De studie van abnormal psychology is de studie van mensen die lijden aan mentale, emotionele en vaak fysieke pijn. Dit wordt vaak psychopathologie genoemd. Soms zijn deze ervaringen zeer vreemd, maar veelal ervaren mensen met een psychopathologisch probleem dingen die iedereen wel eens ervaart, maar dan in veel extremere mate.

Wat is abnormaliteit?

Sommige gedragingen die in onze ogen abnormaal lijken, zijn in andere culturen of situaties juist wel normaal. Wanneer we bepalen of iets normaal is, moeten we dus kijken naar de context of omstandigheden waarin het gedrag voorkomt. Naast context is er nog een aantal criteria die in acht genomen moeten worden wanneer bepaald moet worden of bepaald gedrag abnormaal is.

Hoe verhoudt abnormaliteit zich in verschillende culturen?

Cultureel relativisme is een theorie die stelt dat er geen universele standaarden of regels bestaan om gedrag als abnormaal te beoordelen. In plaats daarvan kan gedrag alleen abnormaal zijn volgens de heersende culturele normen. Er bestaan dus verschillende definities van abnormaliteit in verschillende culturen.

Tegenstanders van cultureel relativisme vinden dat het gevaarlijk kan zijn als culturele normen dicteren wat normaal en abnormaal is. Zo hebben samenlevingen in de geschiedenis bepaalde individuen en groepen als abnormaal gelabeld om voor zichzelf te kunnen rechtvaardigen dat zij deze groepen controleerden. Denk hierbij aan wat Hitler met de Joden heeft gedaan. Ook in de tijd van de slavernij gebeurde dit vaak: slaven die probeerden te ontsnappen kregen bijvoorbeeld de diagnose drapetomania, een ziekte die ervoor zorgden dat zij naar vrijheid verlangden.

Ook geslacht is van invloed op of iets als abnormaal gelabeld wordt. Zo worden mannen die verdriet of angst tonen, of die kiezen om thuis te blijven voor de kinderen terwijl hun vrouw werkt, vaak als abnormaal gezien. Vrouwen die agressief zijn of die bijvoorbeeld geen kinderen willen, overkomt vaak hetzelfde. Aan de andere kant worden agressie bij mannen en chronische angst bij vrouwen gezien als normaal, omdat dit te verwachten is op basis van het geslacht,

Het is in ieder geval duidelijk dat cultuur en geslacht een aantal invloeden hebben op de expressie van abnormaal gedrag en op de manier waarop deze gedragingen behandeld worden. Verder kunnen cultuur en geslacht van invloed zijn op het type behandeling dat acceptabel gevonden wordt bij abnormaal gedrag.

Wanneer is gedrag ongewoon?

Een tweede standaard die gebruikt wordt om gedragingen als abnormaal te beoordelen, is ongewoonheid. Gedrag dat afwijkend is, of ongewoon, wordt gezien als abnormaal, terwijl typische of gewone gedragingen als normaal gezien worden. Dit is in zekere zin gelinkt aan het relativistische criterium, omdat de ongewoonheid van gedrag deels afhankelijk is van culturele normen voor dat gedrag.

Dit criterium heeft ook problemen. Bijvoorbeeld, hoe ongewoon moet een gedraging zijn om abnormaal genoemd te kunnen worden? Is een gedraging abnormaal als minder dan 10% van de bevolking deze vertoont, of minder dan 1%? Daarnaast zijn veel zeldzame gedragingen juist positief voor het individu en de samenleving, waardoor het vreemd zou zijn om zulke gedragingen abnormaal te noemen. Mensen die zulk zeldzaam, maar positief gedrag vertonen, worden vaak excentriek genoemd.

Wanneer wordt gedrag als ongemak (distress) gezien?

