Wat is een psychiatrisch interview en de status mentalis? - Chapter 5

Welke algemene principes van het psychiatrisch interview zijn er?

Een groot doel van het psychiatrisch interview is om informatie te verkrijgen dat zal leiden tot een criteria-gebaseerde diagnose. Het interview is zelf een belangrijk onderdeel van het behandelproces. Het vormt de relatie tussen de patiënt en de zorgverlener en dit heeft op zijn beurt een invloed op de uitkomst van de behandeling. Hoewel het interview op verschillende locaties en met verschillende doelen kan worden afgenomen, kent het basisprincipes en technieken die belangrijk zijn voor alle psychiatrische interviews. Deze zullen onderwerp zijn van dit chapter.

Overeenkomst met betrekking tot het proces

Nadat de psychiater zichzelf heeft voorgesteld zijn er verder een aantal punten belangrijk voor de aanvang van het interview. De psychiater moet duidelijk maken waarom hij dit gesprek heeft met de patiënt en daarnaast moet de patiënt ook toestemming (consent) geven om het interview af te nemen. Vervolgens wordt er aangegeven hoelang het interview zal duren. De patiënt krijgt de mogelijkheid om onderdelen van het interview toe te voegen of te veranderen. Tenslotte is het voor de psychiater belangrijk om te weten of de patiënt er op vrijwillige of onvrijwillige basis is.

Privacy en vertrouwelijkheid

Vertrouwelijkheid wordt erg serieus genomen in het behandelproces en de psychiater moet er zodoende alles aan doen om deze vertrouwelijkheid in stand te houden. Er moet duidelijk worden gemaakt aan de patiënt dat wat hij vertelt, niet kan worden gehoord door buitenstaanders en als dit wel zo is door omstandigheden, moet de psychiater dit laten weten aan de patiënt. Wat wordt verteld tijdens een therapiesessie blijft vertrouwelijk, behalve wat moet worden gedeeld met medezorgverleners, dit moet ook worden gemeld. Een bijzonder geval is als de patiënt duidelijk maakt dat hij van plan is een ander persoon schade toe te brengen. In dat geval heeft de psychiater de verantwoordelijkheid om het mogelijke slachtoffer op de hoogte te brengen. Als het nodig is, kan de psychiater overwegen de medicijndosering te verhogen, vanuit ethische overwegingen. Vaak zijn er familieleden aanwezig bij de eerste therapiesessie. Dit gebeurt vaak aan het einde van de sessie en met toestemming van de patiënt. De psychiater mag niks ter sprake brengen wat de patiënt in het afgelopen gesprek heeft verteld, maar hij moet luisteren naar de inbreng van de familieleden en de patiënt tijdens het gezamenlijke gesprek. Als de familieleden contact opnemen met de psychiater buiten de sessie, moet dit ook worden gemeld aan de patiënt. Wanneer het gesprek wordt opgenomen of geobserveerd moet dit ook worden gemeld.

Respect en rekening houden

De patiënt moet worden behandeld met respect en de interviewer moet rekening houden met de omstandigheden van de aandoening van de patiënt. De patiënt ervaart vaak pijn en stress en zal zich kwetsbaar voelen. Door het stigma en misverstanden die horen bij een psychische ziekte, kan het zijn dat de patiënt zich angstig voelt om een psychiater te bezoeken. Een ervaren en behendige psychiater is zich hier bewust van en zal proberen om de angst en stress in te perken en er rekening mee te houden.

Rapport/Empathie

Als de psychiater respect heeft voor en rekening houdt met de patiënt kan dit zich ontwikkelen tot ‘rapport’. In de klinische setting kan rapport worden uitgelegd als een harmonieuze responsiviteit van de zorgverlener op de patiënt, alsook andersom. Het is belangrijk dat de patiënt voelt dat de sessie een gezamenlijke moeite is en dat de psychiater werkelijk geïnteresseerd is. Empathische interventies (knikken, bevestigend antwoorden, medeleven tonen, etc.) stimuleren het rapport. Empathie uit zich in het begrijpen wat de patiënt denkt en voelt en het kunnen verplaatsen in de patiënt, zonder de objectiviteit te verliezen. Objectiviteit is een belangrijk element van empathie. Als de psychiater geen objectiviteit heeft en de emoties van de patiënt niet alleen begrijpt maar ook ervaart, heet dit identificatie. Dit kan zowel voor veel verwarring zorgen bij de patiënt als vermoeidheid en een burn-out bij de psychiater.

Patiënt-Zorgverlener relatie

De relatie tussen de patiënt en de zorgverlener kan variëren van persoon tot persoon, maar doorgaans zijn er een aantal principes die kunnen worden aangehouden om een goede relatie te onderhouden. De patiënt komt naar de zorgverlener om hulp te vragen en vertrouwt op zijn kundigheid. De bereidwilligheid van de patiënt om zijn problemen te delen hangt af van de (non)verbale interventies van de therapeut. Als de therapeut respect toont voor de patiënt zal het vertrouwen stijgen en zal de patiënt meer delen. Daarnaast is het belangrijk dat de therapeut laat zien dat hij begrijpt wat de patiënt zegt en voelt. Nog een belangrijk element is dat de patiënt weet dat de therapeut geeft om de problemen van de patiënt, begrip alleen is niet voldoende. De relatie wordt verder gevoed door de oprechtheid van de therapeut. Het is belangrijk dat de therapeut zich bewust is van het feit dat er geen irrelevante momenten zijn tijdens een sessie. Als de patiënt iets wil laten zien (zoals een foto), behoort de therapeut daarop in te gaan en interesse te tonen. Soms zal de patiënt vragen stellen over de therapeut. Als deze gaan over de medische kwaliteiten van de therapeut, moeten deze direct en duidelijk worden beantwoord of aangetoond. Als het gaat om een sarcastische opmerking (‘Bent u wel echt medisch geschoold?’) is beter om in te gaan op de kwestie die de vraag heeft opgeroepen dan de vraag zelf te beantwoorden. Het kan ook zo zijn dat de patiënt persoonlijke vragen stelt. Er is geen eenduidig antwoord te geven op hoe deze vragen moeten worden beantwoord. Het hangt vaak van setting en van de soort therapie af of er aandacht moet worden gegeven aan zulke vragen. Het delen van persoonlijke informatie door de therapeut kan echter helpen bij het verbeteren van de relatie tussen de patiënt en de therapeut. Er moet wel op worden gelet dat het interview gericht blijft op de patiënt en dat de focus niet komt te liggen op de therapeut.

Bewust/Onbewust

Om de patiënt-therapeut relatie volledig te begrijpen, moeten onbewuste processen in achting worden gehouden. Tijdens het interview kunnen bepaalde gewoontes, verwijzingen naar bepaalde kwesties en manieren van praten wijzen op onbewuste processen. In het eerste interview moet dit nog niet worden onderzocht en geïnterpreteerd, maar moet het worden opgeschreven om op een later moment op terug te komen. Tijdens het interview zijn transference en countertransference significante uitdrukkingen van onbewuste processen. Transference vindt plaats als de patiënt onbewust en misplaatst gedrag en emotionele reacties die eerder in het leven zijn ontstaan, laat zien naar een individu in het heden. Dit individu is vaak de therapeut. Dit gedrag boosheid en vijandigheid omvatten en het is belangrijk voor therapeut om dit als transference te herkennen.

Als de therapeut dit gedrag opvat als een persoonlijke aanval, kan het schade toebrengen aan de patiënt-therapeut relatie. Countertransference is het proces waarbij de therapeut onbewust gedrag of emotionele reacties misplaatst naar de patiënt en zich zo als het ware gedraagt alsof de patiënt een belangrijk figuur was uit het verleden van de therapeut. Het is belangrijk dat de therapeut zich bewust is van zulk gedrag. Zo nodig kan de therapeut gebruik maken van persoonlijke therapie of consultaties om met zulke kwesties om te gaan. Hoewel de patiënt naar de therapeut toekomt voor hulp, kan er (on)bewuste weerstand ontstaan die de therapie belemmeren. Onderdrukking is daar een voorbeeld van. Interventies tijdens een inzicht-georiënteerde psychotherapie kunnen hiervoor een oplossing zijn.

Persoon gerichte en aandoening-gebaseerde interviews

Een psychiatrisch interview hoort persoon gericht te zijn. De focus moet liggen op het begrijpen van de patiënt en het mogelijk maken dat de patiënt zijn verhaal deelt, de individualiteit van de patiënt staat centraal. Daarnaast is het belangrijk dat het behandelplan is gebaseerd op de doelen van de patiënt, niet op de doelen van de psychiater. Studies hebben uitgewezen dat deze doelen vaak niet overeenkomen. De patiënt moet expliciet worden aangemoedigd om zijn doelen en aspiraties te delen. De geneeskunde is vaak gebaseerd op ziektes en gebreken, in plaats van sterke punten. Een persoon gerichte benadering focust zich zowel op de sterke punten als op de zwakke punten van de patiënt.

Veiligheid en comfort

Zowel de patiënt als de interviewer moeten zich veilig voelen, zowel emotioneel als fysiek. Het is belangrijk om aan de patiënt te laten weten dat hij veilig is en dat er voldoende maatregelen zijn getroffen mocht het uit de hand lopen. Door het hele interview heen moet er worden geïnformeerd naar het comfort van de patiënt en deze moeten tegemoet worden gekomen als daar behoefte aan is.

Tijd en aantal sessies

Voor een eerste interview is vaak 45 tot 90 minuten aangewezen. Als de patiënt verward, angstig of psychotisch is, kan de lengte worden teruggebracht naar 20 tot 30 minuten. Soms zijn er meerdere sessies nodig om een evaluatie te volbrengen en er moet rekening worden gehouden met de grenzen en mogelijkheden van de patiënt.

Waaruit bestaat het proces van het interview?

Voor het interview

Vaak betreft het eerste contact voor patiënten buiten de kliniek een telefoongesprek. Het is belangrijk dat degene die de telefoon opneemt weet hoe er moet worden omgegaan acuut angstige, verwarde of suïcidale patiënten. Meeste telefoongesprekken zijn echter niet dringend. Nadat de persoonsgegevens van de patiënt worden opgevraagd, moet er informatie aan de patiënt worden verstrekt over de sessies, zoals de lengte en de kosten. De psychiater zelf zal daarna contact opnemen met de patiënt om de reden van het bezoek te bespreken. Soms kiest de psychiater ervoor om niet het medische dossier van de patiënt te lezen, om niet bevooroordeeld te zijn tijdens het eerste gesprek. Hoe dan ook is het belangrijk om duidelijk te krijgen wat de reden is van het bezoek. Wie de patiënt heeft doorgestuurd naar de psychiater is ook van belang om te weten, dit kan namelijk het doel van het gesprek beïnvloeden, bijvoorbeeld bij een forensisch onderzoek. Als het laatste het geval is, gelden regels van vertrouwelijkheid vaak niet. De informatie uit het gesprek zal dan worden doorgespeeld naar degene die de patiënt heeft doorgestuurd.

De wachtkamer en de interviewkamer

Als de patiënt voor de eerste afspraak binnenkomt, moet hij vaak formulieren invullen. Dit betreft o.a. demografische gegevens. Soms wordt er gevraagd wat de hoofdreden is voor het bezoek. Sommige psychiaters laten de patiënt vragenlijsten invullen die bepaalde veelvoorkomende symptomen meten zoals depressie. Wat betreft de kamer waar het interview wordt gehouden, deze zou geluidsdicht moeten zijn met een rustgevende inrichting. Als het mogelijk is, moet de patiënt kunnen kiezen tussen een harde of een zachte stoel. De stoelkeuze wordt soms gezien als een indicator van de karakteristieken van de patiënt. De stoelen van de patiënt en psychiater behoren op dezelfde hoogte te zijn en 1.5 tot 2 meter uit elkaar te staan. Het is belangrijk dat de patiënt het gevoel heeft dat de psychiater tijd opzij heeft gelegd en zich alleen focust op de patiënt. Daarom horen telefoons en andere afleiders uit te staan.

De aanvang van het interview en open vragen

Nadat de patiënt hartelijk is ontvangen in de interviewkamer, begint het interview. Het begin is cruciaal voor het succes van het interview en de ontwikkeling van de onderlinge relatie. Het is nuttig om aan te geven hoeveel tijd er is geserveerd voor het gesprek, en om eventuele vragen van de patiënt te beantwoorden. De eerste vraag die gesteld wordt in het interview gaat vaak over de reden van bezoek. Vervolgens is het belangrijk dat de psychiater de vragen op zo’n manier stelt dat de patiënt zijn verhaal kan vertellen. Dit kan met behulp van open vragen. De psychiater kan een onderwerp aansnijden met open vragen, zodat de patiënt hier voldoende over kan vertellen. Vervolgens kan het onderwerp worden afgesloten met een aantal gesloten vragen, ter verduidelijking van het verhaal. Het interview hoort niet strikt te beginnen met open vragen en te eindigen met gesloten vragen, maar meer een afwisselende serie van aanvankelijke open vragen en besluitende gesloten vragen.

Uit welke elementen bestaat het eerste psychiatrische interview?

Tabel 5.1-1 in het boek noemt de onderdelen van het eerste psychiatrische interview, hoewel ze niet per se in die volgorde aan bod komen in het interview. De belangrijkste onderdelen zijn patiëntverleden en psychische status.

Alle elementen worden hieronder besproken.

1. Identiteitsdata: dit onderdeel is kort en omvat de naam, leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, etniciteit, beroep en de doorverwijzer.

2. Bron en betrouwbaarheid: het is belangrijk om na te gaan waar de informatie over de patiënt vandaan komt en om te controleren hoe betrouwbaar deze data zijn.

3. Hoofdklacht: de klacht in de woorden van de patiënt.

4. Geschiedenis van huidige ziekte: dit is een chronologisch verslag van het ontstaan van de huidige aandoening samen met de ontwikkeling van de symptomen. Hier horen ook andere veranderingen bij die plaatsvonden tijdens de ontwikkeling van de ziekte, zoals veranderingen in gewoontes, gezondheid of relaties. Daarnaast zijn factoren die de aandoening verergeren of verzachten ook belangrijk om te weten. Dit element omvat ook informatie over waarom de patiënt uiteindelijk hulp heeft gezocht en wat de triggers waren. Als er voorgaande behandeling plaats heeft gevonden, moet dit ook worden vermeld.

5. Psychiatrisch verleden: hier gaat het om informatie over de geschiedenis van psychische ziektes en het verloopt door de jaren heen, inclusief symptomen en behandeling. Omdat co-morbiditeit veel voorkomt, is het ook belangrijk om alert te zijn op andere ziektes dan alleen de bestaande. Het psychiatrisch verleden wordt zo gedetailleerd mogelijk genoteerd, inclusief symptomen, duur van de symptomen, frequentie en wanneer ze plaatsvonden. Voorgaande behandelingen moeten ook worden opgevraagd.

6. Middelengebruik, misbruik en verslavingen: er moet worden geïndiceerd welke middelen de patiënt heeft gebruikt, zoals alcohol, drugs en medicatie. Omdat dit een gevoelig onderwerp kan zijn, is het belangrijk om hier niet veroordelend naar te vragen. De details over het middelengebruik moeten worden nagegaan. Ook is het belangrijk om misverstanden uit de weg te ruimen die kunnen ontstaan door dubbelzinnig woordgebruik. De definitie van alcohol kan bijvoorbeeld verkeerd worden opgevat. Het is daarnaast ook van belang om huidig middelenmisbruik of afhankelijkheid te noteren, aangezien dit invloed kan hebben op de symptomen en de behandeling.

7. Medische geschiedenis: dit onderdeel gaat over de voorgaande medische ziektes en aandoeningen, alsook de behandeling, zowel in het heden als verleden. Ook hier speelt co morbiditeit met de huidige klachten een rol. Het is daarbij belangrijk om extra aandacht te vestigen op neurologische aandoeningen zoals infarcten of hoofdletsel. Medicijngebruik wordt hier ook nagevraagd, alsook de reactie op de medicijnen, hoe vaak deze worden gebruikt en eventuele allergieën.

8. Familiegeschiedenis: omdat veel psychiatrische ziektes erfelijk zijn, is het nagaan van de familiegeschiedenis in dit gebied belangrijk. Daarnaast kan deze informatie ook mogelijke risicofactoren van de patiënt naar voren brengen, alsook de psychosociale achtergrond. De familiegeschiedenis omvat psychiatrische diagnoses, medicatie, hospitalisatie, middelenmisbruik en overlijdensgeschiedenis. Familiegeschiedenis kan ook een rol spelen in de ontwikkeling en het verloop van de ziekte.

9. Ontwikkeling en sociale geschiedenis: hier worden de verschillende stadia in het leven van de patiënt besproken. Dit is belangrijk om de context te achterhalen waarin de ziekte zich heeft ontwikkeld. Als er prenatale problemen waren, moet dit worden gemeld. Details uit de kindertijd zoals vriendschappen, schoolprestaties en eventuele leer- of gedragsproblemen worden nagevraagd. Seksuele mishandeling moet voorzichtig worden nagevraagd. Verder is het werkverleden en een eventueel militair verleden van belang, net zoals voorgaande relaties of huwelijken, maar ook huidige relaties.

10. Review of Systems: hier worden symptomen nagegaan die nog niet zijn geïdentificeerd in de huidige ziekte. Het kan hier gaan om klachten van vermoeidheid of zwakheid. Hier worden de grote systemen van het lichaam nagegaan om te kijken of er verder fysieke klachten bestaan.

11. Mental Status Examination (MSE): dit is de psychiatrische equivalent van een fysiek onderzoek in de geneeskunde. Alle gebieden van psychisch functioneren worden onderzocht en hieruit kunnen signalen of symptomen van psychische ziektes naar voren komen.

    Niet alle informatie voor dit onderzoek moet worden gevraagd en kan vaak worden verkregen door observatie. De onderdelen die worden nagevraagd in de MSE zijn: voorkomen en gedrag, motoractiviteit, spraak, stemming, affect, inhoud van gedachten, gedachtenproces, perceptuele stoornissen, cognitie, abstract redeneren, inzicht en oordelen (voor een uitleg van deze onderdelen zie pagina 201-203 van het boek).

12. Fysiek onderzoek: dit onderdeel vindt niet plaats tijdens het interview zelf. Het is afhankelijk van het psychiatrisch interview, of het fysiek onderzoek plaats gaat vinden en op welke manier. Als er geen fysiek onderzoek plaatsvindt, behoort de psychiater na te gaan wanneer de patiënt voor het laatst een onderzoek heeft gehad en door wie. Als het nodig is kan de psychiater zo met de behandelende arts communiceren.

13. Formulering: de verzamelde data wordt geïntegreerd en zodoende leidt het tot een bio-psychosociaal begrip van de ziekte van de patiënt. Dit is een dynamisch onderdeel waarin nieuwe hypotheses worden gevormd door het interview heen. Dit stuk omvat een korte samenvatting van het verleden, het voorkomen en de toestand van de patiënt. Zowel de biologische als de psychologische factoren worden besproken.

14. Behandelplan: het voorgaande onderdeel is slechts een samenvatting van wat er is gezegd en is gericht op het vermogen van de patiënt om de informatie te begrijpen en te interpreteren. Het behandelplan daarentegen wordt geheel samen en gedetailleerd met de patiënt besproken.

    Het eerste onderdeel van het behandelplan gaat over het beslissen of er een behandelingsrelatie gaat worden gevormd tussen de patiënt en de psychiater (dit is niet het geval als het gaat om een acute setting of een review voor een derde partij). Als dit niet zo is, moet de patiënt verder worden geïnformeerd over de mogelijkheden. Er wordt gediscussieerd over de behandeling, welke structuur het zal aannemen, welke therapie en medicatie worden gebruikt, etc. Betrokkenheid van de familie wordt besproken, alsook de praktische zaken zoals de verzekering en de kosten.

Welke technieken worden toegepast in een psychiatrisch interview?

Naast de algemene technieken die eerder zijn besproken, zijn er een aantal specifieke technieken die toegepast kunnen worden in een psychiatrisch interview. De volgende technieken kunnen worden verdeeld in faciliterende interventies en verruimende interventies. Ook zijn er interventies die belemmerend zijn.

Faciliterende interventies

• Stimulatie (reinforcement): de interviewer stimuleert de patiënt om verder te gaan met vertellen door korte zinnen of bevestigende geluiden te maken.

• Reflectie: de interviewer herhaalt wat de patiënt heeft gezegd. Dit moet worden gedaan op een bevestigende toon. Parafraseren is hierbij ook nuttig.

• Samenvatten: eens in de zoveel tijd kan de interviewer ter verduidelijking samenvatten wat de patiënt heeft gezegd. Dit geeft de patiënt ook de kans om te controleren of de interviewer het goed heeft begrepen.

• Onderwijs: het kan nuttig zijn als de psychiater de patiënt ‘onderwijst’ over het proces van het interview.

• Bevestiging: het kan de angst van de patiënt verminderen als de psychiater bevestigt dat het verloop van de ziekte doorgaans op een bepaalde manier gaat en hierbij aanvullende informatie geeft. De psychiater hoort alleen te bevestigen als hij hier kennis over geeft.

• Aanmoediging: aangezien het voor veel mensen lastig is om langs te komen voor een psychiatrische evaluatie, kan het goed zijn om de patiënt aan te moedigen in het proces en feedback te geven over de voortgang. De onderliggende boodschap moet echter wel zijn dat er meer werk in het verschiet ligt.

• Erkenning van emoties: dit zorgt ervoor dat de patiënt meer gevoelens zal delen en hierdoor opgelucht is. Dit kan worden gedaan door non-verbale acties. Als er een duidelijke uiting is van emotie (huilen), is het beter om de onderliggende gevoelens te bespreken, dan de uiting zelf te erkennen.

• Humor: het delen en uiten van humor kan de spanning verminderen. Het is echter belangrijk om duidelijk te maken dat de interviewer met de patiënt lacht en niet de patiënt uitlacht.

• Stilte: het plaatsen van een strategische stilte kan de voortgang van het interview faciliteren. Als de stilte echter te lang duurt kan het gesprek stilvallen, als de stilte te kort duurt kan dit de ontwikkeling van het inzicht van de patiënt verminderen.

• Non-verbale communicatie: non-verbale communicatie vindt plaats in veel goede interviews. Er moet echter op worden gelet dat de psychiater dit niet overmatig doet, anders verliest het zijn effect.

Verruimende interventies

Deze interventies worden gebruikt om de focus van het interview te verleggen naar een ander onderwerp.

• Verduidelijking: dit kan leiden tot het ontdekken van onderliggende problemen of psychopathologie.

• Associaties: andere gebieden die gerelateerd zijn aan de klachten van de patiënt kunnen worden ondervraagd (als een klacht misselijkheid is, kan er worden gevraagd naar eetlust).

• Leidende vragen: dit kunnen wat, waar, wanneer of wie vragen zijn.

• Onderzoeken: de patiënt voorzichtig aansporen om over een probleemkwestie te praten.

• Overgang: het verplaatsen van de focus door een overgangsvraag te stellen.

• Ombuigen (redirecting): als de patiënt niet over een bepaald onderwerp wil praten, kan de interviewer de focus van de patiënt weer ombuigen naar het juiste onderwerp.

Belemmerende interventies

• Gesloten vragen: teveel gesloten vragen in het begin kan de voortgang van het interview belemmeren doordat de patiënt alleen met ja/nee kan antwoorden.

• Samengestelde vragen: het kan lastig zijn voor patiënten om een goed antwoord te geven als er twee dingen tegelijk worden gevraagd in een zin.

• Waaromvragen: dit kan, vooral in het begin van het interview, contraproductief zijn.

• Oordelende vragen of statements: dit kan de patiënt belemmeren in het delen van meer gevoelige informatie.

• Onderschatten van de zorgen: met als doel gerust te stellen, wordt vaak de fout gemaakt om klachten weg te wuiven of te onderschatten. Dit kan echter contraproductief werken en de patiënt kan het gevoel krijgen alsof de psychiater hem niet begrijpt.

• Voorbarig advies: dit heeft als effect dat de patiënt niet zelf tot een inzicht kan komen.

• Voorbarige interpretatie: de patiënt kan het gevoel krijgen dat hij verkeerd is begrepen.

• Overgang: als de overgang van het ene onderwerp naar het andere te abrupt gebeurt, kan dit bepaalde belangrijke kwesties onderbreken die de patiënt nog wil bespreken.

• Non-verbale communicatie: als de interviewer negatieve non-verbale communicatie laat zien (verveling), kan dit de relatie met de patiënt ondermijnen.

Afsluiten van het interview

Het is belangrijk om aan het einde van het interview aan te geven hoeveel tijd er nog over is. Dit in verband met eventuele belangrijke zaken die de patiënt nog aan de orde wilt stellen. Dit kan dan aan het einde worden behandeld, zo niet, dan kan het worden bewaard voor het begin van het volgende gesprek. Als de patiënt zelf niet met vragen of opmerkingen komt, is het handig om hiernaar te vragen. Afhankelijk van of het een eenmalig interview is, of dat de patiënt terugkomt, wordt er herhaald wat er in het afgelopen gesprek is verteld en wat de volgende keer aan bod komt.

Motivationeel interviewen

Dit is een techniek die wordt gebruikt om patiënten te motiveren om foutief gedrag te veranderen. Het kan bijvoorbeeld gaan om het aansluiten bij een AA-bijeenkomst als het een alcoholist betreft. De therapeut gebruikt hierbij empathie, begrip en steun door de sterke punten aan te kaarten en eventuele conflicten in de patiënt te onderzoeken.

Wat zijn de effecten van het bijhouden van een medisch dossier tijdens een interview?

Doorgaans neemt een psychiater notities tijdens het interview. Als de patiënt zich zorgen maakt over de vertrouwelijkheid van deze notities, moet de psychiater dit ter sprake stellen en misverstanden ophelderen. Vaak vinden patiënten het dan juist een opluchting dat er aantekeningen worden gemaakt, het laat zo zien dat hun gevoelens en gedachten belangrijk genoeg zijn om op te schrijven. De psychiater moet echter wel genoeg oogcontact behouden en zich niet teveel afwenden, omdat hij zo belangrijke non-verbale communicatie kan missen. Hoewel de technologische ontwikkelingen het toelaten om met computers te werken, heeft dit ook nadelen. Als men aantekeningen maakt achter een computer, wendt men zich vaak van de patiënt af, wat een ongewenst resultaat kan geven.

Welke culturele kwesties bestaan er?

Cultuur kan de uiting van een ziekte beïnvloeden. Sommige symptomen zijn daarbij cultuurgebonden. Cultuur heeft ook invloed op hoeveel de patiënt deelt, wat de patiënt deelt en of hij bepaalde behandelplannen accepteert. Vaak hebben personen behorend bij een minderheidsgroep moeite met hulp zoeken bij een zorgverlener die bij een meerderheidsgroep hoort, vooral als het gaat om emotionele problemen. Het is belangrijk dat de psychiater zich bewust is van de culturele verschillen en dat hij met een open en respectvolle blik kijkt naar de problemen die de patiënt naar voren brengt. Vanzelfsprekend is het noodzakelijk dat zowel de psychiater als de patiënt dezelfde taal spreken.

Het interviewen met een tolk

Een tolk mag geen familielid zijn van de patiënt en wel om de volgende redenen: Patiënten kunnen zich ongemakkelijk voelen bij het delen van hun problemen in de aanwezigheid van familieleden en patiënten kunnen andersom kunnen familieleden zich ook ongemakkelijk voelen bij het bespreken van gevoelige onderwerpen. Het is belangrijk om vooraf aan de tolk te laten weten dat alles wat de patiënt zegt letterlijk moet worden vertaald, aangezien er anders veel van de betekenis verloren kan gaan. Het is handig om aan het einde eventueel samen te komen met de tolk alleen, vooral als deze dezelfde culturele achtergrond heeft als de patiënt. De tolk kan dan inzicht geven over culturele normen.

Hoe verloopt het interviewen van een moeilijke patiënt?

Patiënten met een psychose

Psychotische patiënten zijn vaak angstig en gereserveerd. Hallucinaties kunnen voorkomen tijdens het interview. Het is belangrijk dat de psychiater de vorm van het interview aanpast naar de behoeftes en mogelijkheden van de patiënt. De psychiater kan vragen naar de hallucinaties en wat er letterlijk wordt gehoord door de patiënten. Het is belangrijk om na te gaan of de patiënt hallucinaties heeft gehad waarin hem wordt opgedragen om iets te doen (zoals een ander of zichzelf pijn te doen). Andere soorten hallucinaties moeten ook worden onderzocht. Waanbeelden moeten ook worden nagevraagd tot in de detail en er moet rekening mee worden gehouden dat patiënten dit niet graag delen omdat ze bang zijn om niet geloofd te worden. Als patiënten paranoïde zijn, kan het helpen om afstand te bewaren, aangezien een overdreven warme houding het wantrouwen in de patiënt kan doen laten stijgen. Hierbij kan ook worden gedacht aan het verminderen van oogcontact, aangezien dit als dreigend kan worden gezien.

Depressieve en mogelijk suïcidale patiënten

Depressieve patiënten kunnen moeilijk zijn in een interview omdat ze wellicht de motivatie missen en niet spontaan hun symptomen benoemen. Open vragen werken in dat geval minder goed. Er moet worden nagegaan of de patiënt gedachten heeft over zelfmoord, of deze zijn omgezet in plannen en of deze al zijn uitgevoerd.

Er wordt gevraagd om de gedachten en plannen te omschrijven. Als de patiënt zelfmoordgedachten heeft, maar niet de intentie te hebben om hiernaar te handelen wordt dit passieve suïcidale ideevorming (ideation) genoemd. Als er wel plannen zijn moet worden nagegaan hoe groot het risico is dat de patiënt slaagt om deze plannen uit te voeren. Als de patiënt zich in acuut gevaar bevindt, is het soms nodig dat de psychiater het gesprek beëindigt en de veiligheid van de patiënt waarborgt.

Vijandige, geagiteerde en mogelijk vijandige patiënten

Bij dit soort patiënten is veiligheid de hoogste prioriteit. Het is belangrijk dat zowel de patiënt en de interviewer op zo’n manier zijn gepositioneerd dat ze allebei een uitweg hebben, mocht deze nodig zijn. De psychiater moet zich bewust zijn van eventueel provocerend gedrag en gebaren. Als het gedrag van de patiënt uit de hand dreigt te lopen, kan de psychiater overwegen om hulp in te roepen of medicatie toe te dienen. Omdat vijandig gedrag in het verleden de beste voorspeller is van toekomstig vijandig gedrag, is het belangrijk om na te gaan in welke mate deze vijandige episodes hebben plaatsgevonden, wat ze heeft getriggerd en wat heeft geholpen in het kalmeren.

Misleidende patiënten

Hoewel psychiaters goed getraind zijn in het diagnosticeren en behandelen van psychische ziektes, is dit geen garantie voor het voorkomen van bedrog door de patiënt. De patiënt kan hier extern profijt van hebben (financieel bijvoorbeeld), maar ook omwille van psychologisch profijt, zoals de rol aannemen van een zieke persoon. Laatstgenoemde proces kan zowel bewust als onbewust plaatsvinden. Aangezien de psychiater volledige afhankelijk is van zelfrapport, is het handig om meer informatie over de patiënt te verzamelen buiten het interview om, om oprechtheid te garanderen. Daarnaast kan er worden overwogen om een psychologische test te doen die de betrouwbaarheid meet van de patiënt.

Stampvragen

1. Wat is het belang van het psychiatrische interview?

2. Waar moet men over nadenken en rekening mee houden bij het afnemen van het interview?

3. Wat zijn faciliterende interventies?

4. Wat zijn verruimende interventies?

5. Wat zijn belemmerende interventies?

6. Wat zijn patiëntgroepen vergen bijzondere aandacht?

Een groot doel van het psychiatrisch interview is om informatie te verkrijgen dat zal leiden tot een criteria-gebaseerde diagnose. Het interview is zelf een belangrijk onderdeel van het behandelproces. Het vormt de relatie tussen de patiënt en de zorgverlener en dit heeft op zijn beurt een invloed op de uitkomst van de behandeling. Hoewel het interview op verschillende locaties en met verschillende doelen kan worden afgenomen, kent het basisprincipes en technieken die belangrijk zijn voor alle psychiatrische interviews. Deze zullen onderwerp zijn van dit chapter.

Hoe wordt er geclassificeerd in de psychiatrie? - Chapter 6

Bij het classificeren van psychische stoornissen worden specifieke stoornissen gegroepeerd in verschillende klassen op basis van gedeelde karakteristieken. Classificatie van psychische stoornissen heeft een aantal doeleinden, namelijk het onderscheiden van verschillende diagnoses, zodat de zorgverlener de meest effectieve behandeling kan verstrekken, daarnaast het verschaffen van een soort gezamenlijke taal onder zorgverleners en tenslotte het verkennen van tot nog toe onbekende oorzaken van vele psychische aandoeningen. Het hoofddoel van classificatie is het verbeteren van behandeling en preventie. De twee meest bekende classificatiesystemen zijn de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en het ICD (International Classification of Diseases). De ICD wordt voornamelijk gebruikt in Europa en andere delen van de wereld en de DSM wordt voornamelijk gebruikt in de VS. De inhoud van deze twee systemen komt hoofdzakelijk overeen. Alle terminologie in dit boek komt overeen met die van de DSM.

Wat zijn de hoofdkenmerken van de DSM?

• Descriptieve benadering: de DSM-5 beschrijft de verschijningsvormen van de psychische stoornissen, zonder de oorzaak uit te leggen. De definitie van de stoornissen bestaat meestal uit klinische omschrijvingen.

• Diagnostische criteria: specifieke diagnostische criteria worden voor elke psychische stoornis weergegeven. Dit omvat een lijst van kenmerken die aanwezig moeten zijn voordat een diagnose kan worden gemaakt. Dit zorgt voor een toename van betrouwbaarheid.

• Systematische omschrijving: de DSM-5 beschrijft elke stoornis in termen van geassocieerde karakteristieken zoals leeftijd, cultuur en geslacht gerelateerde kenmerken.

DSM-5 classificatie

De DSM-5 bevat 22 hoofdcategorieën van psychische stoornissen, welke 150 stoornissen in totaal bevatten. De organisatie is zo opgezet dat het de levensloop chronologisch volgt, met de neuro-ontwikkelingsstoornissen in het begin en tenslotte de neurocognitieve stoornissen die aan het einde van het leven openbaren. De verschillende categorieën en inhoud worden in het boek kort besproken (zie pagina 291-298).

Sommige stoornissen kunnen niet worden geplaatst in een categorie, in de DSM-5 worden deze overige stoornissen geplaatst in de categorie Andere Psychische Stoornissen. Hieronder vallen:

1. Anders gespecificeerde psychische stoornissen naar aanleiding van een andere medische aandoening (secundaire stoornissen)

2. Ongespecificeerde psychische stoornis naar aanleiding van een andere medische aandoening (als de medische aandoening een psychische stoornis produceert)

3. Andere gespecificeerde psychische stoornissen (hierbij zijn de symptomen aanwezig maar deze bevinden zich onder de drempel om onder die specifieke psychische stoornis te vallen)

4. Ongespecificeerde psychische stoornissen (de symptomen zijn aanwezig, maar deze bevinden zich onder de drempel om een psychische stoornis genoemd te kunnen worden)

Onder de middelen geïnduceerde bewegingsstoornissen en andere nadelige effecten van medicatie vallen:

1. Neuroleptische of andere medicatie geïnduceerde parkinsonisme.

2. Neuroleptische malignant syndroom

3. Medicatie geïnduceerde acute dystonie

4. Medicatie-geïnduceerde acute akathisie

5. Tardieve dyskinesie

6. Tardieve dystonie/acathisie

7. Medicatie geïnduceerde posturale tremor

8. Andere medicatie geïnduceerde bewegingsstoornis

9. Antidepressivum discontinuatie syndroom

10. Andere nadelige effecten van medicatie

Andere condities die de focus zouden kunnen zijn van klinische aandacht zijn:

1. Relatieproblemen, waaronder problemen met de opvoeding en problemen omtrent de primaire support groep zoals de echtgenoot of partner

2. Mishandeling en verwaarlozing, waaronder kindermishandeling en fysieke, psychische of seksuele mishandeling.

Wat zijn de condities voor toekomstig onderzoek?

Een aantal categorieën in de DSM-5 hebben verder onderzoek nodig voordat ze onderdeel worden van de officiële classificatie:

1. Verzwakt psychotisch syndroom

2. Depressieve episodes met kortdurende hypomanie

3. Aanhoudende complexe rouwstoornis

4. Cafeïne gebruik stoornis

5. Internet gaming stoornis

6. Neurogedragsstoornis

7. Suïcidaal gedrag stoornis

8. Non-suïcidale zelfverwonding

Wat wordt bedoeld met Research Domain Criteria (RDC)?

De DSM-5 beschrijft stoornissen aan de hand van clusters van tekens en symptomen, er is echter nog een manier om stoornissen te classificeren. Deze is gebaseerd op neurobiologische maten. Dit systeem integreert bevindingen van genetische, imaging, neuro chemische, neurofysiologische en klinische studies zodat er een gezamenlijke noemer kan worden gevonden in het begrijpen van psychische ziektes. Vijf domeinen zijn gespecificeerd voor deze studie: negatieve valentie systemen, positieve valentie systemen, cognitieve systemen, systemen voor sociale processen en arousal/modulatory systemen.

Stampvragen

1. Waar worden de ICD-10 en de DSM-5 gebruikt?

2. Wat zijn de belangrijkste eigenschappen van de DSM-5?

3. Hoe is de organisatie van de DSM-5 opgezet?

4. Welke stoornissen van in de categorie Andere Psychische Stoornissen?

5. Welke categorieën in de DSM-5 hebben verder onderzoek nodig voordat ze onderdeel worden van de officiële classificatie?

6. Wat is de Research Domain Criteria (RDC)?

Bij het classificeren van psychische stoornissen worden specifieke stoornissen gegroepeerd in verschillende klassen op basis van gedeelde karakteristieken. Classificatie van psychische stoornissen heeft een aantal doeleinden, namelijk het onderscheiden van verschillende diagnoses, zodat de zorgverlener de meest effectieve behandeling kan verstrekken, daarnaast het verschaffen van een soort gezamenlijke taal onder zorgverleners en tenslotte het verkennen van tot nog toe onbekende oorzaken van vele psychische aandoeningen. Het hoofddoel van classificatie is het verbeteren van behandeling en preventie. De twee meest bekende classificatiesystemen zijn de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en het ICD (International Classification of Diseases). De ICD wordt voornamelijk gebruikt in Europa en andere delen van de wereld en de DSM wordt voornamelijk gebruikt in de VS. De inhoud van deze twee systemen komt hoofdzakelijk overeen. Alle terminologie in dit boek komt overeen met die van de DSM.

Wat is het schizofrenie spectrum en welke andere psychotische stoornissen zijn er? - Chapter 7

Wat is schizofrenie?

Schizofrenie is een stoornis die gekenmerkt wordt door verstoringen op cognitief, emotioneel, perceptueel en gedragsmatig gebied. De uiting van de stoornis kan sterk variëren, waardoor de patiëntenpopulatie heterogeen is. Wat wel altijd het geval is, is dat de effecten ernstig disfunctioneren veroorzaken, dat de stoornis chronisch is en meestal begint voor het 25e levensjaar. De diagnose van schizofrenie is uitsluitend gebaseerd op klinisch oordeel; ondanks dat er een sterke biologische basis is, bestaat er geen objectieve biologische test om de diagnose te stellen.

Geschiedenis

De oude Grieken beschreven al patiënten met grootheidswanen, paranoia en aftakeling van de cognitieve functies en persoonlijkheid. Pas in de 19^e eeuw werd schizofrenie echter vastgesteld als medische toestand. Emil Kraepelin en Eugene Bleuler zijn belangrijke figuren in het beschrijven van het ziektebeeld. Kraepelin gebruikte de term dementia praecox, verwijzend naar de vroeg optredende cognitieve achteruitgang. Ook hallucinaties en wanen betrok hij in zijn beschrijving. De term schizofrenie is voor het eerst genoemd door Bleuler, afgeleid van de Griekse woorden ‘schizein’ (splijten) en ‘phrèn’ (gevoel/verstand). Bleuler noemde als symptomen de vier A’s (affect, associaties, autisme en ambivalentie) en daarnaast hallucinaties en wanen.

Epidemiologie

De stoornis komt in de VS ongeveer bij 1% van de populatie voor. Slechts de helft van de patiënten in de VS ontvangt ook behandeling voor de stoornis. De stoornis komt evenveel voor bij vrouwen als bij mannen, maar de stoornis begint bij mannen eerder (tussen 10-25) dan bij vrouwen (25-35). De onset bij vrouwen piekt twee keer: bij 25 en bij 40 jaar. Vrouwen hebben over het algemeen een betere prognose en minder negatieve symptomen.

Geassocieerde factoren

Vanwege de vooruitgang in de gezondheidszorg krijgen meer patiënten kinderen dan vroeger. Patiënten hebben een hoger sterftecijfer, omdat ze vaak een onbehandelde medische conditie hebben. Tevens is de kans op zelfmoord bij deze klinische populatie uitzonderlijk hoog (15%). Patiënten die een realistisch besef hebben van wat hun ziekte inhoudt voor de rest van hun leven hebben een grotere kans om zelfmoord te plegen.

Patiënten die schizofrenie ontwikkelen zijn waarschijnlijk geboren in de winter of vroege lente. Dit zou te maken hebben met seizoensspecifieke infecties. Deze hypothese wordt ondersteunt door het feit dat schizofrenie in sommige gebieden meer voorkomt dan elders.

Middelengebruik komt veel voor onder schizofreniepatiënten. Meer dan driekwart van de schizofrenie patiënten rookt. Nicotine lijkt de positieve symptomen te verminderen, het is een vorm van zelfmedicatie. Tot de helft van de patiënten heeft een alcoholprobleem.

Ook andere middelen (cannabis en cocaïne) worden gebruikt. De prevalentie van schizofrenie is hoger in dichtbevolkte stadsgebieden. Gesuggereerd wordt dat sociale stressoren in de stad het ontwikkelen van de stoornis bij kwetsbare personen versterkt.

Omdat schizofrenie vroeg in het leven begint en een leven lang aanhoudt, is het een grote last voor de gezondheidszorg. Door de ontwikkeling van effectieve antipsychotica en verandering in de publieke opinie over schizofrenie, is er een verandering in het patroon van hospitalisatie van schizofrenie patiënten. 50% de bedden van de mentale instellingen worden bezet door schizofrenie patiënten.

Etiologie

Het ontwikkelen van schizofrenie heeft een grote genetische factor. Schizofrenie komt bijvoorbeeld veel vaker bij eerstegraads gezinsleden en vooral tweelingen. Dit risico neemt drastisch af als het gaat om tweede- of derdegraads familieleden. Sommige data impliceren dat de leeftijd van de vader een correlatie heeft bij de ontwikkeling van schizofrenie. Personen waarvan de vader ouder dan 60 jaar was bij de geboorte, hadden een verhoogd risico op het later ontwikkelen van schizofrenie.

Biochemische factoren

Dopaminehypothese

Volgens de dopaminehypothese is de dopaminerge activiteit verhoogd bij schizofrenie. Dit blijkt uit het feit dat antipsychotica dopamine-antagonisten zijn en dat dopamine-agonisten psychotische effecten hebben. Ook blijkt er inderdaad een hoger dopamineniveau bij schizofreniepatiënten observeerbaar te zijn. Hoe hoger dit niveau, hoe ernstiger de psychotische symptomen. Welke mechanismen en welke hersengebieden betrokken zijn, is onbekend, hoewel mesocorticale en mesolimbische paden meestal genoemd worden.

Andere neurotransmitters

Omdat neurotransmitters vaak in wisselwerking met elkaar zijn en vanwege de heterogeniteit van schizofrenie wordt verwacht dat ook andere transmitters dan dopamine een rol moeten spelen. Uit het antagonistische effect van clozapine blijkt dat serotonine ook betrokken is bij schizofrenie, zowel bij positieve als negatieve symptomen. Daarnaast blijkt dat veel patiënten minder GABA-neuronen hebben in de hippocampus. Omdat GABA betrokken is bij de regulatie van dopamine, zou dit de hyperactiviteit kunnen verklaren. Een andere hypothese gaat over de betrokkenheid van glutamaat; een middel dat glutamaat remt, veroorzaakt een acuut schizofrenie-achtig syntdroom. Norepinefrine zou betrokken zijn bij de anhedonie (gebrek aan emotionele beloning en verlaagde ervaringen van plezier) die vaak voorkomt bij schizofrenie. Verder spelen neuropeptiden, acetylcholine en nicotine ook een rol.

Hersenafwijkingen

Er zijn verschillende neuropathologische bevindingen bij schizofreniepatiënten gedaan

• Allereerst is er sprake van een afgenomen hersenvolume, wat hypothetisch veroorzaakt zou kunnen worden door overmatig pruning (het veranderen en specialiseren van neuronen, waarbij overbodige neuronen afsterven) in de adolescentie.

• Een andere consistente bevinding is dat de ventrikelen vergroot zijn. Of dit statisch of progressief is, is niet duidelijk.

• Er is een afgenomen symmetrie in verschillende hersengebieden, waaronder detemporale, frontale en occipitale kwabben. Dit leidt tot een onderbreking in hersenlateralisatie tijdens de neuro-ontwikkeling.

• Het limbisch systeem zou theoretisch betrokken moeten zijn, vanwege de betrokkenheid bij emoties. De hippocampus, amygdala en parahippocampale gyrus zijn allemaal verkleind volgens post-mortem- en MRI-studies. Ook is de structuur van neuronen anders georganiseerd in de hippocampus.

• De prefrontale cortex lijkt betrokken te zijn vanwege anatomische abnormaliteiten en de bevinding dat frontale lobotomie kan leiden tot symptomen die lijken op schizofrenie.

• Ook de thalamus bevat bij schizofreniepatiënten minder neuronen en heeft een kleiner volume.

• De basale ganglia en het cerebellum zouden betrokken zijn omdat er vaak bewegingsstoornissen optreden bij schizofrenie. De afwijkingen in deze gebieden zijn echter nog niet toereikend.

In plaats van aparte hersengebieden te bestuderen, zou er ook gekeken kunnen worden naar neurale circuits. De basale ganglia en cerebellum zijn verbonden met de frontale kwabben en de afwijkingen in de frontale kwabben kunnen het gevolg zijn van zowel afwijkingen in de basale ganglia en cerebellum als in de frontale kwabben zelf. Het is ook mogelijk dat een vroege ontwikkelingslaesie van het dopaminerge traject naar het prefrontale circuit leidt tot een verstoring van prefrontaal en limbisch functioneren en zo leidt tot de positieve en negatieve symptomen en cognitieve beperkingen. Het lijkt erop dat een circuit via de anterieure cingulatus, basale ganglia en thalamus positieve symptomen produceert, terwijl negatieve symptomen voortkomen uit het dorsolaterale prefrontale circuit.

Behalve structurele zijn er ook functionele afwijkingen gevonden. EEG-studies laten zien dat patiënten gevoeliger zijn voor activatieprocedures, verminderde alfagolven hebben, verhoogde thèta- en deltagolven, en waarschijnlijk meer epileptiforme activiteit vertonen. Bij complexe partiële epilepsie blijken dan ook symptomen op te treden die op psychose lijken. Schizofrene patiënten kunnen irrelevante geluiden er niet uit filteren en zijn extreem gevoelig voor achtergrondgeluiden. Dit kan een factor zijn in auditieve hallucinaties. Deze patiënten hebben ook vaker dan verwacht last van een complexe partiële epilepsie en dan vooral in de temporele kwabben. Er is gebleken dat de P300 potentiaal, die vooral in de limbische systemen te vinden zijn, bij deze patiënten aanzienlijk kleiner is dan bij normale controles.

Een afwijking in de oogbewegingen is een kenmerk van schizofrenie. Er zijn abnormale oogbewegingen gevonden bij 50-85% van de schizofrene patiënten.

Afwijkingen in het immuunsysteem en in het neuro-endocrine systeem

Patiënten hebben tevens afwijkingen in het immuunsysteem, zoals minder T-cellen en meer op het eigen brein gerichte antilichaampjes. Dit zou kunnen komen doordat schizofrenie een virale oorzaak heeft, maar hiervoor is onvoldoende bewijs gevonden. Een andere mogelijkheid is dat patiënten auto-immune abnormaliteiten vertonen. Patiënten hebben verder nog abnormaliteiten in de neurohormonen, Het minder vrijkomen van prolactine en groeihormonen kan samenhangen met de negatieve symptomen.

Psychosociale en psychoanalytische theorieën

Psychodynamische theorieën zijn in feite verouderd, maar kunnen clinici wel helpen om de psychologische processen bij schizofreniepatiënten te begrijpen. Volgens verschillende psychoanalytici wordt schizofrenie veroorzaakt door defecten in de ontwikkeling van het ego. Dit zou via intrapsychische conflicten leiden tot psychotische symptomen. Ook verstoringen in de moeder-kindrelatie zouden oorzakelijk zijn voor symptomen van schizofrenie. In de adolescentie, wanneer een persoon kwetsbaar is en een sterk functionerend ego en objectrelaties nodig hebben, komt de disorganisatie bij patiënten naar voren. Verder zouden schizofreniesymptomen een symbolische betekenis kunnen hebben; een minderwaardigheidsgevoel zou bijvoorbeeld vervangen worden door grootheidswaan en hallucinaties zouden voortkomen uit het onvermogen met de realiteit om te gaan.

Leertheorie stelt dat schizofrenie veroorzaakt wordt doordat kinderen irrationele reacties en gedachten aanleren, wanneer ze hun ouders dit bij emotionele problemen zien doen. De zwakke interpersoonlijke relaties van schizofreniepatiënten worden verklaard door het verkeerde voorbeeld van de ouders.

Andere sociale factoren die geassocieerd worden met schizofrenie, zijn het dubbelbinden-concept, wat inhoudt dat kinderen tegenstrijdige reacties van beide ouders krijgen over hun gedrag; scheve familiepatronen, wat wil zeggen dat familiegedrag abnormaal is (een ouder is te intiem met een kind van het andere geslacht, of er bestaat een machtsstrijd tussen de ouders); pseudovijandigheid en pseudomutualiteit, waar emotionele uitingen in de communicatie onderdrukt worden; en ‘expressed emotion’ waarbij er kritisch, vijandig en overbetrokken gereageerd wordt op de patiënt. Het is bij geen van deze factoren met goede studies uitgewezen dat ze causaal zijn.

Diagnose

In de DSM-5 staat een aantal termen waarmee het ziekteverloop beschreven kan worden. Hoewel hallucinaties en wanen kenmerkend zijn voor schizofrenie, hoeven deze niet per definitie aanwezig te zijn. Er moeten twee van de volgende symptomen aanwezig zijn: hallucinaties, wanen, gedesorganiseerde spraak, gedesorganiseerd of katatonisch gedrag, en negatieve symptomen. De stoornis moet minimaal 6 maanden geduurd hebben.

Er zijn vijf subtypes te specificeren: paranoïde, gedesorganiseerd, katatonisch, ongedifferentieerd en residueel. Deze subtypes worden in de DSM-5 niet langer gebruikt maar ze worden wel genoemd in de ICD-10 en worden nog steeds door de meeste clinici gebruikt om het ziektebeeld te beschrijven:

• Het paranoïde type wordt gekenmerkt door de preoccupatie met wanen en/of frequente auditieve hallucinaties. Veelvoorkomend zijn de achtervolgingswaan en grootheidswaan. De paranoïde vorm ontstaat meestal iets later dan katatonische of gedesorganiseerde typen. Hierdoor is de prognose vaak beter. Er is ook minder sprake van achteruitgang in mentale functies, emotionele reacties en gedrag. Patiënten zijn meestal gespannen, wantrouwig, afstandelijk en soms vijandig.

• Het gedesorganiseerde type wordt gekenmerkt door primitief, ongeremd en ongeorganiseerd gedrag. De eerste episode is bij dit type vroeg, meestal voor de 25. Er is sprake van ernstige gedachtestoornis en verslechterde reality testing.

• Het katatonische type wordt onderscheiden door verstoorde motorische functies, waarbij vreemde houdingen worden aangenomen. Stereotypieën, vreemde gebaren en waxy flexibility zijn mogelijke symptomen. Vaak zijn deze patiënten een gevaar voor zichzelf en anderen door hun onvoorspelbare motorische gedrag.

• Het ongedifferentieerde type wordt geclassificeerd als een patiënt niet bij een klassiek type past.

• Het resttype is een vorm van schizofrenie die niet gekenmerkt wordt door prominente positieve symptomen, maar vooral negatieve symptomen zoals emotionele afvlakking en sociale teruggetrokkenheid. Ook kan er sprake zijn van vreemde overtuigingen, maar niet met de intensiteit van wanen.

Apart van de DSM worden er nog andere subtypes omschreven:

• Bouffée délirante of acute waanpsychose: de symptomen duren minder dan 3 maanden.

• Latente schizofrenie: een bredere diagnostisering waarbij de symptomen minder ernstig zijn. In DSM-classificatie zou zo’n type eerder als schizotypische of borderline persoonlijkheidsstoornis gezien worden.

• Oneiroïde: een droomachtige toestand, perplex en zonder goede oriëntatie van tijd en plaats. Het is van uiterst belang om een medische toestand uit te sluiten.

• Parafrenie: deze term wordt soms gebruikt voor paranoïde schizofrenie, maar vanwege een gebrek aan universeel gebruik is deze term niet handig in de communicatie over de diagnose.

• Pseudoneurotische schizofrenie: symptomen als angst, fobie, obsessies en compulsies gaan vooraf aan het ontwikkelen van psychose en gedachtestoornissen. Het kan ook zijn dat de schizofrenie-symptomen in eerste instantie worden aangezien voor angstsymptomen.

• Simpele schizofrenie: een geleidelijk verlies van motivatie. Er zijn geen duidelijke psychotische symptomen aanwezig, maar wel terugtrekking.

• Postpsychotische depressieve stoornis: depressie na een psychotische episode. Dit komt sterk overeen met het resttype van de DSM. Een postpsychotische depressie komt voor bij 25% van de patiënten en verhoogt de kans op zelfmoord.

• Vroeg ontwikkelde schizofrenie: het ontwikkelen van schizofrenie in de kindertijd. Dit komt voor bij een kleine minderheid. De prognose is slecht en het beloop chronisch.

• Laat ontwikkelde schizofrenie: schizofrenie ontwikkeld na het 45^e levensjaar. Dit komt vaker voor bij vrouwen dan mannen en uit zich vooral in paranoïde symptomen. De late ontwikkeling heeft een betere prognose.

• Deficiëntie schizofrenie: gekenmerkt door negatieve symptomen. Bij negatieve symptomen is de prognose slechter dan bij positieve symptomen.

Klinische kenmerken

Mensen met schizofrenie presteren vaak abnormaal op neuropsychologische en persoonlijkheidstesten. Ze presteren lager op intelligentietesten en laten bizarre ideeën zien in projectieve testen. Lastig bij de diagnose is dat er geen enkel symptoom is dat alleen voorkomt bij schizofrenie: ieder symptoom kan ook bij andere stoornissen voorkomen. Een tweede punt is dat symptomen met het beloop kunnen veranderen. Daarom moet de hele klinische geschiedenis in overweging genomen worden bij diagnose. Ook het cognitief functioneren en de culturele achtergrond moeten bekeken worden.

Premorbide tekenen en symptomen

Er zijn vaak al voor de prodromale fase tekenen die wijzen op het mogelijk ontwikkelen van schizofrenie. Het onderscheid tussen premorbide en prodromaal is dat premorbide tekenen zich presenteren vóórdat het ziekteproces zich uit; de prodromale fase maken deel uit van de eerste uitingen van schizofrenie. Kenmerkende premorbide tekenen zijn schizoïde of schizotypische trekken, zoals introversie en teruggetrokkenheid. In de prodromale fase kan soms obsessief-compulsief gedrag voorkomen. Vaak is er ook sprake van somatische klachten, waardoor patiënten in eerste instantie met een somatoforme stoornis gediagnosticeerd kunnen worden. Ook begint het functioneren op sociaal of maatschappelijk gebied achteruit te gaan, en bizarre ideeën en vreemd gedrag begint zich te ontwikkelen. De validiteit van prodromale en premorbide tekenen is omstreden; ze worden altijd in retrospectief opzicht onderzocht. Hierbij kunnen de herinneringen vertekend zijn.

Status mentalis

Schizofreniepatiënten kunnen zich op uiteenlopende manieren presenteren: van gewelddadig en geagiteerd tot bewegingsloos en stil. Hieronder zullen de belangrijkste kenmerken omschreven worden.

Affect en stemming

Aan de ene kant kunnen patiënten emotionele afvlakking als symptoom hebben, en aan de andere kant juist overmatige emoties ervaren. Afvlakking kan als symptoom voorkomen, maar kan ook gevolg zijn van antipsychotica.

Waarneming en gedachte

Bij schizofrenie zijn zowel de waarnemings- als gedachteprocessen ernstig verstoord. Hallucinaties (waarnemen van dingen die er niet zijn) en illusies (vervormde waarneming) vallen onder waarnemingsstoornissen; ze kunnen betrekking hebben op ieder van de vijf zintuigen. Auditieve hallucinaties zijn het meest voorkomend, visuele hallucinaties komen ook regelmatig voor, maar andere nauwelijks. Cenesthetische hallucinaties betreffen sensaties in de organen.

Gedachtestoornissen zouden het kernsymptoom van schizofrenie kunnen zijn, maar zijn het moeilijkst te begrijpen. De inhoud van de gedachten wordt omschreven in termen van bizarre ideeën zoals wanen, waaronder achtervolgingswanen, grootheidswanen, betrekkingswanen, religieuze en somatische wanen. Een ander symptoom is verlies van de grenzen van het ego, waarbij de patiënt geen onderscheid kan maken tussen waar eigen lichaam en geest eindigen en andere objecten beginnen.

De vorm van de gedachten kan duidelijk worden uitgesproken en geschreven. Voorbeelden van verstoringen in gedachtenvorm zijn tangentialiteit (afwijken van het onderwerp), incoherentie, echolalie en mutisme. Patiënten springen van de hak op de tak, raken de weg kwijt in het verhaal of blijven frasen (van anderen) herhalen.

Het proces van de gedachten heeft betrekking op de manier waarop ideeën talig geformuleerd worden. Flight of ideas, blokkeren, beperkingen in aandacht, perseveratie en idiosyncratische associaties vallen hier bijvoorbeeld onder.

Impulsiviteit en gewelddadigheid

Patiënten zijn vaak verminderd sociaal sensitief, impulsief en geagiteerd. Soms worden impulsieve of agressieve gedragingen opgedragen door stemmen die een patiënt hoort. Achtervolgingswaan en neurologische stoornissen kunnen agressief en impulsief gedrag voorspellen. De helft van alle patiënten doet ooit een zelfmoordpoging. Depressie, gevoelens van leegheid, het willen ontsnappen aan mentale marteling of stemmen die de patiënt vertellen dat ze zichzelf moeten doden zijn risicofactoren voor een zelfmoordpoging. Bewust zijn van de stoornis, mannelijke sekse, een jonge leeftijd, overmatig hoge ambities en eenzaamheid voorspellen een zelfmoordpoging.

