (mmHg) naar >10-12 (mmHg). Door deze verhoogde druk dilateren venen in de systemische bloedsomloop en ontstaan collateralen. Met name die gastro-oesofageaal (oesofagusvarices) kunnen ruptureren en bloeden; op andere locaties (o.a. rectaal, renaal, etc.) veroorzaken ze zelden symptomen. Oorzaken kunnen verdeeld worden in prehepatisch, intrahepatisch en posthepatisch. Bij chronische leverschade vindt remodeling plaats, waarbij de “stellate cells” worden vervangen door myofibroblasten. Deze trekken samen onder invloed van mediatoren zoals endotheline, stikstofmonoxide (NO), en prostaglandines en zorgen daarmee voor een verhoogde weerstand in de vena porta. Dezelfde mediatoren hebben een vasodilaterend effect in de systemische bloedsomloop en zorgen in combinatie met de portale hyptertensie voor gedilateerde venen perifeer en splanchisch. Zowel portale hyptertensie als systemische vasodilatatie worden versterkt/onderhouden door een verhoogd plasmavolume t.g.v. natriumretentie.

De enige prehepatische oorzaak is trombose van de vena porta. De meeste gevallen presenteren zich in patiënten met erfelijke hypercoagulabiliteit (bijv. factor V Leiden), maar vaak wordt de onderliggende oorzaak van trombose niet gevonden. Symptomen zijn bloedingen, vaak op jonge leeftijd, maar met een normale leverfunctie. Diagnostiek is met de (Doppler)echo, waarop een vernauwing in de vena porta zichtbaar is. Behandeld wordt met endoscopie of non-selectieve betablokkers. De prognose is uitstekend. Vaak asymptomatisch, op splenomegalie na. Wel zijn regelmatig symtpomen van chronische leverziekte aanwezig. Presentatie met hematemesis, melena, ascites en/of encefalopathie is mogelijk.

Varicesbloedingen

Ongeveer 90% van de cirrotische patiënten ontwikkelt gastro-oesofageale varices binnen 10 jaar; ongeveer 1/3 van hen krijgt bloedingen. Gemiddelde mortaliteit bij een bloeding bedraagt 25%, bij Child’s C cirrose stijgt de kans tot wel 50%. Het beleid kan onderverdeeld worden in: primaire profylaxe, behandelen van acute bloeding en secundaire profylaxe.

Primaire profylaxe

Non-selectieve betablokkers (bijv. propranolol) verlagen de kans op bloeding, zijn kosteneffectief en verhogen potentieel overleving. Bij contra-indicaties is bandligatie een alternatief. De eerste stap is reanimatie met een bloedtransfusie of plasmatoediening ter compensatie van hypovolemie en preventie van shock. Vervolgens wordt endoscopie uitgevoerd om de diagnose oesofagusvarices te bevestigen en andere opties (ulcus pepticum, portale hypertensieve gastropathie) uit te sluiten. Als het varices betreft worden deze tijdens de endoscopie behandeld d.m.v. bandligatie of sclerotherapie; 80% van de bloedingen worden hiermee gestopt. Om de bloeding te beheersen in aanloop naar de endoscopie zijn vasoconstrictoren effectief. Terlipressine is eerste keus, maar heeft veel bijwerkingen. Bij contra-indicaties is somatostatine het aangewezen alternatief, maar i.t.t. terlipressine verlaagt het de kans op mortaliteit niet. Als endoscopische- en farmacotherapie ineffectief blijken is ballontamponade geïndiceerd. Deze procedure is zeer effectief (90% v.d. bloedingen stoppen), maar heeft gevaarlijke bijwerkingen (5% mortaliteit) en is zeer onaangenaam voor de patiënt. Verder zijn antibioticumprofylaxe, sucralfaattoediening, preventie van encefalopatie en intensive care verpleging aangeraden.

In 30% van de gevallen is er een recidiefbloeding binnen 5 dagen na de eerste endoscopie. Een tweede endoscopie met bandligatie/sclerotherapie is dan geïndiceerd. Indien de bloeding na deze 2e endoscopie nog niet onder controle is, wordt overgegaan op een transjugulaire intrahepatische portocavale shunt (TIPS). Deze is op korte termijn effectief, maar stenose/trombose van de TIPS is vaak een probleem op lange termijn. Als een TIPS geen optie is moet een oesofagusoperatie gedaan worden.

Zelfs als de bloedingen op korte termijn onder controle zijn, is kans op recidief binnen 2 jaar gelijk aan 60-80% met een mortaliteit van 20% per recidief. Onderhoudsbehandeling met non-selectieve betablokkers (propranolol) is eerste keus. Verder worden endoscopiecontroles om de 2 weken uitgevoerd met zo nodig bandligatie of sclerotherapie. De kans op recidiefvarices blijft, namelijk 30-40% per jaar. Bij falen van endoscopie en medicamenteuze therapie is een transjugulaire portosystemische stent shunt geïndiceerd. Deze verlaagt de kans op bloedingen, maar verbetert de overlevingskans niet en geeft vaak encefalopathie als bijwerking. Bij patiënten met slechte leverfunctie is levertransplantatie de beste optie.

Ascites

Ascites is aanwezigheid van vocht in de peritoneaalholte. Dit komt tot stand door: zoutretentie t.g.v. RAAS activatie, dat op zijn beurt wordt getriggerd door een verlaagd effectief circulerend volume; een verhoogde hydrostatische druk door de portale hypertensie; en een verlaagde colloid-osmotische druk t.g.v. een verminderde albuminesynthese in de beschadigde lever en daarmee verlaagd serumalbumine. Een abdominale zwelling ontstaan over een periode van dagen tot weken. Milde, gegeneraliseerde buikpijn. In ernstige gevallen problemen met eten en ademhaling. Regelmatig perifeer oedeem, zelden ook pleuravocht. Aspiratie van de ascites, gevolgd door labonderzoek voor:

  • witte bloedcellen (neutrofielen >250 cellen/mm3 wijst op bacteriële peritonitis) gram stain en kweek, eiwitconcentratie (ascitesalbumine ten minste 11 (g/L) lager dan serumalbumine wijst op transudaat), cytologie (voor maligne cellen), amylase (om pancreas te evalueren)

Het doel is ten eerste natrium-intake te verminderen d.m.v. een zoutbeperkt diëet en het vermijden van natriumhoudende medicatie (bijv. antacida en sommige antibiotica) en ten tweede natrium-excretie te stimuleren met diuretica. Spironolacton is eerste keus, overstappen op amiloride als gynaecomastie optreedt als bijwerking. Bij weinig effect een lisdiureticum toevoegen (furosemide). Staak diuretica indien een stijging in serum creatinine, hyperkaliëmie of een te sterke daling van natrium optreedt. Paracentese wordt verricht om het peritoneum van vocht te legen.