Het distress-criterium stelt dat gedrag als abnormaal gezien kan worden wanneer een persoon distress (ongemak) voelt als gevolg van het gedrag. Volgens dit criterium wordt een gedraging dus niet als abnormaal gezien wanneer deze samenlevingsnormen schendt, maar geen ongemak veroorzaakt bij het individu. Tegenstanders van deze theorie stellen dat mensen zich niet altijd bewust zijn van de problemen die hun gedrag voor henzelf en voor anderen veroorzaakt. Daarnaast kan het zijn dat bepaald gedrag erg veel ongemak veroorzaakt bij anderen, ook al is dit niet het geval bij de persoon zelf. In zo’n geval zouden we het gedrag dus eigenlijk alsnog abnormaal moeten noemen, ondanks dat het bij het individu geen gevoel van ongemak veroorzaakt.

Hoe verhoudt gedrag zich ten aanzien van de psyche?

Sommigen vinden dat we gedrag niet als abnormaal moeten bestempelen tenzij het onderdeel is van een psychische aandoening. Dit impliceert dat een ziekteproces, net als bij hoge bloeddruk of diabetes, de oorzaak is van het gedrag. Echter, tot nu toe is er geen biologische test beschikbaar waarmee één van de typen abnormaliteit die in dit boek besproken worden, kan worden gediagnosticeerd. Veel theoretici geloven dat dit komt doordat mentale gezondheidsproblemen niet komen door enkele abnormale genen of ziekteprocessen en dat we dus nooit een simpele of definitieve test kunnen ontwikkelen om te bepalen of iemand een mentale stoornis heeft. Een diagnose voor zo’n stoornis is gewoon een label voor een set symptomen en deze diagnose refereert dus niet aan een identificeerbaar fysiek proces dat wordt teruggevonden bij alle mensen die deze symptomen hebben.

Wat zijn de 4 dimensies van abnormaliteit?

Moderne beoordelingen van abnormaliteit zijn niet gebaseerd op één van de voorgaande criteria, maar worden beïnvloed door een samenspel van vier dimensies, die vaak de vier D’s genoemd worden: Dysfunction, Distress, Deviance en Dangerousness.

• Gedrag en gevoelens zijn dysfunctional als ze iemands functioneren in het dagelijks leven belemmeren. Hoe disfunctioneler het gedrag, hoe groter de kans dat dit als abnormaal wordt bestempeld.

• Gedrag en gevoelens die distress veroorzaken bij het individu en de personen om hem/haar heen worden ook vaak als abnormaal gezien

• Sterk afwijkende (deviant) gedragingen, zoals chronisch liegen en stelen, leiden tot beoordelingen van abnormaliteit.

• Gedragingen die gevaarlijk (dangerous) zijn voor het individu, zoals zelfbeschadiging, of voor anderen, zoals ernstige agressie, worden ook gezien als abnormaal.

Samen vormen deze vier D’s de professionele definitie aan de hand waarvan gedragingen worden beoordeeld als abnormaal, of maladaptief. Ondanks dat deze criteria veel duidelijkheid verschaffen, blijven er vragen bestaan. Hoeveel emotionele pijn of schade moet een persoon ervaren? In hoeverre moeten de gedragingen het functioneren belemmeren? We gaan er vanuit dat elk van de vier D’s op een continuüm ligt. Er is dus geen duidelijke scheidslijn tussen wat normaal is en wat abnormaal.

Wat zijn de historische perspectieven op abnormaliteit?

Er bestaan drie typen theorieën die de oorzaken van abnormaal gedrag proberen te beschrijven. De biologische theorieën zagen abnormaal gedrag op dezelfde manier als fysieke ziektes, veroorzaakt door problemen in de lichamelijke systemen. De bovennatuurlijke theorieën zagen abnormaal gedrag als een resultaat van goddelijke interventie, vervloekingen, demonische bezetenheid of zondigen. De psychosociale theorieën zagen abnormaal gedrag als het resultaat van trauma’s, zoals het overlijden van een dierbare of chronische stress.

Oude theorieën

Ons begrip van de opvattingen over abnormaal gedrag van prehistorische mensen is gebaseerd op afleidingen van archeologische vindingen. Vanaf het moment dat er geschreven taal ontstond, wordt er al geschreven over abnormaal gedrag.

