tPA (alteplase)
Werkingsmechanisme: trombolytica, heeft een hoge affiniteit voor fibrine. Door binding aan fibrine wordt het geactiveerd en bewerkstelligt het de omzetting van plasminogeen in plasmine. Plasmine breekt fibrine af, zodat de trombus oplost. Een systemische werking op stollingsfactoren is beperkt. Het werkt binnen enkele minuten.
Indicatie: acuut niet-hemorragisch herseninfarct, indien intracraniële bloeding is uitgesloten.
Contra-indicaties: manifeste of recente ernstige bloedingen, belangrijke bloedingstoornis op dit moment of in de afgelopen 6 maanden. Recent traumatische hartmassage of zware partus. Intracraniële bloeding (cerebraal/subarachnoïdaal) of beschadiging van het CZS (bv. neoplasma, aneurysma) in de anamnese. Grote operatie of ernstig trauma in de afgelopen 3 maanden en ernstige oncontroleerbare hypertensie (>160 mmHg). Daarnaast mag er ook geen TIA zijn geweest in de afgelopen 6 maanden.
Bijwerkingen: bloedingen op de plaats van injectie of beschadigde bloedvaten (blauwe plekken), koorts, symptomatische intracerebrale bloeding na een acuut ischemisch herseninfarct. Bij overdosering kan worden afgewacht na onderbreking van de trombolytische en anticoagulerende therapie. Toediening van protrombine kan overwogen worden. Als toch ernstige bloedingen ontstaan, kan vers ingevroren plasma of vers bloed of antifibrinolytica worden toegediend. Toediening moet plaatsvinden binnen 3 uur na het optreden van de eerste symptomen.
Statines: atorvastatine voor secundaire preventie
Werkingsmechanisme: cholesterol synthese remmer, verlagen LDL. Ze inhiberen HMG-CoA reductase waardoor minder cholesterol gesynthetiseerd wordt door de lever. Effecten; upregulatie LDL receptoren in hepatocyten, verhoogde verwijdering apoE en apoB- bevattende lipoproteïnen uit de circulatie, vermindering in synthese en secretie van lipoproteïnen uit de lever. Plasmacholesterol wordt verlaagd met 25-45% en de triglyceriden met 10-30%.
Indicatie: cardiovasculaire risico reductie (door herstel van endotheelfunctie, vermindering van ontsteking en stabilisatie van bestaande plaques). Het effect kan gezien worden in dagen-maanden-jaren.
Bijwerkingen: 95% van de patiënten tolereert de medicatie goed, maar veel voorkomend zijn hoofdpijn, maagklachten, vermoeidheid, koortsachtig, myalgie. Tevens kunnen de lever transaminases verhoogd zijn.
Acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium voor secundaire preventie
Werkingsmechanisme: lage doseringen (circa 80 – 100 mg per dag) voorkómen vasculaire complicaties bij patiënten met vaatziekte. Het remt de trombocytenaggregatie, waardoor de bloedingstijd wordt verlengt. De werking berust op acetylering van het enzym cyclo-oxygenase in de trombocyt, waardoor de vorming van het prostaglandine tromboxaan A2 wordt geremd. Werkingsduur is 4-6 dagen na staken van de behandeling doordat er irreversibele binding is dus het effect duurt voor de rest van het leven van de trombocyt.
Indicatie: secundaire preventie na TIA en niet-invaliderend herseninfarct, mits intracerebrale bloedingen zijn uitgesloten.
Contra-indicatie: hemorragisch herseninfarct.
Bijwerkingen: maagklachten, occult bloedverlies in het maag-darmkanaal (bloedarmoede bij langdurig/veelvoudig gebruik), overgevoeligheidsverschijnselen (variërend van lichte symptomen tot anafylactische shock), verlengde bloedingstijd.
Dipyridamol voor secundaire preventie
Werkingsmechanisme: verlengd een verkorte trombocytenoverlevingstijd, daarnaast gaat het aggregatie en adhesie van de trombocyt tegen.
Indicatie: secundaire preventie na TIA of een niet-invaliderend herseninfarct, mits intracerebrale bloedingen zijn uitgesloten (in combinatie met acetylsalicylzuur!).