Wat houden acute abdominale toestanden in? - Chapter 23

Acute buik

Er bestaat een enorme reeks uit oorzaken en behandelingen van acute abdominale klachten. De term ‘acute buik’ wordt gebruikt bij klachten ontstaan in een korte periode van minder dan tien dagen. De patiënten hebben vaak pijn als hoofdklacht en levensbedreiging moet overwogen worden. De diagnose kan worden verkregen door middel van laparoscopie, beeldvormende technieken als CT, MRI en echografie, met aansluitend chirurgische evaluatie. Op een schaal van 1 tot 10 kan worden bepaald of een chirurgische ingreep nuttig is: 5 operatie nuttig.

Abdominale pijn kan zijn oorsprong visceraal, pariëtaal of extra-abdominaal hebben. Viscerale pijn wordt gegenereerd door musculaire contracties (kolieken), rekking of druk op de wand in holorganen. De pijn is niet goed te lokaliseren. Pijn van het deel dat afkomstig is van de embryonale voordarm zit meestal gelokaliseerd in het epigastrium, middendarm in de periumbilicale regio en de einddarm in de suprapubische zone. Hevige pijn centraal duidt op darmobstructie, bilaire pijn met intervallen op problemen in het colon en ipsilateraal op pijn in de ureter. Druk op een wand of kapsel geeft meer continue pijn.

Pariëtale pijn heeft zijn oorsprong op de buikwand en geeft duidelijk gelokaliseerde pijn op het huidoppervlak, bijvoorbeeld bij peritonitis en buikwandschade. Diffuse pariëtale pijn, gepaard met peritoneale prikkeling, duidt op perforatie (doorboring) van een hol orgaan, een ruptuur, bloeding of abces in de peritoneale holte. De combinatie van beginnende viscerale pijn, met uitstralende pariëtale pijn is typisch voor een appendicitis of cholecystitis. Het begint met koliekpijn door obstructie van het lumen, maar gaat later over in gelokaliseerde pijn door de opkomende ontsteking.

Extra-abdominale pijn kan pijn zijn waarvan de bron innervatie deelt met die van de buikwand, met name T9 tot L1 of kan pijn zijn van een scala aan afwijkingen waarvan het mechanisme onbekend is. Bij de syndroom van Münchhausen hebben patiënten enorm veel pijn, zonder bekende oorzaak. Analgetica (pijnstillers) afhankelijke patiënten kunnen door medicatiegebruik ook acute abdominale klachten ontwikkelen.

Radiatie pijn, uitstralend vanuit één punt, op de rug is kenmerkend voor een aandoening aan de pancreas of abdominale aorta. Radiatie van unilaterale viscerale pijn naar de testis of lies wijst op een ureter probleem en schouder-tip pijn op een nervus phrenicus letsel bij het diafragma. Pijn bij de fossa iliaca dextra past bij acute appendicitis, bij de fossa iliaca sinistra bij diverticulitis en rechts subcostaal bij cholecystitis.

Braken kan een indicatie zijn voor intestinale obstructie, pylorische stenose of een reflex effect van een andere acute conditie als een bilaire of ureterische koliek. Dit gaat vaak gepaard met anorexie en misselijkheid. Bij inspectie van het lichamelijk onderzoek moet worden gelet op de algemene indruk, dehydratie en littekens van voorgaande chirurgische ingrepen. Bij auscultatie kan de peristaltiek heviger zijn bij een intestinale obstructie en infectieuze diarree of juist afwezig zijn bij een paralytische ileus en necrose.

Druk op de anterieure abdominale wand met irritatie van het peritoneum zorg voor een spinale reflex met onwillekeurige contracties van de buikspieren ter bescherming. Drukpijn in de rechter subcostale regio (= Murphy’s sign) met een défense musculair duidt op een ontstoken galblaas. Bij een défence musculair zijn de spieren stijf en hard, duidend op een peritonitis. Met lichte percussie en met lichte druk van de handen kan het peritoneum tegen de ontstoken viscera bewogen worden, wat helpt bij de diagnose. Bij lagere abdominale pijn kan een rectaal of vaginaal toucher worden overwogen, indien het bepalend is voor de diagnose. Hiermee kunnen afwijkingen opgespoord worden. Een vaginaal uitstrijkje kan worden afgenomen voor een kweek.

Als er geen sprake is van een levensbedreigende situatie kan een periode van observatie (na uren) handig zijn voor het stellen van een diagnose. In urineonderzoek wordt gekeken naar de aanwezigheid van rode en witte bloedcellen, glucose, ketonlichamen en nitrieten. Bij vrouwen met buikpijn kan een zwangerschapstest verricht worden.In bloedonderzoek wordt het volledige bloedbeeld, ureum en elektrolyten, leverfunctie testen, serum amylase en C-reactieve proteïne bepaald. Acute markers als witte bloedcellen en C-reactief proteïne worden pas na uren van infectie aantoonbaar. Braken en diarree leidt tot een verlaagd kaliumgehalte.

Een X-abdomen zou de diagnose van een intestinale obstructie moeten bevestigen. Een X-thorax zou bij het tonen van een scheiding van lever en het diafragmaoppervlak kunnen duiden op een gastro-intestinale infectie. Met echografie kunnen een appendicitis, galstenen, cholecystitis en een abdominale aorta aneurysma in beeld worden gebracht. Echogeleid kan een biopsie worden afgenomen of een percutane drainage van ascites of een abces worden uitgevoerd. CT-scans met of zonder contrastvloeistof worden gebruik voor het opsporen van intestinale obstructie, maar geeft wel stralingsbelasting. Wanneer de diagnose na beeldvormende technieken nog steeds onduidelijk is kan een laparoscopie worden uitgevoerd, waarbij vaak al een ingreep verricht kan worden.

Acute appendicitis

Acute appendicitis wordt veroorzaakt door een obstructie van het appendiculaire lumen met een massa ontlasting of oedeem, wat leidt tot bacteriële multiplicatie en drukverhoging. Bij aangetaste bloedvoorziening ontstaat gangreen. De appendix kan scheuren en de vrijkomende bacteriën kunnen peritonitis veroorzaken. Dit fenomeen treedt meestal tussen de 2-40 jaar, moeilijker te diagnosticeren op de leeftijd 70 jaar en is onbehandeld levensbedreigend.

De patiënt presenteert zich met centrale pijn uitstralend naar rechts, anorexie, misselijkheid en braken. Vaak heeft de patiënt ook een beslagen tong, slechte adem en milde koorts. Drukpijn bij de spina iliaca anterior superior rechts, het punt van McBurney, duidt op een ligging mediaal van het coecum, de meest voorkomende positie. Met een rectaal toucher kan een appendix in bekkenligging worden opgespoord.