Het verdrijven van boze geesten

Historici speculeren dat zelfs de prehistorische mens al een concept had van krankzinnigheid, waarschijnlijk geworteld in bovennatuurlijke overtuigingen. Van iemand die zich vreemd gedroeg, werd gezegd dat deze persoon bezeten was door boze geesten. De behandeling hiervoor was exorcisme – het uitdrijven van de boze geest uit het lichaam. Dit werd gedaan door het lichaam ongeschikt te maken voor de geest om daarin te wonen, vaak door extreme maatregelen zoals het laten verhongeren of het slaan van de persoon. Soms werden bezeten persoon zelfs gedood. Ook werden er soms gaten in de schedel geboord, waardoor de boze geesten zouden kunnen ontsnappen.

Het oude China: de balans van Yin en Yang

De oude Chinese medicijnenleer was gebaseerd op het concept van yin en yang. Het menselijk lichaam zou een positieve kracht bevatten (yang) en een negatieve kracht (yin), die elkaar confronteerden en aanvulden. Wanneer de twee krachten in balans waren, was het individu gezond. Zo niet, dan kon ziekte (waaronder krankzinnigheid) het gevolg zijn.

Een andere theorie was dat menselijke emoties gecontroleerd werden door de interne organen. Wanneer de levensadem door één van deze organen stroomde, ervoer het individu een bepaalde emotie. Zo was het hart gerelateerd aan plezier, de longen aan verdriet en de lever aan boosheid. Deze theorie spoorde mensen aan om op een ordelijke en harmonieuze manier te leven, om de goede beweging van de levensadem te bevorderen. Hoewel deze verklaringen vooral biologisch zijn, ontstonden later ook meer religieuze interpretaties van abnormaal gedrag, toen het boeddhisme opkwam.

Het oude Egypte, Griekenland en Rome: Biologische theorieën domineren

Er zijn oude schriften uit Egypte gevonden die een lijst van stoornissen en de toen gebruikte behandeling daarvoor bevatten. Stoornissen bij vrouwen werden vaak toegeschreven aan een ‘wandelende baarmoeder’. Men ging er vanuit dat de baarmoeder los kon raken en zich door het lichaam kon gaan bewegen, waardoor deze de andere organen verstoorde. De latere Grieken hielden de zelfde theorie aan en noemden dit hysteria (van hystera, wat baarmoeder betekent). Tegenwoordig verwijst de term hysteria naar fysiologische symptomen die waarschijnlijk het gevolg zijn van psychologische processen.

De meeste Grieken en Romeinen zagen gekheid als een aandoening van de goden. De zieken trokken zich terug in tempels van de god Aesculapius, waar priesters helingsceremonies hielden. Griekse artsen wezen bovennatuurlijke verklaringen van abnormaal gedrag echter meestal af. Zo stelde Hippocrates dat abnormaal gedrag net zo was als andere ziekten van het lichaam. Volgens hem bestond het lichaam uit vier basisvloeistoffen: bloed, slijm, geel gal en zwart gal. Alle ziektes, inclusief abnormaal gedrag, werden veroorzaakt door een slechte balans van deze vier vloeistoffen. Hippocrates deelde abnormaal gedrag in vier categorieën in: epilepsie, manie, melancholie en brain fever. Behandelingen waren gericht op het terug in balans brengen van de vier vloeistoffen.

In deze tijd nam de staat geen verantwoordelijkheid voor krankzinnigen, er waren geen gestichten of instellingen om voor hen te zorgen. Er konden wel rechten afgenomen worden van deze mensen, zoals het recht om te trouwen of het recht om te beslissen over hun eigen bezittingen.

Middeleeuwse perspectieven

Hoewel de middeleeuwen vaak gezien worden als een tijd waarin mensen geobsedeerd waren door het bovennatuurlijke, was dit niet het geval tot in de late middeleeuwen. Veel mensen geloofden voor die tijd wel in het bovennatuurlijke, maar er is sterk bewijs dat artsen en regeringsmensen abnormaal gedrag relateerden aan fysieke oorzaken of trauma’s en niet aan hekserij of demonen.