Sensorium en cognitie

Meestal hebben patiënten een goede oriëntatie van persoon, tijd en plaats, maar soms geven ze bizarre of onjuiste antwoorden. Het geheugen, executieve functies en aandacht kunnen enigszins aangedaan zijn, maar of dit door de schizofrenie komt, valt te betwisten. Patiënten hebben over het algemeen slecht inzicht in hun eigen conditie. Ze zijn even betrouwbaar als andere psychiatrisch patiënten in hun antwoorden.

Somatische comorbiditeit

Neurologische tekenen komen veel voor bij schizofrenie. Voorbeelden zijn tics, stereotypische gedragingen, grimassen, abnormale bewegingen e.d.. Hoe meer van dergelijke tekenen, hoe ernstiger de stoornis. Tevens hebben patiënten moeite om een object met hun ogen te volgen en knipperen ze vaker met hun ogen. Spraak is vaak afwijkend door abnormaliteiten in de niet-dominante pariëtale kwab. Spraakstoornissen zijn symptomen van schizofrenie, maar er kan ook sprake zijn van een type afasie. Andere ziektebeelden die verhoogd voorkomen bij schizofreniepatiënten zijn obesitas, diabetes mellitus type II, hart- en vaatziekten, HIV/AIDS, COPD (een longziekte), en reumatoïde arthritis.

Differentiaaldiagnose

Schizofreniesymptomen kunnen voortkomen uit medische condities of middelengebruik. Het is van belang dat medisch onderzoek gedaan wordt en dat er gekeken wordt naar de familiegeschiedenis van de patiënt. Een medische conditie kan ook naast schizofrenie bestaan, en moet dus ook overwogen worden of een patiënt al gediagnosticeerd is. Schizofrenie kan onderscheiden worden van neurologische stoornissen doordat patiënten met een neurologische stoornis meestal meer inzicht hebben in hun stoornis.

Schizofrenie moet ook onderscheiden worden van een aantal mentale stoornissen. Als schizofrenie opzettelijk wordt geïmiteerd is er sprake van ‘malingering,’; als mensen geen controle hebben over hun imitatiegedrag is er sprake van een nagebootste stoornis. Verder moet goed gedifferentieerd worden van andere psychotische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen.

Beloop en prognose

Schizofrenie wordt voorafgegaan door een prodromale fase van subklinische symptomen die een paar dagen tot jaren kunnen duren. Een stressvolle gebeurtenis kan tot de uiteindelijke onset leiden. Het beloop is meestal episodisch, waarbij er periodes met ernstige symptomen en periodes met remissie optreden. Het functioneren herstelt na een terugval echter meestal niet helemaal tot het oude niveau. Na iedere terugval in psychose verslechtert het niveau van functioneren. Positieve symptomen worden in de loop van de ziekte minder erg, negatieve symptomen kunnen juist toenemen. Een derde van de patiënten kan een redelijk normaal bestaan leiden, de rest functioneert maatschappelijk slecht. De helft van de patiënten heeft een slechte uitkomst met herhaaldelijke opnames, zelfmoordpogingen en verergering van symptomen.

Behandeling

Biologische behandeling

Er zijn veel verschillende antipsychotica met ieder verschillende eigenschappen; wat ze gemeen hebben is dat het antagonisten op postsynaptische dopaminereceptoren zijn. Er zijn twee categorieën antipsychotica: eerste generatie- en tweede generatiemedicijnen. De eerste generatie bestaat uit dopaminereceptor-antagonisten (DRA’s), de tweede generatie uit serotonine-dopamine antagonisten (SDA’s).

Ongeveer 70% van de patiënten behandeld met antipsychotica bereikt een staat van remissie, de overige 30% blijft positieve symptomen vertonen. Het is van belang om 4 tot 6 weken te proberen te behandelen met een adequate dosis; als er ook maar enige verbetering optreedt kan de medicatie 3 tot 6 maanden voortgezet worden. Bij een uitblijvende respons moet allereerst gekeken worden naar het opvolgen van het voorgeschreven recept door middel van bloedtests. ‘noncompliance’ is een veelvoorkomend probleem. Als de voorgeschreven dosis niet effectief blijkt te zijn, zou de dosis opgehoogd kunnen worden. Dit blijkt meestal echter niet tot verbetering te leiden. Beter is om een ander medicijn te gaan gebruiken.

Bij de meeste patiënten treden bijwerkingen op voordat het gewenste effect zijn intrede doet. Dit draagt bij aan de hoge mate van noncompliance. Er zijn verschillende oplossingen mogelijk, zoals wisselen van medicatie, anti-Parkinsonmedicatie voorschrijven, of de voorgeschreven dosis verlagen. Een nadeel van additionele anti-Parkinsonmedicatie is dat deze weer eigen bijwerkingen heeft.

Ongeveer 20-30% van de patiënten die behandeld wordt met DRA’s krijgt last van tardieve dyskinesie, of het maken van abnormale onvrijwillige bewegingen. Dit komt vaker voor bij mensen met comorbide stemmings- en cognitiestoornissen. De dyskinesie treedt op 4-8 weken na het begin van de medicamenteuze behandeling. Omdat SDA’s deze bijwerking niet hebben, kan er gewisseld worden naar een SDA. Vanwege vele andere gezondheidsrisico’s is regelmatige medische controle van groot belang bij een medicamenteuze behandeling. Naast medicatie kan er elektroconvulsieve therapie worden toegepast. Het blijkt even effectief te zijn als antipsychotica, en effectiever dan psychotherapie. Een combinatie van medicatie en ECT heeft een groter effect dan één van de twee alleen.

Psychosociale behandeling

Ondanks dat grotere effecten zijn gevonden voor medicatie dan voor psychologische behandeling, kan psychologische behandeling toegevoegde waarde hebben. Bij sociale vaardigheidstraining leren patiënten gedragsvaardigheden die noodzakelijk zijn voor normale sociale interactie. Deze training verkleint de kans op een terugval. Bij familiegeoriënteerde therapie wordt de familie van de patiënt geleerd hoe ze met de stoornis om kunnen gaan. Familieleden stellen vaak te snel hoge eisen aan de patiënt en maken hem verwijten als hij passief is. Vaak wordt er niet gesproken over psychotische episodes, die als angstaanjagend worden ervaren. Therapeuten proberen dergelijke mechanismen te veranderen. Er bestaan organisaties voor families en vrienden van patiënten die hen bijstaan in hun zorg voor de patiënt. Bij case management is er één persoon die overziet van welke instanties en personen de patiënt hulp ontvangt. Hij coördineert die hulp en zorgt dat de patiënt zijn afspraken nakomt. Hij legt veel huisbezoeken af. De effectiviteit van de case manager hangt onder andere af van hoeveel cliënten hij heeft.

Bij assertieve gemeenschapsbehandeling (AGB) is er een multidisciplinair team (met o.a. een psychiater en een case manager) die ieder moment ter beschikking staat van de patiënt. De patiënt wordt op alle vlakken zoveel mogelijk ondersteund door het team. Deze behandeling is effectief, maar ook duur. Groepstherapie kan helpen bij het wegnemen van isolatie en kan het realiteitstesten verbeteren. Dergelijke therapie maakt meestal gebruik van ondersteunende technieken. Cognitieve gedragstherapie kan zinvol zijn voor patiënten die goed inzicht hebben in hun ziekte. Individuele psychotherapie, die zich uitstrekt over tientallen jaren, is ook effectief. De ontwikkeling van een veilige relatie met de therapeut is essentieel. Dit is vaak niet eenvoudig: patiënten zijn vaak erg wantrouwend. Flexibiliteit is noodzakelijk: de therapeut moet zich aanpassen aan de wens van de patiënt, bijvoorbeeld door een stuk te gaan lopen. Persoonlijke therapie richt zich op het verbeteren van persoonlijke en sociale vaardigheden. Zelfbewustzijn is hier een belangrijk onderdeel van. Bij beroepstherapie wordt een patiënt geleerd om te functioneren op de werkvloer en oude vaardigheden op te halen of nieuwe te leren. Sommige patiënten blinken door hun stoornis enorm uit op één bepaald vlak. Beroepstherapie maakt daar gebruik van. Creatieve therapie kan helpen als uitlaatklep voor de problemen waar schizofreniepatiënten mee te maken hebben. Het is ook een middel om de beleving van de patiënt te delen met anderen. Cognitieve training tenslotte maakt gebruik van oefeningen gemaakt door de computer die neurale netwerken zo beïnvloeden dat de cognitie verbetert wat weer leidt tot effectief sociaal functioneren. Dit is een nieuw veld dat meer onderzoek nodig heeft, maar zeker veelbelovend is.

Wat is een schizoaffectieve stoornis?

Deze stoornis heeft kenmerken van schizofrenie en van stemmingsstoornissen. Oorspronkelijk werd de stoornis vooral beschouwd als een schizofrene stoornis met een plotselinge onset. Omdat de stoornis zich laat behandelen door lithium werd het later meer beschouwd als een stemmingsstoornis. De prevalentie van de stoornis is 0.5-0.8%. Het depressieve type van de stoornis komt meer voor bij oudere patiënten, het bipolaire type bij jongere. De stoornis komt meer voor bij vrouwen en bij hen is de onset later dan bij mannen. De patiënt krijgt de diagnose als deze onder één van de volgende zes criteria valt: patiënt heeft schizofrenie en symptomen van een stemmingsstoornis, patiënt die een stemmingsstoornis heeft met symptomen van schizofrenie, patiënt met zowel schizofrenie als een stemmingsstoornis, patiënt met een derde psychose niet gerelateerd aan schizofrenie en een stemmingsstoornis, patiënt wiens stoornis een continuüm is tussen schizofrenie en een stemmingsstoornis of patiënt die een combinatie heeft van bovenstaande. Het beloop van de stoornis is moeilijk vast te leggen. Wel is duidelijk dat affectieve symptomen een betere prognose geven dan schizofrene. De prognose lijkt in het algemeen meer op die van schizofrenie dan op die van stemmingsstoornissen.

De stoornis zou een geheel eigen etiologie kunnen hebben of een gedeelde met schizofrenie, met stemmingsstoornissen of allebei. Omdat schizoaffectieve stoornis zo heterogeen is, zouden al deze mogelijkheden betrokken kunnen zijn. Wel is duidelijk dat schizoaffectieve stoornis niet simpelweg het samen voorkomen van beide stoornissen is: schizoaffectieve stoornis komt vaker voor dan je op grond van deze hypothese zou verwachten. De genetische bases van schizofrenie en stemmingsstoornissen blijken bovendien te overlappen.

De clinicus moet accuraat de diagnose van de affectieve stoornis vaststellen en vaststellen dat het voldoet aan de criteria van een manische of depressieve episode maar ook de exacte lengte van elke episode vaststellen, waarbij de lengte heel belangrijk is voor het vaststellen van criterium B en C. Medische, neurologische en middelengebruik oorzaken moeten worden uitgesloten worden.

Bij het depressieve type van schizoaffectieve stoornis is carbamazepine effectiever dan lithium, bij het bipolaire type zijn beide middelen effectief. Tijdens manische episodes moeten patiënten behandeld worden door hoge doses stemmingsstabilisatoren. Antidepressiva kunnen ingezet worden tegen depressieve episodes en antipsychotica tegen psychotische symptomen. Ook ECT is een optie. Familietherapie, sociale vaardigheidstraining en cognitieve rehabilitatie worden aangeraden. Familie kan worden geleerd om te gaan met de snel wisselende behoeften van de patiënt.

Wat is een schizofreniforme stoornis?

Schizofreniforme stoornis beslaat dezelfde symptomen als schizofrenie, maar duurt slechts 1-6 maanden. Na deze periode herstellen patiënten volledig tot hun premorbide niveau. Schizofrene stoornis is een stoornis met een snelle onset zonder prodromale symptomen. De prevalentie van de stoornis is 0.2% en komt het meest voor bij adolescenten en jong-volwassenen. Patiënten hebben meer familieleden met een stemmingsstoornis dan schizofreniepatiënten. De patiëntengroep is heterogeen: sommigen hebben een schizofrenieachtige stoornis, anderen hebben een stoornis die meer op depressie of bipolaire stoornis lijkt. Patiënten hebben een aantal fysieke abnormaliteiten die lijken op die van schizofrenie patiënten, zoals vergrote ventrikels en verminderde frontale kwab activiteit bij het uitvoeren van een taak. Er zijn echter ook verschillen: schizofrenie patiënten hebben verminderde electroderme activiteit bij huidstimulatie, schizofreniforme patiënten niet. Het is vaak lastig een onderscheid te maken tussen stemmingsstoornissen met psychotische trekken en schizofreniforme stoornis. Opname is bijna altijd noodzakelijk, en is effectief als behandeling. Hier wordt een combinatie van medicatie en psychologische behandeling toegepast en er is veel supervisie.

Wat wordt verstaan onder waanstoornissen en gedeelde psychotische stoornis?

Waanstoornis wordt gekenmerkt door niet-bizarre wanen van minstens 1 maand lang. De waan is realistisch, dat wil zeggen: het betreft situaties die in theorie voor zouden kunnen komen. De epidemiologie wordt geschat op 0.2-0.3%. De gemiddelde onset is bij 40 jaar. Er zijn iets meer vrouwen met de stoornis. Mannen hebben vaker paranoïde wanen en vrouwen vaker erotomanie. De stoornis wordt soms geassocieerd met recente immigratie en een lage sociaaleconomische status.

De oorzaak van waanstoornis is onbekend. De stoornis staat los van schizofrenie en stemmingsstoornissen: familieleden van patiënten hebben geen grotere kans op een dergelijke stoornis. Tevens ontwikkelt slechts een klein deel van de patiënten later schizofrenie of een stemmingsstoornis. Biologische factoren die een rol spelen zijn medische condities, neurologische stoornissen en middelengebruik. Er is sprake van abnormaliteiten in het limbisch systeem of in de basale ganglia. Een hypothese over de oorzaak van waanstoornis is dat er door neurologische defecten hallucinaties optreden, zoals het horen van voetstappen, die ‘verklaard’ worden aan de hand van een waan, zoals achtervolgingswaan. De aanwezigheid van dergelijke hallucinaties bij patiënten is echter niet bewezen. Volgens Freud waren wanen projecties of ontkenningen van onbewuste homoseksuele neigingen. Dit blijkt niet te kloppen. Het idee dat wanen ontstaan door verdedigingsmechanismen is echter blijven bestaan.

Typen waanstoornis

Bij het achtervolgingstype zijn mensen bang dat anderen tegen hen samenspannen om hen kwaad te doen. Dit is samen met het jaloezietype de meest voorkomende waan. In tegenstelling tot schizofreniepatiënten ontwikkelen waanpatiënten een logisch en gedetailleerd verhaal over het complot. Bij het jaloezietype zijn mensen ervan overtuigd dat hun partner ontrouw is. Dit type komt meestal voor bij mannen en is erg moeilijk te behandelen. Pathologische of morbide jaloezie kan ook optreden als symptoom van andere stoornissen, zoals schizofrenie of stemmingsstoornissen. De conditie kan tot geweld en mishandeling leiden, of zelfs tot moord of zelfmoord. Bij het erotomane type denkt de patiënt dat iemand verliefd op hem of haar is, zonder dat hij daar een goede reden voor heeft. De patiënt is meestal een onaantrekkelijke, eenzame vrouw van lagere status. De vermeende verliefde persoon heeft vaak een hoge sociale status. Ze laten ‘paradoxaal gedrag’ zien: iedere afwijzing interpreteren ze op de een of andere manier als een teken van liefde. Als de stoornis bij mannen voorkomt is zij vaak geassocieerd met gewelddadigheid en stalking. Bij het somatische type hebben mensen een hypochondrische waan. Het grandioze type wordt gekenmerkt door het idee dat heel belangrijk te zijn. Bij het gemengde type bestaan er meer wanen naast elkaar, zonder dat er een overheerst.

Gedeelde psychotische stoornis

Bij gedeelde psychotische stoornis (ook wel: folie à deux) draagt een persoon zijn waan over op een ander met wie hij/ zij een hechte relatie heeft. In de DSM-5 wordt deze stoornis nu “Delusional Symptoms in Partner of Individual with Delusional Disorder” genoemd, een onnodige verandering volgens de meeste psychiaters. Degene op wie de waan overgedragen wordt is vaak minder intelligent, meer suggestibel, passiever en met minder eigenwaarde. Als de twee uit elkaar gaan, neemt de waan bij de tweede persoon meestal af. Een speciale vorm van de stoornis is folie simultanée, waarbij twee personen tegelijkertijd psychotisch worden.

Differentiaaldiagnose

Waanstoornissen moeten onderscheiden worden van delirium en dementie. Ook alcoholmisbruik en middelengebruik moet worden uitgesloten. De stoornis kan van schizofrenie onderscheiden worden door de afwezigheid van bizarre wanen en andere symptomen van schizofrenie. Op dezelfde manier kan depressie worden uitgesloten. Waanstoornis somatisch type kan van somatoforme stoornissen onderscheiden worden door de mate van geloof: mensen met waanstoornis hebben een absoluut geloof in de realiteit van hun afwijkingen. Paranoïde persoonlijkheidsstoornis kan moeilijk te onderscheiden zijn van waanstoornis: wanneer is iets extreme achterdochtigheid, wanneer een waan?

Beloop en prognose

De onset van de stoornis komt vaak na een stressvolle gebeurtenis en is plotseling. Patiënten hebben vaak een lagere intelligentie, zijn vaak extravert, dominant en overgevoelig. Slechts de helft van de patiënten herstelt volledig zonder behandeling, een derde ervaart helemaal geen verbetering. Een goede prognose wordt geassocieerd met goede aanpassing, vrouwelijke sekse en vroege en plotselinge onset. Mensen met het jaloezie type of het grandioze type hebben een minder goede prognose.

Behandeling

Waanstoornis is moeilijk te behandelen, onder andere doordat het moeilijk is een relatie op te bouwen met de patiënt. Bij gedeelde psychotische stoornis moeten de patiënten van elkaar gescheiden worden. De persoon die meegetrokken werd in de waan van de ander herstelt meestal vanzelf. Individuele therapie is het meest effectief. De therapeut moet de waan van de patiënt noch bevestigen noch ontkrachten. Hij kan het vertrouwen van de patiënt winnen door zich te richten op het behandelen van de angst en de beperkingen die voortkomen uit de waan. Hij moet een vertrouwensrelatie opbouwen met de patiënt door betrouwbaar te zijn en zich goed te houden aan zijn rol als therapeut. De patiënt kan geleidelijk aan worden aangemoedigd om te twijfelen aan zijn wanen en om deze te toetsen aan de realiteit. Familieleden kunnen betrokken worden in het proces. (Gedwongen) opname kan nodig zijn als de patiënt neurologisch of medisch geëvalueerd moet worden, als hij een gevaar vormt voor zichzelf of anderen, of als hij buiten de kliniek niet kan functioneren. Meestal worden antipsychotica voorgeschreven.

Wat wordt verstaan onder korte psychotische stoornis, andere psychotische stoornissen en catatonie?

Korte psychotische stoornis

Deze stoornis is een acute en kortdurende staat van psychotische symptomen, lijkend op die van schizofrenie. De stoornis duurt 1 dag tot 1 maand en ontwikkelt zich meestal in reactie op een traumatische of anderszins stressvolle gebeurtenis. De prognose is meestal goed, maar de helft van de patiënten krijgt later een andere diagnose, bijvoorbeeld van een andere psychotische stoornis of van een stemmingsstoornis. Soms volgen er depressieve symptomen na de psychose.

De inhoud van de stoornis lijkt de traumatische gebeurtenis te reflecteren en de psychose fungeert vaak als een soort ontsnapping aan die gebeurtenis. De prevalentie van de stoornis is niet bekend. Zij lijkt iets meer voor te komen bij vrouwen, jongeren, in ontwikkelingslanden, in lagere sociaaleconomische klassen en na grote rampen. De stoornis komt vaak voor in combinatie met een persoonlijkheidsstoornis en zou daarmee zijn etiologie kunnen delen. Verdere oorzaken zijn onbekend, maar gespeculeerd wordt dat de stoornis ontstaat door inadequate coping of verdedigingsmechanisme.

De DSM-5 onderscheidt drie subtypes: 1. er is een duidelijke stressor aanwezig, 2. er is geen stressor aanwezig en 3. de onset is postnataal. Er is sprake van minstens een vitaal psychotisch symptoom, met een abrupte onset. Een labiele stemming, verwarring en beperkte aandacht komen vaker voor bij deze stoornis dan bij langduriger psychotische stoornissen. De stoornis moet onderscheiden worden van langduriger psychotische stoornissen, malingering en nagebootste, medische condities, middelengebruik, epilepsie, delirium, dissociatieve identiteitsstoornis, borderline en schizotypische persoonlijkheidsstoornis.

Een acuut psychotisch persoon kan opgenomen worden om geëvalueerd en beschermd te worden. Hij kan tot rust komen in de kliniek en beginnen met het opbouwen van medicijnen. Medicijnen die worden voorgeschreven zijn antipsychotica of benzodiazepines. Die laatste zijn alleen effectief op de korte termijn en hebben minder bijwerkingen. Lange termijn medicijngebruik moet vermeden worden, Psychotherapie is vaak nodig om de stressor en de psychotische periode te verwerken. De therapie richt zich vaak op het aanleren van copingmechanismen. Het is zinvol om de familie in de therapie te betrekken.

Psychotische stoornis niet anders omschreven

Hieronder vallen mensen met psychotische symptomen die niet onder een van de hierboven beschreven stoornissen vallen.

Autoscopische psychose

Hoewel niet opgenomen in de DSM-5, is de autoscopische psychose klinisch interessant. Bij deze psychose heeft men visuele hallucinaties van (delen van) het eigen lichaam, een fantoom genoemd. Deze hallucinaties zijn meestal doorzichtig en kleurloos. Het is een zeldzaam fenomeen dat een enkele maal of vele malen in iemands leven optreedt. De oorzaak is onbekend, maar men verwacht dat de psychose verbonden is aan episodische activiteit in de temporo-pariëtale kwab gecombineerd met activiteit in de occipitale cortex. De stoornis zou meer voorkomen bij mensen met veel verbeelding en narcistische trekken. De stoornis is niet progressief en patiënten ontwikkelen zelden een andere psychotische stoornis.

Beweeglijkheidpsychose

Dit wordt niet gezien als een officiële DSM-5 diagnose, maar is wel van klinisch belang. Het is waarschijnlijk een variant van de korte psychotische stoornis en bestaan uit twee vormen: akinetisch en hyperkinetisch. De eerste vorm lijkt op catatonie maar verschilt van het catatonische type van schizofrenie doordat het snel verdwijnt en niet leidt tot afbraak van persoonlijkheid. De hyperkinetische vorm lijkt op manische of catatonische opwinding. Deze verdwijnt ook snel en heeft een goed beloop. De stemming is zeer labiel.

Postpartum psychose

Bij deze stoornis ontstaan psychotische symptomen bij een moeder binnen acht weken na een bevalling. Kenmerkend zijn depressie, delusies en gedachten aan het beschadigen van het kind of van zichzelf.

Psychotische stoornissen door een medische conditie of medicatie- of middelengebruik

Het is onbekend hoe vaak een psychose veroorzaakt door middelengebruik of een medische conditie voorkomt. Hallucinatie kan veroorzaakt worden door abnormaliteiten in de temporale of occipitale gebieden of door sensorische deprivatie (blindheid of doofheid). Beschadigingen in de temporale en pariëtale kwab in de rechterhersenhelft kunnen delusies veroorzaken. Alcohol en drugs (LSD, cocaïne, PCP) kunnen ook psychoses opwekken. De behandeling richt zich op het wegnemen van de onderliggende oorzaak. Antipsychotica of benzodiazepines kunnen voorgeschreven worden in acute gevallen.

Diagnose

In de diagnose moet het middel of de medische conditie gespecificeerd worden. Mentale stoornissen moeten uitgesloten worden. Tactiele hallucinaties komen het meest voor bij cocaïnegebruik. Auditieve hallucinaties worden geassocieerd met doofheid en met allerlei middelen. Reuk hallucinaties worden geassocieerd met temporale kwab epilepsie. Visuele hallucinaties kunnen veroorzaakt worden door blindheid en betreffen vaak kleine figuurtjes van mensen of dieren. In hallucinaties die opgeroepen worden door alcohol is er vaak een kritisch, bedreigend of beledigend persoon, die een gevaar kan zijn voor anderen. Bij delusies kan incoherente spraak, excentriek gedrag, verwarring, apathie of hyperactiviteit optreden. De stoornis moet onderscheiden worden van delirium, dementie, schizofrenie en psychotische stemmingsstoornis.

Catatonische stoornis

Dit is een nieuwe diagnostische categorie in de DSM-5 en is geïntroduceerd omdat het in een breed spectrum past van psychische stoornissen. Het kan echter ook het gevolg zijn van een medische aandoening of middelenmisbruik. Catatonie wordt gekenmerkt door gedragsafwijkingen die kunnen variëren van immobiliteit tot opwinding, uitgesproken negativiteit, echolalie (imitatie van spraak) of echopraxie (imitatie van beweging). Deze stoornis is ongewoon en wordt het meeste gezien in vergevorderde psychotische stoornissen of stemmingsstoornissen. 25-50% van de patiënten met catatonie hebben een stemmingsstoornis en 10% heeft schizofrenie. Medische aandoeningen die catatonie kunnen veroorzaken zijn neurologische aandoeningen, infecties en metabolische verstoringen. Medicatie die deze stoornis kan veroorzaken zijn corticosteroïden, immono-onderdrukkers en antipsychotica.

Laboratorium onderzoek en medische testen moeten worden gebruik om onderliggende medische aandoeningen uit te sluiten. Catatonie moet verder worden onderscheiden van hypoactieve delirium, de eindfase van dementie en akinetisch mutisme.

Personen met catatonie kunnen niet meer voor zichzelf zorgen en moeten worden opgenomen. De patiënt moet dan worden geholpen bij de dagelijkse activiteiten zoals eten en wassen. De behandeling focust zich voornamelijk op het aanpakken van onderliggende oorzaken. Benzodiazepinen kunnen tijdelijke symptoomverlichting geven. ECT kan worden gebruik als er een medische aandoening aan ten grondslag ligt.

Stampvragen

1. Waar wordt schizofrenie door gekenmerkt?

2. Wat is de dopaminehypothese?

3. Wat zijn fysiologische bevindingen bij schizofreniepatiënten?

4. Wat zijn de premorbide en prodromale fase?

5. Hoe wordt schizofrenie behandeld?

6. Wat is schizoaffectieve stoornis?

7. Wat is schizofreniforme stoornis?

8. Wat is de waanstoornis?

9. Wat is de korte psychotische stoornis?

Schizofrenie is een stoornis die gekenmerkt wordt door verstoringen op cognitief, emotioneel, perceptueel en gedragsmatig gebied. De uiting van de stoornis kan sterk variëren, waardoor de patiëntenpopulatie heterogeen is. Wat wel altijd het geval is, is dat de effecten ernstig disfunctioneren veroorzaken, dat de stoornis chronisch is en meestal begint voor het 25e levensjaar. De diagnose van schizofrenie is uitsluitend gebaseerd op klinisch oordeel; ondanks dat er een sterke biologische basis is, bestaat er geen objectieve biologische test om de diagnose te stellen.

Welke stemmingsstoornissen worden onderscheiden in de psychiatrie? - Chapter 8

Wat zijn depressieve en bipolaire stoornissen?

De term ‘stemming’ verwijst naar een langdurig aanhoudende gevoelstoestand die door een persoon ervaren wordt. Stemming heeft invloed op waarneming en gedrag. De term ‘affect’ verwijst naar de manier waarop stemming tot uiting komt. Gezonde personen kunnen verschillende stemmingen ervaren en hebben er controle over.

Mensen met een stemmingsstoornis daarentegen hebben het gevoel dat ze hun stemming niet onder controle hebben en lijden hieronder door een gevoel van stress dat ze hieraan overhouden. Normale stemming en stemmingsstoornissen worden weleens gezien als een continuüm, maar het lijkt erop dat het twee aparte dingen zijn.

Een ander punt is dat er in de classificatie onderscheid gemaakt wordt tussen depressieve en bipolaire stoornissen, terwijl het ook zou kunnen zijn dat bipolaire stoornissen een ernstiger variant van depressieve stoornissen zijn.

Depressie, Manie, Dysthyme stoornis en Cyclothyme stoornis

Een major depressie wordt gediagnosticeerd als er minstens vier symptomen minstens twee weken aanwezig zijn en er geen sprake is van manische episodes. Een manische episode is een extreem opgewekte en euforische of prikkelbare stemming van minstens een week of waarbij minstens drie symptomen aanwezig zijn (vier als het gaat om een prikkelbare stemming). Een hypomanische episode is hetzelfde, maar dan maar vier dagen en niet ernstig genoeg om ernstige verstoring in het functioneren te veroorzaken; wel is er sprake van een duidelijke verandering in het normale functioneren als gevolg van de hypomanie. Een gemengde episode bestaat uit een week lang bijna iedere dag zowel een manische als een depressieve episode. Bipolaire stoornis I wordt omschreven als een beloop met manische en soms depressieve episodes. Een combinatie van depressieve en hypomanische episodes wordt beschreven als bipolaire stoornis II. Een dysthyme stoornis is een langdurige, minder ernstige versie van major depressie. Een cyclothyme stoornis is een langdurige, minder ernstige versie van bipolaire stoornis.

Epidemiologie

De prevalentie van depressie is 17%, de hoogste prevalentie van psychiatrische stoornissen. Depressie komt twee keer zoveel voor bij vrouwen als bij mannen, wat verklaard zou kunnen worden door hormonale verschillen, zwangerschap, psychosociale verschillen en meer vatbaarheid voor learned helplessness. Depressie ontstaat gemiddeld rond het veertigste levensjaar, maar het kan op alle leeftijden ontstaan. Bij de helft van de patiënten is de stoornis ontstaan tussen de 20 en 50. Bij het bipolaire spectrum is de prevalentie 2.6-7.8%. Er is geen verschil tussen mannen en vrouwen, hoewel manische episodes meer voorkomen bij mannen en depressieve episodes bij vrouwen. De gemiddelde leeftijd waarop de stoornis ontstaat is 30, maar het kan variëren van 5 tot 50+.

Comorbiditeit

Er zijn veel stoornissen die comorbide kunnen zijn met stemmingsstoornissen. Veel voorkomend zijn alcoholmisbruik of –afhankelijkheid, paniekstoornis, OCD, en sociale fobie. Er is meer sprake van comorbiditeit bij bipolaire dan bij depressieve stoornissen. De prognose is slechter als er comorbide stoornissen zijn.

Etiologie

Allereerst zijn er biologische factoren die een belangrijke rol zouden kunnen spelen bij stemmingsstoornissen. Neurotransmitters die het meest van belang zijn, zijn norepinefrine, serotonine en dopamine. Norepinefrine zou een rol spelen omdat er downregulatie van B-receptoren optreedt als gevolg van gebruik van antidepressiva. Serotonine speelt waarschijnlijk mee omdat SSRI’s zeer effectief zijn, en de ontdekking van verschillende subtypes serotoninereceptoren maakt het tot een interessant onderzoeksgebied. Tot nu toe is gebleken dat depressieve mensen vaak lagere concentraties van serotoninemetabolieten in het hersenvocht hebben, wat duidt op een lagere concentratie serotonine. Dopamine speelt een kleinere rol, maar medicijnen en ziektebeelden waarbij dopamineniveaus verlaagd zijn, worden geassocieerd met depressieve symptomen.

Er zijn nog een aantal andere neurotransmitters die onder de loep genomen moeten worden: acetylcholine, dat kan leiden tot lethargie, energiegebrek en motorische retardatie; GABA-niveaus zijn lager bij chronische stress, en omdat het invloed heeft op mono-aminerge systemen kan het van belang zijn.

Een andere stof die invloed heeft op stemmingsstoornissen is BDNF, brain-derived neurothropic growth factor. Bij chronische stress komt BDNF minder voor, waardoor neurogenese vertraagd of gestopt wordt. Ook kan het leiden tot atrofie van de hersenschors.

De werking van de HPA-as wordt ook geassocieerd met stemmingsstoornissen: bij depressie zijn cortisolniveaus verhoogd. Dit kan bewezen worden met de dexamethason-suppressietest. Bij gezonde mensen zorgt dexamethason voor suppressie van het cortisolniveau; depressieve mensen laten dit effect echter niet zien. Dat komt waarschijnlijk doordat het cortisolniveau zo hoog is, zodat het niet vatbaar is voor de onderdrukkende werking van dexamethason. De test kan helaas niet gebruikt worden als diagnostisch instrument, omdat het nonsuppressie-effect bij verscheidene andere psychiatrische stoornissen voorkomt.

Schildklierhormonen lijken van belang doordat 5 tot 10% van de patiënten een disfunctie in de schildklier heeft. Deze aandoening vermindert de effectiviteit van veel behandelingen en is een risicofactor voor terugval.

Bij depressie is er tevens sprake van een abnormaal slaappatroon. Karakteristiek zijn verminderde slow wave-sleep, toegenomen REM-slaap en verminderde NREM-slaap in de eerste slaapfase. Er zijn echter ook patiënten die een tegengesteld patroon laten zien, en dus overmatig slapen.

Abnormaliteiten in hersenfuncties zijn ook gevonden. Zo is er overmatige activiteit in subcorticale gebieden, wat duidt op herhaaldelijke affectieve activiteit. Deze overmatige activiteit kan leiden tot degeneratie van hersenweefsel.

Daarnaast is er bij veel patiënten te zien dat er atrofie is opgetreden, doordat ventrikels vergroot zijn en groeven wijder zijn. Bij sommige patiënten is het volume van de hippocampus en nucleus caudatus ook minder. De meest frequente bevinding is dat er afname in activiteit in de anterieure gebieden optreedt. Bij depressie is het linker anterieure gebied minder actief, terwijl dit bij manische episodes het rechter anterieure gebied is.

Het is belangrijk om te bedenken wat de functies van al deze betrokken gebieden zijn. het meeste onderzoek is gericht op de prefrontale cortex (PFC), anterieure cingulate cortex (ACC), hippocampus en amygdala. De PFC speelt een rol bij het reguleren van doelen en emotionele invloeden hierop. De linker PFC is geassocieerd met vooral ‘approach’-strategieën, de rechter PFC met ‘avoidance’-strategieën.

De ACC is betrokken bij het samenvoegen van aandachts- en emotiesystemen, en zou belangrijk zijn voor controle over emoties. De hippocampus is van belang voor leren en geheugen en ook voor cortisolregulatie. De amygdala, tot slot, verwerkt nieuwe emotionele informatie en coördineert corticale activiteit.

Genetische factoren zijn bevestigd door middel van familie-, adoptie- en tweelingonderzoek. Er blijkt overlap te zijn tussen de erfelijkheid van unipolaire en bipolaire stoornissen. De erfelijkheid is 50-70%, wat betekent dat de rest door omgevingsfactoren bepaald wordt. Er zijn een aantal specifieke chromosomen geïdentificeerd: chromosoom 18q en 22q voor bipolaire stoornissen, en een gedeelte van chromosoom 2 dat codeert voor een specifiek eiwit is gerelateerd aan unipolaire depressie. Daarnaast is er een duidelijke interactie tussen een gen voor serotoninetransporters en negatieve levensgebeurtenissen gevonden.

Naast biologische factoren zijn er allerlei psychosociale gebeurtenissen die geassocieerd worden met stemmingsstoornissen:

• Stressvolle gebeurtenissen: een stressvolle gebeurtenis is vooral geassocieerd met een eerste episode: voor latere episodes maken zij minder verschil. Vroeg verlies van een ouder, verlies van een echtgenoot en verlies van een baan zijn belangrijke stressoren. Schuldgevoelens kunnen ook een rol spelen.

• Persoonlijkheid: geen persoonlijkheidstrek of type is geassocieerd met depressie, hoewel sommige persoonlijkheidsstoornissen (o.a. borderline) de kans op depressie vergroten. Wel betrekken sommige mensen gebeurtenissen eerder op eigenwaarde dan andere

• Psychodynamische factoren: volgens Freud zijn een verstoring in de moeder-kind relatie in de orale fase en objectverlies de belangrijkste voorspellers voor depressie. Andere voorspellers zijn o.a. agressie naar geliefden, hechtingsproblematiek of perfectionisme.

Tot slot zijn er etiologische theorieën op cognitief gebied. Volgens cognitieve theorie van A. Beck gaat depressie gepaard met bepaalde cognitieve verstoringen in het beeld van het zelf, van de wereld en van de toekomst: de cognitieve triade. Volgens de theorie van learned helplessness leren mensen door stressvolle gebeurtenissen dat ze geen controle hebben over gebeurtenissen en wordt hun eigenwaarde verminderd.

Door deze aangeleerde hulpeloosheid worden ze depressief. Deze theorie komt voort uit experimenten met honden die na herhaalde elektrische schokken motivationeel (niet vluchten) en emotioneel (verminderd reactief) verstoord raakten.

Diagnose

De DSM-criteria omvatten zowel kenmerken van de stoornissen als criteria voor ernst en type van de stoornis. Een depressieve stoornis, enkele episode wordt gediagnosticeerd als er ten minste twee weken achter elkaar minimaal vijf symptomen aanwezig zijn. Als er twee van zulke episodes met minstens twee maanden ertussen voorkomen, wordt er gesproken van recidiverende depressieve stoornis. Ook bij bipolaire stoornissen wordt er onderscheid gemaakt tussen de enkele episode en recidiverend. Een manische episode bestaat uit minstens een week ononderbroken minimaal drie symptomen.

Bipolaire stoornis I wordt gediagnosticeerd als er manische episodes voorkomen, maar bij de recidiverende variant kunnen er verder depressieve, hypomane, depressieve, gemengde of ongespecificeerde episodes voorkomen. Een hypomane episode bestaat uit dezelfde symptomen als een manische episode, maar duurt minimaal vier dagen en is minder beperkend voor het functioneren. Een gemengde episode bestaat uit minimaal één week depressieve en manische symptomen. Bipolaire stoornis II bestaat uit een combinatie van hypomane episodes en depressieve episodes. De hypomane episodes moeten wel duidelijk verschillen van het functioneren in niet-depressieve toestand.

Specifiers - symptoomkarakteristieken

Patiënten met psychotische kenmerken: Indiceren slechte prognose en ernstige stoornis. De symptomen zijn stemmingscongruent (als ze dezelfde toon hebben als de episode van de stemmingsstoornis) of stemmings-incongruent (een andere toon). Alleen het eerste geval is specifiek geassocieerd met depressie: incongruente symptomen kunnen ook schizofrenie indiceren.

Met melancholische kenmerken: Omvat anhedonie, vroeg ’s ochtends wakker worden, gewichtsverlies en schuldgevoelens. Het is geassocieerd met endocriene systemen en met het autonome zenuwstelsel en wordt daarom wel endogeen genoemd (ontstaan onafhankelijk van externe factoren).

Met atypische kenmerken: Type waarbij patiënten te veel eten en te veel slapen, ook wel ‘omgekeerde vegetatieve symptomen’ genoemd. Bij mensen met atypische depressie ontstond hun ziekte vaak eerder en is er vaker sprake van comorbide paniekstoornis, middelengebruik en somatisatie stoornis. Atypische depressie kan manische symptomen maskeren.

Met catatonische kenmerken: Hieronder vallen verdoofdheid, vlak affect, terugtrekking, negativisme en psychomotorische vertraging. Deze kenmerken komen ook voor bij een subtype van schizofrenie.

Postpartum: Specificeert of de stoornis begonnen is binnen vier weken na een bevalling. Geassocieerd met psychotische symptomen.

Chronisch: Er moet sprake zijn van een depressieve episode die ten minste twee jaar ononderbroken voortduurt. Als het gaat om een bipolaire stoornis, moet de huidige episode de depressieve variant zijn.

Behalve karakteriserende specifiers, zijn er ook specifiers over het beloop.

Bij bipolaire stoornis kan er sprake zijn van rapid cycling, waarbij de patiënt minstens vier manische, hypomanische of depressieve episodes in twaalf maanden ervaart. Patiënten met dit patroon zijn meestal vrouwen. Het patroon is niet genetisch bepaald. Bij een seizoenspatroon hebben mensen alleen stemmingsklachten in een bepaald seizoen, meestal de winter. Deze stoornis is te onderscheiden van major depressieve stoornis omdat patiënten reageren op lichttherapie en omdat er verschillen in hersenactiviteit zijn waargenomen. Andere diagnostische systemen maken onderscheid tussen goede en slechte prognoses en tussen endogene en reactieve schema’s en tussen primaire en secundaire schema’s.

Klinische kenmerken

Depressieve episodes

Bij depressieve episodes is er ten eerste een depressief gemoed en verlies van interesse. Daarnaast is er bij twee derde sprake van gedachten aan zelfmoord. Patiënten hebben minder energie en slaapproblemen. Velen hebben een verminderde eetlust, hoewel mensen met atypische kenmerken juist meer eetlust hebben. Angst gaat vaak gepaard met depressieve episodes. Ook is er verminderde interesse in seks. Cognitieve symptomen zijn moeite met concentreren en met nadenken. Schoolfobie en overdreven aan de ouders hangen kunnen symptomen van depressie zijn bij kinderen. Bij adolescenten is er vaak sprake van verslechterde schoolprestaties, vermijdend gedrag en gedragsproblemen. Bij ouderen komt depressie vaker voor. Dit zou kunnen komen door de problemen geassocieerd met het ouder worden. Opvallend genoeg wordt de stoornis minder vaak gediagnosticeerd.

Manische episodes

Een manie wordt gekenmerkt door een euforische en overdreven opgewekte of geïrriteerde stemming. De eerdere episodes worden vaak meer gekenmerkt door euforie, de latere meer door geïrriteerdheid. Behandeling kan gecompliceerd worden door impulsief en onverantwoordelijk gedrag van de patiënt. Patiënten drinken vaak veel alcohol. Ook raken ze vaak gokverslaafd en kleden ze zich ongepast. Ze letten niet op kleine details, maar kunnen wel gepreoccupeerd raken door ideeën die ze tot complexe delusies kunnen verwerken. Bij adolescenten treden vooral symptomen op die makkelijk te verwarren zijn met antisociale persoonlijkheidsstoornis of schizofrenie.

Bipolaire stoornis II

Bij deze stoornis is er vaak meer sprake van verstoorde huwelijken. Ook begint de stoornis vroeger en hebben patiënten een groter risico om een zelfmoordpoging te doen dan patiënten van bipolaire stoornis I of major depressieve stoornis.

Samen voorkomende stoornissen

Depressieve symptomen komen vaak samen voor met angstsymptomen. Of deze symptomen twee verschillende processen indiceren of onder één stoornis zouden moeten vallen, is onderwerp van debat. Alcohol gebruik stoornis komt ook veel voor bij depressie patiënten. Vooral bij vrouwelijke alcoholisten is hun gebruik geassocieerd met depressie. Ook ander middelengebruik gaat vaak samen met depressie: mensen proberen hun symptomen te verlichten door drugs te gebruiken. Dan zijn er nog medische condities die samen voor kunnen komen met depressie. Een dergelijke conditie, of de medicinale behandeling daarvan, kan zelfs een oorzaak vormen voor een stemmingsstoornis. Een stemmingsstoornis moet op tijd gediagnosticeerd worden: de behandeling van de psychische stoornis verbetert het herstel van de medische stoornis.

Status mentalis

Depressieve episode

• Algemene beschrijving: algemene psychomotorische vertraging, geen spontane bewegingen en een neerwaartse, afgekeerde blik.

• Stemming: depressieve stemming, hoewel 50% ontkent zich depressief te voelen.

• Spraak: minder en langzamer spreken.

• Perceptuele verstoring: bij psychotische depressie is er sprake van wanen en soms ook van hallucinaties. Stemming congruente wanen gaan bijvoorbeeld over schuld, waardeloosheid, armoede, falen, achtervolging en ziekte. Incongruente delusies omvatten bijvoorbeeld grootheidswaanzin.

• Gedachten: vaak hebben patiënten een negatief beeld van de wereld en van zichzelf. Vaak zwelgen ze in negatieve gedachten. 10% van de patiënten heeft een gedachtestoornis, meestal ervaren ze een blokkade of verarmde gedachteninhoud.

• Sensorium: de meeste patiënten zijn ‘oriented times three:’ ze zijn zich bewust van persoon, plaats en tijd. Er is wel vaak sprake van cognitieve beperking, zoals verslechterde concentratie of vergeetachtigheid.

• Impulscontrole: patiënten rapporteren impulsen om zichzelf of anderen om te brengen, maar hebben meestal onvoldoende energie om impulsen uit te voeren. Daarom kunnen antidepressiva in het begin de kans op suïcide vergroten.

• Inzicht: patiënten overdrijven vaak hun symptomen en hun problemen en het is moeilijk om ze in te laten zien dat verbetering mogelijk is.

• Betrouwbaarheid: patiënten rapporteren vaak dat dingen negatiever zijn dan in werkelijkheid het geval is, bijvoorbeeld over de werkzaamheid van medicijnen.

Manische episodes

• Algemene beschrijving: patiënten zijn opgewonden, praatgraag, soms amusant, en hyperactief. Soms zijn ze ook psychotisch of gedesorganiseerd.

• Stemming: euforisch of geïrriteerd, labiel.

• Spraak: meestal niet te onderbreken. Als de manie intenser wordt, wordt de spraak luider, sneller, moeilijker te interpreteren en voller van irrelevante informatie. Bij nog intensere manie treden concentratieverlies, flight of ideas, woordensalade en neologismen op. Bij acute manie is de spraak compleet incoherent en vergelijkbaar met die van een schizofreniepatiënt.

• Perceptuele verstoring: wanen treden in driekwart van de gevallen op. Hallucinaties, bizarre en stemming incongruente wanen komen voor.

• Gedachten: vaak grootheidswaan en flight of ideas. Patiënten zijn gemakkelijk afgeleid.

• Sensorium: over het geheel genomen zijn oriëntatie en geheugen intact.

• Impulscontrole: zo’n driekwart van de patiënten is gewelddadig of bedreigend. Patiënten zijn sterk impulsief.

• Inzicht: patiënten kunnen situaties niet meer goed beoordelen. Ook hebben ze weinig inzicht in hun eigen stoornis.

• Betrouwbaarheid: informatie van patiënten is onbetrouwbaar: liegen is gebruikelijk.

Differentiaaldiagnose

Door overlappende symptomen kunnen stoornissen door elkaar gehaald worden. Er zijn vooral veel ziektebeelden en medicijnen die depressieve symptomen kunnen veroorzaken. Een uitgebreid onderzoek naar de medische geschiedenis en toestand is daarom van groot belang. Daarnaast zijn er tal van mentale stoornissen die overlap hebben met depressie, zoals aanpassings-, middelengebruik-, eet-, angst- en andere stemmingsstoornissen en psychotische stoornissen. Ook ongecompliceerde rouw kan veel weg hebben van depressie. Bij manische episodes moeten een aantal persoonlijkheidsstoornissen in overweging genomen worden, te weten borderline, narcistische, theatrale en antisociale persoonlijkheidsstoornis.

Beloop en prognose

Stemmingsstoornissen hebben over het algemeen een langdurig verloop met veel terugvallen. Vaak spelen stressvolle gebeurtenis alleen een belangrijke rol bij het begin van de eerste episode, niet bij latere episodes. Dat suggereert dat de eerste gebeurtenis een langdurig effect heeft op de hersenen dat latere kwetsbaarheid veroorzaakt.

Major depressieve stoornis

Bij de helft van de patiënten waren al lichte symptomen zichtbaar voordat de eerste episode zich voordeed. Bij de helft van de patiënten zet de eerste episode in voor het 40^ste levensjaar. Een niet behandelde episode duurt meestal 6-13 maanden, een behandelde 3. Hoe langer men de stoornis heeft, hoe frequenter en langduriger de episodes. In 20 jaar maken de meeste patiënten 5 tot 6 episodes door. 5-10% van de patiënten krijgt na 2-4 depressieve episodes een manische episode, gemiddeld in het 32^ste levensjaar.

Over het algemeen is de prognose van een major depressieve stoornis chronisch, met terugvallen. Hoe vaker men is opgenomen, hoe kleiner de kans dat hij volledig herstelt. Veel patiënten blijven dysthymisch. Hoe meer episodes men heeft doorgemaakt, hoe intenser en frequenter ze worden. Psychotische symptomen en comorbide stoornissen geven een slechtere prognose. Goed sociaal functioneren geeft een betere prognose.

Bipolaire stoornis I

De eerste episode is vaak depressie en slechts 10-20% heeft alleen manische episodes. Zonder behandeling duren manische episodes gemiddeld 3 maanden. 90% van degenen die één episode doormaakt, krijgt er later nog één. De episodes volgen vaak steeds sneller op elkaar, tot de interepisodische periode stabiliseert op 6-9 maanden. Bij 5-15% is er sprake van rapid cycling. Bij kinderen geldt dat de stoornis kan beginnen op 8-jarige leeftijd. De prognose is dan slechter. De stoornis begint zelden pas op hoge leeftijd. Er is een slechtere prognose dan bij major depressieve stoornis. De helft van de patiënten heeft binnen twee jaar een volgende episode. Lithium helpt slechts bij de helft om de symptomen onder controle te krijgen. Alcoholmisbruik, psychotische en depressieve kenmerken en mannelijke sekse indiceren een slechtere prognose. Slechts bij 7% keren de symptomen niet terug. 45% heeft meerdere episodes en bij 40% is de stoornis chronisch.

Bipolaire stoornis II

Er is weinig bekend over de prognose en het verloop van bipolaire II stoornis. Data indiceren een stabiele diagnose en een chronisch verloop.

Behandeling

Opname

Als een patiënt een gevaar vormt voor zichzelf of voor anderen of niet meer voor zichzelf kan zorgen, kan hij opgenomen worden in een psychiatrisch ziekenhuis. Vaak stemmen patiënten hier niet mee in, bijvoorbeeld omdat hun blik vertroebeld is. Patiënten met mildere symptomen en betere sociale steun kunnen vaak buiten de inrichting geholpen worden.

Psychosociale therapievormen

Drie korte termijntherapieën (cognitieve, inter-persoonlijke en gedragstherapie) en psychodynamische therapie zijn gebruikelijk voor stemmingsstoornissen. Hoewel psychodynamische therapie minder goed onderzocht is, lijkt deze net zo goed te werken als de genoemde korte termijntherapieën. Veel onderzoek geeft aan dat een combinatie van psychotherapie en farmacotherapie het meest effectief is, maar ander onderzoek stelt dat beide behandeling afzonderlijk even effectief zijn en dat een combinatie geen voordelen heeft. Bij cognitieve therapie worden gedachten van de negatieve cognitieve triade getest. Het doel is om nieuwe, flexibele en positievere manieren van denken en gedrag aan te leren.

Interpersoonlijke therapie is gericht op huidige disfunctionele relaties die geassocieerd worden met het triggeren van de depressie. Gedragstherapie voor depressie gaat over positieve bekrachtiging uit de omgeving halen. Depressieve patiënten hebben hier vaak geen oog voor waardoor negatieve gevoelens juist bekrachtigd worden; doel is om dit te veranderen. Bij psychoanalytisch georiënteerde therapie wordt verandering in de persoonlijkheidsstructuur in plaats van enkel symptoomverlichting nagestreefd. Coping, emoties, intimiteit en vertrouwen zijn bijvoorbeeld onderwerpen. Gezinstherapie is erop gericht om de omgeving te helpen te reageren op de patiënt, op zo’n manier dat het ten goede komt aan het gezin en aan de patiënt. Dit is niet de therapie van eerste keuze, maar zij kan helpen als er gezinsproblemen zijn en het vermindert de kans op terugval.

Naast psychologische behandelingen zijn er andere (experimentele) therapieën zoals VNS (vagal nerve stimulation), TMS (transcranial magnetic stimulation), slaapdeprivatie en phototherapie (lichttherapie). Met name TMS is veelbelovend vanwege de geringe (cognitieve) bij-effecten, het non-invasieve karakter en het feit dat er geen anesthesie nodig is. Daarnaast is er farmacologische therapie beschikbaar. De uitvinding van antidepressiva heeft een revolutionaire invloed gehad op de behandeling van patiënten. Tegenwoordig wordt verwacht dat behandelaars farmacotherapie en psychotherapie op goede wijze met elkaar integreren. Voor depressie geldt dat het toepassen van farmacotherapie de kans verdubbelt dat de patiënt binnen een maand zal herstellen. Er blijven echter problemen bestaan: sommige patiënten reageren niet op medicijnen, het duurt 3-4 weken voor ze gaan werken, er zijn bijwerkingen en vele zijn dodelijk bij overdosis. Er bestaan verschillende types antidepressiva, die elk hun eigen voor- en nadelen hebben. Een nieuwe therapie maakt gebruik van ketamine en is veelbelovend bij behandelingsresistente depressies. Voor alle patiënten geldt dat een veelgemaakte vergissing van clinici is om een te lage dosis of te kortdurende kuur voor te schrijven. Hierdoor lijkt het medicijn niet effectief te zijn, terwijl een hogere dosis of langere duur wel zou helpen. De duur van medicijngebruik kan het beste afgesteld worden op de laatste episode. Medicatiegebruik gericht op terugvalpreventie moet minstens 5 jaar gebruikt worden. Een ander punt is dat antidepressiva niet verschillen in effectiviteit, maar als er verschillende medicijnen gebruikt worden is de interactie van invloed. Waar tot slot rekening mee gehouden moet worden is het subtype en eventuele comorbiditeit.

Wat wordt verstaan onder dysthymie en cyclothymie?

Dysthyme stoornis

Dysthymie is een chronische stoornis gekenmerkt door een bijna voortdurend depressieve stemming. Typische kenmerken zijn gevoelens van onkunde, schuld, geïrriteerdheid, woede, terugtrekking, desinteresse en passiviteit. Meestal is er sprake van een vroege onset in de kindertijd of adolescentie. De stoornis houdt minstens twee jaar aan. De onset is geleidelijk en het verloop is constant of met tussenpozen. De stoornis komt bij 5-6% van de populatie voor. Bij patiënten in een psychiatrische kliniek komt het bij 50-67% voor. Er zijn geen sekseverschillen. De stoornis komt meer voor bij mensen met familieleden met stemmingsstoornissen.

Etiologie

De biologische basis voor de symptomen van dysthymie en die van major depressieve stoornis zou gelijk zijn, maar de pathofysiologie van beide stoornissen zou verschillen. Dezelfde REM abnormaliteiten als in major depressie treden op. Dysthyme patiënten hebben een minder sterke reactie op de dexamethason suppressie test. Wel hebben ze abnormaliteiten in het thyrotropin-releasing hormoon. Psychodynamische theorieën achten problemen in ego ontwikkeling in adolescentie of vroege inter-persoonlijke teleurstelling als factoren die de kans op depressie vergroten. Anale en orale conflicten zouden volgens psychoanalytische theorie een belangrijke rol spelen. Volgens cognitieve theorie is er sprake van dezelfde cognitieve verstoringen als bij major depressie.

Diagnose en klinische kenmerken

Het voornaamste verschil met depressie is dat er meer symptomen (subjectief) dan tekenen (objectief) zijn en dat het langduriger is. Angst wordt vaak geassocieerd met dysthymie. Dysthymie komt regelmatig voor bij chronisch lichamelijk zieken. Bij 50% is de onset voor het 25^ste levensjaar. Patiënten met een vroege onset hebben een verhoogde kans op latere major depressieve stoornis of bipolaire stoornis. De prognose is met behandeling goed.

Differentiaaldiagnose

De differentiaaldiagnose is ongeveer gelijk als voor major depressieve stoornis. Stoornissen waar bij dysthymie extra op gelet moet worden zijn:

• Minor depressieve stoornis: verschilt van dysthymie door episodisch verloop;

• Terugkerende korte depressieve stoornis: verschilt van dysthymie door episodisch verloop en ernst van de symptomen;

  • Dubbele depressie: 40% van major depressie patiënten hebben ook dysthymie. De prognose van deze ‘dubbele depressie’ is slechter dan die van een ‘enkele.’

• Middelengebruik stoornis: vaak is het moeilijk te zeggen of de stoornis een oorzaak of een gevolg is van dysthymie.

Behandeling

Cognitieve therapie of gedragstherapie zijn effectief. Vooral inzichtgeoriënteerde psychotherapie wordt veel toegepast. Inzicht in het vaak straffend superego en in conflicten uit de kindertijd is het voornaamste doel. Inter-persoonlijke therapie, gezinstherapie en groepstherapie zijn ook effectief. Hoewel clinici dysthymie vaak als psychologische stoornis zien, werken antidepressiva ook. Als ze niet werken, moet de diagnose heroverwogen worden. Als de diagnose overeind blijft kan van dezelfde procedures gebruik gemaakt worden als bij major depressie. Opname is meestal niet nodig.

Cyclothyme stoornis

Cyclothymie is een milde en chronische vorm van bipolaire II stoornis, gekarakteriseerd door veel hypomane en mild depressieve episodes. Net als bij bipolaire II stoornis reageren patiënten op lithium en zijn patiënten gevoelig voor major depressieve stoornis. De stoornis komt bij 1% van de populatie voor. Dit getal zou hoger kunnen zijn, omdat patiënten zich vaak niet bewust zijn dat ze een probleem hebben. Cyclothymie komt, net als dysthymie, vaak samen voor met borderline. Er zijn meer vrouwen dan mannen met deze stoornis en de onset is meestal tussen 15-25 jaar.

Etiologie

Genetische factoren spelen een rol: 30% van de patiënten heeft een familielid met bipolaire I stoornis. Psychodynamische theorieën postuleren een orale fixatie. Ze stellen dat hypomanie een verdedigingsmechanisme is dat bestaat uit het tijdelijk ontkennen en verdringen van een straffend superego (kenmerkend voor depressie). Deze aanname wordt ondersteund door de observatie dat hypomanie vaak uitgelokt wordt door een interpersoonlijk verlies.

Diagnose en klinische kenmerken

Patiënten zoeken vooral hulp als ze depressieve klachten hebben, hoewel veel van hun problemen veroorzaakt zijn door hypomanie. Hypomanie kan bijvoorbeeld tot promiscuïteit en geïrriteerdheid leiden. Symptomen zijn hetzelfde als bij bipolaire II stoornis, maar milder of van kortere duur. De helft van de patiënten is vooral depressief, de andere helft vooral hypomaan. De episodes zijn kort en kunnen snel en onvoorspelbaar omslaan. Vooral dit kenmerk leidt tot problemen in het sociale en maatschappelijke leven. Middelengebruik komt ook veel voor.

Differentiaaldiagnose

Cyclothymie moet onderscheiden worden van:

• Middelengebruik en medische condities;

• Borderline, antisociale en histrionische persoonlijkheidsstoornis;

• ADHD: kan onderscheiden worden door te kijken naar reactie op stimulantia, waar ADHD patiënten rustiger van worden, maar cyclothyme patiënten niet;

• Bipolaire II stoornis.