Soms kunnen de appendicitis-achtige klachten een andere oorzaak hebben. Met laparoscopie kan worden gekeken of er geen sprake is van een gescheurde ovariumcyste of pelvic inflammatory disease. Echografie is handig voor het uitsluiten van ovariumaandoeningen. Behandeling bestaat uit een appendectomie, aangevuld met profylactische antibiotica om wondinfecties te reduceren. Een appendix abces wordt gedraineerd.

Acute bovenste gastro-intestinale bloeding

Bovenste gastro-intestinale (BGI) bloedingen presenteren zich meestal met hematemesis, ofwel bloedbraken, vaak gevolg door melaena, zwarte ontlasting door donker bloed. Dit is een indicatie van een bloeding ergens tussen het einde van de oesofagus tot het duodeno-jejunale flexuur. Deze bloedingen kunnen worden veroorzaakt door peptische ulcera (50%), door oesofageale varices bij portale hypertensie (5-10%) of door duodenale erosies. BGI bloedingen hebben een mortaliteit ratio van 5-30% in alle leeftijdsgroepen. De leeftijd, oorzaak van de bloeding en mogelijk begeleidende cardiorespiratoire aandoeningen bepaald de kans op overlijden. Oesofageale varices heeft zelfs een mortaliteit van 50%.

Vaak wordt er helderrood bloed opgebraakt. Wanneer het bloed tijdelijk in de maag is geweest, is het bloed donkerder door de zuuractiviteit. Bij bloedverlies > 500 mL kan de patiënt bleek zijn en zich flauw voelen. Bij groter verlies kan een hemorragische shock optreden, gepaard met zweten, tachycardie en hypotensie. Diagnostisch kan de mate van bloedverlies en de substantie van het bloed met mogelijk stollingen bepaald worden. De bloedwaarden moeten worden opgemeten en er dient een rectaal toucher uitgevoerd te worden. De Rockall risico-score geeft een indicatie voor risico op mortaliteit. Leeftijd, shock en comorbiditeit zijn bepalend voor de behandeling. Ook is de voorgeschiedenis en fysieke symptomen als encefalopathie van belang. Meestal wordt endoscopie binnen 24 uur verricht.

De meeste episodes van hematemesis bij ulcera stoppen spontaan, maar soms is het nodig om bloed te vervangen, NSAID’s of zuursuppressie medicatie voor te schrijven en te testen op een Helicobacter pylori infectie. Alle patiënten met ulcera krijgen protonpompremmers therapie en intraveneus bij patiënten met een grote kans op herbloeding. De leeftijd (>40 jaar), grootte van de ulcera en endoscopische stigma’s bepalen de kans op herbloeding.

Er zijn verschillende mogelijkheden van therapie voor ulcera bloedingen, waaronder: lokale injectie van een vasoconstrictor, thermale coagulatie met een hitte probe, koude coagulatie met een cryo probe, lasertherapie en met clips vaten afsluiten. Als een dergelijke behandeling faalt kan worden gekozen voor onmiddellijke operatie of radiologische embolisatie. Via een katheter wordt dan viscerale angiografie uitgevoerd en wordt aan beide uiteinden van de plek van de bloeding spiraaltjes met hemostatische gel ingebracht. Operatief kan bij duodenische of gastrische ulcera een partiële gastrectomie worden uitgevoerd. Bij de follow-up dienen patiënten regelmatig endoscopische controle te ondergaan en krijgen ze protonpompremmers voorgeschreven.

Bij oesofageale varices kan de portale druk verlaagd worden met intraveneuze infusie van 48 uur met terlipressine, gevolgd door 3 tot 5 dagen octreotide of hoge-dosis somatostatine. Als secundaire profylaxe om herbloedingen te voorkomen, wordt de beta-blokker propranol voorgeschreven. Sengstaken-Blakemore ballonbuizen worden soms gebruikt om de bloeding tijdelijk te stoppen. Als de endoscopische therapie niet werkt, kan een radiologische portosystematische shunt aangebracht worden.

Gastrische erosie is ook geassocieerd met leverfalen en wordt behandeld met intraveneuze zuurremmende middelen als omeprazol of ranitidine, bloedtransfusie en coagulopathie correctie. Vaak zijn deze patiënten in de terminale fase. Bij het Mallory-Weiss syndroom is er sprake van incomplete rupturen in het onderste gedeelte van de oesofagus. Als een endoscopische behandeling niet werkt, kan worden overgegaan op chirurgie.

Angiodysplasieën, bloedingen van de galwegen (haemobilia) of pancreaswegen (haemosuccus pancreaticus), aorto-enterische fistula’s en dieulafoy laesies kunnen ook leiden tot bloedbraken.

Wat houden de Small Bowel ziekte & intestinale obstructie in? - Chapter 24

Dunne darmen

De dunne darmen van een volwassene tellen zo'n 6 meter. Technisch gezien behoort het duodenum ook tot de dunne darmen maar het duodenum wordt meestal apart gezien. De dunne darmen beginnen bij de duodenojejunale bocht naar het ligament van Treitz (vouwing van peritoneum). De dunne darmen kunnen worden onderverdeeld in de proximale (jejunum) en distale (ileum) helft, deze lopen heel geleidelijk in elkaar over, er is dus geen zichtbare grens. Onderscheid tussen het jejunum en ileum kan op de volgende manieren worden gemaakt:

  • Jejunum: Een specifiek patroon van vasculaire arcades, een grotere diameter en is meestal leeg. Ook heeft het jejunum een dikkere wand dan het ileum door de mucosale vouwen (valvulae conniventes) die in het jejunum te vinden zijn.

  • Ileum: De submucosa van het ileum bevat goed gedefinieerde clusters van een bepaald lymfoïd weefsel, namelijk Peyer's patches. Van deze patches is de exacte functie niet bekend, maar gedacht wordt dat ze verantwoordelijk zijn voor de immuunreactie op intraluminale antigenen afkomstig van bacteriën uit het darmkanaal boven het ileum.

De intestinale mucosale cellen vernieuwen zich zeer snel, ze hebben een leven van slechts een paar dagen voordat ze worden vervangen door nieuwe cellen. Er kunnen verschillende afwijkingen zijn aan de dunne darmen:

  1. Een fistel (opening tussen darm en buitenwereld)

  2. Meckel's divertikel: Een vrij divertikel van het terminale ileum, wat zich zo'n 25 tot 30 centimeter van de ileocoecale klep bevindt. Bij dit divertikel wordt ectopisch gastrisch (uit de maag) mucosa gezien waardoor klinische problemen kunnen ontstaan. De oorzaak hiervan is onbekend.

  3. Een fibreuze connectie tussen het ileum of Meckel’s divertikel en de buikwand. Door rotatie kan dit problemen vormen.

De dunne darmen kennen twee soorten motiliteit:

  1. Peristaltische bewegingen: Een gecoördineerde golf van contractie wat zich over een paar centimeter van het darmkanaal langzaam voort beweegt.