Hekserij

Sommige historici stellen dat mensen die beschuldigd werden van hekserij waarschijnlijk geestesziek waren. Zij leden waarschijnlijk aan wanen (valse overtuigingen) of hallucinaties, tekenen van sommige psychologische stoornissen. Het kan echter ook zijn dat deze bekentenissen uit hen zijn getrokken door marteling of in ruil voor uitstel van executie. De theorie dat ‘heksen’ eigenlijk geestesziek waren, werd destijds door de kerk de kop ingedrukt, deze keer met steun van de staat.

Psychische epidemieën

Een psychische epidemie is een verschijnsel waarbij een groot aantal mensen ongewoon gedrag vertoont, dat een psychologische oorzaak lijkt te hebben. Zo was er in de middeleeuwen sprake van dance frenzies (dansrazernij), waarbij mensen wild ronddansten in huis, op straat en in de kerk, terwijl zij de namen van demonen uitriepen, zonder dat zij zich iets aantrokken van het feit dat anderen naar hen keken. Dit werd vaak afgedaan als bezetenheid door de duivel.

Ook tegenwoordig zien we deze psychische epidemieën nog terug. In 1991 ontstond er grote paniek op een school in Rhode Island, waar veel leerlingen en leraren dachten dat zij giftige gassen roken en ook daadwerkelijk lichamelijke symptomen begonnen te vertonen. Er ontstond grote chaos waarin iedereen werd geëvacueerd en veel mensen werden opgenomen bij de eerste hulp. Er werden geen gassen gevonden en de uiteindelijke conclusie was dat het ging om een uitbraak van massahysterie, veroorzaakt door de angst voor chemische oorlogsvoering gedurende de Persische golfoorlog.

De verspreiding van gestichten

Rond de elfde of twaalfde eeuw ontstonden de eerste speciale faciliteiten in ziekenhuizen voor mensen die abnormaal gedrag vertoonden. In deze vroege ziekenhuizen zaten de geesteszieken vaak tegen hun wil en in zeer zware, onmenselijke omstandigheden. De wet stelde dat familieleden en vrienden van een mentaal ziek persoon verplicht waren om deze persoon in een huis te houden, vast te binden of te ketenen, hem te slaan of welke andere actie dan ook om hem in bedwang te houden, zodat hij anderen geen pijn kan doen. Pas in 1774 werd er in Engeland een wet aangenomen die gericht was op het verbeteren van de vreselijke omstandigheden waarin mensen in gestichten leefden. Hierdoor werd het niet altijd beter, want de medische theorieën destijds leidden ertoe dat er bijvoorbeeld enorme hoeveelheden bloed werden afgenomen om het lichaam en de geest in balans te brengen.

Morele behandeling in de achttiende en negentiende eeuw

Gelukkig ontstond in de achttiende en negentiende eeuw een veel humanere behandelingswijze voor mensen met mentale problemen. De theorie was dat mensen problemen ontwikkelden door de stress van de snel veranderende sociale situatie in die periode. De behandeling was dan ook ontspanning in een serene en fysiek aantrekkelijke omgeving. De patiënten waren vrij om door het gesticht te lopen en kregen schone en zonnige kamers en goed eten. De benadering was uitzonderlijk succesvol, veel mensen die jaren opgesloten hadden gezeten kregen hun gedrag onder controle en konden weer redelijk normaal leven, sommigen konden het gesticht zelfs verlaten.

Helaas groeide de morele behandelingsbeweging te snel. Naarmate er meer mensen werden opgenomen in de nieuwe gestichten, hadden de behandelaars niet meer genoeg tijd om elke patiënt de persoonlijke aandacht te geven die hij nodig had. Hierdoor werden de eerdere grote successen vervangen door bescheidener successen en soms zelfs door ernstig falen. Tegen de tijd dat de twintigste eeuw aanbrak, waren veel van de gestichten weer terug bij af: een soort opslagplaatsen voor geesteszieken. Echt effectieve behandelingen ontstonden niet tot ver in de twintigste eeuw.

Welke perspectieven kwamen op begin twintigste eeuw?

Ondanks de slechte behandeling van geesteszieken in die tijd, was er in de vroege twintigste eeuw wel grote vooruitgang in het wetenschappelijk onderzoek naar stoornissen. Dit onderzoek legde de basis voor de biologische, psychologische en sociale theorieën van abnormaliteit die we tegenwoordig nog steeds gebruiken.