Behandeling

Dezelfde medicijnen die voor bipolaire stoornis worden voorgeschreven kunnen in dezelfde dosering werken voor cyclothymie patiënten. De clinicus moet voorzichtig zijn met antidepressiva: deze kunnen hypomane episodes induceren. Psychotherapie moet zich richten op het herkennen van episodes en de coping daarvan.

Stampvragen

1. Wat is een major depressie?

2. Wat is een bipolaire stoornis?

3. Welke neurotransmitters zijn het meest van belang bij stemmingsstoornissen?

4. Welke hersenfuncties zijn abnormaal bij stemmingsstoornissen?

5. Wat zijn genetische factoren die een rol spelen bij stemmingsstoornissen?

6. Welke korte-termijntherapieën zijn gebruikelijk voor stemmingsstoornissen?

7. Hoe effectief zijn farmacotherapieën bij depressie?

De term ‘stemming’ verwijst naar een langdurig aanhoudende gevoelstoestand die door een persoon ervaren wordt. Stemming heeft invloed op waarneming en gedrag. De term ‘affect’ verwijst naar de manier waarop stemming tot uiting komt. Gezonde personen kunnen verschillende stemmingen ervaren en hebben er controle over. Mensen met een stemmingsstoornis daarentegen hebben het gevoel dat ze hun stemming niet onder controle hebben en lijden hieronder door een gevoel van stress dat ze hieraan overhouden. Normale stemming en stemmingsstoornissen worden weleens gezien als een continuüm, maar het lijkt erop dat het twee aparte dingen zijn.

Welke angststoornissen zijn er? - Chapter 9

Welke angststoornissen bestaan er?

Angststoornissen vallen onder de meest voorkomende psychiatrische stoornissen en komen twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Angststoornissen leiden vaak tot significant disfunctioneren, zijn vaak chronisch en niet gemakkelijk te behandelen. Ze kunnen gezien worden als een groep gerelateerde stoornissen waar toch duidelijk onderscheid tussen is. Bij angststoornissen is er duidelijk sprake van een interactie tussen genen en omgevingsfactoren in de etiologie; voor beide bestaat veel wetenschappelijk bewijs. De DSM-5 maakt onderscheid tussen vijf angststoornissen: paniekstoornis; agorafobie; specifieke fobie; sociale angststoornis of sociale fobie; en gegeneraliseerde angststoornis.

Fear vs. Anxiety

Het onderscheid tussen twee vormen van angst is belangrijk om te maken. ‘Anxiety’ komt voort uit een onbekende en vage dreiging en kan te maken hebben met een onbewust conflict. ‘Fear’ daarentegen is de reactie op een duidelijke en specifieke dreiging en is ook een plotselinge reactie. Het ervaren van angst bestaat uit twee componenten: het bewustzijn van lichamelijke sensaties en het bewustzijn van een nerveus of vreesachtig gevoel. Daarnaast heeft angst zijn weerslag op het cognitief functioneren. Perceptie kan verstoord worden en er is sprake van selectieve aandacht. Ook het concentratievermogen wordt verminderd, wat het leervermogen kan beperken. Angst kan echter adaptief zijn, het zorgt ervoor dat we worden gealarmeerd door mogelijke bedreigingen en hier snel op reageren.

Bijdrage van de psychologische wetenschappen

Er zijn verschillende theorieën met ieder verschillende ideeën over wat pathologische angst is en waar het door veroorzaakt wordt. Volgens de psychoanalytische theorie is angst een signaal dat aangeeft dat er een dreiging vanuit het onbewuste komt. Oorspronkelijk werd zo’n dreiging gezien als een psychisch conflict tussen seksuele of agressieve motieven enerzijds en normen van het superego of de maatschappij anderzijds. De dreiging wordt naar het onbewuste verplaatst als reactie hierop, door middel van afweermechanismen die door het ego in gang gezet worden. Dat angst voortkomt uit onbewuste mechanismen, wordt door neurobiologisch onderzoek ondersteund. De amygdala produceert namelijk angstreacties zonder dat er een verbinding is met bewuste herinneringen.

De benadering om angst te zien als signaal in plaats van stoornis heeft een belangrijk voordeel: in therapie wordt er aandacht besteed aan waar de angst vandaan komt. Wordt angst als stoornis gezien en bestaat de behandeling bijvoorbeeld uit medicatie, dan bestaat de kans dat er voorbij wordt gegaan aan de bron van angst en dat die daardoor niet wordt aangepakt.

Volgens gedragstheorie is angst het resultaat van conditionering. Dit kan op meerdere manieren ontstaan: door het verbinden van een specifieke stimulus aan de angstreactie en generalisatie van de stimulus, of door sociaal leren, oftewel het overnemen van angstreacties die andere personen laten zien. Volgens existentiële theorie is angst een reactie op het idee dat het leven of het universum doelloos is. Vragen over het bestaan en betekenis leiden volgens deze theorie tot chronische angst. Dit model betreft vooral gegeneraliseerde angst, waarbij geen specifieke stimulus als uitlokker aanwijsbaar is.

Er zijn ook veel bevindingen vanuit biologische wetenschappen over de werking van angst en angststoornissen. Ten eerste is het autonoom zenuwstelsel van belang. Deze produceert lichamelijke reacties, die bij angststoornissen tot verschillende symptomen kunnen leiden: hart-, spier-, darm- en ademhalingsproblemen. Bij sommige angststoornissen hebben patiënten last van hoge sympathische activiteit, moeite met aanpassing aan herhaalde prikkels en extreme reacties op matig intense prikkels.

Ten tweede wordt er veel onderzoek gedaan naar de rol van neurotransmitters. Eén van de neurotransmitters die actiever is bij angst, is norepinefrine. Symptomen die op verhoogde activiteit wijzen, zijn slapeloosheid, paniekaanvallen en hyperarousal. Een tweede neurotransmitter is serotonine. De rol van serotonine is complex, omdat er veel verschillende typen receptoren voor bestaan. Het onderzoek naar de rol van serotonine is op gang gekomen als gevolg van de ontdekking dat serotonine-reuptakeremmers angstklachten verminderden. De exacte werking is vrij onduidelijk, maar in ieder geval blijkt dat na acute stress 5-HT-turnover verhoogd is (5-HT is een metaboliet van serotonine). Daarnaast leiden verschillende serotonine-agonisten tot een angstreactie. Deze bevindingen lijken er dus op te wijzen dat verhoogde serotonine geassocieerd is met angst. Echter zijn er ook studies die juist lagere niveaus van 5-HT-turnover vinden bij patiënten met paniekstoornis dan bij gezonde controlepersonen. De precieze rol van serotonine is dus niet eenduidig. Een derde belangrijke neurotransmitter is GABA. Dit is een inhiberende neurotransmitter. Hierbij is de rol zeer duidelijk: GABA vermindert angst. Deze conclusie kan worden getrokken uit onderzoek met benzodiazepine, een GABA-agonist. Benzodiazepine vermindert angstklachten, terwijl benzodiazepine-antagonisten angst juist doen toenemen. Nog een neurotransmitter die betrokken is bij angst is neuropeptide y, waarschijnlijk door receptoren voor deze stof in de amygdala en effecten op het CRH- en norepinefrinesysteem, waarbij angst verminderd wordt. Tot slot is galanine betrokken, die ook angst tegenwerkt.

Naast deze neurotransmitters speelt de HPA-as (hypothalamus-hypofyse-bijnieras) een grote rol bij angst in de vorm van stress. Het hormoon cortisol brengt een stressreactie op gang, en chronische activering van het stresssysteem kan leiden tot een veelheid aan lichamelijke symptomen. De HPA-as lijkt een veranderde werking te hebben bij PTSD- en paniekstoornispatiënten. CRH (corticotropin-releasing hormone) is ook betrokken bij het stresssysteem en leidt tot weer additionele lichamelijke gevolgen.

Ten derde wordt er veel hersenonderzoek gedaan. Ten derde is er bewijs uit hersenonderzoek, voornamelijk uit brain imaging. Een waarschuwing bij het interpreteren van hersenafwijkingen is dat dit factoren zijn die kunnen leiden tot angstsymptomen, maar er ook een gevolg van kunnen zijn. De richting van de relatie tussen hersenafwijkingen en angstsymptomen is dus niet duidelijk. Bevindingen uit structurele studies zijn dat ventrikels vergroot zijn; de rechter temporaalkwab afwijkend is bij paniekstoornis; en de meeste afwijkingen in de rechter en niet in de linker hemisfeer zitten.

Functionele studies laten zien dat vooral frontale, occipitale en temporale gebieden betrokken zijn; bij paniekstoornis de parahippocampale gyrus; bij PTSD de amygdala; en bij OCD de nucleus caudatus.

Verder zijn biologische perspectieven gericht op genetische factoren. Voor alle angststoornissen bestaat er een duidelijke genetische component, maar de mate waarin angststoornissen genetisch bepaald zijn is minder exact vastgesteld. Ook geldt dat de genetische component niet bepalend is voor een specifieke stoornis, maar voor angststoornissen in het algemeen. Rechtstreekse familieleden van patiënten hebben een verhoogde kans om ook een (al dan niet andere) angststoornis te hebben. Bewijs voor de genetische component is vooral afkomstig van tweelingstudies.

Ten slotte zijn er neuroanatomische bevindingen. De locus ceruleus en de raphe nuclei projecteren voornamelijk naar het lymbisch systeem en de cerebrale cortex. Deze gebieden zijn de focus geworden van veel neuroanatomisch onderzoek naar angststoornissen.

Wat wordt verstaan onder een paniekstoornis?

Paniekstoornis wordt gekenmerkt door spontane, onverwachte paniekaanvallen en intense aanvallen van angst. Paniekaanvallen kunnen ook bij andere stoornissen voorkomen en alleen paniekaanvallen zijn niet voldoende voor een diagnose paniekstoornis. Paniekstoornis werd als eerste ontdekt door DaCosta in de burgeroorlog. Hij zag het als een geïrriteerd hart. De stoornis komt bij 1–4% van de populatie voor, maar 3-5,6% heeft paniekaanvallen. Vrouwen hebben een twee tot drie keer zo grote kans op de stoornis. De stoornis ontwikkelt zich meestal in de jongvolwassen jaren. Het overgrote deel van mensen met paniekstoornis heeft ook een andere stoornis. Meestal is dit major depressieve stoornis of een andere angststoornis.

Etiologie

Biologische factoren

Bij paniekstoornis zou het autonome zenuwstelsel overgevoelig zijn. De neurotransmitters die een rol spelen zijn noradrenaline, serotonine en GABA. De focus ligt op de hersenstam, het limbisch systeem (vooral de hippocampus) en de prefrontale cortex. Paniek inducerende substanties werken vooral op de ademhaling en op de genoemde neurotransmitters. Er zou bij patiënten iets mis zijn met de cerebrale bloedtoevoer. Vaten zouden vernauwen, waardoor duizeligheid en andere neurologische symptomen kunnen ontstaan. Voorheen dacht men dat er een associatie was met de hartconditie mitraal klep prolaps, maar die is inmiddels ongefundeerd gebleken. Ten slotte spelen genetische factoren een rol.

Psychologische factoren

Volgens psychoanalytische theorieën is paniek een onsuccesvolle verdediging tegen angstaanjagende impulsen. Paniekstoornis wordt gekoppeld aan het verlies van een ouder in de kindertijd en verlatingsangst. Het blijkt dat patiënten inderdaad vaker een verlies hebben ervaren dan mensen met een andere angststoornis. Ook is een grotere proportie misbruikt of mishandeld dan bij andere angststoornissen. Psychoanalytische therapie kijkt ook naar de stressvolle gebeurtenissen die een paniekaanval hebben veroorzaakt.

Diagnose

Omdat paniekaanvallen ook bij andere stoornissen voor kunnen komen, kunnen deze apart gediagnosticeerd worden. Er zijn drie categorieën: onverwachte aanvallen, verwachte aanvallen (bijv. bij een specifieke fobie) en door de situatie uitgelokte aanvallen. Aanvallen kenmerken zich door fysiologische angstsymptomen, de angst om dood te gaan, angst om de controle te verliezen of om gek te worden en derealisatie. Paniekstoornis wordt gediagnosticeerd als er sprake is van twee criteria: paniekaanvallen (in de ICD-10: 3 per 3 weken) en als de patiënt zich minstens een maand zorgen maakt over volgende aanvallen (alleen in de DSM). Het is ingewikkeld gebleken om een drempelwaarde vast te stellen en te oordelen bij welke frequentie mensen echt beperkt worden.

Klinische kenmerken

De eerste aanval is vaak onverwacht. Vaak is er een periode van 10 minuten van snel toenemende symptomen. De eigenlijke aanval duurt 20-30 minuten en zelden langer dan een uur. Patiënten voelen zich vaak verward en weten niet waarvoor ze bang zijn. Het geheugen en de spraak zijn verstoord. Zorgen over het lichaam, bijvoorbeeld over een hartaanval of flauwvallen, zijn kenmerkend. Geassocieerd met paniekstoornis zijn depressie, zelfmoordgedachten, andere angststoornissen en stressvolle situaties thuis en op het werk.

Differentiële diagnose

Als iemand zich meldt met een paniekaanval, worden eerst acute, levensbedreigende medische condities uitgesloten. Dan wordt paniekstoornis gediagnosticeerd. Als er specifieke afwijkende symptomen zijn, worden schildklierafwijkingen, middelengebruik, hartproblemen, epilepsie, hersenschade en MS in overweging genomen. Ook nagebootste stoornis, PTSS, hypochondrie, schizofrenie, depressie en (specifieke of sociale) fobieën worden overwogen. Het verschil met fobie is dat fobieën in dat geval situatie gebonden zijn en een speciale focus hebben, de specifieke situatie wordt dan ook vermeden. Fobieën en paniekstoornissen kunnen echter erg op elkaar lijken, als er bijvoorbeeld bij beiden angst bestaat voor het spreken in het openbaar. Bij het onderscheid tussen een fobie en een paniekstoornis wordt er gekeken naar wat de angst veroorzaakt. Bij een fobie veroorzaakt de specifieke situatie of voorwerp de angst (het spreken in het openbaar), bij een paniekstoornis veroorzaakt het idee van het krijgen van een paniekaanval in een bepaalde situatie de angst.

Beloop

Paniekstoornis ontstaat vaak in de adolescentie of jongvolwassenheid. Het is over het algemeen chronisch en keert vaak terug nadat een verder effectieve behandeling is stopgezet. De hoeveelheid paniekaanvallen kan sterk variëren en kan verergerd worden door excessief nicotine- en cafeïne gebruik. Middelenmisbruik komt vaak voor bij patiënten. Prestaties en relaties hebben vaak te lijden onder de stoornis. Depressie kan de symptomen verder compliceren.

Behandeling

Behandeling is over het algemeen effectief. Een combinatie van psychotherapie en farmacotherapie lijkt het beste te werken op de lange termijn. Medicijnen werken tegen primaire symptomen, maar psychotherapie is vaak nodig tegen secondaire symptomen (zoals agorafobie).

Farmacotherapie

SSRI's, benzodiazepines, MAOI's en tricyclische medicijnen kunnen effectief zijn tegen paniekstoornis. Verder werken venlafaxine, nefazodon, en buspirone. Voor behandeling op de korte termijn zijn benzodiazepines geschikt. Het grote nadeel van benzodiazepines is dat ze verslavend werken en er een onplezierig ontwenningssyndroom kan ontstaan. Paroxetine wordt veel voorgeschreven, hoewel het verdovend kan werken. Van de tricyclische medicijnen worden imipramine en clomipramine veel voorgeschreven. Deze medicijnen hebben echter meer bijwerkingen en het duurt langer voor ze gaan werken. MAOI's hebben als voordeel dat ze minder groot risico op overstimulatie met zich meebrengen. Het dieet en de lange opbouwtijd die met deze middelen gepaard gaan, zijn grote nadelen. Als een patiënt niet reageert op een medicijn, kan een ander medicijn voorgeschreven worden, of kunnen versterkende middelen gebruikt worden. Meestal duur medicinale behandeling 8-12 maanden.

Psychosociale therapie

In therapie richt men zich erop om de verkeerde cognities over lichamelijke symptomen en over paniekaanvallen te veranderen. Educatie is een belangrijk onderdeel. Ook ontspanningsoefeningen kunnen werken om de patiënt een groter gevoel van controle te geven over hun lichaam, ook tijdens een aanval. Ademhalingstraining kan helpen tegen hyperventilatie. Door blootstelling leren patiënten ten slotte om niet bang te zijn voor hun lichamelijke sensaties. In gezinstherapie worden ook familieleden onderwezen over de stoornis. In inzichtgeoriënteerde therapie krijgen patiënten inzicht in de onbewuste conflicten die hun angst onderliggen.

Wat wordt verstaan onder agorafobie?

De DSM-5 classificeert agorafobie als afzonderlijke conditie dat wel of niet comorbide is met paniekstoornis. Agorafobie verwijst naar de angst voor plekken waarvan ontsnappen moeilijk kan zijn. Dit kan een van de meeste beperkte angsten zijn, omdat het interfereert met het dagelijks functioneren buitenshuis. Agorafobie komt vaak voor met paniekstoornis. De prevalentie door het leven heen varieert tussen de 2 en 6 procent.

Diagnose

De DSM-5 criteria voor het diagnosticeren van agorafobie omvat ten minste een situatie van twee of meer van de 5 volgende gegroepeerde situaties: het gebruiken van openbaar vervoer, zich bevinden in een open plek, zich bevinden in een gesloten plek, zich bevinden in een menigte of in de rij staan, zich alleen buitenshuis bevinden. Deze angst moet tenminste 6 maanden aanwezig zijn. Patiënten die lijden aan deze angst vermijden situaties waarin het lastig kan zijn om hulp te vragen.

Differentiaal diagnose

De differentiaal diagnose omvat alle medische aandoeningen die angst of depressie kunnen veroorzaken. De psychiatrische differentiaal diagnose omvat ernstige depressie, schizofrenie, paranoïde persoonlijkheidsstoornis, ontwijkende persoonlijkheidsstoornis en afhankelijke persoonlijkheidsstoornis.

Beloop

Er wordt gedacht dat de meeste gevallen van agorafobie worden veroorzaakt door een paniekstoornis. Als de paniekstoornis wordt behandeld, verbetert de agorafobie geleidelijk. Agorafobie zonder paniekstoornis is vaak chronisch.

Behandeling

Wat betreft farmacologische behandeling hebben benzodiazepines de snelste werking tegen paniek. Deze medicatie wordt echter met voorzichtigheid gebruikt omdat het afhankelijkheid, cognitieve achteruitgang en misbruik in de hand werkt. Als het onder supervisie wordt gebruikt hebben benzodiazepines echter een goede werking.

SSRI´s hebben een gunstig effect op de terugval van verschillende vormen angst, waaronder agorafobie. De effectieve doses zijn hetzelfde als bij depressie, hoewel het wordt aangeraden om met een lagere dosis te beginnen. De voordelen van SSRI gebruik zijn voornamelijk haar veiligheid wat betreft overdosis en een verdraagzamere bijwerkingen. Hoewel SSRI´s de eerstelijnsbehandeling is voor paniekstoornissen, met of zonder agorafobie, worden tricyclische drugs gezien als de meeste effectieve farmacologische behandeling van deze stoornissen. Mogelijkheid tot overdoses en hartproblemen behoren tot de ongewenste effecten.

Er zijn verschillende soorten psychotherapieën die effect kunnen hebben, zoals ondersteunende psychotherapie waarbij geschikte coping stijlen worden aangeleerd en ongeschikte worden afgeleerd. Inzicht georiënteerde psychotherapie wordt gebruikt om de patiënt inzicht te geven in de psychologische conflicten die zich kunnen openbare als symptomen als deze onbehandeld blijven. Andere soorten therapieën zijn gedragstherapie, cognitieve therapie en virtuele therapie.

Wat wordt verstaan onder een specifieke fobie?

Een fobie is een irrationele, excessieve angst voor een object of een situatie. Bij een specifieke fobie is die angst gerelateerd aan een specifiek object of situatie. Patiënten vermijden het object van hun angst en kunnen paniekaanvallen krijgen als ze er niettemin mee geconfronteerd worden. 5-10% van de populatie heeft een fobie. Soms heeft een fobie grote invloed op het functioneren. Ook kunnen andere stoornissen als gevolg optreden. Hoewel het de meest voorkomende mentale stoornis is, zoeken veel mensen geen behandeling of worden ze verkeerd gediagnosticeerd. De natuurlijke omgeving en bloed-injectie-letsel variant van specifieke fobie ontstaat meestal tussen de 5-9 jaar. Het situationele type ontstaat rond het 20ste jaar. Twee keer zoveel vrouwen als mannen hebben een specifieke fobie. In klinische steekproeven zijn de patiënten overwegend mannelijk, daarbuiten zijn er meer vrouwen geaffecteerd. De stoornis ontstaat meestal in de tienerjaren. 50-80% van de fobie patiënten heeft ook een andere stoornis, meestal een andere angststoornis, een vermijdende persoonlijkheidsstoornis (bij sociale fobie), depressie of middelengebruik stoornis.

Etiologie

Etiologie van fobieën

Volgens Watson berust fobie op de conditionering van een neutrale stimulus met een bedreigende stimulus. Het neutrale object heeft nu een angstreactie tot gevolg, die niet zal afnemen, omdat de persoon het object gaat vermijden. Vermijding wordt beloond doordat het de angst voorkomt (operante conditionering). Volgens Freud is een fobie een reactie op een seksueel oedipaal conflict. Door ego repressie hoeft men deze angst niet te voelen. De angst wordt verplaatst naar een neutraal object (verplaatsing) dat op de een of andere manier symbool staat voor het gevreesde (symbolisatie). Latere psychoanalytici stellen dat de onderdrukte angst ook iets anders kan zijn dan castratieangst, zoals verlatingsangst bij agorafobie. Volgens Fenichel bestaat er ook zoiets als counterfobie, waarbij een situatie die eigenlijk sterk gevreesd wordt, juist opgezocht wordt. Een voorbeeld is bungeejumping om om te gaan met hoogtevrees.

Etiologie van specifieke fobie

Specifieke fobie kan inderdaad ontstaan door de conditionering van een neutrale gebeurtenis met een negatieve emotie. Ook sociaal leren informatie overdracht (over gevaarlijke situaties) kunnen meespelen. Genetische factoren spelen een rol, vooral bij het bloed-injectie-letseltype.

Diagnose

Volgens de DSM-criteria leiden mensen met een fobie aan excessieve angst die constant gekoppeld is aan een bepaald object of situatie. Dit object kan ook paniekaanvallen oproepen. De DSM onderscheidt verschillende categorieën fobieën: dier type, natuurlijke omgeving type (bliksem), bloed-injectie-letsel type, situationele type (auto’s) en het overige type. Het bloed-injectie-verwonding type onderscheidt zich doordat het tot een lage bloeddruk in plaats van een hoge leidt, en dus tot flauwvallen kan leiden. De namen van fobieën worden samengesteld uit ‘–fobie’ met daarvoor het Latijn of Grieks voor het gevreesde object (acro- voor hoogte, xeno- voor vreemdeling). Depressie wordt gevonden in een derde van de personen met fobie.

Differentiële diagnose

Specifieke en sociale fobie kunnen onderscheiden worden van normale angst en verlegenheid door te kijken naar de mate waarin de stoornis het functioneren beperkt. Middelengebruik, tumoren in het centrale zenuwstelsel en cerebrovasculaire aandoeningen moeten uitgesloten worden. Schizofrenie kan onderscheiden worden doordat schizofrenie patiënten niet beseffen dat hun angst irrationeel is. Andere angststoornissen kunnen worden uitgesloten door de focus van een fobie. Specifieke fobie moet verder onderscheiden worden van hypochondrie, obsessief-compulsieve stoornis en paranoïde persoonlijkheidsstoornis.

Beloop

Hoewel er weinig epidemiologische data beschikbaar zijn, lijken fobieën chronisch te zijn. Hun aard en ernst is constant. De stoornissen kunnen het leven van de patiënt ernstig verstoren. In de kindertijd is er over het algemeen vaker sprake van dierenfobie, natuurlijke omgeving fobie en bloed-injectie-letselfobie. In de jongvolwassenheid is er een piek voor andere fobieën zoals situationele fobieën.

Behandeling

Gedragstherapie is het meest effectief tegen fobieën. Elementen essentieel voor het slagen van de behandeling zijn motivatie van de patiënt, duidelijke probleemstellingen en beschikbaarheid van alternatieve coping strategieën in plaats van vermijding. Gebruikte technieken zijn systematische desensitisatie en blootstelling (flooding). Bij inzichtgeoriënteerde therapie richt men zich op onderliggende onbewuste conflicten. Het bleek echter al snel dat dit onvoldoende was om fobie te genezen. Blootstelling is ook in deze hoek een essentieel onderdeel van de therapie geworden. Hypnose, ondersteunde therapie en gezinstherapie zijn ook effectief. Cognitieve strategieën kunnen gebruikt worden om de patiënt te overtuigen dat er niets te vrezen is. Benzodiazepines kunnen helpen bij het omgaan met paniekaanvallen. Tenslotte wordt virtuele therapie ook gebruikt.

Wat wordt verstaan onder een sociale fobie?

Bij een sociale fobie is de angst gerelateerd aan sociale situaties waarin kans op vernedering bestaat. Sociale fobie is dus de angst voor de vernedering en niet de angst voor de situatie zelf. Er is een prevalentie van 3 tot 13 procent gedurende het leven en 2 tot 3 procent gedurende het afgelopen halfjaar. In epidemiologische studies betreft het vaak vrouwen die deze fobie hebben, in klinische gevallen zijn het juist vaker mannen. De piek in het ontstaan van deze fobie ligt in de tienerjaren. Sociale fobie hangt vaak samen met angststoornissen, stemmingsstoornissen, middelenmisbruikstoornissen en bulimia nervosa.

Etiologie van sociale fobie

Het biologisch bepaalde temperament van gedragsinhibitie kan sociale fobie voorspellen. Ook afwijzing of juist overbescherming door de ouders kan later sociale fobie tot gevolg hebben. Neurochemische factoren spelen ook een rol. Zo zouden patiënten een grotere adrenaline- en noradrenalinerespons hebben, maar het zou ook kunnen zijn dat patiënten gevoeliger zijn voor een normale concentratie (nor)adrenaline. Ook het dopaminesysteem zou niet goed functioneren. Ten slotte is er ook bij sociale fobie een genetische basis.

Diagnose

Het is belangrijk om op te merken dat er bij een groot deel van de populatie enige angstgevoelens bestaan als het gaat om sociale situaties. Ongeveer een derde geeft aan angstiger te zijn dan andere mensen in sociale situaties. Wat sociale fobie onderscheid van een ´normale´ angst voor sociale situaties is dat het de persoon in kwestie verhindert om bepaalde activiteiten te doen of bovenmatige angstgevoelens opwekt in deze situaties.

Differentiële diagnose

Sociale fobie moet worden onderscheiden door een normale verlegenheid en gepaste angst. Andere fobieën of stoornissen waarvan de sociale fobie moet worden gedifferentieerd betreffen agorafobie, paniekstoornis, vermijdende persoonlijkheidsstoornis, ernstige depressie en schizoïde persoonlijkheidsstoornis. Mensen met agorafobie vinden het in tegenstelling tot mensen met sociale fobie juist een geruststellende gedachte als er iemand anders aanwezig is. Sociale fobie kan onderscheiden worden van depressie doordat er meer symptomen gelden voor depressie dan alleen sociale vermijding. Sociale fobie kan onderscheiden worden van schizoïde persoonlijkheidsstoornis doordat deze laatste groep niet zozeer bang is voor sociale interactie, maar er simpelweg geen interesse in heeft.

Behandeling

Effectieve medicijnen bij sociale fobie zijn SSRI’s, benzodiazepines, venlafaxine en buspirone.

Wat wordt verstaan onder een gegeneraliseerde angststoornis?

Bij gegeneraliseerde angststoornis (GAS) maken patiënten zich overmatig zorgen over allerlei dingen op alle dagen gedurende een periode van minstens 6 maanden. De angst is moeilijk te controleren en kan tot allerlei somatische symptomen leiden (spierspanning, slapeloosheid, rusteloosheid). 5% van de populatie ervaart ooit een generaliseerde angststoornis. Er zijn twee keer zoveel vrouwen met de stoornis, maar binnen de kliniek is het aantal mannen en vrouwen gelijk. 50-90% van de patiënten heeft een andere co-morbide stoornis, meestal een angststoornis (vooral paniekstoornis) of depressie.

Etiologie

Biologische factoren

De oorzaak van GAS is vooralsnog onbekend. Biologische factoren die een rol spelen zijn:

• Neurotransmitters: GABA, serotonine, noradrenaline, glutamaat en cholecystokinine;

• Hersengebieden: basale ganglia, limbisch systeem, frontale cortex, occipitaal kwab;

• Genen: genetische basis die wellicht gerelateerd is aan die voor depressieve stoornis;

• EEG: abnormaal alfaritme, slaap discontinuïteit, verminderde delta slaap, verkorte fase 1 slaap en verminderde REM slaap. Deze abnormaliteiten zijn anders dan bij depressie.

Psychosociale factoren

Volgens cognitieve gedragsbenaderingen spelen verstoorde cognities over dreigingen, selectieve aandacht voor het negatieve en een negatieve perceptie van eigen copingcapaciteit een belangrijke rol in GAS. Volgens de psychodynamica ontstaat GAS door onopgeloste conflicten uit de kindertijd. Het type angst correspondeert met het ontwikkelingsniveau waarin het conflict plaatsvond.

Diagnose

De DSM maakt onderscheid met normale angst door de nadruk op ‘excessief,’ ‘oncontroleerbaar’ en ‘beperkt functioneren’ te leggen. De voornaamste symptomen zijn angstigheid, motorische spanning (rusteloosheid, hoofdpijn), autonomische hyperactiviteit (snel adem, transpireren) en cognitieve overgevoeligheid (lichtgeraaktheid). Patiënten zoeken vaak medische hulp voor hun somatische klachten.

Differentiële diagnose

Het bloed, het hart en de schildklier moeten getest worden om problemen daar uit te sluiten. Ook middelengebruik stoornissen en andere angststoornissen moeten worden uitgesloten. Depressieve stoornis en dysthymie zijn vaak lastig te onderscheiden van GAS: vaak bestaan ze naast elkaar. Ten slotte moeten hypochondrie, ADHD, somatisatie stoornis en persoonlijkheidsstoornissen worden uitgesloten.

Beloop

Vaak hebben patiënten hun problemen al zo lang als ze zich kunnen herinneren. Slechts een derde zoekt psychische hulp; de meeste zoeken alleen hulp voor somatische klachten. Vanwege de hoge comorbiditeit is de prognose moeilijk vast te stellen. Wel is het duidelijk dat negatieve gebeurtenissen de kans op de stoornis vergroten. Tevens staat vast dat GAS chronisch is en levenslang kan duren.

Behandeling

Psychotherapie

Bij cognitieve therapie richt men zich op cognitieve verstoringen, gedragstherapie richt zich op de somatische symptomen door ontspanningstechnieken en biofeedback. Voor ondersteunende en inzichtgeoriënteerde therapie ontbreekt voor alsnog toereikend wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit. Vaak is het spreken over de angst al opluchtend voor patiënten. Symptoombestrijding is niet altijd toereikend; in zoverre kan psychodynamische therapie dus wel degelijk behulpzaam zijn. Het doel van therapie is niet zozeer om de angst compleet te elimineren, maar om de patiënt mogelijkheden te bieden om ermee om te gaan.

Farmacotherapie

Buspirone, benzodiazepines, SSRI’s, tricyclici en antihistamines worden voorgeschreven bij GAS. Vaak hebben patiënten een terugval als gestopt wordt met de medicatie. Met benzodiazepines moet zorgvuldig omgesprongen worden vanwege de verslavende effecten en de bijwerkingen. Het moet bijvoorbeeld niet te lang achter elkaar gebruikt worden. Buspirone werkt bij 60-80% van de patiënten. Dit middel helpt vooral tegen de cognitieve symptomen. Het werkt niet als de patiënt recentelijk benzodiazepines heeft gebruikt. Uit onderzoek is gebleken dat een combinatie van buspirone en een benzodiazepine extra effectief is. Venlafaxine helpt tegen de slapeloosheid, rusteloosheid en spierspanning symptomen. SSRI’s zijn vooral effectief bij comorbide depressie.

Stampvragen

1. Welke angststoornissen zijn opgenomen in de DSM-5?

2. Wat is de rol van de HPA-as in angststoornissen?

3. Wat is de rol van genetische aanleg bij angststoornissen?

4. Welke behandelingen zijn effectief in de bestrijding van paniekstoornis?

5. Welke medicatie is effectief voor agorafobie?

6. Wat is een fobie en welke therapie is het meest effectief?

Angststoornissen vallen onder de meest voorkomende psychiatrische stoornissen en komen twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Angststoornissen leiden vaak tot significant disfunctioneren, zijn vaak chronisch en niet gemakkelijk te behandelen. Ze kunnen gezien worden als een groep gerelateerde stoornissen waar toch duidelijk onderscheid tussen is. Bij angststoornissen is er duidelijk sprake van een interactie tussen genen en omgevingsfactoren in de etiologie; voor beide bestaat veel wetenschappelijk bewijs. De DSM-5 maakt onderscheid tussen vijf angststoornissen: paniekstoornis; agorafobie; specifieke fobie; sociale angststoornis of sociale fobie; en gegeneraliseerde angststoornis.

Welke obsessief-compulsieve stoornissen zijn er? - Chapter 10

Wat wordt verstaan onder een obsessief-compulsieve stoornis (OCS)?

Bij obsessief-compulsieve stoornis (OCS) heeft de patiënt last van obsessies (dwanggedachten) en/ of compulsies (dwanghandelingen). Hij/zij realiseert zich dat zijn gedrag irrationeel is. Met zijn dwangmatige handelingen probeert hij zijn angst te reduceren, maar vaak werkt dit niet.

Epidemiologie

De prevalentie gedurende het leven is 2-3%. Evenveel mannen als vrouwen hebben de stoornis, hoewel de stoornis vroeger ontstaat bij mannen. De stoornis ontstaat meestal rond de 20, maar kan ook veel vroeger opkomen (zelfs bij tweejarigen). Comorbide stoornissen zijn major depressie, sociale fobie, alcoholgebruik, gegeneraliseerde angststoornis en persoonlijkheidsstoornissen. Ook tics en Gilles de la Tourette komen vaker voor bij patiënten.

Etiologie

Biologische factoren

Serotonine speelt een significante, maar onduidelijke rol bij OCS. Er zijn ook indicaties dat dopaminesystemen een rol spelen. De link met streptokokkeninfectie wijst ook op neuroimmunologische invloeden. Uit brain imaging is gebleken dat patiënten overactieve frontale kwabben, basale ganglia en cingula hebben. Zowel psychologische als farmaceutische behandelingen kunnen deze abnormaliteiten omkeren. De caudaat is bij patiënten in beide hemisferen kleiner. Hoewel de data beperkt is, lijkt ook OCS een genetische basis te hebben. Deze basis lijkt hetzelfde als die voor bewegingsstoornissen en Gilles de la Tourette. Andere biologische data tonen aan dat patiënten dezelfde slaap EEG abnormaliteiten vertonen als depressie patiënten. Ook bestaan er neuro-endocrine overeenkomsten met depressie.

Gedragsfactoren

De obsessies in OCS zouden gevormd zijn door klassieke conditionering. De compulsies zouden gevormd worden door operante conditionering: ze vormen een succesvolle vermijdingsstrategie.

Psychosociale factoren

OCS is niet hetzelfde als obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Vaak heeft de patiënt geen compulsieve of obsessieve persoonlijkheidstrekken voordat hij de stoornis ontwikkelt. Freud zag OCS als een verdediging tegen angstaanjagende oedipale wensen. Het draait om een ambivalentie waarbij het subject zowel liefde als haat voelt voor hetzelfde object. De stoornis zou een regressie naar de anale fase indiceren. Psychodynamische therapie kan leiden tot begrip van interpersoonlijke en persoonlijke problemen geassocieerd met de stoornis. Patiënten kunnen bijvoorbeeld zekere secondaire voordelen van hun stoornis ervaren (zorg van anderen) en daarom vasthouden aan hun symptomen. Ook richt de therapie zich op slecht functionerende gezinnen. Interpersoonlijke problemen kunnen de stoornis versterken. Inherent aan OCS is magisch denken, waarbij de overtuiging bestaat dat het alleen maar denken aan een gebeurtenis die gebeurtenis al kan veroorzaken.

Diagnose

75% van de patiënten hebben zowel compulsies als obsessies, en dit percentage kan oplopen tot 100% als mentale compulsies (zoals tellen of bidden) worden meegeteld. De overeenkomsten tussen obsessies en compulsies is het opdringerige karakter en het feit dat ze vreemd zijn aan het ego: ze passen zogezegd niet bij de persoon en hij herkent ze meteen als niet kloppend. Patiënten willen weerstand bieden aan hun obsessies en compulsies, maar de helft van de patiënten doet dat niettemin niet.

Symptoompatronen

Soorten obsessies en compulsies staan in tabel 10.1-3 en 10.1-4. Er bestaan vijf symptoompatronen:

1. Contaminatie: obsessie voor vervuiling (bijv. bacillen) gevolgd door compulsies van wassen of het vermijden van ‘vieze’ objecten;

2. Pathologische twijfel: voortdurend twijfelen, gevolgd door compulsies van controleren. Voorbeelden zijn het herhaaldelijk controleren of het gas uit is en of de deur op slot is;

3. Intrusieve gedachten: dit zijn gedachten die niet vergezeld gaan van dwanghandelingen. Vaak zijn het herhalende gedachten met agressieve of seksuele thematiek;

4. Symmetrie: obsessie voor symmetrie of precisie, gevolgd door compulsie van traagheid: alles moet met grootst mogelijke zorgvuldigheid gebeuren;

5. Andere patronen: bijv. pathologisch verzamelen, religieuze obsessies, trichotillomanie (haren uittrekken) en nagelbijten.

Status mentalis

In de status mentalis vertoont 50% van de patiënten dezelfde afwijkingen als mensen met major depressie. Patiënten zijn vaker ongetrouwd.

Differentiële diagnose

OCS moet onderscheiden worden van stoornissen in de basale ganglia, ticstoornissen, epilepsie, hoofdtrauma’s en Gilles de la Tourette. Tweederde van de mensen met Gilles de la Tourette heeft ook OCS. Ook schizofrenie, fobie, depressie en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis kunnen op OCS lijken. De laatstgenoemde kan van OCS onderscheiden worden omdat het minder ernstig is. Ten slotte moeten hypochondrie, body dysmorphic disorder en andere impulscontrole stoornissen overwogen worden.

Beloop

Een groot deel van de patiënten heeft een plotselinge onset, en bij 50-70% doet de stoornis zich na een stressvolle gebeurtenis voor. Veel patiënten houden hun stoornis geheim en stellen behandeling vaak jarenlang uit. Het beloop is langdurig: soms constant en soms in golfbewegingen. Slechts de helft van de patiënten ervaart verbetering. Een derde van de patiënten heeft ook een depressie en de kans op zelfdoding is groot. Het overgeven aan compulsies, een vroege onset, hospitalisering, een comorbide depressie, delusies en comorbide persoonlijkheidsstoornissen geven een slechtere prognose. Een fluctuerend beloop zorgt voor een betere prognose.

Behandeling

Biologische behandeling

Omdat OCS grotendeels biologisch is gebleken, is de psychodynamische behandeling niet meer gebruikelijk. Deze behandeling kan echter wel helpen om inzicht te krijgen in de weerstand van de patiënt tegen zijn (medicinale) behandeling. Antidepressiva blijken te werken tegen OCS. SSRI’s worden in hoge doses voorgeschreven en zijn nog effectiever als ze in combinatie met gedragstherapie voorgeschreven worden. Clomipramine is een tricyclisch middel dat zich vooral richt op serotonine en daarom lijkt op een SSRI. Ook dit middel is effectief. Andere medicijnen (valproaat, lithium) kunnen gebruikt worden om het effect van het primaire middel te versterken. Bij extreme gevallen kan ECT overwogen worden. Als zelfs dat niet helpt, bestaat er een effectieve psychochirurgie: cingulotomie, waarbij bepaald hersenweefsel wordt beschadigd. Een gebruikelijke complicatie is het ontstaan van (epileptische) aanvallen, die weer gecontroleerd moeten worden met phenytoïne.

Psychologische behandeling

Gedragstherapie zou net zo goed werken als farmacotherapie, maar met betere uitkomsten hebben op de lange termijn. Voorwaarde voor een effectief resultaat is dat de patiënt gemotiveerd is voor de behandeling. Het uitgangspunt is blootstelling en responspreventie. Zoals gezegd is er geen bewijs voor de werkzaamheid van psychodynamische therapie, hoewel anekdotisch bewijs suggereert dat het wel degelijk effectief is. Ondersteunende psychotherapie is ook effectief. Speciale aandacht is nodig voor de omgeving van de patiënt: vaak drijft de patiënt hen tot wanhoop. Deep brain stimulation (DBS) wordt onderzocht als behandeling tegen OCS en Tourette. Sommige patiënten die niet reageren op therapie en medicatie vóór een DBS-operatie reageren hier wel op ná de operatie.

Obsessief-compulsieve of gerelateerde stoornis als gevolg van een ander medische conditie

Als OCS-symptomen zich openbaren tijdens of een maand na middelengebruik, intoxicatie of ontwenning, kan er worden gesproken van middelen geïnduceerde OCS. De symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan andere stoornissen of medische condities en openbaren zich niet alleen tijdens delier.

Anders gespecificeerde OCS of gerelateerde stoornis

Dit betreft patiënten die symptomen hebben, maar niet voldoen aan de criteria voor een specifieke OCS of gerelateerde stoornis. Dit gebeurt bij 1) een atypische presentatie, 2) een ander specifiek syndroom dat niet in de DSM-5 staat beschreven en 3) onvoldoende informatie om een volledige diagnose te stellen.

Olfactorisch referentie syndroom

Bij dit syndroom heeft de patiënt een vals geloof dat hij een vieze lichaamsgeur heeft. Dit leidt tot herhalend gedrag zoals veelvuldig wassen van het lichaam en de kleren. Het ziekte inzicht van de patiënt varieert. Het syndroom komt het meeste voor bij single mannen. Bij het constateren van dit syndroom is het belangrijk om somatische oorzaken uit te sluiten, zoals temporale kwab epilepsie of irritaties in de hippocampus.

Wat wordt verstaan onder body dysmorphic disorder?

Body dysmorphic disorder (BDD) openbaart zich door een preoccupatie met een ingebeeld mankement in het uiterlijk dat zorgt voor significante onrust of problemen in het dagelijks functioneren. Als er daadwerkelijk een klein gebrek is in het uiterlijk, houden mensen met BDD zich daar bovenmatig mee bezig. BDD is een slecht bestudeerde stoornis, deels omdat mensen die hier last van hebben eerder naar de dermatoloog of plastisch chirurg gaan, dan naar een psycholoog of psychiater. DSM-5 rapporteert een momentele prevalentie van 2.4 procent in de VS. De gemiddelde leeftijd van onset bevindt zich tussen de 15 en 30 jaar en het komt iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. BDD is vaak comorbide met andere psychische stoornissen. Meer dan 90% van de patiënten met BDD hebben ooit in hun leven een ernstige depressieve episode doorgemaakt, 70% een angststoornis en 30% een psychotische stoornis.

Etiologie

De oorzaak van BDD is onbekend. De hoge comorbiditeit met depressie en een veelvoorkomende familiegeschiedenis van stemmingsstoornissen en OCD en de reactie van de stoornis met drugs die op serotonine inwerken, geven aan dat stoornis te maken kan hebben met serotonine en gerelateerd kan zijn aan andere psychische stoornissen. Daarnaast kunnen de concepten van schoonheid, die in sommige families en culturen worden benadrukt, ook een invloed hebben op patiënten met BDD.

Diagnose

De DSM-5 criteria voor BDD omvatten een preoccupatie met een ingebeelde imperfectie of overmatige nadruk op kleine imperfecties. Op een bepaalde punt tijdens het verloop van de stoornis vertoont de patiënt compulsief gedrag of mentale acties (het vergelijken van het eigen uiterlijk met dat van een ander). Deze preoccupatie zorgt voor veel emotionele onrust en verstoort de patiënt in het functioneren.

Differentiële diagnose

De diagnose van BDD moet niet worden gemaakt als er een oorzaak te vinden is in een andere psychische stoornis. Als de zorgen zich vooral focussen op het gewicht kan het eerder gaan over anorexia nervosa, als de onzekerheden gaan over het geslachtsdeel is er vaker een geval van gender identiteitsstoornis. Verdere stoornissen die symptomen kunnen vertonen van BDD zijn depressie of OCD.

Beloop

BDD begint vaak in de adolescentie, hoewel de leeftijd van onset niet goed wordt begrepen omdat er vaak een lange periode zit tussen het begin van de symptomen en het zoeken van hulp. De onset kan geleidelijk of plotseling en de stoornis kan een lange duur hebben met een paar symptoomvrije periodes.

Behandeling

Het opereren of veranderen van het lichaamsdeel waar onzekerheid over bestaat is geen succesvolle behandeling. Tricyclische drugs, MAOIs en Pimozide zijn in bepaalde gevallen succesvol geweest. In andere gevallen hebben serotonine-specifieke drugs zoals clomipramine en fluoxetine (Prozac) een goede uitwerking gehad op 50% van de gevallen. Als er comorbide stoornissen bestaan moeten deze ook worden behandeld met farmaceutica.

Wat wordt verstaan onder verzamelstoornis?

Compulsief verzamelen is een veelvoorkomend en vaak belemmerend verschijnsel dat wordt geassocieerd met het verstoren van normaal functioneren zoals eten, slapen en persoonlijke hygiëne. De verzamelstoornis wordt gekenmerkt door het aanschaffen en niet wegdoen van dingen waarvan wordt aangenomen dat deze weinig of geen waarde hebben, wat resulteert in overmatige rommel in leefruimtes. Het wordt gevoed door een obsessieve angst om belangrijke spullen kwijt te raken die in de toekomst nog van pas zullen komen, door een vervormd geloof over het belang van bezittingen en door extreme emotionele binding aan bezittingen. Deze stoornis werd voorheen geschaard onder OCD, maar wordt nu gezien als een aparte diagnose.

Verzamelstoornis komt voor bij 2 tot 5 procent van de populatie, hoewel sommige studies een prevalentie hebben gevonden van 14%. Het komt evenveel voor bij mannen als bij vrouwen en komt vaker voor bij vrijgezellen. Het begint vaak in de adolescentie en houdt gedurende het hele leven aan. De comorbiditeit met OCD is hoog, 30% van de patiënten met verzamelstoornis heeft OCD. Daarnaast is er comorbiditeit met dwangmatig kopen en persoonlijkheidsstoornissen. Aandacht stoornissen (ADHD) of problemen met executieve functies komen ook vaak voor naast verzamelstoornis. Verzamelstoornis komt veelvuldig voor bij patiënten die lijden aan schizofrenie, angststoornissen, dementie of hersenschade.

Etiologie

Er is weinig bekend over de etiologie van een verzamelstoornis. Onderzoek heeft een familiair aspect gevonden: 80% van de patiënten met deze stoornis hebben een eerstegraads familielid met dezelfde stoornis. Biologisch onderzoek heeft een lagere activiteit gevonden in de posterieure cingulate cortex en de occipitale cortex.

Diagnose

Een verzamelstoornis wordt gekenmerkt door 1) het aanschaffen van en onvermogen om een groot aantal bezittingen weg te doen die ogenschijnlijk nutteloos zijn of weinig waarde hebben, 2) Rommelige leefruimtes die normale activiteiten niet toestaan en 3) significante onrust en onvermogen van functioneren dankzij het verzamelen. De DSM-5 voegt daar ook de mate van inzicht aan toe (weinig, matig of goed), die de persoon heeft in zijn stoornis. Vaak zijn patiënten zich echter niet bewust van hun stoornis. Het aanschaffen van spullen gebeurt namelijk vaak passief en de hoeveelheid spullen bouwt zich geleidelijk op.

Differentiële diagnose

Zoals genoemd hoorde verzamelstoornis voorheen bij OCD. Er zijn echter een aantal grote verschillen. Patiënten met verzamelstoornis laten niet de klassieke symptomen zien van OCD zoals intrusieve gedachte of compulsieve rituelen. Anders dan OCD, worden de symptomen van verzamelstoornis steeds erger, staan de rituelen niet vast en obsessies over besmetting of vuil zijn afwezig. OCD patiënten hebben beter inzicht in hun stoornis. Patiënten met verzamelstoornis reageren ook minder goed op behandelingen waar OCD patiënten wel goed op reageren.

Beloop

Hoewel symptomen kunnen schommelen tijdens het beloop, blijft het een chronische stoornis waarbij volledige genezing zeldzaam is. Patiënten hebben zoals genoemd vaak weinig inzicht en worden vaak door anderen aangespoord om hulp te zoeken. Patiënten met een onset gerelateerd aan een stressvolle gebeurtenis hebben een latere leeftijd als de stoornis zich manifesteert.

Behandeling

Verzamelstoornis is moeilijk te behandelen. Hoewel het enkele overeenkomsten vertoont met OCD, hebben behandelingen voor OCD weinig effect voor verzamelstoornis. De slechte behandelmogelijkheden zijn wellicht een gevolg van gebrek aan ziekte-inzicht en lage motivatie voor behandeling. De meeste effectieve behandeling is een cognitief gedragsmodel dat traint in categorisatie, besluitvorming, blootstelling en gewenning aan weggooien en cognitief herstructureren. Het doel van behandeling is om leefruimtes weer leefbaar te maken en zich te ontdoen van een groot aantal bezittingen. Daarnaast is het doel ook om de patiënt vaardigheden bij te brengen die zullen helpen in het behouden van een balans tussen aantal bezittingen en leefbare ruimte. Behandeling met SSRIs laten gemixte resultaten zien.

Wat wordt verstaan onder haartrekstoornis?

Haartrekstoornis is een chronische stoornis gekenmerkt door het herhaaldelijk uittrekken van haar dat leidt tot haarverlies dat zichtbaar kan zijn voor anderen. De stoornis lijkt op OCD in het opzicht dat er toegenomen spanning is vlak voor het haar trekken en een verlies van spanning of een toegenomen gevoel van bevrediging na het haartrekken. De prevalentie van de stoornis is vermoedelijk onderschat door de gevoelens van schaamte en geheimhouding die optreden. De onset is vaak in het midden van de adolescentie, met een prevalentie in het leven van 0.6-3.4%, over het algemeen 10 keer zo veel bij vrouwen als bij mannen. 35 tot 40 procent van de personen met deze stoornis kauwt of eet het haar op dat uit is getrokken. Comorbiditeit is gevonden met OCD, angststoornissen, Gilles de la Tourette, depressieve stoornissen, eetstoornissen en verscheiden persoonlijkheidsstoornissen.

Etiologie

De onset van haartrekstoornis wordt gerelateerd aan stressvolle situaties in meer dan ¼ van de situaties. Hieronder kunnen vallen: verstoring in de moeder-kind relatie, angst om alleen gelaten te worden en objectverlies. Er is verder een kleinere linker putamen en kleinere linker lenticulate gebieden gevonden in patiënten met haartrekstoornis.

Diagnose

DSM-5 bevat criteria voor het diagnosticeren van deze stoornis. Er is sprake van een toenemende gevoel van spanning en een gevoel van ontlading of bevrediging bij het uittrekken van haar. Alle lichaamsonderdelen kunnen hier de focus van zijn. Twee soorten van haar uittrekken zijn omschreven: Gefocust uittrekken is het intentioneel uittrekken van haar om onplezierige lichamelijke ervaringen te onderdrukken. Automatisch uittrekken gebeurt zonder dat de patiënt hiervan bewust is. Meestal komt een combinatie van deze twee voor.

Differentiële diagnose

Haartrekstoornis en OCD overlappen elkaar. Net zoals bij OCD is haartrekstoornis vaak chronisch en door patiënten gezien als onwenselijk. Anders dan bij OCD hebben patiënten met haartrekstoornis geen obsessieve gedachten en de compulsieve acties zijn beperkt tot een actie, het uittrekken van haar. Patiënten met een kunstmatige stoornis of malingering kunnen haar uittrekken om medische aandacht te krijgen, maar ze erkennen niet de eigen rol die ze spelen hierin.

Beloop

De gemiddeld leeftijd van het begin van de stoornis is in de vroege tienerjaren, hoewel het ook later kan beginnen. Het beloop van de stoornis is niet bekend, zowel chronische als niet-chronische vormen komen voor. Een vroeg begin van de ziekte resulteert vaker in een gunstig verloop.

Behandeling

Er is geen optimale behandeling voor haartrekstoornis. Behandeling omvat vaak een samenwerking tussen psychiaters en dermatologen. Psychofarmaca die vaak worden gebruik zijn topische steroïden, hydroxyzine hydrochloride, anxiolytica met antihistamine, antidepressiva en antipsychotica. SSRIs kunnen ook werkzaam zijn. Medicijnen met enige werking zijn verder o.a. lithium en citalopram. Succesvolle gedragstherapieën omvatten biofeedback, self-monitoring, inzicht georiënteerde psychotherapie, desensitisatie en gewoonteomkering.

Wat wordt verstaan onder excoriatie?

Excoriatie of huidplukstoornis wordt gekenmerkt door het compulsief en herhaaldelijk plukken van de huid. Het kan leiden tot ernstige weefselschade en de noodzaak tot dermatologische behandeling. De prevalentie in het leven bedraagt 1-5%, ongeveer 12% daarvan is in de adolescente populatie en komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De herhaaldelijke natuur van het huidplukken is overeenkomstig met de herhaaldelijke compulsieve rituelen bij OCD. Excoriatie komt dan ook veel voor samen met OCD. Andere comorbiditeit betreft haartrekstoornis, middelenverslaving, ernstige depressieve stoornis, angststoornis en BDD.

Etiologie

De oorzaak van huid plukken is onbekend. Sommige theorieën stellen dat huidplukgedrag een manifestatie is van onderdrukte woede naar autoritaire ouders. Deze patiënten plukken hun huid om andere zelf-destructieve acties uit te voeren om voor zichzelf op te komen. Patiënten kunnen huid plukken om stress te verminderen. Huidplukken is bijvoorbeeld geassocieerd met huwelijksproblemen, overlijden van geliefden en ongewenste zwangerschappen. Volgens de psychoanalytische theorie is de huid een erotisch orgaan en eraan plukken zou leiden tot erotisch genot. Het wordt in dat opzicht gezien als equivalent aan masturberen. Er wordt gespeculeerd dat afwijkingen in serotonine, dopamine en glutamaat een onderliggende oorzaak kunnen zijn van de stoornis.

Diagnose

De DSM-5 stelt dat de volgende diagnostische criteria vereist zijn om huidplukstoornis te constateren: herhaaldelijk huid plukken wat resulteert in huidschade en herhaaldelijke poging om te stoppen. Het huid plukken moet hevige onrust veroorzaken, het functioneren belemmeren en er mogen geen andere psychische condities aan ten grondslag liggen.

Differentiële diagnose

In het bijzonder bij deze stoornis is het belangrijk om andere medische aandoeningen uit te sluiten zoals eczeem, psoriasis of andere aandoeningen waarbij de huid jeukt of pijn doet. Huid plukken komt veel voor bij het Prader-Willi syndroom. Er bestaat een hoge comorbiditeit met OCD, maar er bestaan wel verschillen. Huidplukstoornis komt anders dan OCD vaker voor bij vrouwen, het plukken van de huid is niet geassocieerd met intrusieve gedachtes en OCD wel en huid plukken kan een bron van genot zijn, terwijl OCD-handelingen dit niet zijn. Verder komt huidplukstoornis veel voor bij BDD en middelengebruikstoornis.

Factitious dermatitis is een stoornis waarbij er ook aan de huid wordt geplukt, echter gaat deze stoornis verder in het aanbrengen van verwondingen in de huid met uitgebreidere methoden zoals het maken van blaren. De wonden die worden aangebracht zijn vaker lineair en scherp met geometrische hoeken. Er is vaak een duidelijk onderscheid tussen de gezonde huid en de verwonde huid.

Beloop

De stoornis begint vaak in de jongvolwassenheid of tussen de 30 en 45 jaar, maar het is ook gezien in kinderen jonger dan 10 jaar. Er kan een langere tijd zitten tussen het begin van de stoornis en de diagnose. Omdat er zo weinig bekend is over de stoornis, zijn velen er niet van bewust dat het behandeld kan worden. Vaak zoeken patiënten geen hulp totdat er ernstige dermatologische klachten zijn ontwikkeld. De cycli van huidplukken schommelen erg door het leven heen, waarbij 44 procent van de vrouwen aangeven dat er een piek is tijdens de menstruatie.

Behandeling

Hoewel de stoornis moeilijk te behandelen is, zijn er een aantal effectieve behandelingen. Onder andere SSRIs blijken effect te hebben, net zoals fluoxetine. Wat betreft therapieën zijn gewoonteomkering en korte CBT (cognitieve gedragstherapie) effectief.

Stampvragen

1. Wat zijn de kenmerken van obsessief compulsieve stoornis?

2. Welke neurotransmitters spelen een rol in deze stoornis?

3. Hoe wordt OCS behandeld?

4. Wat is body dysmorphic disorder en hoe wordt het behandeld?

5. Wat is de verzamelstoornis en hoe wordt het behandeld?

6. Wat is de haartrekstoornis en hoe wordt het behandeld?

7. Wat is excoriatie en hoe wordt het behandeld?

Bij obsessief-compulsieve stoornis (OCS) heeft de patiënt last van obsessies (dwanggedachten) en/ of compulsies (dwanghandelingen). Hij/zij realiseert zich dat zijn gedrag irrationeel is. Met zijn dwangmatige handelingen probeert hij zijn angst te reduceren, maar vaak werkt dit niet.

Welke trauma en stress gerelateerde stoornissen zijn er? - Chapter 11

Wat wordt verstaan onder posttraumatische stressstoornis en acute stressstoornis?

Posttraumatische stressstoornis (PTSS) is een stoornis die ontstaat na een traumatische gebeurtenis en minstens een maand aanhoudt. Angst, hulpeloosheid, herbeleving, vermijding, hyperarousal, nachtmerries en emotionele afvlakking zijn symptomen die typisch bij PTSS horen. Bij acute stress-stoornis ontstaan de symptomen kort na een traumatische gebeurtenis en verdwijnen ze binnen 2 dagen tot 4 weken. DaCosta was de eerste die melding maakte van ‘soldier’s heart,’ een syndroom dat veel soldaten tijdens de Amerikaanse burgeroorlog hadden. In WOI werd herhaaldelijk ‘shell shock’ geconstateerd, een PTSS-achtige stoornis waarvan men dacht dat het door granaatsplinters veroorzaakt werd. Na de Vietnamoorlog ontstond het concept PTSS zoals we dat nu kennen. De prevalentie van PTSS is 8%, maar in risicosituaties kan dat percentage oplopen en 5-15% heeft te maken met subklinische symptomen. De helft van de Vietnamveteranen had (subklinische) PTSS. PTSS komt voor bij alle leeftijden, maar het meest bij jongvolwassenen. Vrouwen zijn oververtegenwoordigd in de patiëntengroep. Er lijkt een genetische basis te zijn voor kwetsbaarheid voor PTSS. De voornaamste voorspellers van PTSS zijn echter de ernst, de duur en de nabijheid van de traumatische gebeurtenis. De comorbiditeit bij deze stoornis is hoog: tweederde heeft twee of meer comorbide mentale stoornissen. De meest voorkomende comorbide stoornissen zijn depressie, middelengerelateerde stoornissen, andere angststoornissen en bipolaire stoornissen.