  2. Segmentale bewegingen: Over een korte afstand. Deze bewegingen zorgt voor het mengen van de darminhoud.

Wanneer er lucht-vocht contact is bij beide bovenstaande bewegingen, leidt dit tot geluid. Peristaltische beweging zorgen voor een murmelend geluid wat meestal een tot twee secondes duurt. Segmentale bewegingen zijn moeilijker te horen, ze worden beschreven als een soort geklik. Bij diarree is het geluid verhoogd.

In de darmen wordt veel vocht verplaatst, diarree kan daardoor uitdroging veroorzaken. Water en elektrolyten worden door de hele darm geabsorbeerd. Glucose, enkelvoudige peptiden en aminozuren worden grotendeels in het jejunum geabsorbeerd. Het terminale ileum is verantwoordelijk voor de reabsorptie van vitamine B12. Vet wordt eerst afgebroken door galzouten en daarna opgenomen. De darm kan zich goed aanpassen. Zelfs als iemand slechts 20 centimeter darm over heeft, kunnen de dunne darmen functioneren zonder duidelijke bijeffecten. De darm is over het algemeen steriel. Bacteriën worden door de maagzuren gedood en de mucosa beschermd van de rest van de buitenwereld. Er bestaan twee verschillende vormen van intestinale obstructie (=ileus):

  1. Mechanische obstructie: Één of meerdere plekken worden geobstrueerd waardoor passage wordt belemmerd, maar afgezien van deze plekken zijn de darmen normaal en actief.

  2. Luminale oorzaak: Galstenen (ook wel een galsteen ileus genoemd), een bolus van voedsel of een meconium ileus.

  3. Murale oorzaak: Strictuur (congenitaal, inflammatoir, ischemisch of neoplastisch) en een intussusceptie.

  4. Extramurale oorzaak: Adhesies (congenitaal, inflammatoir, maligne of ischemisch), een hernia (intern of extern) of een (twisting) volvulus (congenitaal of secundair ontstaan).

  5. Paralytische obstructie: De gehele darmen zijn inactief, ook wel bekend als een ileus. Bij deze vorm van obstructie hoort men geen buikgeluiden meer en heeft de patiënt geen pijn. Bij paralytische obstructie wordt zeer zelden overgegaan op een chirurgische ingreep.

Bij een mechanische obstructie zijn proximaal van de obstructie het aantal intestinale contracties vergroot in zowel frequentie als kracht. De diameter van de darmen op deze plek wordt groter, waardoor op den duur contracties ook niet meer plaats kunnen vinden. De intestinale wand wordt oedemateus waarbij reabsorptie vermindert, wat kan leiden tot een extracellulaire volume deficiëntie. De klinische symptomen bij een obstructie:

  • Pijn is het eerste symptoom, meestal herkenbaar als koliekpijnen (komt in golven, met af en toe een paar pijnvrije minuten).

  • Braken is het tweede symptoom, waarbij geldt: Hoe hoger de obstructie in het darmkanaal is gelegen, hoe eerder en ernstiger er wordt gebraakt. Bij ernstig braken kan inhalatie van het braaksel voorkomen.

  • Abdominale distensie (gezwollenheid)

  • Constipatie

Lichamelijk onderzoek: Palpatie levert mogelijk een massa ergens in de buik op. Wat wijst op een specifieke oorzaak. Gevoeligheid en een onverkleinbare massa kunnen wijst op verdraaiing van het ileum. Percussie geeft vaak verhoogde tympanie door grote hoeveelheid lucht achter de obstructie. Auscultatie levert in het acute stadium verhoogde peristaltiek op. In een later stadium is (bijna) geen peristaltiek meer te horen, dit kan een teken zijn voor perforatie. Beeldvorming met Röntgen kan de locatie ernst en soms de oorzaak van de obstructie tonen. CT wordt vaak gebruikt en kan ook de diagnose bevestigen.

Behandeling van obstructie

Wanneer mogelijk wordt voor een niet-operatieve behandeling gekozen. (Als er geen perforatie of rotatie is of een incomplete obstructie) Deze bestaat uit:

  • Proximale decompressie door middel van een naso-gastrische tube met aspiratie.

  • Herstellen van de water- en elektrolytenbalans.

  • Herhaalde evaluatie van de patiënt, elke 4-6 uur

Bij conservatieve behandeling wordt meestal een limiet van maximaal vijf dagen aangehouden waarna de obstructie zo goed als over moet zijn. Wanneer deze vijf dagen worden overschreden moet chirurgische behandeling worden overwogen. Chirurgische behandeling bestaat uit verlichting van de obstructie en, indien mogelijk, wordt de onderliggende oorzaak van de obstructie ook verwijderd. Wanneer een obstructie niet verwijdert kan worden, wordt er een bypass geplaatst. Oorzaken van mechanische obstructie:

  1. Intraluminaal

    1. Galsteen ileus: Een galsteen die terecht komt in het ileum en daar verstopping veroorzaakt. Vaak zijn hiervoor lichte/tijdelijke verstoppingen. Behandeling bestaat uit een enterotomie waarbij de steen wordt verwijderd.

    2. Voedsel bolus: Door slecht kauwen, afwezigheid pylorus of onverteerbaar voedsel. De behandeling bestaat uit het melken van de bolus naar de dikke darm.

  2. Muraal

    1. Ontstekingsziekte: De ziekte van Crohn en andere inflammatoire darmziekten kunnen door de ontstoken darmwand een kleinere doorgang veroorzaken. Hierdoor kan obstructie ontstaan.

    2. Neoplastisch: colorectaal carcinoom

  3. Extramuraal

    1. Adhesie: Door ontsteking in de darm ontstaat er schade. Deze schade herstelt door te fibrotiseren en sluit daarbij de darm geheel of gedeeltelijk af. Dit kan ook na een operatie voorkomen. Behandeling is operatief herstel van de doorgang.

    2. Interne hernia: Hierbij is aanvankelijk geen duidelijke oorzaak. Een deel van de darm is in een peritoneale vouw klem te komen zitten tijdens de ontwikkeling of na een operatie.

    3. Volvulus: Draaiing rond mesenterium. Dit kan ischemie van de lus en shock veroorzaken. Behandeling is terugdraaien vaak vastzetten en soms het necrotizerende deel resecteren.

Paralytische ileus kan worden veroorzaakt na een operatie (meestal tijdelijk) of door lichamelijke oorzaken. Het wordt gekenmerkt door een gebrek aan peristaltiek en een normale röntgenfoto. De behandeling is vooral gefocust op het ledigen van de maag.

Een Pseudo-obstructie lijkt op een colonobstructie, maar heeft geen duidelijk beginpunt. Een röntgenfoto met contrast kan de diagnose aantonen. Behandeling is decompressie van het colon.