Bijwerkingen: hoofdpijn, duizeligheid, diarree, misselijkheid. Soms braken, hypotensie, tachycardie, verergering van coronaire hartaandoeningen.
Behandeling combineren met acetylsalicylzuur, tenzij hiervoor een contra-indicatie bestaat.
Voor de behandeling van de ziekte van Parkinson is de keuze van medicamenteuze therapie sterk afhankelijk van het ziektebeeld, de leeftijd en de sociale omstandigheden van de patiënt.
Levodopa
Meest effectieve middel ter bestrijding van de motorische stoornissen, ze geven snelle verbetering van het zelfstandig functionerend handelen. Dit moet echter wel afgewogen worden tegen de mogelijke negatieve effecten zoals optreden van dyskinesieën. Uit voorzorg is het verstandig de therapie zo lang mogelijk uit te stellen. In een vroeg stadium van de ziekte kan levodopa worden toegepast indien door omstandigheden een snel effect gewenst is.
Indicatie: Parkinsonisme, m.u.v. de medicamenteus veroorzaakte vorm.
Bijwerkingen: onwillekeurige bewegingen kunnen zowel vroeg als laat in de therapie optreden en zijn dosis-afhankelijk. Bij voortgezette behandeling heeft 50-80% last van ‘peak-dose’ dyskinesieën. Tevens treden op perioden van akinesie, tremor/stijfheid die enkele minuten tot uren duren (= ‘end of dose’ akinesie, ‘on-off-verschijnsel, akinesia paradoxica). Verder: psychische stoornissen ( slaperigheid overdag, plotselinge slaapaanvallen, verwardheid, hallucinaties), opvliegers.
Maag-darmstoornissen zijn minder ernstig en treden minder frequent op. O.a. vanwege het risico van slaperigheid en plotselinge slaapaanvallen is voorzichtigheid geboden met het besturen van voertuigen of bij gevaarlijke activiteiten. Dyskinesieën kan men trachten te bestrijden door dosisverlagende en/of verdeling van de dagdosis over meerdere giften of door toepassing van een capsule met gereguleerde afgifte. De dosering moet afgestemd worden op individuele behoefte, dit kan aanpassing van zowel de afzonderlijke dosis als van de frequentie van toediening met zich meebrengen. Dosisverhogingen dienen eenmaal per maand te worden gedaan. Bij overmatige respons (dyskinesie) moeten de intervallen tussen de giften verlengd worden.
Natriumkanaalblokkers: carbamazepine, lamotrigine
Werkingsmechanisme: binden vnl. de natriumkanalen van neuronen die in verhoogde excitatie toestand zijn (dus ze maken een onderscheid tussen verschillende stadia van het kanaal!). Op deze manier blokkeren ze niet de kanalen van normaal functionerende neuronen.
Indicatie: epilepsie, alle vormen.
Bijwerkingen: concentratie afhankelijk; ataxie, nystagmus, diplopie en in zeer hoge concentraties cognitieve veranderingen en verminderd bewustzijn. Daarnaast leukopenie en hyponatriëmie.
Valproïnezuur
Werkingsmechanisme: natriumkanaal blokker, GABA stimulator, GABA afbrekende enzymen inhibitor, GABA synthese stimulator.
Indicatie: alle vormen van epilepsie.
Bijwerkingen: concentratie afhankelijk; tremor en GI effecten, ataxie, nystagmus, diplopie en bij hoge concentraties cognitieve veranderingen en verminderd bewustzijn. Chronische bijwerkingen zijn gewichtstoename, hepatotoxiciteit en rash.
Allergische rhinitis is een IgE gemedieerde ziekte, waarbij mastcellen degranuleren en histamine + leukotrienen vrijlaten. Door histamine worden de zenuwuiteinden van sensorische vezels in de neusmucosa gestimuleerd worden, hierdoor ontstaat niezen, loopneus, verstopte neus en tranende ogen. Vermijding van blootstelling aan allergenen is de beste manier op symptomen te verminderen.