Etiologie

Psychosociale factoren

Zoals gezegd is de voornaamste voorspeller van PTSS de aard van het trauma. Echter, het trauma op zich is niet voldoende om de stoornis te veroorzaken. De subjectieve betekenis van het trauma is van groot belang. Verder zijn er allerlei andere risicofactoren geïdentificeerd, zoals jeugdtrauma, persoonlijkheidsstoornis, inadequaat gezin of genetische kwetsbaarheid. Volgens Freud kan een trauma een eerder jeugdtrauma of onopgelost conflict terugroepen, waardoor PTSS bij sommige, maar niet bij alle overlevenden van een traumatische gebeurtenis optreedt. In tabel 11.1-1 staan andere psychodynamische factoren die een rol spelen bij PTSS. Volgens de cognitieve theorie zijn patiënten niet in staat de traumatische gebeurtenis te relativeren. Tevens wordt vermijding beloond en zodoende versterkt. Volgens gedragstheorie wordt de ongeconditioneerde stimulus (het trauma) gekoppeld aan geconditioneerde stimuli (cues die herinneren aan het trauma) en lokken deze zo de ongeconditioneerde respons (angst) uit.

Biologische factoren

Het noradrenerge systeem zou overactief zijn bij patiënten: er is sprake van verhoogde niveaus van adrenaline en catecholamine. Veranderingen in het systeem kunnen bovendien leiden tot flashbacks. Ook het endogene opioïde systeem speelt een rol: een opioïde receptor antagonist kan symptomen reduceren. Dan zijn er nog abnormaliteiten in de HPA-as: patiënten hebben een verlaagd cortisolniveau. De hippocampus is ten slotte kleiner.

Diagnose

De belangrijkste symptomen zijn herbeleving, vermijding en hyperarousal. Als deze korter dan een maand optreden, is er sprake van acute stressstoornis. Er is ook een specificatie voor vertraagde onset (na 6 maanden) en voor een chronisch verloop (langer dan 3 maanden).

Status mentalis

Patiënten hebben vaak last van schuldgevoelens of een gevoel van vernedering of afwijzing. Het kan zijn dat er dissociaties of paniekaanvallen optreden, en illusies en hallucinaties komen ook voor. Veelvoorkomende symptomen zijn agressie, gewelddadigheid, verminderde impulscontrole, depressie, middelengebruik, en op cognitief gebied geheugen- en aandachtsproblemen.

Golfoorlog syndroom

Een groot deel van de Amerikaanse veteranen uit de Golfoorlog ontwikkelde allerlei fysieke en psychische PTSS-achtige symptomen, die het Golfoorlog syndroom worden genoemd. De oorzaak ervan is onbekend. Veteranen zelf schrijven hun symptomen toe aan de chemische wapens die ingezet werden en eisen compensatie van de regering. Tegelijkertijd zouden de symptomen ook verklaard kunnen worden door stress, hoewel er minder PTSS werd aangetroffen dan na andere oorlogen.

9/11

Na de aanslagen op de Twin Towers in New York was de prevalentie van PTSS omhooggeschoten naar 11,4%. Meer dan 25.000 mensen leden een jaar later nog aan PTSS.

Irak en Afghanistan

De oorlogen in Irak en Afghanistan in het begin van de 21e eeuw hebben onder 17% van de soldaten PTSS veroorzaakt. Vrouwelijke soldaten hebben hier een groter risico op en zoeken ook vaker hulp dan mannen. De zelfmoordaantallen namen epidemische proporties aan met een meer dan twee keer zo hoge suïcide-kans als de algemene populatie.

Natuurrampen

Natuurrampen als Tsunami’s, orkanen en aardbevingen hebben voor veel dodelijke slachtoffers geleid. De psychologische gevolgen van deze natuurrampen voor de overlevenden zijn ernstig. Velen zijn dakloos geworden, hebben dierbaren verloren of hebben hun bedrijf en levensvoorziening vernietigd zien worden. De orkanen Katrina en Sandy hebben gezorgd voor 50.000 PTSS-patiënten.

Marteling

Het opzettelijk fysiek en psychologisch martelen van mensen kan ernstige gevolgen hebben. Zowel chronisch huiselijk geweld als grootschalige genociden vallen onder marteling. Een derde van hen die de marteling overleefd hebben, ontwikkelt PTSS. Comorbide symptomen zijn depressie, angst, somatisatie, obsessief-compulsieve symptomen, woede/vijandigheid, fobieën, paranoia en psychotische episodes. Vaak worden gemartelde personen naderhand met nog meer traumatische gebeurtenissen geconfronteerd. Een speciale vorm van psychologische marteling is hersenspoeling, waarbij men door isolatie, vervreemding en intimidatie zodanig psychisch verzwakt wordt, dat hij de ideeën van de agressor overneemt. Intensieve ondersteunende therapie is vaak nodig om de ego krachten van de persoon te herstellen en om de geassocieerde schuldgevoelens, depressie en verwarring te verlichten.

Differentiële diagnose

PTSS moet onderscheiden worden van hoofdtrauma, epilepsie en middelengebruik stoornissen. Mentale stoornissen die onderscheiden moeten worden zijn pijnstoornis, angststoornissen, stemmingsstoornissen, borderline persoonlijkheidsstoornis, dissociatie stoornissen, factitious disorder en malingering. Het onderscheid zit hem meestal in de aanwezigheid van een evident trauma.

Beloop

PTSS kan heel snel of pas na jaren na het trauma optreden. Symptomen zijn variabel en meestal het ergst in stressvolle periodes. 90% van de patiënten verbetert in meer of mindere mate zonder behandeling. Een snelle onset, goed premorbide functioneren, sociale steun en geen comorbide complicaties geven een goede prognose. Erg jonge en oude slachtoffers herstellen minder gemakkelijk.

Behandeling

Farmacotherapie

SSRI’s zijn de eerste keuze. Ook de tricyclische medicijnen amitriptyline en imipramine zijn effectief. Deze medicijnen moeten minstens een jaar gebruikt worden. MAOI’s, antipsychotica en anticonvulsanten kunnen in sommige gevallen ook werkzaam zijn. Studies indiceren dat medicatie vooral werkt tegen de depressie, angst en hyperalertheid symptomen van PTSS.

Psychotherapie

In sommige gevallen is het zinvol om het trauma te reconstrueren en te doorleven, maar voor sommige patiënten is dit te overweldigend. De meeste clinici raden een kortdurende cognitieve therapie aan. Ontspanningsmethoden wordt aangeleerd en ontkenning afgeleerd. Sociale steun is belangrijk. ‘Abreactie,’ het focussen op de emoties geassocieerd met de gebeurtenis, kan voor sommige patiënten effectief zijn. Ondersteuning, educatie, het versterken van copingmechanismen en acceptatie zijn belangrijke onderdelen. Er zijn twee therapeutische benaderingen: blootstelling en stress management. Beide methoden werken even goed, maar de eerste werkt langer en de tweede sneller. EMDR is een nieuwe methode die mogelijk nog effectiever is. Ten slotte kunnen groepstherapie (met lotgenoten) en gezinstherapie effectief zijn.

Trauma- of stressorgerelateerde stoornis niet anders gespecificeerd

In de DSM-5 is “trauma- of stressor-gerelateerde stoornis niet anders gespecificeerd” opgenomen voor mensen die leiden aan symptomen in reactie op een identificeerbaare stressor maar niet volledig aan de criteria van PTSS of de acute stressstoornis voldoen.

Wat wordt verstaan onder aanpassingsstoornissen?

Aanpassingsstoornissen worden gekenmerkt door een emotionele reactie op een stressvolle gebeurtenis. De stressors zijn vaak financiële problemen, medische ziektes of relationele problemen. Depressief of angstig effect kan zich ook openbaren. De symptomen moeten binnen drie maanden na de stressor beginnen. De prevalentie is 2 tot 8 procent van de gehele bevolking, waarbij vrouwen tweemaal zo vaak als mannen worden gediagnosticeerd, in het bijzonder vrijgezelle vrouwen. De stoornis start gemiddeld het vaakst tijdens de adolescentie. Aanpassingsstoornissen zijn een van de meest voorkomende psychische stoornissen bij patiënten die in het ziekenhuis liggen voor medische problemen.

Etiologie

Een aanpassingsstoornis wordt altijd voorafgegaan door een stressor, waarbij de ernst van de stressor niet per se de ernst van de stoornis voorspelt. De ernst van de stressor is een complex samenspel van verschillende factoren. Stressoren kunnen daarbij eenmalig zijn, of terugkerend. Vaak ontstaat een aanpassingsstoornis bij een belangrijke levensgebeurtenis zoals trouwen of ouder worden.

Psychodynamische factoren

Om een aanpassingsstoornis te begrijpen is het noodzakelijk om drie factoren te begrijpen: de aard van de stressor, de bewuste en onbewuste betekenis van de stressor en de reeds bestaande kwetsbaarheid van de patiënt. Dezelfde soort stressor kan een verscheidenheid aan reacties uitlokken in verschillende personen. Psychonanalytisch onderzoek benadrukt de rol van de moeder en de opvoedingsomgeving in de latere capaciteit van een persoon om met stress om te gaan. Hierbij was het concept van de ‘goed-genoeg’ moeder belangrijk van Donald Winnicott, dit soort moeder past zich aan aan de behoeftes van een kind en geeft voldoende ondersteuning in het tolereren van frustraties in het leven van een kind. Hoe goed een kind met stress om kan gaan heeft te maken met de verdedigingsmechanismes die het heeft aangeleerd vroeg in het leven. De mate van veerkracht dat het kind bezit heeft te maken met de soort relatie dat het had met de ouders. Ondersteunende relaties voorkomen hierbij dat traumatische gebeurtenissen permanente psychologische schade toebrengen. Genen hebben ten slotte ook invloed in het ontwikkelen van reacties op traumatische gebeurtenissen.

Diagnose

De stoornis kan zich op elke leeftijd voordoen en de symptomen variëren aanzienlijk, waarbij depressieve, angstige en gemixte kenmerken het meeste voorkomen bij volwassenen. Fysieke kenmerken komen het meeste voor bij kinderen en ouderen. De DSM-5 noemt 6 aanpassingsstoornissen:

• Aanpassingsstoornis met depressieve stemming – moet worden onderscheiden van depressie en rouw. Manifesteert zich in depressieve stemming, huilerigheid en hopeloosheid

• Aanpassingsstoornis met angst – hartkloppingen, nervositeit en agitatie zijn aanwezig.

• Aanpassingsstoornis met gemixte angst en depressieve stemming

• Aanpassingsstoornis met verstoring van gedrag – uit zich in gedrag dat de rechten van anderen schendt, leeftijd gepaste sociale normen en regels worden overschreden. Spijbelen, vandalisme, roekeloos rijden en vechten komt voor.

• Aanpassingsstoornis met gemixte verstoring van emoties en gedrag.

• Ongespecificeerde aanpassingsstoornis – overige categorie voor atypische reacties op stress.

Differentiële diagnose

Aanpassingsstoornis moet worden onderscheiden van normale rouw. Rouw zorgt voor tijdelijke verstoring van sociale en beroeps functioneren, maar blijft binnen de verwachte grenzen van een reactie op verlies van een geliefde en wordt dus niet als een aanpassingsstoornis gezien. Andere stoornissen waarvan aanpassingsstoornis moet worden onderscheiden zijn ernstige depressieve stoornis, korte psychotische stoornis, gegeneraliseerde angststoornis, somatische symptomen stoornis, middelen gerelateerde stoornis, gedragsstoornis en PTSS. Bij PTSS zijn er vaste symptomen en zijn er karakteristieken verbonden aan de stressor. Bij aanpassingsstoornis kan de stressor van welke ernst dan ook zijn en variëren de symptomen erg.

Beloop

Met gepaste behandeling is het beloop van de aanpassingsstoornis gunstig. Meeste patiënten keren terug naar normaal functioneren binnen 3 maanden. Bij adolescenten duurt het herstellen vaak langer dan bij volwassenen. Onderzoek heeft uitgewezen dat er een risico voor suïcide bestaat bij patiënten met aanpassingsstoornis. Comorbide diagnose van middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornis werkte hieraan mee.

Behandeling

Psychotherapie is de beste soort behandeling voor deze stoornis. Vooral groepstherapie kan nuttig zijn voor personen die dezelfde soort stress hebben gehad. Psychotherapie kan ervoor zorgen dat personen zich aanpassen aan de stressor als deze onomkeerbaar zijn en het kan een preventieve interventie zijn voor als deze terugkeert. Als patiënten een andere stoornis naast de aanpassingsstoornis hebben zoals gedragsproblemen, moet de psychiater niet proberen de patiënt te redden van de consequenties van zijn acties. Dit werkt sociaal onacceptabel gedrag in de hand. In dit geval kan familietherapie helpen. Er zijn geen studies over het gebruik van farmaca bij aanpassingsstoornissen, maar het kan schappelijk zijn om medicatie te gebruiken voor korte periode om specifieke symptomen te bestrijden. Afhankelijk van de soort aanpassingsstoornis kan een patiënt baat hebben bij angst reducerende middelen of antidepressiva.

Stampvragen

1. Wat is het verschil tussen posttraumatische stressstoornis (PTSS) en acute stress-stoornis?

2. Wat zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van PTSS?

3. Wat is het beloop van PTSS?

4. Hoe wordt PTSS behandeld?

5. Wat is de aanpassingsstoornis?

6. Hoe wordt deze stoornis behandeld?

Posttraumatische stressstoornis (PTSS) is een stoornis die ontstaat na een traumatische gebeurtenis en minstens een maand aanhoudt. Angst, hulpeloosheid, herbeleving, vermijding, hyperarousal, nachtmerries en emotionele afvlakking zijn symptomen die typisch bij PTSS horen. Bij acute stress-stoornis ontstaan de symptomen kort na een traumatische gebeurtenis en verdwijnen ze binnen 2 dagen tot 4 weken. DaCosta was de eerste die melding maakte van ‘soldier’s heart,’ een syndroom dat veel soldaten tijdens de Amerikaanse burgeroorlog hadden. In WOI werd herhaaldelijk ‘shell shock’ geconstateerd, een PTSS-achtige stoornis waarvan men dacht dat het door granaatsplinters veroorzaakt werd. Na de Vietnamoorlog ontstond het concept PTSS zoals we dat nu kennen.

Welke dissociatieve stoornissen kunnen worden onderscheiden? - Chapter 12

Wat wordt verstaan onder dissociatieve amnesie?

In de psychiatrie is dissociatie gedefinieerd als een onbewust verdedigingsmechanisme dat betrekking heeft op een scheiding van (groepen van) mentale of gedragsprocessen van de rest van de psychische activiteit van de persoon. Bij dissociatieve stoornissen is er een onderbreking in een of meer mentale functies. Dit kan plotseling of geleidelijk, vergankelijk of chronisch zijn.

Dissociatieve amnesie is het onvermogen om belangrijke persoonlijke informatie te herinneren, die meestal traumatisch van aard is. Het mag niet toe te schrijven zijn aan normale vergeetachtigheid. De DSM-5 criteria zijn te vinden in tabel 12-1. De stoornis komt voor bij ongeveer 2-6% van de bevolking. Meestal komt de stoornis voor in de late adolescentie en volwassenheid; bij kinderen is het moeilijk om vast te stellen omdat kinderen beperkt subjectieve ervaringen kunnen beschrijven.

Er zijn twee theorieën over de etiologie van dissociatieve amnesie: dat het veroorzaakt wordt door een extreem intrapsychisch conflict waar onacceptabele emoties bij betrokken zijn, en dat het veroorzaakt wordt door de ervaring verraden te worden door een belangrijk vertrouwenspersoon. Verder is er weinig bekend over het ontstaan van de stoornis. Patiënten die zich op een klassieke manier presenteren worden vaak met spoed binnengebracht en hebben een dramatische klinische verstoring. In de meeste gevallen is er sprake van een acuut traumatische situatie, en komen er tegelijkertijd somatisatie- en depersonalisatiesymptomen voor. Depressie en suïcidale ideatie komen vaak voor. Er is geen specifiek persoonlijkheidsprofiel of verleden gevonden bij deze patiënten. Bij niet-klassieke presentatie komen patiënten vaak voor behandeling van een verscheidenheid aan klachten zoals depressie, angst, slaapproblemen, eetproblemen en zelfbeschadiging. Hierbij treedt ook vaak geheugenverlies voor herbelevingen op. Dissociatieve amnesie moet onderscheiden worden van non-pathologisch geheugenverlies wat minder ingrijpend is dan pathologisch geheugenverlies. Voorbeelden van non-pathologisch geheugenverlies zijn infantiele amnesie, slaap- en droomamnesie en hypnotische amnesie. De differentiaal diagnose bevat verder een onderscheid van geheugenverlies bij dementie, delirium, en amnestische stoornis door medische condities. Verder moet er een onderscheid worden gemaakt met posttraumatische amnesie, geheugenverlies bij een beroertestoornis, middelen gerelateerde amnesie, vergankelijke globale amnesie, dissociatieve identiteitsstoornis (DIS), acute stressstoornis, PTSS, somatische symptomenstoornis, malingering en een kunstmatige stoornis.

Het beloop van de stoornis hangt grotendeels af van de onset. Als die acuut is, is de amnesie meestal van voorbijgaande aard – herstel treedt dan op wanneer de patiënt weggehaald wordt uit de extreem stressvolle omstandigheden. Als de onset geleidelijk is, is het beloop vaak chronisch en is intensieve verzorging noodzakelijk. Behandeling voor dissociatieve amnesie is gericht op het terughalen van de herinneringen. Cognitieve therapie kan helpen, door inzicht te krijgen in cognitieve verstoringen kan een aanzet voor het ophalen van herinneringen gegeven worden. Hypnose kan recall mogelijk maken of symptomen verlichten. Soms kan medicatie effectief zijn bij interviews, en groepstherapie met lotgenoten kan herstel van het geheugen soms ook faciliteren.

Wat wordt verstaan onder de depersonalisatiestoornis?

Deze stoornis wordt gedefinieerd door het voortdurende of terugkerende gevoel los te staan of vervreemd te zijn van het zelf. Depersonalisatie komt opvallend vaak voor in de bevolking, één studie heeft zelfs een prevalentie van 19% gevonden. Een toestand van depersonalisatie kan voortkomen uit het gebruik van drugs, en bij migraine en beroertes komt het ook vaak voor. Bij het ontstaan van de stoornis lijkt serotonine betrokken te zijn, omdat drugs die inwerken op het serotoninesysteem depersonalisatie in de hand kunnen werken. Ook de NMDA-glutamaatreceptor lijkt een rol te spelen. Omgevingsfactoren die een rol spelen, zijn sterk traumatische omstandigheden, die leiden tot stress en vermoeidheid. Psychodynamische theoretici stellen dat depersonalisatie een afweermechanisme is, waarbij disintegratie van het ego optreedt. Bij de diagnose van depersonalisatiestoornis rapporteren patiënten moeite te hebben met het uitdrukken van hun gevoelens. Patiënten rapporteren de volgende symptomen: veranderingen in lichamelijke sensaties, het ervaren van het zelf als observator en actor tegelijkertijd, zichzelf afgesneden voelen van anderen, en zichzelf afgesneden voelen van eigen emoties. Bij de differentiaaldiagnose moet in overweging genomen worden dat er sprake kan zijn van een medische of neurologische toestand. De symptomen kunnen ook gepaard gaan met angststoornissen, andere dissociatieve stoornissen en schizofrenie.

Het beloop van de stoornis is, zoals genoemd, ofwel chronisch ofwel episodisch. Als een patiënt zich in traumatische omstandigheden bevindt, vindt meestal herstel plaats als de persoon uit deze omstandigheden gehaald wordt. Als de depersonalisatie gepaard gaat met een andere stoornis, vindt herstel meestal tegelijkertijd plaats. Over de behandeling is niet veel bekend. Sommige medicijnen, vooral SSRI’s, lijken soms effectief te zijn, maar vaak niet effectief genoeg. Ook standaard psychologische therapieën zijn weinig effectief. Stressregulatietraining, ontspanningstraining, afleidingstechnieken en lichamelijke training lijken te helpen.

Wat wordt verstaan onder dissociatieve fugue?

Dissociatieve fugue (vlucht) is in de DSM-5 verwijderd als een grote diagnostische categorie en is nu een subtype van de dissociatieve amensie. Fugue houdt in dat iemand plotseling vlucht, en vervolgens volledig of gedeeltelijk geheugenverlies van het persoonlijke verleden heeft. Er treedt verwarring over de identiteit op of er wordt een nieuwe identiteit aangenomen. Er zijn weinig epidemiologische gegevens beschikbaar. Dissociatieve fugue wordt geassocieerd met natuurrampen, oorlogsomstandigheden, sociale dislocatie en geweld. Bij de etiologie ligt dan ook de nadruk op trauma, waarbij een verandering in bewustzijn gepaard gaat met de wens om te vluchten. Wanneer fugue herhaaldelijk optreedt, kan na de eerste keer het worstelen met extreme emoties genoeg zijn om aanzet tot een fugue te geven.

Als de dissociatieve toestand geleidelijk wegtrekt, is er vaak sprake van verwarring en er kunnen andere symptomen optreden, zoals depersonalisatie, stemmingsstoornissen, suïcidale gedachten, PTSS, en angst. In veel gevallen kan DIS niet uitgesloten worden. Dissociatieve fugue moet onderscheiden worden van doelloos vluchtgedrag, wat kan voorkomen bij neurologische en medische aandoeningen en schizofrenie. Bij dissociatieve fugue is er namelijk sprake van doelgericht vluchtgedrag. Doelloos ronddwalen kan ook voorkomen tijdens de manische periode van bipolaire stoornis of schizoaffectieve stoornis. Nabootsing moet ook nagegaan worden. De fugue-toestand is in de meeste gevallen van korte duur (uren of dagen) en gaat vanzelf over. Behandeling moet echter gericht worden op het trauma dat eraan ten grondslag ligt, en er moet rekening gehouden worden met de bovengenoemde symptomen die kunnen optreden.

Dissociatieve fugue wordt behandeld met een psycho-dynamisch georiënteerde psychotherapie die focust op het helpen van het ophalen van het geheugen van de identiteit en recente ervaringen. Hypnotherapie en farmacologisch gefaciliteerde interviews zijn vaak nodig als technieken om geheugenherstel te stimuleren. Als er sprake is van een betrekking van nieuwe identiteiten, dienen deze nieuwe identiteiten niet te worden onderdrukt tijdens de therapie, maar als een geheel te worden gezien in de patiënt en er moet worden geprobeerde om het geheugen van deze verschillende identiteiten te integreren.

Wat wordt verstaan onder de dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)?

DIS wordt gekenmerkt door het bestaan van twee of meer verschillende persoonlijkheden binnen dezelfde persoon, die herhaaldelijk en wisselend controle hebben over het gedrag van het individu. Hiermee gaat samen dat significante persoonlijke informatie vergeten wordt. Elke persoonlijkheid heeft een eigen manier van waarnemen, denken en relateren aan de omgeving en zichzelf. Over de epidemiologie bestaat niet veel informatie, behalve dat de stoornis 5 tot 9 keer zo vaak voorkomt bij vrouwen als bij mannen. Bij het ontwikkelen van DIS is bijna altijd ernstig trauma betrokken; in 85-97% van de gevallen is er sprake van lichamelijke of seksuele mishandeling in de kindertijd. Of er genetische factoren zijn, wordt nog onderzocht. Patiënten met DIS presenteren meestal een verscheidenheid aan symptomen, die allemaal voort kunnen komen uit traumatische ervaringen. Affectieve regulatie is verstoord, waardoor stemmingsstoornissen en suïcidale symptomen optreden. Impulscontrole is ook verstoord, wat leidt tot risicogedrag, middelengebruik en zelfdestructief gedrag. Angst- en panieksymptomen komen ook veel voor, en patiënten vertonen amnestische periodes en hebben geen goede oriëntatie op het gebied van tijd. Wat betreft de verschuivingen in identiteitsbeleving refereren patiënten vaak naar zichzelf in de meervoudsvorm, in de derde persoon of met namen voor de verschillende persoonlijkheden. Kinderen en adolescenten vertonen over het algemeen dezelfde symptomen als volwassenen. Jonge kinderen kunnen alleen de identiteitsverschuivingen niet goed beschrijven of identificeren. Voor de differentiaaldiagnose moet naar veel verschillende stoornissen gevraagd worden, gezien de verscheidenheid aan symptomen die patiënten vertonen. Ook nagebootste stoornissen moeten gecontroleerd worden.

Het beloop van de stoornis is niet goed in kaart gebracht. Wel is duidelijk dat DIS niet vanzelf overgaat, en wanneer traumatische omstandigheden aanhouden zal de stoornis zeker in stand gehouden worden en misschien zelfs doorgegeven worden aan eigen kinderen. Comorbide psychotische stoornissen, eetstoornissen, middelengebruik, antisociale persoonlijkheidstrekken en acute stressstoornis duiden op een slechte prognose. Als behandeling moeten verschillende technieken gecombineerd worden, omdat er zoveel verschillende symptomen zijn: psychoanalytische therapie, cognitieve en gedragstherapie, hypnotherapie en psychofarmacologie. Cognitieve therapie alleen zorgt voor een heel langzame vooruitgang en kan leiden tot extra dysforie. Hypnose is effectief vanwege het verbeteren van zelfdestructief gedrag en het faciliteren van activeren van andere identiteiten. Farmacologische interventies zijn vooral effectief bij depressieve symptomen en stemmingswisselingen, en ook bij PTSS-symptomen zijn enkele medicijnen werkzaam. Een aantal neuroleptica hebben ook enig effect uitgewezen.

Electroconvulsieve therapie kan overwogen worden om ernstige stemmingsproblematiek te behandelen; dit heeft geen effect op geheugenverlies. Groepstherapie wordt niet aangeraden, omdat het gedrag van DIS-patiënten verstorend kan zijn voor anderen. Ook zelfhulpgroepen worden afgeraden, die kunnen zelfs een negatief effect op DIS hebben. Voor familieleden is psycho-educatie en steunende therapie vaak van belang. Naast de standaard psychologische therapieën blijken expressieve therapie en ‘occupational therapy’ positieve effecten te hebben. EMDR wordt gebruikt ter behandeling van PTSS. Hoewel er geen onderzoek is gedaan naar de behandeling bij DIS, zijn er gevallen bekend waar EMDR patiënten met DIS heeft geholpen, vooral bij acute PTSS en dissociatieve symptomen. Sommige clinici beweren dat EMDR in een latere fase van DIS kan worden gebruikt.

Wat wordt bedoeld met dissociatieve stoornis niet anders omschreven?

Als een patiënt dissociatieve symptomen heeft, maar niet in aanmerking komt voor een diagnose, valt hij in de restcategorie dissociatie stoornis niet anders omschreven (NAO). Hieronder vallen:

• Dissociatieve trance stoornis: tijdelijke trance waarbij de persoonlijke identiteit losgelaten wordt en een verandering in bewustzijn optreedt. Er moet sprake zijn van geheugenverlies van de trance-episode en mag geen onderdeel zijn van culturele religieuze rituelen en moet voor significante distress of functionele problemen zorgen.

• Recovered memory syndroom: een patiënt herinnert zich een traumatische gebeurtenis onder hypnose of tijdens psychotherapie. Hij kan het onderdrukte materiaal herbeleven met de juiste emotionele respons. Soms is de teruggehaalde herinnering echter niet werkelijk gebeurd. Dan is er sprake van een false memory syndroom. Het gebruik van de diagnose in de rechtszaal is om deze reden omstreden.

• Gansersyndroom: patiënten produceren symptomen waarbij ze steeds antwoorden geven die net niet helemaal kloppen of die het punt missen. Deze stoornis komt voor in combinatie met andere mentale stoornissen, waaronder persoonlijkheidsstoornissen. Differentiële diagnose kan erg moeilijk zijn, maar er moet zeker gekeken worden naar neurologische aandoeningen.

• Hersenspoeling: bij hersenspoeling worden mensen door psychologische of fysieke marteling gedwongen om een nieuwe (politieke) overtuiging aan te nemen. Dit resulteert in het verlies van identiteitsbesef, dissociatie, verminderde cognitieve flexibiliteit en moreel functioneren, afstomping van ervaring, trance, posttraumatische stresssymptomen en verminderde responsiviteit voor de omgeving.

Stampvragen

1. Wat is ‘dissociatie’ in de context van psychiatrie?

2. Hoe ontstaat dissociatieve amnesie?

3. Hoe wordt dissociatieve amnesie behandeld?

4. Wat is depersonalisatiestoornis en hoe vaak komt het voor?

5. Hoe wordt de dissociatieve fugue geclassificeerd in de DSM-5?

6. Wat is dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) en waar wordt het bijna altijd door veroorzaakt?

In de psychiatrie is dissociatie gedefinieerd als een onbewust verdedigingsmechanisme dat betrekking heeft op een scheiding van (groepen van) mentale of gedragsprocessen van de rest van de psychische activiteit van de persoon. Bij dissociatieve stoornissen is er een onderbreking in een of meer mentale functies. Dit kan plotseling of geleidelijk, vergankelijk of chronisch zijn.

Dissociatieve amnesie is het onvermogen om belangrijke persoonlijke informatie te herinneren, die meestal traumatisch van aard is. Het mag niet toe te schrijven zijn aan normale vergeetachtigheid. De DSM-5 criteria zijn te vinden in tabel 12-1. De stoornis komt voor bij ongeveer 2-6% van de bevolking. Meestal komt de stoornis voor in de late adolescentie en volwassenheid; bij kinderen is het moeilijk om vast te stellen omdat kinderen beperkt subjectieve ervaringen kunnen beschrijven.

Wat houdt de psychosomatische geneeskunde in? - Chapter 13

Waaruit bestaat dit chapter?

De term ‘psychosomatisch’ verwijst naar de manier waarop de geest het lichaam beïnvloedt. Helaas wordt deze term vaak door leken gebruikt om iemand te omschrijven die een medische aandoening heeft zonder fysieke oorzaak en waarvan de oorzaak ‘tussen de oren’ zit. Door deze misvatting heeft de DSM in 1980 besloten om de term ‘psychosomatische stoornissen’ te vervangen door ‘invloed van psychologische factoren op fysieke condities’. De term psychosomatische stoornissen is nu weer teruggekomen, wat voor erkenning van dit gebied heeft gezorgd.

Vroeger en nu

De symptomen van psychosomatische ziektes varieerden door de eeuwen heen. Voor 1800 was het niet mogelijk om klinische evaluaties te doen, dus somatische ziektes konden niet worden onderscheiden van psychische aandoeningen. Freud was de eerste die psyche en soma (lichaam) samenbracht. Hij demonstreerde het belang van emoties in het ontstaan van psychische en somatische stoornissen. In de 20e eeuw veranderden somatische symptomen van voornamelijk neurologische symptomen (bv. hysterische verlamming) naar andere symptomen zoals vermoeidheid en chronische pijn. Edward Shorter schreef dit toe aan drie oorzaken: (1) voortuitgang in de medische diagnostische technieken maakte het makkelijker om organische oorzaken voor neurologische stoornissen uit te sluiten; (2) het centrale zenuwstelsel paradigma vervaagde; en (3) sociale rollen veranderden (de aanname dat ‘zwakke’ vrouwen last zouden hebben van flauwvallen en verlamming verdween).

Tegenwoordig zijn verklaringen aan de hand van het centrale zenuwstelsel om chronische pijn en vermoeidheid te verklaren populair. Dit komt voornamelijk door de vooruitgang in de geneeskunde, maar ook door het toegenomen begrip van de relatie tussen medische en psychische ziektes en een grotere waardering van lichaam en geest als geheel. Er is daarnaast ook een groter begrip voor en onderzoek naar de co-morbiditeit van psychische stoornissen bij patiënten met een medische aandoening (met een prevalentie van 20 tot 67%, afhankelijk van de aandoening). Patiënten in het ziekenhuis hebben een hogere mate van psychische aandoeningen vergeleken met de algemene bevolking. Psychische morbiditeit heeft een serieus effect op fysiek zieke patiënten en is vaak ook een risico factor voor de medische ziekte.

Evaluatieproces en behandeling

Naast de psychiatrische evaluatie, wordt er ook gefocust op de medische geschiedenis en context van fysieke gezondheidszorg. De actuele behandeling wordt ook besproken. Het is daarnaast belangrijk om te evalueren hoe de patiënt de ziekte ervaart. Dit wordt vaak de centrale focus voor de interventies. Het kan ook nuttig zijn om de ontwikkelingsgeschiedenis van de patiënt te onderzoeken en eventuele conflicten. Dit kan helpen bij het begrijpen hoe de patiënt de ziekte ervaart. Alle informatie moet worden samengebracht samen met specifieke aanbevelingen voor andere evaluaties.

De medische ziekte moet in achting worden genomen wanneer er aanbevelingen worden gedaan voor psychotrope medicatie. Psychotherapie speelt ook een belangrijke rol in psychosomatische geneeskunde en kan variëren van structuur en uitkomst in vergelijking met de therapie die wordt gegeven in de geestelijke gezondheidszorg. Psychofarmacologische aanbevelingen moeten rekening houden met een aantal factoren.

De actieve symptomen moeten worden bestreden, de geschiedenis van de ziekte en behandeling moeten worden meegenomen en de bijwerkingen moeten worden overwogen. Het is daarnaast ook belangrijk om de interacties tussen de verschillende medicijnen evalueren en rekening te houden met de lever, omdat hier de meeste medicatie wordt verwerkt.

Wat wordt verstaan onder somatische symptoomstoornis?

Deze stoornis is ook bekend onder de naam hypochondrie en wordt gekenmerkt door 6 of meer maanden van een preoccupatie met de angst om een ziekte te hebben of het idee dat de persoon een ernstige ziekte heeft. Deze preoccupatie is niet het gevolg van waanvoorstellingen, maar is gebaseerd op een verkeerde interpretatie van lichamelijke sensaties. De preoccupatie zorgt voor significante stress en een belemmering in het dagelijks leven. Het wordt niet veroorzaak door een andere fysieke of psychische ziekte. Een deel van de patiënten met deze stoornis heeft een zwak ziekte inzicht. De prevalentie is 4 tot 15% en treft evenveel mannen als vrouwen. De stoornis openbaart zich meestal tussen de 20 en 30 jaar. Klachten met betrekking tot deze stoornis komen voor bij ongeveer 3% van de geneeskunde studenten, vaak in de eerste 2 jaar van de studie, maar dit is kortstondig.

Etiologie

Personen met deze stoornis vergroten en versterken hun somatische sensaties, ze hebben een lage drempel en tolerantie voor lichamelijk ongemak. Ze focussen zich op lichamelijke sensaties, interpreteren ze verkeerd en raken gealarmeerd door een verkeerd cognitief schema. Het ontstaan van deze stoornis kan ook worden gezien in het licht van het sociaal leermodel. Patiënten met deze stoornis kunnen het prettig vinden om de rol van een zieke aan te nemen en zien dit als een ontsnapping aan verplichtingen en taken. Somatische symptoomstoornis is soms een variant van andere psychische stoornissen. 80% van de patiënten hebben naast deze stoornis ook een depressie of een angststoornis. Patiënten die naast de somatische symptoomstoornis ook een psychische stoornis hebben, kunnen de symptomen van de psychische stoornis somatiseren. De psychodynamische interpretatie van deze ziekte zegt dat agressieve en vijandige wensen jegens anderen worden getransformeerd in lichamelijke klachten. De woede komt voort uit voormalige teleurstellingen, afwijzingen en verlies. Patiënten uiten de woede door het vragen van hulp aan anderen en deze vervolgens af te wijzen. De stoornis wordt ook gezien als een verdediging tegen schuld, een gevoel van aangeboren slechtheid, een uitdrukking van laag zelfvertrouwen en een teken van overmatig zorgen over het zelf.

Diagnose

Volgens de DSM-5 kan de stoornis worden gediagnosticeerd als een patiënt een preoccupatie heeft met het valse geloof dat hij een ernstige ziekte heeft, gebaseerd op de verkeerde interpretatie van lichamelijke sensaties. Dit geloof moet in ieder geval 6 maanden aanhouden, ondanks een gebrek aan pathologische bevindingen bij medische en neurologische onderzoeken. Het geloof heeft niet de intensiteit van een waanbeeld en wordt niet beperkt tot onrust over het lichaam. De symptomen van somatische symptoomstoornis moeten zo intens zijn dat er emotionele stress ontstaat en een belemmering van functioneren.
Personen met deze stoornis geloven dat ze een ernstige ziekte hebben die nog niet is ontdekt en kunnen niet van dit geloof worden afgebracht, ondanks negatieve testresultaten en geruststellingen van artsen. Ze kunnen het geloof aanhouden dat ze een bepaalde ziekte hebben, of in de loop van tijd overgaan op een andere ziekte.

Hoewel de ziekte officieel 6 maanden moet aanhouden, is er ook een kortstondige soort die kan optreden na ernstige stress en weer verdwijnen als de stressor verdwijnt. Dit wordt gediagnosticeerd als ‘anders gespecificeerde somatisch symptoom en gerelateerde stoornissen’.

Differentiaal diagnose

De stoornis moet worden onderscheiden van niet psychiatrische medische condities, vooral stoornissen die niet makkelijk kunnen worden gediagnosticeerd, zoals aids, multiple sclerosis en degeneratieve ziektes van het zenuwstelsel. Somatische symptoomstoornis wordt gedifferentieerd van ziekte angststoornis doordat bij de laatste een nadruk is op de angst om een ziekte te hebben en geen focus is op de symptomen zelf. Conversiestoornis is acuut, doorgaans kortstondig en gaat vooral over een symptoom in plaats van een bepaalde ziekte. Patiënten met BDD willen graag normaal zijn maar geloven dat anderen denken dat ze dat niet zijn, terwijl mensen met somatische symptoomstoornis juist aandacht zoeken voor hun veronderstelde ziekte. Patiënten met een paniekstoornis kunnen aanvankelijk klagen over een ziekte (hartproblemen), maar na zorgvuldige ondervraging wordt al snel een paniekstoornis geconcludeerd. Waanstoornissen aanwezig bij schizofrene patiënten kunnen gedifferentieerd worden door hun intensiteit aan wanen en aanwezigheid van andere psychotische symptomen. Tenslotte kan een nagebootste stoornis worden uitgesloten omdat patiënten met somatische symptoomstoornis de symptomen daadwerkelijk ervaren en niet nabootsen.

Beloop en behandeling

Het beloop is vaak episodisch: de episodes duren maanden tot jaren en zijn gescheiden door rustige periodes. Er zou een associatie kunnen zijn tussen het opkomen van somatische symptomen en psychosociale stressoren. Een goede prognose vindt plaats bij een hoge SES, angst en depressie die op behandeling reageren, plotseling ontstaan van symptomen, afwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis en verwante medische aandoeningen. Patiënten met deze stoornis wijzen psychiatrische behandeling vaak af, tenzij het in een medische setting plaatsvindt en zich focust op stressvermindering en het omgaan met een chronische ziekte. Psychotherapie in groepsverband kan nuttig zijn voor de sociale steun. Individuele psychotherapie kan ook een uitkomst zijn. Frequente lichamelijke onderzoeken kunnen plaatsvinden om de patiënt gerust te stellen. Farmacotherapie kan de stoornis verlichten als een patiënt een onderliggende psychische stoornis heeft zoals een angststoornis. Als somatische symptoomstoornis het gevolg is van een andere psychische stoornis moet deze altijd als eerste worden behandeld.

Anders gespecifieerde of ongespecificeerde somatische symptoomstoornis

Volgens de DSM-5 bevat deze categorie onverklaarbare lichamelijke symptomen die langer dan 6 maanden duren maar die onder de grens liggen voor een diagnose van somatische symptoomstoornis. Er zijn twee typen symptoompatronen: autonomische opwindingstoornis (autonomic arousal disorder), waarbij patiënten klachten hebben betrokken bij het autonomisch zenuwstelsel zoals cardiovasculaire klachten, ademhalingsklachten, klachten over het spijsverteringskanaal etc. De andere groep patiënten klaagt over mentale en lichamelijke vermoeidheid en uitputting en een hierdoor een onvermogen om alledaagse activiteiten uit te voeren.

Wat wordt verstaan onder ziekte angststoornis?

Dit is een nieuwe diagnose in de DSM-5 en geldt voor mensen die bezorgd zijn om ziek te worden of een ziekte te hebben. Het is een variant van de somatische symptoomstoornis. Het verschil met de somatische symptoomstoornis is echter dat er bij de ziekte angststoornis geen of weinig somatische symptomen aanwezig zijn en de personen voornamelijk bang zijn voor het idee om ziek te zijn. Dit is ook van toepassing op personen die daadwerkelijk een medische aandoening hebben, maar waarbij de angst disproportioneel is. Zowel de prevalentie als de etiologie zijn onbekend, maar kunnen voor een groot deel overeenkomen met die van de somatische symptoomstoornis.

Diagnose

De diagnose komt voor een groot deel overeen met die van de somatische symptoomstoornis. Een groot verschil is echter dat er weinig tot geen lichamelijke symptomen worden gevonden en er voornamelijk een angst is om ziek te zijn of te worden, zonder een grote focus op symptomen. Net zoals bij somatische symptoomstoornis kunnen de patiënten niet worden overtuigd van het feit dat ze geen werkelijke ziekte hebben en het geloof kan na verloop van tijd overgaan op een andere ziekte. Ze zijn vaak verslaafd aan het zoeken naar de gevreesde ziekte op internet en halen het ergste uit de informatie die ze vinden. Patiënten met deze stoornis worden vaak afgetekend als ‘chronische klagers’ en als gevolg worden er geen grondige lichamelijke onderzoeken gedaan. Het is belangrijk om deze stoornis te onderscheiden van de somatische symptoomstoornis, conversiestoornis, pijnstoornis (welke chronisch is en gefocust op pijn), paniekstoornis en OCS (gebrek aan compulsieve gedragingen). Beloop en behandeling komen voor een groot deel overeen met die van de somatische symptoomstoornis. Groep therapie is nuttig, mits de groep homogeen is met dezelfde stoornis. Het erkennen van de ziekte kan soms goed uitpakken, maar ook averechts werken. Sommige patiënten willen namelijk niet erkennen dat er niks is om bezorgd over te zijn.

Wat wordt verstaan onder een functionele neurologische symptomenstoornis (conversiestoornis)?

Conversiestoornis is een ziekte waarbij de symptomen invloed hebben op de vrijwillige motorisch en sensorische functies. Dit lijkt op een medische aandoening, maar is het niet omdat het wordt veroorzaakt door psychologische factoren zoals conflicten of andere stressoren. De symptomen of tekorten van de conversiestoornis worden niet opzettelijk geproduceerd, worden niet veroorzaak door middelengebruik, zijn niet gelimiteerd tot pijn of seksuele symptomen en het profijt is voornamelijk psychologisch en niet sociaal, financieel of legaal. Voornamelijk werd conversiestoornis gecombineerd met somatisatiestoornis en werd ook wel hysterie, conversiereactie of dissociatieve reactie genoemd. Sommige symptomen van conversiestoornis die niet ernstig genoeg zijn om de diagnose te halen komen bij tot wel 1/3 van de bevolking voor op een bepaald moment van het leven. De prevalentie van de stoornis varieert van 11 tot 300 gevallen per 100.000 in de algemene populatie. Bij 5 tot 15% van de psychiatrische consultaties in het ziekenhuis gaat het om een conversiestoornis en bij 25 tot 30% in een veteranenziekenhuis. Vrouwen zijn 2 tot 10 keer zo vaak getroffen als mannen. De symptomen komen vaker voor in de linkerkant van het lichaam. Vrouwen die conversiesymptomen hebben ontwikkelen eerder somatisatiestoornis dan vrouwen die geen conversiestoornis hebben. Er is een relatie tussen conversiestoornis en anti-persoonlijkheidsstoornis bij mannen. Mannen met conversiestoornis zijn vaak betrokken geweest bij een beroeps- of legerincident. De stoornis openbaart zich vaak in de jongvolwassenheid. Conversiestoornis komt het meeste voor bij mensen op het platteland, mensen met een lagere opleiding, lagere intelligentie, lage SES en mensen die zijn blootgesteld aan een strijdconflict in het leger.

Comorboditeit

Medische en neurologische stoornissen komen vaak samen voor met conversiestoornis. Ook depressie, angststoornissen en somatisatiestoornissen komen comorbide voor. Persoonlijkheidsstoornissen en dan vooral het theatrale type (5-21%) en het passief-afhankelijke type (9-40%) komen vaker voor bij mensen met conversiestoornis.

Etiologie

Volgens de psychoanalytische theorie wordt conversiestoornis veroorzaakt door onderdrukking van een onbewust intrapsychisch conflict en conversie van een angst in een lichamelijk symptoom. Het conflict is tussen een instinctief impuls (bv. agressie of seksualiteit) en een verbod van de expressie. De leertheorie stelt dat conversiesymptomen onderdeel zijn van klassiek geconditioneerd gedrag, symptomen van ziekte die zijn aangeleerd in de kindertijd en worden gebruikt als coping gedrag in onmogelijke situatie. Verder zijn er ook biologische factoren aan te wijzen. Onderzoek heeft uitgewezen dat een verstoorde communicatie tussen de twee hersenhelften de oorzaak is van conversiestoornis. De symptomen kunnen vervolgens worden veroorzaakt door een overmatige corticale arousal die negatieve feedback afgeeft tussen de cortex en de reticulaire formatie van de hersenstam. Verhoogde niveau van cortisol inhiberen vervolgens het bewustzijn van lichamelijke sensaties, wat de sensorische tekorten kan verklaren bij sommige patiënten. Verder worden er ook verstoringen gevonden in cognitieve gebieden.

Diagnose

De DSM-5 diagnosticeert conversiestoornis bij symptomen die de vrijwillige motorische en sensorische functies beïnvloeden. Er moet een associatie zijn tussen de oorzaak van de neurologische symptomen en psychologische factoren. Er mag geen sprake zijn van pijn of seksueel disfunctioneren en symptomen die verschijnen bij somatisatiestoornis. Verlamming, blindheid en stomheid zijn de meest voorkomende conversiestoornis symptomen. De stoornis wordt het meest geassocieerd met passief-agressieve, afhankelijke, antisociale en theatrale persoonlijkheidsstoornis.

Onder sensorische symptomen vallen anesthesie (niks voelen) en paresthesie (onprettige prikkelingen). De locatie van de symptomen kan overal op het lichaam zijn. Motorische symptomen zijn bijvoorbeeld abnormale bewegingen, loopstoornis, zwakheid, zwakheid, ritmische tremors, onregelmatige, krampachtige spierbewegingen, tics en schokken. De beweging verslechtert vaak als er aandacht op wordt gevestigd. Tenslotte zijn er epilepsiesymptomen.

Psychologische symptomen zijn bijvoorbeeld een primair voordeel door de interne conflicten buiten het bewustzijn te houden, de symptomen representeren daarbij het onbewuste psychologische conflict. Een secundair voordeel is dat patiënten baat hebben bij het ziek zijn en zo bepaalde verantwoordelijkheden en moeilijke situaties kunnen ontlopen en bovendien gesteund worden. La Belle Indifférence is een heldhaftige houding tegenover ernstige symptomen, de patiënt lijkt onaangedaan te zijn door wat een ernstige belemmering lijkt te zijn.

Dit verschijnsel komt niet uitsluitend voor bij conversiestoornis, maar ook bij ernstig lichamelijk ziekte patiënten. Patiënten kunnen zich ook identificeren met iemand die belangrijk voor ze is door de symptomen van de geliefde onbewust na te bootsen, bijvoorbeeld als een geliefde is overleden.

Differentiaal diagnose

Een van de grootste problemen bij het diagnosticeren van conversiestoornis is dat het erg lastig is om definitief een medische ziekte uit te sluiten. Het maakt het nog lastiger dat veel patiënten daarnaast ook echt een neurologische aandoening hebben. Een zorgvuldig medisch en neurologisch onderzoek is daarom nodig. Als de symptomen kunnen worden opgelost met suggestie, hypnose of bepaalde psychofarmaca, dan gaat het waarschijnlijk om een conversiestoornis. O.a. neurologische ziektes, hersentumoren en ziekte van de basale ganglia moeten worden gedifferentieerd van conversiestoornis. Sensorimotorische symptomen komen ook voor bij somatisatiestoornis. Deze stoornis is echter chronisch, begint vroeg in het leven en omvat symptomen in vele andere orgaansystemen. Bij hypochondrie hebben patiënten geen werkelijk functieverlies. Als de symptomen zich beperken tot pijn gaat het om een pijnstoornis. Bij malingering en nagebootst stoornis worden de symptomen bewust en vrijwillig geproduceerd.

Beloop en behandeling

Het ontstaan van conversiestoornis is acuut maar de symptomen kunnen groeien. Symptomen zijn vaak van korte duur en ongeveer 95% van de opgenomen patiënten herstelt spontaan binnen 2 weken. Als de stoornis langer dan 6 maanden aanwezig is, is de kans op herstel lager dan 50% en deze daalt verder naarmate de tijd verstrijkt. Hoewel het herstel vaak spontaan plaatsvindt, kan dit proces worden gestimuleerd door inzicht georiënteerde ondersteunende of gedragstherapie. Hierbij is de therapeut-patiënt relatie belangrijk. Voor patiënten die niet reageren op psychotherapie kan het nuttig zijn om te focussen op stress en coping. Het vertellen dat de symptomen ingebeeld zijn maakt het alleen maar erger.

Wat is de invloed van psychologische factoren op andere medische condities?

De psychosomatische geneeskunde is een richting in de psychiatrie, dit is gebaseerd op twee assumpties: er is een eenheid van de geest en het lichaam, psychologische factoren moeten in achting worden genomen als er naar lichamelijke ziekte wordt gekeken. ‘Invloed van psychologische factoren op andere medische condities’ is een categorie die kijkt naar fysieke ziektes die zijn veroorzaakt of beïnvloed door emotionele of psychologische factoren. Er moet altijd een medische aandoening aanwezig zijn voor deze diagnose.

De diagnostische criteria bevatten niet (1) klassieke mentale stoornissen die fysieke symptomen hebben als onderdeel van de stoornis; (2) somatisatie stoornis, waar de fysieke symptomen niet zijn gebaseerd op organische pathologie; (3) hypochondrie, waar patiënten overdreven zorgen hebben over hun gezondheid; (4) fysieke klachten die zijn geassocieerd met mentale stoornissen en (4) fysieke klachten geassocieerd met middelen gerelateerde stoornissen.

Stresstheorie

Stress kan worden omschreven als een omstandigheid dat het normale fysiologische of psychologische functioneren van een persoon verstoort. Stress veroorzaakt een ‘fight-or-flight’ respons, wat nuttig kan zijn bij dieren, maar bij de mens kan de voortdurende stress ziek maken. Er is ontdekt dat het spijsverteringskanaal invloed heeft op specifieke emotionele staten. Hyperfunctie wordt geassocieerd met vijandigheid en hypofunctie met verdriet. Hans Selye heeft een stressmodel ontworpen dat hij het ‘general adaption syndrome’ noemt. Het bestaat uit drie fasen: alarm reactie, resistentie en uitputting. Volgens hem was stress een aspecifieke lichamelijke reactie op prettige of onprettige condities. Stress hoeft niet altijd onprettig te zijn. Negatieve stress noemt hij distress.

Stress activeert verschillende neurotransmitters, zoals het noradrenerge systeem, wat zorgt voor een vrijlating van catecholamines van het autonome zenuwstelsel. Stressoren activeren ook serotonerge systemen en dopaminerge neurotransmissie. CRF (als neurotransmitter), glutamaat en GABA spelen ook een belangrijke rol in het produceren van een stressrespons.

Het uitscheiden van de CRF door het hypofysiale-pituitaire-portaal systeem is een voorbeeld van een endocriene respons. CRF triggert weer de vrijlating van het adrenocorticotropische hormoon (ACTH). ACTH stimuleert weer de vrijlating van glucocorticoïden. Deze laatste zorgen voor een lichamelijke reactie die hoort bij stress zoals een verhoogde hartslag.

Er is tenslotte ook een immuunrespons op stress. Bij stress wordt het immuunsysteem geïnhibeerd door de eerdergenoemde glucocorticoïden. Hoewel het immuunsysteem ook juist geactiveerd kan worden door de CRF bij stress, waarbij er cytokinen worden vrijgelaten. Dit is echter negatieve feedback, omdat cytokinen zorgen voor een verdere productie van CRF, deze verhogen de glucocortoicoïde effecten en die inhiberen het immuunsysteem weer.

Holmes en Rahe hebben een schaal ontworpen waarbij ze punten hebben toegerekend aan bepaalde life events. Er worden bijvoorbeeld 100 punten toegekend aan de dood van een partner. Meer dan 200 punten per jaar verhoogt het risico op een psychosomatische stoornis in dat jaar.

Specifieke vs. Non-specifieke stressfactoren

Naast stressoren in het leven zoals een scheiding is er ook gevonden dat bepaalde persoonlijkheden zijn geassocieerd met bepaalde psychosomatische stoornissen. Een persoon met een coronaire persoonlijkheid is gedreven, competatief, agressief en heeft aanleg voor een hartziekte. Meyer Friedman en Ray Rosenman hebben twee types beschreven: type A – de coronaire persoonlijkehid en type B – kalm, relaxed en niet vatbaar voor hartziekten. Franz Alexander was groot voorstander van de theorie dat specifieke onbewuste conflicten zijn geassocieerd met specifieke psychosomatische ziektes. Personen die gevoelig zijn voor een maagzweer hebben bijvoorbeeld onvoldane afhankelijke behoeften. Tegenwoordig is dit geen betrouwbare indicatie meer. De non-specifieke stressfactoren spelen nu een grotere rol. Het kan echter wel zo zijn dat bepaalde organen bij sommige mensen gevoeliger zijn en vatbaardere voor stress (doorgaans de maag, het hart of de huid). Volgens de psychoanalytische theorie zijn deze gevoelige gebieden bepaald door onbewuste factoren: somatische naleving. Een andere non-specifieke factor is alexithymie, een onvermogen om emoties te uiten door een gebrek aan bewustzijn van de emoties.

Specifieke orgaansystemen

Het spijsverteringssysteem wordt vaak geassocieerd met psychische stoornissen, stress, angst en fysiologische responsiviteit. Psychologische factoren beïnvloeden vaak het ontstaan van de problemen, de ernst en de uitkomst in het functioneren van het spijsverteringssysteem. Psychologische factoren spelen ook een rol in de gevoeligheid voor een maagzweer, colitis ulcerosa (chronische darmontsteking) en de ziekte van Crohn. Het komt ook vaak voor de psychotrope drugs (SSRI’s en TCA’s) bijwerkingen hebben op het spijsverteringssysteem.

Behandeling

Ironische genoeg kunnen psychotrope medicijnen ook gebruikt worden in de behandeling van spijsverteringsproblemen. TCA’s kunnen bijvoorbeeld een oplossing bieden bij diarree (TCA’s hebben als bijwerking echter constipatie…). Psychotherapie kan natuurlijk ook weer worden gebruikt ter behandeling en kan worden gecombineerd met psychofarmaca. Cardiovasculaire ziekte is de hoofd doodsoorzaak in de VS en de geïndustrialiseerde wereld. Depressie, angst, type A gedrag, vijandigheid, woede en acute mentale stress zijn allemaal risico factoren voor de ontwikkeling van een hartziekte. Een negatief affect, lage SES en lage sociale steun vormen ook risico’s.

Type A gedrag laat een tweemaal zo grote risico zien voor een cardiovasculaire ziekte. Dit gedrag kan worden gemodificeerd door groepstherapie of gedragsmodificatietherapie. Vijandigheid is het belangrijkste component, lage vijandigheid zorgt voor een lagere correlatie met een cardiovasculaire ziekte. Stress management, ontspanningstraining en sociale groepsondersteuning zijn de meest gebruikte psychosociale interventies bij een cardiovasculaire ziekte door stress. Plotselinge harstilstand kan een gevolg zijn van acute emotionele stress. Verder kunnen een hoge bloeddruk en vasovagala syncope (flauwvallen) een gevolg zijn van emotionele stress. Psychologische distress kan zich ook openbaren in ademhalingsproblemen. Dit kan zo ver gaan als Asthma, Hyperventilatie syndroom of COPD (longziekte). Een begrip van het endocriene systeem is belangrijk omdat de symptomen vaak niet te onderscheiden zijn van psychische stoornissen. Problemen in het endocriene systeem die kunnen ontstaan naar aanleiding van stress of angst zijn:

• Hyperthyroidisme (overproductie van het thyroïde hormoon), wat zich uit in o.a. verhoogde en onregelmatige hartslag, overmatig zweten en gewichtsverlies.

• Hypothyroïdisme (te weinig productie van het thyroïde hormoon), wat zich uit in depressieve stemming, apathie, verstoorde geheugen en andere cognitieve defecten. Een subklinische vorm is ook mogelijk, als de symptomen minder ernstig zijn.

• Diabetes Mellitus (afwijking in het metabolisme en vasculaire systeem). Erfelijkheid speelt hier ook een grote rol. Plotselinge ontwikkeling wordt echter wel geassocieerd met stress. Psychologische effecten kunnen frustratie en eenzaamheid zijn.

• Adrenale stoornissen komen ook voor zoals Cushing’s syndroom (overproductie van ACTH of adrenale pathologie), hypoercortisolisme (symptomen zijn veelzijdig, maar veelvoorkomende klachten zijn moeheid en depressieve stemming) en hyperprolactinemie (overproductie van prolactine, het melkproducerende hormoon bij vrouwen).

Verder komen huidstoornissen ook vaak voor bij emotionele stress. Voorbeelden zijn: atopische dermatitis (chronische ontsteking van de huid), psoriasis (schilfering van de huid), psychogenische excoriatie (krabben of plukken van de huid), gelocaliseerde pruritus (irritatie of ontsteking van de genitaliën), hyperhidrosis (overmatige zweten) en urticaria (netelroos). Ziektes van het musculoskeletale systeem verbonden met een psychische stoornis zijn Rheumatoïde arthritis (ontsteking van de gewrichten), systemische lupus erythematosus (weefselziekte die zorgt voor een ontsteking van organen), onderrugpijn en fybromyalgie.