Door de vele anastomoses komen vasculaire obstructies in de darm het relatief weinig voor. Acute ischemie resulteert in infarct en necrose. Langzaam progressieve vermindering valt niet op in rust, maar veroorzaakt bij vertering onregelmatige samentrekkingen. In de acute fase is er vaak is er sprake van buikpijn, bloed in de ontlasting en braken. Behandeling bestaat uit operatie (zo snel mogelijk) waarbij de gangreneuze lissen worden verwijderd en de bloedtoevoer wordt hersteld. Bij de subacute of chronische presentatie is er vaak pijn na het eten, gewichtsverlies en diarree. Angiografie kan de diagnose bevestigen. De bloedvoorziening dient hersteld te worden om de acute fase te voorkomen.

De ziekte van Crohn

De ziekte veroorzaakt een transmurale inflammatie met oedeem, fissuren en foci die leiden tot fibrose. Oedeem en fibrose kunnen obstructie veroorzaken, maar meestal is fibrose de oorzaak. Presentatie is acuut of chronisch. De acute fase is vaak gelijkend aan appendicitis. Chronische presentatie wordt gekenmerkt door gewichtsverlies, pijn en diarree. In de darmen treft men onregelmatigheden en ulcera aan. Ook stricturen, skip laesies en fistulae zullen worden gevonden. Biopt, colonoscopie en MRI kunnen de diagnose bevestigen. Röntgenfoto's kunnen de complicaties tonen. Behandeling is in principe via medicatie, maar soms is chirurgische ingreep nodig. Bv bij: obstructie, fistels, intolerantie of niet werkzame therapie en bloeding.

Tuberculose

TB wordt veroorzaakt door een mycobacterie die in de dunne darm terecht komt. In het ileum ontstaan daardoor ulcera, lymfekliervergroting met calcificatie en stricturen door herstel. Het wordt gekenmerkt door diarree, vage bukpijnklachten, amnesie, gewichtsverlies en soms ascites. De diagnose wordt gesteld via laproscopie. Behandeling is met antituberculose medicatie. Chirurgische behandeling is geïnduceerd bij bloeding.

Radiotherapie effecten

Radiotherapie kan schade toebrengen aan de bloedvaten en mucosa. Hierdoor kan fibrose, perforatie en obstructie ontstaan. Aangedane darmlissen kunnen worden verwijderd.

Jejunum diverticulum

Oorzaak is onbekend. Het diverticulum kan perforeren, anemie door bacterie overgroei veroorzaken en obstructie veroorzaken. Chirurgische interventie is nodig.

Meckel’s diverticulum

Deze aandoening komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Symptomen:

  • fistel

  • diverticulum gelijkend op appendicitis

  • perforatie die peritoneum prikkeling veroorzaakt

  • obstructie door een volvulus of hernia

  • obstructie door opzwelling

  • pijn of bloeding door ectopisch weefsel (maagulcer)

Bij jonge kinderen of jongvolwassenen presenteert het zich meestal met bloedingen en heftige pijn in de onderbuik. Behandeling bestaat uit chirurgisch verwijderen.

Nieuwvormingen in de dunne darm zijn zeldzaam. Het risico erop wordt vergroot door:

  • erfelijke aandoeningen zoals familiaire adenomateuze polyposis (FAP), Peutz-Jeghers syndroom en Gardner’s syndroom.

  • immuunonderdrukking door coeliakie, AIDS of immuunsuppressie

  • geografische locatie (Midden-Oosten geeft een verhoogde kans)

  • de ziekte van Crohn

Benigne tumoren komen vaker voor in het duodenum.

  • Gastro-intstinale stromale tumoren (GIST) zorgen voor bloeding of obstructie.

  • Lipomen komen vaker voor in de dikke en dunne darm en geven koliekpijn en bloeding door zwelling.

  • Neurofibromen komen voor bij neurofibromatose en geven ook bloeding en obstructie.

Maligne tumoren:

  • Lymfomen kunnen ook van een gegeneraliseerd probleem komen.

  • Adenocarcinomen komen vooral voor in het duodenum

  • Secundaire tumoren zijn zeldzaam.

Tumorbehandeling kan in veel verschillende vormen zijn. Eerst de diagnose bepaald via een endoscopisch biopt. Daarna kan er resectie, radiotherapie of chemotherapie volgen. Benigne tumoren worden alleen

Wat zijn rectaal bloedverlies en afwijkingen van de appendix? - Chapter 25

Rectale bloedingen

Rectale bloedingen komen vaak voor en hebben vaker een relatief onschuldige oorzaak (hemorroïden, fissura ani) dan een ernstige oorzaak die spoedbehandeling behoeft (maligniteit, ischemie, colitis, diverticula). Maligniteit moet echter altijd uitgesloten worden bij oudere patiënten. Bij acute rectale bloedingen wordt de hele tractus digestivus onderzocht (ook oesofagus en maag!) d.m.v. scopie en arteriografie. Voor alle oorzaken van rectale bloedingen, zie [Clinical Surgery box 24.13, blz. 408].

Appendix

De appendix is een doodlopend aanhangsel aan de posteromediale wand van het caecum. Hij is 2-20cm lang, met een gemiddelde lengte van 9cm en wordt van bloed voorzien door de a. appendicularis, een tak van de a. ileocolica. De ligging is in 65% van de patiënten retrocaecaal, maar anatomische variaties komen veel voor. De mucosa is, net als in het colon, bekleed met cylindrisch epitheel met crypten waarin zich slijmklieren bevinden. Karakteristiek voor de appendix is een uitgebreid lymfoïd weefsel in de lamina propria. De buitenste lagen zijn hetzelfde als in het colon (serosa, muscularis externa). Functioneel wordt de appendix in de mens gezien als rudimentair, maar hij zou een rol kunnen spelen in immuunreacties tegen infecties.

Appendicitis

Veelvoorkomende oorzaak van acute buik.

Mucocele

Zeldzaam verschijnsel waarin mucosale hyperplasie, adenoom of cystadenocarcinoom zorgen voor obstructie van het lumen en daardoor een dikke, met mucus gevulde appendix. Cystadenocarcinoom wordt uitgestloten of aangetoond op biopt (invasie met mucine in appendixwand pleit voor maligniteit). Ruptuur van de mucocele kan leiden tot pseudomyxoma peritonei. De meeste mucoceles zijn asymptomatisch, maar indien ze klachten geven is appendectomie de aangewezen ingreep.

Tumoren van de appendix: carcinoide tumor

Appendixtumoren maken slechts 1% uit van alle intestinale maligniteiten en zijn door hun lokalisatie lastig te diagnosticeren. Van alle appendixtumoren is 85% van het carcinoide type. Deze tumoren zijn meestal benigne en asymptomatisch, maar er is kans op maligne ontaarding, invasieve groei en metastasering naar de lever. Als de tumor zich beperkt tot de appendix is 5-jaarsoverleving 99% na appendectomie.