Antihistaminica: loratadine (oraal), levobastine (lokaal)
Werkingsmechanisme: werkt acute symptomen van allergische rhinitis tegen doordat het een histamine-receptor antagonist is. Kan toegediend worden in tabletten/neusspray, tabletten worden voorgeschreven wanneer meerdere organen betrokken zijn (ogen, huid).
Indicatie: allergische rhinitis.
Bijwerkingen: tweede generatie antihistaminica zijn minder sederent, andere bijwerkingen zijn centrale acties als duizeligheid en milde GI klachten (misselijkheid, vermindering eetlust).
Corticosteroïden: budesonide, fluticason
Werkingsmechanisme: anti-inflammatoir, vermindert het aantal circulerende ontstekingscellen (lymfocyten, mastcellen, basofielen, eosinofielen, macrofagen en neutrofielen). Dit wordt bewerkstelligd door het voorkomen van cytokinen productie en verminderen van weefselinfiltratie.
Indicatie: allergische rhinitis, zeer effectief wanneer lage dosis lokaal toegediend wordt. Effect wordt meestal gezien na ongeveer 1 week na start therapie. In het geval van ernstige rhinitis hebben topicale corticosteroïden betere effecten.
Bijwerkingen: wanneer lokaal wordt toegediend zijn er minder systemische bijwerkingen, lokale bijwerkingen zijn neusirritatie en niezen na het toedienen, daarnaast kan ook atrofie van de neusmucosa ontstaan.
Cromoglycinezuur
Werkingsmechanisme: inhibeert degranulatie van de mastcellen. Het heeft een korte werkingsduur, daarom moet het minstens 4x per dag toegediend worden. Het kan ook als profylaxe gebruikt worden, hiermee moet snel gestart worden omdat het maximale profylactische effect pas na enkele weken bereikt wordt.
Indicatie: allergische rhinitis (bij kinderen eerste keus!).
Bijwerkingen: over het algemeen wordt cromoglycinezuur goed verdragen.
Zure oordruppels (azijn)
Bij de behandeling van natte otitis externa gaat de voorkeur uit naar zure oordruppels (in combinatie met een corticosteroïd of aluminiumacetotartaat oordruppels). De uitwendige gehoorgang moet voor iedere behandeling goed schoongemaakt en zorgvuldig gedroogd worden, na indruppelen moet de patiënt enkele minuten in dezelfde houding (liggend) blijven.
Werkingsmechanisme: door de pH in de uitwendige oorgang te verlagen hebben deze oordruppels een antibacterieel effect (voornamelijk tegen Pseudomonas aeruginosa en Staphylococcus aureus).
Indicatie: natte acute otitis externa.
Contra-indicatie: geperforeerd trommelvlies.
Bijwerkingen: ototoxicitieit bij geperforeerd trommelvlies.
Corticosteroïden: hydrocortison (druppels), triamcinolonacetonide (crème)
Werkingsmechanisme: anti-inflammatoire, vasoconstrictieve en antimitotische werking. Ze onderdrukken de ontstekingsreactie en de symptomen van verschillende – met jeuk gepaard gaande – huidaandoeningen. Het effect wordt versterkt door het aanbrengen van een afsluitend verband.
Indicatie: irritatie en/of jeuk door allergie.
Bijwerkingen: huidatrofie (dikwijls irreversibel) met dunner worden van de huid. Na plotseling staken van een langdurige behandeling kunnen zich rebound-verschijnselen voordoen, dit kan leiden tot steroïd afhankelijkheid. De gezichthuid is bijzonder gevoelig voor corticosteroïden en mag niet met sterke corticosteroïden worden behandeld.
Combinatiedruppels: Sofradex
Bevat: dexamethason, framycetine (sulfaat) en gramicidine.
Werkingsmechanisme: dexamethason is een sterk werkend corticosteroïd met anti-inflammatoire werking. Framycetine is een antimicrobieel middel met breed spectrum en gramicidine omvat grampositieve micro-organismen (bv. streptococcen).
Indicatie: secundair geïnfecteerde inflammatoire aandoeningen van de uitwendige gehoorgang, veroorzaakt door framycetine en/of gramicidine gevoelige micro-organismen.