Het begin van moderne biologische perspectieven

In 1845 publiceerde Wilhelm Griesinger ‘The Pathology and Therapy of Psychic Disorders’, waarin hij stelde dat alle psychologische stoornissen uitgelegd kunnen worden aan de hand van hersenpathologie. In 1883 publiceerde een van Griesinger’s volgers, Emil Kraepelin, een boek waarin hij een schema ontwikkelde voor het classificeren van symptomen in discrete stoornissen. Dit is de basis geweest voor de classificatiesystemen die we tegenwoordig gebruiken.

Een belangrijke ontdekking was dat syphilis de oorzaak bleek te zijn van een vorm van krankzinnigheid. Deze ontdekking gaf veel gewicht aan het idee dat biologische factoren de oorzaak kunnen zijn van abnormaal gedrag.

Het psychoanalytische perspectief

Franz Anton Mesmer ontwikkelde mesmerism, een methode gebaseerd op animal magnetism. Hij geloofde dat mensen een magnetische vloeistof in hun lichaam hebben die goed verdeeld moet zijn om gezond te blijven. Hij behandelde de hysterische stoornissen aan de hand van een ritueel waarbij de patiënten in het donker rondom een bak met verschillende chemicaliën zaten. Vervolgens kwam hij binnen, in een bijzonder gewaad, en terwijl er muziek speelde raakte hij elke patiënt aan, met als doel om hun magnetische vloeistoffen te herverdelen door zijn sterke magnetische kracht en aanwezigheid. Hoewel Mesmer uiteindelijk als charlatan werd veroordeeld, bleven zijn resultaten leiden tot discussie. De effecten van de behandeling worden nu toegeschreven aan de staat van trance waarin de patiënten terechtkwamen. Dit werd later hypnose genoemd.

De werking van hypnose werd bevestigd door Bernheim en Liebault, onder leiding van Charcot, die lieten zien dat ze symptomen van hysterie konden induceren door deze symptomen te suggereren wanneer de patiënten onder hypnose waren. Deze experimenten hebben veel bijgedragen aan de vooruitgang van psychologische perspectieven op abnormaliteit.

Een van Charcot’s studenten was Sigmund Freud. In zijn werk raakte hij overtuigd van het feit dat veel van het mentale leven van mensen zich afspeelt buiten het bewustzijn. Hij werkte samen met Breuer aan onderzoek naar hypnose en de waarde van catharsis (een grote vrijlating van emotie onder hypnose). Zij vonden dat het bespreken van de problemen van de patiënt vaak beter gaat onder hypnose omdat er minder door de patiënt gecensureerd wordt. Hun onderzoek werd de basis voor psychoanalyse, de studie van het onderbewustzijn.

De wortels van behaviorisme

Terwijl de psychoanalytische theorie ontstond, werden de wortels van het behaviorisme geplant in Europa en later in Amerika. Ivan Pavlov ontwikkelde methodes en theorieën voor het begrijpen van gedrag in termen van stimuli en responsen, in plaats van in termen van de interne werking van de onderbewuste geest. Zijn onderzoek naar het kwijlen van honden wanneer zij met een andere stimuli te maken kregen dan eten, is wereldberoemd. Hieruit ontstond de theorie van klassieke conditionering. Op basis hiervan onderzocht de Amerikaan John Watson belangrijke menselijke gedragingen (zoals fobieën) en verklaarde deze volledig op basis van de geschiedenis van conditionering van een individu.

Tegelijkertijd onderzochten Thorndike en Skinner hoe de consequenties van gedrag de kans beïnvloeden dat dit gedrag herhaald wordt. Zij stelden dat gedrag dat gevolgd wordt door positieve consequenties vaker herhaald zal worden dan gedrag dat gevolgd wordt door negatieve consequenties. Dit werd bekend als operante conditionering.

Het behaviorisme heeft een grote impact gehad op de psychologie en ligt aan de basis van veel effectieve psychologische behandelingen die vandaag de dag gebruikt worden.