Hoofdpijn is het meest voorkomende neurologische symptoom en een van de meest voorkomende medische klachten. Hoofdpijn heeft vele oorzaken, de meeste soorten hoofdpijn worden echter veroorzaakt door tijden van emotionele stress. In veel psychische stoornissen is hoofdpijn een symptoom. Migraine is een stoornis gekenmerkt door een terugkerende unilaterale hoofdpijn, met of zonder visuele en maag-darmproblemen, clusterhoofdpijn is verwant aan migraine. SSRI’s en psychotherapie kunnen nuttig zijn bij de behandeling. Spanningshoofdpijn wordt gekenmerkt door een botte, aanhoudende pijn die soms voelt als een strakke band om het hoofd. De pijn is vaak bilateraal en niet geassocieerd met misselijkheid of overgeven. Deze soort hoofdpijn wordt vaak geassocieerd met angst en depressie.

Behandeling van psychosomatische stoornissen

De voornaamste rol van de behandelaar die werkt met een patiënten met psychosomatische stoornissen is om het gedrag te veranderen zodat he het helingsproces optimaliseert. Dit kan bijvoorbeeld door de leefstijl of het gedrag te veranderen. CBT wordt hierbij gebruikt om patiënten bewuster te maken van hun cognitieve evaluatie van stressvolle gebeurtenissen, om patiënten te leren hoe evaluatie van stressvolle gebeurtenissen kan leiden tot negatieve responsen en gedrag en om patiënten stress management skills aan te leren. Tijdens stress-management training zijn er 5 skills die worden ontwikkeld: zelf-observatie, cognitieve herstructurering, ontspanningsoefeningen, time management en problemen oplossen.

Wat wordt verstaan onder een nagebootste stoornis?

Patiënten met een nagebootste stoornis veinzen, veroorzaken of versterken een ziekte om medische aandacht te krijgen, ongeacht of ze wel of niet ziek zijn. Ze kunnen dus pijnlijk, misvormende of zelfs levensbedreigende wonden toebrengen aan zichzelf of anderen. Het doel is niet om financiële of andere voordelen te behalen. De stoornis wordt ook wel ‘Munchausen syndroom’ genoemd. Naar schatting omvat 0.8 tot 1 procent van de patiënten die langskomen voor een psychiatrische consultatie gevallen van nagebootste stoornissen. Tweede derde van de patiënten zijn man. Vaak zijn ze blank, van middelbare leeftijd, werkeloos, ongetrouwd en zonder significante sociale banden. De vorm waarbij er fysieke signalen en symptomen optreden vindt 3 keer zo vaak plaats bij vrouwen als bij mannen. De aanvang van de ziekte vindt doorgaans plaats tussen de 20 en 30 jaar. Nagebootst stoornis by proxy (nagebootste stoornis opgelegd aan een ander in de DSM-5) wordt vaak gepleegd door moeders tegen jonge kinderen. Het komt bij minder dan 0.04% voor in de algehele bevolking. Personen met nagebootste stoornis hebben vaak een comorbide psychische stoornis.

Etiologie

De psychosociale factoren van nagebootste stoornis zijn slecht begrepen omdat patiënten vaak niet meewerken in een psychotherapeutisch proces. Ze houden vol dat de symptomen lichamelijk zijn en dat een psychologische aanpak nutteloos is. Veel patiënten kenden echter trauma’s en misbruik in de kindertijd. Een opname in het ziekenhuis kan dan worden gezien als een ontsnapping van de traumatische thuissituatie. Het gezin bestond vaak uit een afwijzende moeder of een afwezige vader. Een van de ouders wordt als afwijzend gezien en als onmogelijk om een band mee te scheppen, het veinzen van een ziekte wordt dan gebruikt om die band te recreëren. Veel patiënten hebben een verstoord zelfbeeld en nemen de identiteiten aan van degenen om hen heen. Wat betreft biologische factoren wordt er gesteld dat een verstoorde informatieverwerking de stoornis kan veroorzaken. Er zijn echter geen genetische of abnormale patronen gevonden.

Diagnose en klinische kenmerken

Het is belangrijk om in het geval van een nagebootste stoornis informatie te verkrijgen van familie en vrienden om de onjuistheid van de ziekte te bevestigen. Er moeten geen verwijten worden gemaakt aan de patiënt als er eenmaal een nagebootste stoornis is gediagnosticeerd. Hier kunnen in het ergste geval echte psychoses uit voortkomen. De stoornis wordt verdeeld in twee groepen:

• Nagebootste stoornis met voornamelijk psychologische tekenen en symptomen. Het gaat hier om nagebootste psychische stoornissen zoals depressie, hallucinaties, dissociatieve, conversie symptomen en bizar gedrag. Als de patiënt naast de nagebootste stoornis nog een psychische stoornis heeft, is de prognose zwak. Patiënten kunnen ook liegen over hun verleden om een depressie te verklaren. Sommige patiënten gebruiken psychoactieve drugs om de symptomen te creëren.

• Chronische nagebootste stoornis met voornamelijk fysieke symptomen.
  Het hoofdkenmerk van deze vorm is dat patiënten zo goed zijn in het presenteren van lichamelijke symptomen dat het ze lukt om in een ziekenhuis opgenomen te worden. Ze zijn op de hoogte van de symptomatologie van verschillende ziektes en veinzen ook delen van hun verleden. Vaak worden er ook medicijnen genomen om de symptomen te veroorzaken. In het ziekenhuis zijn ze vaak veeleisend en moeilijk.

Nagebootste stoornis met gecombineerde psychologische en fysieke symptomen. Nagebootste stoornis by proxy. Hierbij produceert een persoon fysieke symptomen bij een ander. Dit heeft verschillende oorzaken. De verzorger kan indirect de rol van de zieke aannemen of diegene kan de verzorgende rol van zich afzetten door het kind op te laten nemen.

Differentiaal diagnose

Nagebootste stoornis is een continuüm tussen somatoforme stoornissen en malingering, het doel zijnde het aannemen van de rol van de zieke. Aan de ene kant is het onbewust en onvrijwillig en aan de andere kant is het bewust en vrijwillig (malingering). Een nagebootste stoornis wordt gedifferentieerd van een conversiestoornis door de vrijwillige productie van nagebootste symptomen. Patiënten met conversiestoornis zijn vaak ook minder op de hoogte van ziekenhuisroutines en medische terminologie. Hypochondrie is ook niet vrijwillig en heeft een latere onset.

Personen met nagebootste stoornis worden door hun manipulatieve, vijandige persoonlijkheid vaak geclassificeerd met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Antisociale personen werken echter niet vrijwillig mee met ingrijpende procedures of opname. Theatrale persoonlijkheidsstoornis is anders dan een nagebootste stoornis omdat niet alle patiënten met een nagebootste stoornis dramatisch zijn, juist meer teruggetrokken. Borderline is weer anders dan nagebootste stoornis omdat personen met een nagebootste stoornis niet zo excentriek zijn.

Schizofrenie moet ook worden gedifferentieerd door de afwezigheid van bizarre gedachtes of illusies bij patiënten met nagebootste stoornis. Patiënten die malingeren hebben een duidelijk externe doel dat ze willen bereiken met het veinzen van een ziekte. Patiënten met nagebootste stoornis hebben geen externe voordelen als doel. Ook moeten middelengebruik en Ganser’s syndroom worden gedifferentieerd.

Beloop en behandeling

Nagebootste stoornis ontstaat vaak in de jongvolwassenheid en kan ontstaan na een echte ziekte of opname in het ziekenhuis. De prognose is vaak zwak. Een aantal patiënten overlijdt door het gebruik van overbodige medicatie of operaties. Kenmerken die zorgen voor een goede prognose: de aanwezigheid van een depressieve-masochistische persoonlijkheid, functioneren op een borderline, niet op een continu psychotisch, niveau, een antisociale persoonlijkheidsstoornis met minimale symptomen.

Geen specifieke therapie is effectief in het behandelen van de stoornis. Patiënten gaan vaak abrupt weg bij een therapie of komen afspraken niet na. Het is beter om te focussen op management dan op genezing. De drie hoofddoelen zijn: (1) het reduceren van het risico op morbiditeit en mortaliteit, (2) de onderliggende emotionele behoeftes of psychische stoornissen aankaarten en (3) bewust zijn van legale en ethische problemen. Het is belangrijk dat de behandelaar de ziekte vroeg diagnosticeert en geen wrok koestert als de patiënt zijn kunde ondermijnt. In gevallen bij nagebootste stoornis bij proxy moet er een legale interventie plaatsvinden, vooral bij kinderen. Er moet voorzichtig met psychofarmaca worden omgegaan omdat er risico is op misbruik.

Wat wordt verstaan onder een pijnstoornis?

Een pijnstoornis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van en focus op pijn op 1 of meer plekken in het lichaam en is zo ernstig dat het medische aandacht nodig heeft. Psychologische factoren moeten aanwezig zijn in het ontstaan, ernst en behoud van de pijn en dit zorgt voor significante distress. Een pijnstoornis komt relatief vaak voor, bij 5 tot 12% van de algemene bevolking, ooit in het leven. De stoornis kan zich op elke leeftijd ontwikkelen en de geslachtsverhouding is onbekend. Chronische pijn komt het meeste voor met een depressieve stoornis en acute pijn bij een angststoornis. De geassocieerd psychische stoornis kan tegelijkertijd optreden, ervoor of erna.

Etiologie

Patiënten die pijn in het lichaam hebben zonder fysieke oorzaak kunnen hiermee intrapsychisch conflict via het lichaam uitdrukken. Patiënten met alexithymie drukken hun emoties uit met hun lichaam. Andere patiënten vinden emotionele pijn zwak en verplaatsen het probleem naar het lichaam. Vele patiënten vinden dat ze het verdienen om te lijden. Pijn kan een manier zijn om liefde te verkrijgen, zichzelf te straffen of schuld uit te drukken.

Pijngedragingen worden versterkt als ze worden beloond en geïnhibeerd als ze worden genegeerd. Matige pijn kan bijvoorbeeld sterker worden als deze aandacht krijgt. Onhandelbare pijn wordt gezien als een manier om te manipuleren en voordelen te verkrijgen uit interpersoonlijke relaties. De toewijding van de familie wordt bijvoorbeeld bevestigd. De biologische factoren kunnen te vinden zijn in de cerebrale cortex die het vuren van afferente pijnvezels kan inhiberen. Serotonine is waarschijnlijk de belangrijkste neurotransmitter in de inhiberende paden. Endorfine speelt ook een rol in de pijnregulatie.

Diagnose en klinische kenmerken

Patiënten met deze stoornis zijn een heterogene groep met verschillende soorten pijn. Om de diagnose te krijgen moet de pijn echter een psychologische factor hebben. Patiënten hebben vaak een lang verleden van medische zorg. Ze kunnen volledige geobsedeerd zijn door hun pijn. Ernstige depressieve stoornis is bij 25 tot 50% van de patiënten aanwezig, dysthyme stoornis of depressieve symptomen bij tot 60 tot 100%.

Stampvragen

1. Wat is somatische symptoomstoornis en hoe wordt het ook wel genoemd

2. Wat is de ziekte angststoornis en wat is het verschil met somatische symptoomstoornis?

3. Wat is de conversiestoornis?

4. Hoe worden psychosomatische stoornissen behandeld?

5. Wat is Munchausen syndroom?

6. Wat is de pijnstoornis?

De term ‘psychosomatisch’ verwijst naar de manier waarop de geest het lichaam beïnvloedt. Helaas wordt deze term vaak door leken gebruikt om iemand te omschrijven die een medische aandoening heeft zonder fysieke oorzaak en waarvan de oorzaak ‘tussen de oren’ zit. Door deze misvatting heeft de DSM in 1980 besloten om de term ‘psychosomatische stoornissen’ te vervangen door ‘invloed van psychologische factoren op fysieke condities’. De term psychosomatische stoornissen is nu weer teruggekomen, wat voor erkenning van dit gebied heeft gezorgd.

Wat is het chronische vermoeidheidssyndroom en fibromyalgie? - Chapter 14

Wat wordt verstaan onder het chronische vermoeidheidsyndroom (CVS)?

CVS wordt gekenmerkt door ernstige, slopende vermoeidheid voor minstens 6 maanden lang, vaak gepaard met spierpijn, hoofdpijn, keelontsteking, lage koorts, cognitieve klachten, spijsverteringssymptomen en gevoelige lymfeklieren. Er wordt nog steeds onderzoek gedaan naar een infectieuze oorzaak van chronische vermoeidheid door het hoge percentage van patiënten die een abrupt ontstaan rapporteren na het hebben van ernstige griepsymptomen.

De exacte prevalentie van CVS is onbekend, maar wordt geschat van 0.007% tot 2.8% in de gehele volwassene bevolking. De ziekte komt het meeste voor bij jongvolwassenen (20 tot 40 jaar) en komt minder voor bij kinderen. Het komt twee keer zo veel voor bij vrouwen als bij mannen. De symptomen van CVS komen vaak samen voor met andere ziektes zoals fibromyalgie, irritable bowel syndrome en gewrichtsziekte. De oorzaak van CVS is onbekend. De diagnose kan alleen worden gemaakt als alle andere psychische en medische oorzaken zijn uitgesloten. Er wordt gedacht dat de oorzaak ligt bij het Epstein-Barr virus. Dit is echter verworpen. Andere testen hebben abnormaliteiten gevonden in het immuunsysteem. Sommige onderzoeken laten weer zien dat er een verstoring is in de HPA (hypothalamic pituitary-axis). MRI studies laten zien dat er een afname is in regionale grijze en witte massa in de hersenen. CVS zou ook genetisch kunnen zijn. Meer onderzoek is echter nodig.

Diagnose

Omdat het onbekend is waar CVS vandaan komt, is een diagnose moeilijk vast te stellen. Artsen proberen zoveel mogelijk symptomen vast te stellen. Vermoeidheid is het hoofdsymptoom, maar meerdere symptomen zijn aanwezig (tabel 14-1). Vaak worden meerdere ziektes verdacht, maar er kan nooit een volledige diagnose van een ziekte worden gesteld. De onset is vaak geleidelijk, maar sommige patiënten rapporteren een plotseling begin met griepachtige verschijnselen. De criteria worden genoemd in tabel 14-2. CVS moet worden gedifferentieerd van endocriene stoornissen, neurologische stoornissen, infectieuze stoornissen en psychische stoornissen. 80% van de patiënten met CVS hebben de criteria van een ernstige depressie. De correlatie is zo hoog dat psychiaters geloven dat depressie de oorzaak is, echter rapporteren patiënten niet de gevoelens die horen bij een depressie zoals schaamte en anhedonia. Er is verder ook geen familiegeschiedenis gevonden van depressie bij patiënten met CVS.

Beloop en behandeling

Een spontane genezing is zeldzaam bij patiënten met CVS maar er vindt wel verbetering plaats. 63% van de patiënten laat verbetering zien na 4 jaar. Behandeling van CVS is vaak ondersteunend. Het is belangrijk dat de behandelaar erkent dat de problemen echt zijn en niet bedacht. Er moet een zorgvuldig medisch en psychisch onderzoek worden gedaan. Er is geen effectieve medische behandeling bekend. Doorgaans worden de symptomen behandeld. Patiënten moeten worden aangemoedigd om de dagelijkse bezigheden te blijven doen en zoveel mogelijk weerstand te bieden tegen de vermoeidheid. Een verminderde werkdruk is beter dan helemaal geen werkdruk. Er treedt een positief effect op bij stapsgewijze inspanningen therapie (GET, graded exercise therapy). Als er psychische stoornissen zijn moeten deze worden behandeld met psychotherapie of CBT. Ook zelfhulpgroepen kunnen ondersteunend zijn.

Wat wordt verstaan onder fibromyalgie?

Dit wordt gekenmerkt door pijn en stijfheid van het zachte weefsel zoals spieren, gewrichtsbanden en pezen. Lokale gevoelige plekken worden ‘trigger points’ genoemd. Pijn in de borstkas en hals komen het meeste voor, maar de pijn kan ook in de armen, schouders, onderrug of benen zijn. Er is een comorbiditeit met psychische stoornissen zoals depressie, paniek en angststoornissen en PTSS. Fibromyalgie komt vaak voor met CVS en depressieve stoornissen. Een psychiatrische stoornis ontstaat vaak meer dan een jaar voor het ontstaan van fibromyalgie. Er is ook een comorbiditeit met reumatische stoornissen. Fibromyalgie komt meer voor bij vrouwen (3%) dan bij mannen (1%), vooral bij degene die werken. Fibromyalgie wordt dan ook geassocieerd met beperkingen in het werk. Het ontstaan is onbekend, hoewel het vaak wordt voorafgegaan door stress. Dit veroorzaakt weer lokale slagaderlijke spasmes die zuurstoftoevoer belemmeringen in de getroffen gebieden. De diagnose wordt gesteld na het uitsluiten van een reumatische ziekte of hypothyroïdie. Patiënten moeten tenminste 3 maanden lang pijn hebben. De symptomen van fibromyalgie zijn bijna altijd breder dan de pijn zelf en omvatten ook klachten over moeheid, spierzwakte, slaapverstoringen en cognitieve beperkingen zoals concentratie.

Verschillende psychotrope medicatie kan worden toegediend, vooral anti-depressiva. Pregabalin, een anti-epileptisch medicijn, is in de VS goedgekeurd als een behandeling van de pijn bij fibromyalgie. Aspirines kunnen ook worden gebruikt. Als er sprake is van hevige pijn kunnen er verdovende injecties worden gebruikt in de getroffen gebieden. SSRI’s en SNRI’s zijn ook succesvol gebleken. Het effect van deze medicijnen is echter niet langdurig. Verder kunnen GET en rehabilitatieprogramma’s effect hebben. Het masseren van de getroffen gebieden kan ook helpen. Psychotherapie helpt bij het inzicht in de ziekte en kan patiënten helpen om om te gaan met psychosociale stressoren.

Stampvragen

1. Wat is chronische vermoeidheidsyndroom (CVS)?

2. Wat is de oorzaak van CVS?

3. Hoeveel mensen met CVS hebben ook een ernstige depressie?

4. Wat is het beloop van CVS?

5. Wat is fibromyalgie?

CVS wordt gekenmerkt door ernstige, slopende vermoeidheid voor minstens 6 maanden lang, vaak gepaard met spierpijn, hoofdpijn, keelontsteking, lage koorts, cognitieve klachten, spijsverteringssymptomen en gevoelige lymfeklieren. Er wordt nog steeds onderzoek gedaan naar een infectieuze oorzaak van chronische vermoeidheid door het hoge percentage van patiënten die een abrupt ontstaan rapporteren na het hebben van ernstige griepsymptomen.

Fibryomalgie wordt gekenmerkt door pijn en stijfheid van het zachte weefsel zoals spieren, gewrichtsbanden en pezen. Lokale gevoelige plekken worden ‘trigger points’ genoemd. Pijn in de borstkas en hals komen het meeste voor, maar de pijn kan ook in de armen, schouders, onderrug of benen zijn. Er is een comorbiditeit met psychische stoornissen zoals depressie, paniek en angststoornissen en PTSS. Fibromyalgie komt vaak voor met CVS en depressieve stoornissen.

Wat zijn de voed- en eetstoornissen? - Chapter 15

Wat wordt verstaan onder anorexia nervosa?

Anorexia wordt gekenmerkt door de onwil om een normaal gewicht te handhaven, intense angst om aan te komen, lichamelijke gevolgen van uithongering en de misinterpretatie van de eigen lichaamsvorm. De helft van de patiënten eet simpelweg niet of nauwelijks. De andere helft heeft last van eetbuien en purgeert om de binnengekregen calorieën weer kwijt te raken. Sommigen sporten overmatig veel, anderen purgeren na ieder stuk voedsel dat ze binnenkrijgen. De term betekent ‘verlies van eetlust’ en is misleidend: aan het begin van de stoornis is er zelden sprake van verminderde eetlust. De stoornis begint meestal in de adolescentie en komt aanzienlijk vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Hypothesen over een onderliggende oorzaak betreffen de angst voor het ontwikkelen van meisje naar vrouw, gevoelens van hulpeloosheid en daarbij horende moeite met autonomie verkrijgen.

Epidemiologie

De afgelopen decennia wordt anorexia nervosa in toenemende mate gerapporteerd, vooral bij preadolescente meisjes en jongens. De stoornis komt 10-20 keer vaker voor bij vrouwen en begint meestal in de adolescentie of vroege volwassenheid. 0.5-1% van de adolescente meisjes zou anorexia hebben. 5% van hen heeft alleen een aantal symptomen van de stoornis. Anorexia komt het meest voor in ontwikkelde landen, maar is niet voorbehouden aan de hogere klassen, zoals werd gedacht. 65% van de patiënten heeft ook een depressie, 34% heeft sociale fobie en 26% heeft OCS. Tabel 15.1-1 bevat een lijst van comorbide stoornissen.

Etiologie

Biologische factoren

Er zou hogere concordantie zijn tussen monozygotische tweelingen dan tussen dizygote tweelingen. Zussen van anorexiapatiënten hebben een hogere kans om de stoornis te ontwikkelen, maar dit zou toe te schrijven kunnen zijn aan sociale factoren. Stemmingsstoornissen komen vaker voor bij familieleden van anorexiapatiënten. De norepinefrine turnoverniveaus zijn verlaagd bij sommige patiënten. Endogene opioïden zouden verantwoordelijk zijn voor het ontkennen van honger bij patiënten.

Uithongering leidt tot allerlei biochemische veranderingen, waarvan sommige ook optreden bij depressie, zoals nonsuppressie van dexamethasone en veranderd schildklier functioneren. Ook treedt amenorroe (uitblijven van menstruatie) op. De sulci en ventrikels van de hersenen zouden bij patiënten vergroot zijn. Ook zou de caudate nucleus actiever zijn. Deze afwijkingen kunnen worden teruggedraaid door gewichtstoename.

Psychosociale factoren

Anorexia nervosa wordt geassocieerd met de nadruk die in de maatschappij op dunheid ligt. Op het gebied van familie zijn er geen specifieke patronen die tot de stoornis leiden. Wel is de observatie gedaan dat patiënten hechte maar problematische relaties met hun ouders hebben. Veel gezinnen reageren vijandig en chaotisch op eetstoornissen, vooral bij vreetbuien. De obsessieve preoccupatie zou voortkomen uit een gebrek aan autonomie. Patiënten zouden het gevoel hebben dat hun lichaam onder controle staat van hun ouders, en alleen strikte zelfdiscipline zou ze een gevoel van eigen controle geven. Psychoanalytici stellen dat anorexiapatiënten zich niet op een andere manier los zouden kunnen maken van hun moeder. De moeder is geïntrojecteerd alsof ze in het lichaam van de patiënt woont; uithongering zou een manier zijn om deze introjectie te vernietigen.

Diagnose en klinische kenmerken

Cruciaal voor de diagnose zijn de intentionele handelingen om het gewicht drastisch te verminderen tot ongezond niveau; intense angst om dik te worden; lichamelijke gevolgen van uithongering; een duur van minimaal 3 maanden. De onset treedt op tussen de 10 en 30 jaar.

Patiënten vertonen sterke weerstand tegen behandeling, mede vanwege de angst voor gewichtstoename. De obsessie met afvallen leidt ertoe dat patiënten hun eetgedrag niet altijd onder controle kunnen houden. Hierdoor treden soms vreetbuien op, meestal in het geheim. Om te compenseren wordt gebruik gemaakt van laxantia, diuretica, overmatige beweging of zelfopgewekt braken. Gedrag rondom eten is vreemd: voedsel wordt verstopt, weggemoffeld tijdens het eten, het eten wordt in minieme stukjes verdeeld en gerearrangeerd op het bord. Wanneer patiënten met dit gedrag geconfronteerd worden, ontkennen ze vaak dat het abnormaal is.

Anorexiapatiënten zijn meestal perfectionistisch en rigide. Obsessief-compulsief gedrag, depressie en angst gaan vaak gepaard met de stoornis, evenals problemen met de seksualiteit. De psychosociale ontwikkeling is hierdoor meestal uitgesteld.

De reden voor aanmelding bij gezondheidszorg is in de meeste gevallen lichamelijk. Het gewichtsverlies, ondertemperatuur, verlaagde hartslag, lanugobeharing en lage bloeddruk zijn de meest opvallende symptomen. Braak- en purgeergedrag kan tot elektrolytische verstoringen leiden.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee typen: het beperkende type, waarbij de calorie-inname sterk verlaagd is en meestal overmatige en dwangmatige beweging uitgeoefend wordt; en het purgerende type, waarbij afwisselend vreetbuien en braken optreedt. Vreetbuien bij anorexiapatiënten zijn objectief gezien vaak niet buitengewoon groot. Het purgerende type kan enigszins overlap vertonen met boulimia nervosa. Het beperkende type wordt geassocieerd met meer obsessief-compulsief gedrag. Een nieuwe diagnotische categorie in de DSM-5 is de binge eating stoornis, waarbij er episodische momenten zijn van overmatige inname van voedsel, zonder purgeren of compenserend gedrag. Mensen die binge eten en wel purgeren, delen veel kenmerken met mensen die boulimia nervosa hebben zonder anorexia nervosa. Binge eters hebben vaak obese familie leden en hebben zelf een verleden van overgewicht voor de stoornis. Binge eating-purging personen hebben vaak problemen met middelenmisbruik, impuls controle en persoonlijkheidsstoornissen.

Differentiaaldiagnose

Anorexia moet onderscheiden worden van medische condities. De stoornis kan onderscheiden worden van depressie door de angst om dik te worden. Bij somatisatie stoornis kunnen ook anorexia symptomen optreden, maar het gewichtsverlies de angst om dik te worden zijn niet zo ernstig als bij anorexia. Het niet eten bij schizofrenie is geassocieerd met angst voor voedsel, maar niet voor dik worden. Het verschil met boulimia is dat boulimia patiënten zelden meer dan 15% van hun lichaamsgewicht verliezen.

Beloop

Er is veel variatie in het beloop: sommige patiënten herstellen vanzelf, terwijl er ook een langdurig beloop met gewichtstoename en terugvallen of chronisch verslechterend beloop kan optreden. Het beperkende subtype heeft een slechtere prognose. De korte termijnrespons bij opname is goed, maar op de lange termijn is de prognose slecht. Zo’n 5-18% sterft. Een kwart herstelt, een andere helft verbetert enigszins en de rest blijft kampen met grote problemen. De helft van de patiënten ontwikkelt ook boulimiasymptomen. Het toegeven van honger, verminderen van ontkenning en verbeterde eigenwaarde geven een goede prognose.

Behandeling

Vanwege de psychomedische aard van anorexia is een multidisciplinaire behandeling nodig. Opname is geïndiceerd als een patiënt meer dan 20% onder het normale gewicht zit. Gedwongen opname is alleen geïndiceerd als de patiënt in levensgevaar is. Het doel is om patiënten te motiveren om zelf iets te gaan doen aan hun problemen. Familieleden moeten gewaarschuwd worden dat de patiënt zal proberen hen over te halen om hen uit de kliniek te halen. Patiënten moeten dagelijks gewogen worden. Het electrolyte niveau moet bijgehouden worden bij patiënten die overgeven en men moet opletten dat er geen kaliumtekort ontstaat. Purgeren moet voorkomen worden. Patiënten krijgen 500 calorieën meer dan hun aanbevolen dagelijkse hoeveelheid, zodat ze aankomen. Vaak is vloeibaar voedsel prettiger voor de patiënt.

Cognitieve gedragstherapie is effectief. De gedragscomponenten bestaan uit het monitoren van eetgedrag en omgaan met gewichtstoename. Bij cognitieve therapie worden foutieve kerngedachten uitgedaagd en worden nieuwe coping mechanismen aangeleerd. Dynamische psychotherapie is problematisch vanwege de weerstand die veel patiënten vertonen. Therapeuten moeten vasthoudend en flexibel zijn. Familietherapie is effectief bij patiënten onder de 18 die nog thuis wonen en is in deze gevallen altijd aan te raden. Er zijn geen medicijnen beschikbaar die de kernsymptomen van anorexia definitief verlichten, maar bruikbaar zouden cyproheptadine (Periactin), amitriptypine en fluoxetine kunnen zijn.

Wat wordt verstaan onder boulimia nervosa?

Bij boulimia is er sprake van vreetbuien waarover de patiënt geen controle heeft, gevolgd door schuldgevoel en compenserend gedrag (purgeren, vasten, sporten). De patiënt is erg bang om dik te worden. Patiënten houden vaak een normaal gewicht, in tegenstelling tot anorexiapatiënten. De stoornis komt bij 2-4% onder vrouwen voor. De onset is later in de adolescentie dan die van anorexia. Boulimia lijkt een betere prognose te hebben dan anorexia. Bij ernstigere gevallen herstelt een derde, een derde ervaart verbetering en de rest heeft chronische symptomen. De hoeveelheid medische complicaties door het purgeren beïnvloedt de prognose.

Etiologie

Omdat antidepressiva boulimia kunnen verlichten, wordt een invloed van serotonine en noradrenaline verondersteld. Endorfine zou betrokken zijn bij het bevredigende effect van overgeven. De stoornis zou ook een erfelijke basis hebben. Recent onderzoek suggereert dat over-eten in Boulimia komt door de overdreven perceptie van hungersignalen in de rechter anterieure insula.

Net als bij anorexia nervosa zouden ook boulimiapatiënten hoog willen presteren en velen ervaren depressieve symptomen. Gezinnen zijn vaak conflictgevoelig en patiënten beschrijven hun ouders veelal als verwerpend. Patiënten zouden moeite hebben met de overgang naar volwassenheid. Ze ervaren hun eetgedrag als egodystoon en zoeken eerder hulp dan anorexiapatiënten. Ze hebben niet zoveel controle over zichzelf en zijn impulsiever. Velen zouden moeite hebben met het zich losmaken van verzorgers.

Diagnose en klinische kenmerken

Boulimia nervosa wordt gediagnosticeerd als er relatief vaak vreetbuien optreden; compenseergedrag naderhand om gewichtstoename te voorkomen uitgeoefend wordt; het gewicht niet of niet zo sterk afneemt; er sprake is van een intense angst om dik te worden en de symptomen minimaal 3 maanden aanhouden.

De meeste patiënten hebben een normaal gewicht. Bij een vreetbui eten patiënten vaak in het geheim zoet, calorierijk voedsel. Na een vreetbui volgt meestal ‘postbinge anguish,’ een depressief gevoel. De meeste patiënten zijn seksueel actief, in tegenstelling tot anorexia patiënten. Patiënten die purgeren na eetbuien ervaren een sterker vertekend lichaamsbeeld en meer angst dan patiënten die anderszins compenseren. Daarom wordt er onderscheid gemaakt tussen het purgerende subtype en het niet-purgerende subtype. De eerste groep heeft groter risico op allerlei medische complicaties. De stoornis moet onderscheiden worden van anorexia en neurologische stoornissen als epileptische aanvallen, Klüver-Bucy syndroom en Kleine-Levin syndroom. Door purgeren kunnen uitdroging, magnesiumtekort, hyperamylasemie en electrolyte verstoringen ontstaan.

Boulimia nervosa moet onderscheiden worden van anorexia nervosa, vooral van het purgerende type. Daarnaast moeten neurologische ziektebeelden onderzocht worden. Stemmingsstoormissen, zoals depressie met een seizoenspatroon en atypische depressie moeten ook overwogen worden.

Beloop en prognose

Boulimiapatiënten bereiken vaker partiële of volledige remissie dan anorexiapatiënten. Vooral met behandeling is de prognose goed. Onbehandeld is het beloop vaak chronisch. Ongeveer 30% van de behandelde patiënten bleef na behandeling vreetbuien en purgeren vertonen, in een tienjarig onderzoek.

Behandeling

Behandeling is over het algemeen minder problematisch dan bij anorexia. In het typische geval is opname niet nodig. Cognitieve gedragstherapie is de behandeling die de meeste voorkeur heeft. Het richt zich op het doorbreken van vicieuze gedragscirkels en het doorbreken van verkeerde cognities over lichaam en eten. Dynamische psychotherapie richt zich op projectie, splitten en verwerping: patiënten zien voedsel als helemaal slecht, of helemaal goed. Ze projecteren hun haatgevoelens op ‘slecht’ voedsel. Na een eetbui verwerpen ze dit voedsel door over te geven. Antidepressiva blijken ook werkzaam te zijn tegen vreetbuien, ongeacht of er een stemmingsstoornis aanwezig is. De middelen worden op dezelfde dosis voorgeschreven als bij depressie. Een combinatie van therapie en medicijnen lijkt het meest effectief.

Wat wordt verstaan onder binge-eating stoornis en andere eetstoornissen?

Personen met binge-eating stoornis (letterlijk ‘eetbuistoornis) hebben terugkerende eetbuiten waarbij ze abnormaal grote hoeveelheden voedsel eten in een korte tijd. In tegenstelling tot boulima nervosa compenseren patiënten met binge eating stoornis op geen enkele manier na de eetbui (door bijvoorbeeld laxerende middelen te gebruiken). Eetbuien vinden vaak plaats in een privésetting, met calorierijk voedsel, waarbij de persoon het idee heeft dat hij of zij de eetbui niet kan controleren.

Binge-eating stoornis (BES) is de meest voorkomende eetstoornis. Het komt bij 25% van de patiënten voor die hulp zoeken voor obesitas, en 50-70% van deze mensen heeft ernstige obesitas. Deze stoornis komt vaker voor bij vrouwen. De oorzaak van BES is onbekend. Het heeft een verband met impulsieve en extraverte persoonlijkheidsstijlen. Ook mensen die een caloriearm dieet volgen lopen risico. In periodes van stress komt deze stoornis vaker voor.

Voor de diagnose van BES moet er voldaan worden aan 4 kenmerken: sneller eten dan normaal en tot op het punt van oncomfortabele verzadiging, grote porties voedsel eten wanneer er geen honger is, alleen eten en schaamte voelen, of anderzijds van streek zijn, door de eetbui. Eetbuien moeten in ieder geval een keer per week en voor 3 maanden lang voorkomen. De stoornis wordt geassocieerd met slapeloosheid, vroege menstruatie, nek, schouder of onderrugpijn, chronische spierpijn en metabolische stoornissen.

Differentiaal diagnose

BED en boulimia delen het kernsymptoom van herhalende eetbuien. BES onderscheidt zich echter van boulimia doordat patiënten met BES geen compenserend gedrag rapporteren zoals overgeven, laxeermiddelenmisbruik of overmatig diëten. BES patiënten hebben geen overmatige drive om dun te zijn en hebben ofwel een normaal gewicht of zijn obees, dit in tegenstelling tot anorexia. BES komt vaker voor bij de obese populatie dan bij de gemiddelde populatie. Er is weinig bekend over het beloop van BES. Obesitas is een lange termijn effect bij meer dan 3% van de patiënten.

Behandeling

CBT is de meest effectieve psychologische behandeling voor BES. CBT verlaagt eetbuien en geassocieerde problemen zoals depressie. CBT zorgt echter niet voor gewichtsverlies en CBT in combinatie met psychofarmacologische behandelingen zoals SSRI’s laten betere resultaten zien dan CBT alleen. Beweging in combinatie met CBT zorgt ook voor een afname in eetbuien. Interpersonele psychotherapie is ook effectief, het focust zich echte meer op de interpersoonlijke problemen dan op de verstoring in eetgedrag. Zelfhulpgroepen zoals Anonieme Overeters zijn effectief bij patiënten met BES. Voor de behandeling van matige obesitas kunnen organisaties zoals Weight Watchers ook behulpzaam zijn. SSRI’s worden ingezet tegen de eetbuien en er is aangetoond dat deze ook een positieve invloed hebben op de stemming. Ook helpen SSRI’s op de korte termijn voor gewichtsverlies. Amphetamine kunnen ook helpen op de korte termijn. Een combinatie van medicatie en CBT geeft het beste resultaat.

Anders gespecificeerde voed- of eetstoornissen

Onder deze categorie vallen condities die te maken hebben met eten en die voor significante distress zorgen maar niet voldoen aan de volledige criteria om een eetstoornis genoemd te kunnen worden. Hieronder vallen nachteetstoornis, purging stoornis en laagdrempelige vormen van anorexia nervosa, boulimia nervosa en BES.

Nachteetstoornis

Deze stoornis wordt gekarakteriseerd door de consumptie van grote hoeveelheden voedsel na het avondmaal. Deze personen hebben over het algemeen weinig trek gedurende de dag en hebben last van slapeloosheid. Nachteetstoornis komt voor bij ongeveer 2% van de hele bevolking. Het heeft een hogere prevalentie onder patiënten met slapeloosheid, obesitas, eetstoornissen en andere psychische stoornissen. De stoornis openbaart zich meestal tijdens de jongvolwassenheid.

Er is weinig bekend over de oorzaak van deze stoornis. De hormonen melatonine, leptine, ghreline en cortisol zijn onderzocht in relatie tot de stoornis. De diagnose wordt gesteld als er herhaaldelijk episodes zijn van hyperphagia (bovenmatig eten) of nachteten, gebrek aan trek in de ochtend en slapeloosheid. De symptomen moeten drie maanden aanhouden en mogen niet een effect zijn van andere psychische of medische condities. Mensen met deze stoornis hebben moeite met slapen en wordt vaak wakker na het eten. Depressieve stemming komt tijdens de avond en ’s nachts veel voor.

Bij de differentiaal diagnose moet er onderscheid worden gemaakt met andere eetstoornissen zoals boulimia en BES. Hoewel nachteten ook bij deze stoornissen kan voorkomen, is het karakteristiek symptoom van nachteetstoornis. De hoeveelheid voedsel die wordt geconsumeerd tijdens nachteten is doorgaans kleiner dan bij boulimia of BES. In tegenstelling tot andere eetstoornissen zijn patiënten met nachteetstoornis niet overmatig bezorgd over hun lichaamsbeeld en gewicht. Slaap gerelateerde eetstoornissen worden gekenmerkt door herhaaldelijke episodes van onvrijwillige eten tijdens de nacht.

De onset van nachteetstoornis varieert van de late tienerjaren tot in de late twintigers. Patiënten die slechte slaapkwaliteit ervaren hebben meer kans op diabetes, obesitas, hypertensie en cardiovasculaire ziektes. SSRI’s worden vaak gebruikt in de behandeling van nachteetstoornis. Bij patiënten met een comorbide ernstige depressie en nachteetstoornis kunnen lichttherapie en CBT ook nuttig zijn.

Purging stoornis

Deze stoornis wordt gekenmerkt door herhaaldelijk purging gedrag na het consumeren van kleine hoeveelheden voedsel bij personen van normaal gewicht die een vervormd beeld hebben van hun gewicht of lichaam. Dit gedrag omvat overgeven, misbruik van laxerende middelen, klysma’s en diuretica. Om de diagnose te stellen moet het gedrag niet worden geassocieerd met anorexia nervosa. Purging stoornis wordt gedifferentieerd van boulimia omdat purgerend gedrag voorkomt na het eten van kleine hoeveleheden voedsel of drank en niet voorkomt ten gevolge van eetbuien. Purging episodes moeten in ieder geval 1 keer per week voorkomen tijdens een periode van 3 maanden.

Wat wordt verstaan onder obesitas en het metabolisch syndroom?

Obesitas is een chronische ziekte die wordt gekenmerkt door een overmaat aan lichaamsvet. Dit kan worden gemeten dor de body mass index (BMI) of door de biometric impedance analysis (BIA). Een teveel aan lichaamsvet komt door inname van een groter aantal calorieën dan wordt verbrand. De obesitas epidemie heeft geleid tot een alarmerende toename in morbiditeit en mortaliteit. Hoewel obesitas voornamelijk een fysiologische ziekte is, heeft het overweldigende psychologische factoren.

40-60% van de mensen met obesitas die hulp zoekt heeft ook een psychiatrische stoornis. Stoornissen die comorbide zijn met obesitas zijn eetstoornissen (voornamelijk BES), middelengebruikstoornissen, psychotische stoornissen (schizofrenie), stemmingstoornissen, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, ADHD en PTSS. Er zijn twee eetstoornissen verband hebben met obesitas: boulimia nervosa en BES.

Het aantal obesitasgevallen heeft epidemische proporties aangenomen in de VS en andere landen. In de VS heeft 36% van de mensen obesitas. Obesitas heeft ook economische implicaties. De medische kosten zijn 42% hoger voor een persoon met obesitas. Obesitas ontstaat door de inname van meer calorieën dan wordt verbrand. Om lichaamsvet kwijt te raken moeten er dus minder calorieën worden ingenomen, of meer worden verbrand.

Etiologie

Verzadiging (satiety) is het gevoel dat je krijgt als de honger is gestild. Men stopt met eten aan het einde van een maaltijd als de voedingsstoffen zijn aangevuld waar een tekort aan was. Doorgaans gaat er een metabolisch signaal naar de hersenen als een persoon vol zit. Sommige studies hebben een dysfunctie aangetoond in serotonine, dopamine en norepinefrine in het reguleren van eetgedrag in de hypothalamus. Andere hormonale factoren die invloed hebben zijn corticotrophin-releasing factor (CRF), neuropeptide Y, gonadotropin-releasing hormone en thyroid-stimulating hormone. Een nieuw gevonden substantie, obestatin, is gevonden in de maag en produceert verzadiging en kan mogelijk gebruikt worden bij gewichtsverlies. Cannabinoïde inverse antagonisten worden gebruik bij het blokkeren van de eetlust (bijvoorbeeld rimonabant, deze is echter van de markt gehaald).

Genetische factoren kunnen een rol spelen bij obesitas. 80% van de mensen met obesitas hebben een hierin een familiegeschiedenis. Dit kan echter niet alleen worden toegeschreven aan genetische factoren, maar ook aan identificatie met dikke ouders en aangeleerde orale methodes bij het omgaan met angst. Er zijn geen specifieke genetische markers van obesitas gevonden.

Vetweefsel groeit door een toename in zowel celaantal als celgrootte. Wanneer een bepaald aantal vetcellen is bereikt, zijn deze niet vatbaar meer voor verandering. Als obesitas vroeg in het leven wordt ontwikkeld, dan is er een toename in zowel celaantal als celgrootte. Als het echter ontwikkelt in de volwassenheid, dan is er alleen een toename in de celgrootte. Gewichtsverlies wordt in beide gevallen bereikt door een afname van celgrootte. Dit verklaart het feit waarom personen die in de jeugd al obesitas hebben, grotere moeite hebben met afvallen dan personen die dit pas later hebben ontwikkeld.
Vet rond de buik (waar mannen vaker last van hebben) heeft een hogere correlatie met cardiovasulaire aandoeningen dan vet rond de heupen en billen.

Afname van fysieke activiteit in de maatschappij lijkt een grote factor te zijn in de toename van obesitas. Beschadiging van de ventromediale hypothalamus kan voor obesitas zorgen, maar dit is een onwaarschijnlijke oorzaak bij mensen. Er is echter wel bewijs voor dat het centrale zenuwstelsel, voornamelijk in de laterale en ventromediale hypothalamus gebieden, zich aan de voedselinname aanpast. Obesitas is slechts bij een klein aantal gevallen het gevolg van een ziekte. Het kan dan gaan om zeldzame genetische aandoeningen zoals het Prader-Willi syndroom of neuroendocrine abnormaliteiten. Sommige vormen van depressie worden geassocieerd met gewichtstoename. De ziekte van Cushing, Fröhlich’s syndroom en Myxedema worden allebei geassocieerd met gewichtstoename.

Lange termijngebruik van steroïde medicatie kan ook zorgen voor een toename in gewicht, net zoals sommige psychotropische drugs. Patiënten die worden behandeld voor ernstige depressie, psychotische verstoringen en bipolaire stoornis komen doorgaans 3 tot 10 kg aan.

Hoewel psychologische factoren ook een rol spelen, is het niet bekend hoe deze meespelen in het ontstaan van obesitas. Het voedsel-regulatiemechanisme is ontvankelijk voor omgevingsfactoren, culturele, familiaire en psychodynamise factoren. Sommige patiënten hebben bijvoorbeeld overeten aangeleerd als copingmechanisme voor psychologische problemen.

Diagnose

De diagnose van obesitas wordt gedaan bij het meten van de BMI. In tabel 15.4-2 is te zien dat er sprake is van obesitas bij een BMI van 30 of hoger. Obesitas moet onderscheiden worden van het binge eating syndroom en van het night-eating syndroom. Beide stoornissen treden op als gevolg van stress en zijn geassocieerd met specifieke symptomen. Sommige obese personen voelen zich minderwaardig door hun overgewicht (toont overeenkomsten met BDD). Emotioneel gezonde patienten hebben echter geen verstoord lichaamsbeeld.

Beloop

Obesitas heeft ernstige gevolgen voor de gezondheid. Het zorgt voor een hoge bloeddruk, een hoog cholesterol en daarmee voor hart- en vaatziekten. Ook het risico op diabetes en allerlei soorten kanker neemt toe. Patiënten die twee keer te zwaar zijn kunnen sterven door slaap apneu. Vaak is gewichtsverlies noodzakelijk om in leven te blijven. De prognose is echter slecht: van de mensen die significant gewicht verliest, krijgt zo’n 90% het er uiteindelijk weer bij. Vooral bij vroege onset is de prognose slecht.

Behandeling

Een dieet bestaand uit normale voeding, maar dan in kleinere hoeveelheden (1100-1200 calorieën), blijkt het meest effectief. Bizarre diëten werken vaak vanwege hun monotonie, maar op de lange termijn behoudt het zijn effecten niet. Lichaamsbeweging is ook belangrijk. Medicijnen kunnen werken: het kan de eetlust verminderen, de opname van vet tegengaan (orlistat, Xenical) of de heropname van serotonine en noradrenaline blokeren (sibutramine, Meridia). Tolerantie kan optreden. Bij een gastric bypass en bij gastroplastie wordt de maag verkleind, zodat de voedselopname wordt verminderd. Deze operaties zijn echter niet zonder risico’s. Psychodynamische therapie is niet zinvol gebleken. Gedragstherapie, waarbij cues worden herkend en eetgedrag wordt voorkomen, is effectief. Ook operante conditionering en groepstherapie zijn zinvol. In het beste geval is een programma alomvattend en betrekt zij alle bovengenoemde behandelingen. Dergelijke programma’s zijn echter nauwelijks beschikbaar.

Metabolisch syndroom

Dit syndroom bestaat uit een cluster van metabolische abnormaliteiten geassocieerd met obesitas en dragen bij aan een toegenomen risisco voor cardiovasculaire ziektes en diabetes II. Het syndroom wordt gediagnosticeerd als de patiënt drie of meer van de volgende 5 risicofactoren heeft: abnormale obesitas, hoge niveaus van glyceride, lage niveaus van HDL cholesterol, hoge bloeddruk en een verhoogde glucose niveau in het bloed. Het syndroom komt voor bij 30% van de Amerikaanse populatie. De oorzaak van de ziekte is onbekend, maar obesitas, insuline resistentie en een algemene gevoeligheid zijn betrokken. Behandeling omvat gewichtsverlies, beweging en het gebruik van statines en medicatie tegen hoge bloeddruk. Tweede generatie antipsychotica zijn aangewezen als een oorzaak van het metabolisch syndroom.

Stampvragen

1. Waar wordt anorexia door gekenmerkt?

2. Welke subtypes heeft anorexia?

3. Hoe wordt deze stoornis behandeld?

4. Waar wordt boulimia nervosa door gekenmerkt?

5. Welke neurotransmitters spelen een rol bij boulimia?

6. Welke subtypes heeft boulimia?

7. Hoe wordt het behandeld?

8. Wat is de binge-eating stoornis?

9. Wat is het metabolisch syndroom?

Anorexia wordt gekenmerkt door de onwil om een normaal gewicht te handhaven, intense angst om aan te komen, lichamelijke gevolgen van uithongering en de misinterpretatie van de eigen lichaamsvorm. De helft van de patiënten eet simpelweg niet of nauwelijks. De andere helft heeft last van eetbuien en purgeert om de binnengekregen calorieën weer kwijt te raken. Sommigen sporten overmatig veel, anderen purgeren na ieder stuk voedsel dat ze binnenkrijgen. De term betekent ‘verlies van eetlust’ en is misleidend: aan het begin van de stoornis is er zelden sprake van verminderde eetlust.

Hoe wordt seksualiteit bezien vanuit psychiatrisch perspectief? - Chapter 17

Welke psychoseksuele factoren bestaan er?

Seksualiteit wordt bepaald door anatomie, fysiologie, psychologie, cultuur, sociale relaties en ontwikkeling. Psychoseksualiteit staat voor persoonlijkheid zoals beïnvloed door seksualiteit. Dit is niet hetzelfde als Freuds notie van libido: men heeft het Freudiaanse idee dat iedere motivatie in essentie seksueel is losgelaten. Niet-seksuele en seksuele motivaties kunnen door elkaar lopen.

Kinderen leren veelal over hun seksualiteit zonder dat hun ouders zich ervan bewust zijn. Ouders behandelen overigens kinderen van verschillende seksen op duidelijk verschillende manieren. ‘Genital play’ is een normaal onderdeel van de seksuele ontwikkeling van kinderen. Waarschijnlijk zijn er kritieke periodes in de seksuele ontwikkeling, die wellicht ruwweg overeenkomen met de door Freud beschreven fases. Het seksueel functioneren kan waardevolle informatie geven over de patiënt.

Seksualiteit bestaat uit vier aan elkaar gerelateerde componenten: seksuele identiteit, genderidentiteit, seksuele oriëntatie en seksueel gedrag. De seksuele identiteit ten eerste wordt gevormd door biologische kenmerken. Hieronder vallen onder andere genetische sekse (chromosoom XX of XY) en de hormoonhuishouding. De genderidentiteit ten tweede is meer sociaal van aard en is de mate waarin men zichzelf mannelijk of vrouwelijk voelt. Deze identiteit ontwikkelt door de attitudes van ouders en cultuur, en ook lichamelijke kenmerken zijn van invloed. Meestal is genderidentiteit congruent met de biologische sekse. Hieruit vloeien gender rollen voort, de cultureel bepaalde rol die een man of een vrouw aan zou moeten nemen. Deze rollen zijn aangeleerd. De gender rollen verschillen vaak meer van elkaar dan op basis van echte sekseverschillen verwacht zou worden. Seksuele oriëntatie verwijst naar het geslacht waartoe iemand zich aangetrokken voelt. Hieronder vallen hetero-, homo-, bi- en aseksualiteit. Aseksualiteit is volgens sommige wetenschappers een vorm van verlangenstoornis. Seksueel gedrag, als vierde component, wordt door fysiologische processen gestuurd. Het bestaat uit vier fases:

Verlangen: seksuele fantasieën en zin krijgen in seks

• Opwinding: combinatie van psychologische en fysieke stimulatie leidt tot genot. Allerlei fysiologische veranderingen vinden plaats, waaronder het opzwellen van de genitaliën, het verharden van de tepels, het samentrekken van spieren, een versnelde ademhaling en hartslag en een hogere bloeddruk;

• Orgasme: de korte piek van seksueel genot waarbij spiergroepen samentrekken. Bij mannen gaat dit gepaard met ejaculatie;

• Resolutie: het lichaam keert terug naar zijn normale staat. Na een orgasme gaat dit snel en wordt het als prettig ervaren. Als er geen orgasme plaats heeft gevonden, duurt het veel langer en is het niet prettig. Mannen kunnen direct na een orgasme niet nog een orgasme krijgen, vrouwen wel.

Hormonen

Mannen en vrouwen hebben te maken met verschillende hormonen. Dopamine en serotonine werken respectievelijk verhogend en verlagend op het seksuele verlangen. Testosteron, dat meer aanwezig is bij mannen, verhoogt ook het verlangen, en oestrogeen zou de gevoeligheid voor stimulatie bij vrouwen kunnen verhogen. Progesteron, prolactine en cortisol verlagen juist het verlangen. Oxytocine is betrokken bij de sensaties tijdens seks.

Sekseverschillen

Er treden sekseverschillen op in seksueel verlangen bij mannen en vrouwen. Mannen hebben over het algemeen meer verlangen. Hun seksuele fantasieën draaien vooral om schaars geklede, mooie vrouwen. De fantasieën van vrouwen draaien meer om heldhaftige mannen, romantiek en lange termijnrelaties. Een complicerende factor bij vrouwen is dat hun lichamelijke opwinding niet altijd congruent is met hun subjectieve opwinding.

Masturbatie

Bijna alle mannen en driekwart van de vrouwen masturbeert wel eens. Seksuele zelfstimulatie begint al heel vroeg in de kindertijd. Kinderen zijn ook al snel geïnteresseerd in de genitaliën van anderen. In de adolescentie stijgt seksuele spanning en masturbatie, vooral bij jongens. Fantasieën over coïtus treden voor het eerst ook op. Masturbatie blijft vaak aanhouden tijdens een romantische relatie, als ‘aanvulling’. Ondanks het morele taboe op masturbatie is er geen reden om te denken dat het ongezond is.

Homoseksualiteit

Vanaf 1973 wordt homoseksualiteit niet meer als een mentale stoornis beschouwd. Wel rust er nog steeds een taboe op de term. Homofobie is een negatieve attitude tegenover homoseksuelen en heteroseksisme is het superieur achten van heteroseksualiteit. Homoseksualiteit wordt op 1% van de populatie geschat, hoewel de prevalentie van homoseksueel contact hoger is. Sommige homoseksuelen zijn zich al voor de adolescentie bewust van hun voorkeuren. De meeste mannen ontwikkelen hun voorkeur vroeg in de adolescentie, vrouwen zijn meestal iets later. Meer lesbiennes dan homo’s hebben eerst heteroseksueel contact gehad.

Theoretische kwesties

Volgens Freud had homoseksualiteit te maken met penisnijd, een onopgelost oedipaal conflict, gedrag van de ouders of fixatie op de moeder. Hij beschouwde homoseksualiteit niet als een stoornis. Modernere psychoanalytici stellen dat homoseksuele jongens zich sterk identificeren met hun moeder om de liefde van hun vader te winnen. Biologische factoren zouden ook een rol spelen: prenatale blootstelling aan mannelijke of vrouwelijke hormonen kan de latere oriëntatie beïnvloeden. Ook zouden genetische factoren een rol spelen. Een vooralsnog niet gerepliceerde studie wees uit dat een gebied in de hypothalamus vrouwen en homoseksuele mannen kleiner zou zijn dan bij heteroseksuele mannen. Homoseksuelen hebben dezelfde seksuele gedragspatronen als heteroseksuelen en vormen ook op dezelfde manier al dan niet stabiele relaties. Wel is gebleken dat (mannelijke) homoseksuelen minder stabiele relaties hebben dan lesbiennes. Psychopathologie komt niet meer voor bij homoseksuelen dan bij heteroseksuelen, hoewel zelfmoord vaker voorkomt. Wel is het zo dat depressieve symptomen of aanpassingsstoornis symptomen zich kunnen richten op de seksuele oriëntatie.

Het ‘uit de kast komen’ is het proces waarbij de homoseksueel zijn geaardheid erkent, accepteert en in zekere mate bekend maakt bij anderen, In welke mate anderen op de hoogte gesteld worden, kan onderwerp van conflict zijn in een homoseksuele relatie.

Liefde en intimiteit

Volgens Freud is het goed functioneren op het werk en in de liefde de belangrijkste indicatie van psychische gezondheid. Seks is vaak belangrijk om de intimiteit en liefde van een relatie te bevestigen. De wet legt grenzen op aan seksualiteit, zoals pornografie, prostitutie, abortus en seksonderwijs, die soms in conflict zijn met wetenschappelijke vondsten.

Wat wordt verstaan onder seksueel disfunctioneren?

Seksuele stoornissen kunnen optreden binnen een van de fases van seksueel gedrag, of daarbuiten vallen. De kenmerken zijn een onvermogen om te reageren op seksuele stimulatie of de ervaring van pijn tijdens de seks. Iedere stoornis kan los of in combinatie met een andere voorkomen. Seksuele stoornissen komen bijna altijd voor in combinatie met andere mentale stoornissen. Ze kunnen ontstaan door biologische oorzaken (bijvoorbeeld middelengebruik) of door intrapsychische problemen (zoals stress, onwetendheid of emotionele problematiek). Ze kunnen resulteren in relatieproblemen en gevoel van falen. Seksuele stoornissen kunnen levenslang of verkregen zijn, gegeneraliseerd of situationeel, en psychologisch of gecombineerd zijn. Hieronder worden de verschillende DSM categorieën van seksuele stoornissen beschreven.

Stoornissen in het verlangen, interesse en opwinding

Bij hypo actieve seksuele opwindingstoornis bij de man is er verminderd of afwezig verlangen naar seksuele activiteit. Deze stoornis moet tenminste 6 maanden aanhouden. Weinig spontane gedachtes aan seks of weinig zin in seks worden niet gezien als een stoornis bij vrouwen, vooral als het verlangen wordt getriggerd tijdens de seks. De prevalentie hangt af van de leeftijd, waarbij 2 procent van de mannen in de leeftijd van 16-44, 6 procent bij mannen van 18-24 en 40 procent bij mannen van 66-74 jaar. Bij het diagnosticeren van deze stoornis moeten de leeftijd, algemene gezondheid, medicatie en stressgehalte in achting worden genomen. Het verlangen naar seks kan variëren door de tijd heen en er moet geen diagnose worden gesteld als het gebrek aan verlangen niet storend is voor de patiënt. Bij seksuele verlangen/opwindingsstoornis bij de vrouw is het verlangen en de opwinding samengenomen in één dysfunctie categorie omdat deze twee dingen bij vrouwen vaak tegelijkertijd optreden. Vaak is een vrouw zelfs eerder opgewonden en volgt het verlangen daarna. Veel factoren hebben een invloed bij het ontwikkelen van deze stoornis zoals stress, veroudering, menopauze, adequate seksuele stimulatie, algemene gezondheid en medicatiegebruik. Relatieproblemen zijn vooral relevant bij deze stoornis. Bij de erectiestoornis bij de man, ook wel impotentie genoemd, zijn mannen niet in staat om een erectie te krijgen die voldoende is voor penetratie. Het verkregen type van deze stoornis komt bij 10-20% van de mannen voor, het levenslange type bij 1%. 75% van de mannen boven de 80 is impotent. De oorzaak kan fysiologisch of psychologisch zijn, en is bij jonge mannen meestal psychologisch. Een streng superego, wantrouwen, gebrekkig zelfvertrouwen en relatieproblemen zouden oorzakelijke factoren zijn.

Orgasmestoornissen

De orgasmestoornis bij de vrouw is het aanhoudend of recidiverend ontbreken of vertraagd bereiken van een orgasme. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen een clitoraal of een vaginaal orgasme, die fysiologisch identiek zijn. Slechts 5% van de vrouwen van boven de 35 heeft nog nooit een orgasme gehad, maar een derde van de vrouwen heeft ooit te maken gehad met een orgasme stoornis. Dit percentage is hoger in klinische populaties. Oorzaken kunnen angst voor verwerping, agressieve impulsen, schade aan de vagina en sociaal-culturele taboes zijn.

Bij uitgestelde ejaculatie heeft de man moeite om te ejaculeren tijdens coïtus. Dit komt bij 1-3% van de populatie voor. De levenslange variant van de stoornis wordt geassocieerd met ernstige psychopathologie of een puriteinse achtergrond. Het verkregen type indiceert vaak relatieproblemen. Premature ejaculatie houdt in dat een man voortdurend of herhaaldelijk eerder ejaculeert dan hij wil (binnen 1 minuut na penetratie om een diagnose te stellen). DSM-5 refereert alleen naar vaginale penetratie, hoewel het natuurlijk ook mogelijk is bij homoseksuelen die geen vaginale penetratie hebben. De stoornis komt meer voor bij hoger opgeleiden. Sommigen verdelen patiënten in twee categorieën: mannen die fysiologisch kwetsbaar zijn voor vroege ejaculatie en mannen die geconditioneerd zijn om snel te ejaculeren. Dit laatste zou met angst of culturele opvattingen te maken hebben. Een stressvol huwelijk kan de stoornis verergeren. De stoornis komt vaker voor bij jonge, onervaren mannen.