Tumoren van de appendix: mucineus cystadenocarcinoom

Deze tumor wordt gekarakteriseerd door ongecontroleerde deling van epitheliale slijmkliercellen in de mucosa. Meestal is het beeld asymptomatisch, maar appendicitis en pseudomyxoma peritonei zijn mogelijke gevolgen. In 50% van de gedetecteerde gevallen is er sprake van intra-abdominale ingroei of metastasering. Appendicitis is daarom onvoldoende effectief en een hemicolectomie is de aangewezen behandeling, met een 5-jaarsoverleving van 70%.

Tumoren van de appendix: adenocarcinoom van het colon

Deze tumor ontstaat in het colon/aan de basis van de appendix. Obstructie van het lumen is het gevolg, leidend tot appendicitis. De uitdaging voor de chirurg is om de tumor te herkennen na appendectomie, waarna radicale rechter hemicolectomie nodig is.

Wat zijn anale afwijkingen? - Chapter 26

Het anale kanaal (d.w.z. de laatste 3-4cm van de tractus digestivus) ontstaat in de ontwikkeling door fusie van de achterdarm met het proctodeum. Dit verklaart de transitie van met cilindrisch epitheel beklede mucosa, naar de laatste paar met plaveiselepitheel beklede centimeters van het anale kanaal. De interne anale sfincter bestaat uit glad spierweefsel, de externe uit dwarsgestreept spierweefsel. Tussen de twee sfincters ligt de, voor chirurgen belangrijke, intersfincterische ruimte. Behalve de sfincters, die defecatie en continentie regelen, is er ook de m. puborectalis (een gespecialiseerd deel van de m. levator ani) die ervoor zorgt dat de anus gesloten blijft bij een verhoogde intra-abdominale druk. Sensibiliteit vindt plaats via receptoren in de bekkenbodenspieren en de daaraan verbonden splanchnische afferenten die via S2 en S3 lopen. Hoe het CZS onderscheid maakt tussen faeces en flatus is onbekend. Het distale anale kanaal wordt, net als de huid, geïnnerveerd door de n. pudendus. Motorisch worden de m. levator ani en externe sfincter aangestuurd door de n. pudendus (S2 en S3) en de perineale tak van S4. De interne sfincter wordt door voornamelijk parasympathische, maar ook sympathische vezels aangestuurd. De eerste stap in defecatie is wanneer de interne anale sfincter ontspant o.i.v. distensie door faeces of flatus. Leent de situatie zich er sociaal gezien voor, dan kunnen de externe sfincter en puborectalis zich ook ontspannen en kan faeces of flatus passeren. Zo niet, dan blijven ze gecontraheerd en wordt de bolus weer het rectum in geduwd.

Symptomen van anale afwijkingen

  • Bloedingen: Vinden vaak plaats tijdens defecatie. Er is geen bloedbijmenging met de ontlasting. Indien hier wel sprake van is en de hoeveelheid bloed groot is, ligt de oorzaak vaak hoger in de tractus digestivus.

  • Jeuk: De oorzaak kan lokaal zijn of gegeneraliseerd (zoals bijv. icterus).

  • Pijn: De mucosa is niet gevoelig voor tast; het nemen van biopten zonder verdoving is dus mogelijk. Afwijkingen in diepere lagen kunnen waargenomen worden als doffe perineale pijn. Het distale kanaal is, zoals de huid, echter wel gevoelig.

  • Zwelling: Oorzaken kunnen hemorroïden, rectale prolaps of tumoren zijn.

  • Afscheiding: Kan fecaal (t.g.v. verstoorde anatomie, incontinentie of tumor), mucoïd (t.g.v. ontsteking of ander mucosaal probleem) of purulent (t.g.v. sepsis) zijn.

  • Functionele problemen: verandering in consistentie en frequentie van ontlasting i.c.m. verlies van het vermogen onderscheid te maken tussen vaste, vloeibare en gasvormige passage.

Klinisch onderzoek

Begonnen wordt met inspectie, terwijl de patiënt wordt gevraagd om te persen zodat een zo groot mogelijk deel van het onderste anale kanaal zichtbaar wordt. Bij prolaps is de mucosa te zien. Reflexcontractie van de externe anale sfincter kan getest worden door stimulatie van de peri-anale huid. Palpatie, met een dunne handschoen om, wordt gedaan met de wijsvinger onder begeleiding van glijmiddel. Zwelling en verharding worden beoordeeld in de peri-anale huid, het anale kanaal en het onderste deel van het rectum. In het rectum worden ook de inhoud en prostaat/uterus & ovaria beoordeeld. Tot slot wordt scopie verricht met proctoscoop (reikt alleen tot aan het anale kanaal) en sigmoïdoscoop (reikt tot 15cm in het rectum). Zonodig worden biopten afgenomen. Het hele onderzoek kan, indien nodig, worden uitgevoerd onder verdoving.

Aanvullend onderzoek

Endo-echo en MRI zijn nuttig voor het aantonen van sfincterschade, peri-anale sepsis en fistels. Bacteriekweken worden verricht bij een acuut abces om fistels aan te tonen of uit te sluiten. Ook zijn kweken essentieel voor het testen op SOA’s en atypische schimmelinfecties.

Hemorroïden

Hemorroïden zijn veneuze stuwing van de hemorroïdale plexussen. Ze kunnen zich intern (= in het anale kanaal), intero-extern (= in het anale kanaal, met prolaps tijdens defecatie) of extern (buiten het anale kanaal) bevinden. Potentiële oorzaken zijn: obstipatie, hard persen bij defecatie, tumoren in het bekken en zwangerschap. Vaak is er een positieve familieanamnese. Symtpomen zijn: bloed (op papier bij het afvegen), fecale of mucosale afscheiding (vlekken in ondergoed), jeuk, ongemak, zwelling (geldt niet voor intern gelokaliseerde hemorroïden), prolaps, pijn (alleen bij complicaties zoals trombose) en een langzame darmperistaltiek. Prolaps is op inspectie niet altijd zichtbaar, persen door de patiënt helpt hierbij. Wat beleid betreft is geruststelling belangrijk, omdat rectaal bloeden door patiënten vaak wordt geassocieerd met ernstigere ziektes, maar hemorroïden vaak vanzelf overgaan. Om obstipatie te voorkomen is veel drinken en een dieet rijk aan groente, fruit en vezels nodig. Lichamelijke inspanning wordt i.v.m. prolapsrisico afgeraden. Therapieën kunnen drie aangrijpingspunten hebben: (1) vasculaire occlusie in de submucosa, (2) excisie van overbodig weefsel en (3) verminderen van druk in het anale kanaal.