De cognitieve revolutie

In de jaren ’50 stelden sommigen dat het behaviorisme gelimiteerd was, omdat het geen rekening hield met de interne gedachteprocessen die de relatie tussen stimulus en respons beïnvloeden. Pas rond de jaren ’70 verschoof de focus van de psychologie naar het bestuderen van cognities, gedachteprocessen die emotie en gedrag beïnvloeden. Bandura stelde bijvoorbeeld dat de mate waarin mensen denken dat zij bepaalde gebeurtenissen kunnen beïnvloeden (self-efficacy beliefs) cruciaal is voor de mentale gezondheid.

Beck introduceerde rational-emotive therapy. Dit was controversieel, omdat therapeuten patiënten soms op harde wijze moesten uitdagen om hun irrationele gedachtenpatronen te veranderen. De behandelwijze werd uiteindelijk erg populair en Beck’s cognitieve therapie is één van de meest gebruikte therapieën geworden voor veel stoornissen.

Wat is veranderd in de moderne geestelijke gezondheidszorg?

Halverwege de 20^e eeuw waren er grote doorbraken in de medicinale behandeling van sommige belangrijke vormen van abnormaliteit. Met name de ontdekking van phenothiazines (die hallucinaties en wanen tegengaan) zorgde ervoor dat veel mensen die jarenlang in inrichtingen hadden gezeten, terug konden keren naar de maatschappij. Daarnaast werden er nieuwe vormen van psychotherapie ontwikkeld die zeer effectief zijn in het behandelen van een brede reeks aan psychologische problemen.

Deïnstitutionalisering

Rond 1960 ontstond de patients’ rights movement, die vond dat mentale patiënten beter kunnen herstellen wanneer ze geïntegreerd worden in de samenleving, met steun van behandeling binnen de gemeenschap. Dit werd deïnstitutionalisering genoemd. Dit proces had een enorm effect op de levens van mensen met serieuze psychologische problemen. Veel patiënten ervoeren hierdoor een grote verbetering in hun kwaliteit van leven en hadden ineens veel meer vrijheid.

Ook tegenwoordig is dit nog te zien. Het werk in de gemeenschap wordt vaak gedaan door maatschappelijk werkers, therapeuten en artsen. In halfway houses kunnen patiënten in een gestructureerde omgeving weer wennen aan het leven in de maatschappij, een baan en hun familie en vrienden. Day treatment centers zorgen dat mensen overdag behandeling kunnen krijgen, maar ’s nachts wel thuis kunnen slapen. Mensen met acute problemen kunnen terecht bij intramurale afdelingen van psychiatrische ziekenhuizen.

Een probleem met deze ontwikkelingen was dat de gemeenschap gebaseerde behandelcentra de grote aantallen patiënten die vertrokken uit de gestichten niet aankonden. Veel kwamen terecht in verzorgingstehuizen of bij familie in huis, waar ze niet de juiste behandeling kregen. Een ander deel belandde op straat.

Managed care

Managed care is een verzameling methoden voor het coördineren van zorg, die loopt van simpelweg in de gaten houden tot volledig controleren welke zorg gegeven en betaald kan worden. Het doel is om hulp voor bestaande medische problemen te geven en om toekomstige medische problemen te voorkomen. Vaak krijgen zorgverleners een vaste hoeveelheid geld per patiënt per maand en moeten zij vervolgens bepalen hoe ze met dat geld de beste zorg kunnen bieden aan elke patiënt.

Het voordeel hiervan is dat het vinden van geschikte zorg niet meer overgelaten hoeft te worden aan familie van de patiënt, maar dat de primaire zorgverlener de juiste zorg kan vinden en ervoor kan zorgen dat de patiënt hier toegang toe heeft. Dit voorkomt dus dat de patiënt tussen de mazen van het net glipt en buiten de behandeling valt. Helaas wordt mentale gezondheidszorg niet altijd (volledig) gedekt door de verzekering. Veel Amerikaanse staten hebben daarnaast de subsidie voor mentale gezondheidszorg verlaagd, waardoor vooral armere mensen niet de zorg kunnen krijgen die zij nodig hebben.