Seksuele pijnstoornissen

Bij genito-bekken pijn/penetratie stoornis zijn er een of meer van de volgende klachten, welke ook tegelijkertijd kunnen optreden: problemen met geslachtsgemeenschap, genito-bekken pijn, angst voor pijn tijdens penetratie en aanspanning van de bekkenbodemspieren. Voorheen werden deze pijnstoornissen gediagnosticeerd als dyspareunie of vaginisme. Deze zijn echter samengevoegd in één categorie. Bij dyspareunie heeft de patiënt voortdurend of herhaaldelijk pijn in de genitaliën voor, tijdens of na seksuele activiteit. Bij vrouwen gaat deze stoornis vaak samen met vaginisme (zie hieronder). Als de pijn uitsluitend veroorzaakt wordt door vaginisme, wordt de diagnose ‘dyspareunie’ niet gesteld. De stoornis komt veel vaker voor bij vrouwen en kan veroorzaakt worden door een seksueel trauma of angst voor seksuele activiteit. Vaginisme is het onvrijwillig samentrekken van de spieren in de vagina waardoor penetratie wordt verhinderd. Dit kan ontstaan door seksueel trauma of psychoseksueel conflict. Ook een puriteinse opvoeding of een slechte relatie kunnen vaginisme veroorzaken.

Seksueel disfunctioneren door een algemene medische conditie

Bij seksueel disfunctioneren door een algemene medische conditie is de oorzaak van de problemen organisch. Erectiestoornis door een algemene medische conditie kan veroorzaakt worden door castratie (verwijdering van testikels) of door medicatie. Bij 20-50% van de mannen met een erectie stoornis is de oorzaak organisch. Medische procedures kunnen onderscheid maken tussen functionele en organische erectiestoornis, bijvoorbeeld door te kijken of er tijdens de REM-slaap nog wel erecties plaatsvinden. Dyspareunie door een algemene medische conditie volgt vaak op een chirurgische ingreep in de genitaliën bij vrouwen. Ook een aantal andere medische condities kunnen tot de stoornis leiden. Seksuele stoornis met verminderd verlangen door een algemene medische conditie ontstaat bijvoorbeeld door een ernstige ziekte of een ingreep, vooral als daardoor het lichaamsbeeld wordt aangetast. Ziektes die een persoon vermoeien of versomberen kunnen deze stoornis ook veroorzaken.

Andere seksuele disfunctie bij de man door een algemene medische conditie is de restgroep: als geen van de bovengenoemde stoornissen van toepassing is, wordt dit gediagnosticeerd. Het kan bijvoorbeeld zijn dat een man niet in staat is om een orgasme te bereiken doordat hij antidepressiva gebruikt. Dezelfde beschrijving geldt voor andere seksuele disfunctie bij de vrouw door een algemene medische conditie. Deze stoornis kan bijvoorbeeld optreden door endocriene stoornissen of ook weer het gebruik van antidepressiva.

Seksueel disfunctioneren door een middel

Veel (psychoactieve) middelen kunnen seksueel disfunctioneren veroorzaken. In kleine doses vergroten veel middelen de seksuele prestatie, bijvoorbeeld doordat het de remmingen weghaalt. In grotere hoeveelheden kunnen middelen leiden tot disfunctioneren. Drugsverslaafden moeten na het afkicken vaak opnieuw leren seksueel te functioneren. Heel veel recreatieve drugs en psychoactieve medicijnen kunnen disfunctioneren tot gevolg hebben:

• Antipsychotica: de meeste antipsychotica blokkeren adrenerge en cholinerge receptoren en kunnen zo problemen veroorzaken, bijvoorbeeld met de erectie en ejaculatie;

• Antidepressiva: cyclische antidepressiva en MAOI’s interfereren met erectie en orgasme vanwege het remmen van het cholinerge systeem. Sommige middelen vergroten juist de seksuele lust, maar de meeste verminderen het. SSRI’s leiden tot verminderd seksueel verlangen en problemen met orgasme door het verhogen van de serotonine-activiteit. Tegelijkertijd kunnen antidepressiva het seksueel functioneren verbeteren, omdat seksueel disfunctioneren ook geassocieerd wordt met depressieve stoornis;

• Lithium: werkt tegen hyperseksualiteit en kan tot disfunctioneren bij de erectie leiden;

• Stimulantia: (o.a. amfetamine en methylphenidaat) leiden aanvankelijk tot grotere libido, maar op den duur tot disfunctioneren;

• α/β adrenerge receptor-antagonisten: medicijnen tegen hartritmestoornissen en hoge bloeddruk kunnen impotentie en ejaculatieproblemen veroorzaken;

• Anticholergica: veroorzaken impotentie en droogheid van de vagina;

• Antihistamines: werken hypnotisch en verminderen seksueel functioneren;

• Anxiolytica: benzodiazepines verbeteren seksueel functioneren in mensen wier seksueel verlangen door angst geremd wordt;

• Alcohol: alcohol vermindert het functioneren van het zenuwstelsel en kan tot erectie stoornissen zorgen. Het vermindert testosteron bij mannen, maar vermeerdert het bij vrouwen, waardoor vrouwen een groter libido ervaren na licht alcoholgebruik;

• Opioïden: verminderen seksuele lusten en lichamelijk seksueel functioneren;

• Hallucinogenen: soms wordt de seksuele ervaring versterkt door de drugs, maar de angst en psychoses verslechteren haar juist.

• Cannabis: versterkt bij sommigen de ervaring, maar leidt op termijn tot minder testosteron;

• Barbituraten: kunnen seksuele responsiviteit vergroten.

Behandeling

Psychosociale behandeling

Voorheen werd getracht de psychoseksuele conflicten die ten grondslag lagen aan het disfunctioneren op te lossen. Echter, vaak bleek dat de stoornis bleef bestaan nadat het conflict was opgelost. Benaderingen die nu gebruikt worden zijn:

• Duale sekstherapie: hierbij gaan partners samen in therapie bij een koppel van een mannelijke en een vrouwelijke therapeut. De nadruk ligt op communicatie binnen de relatie, seksuele educatie en seks oefeningen. Het stel krijgt eerst oefeningen waarbij ze zich alleen maar zintuiglijk richten op het lichaam van hun partner, zonder seks. De prestatiedruk wordt zoveel mogelijk verminderd. Pas daarna volgen oefeningen voor genitale stimulatie en uiteindelijk voor coïtus.

• Specifieke oefeningen: vrouwen met vaginisme wordt vaak aangeraden om zelf te proberen hun vagina wat te verweiden. Mannen met premature ejaculatie leren oefeningen waarbij ze steeds vlak voor de ejaculatie in hun penis knijpen, waardoor de erectie afneemt. Mensen met een seksueel verlangen stoornis of een orgasme stoornis wordt vaak aangeraden te masturberen.

• Hypnotherapie: in deze therapie richt men zich op het wegnemen van de angst geassocieerd met seksueel disfunctioneren. Eerst wordt een goede relatie gevestigd tussen cliënt en therapeut. Dan volgen hypnosesessies, waarbij attitudes veranderd worden en patiënten wordt aangeleerd te ontspannen en om te gaan met hun angst.

• Gedragstherapie: systematische desensitisatie en hiërarchische blootstelling (oefeningen) worden gebruikt om de angst geassocieerd met de disfunctie te verminderen. Assertiviteitstraining kan zinvol zijn om de patiënt te leren aan te geven waar hij/zij behoefte aan heeft.

• Mindfulness: de patiënt leert zich te focussen op het moment en de aandacht te richten op sensaties die ervaren worden in het moment.

• Groepstherapie: groepen voor sekstherapie kunnen op verschillende manieren georganiseerd zijn, bijvoorbeeld per sekse of per stoornis. Ook kunnen groepen bestaan uit koppels. Meestal wordt een gedragstherapeutische benadering gebruikt.

• Analytisch georiënteerde sekstherapie: het meest effectief is gedragstherapie gecombineerd met dynamische therapie. Dit is vooral geschikt voor mensen die ook andere psychopathologische stoornissen hebben.

Biologische behandeling

Farmacotherapie: er zijn veel medicijnen tegen erectie stoornis, bijvoorbeeld sildenafil (Viagra). Dit middel werkt bij ongeveer de helft van de mannen om een erectie te krijgen voldoende voor penetratie. Bij vrouwen leidt Viagra wel tot lubricatie, maar niet tot meer seksueel verlangen. Orale phentolamine, orale apomorphine en geïnjecteerde alprostadil zouden ook werken tegen erectie stoornis. Ten slotte zijn er indicaties dat bepaalde crèmes die gebruik maken van dezelfde stoffen ook werkzaam zijn. Antiangst medicatie kan gebruikt worden tegen de angst geassocieerd met de disfunctie. Antidepressiva worden ingezet tegen premature ejaculatie. Ginseng en yohimbine zijn homeopathische middelen die zouden helpen tegen erectiestoornis. Hun effectiviteit is niet bewezen. Dopamine agonisten kunnen het seksueel verlangen vergroten.

Hormoontherapie: androgenen vergroten het libido bij mensen met een laag testosteron niveau, maar langdurig gebruik kan negatieve effecten hebben. Oestrogeen kan het libido verlagen en antioestrogenen kunnen het dus verhogen. Oestrogeen en antiandrogenen, die het testosteronniveau verlagen, worden ingezet om mensen met compulsief seksueel gedrag te behandelen.

Anders gespecifieerde seksuele disfuncties

In deze categorie vallen stoornissen die niet voldoen aan de hierboven beschreven diagnoses. Postcoïtale dysforie komt voor tijdens de resolutie fase van seksuele activiteit. Een persoon heeft normaal gesproken een gevoel van welzijn en psychologische en lichamelijke ontspanning in deze fase. Mensen met postcoïtale dysforie ervaren echter een depressieve stemming, spanning, angst, irritatie en psychomotorische agitatie. Ze hebben vaak een behoefte om weg te komen van de partner en kunnen zelfs verbaal of fysiek agressief worden. De oorzaak is onbekend, maar komt vaker voor bij mannen.

Problemen bij stellen komen voor als er klachten ontstaan vanuit één van de of beide partners. Het gaat hierbij niet om een individueel disfunctioneren, maar om ontevredenheid over frequentie of verlangen. Bij een niet geconsumeerd huwelijk heeft er nooit seks plaats gevonden en is het koppel vaak niet geïnformeerd of geïnhibeerd over seksualiteit. Vaak zoekt het paar niet gelijk psychologische hulp, maar wordt de gynaecoloog bijvoorbeeld bezocht. De oorzaken van een niet geconsumeerd huwelijk variëren, een gebrek aan seksuele educatie, overmatig seksueel verbod door de ouders of maatschappij en onvolwassenheid bij beide partners kunnen redenen zijn. Bij lichaamsbeeldproblemen heeft een persoon last van schaamte over het eigen lichaam en ervaart de hij of zij gevoelens van ontoereikendheid wat betreft de standaard van mannelijkheid of vrouwelijkheid. BDD moet hierbij worden uitgesloten. Seksverslaving en compulsiviteit houdt in dat de persoon compulsief op zoek is naar seksuele ervaringen waarbij het gedrag wordt belemmerd als het niet mogelijk is om de seksuele behoeftes te bevredigen. In de DSM-5 worden de termen seksverslaving of compulsieve seksualiteit niet bekend en een dergelijke stoornis wordt niet erkend. Het fenomeen van een persoon van wie het leven draait om seksueel zoek gedrag en seksuele activiteiten, die veel tijd stopt in dat soort gedrag en die vaak probeert te stoppen maar het niet lukt, is wel een bekend beeld bij clinici. Er is animo voor om het een officiële diagnostische categorie te maken. De stoornis wordt gediagnosticeerd als een persoon niet in staat is de seksuele impulsen te controleren, dit bevat het hele spectrum van seksuele fantasie of gedrag. Uiteindelijk neemt de drang naar seksuele activiteit steeds meer toe en het gedrag is voornamelijk gemotiveerd door de aanhoudende drang om seksueel actief te zijn. De tekenen van deze stoornis worden genoemd in tabel 17.2-13.

Naast de parafiliën die vaak aanwezig zijn bij mensen met een seksverslaving, komen ernstige stemmingsstoornissen, antisociale persoonlijkheidsstoornis, borderline en schizofrenie voor. Als mannen hyperseksualiteit vertonen wordt dat Don Juanism genoemd (of satyrisasis), mannen hebben na de seks vaak geen interesse in vrouwelijk contact. Nymfomanie is het overmatige of pathologische verlangen naar seks bij vrouwen. De vrouw heeft vaak een intense angst om liefde te verliezen en bevredigt door haar acties de afhankelijkheid die zij heeft. Een seksverslaving is vaak comorbide met een middelenmisbruikstoornis.

Zelfhulpgroepen behoren tot de behandeling. Dit zijn groepen gebaseerd op het concept van AA (anonieme alcoholisten), bijvoorbeeld SA (sexaholics anonymous) of SLAA (Sex and Love Addicts Anonymous). Inzicht-geörienteerde psychotherapie of CBT kan ook baten. SSRIs kunnen worden gebruikt om het libido te verlagen.

Persistent en duidelijk lijden over seksuele oriëntatie

Hierbij is er ontevredenheid over de seksuele opwindingspatronen, dit is vaak ontevredenheid bij homoseksuele opwindingspatronen, een verlangen om heteroseksuele opwinding te vergroten en sterke negatieve gevoelens over het homoseksueel zijn. Men zegt dan vaak dat het leven makkelijker zijn als hij niet homoseksueel was. Behandeling van seksuele oriëntatie angst is controversieel. De seksuele oriëntatie wordt niet veranderd, maar er kan geholpen worden met het accepteren van de oriëntatie.

Persistente genitale opwindingstoornis

Dit wordt gerapporteerd door vrouwen die klagen over een continu gevoel van seksuele opwinding, wat oncomfortabel is en de dagelijkse activiteiten en plezierige dingen in het leven vermindert. Deze vrouwen masturberen overmatig, omdat een orgasme voor opluchting zorgt. De opluchting is echter kortdurend en de opwinding keert snel terug. Het gevoel van opwinding is in deze gevallen niet plezierig of opwindend en vrouwen zijn alleen bezig met het opluchten van de symptomen. Deze stoornis is anders dan seksverslaving, in dat vrouwen met een opwindingstoornis alleen bezig zijn met het afkomen van de constante opwinding en niet om het orgasme zelf of omdat ze zin hebben in seks.

Prematuur orgasme bij de vrouw is het equivalent van premature ejaculatie stoornis en houdt in dat vrouwen te vroeg of helemaal spontaan orgasmen ervaren. Postcoïtale hoofdpijn is hoofdpijn die optreedt na coïtus. De oorzaak is onbekend. Orgasme anhedonie is het onvermogen om genot te ervaren tijdens het orgasme en wordt geassocieerd met extreme schuldgevoelens omtrent het ervaren van seksueel genot. Masturbatiepijn is pijn die optreedt bij de masturbatie. Deze conditie moet onderscheiden worden van organische stoornissen, compulsieve masturbatie en van auto-erotisch asfyxiatie, waarbij mensen zichzelf verstikken om de masturbatie-ervaring te versterken.

Wat wordt verstaan onder parafilieën?

Sommige mensen hebben seksuele stimuli of handelingen die afwijken van normaal seksueel gedrag nodig om seksuele opwinding te ervaren. Dit worden parafilieën genoemd. De diagnose van een parafilie wordt alleen gesteld als seksuele opwinding uitsluitend door de afwijkende stimulus of handeling opgewekt wordt; als mensen hier slechts mee experimenteren en ook in staat zijn opgewonden te raken van normaal seksueel gedrag, is er geen sprake van parafilie. Verder is volgens de DSM vereist dat het gedrag overlast veroorzaakt voor de patiënt zelf, andere mensen of de maatschappij. De functie van normaal seksueel gedrag is het faciliteren van het vormen van banden, wederzijds genot, liefde tussen personen uiten en voortplanting. Parafilieën zijn juist vaak agressieve uitingen, en zo worden veel slachtoffers gemaakt. Dit onderstreept het belang om ze te behandelen. Er zijn niet veel mensen die aan een parafilie lijden, maar één persoon kan vele handelingen verrichten. Pedofilie is de meest voorkomende parafilie. Meer dan 50% van de parafilieën ontstaan voor het 18e levensjaar. Ook hebben veel patiënten te maken met meer dan één parafilie. Parafiel gedrag wordt vooral geuit tussen het 15e en 25e levensjaar. Volgens psychoanalytische theorie ontstaat een parafilie door het falen van het normale ontwikkelingsproces; bijvoorbeeld fixatie van het oedipale conflict.

Andere theorieën stellen dat het een kwestie van socialisatie is; een persoon die zelf als kind misbruikt is, kan dit gedrag ook gaan vertonen. Ook ander gedrag, dat niet per definitie seksueel is, kan getransformeerd worden naar een parafilie. Verder zijn er biologische bevindingen gedaan met betrekking tot chromosomale afwijkingen, hormonale afwijkingen en abnormale hersenactiviteit, maar de vraag is of dit causaal is. Onder de parafilieën vallen de volgende stoornissen:

• Exhibitionisme: de terugkerende drang om de genitaliën aan een vreemdeling te laten zien.

• Fetisjisme: seksueel verlangen wordt opgewekt door een object geassocieerd met het menselijk lichaam

• Frotteurisme: seksuele drang die het aanwrijven van de genitaliën tegen andermans lichaam met zich meebrengt

• Pedofilie: verlangen naar seksuele gemeenschap met kinderen

• Seksueel masochisme: seksuele opwinding door gedomineerd worden door een ander

• Seksueel sadisme: seksueel verlangen geassocieerd met fysieke pijn

• Voyeurisme: seksuele opwinding door het observeren van anderen die seksuele activiteiten uitvoeren

• Transvestisch fetisjisme: opwinding door het dragen van kleding van het andere geslacht

• Parafilie niet anders omschreven: andere vormen van parafilie die niet onder een andere diagnose vallen, zoals zoöfilie, urofilie en necrofilie.

De behandeling van parafilieën omvat vijf types: externe controle, vermindering van seksuele driften, behandeling van comorbide stoornissen, cognitieve gedragstherapie en dynamische psychotherapie. Externe controle is bijvoorbeeld gevangenschap en supervisie. Dit heeft niet speciaal een psychologisch aspect, maar is bedoeld om crimineel gedrag te voorkomen. Het verminderen van seksueel gedrag kan bereikt worden met medicatie, zoals anti-androgenen. Andere medicatie kan gebruik worden om comorbide stoornissen te behandelen. Cognitieve gedragstherapie wordt gebruikt om het geleerde parafilische gedrag te verminderen en sociaal acceptabel gedrag aan te leren. Sociale vaardigheden, seksuele educatie en cognitieve herstructurering zijn aspecten die aan bod kunnen komen. Inzicht-geöriënteerde therapie is een lang traject dat erop gericht is het ontstaan van de parafilie te begrijpen. Dagelijkse gebeurtenissen die de seksuele verlangens activeren worden in kaart gebracht, en omgaan met stresssituaties kan een punt van aandacht zijn.

Stampvragen

1. Waar wordt seksualiteit door bepaald?

2. Uit welke componenten bestaat seksualiteit?

3. Welke neurotransmitters zijn gerelateerd aan seksualiteit?

4. Wat zijn de kenmerken van seksuele stoornissen?

5. Welke psychotherapieën worden gebruikt voor seksuele stoornissen?

6. Wat zijn parafilieën?

Seksualiteit wordt bepaald door anatomie, fysiologie, psychologie, cultuur, sociale relaties en ontwikkeling. Psychoseksualiteit staat voor persoonlijkheid zoals beïnvloed door seksualiteit. Dit is niet hetzelfde als Freuds notie van libido: men heeft het Freudiaanse idee dat iedere motivatie in essentie seksueel is losgelaten. Niet-seksuele en seksuele motivaties kunnen door elkaar lopen.

Wat houdt genderdysforie in? - Chapter 18

Wat is genderdysforie?

De term genderdysforie als diagnose verschijnt voor de eerste keer in de DSM-5 en refereert naar personen met een aanzienlijke incongruentie tussen het ervaren of uitgedrukte geslacht en het geslacht waar ze mee zijn geboren. Personen met een genderdysforie hebben het verlangen om het lichaam te hebben van het andere geslacht of om sociaal gezien te worden als iemand van het andere geslacht. Hiervoor wordt ook wel de term transgender gebruikt. Hier bestaat een grote diversiteit in. Er zijn mensen die het lichaam willen hebben van het andere geslacht (transseksuelen), mensen die het gevoel hebben dat ze tussen de twee geslachten in zitten of geen van de twee geslachten hebben (genderqueers) en tenslotte mensen die kleding dragen dat wordt geassocieerd met het andere geslacht maar die dezelfde genderidentiteit hebben als bij de geboorte (travestieten). De meeste transgenders hebben geen geslachtsoperatie. Genderdysforie komt bij zowel kinderen als volwassenen voor, 5 keer zoveel jongens als meisjes onder de 12 jaar geven aan liever het andere geslacht te willen zijn (bij jongens is dat 10 procent). Bij volwassenen komt het echter veel minder vaak voor, 0.005-0.014 procent bij mannen en 0.002-0.003 procent bij vrouwen.

Etiologie

Voor zoogdieren is de rusttoestand van weefsel aanvankelijk vrouwelijk, naarmate de foetus ontwikkelt, ontstaat er alleen een man als er androgenen worden geïntroduceerd, de testiculaire ontwikkeling wordt geregeld door het Y-chromosoom. Zonder testes en androgenen ontwikkelt zich een vrouw. Het is mogelijk mannelijkheid, vrouwelijkheid en genderidentiteit meer afhangen van postnatale gebeurtenissen dan van prenatale hormoonregulatie. Het is controversieel of testosteron mannelijk of vrouwelijk gedrag veroorzaakt. Er is vooralsnog geen genetische oorzaak gevonden voor genderdysforie. Kinderen ontwikkelen een genderidentiteit overeenkomstig met hun geslacht. De vorming van genderidentiteit wordt beïnvloed door het temperament en de kwaliteiten en attitudes van de ouder. Er zijn cultureel geaccepteerde rollen, zoals dat jongens met jongensspeelgoed spelen, agressief en energiek zijn en dat meisjes met meisjesspeelgoed spelen en delicaat en gevoelig zijn. Er is de laatste decennia echter een grote tolerantie ontwikkeld voor milde crossgender activiteit.

Diagnose

De DSM-5 definieert genderdysforie als een incongruentie tussen het ervaren geslacht en het toebedeelde geslacht, met een grote wens om het andere geslacht te willen zijn. De zelfperceptie van het kind zelf is hierbij het belangrijkste. Veel kinderen met genderdysforie willen zich graag kleden als, spelen met speelgoed en de rollen aannemen van iemand van het andere geslacht. Deze factoren moet in achting worden genomen, maar ook factoren die minder sociaal beïnvloedbaar zijn zoals de wens om van geslacht te veranderen en een ontevredenheid met de seksuele anatomie. Het is belangrijk dat er significante onrust en belemmering is bij het kind zelf en niet bij de ouders omdat er ongemakkelijkheid bestaat over gender non-conformiteit.

Differentiële diagnose bij kinderen

Kinderen met genderdysforie verschillen van kinderen met gender non-conformiteit door de wens voor anatomische veranderingen, alsook een persistentie van de diagnose door de tijd heen. Kinderen waarbij er een persistentie is van de diagnose zullen herhaaldelijk noemen dat ze geloven dat ze van het andere geslacht zijn.

Andere gender non-conforme kinderen zullen deze statement slechts voor een korte periode aanhouden. Bij adolescenten en volwassenen moet er ook sprake zijn van incongruentie tussen het ervaren geslacht en het toebedeelde geslacht met een sterke onrust en belemmering. Daarnaast moeten ze tenminste aan twee van de zes criteria voldoen die staan beschreven in tabel 18-1. Genderdysforie bij volwassenen en adolescenten moet worden onderscheiden van schizofrenie (waarbij er wanen bestaan), BDD en parafilische stoornissen.

Beloop

Kinderen ontwikkelen een genderidentiteit rond de 3 jaar en kunnen rond deze leeftijd beginnen met een voorkeur vertonen voor het hebben van het andere geslacht. Rond de puberteit vertonen kinderen met genderdysforie angst rondom de ontwikkelen aan hun lichaam. Niet alle kinderen met genderdysforie ontwikkelen zich in volwassenen met genderdysforie. Er is comorbiditeit met depressie, angststoornissen en impulscontrolestoornissen. Sommige volwassenen met genderdysforie herinneren zich de ontwikkeling van transgenderidentiteit als kind, andere herinneren zich er niks van. Ze nemen vaak deel aan stereotype activiteiten en banen om zichzelf en anderen te overtuigen dat ze geen gender non-conforme identiteit hebben. Comorbiditeit in volwassenen is net zoals bij kinderen depressie, angststoornissen maar ook suïcidaliteit en zelf-verwondingsgedrag. 40% van de volwassenen met genderdysforie hebben ooit in hun leven zelfmoordgedachten gehad.

Behandeling

De behandeling van kinderen omvat vaak individuele, familie en groepstherapie die kinderen begeleiden in het ontdekken van gender interesses en identiteit. In de puberteit ontstaat er zoals genoemd vaak angst over de fysieke veranderingen, er wordt naar aanleiding hiervan overwogen om naast psychotherapie puberteit blokkerende medicatie toe te dienen. Hier wordt GnRH voor gebruikt, agonisten die kunnen worden gebruikt voor het tijdelijk blokkeren van hormonen die leiden tot secundaire geslachtsveranderingen. Bij behandeling van volwassenen is er ook sprake van psychotherapie en worden genderproblemen behandeld, hormonale behandelingen en operaties uitgevoerd. Hormonale behandelingen bij transgender mannen worden vaak uitgevoerd met testosteroninjecties. Aanvankelijke veranderingen met testosterontherapie zijn toename van acne, spiergroei, toename van libido en het stoppen van de menstruatie. Meer permanente veranderingen zijn het dieper worden van de stem, toename van lichaamshaar en vergroting van de clitoris. Net zoals alle steroïde hormonen wordt testosteron verwerkt in de lever, dus routinematige leverfunctiecontroles moeten worden uitgevoerd, net zoals andere medische controles. Transgender vrouwen nemen doorgaans estrogenen, testosteronblokkers of progesteron, vaak gecombineerd. Deze hormonen zorgen voor het verzachten van de huid, een herverdeling van het vet en borstgroei. Libido, erecties en ejaculaties nemen af. Lichaamshaar neemt wat af, maar niet volledig. Er is geen verandering in de stem, aangezien testosteron de stembanden definitief heeft veranderd. Veel minder mensen ondergaan een gender gerelateerde operatie. Als dit wel gebeurt is dit vaker aan de bovenkant van het lichaam dan aan de onderkant. Het verwijderen of vormen van andere geslachtsdelen is prijzig en wordt daar niet vaak gedaan.

Wat wordt verstaan onder inter-geslachtscondities?

Hieronder vallen syndromen waarbij personen zijn geboren met een anatomie die noch vrouwelijk noch mannelijk zijn zoals congenitale adrenale hyperplasie. Hierbij is er sprake van een enzymatisch defect in de productie van adrenale cortisol dat prenataal begint en leidt tot een overproductie van adrenale androgenen en als de chromosomen XX zijn, leidt tot een virilisatie (vermannelijking) van de vrouwelijke foetus. De persoon heeft uiteindelijk dus twee geslachtsdelen. Dit kan postnataal worden ingeperkt door het toebrengen van steroïden. Deze conditie varieert in ernst, van een licht vergrote clitoris tot een volledige penis met testikels. Bij androgene ongevoeligheidssyndroom is er zoals de naam het zegt een ongevoeligheid voor androgenen waarbij de chromosomen XY zijn maar de cellen geen testosteron of andere androgenen kunne gebruiken. De persoon lijkt een vrouw, maar later wordt gevonden dat zij niet ingedaalde testikels heeft en minimale of geen inwendige seksuele organen zoals een baarmoeder. Personen die dit syndroom hebben voelen zich vaak vrouw en zijn vrouwelijk. Sommigen kunnen gender conflicten ervaren. Bij Turners syndroom mist er één geslachtschromosoom, zodat het karyotype simpelweg X is. De personen zien eruit als vrouwen en hebben vrouwelijke genitaliën. Ze zijn vaak klein en hebben soms anomalieën zoals een schildvormige borst en een zwemvliesachtige nek. De eierstokken zijn niet ontwikkeld, waardoor er geen exogene estrogenen zijn vrijgekomen. Dit resulteert in een gebrek aan schaamhaar en borstvorming. Bij het Klinefelters syndroom is er een extra X-chromosoom, het karyotype wordt dan XXY. Bij de geboorte zien deze personen eruit als een normale man. Een vergroting van de borsten en kleine testikels zonder spermaproductie kunnen voorkomen in de adolescentie. Ze zijn vaak lang met lange benen en hebben een eunuchachtige verschijning (een eunuch is een gecastreerde man die vrouwelijk kan voorkomen door gebrek aan geslachtshormoonproductie).5-α-Reductase deficiëntie is een enzymatisch defect dat de omzetting van testosteron in dihydrotestosteron niet mogelijk maakt, wat een prenatale virilisatie van de genitaliën onmogelijk maakt. Bij de geboorte lijkt de persoon vrouwelijk. Voor de puberteit zijn deze personen vrouw en erna vindt er virilisatie plaats. Bij eerdere generaties was dit onbekend, dus ze werden opgevoed als vrouwen en veranderden later hun identiteit in een man. Latere generaties waren op de hoogte van deze ziektes en er werd verwacht dat ze vermannelijkten, daarom werden ze met ambigu geslacht opgevoed (noch mannelijk, noch vrouwelijk). Omdat inter-geslachtsscondities bij de geboorte aanwezig zijn, moet behandeling tijdig plaatsvinden. Aangezien de genitaliën er vaak ambigu uitzien, moet er een keuze gemaakt worden of het kind een man of vrouw is en of het wordt opgevoed als man of vrouw. Dit moet zo vroeg mogelijk worden gedaan zodat de familie het kind consistent kan opvoeden. Inter-geslachtspatiënten hebben vaak genderidenteitsproblemen als dit niet gebeurt en er onduidelijkheid bestaat over het geslacht bij de familie. Educatie van de ouders en een presentaties van de opties is belangrijk.

Wat wordt verstaan onder een transvestische stoornis?

In de DSM-5 wordt transvestische stoornis geschaard onder de parafilieën en wordt niet gezien als een genderdysforie. Mensen die zich kleden als het andere geslacht behouden vaak hun genderidentiteit die congruent is met hun toebedeelde geslacht. De prevalentie is onbekend, maar komt het meeste voor bij mannen en is heel zeldzaam bij vrouwen. Dit komt echter door het feit dat het meer sociaal geaccepteerd is voor vrouwen om zich mannelijk te kleden dan andersom. Deze stoornis kan worden behandeld met psychotherapie en farmacotherapie. Anti-angstmedicatie en antidepressiva kunnen worden gebruikt om de symptomen te onderdrukken.

Wat wordt verstaan onder preoccupatie met castratie?

Preoccupatie met castratie komt niet voor in de DSM-5 maar kan serieus en levensbedreigend zijn als de castratie zonder medische supervisie wordt uitgevoerd. Dit gebeurt als mensen zich ongemakkelijk voelen met hun toebedeelde geslacht, maar niet per se het andere geslacht willen zijn.

Stampvragen

1. Wat is genderdysforie?

2. Hoe vaak komt genderdysforie voor bij kinderen? En hoe vaak bij volwassenen?

3. Hoe wordt dit doorgaans behandeld?

4. Wat zijn inter-geslachtscondities?

5. Wordt travestie gezien als stoornis?

De term genderdysforie als diagnose verschijnt voor de eerste keer in de DSM-5 en refereert naar personen met een aanzienlijke incongruentie tussen het ervaren of uitgedrukte geslacht en het geslacht waar ze mee zijn geboren. Personen met een genderdysforie hebben het verlangen om het lichaam te hebben van het andere geslacht of om sociaal gezien te worden als iemand van het andere geslacht. Hiervoor wordt ook wel de term transgender gebruikt. Hier bestaat een grote diversiteit in. Er zijn mensen die het lichaam willen hebben van het andere geslacht (transseksuelen), mensen die het gevoel hebben dat ze tussen de twee geslachten in zitten of geen van de twee geslachten hebben (genderqueers) en tenslotte mensen die kleding dragen dat wordt geassocieerd met het andere geslacht maar die dezelfde gender identiteit hebben als bij de geboorte (travestieten). De meeste transgenders hebben geen geslachtsoperatie. Genderdysforie komt bij zowel kinderen als volwassenen voor, 5 keer zoveel jongens als meisjes onder de 12 jaar geven aan liever het andere geslacht te willen zijn (bij jongens is dat 10 procent). Bij volwassenen komt het echter veel minder vaak voor, 0.005-0.014 procent bij mannen en 0.002-0.003 procent bij vrouwen.

Welke stoornissen van verslaving en middelengebruik zijn er? - Chapter 20

Waaruit bestaat dit chapter?

Drugs zijn al duizenden jaren onderdeel van het menselijk bestaan. Stoornissen gerelateerd aan middelenmisbruik zijn complexe psychische stoornissen en hebben zoals ander stoornissen zowel biologische als omgevingsfactoren. Er zijn elf categorieën middelen te onderscheiden: alcohol, amfetaminen, cafeïne, cannabis, cocaïne, hallucinogenen, inhalantia, nicotine, opioïden, fencyclidine, sedativa, hypnotica en anxiolitica.

Terminologie

Er zijn verschillende termen die de staat van een patiënt met middelengebruik omschrijven. Ten eerste kan er sprake zijn van afhankelijkheid, wat wil zeggen dat er herhaaldelijk gebruik moet worden gemaakt van het middel. Er wordt onderscheid gemaakt tussen gedragsmatige en lichamelijke afhankelijkheid. Verder kan er spraken zijn van verslaving.

Co-afhankelijkheid verwijst naar het gedragspatroon van familieleden die zijn beïnvloed door middelenmisbruik van een ander familielid. Een kenmerk van co-afhankelijkheid is enabling. Soms hebben familieleden het gevoel dat ze geen of weinig controle hebben over de ‘enabling acts’. Het familielid gedraagt zich alsof de verslaving vrijwillig is en de persoon gaat meer om de alcohol en drugs geven dan om familie. Ontkenning speelt ook een rol bij co-afhankelijkheid, waarbij het familielid ontkent dat er een probleem is.

Epidemiologie

Middelengebruik komt in hoge mate voor in de gewone populatie. Van de personen boven de 12 wordt ongeveer 10% in de VS geclassificeerd met een middelengerelateerde stoornis. Hoe eerder begonnen wordt middelen te gebruiken, hoe groter de kans op afhankelijkheid. Er zijn verschillen tussen demografische groepen in middelengebruik: mannen gebruiken meer middelen dan vrouwen, er zijn verschillen tussen etnische groepen en het komt meer voor bij hogeropgeleiden en bij werklozen.

Etiologie

Het model dat middelenmisbruik verklaart, conceptualiseert afhankelijkheid als resultaat van meerdere interacterende factoren. Het kan per persoon verschillen welke factoren een rol spelen. De beschikbaarheid, sociale acceptatie van middelengebruik en peer pressure kunnen bepalend zijn in het beginnen met middelengebruik. Persoonlijke en biologische factoren bepalen vervolgens of afhankelijkheid ontwikkelt.

Psychodynamische theorieën over middelenmisbruik zeggen dat dit een verdediging is tegen angstige impulsen of een manifestatie is van orale regressie. Recent theorieën zeggen dat verslaving een reflectie is van verstoorde functies van het ego. Het wordt gebruik als een vorm van zelfmedicatie.

Biologische mechanismen en leermechanismen, zoals sensitisatie van het motivatiesysteem, zorgen voor het voortzetten van het middelengebruik. Het gebruik van de middelen kan belonend zijn als het resulteert in gewenst gedrag. De factoren die geassocieerd zijn met dit middel (naalden, flessen, sigarettenpakjes) kunnen vervolgens op zichzelf een belonend effect hebben. Genetische factoren spelen ook een rol; vooral alcoholmisbruik heeft een genetische component. Voor andere middelen is het minder duidelijk. Met een uitzondering op alcohol, zijn er voor de meeste middelen specifieke receptoren gevonden. De hoeveelheid en gevoeligheid van die receptoren kan invloed hebben op verslaving. Lange termijngebruik kan zelfs de receptorensystemen moduleren. De voornaamste neurotransmitters die invloed hebben op het ontwikkelen van afhankelijkheid zijn opioïde, catecholamine (voornamelijk dopamine) en GABA systemen.

Comorbiditeit

Mensen met een middelengebruik stoornis hebben grotere kans op een psychiatrische stoornis. Zo’n 35-60% voldoet bijvoorbeeld aan de criteria voor antisociale persoonlijkheidsstoornis. Deze groep gebruikt vaak meerdere illegale middelen, is impulsiever, geïsoleerder en depressiever dan andere gebruikers. Een even grote groep voldoet ooit aan de criteria voor major depressieve stoornis. Gebruikers lopen tenslotte een 20 keer zo groot risico om zelfmoord te plegen.

Er zijn vier grote categorieën in de DSM-5:

• middelengebruik stoornis, waarbij er sprake is van specifiek misbruik van een middel door langdurige gebruik;

• middelen intoxicatie. Hier is sprake van een syndroom gekenmerkt door specifieke tekens en symptomen als gevolg van recent inname of blootstelling aan een middel.;

• middelen ontwenning, waarbij er een specifiek syndroom is als gevolg van een plotselinge stop van hevig en langdurig gebruik van een middel;

• en psychische stoornis als gevolg van middelengebruik.

Behandeling

Sommige gebruikers herstellen vanzelf. Andere (zoals rokers) zijn geholpen met een korte interventie. Korte interventies lijken niet veel effect te hebben voor zwaar verslaafden aan illegale middelen. Bij hen is een intensievere behandeling nodig, die vaak bestaat uit een variëteit aan benaderingen en perspectieven. Er zijn geen gestandaardiseerde procedures, waardoor onderzoek naar de effectiviteit ervan bemoeilijkt wordt. Sommige behandelingen richten zich op korte termijn, andere op lange termijn; sommige maken gebruik van medicatie, andere niet; sommige passen individuele psychotherapie toe, andere een Anonieme Alcoholisten 12-stappenplan. Medicijnen die worden toegepast zijn bijvoorbeeld disulfiram, naltrexone en acamprosaat voor alcoholisme; methadon, levomethadyl en buprenorfine voor heroïneverslaving; nicotinevervangers en bupropion voor tabakverslaving. Professionele en alomvattende programma’s richten zich ook op psychiatrische problematiek die vaak komt kijken bij middelenmisbruik. Een geïntegreerde behandeling, waarbij zowel de psychiatrische stoornis als de middelengebruik stoornis worden aangepakt, lijkt effectiever dan twee afzonderlijke of seriële behandelingen. Helaas is de maatschappij vaak niet bereid te betalen voor intensievere, meer omvattende rehabilitatie programma’s. Op den duur kost verslaving de maatschappij uiteindelijk meer dan wanneer in dergelijke programma’s geïnvesteerd zou worden.

Welke alcoholgerelateerde stoornissen bestaan er?

Alcoholisme is een van de meest voorkomende psychische stoornissen. Alcohol is een potente drug die acute en chronische veranderingen bewerkstelligt in bijna alle neurochemische systemen. Gebruik kan dus leiden tot korte- en langetermijngevolgen zoals depressie, angst en psychoses.

Epidemiologie

90% van de Amerikanen gebruikt wel eens alcohol. 10% van de vrouwen en 20% van de mannen heeft ooit in zijn leven voldaan aan de criteria voor alcoholmisbruik en 3-5% van vrouwen en 10% van de mannen aan die voor alcoholafhankelijkheid. Alcohol is een belangrijke doodsoorzaak: het kan leiden tot kanker, zelfmoord, hartziektes en hepatitis. Bij de helft van alle auto-ongelukken en de helft van alle moorden is alcohol betrokken. Blanken gebruiken het meest alcohol en binge drinken komt ook meer voor bij hen. Er is geen rassenverschil voor zwaar alcoholgebruik. Meer mannen dan vrouwen doen aan binge drinken en zwaar gebruik. Het alcoholgebruik is hoger in de stad, maar binge drinken en zwaar gebruik niet. Het alcoholgebruik is hoger bij hoog opgeleiden, maar zwaar gebruik komt weer meer voor bij laagopgeleiden. Alcoholgerelateerde stoornissen komen evenveel voor in iedere sociaaleconomische klasse.

Comorbiditeit

Alcoholgerelateerde stoornissen worden ten eerste geassocieerd met andere middelengerelateerde stoornissen. Ook komt antisociale persoonlijkheidsstoornis veel voor. Het is onbekend of deze stoornis een gedeelde oorzaak heeft met alcoholgerelateerde stoornissen. Een derde van de mensen met een alcoholgerelateerde stoornis heeft ook ooit een depressie. Dit is vooral waarschijnlijk bij vrouwen en bij bipolaire stoornis I patiënten. 25-50% van de patiënten komt ook in aanmerking voor een angststoornis, meestal een fobie of paniekstoornis. Vaak gaat de alcoholgerelateerde stoornis vooraf aan deze angststoornis. 10-15% van de mensen met een alcoholgerelateerde stoornis pleegt zelfmoord.

Etiologie

Kinderen met een genetisch hoog risico op alcoholgerelateerde stoornissen hebben allerlei neurocognitieve afwijkingen en abnormale resultaten op EEG’s. Ook reageren ze minder sterk op alcohol. ADHD, gedragsstoornis en antisociale persoonlijkheidsstoornis vergroten het risico op een latere alcoholgerelateerde stoornis. Volgens psychoanalytici hebben alcoholisten een straffend superego en reduceren ze de daarmee geassocieerde angst door alcohol. Ook zouden ze een orale fixatie hebben en een verlegen, ongeduldige, angstige en overgevoelige persoonlijkheid. Sociale of culturele settings kunnen het risico op alcoholmisbruik beïnvloeden. Ook het voorbeeld van de ouders speelt een rol, hoewel een minder grote dan voorheen werd gedacht. Genetica speelt een sterke rol: een familielid van een alcoholist heeft een vier keer zo grote kans om ook alcoholist te worden; de concordantie is voor identieke tweelingen hoger dan voor twee-eiige; en het risico blijft even groot bij adoptie. Genen zijn voor 60% betrokken bij een alcoholverslaving.

Effecten van alcohol

De drinkbare vorm van alcohol is ethanol. De hoeveelheid alcohol die in één drankje zit kan door het lichaam in een uur afgebroken worden. Volgens onderzoek is één glas alcohol per dag gezond, maar dit onderzoek is controversieel. 10% van de alcohol wordt opgenomen in de maag, de rest in de darmen. Na 30-90 minuten na consumptie bereikt het alcoholniveau in het bloed zijn piek. Volgens sommige onderzoeken versnelt carbonatie (in mixdrankjes) de opname van alcohol. Als het lichaam met teveel alcohol wordt geconfronteerd, stopt de opname en kan een braakreactie optreden. Alcohol wordt opgenomen in het bloed en door het hele lichaam verspreid. 90% van de alcohol wordt in de lever afgebroken, de rest wordt onveranderd uitgeademd en uitgeplast. Alcohol wordt afgebroken door het ADH en aldehyde dehydrogenase enzym afgebroken. Dit laatste enzym wordt geremd door disulfiram, een middel dat wordt ingezet tegen alcoholisme. Volgens sommige onderzoeken hebben vrouwen een lager niveau van ADH, waardoor zij minder goed tegen alcohol zouden kunnen. Alcohol werkt op de membranen van neuronen, die deze op de korte termijn versoepelend en op de lange termijn verstijvend en verzwakkend maakt. Betrokken receptoren zijn die van nicotine, serotonine en GABA. Daardoor werkt alcohol als een ‘depressant,’ het tegenovergestelde van een stimulant. Met hogere alcoholniveaus treden achtereenvolgens de volgende effecten op: gedachten, beoordelingsvermogen en remmingen raken verstoord; motoriek raakt verstoord; emotieregulatie gaat achteruit; verwarring en stupor treden op; de persoon raakt in coma; hartslag en ademhaling laten het afweten en de persoon sterft. Mensen die veel alcohol gebruiken worden toleranter: bij hen treden deze effecten pas bij hogere alcoholniveaus op. Alcohol laat mensen sneller in slaap vallen, maar zorgt voor een ondiepe, onrustige slaap waaruit men vaker wakker wordt en waarvan men niet goed uitrust. Overmatig alcoholgebruik kan leiden tot leververgroting en –beschadiging, slokdarmontsteking, maagslijmvliesontsteking, maagzweer, verminderd maagzuur, darmproblemen, darmkanker en andere soorten kanker. Alcohol verhindert de voedselopname, waardoor vitaminetekort kan ontstaan. Vooral tekort aan vitamine B treedt veel op. Er kunnen hartproblemen, hoge bloeddruk, lage suikerspiegel en spierslapte optreden. Vanwege al deze fysiologische effecten kunnen alcoholgebruik stoornissen makkelijk gedetecteerd worden door laboratorium testen. Alcohol gaat slecht samen met andere middelen. Sommige middelen worden op dezelfde manier verwerkt als alcohol, waardoor afbraakmechanismen overbelast raken en het middel niet wordt afgebroken. Depressante middelen versterken het effect van alcohol en kunnen sedatie en het stoppen van de ademhaling tot gevolg hebben.

Alcoholgerelateerde stoornissen

In de DSM-5 hebben alle alcoholgerelateerde stoornissen dezelfde criteria voor afhankelijkheid en misbruik. De behoefte voor een dagelijks gebruik van grote hoeveelheden alcohol, een regelmatig patroon van zwaar drinken in het weekend en lange periodes van nuchterheid onderbroken door binges van zwaar alcoholgebruik suggereren allemaal alcoholafhankelijkheid en misbruik. De drinkpatronen zijn vaak geassocieerd met bepaald gedrag: bijvoorbeeld niet kunnen stoppen met drinken en veelvuldige pogingen tot het stoppen met drinken of het beperken van drinken tot bepaalde momenten van de dag.

Subtypes van alcoholafhankelijkheid

Er zijn meerdere patronen van alcoholisme te onderscheiden. Alcoholafhankelijkheid is op de volgende manieren onderverdeeld in subtypes:

1. Type A wordt gekenmerkt door late onset, weinig risicofactoren, milde afhankelijkheid, weinig problemen en weinig psychopathologie. Type B is het tegenovergestelde en wordt geassocieerd met een langdurige behandeling;

2. Vroege fase probleemdrinkers hebben nog geen complete afhankelijkheidssyndromen. Affiliatieve drinkers drinken dagelijks matige hoeveelheden in sociale settings. Schizoïde geïsoleerde drinkers hebben binges, drinken alleen en zijn sterk afhankelijk;

3. Gamma drinkers kunnen als ze eenmaal beginnen niet meer stoppen met drinken en voelen dat ze geen controle hebben over hun drinkgedrag. Delta drinkers (meer Europees) hebben niet door dat ze verslaafd zijn en hebben een idee van controle;

4. De type I, tot mannen beperkte variant heeft een late onset en wordt gekenmerkt door een meer geestelijke afhankelijkheid. De type II, tot mannen beperkte variant heeft een vroege onset, het zoeken naar alcohol en sociaal ongewenst gedrag bij intoxicatie;

5. Antisociaal alcoholisme komt vooral voor bij mannen en wordt geassocieerd met antisociaal gedrag. Ontwikkelingscumulatief alcoholisme is het meer gaan gebruiken van alcohol door culturele verwachtingen. Negatief affect alcoholisme is het drinken om zich beter te gaan voelen. Ontwikkelingsbeperkt alcoholisme is het minder gaan drinken door culturele verwachtingen.

Alcohol intoxicatie

Er is sprake van intoxicatie (dronkenschap) als men veel alcohol heeft gedronken, men maladaptief gedrag vertoond en neurologische defecten krijgt. In ernstige gevallen treden ademhalingsproblemen en coma op. Sommige mensen worden heel spraakzaam en gezellig, andere trekken zich terug en worden suf, en weer andere worden emotioneel labiel. De kans op botbreuken of onderkoeling neemt toe.

Ontwenning

Bij ontwenning kunnen serieuze symptomen optreden. De kans op ontwenning is groter bij vermoeidheid, slechte voeding, fysieke ziekte en depressie. Achtereenvolgens treden trillerigheid, perceptuele en psychotische symptomen, aanvallen (seizures) en alcohol ontwenning delirium op. Soms slaan mensen de aanloopfase over en ontwikkelen ze direct een delirium. Andere symptomen zijn geïrriteerdheid, misselijkheid en overgeven en autonome hyperactiviteit (angst, zweten, hoge bloeddruk). Aanvallen zijn vaak stereotypisch, gegeneraliseerd en tonisch-clonisch. Vaak volgt 3-6 uur na de eerste aanval een tweede aanval. Artsen moeten overwegen of de aanvallen veroorzaakt zijn door de alcohol of door cerebrovasculaire problemen, secundair aan alcoholproblemen. Ontwenning wordt in eerste instantie behandeld met benzodiazepines, startend met een hoge dosis. Deze middelen werken tegen aanvallen, delirium, angst, trillen en hoge bloeddruk. Carbamazepine werkt even goed en wordt minder snel misbruikt dan benzodiazepines.

Delirium

Delirium is het ernstigste ontwenningsverschijnsel bij alcoholisme en kan dodelijk zijn. Patiënten zijn vaak onvoorspelbaar en agressief of handelen naar hun hallucinaties en delusies. Medische complicaties zoals hartfalen kunnen optreden. Autonome hyperactiviteit, waaronder hartkloppingen, angst, koorts, slapeloosheid en gespannenheid, treedt ook op. Delirium ontstaat bij ontwenning na 5-15 jaar alcoholisme, vooral bij het binge type. Medische condities vergroten de kans op delirium bij ontwenning. De beste behandeling van delirium is preventie door benzodiazepines als delirium verwacht wordt. Als het delirium al ingezet is, kan een hoge dosis benzodiazepine (chlordiazepoxide) herhaaldelijk toegediend worden. Een dieet met veel calorieën, vitamines en vocht is ook geïndiceerd. Antipsychotica moeten vermeden worden, omdat die de drempelwaarde voor aanvallen verlagen. Warme, ondersteunende therapie is ook vaak noodzakelijk om de angst en verwarring van patiënten te verminderen.

Alcoholgeïnduceerde persistente dementie

Deze omstreden diagnose omschrijft dementie die optreedt bij alcoholisten. 50-70% van de patiënten heeft een toegenomen volume van ventrikels en een krimping van de sulci. De helft heeft lange termijn problemen in het geheugen en denken.

Alcoholgeïnduceerde persistente amnestische stoornis

Deze stoornis beschrijft disfunctioneren van het werkgeheugen als gevolg van jarenlang alcoholgebruik. Wernickes encephalopathie beschrijft een acute conditie van ataxie, evenwicht disfunctie, verwarring en verstoringen in de oogbewegingen. Deze stoornis kan compleet herstellen of zich verder ontwikkelen tot het Korsakoff syndroom. Dit is een chronische conditie met anterograde amnesie, problemen met het recente geheugen en vaak confabulatie. Beide stoornissen ontstaan door thiamine tekort en kunnen behandeld worden met hoge doses van deze vitamine (B1). Wernickes encephalopathie kan volledig herstellen na behandeling. Het Korsakoff syndroom herstelt slechts in 20% van de gevallen, maar de symptomen kunnen wel verbeteren bij behandeling. Blackouts, korte periodes waarvan men zich niets kan herinneren tijdens alcohol intoxicatie, kunnen ook optreden. Door de alcohol is men niet in staat herinneringen te consolideren in het lange termijngeheugen.

Alcoholgeïnduceerde psychotische stoornis

Bij deze stoornis is er sprake van hallucinaties of delusies. De onset is tijdens de ontwenning of tijdens intoxicatie. De hallucinaties betreffen meestal ongestructureerde, bedreigende stemmen. Dit syndroom is zeldzaam en is onafhankelijk van delirium. De hallucinaties nemen meestal binnen een week af. De behandeling is hetzelfde als bij delirium. Bij ernstige of langdurige gevallen kunnen antipsychotica voorgeschreven worden.

Alcoholgeïnduceerde stemmingsstoornis

Bij deze stoornis kunnen zowel depressieve, manische als gemengde symptomen optreden. De onset kan tijdens intoxicatie of tijdens ontwenning zijn. De symptomen zijn specifiek geassocieerd met alcoholgebruik en nemen af als men zich langer van alcohol onthoudt.

Alcoholgeïnduceerde angststoornis

Bij deze stoornis kunnen zowel paniek-, gegeneraliseerde angst, obsessief-compulsieve en fobische symptomen optreden. De onset is weer tijdens intoxicatie of tijdens ontwenning. Of de symptomen vooraf gingen aan het alcoholgebruik of erop volgden, is vaak moeilijk vast te stellen. Zoals bij alle middelengebruik stoornissen moet de geschiedenis onderzocht worden op het verloop van de symptomen om de causale relatie met het middel vast te stellen.

Alcoholgeïnduceerde seksuele disfunctie

Van deze stoornis is sprake als seksueel disfunctioneren volgt op alcoholgebruik.

Alcoholgeïnduceerde slaapstoornis

Deze stoornis valt onder de slaapstoornissen. Ook deze stoornis kan optreden tijdens intoxicatie of tijdens ontwenning.

Alcoholgerelateerde stoornis niet anders omschreven

In deze categorie vallen alcoholgerelateerde stoornissen die niet vallen onder één van de hierboven beschreven syndromen. Een voorbeeld is idiosyncratische alcoholintoxicatie, een controversiële diagnose die niet in de DSM is opgenomen. Hierbij ervaren personen een drastische gedragsverandering na een minimale hoeveelheid alcohol gedronken te hebben. Ze raken verward, gedesoriënteerd, impulsief, agressief en psychotisch. De meeste patiënten hebben van zichzelf hoge angstniveaus of een vorm van hersenschade. Bij behandeling moeten patiënten in eerste instantie tegen zichzelf beschermd worden. Antipsychotica zoals haloperidol kunnen agressief gedrag voorkomen.

Andere alcoholgerelateerde neurologische stoornissen

Behalve de hierboven beschreven stoornissen, kunnen nog veel meer neurologische en medische complicaties optreden na alcoholgebruik. Een voorbeeld is alcoholische pellagra encephalopathie, een syndroom lijkend op het Wernicke-Korsakoff syndroom, maar niet reagerend op behandeling met thiamine.

Foetaal alcoholsyndroom

Dit syndroom ontstaat als een kind in de baarmoeder blootgesteld wordt aan alcohol. Het is de voornaamste oorzaak van mentale retardatie. Microcephalie (klein hoofd), craniofaciale (schedel rond gezicht en hersenen) abnormaliteiten, defecten in ledematen en het hart, maladaptieve gedragingen en korte lichaamslengte treden op bij deze kinderen. 35% van de vrouwen met een alcoholgerelateerde stoornis krijgt een kind met dit syndroom.

Prognose

De afwezigheid van antisociale persoonlijkheid, een enigszins stabiel en sociaal leven en doorzettingsvermogen tijdens het eerste afkicken geven een goede prognose. Deze factoren samen maken de kans 60% dat iemand een jaar lang van de alcohol blijft. Dakloosheid en drugsgebruik geven een slechte prognose. Deze factoren verklaren echter een beperkt deel van de variantie: moeilijk te meten factoren als motivatie spelen ook een rol. Als de alcoholgerelateerde stoornis secondair is bij een psychiatrische conditie, hangt de prognose af van het verloop van deze stoornis.

Behandeling

Bij behandeling moet eerst direct gevaar (medische condities, delirium) aangepakt worden. Dan volgen interventie, detoxificatie en rehabilitatie.

Interventie

Bij interventie wordt een patiënt geconfronteerd met zijn stoornis en met de negatieve gevolgen ervan. De ontkenning wordt doorbroken en patiënten worden gewezen op hun eigen verantwoordelijkheid. Hierbij moet de clinicus heel vasthoudend zijn: patiënten zijn niet zomaar overtuigd. Familie kan hierbij betrokken worden: zij moeten ervoor zorgen dat de patiënt zijn eigen verantwoordelijkheid neemt. Er bestaan groepen die familie en vrienden helpen om hun eigen leven weer op te pakken.

Detoxificatie

Als de patiënt relatief gezond is, goed gevoed is, geen andere drugs gebruikt en goede sociale steun heeft, zijn de ontwenningsverschijnselen bijna altijd mild, lijkend op lichte griep. Mensen worden eerst medisch onderzocht. Dan begint de ontwenning, die optreedt omdat de hersenen zich hebben aangepast aan het gebruik. Bij milde ontwenning wordt patiënten een benzodiazepine voorgeschreven, iedere dag 20% minder, tot de patiënt helemaal ‘clean’ is. Een goedkoop alternatief voor dit programma is ontwennen binnen een sociaal netwerk om steun te bieden. Bij ernstige ontwenningsverschijnselen (delirium) kunnen benzodiazepines of antipsychotica worden ingezet. Medische en neurologische onderliggende condities moeten vastgesteld en behandeld worden.

Rehabilitatie

Bij rehabilitatie moet de patiënt ten eerste ervoor zorgen dat hij gemotiveerd wordt en blijft. Ten tweede moet hij een nieuwe alcoholvrije levensstijl aannemen. En ten derde moet hij voorkomen dat hij terugvalt. Opname in een afkickkliniek is vooral geïndiceerd bij patiënten met medische condities of bij behandelingsresistent alcoholisme. Behandeling richt zich eerst op het verbeteren van fysiek en psychisch functioneren, het versterken van motivatie en het helpen van de familie. Familie moet bijvoorbeeld leren om problemen geassocieerd met alcoholisme niet minder erg te maken: patiënten moeten de gevolgen van hun gedrag ondervinden. Minder intensieve begeleiding moet zeker nog een halfjaar aangehouden worden. Inzichtgeoriënteerde psychotherapie werkt niet of zelfs averechts en moet vermeden worden. Individuele of groepscounseling is wel effectief. Patiënten leren te voorkomen dat ze terugvallen door situaties te herkennen, door alternatieve copingmechanismen aan te leren en door een enkel foutje niet als excuus te gebruiken om weer helemaal verslaafd te raken.

Medicatie

Algemene medicatie tegen rehabilitatie symptomen, zoals depressie of slapeloosheid, is niet effectief gebleven. Meestal nemen de symptomen af voordat de medicijnen kunnen gaan werken. Daarnaast bestaat de kans op misbruik van de medicijnen. Dan is er nog het gevaar dat men alcohol gebruikt naast deze medicijnen. Disulfiram is een middel dat ervoor zorgt dat men ziek wordt als men alcohol drinkt. Helaas werkt dit middel niet erg goed, omdat patiënten stoppen het te slikken als ze weer alcohol willen drinken. Mogelijk effectief is naltrexone, dat het verlangen naar alcohol en het belonende effect van alcohol vermindert. Ook acamprosaat zou effectief zijn door hun werking op GABA en NMDA receptoren. Ten slotte zou het antiangst middel buspirone effectief kunnen zijn.