Contra-indicatie: beschadiging/perforatie trommelvlies of vermoeden hiervan.
Bijwerkingen: irritatie en branderig gevoel, overgevoeligheidsverschijnselen, sensibilisatie. Langdurig gebruik van corticosteroïden in het oor kan leiden tot atrofie en perforatie van het trommelvlies. Symptomen van infecties en/of overgevoeligheidsreacties kunnen worden gemaskeerd of verergeren. Gebruik bij geperforeerd trommelvlies kan beschadiging van het middenoor tot gevolg hebben.
Antibiotica: flucloxacelline
Werkingsmechanisme: bactericide antibioticum, werkingsspectrum is smal en omvat grampositieve micro-organismen (m.n. staphylococcen), het is zuurvast.
Indicatie: infectie veroorzaakt door staphylococcen.
Bijwerkingen: GI klachten (misselijkheid, braken, diarree), overgevoeligheidsreacties (exantheem, purpura). Voorzichtigheid geboden bij patiënten met leverfunctiestoornissen, met een ernstige onderliggende ziekte met een leeftijd >50 jaar (regelmatig lever- en nierfunctie controleren!). Bij het optreden van anafylactische reacties, leverfunctiestoornissen of pseudomembraneuze colitis de behandeling direct staken.
Xylomethazoline (Otrivin) neusdruppels
Werkingsmechanisme: sympathicomimeticum met vnl. α-effect. Toediening in de neus veroorzaakt door plaatselijke vasoconstrictie, decongestie van het neusslijmvlies.
Indicatie: congestie van het neusslijmvlies, maar eerst proberen of het natriumchloridedruppels het gewenste effect kan worden bereikt.
Contra-indicatie: transsfenoïdale hypofysectomie en transnasale chirurgische ingrepen, waarbij de dura mater vrij is komen te liggen.
Bijwerkingen: voorbijgaand branderig gevoel in neus en keel, prikkeling of droogte van het neusslijmvlies, niezen, hoofdpijn, misselijkheid. Zeer zelden systemische effecten zoals hartkloppingen, verhoogde bloeddruk en slapeloosheid. Langdurig en/of veelvuldig gebruik geeft gewenning en ‘rebound’-congestie met chronische roodheid, zwelling en rhinitis. Kortdurend gebruik van therapeutische dosis zal in het algemeen weinig problemen geven. Symptomen van overdosering zijn depressie of activering van het centrale zenuwstelsel, dit kan afwisselend optreden.
Antibiotica: doxycycline
Werkingsmechanisme: bacteriostatisch antibioticum behorend tot de tetracyclinen. Breed werkingsspectrum en omvat grampositieve, gramnegatieve en diverse andere micro-organismen.
Indicatie: infecties veroorzaakt door voor doxycycline gevoelige micro-organismen van de luchtwegen (KNO).
Contra-indicatie: overgevoeligheid voor tetracyclinen, ernstige leverfunctiestoornissen > 8 jaar.
Bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree, inflammatoire laesies en irreversibele bruinige tandverkleuring. Bij langdurig gebruik vitamine B-deficiëntie.
Antibiotica: amoxicilline
Werkingsmechanisme: breed-spectrum penicilline. Oraal heeft de voorkeur vanwege betere resorptie en relatief lage frequentie van bijwerkingen. Het is een bactericide antibioticum uit de groep van aminopenicillinen, breed werkingsspectrum en omvat grampositieve en gramnegatieve bacteriën.
Indicatie: infecties veroorzaakt doorvoor amoxicilline-gevoelige micro-organismen, zoals infecties van de luchtwegen.
Bijwerkingen: maag-darmstoornissen, vooral diarree, verder misselijkheid, braken, pruritis ani. Allergische huidreacties, meestal maculopapuleuze ‘rash’, jeuk en soms urticaria. Bij overdosering na perenterale of intrathecale toediening kan (vooral bij nierfunctiestoornissen) convulsie optreden, behandeling met diazepam.
De behandeling dient in het algemeen 48-72 uur na verdwijnen van de klinische symptomen te worden voortgezet.
Corticosteroïden: budesonide/fluticason
Zie middelen bij allergische rhinitis.