Behandelmethoden

Sclerotherapie is vaak eerstekeusbehandeling als er sprake is van alleen bloeden of een vroege prolaps. Fenol 5% wordt in de submucosa op de anorectale overgang geïnjecteerd om het bloeden te beheersen. Misprikken kan, afhankelijk van locatie, de volgende complicaties veroorzaken: ulceratie van mucosa, prostatitis, hevige pijn in rechter hypochondrium. Bij infraroodcoagulatie worden mucosa en submucosa dichtgebrand, sclerotherapie heeft echter de voorkeur omdat er een risico voor secundaire bloedingen bestaat. Bij bandligatie worden gedilateerde venen met bandjes afgekneld, gevolgd door excisie van overbodig weefsel. Het is met name effectief voor intero-externe hemorroïden, maar (hevige) bloedingen en pijn tot 20 dagen post-operatief maken het een minder populaire optie. Cryotherapie is trombosering met vloeibaar stikstof (-180⁰C) van vaten en het omringende weefsel. Tot 6 weken na de operatie kunnen patiënten last hebben van afscheiding en zwelling. Als de externe sfincter ook wordt aangetast kan incontinentie ontstaan. Manuele dilatatie van de anus kan effectief zijn door het verlagen van druk in het anale kanaal en rekken van fibrotische delen in de submucosa en interne sfincter. Ook deze methode wordt steeds minder vaak toegepast omdat de grove aard ervan vaak onaangename bijwerkingen heeft zoals incontinentie. Hemorroïdectomie is de meest effectieve behandeling bij grote prolaps. Hierbij wordt zo veel mogelijk overbodig weefsel verwijderd, waarna het mucocutane defect wordt gehecht.

Complicaties

Trombose vindt plaats in de plexusvenen en presenteert zich als een blauwe, oedemateuze, bloedende, intero-externe hemorroïd. Pijn is normaalgesproken de hoofdklacht. Behandeling is conservatief met ijs, pijnstillers (die geen obstipatie veroorzaken!) en eventueel bedrust. Herstel vindt vanzelf plaats, maar in ersntige gevallen kan spoedhemorroïdectomie vereist zijn.

Perianaal hematoom

Dit hematoom is een gevolg van trombose in een subcutane vene (die dus geen deel uitmaakt van de plexus) en wordt vaak verward met een trombotisch hemorroïd. Het is te zien als een kleine zwarte knobbel extern aan het anale kanaal. Hoewel symptoombehandeling voeldoet, wordt er soms gekozen voor incisie onder verdoving.

Fissura ani

Fissuren zijn scheurtjes in de mucosa, die ulcera kunnen worden bij slechte bloedtoevoer. De oorzaak is niet altijd duidelijk, maar vaak ligt obstipatie ten grondslag. Let op: obstipatie kan zowel oorzaak als gevolg zijn van de fissura ani! De meeste patiënten hebben een hypertone sfincter en sfincterspasmen. Symptomen zijn: pijn (tijdens defecatie), obstipatie, bloedingen en (zelden) pus. Bij een acute lesie dient palpatie te worden vermeden i.v.m. pijn, vaak is de fissura wel te zien bij persen. Bij een chronische lesie vallen skin tags en verdikkingen bij de anorectale ring op. De DD van ulcera is: ziekte van Crohn, syfilis, herpes simplex, lymfoom, leukemie, neoplasmen, microulceratie (door huidziekten) en geruptureerd perianaal hematoom.

Beleid

De eerste stap is lokale lidocaïnegel tegen de pijn en bulk-laxantia tegen obstipatie. Glycerol trinitraat (0,2%) wordt toegediend in geval van sfincterspasmen. In 30% van de gevallen slaagt behandeling niet en is sfincterotomie of sfincterectomie nodig. Chronische fissuren behoeven operatieve behandeling. De operatie verlicht pijn bijna meteen, maar passieve incontinentie (voor flatus) is een veelvoorkomende bijwerking.

Anale sepsis

Infectie van intersfincterische klieren met aerobe of anaerobe bacteriën kan leiden tot abcessen en fistula. Sepsis kan zich dan ontwikkelen en uitbreiden in verticale, horizontale of circumferentiële richting. Sepsis kan zich dus perianaal (= intersfincterisch), ischiorectaal (buiten de externe sfincter) of supralevatoir (boven levator ani) bevinden. Een fistel onstaat door uitbreiding van een abces. Waneer beiden kanten van de fistel dichtgroeien is er weer sprake van een (inmiddels groter) abces. Fistula kunnen zich intersficterisch (beperkt tot intrasfincterische ruimte) of transsfincterisch bevinden. Klinisch is er sprake van pijn met zwelling en moeite met defecatie over een periode van 3-4 dagen. In een fistel is het minder ernstig dan in een abces. Bij palpatie kan pus aan de handschoen gevonden worden.

Beleid

Bij abcessen spelen antibiotica geen rol, omdat ze door het pus, de necrose en het vetweefsel niet kunnen penetreren. Operatieve drainage is vereist. Aanwezigheid van micro-organismen uit de darm in het pus, pleit voor fistelvorming. Andere indicatoren van fistelvorming zijn: persisterende pus na drainage, recidiefabces. De hoeksteen van de behandeling is eradicatie van sepsis met behoud van maximale anale functie. Dit wordt bereikt door de hele fistel te openen zodat de hele gang kan genezen. Falen van behandeling kan komen door: inadequate voeding, inadequate wondzorg, ingegroeide haren, proliferatie van granulatieweefsel of een onbehandelde onderliggende oorzaak (bijv. ziekte van Crohn). Slagingskans kan dus verhoogd worden door: goede wondzorg en hygiëne en scheren van haren rond de wond. Overmatig granulatieweefsel kan behandeld worden met zilvernitraat.

De ziekte van Crohn en tuberculose kunnen onderliggende oorzaken van anale sepsis zijn. Crohn manifesteert zich behalve met sepsis ook met oedemateuze skin tags, ulcera en blauwe verkleuring. De behandeling is niet wezenlijk anders dan bij anale sepsis van andere aard, maar bij operatie moet bijzonder goed gelet worden op het functioneel houden van de spieren (i.v.m. continentie). Bij verdenking op tuberculose moet gekweekt worden voor mycobacterium tuberculosis. Indien de ziekte wordt vastgesteld is het beleid antimicrobiële therapie gevolgd door chirurgie.

Pilonidaalziekte

Er ontstaat een pilonidaal abces en/of fistel in de huid na penetratie van haren, meestal in de bilnaad. Mannelijke adolescenten zijn de grootste risicogroep. De ziekte presenteert zich met sepsis, soms voorafgegaan door een klein trauma. Eén of meer openingen waar haren uit steken zijn zichtbaar en de omringende huid is ontstoken. Pus lekt of kan uit de opening geperst worden. DD: anale fistel. Beleid is met openen van het septische gebied en curretage van granulatieweefsel. Haren in het aangedane gebied moeten gedurende 6 maanden na operatie worden geschoren, indien dit wordt nagelaten is het de meest voorkomende oorzaak van recidief.

Hydradenitis suppurativa

Hydradenitis suppurativa is sepsis van de apocriene zweetklieren (in o.a. het perineum en oksels). Obesitas, hormonale stoornissen en slechte hygiëne zijn risicofactoren. Vaak wordt de ziekte verward met een anale fistel, maar het anale kanaal is in dit geval niet aangedaan. Behandeling is met lavage/curretage; herstel is langzaam en plastische chirurgie is soms nodig.