Zelfhulp-groepen

Ook zelfhulp-groepen, zoals de Anonieme Alcoholisten, kunnen effectief zijn. Deze groepen bieden rolmodellen, 24 uur per dag steun, en een voorbeeld van vriendschap zonder alcoholgebruik.

Stampvragen

1. Hoe hoog is de comorbiditeit bij middelengebruikstoornis met andere psychiatrische stoornissen?

2. Welke middelengerelateerde categorieën stoornissen staan in de DSM-5?

3. Welke behandeling is het meest effectief bij middelengebruik?

4. Wat is de meest voorkomende middelengebruikstoornis en hoe vaak komt deze voor?

5. Welke factoren bepalen of een persoon met alcoholisme een goede prognose heeft en hoe goed is die prognose?

6. Hoe wordt alcoholisme behandeld?

Drugs zijn al duizenden jaren onderdeel van het menselijk bestaan. Stoornissen gerelateerd aan middelenmisbruik zijn complexe psychische stoornissen en hebben zoals ander stoornissen zowel biologische als omgevingsfactoren. Er zijn elf categorieën middelen te onderscheiden: alcohol, amfetaminen, cafeïne, cannabis, cocaïne, hallucinogenen, inhalantia, nicotine, opioïden, fencyclidine, sedativa, hypnotica en anxiolitica.

Welke drie clusters van persoonlijkheidsstoornissen worden er onderscheiden? - Chapter 22

Welke drie clusters worden er onderscheiden?

Persoonlijkheidsstoornissen zijn ernstig: ze zijn chronisch en komen vaak voor. Ongeveer de helft van de psychiatrische patiënten en 20% van de algehele populatie heeft een persoonlijkheidsstoornis, meestal comorbide met een andere stoornis. Meestal zoeken mensen zelf geen hulp vanwege hun persoonlijkheidsstoornis; ze ervaren het als egosyntoon (behorend bij het zelf) en alloplastisch (proberen de omgeving te veranderen en niet zichzelf) en erkennen het probleem niet. De problemen zijn echter wel ernstig, omdat ze tot disfunctioneren en een ongelukkig gevoel leiden. Het gedrag is sterk afwijkend van culturele normen en dat zorgt voor problemen op sociaal vlak.

In de DSM-5 wordt persoonlijkheidsstoornis gedefinieerd als een blijvend patroon van gedrag en innerlijke ervaringen die significant afwijken van de culturele normen van het individu, die pervasief zijn en een onset hebben in de adolescentie of vroege volwassenheid, stabiel is door de tijd heen, leidt tot ongelukkigheid en belemmering en manifesteert zich in tenminste 2 van de volgende 4 gebieden: cognitie, affect, interpersoonlijk functioneren of impulscontrole. De stoornis wordt ingedeel in drie clusters:

1. Cluster A: shizoïde, schizotypisch en paranoïde

2. Cluster B: narcistisch, borderline, antisociaal en theatraal

3. Cluster C: vermijdend, afhankelijk en obsessief-compulsief

Daarnaast kan er een persoonlijkheidsstoornis NAO (niet anders omschreven) gediagnosticeerd worden.

Etiologie

Tweelingonderzoek wijst uit dat erfelijkheid een belangrijke rol speelt bij persoonlijkheidsstoornissen: de concordantie is veel hoger bij eeneiige dan bij twee-eiige tweelingen. Er zijn ook biologische correlaties gevonden voor de verschillende clusters met bepaalde andere stoornissen. Cluster A-stoornissen komen meer voor bij familieleden van schizofreniepatiënten, en dit geldt in de hoogste mate voor schizotypische stoornis. Cluster B-stoornissen hebben ieder een correlatie met een andere stoornis: borderline met depressie, antisociaal met alcoholmisbruik en theatraal met somatisatiestoornis. Bij cluster C-stoornissen komen veel angst en depressie voor.

Andere biologische bevindingen zijn gedaan bij borderline en schizotypische stoornis. Borderlinepatiënten laten vaak abnormaliteiten op de dexamethason-suppressietest zien, net als bij depressie. Bij schizotypische stoornis zijn lage MAO-niveaus gevonden, geassocieerd met minder sociale activiteit. Daarnaast hebben patiënten saccadische oogbewegingen, net als mensen met laag zelfvertrouwen en teruggetrokkenheid.

Andere bevindingen met betrekking tot persoonlijkheid in het algemeen zijn ook van belang. Zo zijn lage niveaus 5-HIAA (metaboliet van serotonine) gevonden bij impulsieve en agressieve trekken. Ook kan een verandering in serotonine zorgen voor veranderingen in de persoonlijkheid. Dopamine kan euforische staten veroorzaken.

Naast biologische factoren zijn er factoren vanuit psychoanalytische theorie. Volgens Freud worden persoonlijkheidskenmerken veroorzaakt door fixaties in de psychoseksuele ontwikkeling. Wilhelm Reich stelde dat de afweermechanismen die een individu gebruikt de persoonlijkheid sterk vormen. Het feit dat de afweermechanismen zorgen voor het onderdrukken van angst, zou verklaren waarom mensen met persoonlijkheidsstoornissen zoveel weerstand bieden tegen het veranderen van hun gedrag. Voorbeelden zijn dat schizoïde mensen gebruik maken van fantasieën, vooral denkbeeldige vrienden; theatrale mensen maken gebruik van dissociaties; obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis is gerelateerd aan isolatie van ideeën en affect; paranoïde persoonlijkheidsstoornis aan projectie. Tot slot zouden objectrelaties de persoonlijkheid vormen. Het internaliseren van andere significante personen zou het zelfbeeld beïnvloeden, en ook interpersoonlijk gedrag wordt hierdoor gevormd.

Wat valt onder cluster A (vreemd en excentriek)?

Paranoïde persoonlijkheidsstoornis

Deze stoornis wordt gekenmerkt door het verdenken en wantrouwen van anderen zonder enige objectieve reden. Patiënten weigeren verantwoordelijkheid voor hun vijandige gevoelens en zoeken de oorzaak bij anderen. De prevalentie is 2-4% en de stoornis komt meer voor bij mannen, doven en minderheidsgroeperingen. Verwanten van patiënten met schizofrenie hebben een hoge incidentie van deze soort persoonlijkheidsstoornis. Patiënten zijn vaak (lichamelijk) gespannen en alert en ongemotiveerd voor behandeling. Ze vertonen vaak projectie, bevooroordeling en soms ideeën van betrekking. Ze zijn vaak erg serieus en tonen weinig emotie. Ze besteden veel aandacht aan machtsverhoudingen. Er is geen sprake van wanen, zoals wel het geval is bij paranoïde schizofrenie. De stoornis is meestal levenslang en wordt soms gevolgd door schizofrenie. Psychotherapie kan helpen. De therapeut moet afstand bewaren en geen opdringerige strategieën gebruiken. Hij moet niet defensief reageren op kritiek van de patiënt. Hij moet zich krachtig en betrouwbaar opstellen. Antipsychotica en kalmeringsmiddelen kunnen worden voorgeschreven tegen angst en agitatie.

Schizoïde persoonlijkheidsstoornis

Deze stoornis wordt gekenmerkt door terugtrekking en een totaal gebrek aan behoefte aan intimiteit. De stoornis zou bij 5% van de populatie voorkomen en komt 2 keer zoveel voor bij mannen als bij vrouwen. Patiënten zoeken vaak een eenzame baan waarbij ze geen contact hoeven te hebben met anderen. Ze zijn afstandelijk, humorloos en beginnen geen spontaan gesprek. Ze kunnen helemaal opgaan in een niet-sociale interesse, zoals wiskunde. Ze zijn vaak goed in wat ze doen. Het onderscheid met andere stoornissen is niet de sociale terugtrekking, maar het gebrek aan verlangen naar intimiteit. Mensen met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis willen zijn afstandelijk maar willen wel graag participeren in de maatschappij. Onder de afstandelijkheid zit echter angst. De stoornis begint meestal in de vroege kindertijd en is chronisch. In therapie kunnen patiënten uiteindelijk wel een, hoewel afstandelijke, relatie opbouwen met de therapeut of met medepatiënten. Antispsychotica, antidepressiva en benzodiazepines kunnen helpen om patiënten minder angstig te maken voor sociaal contact.

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Deze stoornis wordt gekenmerkt door excentriek gedrag en vreemde gedachten, zoals magisch denken, ideeën van betrekking, illusies en derealisatie. Een psychotische gedachtenstoornis is echter niet aanwezig. De stoornis komt bij 3% van de populatie voor. Patiënten zijn vaak sociaal geïsoleerd. Ze zijn zich niet bewust van hun eigen gevoelens, maar heel gevoelig voor negatief affect van anderen. De stoornis wordt geassocieerd met depressie en borderline. De stoornis verschilt van andere persoonlijkheidsstoornissen door de vreemdheid van het gedrag. 10% van de patiënten pleegt zelfmoord, maar sommige patiënten zijn in staat om een normaal leven te leiden. De therapeutische benadering is hetzelfde als voor schizoïde persoonlijkheidsstoornis. Therapeuten moeten echter voorzichtig omgaan met deze groep en niet oordelen over de vreemde activiteiten die deze personen kunnen hebben. Antipsychotica kunnen voorgeschreven worden tegen illusies.

Wat valt onder cluster B (dramatisch, emotioneel en onberekenbaar)?

Antisociale persoonlijkheidsstoornis

Deze stoornis wordt gekenmerkt door een onvermogen om te voldoen aan sociale normen. Patiënten vertonen geen berouw voor hun vaak criminele gedrag. De stoornis komt 0.2-3% van de populatie voor en 75% van de gevangenen lijkt geaffecteerd. De onset is voor het 15^de levensjaar. Patiënten komen vaak charmant en verbaal intelligent over, zijn manipulatief en hun antisociale trekken komen vaak pas tijdens een stress- interview naar voren (waarbij patiënten hardhandig worden geconfronteerd met inconsistenties in hun geschiedenis). Vaak vertonen patiënten milde neurologische tekens. De stoornis komt vaak voor in combinatie met middelengebruik en is daarvan niet altijd gemakkelijk te onderscheiden. Patiënten met antisociale persoonlijkheidsstoornissen hebben geen angst of depressie, hoewel zelfmoordneigingen wel voorkomen. Patiënten hebben een gebrek aan spijt maar hebben buitengewoon veel inzicht en een zeer goed gevoel voor realiteit. Vaak zijn deze personen verbaal zeer intelligent en kunnen anderen vaak charmeren. Deze stoornis moet onderscheiden worden van illegaal gedrag, waarbij deze stoornis betrokken is bij veel facetten van het persoonlijk leven en illegaal gedrag omvat alleen één facet. Vaak hebben deze patiënten een neurologische of psychische stoornis die over het hoofd wordt gezien. Bij de behandeling is groepstherapie nuttig. Als patiënten het gevoel hebben dat ze bij lotgenoten zijn, valt het gebrek aan motivatie weg en zijn ze meer bereid om mee te werken. Strakke grenzen zijn belangrijk. Hoewel het risico op misbruik bestaat, wordt ritalin voorgeschreven bij ADHD-symptomen, bèta-blockers bij agressief gedrag en anti-epileptica bij impulsief gedrag.

Borderline persoonlijkheidsstoornis

Deze stoornis wordt gekenmerkt door instabiliteit op het gebied van stemming, affect, relaties, en zelfbeeld. De prevalentie is 1-2% en komt twee keer zo veel voor bij vrouwen als bij mannen. De stoornis kan in de jonge volwassenheid gediagnosticeerd worden als de patiënt aan 5 DSM-criteria voldoet te zien in tabel 22-5. Patiënten hebben last van stemmingswisselingen en soms psychotische episodes. Ze zijn onvoorspelbaar en stellen zich zowel afhankelijk als vijandig op tegenover anderen, waardoor tumultueuze relaties ontstaan. Personen zijn in hun ogen vaak óf goed óf slecht (splitsen). Ze doen alles om te voorkomen dat ze alleen zijn. Projectieve identificatie en splitsen zijn kenmerkend voor borderline. Patiënten zijn impulsief, zelfdestructief en kunnen manipulatieve zelfmoordpogingen doen. Ze hebben een chronisch ‘leeg’ gevoel. Borderline moet onderscheiden worden van schizofrenie, waarbij er bij borderline geen sprake is van aanhoudende psychotische episodes. Bij schizotypische persoonlijkheidsstoornis is er sprake van vreemde ideeën en gedachten wat bij borderline niet is. Verder is er een differentiaal diagnose met paranoïde persoonlijkheidsstoornis. De stoornis is chronisch en gaat vaak gepaard met depressie. Behandeling is moeilijk vanwege projectieve identificatie en splitsen en de tegenoverdracht (countertransference) die daaruit voortvloeit. Sociale vaardigheidstraining en gedragstherapie blijken effectief. Dialectische gedragstherapie is specifiek ontwikkeld voor borderline. Ook in een opnamesetting kan resultaat behaald worden met een veelzijdige benadering. Een anders soort therapie is behandeling gebaseerd op mentalisatie of transference gefocuste psychotherapie. Antipsychotica kunnen gebruikt worden om psychotische symptomen te behandelen, antidepressiva voor depressieve symptomen en MAOI’s voor impulsief gedrag.

Theatrale (histrionic) persoonlijkheidsstoornis

Mensen met deze stoornis gedragen zich flamboyant, extravert en dramatisch. De stoornis komt bij 1-3% van de populatie voor. Ze gebruiken emotionele, kleurrijke taal. Hun doorzettingsvermogen en geheugen voor emotionele gebeurtenissen is vaak aangetast. Onder stress kan het realiteitstesten verminderd zijn. Patiënten zoeken aandacht. Ze overdrijven graag of gedragen zich verleidelijk en promiscue. Hun behoefte aan bevestiging is enorm. Hun relaties zijn kunstmatig en oppervlakkig. De afhankelijkheid maakt deze patiënten bovenmatige vertrouwend en goedgelovig. De voornaamste verdedigingsmechanismen zijn repressie en dissociatie. Opvallend genoeg zijn patiënten zich niet bewust van hun werkelijke gevoelens en motivaties. De stoornis wordt geassocieerd met borderline, somatisatie stoornis, korte psychotische stoornis en dissociatieve stoornissen en moet hiervan onderscheiden worden. Meestal neemt het aantal symptomen op den duur af. Inzichtgeoriënteerde therapie gericht op het identificeren van de werkelijke gevoelens werkt het beste voor deze mensen.

Narcistische persoonlijkheidsstoornis

Deze stoornis wordt gekenmerkt door een overmatig gevoel van belangrijk of speciaal zijn. Het komt bij minder dan 1-6% van de populatie voor. Ze hebben een onrealistisch gevoel van grandiositeit, talent of schoonheid. Dit gevoel geven ze vaak over aan hun kinderen, waardoor deze een hoger risico hebben op het ontwikkelen van de stoornis. Ze vinden dat ze speciale behandeling verdienen en kunnen moeilijk tegen kritiek. Ze maken vaak misbruik van anderen en zijn weinig empathisch. Tegelijkertijd is hun eigenwaarde fragiel en zijn ze vatbaar voor depressie. Ze kunnen slecht tegen het gedrag dat zij bij anderen oproepen (afwijzing). De stoornis komt vaak voor in combinatie met een andere cluster B persoonlijkheidsstoornis. De stoornis is chronisch en moeilijk te behandelen. Benaderingen die wel gebruikt worden zijn psychoanalytische therapie en groepstherapie. Lithium kan worden ingezet tegen stemmingswisselingen en antidepressiva tegen depressie.

Wat valt onder cluster C (angstig)?

Vermijdende persoonlijkheidsstoornis

Personen met deze stoornis vermijden sociaal contact uit angst om verworpen te worden. Tegelijkertijd hebben ze een sterk verlangen naar dat contact, wat ze doet verschillen van mensen met schizoïde persoonlijkheidsstoornis. Ze zijn verlegen en hebben een minderwaardigheidscomplex. De stoornis komt bij 2-3% van de populatie voor. Ze zijn vaak nerveus en gespannen en maken zich erg druk over of ze aardig gevonden worden. Ze interpreteren dingen al snel als kritiek en voelen zich snel gekwetst. De stoornis is moeilijk te onderscheiden van afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, maar deze laatste zou gemoeid gaan met een grotere angst om in de steek gelaten te worden. Veel patiënten zijn in staat om te functioneren binnen hun eigen veilige kring, maar gedragen zich daarbuiten sociaal fobisch. Therapeuten stellen zich accepterend op en moedigen de patiënt aan om erop uit te gaan. Assertiviteitstraining kan effectief zijn. Serotonerge medicijnen kunnen werken tegen de overgevoeligheid voor afwijzing. Dopaminerge medicijnen zouden het uitproberen van nieuw gedrag moeten stimuleren.

Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Personen met deze stoornissen stellen zich altijd ondergeschikt op tegenover anderen, hebben geen zelfvertrouwen, kunnen niet alleen zijn en geven anderen de verantwoordelijkheid. Volgens Freud zijn deze mensen passief, pessimistisch, bang voor seksualiteit, twijfelend aan zichzelf, suggestibel en afleidbaar. De stoornis komt meer voor bij vrouwen en bij mensen die als kind een chronische ziekte hebben gehad. Ze vragen veel advies en leiding en zijn gehoorzaam. In folie à deux heeft de secondaire persoon vaak afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. Afhankelijkheid is terug te vinden in veel stoornissen, waardoor deze stoornis moeilijk te onderscheiden is van andere. Kenmerkend is de afhankelijkheid van een specifiek persoon en de afwezigheid van manipulatie. Het verloop van de ziekte is onbekend, maar het functioneren lijkt blijvend beperkt. De prognose is gunstig bij behandeling. Inzichtgeoriënteerde therapie, assertiviteitstraining, familie-, gedrags- en groepstherapie zijn alle effectief. Therapeuten moeten de angst die patiënten ervaren om belangrijke personen kwijt te raken respecteren.

Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis

Deze stoornis wordt gekenmerkt door emotionele beheerstheid, ordelijkheid, doorzettingsvermogen, koppigheid en besluiteloosheid. De prevalentie van de stoornis is 2-8% en komt vaker voor bij mannen en bij eerstgeborenen. Patiënten hebben vaak een achtergrond van strenge discipline. Patiënten zijn niet spontaan, humorloos en controlerend. Hun verdedigingsmechanismen zijn rationalisatie, isolatie, intellectualisatie, reactie formatie en ongedaan maken. Ze zijn gepreoccupeerd met regels en details. Ze zijn inflexibel, intolerant, formeel en serieus. Ze vervreemden mensen van zich. Alles wat de routine kan verbreken wordt als bedreigend gezien. Als obsessies en compulsies aanwezig zijn, is de diagnose van obsessief-compulsieve stoornis gepaster. Het verloop is onvoorspelbaar: sommigen ontwikkelen later schizofrenie of depressie, anderen genezen en weer anderen blijven onveranderd. Deze personen zijn zich wel bewust van hun probleem en zoeken eerder behandeling. Groepstherapie en vrije associatie in psychoanalytische therapie blijken effectief. Clonazepam, clomipramine en SSRI’s kunnen worden ingezet tegen obsessief-compulsieve symptomen.

Persoonlijkheidsstoornis niet anders omschreven

In deze categorie vallen de persoonlijkheidsstoornissen die niet voldoen aan de hierboven beschreven criteria. Een voorbeeld is passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis, waarbij patiënten op een onderhuidse manier alles en iedereen tegenwerken. Ze stellen uit, zijn inefficiënt en koppig. Ze stellen zich passief en afhankelijk op, maar dit wordt door anderen als manipulatief ervaren. Ze klagen veel. De stoornis moet onderscheiden worden van theatrale en borderline persoonlijkheidsstoornis. Het merendeel van de patiënten houdt moeilijkheden. Velen hebben somatische klachten en zijn angstig, geïrriteerd en depressief. Het ontlopen van verantwoordelijkheid en suïcidaliteit komen veel voor. Ondersteunende therapie kan effectief zijn, maar kan ook uitlopen op een machtsstrijd tussen cliënt en therapeut. Bij depressieve persoonlijkheidsstoornis hebben personen levenslang last van melancholie en depressieve symptomen. De stoornis lijkt redelijk veel voor te komen. De etiologie van de stoornis is hetzelfde als die van depressieve stoornis. Kenmerkend zijn gevoelens van hopeloosheid, schuld, perfectionisme, onzekerheid en pessimisme. De stoornis verschilt van dysthymie en major depressie door het continue en levenslange karakter. Depressieve persoonlijkheid maakt wel extra gevoelig voor deze stoornissen. Inzichtgeoriënteerde, cognitieve, interpersoonlijke en groepstherapie zijn effectief. Ook antidepressiva kunnen werkzaam zijn. Bij sadomasochistische persoonlijkheidsstoornis zoeken individuen pijn en vernedering door anderen. Dit is geen officiële diagnostische categorie in de DSM-5 maar kan wel onder de overige stoornissen worden geschaard. Inzichtgeoriënteerde therapie lijkt in deze gevallen soms te werken. Bij sadistische persoonlijkheidsstoornis zijn individuen fysiek of psychisch wreed; ze willen anderen kwaad doen. Deze stoornis staat niet in de DSM-5 maar verschijnt nog wel in de literatuur.

Persoonlijkheidsverandering door een algemene medische conditie

Door organische factoren, meestal een hoofdtrauma, een hersentumor of een beroerte, kan een persoonlijkheidsverandering optreden. Er kan bijvoorbeeld emotionele labiliteit of apathie optreden. Bij schade aan de frontale kwab kunnen onverschilligheid, woede-uitbarstingen en impulsiviteit ontstaan. Milde cognitieve verstoringen treden vaak ook op. Dergelijke veranderingen kunnen ook veroorzaakt worden door het gebruik van steroïden. Deze stoornis wordt alleen gediagnosticeerd als de verandering niet veroorzaakt is door een mentale stoornis. Het verloop hangt af van de onderliggende conditie: als deze behandeld kan worden, wordt de verandering vaak ongedaan gemaakt. Behandeling richt zich dan ook op de organische oorzaak of op het omgaan met permanente verandering.

Psychobiologisch model van behandeling

Bij deze benadering worden psychologische en farmacologische behandelingen gecombineerd. De combinatie kan aansluiten bij specifieke persoonlijkheidstrekken. Als trekken in het extreme aanwezig zijn, kunnen ze zo farmacologisch behandeld worden. Temperament is de bias van het lichaam in het moduleren van geconditioneerd gedragsrespons op fysieke stimuli. Er zijn 4 grote temperament kenmerken te onderscheiden, harm avoidance, novelty seeking, reward dependence en persistence. Deze vier kunnen worden gezien als een moderne interpretatie van de 4 historische temperamenten, respectievelijk melancholisch, cholerisch, sanguine en phlegmatisch. Harm avoidance is het vermijden van pijn en wordt gekenmerkt door verlegenheid of sociale geremdheid, vermoeibaarheid, en het zich overmatig zorgen maken. Benzodiazepines kunnen dit vermijdingsgedrag verminderen door GABA te inhiberen. Harm avoidance wordt geassocieerd met verhoogde activiteit in de rechteramygdala, -insula en -oribtofrontale cortex. Serotonerge medicijnen kunnen ook invloed hebben op harm avoidance.

Mensen met de trek novelty seeking zoeken naar nieuwe dingen en vertonen benaderend gedrag. Ze zijn nieuwsgierig, impulsief en chaotisch. Dopaminerge projecties spelen een cruciale rol in deze trek, zoals blijkt uit de betrokkenheid van dopamine transporter genen. Reward dependence geeft aan dat gedrag in stand wordt gehouden door respons op sociale beloningen. Mensen met deze trek zijn sensitief en sociaal. Noradrenerge en serotonerge projecties beïnvloeden deze trek.

Vasthoudendheid indiceert doorzettingsvermogen ondanks frustratie en vermoeidheid. Hoog persistente mensen zijn ambitieuze harde werkers. Vasthoudendheid zou vergroot kunnen worden door psychostimulantia.

Stampvragen

1. Hoe wordt persoonlijkheidsstoornis gedefinieerd in de DSM-5?

2. Wat is een belangrijke voorspeller van een persoonlijkheidsstoornis?

3. Welke stoornissen vallen onder cluster A?

4. Welke stoornissen vallen onder cluster B?

5. Welke stoornissen vallen onder cluster C?

6. Wat is het psychobiologische model van behandeling?

Persoonlijkheidsstoornissen zijn ernstig: ze zijn chronisch en komen vaak voor. Ongeveer de helft van de psychiatrische patiënten en 20% van de algehele populatie heeft een persoonlijkheidsstoornis, meestal comorbide met een andere stoornis. Meestal zoeken mensen zelf geen hulp vanwege hun persoonlijkheidsstoornis; ze ervaren het als egosyntoon (behorend bij het zelf) en alloplastisch (proberen de omgeving te veranderen en niet zichzelf) en erkennen het probleem niet. De problemen zijn echter wel ernstig, omdat ze tot disfunctioneren en een ongelukkig gevoel leiden. Het gedrag is sterk afwijkend van culturele normen en dat zorgt voor problemen op sociaal vlak.

Hoe wordt zelfmoord bezien vanuit psychatrisch perspectief? - Chapter 23

Wat wordt verstaan onder suïcide?

Zelfmoord is een fatale daad die voortvloeit uit de wens om dood te gaan. Sommigen plannen die dagen, weken of zelfs jaren uit, terwijl anderen dit schijnbaar impulsief doen. In de psychiatrie is zelfmoord het voornaamste noodgeval. Zelfmoord is voor een psychiater wat kanker is voor een internist; hoewel er optimale zorg kan worden verleend, kan de patiënt toch sterven. Zelfmoord is dus onmogelijk om te voorspellen, maar er zijn wel aanwijzingen. Bij zelfmoord van een patiënt moeten de familie en achterblijvenden ook in achting worden genomen en die implicaties die deze kan hebben. Zelfmoord is bijna altijd het gevolg van een psychische stoornis, zoals depressie. Jaarlijks zijn er 35.000 sterfgevallen door zelfmoord in de VS, vergeleken met 20.000 stergevallen door moord. Hieronder wordt een aantal risicofactoren beschreven:

• Sekse: mannen plegen vier keer zo vaak zelfmoord als vrouwen. Vrouwen doen echter drie keer zo vaak zelfmoordpoging dan mannen. Dit kan worden gewijd aan de agressievere methoden die mannen gebruiken;

• Leeftijd: De meeste zelfmoorden komen voor tussen de 35 en 64. Voor de puberteit komt het zelden voor. Ouderen doen niet vaker een poging, maar zijn wel vaker succesvol als ze een poging doen. Zelfmoord is de derde doodsoorzaak bij mensen tussen de 15 en 24;

• Ras: blanken plegen eerder zelfmoord dan andere rassen. Zelfmoordaantallen zijn hoger bij immigranten dan bij autochtonen;

• Religie: Rooms-katholieken plegen minder snel zelfmoord dan protestanten of Joden, wellicht vanwege de sterkere sociale integratie bij deze groep. Moslims hebben veel lagere zelfmoordaantallen;

• Huwelijkse staat: getrouwde mensen plegen minder snel zelfmoord dan alleenstaanden. Mensen die eerder getrouwd zijn geweest (gescheiden, weduwe) hebben weer een groter risico dan mensen die nooit getrouwd zijn geweest. Sociaal geïsoleerde mensen en mensen met een familiegeschiedenis van zelfmoord lopen ook een groter risico. Homoseksuele mannen en vrouwen plegen vaker zelfmoord dan heteroseksuelen;

• Beroep: mensen zonder werk hebben meer risico om zelfmoord te plegen. Zelfmoordenaars komen meestal uit beroepen met hoge sociale status. Het aantal zelfmoorden is hoog bij artsen (deze hebben vaak een stemmingsstoornis en toegang tot medicatie). Ook tandartsen, artiesten, advocaten en verzekeringsagenten lopen verhoogd risico. Tijdens economische recessies vinden er meer zelfmoorden plaats;

• Seizoen: het risico is licht verhoogd in de lente en herfst. Mensen plegen niet eerder zelfmoord tijdens de feestdagen in december, zoals veel gedacht wordt;

• Fysieke gezondheid: veel zelfmoordenaars hebben ook een fysieke ziekte, 1 op de 3 heeft een ziekte gehad binnen 6 maanden van de zelfmoordpoging. Veel ziektes en ook medicijnen kunnen het risico op een stemmingsstoornis vergroten en daarmee het risico op zelfmoord. Factoren in de ziekte die het risico doen toenemen zijn fysieke immobiliteit, misvorming en chronische pijn;

• Mentale gezondheid: 95% van de zelfmoordenaars heeft een mentale stoornis. 80% heeft een depressie, 10% schizofrenie en 5% delirium of dementie (mogelijk door middelenmisbruik). 25% is afhankelijk van alcohol en heeft een dubbele diagnose. Bij oude en jonge zelfmoordenaars zijn de voorgaande stressoren en psychiatrische condities vaak verschillend;

• Psychiatrische patiënten: patiënten plegen eerder zelfmoord dan andere populaties. Patiënten die vaak crisisinterventie nodig hebben, lopen groter risico. Ook als de patiënt opgenomen is geweest is het risico hoog. De leeftijd van psychiatrische patiënten die zelfmoord plegen is lager dan die van zelfmoordenaars in de algemene populatie. Een klein deel van de psychiatrische patiënten pleegt zelfmoord in de inrichting. Dit risico is hoog net na de opname of tijdens periodes van inadequate staf. De periode net na de opname brengt ook verhoogd risico met zich mee;

• Stemmingsstoornissen: depressie wordt het meest geassocieerd met zelfmoord. Depressie patiënten plegen meestal zelfmoord vroeg in het verloop van hun ziekte. Ze doen dit net aan het begin of juist aan het einde van een episode. Het risico is hoger voor sociaal geïsoleerde, oudere of alleenstaande patiënten. Van de patiënten die tijdens hun zelfmoordpoging onder behandeling waren (minder dan de helft), ontving het merendeel inadequate therapie;

• Schizofrenie: de meeste mensen met schizofrenie die zelfmoord plegen zijn ongetrouwde mannen die eerder een poging hebben gedaan. Depressie is vaker de oorzaak dan cognitieve verstoringen. Het risico is hoger net na een opname. Patiënten komen vaak voor uitdagingen te staan in hun leven buiten de inrichting.

• Alcoholgebruik: 15% van de alcoholverslaafden pleegt zelfmoord. 40% daarvan heeft eerder een poging gedaan. Inter-persoonlijke verliezen en andere stressvolle gebeurtenissen vergroten het risico. Vooral verslaafden met een antisociale persoonlijkheidsstoornis hebben een grote kans om zelfmoord te plegen;

• Middelengebruik: ook andere middelen kunnen de kans op zelfmoord verhogen, wellicht door de beschikbaarheid van toxische middelen en doordat gebruikers vaak aanvankelijk al een chaotische, impulsieve levensstijl hebben;

• Persoonlijkheidsstoornissen: vergroten het risico doordat ze de kans op stemmingsstoornissen vergroten, doordat ze het aantal stressvolle gebeurtenissen doen toenemen of doordat ze coping vaardigheden verhinderen;

• Angststoornissen: 20% van de patiënten met paniekstoornis en sociale fobie doet een onsuccesvolle zelfmoordpoging. Als patiënten hiernaast depressieve kenmerken hebben, neemt de kans op een succesvolle poging toe;

• Eerdere zelfmoordpogingen: de beste indicator van een hoog risico op zelfmoord is het voorkomen van eerdere pogingen.

Etiologie

Sociologische factoren

Volgens Durkheim bestaan er drie soorten zelfmoord: egoïstische, altruïstische en anomische zelfmoord. Bij egoïstische zelfmoord is de persoon niet sociaal geïntegreerd. Bij altruïstische zelfmoord offert de persoon zich op voor de groep omdat hij sterk sociaal geïntegreerd is. Bij anomische zelfmoord is de sociale integratie verstoord geraakt.

Psychologische factoren

Volgens Freud ervaart een persoon agressie tegenover een object van liefde. Deze agressie wordt geïnternaliseerd en op het zelf gericht en kan zelfmoord tot gevolg hebben. Menninger borduurde voort op deze gedachte en zag zelfmoord als een omgekeerde moord door de woede van de patiënt tegenover een andere persoon. Huidige theorieën kijken naar wat de patiënt verwacht van de zelfmoord, bijvoorbeeld eeuwige rust. Tevens wordt gekeken naar factoren als recent verlies, overmatige schuldgevoelens of identificatie met een andere zelfmoordenaar. Volgens onderzoek van Beck is een gevoel van hopeloosheid de sterkste voorspeller van depressie.

Biologische factoren

Zoals blijkt uit de lage niveaus van afgebroken serotonine, 5-HIAA, hebben zelfmoordenaars een lager serotonine niveau in hun hersenstam of frontale cortex. Zoals uit het Zweedse Karolinska onderzoek bleek, kan zelfmoord zelfs voorspeld worden uit serotonine niveaus, in ieder geval op de korte termijn bij depressie patiënten die een eerdere poging hadden gedaan. Genetische factoren spelen duidelijk een rol: de concordantie bij monozygote tweelingen is hoger dan die bij dizygote tweelingen. Deze concordantie is tevens hoger bij biologische verwanten dan bij adoptieve verwanten. Deze erfelijkheid is op moleculair niveau terug te vinden in het TPH gen, dat eindverantwoordelijk is voor de productie voor serotonine. Uit onderzoek bij gewelddadige alcoholisten bleek dat het risico op zelfmoord veel hoger was bij degenen met het UL of LL allele type van het TPH gen. Geconcludeerd werd dat de aanwezigheid van het L-allele het risico op zelfmoord vergroot.

Wat wordt verstaan onder parasuïcidaal gedrag?

Parasuïcidaal gedrag is zelfbeschadiging, meestal het zichzelf snijden, zonder zelfmoordneigingen. Dit gedrag komt vaker voor bij jonge, vrouwelijke psychiatrische patiënten en wordt geassocieerd met persoonlijkheidsstoornissen, middelengebruik en zelfmoordpogingen. Patiënten beweren geen pijn te voelen en zeggen dat zelfbeschadiging spanning verlicht. Zelfbeschadiging wordt gezien als een manier om zichzelf te straffen.

Hoe kan het risico op zelfmoord worden voorspeld en behandeld?

Bij klinische evaluatie moet het risico op zelfmoord zo goed mogelijk ingeschat worden. Risicofactoren (tabel 34.2-1) moeten geïdentificeerd worden. Hoe hoger het risico, hoe eerder de patiënt wordt opgenomen. Als een patiënt concrete plannen heeft en geen adequaat sociaal netwerk, is opname geïndiceerd. Als een patiënt niet kan beloven dat hij contact op zal nemen met de clinicus als hij suïcidale neigingen krijgt, is opname ook het beste. Opvallend genoeg is het risico het hoogst als een patiënt net aan het herstellen is van een episode (‘paradoxale zelfmoord’), wellicht omdat hij er nu de energie voor voelt. Meestal zijn patiënten wel te behandelen en van hun plannen af te brengen. Clinici kunnen hun patiënten alternatieven bieden en hun steunnetwerken versterken. Ook antidepressiva of antipsychotica kunnen werken. Alle psychotherapieën kunnen ingezet worden, afhankelijk van de onderliggende problematiek. Soms moeten patiënten echt heel erg goed in de gaten gehouden worden of ze binnen de inrichting geen poging ondernemen. Als een patiënt erin slaagt om zelfmoord te plegen, volgt er vaak een rechtszaak tegen de instelling (in de VS). Hoewel zelfmoord plegen niet strafbaar is, is hulp verlenen bij zelfmoord dat wel. Dit is onderdeel van de nationale strategie voor zelfmoord preventie.

Wat wordt verstaan onder victim-precipitated homicide?

‘Victim-precipitated homicide’ is het fenomeen van het gebruiken van anderen voor zelfmoord. De persoon in kwestie zet de situatie zo op dat hij de ander een reden geeft om hem te vermoorden, bijvoorbeeld door de politie te bedreigen waardoor hij wordt neergeschoten. Het is onbekend waarom deze mensen dit doen, behalve dat zij blijkbaar geloven dat dit de enige manier is om dood te gaan. Bij moord-suïcides kan er sprake zijn van een pact (vaak bij vrouwen of oudere stellen), maar dit is vaak niet het geval en er is in de meeste gevallen sprake van dwang. Een voorbeeld van dit laatste zijn terroristen die zelfmoord plegen en hierbij vaak een hele groep mensen meenemen.

Wat wordt verstaan onder onvermijdelijke suïcide?

Niet alle zelfmoorden zijn te voorkomen. Sommige zijn onvermijdelijk. Meer dan 1 op de 3 gevallen van zelfmoord betreft patiënten die onder behandeling zijn voor een psychische stoornis. Sommige van deze patiënten hebben de best mogelijk zorg ontvangen en hun zelfmoord kon niet worden voorkomen. Sommige clinici geloven dat zo’n visie op zelfmoord zorgt voor therapeutisch nihilisme of het verliezen van hoop. Als er achteraf echter kan worden vastgesteld dat dit ging om een onvermijdelijke zelfmoord, hoeft het echter niet tot negatieve invloeden te leiden bij clinici, maar kan het juist leiden tot therapeutische ijver om het onvermijdelijke te voorkomen. Bepaalde criteria moeten aanwezig zijn voordat er kan worden vastgesteld dat een zelfmoord onvermijdelijk was. Het belangrijkste is een sterke genetische geschiedenis van suïcide bij één of meer familieleden, net zoals een genetisch verleden van een psychische stoornis. Verder moet er rekening worden gehouden met de risicofactoren zoals eerder genoemd. Tenslotte moet de patiënt de best mogelijk zorg hebben ontvangen en deze behandeling moet zijn gefaald. Onvermijdelijkheid impliceert dat alles is gedaan wat mogelijk was, maar dat de patiënt desalniettemin overleed.

Wat zijn de effecten van suïcide op overlevenden?

Dit zijn personen die een geliefde zijn verloren aan zelfmoord, niet personen die een onsuccesvolle poging hebben gedaan. Het verliezen van een geliefde aan zelfmoord wordt ervaren als ernstiger dan bij andere doodsoorzaken, voornamelijk door de schuldgevoelens. Overlevenden hebben vaak het gevoel dat de geliefde opzettelijk en bewust de zelfmoord heeft gepleegd en dat als hij iets had gedaan om de geliefde te stoppen, hij nog zou leven. Omdat de overledene er niet meer is om dit te ontkennen, zijn overlevenden vaak overgelaten aan hun vaak meedogenloze geweten. Het is belangrijk om te bedenken dat de overledenen vaak niet opzettelijk zelfmoord hebben gepleegd, maar zelf slachtoffer waren van hun eigen levensgebeurtenissen en genetische aanleg voor depressie en suïcide. Kinderen van ouders die zelfmoord hebben gepleegd hebben vaak gevoelens van schaamte en denken dat het hun schuld is. Ouders die een kind hebben verloren aan zelfmoord hebben vaak het gevoel dat ze een deel van zichzelf hebben verloren en dat ze zijn gefaald in hun verantwoordelijkheid voor hun kind. Voor ondersteuning zijn er groepen voor lotgenoten die een geliefde zijn verloren aan zelfmoord.

Stampvragen

1. Hoe vaak komt suïcide voor (in de VS)?

2. Wat is de beste indicator van een hoog risico op zelfmoord?

3. Welke drie soorten zelfmoord onderscheidt Durkheim?

Zelfmoord is een fatale daad die voortvloeit uit de wens om dood te gaan. Sommigen plannen die dagen, weken of zelfs jaren uit, terwijl anderen dit schijnbaar impulsief doen. In de psychiatrie is zelfmoord het voornaamste noodgeval. Zelfmoord is voor een psychiater wat kanker is voor een internist; hoewel er optimale zorg kan worden verleend, kan de patiënt toch sterven. Zelfmoord is dus onmogelijk om te voorspellen, maar er zijn wel aanwijzingen. Bij zelfmoord van een patiënt moeten de familie en achterblijvenden ook in achting worden genomen en die implicaties die deze kan hebben. Zelfmoord is bijna altijd het gevolg van een psychische stoornis, zoals depressie.

Wat zijn geweldsmisdrijven en hoe kunnen de gevolgen behandeld worden? - Chapter 26

Wat is een geweldsmisdrijf?

De meerderheid van de Amerikanen is eens in het leven slachtoffer geweest van een geweldsmisdrijf. Een gewelddadige aanval kan in de context van twee variabelen worden gezien. De eerste is wie er wordt aangevallen en de tweede is waar de aanval plaatsvindt. Met deze parameters kan een aanval worden onderverdeeld in meerdere categorieën. De meest voorkomende zijn geweldsmisdrijven (bijvoorbeeld een beroving), verkrachting, huiselijk geweld, geweld op de werkvloer en marteling.

Onder deze soort vallen moord, doodslag, verkrachting, beroving en zware mishandeling. Hieronder valt ook eenvoudige mishandeling waarbij geen wapen wordt gebruikt en waarbij het slachtoffer niet ernstig gewond is. Onder eenvoudige mishandeling valt ook stalken, intimideren, dwang en ontgroening. Zware mishandeling is het meest voorkomende misdrijf (62% van de misdrijven), gevolgd door beroving (29%), verkrachting (7%) en moord (1%).

Geslacht en leeftijd spelen een grote rol in het risico om aangevallen te worden. Mannen tussen de 15 en 34 hebben meer kans om mishandeld te worden dan vrouwen en worden 11 keer vaker aangevallen door vreemden dan door bekenden. Ras is ook een belangrijke factor, Afrikaans-Amerikanen hebben meer risico om betrokken te zijn bij geweld.

Bij verkrachting worden onwillige slachtoffers gedwongen tot onvrijwillige seksuele daden. De definitie van verkrachting kan verschillen van land tot land (en staat tot staat). Vaak wordt verkrachting van een man gezien als sodomie en niet als verkrachting. De prevalentie van verkrachting is lastig vast te stellen doordat het niet altijd wordt gemeld of erkend. Meer dan 50% van verkrachtingen wordt niet erkend door het slachtoffer, het wordt dan gezien als een misverstand. De meeste mannen die een verkrachting begaan zijn tussen de 25 en 44 jaar oud, 51% is wit en verkracht witte vrouwen, 47% is zwart en verkracht zwarte vrouwen.

Hoewel vrouwen vaak het slachtoffer zijn van verkrachting is 10% man. Hiernaast melden mannen het minder vaak dan mannen als ze zijn verkracht. Hoewel personen die worden verkracht van alle leeftijden kunnen zijn, is er het meeste risico voor vrouwen tussen de 16 en 24 jaar. Als er in de jeugd een geweldsmisdrijf is meegemaakt, vergroot dat de kans voor misdrijven in de verdere toekomsten.

Over het algemeen wordt verkrachting gezien als een misdrijf van macht en agressie, niet van seksualiteit. Mannelijke verkrachters kunnen worden onderverdeeld in groepen: seksuele sadisten, die opgewonden raken van de pijn van het slachtoffer; exploiterende roofdieren, die hun slachtoffers gebruiken als objecten voor hun eigen bevrediging op een impulsieve manier; inadequate mannen, die geloven dat geen vrouw vrijwillig met hen seks wil hebben en die geobsedeerd zijn met seksuele fantasieën; en mannen voor wie verkrachting een misplaatste uiting is van woede. 7% van de verkrachtingen gebeurt door nabije familieleden en 10% van de verkrachtingen gebeurt door meer dan 1 persoon. Bij verkrachting wordt het slachtoffer altijd bedreigd.

Seksuele dwang is een term gebruikt voor incidenten waar de ene persoon de andere domineert d.m.v. het dwingen om seksuele handelen te doen.

Bij stalken is er sprake van bedreigend gedrag en lastigvallen met het dreigen om die persoon kwaad te doen. Sinds 1990 is er een wet (in de VS) tegen stalken. Sommige stalker blijven jaren doorgaan en sommige doen dit maar een paar maanden. Als de stalkers worden gepakt kan hen therapie worden opgelegd. De meeste stalkers zijn mannen.

Seksuele intimidatie verwijst naar ongewenste seksuele avances, verzoeken tot seksuele gunsten of verbaal/fysiek gedrag van seksuele aard. In meer dan 95% van de gevallen is het slachtoffer een vrouw en de dader een man. De reactie van het slachtoffer op ongewenste seksuele intimidatie kan variëren van depressieve stemming tot angst en boosheid. Seksuele intimidatie komt het meeste voor op de werkvloer en hier worden ook maatregelen tegen genomen door de organisaties zelf. Vaak durft het slachtoffer echter geen aangifte te doen door angst voor consequenties. Het gedrag dat bij seksuele intimidatie kan variëren van beledigend taalgebruik tot staren.

Als er fysieke mishandeling plaatsvindt binnen het huis en door een partner, is er sprake van huiselijk geweld. Dit komt voor bij 1 op 4 vier huishoudens in de VS. Huiselijk geweld kan opgedeeld worden in twee categorieën: ‘ernstige mishandeling’, waarbij er wordt bedreigd of verwond met een wapen, er wordt verbrand, gestikt of geslagen, resulterend in gebroken botten of hoofdletsel. Ten tweede is er ‘minder ernstige mishandeling’, waarbij er wordt geslagen of geschokt zonder verwondingen, maar waarbij wel blauwe plekken of kleine sneetjes kunnen optreden. Een risicogroep zijn zwangere vrouwen, 15%-25% van de zwangere vrouwen wordt fysiek mishandeld wat kan leiden tot geboorteafwijkingen. Het komt ook voor dat een man door zijn vrouw wordt geslagen. Dit wordt echter minder gemeld omdat de man bang is om belachelijk te worden gemaakt.

Huiselijk geweld komt bij families van alle sociale, economische en religieuze achtergronden voor. Het wordt het meeste gevonden bij families die problemen hebben met middelengebruik, voornamelijk alcohol en crack. Een andere risicofactor is een verleden van kindermisbruik. 50% van de geslagen vrouwen is opgegroeid in gewelddadige gezinnen en heeft als eigenschap afhankelijkheid. Dit geldt ook voor mannen die huiselijk geweld plegen; zij zijn vaker getuige geweest van mishandeling in hun jeugd of zijn zelf mishandeld. Vrouwen die vluchten van hun gewelddadige man, lopen 75% meer risico om te worden vermoord door hun man dan vrouwen die blijven.

Daders van huiselijk geweld kunnen van elk ras of socio-economische status zijn. Zoals eerder genoemd is slachtoffer zijn van huiselijk geweld een risicofactor voor het zelf worden van een dader. Alcoholmisbruik is vaak betrokken. Zodra een man een vrouw heeft geslagen, is het waarschijnlijk dat hij dit weer gaat doen. Vaak zijn de daders charmant in het openbaar, maar wreed in privésituaties. Deze mannen zijn vaak onvolwassen, afhankelijk, niet assertief en leiden aan sterke gevoelens van ongepastheid. Door de vrouw te mishandelen en te vernederen, poogt hij zijn eigen zelfvertrouwen op te krikken.

Geweld op de werkvloer bestaat uit eenvoudige mishandeling, ernstige mishandeling, beroving, verkrachting en moord. Geslacht en ras zijn belangrijke risicofactoren. Geweld op de werkvloer komt meer voor bij blanken dan bij andere rassen en vaker zijn mannen het slachtoffer. Banen waar hoog risico is op dit soort geweld is bij o.a. politieagenten, bewakers, en barmannen. Het geweld wordt vaak begaan door vreemden van het mannelijke geslacht.

Restverschijnselen van geweld en mishandeling

Overlevenden van geweld hebben gevarieerde reacties, maar deze lijken op reacties op trauma. Er is bewezen dat slachtoffers van geweld een verlaagde fysieke en mentale gezondheid hebben en daardoor meer gebruik maken van de gezondheidszorg. De meest voorkomende restverschijnselen na een geweldsmisdrijf zijn PTSS, stemmingsstoornis, middelenmisbruik, eetstoornis en seksuele stoornis. De beschermende factor tegen PTSS is sociale steun. Huiselijk geweld wordt geassocieerd met depressie, angst, laag zelfvertrouwen, middelenmisbruik, pogingen tot zelfmoord, seksueel disfunctioneren en meerdere somatische symptomen.

Behandeling

Ten eerste gaan slachtoffers naar de dokter ter behandeling van de verwondingen. Het is belangrijk om aandacht te geven aan de mogelijke ontwikkeling van stigma’s van verwondingen. De patiënt kan vermijdend antwoorden als wordt gevraagd naar de oorzaak van de verwonding. Het moet worden geregistreerd als er sprake is van mishandeling en de patiënt moet worden geëvalueerd, waarbij rekening moet worden gehouden met stress en angst. Verder is het belangrijk om veiligheid te garanderen na een mishandeling. Er moet worden nagegaan of de patiënt (zelf)moordneigingen heeft en of er psychologische symptomen bestaan. Als de veiligheid van de patiënt niet kan worden gegarandeerd, kan hospitalisatie noodzakelijk zijn. Dit is als het gaat om ernstige verwondingen, suïcidaliteit of moordneigingen, dissociatieve of psychotische symptomen, stemmingsinstabiliteit, zelfdestructief gedrag en een serieuze bedreiging van het leven van de patiënt. In het ziekenhuis wordt dan een behandelplan opgezet. Het is verder nodig om legale zaken te bespreken omtrent de mishandeling. Als de patiënt veilig is, kan er worden begonnen aan therapie. CBT therapie is het meest succesvol gebleken. EMDR bij PTSS patiënten heeft ook veel goede resultaten getoond. In sommige gevallen kunnen psychofarmaca worden voorgeschreven, bijvoorbeeld bij extreme angst, agressie of psychoses.

Stampvragen

1. Hoe vaak komt verkrachting voor?

2. Wat zijn meest voorkomende restverschijnselen na een geweldsmisdrijf?

3. Welke therapie wordt gebruikt voor de slachtoffers van kindermishandeling?

De meerderheid van de Amerikanen is eens in het leven slachtoffer geweest van een geweldsmisdrijf. Een gewelddadige aanval kan in de context van twee variabelen worden gezien. De eerste is wie er wordt aangevallen en de tweede is waar de aanval plaatsvindt. Met deze parameters kan een aanval worden onderverdeeld in meerdere categorieën. De meest voorkomende zijn geweldsmisdrijven (bijvoorbeeld een beroving), verkrachting, huiselijk geweld, geweld op de werkvloer en marteling.

Onder deze soort vallen moord, doodslag, verkrachting, beroving en zware mishandeling. Hieronder valt ook eenvoudige mishandeling waarbij geen wapen wordt gebruikt en waarbij het slachtoffer niet ernstig gewond is. Onder eenvoudige mishandeling valt ook stalken, intimideren, dwang en ontgroening. Zware mishandeling is het meest voorkomende misdrijf (62% van de misdrijven), gevolgd door beroving (29%), verkrachting (7%) en moord (1%).

Welke psychomatische behandelmethoden zijn er? - Chapter 28

Wat houdt cognitieve therapie in?

In cognitieve therapie staat de psychologische betekenis van de overtuigingen die mensen hebben over zichzelf, hun persoonlijke wereld en de toekomst centraal. Deze drie bij elkaar worden de ‘cognitieve triade’ genoemd. Als mensen emotionele distress ervaren, is er een verkeerde interpretatie in deze triade aanwezig. Cognitieve therapie is een korte termijn, gestructureerde therapie die de samenwerking tussen patiënt en therapeut gebruikt om therapeutische doelen te bereiken. Deze zijn gericht op de problemen en doelen die de patiënt heeft. Dit is vaak op individuele basis. Cognitieve therapie wordt vaak gebruik bij depressie, paniekstoornis, OCD, persoonlijkheidsstoornis en somatoforme stoornissen.

Cognitieve theorie van depressie

Volgens deze theorie zijn cognitieve disfuncties de basis van depressie. De rest van de kenmerken (affectief en fysiek), zijn slechts gevolgen van cognitieve disfuncties. Vanuit een cognitieve perspectief kan depressie worden verklaard vanuit de cognitieve triade. Het doel van de therapie is om depressie te verlichten en te vermijden dat het terug komt door de patiënt te helpen de negatieve cognities te herkennen en te testen.

Strategieën en technieken

De therapie duurt slechts 25 weken. De therapeut moet warmte, begrip en eerlijkheid uitstralen. Cognitieve therapeuten geven doorgaans huiswerk aan de patiënt en geven de patiënt doelen om nieuwe vaardigheden te leren. De drie componenten van cognitieve therapie zijn: didactische aspecten, cognitieve technieken en gedragstechnieken.

De didactische aspecten gaan over het uitleggen aan de patiënt wat de betekenis is van cognitieve triade, schema’s en foutieve logica. De therapeut vertelt dat er samen hypotheses worden gevormd en dat deze worden getest. De relatie tussen depressie en gedachtes en gedrag worden uitgelegd. Dit in tegenstelling tot psychoanalytische therapie, waar zo min mogelijk wordt uitgelegd.

De cognitieve benadering bevat vier processen:

• automatische gedachten uitlokken

• automatische gedachten testen

• foutieve aannames identificeren

• de validiteit van de foutieve aannames testen

Gedrag en cognitieve technieken gaan hand in hand: gedragstechnieken testen en veranderen foutieve cognities. Het doel is om de patiënt de onjuistheid van hun aannames te laten begrijpen en om nieuwe strategieën aan te leren. Hieronder vallen rollenspellen, onafhankelijkheidstraining en activiteiten inplannen.

Cognitieve therapie kan op zichzelf worden gebruikt in de behandeling van milde tot matige depressie, bij ernstige depressie worden ook antidepressiva gebruikt. Het is een van de meest effectieve psychotherapeutische interventies voor depressie.

Wat houdt gedragstherapie in?

Bij gedragstherapie wordt het gedrag van de patiënt veranderd zodat disfuncties worden ingeperkt en de kwaliteit van het leven wordt verbeterd. Gedragstherapie maakt gebruik van gedragsanalyse voor de strategische selectie van het gedrag dat moet worden veranderd. Gedragstherapie representeert de klinische toepassing van de leertheorie, behaviorisme is van grote invloed geweest.

Systematische desensitisatie

Gebaseerd op het gedragsprincipe van counterconditioneren, waarbij een persoon de over de angst komt die in een bepaalde situatie of voor een bepaald object naar voren komt door het object of situatie geleidelijk te benaderen in een psychofysiologische staat waarin inhibitie is van angst. De patiënt verkrijgt een complete staat van ontspanning voor hij aan de stimulus wordt blootgesteld. De negatieve reactie wordt geïnhibeerd door de ontspannen staat (wederkerige inhibitie). De therapeut stelt samen met de patiënt een lijst op, in hiërarchische volgorde, met taferelen die te maken hebben met de angst. De systematische desensitisatie bestaat dus uit drie stappen:

1. Ontspanningstraining - de patiënt ontspant zich door de fysiologische kenmerken van spanning te reduceren.

2. Hiërarchieconstructie – zie tabel 28.8-1 voor een voorbeeld

3. Desensitisatie van de stimulus – de patiënt gaat systematisch de opgesteld lijst af en beeld zich de situaties levendig in. Als de patiënt zich de meest angstige situatie kan inbeelden zonder gevoelens van angst, zal dit in het echte leven zich beperken tot weinig angst in betreffende situatie.

Drugs kunnen worden gebruikt bij de derde stap, ter ontspanning, zoals methohexital en diazepam. Er moet echter met grote voorzorg mee om worden gegaan. Het voordeel is dat de desensitisatie sneller gaat. Sensitisatie werkt het beste bij duidelijk definieerbare angstige stimuli zoals fobieën, obsessies, compulsies en bepaalde seksuele stoornissen.

Therapeutisch gegradeerde exposure

Dit lijkt op systematische desensitisatie, behalve dat de ontspanningstraining ontbreekt en de behandeling wordt vaak in realistische situaties gedaan. Dat betekent dat de patiënt in contact moet komen met de stimulus om te leren dat er geen gevaarlijke consequenties aan zitten.

Bij flooding is er ook sprake van exposure aan de angst-inducerende stimulus, er is echter geen hiërarchie. Hierbij moet de patiënt weer in vivo de stimulus confronteren, maar er vindt gelijk een confrontatie plaats met de stimulus zonder opbouw. Deze vorm komt voort uit de opvatting dat het ontsnappen van de stimulus de ervaring van angst versterkt door conditioneren. De therapeut vormt een situatie waarin hij de patiënt niet laat ontsnappen aan de stimulus tot de patiënt zich volledige kalm en beheerst voelt. Veel patiënten weigeren deze vorm door het grote psychologische ongemak. Het kan ook gevaarlijk zijn bij bijvoorbeeld patiënten met een hartziekte.

Participant modeleren is een therapievorm waarbij patiënten nieuwe gedrag aanleren bij het imiteren door middel van observatie waarbij ze het gedrag pas moeten uitvoeren als ze zich daar comfortabel bij voelen. Dit werkt vooral bij fobische kinderen.

Technologische vooruitgang heeft het mogelijk gemaakt dat er omgevingen worden nagebootst in virtual reality voor exposure behandeling. Dit wordt nog gezien als een experimentele vorm.

Assertiviteitstrainingen kunnen worden gebruikt om patiënten voor zichzelf op te laten komen zonder angst en om gevoelens gemakkelijk te uiten. Dit wordt vaak toegepast als er grenzen moeten worden gesteld aan opdringerige vrienden of familie en in commerciële situaties zoals bij verkooppraatjes of het terugbrengen van een product.

Sociale vaardigheden training is vooral nuttig bij schizofrene patiënten die negatieve symptomen hebben. Deze patiënten hebben ongepaste expressies en pikken sociale cues niet op. Patiënten met depressie kunnen ook last hebben van een gebrek aan sociale vaardigheden. Patiënten met sociale fobie hebben vaak geen sociale vaardigheden aangeleerd in de adolescentie. In deze training worden sociale vaardigheden in verschillende gebieden getraind.

Bij aversie therapie wordt een vervelende stimulus (staf) direct gevolgd op het af te leren gedrag, zoals een elektrische schok. De negatieve stimulus wordt gekoppeld aan het gedrag en zodoende wordt het gedrag afgeleerd. Deze therapie wordt gebruikt bij alcoholisten, parafilieën en andere gedragingen die te maken hebben met impulsen.

Oogbeweging desensitisatie en herverwerking

Dit is het verkleinen van de saccadische oogbewegingen (snelle oogbewegingen die een persoon maakt als hij een object volgt) tijdens het denken aan een angst-inducerende stimulus. Het blijkt dat kleinere saccades kunnen zorgen voor positieve gedachtes of gedachtes die zorgen voor het afnemen van angst.

Positieve reinforcement is het belonen van het gedrag met positieve stimuli zoals eten of aanprijzing.

Gedragstherapie wordt gebruikt voor een veelvuldig aantal stoornissen en kan makkelijk worden geleerd, vergt minder tijd dan andere therapieën en is minder duur. Het kan worden gebruikt voor specifieke gedragssymptomen maar niet voor globale disfunctionerende gebieden zoals een persoonlijkheidsstoornis.

Wat houdt interpersoonlijke therapie in?

Interpersoonlijke therapie (ITP) is een tijdsgebonden behandeling voor een ernstige depressieve stoornis, welke was ontwikkeld in de jaren 1970. Deze therapie neemt aan dat de ontwikkeling en voortduring van sommige psychische ziektes voorkomen in een sociale en interpersoonlijke context en dat het begin van de ziekte, respons op de behandeling en uitkomsten zijn beïnvloed door de interpersoonlijke relaties tussen de patiënt en personen die belangrijk voor hem zijn. Het doel van ITP is om de psychische symptomen te reduceren door de kwaliteit van de interpersoonlijke relaties en sociaal functioneren van de patiënt te verbeteren. ITP duurt 12 tot 20 sessies over een tijdsbestek van 4 tot 5 maanden. Het bevat drie verschillende fases: 1) de initiële fase waarin het probleem wordt gedefinieerd, 2) de intermediaire fase waarin aan de probleemgebieden wordt gewerkt en 3) de terminatie fase waarin wordt gefocust op het consolideren van de vooruitgang die is behaald tijdens de therapie en het voorbereiden van de patiënt om er in de toekomst zelf aan te werken.

Technieken

Individuele interpersoonlijke psychotherapie

Tijdens de initiële fase (sessie 1 tot 5) wordt nagegaan wat de symptomen zijn en wat de geschiedenis is van deze symptomen. De psychiater geeft de patiënt een formele diagnose, welke daarna wordt besproken. De therapeut legt verder uit hoe ITP werkt en wat het doel zal zijn. In de intermediaire fase (sessies 6 tot 15) wordt er een band geschept tussen de veranderingen in het interpersoonlijke leven en de veranderingen in de psychische symptomen. Het specifieke probleemgebied wordt behandeld. Terminatie fase (sessie 16 tot 20): de patiënt wordt aangemoedigd om specifieke veranderingen in de symptomen te beschrijven. Er wordt besproken wat is behaald in de afgelopen sessies en er wordt besproken waar nog aan kan worden gewerkt door de patiënt zelf.

Interpersoonlijke psychotherapie in groepsvorm

Een recente ontwikkeling is om ITP in groepsvorm te doen. Dit heeft vele voordelen, zoals het zich identificeren met de problemen die bij veel mensen voorkomen, interpersoonlijke vaardigheden die zijn ontwikkeld in groepsvorm zijn makkelijker overdraagbaar naar ‘de echte wereld’ t.o.v. een op een therapie en patiënten kunnen zich opgelucht voelen als ze merken dat meer mensen last hebben van hetzelfde probleem als henzelf. De groepsgrootte is idealiter 6 tot 9 personen met één of twee groepsleiders. De drie fase in de groepsvorm komen overeen met die van de klassieke ITP. Voor de groepsbijeenkomst wordt er een pre-meeting gehouden van 2 uur waarin individueel de probleemgebieden worden blootgelegd, de behandeling wordt besproken en de patiënt wordt voorbereid op groepstherapie. Tijdens de initiële fase worden de groepsnormen, de cohesie en de gemeenschappelijkheid van de symptomen besproken. Patiënten worden aangemoedigd om hun doelen te herzien en eventueel de probleemgebieden aan te passen. Tijdens de intermediaire fase wordt de band tussen de groepsleden versterkt door hun voortgang in hun doelen met elkaar te delen. Hierna wordt een mid-behandeling meeting ingelast waarin individueel de voortgang wordt besproken van de doelen en waarin wordt aangemoedigd om de doelen verder te specifiëren. Er wordt besproken wat er nog moet gebeuren. In de terminatie fase wordt er besproken wat de voortgang is geweest en wat er is behaald. Hoewel het vaak voorkomt dat groepsleden vaker met elkaar willen afspreken, wordt het aangeraden om afscheid te nemen van elkaar. In de post-behandeling meeting wordt er individueel besproken wat voor plannen er kunnen worden gemaakt om in de toekomst aan de doelen te werken.

Wat houden mentalisatie gebaseerde therapie en mindfulness in?

Mentalisatie is een relatief nieuwe term die wordt gedefinieerd als het proces van het denken over jezelf en anderen. Mindfulness lijkt hierop, maar deze vorm gaat alleen over denken over jezelf. In beide modaliteiten probeert de persoon bewust te zijn van gedachten, gevoelens, affecten, stemmingen en somatische sensaties, maar bij mentalisatie gaat dit ook over andere personen. Mentalisatie gebaseerd therapie (MBT) combineert theorieën van een aantal analytische en on-analytische gedachtes: Freud en psychoanalyse, John Bowlby en hechtingstheorie, Aaron Beck en cognitieve therapie, Carl Rogers en cliënt-gecentreerde therapie en Gerald Klerman en interpersonele therapie. De origine van mindfulness ligt in de boeddhistische filosofie en werd in de 19e eeuw gebruikt om te refereren naar meditatieve technieken waarbij de persoon zich concentreerde op de innerlijke gevoelens en states of mind. Minfulness en mentalisatie hebben dezelfde kern: het focussen op het hier en nu. Mindfulness is een manier van zelf-monitoring.

Therapeutische benaderingen

Freud geloofde dat alle acties werden voorafgegaan door gedachtes en bij mentalisatie helpt de therapeut de patiënt om de gedachtes te ‘vangen’ zodat de acties beter worden begrepen. In mentalisatie is de veilige hechting tussen patiënt en therapeut belangrijk (hechtingstheorie van Bowlby) omdat dit zorgt voor de mogelijkheid om de innerlijke wereld van emoties en de acties van de patiënt te onderzoeken. Beck stelde dat cognitieve vervormingen van de zelf kunnen worden gevormd in positieve cognities. Therapeuten corrigeren deze vervormingen door de validiteit van de negatieve gedachten te testen. De therapeut helpt de patiënt ook om de capaciteit te versterken om anderen te zien zoals ze zijn en niet zoals de patiënt denkt dat ze zijn door ‘mind reading’. Daarnaast wordt de autonomie van de patiënt versterkt doordat de therapeut zich niet voordoet als iemand die alleswetend is. De taak van de therapeut is niet om te oordelen of te adviseren, hij neemt een neutrale houding in zodat de patiënt zelf de conflicten kan oplossen. Mindfulnessvaardigheden omvatten het observeren, omschrijven en participeren in de eigen acties op een niet oordelende en effectieve manier. De ‘experiental avoidance’ wordt soms verlaagd, dit is de onwil om negatieve gevoelens en gedachten te ervaren.

Indicaties

Mentalisatie wordt toegepast op verschillende stoornissen waaronder autisme. Bij autisme zijn zowel volwassenen als kinderen sociaal beperkt omdat ze minder gevoelig zijn voor emotionele cues die worden gegeven door anderen. Ze hebben moeite met empathiseren. Mentalisatie focust zich op het leren van empathie en het verbeteren van sociale betrokkenheid met anderen. Patiënten met antisociale persoonlijkheidsstoornis kunnen ook profijt hebben van MBT, net zoals borderline, angst, chronische pijn, depressie en stress.

Stampvragen

1. Wat is cognitieve therapie?

2. Welke vier processen bevat de cognitieve benadering?

3. Wat is gedragstherapie?

4. Wat is interpersoonlijke therapie?

5. Wat is mentalisatie gebaseerde therapie?

In cognitieve therapie staat de psychologische betekenis van de overtuigingen die mensen hebben over zichzelf, hun persoonlijke wereld en de toekomst centraal. Deze drie bij elkaar worden de ‘cognitieve triade’ genoemd. Als mensen emotionele distress ervaren, is er een verkeerde interpretatie in deze triade aanwezig. Cognitieve therapie is een korte termijn, gestructureerde therapie die de samenwerking tussen patiënt en therapeut gebruikt om therapeutische doelen te bereiken. Deze zijn gericht op de problemen en doelen die de patiënt heeft. Dit is vaak op individuele basis. Cognitieve therapie wordt vaak gebruik bij depressie, paniekstoornis, OCD, persoonlijkheidsstoornis en somatoforme stoornissen.

Wat zijn de oorzaken van kindermishandeling en hoe worden de gevolgen behandeld? - Chapter 31

Wat wordt verstaan onder kindermishandeling, misbruik en verwaarlozing?

Er wordt geschat dat 20% van de kinderen in de VS is mishandeld. Uit steeds meer onderzoek blijkt dat kindermishandeling potentieel kan leiden tot lange termijnschade in het neuroendocrinesysteem, cel-verlies en vertragingen in de myelinatie in de hippocampus en prefrontale cortex, en chronische ontstekingen. Verdachten ontkennen doorgaans hun misdaden en slachtoffers zijn vaak bang om hun verhaal te openbaren. Dat maakt dat het moeilijk is om kindermisbruik te identificeren. De DSM-5 heeft kindermisbruik en verwaarlozing opgenomen in het hoofdstuk “Andere condities waarop de klinische aandacht zich zou kunnen richten”. Verwaarlozing, de meest voorkomende vorm van kindermishandeling, is het nalaten van verlenen van adequate zorg en bescherming voor kinderen. Fysieke mishandeling is het bewust toebrengen van letsel bij kinderen. Emotionele of psychologische mishandeling vindt plaats wanneer er naar het kind geuit wordt dat hij of zij waardeloos, gemankeerd, ongeliefd, ongewild of in gevaar is. Seksueel misbruik refereert naar seksuele daden tussen volwassenen en kinderen of tussen twee kinderen waarbij de een veel ouder is. Rituele mishandeling gebeurt in satanische of sektarische daden die fysiek, seksueel of psychologische mishandelingen omvatten en religieus of spiritueel gemotiveerd is.

Etiologie

Kindermishandeling is sterk geassocieerd met armoede en psychosociale stress, ouderlijk middelenmisbruik en mentale stoornissen. Culturele, sociale, fysiologische en psychologische factoren dragen allemaal bij aan de afbraak van het incesttaboe. Incestueus gedrag is geassocieerd met alcoholmisbruik, over populatie, verhoogde fysieke nabijheid en landelijke isolatie. Sommige gemeenschappen staan toleranter tegenover incest. The psychologische symptomen van mishandeling zijn niet specifiek en ook niet pathognomisch (i.e. ze kunnen ook voorkomen zonder dat er sprake is geweest van mishandeling). De psychologische consequenties van fysieke mishandeling kunnen onder meer zijn: affectieve disregulatie, onveilige en atypische hechtingstijlen, slechte relaties met leeftijdsgenoten, en academisch wanpresteren. Kinderslachtoffers van fysieke mishandeling kunnen onder meer lijden aan depressie, gedragsstoornis, ADHD, oppositioneel-vijandige stoornis, dissociatie, en PTSS. Mishandelde kinderen vormen ook een risicogroep om zelf hun eigen kinderen te mishandelen. Kinderslachtoffers van seksuele mishandeling kunnen lijden aan angststoornissen zoals fobieën, insomnia, nachtmerries, somatische klachten en PTSS; dissociatieve reacties en hysterische symptomen; depressie; en seksuele gedragsstoornissen. Incest vindt vaak langdurig plaats en gebeurt in vijf fasen:

1. Verbintenis: de dader gaat een relatie aan met het kind.

2. Seksuele interactiefase: deze fase begint vaak met mild misbruik maar wordt steeds heftiger

3. Geheimhoudingsfase: de dader gebiedt het slachtoffer niets te zeggen.

4. Openbaringsfase: het misdrijf komt boven water

5. Onderdrukkingsfase: hierin kan het kind de beschuldigingen weer intrekken door familiedruk of mentale processen.

Neurobiologische en gezondheidsconsequenties

Kindermishandeling is geassocieerd met een verhoogde kans op ontstekingen, alcohol- en drugmisbruik, fysieke stoornissen, werkloosheid en onstabiele relaties. Ook zijn er sterke associaties met depressie, angststoornissen, eetstoornissen, suïcide en risicovolle seksuele daden. Daarnaast hebben misbruikte kinderen een kleinere hippocampus en kleinere corpus callosum. Hierdoor is het kind agressiever, sneller aroused en depressief en heeft het geheugenproblemen.

Evaluatie

Clinici moeten bepalen of er forensische evaluatie of klinische evaluatie plaats moet vinden. Vaak worden interviews gebruikt om informatie te verzamelen. Fysiek onderzoek vindt soms ook plaats maar is secundair. Als seksueel misbruik wordt vermoed, levert dit lastige situaties op. De professional moet er rekening mee houden dat de ouders kunnen liegen. Het is erg precair om in deze situaties de waarheid boven tafel te krijgen. In elk geval moet een psychosociaal verleden worden opgesteld, inclusief:

1. Symptomen die vaak voorkomen bij misbruikte kinderen

2. Variabelen zoals de psychiatrische stoornis en cognitieve beperking

3. De attitude van de familie jegens discipline, seks en bescheidenheid

4. Ontwikkeling vanaf de geboorte tot nu met alle mogelijke traumatische periodes

5. Familiegeschiedenis, zoals eerdere mishandeling van ouders

6. Onderliggende motivatie en potentiele psychopathologie van de betrokken volwassenen

Behandeling

Ten eerste moet ervoor gezorgd worden dat het kind veilig is. Pas dan kan op psychotherapie worden overgegaan. De Multisystemic therapy for child abuse and neglect (MST-CAN), Parent-child interaction therapy (PCIT), en de Combined parent-child cognitive behavioral therapy (CPC-CBT) zijn voorbeelden van evidence-based behandelingen. De MST-CAN gebruikt een model waarin de therapeut naar het huis van het slachtoffer komt met een sterk positieve interactiebenadering naar het kind toe. PCIT behelst behandeling waarbij de ouder direct gecoacht wordt door de therapeut tijdens sessies waarbij zowel het kind als de ouder aanwezig zijn. Bij CPC-CBT worden ouders positievere strategieën aangeleerd en worden kinderen geleerd om op een effectieve manier hun verleden te verwerken.

Stampvragen

1. In wat voor omgevingen komt kindermishandeling voornamelijk voor?

2. Wat zijn mogelijke fysieke, psychologische en psychosociale gevolgen van kindermisbruik?

3. Hoe kunnen slachtoffers behandeld worden?

Er wordt geschat dat 20% van de kinderen in de VS is mishandeld. Uit steeds meer onderzoek blijkt dat kindermishandeling potentieel kan leiden tot lange termijnschade in het neuroendocrinesysteem, cel-verlies en vertragingen in de myelinatie in de hippocampus en prefrontale cortex, en chronische ontstekingen. Verdachten ontkennen doorgaans hun misdaden en slachtoffers zijn vaak bang om hun verhaal te openbaren. Dat maakt dat het moeilijk is om kindermisbruik te identificeren. De DSM-5 heeft kindermisbruik en verwaarlozing opgenomen in de hoofdstuk “Andere condities waarop de klinische aandacht zich zou kunnen richten”. Verwaarlozing, de meest voorkomende vorm van kindermishandeling, is het nalaten van verlenen van adequate zorg en bescherming voor kinderen. Fysieke mishandeling is het bewust toebrengen van letsel bij kinderen. Emotionele of psychologische mishandeling vindt plaats wanneer er naar het kind geuit wordt dat hij of zij waardeloos, gemankeerd, ongeliefd, ongewild of in gevaar is. Seksueel misbruik refereert naar seksuele daden tussen volwassenen en kinderen of tussen twee kinderen waarbij de een veel ouder is. Rituele mishandeling gebeurt in satanische of sektarische daden die fysiek, seksueel of psychologische mishandelingen omvatten en religieus of spiritueel gemotiveerd is.

Welke kwesties zijn er aan het einde van het leven? - Chapter 34

Welke aspecten bestaan er omtrent de dood, doodgaan en verlies?

Er wordt onderscheid gemaakt tussen een goede dood en een slechte dood. Het verschil is de aan- dan wel afwezigheid van onnodig leiden; het wel of niet tegemoetkomen aan de wensen en waarden van de patiënt of familie; en de mate waarin fatsoen gehandhaafd kan worden. Er zijn in algemene termen verschillende stadia van overlijden te observeren:

1. Schok en ontkenning.

2. Woede.

3. Onderhandelen

4. Depressie

5. Acceptatie

Bijna-doodervaringen tonen vaak een opmerkelijke overlap. Deze ervaringen zorgen vaak voor grote veranderingen in de levens van mensen. Hoewel dergelijke ervaringen zich niet gemakkelijk lenen voor wetenschappelijk onderzoek kunnen patiënten wel baat hebben bij het bespreken van hun ervaringen met een clinicus. De manier waarop een overlijden wordt geanticipeerd of verwerkt door patiënten en hun omgeving hangt sterk af van de leeftijd van de patiënt.

Bij kinderen en jongvolwassenen is een trauma of zelfmoord vaak de oorzaak en dat leidt tot een groter gevoel van verlies dan bij volwassenen. Kinderen hebben een speciale behoefte aan geruststelling. Kinderen moet benadrukt worden dat er van ze gehouden wordt, dat ze niks verkeerd hebben gedaan en dat ze niet verantwoordelijk zijn voor de ziekte en niet verlaten worden. Jongvolwassenen worden vaak actief betrokken bij het keuzeproces over behandeling. Omdat ze niet anders willen zijn dan hun leeftijdgenoten en ook hun net verworven zelfstandigheid niet kwijt willen raken, hebben ze soms extra overtuiging nodig om de voorkeursbehandeling te ondergaan. Volwassenen zijn het meest bang voor de scheiding van geliefden, hun thuis en hun baan; een last worden voor anderen; controle verliezen; en het lot van achterblijvers. Ouderen hebben vaak meer acceptatie maar vrezen een lang en pijnlijk ziektebed; isolatie; controleverlies en verlies van waardigheid.

Verlies, verdriet en rouw

De eerste fase van verlies is protest, gevolgd door een fase van zoeken waarna “reorganisatie” volgt. In Amerika wordt verwacht dat men een paar weken na het verlies weer aan het werk kan, binnen een paar maanden een nieuw evenwicht vindt en na een half jaar tot een jaar in staat is om een nieuwe relatie aan te gaan. Het langdurigste overblijfsel van verlies is eenzaamheid. Vaak lost verdriet nooit helemaal op maar wordt het naar de achtergrond gedrukt door positieve gebeurtenissen en kan het weer op de voorgrond treden in andere levensfasen. De manier waarop rouw zich manifesteert is in hoge mate cultuurgebonden. Rituelen, symbolen en speciale dagen van gedenkenis spelen in elke cultuur een belangrijke rol in het verwerkingsproces. Omdat verlies vaak depressieve symptomen teweegbrengt moet het onderscheiden worden van een major depressieve stoornis. In de DSM-5 is een nieuwe conditie voorgesteld voor vervolgonderzoek. Deze wordt ‘aanhoudende complexe rouw stoornis’ genoemd, waarbij sterke gevoelens van verlies meer dan een jaar aanhouden. Gecompliceerde rouw is geen diagnose in de DSM-5 maar behelst een aantal descriptieve syndromen die predromata voor een major depressieve stoornis kunnen zijn. Hieronder vallen chronisch, hypertropisch en uitgesteld verdriet.

Verlies gaat gepaard met een grotere kans op de ontwikkeling van major depressieve stoornis, angst, paniek en PTSS-achtige syndromen; vergrootte alcohol-, drug- en sigarettenconsumptie en een vergrootte kans op suïcide. Farmacotherapie wordt alleen soms en in milde vorm voorgeschreven in bijzondere gevallen maar doorgaans verstoren deze slechts het normale verloop van het rouwproces. Rouwtherapie kan helpen om een major depressieve stoornis te voorkomen. Rouwtherapie in groepsvorm is ook effectief omdat het de mogelijkheid verschaft om steun bij lotgenoten te vinden. De noodzaak voor dergelijke therapie is groot wanneer er geen familie of vriendenkring beschikbaar is.

Stampvragen

1. Wat zijn de verschillende stadia van reacties op het nieuws dat een patiënt zal overlijden?

2. Wat zijn de langetermijngevolgen van verlies?

3. Hoe kan verlies behandeld worden?

Er wordt onderscheid gemaakt tussen een goede dood en een slechte dood. Het verschil is de aan- dan wel afwezigheid van onnodig leiden; het wel of niet tegemoetkomen aan de wensen en waarden van de patient of familie; en de mate waarin fatsoen gehandhaafd kan worden. Er zijn in algemene termen verschillende stadia van overlijden te observeren:

1. Schok en ontkenning.

2. Woede.

3. Onderhandelen

4. Depressie

5. Acceptatie

Wat is de betekenis van recht en ethiek in de psychiatrie? - Chapter 36

Wat wordt verstaan onder forensische psychiatrie?

Forensische psychiatrie behelst een breed spectrum aan onderwerpen die te maken hebben met de professionele, ethische en juridische plichten van psychiaters. Medische fouten zijn officieel onrechtmatige daden en hiervoor kun je dus juridisch in de problemen komen als clinicus. Om een medische fout te bewijzen moet de aanklager vier zaken aantonen: 1) er was sprake van een zorgverplichting; 2) er werd afgeweken van de standaardzorg; 3) de patiënt is geschaad; 4) het afwijken van de standaard heeft er direct voor gezorgd dat de patiënt geschaad is.

Nalatige voorschrijving van medicatie omvat overmatige doseringen; onredelijke combinaties van medicatie; voorschrijven van medicatie die niet geïndiceerd is; teveel medicijnen in één keer voorschrijven; nalaten om (bij-)effecten van medicatie te vertellen. Gesplitste behandelingen (e.g. waarbij zowel een psychiater als een non-medische therapeut dezelfde patiënt behandelen) zijn extra kwetsbaar voor medische fouten omdat beiden zich minder verantwoordelijk voelen. De psychiater heeft in dergelijke situaties altijd de volle verantwoordelijkheid voor de patiënt. De psychiater heeft dan ook de plicht om altijd volledig op de hoogte te zijn van de klinische status van een patiënt en van de aard en kwaliteit van de non-medische therapie die de patiënt ontvangt. Een belangrijke premisse van de medische praktijk is dat de relatie tussen patiënt en clinicus vertrouwelijk is. Een dagvaarding kan echter de vertrouwelijkheidsplicht van de psychiater breken. Ook zorgverzekeraars en andere instanties die de kwaliteit van behandelingen controleren kunnen ook de vertrouwelijkheidsplicht breken omdat ze soms vertrouwelijke informatie nodig hebben om hun werk te kunnen uitvoeren.

Er zijn een aantal klinische situaties die een verhoogd risico op aanklagen met zich meebrengen. Zo krijgt tenminste 10-20% van de patiënten die behandeld worden met neuroleptica tardieve dyskinesie. Echter, weinig psychiaters worden hier in de praktijk voor aangeklaagd. Psychiaters kunnen ook worden aangeklaagd wanneer hun patiënt suïcide pleegt, vooral wanneer deze zijn opgenomen in een kliniek. Ook wanneer gewelddadige patiënten van psychiaters geweldsmisdrijven plegen kunnen psychiaters hiervoor worden aangeklaagd omdat ze hebben gefaald de samenleving tegen hun patiënten te beschermen met adequate maatregelen. Psychiaters kunnen ziekenhuisopname aanvragen voor hun patiënten. Dit kan verlopen op vier verschillende manieren: informele opname; vrijwillige opname; tijdelijke opname; en onvrijwillige opname. Deze laatste verloopt middels strenge richtlijnen. Zo moet de patiënt onderzocht worden door twee clinici en pas als zij beiden vinden dat opname terecht is, wordt hiertoe overgegaan.

Patiënten hebben verschillende rechten. Zo hebben ze het recht op goede zorg en het recht om behandelingen te weigeren. Daarnaast hebben ze het recht op de voor hen minst beperkende therapie; recht op het ontvangen van bezoek; recht op vrije en open communicatie met de buitenwereld; recht op privacy; en recht op hun eigen financiële huishouding.

Psychiaters kunnen gevraagd worden om vast te stellen of iemand in staat is een testament op te stellen. Drie psychologische vaardigheden moeten aanwezig zijn bij patiënten om hieraan te voldoen: ze moeten de aard en de mate van hun eigendommen kennen; ze moeten weten dat ze een legaat maken; en ze moeten de identiteit van hun natuurlijke begunstigden kennen. Ook kunnen psychiaters gevraagd worden om in te schatten of patiënten competent genoeg zijn om wetsgeldige keuzes te maken, zoals trouwen, scheiden, contracten opstellen, autorijden, eigendommen bezitten en beroepen uitoefenen.

In de rechtbank kan een psychiater gevraagd worden om vast te stellen of iemand competent genoeg is om terecht te staan. Ook zal een psychiater vast moeten stellen of iemand competent genoeg is om geëxecuteerd te worden (in de VS). Daarnaast kan een psychiater gevraagd worden om na te gaan of een aangeklaagde toerekeningsvatbaar is.

Een ander gebied van forensische psychiatrie is het nagaan of er sprake is van emotionele schade bij schadeclaims. Een belangrijk onderdeel hierbij is het vaststellen van de echtheid van herstelde herinneringen, met name bij seksueel misbruik. Hierbij is het van essentieel belang dat de psychiater neutraliteit behoudt. Valse herinneringen zijn makkelijk gecreëerd door middel van suggestie, overtuiging en in een uiterst geval dwang.

Stampvragen

1. Wat is forensische psychiatrie?

2. Wat moet een aanklager aantonen om een medische fout te bewijzen?

3. Wanneer kan de vertrouwelijkheidsplicht van psychiaters breken?

4. Waar kan een psychiater in een rechtbank voor gevraagd worden?

Forensische psychiatrie behelst een breed spectrum aan onderwerpen die te maken hebben met de professionele, ethische en juridische plichten van psychiaters. Medische fouten zijn officieel onrechtmatige daden en hiervoor kun je dus juridisch in de problemen komen als clinicus. Om een medische fout te bewijzen moet de aanklager vier zaken aantonen: 1) er was sprake van een zorgverplichting; 2) er werd afgeweken van de standaardzorg; 3) de patiënt is geschaad; 4) het afwijken van de standaard heeft er direct voor gezorgd dat de patiënt geschaad is.

Synopsis of Psychiatry van Sadock - 11e druk - BulletPoints

Wat is een psychiatrisch interview en de status mentalis? - BulletPoints 5

• Een groot doel van het psychiatrisch interview is om informatie te verkrijgen dat zal leiden tot een criteria-gebaseerde diagnose. Het vormt de relatie tussen de patiënt en de zorgverlener en dit heeft op zijn beurt een invloed op de uitkomst van de behandeling.

• Voor het afnemen van een interview moet men rekening houden met en nadenken over: de overeenkomst met betrekking tot het proces; standaarden van privacy en vertrouwelijkheid; respect; empathie; patiënt-zorgverlener relatie; onbewuste processen in kaart brengen; veiligheid en comfort van de patiënt; focus op de persoon en de aandoening; de tijdsduur.

• Faciliterende interventies zijn stimulatie; samenvatten; onderwijs; bevestiging; aanmoediging; erkenning van emoties; humor en stilte.

• Verruimende interventies zijn verduidelijking; associaties; leidende vragen; onderzoeken; overgang en ombuigen.

• Belemmerende interventies zijn gesloten vragen; samengestelde vragen; waaromvragen; oordelende vragen of statements; onderschatten van de zorgen; voorbarig advies en voorbarige interpretatie.

• Het interviewen van moeilijke patiënten vergt extra aandacht. Voorbeelden zijn psychotische patiënten; suïcidale patiënten; vijandige patiënten en misleidende patiënten.

Hoe wordt er geclassificeerd in de psychiatrie? - BulletPoints 6

• De ICD wordt voornamelijk gebruikt in Europa en andere delen van de wereld en de DSM wordt voornamelijk gebruikt in de VS. De inhoud van deze twee systemen komt hoofdzakelijk overeen.

• De hoofdkenmerken van de DSM zijn de descriptieve benadering; specifieke diagnostische criteria; en de systematische omschrijving.

• De DSM-5 bevat 22 hoofdcategorieën van psychische stoornissen, welke 150 stoornissen in totaal bevatten. De organisatie is zo opgezet dat het de levensloop chronologisch volgt, met de neuro-ontwikkelingsstoornissen in het begin en tenslotte de neurocognitieve stoornissen die aan het einde van het leven openbaren.

• In de categorie Andere Psychische Stoornissen vallen in de DSM-5 ongespecificeerde en anders gespecificeerde stoornissen naar aanleiding van een andere medische aandoening; en ongespecificeerde en anders gespecificeerde stoornissen die niet zo ernstig zijn dat ze aan de criteria van een stoornis voldoen.

• Een aantal categorieën in de DSM-5 hebben verder onderzoek nodig voordat ze onderdeel worden van de officiële classificatie: verzwakt psychotisch syndroom; depressieve episodes met kortdurende hypomanie; aanhoudende complexe rouwstoornis; cafeïne gebruik stoornis; internet gaming stoornis; neurogedragsstoornis; suïcidaal gedrag stoornis; en non-suïcidale zelfverwonding.

• De Research Domain Criteria (RDC) is een alternatief voor de DSM-5 en integreert bevindingen van genetische, imaging, neuro chemische, neurofysiologische en klinische studies zodat er een gezamenlijke noemer kan worden gevonden in het begrijpen van psychische ziektes.

Wat is het schizofrenie spectrum en welke andere psychotische stoornissen zijn er? - BulletPoints 7

• Schizofrenie is een stoornis die gekenmerkt wordt door verstoringen op cognitief, emotioneel, perceptueel en gedragsmatig gebied.

• Volgens de dopaminehypothese is de dopaminerge activiteit verhoogd bij schizofrenie. Dit blijkt uit het feit dat antipsychotica dopamine-antagonisten zijn en dat dopamine-agonisten psychotische effecten hebben

• Fysiologische bevindingen bij schizofreniepatiënten zijn een afgenomen hersenvolume, vergrootte ventrikels, afgenomen symmetrie in hersengebieden, verkleinde hersengebieden van limbisch systeem, verkleinde thalamus en anatomische abnormaliteiten in de prefrontale cortex.

• Het onderscheid tussen premorbide en prodromaal is dat premorbide tekenen zich presenteren vóórdat het ziekteproces zich uit; de prodromale fase maken deel uit van de eerste uitingen van schizofrenie.

• Doorgaans wordt schizofrenie medicinaal behandeld. Er zijn twee categorieën antipsychotica: dopaminereceptor-antagonisten (DRA’s) en serotonine-dopamine antagonisten (SDA’s). Ondanks dat grotere effecten zijn gevonden voor medicatie dan voor psychologische behandeling, kan psychologische behandeling toegevoegde waarde hebben.

• Schizoaffectieve stoornis heeft kenmerken van schizofrenie en van stemmingsstoornissen. Het depressieve type van de stoornis komt meer voor bij oudere patiënten, het bipolaire type bij jongere.

• Schizofreniforme stoornis beslaat dezelfde symptomen als schizofrenie, maar duurt slechts 1-6 maanden. Na deze periode herstellen patiënten volledig tot hun premorbide niveau. Schizofrene stoornis is een stoornis met een snelle onset zonder prodromale symptomen.

• Waanstoornis wordt gekenmerkt door niet-bizarre wanen van minstens 1 maand lang. De waan is realistisch, dat wil zeggen: het betreft situaties die in theorie voor zouden kunnen komen.

• Korte psychotische stoornis is een acute en kortdurende staat van psychotische symptomen, lijkend op die van schizofrenie. De stoornis duurt 1 dag tot 1 maand en ontwikkelt zich meestal in reactie op een traumatische of anderszins stressvolle gebeurtenis.

Welke stemmingsstoornissen worden onderscheiden in de psychiatrie? - BulletPoints 8

• Een major depressie wordt gediagnosticeerd als er minstens vier symptomen minstens twee weken aanwezig zijn en er geen sprake is van manische episodes.

• Bipolaire stoornis I wordt omschreven als een beloop met manische en soms depressieve episodes. Een combinatie van depressieve en hypomanische episodes wordt beschreven als bipolaire stoornis II

• Norepinefrine zou een rol spelen omdat er downregulatie van B-receptoren optreedt als gevolg van gebruik van antidepressiva. Serotonine speelt waarschijnlijk mee omdat SSRI’s zeer effectief zijn. Dopamine speelt een kleinere rol, maar medicijnen en ziektebeelden waarbij dopamineniveaus verlaagd zijn, worden geassocieerd met depressieve symptomen.

• Er is overmatige activiteit in subcorticale gebieden, wat duidt op herhaaldelijke affectieve activiteit. Ook treedt er soms atrofie op en is het volume van de hippocampus en caudate nucleus minder. De meest frequente bevinding is dat er afname in activiteit in de anterieure gebieden optreedt. Bij depressie is het linker anterieure gebied minder actief, terwijl dit bij manische episodes het rechter anterieure gebied is.

• Drie korte termijntherapieën (cognitieve, interpersoonlijke en gedragstherapie) en psychodynamische therapie zijn gebruikelijk voor stemmingsstoornissen. Hoewel psychodynamische therapie minder goed onderzocht is, lijkt deze net zo goed te werken als de genoemde korte termijntherapieën.

• Voor depressie geldt dat het toepassen van farmacotherapie de kans verdubbelt dat de patiënt binnen een maand zal herstellen.

Welke angststoornissen zijn er? - BulletPoints 9

• De DSM-5 maakt onderscheid tussen vijf angststoornissen: paniekstoornis; agorafobie; specifieke fobie; sociale angststoornis of sociale fobie; en gegeneraliseerde angststoornis.

• De HPA-as (hypothalamus-hypofyse-bijnieras) speelt een grote rol bij angst in de vorm van stress. Het hormoon cortisol brengt een stressreactie op gang, en chronische activering van het stresssysteem kan leiden tot een veelheid aan lichamelijke symptomen.

• Voor alle angststoornissen bestaat er een duidelijke genetische component, maar de mate waarin angststoornissen genetisch bepaald zijn is minder exact vastgesteld. Ook geldt dat de genetische component niet bepalend is voor een specifieke stoornis, maar voor angststoornissen in het algemeen.

• SSRI's, benzodiazepines, MAOI's en tricyclische medicijnen kunnen effectief zijn tegen paniekstoornis. In therapie richt men zich erop om de verkeerde cognities over lichamelijke symptomen en over paniekaanvallen te veranderen.

• Wat betreft farmacologische behandeling voor agorafobie hebben benzodiazepines de snelste werking tegen paniek. SSRI´s hebben een gunstig effect op de terugval van verschillende vormen angst, waaronder agorafobie. Echter, tricyclische drugs worden gezien als de meeste effectieve farmacologische behandeling van deze stoornissen

• Een fobie is een irrationele, excessieve angst voor een object of een situatie. Bij een specifieke fobie is die angst gerelateerd aan een specifiek object of situatie. Gedragstherapie is het meest effectief tegen fobieën.

Welke obsessief-compulsieve stoornissen zijn er? - BulletPoints 10

• Bij obsessief-compulsieve stoornis (OCS) heeft de patiënt last van obsessies (dwanggedachten) en/ of compulsies (dwanghandelingen). Hij realiseert zich dat zijn gedrag irrationeel is. Met zijn dwangmatige handelingen probeert hij zijn angst te reduceren, maar vaak werkt dit niet.

• Serotonine speelt een significante, maar onduidelijke rol bij OCS. Er zijn ook indicaties dat dopaminesystemen een rol spelen.

• Omdat OCS grotendeels biologisch is gebleken, is de psychodynamische behandeling niet meer gebruikelijk. Antidepressiva blijken te werken tegen OCS. SSRI’s worden in hoge doses voorgeschreven en zijn nog effectiever als ze in combinatie met gedragstherapie voorgeschreven worden.

• Body dysmorphic disorder (BDD) openbaart zich door een preoccupatie met een ingebeeld mankement in het uiterlijk dat zorgt voor significante onrust of problemen in het dagelijks functioneren. Het opereren of veranderen van het lichaamsdeel waar onzekerheid over bestaat is geen succesvolle behandeling. Tricyclische drugs, MAOIs en Pimozide zijn in bepaalde gevallen succesvol geweest.

• De verzamelstoornis behelst het compulsief verzamelen dat wordt geassocieerd met het verstoren van normaal functioneren zoals eten, slapen en persoonlijke hygiëne. De meeste effectieve behandeling is een cognitief gedragsmodel.

• Haartrekstoornis is een chronische stoornis gekenmerkt door het herhaaldelijk uittrekken van haar dat leidt tot haarverlies dat zichtbaar kan zijn voor anderen. Er is geen optimale behandeling voor haartrekstoornis.

• Excoriatie of huidplukstoornis wordt gekenmerkt door het compulsief en herhaaldelijk plukken van de huid. Onder andere SSRIs blijken effect te hebben, net zoals fluoxetine. Wat betreft therapieën zijn gewoonteomkering en korte CBT (cognitieve gedragstherapie) effectief.

Welke trauma en stress gerelateerde stoornissen zijn er? - BulletPoints 11

• Posttraumatische stressstoornis (PTSS) is een stoornis die ontstaat na een traumatische gebeurtenis en minstens een maand aanhoudt. Bij acute stress-stoornis ontstaan de symptomen kort na een traumatische gebeurtenis en verdwijnen ze binnen 2 dagen tot 4 weken.

• De subjectieve betekenis van het trauma is van groot belang. Verder zijn er allerlei andere risicofactoren geïdentificeerd, zoals jeugdtrauma, persoonlijkheidsstoornis, inadequaat gezin of genetische kwetsbaarheid.

• PTSS kan heel snel of pas na jaren na het trauma optreden. Symptomen zijn variabel en meestal het ergst in stressvolle periodes. 90% van de patiënten verbetert in meer of mindere mate zonder behandeling.

• SSRI’s zijn de eerste keuze. Ook de tricyclische medicijnen amitriptyline en imipramine zijn effectief. In sommige gevallen is het zinvol om het trauma te reconstrueren en te doorleven, maar voor sommige patiënten is dit te overweldigend. De meeste clinici raden een kortdurende cognitieve therapie aan. EMDR is een nieuwe methode die mogelijk nog effectiever is.

• Aanpassingsstoornissen worden gekenmerkt door een emotionele reactie op een stressvolle gebeurtenis. De stressors zijn vaak financiële problemen, medische ziektes of relationele problemen.

• Psychotherapie is de beste soort behandeling voor deze stoornis. Vooral groepstherapie kan nuttig zijn voor personen die dezelfde soort stress hebben gehad.

Welke dissociatieve stoornissen kunnen worden onderscheiden? - BulletPoints 12

• In de psychiatrie is dissociatie gedefinieerd als een onbewust verdedigingsmechanisme dat betrekking heeft op een scheiding van (groepen van) mentale of gedragsprocessen van de rest van de psychische activiteit van de persoon.

• Er zijn twee theorieën over de etiologie van dissociatieve amnesie: dat het veroorzaakt wordt door een extreem intrapsychisch conflict waar onacceptabele emoties bij betrokken zijn, en dat het veroorzaakt wordt door de ervaring verraden te worden door een belangrijk vertrouwenspersoon.

• Behandeling voor dissociatieve amnesie is gericht op het terughalen van de herinneringen. Cognitieve therapie en hypnose zijn de twee belangrijkste methodes. Soms kan medicatie effectief zijn bij interviews, en groepstherapie met lotgenoten kan herstel van het geheugen soms ook faciliteren.

• Depersonalisatiestoornis wordt gedefinieerd door het voortdurende of terugkerende gevoel los te staan of vervreemd te zijn van het zelf. Depersonalisatie komt opvallend vaak voor in de bevolking, één studie heeft zelfs een prevalentie van 19% gevonden.

• Dissociatieve fugue (vlucht) is in de DSM-5 verwijderd als een grote diagnostische categorie en is nu een subtype van de dissociatieve amnesie. Fugue houdt in dat iemand plotseling vlucht, en vervolgens volledig of gedeeltelijk geheugenverlies van het persoonlijke verleden heeft.

• Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) wordt gekenmerkt door het bestaan van twee of meer verschillende persoonlijkheden binnen dezelfde persoon, die herhaaldelijk en wisselend controle hebben over het gedrag van het individu. In 85-97% van de gevallen is er sprake van lichamelijke of seksuele mishandeling in de kindertijd.

Wat houdt de psychosomatische geneeskunde in? - BulletPoints 13

• Somatische symptoomstoornis is ook bekend onder de naam hypochondrie en wordt gekenmerkt door 6 of meer maanden van een preoccupatie met de angst om een ziekte te hebben of het idee dat de persoon een ernstige ziekte heeft.

• Ziekte angststoornis is een nieuwe diagnose in de DSM-5 en geldt voor mensen die bezorgd zijn om ziek te worden of een ziekte te hebben. Het verschil met de somatische symptoomstoornis is dat er bij de ziekte angststoornis geen of weinig somatische symptomen aanwezig zijn en de personen voornamelijk bang zijn voor het idee om ziek te zijn.

• Conversiestoornis is een ziekte waarbij de symptomen invloed hebben op de vrijwillige motorisch en sensorische functies. Dit lijkt op een medische aandoening, maar is het niet omdat het wordt veroorzaakt door psychologische factoren zoals conflicten of andere stressoren.

• CBT wordt veel toegepast bij psychosomatische stoornissen, met als doel het aanpassen van het gedrag. Tijdens stress-management training zijn er 5 skills die worden ontwikkeld: zelf-observatie, cognitieve herstructurering, ontspanningsoefeningen, time management en problemen oplossen.

• Patiënten met een nagebootste stoornis veinzen, veroorzaken of versterken een ziekte om medische aandacht te krijgen, ongeacht of ze wel of niet ziek zijn. De stoornis wordt ook wel ‘Munchausen syndroom’ genoemd.

• Een pijnstoornis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van en focus op pijn op 1 of meer plekken in het lichaam en is zo ernstig dat het medische aandacht nodig heeft. Psychologische factoren moeten aanwezig zijn in het ontstaan, ernst en behoud van de pijn en dit zorgt voor significante distress.

Wat is het chronische vermoeidheidssyndroom en fibromyalgie? - BulletPoints 14

• Chronische vermoeidheidsyndroom (CVS) wordt gekenmerkt door ernstige, slopende vermoeidheid voor minstens 6 maanden lang, vaak gepaard met spierpijn, hoofdpijn, keelontsteking, lage koorts, cognitieve klachten, spijsverteringssymptomen en gevoelige lymfeklieren.

• De oorzaak van CVS is onbekend. De diagnose kan alleen worden gemaakt als alle andere psychische en medische oorzaken zijn uitgesloten.

• 80% van de patiënten met CVS hebben de criteria van een ernstige depressie. De correlatie is zo hoog dat psychiaters geloven dat depressie de oorzaak is, echter rapporteren patiënten niet de gevoelens die horen bij een depressie zoals schaamte en anhedonia.

• Een spontane genezing is zeldzaam bij patiënten met CVS maar er vindt wel verbetering plaats. 63% van de patiënten laat verbetering zien na 4 jaar.

• Fibromyalgie wordt gekenmerkt door pijn en stijfheid van het zachte weefsel zoals spieren, gewrichtsbanden en pezen. Lokale gevoelige plekken worden ‘trigger points’ genoemd.

Wat zijn de voed- en eetstoornissen? - BulletPoints 15

• Anorexia wordt gekenmerkt door de onwil om een normaal gewicht te handhaven, intense angst om aan te komen, lichamelijke gevolgen van uithongering en de misinterpretatie van de eigen lichaamsvorm.

• Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee typen: het beperkende type, waarbij de calorie-inname sterk verlaagd is en meestal overmatige en dwangmatige beweging uitgeoefend wordt; en het purgerende type, waarbij afwisselend vreetbuien en braken optreedt.

• Vanwege de psychomedische aard van anorexia is een multidisciplinaire behandeling nodig. Het doel is om patiënten te motiveren om zelf iets te gaan doen aan hun problemen. Cognitieve gedragstherapie is effectief. Familietherapie is effectief bij patiënten onder de 18 die nog thuis wonen en is in deze gevallen altijd aan te raden.

• Bij boulimia nervosa is er sprake van vreetbuien waarover de patiënt geen controle heeft, gevolgd door schuldgevoel en compenserend gedrag (purgeren, vasten, sporten). De patiënt is erg bang om dik te worden. Patiënten houden vaak een normaal gewicht, in tegenstelling tot anorexiapatiënten.

• Omdat antidepressiva boulimia kunnen verlichten, wordt een invloed van serotonine en noradrenaline verondersteld. Endorfine zou betrokken zijn bij het bevredigende effect van overgeven.

• Er wordt onderscheid gemaakt tussen het purgerende subtype en het niet-purgerende subtype. De eerste groep heeft groter risico op allerlei medische complicaties.

• Behandeling is over het algemeen minder problematisch dan bij anorexia. In het typische geval is opname niet nodig. Cognitieve gedragstherapie is de behandeling die de meeste voorkeur heeft.

• Personen met binge eating stoornis (letterlijk ‘eetbuistoornis) hebben terugkerende eetbuiten waarbij ze abnormaal grote hoeveelheden voedsel eten in een korte tijd. In tegenstelling tot boulimia nervosa compenseren patiënten met binge eating stoornis op geen enkele manier na de eetbui.

• Metabolisch syndroom bestaat uit een cluster van metabolische abnormaliteiten geassocieerd met obesitas en dragen bij aan een toegenomen risico voor cardiovasculaire ziektes en diabetes II.

Hoe wordt seksualiteit bezien vanuit psychiatrisch perspectief? - BulletPoints 17

• Seksualiteit wordt bepaald door anatomie, fysiologie, psychologie, cultuur, sociale relaties en ontwikkeling. Psychoseksualiteit staat voor persoonlijkheid zoals beïnvloed door seksualiteit.

• Seksualiteit bestaat uit vier aan elkaar gerelateerde componenten: seksuele identiteit, gender identiteit, seksuele oriëntatie en seksueel gedrag.

• Dopamine en serotonine werken respectievelijk verhogend en verlagend op het seksuele verlangen. Testosteron, dat meer aanwezig is bij mannen, verhoogt ook het verlangen, en oestrogeen zou de gevoeligheid voor stimulatie bij vrouwen kunnen verhogen. Progesteron, prolactine en cortisol verlagen juist het verlangen. Oxytocine is betrokken bij de sensaties tijdens seks.

• Seksuele stoornissen kunnen optreden binnen een van de fases van seksueel gedrag, of daarbuiten vallen. De kenmerken zijn een onvermogen om te reageren op seksuele stimulatie of de ervaring van pijn tijdens de seks. Iedere stoornis kan los of in combinatie met een andere voorkomen.

• Psychotherapieën die gebruikt worden voor seksuele stoornissen zijn: duale sekstherapie; specifieke oefeningen; hypnotherapie; gedragstherapie; mindfulness; groepstherapie; en analytisch georiënteerde sekstherapie.

• Sommige mensen hebben seksuele stimuli of handelingen die afwijken van normaal seksueel gedrag nodig om seksuele opwinding te ervaren. Dit worden parafilieën genoemd.

Wat houdt gender dysforie in? - BulletPoints 18

• De term gender dysforie als diagnose verschijnt voor de eerste keer in de DSM-5 en refereert naar personen met een aanzienlijke incongruentie tussen het ervaren of uitgedrukte geslacht en het geslacht waar ze mee zijn geboren.

• Gender dysforie komt bij zowel kinderen als volwassenen voor, 5 keer zoveel jongens als meisjes onder de 12 jaar geven aan liever het andere geslacht te willen zijn (bij jongens is dat 10 procent). Bij volwassenen komt het echter veel minder vaak voor, 0.005-0.014 procent bij mannen en 0.002-0.003 procent bij vrouwen.

• De behandeling van kinderen omvat vaak individuele, familie en groepstherapie die kinderen begeleiden in het ontdekken van gender interesses en identiteit. Hormonale behandelingen bij transgender mannen worden vaak uitgevoerd met testosteroninjecties.

• Inter-geslachtscondities zijn syndromen waarbij personen zijn geboren met een anatomie die noch vrouwelijk noch mannelijk zijn zoals congenitale adrenale hyperplasie; androgene ongevoeligheidssyndroom; Turners syndroom; en Klinefelters syndroom.

• In de DSM-5 wordt transvestische stoornis geschaard onder de parafilieën en wordt niet gezien als een gender dysforie.

Welke stoornissen van verslaving en middelengebruik zijn er? - BulletPoints 20

• Mensen met een middelengebruik stoornis hebben grotere kans op een psychiatrische stoornis. Zo’n 35-60% voldoet bijvoorbeeld aan de criteria voor antisociale persoonlijkheidsstoornis.

• Er zijn vier aan middelen gerelateerde categorieën stoornissen in de DSM-5: middelengebruikstoornis; middelenintoxicatie; middelenontwenning; en psychische stoornis als gevolg van middelengebruik.

• Een geïntegreerde behandeling, waarbij zowel de psychiatrische stoornis als de middelengebruik stoornis worden aangepakt, lijkt effectiever dan twee afzonderlijke of seriële behandelingen.

• Alcoholisme is een van de meest voorkomende psychische stoornissen. 10% van de vrouwen en 20% van de mannen heeft ooit in zijn leven voldaan aan de criteria voor alcoholmisbruik en 3-5% van vrouwen en 10% van de mannen aan die voor alcoholafhankelijkheid.

• De afwezigheid van antisociale persoonlijkheid, een enigszins stabiel en sociaal leven en doorzettingsvermogen tijdens het eerste afkicken geven een goede prognose. Deze factoren samen maken de kans 60% dat iemand een jaar lang van de alcohol blijft.

• Bij behandeling moet eerst direct gevaar (medische condities, delirium) aangepakt worden. Dan volgen interventie, detoxificatie en rehabilitatie.

Welke drie clusters van persoonlijkheidsstoornissen worden er onderscheiden? - BulletPoints 22

• In de DSM-5 wordt persoonlijkheidsstoornis gedefinieerd als een blijvend patroon van gedrag en innerlijke ervaringen die significant afwijken van de culturele normen van het individu, die pervasief zijn en een onset hebben in de adolescentie of vroege volwassenheid, stabiel is door de tijd heen,

• Tweelingonderzoek wijst uit dat erfelijkheid een belangrijke rol speelt bij persoonlijkheidsstoornissen: de concordantie is veel hoger bij eeneiige dan bij twee-eiige tweelingen.

• Cluster A: Paranoïde persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door het verdenken en wantrouwen van anderen zonder enige objectieve reden. Schizoïde persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door terugtrekking en een totaal gebrek aan behoefte aan intimiteit. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door excentriek gedrag en vreemde gedachten, zoals magisch denken, ideeën van betrekking, illusies en derealisatie.

• Cluster B: Antisociale persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een onvermogen om te voldoen aan sociale normen. Patiënten vertonen geen berouw voor hun vaak criminele gedrag. Borderline persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door instabiliteit op het gebied van stemming, affect, relaties, en zelfbeeld. Mensen met theatrale (histrionic) persoonlijkheidsstoornis gedragen zich flamboyant, extravert en dramatisch. Narcistische persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een overmatig gevoel van belangrijk of speciaal zijn.

• Cluster C: Mensen met vermijdende persoonlijkheidsstoornis vermijden sociaal contact uit angst om verworpen te worden. Personen met afhankelijke persoonlijkheidsstoornis stellen zich altijd ondergeschikt op tegenover anderen, hebben geen zelfvertrouwen, kunnen niet alleen zijn en geven anderen de verantwoordelijkheid. Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door emotionele beheerstheid, ordelijkheid, doorzettingsvermogen, koppigheid en besluiteloosheid.

• Bij het psychobiologische model van behandeling worden psychologische en farmacologische behandelingen gecombineerd. De combinatie kan aansluiten bij specifieke persoonlijkheidstrekken. Als trekken in het extreme aanwezig zijn, kunnen ze zo farmacologisch behandeld worden.

Hoe wordt zelfmoord bezien vanuit psychatrisch perspectief? - BulletPoints 23

• Jaarlijks zijn er 35.000 sterfgevallen door zelfmoord in de VS, vergeleken met 20.000 stergevallen door moord.

• De beste indicator van een hoog risico op zelfmoord is het voorkomen van eerdere pogingen.

• Volgens Durkheim bestaan er drie soorten zelfmoord: egoïstische, altruïstische en anomische zelfmoord. Bij egoïstische zelfmoord is de persoon niet sociaal geïntegreerd. Bij altruïstische zelfmoord offert de persoon zich op voor de groep omdat hij sterk sociaal geïntegreerd is. Bij anomische zelfmoord is de sociale integratie verstoord geraakt.

Wat zijn geweldsmisdrijven en hoe kunnen de gevolgen behandeld worden? - BulletPoints 26

• Hoe vaak verkrachting voorkomt is moeilijk te zeggen. Meer dan 50% van verkrachtingen wordt niet erkend door het slachtoffer, het wordt dan gezien als een misverstand. Hoewel vrouwen vaak het slachtoffer zijn van verkrachting is 10% man.

• De meest voorkomende restverschijnselen na een geweldsmisdrijf zijn PTSS, stemmingsstoornis, middelenmisbruik, eetstoornis en seksuele stoornis.

• Als de patiënt veilig is, kan er worden begonnen aan therapie. CBT therapie is het meest succesvol gebleken. EMDR bij PTSS patiënten heeft ook veel goede resultaten getoond. In sommige gevallen kunnen psychofarmaca worden voorgeschreven, bijvoorbeeld bij extreme angst, agressie of psychoses.

Welke psychomatische behandelmethoden zijn er? - BulletPoints 28

• In cognitieve therapie staat de psychologische betekenis van de overtuigingen die mensen hebben over zichzelf, hun persoonlijke wereld en de toekomst centraal. Deze drie bij elkaar worden de ‘cognitieve triade’ genoemd.

• De cognitieve benadering bevat vier processen: automatische gedachten uitlokken; automatische gedachten testen; foutieve aannames identificeren; de validiteit van de foutieve aannames testen.

• Bij gedragstherapie wordt het gedrag van de patiënt veranderd zodat disfuncties worden ingeperkt en de kwaliteit van het leven wordt verbeterd. Gedragstherapie maakt gebruik van gedragsanalyse voor de strategische selectie van het gedrag dat moet worden veranderd.

• Interpersoonlijke therapie neemt aan dat de ontwikkeling en voortduring van sommige psychische ziektes voorkomen in een sociale en interpersoonlijke context en dat het begin van de ziekte, respons op de behandeling en uitkomsten zijn beïnvloed door de interpersoonlijke relaties tussen de patiënt en personen die belangrijk voor hem zijn.

• Mentalisatie gebaseerd therapie (MBT) combineert theorieën van een aantal analytische en on-analytische gedachtes. Beck stelde dat cognitieve vervormingen van de zelf kunnen worden gevormd in positieve cognities. Therapeuten corrigeren deze vervormingen door de validiteit van de negatieve gedachten te testen.

Wat zijn de oorzaken van kindermishandeling en hoe worden de gevolgen behandeld? - BulletPoints 31

• De vermijdende/restrictieve voedselinname stoornis wordt gekenmerkt door een gebrek aan interesse voor voedsel, of een vermijding van voedsel gebaseerd op de zintuigelijke kenmerken van eten of de waargenomen consequenties van eten.

• De meeste interventies voor de voedingsstoornis zijn gericht op het optimaliseren van de interactie tussen moeder en kind tijdens het voeden en het identificeren van factoren die kunnen worden veranderd om een betere vertering te stimuleren.

• Kindermishandeling is sterk geassocieerd met armoede en psychosociale stress, ouderlijk middelenmisbruik en mentale stoornissen. Kindermishandeling is geassocieerd met een verhoogde kans op ontstekingen, alcohol- en drugmisbruik, fysieke stoornissen, werkloosheid en onstabiele relaties. Ook zijn er sterke associaties met depressie, angststoornissen, eetstoornissen, suïcide en risicovolle seksuele daden.

• Ten eerste moet ervoor gezorgd worden dat het kind veilig is. Pas dan kan op psychotherapie worden overgegaan. De Multisystemic therapy for child abuse and neglect (MST-CAN), Parent-child interaction therapy (PCIT), en de Combined parent-child cognitive behavioral therapy (CPC-CBT) zijn voorbeelden van evidence-based behandelingen.

Welke kwesties zijn er aan het einde van het leven? - BulletPoints 34

• Er wordt onderscheid gemaakt tussen een goede dood en een slechte dood. Het verschil is de aan- dan wel afwezigheid van onnodig leiden; het wel of niet tegemoetkomen aan de wensen en waarden van de patiënt of familie; en de mate waarin fatsoen gehandhaafd kan worden. Er zijn in algemene termen verschillende stadia van overlijden te observeren: 1. Schok en ontkenning, 2. Woede, 3. Onderhandelen, 4. Depressie, 5. Acceptatie

• Bijna-doodervaringen tonen vaak een opmerkelijke overlap. Deze ervaringen zorgen vaak voor grote veranderingen in de levens van mensen. Hoewel dergelijke ervaringen zich niet gemakkelijk lenen voor wetenschappelijk onderzoek kunnen patiënten wel baat hebben bij het bespreken van hun ervaringen met een clinicus. De manier waarop een overlijden wordt geanticipeerd of verwerkt door patiënten en hun omgeving hangt sterk af van de leeftijd van de patiënt.

• Bij kinderen en jongvolwassenen is een trauma of zelfmoord vaak de oorzaak en dat leidt tot een groter gevoel van verlies dan bij volwassenen. Kinderen hebben een speciale behoefte aan geruststelling. Kinderen moet benadrukt worden dat er van ze gehouden wordt, dat ze niks verkeerd hebben gedaan en dat ze niet verantwoordelijk zijn voor de ziekte en niet verlaten worden.

• De eerste fase van verlies is protest, gevolgd door een fase van zoeken waarna “reorganisatie” volgt. Het langdurigste overblijfsel van verlies is eenzaamheid. De manier waarop rouw zich manifesteert is in hoge mate cultuurgebonden. Omdat verlies vaak depressieve symptomen teweegbrengt moet het onderscheiden worden van een major depressieve stoornis.

• Verlies gaat gepaard met een grotere kans op de ontwikkeling van major depressieve stoornis, angst, paniek en PTSS-achtige syndromen; vergrootte alcohol-, drug- en sigarettenconsumptie en een vergrootte kans op suïcide. Farmacotherapie wordt alleen soms en in milde vorm voorgeschreven in bijzondere gevallen maar doorgaans verstoren deze slechts het normale verloop van het rouwproces. Rouwtherapie kan helpen om een major depressieve stoornis te voorkomen. Rouwtherapie in groepsvorm is ook effectief omdat het de mogelijkheid verschaft om steun bij lotgenoten te vinden.

Wat is de betekenis van recht en ethiek in de psychiatrie? - BulletPoints 36

• Forensische psychiatrie behelst een breed spectrum aan onderwerpen die te maken hebben met de professionele, ethische en juridische plichten van psychiaters.

• Om een medische fout te bewijzen moet de aanklager vier zaken aantonen: 1) er was sprake van een zorgverplichting; 2) er werd afgeweken van de standaardzorg; 3) de patiënt is geschaad; 4) het afwijken van de standaard heeft er direct voor gezorgd dat de patiënt geschaad is.

• Aanklagers, zorgverzekeraars en instanties die de kwaliteit van behandeling controleren kunnen de vertrouwelijkheidsplicht breken omdat ze soms vertrouwelijke informatie nodig hebben om hun werk te kunnen uitvoeren.

• In een rechtbank kan een psychiater gevraagd worden om uiteenlopende competenties van een aangeklaagde vast te stellen en om de echtheid van herinneringen en emoties vast te stellen.