Pruritus ani

Pruritus ani is een symptoomdiagnose en heeft een scala aan oorzaken, zoals: gebrekkige anale hygiëne (metabolieten van bacterien in de faecesresten veroorzaken jeuk), anale afwijkingen (bijv. skin tags, hemorroïden, fissuren), huidziekten, infectie (bacterieel, viraal of schimmel; alle drie zijn zeldzaam), parasieten (luizen of lintwormen; beide komen regelmatig voor), bijwerkingen van medicatie (lokale anesthetica en steroïden), systemische pruritus (bijv. bij icterus), sfincterdysfunctie en psychosociale problemen. Klinisch wordt jeuk gevonden die zich kan ontwikkelen tot pijn en de huid rond de anus kan aangetast zijn. Lintwormen worden soms extern of op sigmoïdoscopie gezien. Biopten of sfincterfunctieonderzoek worden toegepast bij persisterende klachten zonder duidelijke oorzaak.

Beleid

In 90% van de gevallen wordt de onderliggende oorzaak gevonden en behandeld:

  • Medicijnen met pruritus als bijwerking worden gestopt of vervangen.

  • Lokale steroïden kunnen als zalf worden aangebracht bij ernstige ontsteking.

  • Lintwormen worden behandeld met oraal piperazine.

  • Goede hygiëne wordt geadviseerd.

  • Codeïnefosfaat of loperamide worden gebruikt om de ontlasting een vastere consistentie te geven, indien geen andere oorzaak van pruritus wordt gevonden.

Zalf voor symptoombehandeling wordt alleen geadviseerd voor tijdelijk gebruik, in combinatie met de behandeling voor de onderliggende oorzaak.

Fecale incontinentie

Fecale incontinentie in leeftijdsgroepen tussen jonge kinderen en bejaarden in, is nog steeds een sociaal stigma en daarmee dus een aanzienlijk probleem voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Alle incontinentie wordt veroorzaak door een ofwel anatomisch, ofwel neuraal probleem. Twee vormen worden onderscheiden:

  • Urge incontinentie: de ontlasting kan slechts minuten worden ingehouden. De oorzaak is vaak schade aan de externe sfincter of overbelasting van de normale sfincter (zoals in hevige diarree).

  • Passive incontinentie: ontlasting of flatus passeert zonder dat de patiënt het opmerkt. De oorzaak is meestal schade aan de interne sfincter.

Complicaties van de baring behoren tot de belangrijkste oorzaak van fecale incontinentie in jongere vrouwen. Andere oorzaken zijn: inadequaat sluiten van de interne sfincter (t.g.v. grote hemorroïden, rectale prolaps, een grote fecale massa of tumor in het anale kanaal), schade aan het sfinctercomplex (bijna altijd t.g.v. iatrogene oorzaken zoals operaties, overstrekking van het anale kanaal of obstetrische schade), schade aan de bekkenbodem (t.g.v. fracturen of obstetrische problemen), verlies of afwezigheid van motorische innervatie van de interne sfincter (t.g.v diabetische neuropathie, lange bevalling met n. pudendusschade, spina bifida), eerste motorneuronlesie (t.g.v trauma, tumor, MS of degeneratieve hersenziekten) of een fistel tussen rectum en vagina.

Symptomen

Patiënten houden vaak bij waar alle meest dichtsbijzijnde openbare WC’s zijn voor het geval ze moeten gaan. Soms komen ze helemaal niet meer of zelden hun eigen huis uit. Op inspectie zijn afhankelijk van onderliggende oorzaak verlittekening, prolaps of hemorroïden zichtbaar. Op rectaal toucher kan de anus slap en wijd zijn, ook wanneer de patiënt gevraagd wordt de sfincter te spannen. Voor een compleet onderzoek zijn sigmoïdoscopie en sensibiliteitsonderzoek van de anus vereist. Endo-echo, een bariumfoto en anale manometrie kunnen verdere informatie verschaffen over anatomische en functionele afwijkingen.

Beleid

Bij incontinentie t.g.v. inflammatoire diarree wordt de onderliggende oorzaak behandeld. Bij overflow-incontinentie wordt de fecesprop manueel of met laxeermiddel verwijderd, clysmata hebben geen nut. Milde incontinentie kan behandeld worden met loperamide. Continentietraining om sfinctertonus te herstellen wordt ook aangeraden, maar is nog geen evidence based behandeling.

Chirurgie is geïndiceerd wanneer er een te reconstrueren anatomische afwijking is of medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft. Neuropathie en atrofie zijn lastiger om te herstellen. Posterieure bekkenbodenreconstructie was voorheen de standaard, maar is minder populair geworden door matige resultaten. Constructie van een neosfincter uit de m. gracilis is een veelbelovend alternatief. Als chirurgie geen effect heeft is een stoma het enige alternatief.

Tumoren

Tumoren van het anale kanaal kunnen in drie groepen worden ingedeeld:

  • Tumoren boven de transitionele zone. Voorbeelden zijn: condylomata acuminata (gevolg van HPV; HIV-patiënten zijn een risicogroep), keratoacanthoom (goedaardige hyperplasie), ziekte van Bowen (komt behalve op glans penis en vulva ook anaal voor), basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom.

  • Tumoren van het anale kanaal onder de transitionele zone, die vergelijkbaar zijn met huidkanker.

  • Tumoren in de transitionele zone, die relatief aggresief zijn. Voorbeelden zijn: plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom en maligne melanoom.

Beleid

Kleine tumoren worden behandeld met excisie. Keratoacanthoom en ziekte van Bowen zijn slechts in 20% invasief en kwaadaardig. Bij grotere lesies is radiotherapie met of zonder chemo eerste keus, zodat complete excisie van anus en rectum voorkomen wordt. Plaveiselceltumoren reageren ook het beste op radiotherapie met of zonder chemotherapie. Pas bij een slechte respons in chirurgie geïndiceerd. Maligne melanomen hebben zelfs na radicale resectie een slechte prognose.

Join World Supporter
Join World Supporter
Log in or create your free account

Why create an account?

  • Your WorldSupporter account gives you access to all functionalities of the platform
  • Once you are logged in, you can:
    • Save pages to your favorites
    • Give feedback or share contributions
    • participate in discussions
    • share your own contributions through the 7 WorldSupporter tools
Follow the author: Vintage Supporter
Promotions
oneworld magazine
verzekering studeren in het buitenland

Ga jij binnenkort studeren in het buitenland?
Regel je zorg- en reisverzekering via JoHo!

Access level of this page
  • Public
  • WorldSupporters only
  • JoHo members
  • Private
Statistics
[totalcount]
Content categories
Comments, Compliments & Kudos

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.